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Full text of "Bulletins et Memoires de la Societe de Chirurgie de Paris.Tome IV"

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BULLETINS  ET  MÉMOIRES 


La 


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SOCIETE   DE   CHIRURGIE 


DE    PARIS 


PARIS.    -     IMPRIMERIE    ADMINISTRATIVE    DE    PAUL    DUPONT 
Rno  Jean-Jacques-Rousseau,  a  fHOtol  des  Fermes). 


BULLETINS  ET  MÉMOIRES 


DE   LA 


SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE 


DE  PARIS 


PUULIE9  PAB   LES   SOINS  DES  SECRETAIRES  DE  LA   SOCIETE 

M.  DE  SAINT-GERMAIN 

Secrétaire  général 

ET 

MM.    HORTELOUP  et    LANNELONGUE. 

Secrétaires  annuels» 


TOME    IV 

(•('ûodulibr)*) 


■CfT/oôV'M^" 


PARIS 

G.   UASSON,   ÉDITEUR 

MBRAIRE     DE     L'aCADÉMIE    DE    MÉDECINE 

ilevard    Salnt-Germaln    et    rue  de   l'Éper< 

EN  FACE    DE  L'ÉCOLE  DE  UKDECINB. 

1878 


BIENFAITEURS 


DE  LA  SOCIETE  DE  CHIRURGIE, 


René  DuTAL,  fondateur  d'un  prix  annuel  de  100  francs. 

Edouard  Laborie,  fondateur  d'un  prix  annuel  de  1,200  francs. 

Vulfranc  Gerdt,  fondateur  d*UQ  prix  biennal  de  2,000  francs. 

Pierre- Charles  Huguier,  donateur  d*une  rente    annuelle  de  1,000  francs, 
destinée  à  favoriser  les  publications  scientifiques  do  la  Société. 

De  MARQUA  Y,  fondateur  d'un  prix  biennal. 


Paul  GuERSANT,  —  Lenoir,  —  Payen,  —  Velpeau,  —  Gbrdy.  —  baron 
Larrby,  donateurs  de  livres  pour  la  bibliothèque  de  la  Société. 


PRÉSIDENTS 


DE  LA  SOCIETE  DE  CHIRURGIE 


DEPUIS   SA    KONUATION. 


MM. 

MM. 

4844. 

— 

A.  BÉRARD. 

1862. 

—  More  l-La  vallée. 

1845. 

— 

MiCHON. 

1863. 

—  Depatl. 

1846. 

MONOD. 

1864. 

—  Richet. 

1847 

— 

Lenoir. 

1865. 

—  Broca. 

1848. 

— 

Robert. 

1866. 

—  Giraldès. 

1849. 

— 

CULLERIER. 

1867. 

—  Follin. 

1850. 

Déguise  pùrc. 

1868. 

—  Legoue.st. 

1851. 

— 

Danyau. 

1869. 

—  Verne  uiL. 

1852. 

Larrey. 

1H70. 

—  A.  Guéri N. 

1853. 

— 

(ÎUERSANT. 

1871. 

—  Blot. 

1854. 

— 

Denonvilliers. 

1872. 

—   DOLBEAU. 

1855. 

— 

HlJGUIER. 

1873. 

—   Trélat. 

1856. 

— 

GOSSELIN. 

1874. 

—  Maurice  Perrin. 

1857. 

— 

ClIASSAIONAG. 

1873. 

—  Le  Fort. 

1858. 

— 

Bouvier. 

1876. 

—  Houel. 

1859. 

— 

Déguise  iils. 

1877. 

—  Panas. 

1860. 

— 

Maiuolin. 

1878. 

—  Félix  GuYON. 

1861. 

— ~ 

Laborie. 

PERSONNEL 


DE   LA 


SOCIÉTÉ  NATIONALE  DE  CHIRURGIE. 


COMPOSITION  DU  BUREAU  POUH  L'ANNÉE  1878. 


Président MM.  Félix  GuYON. 

Vice-président Tarnibr. 

Secrétaire  général de  Saint-Germain. 

Secrétaires  annuels Horteloup  et    Lannblonque  . 

Trésorier Nicaise. 

Archiviste Terrier, 


MEMBRES  HONORAIRES. 


MM.  Blot. 

ROINST. 
BOULBY   (H.). 

Bboga. 

Chassaionac. 
Oloquet  (J.). 
Déguise. 
Dbpaul. 

ËHRMANN. 
GOSSELIN. 


MM.  GuÉRiN  (Alphonse). 
Larret  (baron). 
Le  Fort  (Léon). 

I^GOUEST. 

Maisonneuye. 

MONOD. 

RiCHET. 

RiGORD. 

RiOAUD. 

VOILLEMIER. 


MEMBRES  TITULAIRES. 


MM.  Angeb  (Théophile). 
Cruveilhier. 
Delens  . 
Desormeaus. 
Desprès. 
Dubrueil. 

DUPLAY. 

Farabœuf. 
Forget. 
Gillette . 
Giraud-Tkulon. 

GUÊNIOT. 

GuYON  (Félix). 
Horteloup. 

HOUEI.. 

Labbé  (Léon). 
Lannelongue. 


MM.  Ledentu. 

LuCAS-GHAMPIONNiiRE. 

Magitot. 

Marjolin. 

Nicaise. 

Panas. 

Paulet. 

PÉRIER. 

Perrin  (Maurice). 

Polaillon. 

de  Saint-Germain. 

SÉE  (Marc). 

Tarnier. 

Terrier. 

Tillaux. 

Trélat. 

Verneuil. 


MEMBRES  CORRESPONDANTS 


NATIONAUX. 


MM.  Ancelet,  à  Vailly-sur -Aisne  (Aisne). 

Arlaud,  directeur  du  service  de  santé  de  la  marine  à  Toulon. 

AuBRÉE,  professeur  k  TÉcoIe  de  médecine  de  Rennes. 

AvAT  (D*),  chirurgien  de  Thospice  d'Aix  (Savoie). 

AzAH,  professeur  à  TÉcolc  de  médecine  de  Bordeaux. 

AzÉMA;  à  nie  de  la  Héunion. 

Baizeau,  médecin  inspecteur  de  l'armée. 

Baudon,  médecin-major  de  Tannée. 

Benoit,  professeur  à  la  Faculté  de  Montpellier. 

Berchon,  directeur  du  ser\'ice  sanitaire  de  la  Gironde,  à  Pauillac. 

BÉRENGER-FÉRAUD;  médcciu  principal  de  la  marine. 

Bernard,  à  Apt  (Vaucluse). 

BcECREL,  à  Strasbourg. 

BoissARiE,  à  Sarlat. 

BoucHAcouRT,  profcsscur  à  TÉcole  de  médecine  de  Lyon. 

BouissoN,  professeur  à  la  Faculté  de  médecine  de  Montpellier 

Bourgeois,  à  Étampes  (Seine-et-Oise). 

BouRGUET,  chirurgien  de  Thôpilal  d'Aix  (Bouches-du-Rhénc). 

Cazin,  à  Boulogne. 

Champenois,  médecin  principal  de  l'armée. 

Chapplain,  professeur  à  TÉcole  de  médecine  de  Marseille. 

Chauvel,  professeur  agrégé  au  Val-de- Grâce. 

Chedeyergne,  professeur  à  THcote  de  médecine  de  Poitiers. 

Ghipault,  à  Orléans. 

Closmadeuc,  chirurgien  de  l'hôpital  de  Vannes. 

CoLSON,  à  Noyon. 

CouRTT,  professeur  à  la  Faculté  de  Montpellier. 


LISTE  DKS   MEMBRES  CORRESPONDANTS   NATIONAUX.  XI 

MM.  Cras,  professeur  à  l'École  navale  de  Brest. 
Dalvé,  médecin  principal  de  l'armée. 
Debrou,  chirurgien  de  THôtel-Dieu  d'Orléans. 
Décès  (J.-B.),  chirurgien  en  chef  de  l'Hôlel-Dieu  de  Reims. 
Delacour,  directeur  de  l'École  de  médecine  de  Rennes. 
Delore,  professeur  suppléant  à  l'École  de  médecine  de  Lyon. 
Denucb,  professeur  à  TÉcole  de  méJecinc  de  Bordeaux. 
Desgranges,  professeur  à  l'Kcole  de  médecine  de  Lyon. 
Devalz,  à  Bordeaux. 

DiDAY,  ex-chirurgien  de  l'Antiquaille  ^  Lyon. 
Drolineau,  chirurgien  des  hôpitaux  civils  de  la  Rochelle. 
DuBouÉ,  chirurgien  à  Pau. 

DcBREuiLH  (Ch.),  chirurgien  de  la  Maternité  de  Bordeaux. 
DuMENiL,  chirurgien  dos  hôpitaux  de   Rouen. 
Dlplouy,  professeur  à  l'École  navale  de  Rochefort. 
Erhmann,  à  Mulhouse. 
Faucon,  à  Amiens. 

Fleury,  chirurgien  de  la  marine  ù  Constantinople. 
Gaujot,  professeur  au  Val-de-Grâce. 
Gayet,  professeur  suppléant  à  l'Kcole  de  médecine  de  Lyon. 
Herrgott,  professeur  à  la  Faculté  de  médecine  de  Nancy. 
Heurtaux,  professeur  adjoint  à  l'Ecole  de  médecine  de  Nantes. 
HouzÉ  DE  l'Aulnoit,  professeur  à  la  Faculté  de  médecine  de  Lille, 
HouzELOT,  chirurgien  en  chef  de  l'hôpital  de  Meaux. 
JouoN,  professeur  à  l'Kcole  de  médecine  de  Nantes. 
KoEBERLÉ,  à  Strasbourg. 

Lannelongue,  professeur  à  l'École  de  médecine  de  Bordeaux. 
Letiévant,  chirurgien  en  chef  de  l'Hôlel-Dieu  de  Lyon. 
I^JEAL,  chirurgien  en  chef  de  l'Hôtel-Dieu  à  Valenciennes. 
LizÉ,  chirurgien  de  la  Maternité  du  Mans. 
Mascarel,  à  Châtellerault  (Vienne). 
Macnoury,  chirurgien  de  l'hôpital  de  Chartres. 
Michel,  professeur  à  la  Faculté  de  médecine  de  Nancy. 
Monteils,  à  Mende  (Lozère). 
MoRDRET;  chirurgien  au  Mans. 
MouRLON,  médecin -major  de  l'armée. 
NoTTA,  chirurgien  de  l'hôpital  de  Lisieux. 

Ollier,  chirurgien  en  chef  honoraire  de  l'Hôtel-Dieu  de  Lyon. 

» 

Gré,  professeur  à  l'Kcole  de  mMecine  de  Bordeaux. 

Pamard,  chirurgien  en  chef  de  l'Hôtel-Dieu  d'Avignon. 

Paquet,  Lille. 

Parise,  professeur  à  la  Faculté  de  médecine  de  Lille. 

Patry,  à  Sainte-Maure  (Indre-et-Loire). 

Payan,  chirurgien  de  l'Hôtol-Dieu  d'Aix,  en  Provence. 

Philippe  aux,  à  Lyon. 


XII  LISTE  DKS   MKHBRES   GOnRESFONDANTS   NATIONAUX. 

MM.  PiRONDi,  chirurgien  de  l'hôpital  de  Marseille. 
PoiNsoT,  Bordeaux. 
PoNCET,  médecin-major  de  l'armée. 
Pravaz,  à  Lyon^ 

Prestat,  chirurgien  de  THôtel-Dieu  de  Pontoise. 
PuEL,  à  Figeac. 
Raimbert,  à  Châteaudun. 

RocHARD,  inspecteur  général  de  la  marine  à  Paris. 
RiBELL,  chirurgien  de  l'hospice  de  la  Grave  à  Toulouse. 
Roux  (.T.),  ex-inspecteur  général  de  la  marine  à  Paris. 
Roux,  de  Marseille. 

Salmon,  chirurgien  de  l'hôpital  de  Chartres. 
Sarazin,  médecin-major  de  l'armée. 
SÉDiLLOT,  membre  de  l'Institut  (Académie  des    sciences),   professeur 

honoraire  de  la  Faculté  de  Strasbourg  (Paris). 
Serre,  à  Alais. 
SiLBERT,  à  Aix. 
SiSTACH,  à  Bone  (Algérie). 
Spillmann,  médecin-major  de  l'armée. 
Stolz,  doyen  de  la  Faculté  de  médecine  de  Nancy. 
SuRMAY,  à  Ham. 

Tholozan,  médecin  principal  de  l'armée  (Perse). 
Thomas  (Louis),  à  Tours. 

Vallet,  chirurgien  en  chef  honoraire  de  l' Hôtel-Dieu  d'Orléans, 
Vast,  chirurgien  de  l'hôpital  de  Vitry-le-François. 
ViARD,  à  Montbard  (Côlc-d'Or). 


MEAtBRES  ASSOCIÉS  ÉTRANGERS. 


6  janvier  1861 —  Adams-Robert,  Dublin. 

11  août  1875 —  BowMANN,  Londres. 

10  janvier  1877 —  Cimisxlli,  Crémone. 

5  janvier  1870  ....  —  Donders,  Utrecht. 
21  août  1852 —  Grimm,  Berlin. 

5  janvier  1870 ....  —  Helmholtz. 

30  juillet  1856 —  Lanoendegk,  Berlin. 

9  janvier  1853 —  Lebert,  Breslau. 

10  janvier  1877 —  Longmore,  Netley-Soulhampton. 

10  janvier  1877 —  Michaux,  Louvain. 

6  janvier  1861.. .. .  —  Paoet  (James),  Londres. 

31  décembre  1862..  —  Pirooopp,  Russie. 

30  juillet  1856 —  Porta,  Pavie. 

11  août  1875 —  Rizzou,  Bologne. 

31  décembre  1862..  —  Rokitansky,  Vienne. 

6  juillet  1859 —  Scanzoni,  Wurzbourg. 

6  juillet  1859 —  Stromeyer,  Hanovre. 

3  janvier  1866 —  Vanzetti,  Padoue. 


MEMBRES  CORRESPONDANTS  ÉTRANGERS. 


10  janvier  1877 

10  janvier  1877 

9  janvier  1878. 

8  janvier  1868 
13  janvier  1869 
26  novembre   1845 
31  décembre  1862 
31  oclobre  1851.. 

3  janvier  1865... 

6  juillet  1859.... 

17  septembre  1851 

10  janvier  1877.. 
3  janvier  1865... 

13  janvier  1869.. 
13  janvier  1864  . . 

mars  1867 

22  décembre  1852 

9  janvier  1878  ,. 
31  décembre  1861. 
31  décembre  1862 

11  août  1875... 
6  juillet  1859.. 
3  juin  1857  . . . 

mars  1867.. 

21  mai  1856.... 

3  janvier  1865 

8  janvier  1862. 
6  juillet  1859  . 

9  octobre  1858 


—  Albert,  Vienne. 

—  Amabile,  Naples. 

—  Arlt,  Vienne. 

—  Barbosa,  Lisbonne. 

—  Bardeleben,  Berlin. 

—  Bassow,  Moscou. 

—  Bagk,  Fribourg-en-Brisgau. 

—  BiRKETT,  Londres. 

—  Th.  Billroth,  Vienne. 

—  Blasius,  Halle. 

—  BoRRLLi,  Turin. 

—  Bryant,  Londres. 

—  Brown-Séquard. 

—  Broodhurst,  Londres. 

—  Bruns  (Victor),  Tubingem. 

—  BuREN  (Van),  New-York. 

—  BuRGRŒVE,  Gand. 

—  Gallender,  Londres. 

—  GooTE  (Holmes),  Londres. 

—  GoRNAZ,  Neufchâtcl. 

—  GoRRADi,  Milan. 

—  Grede,  Leipzig. 

—  Grocq,  Bruxelles. 

—  Deroubaix,  Bruxelles. 

—  DupiERRis  (père),  Havane, 

—  F.  G.  Emmbrt,  Berne. 

—  EsMARGH;  Kiel. 

—  Fabri,  Ravenne. 

—  Fleming,  Dublin. 


XVI 


MEMBRES   CORRESPONDANTS    ETRàNOERS. 


6  juillet   1859... 
13  janvier  1861. 

13  janvier  1869  . . 

13  janvier  1861.. 

3  janvier  1865. . 

29  août  1855 

S6  décembre  1855 
15  septembre  1852 

30  octobre  1851 . . 
3  janvier  1865... 
â  janvier  1865. . 

31  décembre  1862 
13  janvier  1869. . 

6  juillet  1859.... 

10  janvier  1877. . . 
6  juillet  1859.... 

22  octobre   1856. . 

8  janvier  1868. . . 

13  janvier  1864.. 

3  janvier  1865. . 

11  août  1875 

8  janvier  1868  . . 
8  janvier  1862.. 

4  octobre  1848.. 
6  juillet  1859..   . 

•  9  janvier  1878 . . 
11  août  1875 

2  janvier  1856. . 
31  décembre  1862 
10  janvier  1877... 
31  décembi*e  1862 

mars  1807 

3  janvier  1865.. 
6  juillet  1809  . . . 

31  décembre  1862 
10  janvier  1877.. . 
31  décembre  1862 

6  juillet  1809.... 
mai-s  1867 

8  janvier  1868... 


—  Friedberit  (H.),  Berlin. 

—  Gamgee  (Samson),  Birmingham. 

—  Gautier,   Genève. 

—  Ghkrini,  Milan. 

—  E.  GuRTL,  Berlin. 

—  IIamher,  Saint-Louis  (Missouri). 

—  Hannover,  Copenhague. 

—  Hewett  (Prescotf),  Londres. 

—  Heyfeldbr  (Ois),  Saint-Pétersbourg. 

—  Holmes,  Londres. 

—  G.  M.  Humphrt,  Cambridge. 

—  Hutchinson  (J.),  Londres. 

--  Krassowki,  Saint-Pétersbourg. 

—  Larghi,  Bologne. 

—  Lister,  Edimbourg. 

—  Mac-Leod,  (flascow. 

—  Mayor  (fils),  Genève. 

—  Mazzoni,  Rome. 

—  Mblguiori  (Giovanni),  Milan. 

—  Neudôrfer,  Prague. 

—  G.  Otis,  Washington. 

—  Pemberton,  Birmingham. 

—  PiACHAUD,  Genève. 

—  PfFHA,  Prague. 

—  Ried,  léna. 

—  Reverdin,  Genève. 

—  Rouge,  Lausanne. 

—  Sand-Cox,  Birmingham. 

—  Sangalli,  Pavie. 

—  Saxtorph,  Copenhague. 

—  Simon  (Gust.),  Rostock. 

—  Simon  (John),  Londres. 

—  Stephen-Smith,  New-York. 

—  Soupart,  Gand. 

—  Sperino  ((Zosimir),  Turin. 

—  Symvoulioes,  Saint-Pétersbourg. 

—  Testa,  Naples. 

—  Henry  Thompson,  Ivondres. 

—  Wells  (Spencer),  Londres. 

—  WiLMS,  Berlin. 


PRIX  DE  LA  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


La  Société  de  chirurgie  dispose  de  quatre  prix  :  le  prix  Duval,  le 
PRIX  Laborie,  le  prix  Gerdy  et  le  prix  Dkmarquay  ;  les  deux  pre- 
miers sont  annuels,  les  deux  derniers  sont  biennaux. 

Le  prix  Dut  al  a  élé  fondé  par  Jacqnes-René  Duval,  membre  de  la  So- 
ciété de  chirurgie  de  Paris.  Le  12  juillet  5854,  la  Société  a  pris  la  décision 
suivante:  «  La  Société  de  chirurgie  de  Paris, après  une  donation  de  M.  Du- 
>al,  fonde  à  titre  d*encouragement  un  prix  annuel  de  la  valeur  de  100  francs, 
en  livres,  pour  Tauteur  de  la  meilleure  thèse  de  chirurgie,  publiée  en  France 
dans  le  courant  de  l'année.  Autant  que  possible,  les  recherches  doivent 
porter  sur  un  seul  sujet,  et  s'appuyer  sur  des  observations  recueillies  par 
Tauteur  lui-même  dans  un  service  d'hôpital. 

«  Tous  les  auteurs,  anciens  et  modernes,  qui  ont  traité  le  même  sujet  de« 
vront  être  indiqués  ainsi  que  la  source  précise  des  citations. 

c  Sont  seuls  admis  à  concourir,  les  docteurs  ayant  rempli  les  fonctions 
d'internes  définitifs  dans  les  hôpitaux,  ou  ayant  un  grade  analogue  dans  les 
hôpitaux  militaires  ou  de  la  marine.  » 

Les  thèses  soutenues  depuis  le  1*''  novembre  de  l'année  1876  jusqu'au 
1''  novembre  de  Tannée  1877  seront  seules  admises  à  concourir.  Les  can- 
didats devront  adresser  franco  deux  exemplaires  de  leur  thèse  au  secré- 
tariat de  la  Société  avant  lo  1"  novembre  1877. 

Le  prix  Edouard  Labouir  a  élé  fondé  par  madame  veuve  Laborie  le 
6  mai  1868.  Il  est  annuel  et  de  la  valeur  de  1,200  francs. 

La  Société  a  pris  en  1868    les  décisions  suivantes  : 

«  Le  prix  Edouard  Laborie  sera  décerné  chaque  année  dans  la  séance 
solennelle  de  la  Société  (deuxième  mercredi  de  janvier)  à  l'autour  du  meil- 
leur travail  inédit  sur  un  sujet  quelconque  de  chirurgie  adressé  à  la  Société 
pendant  l'année  courante. 


XVIII  PRIX   DE   LA  SOCIETB  DE   CHIRURGIE. 

«  Les  auteurs  sont  libres  de  choisir  les  sujets  de  leurs  mémoires  ;  toute- 
fois, la  Société  indiquera  tous  les  six  ans  un  sujet  de  mémoire  pris  parmi 
les  points  de  la  chirurgie  dont  le  docteur  Laborie  s'est  plus  particulièrement 
occupé. 

«  Tous  les  docteurs  et  élèves  en  médecine,  français  et  étrangers,  sont 
admis  à  prendre  part  au  concours. 

«  Les  mémoires  écrits  en  français,  en  latin,  en  anglais  ou  en  allemand, 
devront  être  envoyés  (affranchis)  à  M.  le  Secrétaire  général  de  la  Société  de 
chirurgie  de  Paris,  3,  rue  de  l'Abbaye,  avant  le  !•»■  novembre  de  chaque 
année. 

«  Les  manuscrits  doivent  être  adressés  dans  les  formes  académiques, 
c*esl-à-dire  non  signés,  mais  portant  une  épigraphe  reproduite  sur  la  sus 
cription  d'une  lettre  renfermant  le  nom,  l'adresse  et  les  lilies  du  can- 
didat. » 

Le  prix  Gerot  a  été  tonde  par  Vulfranc  Gcrdy,  en  souvenir  de  son  frère 
P.-N.  Gcrdy,  membre  de  la  Société  de  chirurgie.  Ce  prix,  fondé  le  26  no 
vembre  1873  est  biennal  et  de  la  valeur  de  2,000  francs. 

Aux  termes  du  testament,  la  Société  doit  indiquer  la  question  à  traiter 
par  les  concurrents. 

La  Société  a  décidé  que  la  question  serait  toujours  donnée  deux  années 
à  l'avance,  et  que,  d'ailleurs,  les  compétiteurs  devraient  se  soumettre  aux 
règles  déjà  adoptées  pour  le  prix  Laborie. 

Le  prix  Démarquât  a  été  fondé  par  Jean-Nicolas  Demarquay,  qui  a  légué 
'  à  la  Société  de  chirurgie  une  somme  de  10,000  francs.  Le  prix  est  biennal. 
Le  sujet,  indiqué  par  la  Société,  est  donné  deux  années  à  l'avance. 

Après  un  rapport  du  Secrétaire  général,  lu  en  comité  secret,  le  16  décem- 
bre 1874,  la  Société  a  également  décidé  que  les  membres  titulaires  de  la 
Société  de  chirurgie  de  Paris  seraient  seuls  exclus  des  concours  pour  les 
prix  Laborie  et  Gerdy. 


L#a  Société  de  chirurgie  reçoit  régulièrement  les  publications  pé- 
riodiques suivantes  : 

Abeille  médicale.  —  Annales  de  gynécologie.  —  Archives  générales  de 
médecine  et  de  chirurgie.  —  Art  dentaire.  —  Bulletin  général  de  Ihérapeu- 
tique  médicale  et  chirurgicale.  —  Echo  de  la  presse  médicale  française  et 
étrangère.  —  France  médicale.  —  Gazette  hebdomadaire.  —  Gazette  des 
hôpitaux.  —  Gazette  obstétricale  de  Paris.  —  Journal  de  médecine  et  de 
chirurgie  pratique.  —  Médecine  contemporaine. —  Moniteur  thérapeutique. 

—  Mouvement  médical.  —  Progrès  médical.  —  Recueil  d'olpthalmologie. 

—  Revue  de  thérapeutique  médico-chirurgicale.  —  Revue  scientifique  de  la 
France  et  de  l'étranger.  —  Revue  médicale  de  l'Est.  —  Sud  médical.  — 
Tribune  médicale.  —  Union  médicale.  —  Union  pharmaceutique. 

Alger  médical.  —  Bordeaux  médical.  —  Bulletin  de  la  Société  de  méde- 
cine d'Angers.  —  Bulletin  médical  du  Nord  de  la  France.  —  Bulletin  de  la 
Société  médicale  de  TAube.  —  Bulletin  de  la  Société  de  médecine  de  la 
Sarthc.  —  Gazette  médicale  de  Bordeaux.  —  Gazette  médicale  de  Stras- 
bourg. —  Journal  de  médecine  de  TOuest.  —  Journal  de  la  section  de  mé- 
decine de  la  Société  académique  de  la  Loire-Inférieure.  —  Lyon  médical. 

—  Mémoires  de  la  Société  de  médecine  de  Nancy.  —  Marseille  médical.  — 
Montpellier  médical.  —  Revue  médicale  de  Toulouse.  —  Société  médicale 
de  Reims.  —  Revue  médicale  et  pharmaceutique  du  Midi. 

Bulletin  de  l'Académie  royale  de  médecine  de  Belgique.  —  Centralblatt, 
fur  Chirurgie.  —  Annales  de  la  Associacion  Larrey  (Mexico).  -^  The  Boston 
Médical  and  Surgical  Journal. — British  Médical  (London). — Comptes  rendus 
de  la  Société  de  chirurgie  de  Moscou. —  Gazzetta  medica  italiana  lombardia 
(Milan).  —  Llndependenle  (Florence).  —  The  Praclitioner  (London).  — 
Medicinischc  chirurgische  Rundschau  (Vienne).  —  Medicinische  Wiener 
Wochenschrift. 


BULLETINS  ET  MÉMOIRES 


DE   LA 


SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


NOUVELLE  SERIE. 


Séance  du  2  janvier  1878, 

Présidence  de  M.  Panas. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondanee. 

La  correspondance  comprend  : 

!•  Les  journaux  de  la  semaine  de  Paris  et  de  la  province  ; 

2"  Les  Archives  générales  de  Diédecine; 

3"  Le  Bulletin  de  la  Société  de  chirurgie,  décembre  1877  ; 

i»  The  Practitioner^  le  Medicinisch  chirurgische  Rundschau, 
la  Lancette  belge,  la  Gazette  de  santé  militaire^  de  Madrid,  The 
Briiish  Médical  Journal  ; 

5®  Une  observation  de  genu  valgum  chez  un  jeune  homme  de 
17  ans,  par  M.  Delaunay  (M.  Verneuil,  rapporteur)  ; 

6**  Une  note  de  M.  Boens,  de  Charleroi,  sur  un  nouveau  for- 
ceps avec  une  troisième  branche  mobile  destinée  à  faire  exercer 
les  tractions  par  un  aide  dans  les  cas  d'accouchements  laborieux. 
(Commission  :  MM.  Garnier,  Gueniot;  Polaillon,  rapporteur.) 

M.  Giraud-Teulon  présente  à  la  Société,  au  nom  de  M.  le  D' Gii- 
iet  de  Grandmont,  un  nouvel  ophthalmoscope  à  réfraction,  dans 
lequel  le  mouvement  de  rotation  de  succession  des  verres  est 
remplacé  par  un  mouvement  suivant  la  verticale. 


BUIX.    ST  vin.  Dl  LA  SOC.  DE  CHXB.  1 


SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


Lecture. 

M.  SunMAY,  do  Ham,  membre  correspondant,  communique  une 
observation  de  luxation  de  la  symphyse  pubienne. 

Madame  G...,  jardinière,  âgée  de  45  à  48  ans,  était,  le  16  août  1876, 
occupée  à  déchargei:  une  voiture  de  légumes.  Elle  était  derrière  la 
voiture,  à  droite.  Un  des  grands  et  lourds  paniers  qui  étaient  sur  la 
voiture  vint  à  tomber  ;  pour  éviter  le  choc,  elle  se  jeta  en  arrière, 
mais  le  panier  la  rencontra,  elle  fut  renversée  et  tomba  sur  le  dos  et 
en  travers  de  la  direction  de  la  voilure  ;  au  mément  moment  le  cheval 
recula  et  la  roue  de  droite  passa  sur  le  plan  antérieur  du  bassin  de 
madame  G...,  de  gauche  à  droite.  La  voiture  pesait  environ  2,000  kilo- 
grammes. On  releva  la  blessée,  on  la  plaça  sur  un  matelas  dans  une 
voiture  et  on  la  ramena  chez  elle  à  10  kilomètres  de  l'endroit  où  l'acci- 
cident  avait  eu  lieu.  Je  la  vis  alors  six  heures  environ  après  l'accident 
et  voici  ce  que  je  constatai: 

La  malade  est  couchée  sur  le  dos.  Les  deux  membres  inférieurs  sont 
étendus  Tun  ù  côté  de  TauLi'e  sans  la  moindre  déviation  ni  déformation. 
Il  n'y  a  aucune  trace  de  contusion  ni  de  plaie  si  ce  n'est  sur  la  face  in- 
terne et  supérieure  de  l'avant-bras  droit  où  l'on  voit  une  ecchymose 
avec  une  excoriation  très-superriciellc,  la  malade  n'accuse  aucune 
souffrance  spontanée,  seulement  de  la  fatigue.  Elle  peut  lentement 
fléchir  les  deux  cuisses  sur  le  bassin  et  les  deux  jambes  sur  les 
cuisses,  mais  en  traînant  les  talons,  qu'il  lui  est  impossible  d'élever 
au-dessus  du  plan  sur  lequel  ils  reposent.  Ces  mouvements  s'exécutent 
plus  difficilement  a  gauche  qu'à  droite  et  s'accompagnent,  à  gauche, 
d'une  douleur  à  la  région  pubienne  et  au  niveau  de  l'articulât  ion  sacro- 
iliaque  gauche.  Alternativement  j'imprime  aux  membres  inférieurs 
tous  les  mouvements  et  je  constate  ainsi,  d'une  manière  certaine, 
qu'ils  ne  sont  le  siège  d'aucune  fracture,  ni  d'aucune  luxation.  Mais  à 
droite  et  à  gauche,  je  perçois  à  deux  reprises,  dans  ces  manoeuvres, 
une  crépitation  sourde  et  profonde  et  dont  le  siège  paraît  être  dans  la 
'   région  pelvienne  antérieure. 

J'explore  alors  attentivement  cette  région  pelvienne  antérieure.  Je 
constate  tout  d'abord  au  niveau  de  la  symphyse  pubienne  un  enfonce- 
ment, comme  un  sillon  qui  séparerait  les  deux  pubis  l'un  de  l'autre, 
et  ce  sillon  paraît  «voir  environ  un  demi*centimètre  de  largeur;  il  pa- 
rait aussi  ne  pas  oocuper  précisément  la  ligne  médiane  mais  en  être 
un  peu  a  gauche*  En  pouranivant  mon  exploration,  je  reconnais  très- 
bien  la  brancbe  horizontale  du  pubis  droit.  Je  la  suis  jusqu'à  la  sym- 
physe, et  là  je  sens  que  mes  doigts  font  un  petit  ressaut  et  tombent 
dans  un  creux  ;  au  delà  de  ce  creux,  à  gauche,  j'arrive  difficilement  à 
sentir  la  branche  horizontale  du  pubis  gauche  et,  en  faisant  cette  re- 
eherohe»  je  perçois  tout  a  eoup  un  mouvement  accompagné  d'une  cré- 
pitation sourde  et  épaisse,  si  je  puis  ainsi  dire.  Je  suis  la  branche 
horizontale  du  pubis  gauche  et  la  pression  n'y  détermine  pas  de  dou- 
leur particulière,  mais,  au  niveau  du  creux  signalé  tout  à  l'heure,  la 
douleur  est  assez  vive. 


SÉANCE  SU  S   JAIfVIBR.  3 


Je  pratique  alors  le  toucher  Tagiua),  je  suis  très-facilement  la  branche 

verticale  du  pubis  droit  jusqu'à  la  symphyse.  Là  mon  doigt  rencontre 

un  hiatus  dirigé  d'avant  en  arrière  et  de  haut  en  bas,  dans  le  sens  de 

la  symphyse  pubienne,  et  dans  lequel  il  se  loge  tout  entier  en  causant 

ane  vWe  douleur.  Je  sens  très-distinctement  les  parois  qui  limitent,  à 

droite  et  à  gauche,  cet  hiatus.  Celle  de  droite  est  lisse  ;  mais  celle  de 

gauche  présente  une  surface  un  peu  rugueuse,  mais  à  saillies  très* 

légères  et  mousses.  Le  bord  inférieur  de  cette  paroi  laisse  sentir  une 

pointe  mousse  et  ce  bord  est  plus  bas  que  le  bord  correspondant  de 

Taulre  paroi.  Il  semble  que  le  pubis  de  ce  côté  soit  détaché  de  son 

coDgéoére  et  abaissé  au-dessous  du  niveau  de  celui-ci,  et  cela  concorde 

avec  la  sensation  d'abaissement  perçue  par  l'exploration  de  la  branche 

horizontale  du  pubis  gauche.  Je  saisis  entre  l'index  introduit  dans  le 

vagin  et  le  pouce  laissé  au  dehors  les  deux  pubis  l'un  après  Tautre, 

et  je  constate  que  ces  os  jouissent  d'une  certaine  mobilité  qui  ne  me 

parait  pas  plus  accusée  d'un  côté  que  de  l'autre.  Je  suis  avec  attention 

à  droite  et  à  gauche,  les  branches  pubiennes  et  je  ne  trouve  aucun 

point  douloureux  à  la  pression,  ni  aucune  aspérité.  Les  mouvements 

imprimés  aux  branches  tenues,  comme  je  viens  de  le  dire,  ne  déter- 

inioent  aucune  crépitation.  Je  n'ai  pas  perçu  de  plaie  vaginale  et  n'ai 

ramené  avec  le  doigt  aucune  trace  de  sang,  mais  la  malade  me  dit  que 

le  médecin  qui  Ta  touchée  au  moment  même  de  l'accident  en  a  ramené 

un  peu. 

Pendautque  je  faisais  exécuter  divers  mouvements  aux  membres  infé- 
rieurs, madame  G...  s'était  plainte  d'une  douleur  à  la  partie  postérieure 
de  la  fesse  gauche  pendant  la  flexion  de  la  cuisse  de  ce  côté.  Je  porte 
la  main  sur  cette  région  et  je  constate  que  la  pression  au  niveau  même 
de  l'articulation  sacro-iliaque  gauche  détermine  une  douleur  ;  il  n'y  a 
d'ailleurs  aucune  déformation.  La  pression  de  la  région  correspon- 
dante à  droite  est  absolument  indolore. 
Interrogée  sur  ce  point,  la  malade  déclare  n'avoir  pas  uriné  de  sang. 
Je  pense  qu  il  ne  peut  y   avoir  aucun  doute  sur  l'existence  d'une 
luxation  pubienne.  La  roue  de  la  voiture,  en  passant  sur  la  branche 
horizontale  du  pubis  gauehe,  l'a  enfoncée  et  complètement  séparée  du 
pubis  droit.  Le  cartilage  iuter-articulaire  paraît  être  resté  adhérent  au 
pubis  droit,  dont  la  surface  articulaire  est  lisse  tandis  que  celle  du  pu- 
bis gauche  est  un  peu  âpre  et,  de  plus,  portée  à  gauche  de  la  ligne  mé- 
diane. Mais  ce  déplacement  n'a  pu  se  faire  qu'a  la  faveur  de  la  disten- 
sion ou  de  la  disjonction  d'une  autre  articolatÂon  et  cette  articulation 
parait  être  la  sacro-iliaque  gauche. 

Pour  tout  appareil,  j'applique  auteur  du  bassin  une  ceinture  forte- 
ment serrée  et  j'attache  ensemble  les  deux  genoux*  La  malade  a  ordre 
de  rester  immobile  sur  le  dos.  Gela  fait,  j'explore  de  nouveau  par  le 
vagin  et  je  constate  qu'il  s'est  fait  un  rapprochement  entre  les  deux 
parois  de  l'hiatas  pubien  ;  mais  ce  rapprochement  ne  va  pas  jusqu'au 

eontact. 

MaoâL —  La  malade  est  bien.  EUle  a  le  ventre  un  peu  endolori  et  les 
moQvemeats  de  la  respiration  retentissent  un  peu  douloureusement 
dans  l'hypogaetre  et  dans  la  partie  postérieure  de  la  fesse  gauche.  Très- 


SOCIETE   DE   CHIRURGIE. 


légère  accélération  du  pouls.  Il  y  a  eu  une  selle  dure  sans  difficulté, 
bien  qu^elle  ait  nécessité  des  efforts.  La  malade  a  uriné  cinq  ou  six  fois 
pendant  la  nuit,  la  miction  a  été  accompagnée  de  quelques  légers  pico- 
tements, mais  il  ne  s'est  pas  écoulé  de  sang  avec  Turine. 

19  août. —  Bien.  Application  d*une  ceinture  solide  en  treillis,  doublée 
de  basane  et  matelassée  avec  trois  courroies  de  cuir  qui  se  bouclent  en 
avant.  De  chaque  côté  sont  deux  anneaux  dans  lesquels  passe  une 
anse  de  cordeau  solide.  Ces  deux  anses  sont  relevées  et  réunies  par 
un  troisième  cordeau  qui  passe  sur  une  petite  poulie  fixée  au  plafond. 
Â.U  moyen  de  ce  système,  en  tirant  sur  le  cordeau  qui  se  réfléchit  sur 
la  poulie,  on  peut  soulever  la  malade  tout  d'une  pièce,  pour 
lui  passer  le  bassin  ou  renouveler  son  linge.  C'est  après  Tavoir  sou- 
levée de  cette  façon  que  je  constate  une  ecchymose  noire  qui  occupe 
toute  la  lèvre  gauche  et  s'étend  dans  le  pli  vulvo-fessier  jusqu'à 
l'anus. 

Les  deux  pubis  paraissent  être  bien  en  place. 

14  septembre f  un  mois  après  l'accident.  —  Il  ne  s'est  passé  rien  de 
particulier  depuis  l'application  de  l'appareil.  Il  y  a  huit  jours,  la  malade 
ne  pouvait  pas  encore  lever  ses  talons,  ù  jambe  tendue  ;  aujourd'hui  elle 
le  peut  et  elle  peut  môme  les  élever  tous  les  deux  ensemble.  L'explo- 
ration extérieure  et  le  toucher  vaginal  permettent  de  constater  que  tout 
est  parfaitement  en  place.  Le  doigt  introduit  dans  le  vagin  ne  perçoit 
plus  cet  hiatus  dans  lequel  il  pénétrait,  il  y  a  un  mois.  Je  sens  seule- 
ment que  le  bord  inférieur  de  la  portion  articulaire  du  pubis  gauche 
dépasse  un  peu,  mais  extrômement  peu,  le  bord  correspondant  du  pu- 
bis droit,  et  je  sens  encore  un  peu  la  pointe  mousse  du  bord  inférieur 
de  la  portion  articulaire  du  pubis  gauche.  La  pression  au  niveau  de 
l'articulation  est  douloureuse  et  il  n'y  a  de  douleur  qu'en  ce  point. 
Nulle  saillie,  nulle  rugosité  tout  le  long  des  branches  horizontales  et 
verticales  des  pubis. 

23  septembre.  —  Madame  G...  se  lève  et  peut  se  tenir  sur  ses 
jambes  et  faire  quelques  pas. 

Madame  G...  a  parfaitement  guéri  ;  mais  elle  est  restée  longtemps 
peu  solide  sur  les  hanches  et  se  plaignant  d'un  certain  endolorissement 
du  bas  des  reins  a  gauche* 

La  Société  jugera  peut-être  qu'à  cause  de  sa  rareté  et  de  la  bénignité 
singulière  qu'il  a  présentée,  ce  fait  n'est  pas  indigne  d^ètre  enregistré, 
et  c^est  à  ce  double  titre  que  j'ai  l'houneur  de  le  porter  à  la  connais- 
sance de  mes  savants  collègues. 

Les  luxations  de  la  symphyse  pubienne  paraissent  être  peu  com- 
munes. Malgaigne  n'en  rapporte  que  quatre  cas  et  l'article  de  M.Gourty 
dans  le  Dictionnaire  encyclopédique  n'en  cite  pas  d'autre. 

Dans  trois  de  ces  cas  la  violence  extérieure  a  agi  en  écartant  les  pu- 
bis. Dans  le  quatrième,  la  cause  fut  une  chute  sur  le  derrière,  mais  de 
façon  que  la  partie  postérieure  de  la  crête  iliaque  porta  davantage  que 
les  autres  parties.  Dans  le  fait  qui  m'est  propre,  c'est  par  un  mécanisme 
analogue  que  la  dislocation  s'est  produite,  seulement  la  force  a  agi  di- 
rectement et  de  haut  en  bas  sur  le  pubis  gauche  qu'elle  a  abaissé,  au 


SÉANCE  OU  2  JANVIER.  ïl 


k 


lieu  de  porter  de  bas  en  haut  sur  Tos  iliaque  et  de  déterminer  ainsi 
sar  le  pubis  un  mouvement  de  bascule  en  bas. 

Dans  tous  les  cas  rapportés  par  Malgaigne  la  luxation  fut  accompa- 
gnée de  grands  désordres,  et  dans  trois  la  mort  fut  instantanée  ou 
suivit  de  près  Taccident.  Le  quatrième  malade  guérit  facilement  dans 
le  délai  de  trente  jours,  bien  que  la  luxation  fût  compliquée  d'une  dé- 
chirure du  périnée,  d*une  hernie  instantanée,  et  qu'il  y  eût  entre  les 
pubis  un  écartement  capable  de  recevoir  la  main.  On  peut  constater 
dans  ce  cas  que  le  fibro-cartilage  était  resté  adhérent  au  pubis  droit. 
Dans  un  fait  de  luxation  double  observé  par  Malgaigne  et  dans  deux 
autres  appartenant  à  Baker  et  à  M.  J.  Cloquet  le  fibro-cartilage  était 
aussi  resté  attaché  tout  entier  à  Tun  des  pubis.  C'est  ce  qui  m'a  paru 
exister  également  dans  le  fait  dont  je  viens  de  donner  la  relation.  Il 
semblerait  donc  que  cela  serait  le  cas  le  plus  ordinaire. 

Dans  celui  des  faits  rapportés  par  Malgaigne  qui  fut  sdivi  de  gu.é- 
risonon  remarqua,  comme  dans  le  mien,  une  vive  douleur  au  niveau 
de  l'articulation  sacro-iliaque  gauche. 

D'après  tout  ce  qui  précède,  les  signes  de  la  luxation  de  la  symphyse 
pubienne  seraient  donc  les  suivants  :   impossibilité  de  soulever  les 
talons  à  jambe  tendue,  douleur  au  niveau  de  la  symphyse  pubienne  et 
au  niveau  d'une  ou  des   deux   articulations  sacro-iliaques,  écartement 
plus  ou  moins  grand  entre  les  deux  parois  de  la  symphyse  appréciable 
par  Texploration  extérieure  ou  par  le  toucher  vaginal  chez  la  femme, 
ecchymose  plus  ou  moins  étendue  sur  le  périnée,  sur  le  pli  périnéo- 
fessier,  sur  l'une  des  grandes  lèvres  chez  la  femme,  quelquefois  mo- 
bilité des  pubis  et  crépitation  sourde. 

Quand  la  luxation  ne  serait  pas  compliquée  de  graves  désordres,  la 
imérison  s'obtiendrait  facilement  par  le  rapprochement  des  pubis,  au 
moyen  d'une  ceinture,  et  la  durée  du  traitement  pourrait  ne  pas  dépasser 
«K)  ou  50  jours. 


Discussion. 

M.  Le  Dentu.  J'observe  dans  ce  moment  un  cas  analogue.  Il  s'a- 
git d*un  enfant  de  14  ans  qui  a  subi,  au  niveau  du  bassin,  une 
forte  pression  par  le  fait  d'une  machine  à  raboter.  L'écartement 
des  deux  pubis  est  très-prononcé,  on  peut  introduire  facilement 
Tindex,  mais  le  cartilage  paraît  adhérer  à  Tos  pubis  droit  :  j'ai  pu 
presser  au  niveau  de  la  symphyse  sano-iliaque  droite  sans  déter- 
miner de  douleur.  Je  n'ai  observé  du  reste  ni  déchirure  de  Tu- 
rèthre,  ni  hématurie;  j'ajouterai  qu'il  y  a  impossibilité  absolue 
pour  le  blessé  de  soulever  les  membres  inférieurs. 

Ce  malade  a  présenté  un  ensemble  de  symptômes  très-particu- 
lier du  côté  de  la  partie  sus-ombilicale  du  corps  ;  il  y  a  eu  sans 
doute  sous  l'influence  de  la  pression  une  augmentation  de  la  ten- 
sion circulatoire  qui  s'est  manifestée  par  des  hémorrhagies  na- 


80GIETK  DE  GHIRUnOIK. 


sales,  auriculaire,  sous-conjonctivales  et  un  purpura  traumatique 
de  toute  la  face  avec  cyanose.  Il  n'y  avait,  du  reste,  aucune  trace 
de  traumatisme  du  côté  du  crano,  qui  pût  expliquer  ces  hémorrha- 
gies  liées,  selon  moi,  à  Vexagération  de  la  tension  sanguine. 

Je  me  suis  borné,  pour  le  traitement,  à  entourer  les  deux  jam- 
bes et  le  bassin  avec  des  circulaires  de  caoutchouc  ;  le  malade 
est  guéri  et  marchera  incessamment. 


CwmwKkunîetkiî^nn. 

Pathogénie  des  épanchemants  dn  genou  dant  let  fractures  de  cuisse, 

par  M.  Lannelongue. 

Messieurs , 

J*ai  rhonneur  de  vous  communiquer  une  observation  de  cli- 
nique et  d'anatomie  patliologique  de  fracture  de  cuisse.  Elle  con- 
tribuera à  élucider  cette  question  encore  obscure  de  la  cause  des 
épanchements  du  genou  dans  les  fractures  de  cuisse.  Vous  savez 
où  en  est  la  question  :  D'après  M.  Berger,  qui  a  fait  dernièrement 
le  travail  le  plus  complet  sur  ce  sujet,  toute  fracture  de  la  dia- 
physe  du  fémur  s'accompagne,  si  elle  est  complète,  d*épanche- 
ment  articulaire.  Cette  conclusion  est  très-absolue,  comme  vous 
le  voyez.  Aussi  n'est-elle  pas  admise  par  la  plupart  des  chirur- 
giens, qui  pensent  que  M.  Berger  s'est  peut-être  un  peu  hâté  de 
la  généraliser. 

M.  Hennequin,  dans  son  excellent  ouvrage  sur  les  fractures  de 
cuisse,  a  consacré  un  long  article  à  cette  question,  et  il  cite  des 
faits  probants  où  Tépanchement  n'a  pas  existé.  Quoi  qu'il  en  soit, 
par  sa  fréquence,  cet  épanchement  peut,  à  bon  droit,  être  consi- 
déré comme  un  signe  des  fractures  de  la  diaphyse  fémorale. 

La  cause  de  cet  épanchement  a  été  expliquée  de  plusieurs  ma- 
nières. L'irritation  de  voisinage  pour  les  fractures  du  quart  infé- 
rieur, rimmobilitéy  la  gêne  apportée  à  la  circulation  en  retard  de 
la  synoviale  par  la  rupture  des  veines  périostiques  et  diploïques, 
invoquées  tout  d'abord,  ont  été  bientôt  rejetées.  Deux  théories 
sont  restées  en  présence,  et  je  crois  aujourd'hui  que  chacune 
d'elles  s'applique  à  uae  catégorie  déterminée  de  faits.  Je  suis 
d'autant  plus  heureux  de  rendre  cet  hommage  à  ces  deux  opinions, 
que  j'ai^  pendant  plusieurs  années,  soutenu  exclusivement  l'une 
d'elles,  la  croyant  seule  vraie. 

La  première  de  ces  théories  est  celle  de  MM.  Gosselin  et  Ber- 
ger ;  d'après  eux,  l'épanchemexit  du  genou  est  le  résultat  de  La  • 
transsudation  à  travers  la  membrane  synoviale  de  lapartie  séreuse 


SBAIIGB  DU  2  4ANYIBR. 


du  sang  épanché  dans  les  tissus.  De>ix  observations  suivies  d'au- 
iopsies  et  un  certain  nombre  d'expérienced  sur  des  animaux,  telles 
sont  les  preuves  positives  en  faveur  de  leur  opinion.  C'est  une 
preuve  de  plus  que  je  viens  donner  aujourd'hui  en  vous  commu- 
niquant une  autopsie  de  fracture  placée  à  l'union  du  i/8  moyen 
avec  le  1/3  inférieur  du  fémur,  chez  un  enfant  mort  8  jours  après 
sa  fracture.  La  démonstration  est  rigoureuse,  car  Tarticulation  du 
genou,  examinée  avec  le  plus  grand  soin,  ne  possédait  aucune 
irace  de  déchirure.  Le  liquide  qu'elle  contenait  était  foncé  en  cou- 
leur, abondant  et  peu  épais  ;  examiné  au  microscope,  il  renferme 
beaucoup  de  globules  rouges  du  sang,  les  uns  normaux,  les  au- 
tres déformés.  Or,  une  partie  de  la  surface  externe  de  la  synoviale 
était  environnée  d'une  couche  sanguine  prise  en  caillot  noir  la*- 
laellé.  11  y  a  donc  eu  passage  des  éléments  rouges  en  même  temps 
fne  la  transsudation  séreuse  s'est  effectuée  ;  cette  diapedèse  est  à 
la  fois  un  fait  significatif  et  important.  D'autre  part,  la  synoviale 
présentait  un  léger  degré  de  vascularisation  et  le  liquide  renfer- 
mait en  môme  temps  que  des  globules  rouges,  un  certain  nombre 
de  globules  blancs  et  de  cellules  épithéliales  altérées  ;  il  y  a  donc 
eu,  en  même  temps,  un  certain  degré  d'arthrite.  Mais  quelle  a  été 
la  cause  de  celte  arthrite?  Est-ce  la  présence  du  liquide  sanguin 
qui  Va  provoquée  7  M.  Berger  n'hésiterait  pas  à  vous  répondre  oui, 
c^tainemeot  oui.  Je  suis  et  je  reste,  sur  ce  point,  encore  un  peu 
incrédule. 

Les  détails  de  l'autopsie  prouvent  que  les  délabrements  ont  été 
considérables  autour  de  la  fracture  et  à  une  certaine  distance 
d'elle.  Une  infiltration  sanguine  considérable  au  milieu  des  fibres 
musculaires  et  arrivant  sous  l'aponévrose  jusqu'au  devant  de  la 
rotule,  des  foyers  sanguins  multiples  isolés  jusque  dans  les  mus- 
cles de  la  partie  supérieure  de  la  cuisse,  de  nombreuses  déchi- 
rures musculaires  profondes,  prouvent  la  violence  du  traumatisme. 
Cette  violence  m'avait  frappé  le  premier  jour  où  j'ai  examiné  l'en-* 
iiant  ;  l'engorgement  des  parties  molles  était  très-marqué  et  porté 
au  point  que  je  n*ai  pu  reconnaître  le  rapport  exact  des  deux  iî*ag- 
mentB. Dans  ce«  circonstances  n'y  a-^t-^il  pas  eu  contre-coup;  n'est* 
on  pas  fotidé  à  faire  jouer  un  rôle  à  Un  ébranlement  articulaire,  à 
une  entorse,  en  un  mot,  du  genou  qui,  en  provoquant  l'arthrite 
existante,  a  été  aussi  la  cauâe  de  l'épanchement  articulaire  ? 

Une  circonstance  nouvelle  appuie  mon  dire,  il  y  avait  aussi  une 
infiltration  sanguine  sur  une  partie  de  la  capsule  fibreuse  de  l'ar- 
ticulation coxo-fémorale,  et  là  il  n'y  avait  pas  d'épanchement,  le 
manchon  fibreux  n'avait  pas  permis  la  transsudation. 

En  résumé,  ce  fait  constate  une  fois  de  plus  le  passage  des  élé- 
aenU  solide*  d«  sang  i  travers  la  synoviate  du  genou#  Mais  il 


8  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


n'infirme  pas,  autant  qu'on  pourrait  le  croire  tout  d'abord, l'opinion, 
à  mon  avis  très-plausible,  que  Tépanchement  est  le  résultat  indi- 
rect du  traumatisme.  On  le  voit,  la  seconde  théorie  que  je  signa- 
lais et  que  professe  aussi  M.  Vemeuil, celle  du  traumatisme  indi- 
rect, n  est  pas  sans  trouver  quelques  garanties  dans  ce  fait  en 
apparence  défavorable. 

lUdard  (Sophie),  âgée  de  4  ans,  est  entré  le  3  décembre  1817,  dans 
mon  service  à  l'hôpital  Sainte-Eugénie,  salle  Sainte-Eugénie,  n^  24  ; 
morte  le  10  décembre  suivant. 

La  veille  de  sou  entrée,  cette  enfant  était  debout  sur  une  table  asse:^ 
haute,  lorsqu'elle  fit  une  chute  assez  violente  sur  un  parquet.  Portée 
à  riiôpital,  Je  constatai  le  lendemain  un  engorgement  considérable  de 
la  cuisse  gauche.  Dans  cet  engorgement,  l'examen  fit  reconnaître 
immédiatement  une  fracture  à  l'union  du  1/3  supérieur  avec  les  2/3 
inférieurs.  Il  y  avait  en  même  temps  un  épanchement  assez  notable  dans 
le  genou  du  côté  affecté.  L'enfant  ne  portait  aucune  trace  de  contusion 
sur  ce  genou.  Elle  est  placée  dans  un  appareil  de  Scultet,  renouvelé 
depuis  tous  les  deux  jours.  L* épanchement  a  toujours  persisté,  aug- 
mentant d'abord,  diminuant  un  peu  ensuite.  Le  1  décembre^  l'enfant 
est  prise  de  diphthérite  et  succombe  3  jours  après  cette  complication, 
le  10  décembre. 

Autopsie,  —  Genou,  —  Dans  la  cavité  articulaire,  liquide  synovial 
lilant,  plus  foncé  que  celui  de  la  synoviale,  probablement  coloré  par 
du  sang.  Les  cartilages  du  fémur  sont  blancs,  avec  leur  aspect  hyalin 
et  leur  élasticité  conservée.  Dans  les  culs-de-sac,  il  existe  une  vascu- 
larisation  très-fine  qui  empiète  de  2  à  4  millimètres  sur  la  surface  du 
cartilage  et  cesse  au  point  où  a  lieu  la  pression  des  cartilages  entre 
eux.  Eu  outre,  la  coloration  est  très-jaunAtro,  plus  que  d'habitude,  et 
dans  le  cul-de-sac  sus-rotulien,  on  voit  de  petits  vaisseaux  à  la  surface 
du  cartilage.  Autour  du  genou,  sous  la  peau,  en  avant  de  la  rotule, 
existe  un  épanchement  sanguin  et  infiltration  sanguine  étendue  en 
nappe.  Cette  infiltration  se  continue  sous  l'aponévrose  fémorale  jus- 
que dans  l'intérieur  du  muscle  triceps,  au  milieu  des  fibres  musculaires 
de  ce  muscle,  et  se  prolonge  sous  la  face  profonde  du  triceps,  au  ni- 
veau des  culs-de-sac  sous-rotuliens  et  immédiatement  au-dessous  de 
la  rotule.  Il  existe  aussi  une  couche  sanguine  immédiatement  à  la  face 
externe  de  la  synoviale,  et  l'on  comprend  très-bien  que  la  sérosité  du 
sang  s'engage  dans  la  synoviale,  et  descende  ainsi  dans  cette  syno- 
viale. C'est  môme  à  cela  qu'est  due  la  coloration  du  liquide  de  la  cavité 
du  genou,  et  elle  peut  ôtre  aussi  la  cause  du  léger  degré  qu'on  re- 
marque. 

Hanche.  —  Dans  le  psoas  quelques  foyers  sanguins  ;  sous  ce  muscle, 
sur  la  capsule  fibreuse,  une  couche  sanguine  couvre  la  partie  inférieure 
de  la  face  antérieure  de  la  capsule.  Pas  d'épanchement  dans  l'articula- 
tion, qui  est  sèche;  pas  de  vascularisation.  Dans  les  muscles  qui  en- 
vironnent le  fémur,  on  trouve  des  infiltrations  sanguines  nombreuses. 
k  côté  de  ce  noyau  hémorrhagique,  une  sérosité  jaunâtre  infiltre  les 


SéANGE  DU   2    JANVIER.  9 


espaces  musculaires.  Au  niveau  de  la  fracture,  le  périoste  commence  à 
s'épaissir  et  se  perd  dans  une  gangue  fibreuse  d*un  demi-centimètre 
au  moins.  Cette  gangue  fibreuse  est  dure,  criante  à  la  coupe  comme  du 
tissu  fibreux  dense  ;  coloration  rougeàtre  foncée,  avec  des  stries.  Cette 
gangue  entoure  les  deux  extrémités  des  fragments,  surtout  en  avant. 
Cesl  elle  qui  est  la  première  virole  du  cal,  molle  encore,  mais  cepen- 
dant assez  ferme.  Au  centre  se  trouvent  les  deux  fragments  libres  de 
toute  adhérence.  Dans  la  cavité,  le  fragment  inférieur,  mobile,  pré- 
sente une  fracture  en  V  très-oblique  avec  un  biseau  taillé  aux  dépens 
de  la  face  interne  et  se  terminant  en  pointe. 

Dans  la  cavité  se  trouve  une  substance  rougeâtre  i*essemblant  à  des 
fausses  membranes  à  la  surface  et  recouvrant  la  moelle,  qui  a  une  co- 
loration noirâtre   et  est  assez  résistante.  Le  fragment  supérieur  est 
taillé  en  pointe  qui  s'engage  dans   la  queue  du  V,  et  on  trouve  des 
fausses  membranes  entrant  dans  la  moelle  qui  est  rouge  noir,  comme 
charnue.  L'ostéite  du  fragment  inférieur  est  caractérisée  par  des  trous 
nombreux  remplis  par  une  substance  rouge.  Quand,  avec  un  scalpel,  on 
enlève  Tos  qui  les  recouvre,  on  tombe  sur  de  petites  cavités  pleines 
de  substance  rouge.  Cette  ostéite  se  manifeste  aussi  au  fragment  su- 
périeur. Au  delà  de  la  fracture,  on  constate  un  état  grenu  où  l'inflam- 
mation est  moins  vive.  En  même  temps  les  muscles  sont  adhérents  au 
point  épaissi  du  périoste,  pâles,  et  n*ont  plus  Taspect  fascicule. 

Examen  microscopique  fait  au  laboratoire  de  ALGrangcrpar  M.  Bal- 
zer,  —  On  trouve  dans  le  liquide  un  grand  nombre  d'éléments  figurés 
et  principalement  des  globules  rouges.  Quelques-uns  sont  normaux, 
mais  la  plupart  sont  déformés,  crénelés,  en  voie  de  destruction.  Il  y  a, 
en  outre,  un  certain  nombre  de  globules  blancs,  très- granuleux. 

Enfin,  on  aperçpit  beaucoup  de  cellules  parimateuses  plus  ou  moins 
volumineuses  :  quelques-unes  sont  saines,  mais  la  grande  majorité 
présente  un  protoplasma  rempli  de  granulations"  graisseuses  très-ré- 
fringentes. Tantôt  le  noyau  est  intact,  tantôt  il  a  disparu  et  la  cellule 
ne  semble  plus  formée  que  par  les  granulations  réfringentes  unies  par 
une  matière  amorphe. 


Discussion, 


H.  Verneuil.  Je  me  suis  toujours  montré  très-réfractaire  à  la 
théorie  de  MM.  Gosselin  et  Berger. 

J'ai  constaté  cette  hydarthrose  et  j'en  fais  un  signe  précieux 
dans  des  cas  douteux  de  fracture  de  cuisse.  J'avais  remarqué  que 
parfois  la  fracture  était  située  assez  haut  sur  le  fémur  et  de  plus 
qu'aucun  épanchement  sanguin  appréciable  n'existait  au  niveau  de 
la  solution  de  continuité,  je  m'imaginais  plus  aisément  que  par  le 
bit  du  traumatisme  l'articulation  avait  pu  être  violentée  et  un 
épanchement  articulaire  se  développer. 

J'ai  objecté  de  plus  que  l'explication  proposée  pour  la  cuisse  ne 


10  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


rendait  pas  compte  de  Thydarthrose  qui  survient  dans  les  fractures 
de  jambe. 

Enlln,  j'ai  cru  observer  que  l'épanchement  est  plus  fréquent 
dans  les  cas  où  la  fracture  succède  à  une  chute  que  lorsqu'elle  est 
le  résultat  d'un  écrasement. 

En  résumé  cet  épanchement  est  un  fait  exact  d'observation  mais 
il  n'existe,  pour  moi,  que  lorsque  les  os  ont  été  fortement  contus. 

M.  Desprks.  Je  partage  les  hydarthroses  en  deux  groupes,  sui- 
vant qu'elles  surviennent  le  même  jour  ou  quelques  jours  après 
l'accident.  Dans  le  premier  cas,  Tépanchement  est  une  dé- 
pendance directe  du  traumatisme;  dans  le  deuxième  cas,  j'adopte 
la  théorie  de  MM.  Gosselin  et  Berger  :  l'hydarthrose  ne  survient 
que  le  5*  ou  6*  jour  en  même  temps  qu'un  œdème  du  membre. 

M.  NicAisE.  Je  tiens  à  revenir  sur  l'observation  de  M.  Lanne« 
longue  qui  me  parait  un  peu  complexe  et  ne  semble  pas  faite  pour 
élucider  la  question.  Je  crois  dans  ce  cas  à  des  lésions  du  côté 
de  la  hanche  et  du  genou  et  je  préférerais  un  cas  de  fracture  par 
cause  directe  sans  entorse  du  genou  et  de  la  hanche,  un  cas  de 
fracture  par  un  coup  de  feu,  par  exemple,  dans  lequel  il  n'y  a  au- 
cune contusion. 

Relativement  à  la  filtration  des  globules  à  travers  la  synoviale  il 
est  permis  de  croire  à  une  déchirure  ou  à  un  froissement  de  cette 
membrane,  l'explication  me  paraîtrait  plus  plausible. 

Je  relèverai  enfin  l'expression  employée  par  M.  Lannelongue,  de 
fausse  membrane  au  niveau  du  cal  :  notre  collègue  a  voulu  dire, 
sans  doute,  membrane  néoplasique  :  c'est  le  tissu  normal  de  la 
formation  du  cal. 

M.  Marjoun.  J*apprécie  plus  que  personne  Timportancc  du  signe 
indiqué  par  M.  Berger,  importance  réelle  surtout  dans  ces  cas  de 
fractures  sous-périostées  si  fréquentes  chez  les  enfants.  Un  de 
mes  internes  à  Sainte -Eugénie,  M.  Coulon,  avait  déjà  noté  ce 
signe  que  j'avais  observé  avec  soin  dans  le  but  de  me  rendre 
compte  de  la  cause  de  la  gêne  du  mouvement  à  la  suite  des  frac- 
tures du  fémur;  j'avais  noté  qu'au  bout  des  20  jours  nécessaires 
pour  consolider  le  fémur  chez  un  enfant,  il  y  avait  déjà  une  rai-- 
deur  marquée,  j'avais  cherché  le  rapport  qui  pouvait  exister  entre 
répanchement  synovial  et  la  difllculté  des  mouvements.  Cet  épan** 
chôment  peut  être  causé  quelquefois  par  une  entorse,  mais  il  y  a 
presque  constamment  épanchement  chez  les  enfants,  de  là  vient 
l'importance  de  ce  signe. 

M.  Lannelongue.  Je  dirai  comme  M.  Verneuil,  que  la  théorie  de 
MM.  Gosselin  et  Berger  est  impuissante  lorsqu'il  n'y  a  pas  d'é- 
panchement  sanguin  appréciable,  mais  j'ai  voulu  établir  que  leur 


SÉANCE  OU   2  JANVIER.  11 


explication  n'était  pas  une  explication  en  Tair  et  qu'elle  reposait 
sur  des  expériences  positives.  M.  Nicaise  m*a  demandé  s'il  n'y 
avait  pas  de  déchirure  de  la  synoviale:  il  n'y  en  avait  certainement 
pas.  M.  Desprès  distingue  deux  espèces  d'épanchements,  il  y  en  a 
une  troisième  qu'il  n'a  pas  signalée,  ce  sont  les  hydarthroses  suite 
d'immobilisation  prolongée  qui  se  développent  vers  la  fin  de 
la  première  semaine  et  ont  été  déterminées  expérimentalement. 
Hais  il  ne  faut  pas  parler  des  épanchements  tardifs,  il  faut  s'oc»- 
cuper  des  hydartliroses  primitives  immédiates,  celles  qu'ont  étu- 
diées MM.  Gosaelin  et  Berger.  Leur  explication  répond  à  la  migo- 
nié  des  cas,  mais  dans  quelques  faits,  ceux  de  fractures  de  jambes, 
lorsqu'il  y  a  une  entorse  cette  doctrine  n'est  pas  admissible. 
U.  Jdarjolio  a  soulevé  la  question  historique;  je  dirai  que  selon 
mol,  c'est  Maigaigne  qui  a  observé  les  épanchements  qui  survie»- 
Bent  dans  les  cas  de  fractures  de  la  partie  inférieure  du  fémur, 
mats  pour  les  faits  d*épanchement,  coïncidant  avec  une  fracture  du 
corps  de  l'os,  c'est  à  l'hôpital  Sainte-Eugénie  qu'ils  ont  été  obser- 
vés par  MM.  Marjolin  et  Coulon  qui  les  ont  constatés  24  ou  48  heu- 
res après  la  production  de  la  fracture. 

M.  Desprès.  Quant  à  moi,  je  crois  que  hors  les  cas  d'entorse  du 
genou,  les  cas  d'hydarthrose  qui  succèdent  aux  fractures  de  cuisse 
tiennent  à  un  trouble  circulatoire,  et  je  les  rapproche  de  celles  (jui 
succèdent  à  Timmobilisation  prolongée. 

M.  Lannelonoue.  Je  répondrai  à  M.  Desprès  que  les  épanche- 
ments a  la  suite  d'immobilisation  sont  constitués  par  un  liquide 
séreux  ;  dans  les  autres,  au  contraire,  par  la  rencontre  des  glo** 
buies  sanguins  :  c'est  ce  que  démontré  Texamen  microscopique  pra* 
ti([iié  dans  le  fait  que  je  signale. 


Rapports. 

Rapport  sur  le  mémoire  présenté  au  concours  du  prix  Laborie. 

Commissioa  :  MM.  Blot,  Tillaux,  Duplay,  Hohteloup,  et 

PoLAiLLON,  rapporteur» 

Messieurs, 

La  gastroatomie  ou  l'étude  de  l'opération  par  laquelle  on  établit 
à  travers  les  parois  de  l'abdomen  et  de  Testomac  une  ouverture 
qui  permette  d'alimenter  les  malades  qu'un  rétrécissement  de 
l'œsophage  ou  du  cardia  condamne  à  mourir  de  faim,  tel  est  le 
sujet  du  travail  {>résenté  au  concours  pour  le  prix  Laborie. 

Dans  un  historique  excellent,  l'auteur  établit  que  cette  opération 


12  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


a  été  étudiée  pour  la  première  fois,  en  1837,  par  un  chirurgien 
militaire  norwégien  nommé  Egebert.  En  1841,  notre  compatriote 
Blondot  l'exécuta  avec  succès  chez  le  chien,  et  huit  années  plus 
tard  M.  Sédillot  la  pratiqua  chez  Thomme.  L'opéré  mourut.  Une 
seconde  tentative  faite  par  le  même  chirurgien  fut  encore  suivie 
de  la  mort  du  patient. 

Ces  deux  insuccès  survenant  au  début  d'une  opération  auraient 
pu  empêcher  de  Fentreprendre  encore.  Mais  il  n'en  fut  rien.  Beau- 
coup de  bons  esprits  pensèrent  que  dans  les  cas  où  les  aliments 
ne  peuvent  plus  arriver  jusqu'à  l'estomac,  il  y  a  quelque  chose  de 
mieux  à  faire  que  de  donner  des  lavements  de  bouillon  et  de  laisser 
périr  son  malade  d'inanition.  Depuis  les  deux  opérations  de 
M.  Sédillot,  on  a  pratiqué  33  fois  la  gastrostomie  pour  des  rétrécis- 
sements de  l'œsophage.  L'auteur  a  analysé  avec  un  soin  extrême, 
et  par  ordre  chronologique  toutes  ces  opérations.  Il  a  trouvé  que 
sur  un  total  de  35  gastrostomies,  la  mort  a  eu  lieu  30  fois,  deux 
cas  (ceux  de  Sydney  Jones  et  de  Lannelongue,  de  Bordeaux)  peu- 
vent être  considérés  comme  un  succès  opératoire;  trois  fois  seu- 
lement les  opérés  guérirent,  ce  sont  ceux  de  M.  Verneuil,  de 
Schônborn  et  de  Trendlenburg. 

Six  décès  pour  sept  opérations  est  une  mortalité  trop  frappante 
pour  que  l'auteur  n'en  ait  pas  recherché  les  causes.  Toutes  les 
fois,  dit-il,  que  la  gastrostomie  a  été  mise  en  œuvre,  ce  n'a  été 
qu'à  la  dernière  extrémité  et  après  avoir  reconnu  l'impuissance  ou 
l'impossibilité  du  cathétérisme  œsophagien.  Tous  les  malades 
étaient  parvenus  à  la  dernière  période  du  marasme.  Aussi  n'est-il 
pas  étonnant  que  dans  la  plupart  des  cas  la  mort  ait  suivi  de  près 
l'opération.  Il  est  même  arrivé  dans  certain  cas  que,  l'opération 
ayant  été  un  peu  retardée  par  une  raison  quelconque,  les  malades 
sont  morts  d'épuisement.  La  principale  cause  de  la  mortalité  est 
donc  l'état  d'épuisement  dans  lequel  se  trouvaient  les  opérés.  Si 
l'on  ajoute  à  cela  l'inlluence  funeste  de  lésions  viscérales  ou  inflam- 
matoires très-avancées,  et  dans  plusieurs  cas  l'imperfection  du 
procédé  opératoire,  on  aura  l'explication  des  revers  si  nombreux  de 
la  gastrostomie.  Pourtant  il  est  remarquable  que  la  péritonite  n'a 
été  observée  que  9  fois  après  les  35  opérations  et  qu'elle  ne  peut 
être  imputée  à  l'opération  elle-même  que  dans  2  cas. 

Le  chapitre  des  indications  contient  de  sages  préceptes.  Lacon- 
duite  du  chirurgien  devra  différer  suivant  la  nature  du  rétrécisse- 
ment. Dans  le  cas  d'un  rétrécissement  cancéreux  qui  s'étend  au- 
dessus  du  bord  supérieur  du  thorax,  il  faut  opérer,  dès  que  la  dé- 
glutition des  liquides  tend  à  devenir  impossible.  Dans  le  cas  d'un 
rétrécissement  cicatriciel,  il  faut  opérer  seulement  lorsque  l'obs- 
tacle siège  au -dessous  de  la  portion  cervicale  de  l'œsophage,  qu'il 


8ÉANGB  DU   2  JANVIER.  13 

est  infranchissable  et  qu'on  ne  peut  par  conséquent  songer  ni  à  la 
dilatation  ni  à  rœsophagotomie  interne.  Dans  le  premier  cas,  il  ne 
faut  pas  attendre  que  le  rétrécissement  soit  infranchissable,  parce 
que  les  tentatives  répétées  de  cathétérisme  et  de  dilatation  d'un 
cancer  de  l'œsophage  sont  infructueuses  et  nuisibles.  Dans  le  se- 
cond cas,  on  peut  épuiser  sans  nuire  au  malade,  toutes  les  res- 
sources du  cathétérisme  et  de  la  dilatation,  et  n*opérer  que  lorsque 
le  rétrécissement  est  devenu  infranchissable.  Mais  dans  tous  les 
cas,  pour  mettre  de  son  côté  quelques  chances  de  succès,  il  ne 
fautpas  attendre  que  r inanition  prolongée  ait  épuisé  les  forces 
du  sujet. 

La  phlegmasie  pulmonaire  qui  Complique  si  souvent  le  cancer  de 
l'œsophage  est  une  contradiction  formelle  de  l'opération. 

Lorsqu'il  s'agit  d'un  rétrécissement  cancéreux,  la  gastrostomie 
n'est  évidemment  qu'une  ressource  palliative  ;  mais  elle  peut  pro- 
longer l'existence  et  la  rendre  plus  supportable.  Au  contraire,  dans 
le  cas  d'un  rétrécissement  cicatriciel  de  l'œsophage,  elle  donne  le 
moyen  de  conserver  la  vie,  peut-être  de  guérir  le  rétrécissement  ; 
car,  selon  la  judicieuse  remarque  du  candidat,  un  rétrécissement 
qui  est  infranchissable  de  haut  en  bas  par  la  voie  pharyngienne  peut 
se  laisser  traverser  par  une  sonde  poussée  de  bas  en  haut  par  la 
bouche  stomacale  et  le  cardia. 

La  gastrostomie  est  donc  une  opération  utile,  qui  doit  prendre 
place  dans  la  chirurgie  et  qu'on  doit  apprendre  à  pratiquer. 

Or,  il  faut  le  reconnaître,  depuis  les  débuts  de  la  gastrostomie, 
en  1849,  jusqu'à  ces  dernières  années,  nous  n'avions  pas  de  règles 
fixes  pour  nous  guider  dans  l'exécution  de  cette  opération. 

En  1876,  M.  Labbé  établit  que  pour  arriver  sur  la  face  antérieure 
de  l'estomac  il  faut  faire  Tincision  à  1  centimètre  en  dedans  des 
fausses  côtes  gauches,  parallèlement  à  celles-ci,  et  ne  pas  la  prolon- 
ger au-dessous  d'une  ligne  transversale  passant  par  les  cartilages 
des  deux  neuvièmes  côtes. 

M.  Labbé  ne  se  proposait  que  d'ouvrir  l'estomac  pour  en  extraire 
un  corps  étranger  (une  fourchette) ,  mais  il  indiqua  formellement 
que  cette  incision  pouvait  s'appliquer  à  la  gastrostomie. 

Le  26  juillet  de  la  même  année,  M.  Verneuil  utilisa  cette  der- 
nière pour  faire  une  gastrostomie  qui  fut  couronnée  d'un  plein 
succès.  Le  candidat  recommande  le  procédé  suivi  par  M.  Verneuil 
comme  le  meilleur  de  tous  ceux  qui  ont  été  employés  avant  lui. 

Nous  sommes  complètement  de  son  avis,  et  nous  pensons  qu'il 
est  utile  de  rappeler  ici  les  temps  qui  le  composent  et  les  précau- 
tions qui  le  font  réussir  : 

1"  temps.  —  Incision  petite  de  5  centimètres  seulement,  faite  au 
lieu  d'élection  fixé  par  M.  Labbé.  Pendant  l'incision  de  la  paroi 


H  .     SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


abdominale,  hémostase  complète  au  fur  et  à  mesure  de  l'ouver- 
ture des  vaisseaux. 

2"  temps.  —  Suture  solide  et  définitive  de  restomac  à  la  plaie 
pariétale  avant  d*ouvrir  ce  viscère. 

2!^  temps,  —  Incision  de  Testomac  dans  l'étendue  d'un  centimè- 
tre et  hémostase  des  vaisseaux  coupés  soit  par  la  ligature,  soit  par 
l'application  de  pinces  à  forcipressure. 

4*  temps,  —  Introduction  dans  Testomac  et  fixation  d'une  sonde 
en  caoutchouc  rouge,  flexible. 

Les  précautions  particulières  qui  contribuent  puissamment  au 
succès  de  l'opération  sont  :  la  méthode  antiseptique  pendant  Topé- 
ration  et  pendant  le  pansement,  Timmobilisation  de  la  paroi  abdo- 
minale à  Taide  d'une  épaisse  couche  de  collodion  et  l'alimentation 
immédiate  du  malade. 

Messieurs,  le  travail  que  nous  venons  d'analyser  est  la  mono- 
graphie la  plus  complète  que  nous  possédions  sur  ce  sujet.  H  a 
coûté  des  recherches  nombreuses  et  patientes.  Il  est  enrichi  d'une 
bibliographie  très-courte  et  de  plusieurs  dessins.  Il  est  écrit  avec 
un  sens  critique  très-juste. 

La  commission  se  plaît  à  reconnaître  le  mérite  du  mémoire  qui 
a  été  adressé  pour  le  prix  Laborie  ;  mais  elle  regrette  qu'il  n'ait 
point  de  concurrent.  La  qualité  est  sans  doute  préférable  à  la 
quantité. 

Cependant,  il  serait  désirable  que  les  candidats  montrassent 
plus  d'empressement  à  envoyer  des  travaux  pour  nos  concours. 


Rapports  pour  trois   nominations  au  titre  de  correspondants  étrangers, 

par  M,  Giraud-Teulin. 

Messieurs, 

La  liste  de  nos  correspondants  étrangers  offre  aujourd'hui 
quatre  vacances.  Le  dossier  des  candidatures  aux  élections  à  inter- 
venir et  qui  nous  a  été  remis  par  votre  bureau  est  des  moins  pour- 
vus, non-seulement  de  travaux  présentés,  mais  même  en  noms  de 
prétendants  aux  titres  vacants. 

Dans  cette  occurrence,  après  en  avoir  délibéré,  votre  commis- 
sion s'est  arrêtée  aux  trois  noms  suivants  qui  vous  sont  tous  con- 
nus comme  dignes,  à  titres  divers,  de  notre  considération  et 
comme  devant  contribuer  à  celle  de  notre  compagnie.  Le  rappel 
sommaire  de  ces  titres  justifiera,  nous  n'en  doutons  pas,  à  vos 
yeux  les  propositions  qui  termineront  ce  rapport. 

Le  premier,  comme  ancienneté  tout  au  moins,  est  l'illustre  l^e- 
présentant  de  la  célèbre  et  ancienne  Ecole  ophthalmologique  de 


8BANGB  OU  2   JANVIER.  i& 

Vienne,  le  professeur  Arlt,  dont  les  noinbi*eux  et  constants  travaux 
forment  le  trait  d'union  entre  les  doctrines  traditionnelles  trans- 
mises par  Poler  et  le  vieux  Saeger  et  le  mouvement  moderne. 
Egalement  maître  dans  la  théorie  et  la  pratique,  aussi  ferme  clas- 
sique que  novateur  fervent,  M,  Arlt  résume  en  lui,  et  au  même  de-^ 
gré  de  puissance,  renseignement  du  passé  et  les  richesses  acquises 
en  ces  vingt^inq  dernières  années. 

Toutes  les  découvertes  chirurgicales  qui  font  l'honneur  de  Tépo- 
que  actuelle  ont  dû^,  pour  conquérir  le  droit  de  cité  scientifique, 
subir  répreuve  de  sa  clinique  respectée  pour  en  sortir  désormais 
accréditées  par  son  attache. 
Travailleur  fécond  et  sans  défaillances,  M.  Arlt  est,  avec  M.  Dom- 
ders  et  notre  regretté  de  Graëfe,  Tun  des  trois  fondateurs  et 
constants  directeurs  de  ces  célèbres  Archives  d'ophthalmologie  des- 
quelles ont  émergé  les  premières  assises  de  la  science  moderne. 
Tous  les  points  délicats  de  Tanatomie,  tant  descriptive  qii'histolo- 
gique  de  la  région  oculaire,  lui  doivent  de  consciencieuses  et  sa* 
vantes  études,  fixant  soit  la  science,  soit  la  pratique. 

Parmi  elles,  la  seule  découverte  des  fibres  circulaires  du  muscle 
ciliaire  lui  assurerait  notre  reconnaissance. 

Eoân,  si  la  maxime  inscrite  au  frontispice  de  notre  constitution  : 
t  Vérité  dans  la  science  —  moralité  dans  Tart  »,  a  quelque  part 
une  représentation  vivante,  c'est  assurément  dans  Thomme  uni- 
versellement honoré  que  nous  désignons  à  vos  suffrages. 

i\ous  vous  signalerons  en  second  lieu,  M.  Georges  Callender, 
professeur  de  chirurgie  et  chirurgien  de  Thôpital  Saint-Barthé- 
lémy, à  Londres. 

Praticien  très-renommé,  il  a  publié  entre  autres  travaux  très-con- 
nus une  monographie  sur  la  hernie  fémorale  ; 

Tout  récenmient  de  nombreuses  leçons  sur  remploi  des  antisep- 
tiques en  chirurgie  ; 
Le  traitement  des  abcès  par  Thyperdistension, 
L'importance  et  les  résultats  de  la  propreté  chirurgicale, 
Leçons  de  clinique  chirurgicale  très -estimées, 
La  troisième  indication  fournie  par  votre  commission  portera 
sur  un  savant  plusjeune  que  les  précédents,  mais  ses  travaux  Font 
déjà  classé  dans  votre  estime,   et  dont  plusieurs  d'entre  vous, 
messieurs,  ont  pu  apprécier  la  valeur  personnelle  dans  les  luttes 
entre  condisciples.   M.  Reverdin,   de  Genève,  ancien  interne  des 
hôpitaux  de  Paris,  s'est  fail  remarquer  par  des  idés  neuves  et  des 
travaux  intéressants  en  chirurgie. 

Je  n'ai  pas  besoia  de  vous  rappeler  à  cet  égard  ses  titres  : 
les  recherches  patientes  et  multipliées  sur  les  greffes  épider- 
miquesi  apportées  pour  la  première  fois  à  cette  tribune,  pourront 


16  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

bien  un  jour  devenir  une  méthode  classique  de  cicatrisation  par 
deuxième  intention,  et  se  rattachent  ainsi,  par  la  pensée  qui  les  a 
accumulées,  à  leur  origine,  au  patronage  de  notre  compagnie. 

Nous  rappellerons  une  thèse  remarquée  sur  Turéthrotomie  in- 
terne, un  mémoire  sur  Tanthrax  de  la  face,  un  travail  plus  récent 
sur  les  fistules  uréthrales. 

A  côté  de  ces  éléments  scientifiques,  nous  devons  placer  des 
titres  d'une  autre  nature  à  votre  attention.  M.  Reverdin  est  aujour- 
d'hui, dans  un  pays  voisin,  représentant  de  la  science  et  de  Ver 
seignement  français.  Il  a  déjà  conquis  dans  la  Faculté  nouvelle- 
ment fondée  à  Genève  une  position  éminente,  et  ceux  de  nos 
confrères  qui  ont  été  représenter  notre  pays  au  dernier  Congrès 
médical  international  ont  été  à  même  de  reconnaître  la  naissante 
autorité  qu'il  y  a  déjà  acquise,  et  de  bénéficier  de  son  empresse- 
ment à  la  mettre  au  service  de  Thospitalité  qu'ils  y  ont  reçue  dans 
cetie  contrée  amie. 

Nos  suffrages  en  cette  occasion  pourront  donc  être  en  même 
temps  et  un  acte  d'estime  scientifique  et  de  reconnaissance  natio- 
nale. 

CONCLUSIONS. 

En  conséquence,  nous  proposons  à  la  Société  de  décerner  le 
titre  de  correspondants  étrangers  à  : 

M.  le  professeur  Arlt,  de  Vienne  ; 

M.  Georges  Callender,  professeur  de  chirurgie  et  chirurgien  de 
l'hôpital  Saint-Barthélémy,  à  Londres; 

M.  Reverdin,  professeur  à  la  Faculté  de  Genève,  ancien  interne 
des  hôpitaux. 

La  Société  se  forme  en  comité  secret  à  1  h.  20  m. 

Le  secrétaire j 
Cruveilhier. 


Séance  du  9  janvier  1878. 

Présidence  de  M.  Panas. 

Le  procès-verbal  de  la  dernière  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspond  anee. 

La  correspondance  comprend  : 

l*'  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  de  Paris  et  de  la 
province. 


SÉANCE  DU   9   JANVIER.  17 


2«  Le  Centralblatl  fiir  Chirurgie  ; 
Le  Comment ario  cliuico  di  Pisa  ; 
La  Gazetta  medica  Italiana  Lombardia; 
The  British  Médical  Journal, 

3*  Du  bégaiement  et  de  son  traitement  physiologique,  par  M.  le 
D' Jules  Godard. 

4*  Pratique  de  la  chirurgie  des  voies  urinaires,  par  le  D"  Dele- 
forge. 

5<*  Une  lettre  de  M.  le  D'  Debrou,  membre  correspondant  de  la 
Société  de  chirurgie,  ainsi  conçue: 

Monsieur  et  très-honoré  confrère. 

Je  vous  annonce,  avec  regret,  que  je  suis  obligé,  pour  des  rai- 
sons de  santé,  de  vous  demander  de  ne  plus  me  compter  au  nom- 
bre des  correspondants  abonnés  à  vos  travaux  à  partir  de  janvier 
1878. 

Je  resterai  toujours  attaché  de  cœur  aux  travaux  do  cette  savante 
et  si  utile  compagnie  ;  ma  santé,  qui  a  beaucoup  limité  mes  occu- 
pations professionnelles,  s'oppose  à  ce  que  je  continue  d'y  prendre 
part  d'une  manière  active  et  suivie. 

Veuillez,  Monsieur  le  Secrétaire  général,  agréer  mes  sentiments 

de  respectueuse  considération. 

D'  Debhod, 

Ancien  chirurgien  en  chef  de  l'Hôtel-Dieu  d'Orléans. 
Orléans  (Loiret).  ^  décembre  1877. 

6*»  Une  lettre  du  D'  Làtapie,  de  Lourdes  (Hautes-PjTénées),  ac- 
compagné d'une  note  sur  l'aération  des  hôpitaux.  —  Procédé  pour 
empêcher  la  diffusion  des  maladies  contagieuses. 


A  r occasion  du  proccs-verbal. 

M.  Verneuil.  Dans  la  discussion  qui  a  été  soulevée  par  M.  Lan- 
nelongue  dans  la  dernière  séance,  au  sujet  de  la  nature  de  l'épan- 
chement  de  l'articulation  du  genou  consécutif  aux  fractures  de- 
cuisse,  je  disais  que  je  n'acceptais  pas  la  théorie  de  MM.  Gosselin 
et  Berger,  qui  faisait  provenir  le  liquide  d'un  épanchement  san- 
guin. 

Je  viens  de  voir  une  preuve  directe  du  bien  fondé  de  mes  doutes. 
Il  s'agissait  d'un  homme  qui,  à  la  suite  de  la  rupture  de  l'artère 
fémorale,  a  présenté  un  énorme  épanchement  de  sang  enveloppant 
de  toutes  parts  la  synoviale  et  ayant  persisté  cinq  semaines. 

J'ai  fait  Tamputation  et  j'ai  pu  constater  qu'aucun  liquide  n'avait 
transsudé  à  travers  la  membrane  synoviale. 

BULL.  ET   MÉU.  DE  LA  SOC.  DE  CHIR.  ^ 


18  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


r 

EleetioBs. 

l""  Membres  correspondants  étrangers  : 

M.  le  Président  annonce  qu'on  va  procéder  aux  élections  de  trois 
places  de  correspondants  étrangers. 

A  l'unanimité,  MM.  Arlt,  Callender,  Reverdin  sont  nommés  mem- 
bres correspondants  étrangers. 

2®  Membres  correspondants  nationaux  : 

Le  vote  se  termine  par  la  nomination  de  MM.  Vredenne,  de  Vin- 
cennes  ;  Poinsot,  de  Lyon  ;  Paquet,  de  Lille  ;  Roux,  de  Marseille. 
MM.  Bœkhel,  Bardy-Delisle,  Ripoll,  Mollière,  Dezanneaux,  Estie- 
vent,  Beau  de  (Brest),  Dauvergue,  obtiennent  les  autres  suffrages. 


Commission  des  eongés. 

Elle  est  renommée  par  acclamation. 


Discussion  sur  le  trépan. 

M.  Desprès.  Le  lendemain  de  la  bataille  de  Waterloo,  S.  Cooper 
trépana.un  soldat  du  44"  régiment  d*infanterie  anglais  qui  avait 
reçu  une  balle  sur  la  région  pariétale  ;  il  n'y  avait  pas  de  fracture 
apparente  au  point  dénudé,  mais  il  y  avait  une  fracture  esquilleuse 
de  la  table  interne  seule;  le  malade  guérit.  Moins  de  dix  ans  après, 
Cooper  écrivait  :  Le  trépan  doit  être  réservé  pour  les  cas  rares  où, 
non-seulement  on  peut  établir  qu'il  y  a  compression  du  cerveau  et 
le  siège  de  la  compression,  mais  encore  où  il  y  a  des  accidents 
graves  et  pressants  qui  ne  peuvent  être  guéris  par  aucun  autre 
moyen  *. 

Que  de  mécomptes  ont  dû  suivre  un  moment  d'enthousiasme  en 
face  de  ce  fait  heureux,  et  vous  pouvez  augurer  des  écrits  de 
S.  Cooper,  du  changement  qui  surviendra  dans  Tesprit  de  nos 
collègues  qui  débutent  dans  les  hôpitaux  et  qui  ont,  prématuré- 
ment, sur  un  fait  heureux,  bâti  une  théorie  des  indications  du 
trépan . 

Vers  1840,  l'opinion  des  chirurgiens  français  a  l'égard  du  trépan 
était  faite.  Les  enseignements  de  Malgaigne  avaient  prévalu,  les 
faits  étaient  contre  le  trépan,  et  Malgaigne  avait  présenté  sous  une 
forme  saisissable  les|argument8  qui  contre-indiquaient  le  trépan.  Je 

t  s.  Cooper,  Dict.  de  c/iir.,  art,  Trkphinb. 


SÉANGB  DU  9  JANVIER.  19 

ne  parierai  pas  des  épanchements  sanguins  arachnoïdiens,  pour 
lesquels  Abernethy  et  A.  Gooper  n'admettaient  plus  le  trépan  à  la 
fin  de  leur  vie.  Mais  Malgaigne  avait  bien  établi  que  lorsque  Ton 
trépanait  pour  des  épanchements  on  ne  retirait  rien  ou  presque 
rien  et  que  les  symptômes  graves  persistaient  et  s'aggravaient 
souvent  après  les  trépanations  ;  enfin  que  l'ouverture  du 
foyer  d'une  fracture  du  crâne  n'était  pas  de  la  saine  chirurgie, 
et  que  souvent  des  lésions  graves  existaient  en  un  autre  point  que 
celui  où  le  trépan  était  raisonnablement  appliqué.  Malgaigne  faisait 
allusion  aux  fractures  de  la  voûte  du  crâne,  avec  propagation  à  la 
hase  et  contre-coup*. 

Nélaton  a  parfaitement  résumé  ces  contre-indications  du  trépan  < 
et  son  langage  à  ce  sujet  est  la  sagesse  même.  Il  n'excuse  le  trépan 
que  pour  les  fractures  du  crâne  largement  ouvertes,  et  dans  les  cas 
où  il  y  a  des  corps  étrangers.  Ouvrir,  disait-il,  le  foyer  d'une  frac- 
ture, un  épanchement  sanguin,  c'est  s'exposer  â  une  inflammation 
et  à  la  chute  de  portions  d'os,  qui  peut-être,  auraient  repris  sans 
l'incision  pratiquée  sur  la  fracture. 

Depuis  1848,  époque  à  laquelle  la  Société  de  chirurgie  commença 
à  publier  ses  Bulletins,  il  n'y  a  pas  de  discussion  sur  le  trépan.  La 
France  laisse  l'Angleterre  abuser  du  trépan  et  elle  est  suivie  dans 
celle  voie  par  l'Allemagne.  Le  trépan  a  reparu  dans  nos  Bulletins 
avec  une  observation  de  M.  Broca.  Une  discussion  a  suivi:  M.  Le- 
fort  à  publié  une  statistique  des  trépanations  en  Angleterre.  Enfin 
U.  Lucas-Championnière  a  apporté  une  observation  de  trépanation 
sui\ie  de  succès,  puis  M.  Terrillon  a  présenté  une  nouvelle  obser* 
ration  de  succès  pour  une  lésion  cérébrale  tardive  consécutive  à 
une  fracture  du  crâne.  La  majeure  partie  d'entre  nous  est  néan- 
moins restée  opposée  à  la  trépanation.  Les  chirurgiens  de  nos  ar- 
mées sont  partagés,  et  je  puis  dire  de  suite  que  pour  une  raison 
spécieuse  quelques-uns  d'entre  eux  sont  disposés  â  trépaner.  Dans 
les  plaies  de  tête  par  balle  avec  fracture,  on  est  séduit  par  l'envie 
d'extraire  les  corps  étrangers  et  les  esquilles  que  l'on  voit  plus  ou 
moins,  et  l'on  tente  l'opération  du  trépan.  Mais  il  ne  faudrait  pas 
s'y  tromper,  les  fractures  par  balles  ne  sont  pas  comme  celles  que 
nous  observons  dans  nos  hôpitaux.  Ces  fractures  ne  sont  pas  ac- 
compagnées de  contusion  cérébrale  étendue,  de  contre-coup,  de 
fractures  ailleurs,  et  cela  est  si  vrai,  que  les  fractures  par  causa 
directe  sans  grand  ébranlement,  que  nous  traitons  parl'expectation, 
guérissent  très* facilement  seules  dans  nos  hôpitaux.  En  1867, 
M.  Trélat  a  bien  fait  cette  distinction. 


<  Malgaigne,  De  la  théorie  du  traitement  des  plaies  de  tête,  Gax.  méd,y  1896. 

<  Nelaton»  Palh.  chir,,  t.  II,  Fracture  du  crftne. 


tO  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


Il  y  a  donc  eu  des  statistiques  et  des  observations.  Je  veux  de 
suite  couler  à  fond  la  question  des  statistiques.  Les  unes  portent 
sur  les  faits  anglais  seuls,  c'est  la  statistique  de  M.  Lefort^,  et  vous 
avez  vu  que  les  Anglais  avaient  obtenu  dans  leurs  fractures  du 
crâne  traitées  par  le  trépan  de  1857  à  1866, 44  0/0  de  guérison,  soit 
56  0/0  de  morts.  J*ai  déjà  attaqué  cette  statistique  et  j*ai  montré 
que  les  Anglais  trépanaient  préventivement;  il  y  a  des  observations 
ainsi  conçues  :  pas  de  symptômes  (/20  symptoms)^  trépan.  On  tré- 
pane donc  en  Angleterre  pour  des  cas  où  cela  n'est  pas  néces- 
saire, les  Anglais  en  sont  au  point  ou  en  étaient  autrefois  les  chi- 
rurgiens d'armée  qui  débridaient,  quand  môme,  toutes  les  plaies 
par  arme  à  feu. 

Une  grande  statistique  a  été  faite  en  Allemagne  par  Bluhm  '. 
Cette  statistique  porte  sur  995  cas  y  compris  ceux  de  M.  Sedillot 
et  des  Américains:  c'est  sans  contredit  la  plus  complète.  Mais  l'au- 
teur reconnaît  que  les  cas  qu'il  a  réunis  ne  représentent  pas  la  sta- 
tistique intégrale  des  cas  de  trépanation.  Beaucoup  d'insuccès  ont 
été  passés  sous  silence,  et  cela  se  conçoit,  puisque  chez  nous,  hier, 
des  trépanations  ont  été  faites  dans  nos  hôpitaux,  ont  été  suivies 
de  mort  et  n'ont  été  publiées  nulle  part,  tandis  que  les  faits  heu- 
reux de  MM.  Lucas-Championnière  et  Terrillon  ont  été  immédiate- 
ment publiés. 

La  pratique  des  Anglais  a  été  vue  de  près  pendant  la  guerre  de 
Crimée,  et  il  est  curieux  de  remarquer  que  leur  trépanation  a 
donné  des  résultats  désastreux.  M.  Legouest  l'a  rappelé  dans  la 
discussion  de  1867^,  et  il  fit  une  comparaison  que  je  vais  poursui- 
vre. Nous  avons  perdu,  disait-il,  en  Crimée,  73  0/0  de  nos  frac- 
tures du  crâne,  et  nous  ne  trépanions  pas  ;  les  Anglais,  qui  trépa- 
naient, ont  eu  100  0/0  de  morts  pour  leurs  fractures  du  crâne. 

Eln  1863,  année  où  la  statisticpie  des  hôpitaux  de  Paris  a  été 
le  mieux  faite,  et  sous  la  direction  de  M.  Broca  qui,  comme  vous 
le  savez,  s'intéressait  aux  opérations  chirurgicales,  il  n'y  a  eu 
aucune  opération  de  trépan  et  il  y  a  eu  147  fractures  du  crâne,  tant 
de  la  voûte  que  de  la  base.  Les  fractures  ont  donné  lieu  59  fois  à 
la  mort,  soit  une  mortalité  de  40,1  0/0  de  mort.  Comparons  encore  : 
depuis  7  ans  que  je  suis  à  l'hôpital  Cochin,  j'ai  observé  24  frac- 
tures du  crâne,  2  ne  seront  pas  comptées  :  un  coup  de  fleuret 
qui  avait  traversé  l'orbite  et  pénétré  dans  le  cerveau,  une  balle 
entrée  dans  l'œil  droit,  et  qui  était  allé  se  loger  dans  le  lobe  occi- 

I  Lefort,  Discussion  sur  le  trépan.  Bail.  Soc.  de  ehlr.,  1867. 

•  Bluhm,  Statislik  der Trépanation  bei  Kopfverlezungen  besonders  bei  Shus- 
fracturen  des  Shœdcls,  Lûngenbeeks  Arch.  f.  Klin.y  B.  XIX,  1875-76  p.  110 
et  sulv. 

s  Legouest,  Discussion  sur  le  trépan,  BulL  Soc.  de  cbir.,  1866. 


SÉANCE  DU    9   JANVIER.  Si 


pitâl  du  côté  gauche  ;  restentSO  fractures  sur  lesquelles  il  y  en  a  eu 
6  de  la  base  du  crâne  dont  5  suivies  de  mort,  et  7  de  la  voûte  du 
crâne  dont  i  avec  enfoncement  manifeste,  lesquelles  7  ont  guéri. 
La  fracture  du  rocher  a  été  suivie  de  guérison.  6  malades 
sont  morts  en  aiTivant,  et  à  Tautopsie,  nous  avons  trouvé  des 
lésions  viscérales  ou  des  contusions  du  cerveau  qui  expliquaient 
une  mort  rapide.  2  fractures  par  cause  directe  avec  propagation  à 
la  base  ont  donné  1  mort  et  1  guéri.  Si  je  soustrais  les  morts  rapi- 
des qui  dans  les  statistiques  des  hôpitaux  sont  classés  sous  le 
chef  de  contusion  cérébrale,  j'ai  la  statistique  intégrale  suivante  : 
14  cas  de  fractures,  6  morts,  soit  42  0/0  de  morts,  et  en  bloc, 
24  fractures,  14  morts,  soit  58  0/0  de  morts. 

Donc,  la  statistique  hospitalière,  ma  statistique,  en  prenant  les 
chifFres  les  plus  avantageux,  nous  donne  40  0/0  de  morts  ou 
42  0/0.  Or,  la  statistique  de  Bluhm,  qui,  de  Taveu  même  de  Tau-* 
leur,  manque  d'un  grand  nombre  d'insuccès,  donne  pour  les  frac- 
tures du  crâne  traitées  immédiatement  ou  consécutivement  par  la 
trépanation,  48  0/0  de  morts.  Cela  ne  prouverait  pas,  on  le  voit^ 
l'innocence  du  trépan,  mais  cela  prouve  au  moins,  l'inutilité  du 
trépan. 

MM.  LeDentu  et  Lucas-Ghampionnière  ont  fait  miroiter  devant 
vos  yeux  les  faits  de  trépanations  exécutées  sur  les  Américains 
pendant  Ja  guerre  de  Sécession  à  la  suite  des  plaies  de  tête  par 
armes  de  guerre  ;  ils  ont  cité  lo  chiffre  de  25  0/0  do  mortalité  à  la 
suite  du  trépan,  mais  il  y  a  à  côté  de  ce  chiffre  éblouissant  un 
autre  chiffre  instructif,  il  est  écrit  :  fractures  du  crâne  traitées 
par  les  moyens  médicaux  80  0/0  de  morts.  Si  nous  établissons  la 
statistique  par  une  moyenne,  nous  voyons  que  les  Américains  ont 
perdu  52  0/0  de  leurs  fractures  du  crâne.  Cette  mortalité  est.  supé- 
rieure à  celle  de  la  statistique  hospitalière  de  1863,  qui  est  de*  40,1,- 
et  tout  à  l'avantage  de  l'abstention. 

Ayant  d'entrer  dans  la  discussion  des  observations,  examinons 
le  profit  que  Ton  veut  tirer  aujourd'hui  des  localisations  cérébrales 
pour  justifier  le  trépan.  ^ 

n  est  certain  que  les  physiologistes  et  les  médecins  ont  donné, 
des  preuves  convaincantes  des  localisations  cérébrales.  Tout  n!e6t 
pas  dit,  cela  est  sûr,  mais  il  est  positif  qu'il  y  a  dans  le  cerveau 
une  zone  verticale  dont  Técorce,  aussi  J>ien  que  les  pairties  pro-- 
fondes,  préside  aux  mouvements  des  membres  de  la  face  et  delà 
langue,  cette  zone  comprend  la  circonvolution  pariétale  ascen- 
dante, les  deuxième,  troisième  et  quatrième  frontales. et  Içpirolonr 
gement  ou  l'aboutissant  des  fibres  qui  partent  du  corps  strié  ou 
qui  y  pénètrent.  Mais  qu'est-ce  que  cela  prouve  en  favQUi'  dutrépap? 
Je  dirai  très-volontiers  que  les  faits  de  MM.  Terrillôn  etLucas-Clham- 


SOCIETE  DE   CHmUROIE. 


pionnière  sont  des  preuves  à  Tappui  et  qu'ils  ne  sont  pas  les  pre- 
miers des  localisations  cérébrales,  mais  je  nie  que  les  signes 
tirés  des  localisations  cérébrales  soient  des  indications  du  trépan. 

Trépanez-vous  pour  un  symptôme  ou  pour  une  lésion  ?  Si  vous 
trépanez  pour  un  symptôme,  vous  devriez  trépaner  pour  les 
paralysies  dues  à  un  ramollissement  des  régions  motrices,  et 
nous  savons  tous  que  les  chirurgiens  ont  la  sagesse  de 
8*abstenir  de  toute  opération  de  ce  genre,  qu'aucun  médecin 
n'oserait  conseiller.  Un  symptôme  de  paralysie  ne  saurait  être 
une  indication  de  trépaner.  Si  c'est  pour  remédier  à  une  lésion , 
si  c'est  pour  relever  une  esquille  que  vous  trépanez,  les  symp- 
tômes manquent  dans  tous  les  points  où  il  n'y  a  pas  de  régions 
motrices,  et  cependant  il  y  aurait  le  même  intérêt  à  relever  les 
esquilles,  et  ces  malades  guérissent  seuls  parce  que  l'on  a  la 
sagesse  de  ne  pas  leur  ouvrir  le  crâne  ou  qu'on  ne  trouve  pas  de 
symptômes.  Les  malades  ne  meurent  pas  parce  qu'ils  ont  une  mo- 
noplégie  brachiale,  et  l'esquille  qui  cause  un  trouble  du  cerveau 
dans  les  régions  motrices  ne  sera  jamais  dangereuse  si  elle  ne 
produit  que  la  paralysie»  Elle  sera  dangereuse  dans  les  régions 
motrices  comme  dans  toutes  les  autres  régions  quand  elle  sera 
accompagnée  de  contusion  cérébrale.  Ce  qu'il  vous  faudrait  démon- 
trer c'est  le  moyen  de  distinguer  s'il  y  a  ou  s'il  n'y  pas  contusion 
cérébrale,  c'est  la  preuve  que  le  trépan  remédie  à  la  contusion 
eérébrale. 

Il  y  a  dans  la  thèse  de  Velpeau  *•  une  observation  qui  remonte  à 
iSO  ans,  et  elle  est  tellement  significative  au  point  de  vue  des 
localisations  cérébrales,  que  je  m'étonne  qu'elle  ait  échappé  a 
M.  Pitres;  cette  observation  prouve  que  toutes  les  indications 
dont  il  vous  a  été  parlé  existaient  chez  un  chanoine  qui  avait  reçu 
sur  le  crâne  un  cierge  tombé  de  80  pieds  de  haut  et  qui  58  jours 
après  eut  une  monoplégie  brachiale,  une  hémiplégie  et  l'embarras 
de  la  parole.  La  blessure  siégeait  sur  le  pariétal  du  côté  opposé. 
On  trépana,  on  ne  trouva  rien  que  de  la  sanie  roussâtre  sur  les 
circonvolutions  cérébrales,  c'est-à-dire  un  ramollissement  céré- 
bral. Le  malade  mourut.  Toutes  les  indications  que  vous  a  expo- 
sées M.  Le  Dentu  dans  son  rapport,  que  j'ai  écouté  avec  le  mtaie 
intérêt  que  la  Société,  étaient  réunies,  et  Ton  a  eu  un  bel  insuccès. 
Gela  est-il  assez  clair  7  La  monoplégie  brachiale  était  le  symptôme 
d*une  lésion  autre  que  celle  qu'on  supposait,  il  n'y  avait  pas  eu  de 
diiagnostic  précis  possible.  Le  fait  d'Attalin  sera  considéré  comme 
un  des  arguments  les  plus  solides  contre  l'application  de  la  théo- 

«  Velpeau,  Do  tréjutn  dêna  /es  pUhade  tête.  Thèse  de  concours  1884,  leUre 
d'Attalin. 


SEANCE  DU  9  JANVIER.  fB 


rie  des  localisations  cérébrales  aux  indications  du  trépan.  Il  y  a  eu 
bon  nombre  de  faits  du  même  genre  qui  n'ont  pas  été  publiés,  ou 
qu*il  est  facile  de  retrouver  dans  les  vieux  livres.  Je  ne  vous  les 
citerai  pas.  Enfin,  et  cela  est  un  des  plus  forts  arguments,  si  vous 
donnez  les  phénomènes  paralytiques  pour  'des  indications  du  tré- 
pan, il  faut  que  vous  nous  montriez  que  les  paralysies  sont  incura- 
bles par  tout  autre  mo^en  que  le  trépan,  et  vous  en  êtes  loin. 

Avant  de  discuter  les  observations,  que  je  grouperais  sous 
4  chefs  :  1*  trépanation- préventive  ;  2<»  trépanation  primitive^  c^est- 
à'dire  dans  les  premiers  Jours  des  blessures;  8«  trépanation 
consécutive^  c'est-à-dire  pour  des  accidents  plus  éloignés;  \^tré^ 
pênation  retardée  pour  des  troubles  cérébraux  survenant  longtemps 
après  une  plaie  de  tête,  je  dirai  que  je  puis  parler  du  trépan  en 
toute  liberté,  j'ai  été  élevé  par  des  maîtres  à  qui  je  n'ai  jamais 
vu  pratiquer  le  trépan  et  qui  guérissaient  leurs  malades.  Je  n'ai 
jamais  trouvé  Toccasion  de  pratiquer  plus  qu'eux  le  trépan.  J'ai  vu 
des  faits  semblables  à  ceux  où  l'on  pratique  le  trépan,  et  mes 
malades  ont  guéri];  j*en  ai  vu  d'autres,  où  je  n'ai  jamais  regretté 
de  n'avoir  pas  appliqué  le  trépan.  Il  y  avait  des  lésions  cérébrales, 
des  contusions  étendues  et  profondes  auxquelles  la  trépanation 
n'aurait  absolument  rien  fait. 

Voyons  donc  les  observations»  Et  d'abord  si  je  montre  qu'à 
toute  opération  de  trépan  suivie  de  succès  correspondent,  ou  des 
trépanations  faites  dans  des  conditions  identiques  qui  ont  échoué, 
ou- des  fractures  du  crâne  non  suivies  de  trépan  qui  ont  guéri 
quoique  les  lésions  fussent  semblables  à  celles  pour  lesquelles  le 
trépan  a  été  pratiqué,  j'aurai  démontré  de  nouveau  la  valeur  de 
l'opinion  française  sur  le  trépan. 

AIH.  Terrillon  et  Lucas  -Ghampionnière  ont  fait  éclore  dans  les 
journaux  des  faits  de  trépanation.  M.  Vanlair,  de  Liège,  a  publié 
un  bon  mémoire  à  l'occasion  d'un  fait  de  sa  pratique,  une  opération 
qu'il  appelle  une  trépanation  préventive  ^.  C'est  le  fait  le  plus 
récent,  je  m'en  empare.  Il  s'agit  d'un  enfant  de  15  ans  (toujours  un 
jenne  sujet,  entendez-le  bien.  Messieurs).  Il  y  avait  une  fracture  avec 
enfoncement  et  perte  de  substance  des  os  du  crâne  de  3  centi- 
mètres, et  il  y  avait  des  esquilles  dans  la  fracture.  Il  n'y  avait  pas  le 
moindre  symptôme  cérébral,  la  température  était  normale.  On  tré- 
pane, on  extrait  deux  esquilles  dont  une  de  14  millimètres  sur  7  de 
large.  Le  douzième  jour  on  extrait  une  esquille  de  23  millimètres 
sur  12  de  large,  le  dix-septième  jour  4  fragments  osseux  sont 
extraits  dont  un  de  22  millimètres,  le  vingt-troisième  jour  on 
extrait  13  nouvelles  esquilles. 

>  Vanlair,  Contribution  à  r étude  de  la  trépanation  du  crâne  (Bull,  thér,^ 
1877,  15  et  SO  jaillet). 


24  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


J'arrête  votre  attention  sur  cette  observation.  Direz- vous  que 
Ton  a  trépané  pour  enlever  les  esquilles  qui  blessaient  le  cerveau  ? 
L'observation  même  vous  prouve  le  contraire,  puisqu'après  Topé- 
ration  il  restait  encore  17  esquilles  qui  sont  ensuite  sorties  seules 
et  sans  accidents.  Cette  trépanation  qui  a  été  supportée  par  le  ma- 
lade à  cause  de  sa  jeunesse,  a  donc  été  faite  pour  un  but  qui  n'a 
pas  été  rempli  ;  et  c'est  dire  qu'elle  a  été  inutile. 

Les  livres,  les  journaux  du  temps  passé  !ie  manquent  pas  d'ob- 
servations où  des  lésions  semblables  ont  guéri  sans  trépan.  Bien 
des  médecins  connaissent  des  faits  de  fractui'e  du  crâne  chez  les 
enfants,  avec  issue  du  cerveau,  que  Ton  croyait  mortelles,  et  qui 
ont  été  guéries  sans  accidents.  Écoutez  un  fait  qui  m'est  person- 
nel. Un  enfant  de  3  ans  tomba  il  y  a  trois  ans,  d*une  fenêtre  du 
6«  étage  sur  une  barre  de  soutien  qui  traversait  une  cour  au  niveau 
de  l'entresol  ;  la  barre  de  fer  avait  fait  sur  le  frontal,  depuis  l'œil 
jusqu'au  milieu  du  pariétal,  une  plaie  avec  fracture  et  un  enfonce- 
ment du  crâne  de  1  centimètre  au  moins  de  profondeur,  la  sub- 
stance cérébrale  sortait  au  fond  de  la  plaie.  Il  n'y  avait  pas  d'autres 
symptômes  cérébraux  qu'une  résolution  complète  de  tous  les 
membres.  Cet  enfant  a  guéri  en  6  semaines  ;  on  avait  le  dessein  de 
l'envoyer  à  l'hôpital  des  enfants,  mais  la  mère  voulut  le  garder  et 
et  je  n'en  fus  pas  fâché,  car  j'avais  grand'peur  qu'on  eût  l'idée  de 
trépaner.  Un  séquestre  de  15  millimètres  sur  10  fut  détaché  du 
,  crâne  vers  le  30""  jour  sans  le  moindre  accident. 

La  trépanation  préventive  est  jugée  par  cette  comparaison.  Je 
ne  vous  parlerai  pas  d'une  observation  de  Burns,  citée  par  M.  Van- 
'  lair,  où  l'on  fit  une  trépanation  primitive,  l'hémiplégie  survint 
après  cette  opération,  on  appliqua  deux  jours  de  suite  une  nou- 
velle couronne  de  trépan,  le  7®  jour  le  malade  mourut  d'une  ménin- 
gite. Il  s'agissait  d'une  fracture  du  pariétal  droit  par  cause  directe. 
Voilà  cependant  un  fait  bien  peu  favorable  à  la  trépanation  primi- 
tive et  qui  n'a  pas  besoin  de  commentaires. 

Mais,  dira-t-on,  lorsqu'il  s'agit  de  plaies  de  guerre,  de  balles 

'  restées  dans  le  cerveau,  le  trépan  a  fait  des  merveilles.  A  cela  je 

.  réponds  que,  sauf  un  ou  deux  cas  de  Larrey  père,  et  un  cas  où  la 

balle  était  entre,  la  dure-mère  et  le  crâne,  il  y  a  peu  de  cas  heu- 

.  reux.  On  connaît  presque  autant  de  faits  où  la  balle  est  restée  en- 

.  kystée  dans  le  cerveau.  Je  ne  parlerai  pas  des  faits  de  Paroisse  de 

Ramdhoret  de  celui  de  Larrey.  Je  citerai  encore  des  faits  inédits 

'que  j'ai  observés  et  qui  prouvent  que  des  plaies  en  gouttière  du 

.crâne  etdu  cerveau  et  des  balles  restées  dans  le  crâne  peuvent  être 

guéries  sans  trépanation,  et  que,  avec  le  temps,  une  balle  pourra 

toujours  être  assez  facilement  extraite  par  le  trou  où.  elle   est 

entrée. 


SÉANCE  DU  9   JANVIER.  S5 


A  Sedan,  un  soldat  poméranien,  une  de  ces  têtes  rondes  si  bien 
représentées  par  les  peintres  de  la  bataille  d*Eylau,  reçut  en  plein 
front  une  baHe  qui  creusa  d'avant  en  arrière  une  gouttière  qui 
allait  jusqu'à  la  suture  lomboïde.  Un  morceau  de  son  casque,  des 
esquilles  emplissaient  la  plaie  au  milieu  de  la  substance  céré- 
brale. Les  médecins  prussiens  et  français  jugèrent  le  malade 
perdu.  Il  resta  dans  une  de  mes  ambulances,  où  je  le  pris  pen- 
dant 16  jours;  après  l'accident,  il  resta  sans  connaissance  avec  des 
compresses  d'eau  froide  sur  la  tête.  Le  17®  jour,  il  se  réveille,  de- 
mande sa  soupe,  et  le  25°  jour  la  plaie  était  en  si  bon  état  qu'il 
partit  à  pied  rejoindre  un  convoi  de  blessés  prussiens  qui  se  ren* 
dait  à  quelques  lieues  de  Sedan. 

Voici  un  autre  fait  non  moins  instructif  :  Un  soldat  du  31'  de 
marche  reçut  une  balle  au-dessus  de  l'oreille  gauche,  le  !•'  dé- 
cembre 1870,  à  Villepion.  Il  resta  sans  connaissance  et  fut  tran- 
sporté dans  cet  état  d'ambulance  en  ambulance  jusqu'à  un  hôpital 
jniiitaire  à  Bordeaux.  Il  se  remit.  On  lui  avait  enlevé,  disait-il, 
une  balle  sous  la  peau.  En  août  1871,  ce  garçon  revint  chez  son 
oncle,  marchand  de  vins,  rue  Bellechasse,  et  je  fus  appelé  parce 
qu'il  avait  un  abcès  au-dessus  de  l'oreille  et  tombait  de  temps  en 
temps  dans  des  attaques  épileptiformes.  J'explorai  une  fistule  en- 
ûammée  qui  existait  au-dessus  de  Toreille  et  je  pus  extraire  un 
séquestre  du  volume  d'une  plume  de  fer  courte.  Le  malade  fut 
souiagéy  un  mois  après  le  malade  avait  eu  une  attaque  d'épilepsie 
nouvelle.  J'explorai  encore  et  je  trouvai  quelque  chose  de  noir.au 
fond  de  la  fistule  ;  je  reconnus  une  balle  dont  je  fis  l'extraction* 
C'était  une  moitié  de  la  balle  dont  l'autre  moitié  avait  été  extraite 
sous  la  peau.  Il  y  eut  encore  pendant  quelques  mois  des  accès 
épileptiformes  et  le  malade  finit  par  guérir.  On  aurait  trépané  pour 
extraire  la  balle,  aurait-on  obtenu  un  meilleur  résultat  ? 

La  trépanation  pour  les  accidents  immédiats  a  été  défendue  ici 
par  M.  Lucas-Championnière,  en  vue  d'extraire  des  esquilles, 
cause  de  compression  cérébrale.  Vous  vous  rappelez  cetlô  obser- 
vation. Il  s'agissait  encore  d'un  homme  jeune  chez  lequel,  peu  dé 
jours  après  une  plaie  de  la  région  pariétale,  il  survint  une  mono- 
plégie  brachiale;  le  7®  jour,  le  trépan  est  appliqué,  le  chirurgien 
^tire  une  petite  esquille. 

Le  trépan  avait  donc  été  pratiqué  pour  extraire  une  esquille, 
Une  question  préalable  doit  être  traitée  avant  tout.  Une  esquille^ 
oa des  esquilles  sont-elles  donc  si  dangereuses  pour. le  cerveau? 
Ehbien  non,  Messieurs,  les  Bulletins  delà  Société  anàtomique  ren^ 
ferment  un  bon  nombre  de  faits  qui  démontèrent  que  le  cerveau 
.s'accoutume  très-facilement  à  la  compression. , On  a  trouvé  des 
fractm*es  de  la  table  interne  du  crâne,  des  enfonç^pients  du  crâne 


26  SOaÉTÉ  DS   CHIRURGIE. 

consolidés  plus  ou  moins  vicieusement  et  qui  avaient  creusé  une 
dépression  du  cerveau.  Les  cadavres  sur  lesquels  ces  pièces 
avaient  été  recueillies  étaient  ceux  de  sujets  qui  avaient  eu  autre- 
fois des  fractures  du  crâne  et  qui  n'en  présentaient  plus  aucun 
accident.  Le  musée  Dupuytren,  dans  sa  riche  collection,  renferme 
les  pièces  les  plus  remarquables. 

Mais  on  parlera  d'esquilles  implantées  dans  le  cerveau,  ne 
croyez  pas  qu'il  manque  de  faits  pour  répondre  à  l'argument. 
M.  Budin  "^  a  présenté  à  la  Société  anatomiquele  crâne  d'un  homme 
de  49  ans  qui,  à  l'âge  de  5  ans  avait  reçu  un  coup  de  pied  de  che- 
val sur  le  front.  Il  avait  bien  guéri  et  il  avait  succombé  plus  tard 
à  un  cancer  du  foie.  A  l'autopsie,  on  a  trouvé  la  fracture  du  crâne 
vicieusement  consolidée  avec  une  esquille  implantée  dans  le  cer- 
veau et  entourée  de  fausses  membranes  organisées.  Vous  voyez 
jusqu'à  quel  point  le  cerveau  montre  sa  tolérance  pour  les  es- 
quilles. 

J'entends  les  partisans  du  trépan,  M.  Terrillon  et  M.  Lucas- 
Ghampionnière,  dire  qu'ils  ont  guéri  la  paralysie,  l'aphasie,  les 
convulsions.  Mais,  est-ce  que  Ton  n'a  pas  de  nombreuses  obser- 
vations qui  démontrent  que  ces  paralysies  guérissent  sans  trépan? 
Est-ce  qu'il  n'y  a  pas  des  paralysies,  monoplégies  et  hémiplégies 
dues  à  des  hémorrhagies  cérébrales  des  noyaux  extraventricu- 
lairequi  guérissent  seules  avec  le  temps?  est-ce  que  nous  n'avons 
pas  l'observation  de  M.  Perrin  qui  montre  commentavec  le  temps 
les  accidents  convulsifs  consécutifs  aux  fractures  guérissent  peu  à 
peu  sans  trépan.  Vous  rappelerai-je  enfin  le  fait  que  je  vous  ai 
déjà  sommairement  exposé? 

Fracture  du  crâne  avec  enfoncement.  —  Paralysie.  —  Guérison. 

Voici  l'observation  à  laquelle  j'ai  déjà  fait  allusion  et  que  j'ai  recueil- 
lie lorsque  j'étais  interne  dans  le  service  de  M.  Manec,  en  1859. 

Le  nommé  Bouchart,  figé  de  51  ans,  était  au  fond  d'un  de  ces  fossés 
que  l'on  creuse  dans  les  rues  pour  rétablissement  des  conduites  d*eau 
ou  de  gaz,  lorsqu'il  reçut  sur  la  tête  un  levier  qui  tomba  perpendicu- 
lairement.il  perdit  connaissance  et  fut  apporté  à  l'hôpital  de  la  Charité, 
salle  Saint-Jean,  n^  30,  le  23  novembre  1859. 

  Phôpital  il  avait  repris  connaissance.  Une  plaie  du  cuir  chevelu 
avec  enfoncement  des  os  du  crâne  siégeait  un  peu  sur  le  côté  gauche 
au  milieu  de  la  voûte  crânienne,  une  ligature  fut  faite  par  l'interne  de 
garde  pour  arrêter  une  hémorrhagie  fournie  par  une  artère  du  cuir 
chevelu,  des  cataplasmes  furent  placées  sur  la  plaie;  autant  que  mes 
souvenirs  me  le  rappellent,  le  malade  ne  pouvait  supporter  une  vessie 
de  glace  sur  sa  tête. 

t  Budin,  Fracture  ancienne  de    la    voûte  du    crâne,    Bull,  Soc.    ana^o- 
mique,  1874,  p.  22. 


•iAKGI  DU  9  JANVIER.  SI 

Le  lendemain  24,  résolution  incomplète  du  membre  supérieur  droit, 
lifement  purgatif. 
Même  état  les  jours  suivants.  Issue  de  substance  cérébrale  par  la 

plaie. 

Le  27,  huile  de  ricin,  30  grammes. 

Le  28,  le  bras  semble  un  peu  plus  libre. 

Le  29,  paralysie  complète  du  bras  droit  moins  la  sensibilité  au  froid. 

Le  SO,  lavement  purgatif,  môme  état. 

Le  i*'  décembre,  paralysie  incomplète  du  membre  inférieur  droit. 

Le  2,  hémiplégie  droite  complète,  parole  embarrassée  ;  dans  la  nuit 

il  7  a  eu  une  perte  de  connaissance,  flèvre[;  15  sangsues  derrière  To- 

reiUe.  M.  Manec  redoute  la  méningo-encéphalite. 

Le  3,  délire,  parole  embairassée,  toujours  issue  de  pus  verdfttre  par 

la  plaie,  on  peu  d'hémiplégie  faciale.  (Le  côté  n'est  pas  noté  dans  mes 

iioteB.) 

Le  4,  aggravation  des  symptômes,  diarrhée,  impossibilité  d'articu- 
ler lee  paroles,  déglutition  difficile,  apparence  de  pus  cérébral,  traces 
de  pus  violacé  et  blanc  nacré  au  milieu  de  pus  verdâtre. 

Le  5,  goût  conservé,  pas  de  selles,  lavement  purgatif. 

Le  6,  même  état. 

Le  7,  deux  esquilles,  une  de  18  millimètres  de  long  sur  5.  Un  mor- 
ceau du  drap  de  la  casquette  du  malade  et  de  la  ouate  de  la  doublure 
sont  successivement  extraits,  ils  étaient  amenés  au  dehors  par  le  pus, 
selles,  même  état  des  paralysies. 

J^e  S,  quelques  mouvements  dans  la  jambe  droite. 

Le  9,  la  parole  est  plus  facile. 

Le  10,  mieux,  une  demi'^'portion,  la  fièvre  est  tombée. 

Le  11,  une  portion  entière,  le  bras  reste  toujours  paralysé. 

Le  13,  un  peu  de  fièvre. 

Le  15,  agitation,  hoquets,  perte  complète  de  la  parole,  lavement 
purgatif. 

Le  16,  même  état. 

Le  18,  érysipèle  de  la  face  (il  est  probable  que  l'érysipèle  existait 
sur  le  cuir  chevelu  depuis  deux  jours),  paralysie  de  la  langue,  lave- 
ment purgatif. 

Le  19,  émétique  en  lavage,  diète. 

Le  22,  l'érysipèle  est  terminé  à  la  face,  la  parole  est  revenue,  appétit, 
les  mouvements  reparaissent  dans  le  bras  droit  et  sont  de  plus  en 
pins  nets  dans  l'ordre  suivant:  l'avant-bras  d'abord,  et  le  bras  ensuite. 

Le  27,  rérysipèle  existe  encore  sur  le  cou. 

I^  28,  môme  état,  la  plaie  bourgeonne  bien,  pansement  simple,  une 
portion. 

lie  28,  extraction  de  6  esquilles  du  volume  d'un  fragment  de  grosse 
attnmette. 

Le  29,  le  malade  remue  plus  facilement  son  bras  et  sa  jambe  ;  encore 
mipeu  d'érysipèle. 

Le  31,  môme  état  général  bon,  plus  traces  d'érysipèle,  le  malade  se 
ttre  mst  won  séant. 


28  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGllC. 


Le  !«*■  janvier,  je  quitte  l'hôpital  ;  j'ai  appris  depuis  que  les  forces 
étaient  rapidement  revenues  :  le  malade  est  sorti  de  l'hôpital  pour  aller 
à  Vincennes  en  convalescence,  et  s'est  rendu  à  pied  de  la  salle  à  la 
voiture  qui  devait  l'y  conduire. 

Cette  observation,  que  je  dédie  à  M.  Charcot,  indépendamment  de  ce 
qu'elle  prouve  rinutilitc  absolue  du  trépan,  est  une  démonstration 
des  plus  rigoureuses  de  la  théorie  des  localisations  cérébrales:  la  bles- 
sure du  cerveau  existait  en  effet  rigoureusement  au  niveau  du  lobule 
paracentral.  On  suit,  à  Taide  de  la  paralysie,  la  marche  des  lésions  de 
haut  en  bas  sur  la  circonvolution  pariétale  ascendante  et  sur  le  trajet 
de  la  scissure  de  Rolande.     . 

L'extraction  des  esquilles  dans  une  plaie  du  crâne  est  passible 
d'un  reproche,  on  se  demande  toujours,  en  lisant  les  observations, 
si  ce  que  Ton  a  extrait  après  la  trépanation  était  bien  une  esquille 
destinée  à  être  éliminée.  Si  je  prends,  en  effet,  le  texte  même  de 
Tobservation  de  M,  Lucas-Championnière,  je  lis:  ^une  esquille  que 
f  extrais  avec  quelque  peine  it;  pour  qui  sait  lire  entre  les  lignes^ 
cela  veut  dire  que  le  fragment  d'os  tenait  à  la  dure-mère  et  qu'il 
fallut  l'en  arracher. 

Je  ne  voudrais  pas  jurer  que  cette  esquille  n'eût  pu  reprendre  et 
se  consolider  si  on  l'avait  laissée  tranquille. 

M .  Broca  a  trépané,  6  semaines  après  l'accident,  une  fracture 
du  crâne  pour  extraire  un  séquestre,  et  il  a  réussi.  En  présence  de 
signes  évidents  de  suppuration  et  de  nécrose,  j'aurais  peut-être  fait 
ce  qu'a  fait  M,  Broca.  Mais  on  peut  se  demander  si  l'esquille  n'au- 
rait  pas  pu  être  extraite  en  la  morcelant.  Le  malade,  encore  une 
fois,  était  un  jeune  sujet  ;  il  a  guéri  des  accidents  principaux, 
mais  il  lui  restait  encore  quelque  chose,  une  contracture  de  la  face. 

Mais  en  face  de  ce  cas  heureux,  combien  ne  compte-t-on  pas 
d'insuccès  !  il  y  en  a  dans  tous  les  recueils  de  faits  qui  ont  servi 
aux  statistiques.  J'ai  vu  pour  ma  part  le  fait  suivant,  qui  prouve  que 
la  nécrose  limitée  des  os  du  crâne  peut  guérir  par  éliminatioa 
spontanée. 

Le  27  novembre  1876,  un  homme  de  32  ans,  le  nommé  Kim,  re- 
çut, pendant  qu'il  travaillait  dans  un  puits,  un  pavé  dont  un  angle 
frappa  le  côté  de  la  tête  juste  au  niveau  de  la  suture  sphénoïdo- 
pariétale.  Le  malade  resta  sans  connaissance  pendant  3  heures.  A 
son  «réveil  il  accusait  non-seulement  une  douleur  au  point  contus 
où  il  existait  une  plaie  et  un  enfoncement  des  os  du  crâne,  mais 
encore  une  douleur  vive  à  la  région  pariétale  du  côté  opposé.  Le 
malade  était  dans  un  état  d'hébétude  très-marqué.  Je  fis  raser  la 
tète  et  appliquer  un  grand  vésicatoire.  Le  malade  resta  six  se- 
aiaines  à  l'hôpital  et  sortit  guéri. 

Au  mois  d'août  1877,  il  revint  avec  un  abcès. sous-périostique 


SÉANCE  DU  9  JANVIER.  29 


dn  crâne,  au  lieu  où  avait  existé  la  fracture,  l'abcès  fut  incisé  et 
drainé.  On  sentait  un  point  du  crâne  dénudé  et  il  sortit  une  petite 
esquille  du  volume  d'une  grosse  tête  d'épingle,  Cet  abcès  avait  été 
précédé  de  violentes  douleurs  de  tête.  Vous  voyez  que  les  choses 
peuvent  s'arranger  à  la  suite  des  fractures  du  crâne,  comme  nous 
le  voyons  pour  les  fractures  avec  de  petites  esquilles  des  autres  os. 
Des  faits  du  même  genre  ne  manquent  pas  d'ailleurs. 

Dans  l'observation  de  M.  Terrillon  il  s'agissait  encore  d'une 
esquille,  mais  il  n'y  avait  pas  trace  d'inflammation.  Cette  obser\'a- 
tion  peut  être  placée  entre  celle  de  M.  Lucas-Championnière  et 
celle  de  M.  Broca,  et  ce  qui  a  été  dit  contre  les  deux  dernières 
s'appliquent  à  la  première. 

La  trépanation  retardée  pour  des  accidents  cérébraux  consécu- 
tifs :  épilepsie,  paralysie,  convulsions,  douleurs  persistantes,  a  été 
/aile  nombre  de  fois  :  tantôt  on  exécutait  un  trépan  exploratonr, 
tantôt  on  trépanait  dans  le  but  d'ouvrir  un  abcès. 

Les  observations  sont  nombreuses,  et  les  deux  mémoires  de 
Quesnay  *  rapportent  lofait  de  J.-L.  Petit;  mais  depuis  je  ne  sach  • 
pas  qu'on  ait  guéri  im  malade  atteint  d'abcès  du  cerveau  par  la 
trépanation. 

Nous  avons  longtemps  vécu  avec  l'enthousiasme  qu'on  nous 
avait  inculqué  pendant  nos  études  pour  une  mémorable  obsei*vation 
où  Dupuytren  avait  eu  la  hardiesse  de  trépaner  un  jeune  homme 
qui  avait  eu  une  plaie  du  crâne  par  instrument  piquant,  ce  chirurgien 
avait  ouvert  un  abcès  du  cerveau,  et  avait  sauvé  le  malade. 

Ce  malade  est  mort.  S.  Cooper  cite  un  journal  anglais  où  il  est 
dit  que  le  malade  a  succombé  '.  Depuis,  encore  combien  de  faits 
malheureux  malgré  la  persistance  des  partisans  du  trépan  !  Que 
M.  Tillaux  n'ait  donc  pas  de  regrets  :  son  malade,  s'il  l'avait  trépané^ 
serait  mort  comme  celui  de  Dupuytren. 

Moi  aussi  j'en  ai  vu,  des  cas  d'abcès  du  cerveau,  j'ai  diagnosti- 
qué des  abcès^  des  tubercules  enkystés,  à  la  place  où  ils  étaient, 
le  diagnostic  a  été  vérifié  à  l'autopsie.  Mais  les  malades  ne  pou- 
vaient ni  ne  devaient  être  opérés.  Ils  avaient  de  la  ûèvre  et  des 
lymptômes  de  méningite.  La  fièvre  !  je  ne  dis  pas  seulement  par 
là  l'élévation  du  pouls,  mais  l'élévation  de  la  température.  Voilà 
une  contre-indication  du  trépan. 

Je  saisis  cette  occasion  pour  signaler  à  M.  Le  Dentu  une  lacune 
dans  son  remarquable  rapport.  Quels  que  soient  les  symptômes 

*  Quesnay,  Mém.  sur  les  plaies  de  tele,  el  irépan  dans  les  cas  douteux, 
Mém.  Aead.  de  chîr  ,  t.  II,  éd.  Lapeyronie. 

•  ^omrn,  of  foreîgn  lùed,,  n©  18,  p.  298,  in  S.  Cooper,  Dict.  de  cliir.,  art. 
Treprinx,  trad.  Paris,  1826. 


80  SOCttsi  BM  CHIRUnGIB« 


paralytiques,  la  fièvre  est  uhe  contre-indication  formelle  du  trépan; 
quand  la  fièvre  existe,  la  méningo-encéphalite  est  proche.  Si  Ton  a 
régulièrement  échoué  dans  les  cas  de  trépan  pour  des  abcès  siiii<^ 
pies  ou  tuberculeux,  cela  tient  à  ce  que  les  abcès  du  cerveau  ne 
révèlent  leur  présence  que  par  des  signes  de  méningo-encéphaliia 

Les  sujets  qui  ont  des  abcès  du  cerveau,  des  tumeurs  cérébralei 
même,  meurent  subitement,  ou  meurent'  de  méningo-encéphalite 
ou  de  ramollissement  cérébral.  Le  cerveau  résiste  à  la  compres- 
sion et  Ton  ne  soupçonne  les  abcès  et  souvent  les  tumeurs  du  cer- 
veau que  par  leurs  complications,  et,  lorsqu'elles  existent,  la  trépa- 
nation  est  absolument  inefHcace.  Cette  loi  de  révolution  des  abcàf 
du  cerveau,  qu'ils  soient  liés  à  des  tubercules,  des  traumaUsmei 
ou  à  des  otites,  c'est,  suivant  une  expression  de  M.  Chauffard,  une 
maîtresse  majeure  qui  doit  toujours  dominer  vos  résolutions. 

A  plus  forte  raison,  s'il  y  a  du  délire,  du  coma,  des  convulsion» 
en  même  temps  que  de  la  fièvre,  il  serait  absolument  déraisonnabk 
d'opérer,  quoique  cela  ait  été  fait.  Estrce  que  nous  ne  ferions  pas 
tous  la  trépanation  pour  des  tumeurs  cérébrales,  si  nous  pouvions 
les  diagnostiquer  avant  la  méningo-encéphelite  ou  le  ramollisse- 
ment qui  emporte  les  malades? 

Je  n'insisterai  pas  sur  les  nombreux  faits  qui  prouvent  que  des 
trépanations  faites  pour  des  accidents  épileptiformes  n'ont  point 
empêché  les  accidents  de  se  reproduire,  que  des  paralysies  ou  des 
contractures  ont  persisté  après  le  trépan.  Dirai-je  encore  que  des 
trépanations  pratiquées  à  titre  d'exploration  contre  des  douleurs 
de  tête  ont  dû  être  répétées,  quelque  fois  sans  succès,  et  que  de 
simples  incisions  du  cuir  chevelu  ont  produit  le  même  résultat, 
ainsi  que  Pouteau  l'a  montré?  Je  ne  citerai  que  pour  mémoire  les 
trépanations  de  Klein  S  pratiquées  pour  des  douleurs  oii  le  chirur- 
gien, se  croyant  obligé  de  faire  quelque  chose,  a  enlevé  les  glandes 
de  Pacchioni. 

De  cette  longue  discussion  on  peut  conclure  :  que  le  trépan  pré- 
ventif, primitif  ou  secondaire,  n'a  jusqu'ici  réussi  que  chea 
des  jeunes  sigets  qui,  comme  on  le  sait,  supportent  beaucoup 
mieux  les  traumatismes  graves  que  les  adultes  ;  l'aggravation  du 
traumatisme  a  été  supporté,  et  c*est  tout  ce  que  l'on  peut  dire  de 
moins  accusateur  pour  le  trépan. 

La  trépanation  ne  doit  avoir  pour  but  que  l'extraction  d'esquilles, 
car  les  trépanations  faites  pour  des  épanchements  de  sang  démon- 
trent que  la  quantité  de  sang  extraite  a  toujours  été  insignifiante. 
Or,  il  est  positif  que  la  trépanation  n'a  pas  permis  d'extraire  des 
esquilles  qui  sont  sorties  seules  plus  tard;  il  est  en  outre  démontré 

»  M.  Velpeau,  Thèse  citée,  1834. 


SEANCE  DU  9  JANVIER.  31 


que  des  esquilles  volumineuses  se  sont  consolidées,  qu'elles  ont 
eontinué  à  comprimer  le  cerveau  et  ont  fini  par  n*entraver  en 
rieo  les  fonctions  de  cet  organe,  bien  qu'elles  y  fussent  implantées. 
On  doit  condamner  le  trépan  primitif,  parce  qu'il  n'y  a  aucun 
moyen  de  dire  s'il  y  a  ou  s'il  n'y  a  pas  contusion  du  cerveau  en 
même  temps  que  fracture  esquilleuse,  et  il  sera  toujours  permis 
de  dire  que  si  des  malades  trépanés  ont  guéri  c'est  qu'il  n'y  avait 
pas  contusion  cérébrale.  Et  si  l'on  dit  que,  dans  les  cas  de  mort, 
le  trépan  ne  fait  pas  mourir  les  malades,  nous  dirons,  nous,  que 
dans  les  cas  suivis  de  succès,  les  malades  guérissent  malgré  le 
trépaa 

Le  trépan  retardé  pour  des  accidents  consécutifs,  serait  très-ap- 
plicable à  des  maladies  auxquelles  on  ne  l'applique  pas  et  pour 
cause,  tels  sont  les  tumeurs  cérébrales,  psammomes,  épithéliomes, 
gliomes,  etc.  ;  mais  comme  les  abcès  du  cerveau  et  les  tubercules 
ou  kystes  du  cerveau,  ces  lésions  ne  se  révèlent  par  des  symp- 
tômes apparents  que  quand  il  y  a  des  complications  inflammatoires 
qui  contre-indiquent  absolument  le  trépan. 

J'ai  fini,  je  ne  veux  plus  dire  ni  bien,  ni  mal  du  trépan.  Seu- 
lement, si  je  réalisais  le  projet  tentant  de  faire  un  livre  de  méde- 
cine opératoire,  je  le  terminerais  par  un  dernier  chapitre  intitulé  : 
des  opérations  inutiles,  et  le  trépan  aurait  la  deuxième  place. 


Présentation  d'Instranenta. 

M.  Terrier  présente,  au  nom  de  M.  le  D'  Courserant,  un  écar- 
teor  des  paupières. 

lonval  écarieur  pour  les  paupières,  se  manosavrant  avec  une  seule  main, 
par  le  D^  Ck)URSERANT  et  M.  Mariani»  présenté  par  M.  Terrier. 

L'écarteur  que  nous  présentons  a  été  construit,  sur  nos  indica- 
tions, par  M.  Mariani,  fabricant  d'instruments  de  chirurgie.  Il  jouit 
de  tous  les  avantages  qu'on  rencontre  chez  l'écarteur  de  M.  le 
D'Armaignac,  il  supprime  le  seul  inconvénient  de  ce  dernier  instru- 
ment, la  possibilité  de  céder  sous  une  contraction  énergique  des 
paupières;  à  l'aide  d'un  petit  levier  et  s'engageant  dans  trois  crans 
destinés  à  limiter  tous  les  écartements,  les  branches  sont  mainte- 
nues dans  une  position  invariable.  Un  simple  mouvement  de  doigt 
permet  de  baisser  le  levier,  et  l'écarteur  reprend  tout  son  jeu,  si 
important  lorsqu'on  est  en  présence  d'accidents  qui  nécessitent 
l'enlèvement  rapide  et  sûr  de  l'instrument. 

La  séance  est  levée  à  5  h.  20  m. 

Le  Secrétaire^ 

Gruveu.hi£r. 


32  sociéré  de  CHinuRaie. 


Séance  annuelle  du  16  janvier  1878 

Présidence  de  M.  Panas. 


M.  le  Président  prononce  Tallocution  suivante  : 

Messieurs  et  chers  collègues. 

Dans  quelques  instants  M.  le  Secrétaire  annuel  vous  exposera 
Tensemble  des  travaux  de  la  Société  pour  Tannée  1877.  Vous  verrez 
par  là  que  la  publication  de  vos  Bulletins  offrira  comme  par  le 
passé,  toute  Timportance  scientifique  que  leur  accorde  le  monde 
savant  Irançais  et  étranger,  et  qui  n'est  que  le  juste  tribut  dû  à 
votre  labeur  incessant  et  à  votre  amour  pour  la  science. 

S'il  était  permis  à  celui  qui  a  eu  Tinsigne  honneur  d'être  choisi 
pour  présider  à  vos  séances,  de  vous  adresser  des  éloges,  je  dirais, 
sans  crainte  d'être  démenti,  que  dans  aucune  société  savante  on  ne 
rencontre  plus  d'esprit  de  justice  et  de  vérité  scientifique  que  dans 
celle-ci. 

Ce  n'est  d'ailleurs  là,  Messieurs,  que  le  développement  naturel 
des  traditions  de  la  chirurgie  française  de  tous  les  temps,  telle 
qu'elle  a  été  fondée  par  vos  prédécesseurs,  et  telle  qu'elle  sera  con- 
tinuée, j'en  ai  la  ferme  conviction,  par  vos  contemporains  et  par 
nos  successeurs. 

Hélas!  on  ne  peut  toucher  par  la  pensée  à  un  édifice  composé  de 
générations  qui  se  succèdent,  sans  avoir  immédiatement  à  regretter 
des  pertes  douloureuses,  comme  celle  que  vient  d'éprouver  encore 
cette  année  la  Société  de  chirurgie. 

Dolbeau,  notre  brillant  et  malheureux  collègue,  nous  fut  ravi 
par  une  mort  rapide  et  prématurée,  alors  qu'il  venait  d'atteindre  le 
faîte  de  sa  carrière  médicale. 

La  Société  n'oubUera  pas  qu'il  a  été  l'un  de  ses  membres  les 
plus  actifs  et  son  président  pour  l'année  1872. 

C'est  encore  la  perte  de  Tun  de  ses  membres  les  plus  illustres, 
de  l'un  de  ses  anciens  présidents,  que  la  Société  déplore  dans  la 
personne  de  Bouvier.  Plus  favorisé  que  Dolbeau,  notre  regretté 
collègue  jouissait  d'une  verte  vieillesse,  lorsqu'un  fatal  accident, 
auquel  l'a  exposé  la  perte  graduelle  de  sa  vue,  vint  mettre  fm  à  ses 
jours.  Interprète  fidèle  de  vos  sentiments  et  de  votre  estime,  le 
bureau  n'a  pas  manqué  d'exprimer  sur  sa  tombe  des  paroles  de 
regrets.  ^ 

Hervez  de  Chagoin,  un  de  vos  vétérans  aussi,,  succombait  dans 
la  même  année,  de  sorte  que  la  Société  s'est  trouvée  privée  coup 
sur  coup  de  trois  de  ses  membres  honoraires. 


SEANCE  DU   16  JANVIER.  83 


Parmi  nos  correspondants  nationaux  une  seule  mort  est  venue 
nous  attrister,  c*est  celle  de  Jules  Roux,  de  Toulon,  ancien  inspec- 
teur général  de  la  marine  en  môme  temps  que  savant  de  premier 
ordre. 

Cette  part  faite  à  la  douleur,  il  m'est  doux  d'arriver  aux 
nouvelles  recrues  de  la  Société,  et  c'est  avec  un  véritable  bonheur 
que  nous  avons  vu  s'adjoindre  à  nous  comme  membre  titulaire  un 
jeune  savant  de  mérite,  M.  Farabœuf,  dont  vous  avez  pu  apprécier 
déjà  les  travaux. 

Les  nouveaux  membres  correspondants  nationaux  qtd  ont  con- 
quis vos  suffrages  sont  : 

MM.  Vedrenne,  à  Vincennes, 
PoDfsoT,  à  Bordeaux, 
Paquet,  à  Lille, 
Roux  DE  Brignoles,  à  Marseille. 

Tous  sont  des  chirurgiens  distingués  et  travailleurs,  qui  ne 
manqueront  pas  de  concourir  à  vos  travaux. 

Quant  aux  correspondants  étrangers,  vous  n'aviez  que  trois  pla- 
ces à  accorder  et  vous  avez  choisi  pour  les  remplir  : 

&IM.  Arlt,  de  Vienne, 

G.  Callender,  de  Londres, 
Reverdin,  de  Genève. 

Le  premier  est  le  célèbre  ophthalmologiste  que  tout  le  monde 
connaît  ;  le  second  est  le  chirurgien  distingué  de  l'hôpital  de  Bar- 
tholomew,  à  Londres,  et  quant  au  troisième,  M.  Rever(lin,il  vous  est 
connu  par  ses  importants  travaux  sur  l'épidermisation  des  plaies, 
outre  qu'il  vient  d'être  nommé  professeur  à  la  faculté  de  médecine 
de  Genève. 

A  tous  ces  titres,  vos  choix  sont  excellents  ;  aussi  avez-vouB 
proclamé  MM.  Arlt,  Callender  et  Reverdin  membres  correspon- 
dants étrangers  à  l'unanimité. 

Les  prix  que  vous  avez  eu  à  accorder  cette  année,  ont  été  plei- 
nement justifiés  par  l'importance,  sinon  par  le  nombre  des  travaux 
soumis  à  votre  appréciation. 

C*est  ainsi  que  vous  avez  donné  le  prix  Duval  à  un  ancien  interne' 
des  hôpitaux  des  plus  distingués,  M.  Valtat,  en  récompense  de  sa 
thèse  inaugurale,  où  il  traite  de  r atrophie  musculaire  consécutive 
9ax  artbropatbies^  sujet  aussi  neuf  qu'intéressant. 

Le  prix  Laborie  fut  décerné  à  M.  Petit  (Henri],  pour  son  très- 
intéressant  travail  sur  la  gastrostomie  ;  question  toute  d'actualité 
et  que  l'auteur  a  traitée  d'une  façon  absolument  complète  au  point  de 
vue  historique., 

•ULL.  KT  MBM.  DE  LA  SOC  DS  CHIR.  3 


34  SOattÈ  DE  CHIRURGIE. 


Nous  félicitons  très-sincèrement  les  deux  nouveaux  lauréats. 

Vous  savez,  Messieurs,  que  le  prix  Gerdy  devra  être  distribué 
ft  la  fin  de  1879,  et  que  pour  vous  conformer  aux  clauses  du  tes- 
tament, vous  avez  dû  désigner,  deux  années  à  l'avance,  la  ques- 
tion qu'auront  à  traiter  les  candidats.  Après  mûre  réflexion,  la 
commission  nommée  à  ce  propos  vous  a  soumis  la  question  sui- 
vante, qui  a  recueilli  vos  suffrages  : 

Histoire  des  doctrines  relatives  à  la  pyohémie  ou  infection  purulente. 

Nous  espérons  que  votre  appel  sera  entendu  et  qu'il  en  sortira 
un  travail  magistral,  digne*  de  la  haute  portée  chirurgicale  d*un 
pareil  sujet  d'étude. 

Le  prix  Demarquay,  fondé  par  votre  regretté  collègue,  dont 
vous  allez  entendre  l'éloge,  tel  que  la  plume  pleine  de  verve  de 
votre  secrétaire  général  a  su  le  retracer,  sera  proposé  cette  année 
pour  la  première  fois. 

Vous  aviez,  comme  pour  le  prix  Gerdy,  à  fixer  la  question  deux 
années  à  l'avance,  et  voici  celle  à  laquelle  vous  vous  êtes  arrêtés  : 

Pathogénie  des  différentes  formes  d'ankyloses  et  indications  thérapeutiques 

qui  en  découlent. 

Je  ne  dois  pas  omettre  de  vous  parler  d'un  autre  sujet,  qui  tou-* 
che  de  près  aux  récompenses,  à  savoir,  de  l'état  de  vos  ressources 
pécuniaires. 

Pour  la  première  fois,  grâce  aux  excédants,  il  vous  a  été  permis 
de  faire  un  placement  en  rentes  sur  l'État  de  4,800  francs  ;  outre 
que  250  francs  ont  été  alloués  pour  votre  bibliothèque  et  550  francs 
pour  l'achat  d'un  tapis.  Ce  résultat  favorable  est  dû,  en  partie,  à 
l'augmentation  de  vos  abonnés  aux  Bulletins,  qui  est  actuellement 
de  207,  et  beaucoup  à  la  bonne  gestion  de  votre  trésorier,  M.  Ni- 
caise,  dont  nous  ne  saurions  trop  louer  le  zèle. 

Mes  chers  collègues ,  je  ne  puis  terminer  cette  courte  allocution 
sans  vpjuus  exprimer  ma  vive  gratitude  de  m*avoir  appelé,  l'année 
dernière,  au  poste  d'honneur  de  la  présidence.  Ce  témoignage  de 
votre  estime  pour  moi  me  remplit  de  reconnaissance,  et  soyez 
certains  que  j'en  garderai  le  souvenir. 


M.  Cruveiluier,  secrétaire  annuel,  lit  le  compte  rendu  de  la  So- 
ciété pendant  l'année  1877. 

Messieurs, 
Le  rôle  qui  m'est  assigné,  dans  la  séance  de  ce  jour,  n'est  que  le 


SiANGB  DU  16  aANVIER.  SK 


complément  du  mandat  que  j'ai  rempli  sous  votre  bienveillant  pa- 
tronage pendant  Tannée  qui  vient  de  s'écouler. 

Vous  avez  pensé  que,  reproduisant  hebdomadairement  vos 
séances,  votre  secrétaire  annuel  devait  se  pénétrer  intimement  de 
votre  esprit  et,  suivant  l'expression  de  Montaigne,  se  revêtant 
pour  ainsi  dire  de  votre  substance,  devait  mieux  que  tout  autre  re- 
tracap  l'histoire  de  vos  travaux  d'une  année. 

J'ai  ressenti.  Messieurs,  en  parcourant  à  nouveau  vos  Bulletins, 
une  vive  impression,  et  bien  qu'en  Texprimant  je  rie  sois  que  l'écho 
de  mes  devanciers,  c'est  un  bonheur  pojar  moi  de  vous  la  tra* 
duire. 

Celte  impression  est  celle  de  l'étonnement  en  face  de  tant  de  dôi- 
cuments  accumulés,  documents  de  valeur  inégale,  mais  contenant 
tous  au  moins  une  parcelle  de  ce  véritable  esprit  scientiflque  dont 
étaient  animés  les  fondateurs  delà  Société  de  chirurgie. 

Vous  avez  pris  part.  Messieurs,  à  plus  de  trente  discussions; 
quelques-unes  vous  ont  été  transmises  paries  années  passées^ 
d'autres  reparaîtront  l'année  qui  vient,  établissant  ainsi  un  trait 
d'union  entre  tous  vos  travaux. 

Parmi  les  points  de  la  chirurgie  qui  vous  ont  toujours,  et  à  juste 
titre,  le  plus  préoccupé,  il  faut  citer  les  questions  de  pathologie 
générale. 

Dâs  le  début,  nous  rencontrons  le  nom  de  M.  Vemeuil  qui,  dans 
un  petit  mémoire,  cherche  à  compléter  la  discussion  qui  a  eu  lieu 
l'an  dernier  sur  les  rapports  réciproques  du  traumatisme  et  de  la 
grossesse.  Deux  points  sont  particulièrement  envisagés  : 

En  premier  lieu,  TinfLuencopyogénique  de  la  gravidité.  L'auteur 
dte  àTappui  trois  observations  d'arthopathies  arrivées  à  suppura- 
tion; mais,  ainsi  que  l'a  fait  remarquer  M.  Gueniot,  ces  malades 
avaient  d'anciennes  arthrites  scrofuleuses,  et  la  question  lîe  peut 
être  tranchée  qu'en  s'adressant  à  des  individus  exempts  de  ce  vice 
constitutionnel. 

Le  second  point  abordé  par  M.  Verneùil  est  relatif  à  l'époque 
où  il  convient  de  pratiquer  les  opérations  pendant  la  grossesse  : 
0  faudrait  un  autre  critérium  que  la  seule  quantité  de  jours  et  de 
semaines,  l'état  antérieur  de  la  femme  doit  être  pris  en  grande 
considération.  MM.  Tarnier  et  Gueniot  ont  émis  à  ce  sujet  de  très** 
judicieuses  observations. 

Un  deuxième  chapitre  de  la  pathologiè^générale  a  été  abordé,  c'est 
laqaestion  du  rapport  de  l'arthritisme  et  des  plaies,  soulevée  par  un 
travail  de  M.  Bachon.  L'auteur,  en  se  demandant  s'il  n'y  aurait  pas 
entre  le  rhumatisme  et  lé  système  lymphatique  une  mystérieuse 
connexitéy  est  un  peu  sorti  de  la  question  ;  aussi  le  rapporteur; 
M.  Le  Dentu,  a-t-il  fait  remarquer  que  les  considérations  énoncées 


96  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


manquaient  un  peu  de  la  rigueur  dont  la  pathologie  générale  a  be- 
soin plus  que  toute  autre  branche  de  la  science. 

Dans  la  séance  du  28  mai*s,  M.  Piachaut,  président  de  la  Société 
médicale  de  Genève,  membre  correspondant  étranger,  invita  les 
médecins  français  à  se  rendre  à  Genève,  à  l'effet  d'assister  aux 
séances  du  congrès  médical,  et  la  cordialité  de  la  réception  ne  Ta 
cédé  en  rien  aux  termes  gracieux  dans  lesquels  cette  invitation 
était  faite. 

M.  Piachaut  donc,  dans  cette  même  séance,  abordant  la  question 
du  drainage  dans  les  plaies  d'amputation»  a  revendiqué  la  priorité 
de  cette  pratique  pour  Ghassaignac  en  l'enlevant  à  Lister  et  à  Âzam, 
de  Bordeaux. 

Cette  question  de  priorité  a  soulevé  aussitôt  une  discussion.  De- 
puis le  tube  pertuisé  de  Guy  de  Ghauliac,  signalé  par  M.  Guyon, 
les  sétons  employés  de  toute  antiquité,  comme  Fa  fait  observer 
M.  Le  Fort,  la  sonde  degonune  élastique  que  M.  Forget  a  vu  entre 
les  mains  de  Jules  Gloquet,  jusqu'au  drain  de  Ghassaignac,  la 
même  indication  était  toujours  remplie.  Faut-il  faire  dater  le  drai- 
nage de  l'emploi  des  drains,  évidemment  non,  car  ce  serait,  suivant 
l'expression  de  M.  Le  Fort,  à  l'inventeur  du  caoutchouc  qu'il  fau- 
drait en  faire  remonter  l'honneur. 

Deux  faits  semblent  résulter  de  la  discussion  :  d'une  part,  que 
c'est  bien  M.  Arlaud,  chirurgien  en  chef  de  la  marine,  membre 
correspondant  de  la  Société,  qui  a  fait  le  premier  l'application  du 
drainage  préventif  ; 

Le  second  fait  et  le  plus  important,  c'est  que  l'opinion  générale 
tend  à  accepter  un  mode  de  pansement  que  l'on  peilt  définir  avec 
M.  Trélat  :  réunion  primitive  avec  tube  à  drainage  placé  dans  k 
sinus  de  fermeture  de  la  plaie  avec  réunion  très^exacte. 

Quel  contraste  entre  cette  méthode  où  l'on  cherche  avant  tout 
la  réunion  primitive  et  le  pansement  à  l'alcool,  dit  de  Nélaton, 
dont  l'essence  est  de  laisser  les  plaies  largement  ouvertes! 

M.   Delens  et  après  lui  M.  Guyon  ont  fait  ressortir  l'absence 

complète  de  réaction  locale  et  l'atténuation  de  la  réaction  générale, 

qui  a  fait  classer  par  M.  Guyon  ce  mode  de  pansement  au  point  de 

vue  de  ses  effets  primitifs  à  côté  de  l'irrigation  continue  et  de  la 

glace. 
Nos  Bulletins  contiennent  tous  les  ans  un  certain  nombre  de  faits 

relatifs  aux  lésions  congénitales. 

MM.  Depaul  et  Polaillon  nous  ont  présenté  chacun  un  fait  d'occlu- 
sion intestinale  par  imperforation  de  l'anus.  —  Dans  le  fait  de 
H.  Depaul,  le  gros  intestin  n'existait  pas  et  le  savant  professeur 
s'abstint  de  toute  opération,  assuré  qu'il  était  de  l'exactitude  de  son 
{diagnostic. 


SÉANCB  DU   16  4A;iVIBH.  37 


Malgré  les  nombreux  travaux  parus  sur  ce  sujet,  la  question  de 
la  nature  et  de  la  pathogénie  des  tumeurs  congénitales  ano-coccy- 
pennes  reste  à  Tordre  du  jour.  Ces  faits  sont  peu  communs  et  de 
plus  anciens  ne  peuvent  être  utilisés,  vu  l'absence  d'examen  bis- 
tologique  ;  c'est  ce  qu'ont  fait  ressortir  MM.  Panas  et  Depaul,  en 
constatant  que  la  question  ne  pouvait  encore  être  scientifiquement 
tmnchée. 

Je  dois  m*arrèter  un  moment  sur  les  affections  de  la  peau  car 
nous  avons  eu  l'heureuse  chance  d'entendre  notre  collègue  del'h^ 
pital  Saint-Louis,  M.  Lallier,  si  compétent  en  ces  matières,  noos 
exposer  un  cas  d'ulcération  de  la  face  et  du  cou  où  le  diagnostia 
est  resté  incertain. 

Sous  le  nom  bizarre  d'ainhum,  M.  le  D'  Guimaraes,  de  Rio  de 
Janeiro,  nous  a  fait  connaître  une  affection  des  orteils  caractérisée 
par  une  gangrène  à  forme  spéciale  qui  serait  propre  à  la  race 
nègre. 

M.  Reverdin,  de  Genève,  nous  a  envoyé  l'observation  d'un  épi* 
thélioma  qui,  par  sa  durée  (35  ans),  lui  paraît  un  de  ces  faits  si  rares 
de  transformation  de  tumeur. 

Un  autre  cas  fort  intéressant  de  greffe  épidermique  était  joint  au 
premier. 

Sous  le  Utre  de  phlegmon  sous-ombilical,  M.  Heurtaux  nous  a 
adressé  un  mémoire  avec  planches  où  l'on  retrouve  toutes  les  qua- 
lités gui  distinguent  l'éminent  chirurgien  de  Nantes. 

Je  dirai  seulement  que  d'après  lui  nous  aurions  affaire  à  une  af- 
fection non  encore  décrite,  dont  le  siège  serait  une  cavité  naturelle 
anatomiquement  déterminée  par  M.  Jouon,  professeur  d'anato  mie  de 
Nantes,  et  nommée  infra-ombilicale;  c'est  dans  cette  cavité  que  s'é- 
•parpillent,  au  milieu  d'un  petit  amas  graisseux,  les  extrémités  ter* 
minales  des  artères  ombilicales  et  de  l'ouraque.  Le  travail  de 
IL  Heurtaux  étant  de  ceux  qui  ont  besoin  d'être  médités,  la  dia- 
cussion  n'a  pas  encore  été  engagée,  mais  elle  sera  des  plus  inté- 
ressantes. 

U  y  a  deux  ans  votre  secrétaire,  M.  Sée,  relatait  un  cas  de  suture 
tendkieuse  par  anastomose  dû  à  M.  Tillaux.  La  question  semblait 
épuisée,  lorsque  cette  année  deux  conmiunications  vous  ont  été 
lûtes: 

Je  passerai  rapidement  sur  celle  de  M.  Mollière,  de  Lyon,  dans 
laquelle  ce  chirurgien,  à  la  suite  d'une  perte  de  substance  du  tendon 
ducubital  antérieur,  parait  avoir  rétabli  la  continuité  de  ce  tendon 
en  faisant  la  suture  de  la  gaine  tendineuse  ;  je  me  joins  au  rappor- 
teur M.  Delens  pour  trouver  insuffisants  les  détails  de  l'observa- 
tion, 
n  n'en  est  ))as  de  même  de  M.  Notta  ;  ses  quatre  faits  de  suture 


>Sg  30CIKTÉ  DK  CHIRURGIK. 


tendineuse  sans  adhérence  de  la  peau  à  la  cicatrice  sont  très-sur- 
prenants et  avaient  paru  entachés  de  quelque  exagération,  mais  les 
observations  ne  laissent  aucune  place  au  doute  et  font  honneur  à 
Hiabileté  bien  connue  de  notre  confrère. 

La  coxalgie  n'a  pris  place  dans  nos  Bulletins  que  comme  élément 
de  diagnostic  différentiel.  Frappé  de  la xencontre  qu'il  avait  faite  de 
certains  malades  auxquelles  on  appliquait  faussement  la  déuomif 
iiation  et  le  traitement  de  coxalgiques,  M.  Vemeuil  nous  a  lu  un 
mémoire  sur  la  rigidité  des  adducteurs  de  la  cuisse  simulant  la 
coxalgie.  Cette  contracture  e&t-elle  primitive  ou  secondaire  i  l'im- 
potence fonctionnelle  des  muscles  droits  de  l'abdomen  comme  l'a 
pensé  M.  Panas  ?  c'est  une  question  qui  doit  être  réservée. 

-  Je  tenninerai  l'exposé  des  affections  du  système  musculaire  en 
mentionnant  la  communication  de  M.  Duplay,  intitulée  :  ContraO" 
iure  permanente  de  cause  traumatique  des  muscles  du  côté  droit 
de  la  face  et  du  masseter.  Notre  collègue  n'avait  trouvé  dans  les  au* 
leurs  aucune  trace  de  cette  affection,  mais  M.  Terrier  a  pu  lui  four- 
nir un  fait  identique. 

Nous  abordons  l'étude  du  système  osseux,  qui  occupe  dans  la 
Chirurgie  une  place  aussi  importante  que  dans  la  structure  organi- 
que. Nous  ne  voyons  figurer  les  fractures  que  dans  deux  cas  :  un 
cas  de  rupture  du  fémur  guéri  sans  raccourcissement  par  M.  Du- 
play  ;  un  eas  de  fractures  spontanées  multiples  dues,  suivant  toute 
apparence,  à  la  syphilis  héréditaire. 
'■  Trois  variétés  rares  de  luxations  nous  ont  été  présentées  : 

-  La  première,  due  à  M.  Polaillon,  est  un  déplacement  de  l'appen* 
tlice  xiphoide  pendant  la  grossesse. 

*  -  Lé  deuxième  fait  est  une  luxation  sous-glénoïdienne  de  Thumé^ 
rus,  réduite  le  75*  jour  par  M.  Farabœuf,  notre  nouveau  coUègua*- 

Ce  malade  avait  été  soigné  par  un  rebouteur ,  et  lorsque 
M.  Farabœuf  fut  appelé,  il  y  avait  73  jours  que  l'accident  était  arrivé. 
Le  bras  formait  un  angle  droit  avec  le  corps,  et  le  malade  soute- 
nait le  membre  sur  une  fourche  lorsqu'il  voulait  marcher,  les 
seuls  mouvements  possibles  étaient  les  mouvements  en  uvant 
;et  en  arrière;  le  raccourcissement  était  de  2  centimètres  i/l» 
Vous  avez  entendu  le  rapport  si  complet  de  M*  Périer,c  et  vous 
avez  vu  par  quels  mouvements  méthodiques  M.  Farabœuf  a  obtenu 
là  réduction,  et  quel  appareil  il  propose  pour  arriver  à  fixer  l'omo* 
plate  du  côté  malade  qu'il  veut  rendre  solidaire  de  l'omoplate  du 
'côté  sain.  Ce  travail,  comme  tous  ceux  de  M.  Farabœuf,  porte  Tem- 
*preinte  de  rares  connaissances  anatomiques  mises  au  service  d'un 
'esprit  éminemment  chirurgical. 

M.  Vast, chirurgien  enchef  de  l'hôpital  de  Vitry-le-François,nousa 
communiqué  un  fait  très-rare  de  luxation  fémoro-tibiale  en  arrière 


SÉANCE  DU   16  JANVIER.  '39 


avec  rupture  de  l'artère  et  de  la  veine  fémorale  sans  plaie  cuta-« 

oée^l  n'y  aurait  dans  la  science  qu'une  observation  de  Tumer  quiait 

été  suivie  de  la  rupture  de  la  veine  fémorale,  La  gangrène  étant  dé« 
darée,  l'amputation  fut  pratiquée  le  iS*  jour,  et  bien  que  le  blessé 
eût  78  ans  la  guérison  a  été  rapide  et  absolue. 

Deux  résections  du  maxillaire  inférieur  par  la  iméthode  d^ElBS- 
march  ont  été  rapportées.  L'une  est  due  à  M.  Po'zzi,la  relation  peut 
en  être  citée  comme  un  modèle;  elle  offre  déplus  cet  intérêt  que  le 
malade  vous  a  été  montré  il  y  a  quelques  jours,  un  an  environ  après 
l'opération. 

Le  deuxième  cas  de  résection  par  la  méthode  d'Essmarch  a  été 
présentée  par  M.  Cazin,  de  Boulogne.  Il  s'agissait  d'un  malade  qut^ 
à  la  suite  d'une  fièvre  typhoïde,  avait  eu  une  nécrose  d'une  portion 
delà  branche  montante  du  maxillaire  ;  l'opération,  habilement  prati- 
quée, a  présenté  un  temps  difficile  :  c'est  celui  oii  le  chirurgien  a 
vDola  faire  sa  seconde  section  osseuse  pour  enlever  un  coin  du 
maxîHnire;  aussi  M.  Gazin  dit-il  que  c*est  un  temps  de  Topératioâ 
défectueux.  Je  ferai  remarquer  à  notre  collègue  qu'il  eût  évité 
toute  difficulté  en  empruntant  le  coin  osseux  au  fragment  antérieur 
au  heu  de  s'adresser  à  la  portion  massétérine  de  l'os. 

M.  Gillette,  qui  s*est  occupé  avec  succès  des  affections  osseuses, 
nous  a  montré  deux  malades  auxquels  il  a  pratiqué  des  réisections  : 

L'un  a  subi  la  résection  de  la  tête  humérale  ;  l'autre  est  un  bel 
exemple  de  résection  sous-périostée  du  coude:  les  surfaces  hu- 
mérales  se  sont  reproduites  à  peu  près  entièrement  et  l'articula- 
tien  est  douée  de  mouvements  actifs. 

Je  ne  fiais  qu'indiquer  le  cas  de  sacro-coxalgie  blenorrhagique 
idiîé  pan*  M.  Le  Dentu,  et  j'arrive  à  la  communication  faite  par 
H.  Vemeuil  au  sujet  du  genu  valgum.  Rappelant  les  travaux  de 
M.  OUi€V  qui  cherche  l'explication  de  cette  affection  dans  une 
affeotion  du  cartilage  épiphysaire  du  fémur ,  notre  collègue  cite 
deux  faits  dans  lesquels  il  croit  avoir  prouvé  que  c'est  le  cartilage 
épîpbfsttre  tibial  qui  a  été  la  cause  de  la  difformité. 

La  thérapeutique  du  mal  de  Pott  a  donné  lieu  à  une  discussion 
intéressante  soulevée  par  M.  Trélat.  Il  s'agissait  d*un  enfant  ch^ 
leqocS  le'  diagnostic  de  mal  de'  Pott  avait  été  pofté  et  qui  n'avait 
tié  soumis,  malgré  le  conseil  de  notre  collègue,  ni  à  F inkmobililé^ 
oi'  aux  révulsifs.  Un  spécialiste  des  plus  habiles  a  rendu,  pendaitt 
on  an,  à  cet  enfiint  l'apparence  de  là  santé  à  l'aide  d'un  traitement 
général  bien  conduit,  mais  l'évolution  lente  de  la  maladie  s'ao» 
tanpllssait  et  un  abcès  migrateur  se  formait.  Cette  communiM* 
tien  a  fourni  à  notre  collègue  l'occasion  de  formuler  les  wato 
principes  qui  doivent  guider  le  traitement  :  l'immotnliténon  pu 
Mdemenft  ptr  la   gouttière   de  Botméti   mais  (comme  Ta  «dit 


40  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

If  •  Marjolin)  par  toute  espèce  d'appareil  immobilisateur.  Le  fait 
de  M.  Tréiat  semblait  un  fait  anormal,  il  a  fini  par  rentrer  dans 
la  règle  générale. 

La  pathologie  du  système  osseux  nous  offre  encore  deux  ordres 
d*a£fection. 

En  premier  lieu,  nous  avons  à  signaler  deux  observations  d'ab- 
cès des  os.  L'un  dé  ces  faits  appartient  à  M.  Desprès. 

Le  deuxième  fait  est  dû  à  M.  Chauvel,  qui  nous  adresse  une 
description  véritablement  typique  d'un  abcès  osseux  épiphy- 
saire,  en  demandant  A  la  Société  si  la  trépanation  doit  être  faite. 
U  ne  saurait  y  avoir  aucun  doute  dans  l'esprit  de  notre  collègue  : 
la  trépanation  débarrassera  son  malade  de  ses  douleurs,  comme 
M.  Desprès  en  a  débarrassé  le  sien. 

Les  affections  malignes  des  os  ont  donné  lieu  à  deux  commu- 
aications  : 

La  première  est  un  cas  de  cancer  colloïde  du  gros  orteil,  la  pièce 
a  été  présentée  par  M.  Le  Fort  ;  la  deuxième  est  un  mémoire  inti-* 
tulé  :  Étude  clinique  sur  Tostéosarcome  des  membres,  dû  à 
M.  Poinsot,  de  Bordeaux  ;  il  a  fait  l'objet  d'un  rapport  de  H.  Ter- 
rier et  peut  être  regardé  comme  le  corollaire  du  travail  si  inté- 
ressant de  M.  Gillette  sur  le  même  sujet. 

Pour  M.  Ghauvel,  aucun  signe  n'est  pathognomonique.  HH.  Tré- 
iat, Tillaux,  Terrier,  Gillette,  sont  entrés,  au  point  de  vue  diag- 
nostique,  dans  des  considérations  intéressantes.  Amputer  dans  le 
plus  bref  délai  et  le  plus  haut  possible,  telle  est  la  formule  du 
traitement  qui  donne  68  0/0  de  mortalité.  La  statistique  de  M.  Ver- 
neuil,  qui  a  une  valeur  particulière  en  raison  de  Texamen  histolo- 
gique  de  tous  les  cas,  n'offre  qu'un  cas  de  guérison  sur  9  faits 
observés. 

•  Le  système  circulatoire  a  donné  lieu,  comme  d'habitude,  à  de 
nombreuses  communications.  M.  Verneuil  nous  a  rapporté  un 
fait  de  lésion  d'une  artère  anormalement  située. 

H.  Nicaise  nous  a  signalé  une  contusion  de  la  fesse  avec  rupture 
de  l'artère  fessière  ;  Thémostase  a  été  faite  à  l'aide  de  la  forci- 
pressure. 

Nous  ayons  à  enregistrer  trois  faits  de  ligature.  Les  deux  pre- 
mîers  ont  trait  à  la  sous-clavière.  M.  Aubrée,  de  Rennes,  a  lié  ce 
vaisseau  en  dehors  des  scalènes  pour  un  anévrysme  de  l'humérale. 
Le  fait  de  M.  LeDentu  devrait  prendre  place  au  chapitre  luxation. 
U  s'agit,  en  effet,  d'un  déplacement  scapulo-huméral  qui  a  déter- 
miné la  rupture  de  Tartère  axillaire  et  la  formation  d'un  anévrysme 
Imuc  primitif.  H.  Le  Dentu  a  cru  devoir  ne  pas  pratiquer  la  réduo- 
iioo,  lier  la  sous-clavière  et  faire  la  désarticulation  de  l'iule. 

Four  &ÛL  finir  avec  les  ligatures^  je  rappellerai  la  communication 


SÉAlfCB  BU  16  JANVIER.  41 

de  M.  Guyon  qui,  pour  être  classique»  n*en  porte  pas  moins  avec 
elle  son  enseignement.  Il  s'agit  d'un  homme  chez  lequel»  à  la  suite 
d'one  plaie  contuse  du  pli  du  coude,  on  fit  dans  la  plaie  la  ligature 
delliumérale  et  de  la  cubitale,  l'hémorrhagie  s'étant  reproduite» 
on  lia  rhumérale  au  milieu  du  bras  ;  Thémorrhagie  persistant» 
M.  Guyon  jetta  un  fil^  sur  le  bout  inférieur  de  la  cubitale.  Il  y  a 
dans  ce  cas  preuve  et  contre-preuve»  car  la  ligature  directe  a  suffi 
li  où  la  ligature  à  distance  avait  été  impuissante. 

Sept  observations  d'anévrysmes  ont  été  présentées  : 

La  première»  due  à  H.  Gazin»  est  un  cas  d'anévi'ysme  diffus  du  pli 
dn  coude*  Il  s'agissait  d'une  jeune  fille  chez  laquelle»  en  prati- 
quant une  saignée»  un  médecin  avait  lié  une  artère.  La  tumeur 
avait  pris  le  volume  de  la  tête  d'un  fœtus  de  8  mois  lorsque  notre 
collègue  fut  appelé.  Il  fit  l'opération  par  la  méthode  ancienne  et 
lia  ce  qu*il  prenait  pour  Thumérale,  en  tout  cas  le  vaisseau  qui 
communiquait  avec  l'anévrysme.  La.  conservation  des  battements 
de  la  cubitale  montra  qu'il  y  avait  une  bifurcation  anticipée  de 
numérale  et  que  c'était  la  radiale  remontée^  suivant  l'expression 
de  M.  Gazin^  qui  avait  été  lésée  et  .'sur  laquelle  la  ligature  avait 
pcMrté. 

M.  Aubrée  nous  a  apporté  un  cas  où,  consécutivement  à  une  Cracv 
tore  oblique  de  l'humérus,  un  anévrysme  s'est  développé  sur 
l'huméraie  ;  malgré  la  ligature  de  l'axillaire,  des  hémorrhagies  se 
sont  produites ,  la  ligature  de  la  sous-clavière  a  amené  une  hé- 
mostase absolue  ;  aussi  notre  confrère  aurait-il  tendance»  en  invo- 
quant du  reste  l'autorité  de  Bérard,  à  substituer,  dans  des  cas 
analogues,  la  ligature  de  la  sous-clavière  à  celle  de  l'axillaire. 

M.  Desprès»  en  nous  apportant  une  opération  d'anévrysme  trau- 
matique  au  premier  espace  intérosseux  par  l'ouverture  du  sac, 
fKÇQse  d'adopter  exclusivement  la  méthode  ancienne  pour  les 
anëvrysmes  de  la  paume  de  la  main.  MM.  Trélat»  Marjolin,  Polail- 
km  n'acceptent  pas  cette  doctrine  et  citent  des  exemples  de  gué- 
râonpar  la  compression.  M.  Lannelongue  accepte  la  compression 
pour  les  anévrysmes  formés  aux  dépens  de  l'arcade  palmaire  pro- 
fimde,  et  adopte  la  méthode  ancienne  pour  les  anévrysmes  de  l'ar- 
cade palmaire  superficielle. 

Enfin,  trois  cas  d'anévrysmes  ont  été  communiqués  par  M.  Jose- 
Pereira  Guimaraes:  le  premier  est  un  cas  d'anévrysme  de  la  fémorale 
guéri  après  tme  inflammation  du  sac  déterminée  par  une  ponctioo; 
le  second  a  rapport  à  un  anévrysme  poplité,  guéri  par  la  compres- 
sion digitale  combinée  avec  la  flexion;  le  troisième,  enfin,  affectait 
li  carotide  gauche  et  s'est  oblitéré  à  la  suite  de  l'application  de 
râeotricité  i  la  surfieu»  Qxteme  de  la  tumeur:  ce  serait  le  premier 
et  le  seul  cas  connu  de  l'emploi  de  ce  procédé  de  guérison. 


42  sociénÉ  de  chirurgie. 


Les  affections  du  système  lymphatique  ont  fourni  matiôi*e  à 
ijuatre  communications  : 

M.  Vernôuil  nous  a  lu  un  intéressant  rapport  sur  une  observa- 
tion de  lymphangiome  de  la  langue,  dû  à  un  des  jeunes  chirurgiens 
qui  ont  produit  le  plus  de  mémoires  originaux,  j'ai  nommé  M.  Nep- 
veu.  Ce  serait  le  premier  cas  connu  de  lymphangiome  lingual  cir^ 
conscrit  et  indépendant  de  la  macroglossie. 

La  question  des  tumeurs  lymphatiques  malignes  ou  lymphadé*» 
nome  malin  est  toujours  à  Tordre  du  jour  de  la  Société;  la  discus- 
sion qui  a  eu  lieu  cette  année,  bien  que  fort  intérefisante,  n*a 
pas  encore  élucidé  tout  à  fait  ce  sujet. 

H.  Trélat,  qui  s*est  déjà  occupé  de  ce  point  de  pathologie  en  187S, 
nous  a  apporté  une  observation  des  plus  curieuses  où  un  homme 
de  48  ans  a  présenté  successivement  des  tumeurs  lymphatiques 
dans  les  deux  teisticules,  la  région  temporale,  frontale,  les  vertè-^ 
bres,  le  mésentère,  le  foie,  la  rate,  en  un  mot  un  lymphadénome 
inalin  généralisé. 

'  H.  Trélat  termine  en  appuyant  son  diagnostic,  en  premier  liêù, 
sur  Taspect  insolite  de  la  tumeur,  et  en  deuxième  lieu,  sur  la  pré* 
sence  d'une  seconde  tumeur.  Cette  communication  devient  Torigine 
d*une  discussion  à  laquelle  MM.  Perrin,  Vemeuil^  Lanndongue 
prennent  part  et  qui  met  en  relief  les  points  obscurs  de  la  ques- 
tion. 

'  Question  de  point  de  départ  :  le  tissu  réticulaire  apparaît-il  ou 
non  primitivement  dans  les  ganglions?  Question  d'âge  :e&\^ob  une 
tumeur  des  adultes?  Question  de  pronostic  :  toutes  ces  tumeurs  se 
généralisent*elles7  et  sinon,  à  quels  signes  reconnaître  les  lympta»- 
dénomes  malins  de  ceux  auxquels,  en  dépit  de  l'histologie,  H.  Tré- 
lat voudrait  imposer  le  nom  de  lymphosarcome  ?  La  leuicémid,  qui 
appandt  quelquefois,  fait-elle  ou  non  partie  intégrante  de  l'affee- 
tion?N'y  a-t-il  enfin  que  ce  signe,  Texistence  d'une  seconde  tu« 
meur,  qui  puisse  permettre  de  poser  le  diagnostic  7 

Dans  une  séance  ultérieure,  M.  Qiauvel  a  adressé  l'observation 
de  tumeur  lymphatique  de  la  face,  avec  lymphadénome  et  leucé- 
mie consécutive,  à  laquelle  M.  Perrin  avait  fait  allusion.  Ettfin 
M.  Paulet  est  venu  apporter  une  observation  des  plus  instructives 
en  raison  de  l'erreur  qu'il  a  commise  en  incisant  un  lymphadénome 
malin  qu'il  prenait  pour  une  hypertrophie  ganglionnaire;  cette 
erreur  de  la  part  d'un  chirurgien  aussi  distingué  quô  notre  collègue» 
commise  du  reste  par  bien  d'autres,  monti*e  à  quel  point  la  seienee 
est  peu  avancée  au  siget  de  ces  tumeurs.  Aussi  M.  Vemeuil,  tout 
en  résumant  en  quelques  traits  la  physionomie  générale  de  l'affee^ 
lion,  a-t-il  demandé  que  la  discussion  restât  ouverte  devant  la 
Société. 


SÉAlfCB  DU  16  JANVIER.  43 

L'appareil  digestif  a  donné  lieu  à  de  nombreuses  communica- 
iiims. 

On  nous  a  signalé  deux  affections  des  glandes  salivaires  :  l'une 
eoDsistait  en  deux  calculs  du  canal  de  Warthon,  présentés  par 
M.  Horteloup  ;  Tautre,  en  un  enchondrome  de  la  glande  sous-maxil- 
kire,  présenté  par  if.  Anger. 

Les  divisions  congénitales  du  palais  et  du  voile  ont  dojiné  lieu 
à  «me  communication  de  M.  Trélât,  où  notre  collègue  nous  a  rendu 
coHiple  de  cinq  opérations  d'uranostaphyloraphie.  Après  avoir 
indiqué  dans  quel  ordre  doivent  être  exécutées  les  diverses  opé- 
JitionB  restauratrices  des  divisions  congénitales  de  la  voûte  buc- 
nda,  BOtre  collègue  décrit  minutieusement  Topération  telle  qu'il  la 
fnfciqne  :  remploi  d'aiguilles  en  u,  pour  la  portion  palatine,  d'ai- 
guilles à  grande  courbure  par  la  partie  staphylienne,  la  n\aoière 
dont  le  fil  qiii  a  traversé  d'avant  en  arrière  une  des  lèvres  de  )a  divi- 
sion pourra  traverser  d'arrière  en  avant  la  lèvre  opposée. 

M.  Tillaux  a  insisté  sur  quelques  points  particuliers  :  en  premier 
iieu  il  trace  son  incision  de  manière,  à  ce  que  l'artère  palatine  pos- 
Xerimre  soit  conservée  dans  le  lambeau  ;  il  se  montre  aussi  moins 
dcanchemeni partisan  de  l'opération  pour  les  divisions  congénitales; 
•eafin  m>tre  collègue  insiste  sur  l'étendue  qu'il  faut  donner  wx 
dèbridemenls  pour  les  fistules  accidentelles. 
-  M.  Lanneiongue,  dans  une  communication  postérieure,  est 
-venu  nous  exposer  quelques  résultats  de  sa  pratique.  Diyisant 
•d'abord  les  ûssures  en  partielles  et  totales ,  notre  collègue 
bit  deux  groupes  des  fissures  partielles.  Les  fissui^es  antérieures 
compliquent  en,  général  le  bec-de-lièvre  et  doivent  être  opérées 
«ree  Ijai.  Les  fissures  postérieures  s'accompagnent  toujours  de  di- 
«sîoo  du  voile.  S'appuyant  sur  une  statistique  dans  laquelle. 
Ma  cinq  malades  opérés,  il  y  eut  cinq  morts  et  des  insuccès  nom*- 
teeux  dans  le  coui*s  de  la  première  année,  M.  Lannelongue  place 
le  Bumient  opportun  vers  3  ou  4  ans.  Le  procédé  adopté  par  notre 
eoildgoe  est  celui  dit  de  Fergusson  :.  les  lambeaux  ostéo-muqueux 
s'aflirontent  par  de  plus  larges  surfaces;  mais  il  paraît  inférieur  au 
4NN)oédé  de  Baizeau  dans  les  fissures  étendues  de  la  voûte  palar. 


Faut-il  ou  non  chloroformer  les  malades  dans  le  cas  de  corps 
étnmger  de  l'œsophage? C'est. la  question  que  M.  Le  Dentu  a  posée 
i  la  Société,  qui  a  répondu  par  la  négative,  en  raison  de  la  su£foca- 
4ioB. possible.  M;  Faucon  a  relaté,  sur  le  .même  sujet  deux  faits  : 
fou  où  le  chloroforme  a  permis,  de  retirer  un  sou,  l'autre  où  une 
sonnaia  de  cuivre .  semble  avoir  par  sa  présence  dans  l'estomac 
détanniné  des  accidents  généraux  qui  se  sont  terminés  par  la  mort. 

Le.cathérisme  œsophagien  a  été  l'objet  d'un  travail  étendu  de 


44  SOGlÉTé  DE  CHIRURGIE. 


la  part  de  M.  Ghassagny,  de  Lyon,  qui  s'est  fondé  sur  les  données 
anotomiques  exactes  pour  modifier  la  forme  des  olives  en  augmen* 
tant  le  diamètre  transversal  aux  dépens  de  l'antéro-postérieur. 

Les  faits  de  corps  étrangers  du  rectum  signalés  par  MM.  TiUaux 
et  Gillette  ont  une  telle  analogie  qu'il  est  difiBciie  de  s'expliquer 
leur  terminaison,  funeste  dans  le  premier  cas,  favorable  dans  le 
second.  Dans  l'un,  il  s'agissait  d'une  bougie  dont  rextrémité 
répondait  à  30  centimètres  de  l'anus;  dans  l'autre,  d'un  manche  de 
pelle  à  enfourner  le  pain,  d'une  longueur  de  22  centimètres.  Ces 
deux  tiges  avaient  été  introduites  l'une  cinq  jours,  et  l'autre  trois 
jours  avant  qu'on  en  fît  l'extraction  à  l'aide  de  tenettes  vésicales. 
Le  malade  de  M.  Tillaux  a  succombé  à  une  péritonite  causée  par 
une  escharre  de  TS  iliaque,  celui  de  M.  Gillette  a  guéri  sans  acci- 
dents. 

Les  hernies  ont  comme  d'habitude  fourni  matière  à  plusieurs 
travaux  : 

M.  Philippe,  de  Saint-Mandé,  nous  a  apporté  plusieurs  observa- 
tions de  hernies  inguinales  irréductibles,  et  que  des  injections 
âous-cutanées  de  morphine  ont  rendu  instantanément  réductibles. 

Les  cas  de  guérison  de  hernies  ombilicales  étranglées  traitées 
par  la  kélotomie  deviennent  plus  nombreux.  M.  Nicaise  nous  en 
apporte  cette  année  un  beau  cas. 

La  hernie  avait  le  volume  d'un  œuf  de  poule,  et  le  sac  a  été  ou- 
vert. Une  suture  exacte  a  été  faite  avec  des  fils  d'argent,  la  solu- 
tion phéniquée  a  été  employée,  et  la  région  ombilicale  a  été  immo- 
bilisée par  une  large  application  de  coUodion. 

M.  Berger  nous  avait  lu  l'an  dernier  un  intéressant  mémoire 
sur  les  phénomènes  nerveux  de  l'étranglement  herniaire,  cette 
année  il  s'agit  des  complications  pulmonaires.  La  lecture  des  ob- 
servations permettrait  d'affirmer  que,  dans  un  bon  nombre  de  cas, 
rafTection  thoracique  existait  depuis  plusieurs  jours  à  l'état  latent. 
'  M.  Mollière  nous  a  adressé  un  p^tit  mémoire  dans  lequel  il 
relate  une  observation  qu'il  intitule  :  Hernie  ventrale  de  la  ligne 
semi-lunaire  étranglée  et  guérie.  L'auteur  croit  que  l'agent  de 
.l'étranglement  est  le  ligament  de  Douglas; ce  fait  unique  encore, 
comme  l'a  dit  M.  Delens,  ne  suffit  pas  pour  emporter  la  convic- 
tion. 

Le  traitement  des  hémorrhoïdes  a  donné  lieu  à  une  discussion 
des  plus  intéressantes  à  propos  d'un  mémoire  de  M.  Fontan»  de 
Lyon.  Du  rapport  de  M.  Anger,  il  résulte  que  la  priorité  de  la  mé- 
thode dilatatrice  employée  par  M.  Fontan  appartient  à  M.  Maison- 
neuve  et  à  M.  Lepelletier,  son  élève  ;  mais  M.  Fontan  a  tiré  cette 
méthode  de  l'oubli  par  les  développements  cliniques  qu'il  lui 
a  donnés.  Disons,  avec  M.  Vemeuil,  que  le  rôle  de  la  chirurgie 


SÉANCE  DU    16  JANVIER.  45 


armée  est  terminé,  en  admettant  cependant  quelques  restrictions 
avec  MM.  Rochard,  Desprès,  Anger. 

Parmi  les  polypes  muqueux  des  fosses  nasales,  les  plus  rares 
sont  ceux  des  arrière-narines,  dont  nous  devons  Tétude  à 
H.  Trélat  ;  c'est  un  troisième  fait  à  eyouter  à  ceux  de  1874  et  1876. 

Les  principes  de  chirurgie  conservatrice  ont  mis  en  honneur 
pour  Textirpation  des  polypes  naso-pharyngiens  la  méthode 
nasale  ;  c*est  aussi  la  voie  d'extraction  la  plus  facile  pour  les  tu» 
meurs  volumineuses  ou  à  surface  étendue  d'implantation  :  c'est  ce 
que  nous  démontre  la  belle  extirpation  de  chondrome  du  maxil- 
laire supérieur  faite  par  M.  Heurtaux. 

M.  Desprès  nous  a  rapporté  un  fait  très-rare  de  fistule  de  la 
trachée.  Frappé  des  nombreux  insuccès  des  opérateurs,  notre 
collègue  a  cherché  à  les  expliquer  par  l'adhérence  de  la  cicatrice 
cutanée  à  la  cicatrice  trachéale,  ce  qui  détermine  des  tiraillements 
incessants.  Son  procédé,  qui  a  quelques  rapports  avec  celui  de 
Velpeau,  consiste  à  réunir  deux  larges  plis  de  peau  par  une  suture 
entortillée,  le  contact  est  ainsi  le  plus  immédiat  possible. 

La  trachéotomie  a  occupé  un  grand  nombre  de  nos  séances, 
considérée  surtout  au  point  de  vue  du  mode  de  diérèse  qui  doit 
loi  être  appliqué  : 

Faut-il,  ou  non,  faire  la  trachéotomie  dans  le  cas  de  corps  étran* 
ger  de  la  trachée?  M.  Lemée  nous  a  rapporté  un  cas  d'expulsion 
spontanée  d'un  haricot  au  bout  de  68  jours  ;  M.  Denucé,  de  Bor- 
deaux, pose  en  principe  qu'il  faut  faire  la  trachéotomie,  et  cite  deux 
faits  a  l'appui  oii  il  a  incisé  les  parties  molles  jusqu'à  la  trachée 
avec  le  cautère  igné.  La  question  du  thermo-cautère  se  trouva 
ainsi  posée. 

Deux  rapports  de  M.  Saint-Germain  avec  discussions  et  deux 
mémoires  :  l'un,  très-étendu,  de  M.  Poinsot  ;  l'autre,  sous  forme 
de  lettre,  oii  M.  Krishaber  a  consigné  le  résultat  de  sa  pratique, 
telle  a  été  la  contribution  scicntiflque  de  la  Société.  Résumons  un 
peu  les  faits. 

Suivant  le  conseil  de  M.  Verneuil,  il  faut  éliminer  les  cas  tirés 
(le  la  pratique  infantile  et  étudier  la  méthode  chez  l'adulte. 

L'emploi  du  thermo-cautère  aurait  pour  avantage  l'absence 
d'hémorrhagie  immédiate,  fait  très-important  dans  une  région 
éoiinemment  vasculaire,  l'escharre  formée  protégerait  la  plaie 
contre  l'extension  de  la  diphthérie.  Quant  aux  inconvénients,  le 
'Seul  sérieux  serait  la  formation  d'escharres  dont  la  cause  directe 
parait  être,  suivant  M.  de  Saint-Germain,  l'ébullition  de  la  graisse; 
ajoutons-y,  d'après  M.  Poinsot,  un  peu  plus  d'hémorragies  secon- 
daires et  une  cicatrisation  un  peu  plus  lente  de  la  plaie. 

En  résumé,  la  méthode  proposée  en  1872  par  M.  Verneuil 


46  SOCIETé  DE  CHmUROIE. 


paraît  acceptée  chez  l'adulte  par  la  majorité  des  chirurgiens,  maig 
la  question  est  une  de  celles  dont  nous  laissons  la  solution  défini* 
tive  à  nos  successeurs. 

Le  thermo-cautère  est-il  applicable  à  Topération  de  rempyème? 
Telle  est  la  question  qui  a  été  résolue  négativement  par  M.  Féréol 
à  la  suite  d'une  observation  tirée  de  sa  pratique  et  présentée  par 
M.  Tillaux.  M.  Verneuil,  qui  a  employé  trois  fois  ce  procédé,  s'est 
rallié  complètement  à  l'opinion  du  rapporteur. 

Le  thermo-cautère  est*il  applicable  à  la  taille?  C'est  ce  que  s'est' 
demandé  M.  Anger  en  nous  soumettant  une  observation  de  taille 
par  cet  agent  thermique.  MM.  Verneuil  et  Guyon  ont  fait  observer 
qu'il  s'agissait  seulement  des  préliminaires  de  la  taille,  et  que  le 
grand  avantage  de  la  diérèse  ignée  étant  l'hémostase,  et  le  thermo* 
cautère  ne  pouvant  servir  à  diviser  que  les  parties  superficielles, 
c'est-à-dire  celles  ou  Thémorrhagie  n'est  pas  à  redouter,  l'emploi 
de  ce  moyen  était  contre-indiqué. 

Les  affections  du  système  nerveux  ont  donné  lieu  à  d'intéres- 
santes communications  : 

Signalons  d'abord  les  réflexions  suggérées  à  M.  Verneuil  par 
la  dénomination  de  choc  traumatique  appliquée  par  les  chirurgiens 
anglais  à  des  faits  d'ordre  très-différents  et  qui  ont  besoin  d'être 
étudiés  au  point  de  vue  physiologique. 

La  commotion  cérébrale  a  fait  l'objet  d'un  travail  deM.Duménily 
de  RoueUy  dans  lequel  cet  auteur,  en  s'appuyant  sur  deux  observa- 
tions très-complètes,  admet  comme  entité  morbide  l'existence  de 
la  commotion,  et  y  voit  l'expression  de  troubles  circulatoires  qui 
doivent  être  attribués  à  une  paralysie  vaso-motrice  portant  son 
action  sur  divers  organes  et  en  particulier  sur  le  poumon. 

Nous  arrivons  à  la  question  des  indications  tirées  des  localisa- 
tions cérébrales  pour  la  trépanation  du  crâne,  mais  avant  de  l'abor- 
der citons  deux  communications  qui  n'ont  avec  cette  question 
qu'un  rapport  éloigné  : 

La  première  est  une  belle  observation  de  trépanation  faite  pom* 
un  abcès  contenant  250  grammes  de  pus  et  situé  entre  le  frontal 
et  la  dure-mère. 

La  seconde  appartient  à  M.  Berger,  il  s^agit  d'une  fracture  du 
crâne  avec  enfoncement  qui  donna  lieu  à  des  accidents  primitifs 
justiciables  du  trépan  ;  leur  disparition  et  la  guérison  du  malade 
firent  retarder,  puis  abandonner  l'idée  de  la  trépanation. 

Les  dimensions  de  ce  compte  rendu  ne  nous  permettent  pas 
d'analyser  toutes  les  communications  faites  à  la  Société  au  sijyet 
des  localisations  cérébrales.  M.  Lucas-Championnière  a  lu  deux 
travaux  importants.  M.  Tillaux  a  fait  une  très-remarquable  com- 
munication. M.  Perrin  a  donné  le  résumé  de  sa  grande  expé- 


SÉANCE  DU   16  JANVIER.  41 


neoee  sur  ce  sujet.  Enfin  M.  Le  Dentu,  dans  un  rapport  de  près  de 
iOO  pageSy  a  exposé  la  question  d'une  façon  des  plus  remarqua- 
hks  au  point  de  vue  anatomique,  physiologique  et  clinique.  M.  Le 
Deatu  a  de  plus  parfaitement  posé  le  problème  en  ces  termes  : 
f  Les  résultats  de  l'expérimentation  physiologique  et  de  la  clinique 
rqvésenteraient-ils  au  cas  échéant,  pour  Tintervention  chirurgi- 
cale, une  base  suffisamment  solide  ?  voilà  le  problème  qu'il  s*agit 
de  résoudre.»  Ainsi  donc  M.  Le  Dentu,  tout  en  acceptant  les  résul- 
tats de  la  physiologie,  les  subordonne  ou  du  moins  les  met  au 
même  niveau  que  ceux  de  la  clinique  ;  c*est  dans  cette  voie  qu'il 
tant  s'engager. 

Deux  courants  d'idées  se  sont  fait  jour  au  sein  de  la  Société, 
répondant  chacun  à  des  préoccupations  spéciales  : 

Parmi  nos  collègues  les  uns  se  disent  :  Doit-on  appliquer  le  tré- 
pan et  à  rencontre  de  quel  symptôme? 

Les  autres,  considérant  la  première  question,  la  question  clini- 
que, conune  résolue,  se  disent  :  Où  faut-il  trépaner?  Voici  une 
lésion  crânienne,  quel  est  le  point  du  cerveau  qu'il  faut  mettre 
à  nu? 

Parmi  les  orateurs,  les  uns  ont  suivi  le  premier  courant  d'idées, 
les  autres  le  second. 

Dans  la  discussion  de  1866,  les  membres  de  la  Société  de  chi- 
rurgie n'avaient  pu  répondre  à  la  première  question,  ils  n'étaient 
pas  parvenus  à  tracer  les  vraies  indications  de  la  trépanation, 
aussi  ne  faut-il  pas  s'étonner  que  certains  de  nos  collègues  aient 
i6pris  le  problème  où  on  l'avait  laissé. 

Parmi  ces  derniers,  nous  voyons  M.  Desprès  qui  range  la  trépa- 
nation dans  les  opérations  inutiles.  M.  Tillaux,  à  l'instar  de  M.  Gos- 
selin,  ne  trépane  pour  les  accidents  primitifs  que  dans  les  cas 
d'enfoncement  du  crâne. 

M.  le  professeur  Perrin  prend  pour  guide  non  les  mensurations 
crâmennes,  mais  les  particularités  de  la  fracture  même.  M.Le  Dentu, 
dans  son  rapport  déjà  cité,  fait  remarquer  que  partout  où  il  y  a 
une  lésion  extérieure,  les  localisations  perdent  leurs  droits,  et  que 
le  signe  extérieur  reste  le  véritable  point  de  repère  dont  le  chirur- 
gien ne  peut  s'écarter  sous  peine  de  faire  fausse  route. 

Ce  raisonnement  a  d'autant  plus  de  force  que  les  résultats  prati- 
ques sont  encore  nuls  au  point  de  vue  des  indications  tirées  des 
localisatioiis  et  que  M.  Broca  seul  a  été  guidé,  dans  l'application 
du  trépan,  par  la  connaissance  des  centres  moteurs. 

On  comprend  du  reste  très-bien  que  la  découverte  des  localisa- 
tions cérébrales  et,  comme  corollaire,  la  belle  observation  de 
M.Broca  aient  agi  sur  certains  esprits;mais  autre  chose  est  de  penser 
quela  physiologie  pathologique  a  fait  des  progrès  et  de  transporter 


48  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


ces  progrès  dans  la  pratique  en  disant  avec  M.  Lucas-ChampiOB* 
nière  :  Je  préférerais  la  localisation  à  une  trace  de  traumatisme  éloi 
gnée  de  la  région  motrice  altérée. 

Que  cette  conviction  de  notre  collègue  ne  puisse  se  transforme 
en  un  précepte  scientifique,  je  ne  veux  pas  en  préjuger,  puisqu'ei 
définitive  la  physiologie  expérimentale  nous  montre  qu*il  y  a  pla< 
sieurs  centres  qu*on  peut  avoir  la  prétention  légitime  d*attemdn 
presque  à  coup  sûr  ;  mais  avant  d*avoir  le  droit  de  porter  le  trépai 
sur  un  point  déterminé,  il  faut  que  la  clinique  nous  ait  très-nette 
ment  tracé  les  règles  d'une  intervention. 

Je  m'arrête  ici,  Messieurs,  car  je  n'ai  pas  le  droit  de  dépasser  1 
seuil  de  l'année  1878;  mais  je  puis  bien  dire  que,  quel  que  soi 
réclat  de  cette  discussion  dans  l'avenir,  les  travaux  qui  l'ont  sibiei 
inaugurée  ne  seront  pas  oubliés.  Si  vous  voulez  vous  rendre  compt 
du  chemin  qu'a  fait  la  question  du  trépan,  reportez-vous  à  vos  Bol 
letins  de  l'année  1866.  Vous  y  voyez  Giraldès,  un  esprit  ouvei 
pourtant,  définir  le  trépan  :  opération  subordonnée  au  tempérâmes 
du  chirurgien;  Dolbeau  affirmer  que  cette  question  est  scientifique 
ment  insoluble;  M.  Alphonse  Guérin,  que  personne  n'est  asse 
préparé  pour  juger  en  dernier  ressort  un  problème  posé  depuii 
des  siècles. 

La  pathologie  des  cordons  nerveux  nous  fournit  deux  travaa: 
intéressants  :  ^ 

L'un,  dû  à  M.  Tillaux,est  un  cas  de  résection  du  nerf  sous-orbi 
taire  avant  son  entrée  dans  le  canal  du  même  nom,  opération  fait 
pour  remédier  à  une  névralgie  rebelle;  le  succès  a  été  complet. 

Je  signalerai  un  mémoire  de  M.  Nepveu,  très-original  et  don 
M.  Yerneuil  nous  a  rendu  compte.  L'auteur  nous  montre  que  biei 
qu'isolés  complètement  et  devenus  flottants  dans  une  grande  éten 
due,  un  nerf  moteur,  le  facial,  et  un  nerf  mixte,  le  sciatique  po 
pli  té  externe,  ont  conservé  l'intégrité  de  leurs  propriétés  ;  c'est  ui 
fait  acquis  qui  peut  avoir  une  grande  importance  dans  la  discus 
tion  de  tumeurs  avoisinant  les  gros  troncs  nerveux.  . 

Les  limites  de  ce  compte  rendu  me  permettent  seulement  di 
signaler  une  observation  de  guérison  de  tétanos  par  le  chloral,  dui 
à  M.  le  D'  Ganiez,  de  Darney  (Vosges);  l'aflection  est  survenu< 
22  jours  après  Fablation  d'une  tumeur  du  sein,  et  100  grammes  d< 
chloral  ont  été  pris. 

L'appareil  de  la  vision  a  donné  lieu  à  un  certain  nombre  de  com 
munications  : 

M.  Verneuil  nous  a  présenté  deux  cas  de  kystes  prélarymaux  i 
contenu  huileux  qui  lui  appartiennent  en  propre;  Albert,  de  Vienne 
aurait  observé  un  kyste  huileux  du  sac  lacrymal;  Weiss,  de  Prague 
im  kys(o  huileux  du  cou. 


SÉANCE  DU   16  JANVIER.  49 


La  blépharoplastie,  comme  les  autres  anaplasties,  a  été  Tobjet 
d'une  étude  approfondie  de  la  part  de  M.  Verneuil  ;  ce  chirurgien 
nous  a  montré  un  très-beau  cas  d'ectropion  guéri  par  la  fusion  tem- 
poraire des  paupières,  et  il  pense  que  la  suture  peut  être  substituée 
dans  tous  les  cas  à  la  blépharoplastie.  Citons  enfin  Tintéressante 
commnnicatioii  de  M.  Gayet,  de  Lyon,  sur  la  caut^)risation  ignée 
delà  cornée. 

Xous  ne  trouvons  consigné  dans  notre  Bulletin  qu'un  petit  nom- 
bre d'afiections  du  rein.  M.  Lannelongue  a  signalé  un  kyste 
du  rein  droit  avec  thromboses  veineuses  cérébrales,  Tautopsie  a 
été  fuite  avec  grand  soin  et  les  gaz  analysés. 

M.  Paulet  nous  a  signalé  deux  faits  très-curieux  au  point  de  vue 
du  diagnostic.  Ces  deux  malades  étaient  traités  comme  atteints  de 
mal  de  Pott,  il  y  avait  une  déviation  de  la  taille  et  des  douleurs 
dans  la  région  lombaire.  M.  Verneuil  diagnostiqua  deux  fois  de 
suite  un  cas  de  lithiase  urique  avec  déviation  spasmodique  de  la 
taille.  Il  ne  fut  plus  question  d'appareil  orthopédique  et  tout  le 
traitement  consista  en  l'usage  des  alcalins. 

H.  Bardy-Delisle  nous  a  fait  part  d'un  cas  intéressant  de  chute 
sur  le  périnée  suivie  d'infiltration  d'urine  par  rupture  de  Turètre. 

M.  Nicaise  a  relaté  une  habile  extraction  d'une  tige  de  blé  verl 
ayant  pénétré  dans  la  vessie. 

M.  Maréchal,  de  Brest,  a  donné  un  moyen  efficace  et  simple 
d'obtenir  l'oblitération  des  fistules  urinaires  par  la  compression  di- 
gitale à  chaque  miction  ;  j'en  ai  obtenu  chez  un  taillé  un  brillant 
résultat. 

Les  cas  de  calculs  dans  la  vessie  ne  sont  pas  très-communs 
chez  la  femme. 

M.  Lemée  enleva  par  la  taille  uréthrale,  chez  une  petite  fille 
de  9  ans,  un  calcul  de  45  millimètres  sur  20  et  nous  adressa  l'ob- 
servation. 

M.  Perrier,  dans  un  savant  rapport,  a  donné  son  adhésion  à  cette 
pratique,  contrairement  à  l'opinion  de  Walsham  qui  conseille  la 
taille  vésico- vaginale  par  crainte  de  Tincontinence,  opinion  erronée 
que  le  rapporteur  a  combattue  par  des  faits.  Dans  la  discussion  qui 
s'éleva,  MM.  Anger,  Paulet  et  Tillaux  citèrent  des  cas  de  succès 
par  la  taille  uréthrale.  M.  Verneuil  classa  dans  l'ordre  suivant  les 
opérations  qu'on  doit  pratiquer  chez  la  femme  :  en  premier  lieu 
la  lithotritie,  puis  vient  la  taille  vésico-vaginale  ;  chez  l'enfant  on 
peut  faire,  en  cas  de  gros  calcul,  la  taille  sus-pubienne.  La  taille 
vésico-vaginale,  adoptée  par  MM.  Duplay  et  Lannelongue,  a  fait 
l'objet  d*une  communication  de  M.  Guyon.  Sur  4  cas  de  taille  d'après 
ce  procédé,  notre  collègue  n'a  eu  qu'une  mort  ;  la  seule  dilatation 
qu'il  ait  faite  s'est  terminée  fatalement. 

BUIX.    ET  MÉM.   DB  LA  SOC.  DE  CUIR.  4 


50  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


Les  tumeurs  du  sein  ont  donné  lieu  à  deux  communications  : 

L'une  est  une  ablation  d'un  flbro-adénome  volumineux  faite  pen- 
dant la  grossesse  par  M.  Gras,  et  suivie  de  réunion  par  première 
intention  ; 

L'autre  est  une  tumeur  du  sein  inopérable,  au  sujet  de  laquelle 
M.  Le  Fort  a  protesté  contre  ces  cautérisations,  aussi  cruelles 
qu'inutiles,  auxquelles  des  malades  sont  soumises  par  des  méde- 
cins sans  diplômes. 

Les  organes  génitaux  de  la  femme  ont  été  l'objet  de  nombreuses 
présentations. 

M.  Gueniot  a  présenté  un  fait  de  sclérose  des  grandes  lèvres, 
qu'il  rapproche  d'un  cas  de  sclérose  du  sein,  observé  par  M.  Le- 
dentu. 

M.  Courty  nous  a  lu  un  travail  sur  l'opération  de  la  fistule  vésico- 
vaginale  en  plusieurs  temps. 

M«  Kœberle  nous  a  communiqué  un  fait  des  plus  intéressants  de 
rétroversion  de  la  matrice,  iléus  et  gastrotomie. 

M.  Boinet  nous  a  lu  un  rapport  sur  un  cas  de  guérison  de  pré- 
tendu kyste  de  l'ovaire  par  une  injection  iodée  ;  le  savant  rappor- 
teur, en  face  des  omissions  faites  par  notre  confrère  M.  Juge,  de 
Maurice,  ne  peut  se  prononcer  sur  la  nature  de  la  tumeur  et  par 
conséquent  sur  la  valeur  de  la  méthode. 

Il  n'est  pas  d'année  où  notre  Société  n'enregistre  des  observations 
d'ovariotomies  pratiquées  avec  succès.  M.  Gillette  a  fait  part  de 
trois  opérations,  dont  deux  terminées  par  la  guérîson;  la  troisième 
était  des  plus  intéressantes,  bien  que  le  résultat  en  ait  été  funeste. 
Il  s'agissait  d'un  kyste  multiloculaire  du  ligament  large  droit  dont 
l'origine  semblait  être  l'organe  de  Rosenmuller.  Dans  la  discussion 
qui  a  suivi  et  à  laquelle  ont  pris  part  MM.  Houet,  Terrier,  Polail- 
lon,  Auger,  il  n'a  pas  paru  démontré  que  l'origine  fût  le  corps  de 
Rosenmuller. 

M.  Terrier,  qui  a  eu  ces  derniers  temps  l'occasion  de  pratiquer  un 
certain  nombre  d'ovariotomies,  nous  a  présenté  cette  année  deux 
faits  noiiveaux.  L'un,  qui  lui  appartient  en  commun  avec  M.  Ver- 
neuil^  présente  quelques  particularités  intéressantes.  Une  pneumo- 
nie, avec  double  thrombose  des  veines  fémorales,  avait  mis  la  ma- 
lade dans  un  état  si  grave  qu'on  hésitait  à  l'opérer.  L'opération  fut 
cependant  suivie  de  succès,  l'ovaire  sain  fut  trouvé  porteur  de 
petits  kystes  et  réséqué.  La  malade,  bien  que  privée  de  ses  2  ovaires, 
présenta  une  menstruation  régulière. 

Le  2^"  fait  de  M.  Terrier  a  trait  à  une  femme  opérée  3  ans  aupa* 
ravant  d'un  kyste  de  l'ovaire  et  morte  d'une  pleurésie.  Le  2* ovaire 
portait  un  kyste  du  volume  d'une  tête  de  fœtus  et,  comme  dans  le 
cas  précédent,  la  malade  était  menstruée.  Ces  2  faits  confirment  la 


SÉANCE  DU   16  JANVIF.R.  51 


communication  de  M.  de  Sinéty  à  la  Société  de  biologie  d'après 

laquelle  la  menstruation  n'est  pas  toujours  fatalement  liée  à  Tovu^ 

latioQ  spontanée. 

La  question  des  amputations  de  jambe  a  été  souvent  agitée  dans 
lesein  de  la  Société,  qui  a  montré  sa  prédilection  pour  l'amputation 
4ous-malléolaire  d'après  le  procédé  de  M.  Guyon,  qui  cette  année 
aème  nous  en  a  montré  deux  beaux  exemples.'Mais  lorsqu'il  s'agit, 
eomme  dans  le  cas  de  M.Chauvel^d'amputer  au-dessus  des  malléoles, 
e8i-il  de  précepte  de  faire  l'amputation  au  lieu  d'élection?  M.  Chau- 
\'el  a ,  préféré  amputer  la  jambe  à  la  partie  moyenne  d'après  le 
procédé  à  2  lambeaux  de  Teale.  M.  Verneuil  s'est  élevé  contre  le 
terme  de  lieu  d'élection  et  a  recommandé  d*amputer  le  plus  bas 
possible. 

Beaucoup  de  tumeurs  nous  ont  été  présentées,  je  ne  ferai  que 
passer  en  revue  les  principales. 

M.  Horteloup  nous  a  apporté  avec  pièce  à  l'appui  une  observa- 
tion de  myome  de  la  paroi  abdominale.  La  tumeur,  située  au  pli 
de  l'aine  et  du  volume  d'une  noisette  au  début,  grossit  rapidement, 
s'ouvrit  et  donna  bientôt  issue  à  des  matières  fécales  ;  la  mort  sur- 
vint sans  cachexie,  mais  par  épuisement.  Un  examen  microscopi- 
que complet  est  joint  à  ce  fait,  qui  paraît  unique  dans  la  science. 

M.  Gillette  a  présenté  un  lipome  du  poids  de  12  livres  enlevé 
chez  un  vieillard  de  72  ans  ;  il  était  sous-musculaire. 

Notons  aussi  la  tumeur  si  intéressante  de  la  paume  de  la  main 
enlevée  par  M.  Notta  et  que  M.  Houel  nous  a  dit  être  un  angiome 
caverneux. 

L'obstétrique  a  toujours  tenu  une  grande  place  dans  les  publica- 
tions de  notre  Société.  L'honneur  en  revient  au  zèle  et  au  talent  de 
ceux  d'entre  nos  collègues  qui  s'occupent  de  gynécologie.  Un  utérus 
incomplètement  cloisonné  peut-il  être  la  cause  d'une  présentation 
du  tronc?  telle  est  la  doctrine  que  M.  Polaillon  a  soutenue  devant  la 
société  en  s'appuyant  sur  deux  faits.  M.  Blot  n*a  pas  paru  con- 
vaincu et  en  l'absence  de  mensuration  du  bassin  il  croit  plutôt  à  un 
rétrécissement  pelvien.  M.  Gueniot  fait  remarquer  que,  si  la  malfor- 
mation utérine  signalée  est  la  cause  de  présentation  vicieuse,  l'effet 
doit  se  manifester  à  toutes  les  grossesses,  c'est  donc  à  Tavenir  à 
trancher  la  question. 

Deux  cas  de  dystocie  ont  été  présentés.  L'un  est  dû  à  M.  Polail- 
lon, c'était  un  cas  d'hydrocéphalie.  Le  second  appartient  à  M.  Lemée 
de  Saint-Sever,  qui  l'attribue  à  une  contracture  anormale  du 
segment  inférieur  de  l'utérus,  que  l'administration  de  l'opium  » 
iait  cesser. 

U.  Depaul  nous  a  fait  une  intéressante  communication  au  sujet 
d'une  tumeur  fibreuse  adhérente  à  la  paroi  postérieure  du  bassin 


52  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


et  ayant  été  prise  pendant  raccouchement  pour  un  corps  fibreux 
utérin. 

Je  signalerai  encore  le  fait  intéressant  de  version  céphalique 
par  manœuvres  externes  dû  à  M.  Pinart. 

Lorsque  l'accoucheur  est  en  face  d'une  présentation  de  l'épaule 
et  que  l'utérus  demeure  appliqué  sur  le  fœtus,  il  ne  reste  d'autre 
ressource  que  la  détroncation  ou  l'éviscération  ;  c'est  cette  dernière 
opération  que  le  D'  Lizé  du  Mans  cherche  à  faire  prévaloir  dans  un 
mémoire  intéressant  qui  n'a  pas  soulevé  d'objection  dans  la 
Société. 

Parmi  les  nombreux  procédés  opératoires  qui  nous  ont  été  expo- 
sés, un  certain  nombre  peuvent  être  qualifiés  de  procédés  nouveaux. 
Nous  allons  les  examiner  rapidement. 

Je  signalerai  en  premier  lieu  l'opéi^ation  instituée  pour  la  cure 
du  prolapsus  utérin  par  M.  Le  Fort.  Incomplètement  satisfait  du 
procédé  de  Sims,  de  Baker-Brown,  de  Hurtler,  de  Th.  Anger, 
*M.  Le  Fort,  en  observant  ce  qui  se  passait  dans  l'abaissement  de 
l'utérus,  eut  l'idée  de  réunir  les  parois  antérieure  et  postérieure  en 
formant  un  cloisonnement  du  vagin  analogue  au  cloisonnement 
congénial.  Quelle  que  soit  l'incrédulité  d'un  certain  nombre  de  nos 
collègues  sur  la  possibilité  de  guérir  le  prolapsus  utérin  d'une 
manière  définitive,  disons  avec  M.  Panas  que  c'est  une  question 
qui  ne  peut  être  résolue  que  par  les  faits. 

Les  opérations  d'ouranostaphyloraphie  de  M.  Trélal,  de  palato- 
raphie  ostéo-muqueuse  de  M.  Lannelongue  ont  apporté  aux  vices 
de  conformation  de  la  cavité  buccale  de  sérieux  perfectionnements 
qu'il  serait  injuste  de  méconnaître.  Citons  enfin  l'opération  insti- 
tuée par  M.  Desprès  pow  la  fermeture  d'une  fistule  trachéale. 

Les  instruments  présentés  dans  le  cours  de  l'aimée  ont  été  assez 
nombreux  pour  que  nous  leur  consacrions  quelques  lignes.  Relati- 
vement à  la  gynécologie,  nous  avons  à  citer  l'embryotome  de 
M.  Tarnier,  le  forceps  du  même  auteur,  divers  instruments 
présentés  par  M.  Courty ,  une  ceinture  pelvienne  à  pelote 
par  MM.  Panas  et  Tarnier,  un  pessaire  de  M.  Dumont  Pallier. 
M.  de  Saint-Germain  a  montré  un  ingénieux  appareil  qui  permet 
d'imprimer  au  membre  atteint  de  coxalgie  tous  les  mouvements. 
]y[.  Krishaber  a  fait  construire  un  conducteur  à  canule  de  tra- 
chéotomie. 

Enfin  M.  le  D'  Bacchi  a  présenté  au  nom  du  D'  Bottini  de  Pavie 
deux  instruments,  un  prostatotome  et  un  hystérotome  galvanique» 

Vous  voyez,  Messieurs,  que  notre  compagnie,  par  ses  travaux  si 
nombreux,  par  la  cohésion  de  ses  membres,  est  devenue  un  centre 
4'attraclion  pour  les  communications  de  chirurgie;  aussi  ne  faut-il 


SÉANGK  DU   16   MNVIER.  58 


jus  s'étonner  qu'en  raison  môme  de  son  autorité  on  tente  de  la 
faire  sortir  de  ses  attributions  scientifiques. 

La  Société,  par  l'organe  de  deux  de  ses  commissions,  a  montré 
que,  tout  en  ne  voulant  pas  s'ériger  en  tribunal  devant  lequel  on 
introduirait  des  revendications  de  priorité,  elle  saurait  au  besoin 
protester  contre  les  manœuvres  honteuses  de  médicastres  sans 
diplôme  qui  s'appuient  pour  exercer  l'art  de  guérir  non  sur  des 
titres  scientiOques,  mais  sur  une  autorisation  administrative,  et, 
par  l'organe  de  deux  de  nos  plus  autorisés  collègues,  la  Société  de 
chirurgie  en  a  appelé  au  pouvoir  législatif  mieux  informé  de  tolé- 
rances injurieuses  pour  le  médecin,  pernicieuses  pour  le  malade. 


r 

filoge  de  Oenarquay, 

par  M.  de  Saint-Germain,  secrétaire  général. 

Jean-Nicolas  Demarquay  naquit  le  14  décembre  1M4,  à  Lon- 
înieval,  petit  village  du  département  de  la  Somme* 

Son  père,  qui  exerçait  la  profession  de  menuisier,  était  mort 
quatre  mois  avant  sa  naissance  et  sa  mère  se  remaria  en  1824. 

Demarquay  avait  alors  dix  ans.  Son  beau-père,  brave  cultiva- 
teur, â  J'écorce  quelque  peu  rude,  exigeait  déjà  de  lui  une  certaine 
8omine  de  travail  ;  et  si  les  sévérités  d'un  père  sont  le  plus  sou- 
vent tempérées  par  Taffection  née  des  liens  du  sang,  il  n'en  est 
pas  de  même  quand  la  tâche  est  imposée  par  un  étranger. 

L'enfance  de  Demarquay  ne  fut  pas  heureuse  ;  travaillant  pres- 
que tout  le  jour  à  la  terre,  il  trouvait  à  grand'peine  le  temps  d'al- 
ler chez  l'instituteur  de  Longueval  prendre  à  la  hâte  quelques 
notions  de  lecture  et  d'écriture.  Aussi  son  vieux  maître  disait-il, 
avec  une  certaine  naïveté,  qu'il  était  rempli  de  bonne  volonté, 
nuùs  qu'il  avait  le  travail  difficile. 

Heureusement  pour  lui,  sa  mère  était  là,  l'entourant  de  toute  sa 
tendresse  et  adoucissant  autant  qu'elle  le  pouvait  les  frottements 
entre  son  fils  et  son  second  mari.  Demarquay  conserva  toute  sa 
vie  une  profonde  reconnaissance  pour  elle.  A  raffection  toute  na- 
turelle que  l'on  doit  à  une  mère,  se  joignait  chez  lui  un  senti- 
Htent  d'immense  gratitude,  et  c'est  d'une  sorte  de  culte  qu'il  en- 
toura jusqu'à  la  fin  cette  femme  dont  l'esprit  et  l'élévation 
<i*idées  étaient  d'ailleurs  beaucoup  au-dessus  du  milieu  où  elle 
vivait. 

Désireux  de  gagner  sa  vie  sans  être  à  charge  à  sa  famille,  De- 
inarquay^  sachant  bien  juste  lire  et  écrire,  partit  pour  Paris. 
Il  avait  alors  quinze  ans. 


54  SOCIÉTÉ  DB  CHIRUROIB. 


Ne  sachant  à  quelle  porte  aller  frapper,  il  eut  la  bonne  idée  de 
s*adresser  à  un  de  ses  compatriotes,  M.  Hénon,  qui  était  à  la  tète 
d'une  institution  de  jeunes  gens. 

Ici  commence  pour  Demarquay  une  existence  de  labeur  inces- 
sant et  d'incroyables  efforts. 

Obligé  de  gagner  son  pain,  et  de  reconnaître  par  les  senrôes 
qu'il  pouvait  rendre  l'hospitalité  qu'on  lui  donnait,  il  passait  tout  le 
jour  à  surveiller  les  élèves,  à  les  accompagner  au  collège,,  à  les 
répéter  dans  la  mesure  de  ce  qu'il  savait  :  un  peu  plus  que  garçon 
de  classe,  un  peu  moins  que  maître  d'étude. 

Le  soir,  retiré  dans  sa  chambre,  il  se  mettait  au  travail,  et  sou- 
vent la  cloche  du  lever  des  élèves  le  surprit  sur  ses  livres.  Tant 
d'efforts  devaient  être  récompensés.  Il  se  présenta  au  baccalau- 
réat et  fut  admis. 

Certes,  c'est  peu  de  chose,  et  Ton  se  prend  à  sourire  en  voyant 
ce  petit  succès  relaté  dans  l'éloge  d'un  académicien,  et  pourtant, 
quand  je  songe  à  tout  le  travail  ingrat  que  ce  pauvre  diplôme  à  di* 
coûter,  et  cela  au  milieu  de  cette  vie  de  paria  que  nousiconnaiS' 
sons  tous,  pour  l'avoir  observée  dans  nos  années  de  collège,  je* 
me  figure  que  parmi  ses  titres,  le  parchemin  de  bachelier  éteit 
celui  que  Demarquay  devait  regarder  avec  le  plus  d'orgueil. 

On  le  voit,  les  débuts  étaient  rudes  ;  mais  l'avenir  s'éclaircis- 
sait,  Demarquay  s'était  fait  un  ami. 

Pendant  son  séjour  à  la  pension  Hénon,  il  s'était  Hé  avec  leâls 
d'Alexandre  Dumas  qui  était  Dumas  fils,  élève  dans  la  maison  et 
devait  être  un  jour  Alexandre.  Cette  amitié,  il  la  conserva  toute 
sa  vie  ;  la  gloire  de  son  ami  sera  la  sienne,  et  les  dernière  lignes 
qu'il  tracera  seront  adressées  à  l'homme  qui  aura  exercé  sur  lui  la 
double  influence  de  sa  vaste  intelligence  et  de  son  immense  talent. 

Le  premier  pas  franchi,  Demarquay  résolut  d^aborder  la  car* 
rière  médicale  ;  mais  il  fallait  vivre  et  payer  ses  inscriptions. 

Il  donna  des  leçons  de  littérature,  prépara  des  élèves  au  bacca- 
lauréat et  put  consacrer  les  instants  qui  lui  restaient  aux  études 
médicales.  Cette  vie  en  partie  double  nécessitait  un  travail  énorme, 
et  son  frère  utérin,  M.  Duroisel,  qui  habitait  alors  avec  lui,  me 
donnait  tout  récemment  les  détails  qui  suivent  sur  leur  existence 
en  commun  dans  cette  pauvre  mansarde  de  la  rue  Guénégaud,  où 
par  une  amère  dérision  du  sort  on  était  réveillé  par  le  bruit  argen- 
tin des  martinets  de  la  Monnaie.  Le  matin,  m'écrivait-il,  on  se 
levait  avant  le  jour  et  on  partait  le  ventre  vide  :  Demarquay  cou- 
rait les  hôpitaux  et  rentrait  vers  midi.  On  déjeunait  de  pain  et  de 
fromage,  il  repartait  gagner  sa  vie,  et  le  soir  on  allait  dîner  à  prix 
fixe  dans  une  maison  où  l'on  mangeait  juste  de  quoi  ne  pas  mou- 
rir de  faim. 


SÉANCE  OU   16  JANVIER.  55 

Les  leçons  que  donnait  Demarquay  Tavaient  mis  en  relation  avec 
une  famille  riche  et  influente  qui  l'avait  recommandé  à  Blandin  et 
àDuméril.  Reçu  dans  ces  deux  maisons,  il  voua  bientôt  à  Blandin 
une  amitié  et  un  dévouement  qui  ne  se  démentirent  jamais,  et 
puisa  chez  Duméril  le  goût  qu'il  manifesta  plus  tard  pour  les 
recherches  scientifiques  et  pour  les  applications  de  la  chimie  et  de 
la  physique  à  la  thérapeutique  chirurgicale. 

Il  venait,  du  reste,  de  franchir  le  premier  obstacle  et  la  position 
d'inleme  qu'il  venait  de  conquérir  lui  ouvrait  toute  grande  la  porte 
des  autres  concours. 

Xommé  successivement  aide  d'anatomie,  puis  prosecteur,  il  con- 
courut pour  l'agrégation  et  pour  le  bureau  central.  Il  échoua 
dans  son  concours  à  la  Faculté,  et  en  conçut  un  chagrin  profond  ; 
cet  échec  le  poursuivit  longtemps,  et  un  de  ses  amis  intimes  me 
disait  que  le  souvenir  de  la  défaite  était  une  plaie  mal  fermée, 
que  la  moindre  allusion  faisait  saigner.  Est-ce  à  cet  insuccès  qu'il 
faut  faire  remonter  les  inimitiés  que  Ton  sait?  doit-on,  au  con- 
traire, en  attribuer  l'origine  au  concours  qui  fit  arriver  Demarquay 
au  bureau  central,  et  dont  quelques  incidents  regrettables  firent 
encore  ressortir  la  rapidité  peut-être  arbitraire  à  laquelle  il  dut  sa 
nomination  d'emblée  à  la  Maison  municipale  de  santé?  je  l'ignore, 
el  j'estime  que  je  n'ai  point  qualité  pour  faire  renaître  dans  un 
éloge  des  débats  irritants  qui  eurent  sur  la  carrière  de  Demarquay 
une  influence  indiscutable.  Ses  anciens  compétiteurs  n'oublièrent 
pas,  en  effet,  qu'au  moment  de  la  lutte  les  armes  n'avaient  pas  été 
absolument  égales,  et  firent  payer  plus  tard,  au  chirurgien,  par 
une  opposition  peut-être  un  peu  trop  systématique  la  faveur  dont 
le  candidat  avait  jadis  été  l'objet. 

Je  n'ai  connu  Demarquay  que  sur  le  tard,  et  l'impression  qu'il 
produisit  sur  moi  est  encore  très-présente  à  mon  souvenir.  D'une 
taille  au-dessus  de  la  moyenne,  il  semblait  vouloir  faire  oublier  par 
la  rapidité  juvénile  de  sa  démarche  un  léger  embonpoint  qui  depuis 
plusieurs  années  l'avait  quelque  peu  épaissi  ;  à  le  voir  traverser  la 
cour  de  l'hôpital,  la  tête  renversée  en  arrière,  le  chapeau  décou- 
vrant le  front  qu'il  avait  très-large,  la  poitrine  en  avant,  on  Teût  cru 
beaucoup  plus  jeune  qu'il  ne  l'était  en  réalité,  et  si  l'on  se  rappelle 
l'air  quelque  peu  impertinent  que  lui  donnait  Tusage  habituel  du 
pince-nez,  et  qui  le  faisait  regarder  de  haut,  le  sourire  parfois  rail- 
leur qui  tempérait  ce  que  sa  Agure  épanouie  avait  de  trop  bienveil- 
lant, l'aisance  avec  laquelle  il  portait  un  costume  de  fantaisie  et 
toujours  du  bon  faiseur,  qn  eût  été  fort  embarrassé  de  reconnaître 
en  lui  un  médecin.  Il  rappelait  plutôt  la  désinvolture  d'un  homme 
àe  finances. 
Sa  main  n'était  pas  belle,  mais  puissante  ;  ses  doigts  trop  gros 


56  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE* 


rachetaient  par  leur  dextérité  leur  peu  d*élégance  et  l'on  était  quel- 
que peu  surpris  de  leur  voir  exécuter  les  opérations  les  plus  déli- 
cates. 

C'était  un  véritable  tour  de  force  que  sa  visite  quotidienne  à  la 
Maison  de  santé.  Il  faut  avoir  passé,  comiiKî  Je  Tai  fait,  quelque  temps 
dans  cette  maison  pour  se  rendre  compte  des  difficultés  inhérentes 
à  un  service  où  les  malades  puisent  une  double  exigence  dans  leur 
position  intermédiaii*e  entre  la  pauvreté  et  Taisance  et  dans  l'argent 
qu'ils  ont  versé.  Demarquay  traversait  les  chambres  et  les  corridors 
toujours  courant,  ouvrait  une  porte,  disait  un  mot  encourageant  au 
patient,  passait  à  un  autre,  s'en  tirait  avec  un  compliment,  et  ne 
s'arrêtait  que  près  des  malades  qui  réclamaient  des  soins  assidus. 
Il  consultait  les  autres,  les  valides,  dans  l'escalier,  dans  les  cours, 
dans  la  rue,  un  pied  dans  sa  voiture  et  trouvait  le  moyen  de  con- 
tenter tout  le  monde.  Il  aimait  ses  élèves,  et  ses  élèves  l'aimaient. 
Il  appartenait  du  reste  à  ce  groupe  si  restreint  aujourd'hui  de  chi- 
rurgiens qui  font  travailler  autour  d'eux,  et  qui  constituent  un  vé- 
ritable foyer  intellectuel.  A  eux  seuls  appartient  en  réalité  le  titre 
de  maîtres,  puisqu'eux  seuls  savent  former  des  élèves.  Demar- 
quay faisait  donc  travailler  ses  internes,  ses  externes  ;  il  travaillait 
avec  eux,  et  c'est  de  cette  collaboration  qu*est  sortie  cette  masse 
imposante  de  mémoires,  de  notes,  de  communications  dont  le  chiffre 
s'élève  à  137. 

C'est  ainsi  qu'il  publia  :  les  Recherches  expérimentales  sur  la 
température  animale,  les  Applications  de  la  glycérine  à  la  cbirur- 
gie,  le  Traité  des  tumeurs  de  Vorhite,  Essai  de  pneumatologie 
médicO'ChirurgicalCf  la  Dégénération  des  organes  en  physiologie 
et  en  chirurgie  et  les  Recherches  cliniques  sur  les  lésions  osseuses 
pm*  armes  de  guerre. 

Si  l'on  ajoute  des  articles  du  Dictionnaire  de  médecine  et  de 
chirurgie,  tels  que  avant-bras,  bec-de-lièvre,  chaleur  animale, 
côte  et  exophthalmie,  et  parmi  les  nombreux  mémoires  cités  plus 
haut,  l'absorption  par  les  plaies,  l'action  combinée  de  l'opium  et  du 
chloroforme  dans  la  pratique  chirurgicale,  l'enchondrome  de  la 
région  parotidienne,  le  galactocèle  testiculaire,  les  tumeurs  érec- 
tiies  des  muscles,  le  cancer  primitif  du  larynx,  etc.,  on  aura  une 
certaine  idée  de  la  production  extraordinaire  de  Demarquay.  Son 
activité  était  du  reste  extrême.  Il  aurait  voulu  communiquer  à  tous 
l'ardeur  qui  l'animait  ;  il  stimulait  le  zèle  des  élèves,  le  trouvait 
généralement  tiède,  et  ne  comprenant  pas  qu'ils  passassent  devant 
des  faits  intéressants  sans  les  noter  et  les  étudier  ^  il  leur  proposait 
sans  cesse  des  questions  à  élucider,  leur  indiquait  des  sujets  de 
thèse,  les  engageait  à  faire  des  publications  et  de  toute  manière 
les  poussait  au  travail.  Il  obéissait  en  cela  à  un  besoin  de  sa  nature. 


SéANCB   DU    16   JANVIER.  57 


J'aurai,  disait-il  à  son  ami  le  D'  Saint- Vil,  qui  me  rapportait  ses 
propres  paroles,  j'aurai  agité  bien  des  questions;  ce  qui  est  mau- 
vais sera  rectifié  ou  sera  non  avenu;  ce  qui  est  bon  restera. 

Ennemi  de  la  routine,  il  accueillait  avec  empressement  toutes  les 
choses  nouvelles,  les  expérimentait  volontiers  dans  son  service, 
qu'elles  eussent  trait  à  la  chirurgie,  à  la  méilecine  ou  même  à  la  phy- 
siologie. Il  avait  du  reste  une  prédilection  toute  particulière  pour  les 
expériences  physiologiques,  et  il  s'y  livrait  dans  un  petit  laboratoire 
créé  par  lui  à  la  Maison  de  santé.  C'est  dans  ce  laboratoire  qu'il 
s'est  occupé  de  la  réparation  des  tendons,  de  diverses  expériences 
sur  le  système  osseux,  de  recherches  sur  la  septicémie.  Il  lui  man- 
quait une  condition  indispensable  à  l'expérimentateur  :  le  temps. 
Ces  travaux  ne  pouvaient  être  que  hâtifs  et  devaient  manquer  un 
peu  de  suite  ;  cai'  il  ne  pouvait  leur  consacrer  que  le  temps  qui 
s'écoulait  entre  son  service  d'hôpital  et  ses  occupations  profession- 
nelles. 

Il  apportait  dans  ses  communications  faites  aux  sociétés 
savantes  une  trop  grande  précipitation  et  se  hâtait  trop  de 
eonclure.  Cette  activité  fébrile,  il  l'apportait  dans  son  débit,  et  vous 
pouvez  vous  souvenir  qu'on  avait  une  certaine  difficulté  à  le  suivre. 
Il  aurait  eu  la  parole  facile  s'il  eût  su  la  mieux  régler  ;  mais  à  i)eine 
avait-il  prononcé  les  premières  phrases  de  sa  communication  d'une 
voix  forle  et  bien  timbrée,  qu'il  oubliait  de  prendre  un  temps  pour 
respirer,  accumulait  les  périodes  les  unes  sur  les  autres,  et,  le  souf- 
fle finissant  par  lui  manquer,  sa  voix  s'éteignait  dans  une  sorte 
de  râle  sourd;  il  respirait  alors  bruyamment  et  reprenait  avec 
un  éclat  de  voix  qui  ne  faisait  que  mieux  ressortir  le  vice  de  sa 
méthode.  Ajoutons  qu'à  la  fin  de  sa  carrière  l'emphysème  dont  il 
était  atteint  augmentait  encore  cette  disposition. 

Aimé  des  malades  de  la  Maison  de  santé  dont  il  était  l'âme,  Demar- 
quay  avait  le  même  succès  dans  sa  clientèle.  S'il  avait  en  effet  par- 
fois des  moments  de  brusquerie  avec  ses  élèves  ou  même  avec  les 
assistants,  il  était  toujours  d'une  très-grande  douceur  avec  les  ma- 
lades, les  interrogeait  avec  bienveillance,  arrivait  à  les  distraire  en 
leur  parlant  de  choses  étrangères  à  leur  affection,  et  leur  faisait 
oublier  leur  mal  tout  en  arrivant  à  leur  convaincre  de  tout  Tintérêt 
qu'il  leur  portait.  Ce  don  tout  naturel  chez  lui  et  qui  avait  pour  base 
une  bienveillance  innée^  souvent  poussée  à  l'extrême,  faisait  de 
Demarquay  un  charmeur;  aussi  ses  malades  devenaient-ils  souvent 
ses  amis,  et  cherchaient-ils  a  continuer  les  relations  si  passagères 
le  plus  souvent  entre  le  chirurgien  et  l'opéré.  Conscient  de  la  sym- 
pathie qu'il  inspirait  et  qui  s'exerçait  plutôt  sur  les  personnes 
étrangères  a  la  médecine  que  sur  ses  confrères,  Demarquay,  le 
soir  venu,  aimait  à  fréquenter  le  monde,  soit  qu*il  voulût  ainsi  se 


58  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


reposer  d'une  journée  de  labeurs,  soit  qu'il  sentît  péniblement  Ti- 
solemenl  de  la  solitude;  il  passait  quelques  heures  à  son  cercle, 
011  il  dînait  le  plus  souvent,  et  de  là  se  rendait  chez  quelques-uns  de 
ses  riches  clients,  où  il  était  toujours  reçu  à  bras  ouverts.  Il  était 
très-fier  de  cet  accueil  et  en  éprouvait  un  vif  plaisir.  Il  semblait 
alors  mesurer  la  distance  parcourue  par  lui  et  ressentait  un  véri- 
table orgueil  à  se  voir  choyé  par  les  puissants  de  la  terre,  lui  na- 
guère si  humble  et  si  délaissé.  Les  honneurs  lui  étaient  aussi  très- 
sensibles,  et  ses  amis  se  rappellent  encore  la  joie  d'enfant  avec 
laquelle  il  reçut  sa  croix  d'officier  de  la  Légion  d'honneur.  Malgré 
cette  tendance,  il  sut  résister  au  désir  de  briguer  des  fonctions  pu- 
bliques et  ne  se  présenta  qu'une  fois,  pour  ainsi  dire  malgré  lui, 
au  conseil  général  de  son  département. 

Plus  tard  il  résista  aux  sollicitations  de  ses  amis,  dont  quelques- 
uns  étaient  puissants  et  le  dirigeaient  vers  le  même  but.  C'est  en 
vain  aussi  qu'il  fui  sollicité  en  1868  de  se  présenter  à  la  députation. 
Si  plus  tard  il  fut"  maire  de  son  pays,  ce  fut  dans  le  seul  but  d'être 
utile  à  son  village.  Sans  parler  des  dons  considérables  qu'il  a  faits 
à  Longueval,  c'est  là  qu'il  trouvait  l'occasion  d'exercer  sa  grande 
bonté.  Il  partait  souvent  le  samedi  soir  ou  le  dimanche  matin,  se 
dérobant  à  ses  nombreuses  occupations  de  là  ville,  parcourait 
avant  l'aube  ses  plates-bandes  et  recevait  avant  son  déjeuner  les 
nombreux  malades  qui  lui  étaient  adressés  des  environs,  et  leur 
donnait  des  consultations  qui,  pour  être  gratuites,  n'en  étaient  pas 
moins  faites  avec  le  plus  grand  soin.  Demarquay  craignait  du 
reste  de  passer  pour  un  homme  d'argent,  et  je  suis  convaincu  que 
le  désintéressement  était  une  de  ses  qualités.  Plusieurs  confrères 
de  province,  et  entre  autres  un  ami  commun,  le  D'  Sergent,  m'ont 
affirmé  que  souvent  Demarquay  s'était  déplacé  à  leur  premier  appel 
sans  conditions  et  s'était  toujours  contenté,  et  cela  de  la  meil- 
leure grâce  du  monde,  d'une  rémunération  bien  légère,  si  on  la  met 
en  ligne  de  compte  avec  le  temps  qu'il  perdait.  Autre  détail  tou- 
chant :  il  consacrait  tous  les  ans  une  somme  de  douze  à  quinze 
cents  francs  à  aider  quelque  pauvre  artiste  dans  le  besoin,  lui  dé- 
guisant ainsi  par  l'achat  d'une  toile  sinon  sans  valeur,  au  moins 
sans  notoriété,  un  don  que  sa  fierté   l'eût   empêché  d'accepter. 

On  le  voit,  plus  on  étudie  T'homme,  plus  on  constate  chez  lui  la 
qualité  dominante  :  la  bienveillance.  Ses  rapports  avec  ses  con- 
frères étaient  d'une  très-grande  aménité,  et  ses  frottements  avec  le 
monde  lui  avaient  môme  donné  la  force  de  dissimuler  ses  antipa- 
thies et  de  refréner  ce  que  son  caractère  avait  de  violence  naturelle. 
Il  n'en  avait  pas  toujours  été  ainsi. 

Un  soir,  c'était  chez  un  de  ses  amis  les  plus  intimes,  un  chiro- 
mancien bien  connu  avait  déjà  examiné  quelques  mains.  Demar- 


SÉANCB   DU    16   JANVIER.  59 


quay,  qui  lui  était  absolument  étranger,  lui  tendit  la  sienne.  Après 
quelques  secondes  d'examen  :  Vous  avez  dû  tuer  quelqu'un  dans 
votre  vie,  s'écrie  Toracle. — Je  suis  chirurgien,  dit  modestement  De- 
marquay.  —  Ce  n'est  pas  ainsi  que  je  l'entends,  vous  avez  dû  dans 
votre  vie  commettre  un  meurtre,  ou  si  vous  ne  l'avez  pas  fait,  cela 
a  été  par  une  circonstance  indépendante  de  votre  volonté.  A  ces 
mots,  Demarquay  se  troubla,  rougit,  se  mit  à  rire  avec  affectation  et 
De  tarda  pas  à  se  retirer.  On  venait  de  lui  rappeler,  en  effet,  par 
le  plus  grand  des  hasards,  qu'à  l'âge  de  15  ans,  se  croyant  insulté  à 
la  suite  d'une  vive  discussion  avec  un  de  ses  parents,  il  s'était  saisi 
d'une  fourche  et  avait  vigoureusement  chargé  son  adversaire,  qui 
n'avait  dû  son  salut  qu'à  une  prompte  fuite. 

Demarquay  aimait  à  raconter  qu'il  avait  fait  tout  au  monde  pour 
sauver  un  des  martyrs  de  la  Commune.  Mêlé,  en  effet,  par  la  nature 
même  de  ses  fonctions,  dans  les  ambulances  aux  conversations 
des  fédérés,  il  avait  surpris  un  colloque  dans  lequel  plusieurs  digni- 
taires de  la  Commune  parlaient  de  la  décision  prise  d'arrêter  comme 
otage  l'archevêque  de  Paris.  Il  se  rendit  aussitôt  à  l'archevêché, 
offrit  à  Mgr  Darboy  un  sauf-conduit  qu'il  s'était  procuré  non  sans 
peine,  et  lui  proposa  de  quitter  Paris.  L'archevêque  demanda  quel- 
ques minutes  pour  réfléchir;  puis,  revenant  calme  et  souriant  : 
Mon  bon  ami,  dit-il,  je  vous  remercie  de  votre  dévoûment.  Dieu 
m'ordoane  de  montrer  à  mon  clergé  et  à  tous  l'exemple  du  courage 
et  du  sacrifice. 

Une  autre  anecdote  du  même  temps  nous  montre  que  Demar- 
quay ne  s'employait  pa^seulement  à  sauver  les  otages  de  distinc- 
tion. Les  prisonniers  fédérés  affluaient  à  Versailles  et  subissaient 
aussitôt  un  interrogatoire  sommaire,  suivi  souvent  d'ime  exécution 
rapide. 

Un  jour  un  grand  gaillard  portant  la  capote  militaire  répond  au 
commissaire  instructeur  :  Je  suis  un  des  brancardiers  de  l'ambu- 
lance du  D'  Demarquay.  Un  témoin  de  cette  scène  se  prend  de 
pitié  pour  cet  homme,  part  pour  Paris  et  fait  part  à  notre  collègue 
de  ce  qui  se  passe.  Le  lendemain  à  6  heures  du  matin,  Demarquay 
était  à  Versailles  et  enlevait  son  brancardier. 

Nous  voici  arrivés  à  la  fin  de  la  carrière  de  notre  collègue.  Nommé 
commandeur  de  la  Légion  d'honneur  pour  les  services  rendus 
durant  le  siège  et  la  Commune,  Demarquay  a  vu  s'ouvrir  devant 
lui  les  portes  de  l'Académie  de  médecine.  Sa  notoriété  est  consi- 
dérable. Il  est  arrivé  à  son  apogée.  Exemple  frappant  de  ce  que 
peuvent  la  ténacité  et  le  travail,  servis  par  de  puissants  organes 
régis  par  une  volonté  de  fer,  Demarquay  s'est  frayé  péniblement, 
comme  le  bœuf  trace  son  sillon,  un  chemin  dans  la  vie,  sans  se 
laisser  séduire  par  les  fleurs  de  la  prairie,  ni  arrêter  par  les  ronces 


60  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE 


du  chemin.  Quand  il  a  eu  franchi  les  premiers  obstacles,  la  fortune, 
jusque-là  si  marâtre,  se  prend  d'amitié  pour  cet  audacieux  ;  elle 
fait  de  lui  son  enfant  gâté  et,  ne  lui  refusant  rien,  lui  souffle  Tarn- 
bition  d'arriver  à  tout.  Quo  non  ascendam?  paraît  être  sa  de- 
vise, et  il  veut  confondre  dans  une  même  étreinte  les  succès  dorés 
de  la  clientèle  et  les  sévères  lauriers  de  Tlnstitut.  Là  est  sa  faute  : 
car  le  souffle  lui  manque  et  les  déceptions  arrivent.  Son  moral 
s'altère;  une  sombre  tristesse  s'empare  de  lui;  il  ne  fréquente  plus 
ses  amis  et  trouve  en  rentrant  chez  lui  son  foyer  bien  seul  et  bien 
froid.  Il  lit  alors  et  relit  une  lettre  qui  ne  le  quitte  pas,  et  que  Ton 
trouvera  sur  lui  après  sa  mort.  C'est  une  lettre  que  lui  a  adressée 
son  ami  le  plus  cher,  dans  une  circonstance  où  Demarquay,  voukmi 
se  marier,  croyait  avoir  trouvé  une  femme  suivant  son  cœur. 

Cette  lettre  Ta  dissuadé  ;  il  le  regrette  peut-être. 

Cependant  sa  santé  s'altère  visiblement;  depuis  quelque  temps 
déjà  un  sommeil  de  mauvais  augure  vient  l'accabler  presque  con- 
stamment; son  teint  jaunit. 

Enfin  un  vomissement  de  sang  survient,  Demarquay  se  sent 
touché.  Sa  robuste  constitution  a  tressailli  sous  le  choc,  il  ne  veut 
point  rester  à  Paris.  La  mort  a  sa  pudeur;  il  veut  s'éteindre  à  Lon- 
gueval,  entouré  des  siens,  et  part  en  laissant  brusquement  sa  clien- 
tèle, au  milieu  d'un  concours  d'agrégation  dont  il  était  juge  en 
sa  qualité  de  membre  de  l'Académie  de  médecine.  Puis,  qui  sait  ? 
l'air  natal  a  de  mystérieuses  propriétés  et  tout  n  est  peut-être  pas 
perdu.  Pourquoi  ne  serait-ce  pas  de  l'anémie,  comme  ses  amis  le 
lui  ont  répété  ? 

Hélas!  l'illusion  est  de  courte  durée.  Ses  forces  s'épuisent, 
ses  jambes  s'infiltrent.  Il  provoque  une  consultation  et  démêle 
sans  peine,  au  milieu  des  consolations  qu'on  lui  prodigue  et  des 
pieux  mensonges  dont  on  veut  l'abuser,  sa  condamnation  sans 
appel. 

Il  s'occupe  alors  de  bien  mourir,  s'enferme  de  longues  heures 
avec  l'instituteur  de  Longueval  et  dicte  ses  dernières  volontés. 
Une  consolation  suprême  lui  est  pourtant  réservée.  Un  de  ses  élèves, 
un  de  ses  amis,  Cazalis  fils  vient  s'installer  près  de  lui.  Il  se  fait  lire 
par  lui  sa  correspondance,  et  lui  dicte  les  réponses.  Celles-ci  sont 
toujours  calculées  de  façon  à  cacher  son  état  réel,  même  à  ses  plus 
intimes  amis. 

Le  fatal  dénouement  est  proche.  Un  vomissement  abondant  de 
melœoa  lui  arrive  au  milieu  d'une  promenade  en  voiture;  à  partir 
de  ce  moment  il  refuse  de  sortir  et  fait  venir  le  curé  d'un  village 
voisin,  un  de  ses  anciens  camarades  d'école,  et,  comme  me  l'écri- 
vait Cazalis,  un  de  ces  héros  obscurs  qui  s'enferment  dans  un  vil- 
lage et  refusent  tous  les  honneurs  qu'on  leur  offre,  un  vieux  prêtre 


SÛANCR   OU   2â   JANVIER.  Gl 


connu  de  tout  le  département,  et  qui  pendant  deux  terribles  épi- 
démies de  choléra  a  été  le  médecin,  le  garde-malade,  le  fossoyeur 
de  son  troupeau.  Après  une  longue  conférence  avec  lui,  il  reçoit 
les  derniers  sacrements  avec  une  fermeté  remarquable.  Le  lende- 
main, les  douleurs  redoublent,  il  les  supporte  avec  un  courage 
stoïque,  et  c'est  avec  peine  que  Gazalis  lui  fait  prendre  un  calmant 
vers  le  soir.  A  10  heures  on  vient  réveiller  celui-ci.  C'en  était  fait, 
Demarquay  venait  d'expirer. 

J'ai  sous  les  yeux  son  testament.  Il  commence  ainsi:  Je  remercie 
Dieu  de  tout  le  bien  qu'il  m*a  fait,  et  je  pardonne  le  mal  qui  m'a  été 
(ait. 

Il  a  légué  dix  mille  francs  à  la  Société  de  chirurgie. 

De  Saint-Germain. 


Séance  du  23  janvier  1878. 

Présidence    de    M.    Félix    Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Corresponclanee. 

I^a  correspondance  comprend  : 

1"*  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  pour  Paris  et  pour  la 
province  ; 

2**  La  Folie  à  deux,  par  MM.  les  D"  Ch.  Lasègue  et  J.  Falret; 

3*  La  Revue  mensuelle  de  médecine  et  de  chirurgie  ; 

4»  Les  Annales  de  gynécologie; 

5*  La  Revue  des  sciences  médicales  en  France  et  à  l'étranger  ; 

6*  Le  LX*  volume  des  Transactions  médico-chirurgicales  ; 

7*  La  Cronica  medico-quirugica  de  la  Habana  ; 

8»  V Encyclopédie  médico^chirurgicale  pharmaceutique  de  Bar- 
celone; 

9«  Six  mémoires  de  M.  le  D'  Biagio  Miraglia,  de  Naples,  relatifs 
à  la  phrénologie  ; 

10*  The  British  médical  journal  ; 

11*  La  Gazette  médicale  Italienne^Lombarde  ; 

12*  La  Gaceta  de  sanidad  milUar  de  Madrid  ; 

1^  Mediciniscb.  chirurgische  Rundschau  ; 

14»  Une  lettre  de  M.  le  préfet  de  la  Seine,  dans  laquelle  il  trans- 
met une  ampliation  du  décret  du  10  décembre  1877,  autorisant  la 
Bociété  de  chirurgie  à  accepter  ie  legs  de  feu  Demarquay  ; 

!&•  Une  observation  du  D'  Cazin,  membre  correspondant,  rela- 


62  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


tive  à  un  anvvrysnie  de  la  carotide  interne  dans  le  sinus  cavei'- 
neux  (lecture  est  donnée  de  cette  observation  par  le  secrétaire 
général)  ; 

16"  Des  lettres  de  remercîment  de  MM.  les  D"  Poinsot,  Valtat, 
Roux  (de  Brignoles)  et  Paquet  (de  Lille); 

17°  Une  observation  de  calcul salivaire^  parle  D'  de  Labordette, 
de  Nice  (rapporteur  :  M.  Desprès); 

18®  Une  observation  avec  pièce  de  calcul  salivaire^  de  M.  Ber- 
tin,  de  Gray  (rapporteur  :  M.  Desprès); 

19°  Un  travail  de  M.  le  D'  Perrochaud,  médecin  en  chef  de  l'hô- 
pital maritime  de  Berck-sur-Mer,  relatif  aux  résultats  obtenus  par 
le  traitement  maritime  sur  le  mal  de  Pott; 

20°  Une  étude  médico-légale  sur  les  déchirures  de  F  intestin  dans 
les  contusions  de  T abdomen,  par  M.  le  D*"  Maurice  Laugier  ; 

21°  Une  note  sur  le  traitement  des  affections  blennorrbagiques 
par  le  baume  de  Gurjius,  par  le  D'  Vidal. 


M.  Panas,  président  sortant,  adresse  Tallocution  suivante  : 

Avant  de  quitter  le  poste  où  votre  bienveillance  m'a  placé,  per- 
mettez-moi encore  une  fois  de  vous  adresser  mes  remercîments. 

Je  le  fais  avec  d'autant  plus  de  plaisir  que  celui  qui  est  appelé  à 
me  remplacer  est  non-seulement  mon  ami,  mais  un  esprit  distingué 
qui  saura  donner  à  vos  travaux  toute  l'impulsion  voulue.  J'invite 
donc  M.  Guyon  à  prendre  place  à  ce  fauteuil  d'honneur  que  votre 
urbanité  parfaite  sait  rendre  sans  pareil. 


M.  Guyon,  prenant  le  fauteuil  de  la  présidence,  s'exprime  en  ces 
termes  : 

Mes  chers  Collègues , 

Les  devoirs  de  la  reconnaissance  sont  ceux  dont  je  dois  m*ac- 
quitter  tout  d'abord  en  prenant  possession  de  la  place  d'honneur  à 
laquelle  m'ont  élevé  vos  suffrages.  Ces  devoirs  sont  agi*éables  et 
faciles  à  remplir.  Il  m'est  particulièrement  doux  de  vous  remercier 
et  de  vous  prier  de  joindre  vos  remercîments  aux  miens,  pour 
notre  honorable  président  et  pour  le  bureau  sortant. 

La  présidence  de  la  Société  de  chirurgie  impose  d'autres  devoirs 
et  procure  d'autres  satisfactions.   C'est  une  situation  enviable  que 


SÉANCE   DU    23   JANVIER.  63 


celle  qui  confère  le  droit  de  diriger  vos  travaux.  La  tâche  est  cepen- 
dant délicate  et  difficile.  L^ordre  du  jour  de  vos  laborieuses  séances 
résen'e  une  part  au  passé,  ne  refuse  rien  au  présent  et  ne  craint 
pas  d'engager  l'avenir.  Et  tandis  que  de  grandes  discussions  sont 
encore  inscrites,  attendant  leur  heure,  les  communications  et  les 
rapports  se  pressent  à  Tenvie,  des  discussions  imprévues  sur- 
gissent et  l'intérêt  des  questions  qui  les  provoquent  oblige  à  leur 
accorder  une  admission  d'urgence.  Le  temps  seul  fait  défaut  pour 
donner  satisfaction  à  tous  ceux  que  le  désir  de  servir  la  cause 
de  la  chirurgie  attire  et  groupe  dans  cette  enceinte. 

Le  but  des  chirurgiens  éminents  qui  furent  nos  fondateurs  est 
atteint;  le  coui*ant  scientifique  qu'ils  ont  voulu  créer  prend  chaque 
année  une  nouvelle  importance.  L'activité  dont  la  Société  de  chi- 
rurgie est  le  foyer  résulte  à  la  fois  des  communications  des  savants 
étrangers  à  notre  compagnie,  du  zèle  de  ses  membres,  et  nous  ne 
saurions  le  méconnaître,  de  la  très-large  publicité  que  la  presse 
scientifique  consacre  à  nos  séances.  La  régularité  absolue  de  nos 
propres  publications  est  un  élément  des  plus  nécessaires  a  l'avenir 
de  notre  œuvre;  nous  ne  pouvons  trop  recommander  à  la  sollici- 
tude et  au  zèle  de  nos  secrétaires  cette  partie  si  importante  de  nos 
travaux. 

Rien  ne  peut  être  négligé  pour  faire  honneur  au  nombre  crois- 
sant de  ces  communications  toujours  pleines  d'intérêt^  dues  à  nos 
correspondants,  à  celles  de  nos  membres  résidants  et  à  ces  rap- 
ports que  nous  voyons  avec  tant  de  satisfaction  devenir  nom- 
breux. Ils  permettent,  vous  en  avez  eu  la  preuve,  d'étudier  dans 
leur  ensemble  et  leurs  détails  des  questions  de  premier  ordre,  qui 
ont  le  plus  souvent  l'attrait  de  l'actualité  ou  même  de  la  nou- 
veauté. 

Cette  activité  et  cette  ardeur,  il  est  de  notre  intérêt  de  le  con- 
stater, ne  sont  pas  seulement  l'apanage  de  ceux  de  nos  collègues 
qui  ont  encore  le  privilège  d'être  jeunes.  Ceux  que  l'ancienneté  du 
titre  de  membre  de  la  Société  de  chirurgie  range  parmi  les  aînés 
ne  leur  cèdent  en  rien.  Leurs  noms  autorisés  sont  toujours  mili- 
tants et  figurent  à  l'ordre  du  jour  de  la  plupart  de  nos  séances. 

La  chirurgie,  dont  la  puissance  a  de  tout  temps  frappé  l'imagina- 
tion et  que  Celse  célébrait  en  écrivant  :  «  Chirurgise  effeetus  inter 
omnes  medicinae  partes  evidentissimus,  »  la  chirurgie  aurait-elle 
aussi  pour  effet  de  conserver  au  cœur  et  dans  l'esprit  de  ceux  qui 
l'aiment  et  la  cultivent  avec  ardeur  la  chaleur  de  sentiments  et  la 
vigueur  intellectuelle  nécessaires  à  la  poursuite  du  progrès?  Au- 
rait-elle le  don  de  ranimer  nos  forces  toutes  les  fois  que  nous  tou- 
chons à  une  question  de  science  ou  de  pratique  ? 
Je  puis  compter  sur  l'attachement  si  vif  que  vous  portez  à  notre 


64  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


Société,  sur  la  passion  qui  vous  anime  pour  le  perfectionnement 
de  la  science  chirurgicale  et  l'extension  des  ressources  de  la  pra- 
tique, pour  simplifier  ma  tâche. 

J'aurais  cependant  encore  le  droit  de  craindre  et  de  me  demander 
si  Topinion  de  l'auteur  des  Maximes  ne  sera  pas  une  fois  de  plus 
justifiée?  Ce  grand  et  inexorable  observateur  a  pris  soin  de  nous 
avertir  :  qu'il  est  plus  facile  de  paraître  digne  des  emplois  qu'on 
n'a  pas,  que  de  ceux  que  Ton  occupe. 

Pour  me  rassurer,  je  devrai  m'inspirer  des  exemples  de  mes 
prédécesseurs;  ce  sont  leurs  traditions  qui  me  serviront  de  guide. 
Je  ne  puis  d'ailleurs  douter  de  votre  bienveillant  concours,  car 
j'aime  à  me  souvenir  des  témoignages  de  confiance  que  vous  m'a- 
vez donnés,  en  m'appelant  successivement  aux  fonctions  les  plus 
actives  de  votre  bureau. 

L'année  1878  est  de  celles  qui  attireront  particulièrement  l'at- 
tention de  tous  sur  ce  qui  se  fait  en  France  ;  vous  voudrez  sans 
doute,  mes  chers  collègues,  que  nos  séances  aient  plus  encore  que 
jamais  rintérêt  et  l'importance  qui  leur  sont  habituels. 

La  Société  de  chirurgie  de  Paris  n'aura  pas,  j'en  suis  sûr,  à 
souffrir  de  ce  que  Ton  appelle  :  les  douleurs  de  la  comparaison. 


Anévrysme  de  la  carotide   interne  dans   le  ginut  caverneux, 

Par  le  D»"  Cazin,  membre  correspondant  à  noulogne-sur-Mer. 

J'ai  rhoiineur  de  présenter  à  la  Société  un  de  mes  clients,  M.  L. . ., 
ûgé  de  51  ans,  affecté  d'une  dilatation  anévrysmale  de  la  carotide  in- 
terne gauche. 

Les  antécédents  ne  donnent  aucun  renseignement  bien  important. 
Il  n'existe  aucun  cancéreux  dans  les  ascendants,  mais  j*ai  soigné  un 
de  SCS  frères  pour  une  tumeur  maligne  du  pancréas.  Pas  de  syphilis 
antérieure,  mais  des  habitudes  alcooliques  assez  prononcées.  Jamais 
d'otite  purulente.  Il  a  eu  trois  enfants,  tous  actuellement  bien  portants. 
Il  ne  se  rappelle  pas  avoir  eu  de  maladie  sérieuse,  ni  fait  de  chute  grave, 
ni  avoir  reçu  de  coup  sur  la  tête.  Il  a  ordinairement  une  soif  vive,  et 
je  l'ai  traité  pour  un  anthrax  de  la  nuque,  il  y  a  quelques  années; 
cependant  l'analyse  des  urines  plusieurs  fois  i*épétée  n'a  jamais  décelé 
de  traces  de  glucose. 

Il  y  a  environ  dix-huit  mois,  il  commença  à  ressentir  des  sifflements 
dans  l'oreille  gauche,  perceptibles  surtout  lorsqu'il  était  couché  et 
lorsqu'il  s'appuyait  du  côté  correspondant.  Ce  phénomène  le  fatigua 
d'abord  beaucoup,  mais  il  s'y  habitua  petit  à  petit  et  ne  m'en  entretint 
même  pas. 

Il  y  a  un  mois,  il  vint  me  consulter  parce  que  tout  d'un  coup,  la 
veille,  par  un  temps  très-froid  et  humide,  conduisant  une  voiture  dé- 
couverle,  il  avait  vu  double  et  avait  été  obligé  de  remettre  les  guides 


BÉANCB  DU   2â  JANVIER.  66 


à  son  cocher.  Il  existait  en  effet  un  strabisme  convergent  de  Vœi\ 
gauche.  De  prime  abord,  je  fus  porté,  vu  les  circonstances  où  le 
troable  visuel  s'était  produit,  je  fus  porté,  dis-je,  à  considérer  la  para- 
lysie du  muscle  dnoit  externe  comme  de  nature  rhumatismale.  En  ques- 
lionnant  mon  malade,  je  ne  tardai  pas  à  modifier  ma  façon  de  penser. 
Quand  il  m*apprit  qu'il  éprouvait  des  sifflements  dans  l'oreille,  et  que 
sa  fenune  avait  pu  les  entendre,  mon  attention  fut  nécessairement 
éveillée  d*un  autre  côté. 

Ce  bruit,  isochrone  aux  battements  du  pouls,  n'est  ressenti  par  le 
malade  que  dans  l'oreille  gauche.  Il  n'existe  de  surdité,  ni  de  ce 
côté,  nide  Taotre.  Le  tic-tac  d^une  montre  est  perçu  nettement  à  plus 
de  SO  centimètres. 

Ea appliquant  l'oreille  contre  celle  de  M.  L...,  on  entend  un  bruit 
de  souffle  aigu  légèrement  râpeux,  mélange  de  sifflement  et  de  jtiau- 
lement  rappelant  très-bien  le  cri  plaintif  du  vanneau,  intermittent, 
synchrone  aux  battements  artériels.  Dans  l'intervalle  des  sifflements, 
il  y  a  silence  complet,  sans  la  moindre  apparence  de  souffle  doux  et 
continu.  Avec  l'aide  du  stéthoscope,  il  m'a  paru  que  les  phénomènes  que 
je  viens  de  décrire  étaient  moins  nettement  appréciables.  Aussi  est-ce 
avec  l'oreille  seule  que  j'ai  pu  percevoir  le  souffle  au  niveau  de  l'o- 
reille droite  (côté  opposé  à  celui  où  le  malade  a  seulement  conscience 
du  bruit  anormal),  sur  les  deux  bosses  frontales,  sur  les  deux  yeux  et 
même  jusqu'au  sommet  de  la  tète,  point  où  il  a  son  minimum  d'inten- 
sité. Le  maximum  m'a  paru  siéger  à  Tapophyse  masloïde  gauche. 

La  compression  de  la  carotide  primitive  droite  n'influe  en  rien  sur 
la  production  du  souffle,  tandis  que  du  côté  gauche,  ce  dernier  cesse 
eDtièrement  et  reprend  dès  que  la  pression  n'a  plus  lieu. 

Ce  bruit  n*a  jamais  été  suspendu  depuis  dix-huit  mois,  me  dit  le  mn  - 
lade;  avant-hier  seulement  il  a  disparu  pendant  10  minutes;  puis  il  a 
recommencé  avec  la  même  intensité.  Cette  dernière  varie  peu  avec  les 
mouvements  ou  la  position  occupée  par  la  tète  et  le  malade  peut  se 
baisser  sans  gène.  La  fréquence  seule  est  en  rapport  avec  toutes  les 
causes  d'excitation  qui  activent  la  circulation. 

I^  stéthoscope  appliqué  sur  les  vaisseaux  du  cou  ne  permet  de  sai- 
sir aucun  bruit  de  souffle,  comme  cela  a  été  noté  dans  quelques  obser- 
vations. 

11  n'existe  ni  exophthalmie,  ni  battements  transmis  au  globe  ocu- 
laire appréciables  à  la  vue  ou  au  toucher.  Il  n'y  a  pas  de  congestion 
conjoDctivale  ou  scloroticale. 

L'examen  ophthalmoscopique  permet  de  constater  que  le  fond  de 
l'œil  est  dans  le  même  état  des  deux  côtés  et  présente  une  disposition 
normale. 

Les  pupilles  sont  égales,  peut-être  y  a-t-il  un  peu  de  paresse  de  l'iris 
dacôté  gauche. 

Le  strabisme  en  dedans  est  absolu,  c'est-à-dire  que  la  paralysie  du 
nerf  moteur  oculaire  externe  est  complète.  La  diplopie  ne  cesse  de  so 
produire  que  quand  le  malade  dirige  ses  regards  fortement  a  droite; 
feulement  alors  les  axes  visuels  sont  harmonisés,  et  l'existence  de  la 

BULL.   BT  MBlf.  DB  LA  80G.  DB  CHIR.  5 


66  SOCIÉTÉ  De  GHimJRGŒ. 


vision  monoculaire  vient  encore  prouTcr  Vinfiâgrité  du  nerf  oplique. 

Auoune  inseniibilité  de  Tœil  ou  du  voitinoge,  auéune  douleur,  aueuM 
névralgie,  par  conséquent  le  nerf  ophthalmique  de  Willis  n'es*  pas 
compromis,  pas  plus  que  le  moteur  oculaire  commun» 

Il  n'y  aucun  phénomène  cérébral  à  notek*  ;  la  mémoire  est  bien  coih 
sei*vée  ;  peni*dtre  observe4-on  un  peu  plus  d'iraaeihiltté. 

L*état  de  la  santé  génénde  est  excellent;  j'ajouterai  que  les  artères 
du  poignet  ne  présentent  aucune  apparence  d  mflHrations  athôroms^ 
teuses«  Rien  au  oœur. 

Vis*  à-vis  de  ce  symptôme  presque  patliognomonique,  souffle  entends 
par  le  malade  et  par  le  médecin,  avec  les  caractères  assignés  plus 
haut,  et  de  la  paralysie  de  la  sixième  paire,  je  n'ai  pas  hésité  à  porter 
le  diagnostic  de  dilatation<  asévrysmale  de  la  carotide  interne  gauche. 
J'ai  môme  cru  pouvoir  préciser  son  siège  sur  un  peint  de  Fartère 
situé  dans  la  partie  inférieure  du  sinus,  puisque  le  moteur  ocnUnre 
externe  seul  a  été  comprimé,  et  Ton  sait  (fullest  le  phis  inlérieur  des 
nerfs  qui  traversent  ce  sinus. 

Cette  situation  pi:ohable  rend  compte  de  Tafasenee  des  phénomènss 
cérébraux. 

Quelle  est  la  conduite  à  tenir  ? 

Faut-ilt  dans  la  crainte  d'une  rupture  du  sac  observée  dans  certains 
cas,  mais  plus  spécialement  sur  les  jaunes  sujets,  enÉseprendre  une 
intervention  chirurgicale  aussi  grave  qu'une  ligatum  ? 

Ne  vaut* il  pas  mieux  attendre  pour  en  arriver  à  cette  eoLtrémitè»  qu'a- 
vec de  nouveaux  progrès  de  la  poche  anévrysmale,  des  phénomènes 
de  troubles  circulatoires  du  côté  du  cevveau  ou  dss  symptômes  de  oomc 
pression  commencent  à  se  produire  ? 

Si  nous  en  arrivons  là,  quelle  artère  Caudra-t-il  lier,  le  ti^cmo  commun 
ou  la  carotide  interner? 

Jusque-là,  ne  seraitrjl  pas  sage  de  tentei'  1»  compression  digitale  de 
la  carotide  sur  le  tubercule  oarotidien,  quelque  douloureuse  et  pénible 
qu'elle  ait  été»  paroe  qu'elle  a  donné  quel4|uee  succès^  entre  autres  an 
D'  Vanzetti? 

La  littérature  médicale  anglaise  renferme  ua  cas  de  guérisoai  spon- 
tanée d'un  pareil  anôvrysme,  et  la  suspension  momentanée  du  bruii 
anormal  dans  le  cas  qui  m'occupe  n'est-elle  pasTindice  d'une  tendauM 
à  la  formation  do  caillots? 

C'est  sur  tous  ces  point»  que  je  serais  hetureux  d'avoir  l'avis  de  mea 
honorables  collègues  de  la  Société  de  chirurgie* 


DJscussion  sup'  le  trépaxL     * 

M.  Luc^-GHAJfPiONNi£RE«  J'sî  éoQuté  avec  grajad  soin  le  discours 
de  M.  Desprès,  mais  je  doie^ avouer  que  je  n'ai  pas  trouvé  de  mi- 
sons sufQsnnteft  pour  partagpsi  avee  noire  oollègue  son  opposition 
pour  le  trépan. 


ssANG»  mi  .23  a^iivacR.  67 

Au  point  de  Tue  UslQriqiie,  M*.  Decfiràs  nenoiM;  a  pesapporté  de 
nouveaux  matériaux. 

Je  ne  puis  pas  accepter  ^  manière  dont  M.  Desprès  emploie 
les  statistiques,  car  je  trouve  qu'il  chercha  trpp  à  les  faire  concor- 
der avec  168  opinions  qifîl  soutient  ;.  ainsi  il  rejette  la  statistique 
de  M.  Lefort,  qui  est  une  des  plus  soignées  et  des  plus  sérieuses, 
tandis  qii*il  accepte  oeiUe  d»  Blum^doot  les  éléments  sont  des  oJb- 
seniftions  les  phis  disparates*. 

Quant  à  la  statistique  des  pl^es  de  tête  observées  par  les  An- 
glais en  Crimée,  que  M.  Desprès  a  citée  d*après  M.  Legouest,  je 
ne  comprends,  pas  son,  importance,  puisque  aOirmant  lûO  0/0  de 
morts  par  la  tr^anatioa  et,,  chez  les  Français,  des  guérisons  sans 
tré{>anati(m,  M«  Le^ouast  est  peut-être  le  plus  pai'lisan  de  la  trépa- 
nation. Il  faut  oroiro  que  certaines  circonstances  lui  retirent  de 
son  importance. 

La  statisiicpie  de  la  guerre  4e  la  sôœssion  esl  très-favorable  à 
la  trépanation,  mais  il  ne  faut  pas  la  comparer,  comme  le  fait 
M  Desprès,  avee  celle  que  peuvent  donner  les  plaies  de  tête  obser- 
vées en  une  année  dans  les  hôpitaux  de  Paris. 

Si  on  veal  la  comparer  à  ifuelque  chose,  il  est  préférable  de  re- 
chercher quelle  a  été  la  mortalité  des  plaies  de  tôte  par  armes  à 
teu  dans  la  guerre  de  la  sècesaon. 

liya  eu  4,S50  cas  de  plaies  de  'tète  par  annas  à  feu,  sur  lesquels 
il  y  a  2,514  morts,  soit  &7,T9  0/0  ;  en  voit  -qu'il  serait  injuste  de 
dire  que  fintervenûen  a  tué  des  blessés,  puisque  sur  220  cas  de 
trépanatian  Qy  a  lli  guérisons,  ce  qni  denneô»5  0/0. 

Les  faits  tirés  de  la  pratique  de  M.  Desprès  ne  m*ont  pas  con- 
^'aincu,  et  je  dira}  que  je  ne  puis  accepter  la  manière  dont  M.  Des- 
près a  fait  la  critique  des  observations  que  nous  avons  apportées  à 
cette  tribune,  car  il  y  a  eu  des  erreurs  de  Aate  que  je  n*ui  pas  pu 
laisser  passer  et  qui  enlèvent  toute  valeur  à  son  argumentation  : 

Ainsi,  mon  malade  a  été  opéré  le  7*  jour,  et  non  pas  de  suite 
après  l'accident,  et  M.  Broca  a  opéré  le  sien  après  six  semaines, 
au  lieu  de  12  jours. 

Quant  à  dire  que  nos  opérés  étaient  des  enfants,  je  crois  qu'il 
sulBt  de  lui  rappeler  que  le  mien  avait  26  ans,  tandis  que  le  cas 
qa*il  a  cité  d'une  guérison  sans  trépanation  a  trait  à  un  enfant. 

J'ai  eu  raison  d'ajpjiieler  Tattention  sur  la  grande  difiQculté  qu'il  y 
a  à  établir  un  diagnostic  exact,  mais  nous  ne  trépanons  pas,  comme 
le  àt  M.JDlesprès,|poujr  des  lésions  non  traumatiques  dont  les  symp- 
tômes sont  identiques  à  ceux  des  lésions  traumatiques. 

Dans  flon  aMeurà  défendre  .son  si^et,  M.  Desprès  a  été  certai- 
nement plue  loin  qu'il  O0  le  voulait,   car  il  est  arrivé  à  soutenir 


68  SOCIÉTÉ  DB  GHIRUROIB. 


des  faits  contradictoires  sur  la  tolérance  et  la  susceptibilité  du  cer- 
veau. 

^e  crois  ({U*il  est  inutile  d'aller  plus  loin  et  de  rien  chan^r  aux 
propositions  que  j*ai  formulées  : 

Bénig^nité  relative  de  la  trépanation,  surtout  faite  avec  la  méthode 
antiseptique; 

Importance  des  signes  tirés  des  localisations  cérébrales,  qui 
ajoutent  en  chirurgie  des  notions  de  haute  valeur  et  peuvent  être 
utilisées  comme  indications  de  précision,  comme  guide  dans  cer- 
tains cas  particuliers. 

Enfin,  je  continue  à  placer  au  premier  rang  des  indications  de  la 
trépanation  la  paralysie  immédiate,  primitive.  Un  seul  orateur 
apporte  des  arguments  contre  ce  que  mes  paroles  pouvaient  avoir 
<1*absolu,  et  je  reconnais  qu'il  y  a  lieu  de  tenir  compte  du  remar-^ 
quable  fait  de  M.  Perrin. 

Mais  en  présence  du  nombre  considérable  des  faits  que  j*ai  étu- 
diés, je  me  tiens  sur  la  réserve,  et  pour  me  faire  changer  d'opinion 
él  me  faudrait  une  série  de  cas  semblables .  Je  le  dis  d'autant  plus 
volontiers  que  M.  Lefort,  qui  est  loin  d'être  un  des  partisans  les 
plus  ardents  de  la  trépanation,  a  nettement  reconnu,  comme  la  plus 
urgente  des  indications,  la  paralysie. 

Il  pensait  qu'on  pouvait  être  arrêté  dans  le  choix  du  siège  de 
Topération.  Il  aura  aujourd'hui  des  guides  sûrs  qu'il  ne  récusera 
certainement  pas  et  qui  l'encourageront  encore  à  trépaner. 

Je  crois  donc  fermement  que  les  localisatioAs  cérébrales  d*une 
part  et  la  méthode  antiseptique  de  l'autre  vont  faire  faire  un  retour 
offîcace  vers  la  trépanation. 

Que  l'on  n'oublie  pas  du  reste  que  ce  n'est  pas  la  gravité  propre 
de  l'opération  ou  son  inutilité  qui  en  a  détourné . 

La  gravité  des  complications  possibles  ont  arrêté  seules  les 
chirurgiens.  Cette  cause  a  été  indiquée  par  tous.  Elle  a  été  for- 
mulée nettement  par  Desault  et  Bichat  dont  on  invoque  si  souvent 
le  nom. 

Il  faut  arriver  à  Gama  et  Malgaigne  pour  voir  invoquer  réelle- 
ment contre  le  trépan  des  arguments  d'un  autre  ordre.  Et  dans 
l'ouvrage  de  Malgaigne,  ce  n'est  certes  pas  sa  physiologie  pathologi- 
que du  cerveau  qui  lui  fera  le  plus  grand  honneur.  Quant  à  Gama, 
on  peut  y  trouver  les  plus  curieux  exemples  de  la  négation  de  parti 
pris  des  résultats  d'une  opération  ;  quelque  effort  qu'on  fasse  pour 
le  dépasser,  on  n'y  arrivera  pas. 

C'est  lui  qui  rappelle  l'observation  de  cet  individu  qui,  immédia- 
ment  après  la  trépanation,  voit  disparaître  la  paralysie,  et  il 
igoute  que  l'écoulement  du  sang  pendant  l'incision  des  téguments 
avait  été  la  cause  de  la  guérison.  On  ne  dira  rien  de  mieux  pendant 


8KAKCB  DU  23  JANVIER.  69 


la  discussion  des  observations  dont  on  ne  veut  à  aucun  prix  re- 
connaître rimportance. 

La  réaction  se  fera.  Déjà  à  l'heure  actuelle  des  partisans  de*  la 
trépanation  se  montrent  môme  parmi  ceux  qui  sont  moins  résolus- 
que  moi-même.  M.  Perrin  ne  la  repousse  pas,  M.  Le  Dentu  d&t 
presque  de  mon  avis,  et  j'entendais  tout  récemment  M.  Trélat  dé- 
velopper une  opinion  très-nettement  accusée  sur  la  nécessité  de- 
trépaner  tout  individu  atteint  d'enfoncement.  Je  ne  parle  paa  de 
ceux,  bien  autrement  nombreux,  qui  n'ont  pris  aucune  part  à  notre 
discussion. 

M.  Lefort.  Je  ne  veux  pas  entrer  dans  la  discussion,  mais  Je 
tiens  à  poser  en  principe  que  je  suis  partisan  du  trépan,  et  que 
c'est  en  grande  partie  pour  réagir  contre  les  idées  de  Malgaigne 
que  j'ai  fait  le  travail  que  plusieurs  de  mes  collègues  ont  cité  dans 
la  discussion.  Il  y  a  peu  de  jours,  un  homme  fut  amené  dans  mon 
service  avec  une  fracture  du  crâne;  j'appliquai  le  trépan  et  pus  re- 
tirer ime  longue  esquille  de  la  table  interne  que  rien  ne  faisait 
soupçonner,  et  le  m  alade  est  aujourd'hui  complètement  guéri. 

H,  Le  Dbntu.  Je  n'ai  que  fort  peu  de  chose  à  ajouter  à  ce  que  j'ai 
répondu  à  M.  Lucas-Championnière.  Je  ferai  seulement  remarquer 
que  U.  Luca»Ghampionnière  a  un  peu  rabattu  de  ses  premières 
f^sertiotts,  relatives  à  l'innocuité  du  trépan  et  à  ses  indications.  Il 
ne  parle  plus  que  de  deux  ou  trois  couronnes  de  trépan,  et  il  n'a 
pas  renouvelé  l'assertion  émise  par  lui  à  la  suite  de  la  communica- 
tion de  M.  Tillaux,  à  savoir  que  l'on  peut  trépaner  en  plein  foyer  do 
contusion  cérébrale.  Je  n'accepte  cette  proposition  que  si  on  admet 
que  ce  n'est  pas  contre  la  contusion  qu'on  dirige  la  trépanation. 

Quant  au  reproche  que  M.  Lucas-Championnière  m'a  adressé  de 
lui  avoir  fait  une  part  trop  petite  dans  l'historique  de  la  question, 
je  ne  crois  pas  l'avoir  mérité.  J'ai  cherché  à  être  impartial,  et  lors- 
que j*ai  exposé  les  ressources  offertes  par  la  topographie  crânio- 
cérébrale,  je  me  suis  empressé  de  mettre  au  premier  pian  le  pro- 
cédé de  H.  Lucas-Ghampionnière. 

Si  j'ai  fait  quelques  réserves  relativement  à  la  position  de  l'ex- 
trémité supérieure  de  la  ligne  rolando-bregmatique,  c'est  qu'on 
peut  s*étonner  que  les  anthropologistes,  qui  ont  fait  de  nombreuses 
mensurations,  soient  arrivés  à  des  résultats  ne  concordant  pas  avec 
ceux  de  M.  Lucas-Championnière  ;  mais,  comme  je  l'ai  déjà  di^, 
«  c'est  un  point  à  vérifier  ». 

M.  Lucas-Championnière  m'a  reproché  d'avoir  trop  étendu  1» 
zone  motrice  et  de  l'avoir  fait  aller  jusqu'au  pli  courbe;  c'est  une 
meur:  car  je  me  suis  rallié  aux  conclusions  de  M.  Charcot  qui. 
hissent  de  côté  le  pli  courbe. 


10  SOCIÉTÉ  DE  rQuwamatm. 


Malgré  les  tendance»  de  IL  Laii8a»<2lRaDpioanièr6  vers  l'inier 
vention,  ses  objections  ne  modifient  pas  ieseonclusions  que  j*a 
formulées. 

Répondant  à  ALDeaprès  qui  se  pose  en  advereaine  résolu  di 
trépan,  parce  qu'il  le  classe  dans  les  opényâons  inutiles  Je  lui  dire 
qu'il  tranche  une  question  complètement  insoluble  aujourd'hui» 

La  trépanation  est  peut-être  varement  utile^  je  le  reconnais 
mais  vouloir  la  ranger  dans  les  opénitions  à  oublier,  c'est  aile 
trop  loin. 

Lorsqu'on  jette  les  yeux  en  arrière,  on  voit  combien  il  est  difli 
cile  de  poser  en  principe  les  opérations  qui  doivent  être  rayées  d 
la  pratique. 

Si  la  cure  radicale  des  hernies  est,  â  juste  titre,  tombée  dan 
l'oubli,  combien  d'autres  opérations  repoussées,  condamnées,  il 
a  quelques  années,  sont  aujourd'hui  acceptées  et  pratiquées  ave 
succès,  pour  n'en  citer  qu'une,  rovariotomîe.  D'autres  opérations 
considérées  comme  très-graves,  perdent  de  leur  gravité  par  suit 
des  progrès  apportés  à  l'hygiène. 

Tout  en  disant  que  les  statistiques  ne  prouvent  rien,  M.  Desprè 
6*en  sert  pour  soutenir  ses  argumeaoAs  ;  je  le  regrette,  cai*  si  le. 
statistiques  sont. des  armes  â  deux,  tranchants  il  ffflit  les  laisser  d 
côté.  Quant  à  moi  je  trouve  qu'ilfaut  absolument  faire  des  distinc 
tiens  entre  toutes  les  espàoes  de  iracUxre  du  crfine,  car  il  est  im 
possible  de  comparer  une  fractare,  une  simple  fissure  de  la  bas 
avec  la  fracture  portant  sur  de  larges  sur&»es. 

Répondant  à  la  question  posée  par  M.  Desprès  :  La  tiépanatia 
vise*t*elle  un  symptôme  ou nne  lésion? j'admis  qu'elle  vise  for 
cément  les  symptômes,  du  moment  qu'ils  indiquent  un  danger  oi 
un  grave  inconvénient  pour  ravenir,  mais  qu'elle  ne  s'attaque  a^ 
symptôme  que  par  l'intevmédiaire  de  la  lésion,  oai*  aucun  chirur 
gien  n'aurait  l'idée  de  ttfépaàer  pour  lairésolulion  des  membre 
produite  par  la  oonmiotioa  oàrébrate. 

11  est  impossible  d'admettre  qu'une  lésion  siégeant  dans  le 
points  neutres  du  cerveau  donne  les  mômes  symptômes  que  call 
qui  siège  dans  une  29one  siobrice^  et  «'est  là  l'importance  des  ncu 
velies  recherches  sur  les  loealieations  céréteales. 

On  a  dit  qu'il  ne  fallait  jamais  intervenir  en  présence  de  l 
lièvre,  mais  la  ftèvre  n'e&t  pas  touigiours  la  preuve  d'une  encéphalite 
et  la  simple  rétention  du  pns  dans  un  loyer  en  dehors  de  la  dure 
mère  peut  la  développer. 

On  ne  prouve  rien  aliecdes  faits  iseiés,  et  le'O»  d'une  fractur< 
grave  de  la  jambe,.  gMéde  «aae-  am()utaiion,  ne  prouve  pas  qui 
l'amputation  ne  doive  pas.  dire  ismeiàétée  eomme  la  planche  d^ 
salut  dans  certains  cas. 


SÉANCE  DU   2S  JANVIER.  71 

Il  est  plus  qu'impvudBiit  d'engager  Taveiiif  par  des  jugements 
bàtils  auxquels  on  croit  donner  plus  de  foi^ee  an  leur  donnant  une 
forme  ironique  ou  dédaigneuse. 

Pour  moi,  sans  savoir  si  je  croirai  jamais  devoir  pratiquer  la 
trépanation,  je  veux  laisser  une  porte  ouverte  an  progrès  et  à  la 
lumière.  La  trépanation,  considérée  par  tous  ses  aspects,  ne  sem- 
ble ni  absurde,  ni  dangereuse,  elle  est  même  parfaitement  ration- 
nelle dans  certains  cas  et  je  suis  persuadé  que  lorsque  le  crAne 
est  ouvert,  en  même  temps  qu'il  existe  une  plaie  des  téguments, 
le  vrai  danger  réside  dans  Taltération  du  sang  épanché,  même  en 
médiocre  quantité,  entre  la  dure-mère  et  les  os.  Dans  les  cas  très- 
compliqués,  le  danger  est  tellement  grand,  que  la  trépanation  n*est 
pas  très-utile  ;  dans  les  cas  simples,  la  guérison  est  presque  cer- 
taine ;  mais  dans  les  cas  intermédiaires,  il  y  aura  certainement 
avantage  àixttervenir,  et  je  crois  qu'on  pourra  le  faire  avec  de  bons 
résultats  en  suivant  les  indications  et  les  règles  que  j'ai  essayé  de 
poser  éêOB  mon  rapport. 

M.  Desprès.  Je  ferai  observer  que  si  on  trépane  pour  un  symp- 
tôme, il  faudra  aussi  bien  trépaner  pour  une  paralysie  causée  par 
une  tumeur  cérébrale  que  pour  -celle  causée  par  une  fracture  du 
crâne.  De  plus,  si  la  lésion  siège  dans  un  point  du  cerveau  qui 
a'est  pas  un  <^ntre  moteur,  ie  symptôme,  qui  doit  guider  le  chi- 
rurgien manquera,  et  on  paut  croire  que  beaucoup  d'individus  ont 
^la  cbaoce  d'être  dans  ces  circonstances,  car  il  suffit  d'examiner 
les  coUectioos  des  crânes  sur  lesquels  on  a  trouvé  des  dégâts  con- 
sidérables qpii  n'avaient  été  suivis  d'aucun  accident ,  et  observons 
qu'on  n'en  parle  jamais. 

Qoant  a  conseiller  le  trépan  parce  que  le  traitement  antiseptique 
rend  cette  opération  peu  grava,  je'rapipiellerai  que  Samuel  Ciooper 
a  déjà  émia  semblable  opinion  en  préconisant  l'usage  de  l'eau 
froide,  qu'il  avait  employée  peui*  son  opéré  ;  il  y  a  là  une  affaire  de 
JDode  qui  ne  peut  suffire  pour  tout  changer. 

Je  ne  suis  pas  partisan  des  statistiques,  parce  qu'elles  compren- 
nent trop  de  faits  disparates,  mais  je  les  crois  préférables  au  simple 
souvenir^  aussi  jo  ne  les  repousse  pas  absi^hunent.  Je  crois  que 
l'on  peut  arriver  à  se  former  une  opinion,  lorsqu'on  voit  que,  dans 
las  pays  où  l'on  ne  pratique  pas  le  -trépan,  on  arrive  pour  les  frac* 
tures  du  crâne  à  une  mortalité  de  42  0/Q,  statistique  des  hôpitaux, 
tandis  que  dans  lea  pays  où  la  trépanation  est  une  opération  jour- 
nalière, la  statistique  donne  une  mortalité  de  57  0/0,  statistique  de 
lefort,  et  de  48  0/0,  statistique  de  Blum.  De  plus,  lorsqu'on  lit 
ce  que  disait  M.Legouest  (BuUeim  dd  la  Société  de  chmirgiey  1860, 
p.  ÛS),  que^  pendant  la  guerre  de  Crimée,  Us  Anglais,  qui  trépa- 


7^  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


naient  beaucoup,  ont  eu  100  0/0  de  morts,  tandis  que  les  Français 
n*en  ont  eu  que  73  0/0,  j'afftrme  que  Ton  peut  en  conclure  que  le 
trépan  est  une  pratique  dangereuse. 

M.  Le  Dentu.  Je  répondrai  à  M.  Desprès  qu'en  présence  d'une 
fracture  avec  enfoncement  siégeant  dans  une  région  en  dehors  de 
la  zone  motrice,  il  manquera  au  chirurgien  un  symptôme  important 
pour  rindication  du  trépan,  mais  on  opérera  de  môme,  dans  le  but 
de  remédier  à  renfoncement. 

Si  le  trépan  était  une  si  mauvaise  opération,  on  la  verrait  aban- 
donnée par  tous  les  chirurgiens  et  ce  n'est  pas  là  le  cas  ;  pour  ne 
citer  qu'un  exemple,  je  nommerai  M.  Legouest,  qui  s'est  guidé  pro- 
bablement sur  d'autres  faits  que  la  statistique  dont  parlaft  M.  Des- 
près, car  M.  Legouest  est  au  contraire  partisan  de  cette  opération. 

M.  Trélat.  Je  ne  veux  pas  prendre  part  à  la  discussion  soulevée 
devant  la  Société,  mais  je  veux  rappeler  les  indications  que  j'ai 
développées,  il  y  a  trois  ans,  dans  les  leçons  que  j'ai  faites  à  la 
Faculté  ;  je  le  ferai  avec  d*autant  plus  de  facilité  que  les  recherches 
nouvelles  n'ont  fait  que  confirmer  mes  opinions. 

J'avais  admis  deux  conditions  pour  trépaner  : 

1®  Dans  les  cas  de  plaies  des  parties  molles,  avec  ftractures  et 
déformations; 

2®  Dans  le  cours  d'une  plaie  du  crâne  où  il  se  développe  un 
symptôme  pouvant  prouver  une  lésion  cérébrale. 

A  l'époque  oii  je  m'occupais  de  cette  question,  on  ne  connaissait 
comme  pomt  du  cerveau  ayant  une  fonction  spéciale  que  la  troi- 
sième circonvolution  frontale;  aussi  disais-je  que  si  la  science  ve- 
nait à  formuler  la  preuve  de  fonctions  dévolues  à  telle  ou  telle 
région  particulière,  il  faudrait  trépaner  lorsqu'on  pourrait  affirmer 
la  lésion  de  ces  diverses  régions. 

Il  y  a  des  individus  guérissant  avec  de  grandes  fractures,  et  la 
trépanation  eût  été  inutile  ;  mais  si  on  veut  prendre  tous  les  indi- 
vidus atteints  de  plaies  à  la  tête,  on  trouvera  de  terribles  mé- 
comptes. 

Nous  voyons  tous  les  jours  des  individus  atteints  d'enfoncement 
plus  ou  moins  considérable,  ayant  très-peu  de  symptômes,  et  fi- 
nissant cependant  par  succomber  ;  si  on  les  avait  trépanés,  ils 
auraient  guéri.  Ce  n'est  pas  parce  qu'un  individu  succombe  après 
avoir  été  trépané,  qu'il  faut  repousser  le  trépan,  car  pour  ne  citer 
que  le  chanoine,  auquel  on  a  fait  allusion,  le  trépan  ne  lui  a  rien 
fait,  ni  en  bien  ni  en  mal. 

Si  on  pouvait  faire  un  diagnostic  exact  de  la  lésion  cérébrale» 
on  trépanerait  à  coup  sûr;  malheureusement  ce  n*est  pas  toujours 
facile,  surtout  avec  le  genre  de  blessures  produites  par  les  armes 


SÉANCE  DU   2â     JANVIER.  73 

d'aujour(i*hui  ;  mais  si  un  signe  bien  net  permet  de  dire  :  il  y  aune 
lésion  qui  amènera  un  abcès»  il  faut  trépaner. 

J'arrive  donc  aujourd'hui  aux  conclusions  que  j'avais  formulées 
il  y  â  trois  ans,  et  qui  peuvent  se  résumer  ainsi  : 

Il  y  a  lieu  d'appliquer  le  trépan  : 

i"*  Lorsqu'il  y  a  enfoncement  du  crâne,  même  s'il  ne  paraît  pas 
nécessaire; 

2'  Lorsqu'il  y  a  des  signes  annonçant  une  lésion  des  centres. 

M.  Maurice  Perrin.  Je  ne  suis  pas  un  adversaire  du  trépan,  et 
j'ai  conservé,  sans  y  changer  grand'chose,  les  idées  que  j'avais 
soutenues  dans  la  discussion  de  1866  au  sein  de  la  Société  de  chi- 
rurgie, et  que  je  demande  la  permission  de  reproduire  sous  forme 
de  propositions. 

1°  Je  suis  partisan  de  la  trépanation  immédiate,  le  jour  même 
de  la  blessure,  toutes  les  fois  qu'il  s'agit  d'une  fracture  du  crâne 
avec  perte  de  substance,  avec  corps  étrangers,  pièces  osseuses  ou 
autres.  Dans  ce  cas  particulier,  j'ai  lieu  de  croire  que  le  doute 
n'eiiste  pour  personne.  Il  importe  de  débarrasser  la  plaie  de  tout 
ce  qui  peut  la  rendre  plus  grave,  fallût-il  recourir  à  une  ou  plu- 
sieurs couronnes  de  trépan. 

Cette  sorte  de  débridement,  à  l'aide  duquel  on  agrandit  ou  bien 
00  régularise  la  brèche  osseuse,  peut  â  peine  porter  le  nom  de 
trépanation. 

2»  Lorsque  la  fracture  du  crâne,  qu'il  y  ait  ou  qu'il  n'y  ait  pas  de 
plaie  extérieure,  est  compliquée  d'enfoncement  de  la  paroi  ;  lors- 
qu'elle est  représentée  par  de  larges  pièces  osseuses  inclinées 
l'une  vers  l*autre  et  circonscrites  par  des  traits  de  fracture  ou  par 
des  disjonctions  de  suture,  il  y  a  lieu  de  s'abstenir  au  moment  de 
l'accident.  L'indication  du  trépan  doit  être  fondée,  d'une  part  sur 
l'état  anatomique,  l'enfoncement  de  la  paroi,  et  de  l'autre  sur  la 
nature  des  troubles  fonctionnels  qui  peuvent  lui  être  attribués.  Ces 
derniers  ne  sont  pas  significatifs  durant  les  premiers  jours,  parce 
qu'alors  tout  est  trouble  et  confusion.  Presque  toujours,  en  efTet, 
les  traumatismes  du  crâne  créent  une  situation  qui  semble  tout  de 
suite  très-grave  :  on  est  assommé  du  coup.  Ce  n'est  qu'après  quel- 
ques heures  ou  après  quelques  jours  qu'on  revient  à  la  vie,  parfois 
avec  une  santé  complète  ;  d'autres  fois  avec  une  perte  fonction- 
nelle qui  peut  être  attribuée  â  la  compression  produite  par  les 
pièces  osseuses  enfoncées.  Lorsque  la  complication  est  bien  définie 
de  la  sorte,  lorsqu'elle  est  bien  isolée,  il  faut  trépaner  le  plus  tôt 
possible,  puisque  tout  ajournement,  sans  avantage  défini,  a  le 
grave  inconvénient  de  laisser  s'accroître  le  danger.  Et  il  faut  tré- 
paner sans  tenir  compte  des  indications  fournies  par  les  localisa- 


74  SOCIKTÉ   DE  CHIRLRGCS. 


tions  cérébrales.  Le  point  le  meilleur  sera  celui  qui  permettra  le 
plus  facilement  de  relever  la  paroi  enfoncée  et  d'extraire  les  es- 
quilles s'il  en  existe. 

S?  Lorsque  la  fracture  est  représentée  par  une  ou  plusieurs  fê- 
lures sans  enfoncement  des  parois,  sans  compUcatâons  nppré- 
ciables,  et  à  plus  forte  raison  lorsqu'il  n^y  a  pas  de  fracture  re- 
connue, il  ne  faut  pas  trépaner  immédiatement,  quels  que  soient 
les  troubles  fonctionnels  existants  et  quel  que  soit  le  siège  de  la 
lésion  osseuse  ;  fl  faut  attendre  et  observer.  Si  au  tumulte  des  pre- 
miers jours  succèdent  des  signes  de  méningo-encéphalite,  d'épan- 
chement  sanguin  ou  purulent,  on  doit  se  féliciter  d'avoir  épargné 
au  malheureux  blessé  une  opération  inutile. 

Si,  au  conti'aire,  il  ne  reste  plus  qu'un  trouble  fonctionnel  bien 
défini,  comme  une  paralysie  faciale,  une  hémiplégie,  une  céphalal- 
gie persistante  en  un  point  fixe,  des  abcès  épileptiformes,  etc.,  il 
fout  observer  de  plus  près  et  s'assurer,  jour  par  jour,  si  ces  acci- 
dents voot  en  s'atténuant  ou  en  s'aggravant. 

Dans  le  premier  cas,  il  convient  d'attendre  ;  dans  le  second,  il 
faut  trépaner  sans  hésitation  et  choisir  le  point  qui  sera  indiqué 
par  le  siège  <x>nnu  des  centres  moteurs  et  par  les  mensurations 
iraniennes.  La  persistance  d'une  paralysie  du  mouvement  limité  â 
la  fece,  à  un  membre  ou  à  tout  un  côté,  a  été  indiquée  par  M.  Lu- 
cas-Championnière  au  cours  de  cette  discussion,  comme  la  meil- 
leure indication  de  trépanation,  parce  que  ces  paralysies  ont  tou- 
jours été  incurables  ou  suivies  de  mort. 

J'avais  émis  à  peu  près  la  même  opinion  en  1866,  bien  que  j'aie 
été  obligé  4e  la  mitiger  un  peu,  en  rapportant  l'observation  d'un 
officier  de  mon  régiment  qui,  pendant  la  campagne  de  Crimée,  avait 
pai*faiteflient  guéri  d'nne  fracture  du  crâne,  malgré  l'existence 
d*une  paralysie  pei'sistante  du  mouvement.  Sur  ce  dernier  point, 
l'expérience  m'a  conduit  à  tenir  moins  compte  des  paralysies  de 
mouvement  consécutives,  à  les  observer  pendant  un  certain  temps 
avant  de  prendre  une  détermii^ation  et  à  n'appUquer  le  trépan 
qu'autant  qu'elles  s'aggravent. 

C'est  dans  l'espoir  de  faire  accepter  cette  li^ne  de  conduite  par 
M.  Lucas-Championnière  et  par  tous  les  chirurgiens  qui  seraient 
disposés  à  le  suivre,  que  j'ai  rapporté  récemment  deux  autres  faits 
de  fracture  du  crâne  qiui  ont  guéri  sans  trépanation  malgré  Texis- 
tence  persistante  pendant  deux  ans,  dans  Tun  des  cas,  d'une  pa- 
ralysie de  mouvement. 

M.  le  président  déclare  close  la  discussion  sur  le  trépan. 


léANCB  SW  âO  aANViCR. 


Présentation  de  malades. 

M.  Monod  présente  une  malade  atteinte  d'un  kyste  osseux  de  la 
paroi  supérieure  de  l'orbite. 

La  séance  est  levée  à  5  h.  45  m. 

Le  secrétaire^ 

HORTELOUP. 


Saanee  du  30  jasTior  1878. 

Présidence  de  M.  F.  Guyon. 

La  procèe-verbal  de  la  séance  précédente  est  lu  et  adopté. 


Correspondanee. 

La  correspondance  comprend  : 

1**  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ; 

S»  Le  jounial  de  médecine  de  TOuest  V Alger  médical^  la  Gazette 
médicale  de  Bordeaux,  le  Lyon  médical,  le  Montpellier  médical, 
k  Bordeaux  médical  ; 

3*  Centralblatt  fur  Chirurgie^  la  Gazette  de  santé  militaire  de 
Ihdrid,  Tbe  Briti^h  médical  Journal,  la  Gazette  médicale  Italienne- 
Lombarde  ; 

4**  Une  lettre  de  remercîments  de  la  part  de  M.  le  D'  Reverdin, 
de  Genève  ; 

5*  Une  lettre  de  M.  Houël,  s'excusant  de  ne  pouvoir  assiter  à  la 
séance  pour  affaires  de  famille  ; 

6""  Une  lettre  de  M.  Tarchivist^  de  la  Société  médicale  de  Reims, 
demandant  un  échange  des  Bulletins  de  la  Société  contre  ceux  do 
la  Société  de  chirurgie. 

M.  Verheuil  présente  un  travail  de  M.  Chalot,  chef  de  clinique 
chirurgicale  à  la  Faculté  de  Montpellier,  relatif  à  un  cas  de  névral- 
gie rebelle,  l'observation  est  complète.  H  comporte  une  analyse  de 
23  cas  de  névralgie  des  moignons. 

(HH.  Verneuu.,  Sée^  Delkns.) 


Rappert. 

M.  Verneujl  Ut  un  rapport  sur  les  trois  observations  adi'essées 
par  M.  Veirènes,  médecin  principal  de  !'•  classe  à  Vincennes. 


76  SOCIÉTÉ  DE  GHIRUROIB. 


Messieurs , 

Ma  présence  à  cette  tribune  en  qualité  de  rapporteur  de 
M.  Vedrènes  eût  été  fort  naturelle  il  y  a  15  jours;  aujourd'hui  elle 
est  peu  constitutionnelle ,  et  voici  pourquoi.  Notre  confrère  nous 
adressa  à  la  fin  d*octobre  dernier  plusieurs  faits  intéressants 
dont  vous  me  chargeâtes  de  vous  rendre  compte.  Mon  rapport 
était  fait  et  j'allais  vous  le  lire,  lorsque  survinrent  les  élections 
dernières  qui  firent  du  candidat  d'alors  le  collègue  d'aujourd'hui. 

Désormais  M.  Vedrènes  n'aura  plus  besoin  de  parrain  pour 
des  travaux  qui  figureront  de  droit  dans  nos  Bulletins.  Je  devrais 
donc  envoyer  ceux  que  voici  au  comité  de  publication  et  remettre 
mon  rapport  dans  mes  cartons.  Cependant  permettez-moi  de  servir 
au  moins  brièvement  d'introducteur  aux  présentes  observations, 
parce  qu'elles  ont  été  recueillies  en  quelque  sorte  à  mon  intention 
et  dans  le  but  spécial  d'appuyer  des  opinions  dont  je  me  suis  fait 
le  champion. 

Vous  en  jugerez  par  le  seul  titre  des  observations  en  ques- 
tion : 

1*  Attaque  de  rhumatisme  articulaire  aigu  à  la  suite  de  Tinlro^ 
duction  dune  sonde  cannelée  dans  une  Bstule  anale  chez  un  sujet 
arthritique  ; 

2**  Accès  d^aslhme  avec  orthopnée  succédant  à  une  fracture  de 
r avant-bras  chez  un  asthmatique  ; 

S*  Ataxie  locomotrice  consécutive  à  la  ligature  de  deux  petites 
tumeurs  hémorrhoïdales. 

Du  reste  voici  ces  faits  : 

Obs.  I.  —  M.  J...,  capitaine  d'infanterie,  16  ans,  fortement  oonsti 
lue,  pléthorique,  a  toujours  eu  une  excellente  santé,  et  tout  en  jouis- 
saut  de  la  vie  n'a  commis  d'excès  en  aucun  genre.  Il  a  séjourné 
plusieurs  années  en  Algérie  et  fait  les  campagnes  d'Italie  en  1859,  et 
de  France  en  1870-1871.  Il  ne  compte  point  de  goutteux  dans  sa 
famille  ;  ses  parents  sont  anûvés  à  un  âge  très-avancé. 

A  25  ans,  à  la  suite  de  marches  pénibles  il  éprouva  dans  la  hanche 
des  douleurs  qui  rappelaient  la  sciatique  et  qui  cédèrent  à  de  fortes 
frictions  avec  l'alcool  camphré.  Ces  douleurs  revinrent  à  plusieurs 
reprises  et  cessèrent  par  le  même  moyen.  A  35  ans,  hydarthroses  aux 
genoux,  traitées  sans  grand  succès  par  les  douches,  les  frictions 
diverses,  les  badigeonnages  iodés,  et  guéries  par  une  saison  à  Amélie- 
les-Baius  et  l'usage  de  genouillières  de  laine. 

En  1866,  un  peu  de  gène  dans  la  respiration  et  la  miction;  après 
quelques  quintes  de  toux,  expulsion  de  crachats  muqueux.  Pendant  la 
campagne  de  1870-1871,  urines  souvent  rouges  et  troubles,  laissant 
un  dépôt  adhérent  au  vase  ou  des  graviers  rougeâtres.  De  temps  à 
autre,  douleurs  de  reins. 


SÉANCK  DU  80  JANVIER.  77 


En  1878,  gonflement  douloureux  de  larticulation  interphalangienue 
dn  ^8  orteil  droit  d*abord,  puis  du  gauche.  Douleurs  dans  la  région 
do  foie.  La  gène  de  la  respiration  8*accrott,  au  point  d'interdire  les 
loDgaes  marches. 

Une  saison  à  Vichy,  en  1874,  n'amena  pas  de  soulagement  notable. 
La  santé  resta  médiocre. 

£d  avril  1877,  à  la  suite  d*une  marche  forcée  survint  à  la  marge  de 
ranus  un  abcès  qui  s'ouvrit  spontanément  dans  le  rectufn.  On  se  con- 
tenta de  soins  de  propreté  et  de  pressions  exercées  sur  la  poche  pour 
expulser  le  pus  ;  mais  au  bout  de  quelques  temps  la  cavité  purulente 
se  remplit  et  s'ouvrit  à  l'extérieur. 

Entrée  à  l'hôpital  le  22  août.  Fistule  anale  complète,  s*ouvrant  d*une 
part  au  côté  gauche  du  périnée,  de  l'autre  sur  la  paroi  antérieure  du 
rectum.  Son  trajet,  long  de  6  centimètres,  est  indiqué  par  un  cordon 
induré  qui  s'enfonce  dans  l'épaisse  couche  de  graisse  de  la  région . 
Selles  rares,  difficiles,  un  peu  douloureuses,  entraînant  du  pus  san- 
goiùolent. 

26  août,  l'opération  ne  pouvant  être  pratiquée  en  ce  moment,  on  se 
propose  seulement  de  passer  dans  .le  trajet  fistuleux  un  drain,  dans  le 
double  but  de  pousser  des  injections  et  de  faciltt.r  plus  tard  le  pas- 
sage de  l'anse  du  galvano-cautère.  En  conséquence,  le  malade  étant 
dans  la  position  de  la  taille,  et  Tindex  gauche  porté  dans  l'anus,  une 
sonde  cannelée  est  passée  avec  précaution  dans  la  fistule.  Dès  que  son 
extrémité  est  parvenue  dans  la  cavité  rectale ,  on  raccroche  avec  l'in- 
dex gauche  et  on  la  ramène  à  l'extérieur.  Une  fine  bougie  est  alors 
conduite  dans  la  rainure  de  la  sonde  pour  servir  de  conducteur  au  tube 
à  drainage. 

Cette  petite  manœuvre  avait  été  fort  simple,  peu  douloureuse,  sans 
perte  de  sang;  cependant  elle  avait  causé  un  grand  saisissement  au 
patient  dont  l'esprit  étcdt,  comme  Sydenham  Ta  remarqué  chez  les 
goutteux,  c  non  moins  malade  que  le  corps,  en  proie  à  la  colère,  à  la 
crainte»  au  chagrin,  et  partant  très-impressionnable.  »  C'est  pourquoi  on 
renaît  par  une  ligature  les  deux  bouts  de  la  bougie,  et  on  remit  au 
lendemain  le  passage  du  drain. 

La  journée  fut  mauvaise;  vers  11  heures  du  matin,  deux  heures 
environ  après  la  petite  opération,  frisson  intense  et  vomissements. 
Dans  Faprès-midi,  la  réaction  s'établit  peu  à  peu  avec  céphalalgie, 
chaleur  à  la  peau,  accélération  du  pouls;  on  prescrit  Tinfusion  de  til- 
leul et  80  centigrammes  de  sulfate  de  quinine. 

Le  27,  nuit  assez  calme,  sans  sommeil  ;  soif,  anorexie;  au  point  ma- 
lade rien  de  visible  ;  on  injecte  dans  la  fistule  de  l'eau  phéniquée. 

Le  28,  même  état;  on  remplace  sans  difficulté  la  bougie  par  un 
drain. 

Les  jours  suivants  Tétat  semble  d'abord  s'améliorer,  mais  vers  le 
5  septembre  se  déclare  dans  Taine  gauche  une  adénite  aiguë  assez  dou- 
looreuse,  qui  fut  combattue  par  des  frictions  belladonées  et  des  cata- 
plasmes. 
Le  9,  la  fièvre  se  rallume,  et  bientôt  toutes  les  articulations,  grandes 


78  sociéTé  DE  CRtinmais. 

et  petites,  sont  prises  presque  srimultanément  de  douleur»  yvres  et  do 
gonflement.  Le  malade  immobilisé  dans  son  lit  est  en  proie-  fl  d# 
cruelles  souffi*ances,  sans  préjudice  d^ailHnrs  des  douleurs  trè8*TV<fes 
occasionnées  par  Tadénite  de  Taine  qui  était  devenue  phlegménottse» 
On  calme  cette  explosion  avec  Te  sulfate  de  quinine,  ïe  eïAortà  et 
les  topiques  émoUients  ;  les  sangsues  et  les  vésieatoires  appliqués^Mur 
le  phlegmon  inguinal  n'empêchent  pas  la  suppuration  de  se  fbnnsr. 
La  collection  fut  ouverte  avec  le  bistouri  le  Tl  septembre;  un  damfi- 
veri-e  de  pus  8*écoula.  Un  soulagement  prompt  s'ensuivit  loealAuent 
et  aussi  dans  Tétat  général;  la  fièvre  tomba  bientdt. 

Le  1^  octobre,  le  calme  étant  rétabli,  on  incisa  la  fîstute  aveeTaiise 
galvano-caustique  sans  anesthésie  à  cause  de  la  dyspnée  naturelle^  L'o- 
pération fut  très-bien  supportée  et  les  suites  en  furent  fort  8im|>lan. 
La  cicatrisation  marcha  à  souhait  et  le  malade  fut  bientôt  eompiétamenl 
raffermi. 

M.  Vedrènes  commente  ainsi  son  observation  : 

«  Ce  récit  est  long,  mais  il  importait  de  rappeler  les  commémoraiifii^ 
pour  suivre  la  filiation  dés  phénomènes  morbideSF,  et  bien  établir 
chez  notre  malade  Texistence  d^une  ancienne  diathése  srthritiqQe , 
irrégulière  et  asthéntqpie,  qui  n'avait  jamais  jusqu'alors  revèln  la 
forme  aiguë.  Or,  il  a  suffi  du  traumatisme  insignifiant  causé  par  l'in- 
troduction d'une  sonde  cannelée  dans  un  trajet  fîstuleux  pour  déter- 
miner une  perturbation  profonde  de  Torganisme,  et  l'expïosio»  d#  la 
diathèse  avec  manifestation  nouvelle  et  aigué  inaccoutumée. 

<  La  relation  de  cause  à  effet  est  ici  des  plus  évidentes,  et  oomme^ 
si  cette  susceptibilité  morbide  s'était  épuisée  par  l'intensité  méms'déln 
dernière  crise,  il  est  remarquable  de  voir  avec  quelle  toléraaoe  Ait 
supportée  un  mois  'plus  tard  l'opération  beaucoup  plus  donlouvoiuie 
faite  avec  le  galvano-cautère.  Ce  fsiit  offVe  done  un  întérél  réel  au 
point  de  vue  du  rappel  des  diatfaèses  par  le  traumatisme,  grand  fait 
de  physiologie  pathologique  qui  devient  de  jour  en  jour  mieuK  dé- 
montré; » 

J'ajouterai  à  mon  tour  quelques  réflexions,  ^e  remercierai  d'aboid 
M.  Vedrènes  d'avoir  publié  un  nouvel  exemple  de  œv  opérations' 
importance,  de  ces  simples  explorations  q ai  mettent  les  jours  en. 
de  la  façon  la  plus  inattendue,  et  par  une  sueoession  d'accidents  que- 
rien  ne  peut  faire  prévoir.  Ces  faits,  beaucoup  plus  cemmunff  qu'on  ne 
le  croit,  sont  généralement  passés  sons  silence  on  mal  inierpréléai 
cependant,  il  importe  infiniment  de  les  faire  connattre^  et  snrtont  de 
les  analyser  soigneusement,  ne  serait-ee  que  pour  disculper  le  ebimr- 
gien,  qu'on  accuse  volontiers,  quand  la  vraie  responsabilité  retomto 
sur  l'état  constitutionnel  du  patient,  ^e  oonstate  ensuite  qne  le  fût*  eal 
des  plus  concluants. 

Voici  un  arthritique  qui  n'a  eu  que  des  attaques  iscMes,  disarèles, 
apyrétiques,  portant  sur  des  organes  différents,  et  qui  tout  d'un  eonp^ 
est  atteint  de  la  manifestation  à  là  fois  la  plus  violente  et  la  plu» 
téristique  de  la  diathèse;  je  dirai  môme  la  plus  inattendue,  car  il 
rare  qu'on  soit  pris  pour  fa  première  fois  de  rhumatisme  généralisé 


pendant  Te  mois  d'aoûl,  et  quand  on  est  mt  Ut  depuis  plus  de  Ifi  jours. 
Une  seule  cause  déterminante  peut  être  invoquée  :  o'eet  la  manasuTre 
efairargieale  âfem  jours  précédents.  Si  minime  qu'elle  ait  été,  en  effet, 
elle  n*en  a  pae  moins  troublé  profondément  récsonomie  en  déterminant 
(Talxrrd  une  de  ees  lyraphanlfo-adénites  soudaines  que  j^ai  notées  tant 
de  fois  à  la  suite  des  explorafione  les  plus  ^amples  et  qui  catrsent  tant 
de  revers  imprévus.  (Voir  la  thèse  de  M.  le  D*  Dehenne.) 

M.  Vedrènes  nlnslstant  pas  sur  cette  première  complication,  per- 
mettez-moi de  la  mettre  pn  relief,  ne  fût-ce  que  pour  utiliser  un  té- 
moignage désintéressé  au  profit  d^une  notion  que  je  m'efforce  de  vul- 
gariser. 

On  introduit  une  sonde  cannelée  dans  un  trajet  de  suppuration; 
Qaelqoe  soin  que  Ton  mette,  on  blesse  légèrement  les  parois  de 
ee  trajet.  La  blessure,  toute  étroite  qu'elle  est,  est  en  contact  avec 
du  pus  septique  et  Tinoculation  s'effectue  ;  ses  effets  so  traduisent 
promptement.  Deux  heures  après,  le  frisson  se  déclare  avec  ma- 
laise, céphalalgie,  accélération  du  pouls;  si  la  température  avait  été 
relevée,  je  suis  certain  que  le  soir  même  on  aurait  noté  39<*,  sinon  40. 
Le  malaiser  s^eet  continué  quelques  jours  encore,  et  on  s'aperçut 
alors  d'une  adénite  inguinale  aiguë.  Je  crois  qviecell&*ci  a  saceédé  à  In 
lymphangite  née  le  premier  jour.  Dan»  tous  les  cas,  elle  a  progressé 
JMqu^à  l'époque  où  le  bistouri  est  intervenu. 

Quoiqu*il  en  soit,  la  fièvre  existait  et  continuait  quand  le  rhumatisme 
articulaire  aigtt  el  généralisé  a  éclaté.  J'en  fais  k  remarque  parce 
qu'on  pourrait  agcuser  de  son  explosion  non  direotament  la  blessui^e , 
mais  biea  la  complication  inflammatoire  et  fébrile. 

Je  ne  relàserai  point  à  la  lymphango-adénite  une  influence  provo- 
cstiiee  sur  le  rhumatisme,  car  je  n'oublie  pas  les  rapports  que  M.  le 
D^Bachon  a  tenté  d'établir  eatre  l'adénite  inguinale  et  le  rhumatisme 
artienlaire  provoqué.  (Voir  BnlleU  de  la  Sôc.  de  chirarffie,  2'è  mBts 
itn,  p.  290.)  Mais  je  ferai  remarquer  que  bien  d'autres  blessures  . 
MtorseSf  fractures,  contusioi»  sans  plaie,  etc.,  ont  pu  réveiller  la  dia> 
iiMseitamatiaaiale'SanB  le  moindre  mouvement  fébrile  intermédiaire. 
Donc,  nul  d<Kilai|u#  rinsignifiante  lésion  traumatique  causée  par 
la  soade  eannelée  ait  été  la  oause  première  de  l'attaque  articulaire. 

Mais  comment,  dans  cette  hypothèse,  comprendre  la  parfaite  ii*no- 
enté  de  la  seconde  opératic^n,  évidemment  plus  douloureuse  et  plus 
grave?  M.  VedrèneB^  frappé  de  cette  oontradiotion»  «  pense  que,  la- 
aisceptibllité  morbide  du  sujet  ayant  été  épuisée  par  la  violanoe  même 
de  la  première  eriaa,  la  toléranoe  s'est  établie  pour  la  aceonde.  »  A 
eatle  explioatioa  cm  pêû  vague*,  je  substituerai  une  interprètalion  que 
je  erois  pl«0  aoeeptable.  I^a  différence  entre  les  suites  des  deux  opé- 
rations me  semble  dériver  de  la  différence  entre  les  procédés  opéra- 
toires. Dan^  la  première  séance,  on  blesse  un  foyer  malade  sans 
prendre  de  précautions  contre  l'inoculation  septicpie  ;  dans  l'autre,  au 
oantraire»  on  pratique  la  diérèse  avec  le  fil  incandescent,  c'est-à-dire 
91e  du  nyème  e«up  cm  rend  Las  surfaces  impropres  à  toute  absorptioi^ 
de  matières  pyrogènes. 


80  SOGIÉTR  DE  CHIRURGIE. 


Je  renvoie  ceux  qui  n'accepteraient  point  ma  théorie  aux  thèses 
publiées  par  mes  élèves  sur  la  blessure  des  foyers  et  des  tissus  ma- 
lades (Dehenne,  Loyson,  Bouilly,  Dépasse  *).  Là,  les  preuves  abondent. 
Je  puis  en  tout  cas  dire  que  cette  crainte  des  inoculations  soudaines, 
au  moins  autant  que  la  peur  des  hémorrhagies,  m*a  décidé  à  aban- 
donner complètement  Tinstrument  tranchant  dans  l'opération  de  la  fis- 
tule à  Tanus.  Depuis  de  longues  années  je  n'emploie  plus  que  Técra- 
seur  linéaire,  le  galvano-cautère,  et  maintenant  le  thermo-cautère. 

Le  fait  de  M.  Vedrènes  présente  certainement  le  plus  grand  inté- 
rêt ail  point  de  vue  de  Tinfluence  exercée  par  Ibs  blessures  sur  les  ma- 
ladies constitutionnelles ,  mais  ne  démontre  pas  moins  clairement  la 
part  qui  revient  dans  la  marche  des  opérations  au  choix  des  procédés. 

C'est  bien  le  cas  de  répéter  ici  ce  que  déjà  j'ai  maintes  fois  formulé: 
Plus  la  constituUQD  de  Topévé  est  défectueuse  et  fait  prévoir  d^acci- 
dents,  plus  il  faut  apporter  d'attention  au  choix  des  procédés  opératoires. 
Il  est  indispensable  alors  d^ opter  pour  les  plus  innocents  quand  même 
ils  ne  seraient,  ni  les  plus  brillants,  ni  les  plus  expéditifs,  ni  les  plus 
faciles. 

!!•  Obs.  —  Violents  accès  d'asthme  à  la  suite  d'une  fracture  compli- 
quée chez  un  asthmatique. 

M.  B...,  30  ans,  capitaine  d'artillerie,  constitution  robuste^  amputé 
d'un  bras  sous  les  murs  de  Metz,  en  1810,  est  atteint  d'un  asthme 
assez  gênant. 

En  1874,  il  fait  un  matin  une  chute  de  cheval  dans  laquelle  Tavant- 
bras,  pris  entre  le  sol  et  la  poignée  du  sabre,  est  gravement  fracturé 
à  la  partie  moyenne.  11  y  a  une  large  plaie  à  travers  laquelle  fait  issue 
un  fragment  du  cubitus.  Un  quart  d'heure  après  l'accident,  on  pro- 
cède au  pansement.  La  fracture  est  réduite  et  maintenue  avec  l'appa- 
reil ordinaire,  puis  le  blessé  est  couché,  Tavant-bras  demi-fléchi  et 
en  demi-pronation  reposant  sur  un  coussin  disposé  en  plan  incliné. 

Le  reste  de  la  journée  se  passe  assez  bien,  mais  vers  le  milieu  de 
la  nuit  survient  un  accès  d'asthme  très-violent  avec  râles  sibilants, 
cyanose  du  visage,  dyspnée  extrême  forçant  le  malheureux  blessé  à 
s'agiter  toute  la  nuit  pour  chercher  une  position  supportable.  Vers  le 
matin,  on  le  place  dans  un  grand  fauteuil  où  il  peut  goûter  quelque 
repos. 

La  nuit  suivante,  Tattaque  se  reproduit  avec  autant  d'intensité  et 
se  prolonge  jusque  dans  la  matinée.  Le  blessé  n'avait  pas  voulu  quit- 
ter son  fauteuil  ;  on  le  décide  toutefois  à  se  placer  sur  un  lit  très-bas, 
disposé  d'une  façon  spéciale.  L'avant-bras,  naturellement,  avait  beau- 
coup souffert  des  mouvements  désordonnés  involontairement  exécutés 
pendant  les  crises.  On  mit  le  membre  dans  un  appareil  ouaté  et  ami- 
donné, puis  on  le  suspendit  sur  une  planchette  mobile. 

t  Dehenne,  De  quelques  explorations  chirurgicales  inutiles  et  dangereuseSt 
7  février  1876;  Loyson,  Blessures  des  foyers  pathologiques  purulents,  7  mai 
1877;  Bouilly.  Des  lésions  traumatiques  portant  sur  les  tissus  malades,  28  mars 
1876  ;  Dépasse,  Essai  sur  quelques  causes  des  calamités  chirurgicales  à  la 
suite  des  opérations  les  plus  légères,  6  juillet  1877. 


aààncK  DU  30  janvier.  81 


Le  sulfate  de  quinine,  à  la  dose  d'un  gramme  et  le  chloral  adminis- 
trés à  l'intérieur  firent  heureusement  cesser  l'asthme,  de  sorte  que  la 
troisième  nuit  fut  tranquille.  L'hyponartécie,  de  son  côté,  rendit  les 
plus  grands  services,  de  sorte  que  M.  B...  était,  au  bout  de  S  mois, 
guéri  de  sa  fracture  avec  conservation  des  mouvements  du  bras. 

H.  Yedrènes  cite  ce  cas  comme  l'exemple  bien  net  du  réveil  d'une 
iffection  ancienne  par  une  blessure.  J'ai  observé  déjà  plus  d*un  fait  de 
ce  genre,  et  depuis  longtemps  je  suis  en  garde  contre  les  accidents  tho* 
nciqnes  chez  les  blessés  préalablement  affectés  d'emphysème  pulmo- 
naire. Rien  de  plus  commun  en  pareil   cas  que  le  développement  de 
eongestions   pulmonaires  très -intenses  et  nécessitant  un  traitement 
éoergique.  J'ai  eu,  il  y  a  peu  de  semaines,  le  chagrin  de  perdre  de  cette 
façon  une  malheureuse  femme  atteinte  d'un  épithélioma  buccal  de  peu 
d'élendue  avec  adénopathie  cervicale.  Cette  femme  était  herpétique  et 
aussi  très-emphysémateuse.  Je  fis  l'opération  intra-buccale   avec  le 
thermo-cautère  et  l'ablation  des  ganglions  du  cou  avec  le  bistouri.  Les 
choses  allèrent  bien  pendant  quelques  jours.   La  malade  toussait  un 
pea  et  respirait  avec  une  certaine  peine,  mais  les  phénomènes  stéthos- 
copiques  ne  m'inspiraient  point  d'inquiétude.  Quelques  pilules  de  bel- 
ladone et  des  révulsifs  externes  tinrent  facilement  ces  symptômes  ei^ 
respect. 

Par  malheur,  survint  un  refroidissement  qui  fut  suivi  d'un  érysi* 
pèle  de  la  face  et  du  cou.  Un  éméto-cathartique,  la  potion  de  Todd  et 
quelques  centigrammes  de  sulfate  de  quinine  modifièrent  très-avanta- 
geusement l'exanthème  ;  mais  à  partir  de  ce  moment,  la  dyspnée  fit  des 
progrés  incessants  que  nous  ne  pûmes  arrêter  ni  par  les  ventouses  ni 
par  les  vésicatoires  et  quelques  jours  plus  tard  la  malade  succombait, 
uphyxiée,  à  une  congestion  pulmonaire  double  et  généralisée. 

A  l'autopsie,  nous  constatâmes  la  lésion  susdite  avec  quelques 
points  de  pneumonie  à  droite.  Les  autres  viscères  étaient  sains.  L'em- 
physème et  la  congestion  pulmonaire  avaient  été  les  vraies  causes  de  la 
Qiort  ;  l'érysipèle  n'avait  fait  qu'y  aider. 

lll«  Obs.  —  Aiaxie  locomotrice  consécutive  k  la  ligature  de  deux 
petites  tumeurs  bémorrhoïdales. 

M.C...,  capitaine  de  cavalerie,  52  ans,  faible,  maigre,  célibataire  et 
tellement  porté  aux  plaisirs  de  l'amour,  qu'on  pouvait  dire  de  lui  las- 
Sitas  Dunquam  satiatus^  était  depuis  longtemps  affecté  de  petites  tu- 
meurs hémorrhoïdaîes  qui  le  gênaient  beaucoup  et  dont  il  voulut  être 

débarrassé. 

Un  chirurgien  lia  avec  un  fil  deux  de  ces  tumeurs  qui  étaient  au 
nombre  de  six.  Tout  se  passa  bien  ;  les  tumeurs  se  sphacélèrent  et 
les  petites  plaies  furent  promptement  cicatrisées. 

Quelque  temps  après,  deux  autres  tumeurs  furent  également  liées, 
mais  les  choses  se  passèrent  tout  différemment.  La  douleur  fut  beau- 
coup plus  vive,  l'irritotion  plus  grande,  et  il  y  eut  de  la  fièvre,  qui 
nécessita  un  séjour  d'une  semaine  au  lit.  Les  deux  tumeurs  qui  n'a- 
vaient pas  été  liées  s'enflammèrent. 

BULL,  rr  MKM.  DB  LA  SOC.  DB  CHIR* 


8^2  ^OOléTÉ  Dite  GHIRUROIB. 


Les  émoUtenU  etles -narootiques  calmèrent  peu  h  peu  ces  accidents. 
M.  G...  commençait  à  se  lever  lorsqu'il  constata  que  ses  jambes  man- 
quaient de  solidité,  et  que  ses  mouvements  n'avaiient  pas  leur  préciiica 
ordinaire.  £n  prenaiirt  les  objets,  il  croyait  «voir  les  laaias  gantées, 
et  quand  il  marokail  pieds  ans  il  croyait  être  sur  im  tapis. 

Ces  perversions  de  la  sensibilité  et  de  la  matilité,  loin  de  s*attéaiier, 
augmentèrent  à  ce  point  que  bientôt  l'anestlifésie  fut  complète  et  la  1^ 
comotion  impossible. 

Le  malade  entra  alors  à  l'hôpital  militaire  de  V<er6ailles,  o«  il  fut 
considéré  comme  atteint  d^une  affection  de  la  moelle  et  traité  par  les 
toniques  et  les  révulsifs  externes  ;  les  vésicatoires,  les  pointes  de  féu 
et  enfin  les  cautères  à  la  pâte  de  Vienne  furent  mis  en  u»age^  Un  de 
ces  cautères^  appliqué  à  la  région  lombaire  et  laissé  trop  longtemps 
par  mégarde,  fit  une  excavation  large  et  (urofooée  qui  suppera  abon^ 
daounent. 

Cet  accident  n*eut  point  de  suites  fâcheuses,  bien  au  ooitlraire,  car 
le  malade  recouvra  bientôt  la  sensibilité  et  les  mowements  de  façoa 
à  reprendre  peu  de  temps  après  son  service. 

M.  Vedrènes  fait  suivre  son  récit  des  réflexions  suivantes  :  c  Cette 
observation  est  un  exemple  d'ataxie  locomotrice  portée  à  un  très^hâût 
degré  et  justiciable  sans  contredit  du  traumatisme  causé  par  Ja  se- 
conde opération. 

«  Il  n'y  a  pas  eu  dans  ce  cas  rappel  de  diathèse,  mais  bien  manifesta- 
tion d'une  maladie  dont  M.  G...  n'avait  jamais  été  atteint,  quoiqu'il  y 
fût  prédisposé  spécialement  par  ses  habitudes  invétérées  de  luxure, 
son  ftge  et  sa  faible  complexion,  maladie  dont  le  traumatisme  a  facile- 
ment provoqué  l'apparition  première,  v 

Faisons  à  notre  tour  quelques  remarques.  Nous  partageons  d'abord 
l'opinion  de  l'auteur  sur  le  rôle  provocateur  de  l'opération.  Nul  doute 
en  effet  que  le  traumatisme  puisse  aussi  bien  éveiller  que  réveiller 
une  disposition  morbide  à  la  condition  que  celle-ci  soit  manifestement 
virtuelle.  Notre  capitaine  avait  fait  et  faisait  continuellement  des 
excès  vénériens,  il  s'était  par  là  môme  exposé  à  une  affection  de  la 
moelle  épinière  ;  une  occasion  manquait ,  Pacte  chirurgical  Ta  fournie: 
rien  de  plus  facile  à  comprendre. 

Ou  s'étoanera  peut-ôtre  que  la  première  opération  n'ait  rien  pro- 
duit et  que  \qs  troubles  n'aient  éclaté  qu'à  propos  de  la  seconde.  Le  fait 
ne  me  surprend  pas.  Toua  les  jours  une  excitation  isolée  reste  sans 
écho  ;  mais  le  renouveUement  du  stimulus  finit  par  susciter  la  réaction 
morbide.  Notons,  d'ailleurs,  que  la  première  opération  avait  eu  les 
suites  les  plus  bénignes,  tandis  qu'après  La  seconde,  les  douleurs, 
l'agitation,  la  fièvre,  l'inflammation  des  hémorrhoïdes  non  liées  avaient 
tourmenté  huit  jours  durant  un  malade  déjà  profondément  débilité. 

Il  est  seulement  uu  point  où  je  me  sépare  de  l'auteur.  Il  s'agit  de  la 
nature  des  troubles  nerveux.  M.  Vedrènes  les  rapporte  à  l'ataxie  loco- 
motrice. Je  crois  plutôt  qu'il  s'agit  d'un  exemple  de  ces  paralysief 
réflexes  dont  Thistoire  s'écrit  lentement,  mais  s'enrichit  tous  les  jours 
de  faits  nouveaux. 


SÉANCE  DU  80  JANVIER.  83 


Elles  sont  surtout  caractérisées  par  rexistence,  en  nn  poixii  cii^- 
cOBserit,  d'une  irritation  violente  ou  continue  qui  sert  de  cause,  et  par 
la  possibilité  de  s'amender  ou  de  cesser  quand  Tirritation  prithitîve 
cesse,  ou  qu'elle  est  remplacée  par  une  irritation  nouvelle  ou  substi- 
tntîTe. 

Dans  le  cas  actuel,  ce  double  cai^aétèfe  est  très-nettement  tranehé  ; 
l'opération  provoque  la  crise,  la  dérivation  puissante  la'  résout.  Il  n'en* 
eût  pas  été  de  même,  je  crois;  si  Ton  eut  eu  affaire  à  une  aiàitié  loco- 
ttotrioe  vmie. 

M.  to  doctour  Henri  Petit,  un  de  nos  jeunes  écrivains  les  plus  labo- 
rieux, a  cherché  i*éceminent  les  rapports  qui  existent  entre  le  trauma- 
tisme et  Fatale  locomotrice.  11  à  trouvé  maints  exemples  de  troubles 
nen^eux  multiples  et  variés  suscités  par  les  blessures,  mais"  à  peine  un 
sevl  cas  où  l'on  peut  reooniiaître  Tatarie  véritable. 

Encore  quelque^  mots  dans  un  autre  ordre  d'idôèô.  L'observation 
précédente  montre  bien  les  relations  qui  e:!tistont  entre  Torgasme 
vénérien  et  les  hémorrhoïdes,  relation  connue  mriifi^  qu'on  ne  pouvait 
guère  expliquer  quand  on  ignorait  la  part  que  prend  à  là  phlébe<^tasie 
ano-rectale  le  système  musculaire. 

La  même  observation,  recueillie  dans  les  siècles  précédents  et  même 
au  commencement  de  celui-ci,  aurait  servi  d'argument  victorieux  à 
ceux  qai  voulaient  que  Ton  respectât  les  hémorrhoïdes  et  qui  invo  • 
quaient  à  chaque  instant  les  terribles  conséquences  de  l^intervention 
chirurgicale  dans  ces  cas.  On  eût  infailliblement  intitulé  le  fait  : 
paralysie  émisée  par  la  suppression  de  tumeurs  hémorrhoîdalesy  et 
ce  titre,  eti  vértté,  eût  paru  représenter  une  idée  juste.  ' 

Les  anciens  ne  se  trompaient  pas  d'une  façon  complète,  et  leurs 
préjugés  renfermaient  presque  toujours  un  filon  de  vérité.  Ils"  con- 
stataient aussi  bien  que  nous,  mais  expliquaient  peu  ou  mal.  Puis, 
comme  conséquence  fâcheuse  pour  la  pratique,  ils  généralisaient  trop 
aisément  avec  des  exceptions. 

Imprudents  néanmoins  seraient  les  modernes  qui  jetteraient  pèle- 
mêle  par-dessus  le  bord  les  erreurs  et  les  aperçus  lumineux  de  nos 
ancêtres. 

Ileôt  évident  que  M.  G...,  qui  n'était  qu'incommodé  par  ses  hémor- 
rhoïdes^, a  faiin  ]^ayer  bien  ciher  leur  ablation^  pùîsqù'à  un  certain  mo- 
ment l'anesthésie  était  généralisée  et  la  locomotion  impossible. 

Mais  faudrait-il  en  conclure  que  tous  ces  désordres  ont  été  causés 
par  la  suppression  des  hémorrhoïdes  et  que  dès  lors  il  faudra  refuser 
lés  secours  de  la  chirurgie  à  tous  les  malheureux  que  dette  aftection 
agace,  torttii*fe  ou  mine  lentetoètit?  Evidemment  non,  puisque  d'une 
part  on  a  fait  justice  des  prétendus  bienfaits  de  la  phlébectàsie  rébfale, 
«t  que  de  l'autre  on  compte  par  millieré  les*  sujets  dhès:  lesquels  l'o- 
pération a  produit  d'excellents  résultats. 

Un  enseignement  ressort  cependanf  de  ce  fait  rare  et  curieux,  c'est 
qw  chék'dfes  sùjetff  dont  la  constitution  est  plus  ou  moixiâ  tarée  il  faii< 
«'attendre  à  voir  :  !<>  lie  traumatisme,  quel  qu'il  soit,  provoquer  dek 
accidents  du  oôté  des  orgunes,  ajkpareilff  ou  systèmes  plus  ou  molÂs 


» g. 


84  SOCIETE  DE  CHIRURGIE. 


impressionnables  ou  réellement  altérés  ;  2^  ces  accidents  revêtir  le 
caractère  de  ceux  qu*aurait  pu  engendrer  spontanément  Tétat  consti- 
tutionnel. 

Nul  doute  pour  moi,  chez  le  capitaine  C...  la  paralysie  réflexe 
aurait  pu  survenir  tout  aussi  bien  à  la  suite  d'une  blessure  au  périnée, 
à  la  hanche,  à  la  cuisse,  etc.,  que  comme  conséquence  de  la  ligature  de 
ses  hémorrhoïdes. 

Toutefois  j'ajouterai  (et  c'est  pour  que  la  médecine  opératoire  en 
fasse  son  profit)  que  chez  les  sujets  débilités  ou  névropathiques  il  faut 
éviter  autant  que  possible  les  méthodes  ou  procédés  capables  de  cau- 
ser des  douleurs  trop  vives  et  Irop  prolongées.  En  mettant  en  usage 
chez  M.  C...  un  procédé  plus  expéditif  et  moins  douloureux  que  la  li- 
gature ou  eût  peut-être  évité  une  paraplégie  qui,  suivant  moi,  se  dé- 
veloppant parle  mécanisme  des  actions  réflexes,  a  été  singulièrement 
favorisée  par  Texistence  d'une  irritation  locale  intense  et  durable. 

Je  pourrais  donc  encore  répéter  ici  ce  que  j'ai  dit  à  propos  de  la 
première  observation  :  c'est  que  chez  les  sujets  prédisposés  il  faut 
apporter  Je  plus  grand  soin  du  choix  des  procédés  opératoires, 

M.  Delens  fait  un  rapport  verbal  sur  une  communication  de 
M.  le  D*"  Chalet,  chef  de  clinique  chirurgicale  à  la  Faculté  de  Mont- 
pellier ;  cette  communication  porte  ce  titre  :  Anatomie  et  physiolo- 
gie pathologique  d'une  phlébartérie  par  fusion  de  V artère  radiale 
et  de  la  veine  médiane  basilique. 

Cette  phlébartérie  fut  observée  chez  un  individu  venu  pour  se 
faire  opérer  d'une  cataracte  ;  elle  existait  depuis  10  ans  et  était 
survenue  à  la  suite  d'une  saignée. 

L'observation  prise  avec  grand  soin  présente,  comme  particula- 
rités, que  l'on  ne  trouva  ni  élévation  de  température,  ni  hypertro- 
phie des  poils,  ni  troubles  de  la  sensibilité  et,  par  suite  de  la  con- 
formation du  membre,  on  porta  le  diagnostic  d'anévrysme 
artérioveineux  formé  par  un  kyste  intermédiaire. 

Le  malade  mourut  à  la  suite  d'un  érysipèle  et  l'autopsie  fit 
constater,  non  la  présence  d'un  kyste,  mais  la  fusion  de  la  veine 
basilique  avec  l'artère  radiale  dans  une  étendue  de  4  centimè- 
tres. 

M.  Delens  propose  : 

1"  De  déposer  l'observation  de  M.  Chalot  aux  archives  ; 
2''  D'inscrire  M.   Chalot  sur  la  liste  des  candidats  au  titre  de 
membre  correspondant. 
Ces  conclusions  sont  adoptées. 

M.  Desprès  lit  le  rapport  suivant,  sur  deux  observations  de  cal- 
cul du  conduit  de  Wharton,  adressées  ;  Tune,  par  M.  Berlin,  de 
(rray;  la  seconde,  par  H.  de  Labordette,  de  Nice. 

Dans  le  premier  cas,  il  s*agit  d'un  homme  de  40  ans  qui,  à  la 


SEANCE  DU   30  JANVIER.  85 

suite  d'un  refroidissement,  eut  un  gonflement  de  la  partie  moyenne 
du  maxillaire.  On  crut  à  une  fluxion  dentaire,  quoique  le  gonfle- 
ment existât  seulement  à  la  partie  interne  du  maxillaire  à  la  base 
de  la  langue  ;  il  se  forma  un  abcès  qui  s'ouvrit  seul  et  permit  de 
constater  la  présence  d'un  corps  dur  que  Ton  enleva,  et  on  put 
alors  constater  que  c'était  un  calcul  d'une  longueur  de  2  centimè- 
tres et  d'un  poids  de  40  centigrammes. 

Dans  le  second  cas,  il  s'agit  d'un  malade  qui  se  présenta  chez 
M.  de  Labordette  en  se  plaignant  de  douleurs  intolérables  dans  la 
bouche  et  dans  la  mâchoire  :  joue  très-enflée  etune  tumeur,  grosse 
comme  lepoing,  embrassant  tout  le  maxillaire.  En  faisant  ouvrir  avec 
grand'peine  la  bouche  du  malade,  on  aperçoit  sous  la  langue,  à 
droite  du  frein,  une  tumeur  de  couleur  framboise,  grosse  comme 
une  phalangette  et  se  terminant  par  un  point  blanc  douloureux. 

En  introduisant  un  stylet  dans  le  canal  de  Wharton,  on  arriva 
sur  un  corps  dur  qui  fit  penser  à  une  nécrose  ou  à  un  calcul. 
Le  lendemain  le  malade  avait  craché  un  calcul  gros  comme  un  grain 
de  blé;  d'après  ce  que  raconte  le  malade,  il  avait  déjà  eu,  plusieurs 
fois,  des  gonflements  du  plancher  de  la  bouche. 

Voilà  deux  cas  où  le  mal  est  pris  pour  une  fluxion  dentaire 
comme  dans  la  vieille  observation  de  Dourlens  en  1837.  Le  chi- 
rurgien n'est  consulté  qu'au  dernier  moment  lorsqu'il  existe  une 
tumeur  d'apparence  inflammatoire  sur  le  plancher  de  la  bouche- 
Aucun  diagnostic  n'est  porté;  cependant  l'engorgement  sous-maxil- 
laire, juste  au  niveau  de  la  glande  sous-maxillaire,  aurait  dû  éveil- 
ler l'attention.  C'est  ainsi  que,  en  1872,  j'ai  diagnostiqué  un  calcul 
salivaire*.  M.  Richet  récemment  a  porté  un  diagnostic  de  la 
même  manière  et  a  fait  à  cette  occasion  une  leçon  magistrale  sur 
lesujet*.  A  vrai  dire,  dans  les  observations  de  MM.  Berlin  et  de  La- 
bordette, qui  sont  presque  identiques,  il  y  avait  un  gonQement 
considérable,  une  difficulté  d'écarter  les  mâchoires  et  s'il  y  avait 
eu  de  la  rougeur  des  mâchoires,  plus  d'un  parmi  nous  aurait 
d'abord  songé  à  une  périostite  de  la  mâchoire  inférieure. 

L*état  inflammatoire,  la  menace  de  suppuration  était  évidente  et 
révénement  l'a  justifié. 

Dans  les  cas  de  ce  genre,  on  peut  faire  le  catéthérisme  du  canal 
de  Wharton,  et  cela  constituerait  à  la  fois  le  moyen  de  diagnostic 
le  meilleur  et  le  traitement  le  plus  sûr.  Mais,  si  l'orifice  du  canal  de 
Wharton  est  petit,  ou  si  le  stylet  que  l'on  a  est  trop  gros,  on  ne  par- 
vient pas  à  faire  cette  exploration.  Mais  sera-t-on  désarmé  pour 
cela?  Je  ne  le  pense  pas.  J'ai  souvenir  d'un  fait  où  il  existait  les 


<  Gêz.  des  bôp.,  1872. 
?  France  méd.^  1876. 


S6  «OClilB  OiB  GHIRUROJB. 


symptômes  rationnels  d'un  kyste  du  conduit  de  Wharton  situé 
aussi  profondément  que  celui  de  l'observation  de  M.  de  Labordette. 
J'ai  palpé  le  plancher  buccal  avec  un  doigt  pendant  que,  de  Taulre 
main,  je  soutenais  la  région  sous-maxillaire  et  j'ai  seoU  un  point 
dur  sur  le  trajet  du  canal  de  Wharton  (il  ne  faut  pas  qu'un  corps 
étranger  soit  volumineux  pour  donner  une  sensation  appréciable)  ; 
voulant  confirmer  le  diagnostic,  je  piquai  une  aiguille  à  acupunc- 
ture dans  le  point  où  j'avais  senti  une  dureté,  et  j'obtins  le  choc 
sec  d'un  corps  métallique  sur  une  pierre  ;  le  malade  ne  m'apparte- 
nait pas,  mais  je  crois  savoir  que  le  malade  fut  traité  pour  un  sar- 
come du  plancher  buccal. 

Les  deux  observations  qui  font  l'objet  de  ce  rapport  offrent,  au 
point  de  vue  de  la  terminaison,  un  intérêt  :  on  voit  un  mode  de  gué- 
rison  de  ces  lésions,  l'expulsion  à  la  suite  d'une  inflaounation.  Il 
existe  dans  la  science  un  petit  nombre  de  faits  de  ce  genre,  et  ils 
nous  viennent  de  la  province.  Un  mémoire  de  M.  Blin,  de  Saint* 
Quentin,  renferme  trois  observations  dont  deux  offrent  la  terminai- 
son par  un  abcès  et  l'expulsion  spontanée  du  calcul  * .  La  thèse  de 
M.  Closmadeuc  rejifermait,  d'ailleurs,  un  cas  d'expulsion  spon- 
tané, mais  il  n'y  insistait  pas  assez.  On  i  doit  ajouter  encore  que 
cette  terminaison  est  la  conséquence  de  l'indifférence  des  malades 
à  l'égard  d'un  mal  qui  ne  les  gène  point  et  qu'ils  ont  de  la  ten- 
dance à  attribuer  à  un  mal  de  dent.  Les  médecins  ne  regardent  pas 
toujours  la  bouche  lorsqu'ils  observent  un  engorgement  à  la  ré- 
gion sous-maxillaire,  et  voilà  pourquoi  le  calcul  échappe  avant  le 
moment  où  il  cause  de  l'inflammation. 

Votre  rapporteur  vous  propose  : 

1°  D'adresser  des  remercîments  aux  auteurs  :  M.  Berlin,  de  Gray, 
et  de  Labordette,  de  Nice; 

2°  De  renvoyer  leurs  observations  au  cppité  de  publication  ; 

3®  D'inscrire  à  nouveau  le  nom  do  M.  Bertin  sur  la  liste  des 
candidats  au  titre  de  membre  correspondant  national. 


Sur  les  dangers  possibles  du  tatouage  de  la.  cornée,  par  le  Dr  Panas. 

Lorsque  la  cori^e  est  devenue  le  siège  d'une  taie  cicatricieUe 
(leuçome  circonscrit)  i^élél^ile,  on  a  p^opps^  d'avoir  reciWiTs  à 
l'opération  du  tatouage,  et  cela  d^ns  le  double  biulit  de  dissii^ul^r 
i^e  difformité  choqu^te  et  de  çorrigei'  en  m^me  tempi^  le^  dé- 
fauts optiques  résultant  de  la  disper^on  de  la  kqaaière  au  travers 

iBUn,  de  Saint-Quentin,  Mém,   sur    les    calculs  du    caaai  de  Wharton. 
Saint-Quentin,  1858. 


SÉANCE  DU  30  ^ANVIBR!.  81 


du  tissu  rendu  irrégulièrâmeQt  demi-transpareat  de  la  cicatrice  cor- 
aéeoae. 

11  va  sans  dire  que,  lorsque  la  tai^  en  question  occupe  la  partie 
ceo^e  de  la  cornée,  une  iridectomie  optique  devient  une  opérf^-r 
tkm  complémentaire  indispensable,  et  la  seule  question  qui  se 
présente  alors  à  l'esprit  c'est  de  savoir  s'il  y.  a  avantage  réel  à 
faire  précéder  l'iridectomie  du  tatouage,  ou  bien  à  pratiquer  Tiri- 
deetomie  d*abord  et  le  tatouage  ensuite. 

Comme  la  solution  de  ce  point  de  pratique  chirurgicale  dépend 
essentiellement  de  là  façon  dont  l'œil  se  comporte  après  chaque 
inoculation  chromatique  de  la  cornée,  force  nous  est  d'exposer  les 
résultats  que  nous  avons  été  à  même  de  i*ecueillir  concernant  les 
suites  immédiates  de  Topération  en  question. 

On  professe,  et  cela  est  vrai  dans  la  majorité  des  cas,  que  le 
tatouage  de  la  cornée  est  une  opération  simple  donnant  lieu  à  peu. 
de  réaction  locale  et  qui,  par  conséquent,  est  exempte  de  dangers. 
Il  ne  faudrait  pourtant  pas  se  livrer  à  cet  égard  à  une  sécurité  ab- 
solue, aussi  est-ce  pour  mettre  nos  confrères  en  garde  contre  un 
pareil  optimisme  que  nous  avons  résolu  de  communiquei'  à  la  So- 
ciété de  chirurgie  les  deux  Mits  que  voici  : 

t"  ObSi.  ««-^  Un  homme  de  25  ans  et  d'une  bonne  cons- 
titution entre  à  Lariboisiôire>  le  87  av?îl  1877,  pour  ua  leucome 
centrai  de  la  cornée  gauche  avec  synergie  i^^idokératique  totale. 
La  \ision  de  ce  côté  était  réduite  à  la  perceptioflt  quantitative  de  la 
lumière  et  à  la  possibilité  de  distinguer  à  SQ  centimèt^*es  les  doigts 
de  la  main.  Cet  état  remontait  à  cinq  ans  et  était  dû  à  uoe  ophthal- 
mie  contractée  en  Egypte.  Consistance  de  l'c^U  npvinale.  I^Ii  dou- 
leurs, ni  congestion  d'aucune  sorte,  yœil  droit  est  absolunient 
sain. 

Le  28  avril,  je  pratique  une  iridectomie  à  la  partie  inféro-s^i^^ne, 
qui  était  l'endroit  le  plus  largement  tre^p^pare^t  de  ia  Qornée  de 
l'ceil  gauche.  Suites  de  l'opératiop  fort  ssimples»  et  le  malade  gf^ne 
à  pouvoir  se  conduire  avec  cet  œil  ^\  à  diatiqguer  tous,  tes  corps 
extérieurs  d'un  certain  volume,  mais  il  |ie  peut  ni  Ure,  ni  écrire. 
La  20  mai,  je  pratique  une  pi'emiàre  séc^pce  de  tntpuage  du  leu- 
come, qui  n'a  pas  été  aaus  provoquer  de^  doul^pTSi  pilû^ives  Qt 
uae  congeation  périkératique  prorQilde#  dQfît  la  4^?^  ^'^  P^s  été 
Qoindre  de  15  jours  et  a  oéo^aaité  l'emplpi  d'iq^tijilsitipns  de  collyre 
d'atropine  dans  l'œil,  et  d'injections  de  chlorhy4r9te  d^n^Q^P^i^^  ^ 
Il  tempe  du  m^me  côté, 

U  5  juio,  tous  les  aa<Nid«nta  produits  p^r  l'ppéiri^tioA  »'étfifii  4is- 
«ipés,  je  pratiquai  une  aeeoode  9t  diernière  sé^nAe  4e  ta,|^ouage, 
grâce  à  laquelle  la  difformité  résultant  dç  la  cglpr^tfpp  d'igm  blapc 

de  lait  du  (^uemM  %^  trouv/iit  çompléii^mapt  diss^ui^,  |^  travail 


B8  soezÉré  db  chirurgie. 


réactionnel  qui  s'en  suivit  fut  encore  plus  intense  que  la  première 
fois,  et,  à  la  cyclite  traumatique  de  l'œil  opéré  (le  gauche),  il 
s'ajouta  une  irido-cyclite  sympathique  de  l'œil  droit,  qui  ne  fut 
conjurée  que  grâce  à  un  traitement  énergique  par  l'atropine ,  par 
des  déplétions  sanguines  locales  et  par  des  injections  hypoder- 
miques d'une  solution  de  chlorhydrate  de  morphine. 

Lorsque  le  malade  a  quitté  le  service,  le  27  juin,  il  conservait 
encore  un  certain  degré  d'injection  de  cet  œil  et  une  sensibilité 
anormale  à  la  lumièi:e. 

La  deuxième  observation  est  relative  à  une  fille  de  16  ans,  faibl«> 
de  constitution,  çt  d'un  tempérament  lymphatique,  qui,  dès  soQ: 
enfance,  a  eu  à  souffrir  de  diverses  attaques  de  kératite  phlycténH- 
laire,  avec  impétigo  du  cuir  chevelu. 

A  14  ans  elle  eut  un  abcès  de  la  cornée  droite,  incisèrent 
juin  1875,  ^par  un  spécialiste  bien  connu,  et  laissant  après  lui  ua 
albugo  qui  rendait  la  vision  de  cet  œil  très-imparfaite. 

Un  mois  plus  tard,  l'œil  droit  devint  malade  de  la  même  feçooi 
et  une  taie  qui  empêchait  la  vision  s'en  suivit. 

En  octobre  1875,  le  même  confrère  pratiquait  une  iridectomie 
optique  sur  l'œil  gauche,  qui  améUora  la  vision  au  point  de  per* 
mettre  à  la  malade  de  se  conduire  seule  et  même  d'écrire,  mais  noa 
de  lire,  gênée  qu'elle  était  par  de  la  polyopie  monoculaire. 

Le  16  novembre  1875,  iridectomie  de  l'œil  droit.  Cette  opération 
ne  procura  à  la  malade  aucun  résultat  optique. 

En  décembre  1876,  tatouage  du  même  œil  qui,  depuis  lors,  s'in- 
jecta et  devint  le  siège  de  douleurs  ciliaires  intenses. 

En  mars  1877,  tatouage  de  l'œil  gauche,  qui  fut  suivi,  comme 
pour  l'œil  droit ,  de  congestion  périkératique  et  de  douleurs  ci- 
liaires vives.  C'est  à  la  suite  de  ces  opérations  pratiquées,  comme 
il  a  été  dit,  par  un  spécialiste  expérimenté,  mais  trop  confiant  sans 
doute  dans  Finnocuité  du  tatouage  de  la  cornée,  que  la  malade,  souf- 
frante et  voyant  à  peine  pour  se  conduire,  se  décida  à  entrer  dans 
notre  service  de  Lariboisière,  en  juillet  1877. 

En  août  1877,  malgré  les  soins  qui  lui  furent  donnés  pour  cal- 
mer ses  souffrances,  on  vit  éclater  à  Tœil  droit  une  irido-cyclite 
suppurative  fébrile,  avec  douleurs  périorbitaires  vives,  qui,  mal- 
gré un  traitement  antiphlogistique  des  plus  intenses,  et  l'emploi 
des  narcotiques  à  Tintérieur  et  en  injections  hypodermiques  con- 
duisit l'œil  à  sa  perte. 

Le  29  septembre,  mon  collègue,  le  D*"  Lucas-Championnière, 
me  remplaçant  temporairement  dans  le  service,  crut  devoir  prati- 
quer l'énucléation  de  cet  œil,  après  avoir  essayé  inutilement  l'iri- 
dectomie,  puis  la  paracentèse  de  la  cornée. 

L'ouverture  de  Tœil  énucléé  a  montré  le  segment  antérieur  en 


SÉANCE  DU  30  JANVIER.  89 

pleine  suppuration,  la  choroïde  moins  pigmentée  qu*à  l'étal  nor- 
mal ,  le  corps  vitré  quelque  peu  diffluent  et  le  cristallin  encore 
transparent. 
C'est  donc  aune  véritable  irido-cyclite  qu'on  a  eu  affaire  ici. 
Le  15  octobre  1877,  ia  malade  quitte  le  service  ne  souffrant  plus 
et  ayant  gagné  assez,  du  côté  de  l'œil  gauche,  pour  pouvoir  lire, 
ce  qu'elle  n'avait  pu  faire  depuis  le  mois  de  juillet  1875. 

Voilà,  si  je  ne  me  trompe,  deux  cas  tout  à  fait  probants,  bien 
que  d'une  gravité  différente  pour  chacun,  où  le  tatouage  fut  suivi 
d'irido-cyclite,  tant  directe  que  symp»ithique.  Une  pareille  issue 
devra  faire  réfléchir  désormais  tous  ceux  qui  voudront  entreprendre 
une  opération  dont  le  but  est  principalement  esthétique  et  qui  ren- 
tre, par  conséquent,  dans  la  classe  des  opérations  dites  de  com- 
plaisance sans  méconnaître  pour  cela  son  utilité  opti(}ue. 

Nous  ne  sommes  pas  d'ailleurs  les  seuls  à  signaler  la  possibilité 
des  dangers  de  cette  petite  opération,  et  déjà  Rava  (Du  tatouage 
delà  cornée^  Gassori,  1872,  brochure  in-8«,  p.  32)  et  Reuss  [Ueber 
TàlowiruDg  der  Hornhant^  Medic.  Press^  1873)  en  ont  publié  des 
eiemples  où  l'intolérance  de  l'œil  a  été  considérable. 

Même  dans  les  cas  les  plus  favorables,  dit  Rava,  les  séances  du 
tatouage  sont  habituellement  suivies  de  signes  réactionnels  (dou- 
leurs, injections,  larmoiement)  qui  obligent  de  laisser  quelques 
jours  de  repos  avant  de  recommencer  une  nouvelle  séance.  Il 
ajoute  que  certains  yeux  ne  supportent  pas  du  tout  le  tatouage,  et, 
dans  un  de  ces  cas,  il  a  vu  les  ponctions  de  la  première  séance, 
provoquer  une  irido-cyclite  grave,  qui  ne  fut  conjurée  que  par  un 
traitement  énergique  de  plusieurs  semaines. 

Loin  de  nous  la  pensée  de  proscrire  une  opération  qui,  outre  ses 
avantages  fort  respectables  de  faire  disparaître  une  réelle  diffor- 
mité, but  déjà  poursuivi  par  les  chirurgiens  du  temps  de  Celse, 
en  vue  de  dissimuler  les  cicatrices  cutanées  en  les  colorant,  et  par 
les  diirurgiens  des  temps  galeniques  pour  les  leucomes  de  la  cor- 
née (i£tius  VII,  édit.  Aldus,  jp.  181),  offre  cet  autre  avantage  de 
supprimer  le  trouble  qui  résulte  pour  la  vue  de  la  demi-transpa- 
rence gênante  du  leucome.  Seulement,  il  faut  que  désormais  on 
s'attache,  si  faire  se  peut,  à  supprimer  les  causes  qui,  en  provo- 
quant une  irido-cyclite  grave,  compromettent  le  succès  d'une  opé- 
ration généralement  bénigne  dans  ses  suites. 

Une  première  question  qu'on  doit  se  poser  à  cet  égard,  c'est  de 
savoir  si  la  profondeur  à  laquelle  on  fait  parv^enir  l'aiguille  impré- 
gnée de  noir  de  Chine  dans  l'épaisseur  de  la  cornée,  peut  avoir 
de  l'influence  sur  les  phénomènes  réactionnels  qui  suivent  l'opéra- 
tion. 
Je  laisse  de  côté  les  expériences  faites  sur  les  animaux  par  Archer 


1)0  SOClÉTé  DE  ClifRURGIEf 


{Archiv,  fdr^  ophibalmologiOf  1874,  p.  225)  çt  par  Holur  (Arcbiy, 
fur  expérimental  pathologiey  1876,  p.  266),  çittendu  que,  grâce  à 
la  minceur  de  la  cornée  des  animaux  dont  ils  se  sont  e^rvi^  pour 
leurs  expériences  (lapins  et  grenouilles),  le  tissu  de  cett^  membrane 
se  trouvait  infiltré  de  matière  CQloraate  dans  toute  son  épaisseur. 
Chez  rhomme  nous  ne  possédons  jusqu'Ici  que  très-peu  de  pçober*- 
ohes  histologiques,  à  savoir,  celle»  de  Povert  (Progrès  médical^ 
1876,  p.  210).  plus,  une  dissection  due  à  Thaddiius  Browie2$  {Ar- 
obiv.  fur  ophtbalmologio,,  B23,  ablth  3,  p,  212, 216,  année  1877). 

Povert  a  fait  ees  recherches  sur  des  portions  de  cornées  lauco* 
mateuses  tatouées  et  enlevées  sur  le  vivant  par  le  trépan.  Voici  #fi 
résumé  ce  qu'il  a  été  à  môme  de  constater. 

A])&ence  à  peu  près  complète  du  noir  de  Chine  dans  Tépithé* 
lium,  ({ui  est  soulevé  par  places,  là  où  les  piqûres  ont  été  nom^ 
breuses  ;  par  unç  nappe  de  sérosité  contenant  des  globules  rouges 
et  blancs,  ces  derniers  seuls,  pourvus  da  deux  à  quatre  nuoléoWft, 
contiennent  de  la  matière  colorante. 

Dans  le  tissu  cicatriciel,  privé,  comme  on  sait,  de  la  membrooe 
de  Bowmann  et  constitué  :  1^  par  des  faisceaux  tendineux  ;  2^  pai* 
de  nombreux  vaisseaux  sanguins  ;  S""  par  les  corpuscules  de  la  cor- 
née en  voie  de  prolifération  ;  le  tout  entremêlé  de  globules  hliyoes 
et  rouges,  provenant  sans  doute  des  piqûres,  on  rencontre  la  ma- 
lière  colorante,  et  cela  presque  exclusivement,  dan»  les  couebd» 
superiicielles.  L'encre  de  Chine  ne  se  fixe,  du  reste,  que  »ur  deyx 
sortes  d'éléments  anatomiques  à  savoir  :  sur  les  leucocytes  et  sur 
les  corpuscules  propres  de  la  cornée.  De  ees  deux  élémeote,  le» 
premiers  sont  résorbables  et  les  autres  flxes. 

En  se  fondant  sur  la  fréquence  des  hémorrhagies  interstitielles 
dans  la  cornée  résultant  de  la  lésion  par  Taiguille  des  noxabreux 
vaisseaux  de  nouvelle  formation,  Povert  arrive  à  poser  comiae 
règle  qu'il  faut  pratiquer  le»  séances  de  tatouage  à  de»  i^terval*^ 
les  assez  éloignés  pour  permelti*e  la  résorption  d'une  partie  du 
sang  épanché  entre  le»  bmieUe»  de  la  cornée  et  »ous  Tépitbé^ 
lium. 

Thaddàu»  Brawiez,  de  son  pôté,  a  eurocoasionde  dis»équer  une 
cornée  leucomitteuse  qui  av»it  »ubi  quatre  tatouage»  dan»  L'e»paoe 
de  quatorze  jours,  et  cela  deux  ans  avant  la  mort  de  l'iadividut  4igé 
alors  de  48  ans  ;  il  est  à  noter  qu  a  oau»e  de  la  vive  réactioa  qui 
ft'ep  est  suivie,  on  u'avait  guère  pu  pratiquer  plus  de  quatre  »é»n- 
pe»  de  tatouâige,  bieu  que  le  malade  eût  »ubi  au  préalable  riri*- 
deçtomie^ 

Voici  maipt^nant  le  r^uUat  de  T^^mw  histolpgique  da  P^Ute 

cornée: 

^pithélium  bîQP  cQuservé  Qt  Qompo«é  da  deux  couche»  dont  la 


38AII0S  DU  êO  JAMYIER.  91 

plu8  superficielle  était  formée  de  cellules  plates  et  la  plus  profonde 
de  cellules  arrondies  pourvue^  d'un  gros  noyau,  on  n'y  rencontrait 
point  de  matière  colorante  veinée. 
Membrane  de  Bowmann  absente  au  niveau  du  leucome. 
Le  tissu  cicatriciel,  immédiatement  sous-japent  à  la  couche  épi- 
théliale,  était  formé  par  un  tissu  iibrillairQ  qui,  plus  profondément, 
fusait  place  au  tissu  normal  de  la  cornée, 

U  matière  colorante  noire  occupait  exclusivement  la  moitié 
antérieure  de  l'épaisseur  de  la  cornée  et  elle  se  montrait  d'autant 
plus  abondante  qu'on  se  rapprochait  de  la  superficie.  Là,  on  ren- 
contrait de  véritables .  amas  d'encre  de  Chine,  disposés  sous  la 
forme  de  filons  noirs  ayant  pour  la  plupart  la  direction  et  la  confi- 
^ration  de  corpuscules  cornéens  allongés.  Plus  profondément,  la 
matière  noire  était  exclusivement  fixée  dans  l'intérieur  des  corpus- 
cules de  la  cornée,  peu  altérés  dans  leur  forme,  ainsi  que  le  long 
des  parois  des  nombreux  vaisseaux  sanguins  qui  parcouraient 
en  divers  sens  le  tissu  leucomateux  ;  â  part  quelques  productions 
vemiqueuses,  la  membrane  de  Dercemut  et  son  endothélium  se 
montraient  sains. 

En  résumé,  les  recherches  histologiques  de  Povert  et  celles  de 
Thaddàus  se  complètent  réciproquement,  en  ce  sens,  que  Povert 
nous  fait  assister  au  début  du  travail  qui  se  passe  dans  la  cornée 
après  le  tatouage,  tandis  que  Thaddàus  nous  en  apprend  la  fin . 
Tous  deux,  d'ailleurs,  nous  montrent  des  points  concordants  à 
savoir  :  la  fixation  de  la  matière  colorante  noire  dans  les  seuls  cor- 
puscules cornéens,  tandis  que  les  leucocythes  noircis  du  début  se 
résorbent  plus  tard  ;  et,  ainsi  que  Ta  démontré  Donders  par  des 
expériences  de  ^t(Hiage  faites  sur  la  cornée  des  lapins,  ils  vont 
se  fixer  dans  les  ga^glionsî  lymphatiques). 

La  conclusion  pratique  à  tirer  de  ces  faits  d'observation,  c'est 
ye  les  dangers  de  l'opération  proviennent  pon  du  plus  ou  moins 
de  profondeur  des  piqûres  d'aiguille  faites  à  la  cornée,  mais  du 
plus  ou  moins  de  rapprpchement  des  séances,  et  très-rprobable- 
fiientiiussi  du nonït)redespiqûres!  pratiquées  dans  unei  Q)émç  séance. 
Pe  là  ce  double  principe,  d'espacer  suffisamment  les  séances  de 
tatouage,  Qt  d^  pe  pas  trop  multiplier  le  npn^bre  des  piqûre^  au 
moins  au  début.  11  faut  en  quelque  sorte  tâter  la  sensibilité  de  la 
cornée  et  procéder  par  degrés. 

Une  autre  condition  qui  nous  paraît  devoir  être  prise  en  consi- 
dération, c'est  de  ne  se  décider  à  pratiquer  le  tatouage  qu'alors  que 
tout  indice  d'infiammation  cornéenne  a  disparu,  que  le  tissu  cica- 
triciel du  leucome  se  trouve  organisé  et  que  sa  vascularité  propre 
s'est  trouvée  réduite.  Il  ne  faut  pas  oublier,  en  effet,  qu'ici  comme 
partout  ailleurs,  le  tissu  jeune  d'une  cicatrice  est  plus  apte  à  s'en- 


92  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


flamraer  et  à  s'ulcérer  que  ce  même  tissu  arrivé  à  sa  période 
adulte,  alors  que  le  tissu  embryonnaire  et  éminemment  vasculaire 
des  premiers  temps  a  fait  place  à  un  tissu  tendineux  invasculaire 
ou  à  peu  près. 

Quant  à  la  question  de  Tépoque  à  laquelle  il  faut  pratiquer 
riridectomie  de  préférence,  avant  ou  après  le  tatouage,  nous  pen- 
sons qu'elle  n'a  pas  d'importance,  et,  en  tout  cas,  des  faits  que 
nous  avons  pu  compulser,  il  résulte  qu'une  iridectomie  préventive 
ne  saurait  mettre  à  l'abri  des  accidents  graves  que  provoque  par- 
fois le  tatouage  de  la  cornée. 

M.  Lucas-Championniêre.  Lorsque  je  pus  obsei*ver  la  malade 
dont  a  parlé  M.  Panas,  elle  était  dans  une  période  de  calme  et 
voyait  mieux  qu'avant  l'opération,  mais  cette  rémission  fut  de  peu  de 
durée  et  il  y  eut  un  retour  spontané  des  accidents  inflammatoires. 

J'ai  pu,  dès  le  début  du  retour  des  accidents,  presque  affirmer 
que  nous  serions  dans  l'impossibilité  de  les  conjurer,  parce  que 
j'ai  vu  déjà  deux  individus,  ayant  subi  le  tatouage  de  la  cornée, 
être  repris  de  douleurs  atroces. 

xle  comparerais  volontiers  les  accidents  produits  par  le  tatouage 
à  ce  qui  se  passe  souvent  pour  les  corps  étrangers  de  l'œil  dont  la 
présence  est  quelquefois  tolérée  longtemps,  mais  qui  deviennent 
le  point  de  départ  de  graves  accidents  ;  aussi  serais-je  disposé  à 
me  montrer  sévère  pour  cette  opération,  qui  remédie  à  des  trou- 
bles physiques,  mais  qui  est  suivie  d'accidents  douloureux. 

M.  Giraud-Teulon.  Je  remercie  M.  Panas  de  son  intéressante 
communication,  qui  me  confirme  dans  la  grande  réserve  que  je 
m'étais  imposée  au  sujet  du  tatouage  de  la  cornée. 

Sans  avoir  une  très-grande  expérience  personnelle,  j'ai  prati- 
qué plusieurs  fois  le  tatouage  de  la  cornée  et  j'ai  pu  en  tirer  les 
mêmes  conclusions  que  M,  Panas  ;  de  plus,  j'ai  vu,  à  la  suite  du 
tatouage,  une  iridocyclite  intense;  enfin,  en  songeant  aux  ter- 
ribles accidents  que  peut  faire  développer  la  présence  d'un  corps 
étranger  même  microscopique,  accidents  inflammatoires  de  l'œil 
blessé  et  ophthalmie  sympathique,  j'avais  toujours  considéré  le 
tatouage  de  la  cornée  comme  une  opération  très-délicate. 

La  séance  est  levée  à  5  h.  45  m. 

Le  secrétaire, 

HORTELOUP. 


SÉANCE  DU   6  FÉVRIER. 


Séance  du  6  féTrier  1878. 

Présidence  de  M.  F.  Guton. 

Le  procès- verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  est  adopté. 


Correspondaiico  s 

La  correspondance  comprend  : 
!•  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ; 
2"  Les  Bulletins  de  la  Société  anatomique  ; 
^  Le  Recueil  d'opbtbalmologie^  publié  sous  la  directio     du 
D' Galezowski  ; 
4*  Les  Archives  générales  de  médecine; 

5*  Le  Bordeaux  médical^  la   Gazette  médicale  de  Strasbourg, 
l'Union  médicale  et  scientiâqae  du  Nord-Est,  la  Gazette  médicale 
fie  Bordeaux^  le  Bulletin  du  Nord,  le  Marseille  médical,  le  Lyon 
médical,  \ Année  médicale,  Journal  de  la  Société  de  médecine  de 
Caen  et  du  Calvados; 
&  TbeBritisb  médical  journal; 
La  Gazette  médicale  italienne-lombarde; 
Le  Bulletin  de  F  Académie  royale  de  médecine  de  Belgique; 
Tbe  Practitioner,  journal  de  thérapeutique  et   d'hygiène  pu- 
blique; 

7*  Une  lettre  de  remerciements  de  M.  le  D'  Vedrènes,  membre 
correspondant  ; 

^  Une  lettre  de  remerciements  de  M.  le  D' Roux  de  Brignoles, 
membre  correspondant  ; 

9*  Une  lettre  de  remerciements  de  M.  le  jy  Gallender,  de  Lon- 
dres, membre  correspondant  étranger  ; 

10*  Une  lettre  de  M.  le  D'  Poinsot,  membre  correspondant,  an- 
nonçant l'envoi  d'un  mémoire  intitulé  :  Contribution  à  Fbistoire 
clinique  des  tumeurs  du  testicule  (communication  sera  donnée  de 
oe  travail  dès  qu'il  sera  parvenu  à  la  Société); 

11*  Régions  classiques ,  du  corps  humain ^  par  M.  le  D' Chavemac, 
présenté  par  M.  Verneuil  ; 

IZ*  Contribution  à  Fbistoire  des  hernies  étranglées,  par  M.  Ripol, 
présenté  par  M.  Verneuil  ; 

13^  H.  Verneuil  présente  également,  de  la  part  de  M.  Azam,  de 
Bordeaux,  membre  correspondant,  une  observation  intitulée  : 


94  soGiéTé  DE  GRinuRom. 


Mort  rapide  par  embolie  pulmonaire  après  ouverture  d'un  abcds  de 
l'aisselle,  par  le  D^  Azam,  professeur  de  clibiqfUe  chirurgicale  à  l'Ecole  de 
médecine  de  Bordeaux,  correspondant  national  de  la  Société  de  chirurgie  de 
Paris. 

Je  vais,  dans  les  ligttes  (pli  suivent,  dire  l'hiëtôife  d'une  femme 
robuste  qui  est  morte  presque  subitement  à  la  suite  d*ua  abcès  de 
l'aisselle. 

Rien  n*est  plus  frappant  que  le  contraste  entre  le  résultat  terri- 
ble et  la  cause  futile,  aussi  ai-je  fait  de  son  cadavre  une  autopsie 
minutieuse  qui  me  pettûéi  âê  dédtiffd  du  fait  un  enseignement 
pratique. 

Catherine  Lalou,  ménagère,  âgée  de  51  ans,  est  d'une  forte  constitu- 
tion, sa  santé  a  toujours  été  parfaite,  elle  entre  dans  mon  service  de 
clinique  de  Thôpital  St-André  de  Borcféaùx,  le  vendredi  25  janvier, 
quelques  instants  avant  la  visite  du  matin.  Elle  l^t  atteiiiie  depuis  15 
à  20  jours  d^un  engorgement  de  l'aisselle  gauche. 

Je  constate  un  abcès  considérable  ayant  sOtt  origiiie  da^  les  gim- 
glioïïs  axillaires,  et,  l'ouvrant  largement,  je  donne  issue  à  300  à 
iOO  grammes  de  pus  ;  rien  de  particulier  ne  suit  cette  petite  opération. 

Le  lendemain,  à  9  heures  du  matin,  la  poche  de  l'abcès  est  complète- 
ment vide,  la  malade  ne  se  plaint  de  rien,  seulement  elle  me  parait  un 
peu  oppressée,  mais  pas  assez  pour  que  je  fasse  Tauscttltation  de  sa 
poitrine. 

Le  28  au  matin,  l'oppression  a  diminué,  la  malade,  se  trouvant  bien. 
s'est  levée  ù  plusieurs  reprises,  la  journée  est  bonne,  loi^sc^ué  vers 
S  heures  du  soir  la  respiration  (leviont  anxieuse  ;  à  6  héatéÈ  étle  mou- 
rait suffoquée. 

Il  était  difficile  de  présumer  la  cause  de  la  mort.  Il  était  cependant 
pet*mis  de  faire  des  conjectures;  étant  donné  le  souveiKir  de  la  dyspnée  : 
ou  la  malade  avait  succombé  à  la  mort  subite  qui  suit  quelquefois 
l'épanchement  pleurétique  du  côté  gauche,  ou  la  mort  était  due  à  une  em- 
bolie ayant  pris  naissance  dans  les  veines  de  l'aisselle,  au  voisinage  du 
foyer  purulent. 

L'étude  directe  devait  lever  tous  les  doutes. 

Nécropsie  40  heures  après  la  mort. 

Le  cadavre  présente  toutes  les  apparences  de  la  santé,  je  passe 
successivement  en  revue  les  cavités  splânchniques,  le  foyer  deTabcès, 
Ta^tère  pulmonaire,  le  cœxxr,  les  caillots  qu'ils  <$ontie!Mte^t,  et  les  vaîé^ 
seaux  veineux  de  l'aisselle^. 

Tous  les  organes  sont  sains,  la  plèvre  gauche  ne  renferme  aucun 
épanchement. 

Le  foyer  de  l'abcès  est  vide,  il  est  avoisiné  par  plusieurs  ganglions 
dont  la  suppuration  est  commencée  et  dont  la  fonte  aurait  retardé  la 
guérison. 

L'aflèi^ë  pulmonaire  étant  ouverte  sfttr  place,  j*y  ôonstate  les  phéno- 
mènes  suivais.  Àvàtit  dfef  les  déof iiS^,  j'hitiâfer^i  sâl^  ttk^  pi^éoaotion 


8ÉANCC  DU  6  frvrieh.  95 


t^mm 


indispenf^ble.  Quand  il  y  a  présomption  d'embolie,  ce  vaisseau  doit 
éire  ouvert  6ur  place  en  commençant  par  le  bas,  la  méthode  ordi- 
naire d'étudd  du  cœur,  après  section  des  gros  vaisseaux,  ayant  pour 
effet  certain  la  destruction  des  caillots  qu^ils  renferment.  Cette  re- 
marque est  peut-être  superflue  pour  mes  collègues,  mais  elle  a  son 
importance. 

L'artère  pulmonaire,  qui  extérieurement  parait  vide,  contient  dans 
«a  partie  supérieure  un  caillot  cylindrique  enroulé  et  branchu  dont 
nne partie,  engagée  dans  la  bifurcation  gauche,  l*obïitëre  complètement, 
Faotre partie  ferme  incomplètement  ^orifice  delà  bifurcation  droite. 
Ceesillot  est  poor  airisii  dire  à  cheval  âur  l'éperon  qtii  sépare  les  deux 
braneftes.  Extrait  avec  soin  de  aùû  siège  aecidentel,  il  a  0,11  centime- 
tr0B  da  kmg  avec  cm  embranebement  de  0,05  centimètres.  Il  est  ci- 
IpàtU^ûie  et  coififtie  moulé.  Sa  partie  moyenne  a  environ  la  dimen- 
«00  (fine  forte  plume  ordinaire,  sa  grosse  extrémité  le  double,  sa  pe- 
tite extrémité  et  Tembranchement  environ  la  moitié  de  ee  calibre,  il  est 
libre  de  toute  adhérence  ,  paraît  de  formation  peu  ancienne  et  la  tuni- 
<IueiQtemedu  gros  vaisseau,  qui  le  contient,  est  parfaitement  saine, 
•Sa  forme  et  son  calibre  rappellent  la  veine  humérale  et  quelqu'une  de 
ses  branches;  la  plus  grosse  partie  de  ce  caillot  est  fibrineuse;  la  plus 
Petite,  couleur  lie  de  vin,  paraft  ne  contenir  que  des  globules;  la 
flBoyemiê  renferme  lesf  àenoiX  éléments. 

Ce  eailloi  enroulé  était  loin  de  remplir  l'infundibulum  de  Tartèf  e 
puhnonaife,  mais  sa  situation  explique  la  mort.  t)e  plus  l'^obl itération 
iocompJèfe  d'mae  deë  deusf  branches  rend  compte  des  derniers  mo- 
meatdeJivîe. 

Uocenrest  sain,  le  ventricule  gauche  contient  des  caillots  dont  la 
fornatiou  postérieure  à  la  mort  n'est  pas  douteuse,  leur  forme  irrégu- 
lière comparée  à  la  forme  caraetèristique  dee  caillots  migrateurs  est 
d'ia  grand  easeignement^ 

Le  ventricule  droit  renferme  un  caillot  cylindrique  d'environ  un  cen- 
timètre de  diamètre,  libre  dans  sa  plus  grande  partie  mais  retenu  dans 
le  reste  et  emmêlé  dans  les  colonnes  du  cœur  et  fixé  par  elles  ;  il  est 
évidemment  de  même  origine  que  celui  que  nous  avons  précédemment 
décrit,  mais  plus  gros  ;  il  rappelle,  comme  diamètre,  la  teïne  axillaire. 
n  est  au6^  pfus  ancien,  car  il  eét  fibrineux  dans  loùtes  ses  parties;  sa 
longueur  a  0,09  eentimèti^es,  un  embranehement  j^lue petit  a  0,05  centi- 
fliètres  de  long. 

n  etft  de  toute  évidence  que  ce  eaillot  et  le  précédent,  uni»  pendant 
liTie,  constituaient  le  coagukim  qui  a  remjpliki  veine  axillaire  et  une 
portie  de  la  veine  humérale  avec  deux  de  leurs  branches;  leur  ensem- 
ble mesure  20  centimètres.  La  première  partie,  la  plus  grosse,  entraî- 
née la  première,  s'est  arrêtée  dans  les  colonnes  du  cœur  droit  et  a 
ciQsé  la  dyspnée  que  nous  avons  indiquée;  l'a  deuxième  partie,  la  plus 
v&Sce^  trouvant  la  voie  ouverte,  est  partie  à  s'oil  four,  a  fraïichi  le  ven- 
Mettle  droit  et,  tassée  par  le  coûtant  san'gtfin'  contre  l'éperon  de  l'ar- 
tém  pulmoiiatrer,  a  oMitéré  complétexttehtf  sa-  bi'anefié  gauche,  in^ 
complètement  8<  branehe  droMe*. 


96  SOaÉTE  DE  CHIRURGIE. 


Les  veines  qui  avoisiuentle  foyer,la80us-cIavière,  raxillaire  etl'hu- 
mérale  sont  complètement  vides  et  dans  l'état  normal  le  plus  parfait, 
ainsi  que  le  tissu  cellulaire  voisin,  cela  malgré  la  proximité  d'un  vaste 
foyer  purulent. 

Réflexions. 

Il  serait  superflu  d'insister  sur  ce  fait,  accepté,  je  crois,  de  tous 
les  chirurgiens  ,  qu'un  caillot  migrateur  peut  trouver  son  origine 
dans  les  veines  qui  avoisinent  un  foyer  inflammatoire;  cette  notion 
avait  même  guidé  mon  diagnostic  et  je  m'attendais  parfaitement, 
surtout  en  l'absence  d'un  épanchement  pleurétique,  à  rencontrer 
dans  l'artère  pulmonaire  une  embolie  partie  des  veines  de  l'aisselle; 
mais,  si  cette  embolie  avait  dû  son  origine  à  la  propagation  de  l'in- 
flammation du  foyer  purulent,  les  veines  auraient  présenté  quelques 
traces  de  ce  désordre.  Or,  nous  le  rappelons,  il  n'existait  rien  de 
semblable,  il  fallait  donc  attribuer  la  thrombose  de  ces  veines  à 
une  autre  cause  ;  voici  pour  moi  le  mécanisme  de  cette  thrombose  : 

La  femme  Lalon  était  atteinte  depuis  15  à  20  jours  d'un  engor- 
gement ganglionnaire  qui,  croissant  lentement,  est  devenu  un 
très-gros  abcès;  cette  tumeur,  née  des  profondeurs  de  Taisselleya 
comprimé  la  veine  axillaire,  diminué  son  calibre,  et  le  cours  du 
sang  a  été  ralenti  :  or,  on  sait  que  c'est  là  une  des  principalss 
causes  de  la  coagulation  de  ce  liquide;  puis  une  large  incision  a 
vidé  rapidement  le  foyer,  aussitôt  la  veine  a  repris  son  calibre  et 
le  sang  sa  vitesse  normale.  Alors  le  caillot  non  adhérent  est  parti 
vers  le  cœur,  il  est  même  parti  en  deux  fois,  probablement  sous 
l'influence  de  quelque  mouvement  inaperçu  ou  inconscient  du  bras. 
La  partie  supérieure  s'est  arrêtée  dans  le  cœur,  la  partie  inférieure 
oblitérant  les  deux  branches  de  l'artère  pulmonaire  a  causé  rapide- 
ment la  mort.  Mon  interne,  M.  Lagrange,  a  eu  en  dehors  de  moi 
la  même  pensée. 

Cette  explication  n'est  pas  une  simple  satisfaction  de  Tesprit, 
elle  porte  avec  elle  un  enseignement.  Si  au  lieu  de  vider  cet  abcès 
axillaire,  ainsi  qu'il  est  d'usage,  par  une  large  incision,  j'avais 
fait  lentement  écouler  le  pus,  la  veine,  lentement  libérée  delà 
compression  qui  diminuait  son  calibre,  n'eût  laissé  échapper  que 
peu  à  peu  le  caillot  qui  la  remplissait  et  les  accidents  consécutifs 
à  la  migration  de  ce  caillot  eussent  été  sans  valeur.  Telle  est  ma 
conviction,  et,  le  cas  échéant,  je  me  propose  d'adopter  pareille 
ligne  de  conduite. 

Il  est  nombre  de  cas  dans  lesquels  le  sang  veineux  peut  être 
coagulé  par  le  ralentissement  de  son  cours  :  je  ne  citerai  pour  mé- 
moire que  la  pression  des  appareils  de  fracture,  la  compression 
faite  sur  les  artères,  la  plupart  du  temps  voisines  des  veines,  et  la 
flexion  forcée  des  membres  pour  la  cure  des  anévrysmes. 


SÉANCE   DU   6   FÉVRIER.  97 


Je  soumets  cette  pensée  à  mes  honorables  collègues. 

Je  crois  devoir  répondre  à  ravaiice  à  deux  objections  qui  pour- 
raient m'étre  faites  : 

1**  En  admettant  que  les  caillots  trouvés  dans  le  cœur  et  dans 
l'artère  pulmonaire  soient  des  caillots  migrateurs,  ne  pourraient- ils 
[las  avoir  pris  naissance  ailleurs  que  dans  les  veines  de  Faisselle 
dont  Tautopsie  a  prouvé  la  parfaite  intégrité? 

Sans  doute,  mais  la  chose  est  absolument  improbable  :  car  notre 
malade,  en  dehors  de  son  engorgement  ganglionnaire  aigu,  avait 
une  santé  parfaite  et  ne  présentait  aucune  lésion  dans  aucun 
point  du  corps;  de  plus,  le  diamètre  des  caillots  rappelait  parfaite- 
ment le  calibre  des  veines  de  Taisselle  ; 

2"  L'oblitération  des  veines  amène  d'habitude  Toedème  au-des- 
sous de  l'oblitération,  et  cet  œdème  n'a  pas  été  noté. 

Cela  est  vrai,  mais  Toblitération  était  incomplète,  la  lenteur 
avec  laquelle  la  compression  s'est  faite  peut  avoir  permis  la  for- 
mation d'une  circulation  latérale  supplémentaire,  alors  surtout  (|ue 
cette  compression  était  loin  d'être  circulaire. 

Conclusions. 

1*  La  femme  Laîou  est  morte  presque  subitement  d'une  embo- 
lie pulmonaire  consécutive  à  l'ouverture  d'un  abcès  de  l'ais- 
selie  ; 

2«  Cet  abcès,  ayant  par  son  développement  comprimé  les  veines 
de  la  région,  avait  provoqué  leur  thrombose  en  ralentissant  le 
cours  du  sang  ; 

8*  La  déviation  brusque  de  cet  abcès  et  quelque  mouvement  du 
bras  ont  provoqué  le  départ  du  caillot  qui  constituait  cette  throm- 
bose et  qui  n'était  retenu  par  aucune  adhérence  ; 

4*  Le  chirurgien  devra  tenir  grand  compte  des  compressions 
veineuses  lentes,  ne  les  lever  qu'avec  prudence  et  considérer 
comme  possibles  des  accidents  consécutifs  qui  peuvent  aller  jus- 
qu'à la  mort  du  malade. 


CoininniiiealioDS. 

M.  TiLLAUX.  À  Toccasion  de  la  discussion  qui  se  poursuit  devant 
l'Académie,  je  désire  entretenir  la  Société  de  chirurgie  d'un  cas 
de  désarticulation  du  fémur  que  j'ai  pratiquée  le  mois  dernier. 

La  femme  qui  fait  le  sujet  de  cette  observation  était  âgée  de 
44  ans;  elle  entra  à  l'hôpital  Beaujon  au  mois  d'octobre  1876,  parce 
qu'elle  ressentait  des  douleurs  intenses  dans  les  membres  infé- 

BULL.   ET  XÉM.  DE  LA   SOC.  DE    CHIR.  7 


98  eOGIÈTÉ  DB  CH1R0IWIE. 


rieurs,  ayant  dAufté  d'tbord  à  droite^  puis  ayant  envahi  l 
membre  gauche.  Reçue  dans  un  service  de  médecine,  cette  femme 
était  depuis  2  mois  sans  présenter  d'autres  symptômes  qu'uneei 
trême  faiblesse  des  jambes  et  un  grand  amaigrissement,  lorsqu'à 
voulez t,  Je  li  janvier  1873^  descendre  au  jardin,  elle  s'affaissa  su 
elle-même  dans  l'escalier.  Reportée  dans  son  lit,  on  constata  uv 
fracture  de  la  cuisse  gauche  que  l'on  maintint  avec  un  appareil  4 
Scultat. 

Le  26  février,  la  fracture  était  solide  et  la  malade  marchait  ave 
des  béquilles,  le  cal  était  très-solide,  mais  très-volumineux,  et  o 
constatait  une  saillie  anguleuse  en  avant  et  en  dehors. 

Le  10  avril,  en  faisant  exécuter  des  mouvements  à  l'articulatie 
du  genou,  il  se  produisit  une  nouvelle  fracture  qui  fut  traitée  p6 
rappareil  de  Scultet. 

Le  2  juin,  en  enlevant  l'appareil,  on  vit  que  la  consolidation  n 
s'était  pas  faite  et  qu^îl  existait  au  niveau  de  la  fracture,  une  tu 
meur  dans  laquelle  on  .percevait  des  battements,  mais  on  n*entei) 
dait  pas  de  souffle. 

Plusieurs  essais  de  traitement  furent  tentés  sans  grand  résultai 
et  lorsque  je  pris  le  service,  au  mois  de  janvier  1878,  je  trouvai 
la  partie  antérieure  et  externe  de  la  cuisse  une  tumeur  du  volum 
d'une  tête  de  fœtus.  Elle  est  arrondie,  régulière,  rémittente,  et  To 
y  perçoit  des  battements  très-nets,  avec  un  souffle  intermitXani 
isochrone  au  pouls,  que  Ton  fait  disparaître  par  la  compression  d 
la  fémorale  ;  de  plus,  il  y  a  mobilité  des  fragments,  impuissanc 
absolue  du  membre,  et  les  mouvements  provoquent  de  vives  dou 
leurs.  Je  portai  le  diagnosticde  tumeur  sarcomateuse  très-vasculain 
développée  au  niveau  de  la  fracture,  mais  antérieurement  à  cett 
lésion. 

Je  ne  pouvais  pas  songer  à  une  amputation,  la  désarticulatio 
était  seule  possible  ;  mais«  eo  examixtant  Tétat  effrayaatdeiAÎhless 
dajds  lequel  était  ceUe  temme,  je  m,e  dôcÀdai  à  employer  le  tJmnm 
et  le  galvano-cautère,  voulant  surtout  éviter  la  perte  de  saog. 

Voici  comment  je  procédai  : 

J'introduisis  un  trocart  dans  le  point  où  pénètre  le  coûtes 
pour  pratiquer  la  désarticulation  à  laiabeau  antérieur  ;  dans  1 
canule  du  trocart,  je  passai  un  fil  de  platine  que  je  mis  en  com 
municatioa  aree  les  dt»x  pales  da  la  pile,  apnès  avoir  retiré  la  ca 
nule  du  trocart.  Par  «a  Arès-petit  mouvenieut  de  va-et-^-vient,  j 
suivis  k  face  aotérfeore  4u  fiémur  jusqu'au  point  où  je  voulais  tai 
miner  mon  lainfaaa«(  arrivé  i  ce  point,  je  passai  un  gros  ftl  qi 
devait  me  servir  è  lum  «ne  Mgaiufe  en  masse  et  me  permettre  i 
faire  la  seotkm  4e  aaaa  laBU)eau  avec  l'anse  galvanique,  sans  per 


•séAltCE  DU  6  FETRIBR.  99 

drede  sang,  puisque  les  parois  de  l'artère  âeTaifintiêtreaccollées 
par  cette  ligature  supérieure.  Malgré  cette  précaution,  il  y  eut  un 
jet  de  sang  rapidement  arrêté,  et  je  regrette  de  ne  pas  m*etre 
servi  d'une  piaee,  analogueâ  un  entérotome,  qui  aurait  mieuxaplati 
la  lumière  de  l'artère. 

Une  fois  le  lambeau  antérieur  taillé,  j'employaile  thermo-cautère 
pour  sectionner  la  capsule,  le  ligament  rond  et  disséquer  la:face 
postérieure  du  fémur;  mais  lorsque  je  voulus  taillerie  lambeau 
postérieur  avec  Uanse  galvanique,  Tappareil  ne  fonctiomia  plus  et 
je  te  obligé  de  terminer  avec  le  thermo^cautère.  L'opération  ne 
ftit  pas  longue  et  s'effectua  presque  sans  une  goutte  de  sang. 

Le  résultat  ne  fut  pas  heureux,  car  la  malade  succomba  le 
11*  jour  avec  une  infection  purulente;  je  crois  que  cette  infection 
purulente,  qui  débuta  au  9*  jour,  a  été,  en  grande  partie,  causée  par 
la  rétention  du  pus  qui  sortait  avec  difRciillé  du  ciil-de-sac  formé 
au  niveau  du  grand  trochanter,  malgré  Tincision  que  j'y  pratiquai 
vers  le  10*  jour. 

L'antopsie  fut' faite  avec  grand  soin  et  permit  de  constater,  à  la 
base  des  poumons,  des  infarctus  peu  nombreux,  du  volume  d'un 
pois.  11  n*y  avait  pas  de  tubercules. 

Outre  «ette  désarticulation,  j'ai  eu  roccasionde  ifaire  trois  dé- 
sartieulations  :  deux,  pendant  la  guerre,  furent  suivies  de  mort;  la 
troisième,  en  1872,  se  termina  par  la  guérison.  Cette  opération 
futâuCe,  leSOoctobre  1872,  sur  une  enfant  de  ISans,  atteinte  d'un 
ostéosarcome  de  la  cuisse  droite,  ayant  6â  centimètres  de  circon- 
férence et  remontant  à  8  centimètres  au-dessus  de  Tarcade  crurale. 
Aussi  je  fus  obligé  de  pratiquer  la  compression  de  Taorte.  L'opé- 
ration fut  faite  avec  le  couteau  et  j'employai  le  pansement  ouaté. 

Donc,  sur  4  désarticulations  de  la  cuisse,  j"ai  obtenu  un  succès 
en  me  servant  du  couteau^  mais  je  me  hâte  de  faire  observer 
que  c'est  sur  un  enfant. 

En  foisant  cette  communication,  Je  n'ai  nilUement  Tintention  de 
vouloir  substituer  le  galvano-cautère  eft  le  thermo-cautère  à  l'in- 
strument tranchant,  mais  je  voulais  montrer  que^  grâce  à  ce  pro- 
cédé, j'avais  pu  empêcher  ma  nmladede  perdre  du  sang. 

M.  Sée.  Il  y  a  15  ans,  j'ai  communiqué  à  la  Société  une  série 
d'aoïputations  pratiquées  sur  le  cadavre  au  moyen  du  galvano- 
cautère,  et  j'ai  montré  que  ce  procédé  permettait  de  tailler  ffecile- 
ment  de  bons  lanibeanx. 

M.  SisBRÈs.  d'ai  ftut  une  fois  la  -désartimilation  de  la  cuisse 
chez  un  individu  dontJla  cuisse  avait  été  brogfée.  J'employai  le 
procédé  ordinaire  àlambeauanléfieur,  après  iftwoir  eu  scôn  de  pra- 


100  sodiré  de  chirurgie. 


tiquer  la  ligature  de  la  fémorale  préalable.  Le  malade  mourut  dans, 
les  48  heures  qui  suivirent  Topération. 

Je  fus  frappé  du  peu  de  sang  que  perdit  le  malade,  et  je  crois 
qu'on  obtiendra  facilement  le  même  résultat  en  ayant  soin  de  lier 
les  artères  dès  qu'elles  sont  ouvertes. 

Je  suis  partisan  de  l'instrument  tranchant,  car  le  fer  rouge 
dont  on  pourrait  trouver  l'emploi  dans  Scultet  et  les  caustiques 
ne  garantissent  pas,  ainsi  qu'on  le  croit,  de  l'infection  purulente. 
Le  fait  de  M.  Tillaux  en  est  la  preuve.  De  plus,  je  crois  que  les 
caustiques  facilitent  les  infarctus  par  suite  de  la  formation  de  pe- 
tits caillots,  qui  peuvent  devenir  le  point  de  départ  d'embolies. 

M.  Gillette.  J'ai  vu  la  malade  qui  a  été  opérée  par  M.  Tillaux, 
et  j'ai  pu  constater  que  la  compression  de  la  fémorale  arrêtait  les 
battements  sans  diminuer  le  volume  de  la  tumeur,  qui  était  molle 
dans  toutes  ses  parties. 

M.  Terrier.  J'ai  donné  des  soins  à  la  malade  dont  vient  de 
nous  parler  M.  Tillaux,  et  j'avais  refusé  do  l'opérer,  craignant  une 
généralisation  de  la  production  morbide. 

Je  m'étonne  que  M.  Tillaux  ait  pensé  que  l'infection  purulente 
avait  eu  pour  point  de  départ  la  rétention  du  pus,  cette  expHcation 
me  paraît  difficile  à  admettre  d'après  les  recherches  récentes  sur 
la  pyohémie  et  je  suis  beaucoup  plus  disposé  à  admettre  que  l'in- 
fection purulente  a  été  produite  par  le  mauvais  état  général  de  cette 
femme. 

M.  DÉsoRMEAUx.  J'ai  fait,  à  Thôpital  du  Gros-Caillou,  pendant  la 
guerre,  la  désarticulation  de  la  cuisse  chez  un  blessé  bavarois, 
dont  le  grand  trochanter  avait  été  brisé  par  une  balle.  L'hémorrha- 
gie,  peu  abondante  au  moment  de  la  blessure,  devint  très -consi- 
dérable quelques  heures  plus  tard,  et,  dans  l'impossibilité  où  je  me 
trouvai  pour  reconnaître  (juelle  était  l'artère  qui  donnait  lieu  à 
cette  hémorrhagie,  je  me  décidai  à  pratiquer  la  désarticulation. 
Je  commençai  par  lier  la  fémorale,  et  prenant  cette  première  in- 
cision comme  point  de  départ,  je  taillai  deux  lambeaux  ovalaires, 
l'un  interne,  l'autre  externe,  je  fis  comprimer  les  lambeaux  à  me- 
sure que  je  les  taillais  et  je  pus  terminer  mon  opération  sans  qu'il 
y  eût  beaucoup  de  sang  de  perdu. 

Mon  malade  mourut  sans  réaction,  86  heures  après  l'opération. 

M.  M.  Perrin.  Je  suis  d'avis  que  la  rétention  du  pus  dans  le 
fond  de  la  plaie  est  nuisible  ;  aussi,  pour  éviter  cette  rétention  du 
pus  dans  le  cul-de-sac  formé  au  niveau  du  grand  trochanter,  j'ai 
depuis  longtemps  pris  l'habitude  de  pratiquer  le  procédé  ovalaire 
en  taillant  le  manche  de  la  raquette  sur  le  grand  trochanter.  En 


SÉANCE  DU   6   FÉVRIER.  iOf 


ayant  soin  de  faire  saisir  par  des  aides  les  lambeaux  à  mesure 
que  le  chirurgien  les  taille,  on  évite  assez  bien  Thémorrhagie. 

M.  Le  Dentu.  Je  suisd'avis  qu'il  faut  absolument  éviter  la  rétention 
du  pus,  et,  dans  la  désarticulation  dont  j*ai  entretenu  la  Société  il 
va  quelques  semaines,  j'avais  cherché  à  obvier  à  cet  inconvénient 
en  faisant  une  contre  ouverture  dans  le  fond  du  cul-de-sac  tro- 
cliantérien  et  en  y  plaçant  un  tube  à  drainage. 

M.  Gillette.  Je  ferai  observer  que  le  procédé  employé  par 
M.  Désornieaux  est  non  pas  ovalaire,  mais  bien  un  procédé  en  ra- 
quette, dont  j*ai  été  à  même  d'observer  un  beau  résultat  dans  le 
service  de  M.  Guyon,  mais  le  point  de  départ  de  la  raquette  avait 
été  le  grand  trochanter. 

M.  Farabœcf.  Un  point  important  pour  le  résultat  de  la  désar- 
ticulation de  la  cuisse  est  de  tailler  un  lambeau  permettant  de  bien 
recouvrir  l'ischion  qui  doit  servir  de  point  d'appui.  De  plus, 
comme  il  est  urgent  de  choisir  un  procédé  qui  facilite  l'hémostase, 
cap  on  ne  peut  pas  toujours  se  servir  du  galvano  cautère,  je  crois 
qu'il  est  préférable  d'employer  le  procédé  en  raquette  de  Larrey. 
En  ayant  soin  de  lier  l'artère  et  la  veine  fémorales,  puis  desculter 
les  muscles  en  dehors  et  en  dedans,  on  pourra  arriver  à  enlever 
la  cuisse  sans  perdre  beaucoup  de  sang. 

M.  Glton.  Permettez-moi  de  répondre  à  l'appel  fait  à  l'expé- 
riencede  ceux  qui  ont  praticjué  la  désarticulation  coxo-fémorale  et 
de  vous  donner  quelques  renseignements  sur  le  fait  auquel  M.  Gil- 
lette vient  de  faire  allusion. 

J'avais  depuis  longtemps  étudié  la  désarticulation  dont  il  s'agit, 
sur  le  cadavre,  lorsque  l'occasion  me  fut  donnée  de  la  faire  sur  le 
vivant.  Mes  études  avaient  eu  pour  but  : 

l""  De  diminuer  l'étendue  des  surfaces  traumatiques  ; 

t  De  favoriser  l'hémostase  au  cours  de  l'opération; 

3^ De  permettre  pendant  le  cours  du  traitement  le  libre  écoule- 
ment des  liquides. 

Mes  recherches  m'avaient  conduit  à  adopter  le  procédé  en  ra- 
quette et  à  le  pratiquer  de  la  manière  suivante: 

J'abaissais  une  incision  perpendiculaire  commençant  au  milieu 
<le  l'espace  qui  sépare  la  crête  iliaque  du  grand  trochanter,  de  ma- 
nière à  passer  en  plein  centre  de  cette  apophyse  ;  mon  incision 
s'arrêtait  au-dessous  du  tiers  supérieur  de  la  cuisse.  C'est  le  che- 
nûn  le  plus  direct  et  le  plus  court  pour  arriver  au  fémur,  que  l'on 
peut  ainsi  découvrir  sans  rencontrer  de  vaisseau. 

J'avais  dès  lors  pour  objectif  d'arriver  à  l'articulation,  et  pour 
cela  je  séparais,  en  rasant  le  fémur,  les  insertions  musculaires  qui 


103  ftOGliTé:DEX:BIRUIUHB4 


se  font  au  trochanter,  puis,  jej  déoudiis  le  owp&de  Tos  dans  son 
tiers  supértear  ea  n'abandoanttntipas.  ua  seul  momest  la  surfaee 
externe  du  périoste.  En  imprimant  un  mouvement  de  rotation  ep 
dehors,  j'arrivais  sur  là  surface  antérieure  de  la  capsulé  que  jTnci- 
sais^  puis,  sur  le  ligament  rond.  Je  procédais,  dès  lors,  à  la  luxa- 
tion et  je  détachais  le  fémur  de  ses  liens  fibreux  et  musculaires 
de  manière  à  le  libérer  complètement  dans  son  tiers  supérieur  et  à 
le  faire  saillir  dans  la  plaie. 

L'opération' pouvait,  dos  lors,  se  réduire  à  une  simple  amputa- 
tion pratiquée  au  tiers  scipérieur  de  la  cuisse.  La  raquette  -  était 
complétée  par  rincision  de  la  peau,  et  tandis  que  le  tégument  était 
relevé  en  manchette,  le  bord  du  couturier  misi  à  nupermettait  de 
découvrir  et  de  lier,  avant  de  la  sectionner,  raFtère*  fémorale. 

La  section  des  musclas  était  alors  achevée  ra{>idement  à  plein 
tranchant,  le  membre  tombait*  immédiatement  et  Ton  pouvait,  sans 
perdre  un  instant,  procéder  à  la  ligature  des  branches  divisées  sui 
la  tranche  musculaire.  Cette  incision  presque  perpendiculaire  attei- 
gnait un  bien  moins  grand  nombre  d'artères  et  coupait  beaucoup 
moins  haut  les  branchés  de  la  fessière,  de  l'obturatrice,  et  de  Tisr 
chialique,  que  la  tranche,  oblique  du  lambeau  postérieur  clas- 
sique. 

Joignante  ce  procédé  la  méthode  que  j'ai  proposée  pour  se  met- 
tre à  Tabri  de  toute  perte  de  sang  veineux,  je  pouvais  espérer  que 
j'aurûs  sur  le  vivant  un  procédé  vraiment  hémostatique.' 

L'étendue  des  surfaces  traumatiques^  était  singuhèrement  amoin- 
drie, car  elle  n'était  plus  représentée  que  parla*  gahie  muscale- 
aponévrotique  qui  enveloppait  immédiatement  le  fémur  et  par  la 
section  presque  perpendiculaire  des  musdes  que  venait  recouvrir 
une  manchette  cutanée  de  longueur*  suffisante; 

L'écoulement  des  liquides  peuvent  se  faire  par  la  gaîne  raus- 
culo-aponévrotiquei  et  surtout  par  la  grande  incision  verticale 
externe,  c'est-à-dire  par  le'  manche  de  Iw-raquetle. 

Sur  le  vivant,  bien  que  la  sujet  fût  maigre,  la  désartiaulation 
préalable  fut  pénible.  Elle  put  cependant  être  effeetuée^  et  Topém- 
tion  fut  terminée  selon  le&règlesque  je  viens^  d'énoncer.  L'hé^ 
mostase  fut  facile  et  la  perte  de  sang  ne^  dépassa  pas  œlle  des 
amputations  de  la  caisse: 

Le  malade  a  guéri;  J'ai  deiic  p«  obserrer  à  loisir  et  me  re^idie 
compte  des  conditions  qui  favorisèrent  cet  heureux  résultat.  Ce  ne 
fut  pas  le  pansement*  La^  plaie  avait  été-  partiellement^  réunie  et  un 
drain  en  U  avait  été  placé  an  fbnd  de  la  cavité  cotyloïde,  ses  extré- 
mités faisaient  saillie  dan»  l'iiicision.  verticale  externe.  Le  moK 
gnon  avaitété  pansé  selon  les  règles  établies  par  M.  A.  Guérin 
pour  le  pansement  ouaté. 


SÂUIGB  BO  6  réVfltUBRu  103 

Cetexeelleat  mode  de  traitement  des  plaies  ne  put  être  conti- 
nué. Dès  le  lendemain  il  fallut  débarrasser  le  malade,  qui,  sous 
rinfloence  de  la  compression  forcémsat  ézetoée  sur  Tabdomen, 
sottffifait  de  k  ftiçon  la  plus  intolérable. 

Je  fis  un  pansement  simple  avec  un  linge  glycérine,  de  là  char* 
pie,  des  compresses  et  des  bandes,  et  je  lavai  la  plaie  iatus  et 
extra  avec  de  Talcool,  puis  avec  de  Teau  alcoolisée^ 

J'ai  dit  que  ce  n'était  pas  ce  pansement  qui  avait  paru  favoriser 
la  giuérison.  Je  crois,  en  effet,  que  Tobservatton  de  ce  cas  ne  peut 
laisser  de  doute  sur  Texcellente  disposition  qu'offre  l'ineision  ver- 
ticale externe  ppur  assurer  l'écoulement  continu  et  complet  des 
liquides. 

Cet  éccmlenient  se  fit  par  la  partie  supérieure  de  l'incision,  qui  se 
cicatrisa  la  dernière. 

Je  crois  donc,  qu'il  y  a  double  avantage  à  dommenœr  très-haut 
la  première  incision.  On  ihvorise  ainsi  la  manœuvre  epératoire 
tonte  entière  et  en  particulier  la  désarticulation  préalable  ;  de  plus, 
on  ouvre  au  liquide  vis-à-vis  le  cotyle,  qui  est  à  la  fois  le  point  le 
plus  profond  et  le  plus  déclive  de  la  plaie,  une  porta  bien  béante 
et  bien  placée.  On  n'a  qu'à  se  rendre  compte  de  la  position  du> 
malade  dans  son  lit,  pour  comprendre  que  ce  soit  vers  la  partie 
supérieure  de  l'incision  externe  que  doive  se  faire  l'écoulement  des 
liqai(fe& 

Je  ferai  remarquer,  en  outre,  quel  le  cuMe-sac  dû  à  la  décorti* 
cation  du  grand  trochanter,  dont  M.  Tillanx  se  plaignait  tout  à 
l'heure  à  juste  titre,  est  entièrement  supprimé  par  le  mode  opéra- 
toim  qoe  y  sa  mis  en  pratique. 

La  difBculté  réelle  de  la  déisartiCQlation  préalable  itie  fait  crain- 
dre  qu'elle  ne  puisse  être  adoptée  par  tous.  Mais,  alors  même 
qu'on  la  réserverait  au  dernier  temps  de  l'opération,  le  procédé  en 
raquette  me  paraît  digne  de  la  faveur  des  chirui^gpieiifl,  et  le  décol- 
Ifflnaot  deft  parties  profondes  du  moignon  le  long  de  l'os  ne  parait 
également  mériter  d'être  conservé  dans  la  pratique^ 

Je  vous  ai  dit  que  le  malade  avttit  guérL  Je  l'ai  opéré  au  com- 
iDencemeot  de  l'année  1875,  et  je  comptais  le  présenter  à  la  So- 
ciété de  cfairargie,  muni  d'un  appareil  déjà  commandé,  lorsque 
survinrent  des  hémoptymes.  C'était  le  premier  symptèma  évident 
d'une  généra&ation.  Le  malade  arvait  été'  opéré  pour  le  délivrer 
dW  ostéosarcome  de  la  partie  infiérieure  d\i  fémur.  Les  poumons 
'vent  le  siège  principal  de  la  récidûre*  à  laquelle  il  succomba 
7  mois  après  l'opération. 

U.  Maurice  Perrin*  Je  suis  surpris  d'apprendi*e  de  M'.  Guyon 
lâs  difficultés  qu'il  a  éprouvées  pour  exécuter,  mr  Mn  malade, 
^6  procédé  opératoire  qui  consiste  à  ouvrir  ravticl»  aveat  de  faive 


104  SOCIÉTÉ  DE   CHIRUROIB. 

la  section  des  chairs  de  la  région  interne  et  de  la  région  posU 
rieure. 

Voici  le  procédé  que  j'ai  exécuté  au  moins  une  dizaine  de  fo 
et  que  je  fais  exécuter,  depuis  20  ans,  par  les  médecins  stagiaire 
du  Val-de-Gràce  : 

Le  malade  est  placé  latéralement  sur  la  table  d'opération,  < 
façon  que  les  deux  membres  portent  à  faux  et  que  le  membre  m 
lade  soit  en  avant.  Le  chirurgien,  armé  d'un  couteau  dont  la  lan 
doit  avoir  au  moins  la  longueur  du  diamètre  du  membre,  trace  ui 
incision,  intéressant  seulement  la  peau,  qui  commence  au  mili 
d'une  ligne  menée  de  l'épine  iliaque  antéro-supérieure  au  bo 
supérieur  du  grand  trochanter;  il  se  dirige  verticalement  enT) 
en  passant  vers  le  milieu  de  la  face  externe  de  cette  apophyse, 
continue  sans  changer  de  direction  jusqu'à  la  hauteur  du  pli  U 
sier  et  se  dirige  ensuite  obliquement,  tant  en  dedans  qu'en  dehoi 
de  façon  à  passer  à  cinq  travers  de  doigt  au-dessous  du  pli  géni: 
crural.  Les  deux  incisions  obliques  sont  réunies  par  une  incisi 
postérieure  transversale. 

La  peau  étant  rétractée  en  avant  et  en  arrière,  le  membre  < 
porté  et  maintenu  dans  l'adduction  forcée,  et  les  muscles  qui  s'i 
sèrent  au  bord  supérieur  du  grand  trochanter  sont  divisés,  soit  p 
une  incision  curviligne  circonscrivant  le  trochanter,  soit  par  u 
incision  en  /\  à  sinus  inférieur.  La  branche  antérieure  du  /\ 
doit  pas  dépasser  en  avant  le  droit  antérieur.  Les  chairs  sont  e 
suite  détachées  par  deux  incisions  qui  font  suite  aux  précédent 
et  qui  descendent  l'une  en  avant  et  l'autre  en  arrière  du  trochant 
Elles  doivent  côtoyer  le  fémur  et  ne  couper  les  muscles  que  pi 
(le  leurs  insertions;  on  ne  lèse  ainsi  que  des  vaisseaux  secondair 
on  respecte  les  grosses  branches  de  la  fessière  et  de  i'ischialic 
et  on  ne  divise  que  des  branches  terminales  de  petit  calibre;  on 
lie  au  fur  et  à  mesure. 

Quand  l'hémostase  est  assurée,  on  ouvre  l'article  facilemeni 
largement  par  sa  face  externe,  on  fait  saillir  le  ligament  rond  ] 
un  mouvement  combiné  de  rotation  en  dehors  et  d'adduction  : 
le  coupe,  puis  on  termine  la  section  de  la  capsule  et  on  isole 
fémur  des  chairs  en  rasant  l'os  dans  une  étendue  suffisante  p< 
que  Taide  puisse  sans  difficulté  saisir  le  lambeau.  Dans  ce  secic 
temps,  les  vaisseaux  qui  donnent  du  sang  sont  immédiatement  U 
il  n'y  a  d'important  qu'une  branche  antérieure  de  rischiati< 
accolée  au  sourcil  cotyloïdien. 

A  ce  moment  le  procédé  d'hémostase  doit  être  approprié  à  chat 
cas  particulier. 

Lorsque  le  membre  est  peu  développé,  lorsque  les  chairs  i 
divisées  peuvent  être  facilement  étreintes  par  les  deux  maii 


SÉANCE  DU    6   FKVRIKK.  105 

réunies  de  façon  à  former  un  lacs  souple  et  vigoureux,  la  section 
doit  être  faite  d*un  seul  coup  de  couteau.  Par  ce  moyen,  les  vais- 
seaux ouverts  sont  étalés  sur  une  même  surface,  les  ligatures  sont 
faciles  et  Ttiémostase  peut  être  assurée  en  ((uelques  minutes,  ce 
qui  est  du  plus  haut  intérêt. 

Mais  lorsque  la  cuisse  a  un  volume  trop  considérable,  lorsque 
l'aide  est  peu  exercé,  lorsqu'on  a  jugé  chemin  faisant,  en  un  mot, 
que  la  compression  en  totalité  serait  difficile,  incertaine  et  par 
conséquent  dangereuse,  il  faut  procéder  par  compressions  partielles 
et  successives  exercées  sur  les  parties  qui  vont  être  atteintes  par 
le  couteau,  lequel  ne  doit  agir  qu'au  moment  où  Taide  a  constaté 
rarrêt  des  battements  artériels. 

J'ai  la  ferme  confiance  qu'en  suivant  les  règles  que  je  viens  d*in- 
«iiquer,  on  parviendra  dans  tous  les  cas  à  pratiquer  la  désarticula- 
lion  (le  la  hanche  sans  grande  difficulté  opératoire  et  sans  perte 
(le  sang  nuisible  au  blessé. 

M.  TiLLAux.  Avant  de  répondre  aux  questions  (pii  m'ont  été 
posées,  je  dirai  que  je  suis  tout  disposé  à  reconnaître,  lorsqu'on  se 
sert  du  couteau,  les  avantages  que  peut  présenter  la  méthode  ova- 
laire  ou  en  raquette.  Je  connaissais  les  expériences  de  M.  Sée  et  je 
ne  doutais  pas  qu'il  fût  possible  de  tailler  un  lambeau,  mais  je  crai- 
(?nais  que  l'hémostase  ne  fût  pas  complète. 

tJe  n'ai  pas  bien  compris  les  raisons  pour  lesquelles  M.  Terrier 
dit  avoir  refusé  d'opérer  cette  malade  :  car  Tauscultation,  faite  avec 
grand  soin,  m'avait  appris  qu'il  n'y  avait  pas  de  tubercules  et  l'au- 
topsie me  l'a  prouvé.  J'ai  été  étonné  d'entendre  M.  Terrier  dire 
<jue  l'accumulation  du  pus  n'a  pas  pu  être  la  cause  de  l'infection 
purulente  à  laquelle  a  succombé  ma  malade. 

M. Terrier.  J'ai  refusé  d'opérer  cette  malade  parce  que  je  soup- 
çonnais une  généralisation  du  sarcome,  non-seulement  dans  des 
points  que  Ton  ne  découvre  qu'à  l'autopsie  tels  que  les  vertèbres, 
crâne,  sternum,  mais  même  dans  les  poumons,  où  Tauscultation  est 
impuissante  à  en  faire  reconnaître  la  présence. 

Je  suis  loin  de  soutenir  qu'il  est  inutile  de  donner  un  libre  écou- 
lement au  pus,  et  la  meilleure  preuve,  c'est  que  j'ai  soin  de  passer 
des  drains  pour  y  parvenir  ;  mais  je  soutiens  que  la  rétention  du 
pus  n'est  pas  une  cause  certaine  de  l'infection  purulente  et  j'en 
trouve  la  preuve  dans  le  cas  de  guérison  obtenu  par  M.  Tillaux  avec 
te  pansement  ouaté.  Pour  moi,  la  cause  de  l'infection  purulente  ne 
peut  s'expliquer  que  par  les  mauvaises  conditions  générales  dans 
desquelles  se  trouvait  cette  femme. 

M.  Tillaux.  Je  ne  puis  pas  admettre  que  la  faiblesse  de  mon 


106  socsiérÉ  de  cumuiteiB. 


opérée  fût  une 'raison  pour  ne  pas  l'opérer;  tous  les  Jours  nous 
opérons  des  individus,  atteints  de  tumeurs  blanehes,  parvenus  à  la 
dernière  période  d'ecticité  et  nous  en  guérissons. 

Il  suffit  d'examiner  la  courbe  des  températures,  qui  ont  été 
relevées  deux  fois  par  jour,  pour  affirmer, que  ma*  malade  a  suc- 
combé à  une  infbction  purulente  qui  a  été  occasionnée  principale* 
ment  par  la  rétention  du  pus  ;  aussi  je  suis  d*avis  de  pratiquer  le 
procédé  conseillé  par  MM.  Guyon  et  Perrin. 


Lieetare. 


M.  Berger  lit  un  travail  intitulé  :  De  répanchement  articulaire 
<ln  genou  consécutif  aux  fractures  du  genou.  (Commission  : 
MM.  Sée,  Delens,  Lannelongue.) 


PréseatalioD  d'Instrameiii* 

M.  le  secrétaii*e  général  présente,  au  nom  de  M.  le  D*  Hamon,  de 
Fresnay,  un  appareil  pneumatique. 

Cet  appareil  esta  quadruple  effet;  on  peut  :  1*  pratiquer  la  saignée 
capillaire  ;  2«  produire  une  révulsion  puissante,  grâce  à  un  système 
de  réintroduction  de  Tair  à  discrétion  ;  3**  évacuer  les  collections 
liquides  et  purulentes  ;  4*"  pratiquer  les  injections  et  les  lavages  à 
Tabri  du  contact  de  Pair. 

La  séance  est  levée  à  5  h.  20  m. 

LfS  secrétaire, 

HORTELOUP. 


Séance  du  13  féyrier  1878. 

Présidence  de  M.  F.  Gurow. 

Le  procès*verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


CorrespMidaiim. 

La  correspondance  comprend  : 

i^  Pour  Paris  :  les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ;  la  Re- 
vue mensuelle  de  médecine  et  de  chirurgie» 

2®  Pour  la  province  :  V Alger  médical,  le  Lyon  médical^  la  Revue 
médicale  de  Toulouse^  le  Bordeaux  médical^  la  Revue  médicale 
(le  FEst^  la  Oazette  médicale  de  Bordeaux. 


SÊARIZH.  DU  td  FÉVRiatlk  10*7 

J»  Pour  rétranger,  le  BriiisA  medicat  journal ,  Gentralblatt  £ùr 
chirurgie,  la  GMzette'UaUeime^L&mharde,  tes  Commentmres  cli^ 
jiïïfaBs  de  Pise^ 

4*  Lefiftscieule  des- Bulletins  etmémomsde  la  Société  de  ehi'- 
mrgie  de  Paris^ 

5^  Un  mémoire  d&  M.  Bourgeois  intitulé  :  ConLrihution  à  F  étude 
des  corps  étrangers  du  conduit  auditif  externe, 

M.  Bourgeois  adresse  de  plus  un  instrument  destiné  à  Textrac- 
liondes  corps  étrangers  du  conduit  auditif  externe  (Commission  : 
MM.Tillaux,  Sée,  Lucas-Ghampionnièrc^; 

Ô^Uttitiémoire  imprimé,  de  M.  Chauvei^  membre  correspondant, 
intitulé  :  De  Faction  de  Fmr  sur  lesplaiea  (présenté  par  M.  Per- 
rio). 

I*  Deux  mémoires  de  Mv  Vidal,  médecin  de  riWpilffl  Saint-Louis, 
intitulés:  Tun,  Inoculabilité  de  quelques  affeetiona  cutanées;  l'autre, 
Dafitvriusis. 

8'  Une  lettre  de  M.  Magitot  qui  s'excuse  de  ne  pouvoir  assister 
à  la  séance. 

9*  Un  mémoire  de  ^L  Paul  Lebrun,  intitulé  :  Essai  sur  le  trai^ 
iement  des  bémorrhagies  artérielles  de  la  main  et  du  poignet. 

10**  Des  indications  thérapeutiques  dans  le  catlmrre  du  sac  et 
dans  le  rétrécissement  du  canal  nasaly  par  M.  le  D*"  Romiée 
(AmiensJ. 

AToccasiondu  procès-verbal,  la  parole  est  demandée  par 
^l  Vemeuil. 

V.  \1sRNEuiL.  Je  ne  veux  pas  empiéter  sur  la  discussion  qui  se 
poursuit  devant  l'Académie,  mais  je  désirerais  appeler  principale- 
menl  l'attention  sur  deux  points  qui  me  paraissent  ressortir  des 
opinions  qui  ont  été  soutenues. 

Le  premier  point,  sur  lequel  presque  tous  les  chirurgiens  sem- 
bhnt  d'accord,  a  trait  à  Timportmice  considérable  de  foire  l'écono- 
inie  du  sang  des  opérés. 

Toutes  les  observations  de  désarticulations  de  cuisse  qui  ont 
été  réunies  prouvent  qu'afi  ménageant  la  perte  de  sang  on  éloigne 
une  des  principales  causes  de  la  mort.  M.  Tillanx,  préoccupé  d*ob* 
^ir  oe  résultat,  a  employé  le  meilleur  procédé  :  la  diérèse  non 
sanglante;  aassi  sa  mcdade  a  vécu  12 jours:  elle  avait  donc  traversé 
les  premiers  aecidents,  qui  dépendent  betueo«p  de  la  déperdition 


Sur  le  second  point,  on  est  peut^tre  d'w  avis  moins  unanime  : 
je  veux  parier  de  l'indication  que  je  regarde  comme  capitale,  pré- 
venir la  rétention  du  pus  et  par  conséquent  empêcher  sa  putridité. 


108  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


On  peut,  avec  lous  les  procédés  opératoires,  chercher  à  prévenir 
la  rétention  du  pus,  mais  le  procédé  avec  lequel  on  arrive  plus  dif- 
ficilement à  ce  but  est  le  procédé  à  lambeaux.  On  pourra  objecter 
que,  pour  parvenir  à  éviter  cette  rétention,  on  placera  une  mèche 
dans  le  fond  de  la  plaie;  mais  cette  mèche  ne  fera  rien  que  de  nui- 
sible si  elle  se  remplit  de  pus  putride  :  aussi  ne  saui*ais-je  trop 
répéter  que,  pour  éviter  semblable  accident,  il  faut  que  la  plaie 
soit  béante. 

Un  accident  qui  paraît  constant  dans  la  désarticulation  de  la 
cuisse  est  la  thrombose  des  veines  ;  thrombose  qui  envahit  non- 
seulement  la  veine  iliaque  externe,  mais  la  veine  iliaque  interne, 
la  veine  iliaque  primitive,  jremonte  jusqu'à  la  veine  cave  et  re- 
descend dans  les  veines  du  côté  opposé.  Qu'il  survienne  de  la 
lièvre,  les  caillots  se  détacheront  et  s'élanceront  dans  la  circula- 
tion ;  il  est  donc  important  que  les  caillots  ne  soient  pas  sceptiques, 
et,  pour  y  parvenir,  il  faut  à  tout  prix  assurer  l'écoulement  facile 
du  pus. 

M.  Perrin.  Je  voudrais  dire  un  mot  pour  faire  cesser  une  confu- 
sion qui  peut  exister  entre  ce  que  j'ai  dit  à  la  Société  de  chirurgie  et 
mon  discours  à  TAcadémie.  J'ai  dit  dans  la  précédente  séance 
que  j'avais  fait  10  désarticulations,  et  à  l'Académie  je  n'ai  parlé 
que  d'un  seul  cas;  voici  l'explication  :  à  l'Académie,  il  s'agissait 
non-seulement  du  mode  opératoire,  mais  encore  des  suites  de 
l'opération,  or,  je  n'ai  voulu  parler  que  du  seul  opéré  que  j'ai  pu 
suivre  ;  à  la  Sosiété  de  chirurgie,  je  ne  me  suis  occupé  que  du  pro- 
cédé opératoire;  et  j'ai  parlé  de  toutes  les  opérations  que  j'ai  prati- 
quées, mais,  malheureusement,  sans  avoir  pu  suivre  les  opérés, 
comme  cela  nous  arrive  trop  souvent  dans  la  chirurgie  de  guerre. 


Rapport. 


M.  DuPLAY  lit  le  rapport  suivant  sur  une  observation  de  bernk 
traumatique  du  poumon^  par  le  D'  Gauvy  (de  Béziers)  : 

Le  fait  dont  M.  le  D""  Gauvy  vous  a  adressé  la  relation,  en  l'ac- 
compagnant de  quelques  remarques  intéressantes,  est  relatif  à  ui 
jeune  homme  de  24  ans  qui  fut  frappé,  dans  une  rixe,  de  plusieuri 
coups  de  couteau  à  la  poitrine.  Une  seule  de  ces  plaies,  siégeant  i 
la  partie  moyenne  du  neuvième  espace  intercostal,  était  pénétrante 
et  le  médecin  appelé  aussitôt  après  Taccident  constata  que  cett 
plaie  donnait  issue  à  une  tumeur  oblongue  rougeâtre,  saillante  di 
7  centimètres  environ,  e^  présentant  elle-même  une  solution  d< 
continuité  très-nette  qui  donnait  issue  à  un  léger  suintement  san- 
guin. 


SEANCE   DU    13   FÉVRIER.  109 

Le  blessé  qui  avait,  paraît-il,  perdu  beaucoup  de  sang  et  avait 
eu  une  syncope,  éprouvait  une  dyspnée  intense  et  une  douleur 
vive  au  côté  ;  le  pouls  était  petit  et  lent. 

Aucune  tentative  de  réduction  ne  fut  faite  et  on  se  borna  à  appli- 
quer sur  la  partie  herniée  des  compresses  d'eau  froide. 

Le  lendemain,  des  phénomènes  de  réaction  intense  se  manifes- 
tèrent, accompagnés  de  dyspnée  et  de  douleur.  Ces  accidents 
semblèrent  se  calmer  sous  l'influence  d'une  saignée  abondante. 

Le  blessé  fut  vu  par  le  D'Cauvy  le  3*  jour  après  l'accident. 
11  n'y  avait  pas  de  fièvre  ;  dyspnée  modérée,  mouvements  respira- 
toires à  peu  près  nuls,  du  côté  gauche  ;  si  le  blessé  cherche  à  les 
rendre  plus  forts,  il  survient  de  la  toux  et  une  douleur  vive  au  ni- 
veau de  la  plaie.  L'auscultation  permet  de  constater  l'absence  de 
tout  murmure  recticulaire  dans  la  partie  inférieure  du  poumon 
gauche;  respiration  faible  sous  la  clavicule  et  dans  les  fosses  sus 
et  sous-épineuses;  sans  bruits  anormaux.  Un  peu  de  matité  en 
arrière  et  en  bas  du  côté  gauche. 

Dans  le  point  indiqué  précédemment,  il  existe  une  tumeur,  fai- 
sant une  saillie  de  9  centimètres  environ  étalée  en  forme  de  cham- 
pignon, comme  étranglée  par  les  bords  de  la  plaie  thoracique, 
<l*un  rouge  brun  très-foncé,  assez  résistante,  et  rappelant  par  sa 
couleur  et  sa  consistance  le  tissu  hépatique.  A  la  partie  libre  de 
celle  tumeur,  on  observe  une  plaie  oblique  assez  profonde. 

Celte  tumeur  n'est  pas  douloureuse  à  la  pression,  elle  n'est  le 
siège  d'aucune  crépitation  et  ne  subit  aucune  modification  sous 
l'influence  des  mouvements  respiratoires  ou  des  efforts  de  la  toux. 
Elle  devient  seulement  le  siège  de  douleurs  vives  lorsqu'on  cherche 
àla  réduire,  à  l'attirer  au  dehors,  lorsque  le  blessé  fait  une  forte 
inspiration  ou  lorsqu'il  tousse. 

M.  Cauvy  conseilla  de  ne  pas  tenter  la  réduction,  de  pratiquer  la 
ligature  et  l'excision  partielle  de  cette  tumeur  et  de  toucher  légè- 
rement la  surface  de  section  avec  le  perchlorure  de  fer. 

Ce  conseil  fut  suivi.  La  tumeur  fut  détachée  en  partie  par  le 
sphacèle,  en  partie  par  l'excision,  et  laissa  à  sa  suite  une  plaie 
bourgeonnante  qui  marcha  rapidement  vers  la  cicatrisation,  laquelle 
était  complète  le  28"*  jour  après  l'accident.  A  cette  époque,  le 
blessé  était  très-bien  portant  ;  il  accusait  seulement  quelques  ti- 
raillements douloureux,  quand  on  l'invitait  à  tousser  ou  à  faire  une 
très-forte  inspiration.  La  percussion  et  l'auscultation  ne  révélaient 
ancun  signe  anormal  du  côté  qui  avait  été  le  siège  de  la  blessure. 

Enfin,  sept  mois  plus  tard  le  blessé  a  été  revu,  il  était  en  par- 
faite santé  et  pouvait  exercer  le  pénible  métier  de  pécheur  sans 
difficultés,  ni  gène,  ni  douleur. 

Les   observations   de  hernies  traumatiques  du    poumon  sont 


ilO  (fi^ClETE  I»:  GHIftURÛIE. 


rares,  et  à  ce  iHre  le  fait  que  vous  a  communiqué  M.  Gauvy  méri- 
tait de  vous  àtre  ,fMU*tkulièrembânt  ai^alé. 

Nous  devons  regretter,  c^peadant^que  Tobseruraiion  irestesnuette 
sur  certains  détails  importants  et  qui  seraient  de  nature  à  édidrer 
quelques  points  encore  douteux  ou  contealés4e  l'hisloire  du  pseo- 
mocèle  traumatique.  Ainsi,  M.  Cauvy  i%a  parle  ^pas  de  réteBcfaiB  de 
la  plaie  thoracique  qui  livrait  passage  à  la  kemie  pulmanaiBe^von 
plus  que  des  dimensioas  exactes  de  iBXumenir  liamimrB,  dont  il  se 
borne  à  indiquer  la  saillie  extérieui^e. 

Je  signale  aussi  comme  un  lapeus  regrettable  l^abseaœ  dexan- 
seignemenis  sur  ies  dimensions  de  la  tplaie  ^ui  occupait,  aisei  ^e 
vous  vous  le  rappelez,  la  portion  herniée  du  poumon.  Oioiqae  «oolie 
circonstance  sa  retrouve  dans  d'autres  obfibBrvatioos,  on  a  peasé 
que  le  pneumocèle  traumatique  avec  plaie  du  ipoumon  na  pomoait 
guère  se  produijTe  que  dans  les  cas  oîi  celte  ;plaîe  fflîétait  pas  assez 
large  pour  pecmettne  la  formation  immédiate  d'im  {maumctiiDrax 
abondant  et  par  suite  le  collapsus  du  poumon.  Le  iaitDbsemé  par 
.M.  Cauvy  pouvait^  à  cet  égard,  écklairerce  point  lenaotre  dootooK  de 
la  pathogénie  du  pneumocèle. 

Nous  ne  savons  iriea  sur  ies  phéaomàBafi  immédiats  oiœervés 
du  côté  de  la  hernie,  puisque  M.  Gauvy  n^a  visité  le  malade  que  le 
troisième  jour  après  l'accident  ;  à  cette  époque,  la  tumeur  hesniaire 
était  solide,  non  crépitante,  absolument  irréductible,  et  ne  auhis- 
sant  aucune  modification  sous  l'influence  des  mouvements  respira* 
toires. 

Enfin,  nous  aurions  été  cuneux  de  eonnaitre  l'état  exact  de  la 
cicatrice  quelques  «mofts  phis  tard,  afin  d*être  araBS!u*é  sur  la  posci- 
i)ihté  d*un  pneumocèle  isecondaôre. 

En  raison  de  ces  omissions,  le  fait^ui  précède  n'oflnraft  qu\in 
médiocre  intérêt  au  point  de  vue  de  l'histoire  da  pneumocèle  trau- 
matique, si  le  IK  Gau>yyne  Tavait  accompagné  de  réflexions  dont 
il  me  reste  à  vous  ^enftretenir  et  qui  visent  surtout  le  pronostie  «4  te 
traitement. 

Déjà  Morel-Lavallée  avait  exprimé  cette  cqûnion  que  la  lieraie 
(traumatique  du  poumon,  loin  d'être  un  accident  grave  des  -plaies 
pénétrantes  ds  tpoitrinci,  semblait  ^uer  le  rôle  d'une  oomplieation 
heureuse.  CeipaBdant,  tout  .ea  reconnaissant  d*après  ies  faits  piibGés 
la  bénignité  relative  desiiernies  traumatiques  du  poumon,  raiitsur 
que  je  viens  de  xsiber  ne  slétait  pas  préoccupé  d'an  reohefdier 
les  causas  et  jp^aasait  que  celte  ibèaîgniié ,  phis  ^iq^u^enla  ifue 
réelle,  s'expliquait  sans  douta  par  la  tandance  génévale  à  publier 
de  préférence  las  cas  de  guérison  lorsqu'.il  s!agit  de  mabiâies 
rares . 

Coniraipement  àMtto4Qfûiiion,leDHQaiiry  estinœ/qaeBi  lafaarnie 


SIëANGE  du   18  FÉVRIER.  11  i 


Iraumatique  du  poumon  est  le  plus  souvent  exempte  d'accideats, 
œia  tient  en  réalité  à  des  conditions  inhérentes  à  la  lésion  même . 

En  effet,  la  préeenoe  d'une  portion  de  poumon  hernie  entre  les 
iè\Tes  de  la  plaie  thoracique  empêche  la  production  des  accidents 
JDUoaédiats  les  plus  à  craindve  dansiloute  plaie  pénétrante  de  poi- 
trine, savoir  :  l'entrée  deTair  dans  la  plèvre,  Temphysène  sous- 
cutanée,  les  hémorrhagies  externes  et^surftout  intfernes;  en  sorte  que, 
Baufrespoftition  d'une  portion  depouiipQn  au  dehûrs  et  Tétrangle- 
ment  de  la  partie  herniée,  le  pneumocèle  traumatique  traumatique 
remplissait  pour  ainsi  dire  rofKlce  d'un  houchein  obturateur  qui 
'loDsfonne  la  plaie  pénétrante  de  poitrine  en  une  plaie  non  péné- 
Imte,  et  prévient  par  conséquent  lepneumothacax,  remphysème, 
fépaDoheoieiii^  sang  dans  la  plèvre. 

L'étude  des  iaits  semble  confirmer  de  tous  points  la  justesse  de 
ces  vues  théoriques. 

En  effet,  toutes  les  fois  que  la  portion  herniée  du  poumon  a  été 
tbifidoonée  à  l'extérieur  et  nou  réduite,  soit  qu'on  l'ait  laissée  se 
détaciier  epontanément,  soit  qu'on  ait  facilité  sa  chute  par  la  liga- 
ture ou  l'exoiMon,  la  guérison  a  eu  lieu  sans  accidents;  tandis  qfue 
^ng  les  cas  où  Ton  a  réduit  la  hernie  pulmonaire,  on  a  vu  survenir 
des  accidents  graves  et  même  la  mort. 

6ttr  14  cas  réunis  par  le  £K  Cauvy,  Ja  moirt  a  été  deux  fois  la  ter- 
AûnaiBoo  dn  pneumocèle  traumatique  ;  or,  précisément  dans  ces 
deux  cas  mortels,  le  poumon  avait  été  Mé ,  excisé,  puis  réduit. 

DiDS  ua  troisième  fait,  rapporté  parle  D^  JunquelS  la  réduction 
Ample  d'une  hernie  traumatique  du  poumon  lut  suivie  d'accidents 
inflammatoires  des  plus  graves,  qui  mirent  les  jours  du  malade  en 
danger.  11  en  fut  de  même  dans  une  quatrième  observation  publiée 
ittr  Aagelo  K 

Ces  vues  nouvelles,  relativement  au  rôle  protecteur  que  joue 
Isi  hernie  du  poumon  daxis  les  plaies  pénétrantes  de  poitrine,  me 
paraissent  offrir  une  grande  importance  pratique,  car  elles  entraî- 
nent comme  conséquence  logique  à  modifier  les  règles  de  traite- 
ment généralement  prescrites  par  les  auteurs  dans  les  cas  de  pneu- 
mocèle traumatique. 

En  effet,  tous  conseillent  la  réduction,  du  moins  lorsque  la  partie 
herniée  n'est  pas  encore  le  siège  d'altérations  inflammatoires.  A 
l'exemple  de  mes  devanciers  et  entre  autres  de  Nélaton,  je  n'ai  pas 
craint  de  donner  le  même  conseil  et  de  prescrire,  dans  les  cas  où 
hiMuctîMi  est  dffîdle,  d'élargir  la  plaie,  d'écarter  l'espace  in- 
l^roostal  arec  un  coin  de  bois,  pour  permettre  la  rentrée  du  vis- 
cère. 


'  Montpellier  médical,  1859,  t.  II,  p.  127. 
<  Gaz.  med.  de  Milano,  1844. 


112  SOCIETE  DE  CHIRURGIE. 


Cependant,  j'avais  été  frappé  des  inconvénients  sérieux  de  cett 
pratique  dans  les  cas  où  la  portion  herniée  du  poumon  était  elle 
même  atteinte  de  plaie,  et  j'avais  cru  devoir  proscrire  la  réduc< 
tion. 

D'après  les  remarques  si  judicieuses  du  D^  Gauvy,  d'après  le 
résultats  détestables  fournis  par  la  réduction,  je  suis  tout  dispos* 
à  étendre  cette  prescription  à  tous  les  cas  de  hernie  traumatique  di 
poumon,  et  à  établir  pour  celle-ci  comme  pour  l'épiplocèle  trau 
matiqiie,  au  sujet  de  laquelle  tout  le  monde  est  d'accord,  le  prin 
cipe  de  la  non  réduction. 

Ce  principe  une  fois  établi,  et  jusqu'ici  la  rareté  du  pneumocèi 
traumatique  n'avait  pas  permis  de  le  discuter,  on  peut  se  demande 
si  la  portion  herniée  du  poumon  doit  être  simplement  abandonnée 
l'extérieur,  ou  si  le  chirurgien  doit  intervenir  pour  abréger  la  gué 
rison.  Le  petit  nombre  de  faits  que  nous  possédons  rend  la  solu 
tion  de  cette  question  diflîcile. 

Cependant  il  semble  que  la  ligature  suivie  d*excision  assure  un 
guérison  plus  prompte  que  la  temporisation.  Dans  un  fait  rapport 
par  le  D'  Dufour  *,  l'élimination  spontanée  de  la  tumeur  herniair 
dura  74  jours,  la  malade  souffrit  beaucoup  et  fut  épuisée  par  un 
suppuration  abondante. 

En  résumé.  Messieurs,  nous  devons  savoir  gré  à  M.  le  D»  Cauv; 
d'avoir  soulevé,  à  l'occasion  d'un  fait  de  hernie  traumatique  du  pou 
mon,  une  question  de  thérapeutique  chirurgicale  que  la  rareté  d 
cet  accident  avait  fait  négliger  jusqu'à  présent,  et  d'avoir  donné  d 
cette  question  une  solution  que  la  théorie  et  Texpérience  me  parais 
sent  également  justifier. 

J'ai  l'honneur  de  vous  proposer  : 

1"  D'adresser  des  remercîments  à  M.  le  D'Cauvy  et  d'inscrire  soi 
nom  sur  la  liste  des  candidats  au  titre  de  membre  correspondant 

2**  De  déposer  son  travail  dans  nos  archives. 

Ces  conclusions  sont  adoptées. 


CommiiBlealioBs. 

M.  Ch.  Périer  lit  l'observation  suivante  : 
Luxation  sous-acromiale  incomplète  de  l'humérug.  —  Réduction  instable 

La  nommée  G...,  âgée  de  25  ans,  était  fillo  de  service  à  la  SalpétrièK 
dans  le  service  des  épileptiques,  et  sujette,  comme  les  malades  qu'ell 
soignait,  à  de  fréquentes  attaques  hystériques  et  à  des  accès  épilepli 
formes,  d^origine  ancienne  et  indéterminée. 

t  Oaz,  mCd,  de  Paris,  1854,  p.  309. 


SÉANCE  DU  13  FÉVRIER.  113 

Ces  accès  avaient  ceci  de  particulier  qu  ils  s'accompagnaient  de 
deux  bruits  de  craquement  siégeant  dans  l'épaule  droite  et  s* entendant 
à  distance,  le  premier  au  début,  le  second  à  la  fin  de  la  crise;  cepen* 
dant  il  arrivait  quelquefois  que  le  craquement  de  la  fin  n'était  pas  perçu, 
mais  alors  la  malade  revenue  à  elle  souffrait  de  Tépaule  et  ne  pouvait 
la  mouvoir.  Elle  priait  ses  compagnes  de  lui  tirer  sur  le  bras,  jusqu'à 
production  du  bruit,  et  de  suite  les  mouvements  devenaient  possibles 
et  la  douleur  cessait.  A  défaut  de  compagnes  obligeantes,  elle  arrivait 
seule  au  même  résultat  en  saisissant  de  la  main  droite  un  barreau  de 
Ut  ou  tout  autre  point  d'appui  et  en  tirant  à  elle  énergiquement. 

En  raison  de  la  fréquence  et  de  l'intensité  de  ses  attaques,  elle  fut 
eoToyée  à  l'hôpital  Saint^Antoine,  pour  pouvoir  rentrer  réglementai- 
rement à  la  Salpètrière,  non  plus  comme  infirmière,  mais  comme  épi- 
leptiqae.  Pendant  son  séjour  à  Saint- Antoine  elle  eut,  le  l*'  avril  1877, 
une  luxation  de  Tépaule  droite  qui  ne  fut  réduite  que  cinq  jours  après; 
pour  la  première  fois  elle  cessait  de  pouvoir  réduire  elle-même 
sa  luxation  habituelle.  Le  14  juillet,  à  la  Salpètrière,  dans  le  service 
de  M.  Delasiauve,  nouvelle  luxation  réduite  sans  chloroforme,  par 
M.  Bourneville.  Le  14  août,  chute  sans  attaque,  luxation  réduite  après 
anesthésie.  Entre  temps  l'épaule  fut  plusieurs  fois  réduite  par  un 
interne  de  garde. 

Le  2  octobre,  luxation  plus  difficile  à  réduire  ;  la  malade  est  admise 
le  lendemain  à  l'infirmerie,  où  je  la  vois  pour  la  première  fois. 

h  la  trouve  assise,  penchée  en  avant,  les  avant-bras  croisés  et 
appuyés  sur  les  genoux,  le  coude  droit  écarté  du  corps  et  soutenu  par 
la  main  gauche.  La  tête  et  le  cou  sont  inclinés  à  droite.  La  paroi  anté- 
rieure de  l'aisselle  est  déprimée,  l'acromion  et  l'apophyse  coracoïde 
sont  un  peu  en  saillie,  la  tête  humérale  paraît  éloignée  vers  la  profon- 
deur. Le  relief  externe  du  deltoïde  est  effacé.  En  arrière  et  au-dessous 
delà  base  de  l'acromion  on  sont  une  saillie  arrondie:  c'est  la  tête  hu- 
oiérale,  qui  roule  sous  la  main  lorsqu'on  imprime  au  bras  quelques 
mouvements  de  rotation.  Les  mouvements  de  l'articulation  scapulo- 
Itomèrale  sont  très-limités  et  fort  douloureux,  l'abduction  est  impos- 
sible. L'avant-bras,  et  la  main  se  meuvent  librement.  Les  deux  bras 
mesurés  de  l'acromion  à  l'épicondyle  ne  présentent  pas  de  différence 
appréciable.  Rien  de  particulier  dans  le  creux  de  l'aisselle.  La  circu- 
lation et  Tinnervation  sont  intactes.  Je  diagnostique  une  luxation  sous- 
acromiale  incomplète. 

Après  avoir  essayé  infructueusement  le  refoulement  de  la  tète  et 
nmpulsion,  je  parviens  à  réduire  en  combinant  l'extension  à  des  mou- 
vements de  rotation  de  dedans  en  dehors,  et  j'immobilise  le  bras  dans 
^e  écharpe. 

Le  lendemain  la  luxation  s'était  reproduite;  nouvelle  réduction  sui- 
^  d  un  nouveau  déplacement.  J'explore  attentivement  l'aisselle,  chér- 
it à  reconnaître  une  fracture  de  la  cavité  glénoïde  sans  en  trouver 
aocun  signe  ;  ni  crépitation,  ni  infiltration  sanguine,  ni  point  spécia- 
ornent  douloureux. 
Dans  l'hypothèse  d'une  interposition  ligamenteuse  entre  les  surfaces 

BULL.    BT  MÉM.  DE  LA  80G.  DB  CHIR.  8 


114  SOGléré  DE  GRIRUROIE. 


articulaires,  je  procède,  quatre  jours  après,  à  des  tentatives  nouvelles 
la  malade  est  soumise  au  chloroforme,  et  j'exerce  une  extension  pro- 
longée avec  mouvements  étendus  de  rotation  et  de  circumduction,  puif 
dé  refoulement  avec  rotation  ;  le  résultat  est  le  môme;  réduction  facile 
mais  non  maintenue.  J'appliquai  un  appareil  silicate  embrassant  11 
tronc,  Tépaule  droite  et  le  bras  en  laissant  Tavant-bras  libre;  cet  appa- 
reil ,  fendu  et  pourvu  d'agrafes,  pouvait  être  ôté  et  remis  à  volonté. 
Peu  à  peu  la  malade  put  se  servir  de  Tavant-bras  et  môme  un  pen  éi 
son  bras,  la  luxation  pouvant  rester  quelque  temps  réduite,  mais  h 
moindre  effort  la  reproduisait  en  ramenant  l'impotence  du  membre. 
En  appliquant  la  paume  de  la  main  sur  l'épaule,  on  peut  avec  le  poac< 
luxer  et  réduire  à  volonté  et  sans  provoquer  de  douleur  sérieuse.  C*e8 
dans  cet  état  que  la  malade  quitta  l'infirmerie,  le  24  décembre,  pou: 
rentrer  dans  sa  section,  où  elle  succomba ,  le  11  janvier  dei*nier,  à  h 
suite  d'accès  épileptiformes  répétés. 

L'autopsie  fut  pratiquée  le  surlendemain.  Les  parties  qui  entouren 
l'articulation  ne  présentent  aucune  lésion,  ni  infiltration,  ni  induration 
les  muscles  très-dé veloppés  se  laissent  aisément  disséquer;  la  capsul 
articulaire  est  intacte,  les  bourses  séreuses  péri-articulaires  ne  porten 
pas  traces  d'inflammation. 

La  luxation  et  la  réduction  se  produisent  à  volonté  sans  autre  brui 
qu^un  frottement  un  peu  rude.  La  luxation  est  bien  sous-acromial< 
et  incomplète. 

En  suivant  du  doigt  le  pourtour  de  la  cavité  glénoîde  on  sent  que  l 
demi-circouférence  postérieure  de  la  cavité  a  perdu  son  relief. 

Une  incision  de  la  capsule  en  arrière  met  à  nu  les  lésions.  On  aper 
çoit  d'abord  une  large  frange  synoviale  très-vasculaire,  insérée  à  li 
face  interne  de  la  capsule  et  étalée  sur  la  tète  humorale,  dont  le  carti 
lage  d'encroûtement  fort  aminci  laisse  voir  la  teinte  rosée  du  tissi 
osseux  sous-jacent;  le  contour  de  la  surface  articulaire  humerai 
foi*me  un  relief  irrégulier  dû  à  une  prolifération  osseuse  semblable 
celle  qu'on  observe  dans  l'arthrite  défom^ante.  En  écartant  les  sur 
faces  on  aperçoit  la  cavité  glénoîde  dont  les  deux  tiers  antérieur 
paraissent  intacts,  tandis  qu'en  arrière  le  cartilage  d'encroûtement  e 
le  bourrelet  glénoîdien  ont  disparu  laissant  le  tissu  à  découvert.  L 
tête  de  l'humérus  n'appuie  donc  sur  la  cavité  glénoîde  que  par  mii 
portion  de  sa  surface  en  avant,  et  il  existe  en  arrière  entre  les  deux  o 
un  espace  vide.  Cette  disposition  explique  très-suffisamment  et  la  faci 
lité  avec  laquelle  la  luxation  pouvait  se  produire  et  l'instabilité  de  1 
réduction. 

n  serait  superflu  de  chercher  à  rattacher  ces  lésions  à  une  fractur 
antérieure.  Faut-il  les  rapporter  à  une  altération  des  centres  nerveux 
On  peut  se  poser  cette  question,  car  chez  cette  malade  on  a  troav 
dans  le  cerveau  une  tumeur  considérable  au  sujet  de  laquéU 
M.  Boumeville  m'a  remis  la  note  suivante  :  c  La  tumeur  cérébrale  ■ 
trouvait  à  gauche,  elle  occupait  la  partie  antérieure  de  la  corne  fron 
taie  et  offrait  presque  le  volume  du  poing,  elle  empiétait  sur  le  corp 
calleux  du  côté  gauche,  toute  la  corne  frontale  droite  au  contraire  étâi 


SÉANCE  DU   13  FÉVRIER.  115 


coosidérablement  atrophiée  et  réduite  à  un  petit  moignon.  La  tumeur 
ressemblait  a  de  la  gélatine  et  présentait,  aux  points  de  vue  macrosco- 
pique et  microscopique,  tous  les  caractères  d'un  gliome.  Elle  n*a  jamais 
déterminé  pendant  la  vie  aucune  contracture,  ni  aucune  paralysie,  ni 
daeôté  gauche,  ni  du  côté  droit.  L'épilepsie  dont  la  malade  était  atteinte, 
remontait  à  une  époque  plus  éloignée  et  était  probablement  elle-môme 
sans  rapport  avec  la  tumeur  ;  non  plus  d'ailleurs  que  les  lésions  obser- 
vées du  côté  de  l'épaule,  i  Bien  que  je  n^aie  pas  eu  souvent  l'occasion 
d'observer  des  arthropathies  liées  avec  altérations  des  centres  ner- 
veux, les  descriptions  données  par  MM.  Charcotet  Bail,  et  les  quelques 
pièces  que  j'ai  pu  voir  à  la  Salpôtricre,  me  font  aussi  considérer  les 
lésions  qne  je  viens  de  décrire,  comme  dépourvues  de  toute  relation 
avec  la  tumeur  cérébrale. 

11 8*agit  ici  d'une  arthrite  sèche  dont  le  développement  s'explique 
par  la  répétition  si  fréquente  de  la  luxation,  la  lésion  s'est  prononcée 
de  plus  en  plus  du  côté  où  se  faisait  la  luxation,  et  elle  est  arrivée  peu 
à  peu  à  an  degré  tel  que  la  cavité  glénoïde  a  cessé  de  fournir  à  la  tète 
hnmMle  un  point  d^appui  sufQsant. 

Toutefois  je  reconnais  que  la  nature  des  lésions  n'est  pas  par  elle- 
même  suffisante  pour  trancher  la  question,  â  leur  début  les  arthropa- 
thies d'origine  nerveuse  peuvent  ressembler  assez  à  Tarthrite  sèche 
pour  qu'il  ne  soit  pas  toujours  possible,  même  aux  anatomo-patho- 
logistes  les  plus  compétents,  de  se  prononcer  afQrmativement.  Mais 
ches  notre  malade  l'apparition  des  lésions  articulaires  est^  sans  nul 
doute,  postérieure  à  la  luxation  dont  l'épaule  était  le  siège  si  fréquent 
depuis  quatre  années;  chez  les  autres,  au  contraire,  la  luxation  résulte 
toigoiirB  d'ansk  altération  préalable  des  éléments  constitutifs  de  la  join- 
ture. Une  différence  aussi  tranchée  me  paraît  légitimer  la  conclusion 
que  je  viens  d'émettre. 

lit  Inxation  sous-acromiale  est  une  variété  assez  rare;  à  ce  point  de 
vue,  cette  observation  mériterait  encore  de  vous  être  signalée.  Je  vous 
Tippellerai  que  Malgaigne  n'en  a  rassemblé  que  S4  observaticms,  et 
<IQe  sur  29  où  la  cause  était  indiquée,  7  fois  la  luxation  avait  eu  lieu  ^ 
dansone  attaque  d'épilepsie,  comme  chez  notre  malade.  Il  faut  admettre 
dans  la  plupart  de  ces  cas,  l'influence  de  l'aetion  musculaire  convulsive; 
die  agirait  alors  en  produisant  une  torsion  exagérée  en  dedans  :  ce 
mouvement  a  d'ailleurs  été  évident  lors  de  certaines  luxations  pro- 
duites par  des  violences  extérieures;  et  c'est  aussi  en  tordant  l'humé- 
ni8  en  dedans  sur  le  cadavre  que  l'on  fait  passer  le  plus  facilement  la 
^  de  l*humérus  au-dessous  de  l'acromion. 

M.  HouËL.  En  examinant  la  pièce  que  nous  a  présentée  M.  Pé- 
rier,  je  crois  qu*il  y  a  dûavoir  fracture  du  bord  postérieur  du  sourcil 
glfaioîdien  ;  cette  région  ne  présente  pas,  autant  qu'on  peut  en  ju- 
gar  à  travers  la  capsule,  la  forme  normale  :  elle  parait  coupée  à 
uigle  aigu.  Le  fragment  a  dû  se  porter  en  arrière  et  se  consolider 
dans  cette  position,  en  formant  ainsi  une  cavité  dans  laquelle  se 


116  SOCIETE  OE  GHIRUROne. 


logeait  la  tête  humérale.  Ce  genre  de  luxation  est  fréquent  dans  1 
fracture  du  bord  antérieur  du  sourcil  glénoïdien. 

M.  PÉRiER.  La  luxation  n'a  présenté  ce  caractère  de  réductibflil 
instable  que  depuis  deux  mois  ;  or,  je  ne  vois  pas  là  les  traoe 
d'une  fracture  récente. 

M.  HouÉL.  J'expliquerais  l'instabilité  de  la  réduction  par  Télon^ 
gation  de  la  capsule,  produite  par  le  tiraillement  de  l'articulation 
dans  les  luxations  successives. 

M.  PÉRIER.  Il  suffira,  pour  savoir  si  cette  explication  est  la  vraie 
d'ouvrir  la  capsule  et  d'examiner  la  cavité  glénoïde. 


M.  Desprès  communique  l'observation  suivante  : 

Anévrysme  diffus  volumineux  de  Taisselle^  —  Tentative  de  ligature  de  1 

80U8-€lavière.  —  Mort.' 

Ghatel  (Françoise),  40  ans,  journalière,  entre,  le  15  décembre  1877,  i 
rhôpital  Cochin,  salle  Cochin,  7. 

La  veille  de  son  entrée,  cette  femme  a  été  battue  par  un  individi 
vigoureux,  qui,  la  tenant  par  la  main,  lui  a  tordu  avec  force  le  Yam^ 
dans  différente  sens.  La  malade  a  entendu,  dans  son  épaule,  dos  cra- 
quements violents  et  s* est  trouvée  mal. 

A  son  entrée,  les  mouvements  spontanés  de  Tépaule  droite  sont  ab* 
soluptient  impossibles ,  lesmouvements  provoqués  possible,  maisdoa* 
loui'eux,  il  n*y  a  pas  de  luxation. 

Tuméfaction  considérable  du  moignon  de  Tépaule  ;  le  creux  de  Tais- 
selle  paraît  occupé  par  un  épanchement  sanguin  considérable.  Ekschy* 
moses  de  Taisselle  et  de  la  face  interne  du  bras.  Pas  de  battements.  L< 
pouls  existe  dans  la  radiale  et  dans  la  cubitale.  La  paroi  antérieure  df 
l'aisselle  est  sillonnée  par  de  nombreuses  veines  dilatées. 

Diagnostic  :  Epanchement  sanguin  considérable,  dû  probablemenl 
à  des  ruptures  musculaires  et  veineuses. 

24  décembre, — Pendant  la  nuit,  douleur  subite  dans  l'épaule  se  pro* 
pageant  au  bras,  à  Tavant-bras  et  à  la  main.  Sensation  de  foiunnilla- 
ment  dans  la  main  et  au  bout  des  doigts.  Sensation  de  brûlure  danf 
toute  la  région  palmaire. 

La  paroi  antérieure  de  Taisselle  paraît  plus  saillante  que  la  veille. 
Le  bras  est  tuméfié. 

Les  doigts  appliqués  sur  la  paroi  axillaire  antérieure  sont  soulevée 
avec  une  force  asses  considérable,  on  entend  un  soufQe  à  l'auseultàr 
tion. 

Le  pouls  radial  droit  est  plus  petit  que  le  gauche,  mais  toiyoun 
perceptible. 

Pas  de  différence  de  température  dans  les  deux  mains. 


séANCE  DU   13   FÉVRIER.  117 

En  présence  de  ces  nouveaux  signes,  on  porte  le  diagnostic  de  : 
Aoévrysme  faax  consécutif  sur  une  des  branches  collatérales  de  Taxil- 
laire,  racromo-thoracique  ou  les  circonflexes. 

Les jours« suivants,  môme  état.  Augmentation  du  bras  et  de  Tavant- 

bns. 

7 yaorier.  —  Grandes  crises  de  douleurs  qui  ne  sont  soulagées  ni  par 
ropium,  ni  par  les  piqûres  de  morphine. 

M.  Desprès  propose  la  désarticulation  de  l'épaule,  qui  est  refusée 
énergiquement. 

La  compression  digitale  ne  pouvant  être  tentée  à  cause  de  Téléva- 
tion  de  la  clavicule  et  du  gonflement  énorme  de  Tcpaulo,  il  fallut  son- 
ger à  la  ligature  pour  empêcher,  du  moins,  Taccroissement  et  la  rup- 
ture de  Tanévrysme  ;  en  tous  cas,  avant  de  faire  la  ligature,  il  était 
prudent  d'attendre  le  rétablissement  de  la  circulation  collatérale  :  c'était 
r&vis  de  M.  Broca,  que  M.  Desprès  avait  prié  d'examiner  la  malade. 

9  et  iO janvier.  —  Accroissement  lent  de  la  tumeur,  mais  avec  des 
crises  douloureuses,  quoiqu'il  n*y  ait  aucune  menace  de  suppuration. 

12  jaBYÎer.  —  Violent  frisson,  la  température  monte  à  39«,4.  Un 
grand  vésicatoire  placé  sur  l'épaule  droite  fait  tomber  la  température 
à  8?,6,  puis  à  38». 

lies  battements  ont  disparu,  le  bruit  de  souffle  seul  persiste  avec 
son  maximum  sur  le  bras  et  non  sur  la  tumeur  primitive;  fluctuation 
sans  battement  sur  le  bord  postérieur  du  deltoïde.  M.  Desprès  pense 
que  rartienlation  est  remplie  de  sang,  mais  l'absence  de  douleurs  sur 
in  partie  floctuante  permet  d'afflrmer  qu'il  n'y  a  pas  de  pus.  On  propose 
<le  nouveau  la  désarticulation. 

Nouvelles  crises  aiguës,  les  14,  15  et  iQ  janvier.  Vésicatoîres  vo- 
lants qui  ont  certainement  empêché  la  suppuration  de  l'anévrysme. 

Uœdème  du  bras,  de  l'avant-bras  augmentent  ;  le  creux  axillaire 
SQ8-davicalaire  est  presque  effacé,  mais  la  tumeur  est  devenue  un  peu 
plus  dore,  les  battements  ne  persistent  plus  que  dans  l'aisselle  et  en 
arrière,  au  niveaudu  point  fluctuant.  Crises,  les  18,  19, 21,  22  et  23  jan- 
vier. 

n  n'y  avait  plus  qu'à  attendre  l'ouverture  de  Tanévrysmo  et  la  mort 
on  i  tenter  la  ligature  de  la  sous-clavière,  nous  pûmes  obtenir  que  la 
malade  se  laissftt  faire  ce  que  nous  appellions  une  incision.  Depuis 
AJOUTS  la  malade  dépérissait  et  présentait  les  signes  évidents  deTané- 
Die  aiguë,  les  lèvres  étaient  pâles  et  l'amaigrissement  du  corps  était 
considérable.  Il  est  juste  de  dire  que  la  malade,  depuis  que  Ton  était 
obligé  de  la  narcotiser,  avait  perdu  l'appétit  et  ne  se  nourrissait  que 
^  bouillons. 

Le  28  janvier,  M.  Desprès  pratique  l'opération  de  la  ligature  avec 
t'^e  de  MM.  Nicaise  et  Delens. 

Lt  malade  est  chloroformée,  incision  parallèle  à  la  clavicule  de 
8  eeatimètres  de  long  et  à  1  centimètre  au-dessus  de  la  clavicule,  re« 
cherche  de  la  veine  jugulaire  externe  qui  est  attirée  en  dehors  et  en 
urière.  Incision  de  Taponévrose  sur  la  sonde  cannelée,  une  petite 
veianle  ouverte  est  serrée  dans  une  pince. 


118  SOCIÉTÉ  DE    CHIRURGIE. 


Recherche  du  paquet  nerveux.  La  profondeur  à  laquelle  il  fallut  aile 
était  de!  centimètres  au  moins.  La  malade  était  opérée  à  son  lit;  l'épaule 
appuyée  sur  un  oreiller  bas,  était  exposée  à  la  lumière  venant  d*ei 
haut,  mais  le  jour  n'était  pas  suffisant  et  Ton  dut  avoir  recours  à  la  k 
mière  d*un  rat-de-cave.  Il  n*est  pas  besoin  de  dire  que  le  gonflemen 
de  toute  l'épaule  s'opposait  absolument  à  l'abaissement  du  moignon  d 
l'épaule,  le  plexus  brachial  découvert  et  attiré  en  arrière,  l'artère  fa 
recherchée  au  milieu  du  tissu  cellulaire  infiltré  de  sang.  Le  tubercul* 
de  la  première  côte  ne  pouvait  être  senti,  les  recherches  que  M.  Des 
près  conduisait  avec  lenteur  furent  très-longues,  il  fallait  dénuder  l 
moins  possible  les  nerfs  et  les  artères  pour  éviter  les  fusées  pom 
lentes  et  la  suppuration  de  l'anévrysme  diffus  et  la  pleurésie  purulente 
Une  autre  circonstance  rendait  cette  recherche  difficile,  c'était  la  ùd 
blesse  du  battement  de  l'artère  qui  était  étirée  et  aplatie  sur  la  pre 
mière  côte,  où  on  la  trouva  tout  à  fait  sous  le  tendon  du  scaléne  anté 
rieur.  De  cette  artère  partait  une  artériole  diminuée  de  volume  qv 
battait  cependant  et  qui  paraissait  être  la  scapulaire  commune.  Il  n"^ 
avait  aucun  écoulement  gênant  de  sang.  L*artère  fut  alora  isolée  dan 
une  très-petite  étendue,  et  elle  dut  être  séparée  du  tissu  cellulair 
avec  une  forte  sonde  cannelée.  Les  battements  une  fois  reoon 
nus,  M.  Desprès  chargea  l'artère  avec  une  aiguille  de  Deschamps 
courbure  latérale  de  dimension  ordinaire.  L'artère  fut  chargée,  mais  i 
fut  impossible  de  dégager  la  pointe  de  l'aiguille»  qui  accrochait  lei 
nerfs.  L'aiguille  avait  une  courbure  trop  grande.  M.  Desprès,  n'ayan 
pas  d'aiguille  à  petite  courbure  telle  que  celle  de  M.  Trélat,  recom 
mença  avec  la  même  aiguille,  qui  ne  put  pas  soulever  la  partie  chargée 
et  il  fallut  avec  une  pince  aller  chercher  le  fil  qui  se  voyait  à  peine  ai 
bout  de  l'aiguille  qui  ne  pouvait  pas  remonter.  Le  talon  de  l'aiguille  e 
le  manche  étaient  limités  dans  leurs  mouvements  par  la  clavicule  et  h 
première  côte.  Lorsque  le  fil  fut  placé,  on  chercha  les  battement) 
et  on  les  sentit  faiblement  ;  mais,  comme  on  les  avait  sentis  avant  la  li< 
gature,  le  fil  fut  serré,  la  plaie  pansée  avec  des  bandelettes  de  dis* 
chylum  et  des  compresses  d'eau  à  la  température  de  la  salle.  L'opéra 
tion  avait  duré  une  heure. 

Immédiatement  après  l'opération  les  battements  ont  disparu.  Lf 
température  du  membre  est  plus  basse  qiJie  celle  du  côté  opposé  di 
6/iO  de  degré.  Douleurs  dans  Je  bras. 

Le  29,  la  tumeur  est  dans  le  même  état,  battements  faibles,  bruit  di 
souffle  dans  l'anévrysme. 

Le  30,  température  ^fi;  battements  à  la  partie  antérieure  du  iNras 
La  plaie  suppure  peu,  pas  de  traces  d'inflammation. 

Le  31,  battements  plus  faibles,  température  39°. 

Le  i«  février,  l'œdème  de  la  main  et  de  l'avant-bras  augmente 
fluctuation  franche  dans  la  tumeur,  battements  imperceptibles,  tempé- 
rature 37»,6.  La  malade  ne  se  nourrit  que  de  bouillon,  depuis  son  opé- 
ration comme  avant  l'opération, 

La  malade  s'affaiblit  toujours  et  ses  lèvres  pâlissent,  il  y  a  au  siège 
une  petite  escharre  qui  s'agrandit. 


SÉANCE  DU   13   FÉVRIER.  119 


Le  2  février,  œdème  dur  de  tout  le  membre,  la  tumeur  ne  change 
locyours  pas  de  volume. 

Le  S,  température  39o,2. 

Le  4,  douleurs  continues,  température  39®. 

Le  5,  une  grande  crise  de  douleurs  semblables  à  celles  qui  existaient 
avant  l'opération. 

L'amputation  du  bras  est  encore  proposée  à  la  malade,  qui  la  refuse. 

Le  6,  la  main  et  l'avant-bras  deviennent  insensibles.  Phliotènes  et 
marbrures  sur  le  bras. 

La  tumeur,  examinée,  est  dure  et  ne  présente  plus  de  battements  ni 
de  souffle  qu'à  la  partie  supérieure  du  bras.  La  gangrène  du  bras  se 
confirme.  Etat  anémique  de  plus  en  plus  marqué.  Température  38<*,8« 
La  plaie  est  toujours  en  bon  état.  Il  y  a  eu  dans  la  nuit  une  crise  dou- 
loureuse. 

Le  1,  m^me  état. 

Le  8  au  matin,  mort, 

A  l'autopsie  nous  avons  trouvé  une  vaste  poche  pleine  de  caillots 
passifs  comprenant  Faisselle,  l'articulation  scapulo-humérale ,  la 
voûte  acromiale,  la  région  sous-scapulaire  où  l'omoplate  était  à  nu  ;  la 
t^  de  l'humérus,  jusqu^au  delà  du  col  chirurgical  dénudé,  baignait 
dans  des  caillots  mous;  les  artères,  les  nerfs,  les  tendons  disséqués 
traversaient  la  poche  anévrysmale.  L'artère  axillaire  accolée  à  la  paroi 
tutérieure  de  la  poche  était  aplatie  comme  un  ruban.  La  veine  axillaire 
Mtourèe  de  tissu  lardacé  n'avait  plus  de  veines  afférentes  et  était  ré-* 
duite  à  on  cordon  mince;  lès  muscles  petit  pectoral,  sus-  et  sous-épi- 
neux et  sous-scapulaires  étaient  arrachés  ou  aplatis. 

■ 

L'artère  axillaire  était  intacte,  le  vaisseau  blessé  était  le  tronc  corn- 
mon  des  circonflexes  qui  avait  été  arraché  à  son  origine.  U  y  avait 
à œ  niveau,  en  dehors  de  Tartère,  des  caillots  actifs,  trace  de  Tané- 
^^rysme  faux  consécutif  qui  avaij  existé  au  début.  La  thoracique  lon- 
gue sortait  de  l'artère  axillaire  très-près  de  l'artère  arrachée,  moins  de 
S  millimètres.  Pour  donner  une  idée  du  volume  de  la  tumeur,  il  suffira 
de  dire  que  post  mortem  on  a  retiré  de  l'anévrysme  plus  de  S  litres 
et  dwm  de  caillots  passifs  ;  en  aucun  point  il  n^y  avait  de^us. 

Dn  eôté  de  la  plaie  de  la  ligature,  les  parties  molles  étaiént-en  ^volë 
de  réparation ,  il  n'y  avait  pas  de  fusées  purulentes.  Le  nerf  radial 
seul  avait  été  lié,  l'artère  avait  échappé.  Elle  était  dénudée  dans  une 
«tendue  de  moins  de  i  centimètre,  et  était  située  immédiatement  au- 
dessous  du  nerf  qui  lui  était  intimement  accolé. 

De  cette  autopsie  on  pouvait  conclure  que  le  mal  primitif  était  un 
épanchement  de  sang  veineux,  un  thrombus;  qu'il  e'est  formé  ensuite 
on  anévrysme  circonscrit;  que  cet  anévrysme  ne  pouvait  se  former 
^galièrement  et  qu'il  est  devenu  diffus;  que  de  la  sorte  l'épanché- 
loenl  de  sang  veineux  s'est  -transformé  en  un  anévrysme  difibs; 
enfin  que,  la  ligature  de  Tartère  n'ayant  pas  été  faite ,  la  mort  «st 
survenue  avant  la  rupture  de  l'anévrysme  ou  son  inflammation,  ptr 


iâO  SOGIÂTÂ  DB  CHIRURGIE. 


une  sorte  d'anémie  aiguë.  La  moitié  du  sang  de  la  malade  étanl 
passé  dans  son  anévrysme,  et  la  nourriture  que  prenait  la  malade, 
épuisée  par  les  douleurs,  étant  insuffisante,  la  gangrène  du  bras 
n'est  arrivée^que  dans  les  deux  derniers  jours  de  la  vie. 

La  capsule  de  l'articulation  est  très-largement  déchirée,  il  a  dû 
y  avoir  une  luxation  de  l'épaule  au  moment  de  l'accident,  mais  la 
luxation  s'est  réduite  seule  à  cause  de  l'étendue  de  la  déchirure 
de  la  capsule. 

A  ce  propos  il  est  bon  de  remarquer  combien  les  articulations 
mutilées  ont  de  tolérance  lorsqu'il  n'y  a  pas  de  plaie  aux  tégu- 
ments. 

En  dehors  de  la  blessure  des  artères  circonflexes,  seules  arra- 
chées de  Taxillaire,  dont  le  tronc  était  du  reste  parfaitement  sain, 
ce  qu'il  y  avait  de  remarquable  dans  ce  fait,  c'était  l'accroisse- 
ment lent  et  continu  de  la  tumeur,  les  alternatives  de  battements 
et  de  cessation  de  battements  ;  le  bruit  de  soufde  seul  a  persisté 
tout  le  temps,  et  depuis  le  25  janvier  le  maximum  du  bruit  de 
souffle  existait  sur  le  trajet  de  Thumérale  au-dessous  de  l'ané- 
vrysme  et  avait  disparu  dans  la  tumeur  qui  soulevait  le  grand  pec* 
toral;  il  était  clair  que  l'anévrysme  se  remplissait  par  le  bout  infé- 
rieur. J^avais  eu  même  à  ce  moment  la  pensée  de  faire  la  ligature 
par  la  méthode  de  Brasdor  sur  l'artère  humérale.  La  malade, 
épuisée  par  des  crises  douloureuses  répétées,  s'anémiait  rapide- 
ment et  résistait  totyours  cependant  à  l'idée  de  toute  opération. 
L'autopsie  de  la  tiuneur  montre  bien  que  les  lésions  étaient  à  peu 
près  au-dessus  des  ressources  de  l'art.  Jamais  on  n'aurait  pu  obte- 
nir la  guérison  de  cet  anév^sme  difhis  alimenté  par  du  sang  vei- 
neux et  par  du  sang  artériel,  fourni  par  4  collatérales  ;  il  était 
impossible  d'espérer  Toblitération  de  l'artère  axillaire. 

Il  n'y  aurait  eu  qu'un  seul  moyen  de  guérir  cette  lésion  artérielle, 
la  ligature  de  l'artère  au-dessus  et  au-dessous  de  l'arrachement  du 
tronc  commun  des  artères  circonflexes.  Pour  arriver  à  faire  cette 
ligature  il  eût  fallu  faire  l'amputation  du  bras,  la  désarticulation  de 
l'épaule  d'emblée.  C'est  ce  que  j'avais  proposé  à  la  malade  dès  le 
10  janvier,  mais  elle  s'y  est  refusée  obstinément.  Sans  doute  nous 
aurions  eu  une  vaste  plaie  qui  aurait  suppuré,  et  cela  eût  été  très- 
grave.  Il  aurait  aussi  fallu  faire  la  désarticulation  à  lambeau  pour 
avoir  de  la  peau  ^ne  et  du  muscle  sain,  car  le  grand  pectoral 
était  le  seul  muscle  de  la  paroi  antérieure  de  l'aisselle  à  peu  prôB 
intact. 

Si  la  ligature  avait  été  faite  au  moment  où  l'anévrysme  avait  le 
caractère  d'un  anévrysme  faux  consécutif,  aurions-nous  guéri  la 
malade?  Je  ne  le  crois  pas;  il  y  avait  comme  précédent  l'observation 
de  Nélaton,  et  d'ailleurs  les  observations  que  javais  consultées. 


SÉANCE  DU    13  FÉVRIER.  121 


ainsi  que  l'excellent  livre  de  M.  Broca^  enseignent  qu'il  faut  attendre 
OB  laps  de  temps  assez  considérable  et  tenter  la  compression  digi- 
tale avant  de  recourir  à  une  ligature  qui  expose  si  souvent  à  des 
kémorrfaagies  mortelles. 

n  y  avait  encore  dans  l'histoire  clinique  de  Tanévrysme  des  con- 
tre-indications ;  je  supposais  que  les  artères  déchirées  étaient  les 
dreonflexes  ou  Tacromio-thoracique,  et  la  ligature  de  la  sous-cla- 
vière  pour  un  anévrysme  de  ce  genre  eût  été  à  peu  près  certaine- 
meQt  ianefficace.  Plus  tard  il  y  eut  anévrysme  diffus,  œdème  du 
bras  et  dilatation  des  veines  sous-cutanées,  ce  qui,  à  part  l'absence 
du  ihrill^  faisait  soupçonner  un  anévrysme  diffus  artérioso-vei- 
Qeax:dansce  cas,  la  ligature  par  la  méthode  d'Anel  était  également 
conire-indiquée.  Si  j'ai  tenté  la  ligature,  à  la  fin,  dans  des  conditions 
où  Â.  Qooper,  à  cause  de  l'élévation  de  la  clavicule,  a  renoncé  à 
faire  la  ligature  de  la  sous-clavière,  c'est  que  l'œdème  de  la  région 
sous-claviculaire  n'était  pas  excessif,  et  parce  que  j'espérais  retar- 
der de  si  peu  que  ce  soit  la  ruptm'e  de  l'anévrysme,  en  liant  avec  le 
plus  de  précautions  possibles  la  sous-clavière. 

L'opération  que  j'ai  pratiquée  complète  la  série  des  faits  de 
Warrenetde  Dupuytren.  Warren  avait  lié  l'artère  avec  les  nerfs, 
timoinla  paralysie  du  bras  après  l'opération.  Dupuytren  avait  lié 
une  partie  de  l'artère  avec  le  nerf.  J'ai  lié  le  nerf  seul.  Y  a-t-il 
d'autres  observations  du  môme  genre?  je  ne  sais;  en  tout  cas,  elles 
n'ont  pas  été  publiées. 

Les  précautions  que  j'avais  prises  pour  faire  une  ligature  qui  ne 
donnât  pas  lieu  à  une  hémorrhagie  ont  été  cause  de  la  gène  que  j'ai 
^uvée  pour  découvrir  l'artère  et  la  charger.  J'opérais  à  une 
profondeur  de  7  centimètres,  au  moins,  et,  malgré  l'habileté  de 
mes  aides  et  la  lumière  d'un  rat-de-cave,  je  ne  distinguais  que 
difficflement  le  fond  de  la  plaie.  Pour  éviter  de  dénuder  trop  l'ar^ 
tare,  je  procédai  lentement  et  sur  une  très-petite  surface.  L'artère 
<  été  vue  néanmoins,  et  ce  qui  nous  a  échappé,  c'est  un  nerf  aplati 
stbérent  à  l'artère  aplatie  elle-même  et  étirée  comme  un  ruban 
sur  la  première  côte.  L'artère  a  été  chargée  la  première  fois  et 
de  a  échappé  la  seconde. 

Quand  sur  dix  ligatures  dont  nous  n'avons  pas  toutes  les  autop- 
sies, on  trouve  que  3  fois  le  nerf  a  été  pris  dans  la  ligature ,  il  faut 
^  l'on  soit  bien  prévenu  de  ce  fait  que  la  racine  du  nerf  radiul,  au 
Âoins  dans  les  casd'anévrysmes  axillaires,  est  accolée  intimement 
.  irartère;  que  le  véritable  point  de  repère  profond  pour  lier  la 
soQs-davière  est  la  recherche  et  au  besoin  la  dissection  du  nerf 
ildial,  et  que  l'on  doit  chercher  le  nerf  d'abord  et  l'artère  ensuite 
tarie  bord  du  tendon  du  scalène antérieur. 
Un  dernier  mot  encore  sur  les  trois  seuls  cas  de  guérison  d'un 


i2S  SOCXÉHÉ  DE  CHIRURGIE. 

ané\Ty6nie  difAispar  la  ligature  de  la  sous-clavière  :  deux  fois  Tan 
vrysme  était  ouvert,  et  il  n'y  avait  pas  de  tumeur  gênante  remo 
tant  fortement  la  clavicule;  les  opérateurs  se  sont  trouvés  dans  l 
conditions  d*und  ligature  pratiquée  pour  une  plaie  de  raisselle, 
on  sait  qu*il  y  a  déjà,  sans  compter  l'observation  de  M.  Panas,  i 
certain  nombre  de  succès  :  c*est  ce  qui  ressort  de  l'article  < 
M,  Lefort  dans  le  Dictionnaire  encyclopédique^  où  tous  les  fai 
connus  à  la  date  de  1867  ont  été  réunis. 

M.  Gillette.  En  écoutant  la  description  de  la  si  intéressante  o\ 
ration  exécutée  par  M.  Desprès,  j'ai  regretté  de  n'avoii*  point  e 
tendu  mettre  à  profit  les  indications  que  donne,  dans  la  ligatu 
de  la  sous-clavière,  le  tubercule  de  la  première  côte.  On  peut  di 
que  pour  lier  cette  artère  profondément  placée,  c'est  certaineme 
le  meilleur  point  de  repère  :  car,  une  fois  reconnu,  il  suffira  * 
porter  Taiguille  de  Deschamps  en  avant  de  la  première  côte,  po 
être  sûr  de  charger  l'artère. 

M.  Maurice  Perrln.  J'attache  une  grande  importance  à  la  p 
cherche  du  tubercule  de  la  première  côte,  mais  je  crois  que  le  so 
lène  antérieur  est  un  point  plus  net  ou  plus  utile  pour  se  guid 
dans  la  ligature  de  la  sous-clavière  que  je  regarde  comme  ui 
des  opérations  les  phis  graves  que  Ton  puisse  tenter. 

Je  ne  crois  pas,  comme  l'a  dit  M.  Desprès,  que  les  hémorrhi 
gies  secondaires  tiennent  à  la  manière  dont  on  se  sert  de 
sonde  cannelée,  elles  sont  dépendantes  des  difBcultés  de  l'opéri 
tion.  Je  voudrais  savoir  si  la  gangrène,  qui  a  été  notée,  s*esi  d 
veloppée  primitivement  ou  si  elle  dépendait  de  la  gône  de  la  oi 
culation. 

Quant  au  diagnostic  de  Tartère  qui  était  le  siège  de  l'anévrysm 
je  crois  qu'il  était  possible  de  reconnaître  que  Tartère  lésée  àsn 
être  une  des  artères  collatérales  de  la  sous-clavière.  Pour  l'établ 
je  me  base  sur  l'intermittence  des  artères  de  l'avant-bras.  J'ai  dé 
eu  Toccasion  de  me  servir  de  ce  signe  pour  établir  le  diagnosi 
dans  un  cas  analogue. 

Un  officier  reçut  un  coup  de  feu  dans  l'aisselle,  le  trajet  du  pr 
jectile  était  juste  dans  la  direction  de  l'artère,  et  le  blessé  avi 
perdu  une  grande  quantité  dé  sang  au  moment  de  la  blessure. 

Lorsque  je  pus  examiner  cet  homme,  le  sang  était  arrêté  et 
n*y  avait  pas  de  battements  du  pouls  ;  comme  il  n'y  avait  pas  m 
gencej'attendis  et  je  vis  réapparaître  le  pouls,  qui  disparut  de  noi 
veau  pour  réapparaître  ensuite.  Cette  intermittence  me  fit  penai 
que  la  blessure  avait  pour  siège  une  des  artères  collatérales  * 
que  l'épanchement  du  sang  produisait  la  compression  de  l'artèi 
principale  qui  suspendait  les  battements. 


SÉANCK  DU   13  FÉVRIER.  123 

Aa  bout  de  quelques  jours  la  cicatrisation  se  produisit  et  les 
battements  artériels  revinrent  réguliers  après  un  mois. 

H.  Farabœuf.  Je  crois  que  la  narration  que  vient  de  faire 
M.  Desprès  est  bien  la  preuve  du  peu  de  service  que  donne  l'œil 
comparativement  à  celui  que  donne  le  doigt  dans  les  ligatures. 

Le  premier  point  dans  la  ligature  de  la  sous-clavière  est  de 
placer  son  malade  dans  de  bonnes  conditions  du  jour,  puis,  cher- 
chant sur  le  côté  sain  le  point  d'émergence  de  l'artère,  entre  les 
scalènes,  on  peut  avec  des  mensurations  trouver  le  point  cor- 
respondant sur  le  côté  malade. 

Après  avoir  incisé  sur  le  point  indiqué,  on  porte  le  doigt  pour 
reconnaître  le  tubercule  delà  1*^  côte  et  le  tendon  du  scalène  qui 
forme  une  corde,  puis,  en  arrière,  on  trouve  un  creux,  au  fond 
duquel  on  sentira  une  lanière,  plus  épaisse  aux  bords  qu'au  mi- 
lieu, qui  s'aplatit  sur  la  1**  côte,  c'est  l'artère  sous-clavière.  Pour 
la  saisir  j'emploie,  non  l'aiguille  courbe  de  Deschamps,  mais  une 
aiguille  droite  que  je  conduis  derrière  mon  doigt  jusqu'à  ce  que 
j'éprouve  la  sensation  de  la  côte,  sensation  de  dureté  très-carac- 
téristique; puis,  dirigeant  le  bec  de  l'aiguille  en  avant ,  l'artère  se 
charge  d'elle-même. 

H.  T.  ÂiiGER.  J'ai  été  frappé,  dans  le  fait  de  M.  Desprès,  de  la 
facilité  aveclaquelle  s'est  effectuée  la  rupture  de  l'artère.  Il  est  rare 
<le  voir  une  simple  traction  produire  semblable  lésion  lorsque  l'ar- 
tère  est  saine. 

tTai  eu  dans  mon  service  un  homme  de  54  ans,  buveur,  qui 
8'était  luxé  l'humérus,  avec  fracture  de  la  tète  ;  je  voulus  réduire 
la  luxation  par  la  traction  faite  avec  un  caoutchouc,  mais  il  se 
produisit  une  sensation  de  déchirure  avec  apparition  d'une  tumeur 
pdsatile  qui,  en  quelques  minutes,  présenta  le  volume  d'une  man- 
dariiie»Les  signes  ne  pouvaient  laisser  aucun  doute  sur  le  diagnos- 
tic d'une  rupture  artérielle  que  je  crus  pouvoir  localiser  à  l'artère 
circonflexe. 

La  guérison  s'obtint,  avec  de  la  compression  et  de  l'immobilité, 
6D 15  jours  ;  je  fus  sur  le  point  d'opérer,  mais  le  souvenir  d'un  fait 
analogue  observé  dans  le  service  de  M.  Nélaton,  guéri  spontané- 
menty  m'engagea  à  ne  pas  intervenir. 

M.  TiLLAUx.  L'opération  a  été  bien  exécutée,  puisque  M.  Des- 
près a  vu  et  saisi  l'artère  ;  le  point  défectueux  a  consisté  dans  Ta- 
btndon  de  l'artère,  puisqu'on  voulant  charger  l'aiguille  il  a  pris 
OD  nerf.  Cette  confusion  est  tellement  à  craindre  dans  la  ligature 
delà  sous-clavière,  que  je  me  souviens  avoii*  entendu  Malgaigne 
donner  le  conseil,  après  avoir  passé  le  fil  sous  le  cordon  que  Ton 


124  SOCléTÉ  DE  CHIRURGIE. 


pense  être  l'artère,  de  le  piquer  pour  être  certain  par  la  sortie  du 
sang  que  l'on  tient  exactement  Tartère. 

M.  Terrier.  J'ai  fait,  sur  le  vivant,  une  ligature  de  la  sous-cla- 
vière  et  je  sais  combien  cette  opération  est  difficile.  Je  puis  dire 
qu'on  est  fort  embarrassé  et  que  l'on  opère  comme  on  peut. 

Le  malade  que  j'ai  opéré  avait  un  anévrysme  diffus  très-consi- 
sidérable,  aussi  l'épaule  était-elle  excessivement  soulevée  et  l'ar- 
tère se  trouvait  à  une  profondeur  de  6  centimètres.  Gomme 
M.  Desprès,  j'ai  trouvé  des  nerfs  qui  m'ont  rendu  très-difficile  la 
dénudation  de  l'artère,  et  même,  après  avoir  reconnu  le  tendoii 
du  scalène  antérieur^  si  je  m'étais  contenté  de  suivre  les  indica- 
tions données  par  M.  Farabœuf,  j'aurais  pris,  non  pas  l'artère, 
mais,  sûrement,  le  nerf. 

J'ai  dénudé  avec  grand  soin  l'artère,  et  M.  le  professeur  Le 
Fort,  qui  voulait  bien  m'assister,  a  pu  saisir  avec  un  petit  tenaculun 
droit,  l'artère,  dont  on  sentait  et  dont  on  voyait  les  battements.  Le 
malade  a  guéri. 

M.  Desprâs.  Lorsque  j'ai  voulu  faire  la  compression  digitale, 
j'avais  recherché  le  tubercule  de  la  1"  côte  sans  avoir  jamais  pu 
le  sentir,  l'épaisseur  des  téguments  s'y  opposant  ;  lorsque  l'inci- 
sion a  été  faite,  je  n'ai  pas  été  plus  heureux  et  j'ai  dû  me  guider 
sur  le  tendon  du  scalène.  C'est  en  me  basant  sur  ce  tendon  que  j'ai 
pu  découvrir  l'artère,  dont  la  recherche  a  été  excessivement  diffi- 
cile, à  cause  de  sa  situation  à  la  partie  inférieure  ;  je  l'ai  saisie, 
mais  j'ai  eu  le  tort  de  l'abandonner;  aussi,  pour  éviter  un  sembla- 
ble accident,  j'emploierai,  si  je  refais  cette  opération,  l'instrument 
proposé  par  M.  Trélat. 

Si  je  n'avais  pas  abandonné  l'artèrej'aurais  compris  dans  la  liga- 
ture le  nerf  radial  qui  était  accolé  à  l'artère,  car  je  crois  qu'A 
était  impossible  de  le  distinguer  et  de  le  séparer. 

A  l'amphithéâtre,  la  ligature  est  facile,  on  peut  bien  reconnaître 
tous  les  points  de  repère,  écarter  ce  paquet  nerveux  ;  mais  sur  le 
vivant,  avec  un  anévrysme  qui  change  les  rapports,  il  en  est  tout 
autrement. 

La  sensation  de  lanière  dont  parle  M.  Farabœuf  est  bien  diffé- 
rente sur  le  vivant,  et  je  crois  que,  dans  ce  cas,  il  faut  attendre  que 
la  plaie  soit  à  sec  :  car,  alors,  on  peut  distinguer  la  coloration  jau- 
nâtre de  l'artère. 

La  gangrène  a  été  produite  par  la  gêne  de  la  circulation,  qu*O0K 
casionnait  la  formation  de  caillots,  et  par  le  mauvais  état  de  la 
malade. 

L'opéré  de  M.  Terrier  a  eu  une  hémorrhagie  consécutive,  qui  a 


SÉANCE  DU  20   FÉVRIER.  125 

teou  aux  dégâts  qu'il  a  fallu  faire  pour  lier  l'artère,  et  c'est  cela 
que  j'avais  voulu  éviter. 


Présentation   de  malades. 

M.  Desprès  présente  un  malade  atteint  de  paralysie  des  muscles 
de  l'abdomen  et  du  rachis  simulant  une  coxalgie  double. 

La  séance  est  levée  à  5  h.  40  m. 

Le  secrétaire, 

HORTELOUP. 


Séance  du  20  février  1878. 

Présidence  de  M.  F.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  dernière  séance  est  lu  et  adopté. 


C!arrespondanee. 

La  correspondance  comprend  : 

^  Les  journaux  périodiques  de  la  province  et  de  Paris  ; 

Les  Archives  de  médecine  navale; 

hd  Bulletin  général  de  thérapeutique; 

Les  Annales  de  gynécologie; 

!•  Le  Bordeaux  médical^  la  Gazette  médicale  de  Bordeaux,  le 
Lyon  médicale 

S*  Une  brochure  intitulée  :  Le  pansement  d* Alphonse  Guérin  à 
k  Société  royale  des  sciences  médicales  de  Lisbonne; 

Discours  de  M.  le  professeur  Barbosa; 

Centralblatt  fur  Chirurgie^  la  Chronique  médico-chirurgicale 
é  k  Havane  ; 

La  Gazette  de  santé  militaire  de  Madrid;  Lehrbuch  der  Chi- 
tfirgie  und  Opérations  lehre,  von  D'  Edouard  Albert  de  Vienne  ; 

Britisb  médical  Journal,  la  Gazette  médicale  Italienne  Lom- 
barde. 

4«  Le  XXVni"  volume  des  Transactions  de  la  Société  patho- 
logique de  Londres. 


126  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

5®  Note  sur  la  fièvre  symptomatique  des  néoplasmes^  par  M.  Vei 
neuil  suivie  d'un  extrait  du  travail  de  M.  le  professeur  Esttandêi 
sur  la  température  des  sarcomes. 

6*»  Une  lettre  de  M.  Marjolin  qui,  appelé  pour  un  accident,  s'ex 
cuse  de  ne  pouvoir  assister  à  la  séance. 

7*»  Une  thèse  intitulée  :  Du  pronostic  des  fractures  compliquée^ 
traitées  par  la  méthode  antiseptique, 

8o  Un  travail  de  M.  le  D'  Guyon,  sur  les  troubles  digestifs  sigjm 
lés  chez  les  urinaires^ 


A  l'occasion  de  la  présentation  faite  par  M.  Verneuil  de  la  thè» 
de  M.  Vitu  :  Sur  le  pronostic  des  fractures  compliquées  traitée 
par  la  méthode  antiseptique,  MM.  Boinet  et  Desprès  disent  qu'il 
se  réservent  de  présenter  à  la  Société  une  série  d'observations  d 
fractures  compliquées,  guéries  sans  avoir  eu  recours  au  pansa 
ment  antiseptique,  dont  ils  ne  reconnaissent  nullement  la  supé- 
riorité. 


A  l'occasion  du  procès- verbal,  M.  Périer  demande  la  parole  : 

J'ai  l'honneur  de  vous  soumettre,  ainsi  que  je  m'y  étais  engagé 
la  discussion  de  l'articulation  scapulo-humérale  que  j'ai  présenté( 
dans  la  dernière  séance.  Vous  vous  souvenez  que,  pour  expliquai 
l'instabilité  de  la  réduction,  M.  Houël  pensait  à  une  fracture  di 
soui'cil  postérieur  de  la  cavité  glénoîde,  fracture  que  je  ne  croyais 
pas  pouvoir  admettre. 

Par  un  trait  de  scie  qui  longe  le  bord  inférieur  de  Tépine  d( 
l'omoplate,  j'ai  séparé  la  cavité  glénoîde  en  deux  parties  à  peajurèi 
égales. 

Ce  qui  frappe  de  suite,  c'est  que  la  tête  de  l'humérus  a  été,  conmM 
la  cavité,  profondément  modifiée  dans  sa  forme  et  dans  sa  struc- 
ture, mais  les  lésions,  loin  de  porter  sur  la  partie  postérieure,  ces- 
sent sur  la  partie  antérieure.  Le  quart  antérieur  de  la  sphère  a 
disparu ,  et  n'est  plus  représenté  que  par  un  bourrelet  osseui 
mamelonné,  situé  à  un  niveau  bien  inférieur,  environ  6  millimè- 
tres, et  séparé  de  la  portion  intacte  par  une  gouttière  très-accen- 
tuée,  qui  pendant  la  luxation  s'adapte  exactement  à  l'angle  saillant 
que  la  cavité  glénoîde  forme  à  l'endroit  où  elle  est  interrompue. 

Toute  cette  portion  antérieure  de  la  têtehumérale  est  dépourvue  de 
cartilage  et  recouverte  d'une  membrane  lisse,  qui  glisse  facilement 
sur  l'os  sous-jacent  et  dont  la  minceur  laisse  voir  la  couleur  rosée 
des  parties  qu'elle  recouvre,  Le  cartilage  diarthrodial  est  inter» 
rompu  brusquement  et  semble  avoir  été  soumis  à  une  section 
linéaire  d'une  parfaite  régularité. 


SÉANCE   DU   20  FÉVRIER.  ISl 


Sur  la  coupe  de  la  cavité  glénoïde,  on  voit  que  le  cartilage  diar- 
throdial  est  coupé  aussi  nettement;  la  lame  compacte  de  la  peau 
postérieure  de  l'omoplate  se  prolonge  jusqu'à  la  surface  giénoï- 
dienne^  au  point  même  où  cesse  le  cartilage  ;  mais  cette  lame  porte 
une  saillie  osseusse  de  forme  prismatique  et  faisant  un  relief  d'un 
centimètre  environ.  Son  sommet,  déjeté  en  arrière  et  en  dedans, 
donne  insertion  à  la  capsule;  sa  face  antérieure,  qui  représente  une 
cavité  de  nouvelle  formation,  est  recouverte  jusqu'à  la  cavité  glé- 
noîde,  d'un  tissu  fibreux  assez  épais  ;  enfin,  dans  l'épaisseur  de  la 
capsule  près  de  son  insertion,  existe  un  petit  noyau  osseux  mobile. 
La  sur&ce  interne  de  la  synoviale  est  couverte  de  franges  et  de 
végétations. 

J*ai  soumis  la  pièce  à  l'examen  de  M.  Houël,  qui  croit  toujours  à 
Texistence  d'une  iractm*e  ancienne;  je  ne  suis  pas  très-convaincu 
et  je  vois  plus  là  les  traces  de  pressions  énergiques.  Je  n'ai  pas 
trouvé  dans  l'histoire  de  cette  fille  les  preuves  de  fractures  ou  de 
blessures  de  l'épaule,  et  je  crois  que  cet  accident  aurait  été  noté 
lorsque  cette  femme  est  entrée  pour  des  attaques  d'épilepsie  sur- 
venues à  la  suite  d'une  tentative  de  viol.  N'ayant  aucun  renseigne- 
ment, il  faut  donc  chercher  une  explication  dans  l'examen  de  la 
pièce.  Or,  ce  n'est  pas  très-facile. 

Haigaigne,  en  étudiant  les  altérations  produites  dans  les  luxa- 
tions ancieones,  dit  que  certains  auteurs,  Thomson  entre  autres, 
ont  pris  ces  déformations  pour  des  fractures;  cependant  il  pense 
((ue  la  méprise  ne  devrait  pas  être  commune,  si  on  étudie  les  carac- 
tères différents  de  ces  deux  lésions. 

Dans  son  Atlas,  planche  XXi,  figure  4,  il  représente  une  coupe 
de  cavité  glénoîde  prise  sur  une  luxation  ancienne  non  réduite, 
que  l'on  croirait  copiée  sur  notre  pièce,  si  ce  n'est  que  la  luxation 
est  en  avant.  Dans  la  planche  XXII,  figure  4,  se  trouve  une  frac- 
taie  de  la  cavité  glénoîde,  mais  la  partie  détachée  s'est  soudée  à 
fomoplate  dans  une  situation  déclive  par  l'intermédiaire  d'un  cal 
q)prédable,  et  de  plus,  la  cavité  articulaire  est  parsemée  de  dé- 
bis  de  cartilages,  l'aspect  diffère  complètement  de  celui  d'une 
Igure  précédente. 

Si  on  compare  ici  la  cavité  glénoîde  et  la  tête  humérale,  on  voit 
que  les  lésions  sont  incontestablement  de  même  nature,  et  M.  Houël, 
(pu  le  reconnaît,  croit  que  la  tête  humérale  a  été  fracturée  comme 
b  cavité  glénoîde,  bien  qu'en  un  point  diamétralement  opposé. 

Je  crois  la  fracture  humérale  moins  admissible  que  celle  de  To- 
inoplate»  et  l'identité  des  lésions  me  semble  un  argument  puissant 
contre  la  thèse  de  mon  honorable  contradicteur. 

Je  persiste  donc  avoir  là  un  effet  des  pressions  fréquentes  et 
prolongées  auxquelles  les  parties  ont  été  réciproquement  soumises 


128  SOCIÉTÉ  DE  GHIRUROIE. 


lors  des  attaques  si  nombreuses  d'épilepsie,  pendant  lesquelles  L 
rotation  de  Thumérus  en  dedans  était  portée  à  son  maximum,  avei 
toute  rénergie  que  possèdent  des  muscles  convulsés.  Il  en  est  ré- 
sulté une  usure  des  parties,  puis  la  formation  d'une  nouvelle  cavité 
absolument  comme  dans  les  luxations  anciennes  non  réduites.  Les 
modifications  se  sont  faites  peu  à  peu  et,  lorsqu'elles  ont  eu  atteint 
un  certain  degré,  la  tête  humérale  a  eu  plus  de  tendance  à  8éjou^ 
ner  dans  la  nouvelle  cavité  que  dans  Tancienne,  et  c'est  ainsi  que 
la  réduction  est  devenue  instable. 

M.  HouEL.  Je  n'hésite  pas  à  considérer,  ainsi  que  je  le  disais  dans 
la  dernière  séance,  la  pièce  de  M.  Périer  comme  un  exemple  de 
fracture  du  sourcil  postérieur  de  la  cavité  glénoîde.  Les  deux 
fragments  se  sont  consolidés  sur  la  face  externe,  et  il  existe  un 
point  opaque  où  s'est,  pour  ainsi  dire,  greffé  le  fragment. 

Pour  appuyer  mon  opinion,  je  disais  que  cette  fracture  était  trô» 
fréquente  dans  la  luxation  sous-coracoïdienne  ;  j'apporte  aigour- 
d'hui  une  pièce  du  musée  Dupuytren  qui  permettra  d'examiner  te 
genre  de  fracture  dont  je  parle.  On  voit  en  effet  une  fracture  an 
sourcil  antérieur  de  la  cavité  glénoîde  qui  est  venue  se  placer  et  sa 
consolider  avec  la  face  interne  de  l'omoplate.  La  fracture  qui  existe 
dans  la  pièce  de  M.  Périer  est  très-ancienne,  elle  date  de  8  ou  4  ans 
au  moins,  et  c'est  un  exemple  de  fracture  du  pourtour  glénoldien, 
fracture  qui  se  consolide  très-bien. 

M.  PÉRIER.  Les  lésions  que  j'ai  décrites  sur  ma  pièce  ne  sont  nul- 
lement comparables  à  celles  que  nous  a  présentées  M.  Houêl,  et 
surtout,  j'affirme  qu'il  n'y  a  pas  de  fracture  de  la  tète  humérale 
indispensable  pour  expliquer  les  lésions  que  j'ai  constatées  sur  ma 
pièce. 

M.  le  président  annonce  à  la  Société  la  perte  qu'elle  vient  de 
faire  en  la  personne  de  M.  Voillemier,  membre  honoraire.  M.  le 
président  i*appelle  en  quelques  mots  les  principaux  travaux  de 
M.  Voillemier,  dont  il  constate  toute  la  haute  valeur  chirurgicale* 

M.  le  président  annonce  que  MM.  Gras,  Védrènes  et  Gaujot, 
membres  correspondants,  assistent  à  la  séance. 


CoiiiBi«nlcalloiis. 

M.  Maurice  Perrui  lit  un  mémoire  sur  :  Les  fractures  da  crâiw 
par  contre -coup. 

De  tout  temps  on  a  cru  que,  sous  Taction  de  violences  exté* 


SÉANCE  DU  20  FÉVRIRR.  129 

— ^^^^^^^— -^i— ^^^— ^.^— ^^— ^— ^— ^— ^^— ^^^-ii^-^-^— ^^■— i^^— ^— ^^■"^"■^■^■"■^^^■^■~^^'^~^^"^'~~^""»— « 

mares,  supérieures  à  sa  résistance,  le  crftne  se  brisait,  tantôt 
directement  au  niveau  du  point  ou  de  la  surface  qui  avait  supporté 
Je  choc,  tantôt  indirectement  ou,  comme  on  dit,  par  contre-coup^ 
dans  un  langage  peu  correct,  en  un  lieu  plus  ou  moins  éloigné. 

Peu  (ie  doctrines  en  chirurgie  semblaient  aussi  bien  établies 
que  cette  pathogénie  des  fractures  du  crarie  :  aussi,  malgré  quel- 
ques opinions  dissidentes,  les  nombreux  travaux  suscités  par  cette 
question  eurent-ils  moins  pour  objet  d'en  démontrer  la  réalité  que 
d'en  étudier  les  variétés  ou  d'en  déterminer  le  mécanisme  à  Taidc 
de  démonstrations  physico-mécaniques  parfois  plus  brillantes  que 
solides. 

Mais,  depuis  un  certain  temps,  Texistence  de  fractures  par 
contre-coup  a  été  très-sérieusement  contestée.  Aujourd'hui,  on 
croit  i)eu  à  leur  réalité.  Parmi  les  chirurgiens  :  les  uns,  et  c'est  le 
plus  grand  nombre,  les  rejettent,  sauf  de  très-rares  exceptions, 
commodes  faits  mal  observés  ou  mal  interprétés;  les  autres,  sans 
se  prononcer  aussi  affirmativement,  restent  dans  le  doute. 

Ce  revirement  dans  les  idées  nous  paraît  devoir  être  attribué 
en  grande  partie  aux  résultats  négatifs  fournis  par  l'expérimen- 
tation. 

Des  observateurs  habiles,  et  en  premier  lieu  Aran,  ayant  in- 
stitué des  expériences  sur  le  cadavre  pour  éclaircir  cette  question, 
ne  purent  obtenir  que  des  fractures  directes.  (Recherches  sur  les 
(raclures  de  la  base  du  crâne.  Archives  de  médecine^  4»  série, 
t.  VI,  p.  188.) 

Le  hasard  m'ayant  fourni  l'occasion  de  voir  se  produire  sons 
mes  yeux,  chez  un  vieillard,  une  fracture  du  crâne  qui  présentait 
après  la  mort  les  caractères  d'une  fracture  indirecte,  je  pris  le 
parti  de  rechercher  s'il  ne  s*était  pas  glissé  dans  le  mode  d'expé- 
rimentation quelque  condition  défectueuse  qui  fût  de  nature  à  en 
invalider  les  résultats,  et  j'utilisai  pour  cela,  il  y  a  longtemps 
déjà,  les  copieuses  ressources  de  l'amphithéâtre  du  Val-de-Grâce. 

Jusqu'alors,  pour  briser  le  crâne,  on  avait  eu  recours,  soit  à  des 
perçassions  avec  des  marteaux  lourds  et  volumineux  connus  sous 
le  nom  de  masses  de  fer,  soit  à  des  précipitations  de  la  tète  dé- 
collée ou  du  corps  entier  sur  des  dalles  nues.  Théoriquement, 
cette  manière  de  faire  est  très-peu  favorable  à  la  dissémination 
te  effets  du  choc  et  par  conséquent  à  la  production  d'effets  indi- 
rects, parce  que  la  force  mise  en  jeu  est  trop  violente  et  parce 
qu'elle  est  appliquée  sur  uo^  surface  trop  circonscrite. 

Tout  serait  pour  le  mieux*  s'il  s'agissait  d'obtenir  des  fractures 
directes;  mais  tout  est  défectueux  si  Ton  veut  étudier  la  propa- 
gation à  distance  de  l'action  du  choc,  puisque  ces  deux  résultats 
sont  en  raison  inverse  l'un  de  l'autre. 

■nx.  KT  m6m.  di  la  soc.  db  chib.  9 


Guidé  par  ce  principe,  j^ai  obangé  le  raode  d'expérhnentation  i 
interposant  entre  la  tarée  et  la  rôsietaBee,  tantôt  un  ooussin,  tani 
une  lame  de  caoutchouc.  Par  oette  simple  a^jonetien^  j'augmente 
la  ré&ietance  et  retendue  de  la  paroi  heurtée,  j'opposais  v 
obstacle  à  la  production  des  fractures  directes  et  je  favorisais:  a 
contraire  la  propagation  des  effets  du  choc  à  toute  la  boîte  en 
nienne.  Cette  précaution,  indispensable,  je  crois,  pour  étucUi 
avec  fruit  la  question  qui  nous  occupe,  présente  encore  oet  avan 
tage  de  réaliser  autanl  que  possible  les  conditions  les  plus  haU 
tuelles  dans  lesquelles  surviennent  les  acddents  pendant  la  vi< 
Bien  souvent,  en  effet,  l'intensité  du  choc  est  atténuée,  tantôt  pi 
rinterposition  de  quelque  corps  étranger,  tel  que  coiffure  ou  pièc 
de  vôtement,  tantôt  par  un  sol  moins  iurutal  qu'une  dalle  de  pieei 
nue  praeque  toujours,  enfin  par  des  contractions  musculaires  in 
stincUvest  et  la  toaicité  organique. 

Dans  mes  expériences,  le  coussin,  fait  de  ouate,  éUil  fixé  si 
la  portion  du  crâne  qui  devait  supporter  le  choc;  ou  bien  il  sem 
à  matelasser,  soit  l'instrument  vulnérant,  soit  la  dalle  sur  laquetl 
devait  avoir  lieu  la  précipitalioii. 

J'ai  eu  recours,  tantôt  à  des  précipitations  d'une  hauteur  d 
2  mètres  à  2  mâtres  1/2,  tantôt  à  des  percussions  avec  des  masas 
de  fer  ou  de  bois  préalablement  matelassées. 

Afin  qu*ii  ne  se  glisse  aucune  erreur  dans  la  détwmination  d 
la  surface  qui  supportait  le  choc,  je  prenais  les  précautions  soi 
vantes  :  quand  le  coussin  était  fixé  sur  le  crâne,  j'en  marquai 
exactement  la  place  par  de  petits  traits  de  scie  ;  quand  il  éta 
disposé  sur  la  dalle»  je  le  saupoudrais  de  couleur  rouge  puivém 
lent,  laquelle  en  s'impriment  sur  le  cuir  chevelu  rasé  au  préalabJ 
marquait  rigoureusement  la  limite  de  la  partie  qui  avait  toueh 
le  sol. 

Je  dois  dire  de  suite  que  \m  percussions  ne  m'ont  jamais  dcan 
que  dea  fracturea  directes. 

Avec  les  précipitations»  au  contraire,  lea  fractures  indireoN 
furent  Ij^s  plus  communes  dans  oertaines  régions  du  crâne. 

J'ai  rhonneur  de  mettre  sous  les  yeux  de  la  Société  de  chtrurgi 
les  principaur  types  que  j'ai  obtenus.. 

I'*  Rxp.  Chop  sur  le  sommet  de  la  tête,  —  Fracture  du  corps  d 
sphénoïde.  Disjonction  de  la  suture  fronto-pariétale  et  sphéno-tempc 
raie  du  côté  gauche.  Sujet  de  27  ans.  Tôte  décollée.  Coussin  fixé  sa 
le  sommet  de  la  tète  dan»  l'étendue  marquée  sur  la  pièce.  TYois  préei 
pitatiotts  sur  des  dalles  en  pierre  d'une  hauteur  de  2*,6(>.  Disjom 
tioa  des  sutures  fronto«^pariélale,  sphéne-temporaie  et  sygomato^ma 
laire  du  (Me  gauche.  Cette  difijonetton  située  tout  entière  en  dehof 
de  la  surface  vulnérée,  est  d'autant  plaa  nuurquéo  que  Ton  s'éloign 


SBAMGB  DU  20   FÉVRIER.  i31 

dtftntage  du  sommet  de  là  tète  :  elle  aboutit  au  trou  déchirô  anté- 
ridor,  où  elle  ae  compliqve  d'un  petit  trait  de  fracture  qui  détaohe  Té- 
inae  aphénoîdele.  Fraeture  de  la  lame  vitrée  du  ^hénoïde,  traversant 
•bliqnement  le  eorps  de  cet  os  pour  aboutir  à  la  lame  criblée  de  l'eth- 
moidek  Longue  fêlure  de  la  table  interne  intéressant  le  frontal  et 
le  pariétal  gauche.  Elle  coupe  perpendiculairement  à  3  centimètres  de 
la  ligne  médiane;  suture  légèrement  diggointe  qui  réunit  ces  deux  os. 
Cette  fêlure  empiète  par  sa  partie  moyenne  sur  une  petite  partie  de  la 
florfaea  qui  a  supporté  le  choc.  Elle  parait  indépendante  et  de  la  dis- 
jonction des  sutures  et  du  trait  de  fracture. 

Il*  Exp.  Choc  sar  le  sommet  de  la  tête.  —  Fracture  traversant  les 
troîB  étages  de  la  base  (Ui  orAne  ;  fracture  du  maxillaire  supérieur 
droit;  fêlure  indépendante  de  la  table  interne.  Sujet  de  20  ans.  Tête 
décollée.  Nfême  coussin  sur  le  sommet  de  la  tête,  occupant  la  surface 
marquée  sur  la  pièce.  Une  précipitation  sur  des  dalles  en  pierre,  d*uiie 
hntear  de  â",00.  Fracture  du  frontal  commençant  par  un  trait  peu 
marqué  à  plus  d'un  centimètre  en  avant  de  la  limite  de  la  surface  per- 
cutée, se  dirigeant  vers  Tarcade  sourcilière  gauche  passant  par  le  trou 
sus^orbitaire.  Le  trait  de  fracture  traverse  la  paroi  interne  de  l'or- 
bili^dB  brisant  Tungiais  et  Tos plénum  en  esquilles,  puis  la  lame  carrée 
<la8phéaoide  et  aboutit  à  la  fente  sphénoïdale  en  contournant  le^u 
«pti^  droit.  La  fracture  poursuit  sa  route  de  gauche  à  droite  ei  d'a- 
vant en  arrière  au  delà  de  la  fente  sphénoïdale.  Elle  traverse  la  base 
de  la  grandi!  aUe  droite  du  sphénoïde,  puis  le  rocher  presque  perpen- 
<iicolairemeal  à  son  axe.  Un  second  trait  de  fracture  que  l'on  peut 
faire  partir  de  la  fente  sphénoïdale  droite  coupe  par  sa  base  la  tubé- 
roeité  malaire  du  maxillaire  supérieur  du  môme  côté  et  se  perd  par 
«leiUL  lignes  presque  imperceptibles  dans  la  base  de  l'apophyse  mon- 
^aate.  Plusieurs  fêlures  de  la  table  interne  existent  également.  Nous 
Qoua  bornerons  à  signaler  oelle  qui,  partant  de  l'extrémité  supérieure 
et  anlérieure  de  la  fracture  principale,  aboutit  à  l'apophyse  crista- 
giUi  en  passant  au  niveau  du  sinus  frontal  gauche. 

Dans  un  certain  nombre  d'expériences  nous  avons  cherché  à  déter- 
nûaer  l'infloenee  que  pouvait  exercer  la  masse  du  corps  sur  les  effets 
<le  la  chute.  Nous  avons  à  cet  effet  placé  des  poids  variables  de  sable  ou 
de  terre  au  niveau  du  tron  oceipîtal  avant  la  précipitation.  IjCs  résul- 
tats n'ont  paSété  modifiés  ainsi  qu'on  peut  s'en  assurer  dans  l'exemple 
avivant. 

Ili'  Exp.  Chaie  sur  Je  sommée  de  la  tête.  —  FracHivo  esquilleuse  de 
l'occipital.  Sujel  deââ  ans.  Tête  décollée.  Saohet  de  sable  du  poids  de 
2  kilogrammes,  fixé  sur  le  trou  occipital.  Même  coussin  fixé  sur  le 
«MMnal  de  la  tète  et  couvrant  la  surface  marquée  sur  la  pièces  Une 
préeipitatien  sur  des  daUee  eu  pierre  d'une  hauteur  de  S  mètres. 
Ufire  diejenctson  de  la  sulu^e  inter-pariétale  en  arrière  de  la  sur- 
face percutée.  Fracture  commençant  au  niveau-  de  la  suture  ocoipito- 
pviétale  gauebe  qui  est  légèrement  écartée  ;  elle  oeoupe  toute  la*  hau- 
^del^oeoif^iM,  passe  en  dehors  du  oondyle  ocoâpitel  gauche  et  se 


133  SOCIÉTÉ   DE  GHIRURGIR. 


termine  à  rextrémilc  postérieure  du  golfe  de  la  veine  jugulaire  corres- 
pondante. Un  second  trait  de  fracture  s*embranchant  sur  le  trait  prin- 
cipal, à  2  centimètres  au-dessous  de  la  ligne  courbe  supérieure,  se 
dirige  en  s'atténuant  vers  le  condyle  occipital  et  circonscrit  une  longue 
esquille  divisée  en  deux  fragments  :  l'un  antérieur  tout  à  fait  détaché 
et  absent,  et  l'autre  postérieur  et  adhérent. 

IV*  Exp.  Chocs  sur  la  partie  postérieure  dos  pariétaux  et  supé- 
rieure de  roccipitaL  —  Fracture  de  la  face  antérieure  et  inférieure  du 
frontal  produite  par  une  chute  sur  la  région  occipito-parlétale.  Sujet 
de  23  ans.  Sujet  de  32  ans.  Tète  décollée.  Une  précipitation  d*une 
hauteur  de  3"S60  sur  des  dalles  munies  d'un  coussin  recouvert  d'une 
feuille  de  papier  enduite  de  couleur  rouge.  Le  choc  porte  sur  la  région 
occipito-pariétale  dans  Tétendue  marquée  sur  la  pièce.  Disjonction 
légère  des  deux  parties  du  frontal  dans  toute  leur  étendue.  A  4  cen- 
timètres de  l'épine  nasale  s'embranchent,  sur  la  suturo  disjointe,  deux 
traits  de  fractures  obliques.  L'un  vient  se  perdre  vers  l'apophyse 
orbitaire  du  côté  gauche  et  Tautre  aboutit  au  trou  sus-orbitaire  du 
côté  droit. 

V®  Exp.  Choc  sur  la  région  occipito-pariétale.  —  Sujet  de  28  ans. 
Sutures  plus  seiTées.  Tête  décollée.  Deux  précipitations  d'une  hauteur 
de  2"™, 60  sur  des  dalles  recouvertes  d'une  lame  de  caoutchouc  enduite 
de  couleur  rouge.  Le  choc  a  porté  sur  une  surface  de  4  centimètres 
de  diamètre  au  niveau  de  la  suture  lambdoïde.  Disjonction  de  la  su- 
ture fronto-pariétale  droite  tandis  que  la  suture  inter-pariétale  est 
tout  à  fait  intacte.  Le  premier  trait  de  fracture  partant  de  la  suture 
fronto-pariétale  droite  à  6  centimètres  de  la  ligne  médiane,  descen- 
dant verticalement  dans  la  fosse  temporale  droite  et  s'épuisant  dans 
la  portion  écailleuse  du  temporal  par  deux  traits  distincts,  Tun  posté- 
rieur qui  se  dirige  vers  le  conduit  auditif;  l'autre  antérieur  qui  abou- 
tit à  la  partie  postérieure  de  l'arcade  zygomatique.  On  remarque  aussi 
une  seconde  fracture  qui  s^embranche  sur  la  suture  fronto-pariétale 
gauche  et  se  perd  dans  l'épaisseur  du  pariétal.  Cette  fracture  se  con- 
tinue par  une  fêlure  de  la  table  interne  qui  se  dirige  en  arrière  et  se 
perd  à  4  centimètres  du  point  le  plus  antérieur  qui  a  supporté  le  choe. 

VI<^  Exp.  Chocs  sur  la  protubérance  occipitale  externe.  —  Fractures 
multiples  toutes  indépendantes  et  situées  plus  ou  moins  loin  de  la 
surface  qui  a  supporté  le  choc:  1°  De  Toccipital  dans  le  voisinage  des 
condyles  ;  3<*  de  Tapophyse  basilaire  ;  ^^  de  la  selle  turlique.  Sujet  de 
35  ans.  Tète  décollée.  Rondelle  en  caoutchouc  fixée  au  niveau  de  la 
protubérance  occipitale  et  couvrant  la  surface  marquée  sur  la  pièce. 
Une  précipitation  sur  des  dalles  nues  d'une  hauteur  de  3'**,60.  Traits  de 
fractures  multiples,  peu  accusés  et  complétemenit  indépendants  les  uns 
des  autres.  Ils  affectent  les  dispositions  suivantes  :  1®  Un  premier 
commence  à  la  face  interne  du  condyle  occipital  gauche  et  s'épuise  à 
17  millimètres  de  la  surface  percutée;  3«  un  deuxième  se  dirige  du 
golfe  de  la  veine  jugulaire  droite  vers  Textrémité  postérieure  du  con- 
dyle occipital  correspondant  et  se  perd  dans  le  pourtour  du  trou  ocei- 


SÉANCK  DU    20   FÉVRIER.  Id^) 


pital;  3**  un  troisième  occupe  le  fond  de  la  fosse  occipitale  gauche. 
Chacaa  de  ces  traits  de  fracture  se  prolonge  par  des  fissures  de  la 
table  interne  qui  se  croisent  dans  diverses  directions  ;  A^  une  qua- 
trième fracture  divise  la  lame  vitrée  de  Tapophyse  basilaire  dans  le 
gens  antéro-postérieur. 

Des  résultats  obtenus  par  la  voie  expérimentale,  je  crois  pouvoir 
déduire  les  propositions  suivantes  : 

l' On  peut  produire  artificiellement  deux  espèces  distinctes  de 
fractures  du  crâne  :  les  unes  directes  ;  les  autres  indirectes,  dites 
aussi  par  contre-coup.  Ces  dernières  ont  pour  siège  tantôt  un  os 
voisin,  tantôt  le  point  diamétralement  opposé,  tantôt  la  voûte  ;  tan- 
tôt la  base  du  crâne. 

2*  Ces  deux  espèces  ne  peuvent  être  considérées.  Tune,  la  pre- 
mière, comme  la  règle  et  Tautre  comme  une  rare  exception  :  leur 
fréquence  relative  est  déterminée  par  la  fréqueuce  même  des  con- 
ditions favorables  à  leur  production.  C*est  ainsi  qu'à  la  suite  des 
chocs  sur  le  vertex  et  sur  l'occiput,  les  fractures  par  contre-coup 
ootétéia  règle,  et  les  fractures  directes  de  rares  exceptions,  tandis 
que  les  chocs  sur  le  front,  les  pariétaux,  les  tempes  ne  donnent 
guère  que  des  fractures  directes. 

8«  La  condition  générale  favorable  à  la  production  des  contre- 
coups déjà  présentée  par  Saucerotte,  Sabourant,  et  mieux  définie 
par  £oyer,  peut  se  formuler  de  la  façon  suivante  :  il  faut  que  la 
surface  percutée  possède  une  force  de  cohésion,  suffisante  pour 
résister,  et  supérieure  à  celle  d'autres  points  de  la  boîte  crânienne. 
Cette  force  de  résistance  peut  tenir  soit  à  l'épaisseur  même  de  la 
paroi  osseuse,  soit  à  la  brièveté  de  son  rayon  de  courbure,  soit  à 
l'étendue  de  la  surface  heurtée,  soit  à  l'interposition  d'un  corps 
étranger  élastique  entre  la  force  et  la  résistance. 

4*  Les  effets  des  chutes  sur  le  crâne  sont  variables  suivant  leur 
siège.  La  surface  la  plus  exposée  aux  effets  indirects  est  limitée 
par  une  ligne  qui,  passant  en  avant  par  les  bosses  frontales, 
aboutit  en  arrière  à  la  protubérance  occipitale,  en  longeant  laté- 
ralement les  limites  supérieures  de  la  région  temporale. 

0*  Contrairement  à  l'assertion  de  Aran,  les  fractures  de  la  base 
du  crâne  intéressent  souvent  plusieurs  étages  ou  régions  de  cette 
base. 

^  Les  sutures,  indispensables  au  développement  organique, 
sont  une  cause  d'affaiblissement  dans  le  degré  de  résistance  du 
crâne  :  elles  représentent  des  points  faibles  au  niveau  desquels 
commence  souvent  la  solution  de  continuité  sous  la  forme  d'une 
^hiscence  qui  se  continue  par  un  ou  plusieurs  traits  de  fracture. 
Il  en  est  ainsi  sur  plusieurs  des  pièces  mises  sous  les  yeux  de  la 
Société. 


134  80GliTé  DE  GlURUIt&im. 

V  La  soudure  des  sutures,  qui  transforme  la  voûte  du  crâne  ei 
une  seule  pièce  osseuse,  augmente  considérablement  sa  résistance 
Dans  les  nombreuses  expériences  que  j'ai  faites  sur  des  sujets  de 
deux  sexes  de 20  à  60  ans,  j'ai  constaté  qu'il  fallait  une  plus  grand 
force  chez  le  vieillard  que  chez  le  jeune  homme  pour  produire  un 
fracture. 

8°  Je  n'ai  jamais  pu  obtenir  de  fracture  par  contre-coup  che 
les  sujets  dont  les  sutures  étaient  soudées. 

9*"  Ainsi  que  la  remarque  en  a  été  déjà  faîte,  le  crâne  ne  possèd 
ni  une  régularité  de  forme  ni  une  homogénéité  de  structure  qi 
permette  de  déterminer  a  priori  le  siège,  la  direction  et  l'étendu 
des  effets  produits  d'après  le  point  et  le  mode  d'application  de  1 
puissance  vulnérante.  En  nous  plaçant  dans  des  conditions  iden 
tiques  en  apparence,  nous  obtenions  tantôt  des  fractures  anSérc 
postérieures,  tantôt  obliques  ou  transversales;  tantôt  rapprochée 
du  siège  du  choc,  tantôt  situées  à  i'oppo6ite,  sans  qu'ils  nous  a 
été  possible  le  plus  souvent  de  trouver  la  raison  de  ces  différence] 
Tout  ce  qu'on  peut  dire,  c'est  que  le  crâne  représente  une  vasi 
paroi  susceptible  d'être  mise  en  vibration,  très-irrégulièremei 
courbe,  d'une  résistance  fort  inégale  et  décomposable  en  une  sén 
de  points  forts  qui  sont  respectés  et  une  série  de  points  faibles  p< 
lesquels  passe  le  trait  de  fracture.  Les  sutures,  les  fentes,  U 
trous,  les  echancrures,  les  sillons  servent  à  jalonner  la  route  hfl 
bituelle  de  la  solution  de  continuité. 

Discu^ioo^ 

M.  Dbsprès.  J'ai  écouté  avec  grand  intérêt  la  communication  d 
M.  Perrin,  dont  les  expériences  ne  peuvent  pas  laisser  de  doute 
sur  l'existence  des  fractures  par  contre-coup,  mais  je  ne  les  oroi 
pas  suffisantes  pour  renverser  les  opinions  qui  ont  été  soutenue 
par  Aran.  J'ai  souvent  pu  observer  des  individus  atteints  d^un 
double  fracture,  une  au  point  touché,  l'autre  à  la  base,  aussi  j 
pense  qu'il  est  nécessaire  de  faire  une  distinction  pour  les  ft^ac 
tures  qui  se  produisent  comme  l'a  indiqué  Aran. 

M.  Perrin.  Le  mode  de  procéder  par  percussion  ne  m'a  donn 
que  des  fractures  directes,  ^ussi  ai-je  changé  le  mode  d'expér 
mentation  qui  m'a  conduit  à  des  conclusions  qui  sont  en  opppsitio 
avec  des  idées  soutenues  depuis  quelques  années. 

M.  DuPLAY.  Je  me  suis  beaucoup  occupé  de  cette  question  < 
j'étais  arrivé  à  admettre  que  si  les  fractures  par  contre-coup  soi 
rares,  elles  ne  peuvent  pas  être  mises  en  doute.  Si  je  prends  la  pa 
rôle,  ce  n'est  donc  pas  pour  infirmer  les  opinions  de  M.  Perrin,  mai 


sÉAKini  MT  20  fAtribr.  185 

pour  faire  «vbsenrer  que  parmi  les  pièces  qm  nou*»  ont  été  présen- 
tées, il  y  on  a  une  qui  paraitt  rentrer  dconi  to  genre- de  fracture  dont 
le  iBécaittsme  a  été  exposé  par  MM.  Chauvel  et  Berchon.  Je  veux 
parler  de  renfoncement  de  la  base  du  crâne  produit  par  la  pros- 
ma  sur  ks  condyles  oooîpitaux  par  Pintennédiaire  de  la  colonne 
vertébrale. 

H.  HouËL.  En  me  basant  sur  la  collection  de  crânes  qui  a 
serv'i  aux  expériences  dé  Dolbeau  et  de  Ml  Fellzet,  collection  que 
possède  le  musée  Dupuytren,  je  ne  croîs  pas  que  les  pièces  qui 
Dous  ont  été  présentées  par  M.  Perrin,  puissent  être  considérées 
comme  des  fractures  par  contre-coup.  Je  crois  qu'il  serait  indis- 
pensable de  s'entendre  sui*  ce  que  Ton  doit  appeler  par  fracture 
par  contre-coup,  car  je  ne  puis  considérer  comme  fracture  par 
contre-coup  les  fractures  que  vient  de  nous  montrer  M.  Perrin 
et  qui  sont  à  3  ou  4  centimètres  du  choc,  pour  moi  ce  sont  des 
fractures  directes. 

M.  Sée.  Je  désire  mentioimer  im  appareil  dont  je  me  sers  pour 
faire  des  recherches  sur  les  fractm*es  du  crâne.  Cet  appareil  se 
compose  de  deux  montants  auxquels  sont  adaptées  des  vis  que  Ton 
peut  aeiver  a  volonté  en  graduant  parfaitement  la  force  de  la 
piessioD.  J'ai  pu  obtaûr  ainsi  des  fractures  de  la  base  indépen- 
dantes de  kl  voûte,  mAîa  je  ne  suis  pas  encore  arrivé  a  des  résul- 
tats aseez  positifs  pour  les  exposer,  je  voulais  seulement  indiquer 
le  procédé  que  j'emploie. 

M.  TiLLAux.  Je  ne  veux  qu'appeler  l'attention  sur  un  des  résul- 
tats de  M.  Perrin  qui  renverse  les  faits  que  j*ai  observés.  M.  Per- 
rin  nous  a  dit  que  siur  les  crânes  de  vieillards  où  la  synosthose 
existait,  les  fractures  élaient  plus  difficiles  à  produire  que  siu*  les 
crtees  où  les  sutures  existaient.  D'après  ce  que  j'ai  vu,  je  croyais 
au  contraire  qne  le  crâne  du  vieillard  se  fracturait  hïea  plus  faoile- 
ment  que  le  crâne  du  jeune  homme. 

hL  Maumce  Perruv.  Je  ne  crois  pas  possible  de  rapprocher  ma 
pièce  des  fractures  produites  par  le  procédé  que  vient  de  rappeler 
M.  Duplay  ;  la  tête  dont  je  me  suis  servi  était  dénudée,  sé|>arée 
de  la  colonne  vertébrale,  ta  les  2  kilogranmies  qui  y  étaient  ajou- 
tés ne  peuvent  pas  se  comparer  au  poids  du  corps. 

Comme  M.  Houêl,  je  crois  qu'il  est  indispensable  de  bien  poser 
ce  que  l'on  doit  considérer  comme  fracture  par  contre-coup;  pour 
moi,  c'est  la  fracture  produite  en  dehors  du  point  frappé. 

Ainsi,  sur  une  de  mes  pièces,  la  fracture  est  très-grande  et  com- 
prend une  région  très-éloigaée  du  point  qui  a  reçu  le  coup  ;  mais, 
comme  un  des  traits  de  la  fracture  passe  au  jMunt  frappé,  M«  Houël 


id6  80CIKTÉ  I)K  CUIRUROIK. 


la  considère  comme  fracture  directe.  Je  ne  puis  admettre  celte 
opinion  :  Teffet  s*est  produit,  dans  ce  cas,  à  une  certaine  distance 
du  coup,  et  c*est  pour  mtoi  la  caractéristique  de  la  fracture  par 
contre-coup. 

Je  répondrai  à  M.  Tillaux  que,  comme  lui,  j'ai  été  très-étonoé 
de  mes  résultats,  mais,  comme  sur  une  série  de  trente  expériences 
faites  avec  des  crânes  de  vieillards  je  n*ai  jamais  pu  obtenir  que 
des  fractures  directes,  j'ai  cru  pouvoir  en  conclure  que  les  frac- 
tures du  crâne  étaient  moins  faciles  chez  les  vieillards. 


M.  Gras,  membre  correspondant,  donne  lecture  de  trois  obser- 
vations relatives  au  traitement  des  plaies  de  Turèthre. 

Oiis.  1.  —  Chute  à  califourchon.  Rupture  complète  de  J'urèthro  entre 
deux  rétrécissements  anciens,  —  Incision  médiane  suivie  d*uréthro^ 
tomie  interne,  —  Sonde  a  demeure,  —  Guérison  rapide. 

(Cette    observation    est    présentée     en    collaboration     avec    mon      coUègue 

M.  Auffret,  médecin-professeur  do  la  marine.) 

Bourv...  (Louis),  maître  charpentier,  pesant  85  kilogrammes,  41  ans, 
tombe  à  califourchon  sur  le  bord  d*un  panneau  ouvei*t,  le  23  juillet 
1871,  à  10  heures  du  matin.  Une  hémorrhagie  abondante  survient  im- 
médiatement et  s'arrête  spontanément  au  bout  de  quelques  secondes. 
Quand  le  blessé  essaie  d'uriner,  la  rétention  d'urine  est  complète. 

On  le  transporte  à  l'hôpital  de  la  marine,  où  M.  Auffret  essaie  en 
vain  de  pratiquer  le  cathétérisme.  Ce  sous-officier  est  atteint  depuis 
plusieurs  années  de  rétrécissement  blennorhagique  assez  serré.  A 
7  centimètres  du  méat  on  constate  un  rétrécissement  laissant  à  peine 
passer  une  bougie  n®  7,  puis  la  bougie  s'enfonce  vers  le  périnée  ef 
bute  sans  arriver  dans  la  vessie.  Chaque  tentative  d'introduction  est 
suivie  de  l'issue  d'une  certaine  quantité  de  sang. 

Dans  la  soirée  on  pratiqua  une  ponction  aspiratrice  qui  donna  issue 
à  4  ou  500  grammes  d'urine  claire.  La  nuit  fut  passable. 

Prévenu  le  lendemain  (24  juillet)  par  mon  collègue  Auffret,  je 
me  rendis  auprès  du  blessé.  Après  beaucoup  d'efforts,  quelques  gouttes 
d'urine  sanguinolente  ont  été  expulsées  (?)  ;  les  bourses  et  la  partie 
interne  de  la  cuisse  gauche  sont  fortement  ecchymosées.  En  palpant 
le  bulbe  à  travers  les  parties  molles  un  peu  adématiées,  on  constate 
qu'il  est  très-tendu,  mais  à  peine  plus  saillant  qu'à  l'état  normal. 

L'existence  d'un  rétrécissement  pénien  ne  permet  pas  d'explorer  la 
crevasse  uréthrale  avec  des  bougies  à  boule  d'un  calibre  suffisant, 
mais  si  Ton  tient  compte  de  la  rétention  d'urine,  de  l'hémorrhagie,  de 
la  tension  du  bulbe,  il  est  manifeste  que  la  blessure  rentre  dans  la  ca- 
tégorie des  cas  graves.  D'un  commun  accord,  nous  nous  décidons  pour 
l'incision  médiane  ;  on  recherchera  le  bout  postérieur,  dans  lequel  on 
passera  une  bougie,  et,  si  cela  est  possible,  l'uréthrotomie  interne  sera 
pratiquée  séance  tenante. 


SÉANCE   DU    20  FKVRIEH.  137 


Opération,  pratiquée  moins  de  !2i  heures  après  Taccident.  Le  blessé, 
placé  comme  pour  la  taille,  sans  anesthésie  afin  de  pouvoir  utiliser  la 
miction  volontaire.  M.  Auffret  incise  franchement  les  téguments  du 
scrotam  à  Tauus  dans  l'étendue  de  8  centimètres  environ,  et,  se  tenant 
bien  exactement  sur  la  ligne  médiane,  arrive  au  bulbe  dont  la  coque 
fibreuse  est  intacte.  Il  y  a  un  court  moment  d'indécision.  On  incise  l'en- 
▼eloppe  fibreuse  vers  la  partie  moyenne  du  bulbe,  lo  tissu  érectilc  mis 
à  au  paraît  manifestement  contusionné  ;  mais  la  situation  n'est  pas 
éclaircie.  En  introduisant  le  doigt  dans  la  plaie,  je  perçois  en  arrière 
aneloge  du  volume  d'un  œuf  de  pigeon  distendue  par  des  caillots; 
nn  coup  de  ciseau  en  arrière  permet  de  découvrir  ce  foyer  hématique; 
Que  bougie  introduite  par  le  méat  sort  d  emblée  par  le  périnée. 

Nous  nous  mettons  en  demeure  de  reconnaître  aussi  exactement  quo 
possible  rétendue  des  lésions.  L'opérateur  venait  do  me  céder  sa  place 
pour  examiner  la  plaie  uréthrale  ;  en  ce  moment  l'urine  s'écoule  en 
nappe  par  l'angle  postérieur  de  la  plaie  ;  je  plaçai  rapidement  l'indox 
gauche  sur  le  perluis  qui  donnait  ;  et  saisissant  une  bougie  de  lin  ca- 
libre, je  fus  assez  heureux,  guidé  prr  le  toucher,  pour  entiler  du  pre- 
mier coup  le  bout  postérieur. 

La  plaie  fut  irriguée  avec  soin,  les  bords  furent  érignés  de  chaque 
^àiéy  et  nous  pûmes  constater,  contrairement  à  l'opinion  que  j'avais 
ffloi-mèine  soutenue,  quG  la  section  du  canal  de  rurdtlirc  était  coin- 
plète-Ae  bout  antérieur  seul  visible  correspondait  à  la  région  moyenne 
du  bulbe;  la  muqueuse  uréthrale,  que  je  déplissai  présentait  dans  tout 
800  pourtour  une  déchirure  très-irrégulière,  en  festons.  Quant'  au  bout 
postérieur  profondément  rétracté,  il  échappait  complètement  à  l'obser- 
vation. Le  pertuis  au  fond  duquel  s'engageait  la  bougie  qui  Tenfilnit 
était  ereusé  dans  le  5*  postérieur  du  bulbe  qui  présentait  à  ce  niveau 
une  section  transveraaie  très-nette.  L'écartement  entre  le  bout  anté- 
rieur  et  le  point  où  s'enfonçait  le  bout  postérieur  était  de  2  ccnti- 
aétres  environ. 

Dans  ces  conditions,  Turéthrotomie  interne  n'aggravait  en  rien  lo 
traumatisme  actuel,  et  permettait  l'emploi  d'un  mode  do  traitement  qui 
a  fait  ses  preuves. 

Une  fine  bougie,  munie  d'une  douille,  fut  glissée  avec  précaution  le 
long  de  celle  qu'on  avait  laissé  a  demeure  ;  après  quelques  tâtonne- 
ments, elle  pénétra  dans  la  vessie  ;  ces  deux  bougies  justaposées 
étaient  serrées,  ce  qui  permit  de  conclure  à  Texistence  d'un  rétrécisse- 
loent  bulbaire  en  arrière  de  la  rupture.  La  tige  droite  de  l'urélhroto- 
niie  introduite  par  le  méat  vint  se  dégager  au  périnée,  et  fut  vissée 
sur  le  fouet  dont  la  douille  put  être  ainsi  amenée  jusqu'au  méat.  Le 
catbéter  cannelé  substitué  à  la  tige  droite  franchit,  non  sans  difficulté, 
l'anneau  postérieur  de  rupture  ;  l'incision  fut  pratiquée  par  la  lame 
moyenne,  une  sonde  à  bout  coupé  no  16  fut  fixée  à  demeure,  i  à 
^  grammes  d'urine  s'écoulent  immédiatement. 
U  juillet.  —  Soir.  La  journée  a  été  bonne.  T«  38,7.  P.  110. 
^juillet,  —  Matin.  Etat  très-satisfaisant.  —  Soir.  Mouvement  fé- 
brile intense.  T.  40. 


138  SOCIÉTÉ   DE  CHIRCmOtE. 


La  sonde  ne  fonctionne  pas  bien. 

^juillet.  —  La  fièvre  a  été  très-vive,  pendant  la  première  moi 
de  la  nuit. 

Une  bougie  conductrice  est  introduite  avec  quelque  difficulté  San! 
sonde  à  demeure.  Cette  dernière,  extraite,  présente  un  degré  d'aKè 
tion  dont  il  est  difficile  de  se  faire  une  idée.  Ses  orifices  soitt  obstfiii 
Au  lieu  de  me  passer  une  des  sondes  de  ehoix  placées  dans  une  bu 
spéciale,  on  m'avait  remis  un  de  ces  produits  d'industrie  interlope  < 
se  glissent  parfois  dans  les  marchés  administratifs.  Quoi  qu'il  en  « 
nous  dûmes  nous  estimer  très^heureux  d'avoir  pu  retirer  la  bo« 
entière.  Une  bonne  sonde  n*  16  est  introduite  sur  le  conduMeur. 

27  juillet.  —  Amélioration  notable.  T.  37,3. 

28  Juillet.  —  T.  37,9.  La  sonde  laissée  à  demeure  pendant  48  fieii 
est  enlevée  et  sort  en  très-bon  état.  Une  sonde  en  caoutchouc  rm 
11'*  14  est  introduite  facilement,  sans  autre  conducteur  que  l'index  gi 
che  dans  la  plaie. 

80  juillet.  —  Etat  très-satisfaisant.  On  substitue  une  sonde  -a?  H. 
la  précédente.  Uréthro-cyslite  légère. 

1'^  août,  —  Ablation  définitive  de  la  sonde  à  demeure.  La  plaie 
rosée  vermeille,  la  réparation  commence. 

4  août.  —  Toute  l'urine  passe  encore  par  la  plaie  du  périnée, 
commence  le  traitement  par  le  cathéter  phéniq[ué  introduit  toua 
deux  jours. 

6  août.  — Quelques  gouttes  d'urine  passent  par  le  méat. 

17  août^  25»  jour  après  l'opération.  —  Toute  l'urine  passe  pn 
canal.  La  plaie  du  périnée  est  comblée  par  les  bourgeons  ohamoi 

27  florf/.—  Cathéter,  n»*  42,  44,  45. 

1^  septembre.  —  Cicatrisation  complète  au  37*  jour.  On  comnoMM 
à  introduire  des  bougies  à  bout  olivaire,  17, 18,  19. 

Quelques  jours  après,  le  blessé  sortait  de  l'hôpital,  muni  d'un  eoi 
de  convalescence.  J'ai  reçu  récemment  de  ses  nouvelles.  La  dilatât 
s'est  maintenue. 

Réflexions  : 

1*^  Contrairement  à  l'opinion  que  j'ai  exprimée  après  beaucoup 
chirurgiens,  le  canal  était  complètement  rompu  en  travers.  La  rapt 
nu  lieu  de  se  faire  à  la  partie  moyenne  avait  eu  lieu  en  un  point  n 
sin  de  l'extrémité  postérieure  du  bulbe. 

2°  Malgré  la  rupture  complète  du  canal,  la  coque  fibreuse  du  bd 
était  restée  intacte,  et  dans  ce  cas  encore,  la  rétention  d'urine  *^ 
évidemment  causée  par  les  caillots  comprimés  nu  sein  du  tissu  éretS 
de  l'organe. 

3»  La  complication  d'un  rétrécissement  pénicn  et  très-probablen 
d'un  rétrécissement  bulbaire  en  arrière  de  la  rupture  est  une  com 
cation  assez  intéressante.  En  nous  conduisant  à  pratiquer  aéa 
lenante  l'uréthrotomie  interne  qui  nous  a  paru  n'ajouter  aucun -• 
ment  de  gravité  à  ce  traumatisme  réeent,  l'accident  subi  par  œ  ee 
officier  a  été  relativement  heureux.  Souvent  atteint  de  rétentions  i 
riues  passagères,  il  eût  probablement  tardé,  avec  riusoucianee 


JÉANGB  IKf  iO  FKVRIKR.  139 


nractérise  tvop  soow^nt  nos  marins,  à  entrer  A  rkôpital.  Il  sortait  de 
i'hôpita)  aa  bottt  de  6  à  7  semaines,  orinant  à  plein  eanal  et  suffisam- 
meot  endoctriné  pour  Tavenir. 

4*  Le  soin  «vec  lequel  la  Société  de  chirurgie  a  discuté  l'an  dernier 
ee  sujet  iaipeilaiit  nous  a  été  d'un  grand  appui.  Il  n'y  a  pas  eu  )a 
•oindre  hésitalion,  et  je  puis  affirmer  que  l'intervention  chirurgicale 
oeneartée  iivee  mon  eollégue  et  ami  M.  Auffret  s'est  accomplie  dans 
Urnses  tempseomitte  «ne  4H>érotioii  d'amphithéAtre. 

II 

Thompson,  dans  son  Traité  des  voies  urinaires^  attribue  un  cas 
de  rupture  de  l'urôthre  à  la  contraction  musculaire,  c*est  un  sujet 
àédaircir.  JTadres^e  l'observation  comme  appoint  à  la  question. 

<)b8.  II.  —  Abduction  violente  du  membre  inférieur  droit  placé  dans 
hxtension.  -r-  Vive  douleur  au  périnée,  avec  eeohymoae  conaéeutive 
dêûs  le  pli  fémoro-périnéaL  —  Infiltration  d'urine.  -*  Incision  mé- 
diaoe  tardive.  —  Uréthrotomie  interne  aa  bout  d'un  mois,  -^  Siijet 
atteint  de  réiréoiasement  ancien. 

Pailler  (Guillaume),  39  ans,  ouvrier  mécanicien  des  constructions  na- 
vales, travaillait  loin  de  Brest,  à  Laudévennec,  à  dévisser  à  l'aide  d'un 
grand  tournevis  en  T  les  boulons  des  plaques  circulaires  sur  les- 
quelles roulent  les  affûts  de  canons.  L'outil  s'échappa  d'une  rainure 
entraînant  le  tronc  en  avant,  la  jambe  gauche  fléchit  fortement  tandis 
que  le  membre  inférieur  droit  en  extension  et  en  abduction  forcée 
glissa  violemment  au  delà  du  rebord  de  la  plaque.  Il  en  résulta  une 
dolente  douleur  au  niveau  de  l'insertion  des  adducteurs.  Cette  dou- 
leur persista  plusieurs  heures,  mais  ne  Tempécha  pas  de  continuer 
Son  service  dans  la  journée.  Aucune  goutte  de  sang  ne  se  montra  au 
méat. 

Le  lendemain,  28  septembre,  il  constatait  une  ecchymose  dans  le 
sillon  fémoro-périnéal  ;  la  miction  se  fait  avec  peine  et  goutte  à  goutte. 
Ceat,  du  reste,  un  rétréci  de  vieille  date,  habitué  aux  rétentions  d'urine 
passagères. 

Le  surlendemain,  la  marche  devint  extrêmement  pénible,  il  dut 
garder  le  lit.  La  tuméfaction  devint  considérable,  l'urine  coulait  d'une 
façon  continue  et  goutte  à  goutte. 

Le  4  octobre,  sur  les  conseils  de  M.  le  médecin  en  chef  Lauvergne, 
en  excursion  à  Laudévennec,  il  se  décida  à  se  rendre  à  Brest,  où  il  fut 
admis  à  rh6pital  de  la  marine. 

Je  le  vis  le  5  octobre  à  la  visite  du  matin.  La  région  périnéo-sero- 
Me  présente  l'aspect  caraotéristique  des  infiltrations  d'urine  dé^à  an- 
eiannes  et  localisées  dans  la  région.  Le  scrotum  a  le  volume  d'une 
petite  tète  d'enfant,  le  périnée  est  notablement  tuméfié,  induré  et  cette 
induration  s'étend  de  chaque  côté  de  l'anus;  une  dépression  sépare  la 
tomeur  sorotale  de  la  tumeur  périnéale  proprement  dite.  Les  tégu- 
ments sont  violacés,  à  droite,  vers  le  pli  fémoro-périnéal  existe    une 


140  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


petite  perte  de  substance  n  bords  sphacélés  donnant  issue  ù  un  liquide 
extrômemenl  fétide.  La  peau  est  chaude,  la  face  vultueuse,  mais  lii 
vessie  déborde  à  peine. 

L^exploration  du  canal  permet  de  constater  un  rétrécissement  assez 
serré  à  6  eenlimèlres  du  méat,  une  bougie  n^Qnepasae  pas. 

Vers  la  région  bulbeuse  une  iine  bougie  à  boule  permet  do  recon- 
naître une  série  de  brides  rigides  —  un  escalier  de  rétrécissements, 
dit  un  des  assistants  auquel  je  faisais  apprécier  la  sensation  fournie 
par  Texplorateur.  Les  bougies  les  plus  fines  butent  en  arrière  sans 
pouvoir  pénétrer  dans  la  vessie.  11  n*y  a  pas  lieu  d'insister  sur  le  ca- 
thétérisme,  au  milieu  de  tissus  profondément  altérés. 

Je  pratiquai  immédiatement  une  longueincisionmédianesur  le  scro- 
tum et  le  périnée;  je  pénétrai  ainsi,  à  travers  les  tissus  adcmatiés  et 
indurés,  dans  une  cavité  assez  vaste  tapissée  de  débris  sphacélés.  Des 
lavages  de  coaltor  saponiné  étendu  d'eau  furent  pratiqués  à  Taide  de 
Tirrigateur  et  la  plaie  pansée  à  plat. 

La  détente  fut  rapide.  Le  9  octobre,  je  débridai  un  foyer  qui  gagnait 
la  fesse  droite  en  contournant  l'anus  ;  le  soir  apparition  d*un  érysi- 
pèle  dont  la  marche  fut  très-bénigne. 

n  octobre,  —  La  défervescence  défmitive  eut  lieu.  L'appétit  et  le 
sommeil  reviennent,  la  grande  vulve  pratiquée  au  périnée  se  rétrécis- 
sait de  jour  en  jour;  toutes  les  parties  sphacélées  étaient  éliminées, 
mais  toute  Turinc  passe  par  le  périnée. 

Uréthrotomie  interne  le  21  octobre  au  matin,  soit  un  mois  après  le 
début  de  rinfiltration.  —  Ueux  jours  auparavant  j'avais  réussi  à  intro- 
duire une  fine  bougie  ;  je  la  laissai  à  demeure  48  heures.  Je  pus  intro- 
duire un  fouet  d'uréthrotome.  L'introduction  du  cathéter  trèa-serré 
dans  le  rétrécissement  présenta  des  difficultés  sérieuses,  mais  s*accoai- 
plit  sans  violence,  une  sonde  n»  16  fut  laissée  à  demeure  48  heures. 
Aucun  incident  ne  survint  et  la  température  no  dépassa  pas  37,6  dans 
les  8  jours  qui  suivirent. 

d  novembre,  —  Je  passai  doucement  une  fme  bougie  n^  11,  puis 
14.  C'était  prématuré,  avec  un  canal  en  aussi  mauvais  état.  H  y  eut  un 
accès  de  fièvre  le  lendemain,  coïncidant  avec  le  développement  d^un 
phlegmon  péri-uréthral. 

10  novembre,  —  On  reprend  les  bougies. 

15  novembre,  —  On  constate  que  l'abcès  péri-uréthral  se  vide  mal. 
On  passe  un  drain  qui  réunit  roriflce  médian  et  une  fistule  a  droite. 

24-âO  novembre,  —  On  laisse  le  canal  au  repos,  l'état  général  n*esl 
pas  très-satisfaisant  ;  les  urines  sont  troubles. 

80  novembre,  —  Amélioration  notable.  Passage  de  bougies  tous  les 
2  jours. 

7  décembre,  —  Le  n°  18  passe  facilement  ;  l'induration  du  périnée 
diminue  progressivement  ;  il  s'écoule  à  peine  deux  cuillerées  d'urine 
par  les  fistules  du  périnée.  Pour  la  première  fois  depuis  son  entrée  le 
malade  se  lève  dans  la  journée. 

Je  néglige  plusieurs  détails  du  traitement  (injections,  cautérisations, 
débridements). 


SEANCE   DU   20   KKVniKR.  141 


26  décembre. —  Les  tissus  péri-uréthraux  sont  devenus  assez  souples. 
On  commence  l'emploi  des  cathéters  en  étain  tous  les  2  ou  3  jours. 

i^  janvier  1878.  —  Toutes  les  fistules  sont  oblitérées.  Le  malade 
sort,  se  promène  dons  les  cours.  Mais  il  s'éoule  encore  quelques 
gouttes  de  pus  par  le  méat. 

12  février,  —  J/état  général  est  excellent.  Les  tissus  péri-uré- 
thraux sont  revenus  à  l'état  normal.  Les  urines  sont  claires  et  séjour- 
nent 5  à  6  heures  dans  la  vessie.  J^a  guérison  est  complète. 

Réflexions.  —  Je  relève  les  points  suivants  :  1°  Il  paraît  incon- 
lesiabie  que  Taccident  survenu  le  27  septembre  a  agi  comme  cause 
déterminante  de  rinfiltration  urineuse;  mais  le  terrain  était  admi- 
rablement préparé,  comme  on  le  voit  par  les  détails  de  l'observa- 
tion. 

2* Comparée  à  robservation  précédeilte,  celle-ci  nous  paraît 
instructive.  Le  blessé  n*a  été  vu  qu'au  bout  de  6  jours,  il  fallait  se 
borner  au  large  débridement  et  laisser  î'urèthre  en  repos. 

L'urélhrotomie  interne  n'a  été  pratiquée  qu'un  mois  après. 
C'était  beaucoup  attendre,  mais  j'avais  été  arrêté  par  l'érysipèle. 
Lorsque  j'ai  pratiqué  l'urélhrotomie  interne,  la  plaie  médiane  était 
presque  complètement  fermée,  et  les  abcès  péri-uréthraux  se  vi- 
daient mal,  ce  qui  a  rendu  la  cure  interminable. 

3**  Dans  la  première  observation,  traumatisme  récent,  interven- 
vention  presque  immédiate,  la  guérison  obtenue  en  6  semaines. 
Eiie  o'a  eu  lieu  qu'au  bout  de  4  mois  dans  le  cas  actuel. 

IIL 

Obs.  111.  —  CoDstrictioD  de  la  base  do  la  verge  par  une  ficelle  conser- 
vée pendant  un  mois.  Section  circulaire  complète  du  fourreau,  du 
canal  de  furèihre  et  d'une  partie  des  corps  caverneux.  Oblitération 
du  bout  postérieur.  Guérison, 

Vers  la  fin  d'octobre  1877,  je  fus  consulté  pour  un  jeune  paysan, 
^^é  de  14  ans,  pensionnaire  dans  une  école  de  l'arrondissement  de 
Morlaix.  Le  père  me  raconta  que,  3  mois  auparavant,  son  fils,  dans  un 
M  de  polissonnerie  (?),  s'était  lié  la  base  de  la  verge  ù  l'aide  d'une 
licelle. 

Us  téguments  s'étant  tuméfiés,  il  ne  put  réussir  ù  couper  le  lien,  et, 
pendant  un  long  mois,  en  Bas-Breton  têtu  et  sournois,  il  supporta  ce 
<îorp8  étranger,  malgré  les  vives  douleurs  qu'il  ressentait.  L'urine  ne 
Ma  pns  à  s'écouler  par  une  ouverture  accidentelle. 

U  directeur  de  l'école  le  fit  conduire  au  médecin  de  l'établissement, 
<IQi  reconnut  la  présence  de  la  ficelle  au  fond  d'une  rigole  profondé- 
^lA  ulcérée.  Le  lien  fut  coupé  et  l'enfant  renvoyé  à  ses  parents. 

Voici  l'état  dans  lequel  il  se  montrait  au  moment  de  mon  observa- 
lioD,  3  mois  après  : 

La  verge  a  une  longueur  démesurée  pour  un  jeune  homme  de  cet 


142  SOClÉTé  DB  -GHIRfmOliS^ 


ûge;  uoe  cioatriee  adhérente  omuUire>  feraiMil  léger  i^elief,  existe  i 
un  centimètre  aa-devaat  de  Taugle  péno-ecroial.  En  ce^poiat»  on  con 
State  un  rétrécieeeinont  notable  de  Torgane,  étranglement  rendu  pin 
sensible  par  roadèm^  éléphaAtiasique  du  fourreau  de  la  verge.  I^  pr« 
puce,  épais,  infiltré,  déborde  le  gland  de  deux  travers  de  doigt,  ce  qa 
rend  le  cathétériamo  per  le  méal  impessilile.  Les  tégumeats  voinn 
sont  exeoriés,  macérés,  psr  Turiae  qoi  suûiU' d^une  fa^on  oontinue  pa 
une  fistule  uréthnile.  Cette  fistule  médimu^  présaillo  dans  sa  demi 
circonférence  supérieure  un  ])ord  mince,  rosé,  qui  se  laisse  facilemea 
distendre  pour  laisser  passer  des  bougies  de  calibre  mojrlMi  de  bas  ei 
haut.  L*utrèthre  a  été  sectionné  complètement.  I/ûrifiise  pbstérienr  pa 
rait  complètement  oblitéré,  Turine  coule  goulto  àf  goutte,  et,  lorsque» 
invite  le  malade  à  faire  effort,  il  réassit  parfois  à  projeter- à ^d< 01 
8  centimètres  un  petit  jet  filiforme,  comme  le  jet  d'une  fine  canule  hy 
podermique;  toutes  les  tentatives  pour  trouver  l'office» postérieur  d 
l'urèthre  sont  vaines.  En  palpant  le  canal  en  arrière  du  pertuts,  q« 
l'on  distingue  à  peinCf  on  croit  reconnaître  l'extrémité  du  moignoi 
uréthral  coiffé  par  les  parties  moUes.  La  cicatrice  se  continue  eutr 
les  deux  bouts  de  l'urèthre.  La  section  a  été  complète  ;  le  bout  anté 
rieur  est  resté  adhérent;  le  bout  postérieur  s'est  retiré  sous  les  par 
ties  molles,  plus  épaisses  au  voisinage  du  scrotum. 
Je  me  propose  d'opérer  en  deux  temps. 

l*"*  opénition.  —  i*'  novembre  1877. 

Le  chloroforme  est  administré  jusqu'à  résolution  complète.  Saisis 
sant  les  parties  molles  sur  la  ligne  médiane  entre  le  pouce  et  l'index 
je  pratique  une  ineision  longitudinale  d'un  centimètre  de  longuem 
j'incise  franchement  et,  du  premier  coup,  j'eus  la  bonne  fortune  d 
pénétrer  dans  la  cavité  uréthrale,  une  fine  bougie  fut  introduite.  Un 
sonde  de  caoutchouc  rouge  n°  14  fut  coupée  au-dessus  des  yeux 
Tarête  vive  du  l)ord  de  la  section  fut  émoussée  en  chauffant  à  la  lampe 
et  je  glissai  cette  sonde  sur  la  bougie  conductrice,  en  violentant  ni 
peu  l'ouverture.  Par  cette  incision  médiane  j'étalai  les  téguments  d 
de  chaque  c6té.  Un  petit  avivement  fut  fi^é  au  voisinage  de  la  fistol 
è  Taide  de  fils  collodionnés. 

La  sonde  bien  fixée,  je  pratiquai  la  eireoncision. 

A  part  les  soins  exigés  par  la  sonde  maintenue  à  demeure,  il  n 
survient  aucun  aocident  notable. 

Au  4«  jour,  la  sonde  fut  enlevée;  j'enlevai  les  fils  métalliques  em 
ployés  pour  1«  circoncision.  La  réunion  était  complète  :  l'urine  n'ayan 
pas  été  en  contact  avec  la  plaie.  Chaque  jour,  j 'introduisais  la  sond 
en  caoutchouc  pondant  quelques  henres;  le  cathétérisme  était  de veai 
facile. 

2«  opération,  —  8  novembre. 

Je  ne  pouvais  songer  à  l'uréthroraphie,  la  brèche  étante  trop  considé 
rable.  A  l'exemple  de  divers  ckirurgiens,  je  disséquhi  en- avant  etei 
arrière  de  la  cicatrice,  qui  fut  excisée,  deux  lambeaux  de  â  centimètre! 
de  base  et  d'une  longueur  à  peu  près  égale,  le  postériear  un  peu  plm 
long,  emprunté  au  scrotum %•  La diaseotion  fut»  aasec  pénible,  surtout^ 


SÉANCE   DU   20   FÉVRIER.  143 


droite  où  le  corps  caverneux  avait  été  profondément  ulcéré  ;  après 
avoir  avivé  Torifice  antérieur.  J'adossai  les  deux  lambeaux  par  leur 
face  cnientée  après  avoir  régularisé  le  bord  qui  contournait  la  brèche, 
et  je  mis  en'  usage  le  mode  de  suture  préconisé  par  M.  Delore  :  sa- 
lure à  étages;  15  à  16  anses  métalliques  forent'  plieieés  à  la  base- des 
lambeaux,  sur  la  partie  moyenne  et  sur  les  bords.  Les  deux  lambeaux 
adossés  étaient  capitonnés  par  les  sotares  placées  à  la  base  et  sur  leur 
partie  moyenne;  de  là  une  sendeen  caoutchouc  rouge  nP  14  avait  été 
introduite  dèe  le  début,  elle  fut  fixée  à  demeure.  Pansement  avec  com- 
presses froideis. 

9  aorembre* — L'opéré  a  mal  dormi.  Une  érection  prolongée  a  tiraillé 
latéralement  la  pointe  de  suture. 

13  novembre. —  J'enlève  tous  les  fils  qui  réunissent  les  bords.  Laté- 
nlement  les  fils  ont  cédé,  et  de  chaque  côté  existe  une  brèche  granu- 
leuse. I^es  lambeaux  sont  en  bon  état,  et  comme  chaque  fistule  latérale 
a  on  trajet  d'un  centimètre  au  moins,  j'eseompte  la  guérison. 

U  sonde  à  demeure  ayant  provoqué  une  urétiirite  et  des  urines* 
troubles,  je  l'enlève  définitivement.  Sa  présence,  ne- peut  qu'entraver 
le  boQrtpeonnement  profond.  Deux  heures  après»  Topéré  urina  sans 
sonde,  la  verge  inclinée  sur  Taîne  gauche;  le  jet  d'urine  est  très-fraac; 
parla  fistule  latérale  droite  il  s'écoule  environ  une  cuillerée  de  liquide, 
par  la  fistule  gauche  un  peu  moins. 

13  novembre,  —  L'opéré  a  eu  une  excellente  nuit. 

Passage  de  la  sonde,  laissée  à  demeure  âO  minutes. 

Je  m'aperçois  quelesanses  métalliques,  après  avoir  sectionné  les  té- 
guments, sont  noyées  en  partie  dans  les  lambeaux.  Chaque  jour  se  re- 
noQvelle  une  opération   pénible  :  l'ablation   des  fils   métalliques  en- 


1^  novembre*  — •  Les  deux  dernières  anses  sont  enlevées  après  de 
loognes  et  pénibles  recherches,  facilitées  par  de  petites  incisions. 

Chaque  jour  j'introduis  une  bougie  n^  15  pour  maintenir  la  dilatation. 

L'opéré  se  lève. 

^  novembre.  —  La  fistule  latérale  gauche  est  complètement  tarie.  A 
droite,  la  pellicule  cicatricielle  émanée  des  téguments  tend  à  s'enfoncer 
dans  le  trajet.  Cautérisation  au  nitrate  d'argent. 

1*'  décembre.  —  La  fistutelle  droite  laisse  passer  un  stylet  qui  ren- 
<^Btr6  la  bougie  introduite  dans  le  canal  à  une  profondeur  de  8  milli- 
ntètns  environ. 

J'introduis  le  cautève  à'  ignipunoture  de  l'appareil  Pliquelin  à  4  ou 
^  Bkillimètres  de  profondeur. 

4-  déùembre*  —  IL  ne  reste  plus  qu'un  fin  pertuis  qui*  ^'oblitère  défi*» 
Qitivement  à  la  suite  de  Pintroduotion  d'une  aiguille  chauffée  auirouge. 

B  décembre,  —  La  guérison  était  complète.  Je  remis  à  l'opéré  un 
<^théter  droit  en  étain  de  5  millimètres  de  diamètre  pour  entretenir  le 
<^l  dilaté. 

Je  l'ai  revu  un  mois  après  (10  janvie;*),  la  guérison  s'est  maintenue. 
La  oclte  aaillantenésultant  de  Tadossement'  des  lamboauM  était'  deve- 
nue souple. 


\A\  SOCIÉTK  DE   CHIRURGIE. 


REFLEXIONS. 

1.  Cette  observation  diffère  de  la  plupart  de  celles  qui  ont  été 
publiées  pour  des  cas  analogues,  par  ce  fait  que  le  bout  postérieur 
(Hait  à  peu  près  oblitéré. 

2.  L'opération  en  deux  temps  était  indiquée  : 

1°  Par  la  nécessité  de  faire  la  circoncision  préalable  ; 
2»  Par  Topportunité  d*étaler,  sous  forme  de  plaie  granuleuse, 
les  téguments  qui  recouvraient  Textrémité  uréthrale  rétractée. 

3.  J'ai  pratiqué  Turéthroplastie  en  adossant  de  larges  lambeaux 
par  leur  surface  cruenlée,  je  ne  pouvais  guère  agir  autrement  à 
cause  de  Tadhésion  de  cette  cicatrice  circulaire,  mais  je  conseille 
aux  chirurgiens  qui  emploient  ce  capitonnage  par  des  anses  mé- 
talliques, que  M.  Delore  désigne  sous  le  nom  de  suture  à  étages,  de 
prendre  leurs  précautions  pour  éviter  Tenkystement  des  lils  dans 
le  fourreau  de  la  verge.  Le  même  accident  est  arrivé  a  M.  Delore 
dans  deux  observations.   Il  ne  paraît  pas  s'en  préoccuper. 

4.  Dès  que  j*ai  été  assuré  que  le  cathétérisme  était  facile,  j'ai 
enlevé  la  sonde  à  demeure  au  4*  jour,  me  bornant  à  des  passages 
quotidiens  de  bougies,  et  rassuré  sur  le  succès  par  le  long  trsget 
des  deux  fistules  latérales  qui  avaient  succédé  à  la  brèche  unique 
et  superficielle  qui  existait  avant  Topération. 


M.  Gras  communi(iue  une  note  sur  la  gingivite  saturnine. 

Dans  deux  articles  publiés  par  les  Archives  de  médecine  navale  *, 
j'ai  indiqué  un  moyen  simple  de  différencier  le  liseré  plombique 
des  autres  liserés  qui  peuvent  le  simuler;  en  même  temps  j*étais 
conduit,  contrairement  à  Topinion  des  cliniciens  (jui  avaient  récem- 
ment traité  ce  sujet,  à  considérer  le  liseré  comme  le  résultat  d'une 
injection  opaque  des  capillaires  de  la  gencive  par  le  sulfure  de 
plomb,  et  non  comme  une  sorte  de  tatouage. 

Rien  de  plus  net  que  les  résultats  que  j'avais  obtenus  en  prati- 
quant sur  le  vivant  l'excision  d'un  fragment  de  gencive  à  Taide 
d'un  couteau  deGrœfe,  et  en  l'examinant  au  microscope. 

Au  début  de  mes  recherches,  j'avais  surtout  pour  but  de  démon- 
trer que  les  capillaires  étaient  le  siège  du  dépôt  plombique,  ce  qui 
expliquait  sa  formation  quelle  que  fut  la  voie  d'introduction;  mais 
je  commettais  une  erreur  de  lieu,  en  localisant  le  dépôt  métallique 
dans  les  capillaires  des  papilles  gingivales.  Ce  n'est  qu'exception- 
nellement que  le  dépôt  plombique  existe  dans  les  papilles. 

<  Le  liseré  plombique  {Arehires  do  méd,  nêv.,  février  1876,  p.lS7,  141,  et 
mai  1876,  p.  417,  42«). 


SBAMGB  DU  20  FÉVRIER.  145 


Dans  ces  derniers  mois,  j'ai  pu  observer  une  dizaine  de  malades 
chez  lesquels  l'examen  des  gencives  m'a  permis  de  diagnostiquer 
l'intoxication  plomblique  trop  souvent  méconnue;  dans  tous  les  cas 
que  j'ai  observés,  le  siège  de  l'altération  était  le  même,  et  je  pro- 
pose de  substituer  à  la  dénomination  de  liseré  plombique,  celle  de 
gkfjivite  saturnine.  Il  s'agit  en  effet  d'une  altération  constante  de 
la  gencive,  du  ressort  de  la  chirurgie  dentaire.  C'est  à  ce  titre,  et 
pour  combler  une  lacune  de  nos  traités  de  pathalogie  externe,  que 
je  soumets  mes  observations  à  la  Société  de  chirurgie. 

La  gencive  présente  deux  faces  :  l'une,  libre,  buccale,  papillaire, 
épithéliale  ;  l'autre,  adhérente,  dentaire,  périostique.  Ces  deux  faces 
se  réunissent  pour  former  un  bord  mince,  festonné,  que  contourne 
l'épithélium  jusqu'au  point  où  la  gencive  adhère  au  collet  de  la  dent 
par  sa  face  périostique.  Les  languettes  gingivales  interdentaires 
qui  cloisonnent  la  gouttière  alvéolo-ginvivale  présentent  deux  faces 
adhérentes  aux  dents,  entre  lesquelles  elles  sont  interposées. 

La  circulation  capillaire  de  la  gencive  se  fait  par  deux  plexus  : 
l'un,  superficiel,  papillaire,  à  capillaires  plus  fins  ;  l'autre,  profond, 
périostique.  C'est  toujours  \e  plexus  périostique  qui  est  le  siège  du 
dépôt  plombique  :  le  plexus  papillaire  est  intact. 

Pour  vérifier  ce  fait  d'anatomie  pathologique,  je  conseille  de 
procéder  de  la  façon  suivante  : 

Je  pars  de  ce  fait  :  Toute  ligne  noire  des  gencives  s'accompagne 
de  décollement  ;  écartez  la  gencive  avec  une  aiguille,  un  petit  cou- 
teau de  Weber,  cette  petite  manœuvre  aura  souvent  pour  résultat 
de  donner  issue  à  une  gouttelette  de  pus  retenue  entre  la  gencive 
et  la  dent.  L'excision  de  la  gencive,  opération  très-simple  et  nulle- 
ment douloureuse,  devra  être  pratiquée  de  façon  à  n'enlever  que  la 
couche  périostique.  —  Les  cloisons  gingivales  inter dentaires  sont 
très-commodes  pour  ces  coupes.  Du  même  coup  le  liseré  est  sup- 
primé en  ce  point,  et,  au  lieu  d'une  ligne  mince  comme  celle  qui  a 
fait  donner  le  nom  de  liseré  à  ce  symptôme  de  l'intoxication  plom- 
bique, on  observe  une  surface  qui,  dans  toute  l'étendue  du  décol- 
lement gingival,  est  hérissée  de  houppes  capillaires  infiltrées  de 
granulations  noires.  Si  l'on  a  la  précaution  de  tourner  sur  l'objectif 
la  face  dentaire  de  la  gencive,  la  démonstration  ne  laisse  pas 
place  au  doute,  lorsqu'on  examine  un  liseré  récent  dont  les  parois 
capillaires  ne  sont  pas  encore  altérées. 

L'examen  microscopique  se  fait  tout  d'abord  avec  les  faibles 
grossissements,  alternativement  à  la  lumière  directe,  et  à  la  lu- 
mière transmise.  Les  houppes  capillaires  à  peine  voilées  par  une 
très-mince  couche  de  tissu  cellulaire  ont  des  contours  très- 
nets. 
Pour  démontrer  que  l'infitration  opaque  des  capillaires  est  due 

BULL.   BT  MBM.  DB  LA  SOC.  DE  CHXR.  10 


146  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


à  la  présence  de  granulations  plombiques,  j'ai  recours  au  procédé 
suivant  : 

Déposer  au  contact  de  la  lamelle  mince  qui  recouvre  la  prépa- 
ration, quelques  gouttes  de  solution  d'acide  chromique  qui  ne  tarde 
pas  à  imprégner  le  fragment  de  gencive.  Au  bout  de  quelques  mi- 
nutes, toute  la  préparation  est  jaune,  les  capillaires  toutefois  tran- 
chent par  une  coloration  un  peu  différente  due  à  la  formation  de 
chroma  te  de  plomb.  Leur  relief  est  très-net,  et  leur  observation  à 
l'éclairage  direct  est  très-instructif. 

Si,  après  avoir  lavé  la  préparation  à  Teau  distillée,  on  verse  sur 
elle  quelques  gouttes  d'une  solution  de  sulfhydrate  de  soude  alcoo- 
lisée, la  colaration  noire  des  capillaires  reparaît  au  bout  de  quel- 
ques instants. 

Toutes  ces  observations  se  font  rapidement  dans  le  cabinet,  et 
donnent  à  Texamen  un  cachet  de  rigueur  scientifique  indiscutable 
pour  quiconque  a  une  certaine  habitude  du  microscope. 

Dans  certaines  coupes  heureuses,  Texamen  avec  des  grossisse- 
ments plus  élevés  démontre  clairement  que  le  dépôt  siège  dans 
l'intérieur  du  capillaire. 

En  résumé,  le  mécanisme  de  l'injection  opaque  des  capillaires 
profonds  de  la  gencive  est  plus  élémentaire. 

La  gencive  se  décolle  partiellement,  des  matières  organiques  se 
déposent  dans  ce  petit  nid  d'hirondelle  formé  entre  la  gencive  et  la 
dent. 

L'hydrogène  sulfuré  qu'elles  dégagent  agit  à  l'état  naissant  à 
travers  la  paroi  capillaire  sur  le  sang  intoxiqué,  et  des  granula- 
tions de  sulfure  de  plomb  se  déposent  dans  les  anses  capillaires, 
dont  l'ensemble  représente  non  un  liseré,  mais  une  plaque  estam- 
pée par  un  pointillé  noirâtre. 

Le  liseré  visible  n'est  autre  chose  que  le  bord  supérieur  de  ces 
plaques,  qu'on  ne  peut  bien  voir  qu'en  écartant  la  gencive  de  la  dent. 

Une  pareille  altération  des  capillaires  profonds  de  la  gencive, 
siégeant  parfois  sur  tout  le  pourtour  de  la  dent,  est  de  nature  a 
entraîner  des  conséquences  sérieuses,  rétraction,  ulcération,  ab- 
cès  ,  ébranlement  des  dents,  et  la  dénomination  de  gingivite 

saturnine  doit  être  désormais   adoptée  comme  traduisant  plus 
exactement  ce  détail  intéressant  d'anatomie  pathologi(iue. 

L'évolution  de  cette  gingivite  est  variable  suivant  les  sujets. 
Chez  les  personnes  peu  soucieuses  des  soins  de  la  bouche,  le  ter- 
rain est  tout  préparé  par  un  léger  décollement  préalable  de  la  gen- 
cive, la  présence  de  tartre C'est  ainsi  que  j'ai  pu  récem- 
ment reconnaître  l'empoisonnement  plombique  avant  Tapparition 
des  coliques,  sur  une  jeune  femme  qui  avait  pris  pendant  quelques 
temps  de  l'acétate  de  plomb  comme  moyen  thérapeutique.  Chez 


8ÉANCB  DU  âO  PÉVRIER.  147 


les  personnes  qui  font  un  usage  fréquent  de  la  brosse  et  des  lotions 
buccales,  le  liseré  tarde  à  apparaître,  mais  si  la  cause  d'empoison- 
nement continue  à  se  faire  sentir  sous  Tinfluence  de  la  chloro-ané- 
mie,  des  décollements  gingivaux  se  produisent,  et  en  recherchant 
le  plomb  dans  les  languettes  interdentaires,  on  le  trouvera  ordi- 
nairement. 

M.  Magitot.  Je  regrette  que  Theure  avancée  ne  me  permette  pas 
de  présenter  un  certain  nombre  d'observations  que  suggère  Finté- 
ressanl  travail  de  M.  Gras  sur  le  liseré  saturnin.  Je  me  bornerai  à 
quelques  remarques  à  l'égard  du  siège  et  du  mécanisme  de  pro- 
duction du  liseré.  Au  sujet  du  siège,  je  ne  partage  pas  l'idée  de 
M.  Gras  qui  locahse  le  dépôt  de  particules  plombiques  dans  les 
anses  capillaires  de  la  muqueuse  gingivale.  Mes  observations  m'ont 
montré  que  ce  dépôt  siégeait  invariablement,  non  point  dans  les 
capillaires,  mais  dans  l'épaisseur  de  la  couche  épithéliale  qui  revêt 
la  muqueuse  et  en  particulier  dans  les  interstices  des  cellules  pro- 
fondes au  voisinage  de  la  couche  de  Malpighi.  C'est  précisément 
la  lecture  d'un  travail  antérieur  de  M.  Gras,  dans  lequel  avait  déjà 
été  émise  Topinion  qu'il  professe  aujourd'hui,  qui  m'avait  conduit 
à  rechercher  la  présence  des  granulations  plombiques  dans  les 
capillaires,  mais  sans  réussir  à  les  y  rencontrer.  J'insiste  donc  sur 
le  siège  exclusivement  épithélial  du  dépôt  saturnin. 

En  ce  qui  regarde  le  mécanisme  de  sa  formation,  il  est  évident 
que,  pour  M.  Gras,  les  éléments  d'intoxication  plombique  sont  con- 
duits par  les  voies  circulatoires  jusqu'aux  capillaires,  dans  les 
anses  desquels  ils  se  déposeraient  purement  et  simplement  et  où 
^  se  transformeraient  en  sulfure  amorphe.  Mais  comment  expli- 
quer alors  que  les  gencives  dépourvues  de  dents  ne  présentent 
jamais  le  liseré  ?  Gonmient  ne  le  rencontre-t-on  point  sur  d'autres 
muqueuses  également  recouvertes  d'épithèlium  transparent,  la 
^conjonctive,  la  muqueuse  des  lèvres  et  dans  tous  les  capillaires 
indifféremment?  On  ne  peut  cependant  admettre  une  influence 
élective  des  préparations  saturnines  sur  les  capillaires  de  la  mu- 
queuse gingivale. 

Je  serais  donc  conduit  par  mes  recherches  à  considérer  le  dépôt 
saturnin  comme  provenant  de  l'élimination  par  la  salive  des  sels 
de  plomb  solubles,  au  même  titre  que  tant  d'autres  substances 
diverses  contenues  normalement  dans  le  liquide  et  avec  lesquelles 
ils  seraient  mélangés.  Fuis,  arrivé  au  contact  des  languettes  gin- 
ovales,  le  plomb  s'y  dépose  avec  d'autres  produits  salivaires,  les 
phosphates  et  carbonates  par  exemple,  qui  forment  le  tartre  ;  il 
passe  ensuite  à  l'état  de  sulfure  de  plomb,  grâce  aux  émanations 
soUariqaes  de  la  bouche,  et  se  dépose  en  granulations  amorphes 


148  SOCIETE  DE  GUIRUROIX. 


au  milieu  des  cellules  épithéliales  qui  occupent  le  petit  cul-de-sa 
interposé  entre  le  bord  libre  et  la  surface  des  dents.  Ainsi  s'ex 
pliquent  toutes  les  conditions  bien  connues  de  ce  liseré.  Son  lie 
d'élection  derrière  le  bord  ginvival,  sa  coïncidence  avec  les  dépôl 
de  tartre,  son  absence  sur  les  points  dépourvus  de  dents  et  si 
les  autres  parties  du  corps  qui  ne  présentent  point  les  mêmes  dis 
positions. 

Je  termine  par  une  dernière  remarque  sur  le  terme  de  gingivl 
saturnine  qu'emploie  M.  Gras  pour  désigner  le  liseré  plombiqu< 
Il  ne  me  paraît  pas  qu'il  y  ait  là  de  gingivite  proprement  dite.  J'; 
vu  survenir  le  liseré  après  quelques  jours  d'administration  i 
plomb  et  sans  aucune  trace  d'inflammation  concomitante.  Ce  fa 
se  produit  instantanément  chez  les  animaux  sur  lesquels  on  pr< 
voque  son  apparition  ;  et  si  M.  Gras  a  constaté  des  liserés  av( 
gingivite,  il  ne  faut  pas  oublier  que  ses  observations  ont  surtoi 
porté  sur  des  marins  et  des  paysans,  sujets  très-fréquenmie] 
porteurs  d'un  certain  degré  de  gingivite,  celle  des  fumeurs,  cel 
du  tartre  par  exemple.  Il  y  aurait  donc  là  simple  coïncidence. 

M.  Gras.  Je  crois  qu'il  faut  faire  une  grande  attention  dans  h 
préparations  qui  font  le  sujet  de  ces  recherches,  parce  qu'ui 
simple  question  d'orientation  peut  changer  les  résultats.  Pourmc 
je  suis  convaincu  qu'il  n'y  a  jamais  de  liseré  dans  l'épithélium,  i 
que  pour  la  production  de  ce  liseré,  il  faut  toujours  qu'il  y  ait  c 
chute  de  l'épithélium  par  suite  de  gingivite. 

Je  n'admets  pas  l'opinion  de  M.  Magitot  lorsqu'il  dit  que,  si  n 
théorie  était  exacte,  on  devrait  trouver  des  dépôts  plonibiqu< 
dans  d'autres  muqueuses  ;  mais  on  en  rencontre  dans  l'intestin,  e 
pour  moi,  j'ai  eu  l'occasion  de  soutenir  que  la  colique  sèche  deva 
avoir  pour  cause  l'absorption  du  plomb  ainsi  déposé,  transfom 
en  sulfure  de  plomb.  La  raison  pour  laquelle  ce  liseré  se  produ 
surtout  aux  gencives,  se  trouve  dans  les  conditions  d'inflammali( 
si  fréquente  des  gencives. 

M.  Magitot.  Pour  M.  Gras,  il  est  donc  indispensable  qu'il  y  f 
gingivite  préalable  pour  produire  le  liseré  plombique.  Or,  j'ai  i 
des  liserés  sans  gingivite,  et  dans  un  cas  où  le  liseré  est  survei 
à  la  suite  d'une  lotion  plombique  faite  pour  la  teinture  d< 
cheveux. 

M.  Gras.  S'il  n'y  a  pas  eu  gingivite  et  décollement  des  gencive 
je  ne  crois  pas  qu'il  puisse  se  produire  de  liseré. 

La  séance  est  levée  à  5  h.  35  m. 

Le  secrétaire, 

HORTELOUP. 
Pirii.— Inp.  Paul  Oupoit,  4l,r««lMB4ioqMi-RMS9caB.  (iTli,  T7.)      U  Gérmu,  Mà»9* 


SiANGE  DU  21  FÉVRIER.  149 


Séance   da   27   février   1878. 

Présidenco  de  M.  F.  Mar40lin. 

Le  procès-verbal  de  la  séance  précédente  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

La  correspondance  comprend  : 

!•  Pour  Paris  :  les  journaux  périodiques  de  la  semaine,  le  Bul- 
letin de  la  Société  de  médecine  légale  de  France; 

2*  Pour  la  province  :  le  Lyon  médical,  la  Revue  médicale  de 
Toulouse^  la  Gazette  médicale  de  Bordeaux^  le  Bordeaux  médical^ 
^Avenir  médical  du  Nord  de  la  France ^  la  Revue  médicale  de  fEst, 
^Q  Sud  médical  ; 

3»  Pour  rétranger:  la  Gazette  médicale  de  Barcelone,  le  Bullciin 
àe  F  Académie  royale  de  Belgique,  la  Gazette  médicale  Italienne- 
Lombarde,  le  Britisb  médical  Journal,  la  Gazette  de  santé  mili- 
^re  de  Madrid,  le  Rapport  annuel  du  Collège  de  chirurgie  de 
Washington  ; 

4*  Une  lettre  de  M.  Nicaise  qui,  retenu  chez  lui  par  une  indis- 
position, ne  peut  assister  à  la  séance; 
5'  Une  lettre  de  remerciements  de  M.  Arlt,  de  Vienne,  membre 

correspondant  étranger,  qui  adresse  à  la  Société  divers  mémoires 

^  seront  déposés  à  la  bibliothèque  ; 
6"  Un  extrait  du  congrès  de  Genève,  relatif    à  la  périostite 

externe  et  aux  abcès  périostiques,  par  M.  Duplay  ; 
7*  Deux  observations  de  chirurgie  prises  dans  le  service  de  M.  le 

médecin  en  chef  de  l'hôpital  de  La  Rochelle,  par  M.  le  D'  Lecard, 

médecin-major  audit  hôpital; 
8*  Un  travail  du  môme  auteur  intitulé  :  les  Prisonniers  aile- 

niBDds  internés  à  Belle-Isle-en-Mer  1870-71;  leur  état  sanitaire. 

(Commission  :  MM.  Perhin,  Gillette,  Lannelongub.) 


A  Toccasion  du  procès-verbal,  M.  Desprès  demande  la  parole  : 
h  désire  présenter  à  la  Société  de  chirurgie  la  statistique 
intégrale  de  mon  service  à  l'hôpital  Cochin,  au  sujet  des  fractures 
compliquées  de  jambe;  les  résultats,  que  j*ai  obtenus  par  des  pan- 
soments  ordinaires,  prouvent  qu*il  n*est  pas  nécessaire,  pour 
obtenir  des  succès,  de  recourir  aux  pansements  antiseptiques  dont 
H.  Verneuil  nous  a  fait  l'éloge  en  présentant  la  thèse  de  M.  Vitu. 
Depuis  que  je  suis  à  l'hôpital  Cochin,  j'ai  suivi  deux  modes  de 
traitement  pour  les  fractures  compliquées  de  jambe. 

BULL.   GT  MBM.  DE  LA  SOC.  DE  CUIR.  H 


150  SOCléré   DK  CHIRUROIB. 


En  1872-73,  j'employais  le  pansement  que  j'avais  appris  dans 
le  service  de  mes  maîtres,  Nélaton,  Robert;  je  plaçais  le  membre 
dans  une  gouttière,  je  recouvrais  de  gâteaux  de  charpie  imbibée 
d*eau  et  d'alcool  camphré,  quelquefois  j'entourais  le  membre  avec 
un  appareil  de  Scultet. 

Comme  je  vous  le  montrerai  par  les  chiffres,  je  n'obtenais  pas 
de  bons  résultats,  et  je  me  décidai  à  l'immobilisation  complète  que 
je  regarde  comme  la  seule  et  unique  cause  de  succès. 

J'eus  recours  à  l'attelle  plâtrée  et  au  pansement  par  les  bande- 
lettes de  diachylum. 

Les  résultats  changèrent  du  tout  au  tout  ;  et  je  puis  dire  qu'avec 
le  second  mode  de  pansement,  j^ai  obtenu  des  succès  aussi  beaux 
que  par  le  pansement  de  Lister. 

Dans  la  première  période  de  1872-73,  j*ai  eu  13  fractures  com- 
pliquées de  jambe. 

Sur  ces  13  fractures,  j'élimine  5  cas  que  je  crus  nécessaire  de 
sacrifier:  4  amputations  de  cuisse,  3  morts;  1  désarticulation  du 
genou,  1  mort. 

Les  8  autres  fractures  compliquées  furent  traitées,  comme  je 
l'ai  dit,  dans  la  gouttière;  et  j'ai  obtenu  2  guérisons,  6  morts. 

Voici  le  résumé  de  ces  8  observations. 

i**  Faucon  (Auguste),  71  ans,  fileur,  entré  te  16  juin  1872;  fracture 
du  péroné  avec  arrachement  do  la  malléole  du  côté  droit;  fracture  com- 
minutive  du  tibia  et  du  péroné  du  côté  gauche,  h*isson  le  6  juillet,  pas 
d'abcès  métastatique,  suppuration  dans  la  fracture  du  côté  droit.  8  juil- 
let, mort. 

S*"  Dubois  (Victoire),  47  ans,  champignonniste,  8  septembre  187t; 
fracture  compliquée  do  la  jambe  droite  du  tiers  inférieur)  fracture  de 
la  jambe  gauche»  plaie  de  tète,  fracture  du  sternum)  pneumonie  du 
côté  droit.  Morte  de  la  complication,  15  septembre* 

3»  Brageaux  (Jean),  55  ans,  charretier,  9  octobre  ;  fracture  des  deux 
os  de  la  jambe  droite  compliquée  do  plaie;  alcoolisme,  infection  puru- 
lente. 18  octobre,  mort. 

4<>  Quillet  (Emile),  22  ans,  menuisier,  14  février;  fracture  compli- 
quée do  plaie  du  tibia  et  du  péroné  de  la  jambe  gauche  à  la  partie 
moyenne;  issue  de  15  centimètres  du  tibia  qui  s'était  implanté  dans  le 
sol,  fracture  comminutive  de  l'astragale  et  de  l'extrémité  inférieure  du 
tibia  droit,  panaris  anthracoïdes  de  la  main.  10  mai  1877,  guèrison. 

5»  Dil  (Auguste),  18  ans,  maçon,  29  mars  i87â,  fracture  du  tibia 
avec  plaie  ;  frissons  le  6  avril  ;  ictère  le  12.  24  avril,  mort, 

6<>  Brière  (Marie),  69  ans,  journalière,  19  juillet  1878  ;  facture  des 
deux  08  de  la  j^mbe  avec  plaie,  occlusion  au  diachyium.  Gaérison, 

7<»  Rivière  (Auguste),  82  ans,  champignonniste,  2  juillet  187S  ;  ft*ac- 
ture  des  deux  os  de  la  jumbe  au  tiers  inférieur,  avec  plaie  à  di-oite, 
entorse  à  gauche,  chute  dans  une  oarrière,  gaagrène  de  la  peeu  ;  le 


SÈAMCK  OU  27  FKVRIER.  i5i 


12  juiUeU  issue  d*ua  fragment  ;  plusieurs  frissons,  abcès  métastatiques 
da  poumon»  pleurésie  purulente.  7  août  1873,  mort, 

8°  Surcan  (Jacques),  52  ans,  jardinier,  i^^  septembre  ;  chute  sous  une 
voiture,  fracture  indirecte  dés  deux  os  de  la  jambo  droite,  issue  des 
fragments»  eontusion  du  dos,  plusieurs  frissons^  infection  purulente. 
Mort. 

Dans  la  seconde  période,  1874,  1875, 1876,  1877,  j'ai  eu  à  soi- 
gner 11  fractures  compliquées  de  jambe,  je  Q*ai  eu  qu'une  mort. 
La  femme  avait  74  ans,  et  elle  a  succombé  aux  suites  d'un  érysipèle. 

Voici  le  résumé  des  11  observations  : 

1874.  —  1»  Fragliny  (Jean),  53  ans,  bardeur,  23  avril  ;  fracture  des 
deox  os  de  la  jambe  avec  plaie.  17  août,  guôrison, 

1875.  —  2®  Bollot  (Eugène),  chef  d'équipe,  7  mars;  fracture  des  deux 
os  de  la  jambe  avec  esquille  et  petite  plaie.  Incision  et  ablation  de  deux 
esquilles.  20  juin,  guérison, 

â*  Vallot,  journalier,  2  juillet;  fracture  des  deux  os  de  la  jambe 
droite  par  cause  directe  avec  épanchement  sanguin  et  plaie,  produite 
par  le  fragment  inférieur  du  tibia,  trois  appareils  plâtrés,  suppuration 
de  la  plaie.  18  août,  guérison, 

4*  Diard  (Pauline),  74  ans,  blanchisseuse,  17  avril  ;  fracture  des  deux 
os  de  la  jambe  droite  avec  plaie  pénétrante  au  tiers  inférieur  ;  contu- 
sions multiples  des  parties  molles  ;  frissons  le  24  août,  érysipèle  de 
la  jambe,  gangrène  du  siège  ;  à  l'autopsie  fracture  du  tibia  seul  à  droite. 
7  septembre,  morU 

1876.  —  5o  Rabasses  (Laurent),  17  ans,  journalier,  24  septembre  ; 
fracture  comminutive  du  1/3  inférieur  de  la  jambe  droite.  Incision  et 
extraction  d'esquilles,  appareil  plâtré.  Le  10  janvier,  guérison, 

6*  Commaille,  43  ans,  brasseur,  20  octobre  ;  fracture  du  tibia  gauche 
avec  plaie,  esquilles,  extraction  d'une  esquille  le  jour  même,  occlusion 
avec  des  bandelettes  de  diachylum,  une  hémorrhagie  dans  Taprès-midi 
oblige  à  retirer  les  bandelettes  qui  sont  replacées  le  lendemain  ;  sup- 
puration abondante,  pas  de  fièvre,  état  général  excellent,  18  décembre, 
guérison, 

1877.  —  1^  Goudron  (Pierre),  26  ans,  terrassier;  fracture  des  deux 
08  de  la  jambe  droite  avec  plaie  ;  fracture  de  T astragale  a  gauche  ; 
<liarrhée  le  20  juillet;  angioleucite  le  4  août,  abcès  du  dos  du  pied  le 
14;  issue  de  deux  petits  séquestres.  Le  12  septembre,  guérison, 

8»  Nicolas  (Henri),  28  ans,  salle  Saint-Jacques,  n°  4,  28  octobre  1877; 
fracture  des  deux  os  de  la  jambe  par  cause  indirecte,  avec  plaie;  sup- 
puration du  foyer  le  3  novembre. Encore  à  l'hôpital. 

^  Jornnet  (Eugène),  51  ans,  13  septembre  1875  ;  fracture  des  deux 
08  de  la  jambe  avec  plaie,  fracture  comminutive  du  côté  droit,  gan>- 
grène  de  la  peau  des  deux  jambes,  frissons  le  27  janvier,  érysipèle  de 
la  jambe;  extraction  de  séquestre  le  l*'  mars,  extraction  de  séquestres 
après  dilatation  delà  plaie,  frissons  le  3  juillet^  érysipèle,  abcès  de  la 
jambe  le  17  juiiiei.  Encore  à  Tbôpital. 


152  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


10»  Gasteaa  (Louis),  mégissier,  17  août  1817;  fracture  des  deux  os 
de  la  jambe  avec  plaie,  dénudation  des  os  sur  une  longue  étendue* 
Suture  des  deux  fragments  qui  faisaient  issue  de  10  centimètres.  Encore 
à  rhôpital. 

11*»  Teissier  (Arthur),  33  ans,  terrassier;  fracture  des  deux  os  de  la 
jambe  droite  au  tiers  supérieur,  extraction  d'une  esquille.  Encore  en 
traitement. 

Je  crois  que,  sans  vouloir  forcer  les  chiffres,  on  arrive  à  ad- 
mettre le  rôle  considérable  que  joue,  dans  le  traitement  des  frac- 
tures compliquées  de  la  jambe,  l'immobilité,  mais  l'immobilité 
rigoureuse.  Si  le  délabrement  n'est  pas  complet,  on  obtient  vite  la 
guérison  ;  s*il  y  a  des  esquilles,  l'élimination  s'obtient  très-sim- 
plement. 

Je  ne  fais  pas  l'occlusion,  comme  le  veut  M.  Guérin,  c*est  une 
occlusion  incomplète;  mais  le  diachylum  préserve  de  l'irritation 
extérieure  et  laisse,  autour  de  la  plaie,  une  atmosphère  humide. 

M.  EoiNET.  Loin  d'être  opposé  au  traitement,  comme  pourrait 
peut-être  le  faire  croire  le  procès-verbal  de  la  séance  précédente, 
j'y  attache  une  très-grande  importance,  et  ma  protestation  a 
porté  sur  l'origine  des  matériaux  que  M.  Vitu  a  cru  nécessaire  de 
réunir  pour  faire  sa  thèse.  Ainsi  cette  thèse,  présentée  par  M.  Ver- 
neuil,  renferme  une  statistique  importante  de  la  pratique  des  chi- 
rurgiens étrangers.  Je  demande  à  faire  remarquer  que  nous  n'avons 
pas  besoin  d'invoquer  la  pratique  des  étrangers,  pour  démontrer 
les  effets  salutaires  du  pansement  antiseptique  dans  les  fractures 
comminutives,  que  cette  pratique  est  très-française  et  est  loin  d'être 
nouvelle.  Pour  mon  compte,  je  n'ai  cessé  de  la  mettre  en  pratique 
pendant  le  siège  de  1870  dans  les  ambulances  confiées  à  mes 
soins  et  je  n'ai  eu  qu'à  m'en  louer;  dans  48  fractures  comminu- 
tives dues  à  des  balles  ou  a  des  éclats  d'obus,  témoin  des  insuccès 
nombreux  qu'entraînaient  les  amputations  dans  nos  ambulances, 
dont  les  conditions  hygiéniques  étaient  détestables,  au  palais  de 
l'Industrie  comme  au  Grand-Hôtel,  j'eus  recours  à  l'emploi  des 
antiseptiques  que  j'employais  depuis  longtemps  avec  succès  dans 
des  fractures  comminutives  qui  n'étaient  pas  dues  à  des  armes  à 
feu,  et  je  pansai  toutes  les  fractures  comminutives  de  mon  ser- 
vice, avec  une  teinture  alcoolique  d'iode  et  de  tannin  (teinture 
iodo-tannique)  ;  tout  membre  atteint  d'une  fracture  comminutive, 
'quel  que  fût  le  délabrement  (je  n'avais  recours  à  l'amputation  qu'à 
la  dernière  extrémité,  quand  les  os  étaient  tellement  broyés  que 
la  conservation  du  membre  était  impossible),  était  lavé,  nettoyé, 
injecté,  irrigué  à  l'eau  tiède,  pour  enlever  le  sang,  la  sérosité,  le 
pus  et  toutes  les  matières  susceptibles  de  se  putréfier;  s'il  y  avait 


SiÉANCE   DU   27   FÉVRIER.  lo3 

des  esquilles  mobiles,  elles  étaient  également  enlevées,  laissant 
celles  qui  adhéraient  par  un  point  quelconque.  Après  ce  lavage, 
on  en  faisait  un  second  avec  le  liquide  iodo-tannique,  de  façon  à 
faire  pénétrer  soit  par  irrigation,  soit  par  injection,  soit  avec  une 
éponge  fine,  ce  liquide  dans  toutes  les  anfractuosités  de  la  plaie, 
qui,  bien  baig)iée,  bien  imbibée,  était  placée  dans  une  gouttière  de 
Bonnet,  garnie  de  bandelettes  séparées  et  mobiles  ;  puis  la  frac- 
ture étant  réduite  et  le  membre  placé  dans  la  meilleure  position 
possible,  et  iixé,  les  plaies  étaient  recouvertes  d'épais  plumasseaux 
de  charpie  imbibée  de  liquide  antiseptique,  puis  par-dessus  des 
compresses  pliées  en  4  ou  en  8  et  imbibées  du  même  liquide  ; 
alors  on  ramenait  les  bandelettes  qui  étaient  peu  serrées,  et  par- 
dessus je  plaçais  une  couche  de  ouate  plus  ou  moins  épaisse, 
recouverte  du  taffetas  gommé  qui  garnissait  le  fond  de  la  gout- 
tière. Le  repos  le  plus  complet  de  la  partie  blessée  était  recom- 
mandé et  le  pansement  n'était  plus  défait,  que  si  des  circonstances 
migeures  l'exigeaient,  comme  Tenlèvement  d*esquilles  ou  la  for- 
mation d'un  foyer  purulent;  puis,  chaque  jour,  sans  défaire  le 
pansement,  si  ce  n'est  le  taffetas  qu'on  renversait  et  la  ouate 
qu'on  enlevait  et  qu'on  remplaçait,  tout  le  pansement  était  arrosé 
de  liquide  iodo-tannique,  afin  de  rendre  les  effets  de  cette  teinture 
alcoolique  permanente  et  d'empêcher  Finfection  purulente.  Cette 
infection  qui  faisait  de  cruels  ravages  dans  tous  les  autres  ser- 
vices semblait  avoir  épargné  le  mien,  puisque  sur  200  blessés 
je  n'en  ai  observé  que  3  cas,  quoique  je  fusse  placé  comme  les 
autres  chirurgiens  dans  un  milieu  malsain,  dans  un  air  vicié  et 
d'une  odeur  infecte,  dans  des  salles  ou  chambres  encombrées, 
dont  les  conditions  hygiéniques  étaient  des  plus  mauvaises,  avec 
des  blessés  démoralisés,  affaiblis  par  une  mauvaise  nourriture, 
en  un  mot  dans  toutes  les  conditions  favorables  au  développe- 
ment de  l'infection  purulente.  Les  succès  que  j'obtins  furent 
assez  sensibles  pour  que  plusieurs  de  mes  collègues  voulussent 
bien  employer  la  méthode  que  je  mettais  en  usage. 

Le  compte  rendu  de  mon  service  que  j'ai  eu  l'honneur  d'offrir 
à  la  Société  de  chirurgie,  et  qui  est  dans  sa  bibliothèque,  constate 
que  sur  48  fractures  comminutives,  qui  offcaient  pour  la  plu- 
part des  indications  d'amputation,  cette  opération  n'a  été  pratiquée 
que  6  fois  :  2  amputations  de  cuisse  (1  mort,  1  guérison),  2  am- 
putations sus-mal léolaires  sur  le  même  blessé  (1  mort),  2  am- 
putations de  bras  (i  mort,  1  guérison);  sur  les  42  fractures  qui 
restent,  32  ont  guéri. 

De  ces  42  fractures  comminutives,  13  appartenaient  au  membre 
supérieur  :  pour  le  bras  4  guérisons,  6  pour  Tavant-bras; 
8  appartenaient  à  la  cuisse  :  6  guérisons; 


154  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


5  appai*tenaient  au  genou  :  3  guérisons; 

12  appartenaient  aux  jambes  :  10  guérisons; 
4  appartenaient  aux  pieds  :  4  guérisons. 

(Bulletin  de  la   Société  française  de  secours 
aux  blessés  des  armées  de  terre  et  de  mer,) 

Dans  la  première  édition  de  mon  Traité  d" iodotbérapie^  publié 
en  1855,  on  trouve  encore  plusieurs  cas  de  fractures  comminu- 
tives  guéris  par  la  teinture  alcoolique  d*iode,  le  repos  et  plusieurs 
cas  de  guérison  d'infection  purulente  ;  à  la  page  608,  on  trouvera 
un  chapitre  qui  prouvera  Tusage  déjà  ancien  des  pansements  anti- 
septiques, il  est  intitulé  : 

Des  applications  locales  de  la  teinture  d*iode  sur  les  plaies^  les 
ulcères,  dans  les  inflammations  virulentes  contagieuses^  et  comme 
curatif  de  Tinfection  putride  et  moyen  préventif  de  Finfèction 
purulente,  etc. 

Dans  ce  chapitre  se  trouvent  plusieurs  observations  qui  remon* 
tent  au  delà  de  1855  et  qui  ont  été  publiées  dans  les  journaux  de 
médecine  de  Tépoque;  ces  observations  démontrent  les  effets  salu- 
taires de  Talcool  et  des  teintures  alcooliques  dans  les  fracturea 
comminutives,  et  que  le  mode  des  pansements  par  l'alcool  et  les 
teintures  alcooliques,  pour  empêcher  l'infection  purulente  et  même 
l'arrêter  à  son  début,  n'est  pas  aussi  moderne  qu'on  veut  bien  le 
dire,  et  qu*il  n'appartient  pas  aux  étrangers* 

M.  Desprès.  Puisque  M.  Boinet  a  parlé  du  traitement  des  frac- 
tures par  armes  à  feu,  que  j'avais  complètement  laissées  de  côté, 
je  dirai  que,  malgré  les  détestables  conditions  hygiéniques  et 
malgré  les  appareils  plus  que  primitifs  que  nous  avons  rencontrés 
pendant  la  guerre,  j'ai  obtenu  des  résultats  assez  remarquables 
pour   les  fractures  compliquées  de  jambe.  Ainsi   à  Sedan,  sur 

8  fractures  de  jambes,  5  guérisons  ; 

à  Beaugency,  où  nous  étions  un  peu  mieux  installés,  nous  n'avons 
eu  que 

7  morts  sur  27  fractures  compliquées  de  jambe. 

Je  ne  crois  pas  que  Ton  puisse  comparer  les  blessures  de  guerre 
avec  les  fractures  de  nos  hôpitaux.  Dans  les  plaies  par  ai*mea  à 
feu,  il  y  a  presque  toujours  deux  ouvertures,  aussi  récoulement 
du  pus  est-il  plus  facile  ;  c'est  ce  qui,  pour  moi,  exphque  les  résui* 
tats  satisfaisants  que  j'ai  pu  obtenir  avec  une  immobilisation  faite 
avec  des  appareils  incomplets,  et  avec  Tirrigation  continue  qui 
était  le  fond  de  nos  pansements.  On  voit  que  sans  antiseptiques 
j'ai  pu  obtenir,  sur  les  plaies  de  guerre,  les  mômes  résultats  que 
M.  Boinel. 


siANGB  DO   21    FÉVRIER.  155 

M.  VERNBinL.  Je  regretta  que  M.  Daeprès  n'ait  pas  parcouru  la 
thèff  que  j'ai  présentée,  de  la  part  de  M.  Vitu  ;  il  aurait  vu  qu'il 
0  y  est  nullement  question  du  procédé  de  Lister,  mais  bien  de  la 
méthode  antiseptique  en  général. 

La  méthode  antiseptique  forme  une  grande  classe  de  la  théra- 
peutique chirurgicale  dont  le  pansement  de  Lister  n'est  qu'un 
procédé,  ainsi  que  le  procédé  antiseptique  dont  M.  Boinet  vient  de 
nous  parler. 

II  faut  donc  poser  en  principe  qu'il  y  a,  pour  pratiquer  le  panse- 
ment antiseptique,  plusieurs  procédés  dont  M.  Vitu  nous  a  donné 
les  résultats  en  s'appuyant,  non-seulement  sur  la  pratique  d*un 
seul  pays,  mais  bien  sur  la  pratique  des  chirurgiens  éti*angers, 

M,  Desprès  nous  a  vanté  l'excellence  de  Timmabilisation,  per* 
sonne  ne  le  contredit,  mais  oe  n'est  pas  nouveau  ;  et,  pour  ma 
part,  je  me  souviens  da  l'avoir  employée  sous  les  ordres  de  Lis- 
frano,  qui  la  pratiquait  avec  grand  soin,  et  cependant,  la  mort 
était  presque  la  règle  dans  les  fractures  compliquées. 

Quant  à  Pocolusion  des  plaies  compliquant  les  ft*aotures  de 
jambes,  j*en  avais  obtenu,  dès  1869,  d'excellents  résultats,  ainsi 
que  le  constate  la  thèse  de  M.  Bertrand. 

n  faut  convenir  que  le  pronostic  des  fractures  compliquées  de 
jambe  a  complètement  changé  depuis  plusieurs  années,  et  l'immo- 
biliaation  n'en  est  pas  la  seule  cause, 

M.  Desprès.  SI  Je  me  suis  servi  du  mot  de  pansement  de  Lister, 
c'est  pour  désigner  le  procédé  antiseptique.  J'affirme  de  nouveau 
que  les  procédés  non  antiseptiques  peuvent  donner  d'aussi  bons 
résultats,  pourvu  qu*on  emploi  Timmobilité  complète  et  qu'on 
entoure  la  fracture  d'un  atmosphère  humide. 


Rapport. 


U.  GuÂNiOT  lit  un  rapport  sur  deux  observations  intitulées  : 
i'  Dj^stoeie  par  allongemont  et  tuméfaction  coosidt^rable  des  douK 
imos  du  col  utérin.  Application  du  foroeps  et  déhridewont  muh 
^ipk.  8*  Sarcome  congénital  opéré  par  Je  thermo-cautère  ohei  un 
6nfantde4  jours,  guérison.  Lesquelles  vous  ont  été  adressées  par 
M.  le  D' Mandillon,  de  Bordeaux. 

Le  11  juillet  1877,  M.  le  D'  Mandillon,  de  Bordeaux,  a  présenté 
i  la  Société  de  chirurgie  un  travail  manuscrit  dont  vous  m'avez 
chargé  de  rendre  compte.  Je  viens  aujourd'hui  m'acquitter  de  cette 

^che, 
Le  travail  dont  il  s'agit  se  compose  de  deux  pitiés  ixè^-dis^ 


156  BOGIÉTé  DE  CHIRUROIK. 

tinctes,  n'ayant  entre  elles  aucun  rapport,  et  comprenant  chacui 
la  relation  d'un  fait  clinique  avec  des  commentaires  y  afférenl 
La  première  est  intitulée  : 

Dygtocie  par  allongement  et  tuméfaction  considérable  des  deux  lè?i 
du  col  utérin.  Application  du  forceps  et  débridement  multiple. 

Voici,  dans  ses  plus  importants  détails,  quel  est  le  fait  qui  i 
forme  la  substance. 

Le  6  février  1877,  à  3  heures  du  matin,  M.  Mandillon  ayant  été  i 
pelé  par  une  sage-femme  près  d'une  secondipare  dont  raccouchemi 
était  entravé,  notre  confrère  s'empressa  d'examiner  la  parturiente 
constata  les  particularités  suivantes  :  à  l'orifice  vulvaire  existaii 
deux  tumeurs  d'un  rouge  vineux,  rénitentes  et  à  grosses  bosselures. 

La  première,  située  en  avant,  était  de  forme  ellipsoïde  et  apli 
dans  le  sens  antéro-postérieur  ;  elle  mesurait  12  centimètres  dans  s 
grand  diamètre,  8  centimètres  dans  le  petit  et  27  centimètres  dans 
circonférence. 

La  seconde  tumeur,  qui  répondait  au  périnée,  avait  la  grosse 
d'une  mandarine.  Le  doigt,  en  les  circonscrivant  l'une  et  l'autre,  pén 
trait  entre  leur  surface  externe  et  les  parois  du  vagin,  jusqu'à  6 
7  centimètres  de  profondeur.  Là,  il  se  trouvait  arrêté  par  les  culs-d 
sac  vaginaux  et  par  la  tête  fœtale  qui  occupait  l'excavation  pelvieni 
Porté  ensuite  entre  les  deux  tumeurs,  il  arrivait,  à  travers  a 
sorte  de  canal,  jusqu'au  contact  direct  du  crâne,  qui  se  présentait 
G.  I.  G.  A.  A  n'en  pas  douter,  ces  tumeurs  étaient  le  résultat  d'à 
altération  du  col  utérin;  elles  représentaient  le  museau  de  tanc 
énormément  tuméfié. 

La  parturiente,  qui  était  en  travail  depuis  la  veille  3  h.  1/2  du  se 
avait  perdu  les  eaux.  6  heures  plus  tard,  c'est-à-dire  vers  9  h.  i^ 
et  à  1  heure  du  matin,  une  dose  considérable  d'ergot  de  seigle  1 
avait  été  administrée  par  la  sage-femme.  Vers  2  heures  du  mal 
(1  heure  après  la  première  prise  d'ergot),  les  deux  tumeurs  dont 
vient  d'être  question  avaient  commencé  à  se  montrer  et  s'étaient  tré 
rapidement  développées.  La  tumeur  antérieure  d'abord,  et  la  tume 
postérieure  ensuite. 

L'auscultation,  pratiquée  avec  soin,  n'ayant  pas  permis  d*6ntend 
les  bruits'du  cœur  fœtal,  M.  Mandillon,  sans  plus  tarder,  se  mit  en  d 
voir  de  terminer  l'accouchement  à  l'aide  du  forceps. 

L'application  de  l'instrument  n'offrit  pas  de  difficulté  ;  la  tête,  bi 
saisie,  descendit  promptementsurle  plancher  du  bassin;  mais,  comi 
son  dégagement  ne  pouvait  s'opérer  qu'en  entraînant  les  deux  tumeoi 
notre  confrère  pratiqua,  avec  le  bistouri  boutonné,  un  double  dôb 
dément  en  avant  et  en  arrière,  sur  le  pourtour  do  l'orifice  qui  étn 
guait  l'occiput. 

L'extraction,  dès  lors,  ne  fut  plus  entravée. 

•L'enfant,  né  en  état  de  mort  apparente,  fit  doux  ou  trois  inspiratio 
et,  malgré  les  soins  les  plus  assidus,  ne  put  être  ranimé.  L'opératio 


SéANCE  DU  21  FÉVRIER.  167 

cependant,  n'avait  pas  en  tout  duré  plus  de  5  minutes.  Le  délivre  sui- 
vit presque  aussitôt  Texpulsion  du  fœtus  et  tomba  comme  une  masse 
anpieddulit,  M.Mandilloo  voulut  alors  examiner  à  nouveau  Fétatdes 
parties.  Cet  examen,  pratiqué  avec  la  plus  grande  attention,  ne  fit  que 
confirmer  exactement  le  diagnostic  primitivement  porté.  Il  s'agissait 
bien  du  col  de  la  matrice,  dont  les  lèvres,  démesurément  tuméfiées, 
constituaient  les  deux  tumeurs  extra<*vulvaires.  Le  doigt  pouvait  ainsi 
parcourir  deux  cylindres  concentriques,  Tun  formé  par  le  canal  du 
vagin  et  Tautre  par  celui  du  col  prolapsé. 

12  heures  après  Taccouchement,  les  tumeurs  avaient  un  peu  diminué 
de  volume  ;  il  s'en  écoulait  assez  abondamment  une  sorte  de  sérosité 
saogninolente.  Pour  tout  traitement  elles  furent  recouvertes  de  com- 
presses imbibées  de  vin  sucré. 

Le  11  février  (5*  jour  des  couches),  leur  volume  n'excédait  plus 
celui  d'une  noix  ordinaire:  mais  elles  faisaient  toujours  hernie  à  tra- 
vers la  vulve. 

Le  14,  elles  répondaient  au  niveau  môme  de  cette  dernière;  et  le  21, 
c'est-à-dire  15  jours  après  la  délivrance,  elles  étaient,  non-seulement 
réduites  dans  leurs  dimensions,  mais  encore  complètement  rentrées 
dans  le  vagin. 

Au  40*  Jour  de  Taccouchement,  le  col  utérin  avait  repris  une  situa- 
tion presque  normale.  Sa  lèvre  antérieure  mesurait  environ  4  centimè- 
tres 1/2  de  longueur,  sur  2  centimètres  d'épaisseur,  et  la  posté- 
Heare  ne  formait  plus  qu'un  bourrelet  peu  saillant.  Des  injections 
trèfr«8tringentes  furent  continuées. 

Enfin,  une  dernière  exploration,  pratiquée  4  mois  après  raccouche 
nient,  fit  reconnaître  que  la  matrice  était  sensiblement  abaissée  et  que 
la  lèvre  antérieure  du  col,  longue  encore  de  près  de  4  centimètres,  ve- 
naitpresque  affleurer  l'orifice  vulvaire.  Celle-ci  ne  présentait,  d*ailleurs» 
ni  bosselure,  ni  dureté  anormale,  aucun  caractère,  en  un  mot,  qui  pût 
faire  penser  à  une  dégénérescence  quelconque.  Il  s*agissait,  selon 
tonte  apparence,  d'une  simple  hypertrophie. 

Telle  est,  dans  sa  substance,  l'observation  pleine  d'intérôt  que  nous 
t  communiquée  M.  Mandillon.  J'ajouterai,  cependant,  comme  rensei- 
gnements utiles,  que  la  jeune  femme  qui  en  fait  l'objet  était  âgée  de 
S5  ans  :  qu'elle  était  accouchée  une  première  fois  à  terme,  2  ans  aupa- 
ravant, et  de  la  manière  la  plus  normale;  enOn  que,  ni  avant,  ni  pen- 
dant sa  seconde  grossesse,  elle  ne  s'était  aperçue  d'aucun  prolapsus 
de  la  matrice. 

Maintenant  que  les  circonstances  cliniques  vous  sont  connues, 
«bordons  l'examen  des  réflexions  dont  notre  confrère  accompagne 
sa  relation.  Elles  portent  sur  plusieurs  points  :  d'abord  sur  la 
^titure  et  le  mode  de  formation  des  tumeurs. 

Pour  l'auteur,  ces  dernières  seraient  constituées  par  V hyper- 
^^pbie  œdémateuse  des  deux  lèvres  du  col.  Je  me  hâte  de  dire 
qu'à  part  l'expression  A' hypertrophie  qui  me  paraît  ici  impropre, 
^  caractères  et  la  marche  de  l'affection  démontrent  bien  que  le 


i58  SOGléré  DE  CHIRUROIB. 


diagnostic  de  notre  confrère  est  exact.  Il  s'agit,  en  effet,  d^unc 
tuméfaction  œdémateuse,  d'une  infiltration  8éro<- sanguine,  pro- 
bablement accompagnée  de  petits  épanchement9  de  sang  dans  ta 
substance  même  du  col  utérin.  Le  mode  suivant  lequel  cette  tumé^ 
faction  s'est  produite  est  une  nouvelle  preuve  de  sa  nature  hydro- 
hématique.  Comme  le  remarque  M.  Mandillon,  la  rupture  préma- 
turée des  membranes  et  l'action  tétanique  de  l'ergot  ont  dO 
contribuer,  pour  une  bonne  part,  à  la  genèse  de  la  lésion^  La 
compression  du  segment  inférieur  de  la  matrice  entre  le  pourtour 
du  bassin  et  la  tête  fœtale,  en  mettant  obstacle  à  la  circulation 
veineuse  du  col  utérin,  aura  provoqué  l'infiltration  de  oe  dernier 
et  le  développement  rapide  de  toutes  ses  dimensions.  Il  est  même 
vraisemblable,  comme  je  le  faisais  pressentir  plus  haut,  que 
certaines  ruptures  vasculaires  auront  aussi  déterminé  de  petites 
collections  sanguines  dans  la  tumeur  antérieure.  Les  e^i^emples  de 
ce  genre,  quoique  rares,  m'autorisent  à  formuler  cette  hypothèse; 
car  c'est  dans  des  conditions  exactement  semblables  que  ki 
thromhus  de  la  lèvre  antérieure  du  col  a  été  observé. 

J'ajouterai  qu'une  auti*e  cause,  dont  notre  confrère  na  dit  rien, 
me  paraît  avoir  joué  aussi  un  rôle  très-important  dans  la  produo*- 
tion  de  la  tumeur  ;  je  veux  parler  d'une  contexture  spéciale  du 
tissu  du  col,  contexture  déterminée  sans  doute  par  un  état  morbide 
antérieur,  et  qui  a  rendu  cet  organe  susceptible  d'infiltration.  Sans 
cette  prédisposition  organique,  il  serait  difficile  de  comprendre 
comment  le  tissu  serré  du  col  utérin  peut  devenir,  sous  l'influence 
de  causes  passagères,  le  siège  d'un  œdème  aussi  considérable, 
Déjà,  en  1872,  dans  un  mémoire  sur  rallongement  œdémufeiix  wec 
prolapsus  du  col  utérin  ^  j'ai  invoqué  l'existence  de  cet  état  anato^ 
mique  particulier,  qui  se  trouve  manifestement  préparé  par  doi 
ulcérations  chroniques  et  par  un  prolapsus  antécédent. 

Quoique  M.  Mandillon  s'applique  à  diiTérencier  l'affection  dont  il 
a  été  témoin,  de  celle  qui  fait  le  sujet  de  mon  mémoire,  il  est  im« 
possible,  néanmoins,  de  ne  pas  être  frappé  de  leurs  traita  de  res- 
semblance. Les  causes  organiques,  qui  ont  occasionné  l'une, 
rappellent  aussi,  en  grande  partie,  l'étiologie  de  l'autre.  S'il  me 
fallait  classer  la  lésion  décrite  par  notre  confrère  de  Bordeaux,  je 
la  rangerais  conséquemment  duns  le  même  cadre  que  V allongement 
œdémateux  avec  prolapsus,  dont  j'ai  tracé  l'histoire,  et  que  le 
thrombus  de  la  lèvre  antérieure^  dont  il  existe  quelques  exemples 
remarquables    dans  la  science.   Elle    constituerait  une    simple 


*  Guùniot,  De  l'allongement  œdémateux  avec  prolapsus  du  col  utérin  pen- 
dant la  grossesse  et  Taccouchement.  Arch,  gén,  de  méd,^  4872,  nomérot 
d'avril  et  suivant». 


SÂANGB  DU  87  FÉVRIER.  159 

variété  entre  ces  deux  espèces,  auxquelles  elle  emprunte  mani- 
festement la  plupart  de  ses  caractères  étiologiques  et  cliniques. 

L'auteur,  recherchant  quels  sont,  Jusqu'à  ce  jour,  les  faits 
connus  que  Ton  peut  rapprocher  du  sien,  cite  avec  raison  un  mé- 
moire de  Duclos,  de  Toulouse  S  qui  en  renferme  trois,  puis  les 
cas  relatés  par  Nsegele,  Lever,  Danyau,  Blot  et  Galmeille,  de  Guin- 
dron.  Ces  derniers  se  trouvent  publiés  dans  nos  propres  Buîleiina 
(séance  du  15  décembre  1874). 

A  cette  courte  série,  qui  ne  remonte  pas,  comme  on  le  voit,  au 
delà  de  notre  siècle,  je  puis  ajouter  un  nouveau  fait  qui  ofTre,  ana- 
tomiquementy  la  plus  grande  analogie  avec  celui  du  D*"  Mandillon. 
n  s'agit  d'un  cas  observé  par  Léon  Kessler^  et  qui  a  été  analysé 
dans  la  Revue  des  sciences  médicales  de  M.  Hayem  (n**  du  15  juillet 
1877,  p.  167).  La  relation  de  Kessler  est  intitulée  :  «  Hyperplasie 
aiguë  de  la  lèvre  antérieure  de  l'utérus,  développée  pendant  la 
grossesse.  »  Permettez«<moi,  Messieurs,  de  vous  en  faire  connaître 
très-brièvement  la  substance. 

Il  s'agit  d'une  femme  qui,  au  huitième  mois  de  sa  quatrième  gros- 
sesse, fit  une  chute  sur  la  rampe  d'un  escalier.  Ce  traumatisme  fut 
sans  conséquence  immédiate.  Mais  un  mois  après,  on  vit  apparaître 
bors  de  la  vulve  une  tumeur  grosse  comme  un  œuf  de  poule,  tumeur 
que  Ton  contournait  aisément  avec  le  doigt  dans  le  vagin,  et  que  l'on 
reconnut  être  formée  par  la  lèvre  antérieure  du  col  utérin.  L'accou- 
ehement  se  fit  à  terme  et  nécessita  remploi  du  forceps  ;  Tenfant,  nô 
^▼ant,  était  fortement  constitué. 

Quant  aux  suites,  voici  textuellement  la  note  sommaire  qui  s*y  rap- 
porte. «  La  régression  utérine  s'effectua  lentement  ;  ce  n'est  qu'à  la 
septième  semaine  que  rutérus  avait  repris  sa  position  normale.  La 
lèvre  antérieure  avait  conservée  des  dimensions  exagérées  ;  elle  était, 
en  même  temps,  devenue  dure  et  de  forme  tubuleuae.  Des  tcarifloationa 
pratiquées  sur  elles  restèrent  sans  résultat.  Dès  lors,  l'ablation  en  fut 
résolue,  puis  exécutée.  Il  n'y  eut  pas  d'hémorrhagie.  Cinq  semaines 
après,  l'utérus  était  revenu  à  son  état  normal.  L*examen  histologiqua 
auMitra  que  la  tumeur  était  composée  d'un  tissu  à  cullules  fusiformea. 
Eotre  les  eellules  s'étendait  un  tissu  lamineux  riche  en  vaisseaux, 
diminuant  vers  le  oentre  de  la  tumeur...,  » 

A  propos  de  l'abus  qui  fut  fait  de  l'ergot  de  seigle  sur  la  malade 
du  D'  Mandillon,  je  me  contenterai  de  rappeler  les  regrets  que 
j'exprimaiSf  dans  une  séance  antérieure  (séance  du  8  août  1877), 
ftQ  siget  de  la  facilité  octroyée  aux  sages-femmes  de  multiplier 
^  sortes  de  méfaits.  Tant  que  l'autorité  compétente  n'interdira 

*  Duclos,  Observations  sur  le  prolongement  spontané  de  la  lèvre  antérieure 
^  la  matriee  dans  quelques  cas  d'accouchements.  Bull,  de  la  Faculté  de 
^ttiût  de  Paria,  année  1818,  n*  9. 


160  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


pas  aux  ignorants  remploi  de  cette  substance,  attendons-nous  à 
voir  presque  invariablement  figurer  cette  dernière  au  nombre 
des  circonstances  étiologiques  de  l'accouchement  mortel  ou  acci- 
denté. 

Enfin,  pour  terminer  ce  qui  a  trait  à  cette  observation ,  notons 
une  particularité  importante.  Notre  confrère  signale  expressément 
que  l'auscultation,  quoique  pratiquée  avec  soin,  ne  lui  donna  qu'un 
résultat  négatif;  et  cependant,  le  fœtus  naquit  avec  des  signes 
manifestes  de  vie.  Assurément,  les  hommes  versés  dans  la  pra- 
tique obstétricale  n'ont  pas  à  être  surpris  de  ce  fait;  car  pour  eux, 
il  est  notoire  que  parfois  les  bruits  cardiaques  du  fœtus  se  trou- 
vent complètement  dissimulés.  Le  tétanos  utérin,  après  l'admi- 
nistration de  l'ergot,  est  une  condition  particulièrement  favorable 
à  cette  dissimulation.  Aussi,  et  c'est  là  le  point  pratique  que  je 
veux  faire  ressortir.,  n'est-il  pas  toujours  exact  de  conclure  du 
silence  cardiaque  de  l'enfant  à  la  mort  certaine  de  ce  dernier. 

La  seconde  partie  du  travail  de  M.  Mandillon  porte  pour  titre  : 

Sarcome   congénital  opéré  par  le  thermo-cautàre,  chei  an  enfant 

de  4  jours.  Guérison. 

Permettez-moi,  Messieurs,  de  résumer  devant  vous  cette  obser- 
vation intéressante. 

Le  1^'^  mai  dernier,  M.  Mandillon  fut  appelé  à  traiter  un  enfant  non- 
veau-né,  du  sexe  masculin  et  d'une  forte  constitution,  qui  portait,  sur 
répaulc  droite,  une  tumeur  du  volume  d'une  petite  orange.  Cette 
tumeur,  régulièrement  arrondie  et  presque  sessile,  mesurait  25  centi- 
mètres de  circonférence;  son  pédicule,  haut  de  i  centimètre  seulement, 
avait  1  diamètre  d'environ  2  centimètres  1/â.  Elle  siégeait  à  la  partie 
supérieure  et  interne  du  moignon  de  l'épaule,  à  peu  près  à  2  centi- 
mètres en  dehors  du  bec  de  l'apophyse  coracoïde.  D'une  consistance 
généralement  ferme  qui  rappelait  celle  de  certains  polypes  f!bro-mu- 
queux,  elle  était  molle,  comme  fluctuante  à  sa  partie  supérieure,  et 
d'une  dureté  presque  cartilagineuse  dans  son  pédicule,  où  l'on  consta- 
tait l'existence  de  quelques  battements  artériels.  Sa  membrane  d'enve- 
loppe était  rouge,  luisante  et  parsemée  d'arborisations  veineuses,  qui 
partaient  du  pédicule  comme  d'un  centre.  Grâce  à  ces  traits  patholo* 
giques  de  la  tumeur  et  aux  caractères  normaux  du  tégument  voisin, 
la  limite  entre  les  deux  se  trouvait  nettement  tranchée.  La  peau  de  la 
région  offrait  bien  un  rayonnement  inaccoutumé  de  veines  superfi- 
cielles ;  mais  ces  vaisseaux,  après  s'être  amincis  en  approchant  du 
néoplasme,  disparaissaient  brusquement.  Les  attaches  de  la  tumeui 
étaient  d'ailleurs  toutes  entamées,  car  on  pouvait  sans  peine  la  faire 
mouvoir  sur  les  couches  sous-jaceutes. 

Ajoutons,  à  titre  de  renseignements,  que  la  mère  du  petit  malade 
est  une  femme  de  30  ans,  vigoureusement  constituée  et  dont  la  gros- 


SEANCE   DU  27   FÉVniER.  161 

86886  (la  cinqaième)  a  été  exempte  de  toute  complication.  Les  quatre 
premiers  enfants  sont  nés  bien  portants  et  normalement  conformés. 
Quant  au  père,  c'est  également  un  homme  jeune  et  robuste. 

De  quelle  sorte  de  tumeur  s'agissait-il  ici  ?  Notre  confrère  pensa 
d'abord  à  un  kyste  ;  mais  une  ponction  exploratrice  vint  bientôt  Téloi- 
gner  de  cette  idée.  Les  jours  suivants,  un  îlot  gangreneux  s*étant  ma- 
nifesté sur  le  segment  supérieur  du  néoplasme,  une  opération  radicale 
devint  urgente,  et  finalement  l'ablation  de  la  tumeur  fut  décidée,  sans 
qu'on  diagnostic  précis  ait  été  porté. 

Le  jeune  âge  de  l'enfant  et  surtout  la  persistance  des  battements 
artériels  dans  le  pédicule  firent  préférer,  comme  instrument  d*exérèse, 
le  thermo-cautère  de  Paquelin.  L'opération,  pratiquée  le  5  mai  par 
M.  Mandillon,  avec  le  concours  de  M.  le  D^  Obissier,  n'offrit  ni  diffi- 
culté, ni  incident.  La  section  fut  aussi  nette  que  si  elle  eut  été  faite 
avec  le  bistouri.  Une  seule  artériole  fournit  quelques  gouttes  de  sang. 
Trois  semaines  après  l'opération ,  la  cicatrisation  était  complète ,  et 
Teofant  n'avait  cessé,  à  aucun  moment,  de  teter  avec  entrain.  Deux 
mois  après  cette  ablation,  la  cicatrice,  devenue  blanche  et  lisse,  n  of- 
frait plus  que  l'étendue  d'une  pièce  de  50  centimes  à  1  franc. 

Quant*à  la  tumeur,  elle  ressemblait  à  la  coupe  à  un  sarcome  parsemé 
de  petits  foyers  sanguins.  A  sa  partie  supérieure,  on  en  remarquait  un 
de  dimensions  notablement  plus  grandes  que  les  autres.  Du  reste,  la 
tumear  ayant  été  adressée  à  M.  Obissier  et  a  M.  Vergely,  médecins 
des  hôpitaux,  pour  l'examen  histologiq[ue,  voici  textuellement  la  note 
qui  fat  remise  à  ce  sujet  par  ces  messieurs. 

f  Après  macération  dans  une  solution  d'acide  chromique  (2  0/0) 
pendant  trois  semaines,  sur  une  coupe  fine,  à  un  faible  grossissement, 
00  voit  un  tissu  ayant  l'aspect  fibrillaire,  parsemé  en  certains  points 
de  nombreux  noyaux.  Dans  d'autres  points,  les  noyaux  sont  rares  et 
Ifès-espacés.  La  substance  intermédiaire  est  granulo-graisseuse  ;  on 
tiDave  quel(iues  vestiges  de  cellules. 

«  A  un  grossissement  plus  fort,  on  voit  dans  les  points  les  plus 
jeunes  de  la  tumeur,  des  cellules  très-allongées,  fusiformes,  semées 
sans  ordre  bien  déterminé  au  milieu  du  tissu  fibrillaire  et  amorphe 
enTironuant.  On  découvre  aussi  quelques  cellules  rondes.  Un  certain 
nombre  de  cellules  fusiformes  ont  perdu  leur  protoplasme  et  sont 
réduites  à  leur  noyau.  Le  picro-carminate  d'ammoniaque  colore  éner- 
giquement  le  noyau,  mais  fort  peu  le  corps  de  la  cellule.  A  l'état  frais, 
on  avait  constaté  l'absence  de  suc,  et  dans  les  produits  du  raclage  on 
avait  trouvé  des  cellules  fusiformes. 

<  En  un  mot,  il  s'agit  d'un  sarcome  fusiforme  (ancienne  tumeur 
fibro-plastique)  en  grande  voie  de  régression  granulo-graisseuse.  » 

Messieurs,  les  réflexions  de  notre  confrère  au  sujet  de  cette 
seconde  observation,  sont  extrêmement  brèves  et  ne  contiennent 
nen  qui  ne  vous  soit  connu.  Après  les  développements  que  j'ai 
donnés  à  la  première  partie,  je  crois  devoir  m'arrêter  ici,  en  vous 
proposant  : 


162  SOCIÉTÉ  DE   GHIRUROIB. 


i""  D*adresser  â  M.  le  D'  Mandillon  des  remerciemente  pour  son 
intéressante  communication  ; 
â"*  De  déposer  honorablement  son  travail  dans  les  archives. 
Ces  conclusions  sont  mises  aux  voix  et  adoptées. 


CSomniiBiealioBs. 


M.  Lannelongue  lit  un  travail  intitulé  :  Note  sur  les  ostéites 
apopli/saires  pendant  la  croissance. 

Le  sujet  qui  a  fait  Tobjet  de  ma  communication  a  trait  à  un  petit 
groupe  d*afTections  occupant  les  apophyses  des  os  avant  leur  sou- 
dure délinitive.  Les  exemples  que  j'ai  recueillis  m'ont  paru  suffi- 
samment nombreux  pour  indiquer  ia  fréquence  de  ces  maladies,  et 
me  permettre  de  vous  donner  l'esquisse  d'une  description  qui  fait 
absolument  défaut.  Chercher  à  combler  cette  lacune  me  paraît  d'au- 
tant plus  utile,  que  la  question  touche  à  certains  côtés  saillants  de 
la  pratique  de  notre  art,  tels  que  :  débridement  des  os,  résections 
de  ces  éminences,  etc. 

Vous  savez  quelle  est  l'origine  des  apophyses;  elles  dérivent 
comme  le  reste  de  l'os  du  squelette  cartilagineux  primitif  ;  elles 
subissent  aux  divers  âges  des  modifications  qui  ont  aveo  ceUes 
subies  par  les  épiphyses  la  plus  complète  analogie.  Pourtant  toutes 
les  apophyses  n'existent  pas  à  la  période  fœtale  du  squelette  carti- 
lagineux  ;  quelques-unes  ne  se  dessinent  que  dans  les  premières 
années  de  la  vie.  Dès  leur  apparition  elles  suivent  d'habitude  un 
développement  parrallèle  à  celui  de  Tépiphyse  voisine. 

Les  apophyses  symétriques  ont  une  conformation  et  un  volume 
identiques  ;  on  ne  trouve  que  de  très  -  faibles  différences  en 
rapport  avec  une  prépondérance  d'un  côté  du  corps  sur  l'autre,  ou 
certaines  habitude  s  professionnelles.  Sans  exception,  toutes  ont 
une  première  phase  exclusivement  cartilagineuse  ;  a  cette  période, 
l'apophyse  consiste  en  une  masse  de  cartilage,  dont  la  forme  rap- 
pelle déjà  celle  de  la  même  éminence  ossifiée.  Plus  tard,  au  sein  de 
la  masse  apparaît  un  point  osseux  ;  ce  point  osseux  devient  un  noyau 
chaque  jour  plus  considérable  ;  il  est  isolé  du  reste  de  Tos  par  une 
coque  cartilagineuse ,  inégalement  épaisse  suivant  les  points. 
L'apophyse  est  en  voie  de  transformation;  enfin,  plus  tard,  ce  car- 
tilage disparaît  par  sections  successives;  Tapophyse  est  entière- 
ment osseuse.  Cette  seconde  phase,  durant  laquelle  ces  éminences 
se  transforment,  a  une  durée  de  plusieurs  années  suivant  les  os; 
c'est  alors  que  ces  saillies  grandissent  et  se  développent.  C'est 
aussi  la  période  où  elles  sont  le  siège  de  troubles  pathologiques, 
sur  lesquels  je  viens  appeler  votre  attention. 


SÂAKGE  DU    27   FEVRIER .  163 

Gonstittiées  exclusivement  par  du  cartilage  à  une  première 
période,  leâ  apophyses  sont  alors,  comme  ce  tissu  luiMnême,  très- 
réihK^taires  aux  actes  inflammatoires;  tout  au  plus  subissent-elles 
!e  contre-coup  des  inflammations  voisines  qui  accélèrent  ou  ralen- 
tissent leur  développement. 

Par  contre,  le  changement  d'état  des  apophyses,  leur  transfor- 
mation lente  ou  rapide,  réclame  pour  se  produire  le  concours  d'une 
irritation  physiologique  active,  poursuivant  son  but  de  substitution 
jusqu'à  son  dernier  terme  :  Tossifloation  complète  après  croissance 
achevée.  Sous  cette  influence,  et  pendant  toute  sa  durée,  se  trouve 
constituée  une  véritable  prédispositon  ,  une  sorte  d'imminence 
morbide.  Dès  ce  moment  les  apophyses  peuvent  subir  primitive- 
ment les  mêmes  atteintes  que  celles  qui  frappent  ailleurs  le  tissu 
osseoi. 

Mais,  comme  le  tissu  osseux  de  l'apophyse  est  compris  dans  une 
gangue  de  cartilage  qui  Tisole  et  le  sépare  du  reste  de  l'os ,  il  est 
aisé  de  comprendre  le  cantonnement  de  l'affection  dans  l'apophyse 
elle-même. 

il  faut  encore  invoquer  l'influence  de  cette  coque  cartilagineuse 
périphérique^  pour  expliquer  comment  le  mal  peut  avoir,  pendant 
ime  longue  durée  une  délimitation  qu'il  ne  franchit  pas.  L'ostéite, 
en  occupant  une  région  de  l'os,  est  en  quelque  sorte  indép)endante 
de  sa  diaphyse  et  de  son  épiphyse  ;  et  cet  isolement  devient  un  gage 
précieux  pour  la  sécurité  des  parties  voisines.  Mais  si  l'ostéite 
s'accompagne  d'une  destruction  de  ce  cartilage,  ou  simplement,  si 
elîehâte  la  soudure  définitive  de  Tapophyse  au  reste  de  l'os,  la 
barrière  a  disparu,  l'affection  peut  s'étendre  dans  tous  les  sens.  La 
direction  la  plus  dangereuse  est  celle  de  l'épiphyse ,  car  l'ostéite 
peut  alors  être  suivie  de  désordres  articulaires  promptement  ou 
lentement  funestes^  J'en  rapporte  un  exemple. 

Les  influences  sous  lesquelles  se  produisent  les  ostéites  apophy- 
saires  sont  le  rhumatisme,  la  scrofule,  ou  la  tuberculose  hérédi- 
taife,  le  traumatisme.  Je  donne  successivement  un  exemple  de 
chacune  de  ces  causes  dont  l'action  se  détache  avec  une  netteté 
hippante.  Hais  il  est  une  cause  nouvelle  qui  a  joué  un  rôle  actif, 
direct  et  immédiat  dans  deux  de  mes  observations  ;  c^cst  la  contrac- 
tion des  muscles  s'insérant  sur  l'apophyse,  contraction  mise  enjeu, 
par  l'exercice  d'une  profession  nouvellement  adoptée  par  les  sujets. 
L'observation  suivante  a  uniquement  trait  à  cette  influence  profes- 
sionnelle. 


i.  L  — Prince  (Alphonse),  âgé  de  14  ans  1/2,  tourneur  en  cuivre, 
eitreàSainte^Eugénie,  le  20  février  1818,  salle  Napoléon,  n»  1. 

Ub parents  de  cetenfant  se  portent  bien  ;  ses  grands-parents  mater- 
^  vivent  oaoore.  Ôes  grands-^rents  paternels  soal  morts,   Tua 


164  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


d^uno  fluxion  de  poitrine,  l'autre  de  vieillesse.  Les  trois  frères  de  ce 
enfant  jouissent  d'une  bonne  santé.  Il  est  âgé  de  14  ans  1/2  :  c*est  oi 
grand  gaillard,  vigoureux,  qui  n*a  jamais  eu  d'autres  maladies  cpiel 
rougeole  à  8  ans  et  de  très-légères  indispositions.  Il  a  un  squelett 
très-développc.  Cet  enfant  a  grandi  beaucoup  depuis  deux  ans.  Il  tra 
vaille  depuis  l'âge  de  12  ans  de  Tétat  de  tourneur  en  cuivre,  môtie 
dur  et  fatiguant  dans  lequel  il  tourne  constamment,  faisant  aller  1 
pied  du  côté  gauche.  Dans  ce  mouvement  il  fléchit  et  il  étend  alterna 
tivement  la  jambe  en  soulevant  un  peu  la  cuisse.  Pendant  les  premier 
18  mois  il  ne  travaillait  que  quelques  heures  par  jour  ;  depuis  6  moîf 
il  emploie  la  journée  entière  à  tourner. 

Il  y  a  environ  un  an,  il  a  commencé  à  se  plaindre  de  petites  don 
leurs  occupant  la  partie  supérieure  et  antérieure  de  la  jambe  gauchi 
au  niveau  de  la  tubérosité  antérieure  du  tibia.  Ces  douleurs,  dans  le 
premiers  temps,  étaient  fort  peu  de  chose  et  n'apparaissaient  que  trèf 
irrégulièrement.  Il  s'en  plaignait  lorsqu'il  se  mettait  à  genoux«  qu' 
commençait  à  tourner  le  matin,  et  puis  elles  cessaient.  Une  longu 
marche^  une  journée  de  jeux  ne  les  réveillaient  pas.  Elles  n'existaiei 
pas  la  nuit.  Somme  toute,  elles  n'étaient  pas  très-grandes  ;  pourtai 
il  les  réveillait  encore  lorsqu'il  venait  à  toucher  sa  jambe.  Sa  mère  < 
lui  n'en  auraient  pas  été  autrement  tourmentés,  si,  en  môme  temps  qt 
ces  douleurs  il  n'était  pas  apparu  un  gonflement  au  niveau  de  la  ivh 
rosité  antérieure  du  tibia;  c'est  pour  ce  gonflement  qu'il  est  venu  noi 
consulter. 

La  tubérosité  antérieure  du  tibia  est  beaucoup  plus  saillante 
gauche  qu'à  droite.  Elle  fait  une  saillie  en  pointe  ;  elle  surplombe 
crôto  du  tibia  en  dépassant  do  plus  d'un  centimètre  la  saillie  d'un  y( 
lume  ordinaire  de  l'autre  côté.  L'augmentation  de  volume  existe  dai 
tous  les  sens.  Au-dessus  d'elle,  entre  elle  et  la  rotule,  existe  un  crée 
beaucoup  plus  prononcé  que  de  l'autre  côté.  En  même  temps  qu*el 
est  plus  gonflée,  la  saillie  de  l'épine  antérieure  du  tibia  est  douloureus 
La  pression,  tout  autour,  sur  les  parties  latérales  et  les  tubérosités,  i 
provoque  pas  de  douleurs,  tandis  que  la  pression  sur  la  partie  eu 
minante  et  sur  la  partie  gonflée  produit  une  douleur  assez  grande 
de  môme  la  percussion  à  égale  force,  faite  desdeux  côtéS;  provoqueui 
douleur  très-vive  du  côté  gauche  qui  n'existe  pas  à  droite.  Mais  c 
môme  temps  ce  qui  m'a  frappé  tout  de  suite,  c'est  l'augmentation  c 
volume  qu'a  subie  l'apophyse  styloïde  du  péroné  gauche.  Examina 
avec  toute  la  rigueur  qu'on  peut  apporter,  l'augmentation  en  longuei 
est  très-sensible  et  je  l'estime  à  un  tiers  de  plus. 

Longueur  du  tibia  gauche,  31  centimètres. 

Longueur  du  tibia  droit,  3  millimètres  de  moins. 

La  longueur  des  deux  tibias  ne  m'a  pas  donné  un  résultat  ass* 
sensible  en  faveur  du  membre  malade,   pour  que  j'en  tienne  compt 

Ré/lcxions.  —  Dans  cette  observation,  l'ostéite  de  la  tubérosi 
antérieure  du  tibia  a  été  provoquée  par  l'exercice  fonctionael  < 
membre.  Dans  ce  mouvement  de  flexion  et  d'extension  de  la  jamb 


SÉANCE   DU   27   FEVRIER.  165 


répété  des  milliers  de  fois  chaque  jour,  le  triceps  fémoral  a  déter- 
miné une  perturbation  physiologique  dans  le  développement  régu- 
lier de  cette  apophyse;  la  chose  n*a  rien  d'étrange  aujourd'hui, 
depuis  que  les  rapports  des  insertions  des  tendons  et  des  cartilages 
sont  mieux  connus.  Contrairement,  en  effet,  à  ce  que  Ton  pensait 
autrefois,  ce  n'est  plus  une  simple  juxtaposition  qui  existe  entre  le 
cartilage  et  l'origine  du  tendon,  mais  une  véritable  continuité  de 
Fun  à  Tautre  :  en  un  mot  de  la  cellule  cartilagineuse  à  la  fibre  ten- 
dineuse il  existe  une  continuité  indéniable.  On  peut  donc,  sans  hé- 
sitation, dire  que  cette  cause  mécanique,  par  ses  effets  multipliés, 
a  en  pour  résultat  Texcitation  anormale  du  travail  physiologique; 
08  travail  a  dépassé  son  but,  il  est  devenu  pathologique.  Je  ferai 
renaarquer  que  chez  ce  sujet,  Taffection  a  été  bornée  à  un  dévelop- 
pement exagéré  de  l'os,  c'est-à-dire  la  formation  d'une  beaucoup 
plus  grande  proportion  de  tissu  osseux.  En  même  temps,  le  tissu 
osseux  paraît  être  beaucoup  plus  consistant,  il  semble  avoir  les 
qualités  du  tissu  osseux  condensé.  Pareil  ordre  de  phénomènes, 
dérivant  du  même  procédé,  s'est  produit  sur  Tapophyse  styloïde  du 
péroné.  Chez  cet  enfant,  quelques  jours  de  repos  ont  suffi  pour 
modérer  et  faire  disparaître  les  douleurs,  en  même  temps  que  la 
claudication.  Je  lui  ai  conseillé  de  changer  de  profession,  sous 
peine  par  lui,  d'être  exposé  à  des  complications  plus  fâcheuses  dans 
l'avenir.  En  effet,  on  peut  dire  ici  que  l'ostéite  a  été  provoquée  par 
la  profession,  car,  ni  le  passé  de  l'enfant,  ni  une  influence  hérédi- 
taire, ni  son  apparence,  qui  est  magnifique,  n'ont  concouru  au 
développement  de  l'ostéite;  elle  relève  uniquement  de  l'influence 
exercée  sur  le  cartilage  ossifiant  par  l'intermédiaire  du  ligament 
antérieur  de  l'articulation  du  genou.  C'est  pour  cela  que  j'ai  con- 
seillé au  jeune  malade  la  cessation  de  sa  profession. 

Dans  l'observation  suivante,  l'apophyse  ischiatique  a  été  atteinte 
sans  cause  immédiate,  chez  un  enfant  chétif,  dont  le  père  est  mort 
poitrinaire.  L'ostéite  a  suppuré  et  nécessité  la  résection  de  l'is- 
chion. 

Obs.  II. — Rousset  (Adolphe),  âgé  de  6  ans,  entré  à  Thôpital  Sainte- 
Eagénie,  le  7  août  1877,  salle  Napoléon,  n<>  40.  Sorti  le  28  décembre 
18TÎ. 

C'est  un  enfant  chétif,  pâle,  d'apparence  délicate.  Pourtant  il  n'a  eu 
<IQe  la  rougeole  à  Tâge  de  2  ans  ;  mais  il  s'enrhume  fréquemment. 
Il  a  perdu  son  père  d'une  affection  de  poitrine.  Sans  cause,  sans  motif, 
il  y  a  â  ans,  il  commença  à  se  plaindre  de  douleurs  dans  la  fesse 
^Q  côté  gauche  ;  il  boitait  de  temps  en  temps  ;  on  ne  fit  aucune  atten- 
lion  à  lui,  il  jouait  comme  les  autres  enfants.  Deux  mois  plus  tard,<4in 
Nullement  se  montra  à  la  partie  inférieure  de  la  fesse  gauche,  au  ni- 
veau du  pli  qui  sépare  la  fesse  de  la  caisse  en  arrière.  Ce  gonflement 

m 

BULL.   ET  MÉM.  DE  LA  SOC.  DE  CUIR.  12 


166  SOCIÉTÉ    DE   CHIRUROIB. 


s'ouvrit  spontanément  après  quinze  Jours  de  séjour  au  lit.  Depuis  lors, 
il  est  resté  un  trajet  fistuleux  qui  ne  s^est  jamais  fermé.  On  Ta  traité 
par  des  injections  iodés. 

Au  mois  d'août  1811,  il  entre  à  Thôpital  Sainte- Eugénie,  et  lorsque 
je  reprends  mon  service  le  1"  novembre,  on  constate  Texistence  d'oi 
orifice  résultant  de  Touverture  de  Tabcès.  A  cet  orifice  succède  oii 
trajet  fistuleux  qui  se  dirige  en  haut  vers  Tischion.  Le  stylet  engage 
arrive  au  fond  de  la  cavité  à  5  centimètres  de  profondeur  sur  une  por- 
tion de  Vischion  qui  est  dénudée,  et  offre  une  certaine  résistance; 
la  pression  no  permet  pas  d^entrer  dans  l'intérieur  de  l'os  ;  mais  ù 
stylet  se  promène  sur  une  surface  de  1  à  â  centimètres  environ. 

L'exploration  de  l'ischion  à  travers  les  parties  molles  ne  faisail 
reconnaître  qu'une  légère  augmentation  de  volume  de  cette  éminence. 
L'état  de  la  hanche  et  de  l'articulation  sacro-iliaque  examinés  avec 
soin  ne  révélait  aucune  lésion. 

La  suppuration  qui  s'écoulait  par  le  trajet  était  médiocre,  pourtant 
la  santé  générale  de  l'enfant  exprimait  une  certaine  souffrance.  La 
respiration  pulmonaire  était  d'une  pureté  parfaite.  Il  n*y  avait  pas 
d'albumine  dans  les  urines.  Le  5  novembre,  après  avoir  dilaté  le  tnget 
fistuleux,  je  me  bornai  à  ruginer  la  surface  de  l'ischion  dénudé,  et  ji 
restai  frappé  de  la  résistance  que  j'éprouvais  à  attaquer  l'os. 

Les  suites  de  cette  petite  opération  furent  sans  résultat  d'abord; 
elles  devinrent  même  plus  tard  mauvaises,  car  la  suppuration  devinl 
extrêmement  abondante;  l'enfant,  pendant  quelques  jours,  eut  un  pec 
de  fièvre,  il  ne  mangeait  plus. 

Des  lavages  du  trajet,  des  injections  iodées  et  acidulées  n*amenanl 
aucun  résultat,  je  me  décidai  à  pratiquer  la  résection  de  la  tubérosit^ 
de  l'ischion.  L'opération  fut  pratiquée  le  12  décembre  1811.  Elle  fût 
extrêmement  simple  ;  après  avoir  agrandi  le  trajet  par  une  incisioi 
parallèle  au  bord  inférieur  du  muscle  grand  fessier,  j'arrivai  prompte* 
ment  sur  l'éminence  ischiatique.  En  recherchant  alors  la  résistance  di 
la  partie  dénudée,  avec  mon  doigt,  je  trouvai  une  mobilité  de  l'émi- 
nence ischiatique.  Il  me  suffit  alors  de  détacher  faiblement  les  inser- 
tions musculaires  avec  le  détache-tendons,  et  j'obtins  ainsi  d'une  pièce 
tout  le  sommet  de  l'ischion.  Je  ruginai  faiblement  la  portion  osseuse 
restante. 

Les  suites  de  Topération  furent  très-simples  et  surtout  très-rapides. 
Le  20  décembre,  l'enfant  était  guéri,  son  trajet  fermé  ;  je  l'envoyai  à  h 
convalescence,  et  les  nouvelles  que  j'ai  recueillies  ces  jours  derniers 
m'ont  prouvé  que  la  guérison  était  déOnitive. 

Obs.  III.  —  Elle  est  comme  Tobservation  II,  un  exemple  de  Tin- 
fluence  diathésiquo  sur  le  développement  de  TafTection.  L^apophysc 
épineuse  de  la  seconde  vertèbre  dorsale  a  été  le  siège  du  mal. 

Godin  (Cyprien-Dauphin),  âgé  de  11  ans,  entra  le  2  octobre  1811,  î 
rhôpital  Sainte-Eugénie,  salle  Nupoléon,  n*  12. 

Trajet  fistuleux  consécutif  à  un  abcès  froid,  à  la  suite  d'une  lésion  d< 
l'apophyse  épineuse  de  la  2*'  vertèbre  dorsale. 


SÉANCE  OU   27   FÉVRIEH.  161 


Cet  enfant  a  eu  la  rougeole  à  2  ans  1/â  ;  la  coqueluche  à  Tâge  de 
4  ans.  Après  cette  dernière  maladie  il  eut  des  glandes  au  cou  qui 
n'ont  pas  suppuré,  mais  qu'on  retrouve  encore  aujourd'hui  assez  déve- 
loppées. 11  est  assez  grand,  blond,  et  possède  un  certain  nombre  d'at-^ 
trilHits  de  son  tempérament  lymphatique  :  tels  que  tubercule  médian 
de  la  lèvre  supérieure  développé,  altérations  spéciales  des  dents,  etc. 
Ses  parents  se  portent  bien,  mais  son  grand-père  paternel  est  mort 
phthisique.  Il  y  a  5  mois,  il  a  ressenti  une  douleur  d'abord  légère  à  la. 
partie  supérieure  du  dos.  Cette  douleur,  que  rien  n'avait  provoquée,  fut 
d'abord  irrégulière  et  intermittente.  Elle  ne  tarda  pas  a  être  suivie 
d'un  gonflement  auquel  succéda  bientôt  une  collection  purulente  qui 
fat  ouverte  par  un  médecin  ;  il  sortit  un  peu  de  pus  :  Tenfant  ne  fut 
pas  arrêté,  il  ne  souffrait  nullement,  d'ailleurs.  L'ouverture  restant 
fistuleuse,  il  vint  à  l'hôpital  le  2  octobre  1817.  Quand  je  pris  mon  ser- 
vice, le'l*'  novembre,  je  constatai  un  petit  orifice  fistuleux  placé  au 
niveau  de  la  troisième  apophyse  épineuse  dorsale;  par  cette  ouverture  un 
stylet  s'introduisait  dans  un  trajet  ascendant^  occupant  la  ligne  médiane. 
Ge  stylet  venait  s'arrêter  sur  la  saillie  terminale  de  la  seconde  apo- 
physe épineuse  dorsale,  et  produisait  un  son  dur  osseux.  Il  déterminait, 
en  plus  une  mobilité  de  1^  pointe  de  l'apophyse.  L'examen  de  toutes  les 
parties  voisines  de  ce  trajet,  appartenant  à  la  colonne  vertébrale,  ne 
faisait  reconnaître  aucune  particularité  qui  rappelât  une  ostéite  dé- 
posant les  limites  reconnues  par  le  stylet.  L'enfant  n'éprouvait  aucun 
des  phénomènes  du  mal  de  Pott  et,  par  la  pression  en  dehors  de  la 
ligue  médiane,  on  ne  provoquait  aucune  espèce  de  douleur.  Par  contre, 
la  pression  sur  la  seconde  apophyse  épineuse  était  douloureuse  et 
produisait  une  mobilité  manifeste  de  cette  apophyse. 

Le  9  novembre,  je  pratiquai  une  contre-ouverture  sur  le  sommet  de 
l'apophyse»  et  avec  de  simples  pinces  il  me  fut  facile  d'extraire  la  partie 
mobile  d'un  demi-centimètre  de  longueur  ;  elle  ne  tenait  plus  à  la  base 
de  l'apophyse  qui  était  encore  cartilagineuse.  Les  suites  de  cetto  opé- 
ration furent  très-simples;  et  la  cicatrisation  était  définitive  le  17  no- 
vembre. 

r 

Influence  rhumatismale,  —  Dans  robservation  suivante  le  grand 
trochanter  ne  s'est  enflammé  qu'après  une  attaque  de  rhumatisme 
extrêmement  forte,  localisée  à  la  hanche  gauche. 

Ob8.  IV.  —  Dumales  (Eugène),  8  ans,  entré  à  l'hôpital  Sainte-F^u- 
génie,  le  14  juillet  1876. 

Son  père  est  charretier,  et  lui-môme,  quoique  très-jeune,  conduit 
^elquefois  le  cheval  de  son  père.  Il  se  fatigue  ainsi  à  faire  de  nom- 
l^ïeuses  courses. 

On  ne  retrouve  pas  dans  son  passé  de  rhumatisme  antérieur;  il  n'a 
ÇQ  que  la  rougeole  et  la  coqueluche  vers  Tàge  de  4  ans. 

U  dimanche,  9  juillet,  il  est  pris  brusquement  de  douleurs  dans  le 
pied  du  côté  droit.  Ces  douleurs,  apaisées  par  des  compresses  d'eau-de- 
^ie  camphrée,  reparaissent  au  milieu  de  la  nuit  et  le  lendemain;   puis 


168  SOCIÉTÉ  DE  GUIRURGIR. 


elles  changent  de  place  et  86  localisent  dans  le  genou  droit.  Celui-ci 
gonfle  légèrement. 

Le  13  juillet,  il  éprouve  des  douleurs  intolérables  dans  la  hanche 
du  côté  gauche,  avec  fièvre,  vomissements,  etc. 

On  le  conduit  à  l'hôpital,  le  15  juillet.  Au  premier  abord,  en  exami- 
nant le  membre  affecté,  je  crus,  comme  Tinterne  de  garde  qui  Favait 
reçu,  être  en  présence  d'un  ostéo-périostite  à  forme  grave.  Mais  un 
examen  plus  attentif  et  l'interrogatoire  du  début  ne  tardèrent  pas  à  me 
démontrer  Tinexactitude  de  cette  première  impression.  Le  gonflemeni 
du  membre  était  à  peine  marqué  à  sa  racine,  et  il  y  avait  en  plus  une 
contracture  musculaire  qui  rendait  tout  mouvement  de  la  hanche  hor- 
riblement douloureux.  Enfin,  la  pression  sur  la  tête  du  fémur,  en  avani 
et  en  arrière,  réveillait  aussi  les  plus  vives  douleurs. 

La  fièvre  était  extrêmement  vive,  la  température  trés-élevée. 

L'idée  de  rhumatisme  que  j'émis  après  cet  examen  fut  confirmée  pai 
la  suite  :  la  jointure  de  l'épaule  se  prit  8  jours  après  l'entrée  de  cet  en- 
fant, et  la  hanche  devint  de  moins  en  moins  douloureuse.  Enfin,  l'ai 
taque  rhumatismale  cessa,  laissant  après  elle  une  raideur  de  la  jointure 
de  la  hanche  qui  m'obligea  à  faire  quelques  manœuvres  douces  pou 
rétablir  les  divers  mouvements  de  la  jointure. 

Ce  fut  sur  ces  entrefaites  qu'il  fut  pris,  dans  les  premiers  jours  d'oo 
tobre  (il  ne  s'était  pas  encore  levé),  d'un  gonflement  inflammatoire  asseï 
violent  de  la  région  du  grand  trochanter.  Un  abcès  se  forma  et,  pai 
l'ouverture  pratiquée  à  la  face  externe  du  grand  trochanter,  on  arrivai 
avec  un  stylet  dans  l'épaisseur  de  cette  éminence  en  détruisant  de  pe- 
tites lamelles  osseuses  friables.  Un  court  trajet  fistuleux  en  résulta 
pour  lequel  aucune  opération  ne  fut  pratiquée;  le  malade,  très-anémi 
que,  fut  envoyé  en  convalescence  le  30  décembre  1876.  J'ai  reçu  avh 
depuis  que  cet  enfant  avait  succombé  à  La  Roche-Guyon,  le  29  jan 
vier  1877,  à  une  endocardite  chronique,  ce  qui  assurait  encore  la  not< 
rhumatismale  de  son  affection. 

L'observation  V  est  comme  robservation  I,  un  exemple  de  l'in- 
fluence professionnelle  ;  mais  ici  l'atteinte  a  été  plus  grave.  J'ei 
donne  un  résumé. 

Obs.  V.  —  Cuzin  (Eugène)  entre  à  Sainte-Eugénie  le  14  février  1876 
et  sort  le  11  mars  1876  ;  il  est  couché  salle  Saint-Napoléon,  n?  12. 1 
est  âgé  de  11  ans  et  fait  les  courses  dans  un  magasin.  Il  est  assez  fort 
n'a  jamais  eu  de  glandes  au  cou,  ni  fait  de  maladies  graves.  Il  se  fa 
tigue  beaucoup  dans  son  magasin  ;  à  la  suite  de  courses  longues  pen< 
dant  plusieurs  jours,  il  ressentit  une  douleur  assez  vive  au  taloi 
gauche  ;  malgré  une  légère  claudication,  il  n'en  continua  pas  moins  i 
travailler  ;  15  jours  plus  tard,  il  se  forma,  sans  fièvre  et  sans  douleun 
plus  vives,  une  tuméfaction  en  arrière  du  pied.  L'abcès  s'ouvrit  spon 
tanément.  Il  y  a  maintenant  un  mois  que  la  suppuration  existe.  L 
15  février,  on  trouve  une  fistule  placée  en  arrière  du  talon  en  face  d 
l'insertion  du  tendon  d'Achille  ;  un  stylet  pénètre  dans  un  trajet  qu 
le  conduit  dans  l'os  directement  ;  il  s'enfonce  à  1  ou  2  millimètres  en 


SÉANCE  DU   27   FKVHIEU.  i()9 

Tiron  dans  la  tubérosité  postérieure  du  calcauéum,  et  il  brise  quelques 
lamelles  osseuses.  Du  sangs*écoule  immédiatemout.  La  partie  voisine 
du  calcanéum,  postérieure  et  inférieure,  est  très-légèrement  gonflée 
dans  une  étendue  qui  ne  dépasse  pas  1  centimètre.  Elle  est  doulou- 
rease  à  la  pression.  Le  20  février,  après  avoir  débridé  le  trajet,  je  suis 
arrivé  sur  l'apophyse  postérieure  du  calcanéum  près  de  la  face  infé- 
rieure de  Tos  ;  j'ai  agrandi  Torifice  qui  s*engage  dans  Tes  et  j*ai  enlevé 
avec  la  i-ugine  une  série  de  lamelles  osseuses;  je  me  suis  arrêté  a  lu 
ligne  cartilagineuse  épiphysaire  dont  nous  avons  reconnu  Tintégrité 
par  sa  couleur  et  sa  résistance  élastique. 

A  partir  de  Topération,  Tenfant  a  marché  rapidement  vers  la  gué- 
rison.  Le  1^  mars,  j*ai  retiré  une  petite  lamelle  osseuse  engagée  et, 
le  11,  il  quitte  Thôpilal  guéri. 

Obs.  VI.  —  Ostéite  suppuré  de  la  tubérosité  antérieure  du  tibia 
ganche  ;  trajet  fistuleux  intra-osseux  persistant.  Extension  du  mal  ù 
Tépiphyse  et  à  la  cavité  articulaire.  Mort. 

En  mai  18T7,  entra  dans  mon  service,  salle  Saint-Napoléon,  n''  8,  un 
enfant  mâle,  âgé  de  14  ans,  qui  portait  sur  la  face  ontérieure  de  la  jaml)0 
gauche,  à  son  tiers  supérieur,  une  collection  purulente  manifeste.  La 
peau  qui  la  recouvrait  était  rouge  et  amincie.  Le  gonflement  dépassait 
on  peu  en  hautVattache  du  ligament  rotulien;  il  descendait  3  ou  4  cen- 
timètres aa^dessous^  latéralement  il  s'étalait  de  chaque  côté  de  la  tu- 
bérosité antérieure  de  l'os.  Cet  enfant  racontait  qu*il  était  tombé 
10 jours  avant  sur  le  genou,  et  qu'il  avait  senti  immédiatement  après  sa 
chute  une  assez  vive  douleur.  Néanmoins  il  avait  toujours  continué  à 
ntrcber  depuis.  Le  gonflement  remontait  à  4  jours.  A  son  entrée, 
l'examen  du  corps  du  tibia,  au-dessous  de  ce  gonflement,  et  celui  de 
fépiphyse  ne  révèlent  à  la  pression  aucune  espèce  de  douleur.  L'arti^ 
eolatiou  est  saine  et  tous  les  mouvements  sont  faciles,  sauf  celui  de 
flexion  au  delà  de  l'angle  droit,  qui  devient  très-douloureux.  L'abcès 
68t  ouvert,  il  s'écoule  un  pus  verdâtre  mélangé  a  quelques  grumeaux , 
le  lendemain,  l'examen  de  la  poche  avec  un  stylet  fait  reconnaître  un 
trajet  intra-osseux,  pénétrant  dans  la  tubérosité  antérieure  du  tibia. 
A  partir  de  ce  jour,  il  s'établit  une  fistule  qui  n'a  pas  cessé  de  suppurer 
i&algré  des  injections  acidulées  faites  quotidiennement  dans  ce  trajet  ; 
J6  me  disposais  à  envoyer  cet  enfant  sur  les  bords  de  la  mer,  lorsque 
tout  d'un  coup  éclatèrent  des  accidents  formidables  du  côté  du  genou. 
Une  inflammation  extrêmement  vive  se  déclara,  suivie  de  phénomènes 
généraux  alarmants,  vomissements,  température  à  40  degrés.  Une 
ponction  pratiquée  dans  le  genou  m'ayant  démontré  l'existence  d'un 
épancheroent  purulent  que  je  soupçonnais,  je  traitai  cet  abcès  arti- 
culaire par  de  larges  incisions  et  le  drainage,  procédé  qui  m'a  donné 
plusieurs  succès  à  Sainte-Eugénie.  Je  ne  comprenais  pas  à  ce  moment 
<iue  dans  mon  cas  particulier  la  communication  intra-articulaire  avait 
ROQr  origine  l'inflammation  apophysaire.  L'enfant  succomba  le  15  juil- 
let aux  suites  d'une  suppuration  prolongé. 

A  Fautopsie  du  genou,  nous  trouvâmes  la  surface  articulaire  du 
tibia  ulcérée  en  plusieurs  points,  mais  ce  qui  nous  surprit  biendavan- 


i70  SOClÉTé  DE  GHIRUROnS. 


tage,  ce  fut  la  communication  avec  Tarticle  du  trajet  extérieur  ouvert 
dans  la  tubérosité  antérieure  ;  ce  trajet  se  dirigeait  vers  l'épiphyse  en 
plein  tissu  osseux  et  aboutissait  à  une  ulcération  du  cartilage  articu- 
laire grande  comme  une  pièce  de  50  centimes. 

Autour  de  ce  trajet,  le  tissu  osseux  était  plus  mou,  les  lamelles 
étaient  friables  et  il  y  avait  quelques  fongosités  qui  se  continuaient 
dans  le  trajet. 

Il  me  sufnt  d'ajouter  quelques  mots  sur  le  développement  de  la 
tubérosité  antérieure  pour  rendre  clair  et  précis  le  mécanisme  qui 
a  présidé  à  l'extension  des  désordres.'Lorsque  Tapophyse  antérieure 
du  tibia  n'est  encore  que  cartilagineuse,  le  cartilage  qui  la  cons- 
titue se  continue  par  sa  partie  supérieure  avec  le  cartilage  de  con- 
jugaison. Plus  tard,  vers  Tàge  de  13  ans,  apparaît  le  noyau  osseux 
de  cette  apophyse  ;  or,  6  à  8  mois  après  son  apparition,  ce  noyaQ 
se  développe  vers  le  haut  de  l'apophyse  et  il  vient  tendre  la  main 
au  noyau  osseux  intra-épiphysaire  ;  il  s'établit  donc  promptement 
un  communication  entre  ces  deux  parties.  Quant  à  la  soudure  au 
corps  de  l'os,  elle  est  beaucoup  plus  tardive. 

Le  récit  des  faits  précédents  me  dispense  de  donner  de  plus 
longs  commentair^es  sur  la  question,  et  de  retracer  le  tableau  des 
diverses  i'ormes  d'ostéites  auxquelles  se  rattachent  ces  faits.  Je 
puis  donc  me  borner  à  formuler  les  conclusions  suivantes  qui  les 
résument  : 

1°  Du  jour  où  le  premier  point  d'ossification  les  a  envahies,  les 
apophyses  osseuses  sont  exposées  aux  mêmes  inflammations  qu6 
le  reste  de  l'os  ; 

2°  Les  ostéites  apophysaires  subissent  les  influences  générales 
qui  frappent  les  autres  parties  du  squelette  ;  mais  elles  ont  en  plus 
leur  pathogénie  propre  ; 

3°  Au  rhumatisme,  à  la  scrofule  ou  à  la  tuberculose  héréditaire, 

il  convient  d'ajouter  les  influences  émanant  de  l'exercice  d'une 

profession  nouvelle,  ou  de  la  fatigue,  qui  mettent  en  jeu  d'une 

açon  inaccoutumée  l'action  des  muscles  dont  l'insertion  se  fait  sur 

une  apophyse  ; 

4°  Sous  une  forme  légère,  subaiguë,  l'ostéite  apophysaire  n'a 
pour  résultats  qu'une  augmentation  de  volume,  une  hypérostose 
désormais  définitive,  de  l'apophyse  atteinte.  Quelques  faits  ayant 
avec  le  précédent  beaucoup  d'analogie,  dont  je  donnerai  la  relation 
un  peu  plus  tard,  m'autorisent  à  penser  que  certaines  exostoses 
dite  de  croissance  ont  souvent  la  môme  origine  que  les  hypéros- 
toses  précédentes  ; 

5**  L'ostéite  suppurative  est  la  forme  la  plus  commune  des  ostéites 
apophysaires  ;  ses  conséquences  sont  celles  des  suppurations  os- 
seuses en  général,  mais  elles  sont  moins  dangereuses  que  les  sup-' 


SÉANCE   DU   27    FÉVRIER.  111 


purations  épiphysaires  proprement  dites  ;  Tinflammation  qui  gagne 
l'épiphyse  après  avoir  débuté  par  l'apophyse  a  la  même  gravité 
que  l'ostéite  épiphysaire  primitive. 

M.  Maurice  Perrin.  J'ai  eu  l'occasion  de  rencontrer,  chez  des 
adultes,  des  cas  analogues  à  ceux  que  M.  Lannelongue  a  observé^ 
chez  les  adolescents;  ce  sont  des  ostéites  condensantes  dont  j'ai 
cru  pouvoir  rapporter  la  cause  soit  à  la  goutte  soit  au  rhumatisme. 

Le  premier  fait  a  trait  à  un  jeune  homme  de  20  ans,  bien  net- 
tement rhumatisant,  car  il  a  eu  une  arthrite  rhumati*  raale,  puis  une 
double  sciatique;  après  ces  deux  attaques,  il  fut  pris  de  tuméfac- 
tion des  deux  calcanéum,  principalement  au  niveau  des  deux 
grosses  tubérosités,  sur  lesquelles  l'ostéite  formait  une  nouvelle 
tubérosité  superposée.  Ces  ostéites  se  sont  développées  avec  de 
grandes  douleurs,  ayant  l'aspect  de  violentes  crises.  Le  traitement 
général  n*a  rieu  donné. 

Dans  la  seconde  observation,  il  s'agit  d'un  chef  de  bataillon, 
qui  n'a  jamais  eu  de  douleurs  rhumatismales  ou  goutteuses,  mais 
dont  l'aïeule  a  été  goutteuse.  A  son  retour  d'Algérie,  il  fut  pris,  de 
douleurs  spontanées,  d'une  telle  intensité  que  la  marche  était  im- 
possible. 

Chez  cet  officier,  ce  n'est  plus  une  saillie  surmontant  la  tubéro- 
sité du  calcanéum,  mais  un  gonflement  de  tout  le  calcanéum,  c'est 
une  hypérostose  condensante. 

On  crut  que  la  syphilis  pouvait  bien  expliquer  celte  lésion,  mais 
le  traitement  antisyphilique  n'a  rien  fait  gagner.  Aussi  serait-on 
plus  disposé  à  admettre  l'influence  de  la  goutte,  dont  on  trouve 
des  manifestations  de  cette  nature  dans  les  ouvrages  de  Garrod  et 
de  Gruveilhier  ;  mais  dans  les  observations  citées  par  ces  auteurs, 
l'influence  goutteuse  est  évidente. 

Chez  un  troisième  malade,  j'ai  vu  une  hypérostose  de  l'épine  du 
tibia,  s'accompagnant,  non  de  très-vives  douleurs,  mais  de  gêne 
assez  notable.  Dans  ce  cas,  il  était  difficile  de  trouver  une  cause 
quelconque. 

M.  Gillette  lit  une  observation  intitulée  : 

Phlegmon  suppuré  du  ligament  large  gauche,  étendu  au  petit  bassin  et 
à  toute  la  région  pré-vésicale.  —  Ponction  avec  la  seringue  aspiratrice. 
—  Large  ouverture  sus-pubienne  et  lavages  chloralés  dans  la  poche 
pumlente.  —  Drainage  abdomino-vaginal.  —  Guérison. 

Marie  Guérin,  âgée  de  25  ans,  femme  do  race  noire  el  domestique 
chez  l'un  de  noB  confrères,  est  forte  et  bien  constituée  ;  elle  a  habité 
Lima  jusqu'à  l'âge  de  44  ans,  et  n'est  venue  à  Paris  qu'en  avril  4861. 
Réglée  à  42  ans,  elle  a  beaucoup  souffert,  dit-elle,  a\\  moment  où  s'est 
^lie  pour  la  première  fois  la  menstruation. 


i72  SOCIÂTÉ  DE  CHIRUROIB. 


Elle  accoucha  dans  le  courant  de  novembre  1816,  à  la  Maternité,  d*tti 
enfant  venu  à  terme,  encore  actuellement  vivant,  mais  qu'elle  ne  pu 
nourrir  par  absence  de  lait  ;  au  bout  des  9  jours  réglementaires,  o] 
l'envoya  au  Vésinet  :  elle  était  loin  cependant  d'être  entièrement  réta 
blie,  car  elle  souffrait  continuellement  de  douleurs  lombaires  et  d 
coliques  du  côté  du  bas- ventre  ;  elle  ne  resta  que  8  jours  à  Tasile  d 
convalescence  d'où  elle  sortit  beaucoup  plus  souffrante  qu'au  momen 
de  son  entrée  et  essaya  de  se  soigner  chez  elle  ;  n'obtenant  aucun* 
amélioration,  elle  est  admise  à  Necker  où  elle  séjourne  environ  su 
mois  et  qu'elle  quitte  à  peu  près  dans  le  même  état,  c'est-à-dire  pré 
sentant  toujours  du  côté  des  lombes  et  de  l'hypogastre,  des  douleun 
qui  augmentent  surtout  par  la  marche,  et  se  plaignant  d'une  inappé- 
tence absolue.  • 

Ses  règles  n'étaient  pas  revenus.  Elle  garde  le  repos  environ  tu 
mois  dans  sa  chambre  et  se  sentant  un  peu  mieux  elle  se  remet  à  tra 
vailler  pendant  un  mois  et  demi,  mais  elle  ne  tarde  pas  à  retombe 
malade,  et  entre  à  Beaujon  le  10  août  1877  dans  le  service  de  M.  Mon 
tard-Martin,  suppléé  alors  par  M.  Gouguenheim  qui  n'eut  pas  de  pelo' 
à  diagnostiquer  un  phlegmon  latéro-utérin  gauche  développé  très- 
pro))ablement  dans  le  ligament  large. 

Le  palper  abdominal  d'une  part,  et  d'autre  part  le  toucher  vagina 
révélaient  du  côté  gauche  une  tuméfaction  mal  limitée  avec  induration 
très-douloureuse  à  .la  pression  et  formant  avec  l'utérus  une  mas» 
unique,  qu'il  était,  jusqu'à  un  certain  point,  possible  de  déplacer  ei 
totalité,  mais  non  sans  provoquer  chez  la  malade  une  souffrance  tràs 
vive.  Depuis  quelque  temps  des  douleurs  spontanées,  lancinantes 
étaient  ressenties,  et  de  légers  frissons  avec  élévation  du  pouls  et  di 
la  température,  principalement  le  soir,  faisaient  légitimement  supposeï 
que  la  suppuration  était  proche  si,  toutefois,  elle  ne  s'était  pas  dé(jf 
produite.  Sensibilité  très-prononcée  du  côté  du  bas-ventre. 

Au  bout  de  quelques  jours,  en  effet,  l'examen  des  urines  permit  d< 
constater  qu'elles  contenaient  une  grande  quantité  de  pus  :  il  n'était  don( 
pas  douteux  que  le  foyer  s'était  ouvert  spontanément  dans  la  cavité  vési- 
cale  ;  une  rémission  eut  lieu  du  côté  des  symptômes  généraux  qui  du- 
rant les  derniers  jours  avaient  pris  une  grande  intensité,  mais  elle  ni 
fut  que  de  courte  durée,  car  la  malade,  au  lieu  de  se  rétablir,  continuf 
à  avoir  de  la  fièvre  et  à  accuser  des  douleurs  lancinantes  dans  toute  li 
moitié  inférieure  médiane  et  gauche  de  l'abdomen. 

Le  25  septembre,  appelé  par  le  Dr  Gouguenheim  pour  examiner  cette 
femme,  je  constatai  une  augmentation  du  ventre  assez  notable,  surtoul 
dans  sa  moitié  inférieure,  et  à  la  palpation  je  trouvai  une  tumeur  qui 
occupait  l'excavation  pelvienne,  se  prolongeait  en  avant  de  la  vessie  e1 
était  située  à  ce  niveau  directement  en  arrière  des  muscles  grands 
droits  de  l'abdomen.  En  déprimant  la  paroi  abdominale,  il  était  facile 
do  reconnaître  que  cette  masse  indurée,  très-douloureuse  à  la  pression 
et  rénitente,  surtout  dans  la  région  sus-pubienne,  remontait  environ 
jusqu'à  deux  travers  de  doigt  au-dessous  do  l'ombilic. 
La  percussion  donne  de  la  sonorité  au  niveau  de  la  fosse  iliaque 


SKANCB  DU  în   FEVRIER.  173 

droite  qui  est  seulement  occupée  par  les  intestins  ;  à  gauche,  la  sono- 
rité existe  aussi  en  haut,  mais  à  mesure  qu'on  se  rapproche  de  la 
partie  inférieure  de  la  fosse  iliaque  et  de  la  région  sus-pubienne  la  ma- 
tité  devient  de  plus  en  plus  prononcée  et  s'étend  à  toute  la  surface  de 
l'empâtement  que  nous  a  révélé  le  palper. 

Par  le  toucher  vaginal  qui  décèle  une  augmentation  de  chaleur  de  ce 
conduit  et  une  diminution  de  sa  longueur,  on  sent  que  l'utérus  est 
iauDobile  et  refoulé  en  bas  :  le  cul-de-sac  antérieur  effacé  presque  com- 
plètement laisse  à  sa  place  une  tumeur  assez  grosse,  rénitente,  se  con* 
tinaant  avec  celle  qui  se  trouve  en  avant  de  la  vessie  et  où  le  palper 
SQS-pubien  et  le  toucher  vaginal  combinés  nous  semblent  relever  net- 
tement la  fluctuation. 

En  résumé,  ce  phlegmon  suppuré,  limité  d'abord  à  la  partie  latérale 
gauche  de  Tutérus,  s'était  étendu  au  petit  bassin  et  contournant  la 
vessie  dans  laquelle  il  n'avait  pu  se  rider  en  entier;  il  était  venu  occu- 
per tout  l'espace  de  Redzius,  affectant  une  disposition  globuleuse  ou 
plutôt  irrégulièrement  piriforme  à  base  inférieure  ;  les  symptômes 
généraux  étaient  des  plus  graves  :  le  pus  continuait  à  être  rendu  par 
les  urines  en  grande  quantité. 

Je  fis  passer  la  malade  dans  mon  service  et,  au  bout  de  deux  jours, 
constatant  de  l'œdème  et  une  fluctuation  nette  au-dessus  de  la  symphyse 
pubienne,  je  fls  à  trois  travers  de  doigt  de  cette  symphyse  une  ponction 
avec  le  trocart  aspirateur.  J'obtins  un  pus  crémeux  qui  ne  s'écoula  que 
très-difficilement,  aussi,  le  2  octobre,  pratiquai-je  dans  la  paroi  abdo- 
niinale,  un  peu  à  droite  et  à  quatre  travers  de  doigt  au-dessus  du  pubis, 
une  ineisioD  de  4  centimètres  par  où  s'écoula  au  moins  un  litre  de  pus 
crémeux,  bien  lié,  sans  fétidité,  mêlé  à  quelques  caillots  sanguins  : 
J'introduisis  par  cette  ouverture  une  grosse  sonde  en  caoutchouc 
rouge  qui  pénétra  en  arrière  des  muscles  droits  dans  la  poche,  put 
être  poussée  sans  difficulté  jusque  dans  le  petit  bassin  et  permit  de 
commencer  à  faire  dans  cette  vaste  collection  purulente  des  injections 
chloralées . 

La  malade  fut  un  peu  soulagée,  mais  seulement  au  point  de  vue  lo- 
cal: le  palper  était  moins  douloureux,  mais  l'état  fébrile  persista,  et  la 
température,  du  2  au  5  octobre,  oscilla  entre  39o,5et  iO*.  Tous  les  jours 
on  donne  30  centigrammes  do  sulfate  de  quinine. 

^octobre. —  La  nuit  a  été  mauvaise,  frissons  le  matin,  pas  de 
vomissement,  la  température  s'élève  à  41'*.  Reconnaissant  que  le  pus 
s'écoule  mal  par  la  sonde  introduite  dans  la  cavité  pré-vésicalc,  je  rc- 
^Pc  cette  sonde  et  aussitôt  je  donne  issue  par  l'ouverture,  à  l'aide  do 
pressions  exercées  sur  l'hypogastre  et  le  petit  bassin,  à  une  énorme 
<iuantité  de  pus  évidemment  retenu  dans  le  foyer  et  mélangé  à  un 
peu  de  sang. 

Jugeant  cette  incision  insuffisante,  trouvant  de  plus  le  cul-de-sac 
^léricur  du  vagin  encore  très-tendu,  je  résolus  de  faire  une  contre- 
ouverture  au  niveau  de  ce  cul-de-sac,  de  pratiquer,  en  un  mot,  le  drai- 
^^ge  abdomiDO-vaginal^  8  octobre. 

Pour  arriver  a  ce  résultat,  j'introduisis  parTouverluro  hypogastri- 


174  SOCIÉTÉ   DE   CniRURaiE. 


que  le  gros  trocarl  courbe  de  Ghassaignac,  que  je  dirigeai  profondé- 
ment et  un  peu  à  gauche,  puis  sentant,  d'autre  part,  son  extrémité  sui 
le  cul-de-sac,  à  Taide  de  mon  index  droit  placé  an  fond  da  conduit  ▼«- 
ginal,  je  n'eus,  après  avoir  retourné  l'instrument,  qu*à  en  poasseï 
avec  précaution  le  manche  pour  faire  ressortir  la  pointe  dans  le  vagin: 
le  trocart  retiré,  et  la  canule  restant  en  place,  je  fls  cheminer  aisément 
un  drain  dans  son  intérieur.  Une  fois  la  canule  enlevée,  l'anse  du  tube 
plongeait  au  milieu  de  la  cavité  purulente  et  ses  deux  bouts  sortaient 
Tun  par  l'ouverture  abdominale,  l'autre  par  la  vulve  :  le  pus  s'éconU 
alors  librement,  on  continua  matin  et  soir  les  injections  chloralées  et 
à  partir  de  ce  moment,  une  amélioration  très-sensible  se  produisit  sur 
tout  dans  les  phénomènes  généraux  :  l'abdomen  devint  moins  ballonné 
mais  les  douleurs  du  bas- ventre  durèrent  encore  pendant  longtemps 
la  présence  du  pus  se  retrouvant  toujours  dans  les  urines. 

*25  octobre»  —  La  malade  ne  se  remet  que  bien  lentement  ;  il  s*es 
produit  au-dessus  et  en  dehors  de  l'épine  iliaque  antéro-supériear< 
gauche  un  petit  abcès  qui  s'ouvre  et  reste  fistuleux,  une  dizaine  d< 
jours  environ,  mais  qui  ne  communique  pas  avec  le  foyer  principal 
comme  on  peut  s'en  assurer  avec  le  stylet  et  en  poussant  une  injec 
tion  dans  sa  cavité.  Â  l'examen  de  la  région  hypogastrique  on  trouvi 
toujours  de  l'empâtement,  mais  la  suppuration  est  très-modérée  et  L 
tumeur  diminue  et  se  rétracte  d'une  façon  manifeste. 

40  novembre,  —  Toute  suppuration  ayant  cessé,  le  drain  est  enleTé 
mais  la  malade  se  plaint  toujours  de  coliques  qui  paraissent  être  uté 
rines,  car,  le  15,  les  menstrues  réapparaissent,  le  sang  est  abondant  o 
très-coloré.  Elle  se  lève  tous  les  jours,  et  l'état  général  est  très-satia* 
faisant.  Les  urines  sont  redevenues  presque  normales  et  ne  contien- 
nent plus  de  dépôt  purulent;  il  existe  encore  un  peu  d'empâtemeni 
dans  la  région  sus-pubienne,  mais  au  toucher,  on  constate  que  le  cal- 
de-sac  antérieur  est  entièrement  libre. 

10  décembre,  —  La  malade  a  de  nouveau  ses  règles  et  cette  foie 
sans  aucune  douleur  :  elle  part  pour  le  Vésinet  le  19.  L'utérus  est 
peu  mobile,  mais  on  ne  retrouve  plus  trace  de  tumeur  ni  à  la  régiOE 
hypogastrique,  ni  dans  la  cavité  pelvienne.  Les  urines  sont  complète 
ment  normales. 

Cette  observation  nous  démontre  : 

1**  D'une  part,  TinsufTisance  de  Touverture  spontanée  vésicale  i 
amener  la  guérison,  à  cause  de  ses  dimensions  trop  étroites  e^ 
non  proportionnées  à  la  quantité  considérable  de  pus  fournie  pai 
l'abcès  pelvien,  d'autre  part,  l'extension  du  phlegmon  à  tout  k 
petit  bassin  et  surtout  à  la  région  anté- vésicale,  ce  qui  n'est  pat 
la  marche  la  plus  habituelle  de  ces  sortes  de  foyers  ; 

2**  L'insuffisance  d'une  seule  ouverture,  même  large,  pratiqué( 
dans  la  poche  au  niveau  de  la  région  hypogastrique^  à  cause  de  U 
déclivité  de  cette  vaste  poche  purulente  ; 

S"*  Le  danger  qu'il  y  aurait  eu  à  attendre  plus  longtemps  roi|- 


siANGB  DU  27  FéVRIBH.  1*75 

verture  spontanée  du  foyer,  soit  au  niveau  de  la  paroi  abdominale, 
soit  au  niveau  du  cul-de-sac  vaginal  ; 

4"  I/efflcacité  réelle,  au  moins  dans  l'exemple  que  je  viens  de 
rapporter,  du  drainage  abdomino-vaginaL 

M.  BomET.  Je  donne  des  soins  à  une  jeune  fille  qui  a  eu,  dit-on, 
un  kyste  de  l'ovaire,  qui  se  serait  ouvert  spontanément  dans  Tin- 
testin.  La  guérison  ne  s'est  pas  effectuée ,  et  la  malade  rend 
par  le  rectum  un  pus  infect  ;  lorsqu'elle  est  constipée,  cet  écoule- 
ment s'arrête  et  il  semble  que  le  pus  s'accumule  au-dessus  du 
bouchon  de  matières  fécales. 

De  temps  en  temps,  l'écoulement  cesse,  la  tumeur,  que  l'on 
sent  dans  la  fosse  iliaque,  grossit,  devient  douloureuse,  et  on  voit 
survenir  des  accidents  généraux  ;  grâce  à  de  grands  lavements, 
on  obtient  l'écoulement  du  pus  et  tout  rendre  dans  Tordre. 

Jen'aijamais  pu  trouver,  dans  le  rectum,  Touverture  par  laquelle 
s'écoule  le  pus,  il  est  probable  qu'elle  se  trouve  dans  un  point 
très-élevé. 

Je  me  demande,  en  me  basant  sur  le  fait  dont  vient  de  nous 
parler  M.  Gillette,  s'il  ne  serait  pas  possible  de  profiter  d'une 
époque  où  le  pus  ne  s'écoulant  pas,  la  tumeur  serait  le  siège  de 
gonflement,  pour  ouvrir  le  foyer  et  tenter  de  faire  une  contre- 
ouverture  dans  le  vagin. 

M.  Séb.  Je  pense  que  cette  intervention  serait  tout  à  fait 
indiquée  lorsque  la  tumeur  paraît  grossir  par  suite  de  la  rétention 

du  pus. 

M.  BoiNET.  Il  y  aurait  cependant  une  grande  difficulté,  c'est  que 
jamais  la  tumeur  ne  m'a  présenté  de  point  fluctuant  et  il  serait 
nécessaire  de  faire  une  ponction  au  hasard. 

M.  GALETTE.  L'ouverture  spontanée  des  abcès  dans  Ses  cavités 
naturelles  ne  se  termine  pas  toujours  par  la  guérison  ;  car  on  voit, 
souvent,  persister  des  fistules. 


Présentation  de  malade. 


M.  Sée  présente  un  malade  porteur  d'une  tumeur  de  la  région 
psrotidienne.  Il  y  a  5  mois  que  cette  tumeur  a  commencé  à  se 
(développer  et  l'accroissement  a  été  rapide.  Ce  malade  a  eu  la 
syphilis,  il  y  a  2  ans,  et,  en  l'absence  de  caractères  mauvais, 
^*Sée  l'a  soumis  à  l'usage  de  l'iodure  de  potassium.  Le  tr^tement 


17G  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


a  fait  diminuer  le  volume  de  la  tumeur,  mais  le  diagnostic  du  siège 
n'en  reste  pas  moins  très-douteux. 
La  séance  est  levée  à  5  heures  et  1/2. 

Le  secrétaire, 

HORTfiLOUP. 

Séance  du  6  mars  1878. 

Présidence  de  M.  F.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondanee. 

La  correspondance  comprend  : 

1^  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine,  le  Bulletin  générar' 
de  thérapeutique^  les  Archives  générales  de  médecine  ; 

2°  La  Gazette  médicale  de  Strasbourg,  le  Montpellier  médical^ 
V  Union  médicale  et  scientifique  du  Nord- Est  y  le  Lyon  médical,  \& 
Marseille  médical,   l'Année  médicale  y  journal   de  la  Société  de 
médecine  de  Caen  et  du  Calvados,  la  Gazette  médicale  de  Bon- 
deaux,  le  Bordeaux  médical,  le  Sud  médical  ; 

3°  Le  Journal  de  médecine  et  de  chirurgie  de  Boston,  the  Bri- 
tish  médical,  the  Practitioner,  Centralblatt  fur  Chirurgie,  la 
Gazette  médicale  Italienne-Lombarde. 

4°  Une  lettre  de  M.  le  D'  Zuede,  de  Granvilliers  (Oise),  avec  une 
note  sur  deux  cas  de  polype  de  la  matrice  (rapporteur  M.  Gtiéniot). 


A  Toccasion  du  procès-verbal,  M.  Desprès  demande  la  parole. 

J'ai  examiné  le  malade  que  M.  Sée  a  présenté  dans  la  dernière 
séance  ;  c'est  un  cas  très-intéressant,  mais  je  ne  crois  pas  qu'on 
doive  y  voir  un  accident  syphilitique. 

Il  a  déjà  été  présenté  à  la  Société  une  observation  d'inflamma- 
tion chronique  d'une  des  glandes  salivaires,  dont  on  a  cru  pouvoir 
rapporter  la  cause  à  la  syphilis.  J'ai  fait  à  cette  occasion  des 
objections  que  je  crois  nécessaire  de  reproduire  ici. 

Le  malade  souffrait  de  douleurs  vagues,  que  l'on  combat  par  un 
traitement  mercuriel,  des  frictions  en  particulier,  qui  amène  à 
plusieurs  reprises  de  la  salivation  .et;  ensuite,  survient  un  gonfle- 
ment de  la  parotide. 

Il  y  a,  dans  ce  cas,  des  antécédents  certains  qui  donnent  une 


SéilNGK  OU   6   MAKS.  1^77 


explication  rationnelle  de  la  tumeur  que  l'on  nous  a  fait  examiner, 
parotidite  chronique,  suite  de  salivations  répétées. 

Les  syphilitiques  ne  sont  pas  rares,  et,  depuis  le  temps  qu'on 
les  observe,  on  n'aurait  pu  trouver  que  deux  cas  d'engorgement 
syphilitique  des  glandes,  je  puis  difficilement  l'admettre  et  je 
serais  plus  disposé  à  admettre  que  la  syphilis  ne  joue  aucun  rôle. 


M.  le  président  annonce  à  la  Société  la  perte  qu'elle  vient  de 
faire  en  la  personne  de  M.  Dupierris,  membre  correspondant  à  la 

Havane.  

M.  le  président* communique  à  la  Société  une  lettre  de  M,  Du- 
montpalher,  secrétaire  général  de  la  Société  de  biologie,  annon- 
çant la  souscription  pour  élever  une  statue  à  M.  Claude  Bernard. 

Sur  la  proposition  de  plusieurs  membres,  la  Société  décide 
qu'elle  se  réunira  en  comité  secret,  à  la  fui  de  la  séance,  pour 
examiner  ce  qui  doit  être  fait. 


Communieations. 

M.  Gaujot  lit  une  observation  intitulée  : 

Calcul  de  cystine.  —  Taille.  —  Guérison. 

Le  calcul  que  j'ai  l'honneur  de  présenter  à  la  Société  a  été 
extrait  par  la  taille  périnéale  pratiquée  heureusement  sur  un 
homme  de  25  ans. 

Les  calculs  de  cystine  sont  rares.  Ils  occupent  le  dernier  rang 
dans  Tordre  de  fréquence  établi  par  S.  Bigelow,  entre  les  diverses 
concrétions  urinaires. 

D'après  Beale,  leur  proportion  serait  de  5  0/0.  Mais  celte  pro- 
portion est  évidemment  exagérée,  selon  la  remarque  de  A.  Ollivier 
et  6.  Bergeron  (art.  Calculs  du  Nouveau  Dictionnaire  de  niéd,  et 
de  cbir.  pratiques). 

En  effet,  sur  129  calculs,  Taylor  n^en  a  vu  que  2  contenant  de  la 
cystine. 

La  cystine  se  rencontre  à  l'état  de  gravier  plus  souvent  qu'à 
l'état  de  calcul.  Elle  est  alors  mélangée  de  phosphates,  d'urates, 
d'acide  urique  ou  de  carbonate  de  magnésie.  Cependant  elle 
constitue  quelquefois  à  elle  seule  le  sable  de  certaines  gravelles, 
ainsi  qu'il  nous  a  été  donné  d'en  voir  un  exemple  sur  un  soldat  de 
b^de  républicaine,  âgé  de  34  ans. 

Les  gros  calculs  de  cystine  pure  sont  fort  rares.  Ils  s'observent 
plus  particulièrement  chez  les  adolescents  et  jusqu'à  l'âge  de  25  à 
30  ans.  Civiale,  dans  son  traité  de  l'affection  calculcuse,  1838, 
déclare  en  avoir  vu  4,  dont  2  ayant  le  volume  d'un  petit  œuf  de 


178  SOCIÉTÉ  DB  GHIRUROIB. 


poule.  3  de  ces  calculs  furent  broyés  au  moyen  de  la  lithotritie  ; 
le  quatrième  retiré  par  la  taille.  Un  segment  de  ce  dernier  est 
au  musée  Dupuytren. 

Dans  son  étude  sur  la  gravelle,  1857,  Raoul  Leroy  d'Étiolé 
rappelle  le  fait  de  Lenoir  qui,  en  opérant  de  la  taille  deux  enfants, 
deux  frères,  trouva  dans  les  deux  cas  un  calcul  de  cystine.  Il  dit 
que  Leroy  d'Étiolé  père,  pendant  sa  longue  pratique,  a  rencontré 
seulement  4  calculs  de  ce  genre,  dont  3  chez  des  femmes,  qui  en 
furent  débarrassées  par  la  lithotritie  :  enfin ,  lui-même  en  rap- 
porte un  nouvel  exemple  observé  chez  une  jeune  fille  de  8  ans, 
et  dans  lequel  le  calcul  avait  au  moins  4  centimètres  de  dia- 
mètre. H.  Thompson  {Traité  pratique  des  maladies  des  voies 
urinaireSy  trad  1874)  n'en  a  opéré  qu'un  seul  dans  le  cours  de  sa 
carrière. 

Le  calcul  que  nous  avons  extrait  est  de  forme  régulièrement 
ovoïde,  de  couleur  jaune  un  peu  foncé,  rappelant  celle  du  café  au 
lait  Sa  surface  rugueuse  indique  sa  constitution  par  agglomération 
de  grains  cristallins. 

Ses  dimensions  sont  : 

Grand  diamètre  0,044,  avec  les  tenettes  en  plus  0,05 
Petit  diamètre    0,032  —  0,036 

Épaisseur  0,026  —  0,03 

Diamètre  oblique  par  lequel  il  a  été  saisi  avec 
les  tenettes  0,042 

Son  poids  est  de  28  grammes.  Il  se  laisse  facilement  scier.  A  la 
coupe,  sa  structure  parait  homogène,  sans  noyau,  ni  couches  de 
composition  différente.  Sa  substance  est  grasse  au  toucher, 
cireuse,  susceptible  d'un  beau  poli,  assez  friable. 

L'analyse  exécutée  pai*  M.  le  D"  Poigne,  aide-major  stagiaire  à 
l'école  du  Val-de-Grâce,  a  donné  les  résultats  suivants  : 

Chauffé  sur  une  lame  de  platine,  ce  calcul  brûle  avec  une. 
flamme  rougeâtre,  en  répandant  une  odeur  particulière.  Par  calci- 
nation,  il  donne  très-peu  de  cendres.  Ces  cendres  sont  neutres 
aux  papiers  à  réactifs.  La  réaction  avec  l'acide  azotique  et  l'ammo- 
niaque ne  décèle  aucune  trace  d'acide  urique.  La  substance  du 
calcul  se  dissout  presque  complètement  dans  l'ammoniaque.  Sa 
solution  ammoniacale  évaporée  laisse  des  tablettes  hexagonales 
de  cystine  bien  caractérisées  à  l'examen  au  microscope.  Le  calcul 
pulvérisé  se  réduit  en  aiguilles  cristallines  rayonnées,  parfaitement 
distinctes  à  un  faible  grossissement. 

L'analyse  quantitative  montre  que  le  calcul  est  composé  de 
cystine  presque  pure.  Celle-ci  est  associée  à  quelques  autres 
substances  dans  les  proportions  suivantes  ; 


SÉANCE  DU   6   MARS.  179 


Matières  inorganiques  (avec  l'eau) 12,083 

Matières  organiques 87,917 

100,000 

eau 2,43 

Matières  inorganiques    \    pl^osphate  de  chaux    ) 

chlorures  (traces) . .     \      9,653 
sulfiites I 

cystine 87,54 

Matières  organiques       )    mucus 1      ^  «-- 

matières  grasses.. .     j 

L'homme  qui  souffrait  de  ce  calcul  est  un  artilleur,  originaire  du 
département  du  Nord,  préposé  des  douanes  avant  l'incorporation, 
d'une  constitution  assez  bonne,  n'ayant  jamais  été  malade  avant 
l'âge  de  23  ans.  En  juin  1875,  blennorrhagie  accompagnée  d'ar- 
thrite du  genou  gauche,  pour  laquelle  cet  homme  resta  plus  d'une 
année  à  l'hôpital  ou  en  convalescence.  En  octobre  1876,  premiers 
symptômes  de  cystite;  celle-ci  devint  bientôt  purulente. 

Lors  de  l'entrée  du  malade  dans  notre  service  de  clinique  chirur- 
gicale au  Val-de-Grâce,  le  30  mai  1877,  la  cystite  s'accusait  par  de 
fréquentes  envies  d'uriner,  de  douleurs  vives  à  Thypogastre  et  au 
périnée,  des  urines  fort  altérées.  L'urine,  en  effet,  était  sanguino- 
lente depuis  plusieurs  mois  ;  elle  contenait  un  dépôt  abondant  de 
pus,  des  cristaux  de  phosphate  ammoniaco-magnésien,  et  elle 
exhalait  une  odeur  ammoniacale  prononcée.  La  vessie,  Irès-irritée, 
ne  tolérait  qu'une  petite  quantité  de  liquide. 

Un  premier  cathétérisme  explorateur  fit  reconnaître  aussitôt  la 
présence  du  calcul.  Mais  il  donna  lieu  à  un  écoulement  de  sang 
assez  abondant,  et  fut  suivi  d'un  violent  accès  de  fièvre  avec 
frissons  pendant  cinq  heures.  Le  cathétérisme  répété  douze  jours 
après,  eut  les  mêmes  conséquences.  Il  en  fut  de  même  d'un  troi- 
sième cathétérisme  exécuté  avec  un  lithotriteur.  Ce  dernier  fournit 
îuelques  notions  sur  le  volume  du  calcul  sans  permettre  d'en 
apprécier  les  autres  caractères.  Du  reste,  les  données  relatives  à 
la  consistance  et  à  la  composition  de  la  concrétion  urinaire  Impor- 
tent peu  dans  ce  cas,  la  lithotritie  paraissant  absolument  con- 
tre4ndiquée  par  l'état  de  la  vessie  et  les  accidents  observés  après 
chaque  cathétérisme. 

^juillet,  —  La  taille  prérectale  est  pratiquée  d'après  le  manuel 
opératoire  ordinaire  et,  conformément  à  la  manière  de  faire 
adoptée  par  notre  collègue  Sarazin.  C'est,  d'ailleurs,  la  quatrième 
^Ue  prérectale  que  nous  exécutons  avec  succès  par  ce  procédé, 
^opération  ne  donna  lieu  à  aucun  incident.  Le  lithoLôme  fut  ouvert 


180  SOCIÉTK  DE  CHIRURGIE. 

entre  0,040  et  0,045.  Le  calcul,  saisi  avec  des  tenettes  courh 
ordinaires,  par  sou  diamètre  oblique,  fut  extrait  aisément  sans 
laisser  entamer.  Pas  d'hémorrhagie. 

Quatre  heures  après  Topération,  hémorrhagie  abondante  ayi 
sa  source  dans  la  profondeur  de  la  plaie,  au  niveau  du  col  vésic 
Elle  est  arrêtée  par  Tapplication  de  la  canule  à  chemise,  sa 
tamponnement.  Peut-être  cet  accident  eût-il  été  évité,  si  no 
avions  eu  recours  à  remploi  préventif  de  la  canule,  que  no 
avions  cru  pouvoir  négliger  dans  ce  cas,  en  Tabsence  de  Thème 
rhagie  primitive.  Il  semble  donner  raison  à  la  pratique  de  Sara: 
qui  place  la  canule  après  toute  opération,  alors  même  que  Técou 
ment  de  sang  est  bien  arrêté. 

Les  suites  de  l'opération  furent  des  plus  simples. 

Le  quatrième  jour,  la  canule  fut  retirée. 

Le  huitième  jour,  le  col  de  la  vessie  commença  à  retenir  l'urii 

Le  douzième  jour,  l'urine  s'engagea  en  partie  dans  Turèthre. 

Le  dix-septième  jour,  la  plaie  cessa  de  laisser  passer  Turii 
Elle  se  cicatrisa  tout  à  fait  dans  les  jours  suivants. 

Sortie,  le  14  août,  c'est-à-dire  cinq  semaines  après  l'opératH 
Guérison  complète  ;  miction  régulière  ;  urine  normale. 


Communication  orale  sur  la  désarticulation  coxo-fémorale, 

M.  Farabeup.  Dans  son  mémoire  lu  sur  ce  sujet,  à  l'Acadén 
de  médecine,  M.  Verneuil  avait  exposé  un  nouveau  procédé  opéi 
toireet  examiné  le  pansement  qui  lui  semblait  remplir  les  meilleui 
indications. 

L'Académie  ne  s'est  occupée  que  du  pansement  et  a  laissé 
côté  toute  la  question  de  médecine  opératoire  ;  je  crois  cependi 
que  l'exécution  matérielle  de  l'opération  joue  un  rôle  considérai 
et  je  vous  demande  la  permission  de  vous  exposer  le  résultat 
mes  recherches. 

Comme  je  viens  de  vous  le  dire,  le  procédé  opératoire  a  u 
grande  importance,  car  les  trois  quai*ts  des  opérés  meurent,  di 
un  court  délai,  soit  de  l'opération  elle-même,  soit  des  accidents  < 
ont  précédé  immédiatement  l'opération  et  l'accident  principal  • 
certainement  l'hémorrhagie  produite  par  le  traumatisme. 

Il  est  donc  indispensable  de  choisir  un  procédé  qui  remplii 
plusieurs  conditions  : 

1**  Etre  facile,  et  par  conséquent  permettre  au  chirurgien  de 
pas  hésiter  d'opérer  immédiatement  et  d'arrêter  ainsi  rhém< 
rhagie  préopératoire  qui,  dans  les  cas  traumatiques,  doit  avoir, 


SBANGS  DU  6   MAR8.  181 

on  la  laisse  durer,  une  influence  nocive  bien  supérieure  à  rhémor- 
rhagie opératoire  elle-même; 

^  Etre  rapide j  afin  d'abréger  la  durée  de  Thémorrhagie  opéra- 
toire, ne  fût-ce  que  par  les  capillaires  ; 

3*  Être  bémostatiquej  afin  de  réduire  au  minimum  Técoulement 
de  sang  inévitable  dans  toute  désarticulation. 

Oq  est  donc  en  di*oit  de  dire  que  par  le  choix  du  procédé,  le 
chinirgien  peut  beaucoup  pour  atténuer  la  perte  de  sang. 

Sans  insister  sur  les  règles  applicables  à  toute  opération,  je 
rappellerai  qu'en  thèse  générale,  une  plaie  petite  vaut  mieux  qu'une 
grande  plaie,  car  elle  saigne  moins,  suppure  moins  et  absorbe 
moins. 

De  plus,  je  crois  qu'il  est  préférable  de  tailler  les  chaif  s  comme 
sien  voulait  obtenir  la  réunion  immédiate,  dût- on  ne  pas  la  tenter, 
car  la  réunion  définitive  se  fera  plus  facilement  et  le  moignon  sera 
plus  régulier. 

Avant  d'entrer  dans  l'exposé  de  tous  les  procédés  qui  ont  été 
proposés  pour  faire  la  désarticulation  coxo-fémorale,  je  vous 
deouinde  la  permission  de  vous  rappeler  en  quelques  mots  la  dis- 
position des  artères  qui  entourent  Tarticulation  de  la  hanche. 

Pour  arriver  sur  l'articulation,  sans  faire  de  ligatures,  il  n'y  a 
qu'un  seul  côté,  c'est  la  région  externe  du  grand  trochanter  ;  mal- 
heureusement la  tête  du  fémur  est  supportée  par  un  long  ool  qui 
l'enfonce  profondément  dans  les  muscles,  disposition  qui  rend 
diiBcile  la  désarticulation. 

A  la  région  antérieure  se  trouve  la  fémorale  qui  donne  :  la  petite 
artère  musculaire  au  couturier,  les  deux  honteuses  externes  dont 
l'inférieure  fait  partie  de  la  cuisse,  puis  l'artère  fémorale  profonde 
avec  les  circonflexes  ;  le  triangle  de  Scarpa  est  donc  irrigué  par  la 
fémorale  primitive  et,  si  on  la  liait  au-dessus  de  la  petite  muscu- 
laire, on  pourrait  ischémier  le  lambeau  antérieur. 

A  la  région  interne,  se  trouve  l'obturatrice  qui  se  distribue  dans 
les  dix  {Nremiers  centimètres  de  la  cuisse,  elle  sera  donc  peu  à 
redouter  si  l'incision  porte  un  peu  au  delà. 

A  la  région  externe,  au-dessus  du  trochanter,  la  fessière  donne 
deux  rameaux  qui  s'anastomosent  avec  la  petite  musculaire  et  les 
circonflexes. 

En  arrière  de  l'articulation,  se  trouvent  des  branches  nombreu- 
ses et  importantes  de  l'ischiatique. 

^'arrive  maintenant  à  la  revue  des  principaux  procédés  qui  ont 
ité  proposés  ;  j'en  ai  trouvé  45,  sans  gi*andes  recherches  et,  dans 
ce  nooÂre  je  ne  compte  pas  le  procédé  de  M.  Verneuil  ni  celui  de 
JL  Guyon. 

BULL*   BT  MBM.   DB  LA  BOG.   DE  CHIR.  I.S. 


189 


Le  premier  procédé  a  été  décrit,  en  17S9,  par  deux  élèves  ' 
Morand  :  Pulhod  et  Wohier. 

Ils  commençaient  par  lier  les  vaisseaux  ;  puis,  n'osant  pas  gard 
un  lambeau  antérieur  par  crainte  de  la  gangrène,  ils  taillaient,  apr 
avoir  placé  le  malade  sur  le  ventre,  un  lambeau  postérieur,  de 
cendnni  à  5  doigts  do  la  racine  du  membre,  et  ils  désarticulaîe 
en  arrière. 

Pryce,  de  Glascow,  en  1827,  employa  le  lambeau  postvrieur  av 
succès.  Il  fil  une  incision  parallèle  au  ligament  de  Fallope,  lia  I 
vaisseaux,  désarticula  en  avant  et  tailla  un  lambeau  postérieur  i 
plutôt  postéro-interne.  {V.  %.  i.) 


e  mii.  of.  de 


Gantfwr  dit  que  Langenbeck  fut  obligé,  une  fois,  de  se  contei 
ter  d'un  lambeau  postérieur. 

Le  lambeau  externe  n'a  jamais  été  pratiqué  qu'accidentelleniffl] 
Jiiijcr,  après  une  amputation  de  cuisse,  reconnut  que  le  fémi 
élait  fissuré  :  il  fit  une  incision  antérieure  et  désarticula  en  conu 
'  vant  un  lambeau  externe. 

Soupart  a  cependant  figuré  un  procédé  à  lambeau  externe  qa 
appelait  procédé  elliptique.  (V.  Sg.  2.)  Je  crois  inutile  de  faire  K 
marquer  combien  ce  procédé  est  mauvais,  au  point  de  vue  de  l'ai 
veloppement  de  l'ischion. 

Le  lambeau  interne  a  été  décrit  en  1759,  dans  le  Journal  t 
Vaadermonde,  2*  partie,  par  Moublel,  dans  une  longue  et  impoi 
tante  étude  théorique  de  la  désarticulation  de  la  cuisse.  IlconseiUt 
1"  de  lier  les  vaisseaux,  nerls  el  muscles  voisins  au  moyen  d'ui 


sèauch  du  C  UAim. 


183 


gnaàe  aî^ille,  après  avoir  fait  une  iDCision  cruciale;  2*  <le  tailler 
un  assez  court  lambeau  interne  de  bas  en  haut  et  de  couper,  en 
dehors,  assez  haut  pour  qu'on  ne  puisse  pas  voir  là  un  lambeau 
eiterne  (V.  %.  3,  cuisse  gauche). 

Delpecb,  en  1828,  commenta  par  lier  l'artère,  puis  il  tailla  par 
transflzioQ  ud  lambeau  interne  Irèâ-long  et  pointu,  désarticula, 
puis  réarticula  pour  couper  en  arrière  (V.  Gg.  3,  cuisse  droite).  Il 
donne  le  conseil  de  garder  à  la  fesse  moins  de  peau  que  de 
muscles.  Malgré  la  ligature  préalable,  il  fut  obligé  de  faire  une 
seconde  Uj^ture,  à  cause  d'une  hémorrhagie  par  anastomose. 


Plusiflui-6  chirurgiens  ont  employé  ce  procédé,  mais  le  lambeau 
interne  s'est  quelquefois  gangrené. 

Blaaiua,  en  1838,  conseilla  de  faire  la  ligature  préalable,  puis  de 
tailler  un  lambeau  interne  pointu  qui,  après  flexion,  serait  reçu 
dans  un  sinus  de  même  ouverture  à  cheval  sur  le  grand  trochanter. 

Le  lambeau  antérieur  a  été  proposé  en  1805  par  Pianlade;  il 
taillait  un  lambeau  antérieur  carré  à  la  Ravaton,  comme  La  Paye 
le  faisait  pour  l'épaule,  il  relevait  son  Lambeau,  désarticulait  et 
sortait  derrière  en  gardant  un  petit  lambeau.  (V.  fig.  i,  cuisse 
droite). 

Aahmead,  au  commencement  du  siècle,  dessinait  et  relevait  un 
lambeau  antérieur  cutané  arrondi  (v.  %.  4,  cuisse  gauche),  liait 
les  vaisseaux,  coupait  les  muscles,  désarliculait  et  coupait  ensuite 
les  muscles  de  la  région  poslérieure. 

En  1836,  Baudens  exécuta  sur  le  vivant  un  procédé  inventé  en 
1826.  II  Ht  comprimer  l'artère,  puis  il  tailla  par  transfixion  un  lam- 
beau de  22  centimètres,  en  rais.int  sortir  son  couteau  notablement 


1«4 


SOCtiTB  DE  CBIRURaW. 


en  avaot  de  l'ischion.  Le  lambeau  relové,  il  désarticula  et  coup 
les  muscles  de  la  région  postérieure  en  sortant.  (V.  ûg.  5,  cui» 
gauche.) 

Manee  (v.  %.  5,  cuisse  droite)  et  Lenoir  désarticulaient  apri 
avoir  coupé  les  chairs  postérieures, 

J.  Roux,  cité  par  Malgaigne,  disséquait  la  contour  d'uQ  Unbei 
antérieur  cutané,  coupait  les  muscles  de  la  région  antàrionmpi 


transfixion,  liait  alors  les  vaissaux.  Il  coupait  et  disséquait  la  pM 
en  arrière,  puis  il  désarticulait  et  tranchait  les  muscles  de  lar^iîo 
postérieure  en  sortant. 

Lahuetle,  en  1748,  conseillait  de  Taire  un  lambeau  ao^/v-iotora 
Après  avoir  comprimé  l'artère,  il  coupait  du  sommet  du  trochanh 
â  l'ischion,  il  désarticulait  et  en  sortant  il  taillait  un  lambeauant^ 
interne  (V.  /ig.  6). 

Dupuytren  tailla,  de  dehors  en  dedans,  un  lambeau  aaiêrtyiatèn 
de4  à  5  pouces  ;  l'ayant  relevé,  il  désarticula  et  en  sortant  flt-^ 
lambeau  postéro-inteme  très-court  (V.  âg.  7,  cuisse  droite).    '  ■ 

En  18$1,  Lenoir  a  proposé  un  2*  procédé  qui  n'est  autreàn 
celui  de  Lahneite. 

Les  deux  lambeaux  interne  et  externe  ont  été  mis  en  usage  fW 
Alexandre  Biandin  en  1795,  sur  un  soldat  auquel  un  boulet  d 
canon  n'avait  laissé  que  quatre  pouces  de  cuisse;  après  avoir  li 
l'artère,  il  tailla  deux  lambeaux  de  bas  en  haut  (V.  Ûg.  8,  ouiss 
droite). 

A.  Biandin  exécuta  deux  fois  ce  même  procédé,  et  Perret,  un 
fois. 

//,   Lavrey  a  décrit,   dans  sa  clinique,  un  premier  procédé 


double  lambeau,  it  taille  le  lambeau  interne  par  ponction,  puis 
l'externe  et  enfin  il  déBarticule. 


-  Cuiase  draU«,  proche  i'A.  Bl*n- 
B.  Larref;  culase   gauche,   pro- 

Kent,  d'après  Lisrrano,  taillait  par  tran&flxion  un  grand  lambeau 
inleme,  désarticulait  et  luillnitle  lambeau  externe  en  sortant. 

HiBUuick  et  Syme  dessinaient  et  relevaient  le  lambeau  externe, 
tlùirticulaient  et  taillaient  le  lambeau  interne  en  sortant. 

Lisfranc  taillait  le  lambeau  externe  ^ar  ponction,  il  liait  les  vais- 
^ux,  taillait  le  lambeau  interne  et  désarticulait. 


Vager  et   Wallher  taillaient  le  lambeau  interne  Irês-largement 
M  BorUnt. 


l^s  Imnbeaax  antérieur  et  poslérwur  ont  été  proposés  par  Bé 
dard,  Sanson  et  Begin,  Marceilin  Duval. 

Béclard  taillait  son  lambeau  antérieur  par  ponction  el  son  lam 
beau  postérieur  de  même  longueur,  en  sortant  de  l'articMilatioi 
(V.  Fig.  9,  cuisse  ^uche). 

Sanson  et  Bùgin  disséquaient  deux  lambeUix  cutanés  (V.  Bg,  f 
cuisso  droite), 

i)ura/ conseille  deux  lambeaux  taillés  à  petits  coups  de  dehor 
en  dedans. 

La  méthode  ov&laire,  dite  de  Scoutatten  (1827),  a  été  emplOTé 
à  la  fin  du  xvni*  siècle,  par  Kerr  de  Northampton  (v.  Bg.  10,  oata 
t^auche),  par  Coemiau,  Guntlier,  Langenbeck  qui  déuuitjij|li 
en  arrière  comme  Lalouette  ;  par  tlulbrie  qui  dessinait  un  JÉÉi 
beau  courbe  antéro-interne  très-large  et  postéro-exIarDÉivh 
étroit  (v.  lig.  10,  cuisse  droite)  ;  par  Velpoau  dont  le  lutdMMpi 
téro-iiiterne  était  plus  court;  [lai-  FoalUoy,  en  1841,  .qui  00Éli3|| 
après  avoir  incisé  la  capsule,  de  \a  soulever  avec  le  scalpel  pot^A 
ciliter  l'entrée  de  l'air  dans  rarticulation  (V.  %.  11,  cuisse  droÂM 

Alanson,  Abcrnelliy,  Sanson  (v.  /Ig.  12,  cuisse  droite),  Coràôtl 
Grœfc  ont  employé  la  nicthotie  r.irculah-e.  Ils  amputaient  A  la  T^ 


gion  supcneure  de  la  cuisse,  puis  ils  allaient  désarticuler  en  creu 
sanl  avec  un  couteau, 

La  ni'-tlwde  rirculaJro  a  été  modifiée  par  l'adjonction  de  deu 
incisions  faites  en  avant  el  en  arrière  (V.  /ig.  12,  cuisse  gauche' 
B.  Bell  conseillait  d'exécuter  de  préférence  te  procédé.  Rose 
l'a  employé  par  nécessité,  parce  cju'api-ès  avoir  amputé  la  cuisst 

devint  nécessaire  de  désarticuler  la  tôle  du  fémur. 


SÉANCB  DU  6  UAKti. 


im 


La  métbodo  circulaire  avec  une  3eu\e  incision  externe  a  été  pro- 
posée, en  1768,  par  liavalo/t.  Il  voulait  faire  une  longue  incJBion 
depuis  le  Irociianter  jusqu'au  genou,  dénuder  ensuite  le  fémur  qui 
était  brisé,  puis  saisir  le  fémui'  avec  la  main,  décoller  le  périoste  et 
la  capsule,  désarticuler  et  terminer  par  une  amputation  circulaire. 
Il  faut  croire,  d'après  certains  détails  de  l'observation,  que  mal- 
gré ces  précautioQS,  il  redoutait  encore  rtiémorrhagie  (V.  fig.  13, 
cuisse  droite). 

Veitch,  1807,  pratiqua  une  amputation  circulaire,  en  ayant  soin 


de  conserver  une  longue  portion  du  fémur;  après  avoir  fnit  toutes 
les.  ligatures,  il  fit  une  incision  externe  et  saisissant  le  fémur  comme 
iiQ  manche,  il  disséqua  les  muscles  et  la  capsule  (V.  ilg.  \'è, 
cuisse  gauche). 

Esmarcli,  au  lieu  de  conseiller,  comme  Veitch,  de  laisser  une 
longue  portion  du  fémur,  dit  qu'il  faut  se  servir  d'un  fort  davier. 

LacBueliic  suit  les  os,  comme  pour  une  résection,  Jusque  dans 
l'articulation. 

Enfin,  pour  terminer  cette  longue  énuméralion,  je  citerai  le 
2* procédé  de  Larrey  (/îy.li,  cuisse  droite)  et  celui  de  H.  Verneuil, 
ou  raquette  à  queue  antcrienre  {Fij,  14,  cuisse  gauche). 


De  tous  ces  procédés,  quels  sont  ceux  qui  remplissent  le  mieux 
les  indications  tirées  soit  de  la  disposition  anatomique,  soit  des 
suites  prochaines  ou  éloignées  de  l'opération? 

IjC  meilleur  procédé  est  celui  qui  permet  de  ; 

f  Envelopper  l'ischion; 


1^  SOCISTB  DE  GMIRUROXB. 


2^  Obtenir  un  bon  accollement  des  lambeaux  et  un  écoulemeni 
facile  du  pus  ; 

3«  Éviter  les  surfaces  couples  obliquement  ; 

4*  Perdre  peu  de  sang  ; 

5®  Pouvoir  facilement  désarticuler  et  extraii*e  les  esquilles. 

Revenons  sur  chaque  point  particulier. 

i*  Envelopper  Tischion,  —  Tous  les  procédés  bien  exécutéi 
peuvent  satisfaire  cette  indication,  sauf  le  procédé  à  lambeau  ëx 
terne. 

2**  Obtenir  un  bon  accollement  des  lambeaux  et  un  écoulemen 
facile  du  pus.  —  Les  meilleurs  procédés  sont  ceux  qui  donnent  u» 
cicatrice  transversale,  par  conséquent  :  le  lambeau  antérieur,  Fin* 
cision  ovalaire,  les  deux  lambeaux  antérieur  et  postérieur,  etc. 

En  revanche,  je  repousserais  le  procédé  à  lambeau  postérieur^  ( 
lambeau  unique,  soit  interne,  soit  externe,  ou  à  deux  lambeau 
latéraux,  qui  se  rapprochent  difficilement  pour  se  réunir  d'avanlei 
arrière. 

3*  Éviter  les  surfaces  musculaires  coupées  obliquement.  — Pew 
obtenir  ce  résultat,  il  faut  abandonner  les  procédés  à  lambeaux,  el 
rechercher  les  procédés  dans  lesquels  on  rase  exactement  les  os. 

4«  Perdre  peu  de  sang.  —  Avant  de  rechercher  la  solution  de  cette 
importante  question,  permettez-moi  de  vous  rappeler  combien  le 
compression  dans  les  désarticulations  de  la  cuisse  est  un  moyei 
difficile  et  infidèle. 

Comprimer  Taorte,  ainsi  que  cela  a  été  proposé,  n*est  chose 
possible  que  sur  les  individus  dont  la  paroi  abdominale  peut  se 
laisser  déprimer,  comme  chez  les  femmes  qui  viennent  d'accou- 
cher. 

Comprimer  la  fémorale  au  pli  de  Taine  est  presque  impraticaUc 
dans  une  opération  qui  exige,  comme  la  désarticulation  de  b 
cuisse,  de  nombreux  mouvements  du  membre. 

Je  ne  vous  parle  pas  de  la  compression  de  Tiliaque  par  le  rec- 
tum, qui  me  paraît  peu  sérieuse. 

Ne  pouvant  pas  compter  sur  les  résultats  d'une  bonne  compres- 
sion, il  faut  donc  choisir  soit  un  procédé  qui  permette  de  lier  vite, 
soit  un  procédé  qui  ouvre  peu  d'artères  ou  lout  au  moins  qui  ouvre 
seulement  les  extrémités  des  artères. 

Je  ne  passerai  pas  en  revue  tous  les  procédés  que  je  viens  de 
citer  et  je  ne  veux  insister  que  sur  les  procédés  recommandables. 

Les  procédés  à  lambeau  antérieur  ou  à  2  lambeaux  antérieur  el 
postérieur,  si  brillants  d'exécution,  sont  ceux  où  le  sang  est  k 
moins  épargné. 

En  faisant  un  lambeau  antérieur,  si  on  le  taille  par  transflxion. 
on  ouvre,  au  i*'  temps,  la  fessiôrj  en  dehors,  les  branches  de  la 


séANGB  DU  6  MARS.  189 


fémorale  qu'on  peut»  il  est  vrai,  lier  ou  comprimer,  et  enfin  l'ar- 
tère obturatrice  en  dedans. 

Au  2*  temps,  on  ouvre  Tischiatique  et  de  nouveau  la  fessière  et 
l'obturatrice. 

Et  ces  incisions  portent  sur  de  gros  rameaux. 

Si  on  taille  le  lambeau  de  dehors  en  dedans,  comme  Mar-Duval, 
pas  une  des  branches  de  la  fémorale  n'échappe,  non  plus  que  les 
terminaisons  de  la  fessière  et  de  Tobturatrice,  sans  parler  des 
veines.  Il  est  vrai  qu'on  peut  lier  à  mesure,  mais  quel  temps  em- 
ployé! 

Dans  le  procédé  ovalaire  on  ouvre,  en  avant,  toutes  les  branches 
musculaires  et  circonflexes  de  la  fémorale,  et  en  arrière,  la  fes- 
sière et  rischiatique  à  une  très-grande  profondeur. 

Je  crois  que  ce  rapide  exposé  suffit  pour  faire  comprendre  les 
raisons  qui  ont  fait  abandonner  ces  procédés  et  qui  ont  encouragé 
les  chirurgiens  à  en  chercher  d'autres,  peut-être  moins  brillants, 
mais  plus  hémostatiques. 

Pour  y  parvenir,  il  faut  choisir  des  incisions  qui  permettent 
de  raser  les  os,  tels  sont  le  procédé  circulaire  à  fente  externe  et  le 
procédé  circulaire  à  fente  antérieure,  c'est-à-dire  la  raquette  ex- 
terne ou  l'antérieure. 

Le  procédé  circulaire  à  fente  externe  peut  s'effectuer  de  deux 
açons  : 

1*  Commencer  par  faire  l'amputation  circulaire  ;  dans  ce  cas,  on 
ouvre  la  fémorale  et  ses  branches,  mais  on  n'ouvre  que  les  ramus- 
cules  extrêmes  de  l'obturatrice  et  de  l'ischiatique  ; 

2*  Commencer  par  la  fente  externe;  dans  ce  cas,  on  n'ouvre 
aucune  artère  avant  d'avoir  désarticulé,  mais  c'est  un  procédé  dif- 


Dans  le  procédé  circulaire  à  fente  antérieure,  si  on  a  la  précau- 
tion de  lier  les  vaisseaux  primitifs,  le  champ  de  l'opération  est  is- 
chémie, et  la  coupe  circulaire  se  fait  au-dessous  des  territoires  de 
l'obturatrice  et  de  l'ischiatique;  j'y  reviendrai  plus  loin. 

Enfin  reste  la  cinquième  indication  :  pouvoir  facilement  désar- 
ticaler  et  extraire  les  esquilles,  que  je  veux  étudier  seulement 
<ians  les  procédés  hémostatiques. 

Dans  le  procédé  circulaire  à  fente  externe,  la  désarticulation  est 
difficile,  ainsi  que  nous  l'a  fait  remarquer  M.  Guyon  ;  et,  même, 
si  on  scie  le  fémur,  avant  de  désarticuler,  il  y  a  encore  de  grandes 
difilcaltés,  parce  que  la  fente  ne  peut  remonter  assez  haut  si  l'on 
veut  réellement  épargner  la  fessière. 

Dans  le  procédé  circulaire  à  fente  antérieure,  la  désarticulation 
^t  beaucoup  plus  facile  et  beaucoup  plus  rapide. 


190  SOGIBTR  DE  CHIRURGIE. 

De  cette  discussion,  on  peut  conclure  que  peu  de  procèài^ 
répondent  complètement  à  toutes  les  indications  que  je  viens  d'énu 
mérer  ;  je  crois  qu'il  est  possible  de  les  remplir  en  opérant  de  l 
manière  suivante  : 

Après  avoir  appliqué  la  bande  d*Esmarch,  je  fais  une  incisioi 
qui,  commencée  sur  les  vaisseaux,  est  légèrement  inclinée  en  de 
hors,  devant  le  col  du  fémur  ;  à  son  extrémité  inférieure,  je  tr  ao 
soit  une  incision  transversale,  soit  deux  incisions  courbes,  qu 
donnent  une  forme  lambdoïde.  Je  lie  Tartère  fémorale  primitive 
d*abord,  ensuite  la  veine,  dont  il  faut  redouter  l'écoulement  d( 
sang;  cette  ligature  suflit  pour  arrêter  la  circulation  des  artèrei 
du  triceps  fémoral,  des  artères  circonflexes  ;  la  seule  hémorrhagi< 
à  craindre  est  celle  qui  serait  produite  par  anastomose. 

Je  dissèque  la  peau  en  dedans  et  en  dehors,  puis  je  coupe  b 
couturier,  le  triceps  ;  faisant  faire  la  rotation  en  dehors  du  mem- 
bre, je  désinsère  le  tendon  du  psoas  que  j'attire  au  dehors  avec 
le  doigt  qui  trouve  au  fond  de  la  plaie  la  face  aniérieure  de  la  cap- 
sule de  Tarliculation  coxo-fémorale. 

La  capsule  étant  bien  découverte ,  je  l'incise  en  lon*^  et  je 
désinsère  de  la  base  du  col,  la  lèvre  interne,  puis  la  lèvre  externe; 
avec  un  détache-tendon,  je  continue  à  sé;)arer  les  muscles  qu 
s'insèrent  en  avant,  en  dehors  et  au-dessus  du  trochanter,  et  je 
trouve  alors  le  col  du  fémur  complètement  à  nu.  Si  le  fémur  est 
cassé,  je  saisis  le  col  avec  mon  davier  et,  facilement,  je  fais  sortit 
la  tête  de  son  cotyle  ;  si  la  cuisse  est  entière,  un  simple  mouve- 
ment de  rotation  en  dehors,  aidé  par  le  poids  du  membre,  produil 
la  luxation. 

L'opération  se  termine  rapidement,  après  la  dénudation  de  If 
partie  postérieure  (\u  trochanter  et  du  fémur,  par  la  section  des 
muscles  postérieurs  de  la  cuisse,  dans  une  région  où  les  artèree 
ne  sont  plus  qu'à  l'état  de  ramuscnles.  Dans  un  dernier  temps  je 
résèque  le  nerf  sciatique. 

Pour  terminer  cette  longue  communication,  je  me  résumerai, 
en  disant  : 

1»  Qu'on  lie  ou  qu'on  ne  lie  pas  les  vaisseaux  primitifs,  il  n'y  t 
pas  d'autre  moyen  d'épargner  le  sang  que  de  raser  Jes  os,  cTéiiu- 
clcer  l'extrémité  supérieure  du  fémur  ;  car  la  recherche  des  artè- 
res, comme  le  fait  M.  Verneuil,  n'est  pas  à  la  portée  de  tous  ; 

2"  Que  pour  énucléer  l'os,  l'incision  externe  permet  de  se  passeï 
de  Hgature  préalable,  mais  est  peu  commode,  tandis  que  l'incisioi 
antérieure  exige  forcément  la  ligature  préalable  des  vaisseaux, 
mais  rend  la  désarticulation  très-rapide  et  très- facile  dans  tous  les 
cas. 


SÉANGfe;   DU  6  MARS.  IDl 


M.  VnufEUiL.  Je  veux  simplement  défendre  en  quelques  mots  le 
procédé  que  j'ai  emprunté  à  Astley  Gooper,  car  je  ne  crois  pas 
que  Larrey  Tait  mis  à  exécution  avant  1824. 

A.  Coo{>er  liait  son  artère  un  peu  plus  haut  que  je  ne  le  fais, 
je  lie  au-dessous  de  l'arcade  crurale  ;  une  fois  cette  ligature  faite, 
je  n'ai  plus  besoin  que  de  5  ligatures,  et,  pour  éviter  les  hémor- 
rhagies  par  anastomoses,  il  suffit  de  lier  ia  veine  et  le  bout  péri- 
phérique de  Tartère,  au  moyen  d*une  grosse  aiguille  courbe. 

Il  faut  pour  exécuter  mon  procédé,  a  dit  M.  Farabeuf,  une  habi- 
leté exceptionnelle  et  de  très-bons  aides  ;  je  ne  crois  pas  et  j'af- 
firme que  Ton  pourrait,  presque,  so  passer  d'aides.  Dans  la  réponse 
que  m'a  faite  M.  Legouest,  à  l'Académie,  il  m'a  dit  que  s'il  avait  fait^ 
dans  un  c^s,  la  ligature  préalable  de  Tartère,  c*est  qu*il  n'avait 
pas  eu  de  confiance  dans  ses  aides;  le  reproche  qu'on  adresse  à 
mou  procédé  peut  donc  aussi  bien  se  retourner. 

On  dit  que  je  suis  obligé  d'aller  découvrir  toutes  les  artères  les 
unes  après  les  autres  pour  les  lier;  mais  nullement:  si  on  veut  se 
reporter  au  manuel  opératoire  que  j'ai  décrit,  on  verra  (jue  les 
artères  se  présentent  naturellement,  qu'elles  sont  sous  mes  yeux 
et  que  je  n'ai  qu'à  les  saisir. 

Quant  au  temps  employé,  je  soutiens  que  ce  n'est  pas  plus  long 
que  par  les  procédés  classiques,  dans  lesquels  il  y  a  au  moins  10 
à  12 ligatures  à  pratiquer;  et,  en  mettant  de  1  minute  1/2  à  2  mi- 
nutes par  cha'jue  ligature,  la  durée  totale  de  l'opération  sera  au 
«noiuB  d'une  demi-heure,  or,  j'ai  mis  en  tout  30  minutes;  je  crois 

«ionc  que  mon  procé<lé  n'est  pas  plus  long. 

• 

M.  Gaujot.  Lorsqu'on  pratique  la  désarticulation  de  la  cuisse 
pour  une  fracture  du  fémur  avec  esquilles  nombreuses,  je  crois 
'ju'il  ne  faut  jamais  employer  les  procédés  de  dedans  en  dehors, 
^ans  un  cas  semblable  où  j'ai  opéré  de  dehors  en  dedans,  mon 
couteau  a  été  arrêté  au  moins  dix  fois,  je  suis  sûr  qu'il  m'aurait  été 
impossible  de  tailler  un  lambeau  de  dedans  en  dehors.  J'ajouterai 
4ue  mon  malade  n'a  survécu  que  1  heure  1/2. 

M.  Farabeuf.  Je  remercie  M.  Verneuil  de  ses  explications,  mais 
je  lui  demanderai  une  petite  concession,  c'est  de  raser  les  os,  car 
on  peut  craindre  de  voir  s'égarer  la  pointe  du  couteau.  Un  des 
avantages  du  procédé  que  j'ai  indiqué  est  de  pouvoir  saisir  le 
fémur  avec  un  davier  et  de  pouvoir  désarticuler  facilement. 

M,  Verneuil.  Le  procédé  dans  lequel  on  rase  les  os  est  un  pro- 
^é  nouveau  qui  est  encore  à  étudier. 

Quant  à  la  crainte  de  voir  égarer  la  pointe  du  couteau,  elle  ne 
P^ut  exister,  puisque  j'opère  avec  un. bistouri. 


193  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


Je  n'accepte  pas  volontiers  la  manière  dont  M.  Farabeuf  con 
seille  d'ouvrir  la  capsule;  pour  moi,  je  préfère  la  réséquer,  oa 
je  craindrais  qu'en  revenant  sur  elle-même,  il  se  forme  un  ni 
dans  lequel  le  pus  aurait  tendance  à  séjourner. 


Présentation  de  malade. 

M.  Baudon,  membre  correspondant,  présente  un  malade  opér 
d'une  exostose  diffuse  du  maxillaire  inférieur. 

C'est  un  garçon  de  18  ans,  de  forte  constitution,  qui  a  vu  ai 
paraître,  il  y  a  7  ou  8  ans,  sur  la  partie  moyenne  de  la  brandi 
droite  du  maxillaire,  une  tumeur  dure,  douloureuse  au  toucher, 
la  pression  et  même  spontanément,  qui  depuis  ce  temps  n'a  cesfi 
de  s'accroître  et  de  s'étaler. 

Au  moment  de  l'examen,  en  août  1877,  la  tumeur  primitive 
située  au  niveau  de  la  2"  molaire  droite,  est  grosse  comme  u 
petit  œuf;  elle  s'étend  à  droite  jusqu'à  la  branche  montante  d 
maxillaire,  à  gauche  jusqu'au  niveau  de  la  2^  molaire. 

L'hypertrophie,  marquée  surtout  sur  la  face  externe  du  maxillain 
est  cependant  très-apparente  sur  la  face  interne.  L'os  paraît  hypei 
trophié  en  masse,  avec  saillie  très-prononcée  au  niveau  de  1 
2*  molaire  droite. 

Cependant  c'est  bien  une  tumeur  osseuse,  l'ostéome  des  ado 
lescents. 

Comme  le  sujet  avait  été  déjà  soumis  à  un  traitement  intenu 
que  la  tumeur  grossissait  sans  cesse,  je  proposai  au  malade  i 
l'opérer. 

L'opération  décidée  est  pratiquée  le  15  septembre  1877. 

Pour  être  radicale,  l'opération  aurait  nécessité  l'ablation  des  deo 
tiers  du  maxillaire,  sacrifice  pénible  à  imposer  à  un  jeune  homo 
de  18  ans. 

Je  pensai,  qu'en  raison  de  la  faible  vitalité  de  ces  tumeurs,  j 
pouvais  essayer  l'ablation  des  parties  les  plus  saillantes  de  l'exoi 
tose,  avec  la  gouge  et  la  pâte  de  canquoin,  espérant  que  ces  parti< 
une  fois  enlevées,  la  vitalité  de  la  tumeur  serait  assez  modifia 
pour  enrayer  son  développement. 

J'enlevai  donc  toule  la  surface  de  la  tumeur,  qui,  en  certaii 
points,  était  d'une  dureté  éburnée  et  j'appliquai,  sur  toute  la  sui 
face  mise  à  nu,  une  épaisse  couche  de  pâte  de  canquoin  que  j 
laissai  pendant  5  heures. 

La  couche  d'os  mortifiée  se  détache  progressivement  et,  apn 
5  mois,  la  chute  des  séquestres  paraît  à  peu  près  complète.  Je  n 


SÉANCK  DU   G   MARS.  193 


pense  pas  que  la  partie  mortifiée  ait  atteint  plus  d'un  millimètre 
d'épaisseur. 

Pour  arriver  jusqu'à  Tes,  je  fis,  le  long  du  bord  inférieur,  une 
incision  allant  du  bord  antérieur  du  masséter  jusqu'aux  limites  de 
la  tumeur  (la  faciale  ne  fut  pas  divisée)  et  en  relevant  les  tissus,  je 
pus  découvrir  presque  toute  la  tumeur  sans  ouvrir  la  cavité 
buccale. 

Les  suites  de  l'opération  furent  simples.  Pas  d'hémorrhagie,  peu 
de  fièvre.  Après  quelques  semaines,  de  petits  séquestres  commen- 
cent à  se  détacher. 

io  janvier.  —  Quatre  mois  après  l'opération,  les  séquestres  qui 
recouvrent  la  partie  de  l'os  en  contact  avec  la  pâte  de  canquoin, 
commencent  à  s'ébranler  et  sont  détachés  en  grande  partie  le  12  fé- 
vrier. 

n  paraît  exister  encore  quelques  séquestres  détachés  à  l'angle 
postérieur  de  la  plaie,  mais  la  difficulté  de  porter  un  stylet  jusque 
sur  eux,  m'engage  à  les  abandonner  à  eux-mêmes.  —  Il  reste  en- 
core 2  ou  3  points  fistuleux. 

Dans  cette  opération,  j*ai  enlevé  toute  la  partie  de  la  tumeur 
qui  était  accessible  à  l'instrument.  Supérieurement  j'ai  dû  m'arrê- 
^  pour  ne  pas  ouvrir  la  cavité  buccale  et  pour  ménager  les  al- 
véoles et  les  dents,  ce  qui  fait  que  le  bord  alvéolah*e  est  aujourd'hui 
^  saillie  sur  le  reste  de  l'os. 

Du  côté  de  la  face  interne,  le  maxillaire  est  hypertrophié,  mais 
il  m'était  impossible  d'attaquer  Tos  de  ce  côté,  sans  produire  des 
^délabrements  dangereux. 

Atgourd'hui,  voilà  bientôt  6  mois  que  l'opération  a  été  faite  ; 
l'hypertrophie  paraît  enrayée  et  il  y  a  lieu  de  penser  qu'à  la  suite 
^e  la  perturbation  apportée  dans  la  nutrition  du  maxillaire,  les 
parties  hypertrophiées  se  résorberont  petit  à  petit,  comme  cela 
A  déjà  été  observé  pour  d'autres  exostoses. 

J'avais  pensé  à  faire  une  seconde  application  de  pâte  de  canquoin, 
ïûais  l'utilité  ne  m'en  paraissant  pas  démontrée,  j'y  ai  renoncé. 

Je  serais  heureux  d'avoir  l'avis  de  la  Société  de  chirurgie  sur  la 
portée  et  l'utilité  de  mon  opération  et  savoir  ce  qu'elle  pense  du 
pronostic  et  de  la  terminaison  de  cette  exostose. 

U  Société  se  forme  en  comité  secret. 

U  séance  est  levée  à  5  heures  1/2. 

Le   Secrétairey 

HORTELOUP. 


194  SOCIÉTK   UK   CHinURUlË. 


Séance   du    13    mars   1878. 

Présidence  de  M.  F.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

La  correspondance  comprend  : 

l""  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine; 

2*"  La  Gazette  médicale  de  Bordeaux,  la  Revue  médicale  de 
FEst,  V Alger  médical,  le  Bulletin  médical  du  Nord^  le  Bordewi 
médical; 

3**  Note  sur  quelques  perfectionnements  apportés  à  certaines 
sutures,  par  le  D' Deroubaix,  professeur  à  l'Université  de  Bruxelles. 

4°  Le  Journal  médical  et  chirurgical  de  San-Francisco  ;  Cea- 
tralblat  fur  Chirurg,;  Bristol  médical  Journal;  la  Gazette  médi' 
cah  Italienne-Lombarde  ;  Estudos  medicos,  organe  de  la  Société 
des  études  musicales  de  Coimbre  ; 

5**  La  Revue  mensuelle  de  médecine  et  de  chirurgie; 

6»  Opération  césarienne,  par  M.  Ad.  Wasseige,  professeur 
ordinaire  a  l'Université  de  Liège. 

7°  Note  du  D'Malboux,  médecin-major  au  37*  de  ligne,  intitulée: 
Existence  simultanée  chez  une  femme  d'une  hernie  crurale  en- 
térO'épiploïque  étranglée  et  d'une  hernie  inguinale  épiploïque 
enflammée. 

{Comission  :  MM.  Sée,  Delens,  Lucas<-Championnièiie  ,  rap- 
porteur). 


M.  Farabeuf  demande  la  parole  à  l'occasion  du  procès-verbal. 

A  la  fin  de  la  dernière  séance,  ayant  abusé  de  votre  attention, 
je  crois  n'avoir  pas  fait  ressortir  suffisamment  les  conclusions  de 
ma  communication.  J'y  reviens  en  quelques  mots. 

D'une  manière  générale,  il  faut  recommander  pour  désarticuler 
le  membre  inférieur,  que  le  fémur  soit  intact  ou  brisé,  des  pro- 
cédés faciles,  rapides  et  sûrement  hémostatiques. 

Avec  les  autorités  que  je  vous  ai  citées,  je  pense  que  pour  la 
sécurité  de  l'opéré  et  la  tranquillité  de  l'opérateur,  il  est  bou  de 
lier  les  gros  vaisseaux  dès  le  début  de  l'opération.  Comme  D.  Lar- 
rey,  A.  Cooper,  Vemeuil,  Roser,  Pilha,  Konig,  je  recommande  la 
raquette  à  queue  antérieure.  H  me  semble,  en  outre  que,  tant  pour 
éviter  de  blesser  les  artérioles  péri-articulaires  que  pour  res- 
treindre l'étendue  de  la  plaie  et  ne  pas  préparer  de  fusées  puru- 


SKANCb   l>U    13   MAKS.  106 

kalee,  rien  n'est  plus  sQv  ni  plus  facile,  ni  plus  expéditif  que 
rémicléatiaa  dont  l'idée  remonte  à  Ravalon.  Mais  je  reconnais  que 
b  méthode  de  H.  Verneuil,  qui  consista  à  découvrir  les  princi- 
pales artères  de  la  région  pour  tes  lier  avant  de  les  couper,  est 
parfaiiement  applicable  ici. 

L'^ucléation  par  l'incision  ovalaire  ou  la  raquette  externe  est 
Mcile. 

Li  taille  de  lambeaux  musculaires,  de  dehors  en  dedans,  seule 
manière  qui  mérite  d'être  discutée,  demande  beaucoup  de  temps, 
nige  quelquefois  de  nombreuses  ligatures  (jusqu'à  58),  ce  qui 
suppose  une  abondante  perte  de  sang  ;  enfin  elle  donne  une  plaie 
assez  vaste  avec  laquelle  communiquent  tous  les  espaces  cellu- 
teux  JDter- musculaires. 

Pour  bien  faire  saisir  les  avantages  du  procédé  à  incision  anté- 
rieure, j'ai  l'honneur  de  présenter  le  moule  du  moignon  du  malade 
qiûaété  opéré  par  M.  Verneuil.  (V.  %.  ci-dessous.) 


U.  Despbâs.  Je  désire  demander  un  petit  renseignement  à 
lUï.  Verneuil  et  Farabeuf,  au  sujet  de  la  peau  qui  recouvre  le 
grand  trochanter.  Je  crains  que,  par  le  procédé  à  incision  anté- 
rieure, on  n'obtienne,  dans  ce  lambeau  cutané,  la  formation  d'un 
%er  purulent. 

M.  Vkrkkuil.  La  peau  du  trochanter  est  conservée,  mais  je  n'ai 
pis  observé  ni  Foyer  ni  rétention  du  pus,  par  la  seule  raison  que 
j'ii  Bom  de  laisser  la  plaie  béante.  Le  travail  naturel  de  la  cicatrice 
w  charge  de  fermer  la  plaie. 

U.  Farabeuf.  Lorsqu'on  fait  l'amputation  circulaire,  on  écarte 


196  80GIBTB  DB  GHIRUROIK. 

forcément  la  cuisse  et  on  change  les  rapports  de  la  peai 
grand  trochanter,  ce  qui  fait  que  la  peau  se  trouve  coupée 
en  dedans  qu'en  dehors,  mais,  cependant,  on  garde  toiiy 
grande  partie  de  la  peau  de  cette  région.  Si  on  voulait  1 
faudrait  la  sacrifier  et  on  serait  obligé  de  tailler  un  lambea 
qui  a  le  grand  inconvénient  de  se  gangrener  quelquefoif 
mieux  donc  faire  un  lambeau  externe,  en  comprenant  la 
grand  trochanter,  qui  ne  s'est  jamais  gangrenée,  à  ma  conni 

M.  DESPRES.Dans  robsei*vation  qui  nous  a  été  communi 
M.  Tillaux,  il  a  été  noté  la  formation  d'une  collection  du  ; 
la  loge  trochantérienne.  De  plus,  comme  tout  le  monde  si 
sphacèle  est  à  craindre  lorsque  les  lambeaux  ne  sont  foi 
par  de  la  peau,  je  pensais  qu'il  serait  peut-être  utile  de  i 
contre-ouverture  et  de  passer  un  drain. 

M.  Farabeuf.  U  ne  faut  pas  confondre  avec  la  peau  de  k 
qui  se  gangrène,  en  effet,  si  facilement,  la  peau  du  grf 
chanter  très-épaisse,  très-doublée,  très-bien  nourrie. 

Pour  éviter  la  gangrène,  M.  Desprès  propose  de  faire 
une  contre- ouverture  :  je  crains  que  cette  incision  n'ai 
beaucoup  les  chances  de  la  gangrène,  puisqu'on  coupe  d 
seaux  destinés  à  nourrir  la  peau. 

Dans  le  procédé  à  incision  antérieure,  il  n'y  a  aucune  ci 
rétention  du  pus,  tout  est  béant. 

Lorsqu'on  ne  rase  pas  la  surface  du  grand  trochanter,  i 
chances  pour   avoir  une  hémorrhagie,  ainsi    que  l'a 
M.  Sédillot. 


M.  le  président  annonce  que,  dans  le  comité  secret  de  l 
précédente,  la  Société  de  Chirurgie  a  décidé  qu'elle  sousc 
monument  élevé  a  la  mémoire  de  M.  Claude  Bernard,  j 
somme  de  300  francs,  sans  préjudice  des  souscriptions  de 
membre  en  particulier. 

M.  le  président  déclare  une  vacance  parmi  les  memb: 
laires. 


M.  Richelot  lit  un  travail  intitulé  :  Note  sur  un  cas  de  . 
incomplète  du  nerf  médian,  (Commission  :  MM.  Tillaux,  I 
Farabeuf,  rapporteur.) 

Au  nom  de  M.  Poinsot,  membre  correspondant,  M.  les( 
général  donne  lecture  d'un  travail  intitulé  :  Conlributioi 
loiiv  clinique  des  tumeurs  du  testicule. 


SiANGS  DU  13  MARS.  197 

Les  faits  qui  ont  donné  l'occasion  de  présenter  ce  travail  pa- 
raissent susceptibles  de  jeter  quelque  jour  sur  un  point  important 
deTbistoire  des  tumeurs;  ils  peuvent  servir  à  montrer  quelle 
part  doit  être  réservée  aux  résultats  de  l'examen  microscopique 
dans  la  considération  de  l'avenir  de  telle  ou  telle  production  néo- 
plasique.  On  y  verra,  d'une  part ,  une  tumeur  à  développement 
extrêmement  rapide,  présenter,  sous  le  microscope,  les  caractères 
bien  tranchés  d'une  variété  regardée  comme  le  plus  souvent  bé- 
nigne :  cependant  l'événement  vient  confirmer  les  appréhensions 
que  le  clinicien  avait  conçues  dès  la  première  vue,  et  le  sujet  suc- 
combe à  la  généralisation  du  mal.  Chez  le  second  malade,  au  con- 
traire, caractères  chniques,  constitution  histologique,  tout  se  réunit 
pour  faite  de  la  tumeur  une  de  ces  néoplasies  malignes  dont  la 
récidive  est,  pour  ainsi  dire,  fatale.  Qu*arrive-t-il  î  L'opération  est 
suivie  du  meilleur  résultat,  et  aujourd'hui,  plus  de  trois  ans  après, 
le  malade  continue  à  jouir  d'une  santé  parfaite. 

Le  détail  de  ces  deux  observations  va  permettre  de  rendre  plus 
frappante  la  singularité  de  chaque  fait. 

0b8.  I.  »  Eachondrome  développé  en  quinze  jours  chez  un  enfant  de 
4  iD8,  —  Castration,  —  Absence  de  toute  récidive  locale.  —  Mort 
par  généralisation. 

Le 20 mars  1876,  M.  L...,  demeurant  aux  environs  de  Bordeaux, 
m'amena,  dans  mon  cabinet,  son  jeune  fils,  Âgé  de  4  ans,  sur  l'état 
daqael  il  désirait  avoir  mon  avis.  Dans  les  premiers  jours  du  mois, 
la  mère  s'était  aperçue  que  l'enfant  portaijt  souvent  la  main  aux 
parties  génitales,  et,  après  quelques  remontrances,  elle  voulut  s'as- 
surer 8*il  n'existait  rien  qui  justifîAt  cette  manière  de  faire  inaccoutu- 
mée. Elle  s'aperçut  alors  que  la  bourse  gauche  avait  légèrement 
togoneaté  de  volume.  Un  peu  effrayée,  bien  que  l'enfant  n'accusât 
tQcaoe  douleur,  et  croyant  au  développement  d'une  hernie,  elle  fit 
tppeler  aussitôt  (4  mars)  le  médecin  ordinaire  de  la  famille,  M.  le 
D'  Cozic-Penanguer ,  qui ,  après  avoir  examiné  le  petit  malade ,  la 
nseura  et  conseilla  simplement  des  applications  décompresses  trempées 
dans  une  solution  résolutive.  Cependant  la  bourse  augmenta  de  vo- 
lume, et,  à  une  deuxième  visite  qui  eut  lieu  cinq  jours  après,  M.  Pe- 
Qioguer  annonça  qu'il  y  avait  de  l'eau  dans  l'intérieur  de  la  bourse 
et  Ht  presseutir  la  nécessité  d'une  ponction.  Celle-ci  fut  acceptée  en 
principe,  mais  remise,  d'un  commun  accord,  à  une  époque  prochaine. 
Grande  fut  la  surprise  de  la  famille  quand,  dans  une  troisième  visite 
Itite  an  bout  de  huit  jours,  M.  Penanguer  déclara  inutile  toute  ponc- 
tion et  ordonna  d'appliquer  sur  la  tumeur,  devenue  dure  et  grosse 
comme  on  œuf,  une  emplfttre  de  ciguë  qui  devait  demeurer  en  place 
oa  certain  nombre  de  jours.  *  > 

C'est  sous  l'influence  de  l'émotion  produite  par  cette  déclaration 
bopiftéOi  que  M«  L.  • .  s*est  décidé  A  venir  demander  mes  conseils. 

l!Ui.  IT  Min.  Dl  LA  SOC.  DB  GHA.  14 


198  SOGIÉTK  DE  GHIRUROIfB. 


Dès  le  débul  de  l^examen,  il  devint  évident  pour  moi  ({ue  j'avaû 
affaire  à  une  production  solide.  La  tumeur,  du  volume  d'un  gros  OBUi 
de  poule,  et  limitée  à  la  bourse  gauche,  était  absolument  ovoïde,  ré- 
gulière, lisse,  un  peu  aplatie  dans  le  sens  transversal  ;  sa  consistanee 
était  uniformément  dure,  résistante  ;  en  avant  seulement,  on  pouvait 
constater  une  sorte  de  fluctuation  obscure.  En  aucun  point,  la  pres- 
sion ne  réveillait  de  douleur.  La  forme,  la  délimitation  exacte  de  cette 
tumeur  ne  permettaient  point  de  la  confondre  avec  un  hydrocèle,  dont 
l'aspect  est  piriforme  ou  même  cylindrique,  et  qui  envoie  d'ordinaire 
un  prolongement  plus  ou  moins  notable  vers  Tanneau  externe  à 
canal  inguinal.  D'ailleurs,  examinée  par  transparence,  la  tumeur  ne  M 
laissait  nullement  traverser  par  les  rayons  lumineux.  La  résistance  ai 
toucher  fournissait  un  autre  signe  diagnostique,  car  elle  n'eût  él 
explicable,  dans  Thypothèse  d'une  hydrocèle,  que  par  une  grand 
épaisseur  des  parois,  absolument  incompatible  avec  le  rapide  dévelop 
pement  du  mal.  Cette  incompatibilité  n'existait  plus  pour  l'hématocèk 
mais  il  était  impossible  de  retrouver,  dans  les  antécédents,  aucun 
violence  traumatique  exercée  sur  les  bourses  ;  les  objections  tirées  d 
la  forme  et  de  la  délimitation  conservaient  ici  toute  leur  valeur  ;  enfin 
si  l'hématocèle,  par  suite  des  dépôts  fibrineux  et  des  fausses  men 
branes  dont  est  tapissée  la  vaginale,  peut  bien  acquérir  une  réniteno 
notable,  elle  n'offre  jamais  une  dureté  absolue,  et,  en  tout  cas,  cet! 
dureté  est  superficielle  en  avant  comme  en  arrière,  tandis  que,  che 
notre  malade,  elle  n'était  perçue  en  avant  qu'à  travers  une  mino 
couche  de  liquide. 

Mais,  parmi  les  néoplasmes  dont  le  testicule  peut  devenir  le  siégf 
auquel  fallait-il  s'arrêter  ?  Ce  diagnostic,  si  important  au  point  de  vu 
du  traitement  à  instituer  et  que  l'examen  isolé  de  la  tumeur  ne  suffisa: 
pas  à  établir,  n'était  guère  rendu  plus  facile  par  la  réunion  des  autre 
signes  lucaux  et  même  par  la  considération  de  l'état  général. 

Voici  les  notes  que  je  trouve  à  cet  égard  sur  mon  cahier  de  visites 

f  La  peau,  qui  recouvre  la  tumeur,  est  saine  et  glisse  aisément  m 
les  parties  sous-jacentes  ;  elle  est  cependant  distendue  et  sillonnée 
sa  surface  de  quelques  vaisseaux  volumineux.  Les  ganglions  de  l'ai 
ne  sont  point  engorgés  :  des  deux  côtés,  ils  présentent  le  môme  aspei 
et  le  môme  volume. 

c  Le  cordon  est  absolument  distinct  de  la  tumeur  :  il  est  facile  de  1 
saisir  entre  les  doigts  pour  constater  l'intégrité  de  ses  éléments. 

t  Le  testicule  droit  est  normal,  il  est  seulement  remonté  vers  Vm 
neau,  par  suite  du  développement  de  l'organe  congénère. 

*  La  santé  générale  de  Tenfant  ne  laisse  rien  à  désirer  :  il  est  graM 
bien  développé,  robuste.  L  embonpoint  est  satisfaisant,  et  toutes  k 
fonctions  s'accomplissent  avec  une  parfaite  régularité.  Il  n'existe  dan 
la  famille  aucun  antécédent  cancéreux  :  un  oncle  paternel  est  mort  d 
tuberculose  pulmonaire.  » 

L'idée  d'une  hématocèle  mise  de  côté  pour  les  raisons  déjà  ezposé« 
l'âge  du  malade,  la  marche  de  Taffection  ne  laissaient  guère  de  plao 
à  une  autre  idée  que  celle  de  tumeur  maligne.  Il  est  vrai  que  eaU 


SÉANCB  DU  13  MARS.  199 


hypothèse  s'accordait  mal  avec  Texcellence  de  la  santé  générale,  mais 
l6  développement  si  rapide  de  la  tumeur  autorisait  à  penser  que  la 
néoplasie,  bien  que  maligne,  était  jusqu'alors  demeurée  locale  et 
n'avait  pas  eu  le  temps  d'infecter  l'économie.  Je  portai  donc  le  dia- 
gnostic clinique  de  cancer,  sans  aller  plus  loin  dans  la  détermination 
bistologique  de  la  production  morbide  que  je  supposais  cependant  être 
de  nature  sarcomateuse. 

Je  fis  part  de  mes  craintes  à  M.  L. . .,  sans  toutefois  prononcer  le 
mot  redoutable  qui  répondait  à  ma  pensée,  et  je  ne  lui  dissimulai  pas 
l'orgenoe  absolue  d*une  intervention  immédiate.  Appréciant  en  même 
temps  l'émotion  légitime  que  devait  lui  causer  cette  annonce  inatten- 
dae  venant  le  surprendre  au  milieu  de  sa  quiétude,  je  l'engageai  à 
prendre  le  conseil  de  quelques  confrères.  Ceux-ci,  au  nombre  de  trois, 
émirent  des  avis  un  peu  différents  sur  la  nature  du  mal  qui  était  sou- 
mis à  leur  examen  :  deux  conclurent,  comme  je  l'avais  fait,  à  l'exis- 
tenœ  d'un  cancer  ;  un  troisième,  se  basant  sur  la  considération  de 
l'état  général  et  la  rapidité  même  du  développement  de  la  tumeur,  sur 
la  préexistence  d'un  épanchement  séreux,  pencha  pour  une  hémato- 
cèle.  Tous  trois  d'ailleurs  furent  unanimes  à  reconnaître  la  nécessité 
d'une  opération. 

Le  24  mars,  je  fus,  sur  ma  demande,  réuni  en  consultation  avec  le 
Dr  Penanguer.  J'eus  alors  la  confirmation  des  renseignements  qui 
n'tvaient  été  fournis  par  la  famille.  Mon  honorable  confrère  avait 
bien  réellement  constaté,  au  début,  une  tumeur  élastique,  rénitente, 
ptffiitemeDt  transparente,  et,  dans  l'espace  d'une  douzaine  de  jours, 
il  avait  vu  la  consistance  de  cette  tumeur  se  modifier  sans  cause  ap- 
préciable, sa  dureté  devenir  extrême,  la  transparence  disparaître.  Bien 
({oe  porté  d'abord  à  croire  à  une  hématocèle,  les  mêmes  motifs  qui 
traient  déterminé  mou  opinion,  l'avaient  empêché  de  s'arrêter  à  cette 
idée,  et,  dès  ce  moment,  il  était  demeuré  convaincu  de  la  nature  can- 
eérease  du  mal.  Dans  ces  conditions,  il  ne  pouvait  y  avoir  entre  mon 
Mnfrère  et  moi  aucune  divergence  sur  le  mode  d'intervention  à 
choisir.  La  castratioi^  fut  décidée  et  proposée  aux  parents,  qui  l'accep- 
tèrent aussitôt,  tout  en  étant  avertis  de  la  possibilité  d'une  récidive. 

L'opération  eut  lieu,  en  présence  de  MM.  les  D<^*  Gozic-Penanguer  et 
Oré,  le  26  mars,  c'est-à-dire  six  jours  après  mon  premier  examen. 
Dans  ce  court  espace  de  temps,  la  tumeur,  sans  doute  sous  l'influence 
de«  manipulations  auxquelles  avaient  donné  lieu  des  examens  répétés, 
la  tumeur  avait  notablement  augmenté  de  volume  tant  en  largeur  qu'en 
hanteor  ;  dans  ce  dernier  sens,  l'accroissement  avait  été  assez  marqué 
poar  qu'elle  arrivât  jusqu'au  voisinage  de  l'anneau  inguinal  externe. 
Les  ganglions  demeuraient  toutefois  indemnes. 

4e  commençai  l'opération,  suivant  le  conseil  si  pratique  de  M.  Gos- 
telin,  en  faisant  une  ponction  explorative  avec  un  trocart  de  trousse. 

Cette  ponction  donna  issue  à  quelques  gouttes  de  sang,  ce  qui, 
jointe  l'impossibilité  de  faire  mouvoir  la  pointe  de  l'instrument,  don- 
nait nne  confirmation  nouvelle  du  diagnostic  qui  avait  été  porté  dès  le 
début. 


20Q  SOCIÉTÉ  DE  CHlRUROnC. 


La  castration  s'imposait  et  j'y  procédai  aussitôt  de  la  façon  suivante 
Une  incision  en  raq[uette  fut  pratiquée  sur  la  partie  antérieure  de  h 
tumeur.  Simple  dans  sa  partie  supérieure,  elle  se  bifurquait  en  bas  de 
manière  à  circonscrire  une  certaine  étendue  de  téguments  que  je  me 
proposai  de  réséquer.  J*eus  soin  de  prolonger  cette  incision  un  pea 
en  arrière,  pour  éviter  la  formation  d'une  poche,  où  pourraient 
stagner  les  produits  de  la  suppuration.  La  peau  ainsi  divisée,  j'isolai 
la  tumeur  des  téguments,  puis  de  la  cloison  du  dartos,  en  ayant  biea 
soin,  suivant  le  conseil  de  Chassaignac,  de  raser  de  près  la  tumeor 
pour  m'éloigner  de  cette  cloison  qui  peut  renfermer  des  vaisseaux 
considérables. 

L'hémorrhagie  fut  peu  abondante  :  (quelques  artérioles  de  la  peaO| 
qui  avaient  été  comprises  dans  Tincision,  fournissant  un  peu  de  sang, 
j'y  appliquai  des  pinces  à  pression  continue.  Je  terminai  l'opération 
par  la  ligature  en  masse  du  cordon  qui  fut  sectionné  au-dessous,  le 
liai  également  les  vaisseaux  qui  continuaient  à  donner  après  l'ablation 
des  pinces. 

Deux  points  de  suture  entortillée  furent  placés  à  l'extrémité  supé- 
rieure de  l'incision  :  je  bourrai  la  plaie  de  charpie,  après  avoir  en 
soin  de  ramener  vers  la  partie  déclive  les  fils  à  ligature.  De  la  charpk 
et  des  compresses  imbibées  d'eau  froide  complétèrent  le  pansemenl 
que  je  maintins  à  l'aide  d'une  sorte  de  spica,  dans  la  crainte  que  Pen- 
fant,  avec  l'indocilité  de  son  âge,  ne  dérangeât  les  pièces  d'appareil  el 
n'irritât  la  plaie. 

Examinée  2  heures  après  l'opération,  la  tumeur  pesait  150  grammes. 
Elle  offrait  la  forme  d'un  ovoïde  régulier,  à  grosse  extrémité  dirigé! 
vers  le  bas.  Sa  consistance  était  partout  également  dure,  sa  surfaoi 
lisse,  sans  bosselures.  A  la  partie  supérieure  et  antérieure,  il  exisU 
une  petite  tumeur,  surajoutée  à  la  précédente  :  cette  tumeur  est  phu 
molle,  transparente,  et  l'incision  en  fait  écouler  une  certaine  quantité 
de  liquide  séreux  ;  l'examen  fait  reconnaître  que  cet  épanchemen* 
siège  dans  la  vaginale  :  celle-ci  est  à  peu  près  saine.  Quant  à  l'épidi- 
dyme,  il  a  disparu  dans  l'ensemble  de  la  masse*  morbide.  Le  cordoi 
est  sain  et  peut  être  suivi,  dans  une  certaine  étendue,  à  la  partie  sapé 
rieure  et  postérieure  de  la  tumeur. 

Sur  une  coupe,  le  tissu  constitutif  de  la  tumeur  offre  un  aspec 
lisse,  luisant,  avec  reflet  blanc-bleuâtre.  Cet  aspect  n'est  pas  absolu 
ment  uniforme  ;  les  parties  brillantes,  nacrées  se  montrent  sous  formi 
de  plaques  arrondies,  de  dimension  variable,  isolées  les  unes  do 
autres  par  des  faisceaux  d'apparence  fibriilaire.  Le  grattage  ne  fai 
point  recueillir  de  suc. 

La  pièce  fut  remise  à  M.  le  D'  Vergely,  professeur  adjoint  de  Técol 
de  médecine,  qui  voulut  bien  se  charger  de  l'examen  microscopiqni 
et  m'en  adresser  les  résultats.  Je  copie  textuellement  la  note  qui  nu 
fut  remise  :  «  En  résumé,  la  masse  de  la  tumeur  est  formée  par  di 
tissu  cartilagineux.  Les  cellules  cartilagineuses,  dont  quelques-unei 
seulement  possèdent  une  capsule  et  qui,  pour  la  plupart,  sont  larges, 
irrégulières,  munies  de  prolongements,  avec  un  ou  plusieurs  noyanz, 


SÉANCE  DU  13  MARS.  201 

sont  réunies  par  groupes  répondant  aux  lobules  de  la  surface  de 
section.  Entre  ces  masses  et  les  isolant,  on  rencontre  du  tissu  fibreux 
abondant  ;  môme,  sur  un  point  de  la  tumeur,  ce  tissu  existe  presque 
seal,  et  c'est  à  peine  si  on  aperçoit,  dans  Tinterstice  des  fibres, 
quelques  rares  cellules.  La  disposition  que  je  viens  de  décrire  permet 
de  porter  le  diagnostic  anatomique  de  ûbro-chondrome.  > 

Les  suites  de  Topération  furent  des  plus  simples.  La  réunion  immé- 
diate fut  obtenue  dans  la  partie  supérieure  de  Tincision  où  elle  avait 
été  tentée  ;  une  suppuration  abondante  et  de  bonne  nature  s'établit 
dès  le  deuxième  jour  dans  le  reste  de  la  plaie.  Celle-ci  ne  tarda  pas  à 
bourgeonner  rapidement  ;  du  huitième  au  douzième  jour,  toutes  les 
ligatures  tombèrent,  et  en  trois  semaines  il  ne  restait  plus  qu'une 
plaie  linéaire  dont  j'eus  plusieurs  fois  à  réprimer  le  bourgeonnement. 
Un  mois  après  Topération,  la  cicatrisation  était  complète. 

n  n*y  avait  pas  eu  la  moindre  menace  de  récidive  locale,  et  la  santé 
générale  s'était  maintenue  parfaite. 

La  famille,  toute  entière  à  la  joie  d'un  résultat  que  nos  restric- 
tions ne  lui  permettaient  guère  d'espérer,  ne  songea  plus  qu'à  jouir 
sans  réserve  de  cet  enfant  qui  lui  était  rendu,  et  je  perdis  mon 
petit  malade  de  vue. 

Au  mois  de  septembre  suivant,  madame  L. . .  me  ramenait  son  fils  : 
depuis  quelques  jours  elle  trouvait  que  le  ventre  augmentait  de 
volume  et  qu'en  un  certain  point  il  offrait  une  dureté  extrême.  La 
santé  générale  était  toujours  fort  bonne.  Cependan',  madame  L... 
s'était  rappelée  les  craintes  que  nous  avions  exprimées  au  sujet  de 
l'avenir  et  elle  venait  en  toute  hâte  me  demander  si  vraiment  elles 
s'étaient  réalisées. 

Voici  ce  que  me  révéla  l'examen  de  Tenfant  : 

Embonpoint  normal  ;  coloration  rosée  des  téguments.  Au  niveau 
delà  cicatrice  et  du  cordon,  aucune  tuméfaction  ne  peut  être  con- 
statée. Les  ganglions  de  l'aine  sont  normaux.  Le  ventre  présente, 
dans  i'hypochondre  gauche,  une  voussure  manifeste  qui  s*élend 
dune  part  depuis  la  ligne  médiane  jusqu'au  bord  externe  du 
muscle  carré  des  lombes,  et  d'autre  part  du  rebord  des  fausses 
côtes,  avec  lequel  elle  parait  se  continuer,  jusqu'à  la  ligne  ombili- 
cale. Au  niveau  de  la  fosse  iliaque,  en  enfonçant  profondément  les 
doigts  dans  li  cavité  pelvienne,  on  sent  quelques  nodosités  qui 
doivent  être  des  ganglions  dégénérés.  La  respiration  est  normale  ; 
le  malade  ne  toussa  pas. 

tie  ne  cachai  pas  à  madame  L...  que  je  regardais  comme  au-des- 
sus des  ressources  de  l'art  l'état  de  son  enfant.  En  présence  de  ce 
pronostic,  la  famille  décida  de  recourir  à  Thomœopathie,  et  une 
seconde  fois  je  cessai  de  voir  mon  malade.  Trois  semaines  après, 
j'étais  appelé  ce  nouveau.  Les  promesses  de  Thomœopathie  avaient 
M  démenties  par  l'événement,  et  le  malheureux  enfant  pâle, 


208  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


amaigri,  exténué,  était  arrivé  aux  derniers  moments  de  son  exis- 
tence. Le  ventre  s'était  encore  développé  et  contenait  évidemmeoi 
du  liquide  ;  la  respiration  était  anxieuse,  fréquente,  entrecoupée 
par  des  quintes  de  toux,  petite  et  sèche.  L'appétit  était  nul  etilj 
avait  de  la  fièvre  vers  le  soir.  La  cicatrice  continuait  à  être  dam 
les  meilleures  conditions. 

La  mort  arriva  dans  les  premiers  jours  d'octobre. 

J'obtins  à  grand'peine  l'autorisation  de  faire  l'ouverture  di 
corps.  J'y  arrivai  cependant  et  pus  ainsi  constater  les  lésiom 
suivantes  : 

Le  cordon  était  sain  à  partir  de  la  cicatrice,  dans  une  étendu 
de  4  centimètres  :  en  ce  point  commençait  une  sorte  de  cordoi 
fibreux,  dur,  résistant,  formé  bien  évidemment  par  un  ouplusieur 
lymphatiques  remplis  de  matière  cancéreuse.  Ce  cordon  aboutis 
sait  à  une  tumeur  demi-molle,  élastique,  qui  n'était  autre  chos 
qu'un  ganglion  lombaire  hypertrophié.  Tous  les  ganglions  de  1 
région  avaient  subi  une  altération  analogue.  La  tumeur  principal 
du  ventre  était  constituée  par  la  rate  très-développée  et  présex 
tant  plusieurs  nodules  dont  l'un  avait  le  volume  du  poing.  Le 
deux  poumons  étaient  aussi  parsemés  de  nodosités  variant  d 
volume  d'un  grain  de  maïs  a  celui  d'une  noisette.  A  Texame 
microscopique,  ces  tumeure  secondaires  furent  reconnues  comm 
étant  de  nature  enchondromateuse  ;  cette  fois,  renchondrom 
avait  revêtu  la  forme  dite  à  cellules  ramifiées  ou  stellaires  (myio 
chondronie). 

Ainsi  se  réalisèrent  les  appréhensions  que  m'avait  inspirées 
au  premier  examen,  la  marche  si  rapide  de  la  tumeur.  Un  instai 
elles  parurent  démenties  par  Pexamen  histologique.  La  néoplasi 
offrait  ce  type  du  chondrome  fibreux  que  Billroth  a  professé  êtr 
constamment  bénin  ^,  et,  si  Tacuité  du  développement  constituai 
un  signe  pronostique  fâcheux,  la  délimitation  de  la  tumeur,  Tinté 
grité  du  cordon  et  des  ganglions,  la  conservation  de  la  santé  gé 
nérale  étaient  bien  de  nature  à  faire  admettre  comme  probabi 
la  bénignité  de  l'affection.  Toutefois  je  regardai  ces  signes  coauni 
secondaires  et  je  maintins  mon  opinion  première,  en  me  basas 
uniquement  sur  le  mode  de  développement  :  il  annonçait  une  puis 
sance  formative  qui  ne  pouvait  être  liée  qu'à  une  extrême  mali 
gnité.  J'avoue  même  que  la  nature  cartilagineuse  de  la  tumeur  étai 
loin  de  constituer,  pour  moi,  un  signe  rassurant.  Sur  8  obser 
valions  réunies  par  M.  Dauvé  dans  son  remarquable  mémoire,  c  l 
résultat  n'est  pas  connu  che2  un  malade,  le  dernier  opéré  es 
encore  à  l'hôpital  ;  3  opérés  sont  sortis  guéris  de  l'hôpital  et  n'on 

*  Dillroth,  EJém,  do  paiboiogie  chirurgicale  gén.  (trad.  franc.),  p.  710. 


SÉANCE  DU  13  Mans.  203 


pas  donné  de  renseignements  ultérieurs.  Enfin  3  sont  morts:  le 
plumier  avec  des  tumeurs  dans  les  poumons  et  les  lymphatiques 
du  cordon;  le  second  avec  des  tumeurs  secondaires  contenant 
du  cartilage  et  ayant  perforé  le  duodénum  ;  le  troisième,  5  mois 
après  l'opération,  avec  des  symptômes  inexpliqués  du  côté  des  or- 
ganes respiratoires  *.  >  En  résumé,  sur  trois  malades  suivis  pen- 
dant 5  mois,  il  y  a  eu  trois  morts.  Depuis  1862,  4  observations 
d*enchondrome  du  testicule  ont  été  publiées.  La  première  en  date 
appartient  à  Demarquay  *  ;  il  s'agissait  d'une  tumeur  cartilagi- 
neuse ayant  englobé  toute  la  glande  et  dans  Tépaisseur  de  laquelle 
se  trouvait  un  kyste  rempli  par  un  caillot  sanguin.  La  castration 
fut  pratiquée,  et  le  malade  sortit  guéri.  M.  Maunoir  a  présenté,  en 
1873  à  la  Société  anatomique^,  l'observa  lion  d'un  malade  chez 
lequel,  6  mois  avant,  on  avait  extirpé  une  tumeur  <  qui  avait  été 
prise  pour  une  hématocèle  et  qui,  à  l'examen  microscopique,  fut 
reconnue  pour  un  enchondrome  dans  lequel  s'étaient  développées 
(le  nombreuses  cellules  embryonnaires.  »  Il  y  avait  à  ce  moment 
une  récidive  dans  la  cicatrice  et  le  cordon.  Un  troisième  fait,  ob- 
servé dans  le  service  de  M.  Guyon,  a  été  rapporté  par  M.  Zambian- 
chi^  Le  sujet,  âgé  de  89  ans,  avait  été  soigné  pendant  plusieurs 
mois  pour   une    orchite   :    l'examen    microscopique ,    fait   par 
MM.  Rendu  et  Coyne,   démontra  un  enchondrome  fibreux.  Le 
malade  fut  d'ailleurs  perdu  de  vue.  Il  en  fut  de  même  de  celui 
dont  M.  Adam  a  publié  l'histoire  dans  sa  thèse  inaugurale  ^.  La 
tumeur  était  cartilagineuse  dans  sa  plus  grande  étendue,  mais  çà 
elle  existaient  de  petits  kystes;  cependant  M.  Adam  pen>e  qu'il 
s'agit  bien  d'un  enchondrome  pur  et  les  détails  anatomiques  pa- 
nassent venir  à  l'appui  de  cette  opinion.  De  ces  quatre  malades, 
on  seul,  celui  de  M.  Maunoir,  a  donc  été  suivi  et  la  récidive  a  eu 
lieu.  En  réunissant  les  observations  du  mémoire  de  M.  Dauvé  à 
celles  qui  lui  sont  postérieures  et  en  y  ajoutant  la  mienne,  j'arrive 
à  on  total  de  13  faits,  sur  lesquels  5  malades,  suivis  plus  de 
6  mois  ont  donné  4   morts  par  infection  et  une  récidive  locale 
dont  l'avenir  n'est  point  connu.  Notez  que,  dans  4  cas  (ceux  qui 
ont  donné  lieu  à  une  infection  viscérale),  le  tissu  cartilagineux 
était  mêlé  à  une  quantité  plus  ou  moins  grande  de  tissu  fibreux  ; 
on  avait  donc  eu  affaire  à  la  forme  dite  bénigne.  On  reconnaîtra 
cependant  que,  si  on  donnait  le  nom  de  cancer  à  toute  tumeur 

•  Oauvé,  Sur  l'enciiondrome  du  testicule  (Méw.  de  la  Société  de  chirurgie^ 
.t.  VI,  p.  361). 

'  Union  médicale,  1862,  n©  28,  p.  447. 

'  Bulletin  de  la  Société  aatomiquc,  1873,  p.  769. 

*/W(/.,  1874,  p.  fm. 

*  Adam,  Sur  V enchondrome  du  testicule,  Paris,  th.  inaug.,  1876,  n«>  322. 


t04  sociér  DE  GBnrRURon* 


maligne  (et  au  point  de  vue  clinique  la  légitimité  de  cette  divisio 
peut  être  facilement  défendue),  on  devrait  appeler  celle-ci  cancc 
cartilagineux.  Il  est  permis  alors  de  s'étonner  que  quelques  an 
teurs  placent  l'enchondrome  au  premier  rang  des  production 
morbides  comportant  un  pronostic  favorable,  c  L'enchondron 
du  testicule,  dit  entre  autres  Humphry,  entraîne  le  même  pronosl 
et  nécessite  le  même  traitement  que  la  maladie  kystique  ^... 
Celle-ci  est  en  elle-même  de  nature  bénigne  ;  elle  se  limite  d*0! 
dinaire  à  un  testicule,  et,  quand  il  en  est  ainsi,  le  malade  pe 
vivre  des  années  après  la  castration  et  même  avoir  des  enfants*. 
Malheureusement  l'expérience  n'a  pas  confirmé  cette  vue  prono 
tique  :  loin  de  demeurer  limité  à  Torgane  oii  il  se  développe.  Te: 
chondrome  possède  assez  souvent  des  propriétés  infectieuses, 
il  semble  même  qu'il  acquière  dans  le  testicule  une  malignité  toi 
spéciale.  Virchow,  qui  signalait  le  fait  dès  1849,  y  a  forteme 
insisté  dans  son  Traité  des  tumeurs,  c  Les  enchondromes,  tf 
des  os  que  des  parties  molles,  possèdent,  dit-il,  des  propriél 
infectieuses,  et  on  fera  bien  par  suite,  dans  la  règle,  d'extirper  ( 
tumeurs  quand  elles  seront  tangibles  aussi  tôt  et  aussi  complet 
ment  que  possible.  On  ne  peut,  jusqu*à  présent,  fixer  de  lim 
entre  les  enchondromes  qui  sont  ou  non  infectieux,  de  bonne  ou 
mauvaise  nature.  Les  formes  molles  sont  en  tout  cas  plus  daiif 
reuses  que  les  dures  ;  mais  la  différence  n'est  pas  tout  à  fait  tn 
chée.  La  nature  de  Torgane  affecté  semble  avoir  une  grande  il 
portance  dans  la  question,  notamment  par  sa  richesse  en  vaissefl 
sanguins  et  lymphatiques,  circonstance  qui  ressort  avec  évidoi 
précisément  dans  les  testicules  ^.  » 

Bien  que  l'existence  d'un  cancer  du  testicule,  chez  un  sujet 
l'âge  du  nôtre,  n'ait  rien  d'exceptionnel  (en  comprenant  sous  la  < 
nomination  de  cancer  toutes  les  néoplasies  ayant  une  tendance  à 
fecter  l'économie),  cependant  la  rareté  de  semblables  faits  est  asi 
grande  pour  que,  même  à  ce  seul  point  de  vue,  l'observation  pi 
cédente  offre  un  suffisant  intérêt.  C'est  à  peine  si,  en  compulsf 
les  différents  recueils  ou  mémoires,  nous  avons  pu  recueî 
12  faits  de  cancer  du  testicule  dans  le  jeune  âge.  Ils  sont  du 
Langstoff,  Blizard,  Earle*,  Athol  Johnson  *,  Dupuytren,  Col» 
Bryant,  Holmes,  Prestat  (de  Pontoise),  Giraldès*,  DepauP. 

*  Holmea'a  System  of  surgery,  t.  V,  p.  138. 
«  Ibid.,  p.  135. 

»  Virchow,  Traité  des  tumeurs  (trad.  ftrançO,  t.  I,  p.  526. 

*  Curling,  Traité  des  maladies  du  testicule  (trad.  de  Gosselin),  p.  S88. 
Transactions  of  tbe  pathoL  Society,  t.  XI,  p.  161, 165. 

6  Giraldès,  Leçons  cliniques  sur  les  maladies  chirurgicales  des  en/m 
p.  624. 
T  Bulletin  de  la  Société  de  chirurgie,  1876.  p.  882. 


siANGB  DU  13  lfAR&  205 


plapart  de  ces  enfants  avaient  de  1  à  5  ans  ;  le  sujet  de  Depaul 
était  âgé  de  10  mois,  celui  de  Langstoff  de  7  mois  seulement. 
Homphry  nous  apprend  encore,  d'après  Curling,  qu'il  existe  au 
iDQsée  du  collège  des  chirurgiens  de  Londres  une  pièce  d*encé- 
phaloîde  du  testicule  provenant  d'un  enfant  du  même  âge  ^ 
D'autre  part,  Guersant  affirme  avoir  observé,  dans  sa  pratique,  au 
moins  une  dizaine  de  cas  de  cancer  du  testicule  chez  de  très- 
jeunes  enfants,  dont  quelques-uns  avaient  moins  d'un  an  ^.  Cette 
assertion  tendrait  à  démontrer  que  la  rareté  du  cancer  testiculaire 
est  moindre  qu'on  ne  le  suppose;  mais  elle  se  trouve  en  opposition 
a?ec  les  résultats  statistiques  publiés  par  H.  Ludlow^  qui,  sur 
51  cas,  n*en  compte  que  5  chez  des  sujets  au-dessous  de  5  ans. 

Chez  Tenfant,  comme  chez  Tadulte,  la  castration,  dans  les  cas 
de  tumeur  maligne,  donne  des  résultats  peu  favorables.  La  fré- 
quence réelle  des  récidives  ne  peut  guère  être  évaluée  d'une  ma- 
nière certaine,  car  le  plus  souvent  les  malades  sont  perdus  de 
Tue;  mais  ce  que  l'on  sait  des  sujets  dont  les  traces  ont  pu  être 
retrouvées  autorise  le  pronostic  le  plus  grave.  Le  malade  d'Earle 
mourut  d'un  cancer  développé  dans  le  cerveau  et  dans  d'autres 
organes.  Celui  de  Langstoff  ne  survécut  que  six  mois,  et,  à  l'ou- 
verture de  son  corps,  on  trouva  les  ganglions,  les  poumons  et  lai 
dure-mère  atteints  de  dégénérescence  cancéreuse.  Les  deux  opé- 
rés d'Athol  Johnson  eurent  le  même  sort  :  il  n*est  pas  sans  inté- 
rêt de  remarquer  que,  chez  l'un  d'eux,  l'examen  microscopique 
avait  fait  croire  à  une  tumeur  bénigne  (libro-nucleated  tumour). 
A  cet  égard,  la  statistique  de  Guersant  fournit  un  enseignement 
sérieux  :  sur  6  cas  opérés,  il  a  perdu  un  malade  de  18  mois  par 
des  convulsions,  3  jours  après  l'opération.  Un  malade  ne  put  être 
revu  ;  chez  les  4  autres,  il  y  eut  récidive  soit  dans  les  ganglions 
de  l'aine,  soit  même  dans  les  ganglions  profonds.  Cette  léthalité 
presque  constante  soulève  une  importante  question  de  pratique 
souvent  agitée  à  propos  du  cancer  en  général  ;  une  intervention 
chirurgicale  est-elle  légitime,  alors  qu'elle  présente  si  peu  de 
chances  de  succès  ?  Pour  le  cancer  du  testicule,  comme  pour  ce- 
lui des  autres  organes,  la  réponse  ne  saurait  être  douteuse,  et 
l'opération  s'impose  pour  plusieurs  motifs.  D'abord  le  diagnostic 
n'acquiert  pas  toujours  une  certitude  absolue,  et  en  bonne  chirur- 
gie cette  hésitation  ne  permet  pas  de  s'abstenir.  Comme  nous  le 
verrons  plus  tard,  la  récidive,  si  elle  est  vraiment  la  règle,  a  bien 
pu  ne  pas  se  produire  dans  des  cas  exceptionnels  qui  ne  sauraient 
être  prévus  à  l'avance.  Enfin,  lorsqu'elle  a  eu  lieu,  elle  a  pu  ne 


*  HoImeB's  System  of  surgery,  t.  V,  p.  142. 

*  BulleUn  gén,  de  thérapeutique^  1865,  t.  LXIX,  p.  407. 


206  SOCIÉTÉ  DE   CHIRUROIB. 


se  manifester  qu'après  un  temps  assez  long  ;  c'est  ainsi  que,  dans 
une  statistique  de  Ludlow  comprenant  23  faits,  14  fois  la  repuUu- 
lation  du  mai  s*est  faite  seulement  après  18  mois  ou  plus.  Bien 
souvent,  au  contraire,  la  marche  du  cancer  abandonné  à  lui-même 
a  été  plus  rapide,  et  on  peut  citer  des  cas  où  la  maladie  a  entraîné 
la  mort  en  4  mois  à  partir  du  moment  où  elle  fit  sa  première  appa< 
rition  dans  le  testicule  ^  Il  est  probable,  vu  les  progrès  si  prompU 
de  la  néoplasie,  que,  chez  mon  petit  malade,  la  terminaison  fatal< 
n'eût  pas  attendu  davantage,  si  même  elle  eût  atteint  ce  terme 
L'intervention  doit  naturellement  rencontrer  des  contre-indications 
mais  je  ne  crois  pas  qu'aucun  chirurgien  hésite  à  pratiquer  la  cas 
tration  •  lorsque  la  tumeur  est  nettement  limitée  à  la  cavité  de  b 
tunique  albuginée  intacte;  lorsque  le  cordon  spermatique  est  sain 
que  les  ganglions  lombaires  ne  semblent  pas  hypertrophiés,  qiM 
l'état  général  est  satisfaisant;  enfin  lorsqu'aucun  membre  de  la  ùt 
mille  n*a  offert  d'accidents  cancéreux  (Giraldès).  »  Telles  étaioï 
précisément  les  conditions  exactes  qui  se  trouvaient  réunies  cha 
mon  opéré. 

Il  est,  dans  les  résultats  fournis  par  Texamen  microscopique,  ui 
point  qui  mérite  d'appeler  Tattention  à  cause  de  sa  singularité 
L'infection,  au  moins  dans  le  début,  se  At  par  les  lymphatiques 
mais  ces  vaisseaux  ne  se  montrèrent  altérés  qu'à  une  certain 
distance  de  la  cicatrice  :  sur  une  étendue  de  4  centimètres,  l'exft* 
men  microscopique  fit  voir  que  tous  les  éléments  du  cordon  étaiea 
sains.  Au  contraire,  chez  les  sujets  observés  par  Paget  et  pu 
Dauvé,  la  dégénérescence  des  vaisseaux  commençait  à  partir  de  II 
cicatrice.  Le  fait  est  donc  exceptionnel,  mais  il  n'est  pas  sani 
précédent,  car  Humphry  nous  apprend  qu'il  existe,  dans  le  muséi 
de  l'hôpital  Saint-Thomas  de  Londres,  une  pièce  analogue  dam 
laquelle  le  cordon,  demeuré  sain  sur  une  étendue  d'un  pouce  ^ 
demi  (5  centimètres)  au-dessus  du  testicule,  présentait,  à  partir  du 
ce  point,  des  noyaux  cancéreux  *, 

J'arrive  maintenant  à  mon  second  fait. 

0b8.  II.  —  Carcinome  du  testicule,  —  Castration,  —  Guérison  maiuteam 

après  3  ans  1/2. 

Vers  le  commencement  do  l'année  1874,  M.  A. . . ,  marchand  boucher 
consulta  mon  confrère  et  ami  le  D''  Berruyer,  pour  une  tumeur  de  li 
bourse  gauche,  dont  le  début  remontait  à  deux  ans  environ.  Le  ma- 
lade, en  se  croisant  les  jambes,  comprima  le  testicule  ;  il  s'en  suivi 
aussitôt  une  douleur  fort  vive,  qui  persista  deux  ou  trois  jours.  Li 
bourse  se  tuméfia,  devint  rouge,  pesante,  puis  tous  ces  symptômei 


1  Médical  Times  and  Gazette,  vol.  XIX,  p.  258. 

p  IloJmes*  System  ofsurgery,  t.  V,  p.  145  (foot.  note). 


SÉANCE  DU    13  MAAS.  207 


diBpararent  et  il  ne  resta  plus  q[u*uiie  tuméfaction  légère,  avec  un 
point  induré.  Gomme  cet  état  n'entraînait  aucune  incommodité, 
M.  A...  n'y  porta  point  attention;  il  se  contenta  de  s'astreindre  à 
l'usage  d*un  suspensoir  et  d'employer  quelques  pommades  fondantes. 
En  février  1874,  sans  cause  appréciable,  le  testicule  devint  encore  le 
siège  de  douleurs  assez  vives  ;  la  tuméfaction  fut  moins  rapide,  mais 
persistante  et  progressive,  la  peau  demeurant  absolument  indemne. 
Le  malade,  voyant  la  bourse  augmenter  d'une  manière  continue,  finit 
par  prendre  peur  et  se  décida  à  demander  un  conseil  médical. 

Bien  que  le  malade  niât  formellement  tout  antécédent  syphilitique, 
le  ly  Berruyer,  après  avoir  écarté  l'idée  d'une  tumeur  liquide,  con- 
seilla l'iodure  de  potassium  à  haute  dose  ;  il  prescrivit  également  des 
frictions  iodurées  sur  la  tumeur.  Ce  traitement  fut  suivi  trois  mois 
a?ec  régularité  ;  puis,  comme  il  n'en  résultait  aucune  amélioration, 
mais  qu'au  contraire,  dans  les  derniers  temps,  le  testicule  avait 
presque  doublé  de  volume  et  que  les  douleurs  étaient  par  instant  fort 
▼ives,  le  D'  Berruyer  laissa  entrevoir  la  nécessité  probable  d'une 
intervention  chirurgicale.  C'est  alors  qu'il  me  fit  l'honneur  de  m'ap- 
peler  en  consultation. 
Voici  ce  que  je  constatai  dans  cet  examen  : 

M.  A, . .  est  âgé  de  42  ans  ;  il  est  marié  et  père  de  deux  enfants. 
C'est  an  homme  de  taille  moyenne,  possédant  un  certain  embonpoint, 
mais  d'ailleurs  fort  robuste  ;  tempérament  très-nerveux,  santé  ordi- 
naire, bonne.  Il  n'existe  pas  dans  la  famille  d'antécédents  cancéreux. 
Le  testicule  droit  est  sain  :  il  est  un  peu  remonté  vers  l'anneau. 
La  bourse  gauche  est  volumineuse  et  remplie  par  une  tumeur  reni- 
ante, élastique  dans  sa  plus  grande  étendue,  donnant  même  sur  cer- 
nas points  une  sensation  de  fausse  fluctuation,  tandis  que  sur  d'autres, 
Is  résistance  est  ligneuse.  Cette  tumeur,  qui  présente  le  volume  du 
poing,  est  ovoïde,  à  grand  diamètre  dirigé  de  haut  en  bas  ;  son  extré- 
mité supérieure  approche  de  l'anneau,  mais  il  est  encore  possible 
<l'isoler  le  cordon  que  le  toucher  fait  reconnaître  sain.  Il  n'existe  point 
<le  transparence,  et  la  tumeur  présente,  quand   on  la  soulève,  cette 
Pesanteur  qu'on  a  voulu  croire  caractéristique  de  productions  solides 
<ln  testicule.  La  pression  ne  réveille  aucune  douleur. 

La  peau  qui  recouvre  la  tumeur  est  intacte  ;  on  n'y  trouve  point  de 
▼aisseaux  volumineux,  variqueux. 
Les  ganglions  do  l'aine  sont  normaux  des  deux  côtés. 
Le  diagnostic  était  embarrassant.  Sans  doute  le  mode  de  développe- 
nient  de  la  tumeur  qui  avait  d'abord  grossi  lentement  mais  d'une  ma- 
nière progressivement  continue,  pour  prendre  tout  à  coup  un  accrois- 
^ment  relativement  considérable,  Tabsence  de  douleur  à  la  pression 
<lans  tous  les  points  de  la  tumeur,  ne  permettaient  point  de  penser  à 
un  orchite  chronique  :  sans  doute,  en  présence  de  la  conservation  de 
^^  santé  générale,  de  la  limitation  du  mal,  en  présence  de  l'intégrité 
^  la  peau  malgré  la  durée  de  l'affection,  on  ne  pouvait  admettre  qu'on 
ont  affaire  à  un  sarcocèle  tuberculeux,  et  l'inefficacité  du  traitement 
spécifique  suivi   avec    assiduité   démontrait  qu'il  ne  s'agissait  pas 


208  SOCIÉTÉ  DE  GHIRUROnS. 

davantage  d'une  lésion  syphilitique.  Pouvait-on  avec  plus  de  fonde- 
ment conclure  à  Texislonce  d'une  hydrocèle  ancienne  à  parois  épaisses 
et  dures  ?  Mais  la  résistance  est  moins  grande,  la  légèreté  caractéris- 
tiqnie  est  tout  à  fait  différente  de  la  sensation  de  poids  que  donnait  la 
tumeur  ;  enfin,  à  aucun  moment  on  n'avait  constaté  ni  fluctuation,  ni 
transparence.  Si  l'on  se  rangeait  à  Thypothèse  d'une  tumeur  liquide, 
l'hématocèle  seule  était  susceptible  de  présenter  le  tableau  clinique 
qui  s'observait  chez  notre  malade  :  même  la  dureté  partout  superfi- 
cielle de  la  tumeur  (alors  que,  d'après  Gosselin,  c  dans  les  tumeurs 
solides,  il  y  a  toujours  quelque  endroit,  particulièrement  en  avant,  au 
niveau  duquel  on  déplace  une  couche  liquide,  avant  de  rencontrer  la 
résistance  du  testicule  »)    son  indolence  prolongée,   d'une  part,   et 
d'autre  part  l'état  sain  du  cordon  et  des  ganglions  inguinaux,  la  santé 
générale  demeurée  parfaite,  donnaient  plus  de  motifs  d'admettre  une 
hématocèle  avec  vaginalité  exsudative  et  pseudo-membraneuse  qu'une 
néoplasie  maligne. 

Une  ponction  explorative  devait  mettre  fm  à  tous  les  doutes.  Je  la 
pratiquai  avec  un  trocart  de  trousse  :  elle  ne  donna  lieu  qu'à  l'issue 
de  quelques  gouttes  de  sang,  et  je  sentis  parfaitement  que  la  pointe 
de  ^instrument  pénétrait  dans  un  tissu  dense,  résistant. 

Nous  avions  donc  affaire  a  une  tumeur  solide,  et  le  diagnostic  par 
exclusion  auquel  nous  nous  étions  livrés  nous  autorisait  à  la  regarder 
comme  étant  de  celles  dont  l'extirpation  ne  saurait  être  différée. 

Le  malade,  prévenu  de  l'urgence  d'une  opération,  l'accepta  en  prin- 
cipe, mais  demanda  à  prendre  l'avis  d'autres  chirurgiens.  En  consé- 
quence, une  consultation  nous  réunit,  le  D'  Berruyer  et  moi,  avec 
MM.  les  D'»  Oré  et  Labat.  Ces  confrères  partagèrent  notre  avis  sur  la 
nature  du  mal,  et,  après  quelques  réserves  sur  l'avenir,  jugèrent 
l'opération  indispensable. 

11  n'y  avait  plus  aucun  motif  de  la  retarder  et  elle  eut  lieu  le  lende- 
main de  la  consultation  (20  mai  1874). 

Le  malade  étant  chloroformé,  une  incision,  comprenant  toute  l'épais- 
seur des  parois  du  scrotum,  est  pratiquée  sur  la  partie  antérieure  de 
la  tumeur  et  prolongée  un  peu  en  arrière.  La  pression  fait  alors  saillir 
la  masse  du  testicule  dégénéré,  qui  est  facilement  détaché  de  ses 
adhérences.  Le  cordon,  que  l'on  reconnaît  être  sain,  est  étroint  dans 
une  ligature  et  sectionné  au-dessous.  L'hémorrhagie  est  peu  abon- 
dante, cependant  on  applique  deux  ligatures  sur  de  petites  artérioles 
de  la  cloison  du  dartos.  Ces  fils,  ainsi  que  ceux  du  cordon,  sont  ra- 
menés vers  la  partie  déclive.  Trois  points  de  suture  réunissent  la 
partie  supérieure  de  l'incision  :  la  plaie,  dans  le  reste  de  son  étendue, 
est  bourrée  de  charpie.  Pansement  avec  charpie  à  plat  et  quelques 
compresses  que  Ton  recommande  d'arroser  avec  de  l'alcool  camphré 
coupé  d'eau. 

La  tumeur,  après  son  extirpation,  mesurait  12  centimètres  de  long 
sur  1  centimètres  de  large  :  elle  pesait  392  grammes.  Elle  est  parfaite- 
ment limitée  et  enveloppée  de  toutes  parts  par  la  vaginale  dont  il  est 
impossible  de  séparer  les  deux  feuillets,  adhérents  l'un  à  l'autre  par 


SÉANCE   DU    13   MARS.  $09 


de  fausses  membranes.  La  tumeur  est  ovoïde,  à  surface  lisse,  sans 
bosselures  ;  la  consistance  n'est  pas  uniforme  sur  tous  les  points,  et 
de  loin  en  loin  on  constate  une  fausse  fluctuation. 

Le  cordon  est  sain  dans  tous  ses  éléments;  il  peut  être  suivi,  dans 
une  certaine  étendue,  sur  la  surface  postéro-supérieure  de  la  tumeur, 
où  il  se  perd. 

Sur  une  coupe  pratiquée  suivant  le  grand  axe  de  la  tumeur,  Talbu- 
ginée  parait  intacte  mais  amincie.  L'épididyme  est  confondu  dans  la 
masse  de  la  tumeur.  Celle-ci  est  formée  par  un  tissu  d'aspect  blan- 
châtre, dense  et  résistant  sur  certains  points.  Jaune  et  ramolli  sur 
d'antres.  Le  raclage  permet  de  recueillir  une  grande  quantité  de  suc 
opalescent. 

À  l'examen  microscopique,  ce  tissu  est  constitué  par  des  travées 
très-fines,  adénoïdes,  formant  de  petites  alvéoles  que  remplissent  une 
foule  de  cellules  rondes  à  noyau  volumineux  et  clair.  Dans  la  partie 
où  le  tissu  offrait  la  plus  grande  densité,  les  travées  sont  plus  épaisses 
et  les  cellules  volumineuses  présentent  différents  prolongements.  Il 
s'agissait  évidemment  d'un  carcinome  qui,  par  sa  richesee  en  cellules 
et  la  délicatesse  de  son  stronca,  appartenait  à  la  variété  eucéphaloïde. 

Eclairés  dés  lors  sur  la  nature  véritable  de  la  néoplasie  que,  malgré 
certains  signes,  l'absence  de  tout  accident  général  ou  de  voisinage 
nous  avait  empêchés  de  juger  absolument  maligne,  nous  fîmes  part  à 
la  famille  de  nos  inquiétudes  sur  l'avenir  et  aimonçàmes  la  possibilité 
doue  récidive. 

Cependant  les  suites  immédiates  de  l'opération  furent  bonnes:  il  n'y 
eut  pas  de  douleurs;  la  réaction  fut  modérée.  Dès  le  deuxième  jour, 
la  suppuration  s^établit  avec  abondance,  et  au  sixième,  la  plaie  était 
réunie  dans  sa  partie  supérieure.  Ce  même  jour,  les  ligatures  des 
^seaux  tombèrent  spontanément. 

Ace  moment,  le  D'  Berruyer,  qui  avait  jusque-là  dirigé  seul  le 
traitement,  fut  obligé  de  quitter  Bordeaux  et  me  confict  le  soin  de  voir 
l'opéré. 

Dès  ma  première  visite  (27  mai),  celui-ci  accusa,  au  niveau  du  cor- 
don, une  douleur  analogue  à  celle  qu'il  éprouvait  dans  le  testicule 
tTant  l'opération.  J'examinai  aassitôt  la  région  et  trouvai,  au  niveau 
du  canal  inguinal,  une  tuméfaction  du  volume  d'une  noisette,  un  peu 
oblongue,  suivant  la  direction  de  ce  conduit,  peu  douloureuse  à  la 
pression,  mais  d'une  grande  consistance.  A  cette  vue,  mes  inquiétudes 
devinrent  vives  et  je  ne  doutai  plus  d'une  récidive  locale.  Pour  satis- 
faire le  malade,  je  prescrivis  des  frictions  iodurées,  mais  sans  compter 
le  moins  du  monde  sur  un  résultat  favorable. 

Dans  cet  intervalle,  la  tuméfaction  s'accrut  et  atteignit  bientôt  le 
▼olnme  d'une  noix.  Sentant  combien  ma  responsabilité  était  grande 
^à'>vi8  d'un  malade  dont  je  n'étais  chargé  que  par  intérim,  j'appelai 
en  consultation  les  mômes  chirurgiens  qui  avaient  déjà  vu  M.  A... 
Uor  opinion  fut  conforme  ù  la  mienne,  et  la  famille  fut  officiellement 
ivertie  que  nos  craintes  se  réalisaient  et  que  la  maladie  revenait  sur 
place. 


210  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


Cependant  le  bourgeonnement  continuait  dans  de  bonnes  conditions  ; 
la  plaie  se  comblait  activement  ;  la  suppuration,  un  peu  diminuée 
d*abondance,  présentait  le  caractère  le  plus  louable. 

De  12  juin,  la  ligature  du  cordon  se  sépara  et  put  être  enlevée. 

Lo  17  juin,  la  plaie  était  presque  entièrement  comblée  et  la  peau 
seule  restait  à  cicatriser. 

A.  partir  de  ce  jour,  la  tuméfaction  du  cordon  commença  à  diminuer, 
les  douleurs  disparurent,  et  le  30  juin,  M.  A. . .  pouvait  être  considéré 
comme  entièrement  guéri. 

Il  fut  pendant  quelque  temps  tenu  à  un  régime  tonique,  ferrugineux, 
et  à  Tusage  de  pilules  de  ciguë.  Débarrassé  de  toute  préoccupation  au 
sujet  de  sa  santé,  il  reprit  ses  occupations,  qui  sont  nombreuses,  avec 
la  môme  activité  qu'il  y  déployait  autrefois. 

J'ai  pu  suivre  M.  A. ..,  dont  je  suis  devenu  le  médecin  ordinaire; 
depuis  le  départ  de  mon  collègue  le  D'  Berruyer.  Sa  santé  est  parfaite 
il  n'existe  aucune  tuméfaction,  aucune  douleur  du  côté  de  la  cioatrice, 
ni  du  cordon.  Les  ganglions  sont  normaux.  En  juin  1877,  trois  ani 
après  l'opération,  M.  A.. .  est  devenu  père  d'un  beau  garçon. 

Si  mes  tristes  prévisions,  un  instant  démenties  par  les  résultats 
de  l'examen  microscopique,  se  réalisèrent  malheureusement  dans 
leur  entier  chez  mon  premier  malade,  elles  furent,  cette  fois,  dé- 
menties par  l'événement,  alors  que  la  nature  du  mal  semblail 
annoncer  une  malignité  toute  spéciale,  et  que  ce  pronostic  fatal 
avait  un  moment  paru  trouver  sa  confirmation  dans  les  accident! 
locaux  développés  à  la  suite  de  l'opération.  Certes,  quand  le  cor* 
don  commença  à  se  tuméfier,  quand  le  malade  accusa  en  ce  point 
les  mêmes  douleurs  dont  s'était  accompagné  le  développement  de 
la  tumeur  primitive,  il  n'est  pas  un  chirurgien  qui  n'eût  accepté 
l'idée  d'une  récidive  :  telle  fut,  en  effet,  l'opinion  à  laquelle  se 
rangèrent  ceux  que  j'appelai  en  consultation.  Et  cependant  il  ne 
s'agissait  que  d'une  tuméfaction  inflammatoire,  due  à  l'étrangle'- 
ment  du  cordon  par  la  ligature  en  masse.  Celte  hypothèse  ne  me 
vint  pas  immédiatement  à  l'esprit  :  se  fût-elle  présentée,  je  Teusse 
écartée  tout  aussitôt,  pour  me  rattacher  au  cas  le  plus  probable, 
celui  d'une  récidive  immédiate.  La  guérison  d'un  cancer  vrai  (et 
le  microscope  ne  nous  avait  pas  permis  le  moindre  doute  à  cal 
égard)  est  en  effet  une  terminaison  tellement  improbable  qu'il 
n'était  pas  possible  de  la  faire  entrer  en  ligne  de  compte  :  elle 
se  produisit  cependant  et  aujourd'hui  (26  janvier  1878),  plus  de 
8  ans  1/2  après  l'opération,  M.  A...  continue  à  demeurer  exempt 
de  tout  accident  consécutif.  Mais  faut-il  ne  voir  dans  cette  immu- 
nité inattendue  qu'un  répit  momentané  accordé  par  le  mal  ou  une 
guérison  définitive  ?  La  réponse  à  cette  question  ne  saurait  être 
formulée  d'une  manière  absolue.  Il  n'est  pas  sans  exemple  que  Taf- 
fection  cancéreuse,  après  un  répit  de  plusieurs  années,  reparaisse 


SÉANCE  DU   13  MA^S.  211 

tout  à  coup  dans  un  ou  plusieurs  organes  et  entraîne  la  mort  d'un 
sujet  que  Ton  regardait  comme  à  Tabri  de  tout  danger.  Ce  retour 
amème  pu  avoir  lieu  au  bout  d'un  laps  de  temps  considérable,  et 
LudloWy  dans  la  statistique  déjà  citée,  fait  entrer  un  cas  oii  la  ré- 
cidive ne  se  montra  qu'après  dix  ans.  Toutefois  c'est  là  un  fait 
exceptionnel  qui  ne  saurait  fournir  une  base  d'appréciation,  et  on 
compte,  d'autre  part,  dans  la  science,  des  faits  bien  authentiques 
où  la  guérison  s'est  maintenue  au  delà  même  de  ce  terme  ultime. 
Uq  malade  de  Curling  demeurait  guéri  plus  de  10  ans  après  l'o- 
pération, et  un  opéré  de  César  Hawkins,  revu  au  bout  de  12  ans, 
n'avait  pas  été  moins  heureux  ^  Il  est  encore  possible  de  rap- 
porter d*autres  faits,  qui,  bien  qu'observés  pendant  un  moindre 
laps  de  temps,  ne  laissent  pas  que  d'être  intéressants  à  mon  point 
de  vue.  Baring,  de  Hanovre,  donne  Thistoire  de  4  malades  opérés 
par  Bust,  Langenbeck  et  Hagedom  (de  Stade)  et  qui  ne  présen- 
taient aucune  trace  de  récidive,  deux  au  bout  de  5  ans,  un  au  bout 
de  S  ans  et  le  quatrième  au  bout  de  2  ans  ^.  Brodie  apprit  qu'un 
de  ses  opérés  était  bien  portant  après  l'opération.  Velpeau  signale 
un  malade  comme  guéri  au  bout  de  6  ans  ^.  Au  bout  du  même  laps 
de  temps,  un  malade  auquel  Cock  avait  enlevé  le  testicule  pour  un 
cancer  médullaire,  était  en  bonne  santé  et  partait  pour  l'Austra- 
lie*. Humphry  a  revu,  au  bout  de  4  ans,  un  malade  ayant  subi  la 
castration  pour  une  tumeur  de  même  tiature  *.  Tous  ces  chirur- 
pens  regardaient  leurs  malades  comme  guéris,  et  j'avoue  que  je 
professe  au  sujet  de  mon  opéré  le  même  pronostic  favorable.  De 
tels  exemples  sont,  on  en  conviendra,  de  nature  à  rendre  le  chi- 
rurgien moins  hésitant  à  intervenir,  même  dans  le  cas  d'une  tu- 
meur que  tout  l'autorise  à  juger  maligne.  Sans  doute,  même  au 
bout  de  4  ans,  6  ans,  la  récidive  est  encore  possible,  mais  n'eût- 
on  obtenu  d'autre  résultat  que  de  conserver  pour  ce  temps  au 
oialade  l'existence  dans  les  conditions  de  la  santé  normale,  est-ce 
doDclà  un  mince  encouragement?  J'insiste  sur  ce  fait,  car  quel- 
ques chirurgiens,  découragés  par  les  insuccès  qui  ont  marqué  le 
début  de  leur  pratique,  renoncent  plus  tard  à  opérer,  privant  ainsi 
leurs  malades  des  résultats  possibles,  bien  que  rares,  de  l'inter- 
vention chirurgicale. 
La  comparaison  des  deux  faits  qui  précèdent  serait  peut-être  de 
nature  à  légitimer  quelques  réflexions  critiques  sur  l'utilité  du  mi- 
croscope au  point  de  vue  de  l'histoire  pronostique  des  tumeurs; 

^  Curling,  L  c,  p.  401. 

*  Curling,  L  c,  p.  402. 

*  Velpeau,  Trêité  des  maladies  du  se/n,  2«  édition,  p.  Su. 
^èitd.  Times  and  GaieUe,  vol.  XIX»  p.  287. 

*  Holm^a'a  syaiwi  of  aurgery^  t.  Y,  p.  145. 


212  SOGIRTÉ  DE  GHmURGIB. 


'.  mais  je  craindrais  de  faire  ici  une  part  trop  large  au  raisonnement, 
et  je  préfère  me  contenter  de  reproduire  l'opinion  de  M.  le  profes- 
seur Verneuil.  Les  paroles  ont  été  souvent  rappelées,  mais  je  ne 
pense  pas  qu'une  vérité  perde  à  être  répandue.  «  Si  Tusage  de  plus 
en  plus  répandu  du  microscope  a  permis  d'établir  sur  des  bases  de 
plus  en  plus  certaines  les  classifications  des  tumeurs,  si  cet  ins- 
trument précieux  a  servi  à  établir  des  variétés  nouvelles  ou  in- 
connues, il  reste  encore,  dit  le  savant  professeur,  d*importantes 
lacunes  à  combler,  et  je  mets  au  premier  rang  Thistoire  chimique 
des  productions  morbides  confondues  autrefois  sous  le  nom  géné- 
rique de  cancer.  Tout  le  monde  sait  aujourd'hui  que  c'est  un 
instrument  d'exploration  qui  ne  tranche  nullement  les  questions 
d'étiologie,  de  marche,  de  traitement  ;  c'est  donc  aux  cUniciens  i 
remplir  ce  vide  et  à  observer,  une  structure  étant  constatée,  ce  que 
deviendront  le  malade  et  la  maladie,  quel  moyen  conviendra  pour 
amener  la  guérison,  et  enfin  si  celle-ci  est  possible,  probable  ou 
inespérée  *.  » 

M.  F.  GuYON.  Dans  le  mémoire  qui  vient  de  nous  être  lu,  M.  Par- 
risot  cite  un  malade  que  j'ai  opéré  et  dont  Tobservation  a  été  re- 
cueillie par  M.  Zambianchi,  Cet  opéré  a  survécu  18  mois  et  a 
succombé  à  une  récidive  dans  l'abdomen. 


Présentation  de  plèee. 

M.  Ch.  PÉRiER.  J'ai  l'honneur  de  présenter  une  pièce  de  luxation 
du  maxillaire  inférieur  chez  une  femme  de  65  ans. 

La  luxation  était  double,  mais  je  n'ai  pu  enlever  qu'un  seul 
côté. 

Je  ferai  observer  que  l'apophyse  coronoïde  ne  s'accrochait  pas 
à  Tos  malaire. 

Je  veux  faire  remarquer  l'intégrité  des  ligaments  qui  étaient 
seulement  très-distendus. 

La  disseclion  sera  complétée  et  je  donnerai  une  description  com* 
plète  de  cette  pièce. 

La  séance  est  levée  à  5  heures  20  minutes. 

Le  secrétaire, 

HORTELOUP. 

i  Dauvé,  7.  e.f  p.  309. 


SÉANCE  DU  20  MARS.  213 


Séance  da  20  mars  1878. 
Présidence  de  M.  F.  Guton. 

Le  procès- verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  est  adopté. 


Correspondanee  i 

La  correspondance  comprend  : 

1*  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  :  Les  Archives  de 
médecine  navale^  les  Annales  de  Gynécologie,  le  Bulletin  général 
de  ibérapeulique  ; 

?  Le  Sud  médical,  la  Gazelle  médicale  de  Bordeaux^  V Avenir 
aédicûl  du  Nord  de  la  France^  le  Lyon  médical,  le  Bordeaux  mé- 
dicil,  la  Revue  médicale  de  lEst,  les  Mémoires  el  Comples  rendus 
de  h  Sociélé  des  sciences  médicales  ; 

8*  Mediziniscbe  Jabr bûcher  redegirt  Von  S.  Stricker  de  Vienne, 
la  Guette  de  santé  militaire  de  Madrid,  la  Chronique  médico^cbi- 
rurgicale  de  la  Havane,  Ihe  British  médical  Journal,  la  Gazette 
médicale  Italienne-Lombarde  ; 

4*  Une  note  du  D'  Landolt  sur  V Extraction  d'un  entozoaire  de 
tintérieur  de  F  œil, 

{Commission  :  MM.  Giraud-Teulon,  Périer  et  Terrier.) 

5'  Une  lettre  de  M.  le  D*"  Paul  Berger  qui  aiiresse  une  demande 
à  l'effet  d*être  inscrit  sur  la  liste  des  candidats  à  la  place  de  membre 
titulaire. 


A  l'occasion  du  procès-verbal ,  plusieurs  membres  demandent  la 
parole  pour  répondre  au  mémoire  sur  les  tumeurs  du  testicule  dont 
lecture  a  été  donnée,  dans  la  précédente  séance ,  au  nom  de 
1.  Poinsot. 

U.  ViRNEUiL.  M.  Poinsoty  le  jeune  et  laborieux  confrère  que 
vous  avez  récemment  admis  dans  vos  rangs,  vous  a  adressé  deux 
observations  suivies  de  remarques  sur  la  valeur  pronostique  des 
renseignements  fournis  par  Texamen  des  tumeurs  au  microscope, 
puis  sur  la  gravité  particulière  des  enchondromes  du  testicule,  et 
^  général  de  tous  les  néoplasmes  de  la  même  glande  chez  les 
jeunes  enfants. 

n  y  a  dans  cette  communication  des  faits  qui  méritent  un  examen 

sérieux  et  peuvent  devenir  le  point  de  départ  de  débats,  intéres- 
sanla. 

Deux  fois  le  microscope  a  démenti  le  pronostic  porté  par  M.  Poin- 
sot qui  parait  pour  cela  lui  en  conserver  quelque  rancune.  Dans  le 

*ULL.  IT  MÊM.  DE  LÀ  80C.  DE  CHIR.  15 


914  BOGIBTi  DE  GHIRUROIB. 

premier  cas,  il  s'agissait  d'un  tissu  morbide  réputé  bénin,  l'anche 
drome;  ce  qui  n'a  pas  empoché  le  mal  de  repulluler  et  de  se  gén 
raliser  avec  une  extrême  rapidité. 

Dans  le  second,  le  microscope  avait  dit  cancer  :  on  devait  de 
s'attendre  à  une  évolution  fatale  dans  un  bref  délai,  et  voilà  qu 
près  trois  années  l'opéré  est  encore  bien  vivant. 

De  là  un  doute  émis  sur  l'utilité  de  Thistologie. 

J'avoue  qu'il  est  fâcheux  d'émettre  des  prévisions  que  la  suite 
confirme  pas;  mais  je  pense  que  notre  collègue,  avant  d'intenter 
procès  au  microscope,  aurait  dû  réunir  plus  de  deux  faits  et 
choisir  surtout  plus  concluants. 

En  effet  la  première  tumeur  étant  cartilagineuse,  on  la  croit  1 
nigne  par  cela  même;  c'était  un  grand  tort;  on  a  pu  jadis  attribi 
à  tous  les  chondromes  une  innocuité  qui  n'appartient  qu'à  un  o 
tain  nombre  d'entre  eux,  ceux  de  la  main  par  exemple.  Mais  dc^ 
bien  longtemps  on  a  reconnu  que  les  variétés  glandulahres  étai 
graves,  que  la  plupart  des  tumeurs  cartilagineuses  du  iestic 
étaient  mixtes,  renfermaient  plusieurs  tissus  et  finalement  se  co 
portaient  à  peu  de  chose  près  comme  le  cancer.  De  plus  le  n^ 
plasme  en  question  avait  eu  un  développement  très-rapide  et  s*él 
montré  chez  un  très-jeune  enfant;  double  circonstance  qui,  abstn 
tion  faite  de  la  constitution  histologique,  devait  assombrir  le  pi 
nostic  et  permettre  d'annoncer  ce  qui  eut  lieu  en  effet,  c*est-àr<) 
la  récidive  et  la  généralisation. 

En  réalité,  dans  ce  cas,  le  microscope  n'a  point  trompé  le  cU 
cien  ;  celui-ci  s'est  trompé  lui-même,  ce  qui  est  arrivé,  arrive, 
arrivera  bien  des  fois  encore. 

Réflexions  analogues  pour  le  second  cas.  La  tumeur  était  cani 
reuse  et  n'avait  point  encore  récidivé  au  bout  de  3  ans.  Tout  an 
avait  été  le  pronostic  porté  immédiatement  d'après  l'examen  o 
croscopique. 

Admettons  que  le  fait  soit  rare,  il  n'est  point  unique,  j*^}Oi 
même  qu'il  ne  me  surprend  pas.  N'oublions  pas  que  le  mâla 
avait  42  ans  et  que  sa  tumeur  affectait  une  marche  lente  datant 
2  années  déjà.  Or  le  sarcocèle  est  une  affection  de  la  jeunesfl 
c'est  de  20  à  80  ans  qu'il  se  présente  le  plus  souvent,  qu'il  maso 
le  plus  vite  et  récidive  le  plus  promptement.  Quand  on  s'approc 
de  l'âge  mûr  il  prend  des  allures  plus  calmes  sans  cesser  oepa 
dant  d'être  toujours  aussi  grave. 

D'ailleurs  si  d'une  manière  générale  le  cancer  opéré  repulh 
bientôt,  les  limites  extrêmes  de  la  survie  post- opératoire  sont  asfl 
étendues,  variant  de  quelques  mois  à  quelques  années;  c'est.mài 
l'espoir  d'un  long  répit  possible  qui  justifie  le  plus  souvent  Tinte 
vention  chirurgicale.  M.  Poinsot  est  tombé  sur  un  de  ces  ou  fk\ 


SÉANCE  DU  20  MARS.  215 


ni)les;  je  ne  dis  pas  qu'il  le  regrette,  mais  il  semble  avoii*  éprouvé 
une  certaine  désillusion  dont  il  se  venge  sur  Thistologie. 

En  somme  je  pense  que  dans  ces  deux  cas  on  ne  saurait  repro- 
cher grand'chose  au  microscope,  si  ce  n'est  de  n'avoir  point  servi 
è  porter  un  pronostic  dont  les  éléments  se  trouvaient  mieux  dans 
les  caractères  cliniques.  En  parlant  ^ainsi  je  ne  renie  nullement  les 
opinions  que  j'ai  défendues  autrefois,  et  je  signerais  encore  la 
phrase  que  M.  Poinsot  a  bien  voulu  m'emprunter.  J'ai  pensé,  dit 
et  écrit  il  y  a  plus  de  15  ans  que  la  marche  et  les  terminaisons, 
que  la  bénignité  et  la  malignité  des  tumeurs,  ne  dépendent  pas  di- 
rectement de  leur  composition  élémentaire  ;  je  répète  à  tout  venant 
([ue  l'étude  clinique  et  les  renseignements  histologiques  doivent 
loarcher  parallèlement,  se  contrôler  et  se  conlirmer  sans  cesse,  et 
c'est  précisément  pour  cela  que  je  continue  à  soutenir  les  ten- 
dances de  l'école  française  telle  que  l'avaient  constituée  Lebert, 
Robin,  Follin,  Broca  et  un  peu  moi-même  contre  celles  d'une  école 
rivale  qui  sans  doute  a  creusé  plus  profondément  la  partie  histolo- 
gi(iue,  mais  sans  prendre  souci  de  l'observation  au  lit  du  malade. 
C'est  pour  cela  encore  que  je  verrais  avait  regret  M.  Poinsot  en- 
ga^  coomie  il  Test  dans  les  bonnes  voies  scientifiques,  douter  un 
peu  trop,  sous  prétexte  qu'il  n'est  pas  infaillible,  d'un  instrument 
quia  rendu  et  rend  encore  de  si  grands  services  à  la  pathologie. 

D'ailleurs,  je  puis  montrer  que  le  microscope,  en  ce  qui  concerne 
les  tumeurs  testiculaires,  n'a  pas  dit  son  dernier  mot.  On  trouvera 
dans  une  longue  et  patiente  série  de  recherches  entreprises  dans 
ces  dernière  années  par  M.  le  D'  Nepveu  {Contribution  à  F  étude 
des  tumeurs  du  testicule^  2^  éddi.,  1875),  plusieurs  faits  tendant  à 
dônontrer  qu'il  y  a  des  distinctions  à  faire  dans  l'antique  classe 
des  sarcocèles  dits  cancéreux,  et  qu'à  des  différence  de  structure 
répondent  des  différences  notables  dans  la  gravité. 

Premier  cas.— Il  s'agissait  d'un  cystosarcome  avec  tumeurs  per- 
lées et  nodules  de  cartilage.  Le  sujet  était  un  étudiant  en  médecine 
qiû  avait  eu  jadis  la  syphilis,  mais  qui  avait  été  soumis  au  traite- 
m&BX  spécifique  sans  amélioration  de  la  tumeur  locale.  L'opéra- 
tion fut  faite  en  janvier  1870.  Jusqu'à  ce  jour  la  guérison  ne  s'est 
pas  démentie. 

2*  cas. —  Tumeur  ûbro'plastique  avec  épitbélioma  canalicnlaire. 
Opéré  en  1872.  Resté  guéri  en  1875. 

3*  cas,  —  Homme  de  61  ans.  La  tumeur  datait  de  plus  de 
4aus  quand  elle  lut  enlevée.  L'examen  histologique  donne  pour 
ré&oltat  :  Sarcome  médullaire  lympboïde.  Opération  le  22  no- 
^ttobre  1871.  2  ans  après,  il  n'y  avait  pas  de  récidive. 

4*  cas.  ^  Officier  de  marine  ;  tumeur  datant  de  8  ans  1/2,  en- 


216  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


levée  en  décembre  1872  ;  c'était  une  tumeur  embryoplastique.  Jus- 
qu'ici point  de  récidive. 

5*  cas.  —  Encore  un  sujet  de  51  ans,  dont  la  lésion  datant  de 
trois  ans.  Opération  le  17  septembre  1873.  C'est  un  sarcome  Ipa- 
phoïde  ou  tumeur  embryoplastique.  En  mars  1875,  le  patient  se 
portait  très-bien. 

6*  cas.  —  Encore  une  tumeur  embryoplastique  enlevée  à  la  fia 
de  1873.  Malade  revu  depuis  en  parfait  état  de  santé. 

Mais  à  côté  de  ces  cas  évidemment  très-favorables,  les  tumeurs 
dans  lesquelles  on  a  trouvé  les  caractères  histologiques  du  cancer 
ont  donné  lieu  à  une  récidive  et  à  une  généralisation  très-promp- 
tes. Je  n'ai  pas  malheureusement  de  relevé  statistique  complet 
sur  mes  castrations,  mais  je  puis  affirmer  qu*au  temps  où  j'avais 
le  loisir  d'examiner  moi-même  au  microscope  les  tumeurs  que 
j'enlevais,  et  plus  tard  encore  quand  je  faisais  faire  l'examen  par 
divers  internes  très-versés  dans  l'histologie,  j'ai  presque  sans  ex- 
ception vu  mourir  vers  la  iin  de  la  première  année,  sinon  plus  vite, 
les  malheureux  atteints  du  vrai  cancer. 

J'ai  cependant  recueilli  deux  exceptions  fort  remarquables  ;  je 
dois  d'autant  plus  les  faire  connaître  que  le  diagnostic  de  cancer 
avait  été  porté  par  d'autres  confrères,  qu'il  fut  confirmé  par  le  mi- 
croscope, et  que  cependant  les  opérés  survivent  depuis  de  longues 
années  et  se  portent  parfaitement  bien  aujourd'hui. 

Voici  l'analyse  sommaire  de  ces  deux  faits. 

X...,  employé  de  commerce,  25  ans,  avait  contracté  la  syphilis, 
dont  il  avait  été  soigné  par  MM.  Ricord  et  Fournier.  Le  testicule 
se  prend  ;  on  administre  des  doses  considérables  d'iodure  de  po- 
tassium, sans  succès.  La  tumeur  est  très-volumineuse  et  très- 
douloureuse  par  intervalles.  La  santé  s*altère.  MM.  Ricord  et 
Fournier  conseillent  la  castration  sans  retard.  X...  entre  dans  mon 
service  à  l'hôpital  du  Midi  au  commencement  de  1865.  Je  ropère« 

La  tumeur  doit  son  volume  considérable  à  de  nombreux  foyers 
hémorrhagi(iues  creusés  au  milieu  de  la  masse  morbide  qui  à  l'œil 
nu  et  au  microscope  présente  les  caractères  de  Tencéphaloîde  ra- 
molli. 

La  plaie  opératoire  guérit  sans  accidents.  L'année  suivante  X.r., 
rentre  dans  mon  service  à  Thôpital  Lariboisière.  La  cicatrice  est 
intacte.  Mais  une  tumeur  du  volume  du  poing  d'un  adulteoccupe  la 
fosseiliaque  interne;  elle  est  douloureuse,  rénitente,  immobile,  sans 
changement  de  couleur  à  la  peau;  elle  s'est  montrée  quelques  se^ 
maines  auparavant  et  fait  d'assez  rapides  progrès.  Je  diagnos» 
lique  sans  hésiter  une  récidive,  bien  que  la  santé  génôrald  soit 


SÉANCK   DU   20   MAK8.  31T 


passablement  conservée  et  je  refuse  toute  opération  immé- 
diate, disant  aumalade,  que  je  voulais  consoler,  qu*il  s'agissait  d'un 
ai)cès  qu'on  pourrait  ouvrir  plus  tard. 

X...,malgré  toutes  mes  instances,  quitta  le  service,  de  sorte  que 
je  le  crus  mort.  Deux  ans  plus  tard  j'en  parlais  devant  mes  élèves, 
lorsque Tun  d'eux  m'affirma  qu'il  connaissait  très-bien  mon  patient, 
qu'il  Tavait  vu  récemment  en  très-bonne  santé  et  s'offrit  d'ailleurs 
à  me  faire  constater  la  cure. 

X...,  en  efTet,  revint  me  voir  et  me  raconta  que  la  tumeur  s'était 
ouverte  peu  de  temps  après  sa  sortie  de  Thôpital,  et  qu'il  n'avait 
osé  revenir  me  voir  après  m'avoir  quitté  brusquement  et  contre  ma 
volonté.  Les  cicatrices  du  scrotum  et  du  pli  de  Taine  étaient  très- 
saines;  la  fosse  iliaque  n'offrait  aucune  induration  ;  l'état  générai 
était  excellent.  X...  dirigeait  un  petit  commerce  dans  le  quartier 
Saint-Martin.  Je  l'ai  revu  encore  en  1869,  et  j'ai  eu  de  ses  der- 
nières nouvelles  il  y  a  3  ou  4  ans.  Je  puis  donc  affirmer  qu'au 
bout  de  10  ans  il  n'y  avait  pas  eu  de  récidive. 

Voici  le  second  cas. 

Un  architecte,  jeune,  bien  constitué  et  bien  portant,  fut  jadis 
atteint  de  syphilis.  Un  testicule  se  tuméfie.  MM.  Ricord  et  Four- 
nier  instituent  un  traitement  qui  reste  impuissant  et  conseillent  la 
castration  que  j'exécute  en  1866.  La  tumeur  était  régulièrement 
ovoïde,  du  volume  d'un  œuf  de  dinde,  peu  douloureuse  spon- 
tanément, insensible  au  toucher  ;  à  la  coupe  le  tissu  était  d'un  blanc 
rosé  uniforme,  très-comparable  à  la  pulpe  cérébrale  de  l'enfant.  Au 
microscope,  innombrables  noyaux  ovales,  volumineux,  à  contours 
Hiinces,  munis  de  2  ou  3  gros  nucléoles  brillants.  C'était  donc  bien 
l'encépbaloïde  classique. 

La  guérison  se  fit  rapidement.  Au  jour  présent  elle  ne  s'est  pas 
démentie.  Je  n'ai  jamais  perdu  de  vue  le  sujet  en  question,  que 
M.  Fournierde  son  côté  a  toujours  suivi. 

J'ai  toijgours  cru,  dans  ces  deux  cas,  avoir  eu  affaire  à  des  tu- 
meurs cancéreuses,  les  ayant  examiné  moi-même  au  microscope. 
h  dois  cependant  faire  une  réserve. 

En  1865  et  1866  nous  ne  connaissions  guère  qu'une  espèce  de 
tumeurs  malignes  du  testicule,  le  cancer.  A  peine  quelques  auteurs 
parlaient  alors  d'épithélioma  ou  de  sarcome.  La  variété  décrite  au- 
jourd'hui sous  le  nom  de  tumeur  lymphoïde,  peu  ou  point  connue, 
était  sans  doute  confondue  avec  ce  que  nous  regardions  alors 
comme  le  type  de  l'encéphaloïde  et  que  nous  appelions  cancer  nu- 
cléaire, parce  que  la  plus  grande  partie  de  la  tumeur  était  consti- 
tuée par  des  éléments  petits  nageant  en  grande  quantité  dans  un 
sue  crémeux  abondant.  11  nous  arrivait  souvent  aussi,  à  cette  épo- 


2iS  SOCIÉTÉ  DE  GHIRUROIB. 

que,  d'examiner  uniquement  le  suc  en  question  obtenu  par  le  ra- 
clage et  de  négliger  de  faire  des  coupes  destinées  à  montrer  li 
disposition  réciproque  des  éléments  celluleux  et  autres.  J'ai  peut- 
être  commis  cette  erreur. 

A  cette  époque  encore  on  affirmait  aisément  le  cancer  d*après  un 
autre  critérium,  savoir  Tinsuccès  de  Tiodure  de  potassium  donnée 
de  fortes  doses.  Mes  deux  malades  avaient  été  traités  aussi  bien  que 
possible  par  MM.  Ricord  et  Fournier  qui,  tous  deux,  devant  l'échec 
de  leur  médication,  avaient  jugé  la  castration  indispensable.  Je  ne 
pus  que  partager  leur  opinion.  J*ai  rencontré  depuis  un  fait  qui  m'a 
rendu  moins  confiant  dans  ce  signe  négatif  tiré  de  l'impuissance  de 
riodure  de  potassium. 

Un  adulte  robuste  et  bien  bâti  me  fut  amené  par  un  médecin  de 
mes  amis  pour  être  reçu  dans  mes  salles  et  y  subir  la  castration. 
Il  portait  une  tumeur  testiculaire  qui  avait  résisté  à  tout  traitem^ 
et  en  particulier  à  des  doses  massives  d*iodure  de  potassium. 

C'était  un  de  ces  cas  où  les  caractères  de  la  tumeur  ne  permet 
tent  point  de  se  prononcer  entre  Thématocèle,  le  sarcocèle  et  l 
syphilôme.  (Cet  embarras  existe  bien  réellement,  car  dans  moi 
service,  il  y  a  2  ans,  j'ai,  après  un  examen  cependant  bien  apprc 
fondi,  enlevé  un  syphilôme  croyant  opérer  un  type  de  cancer.)  L 
patient  n'étant  pas  bien  sûr  d'avoir  eu  auparavant  la  vérole,  il  m 
demanda  à  ne  subir  Topération  que  2  ou  3  semaines  plus  tare 
pour  raisons  d'affaire.  J'accédai  à  son  désir,  et  pour  occupe 
son  temps  je  lui  prescrivis  un  peu  au  hasard  quelques  centigramme 
de  sublimé.  Au  bout  de  15  jours,  la  tumeur  avait  diminué  d'un  iien 
un  mois  après,  tout  avait  disparu. 

Ces  faits,  on  le  comprend,  m'ont  rendu  fort  circonspect  en  mi 
tière  de  diagnostic  et  de  pronostic  ;  ils  prouvent  d'abord  que  l'iodœ 
de  potassium  peut  rester  sans  effet  sur  le  syphilôme  testiculain 
et  qu'il  faut  bien  se  garder  de  pratiquer  la  castration  avant  d'avo 
tâté  le  mercure  pour  peu  que  la  nature  du  mal  soit  douteuse.  Il 
démontrent  aussi  qu'après  l'insuccès  de  la  médication  spéci&qu 
l'opération  peut  encore  donner  de  bons  résultats  et  procurer  sino 
des  guérisons  radicales,  au  moins  des  trêves  indéfinies. 

Mais  en  revanche  les  recherches  histologiques  récentes  noc 
forcent  à  revenir  sur  le  diagnostic  anatomique  du  sarcocèle,  pot 
savoir  si  à  côté  du  cancer  vrai  n'existerait  pas  une  variété  plus  b< 
nigne,  non  syphilitique  pourtant,  et  susceptible  d'être  guérie  pi 
la  castration. 

J'ajouterai  quelques  mots  sur  les  néoplasmes  testiculaires  obse 
vés  chez  les  très-jeunes  enfants.  J'ai  vu  deux  cas  de  ce  genre  q 
justifient  entièrement  ce  que  M.  Poinsot  pense  de  leur  gravité. 

Le  premier  a  été  observé  en  1868  chez  un  enfant  d'un  an  dont 


siARCS  bu  20  MARS.  219 


testicale  avait  été  exposé  à  un  fort  tiraillement.  Peu  de  temps 
après  la  glande  s*était  tuméfiée  et  accrue  si  rapidement  qu'elle  pré^ 
sentait  quelques  semaines  plus  tard  le  v01ume  d'un  gros  03uf  de 
dinde.  Je  fis  la  castration  qui  guérit  sans  accident.  La  pièce  fut 
présentée  à  la  Société  anatomique(J9«7y.,  1868,  p.  238),  malheureu- 
sement sans  description.  On  se  borne  à  dire  que  le  microscope  y 
découvrit  de  nombreux  corps  fusiformes  et  des  faisceaux  de  tissu 
fibreux  sans  mélange  de  tubes  céminifères;  il  ne  s'agissait  donc 
point  d'un  testicule  syphilitique,  qu'on  sait  maintenant,  d'après  les 
redierches  de  MM.  Obédénare,  Hutinel,  etc.,  moins  rare  dans  la 
première  enfance  qu'on  ne  le  croyait  jadis. 

Une  année  ne  s'était  pas  écoulée  que  l'enfant  succombait  à  une 
généralisation  dans  les  viscères. 

Le  second  cas  est  de  date  récente. 

Un  de  mes  anciens  élèves  et  amis,  le  D' Gauthey,  de  Saint-Ger- 
inain-en-Laye,  m'envoya  vers  la  fin  de  1876  un  tout  jeune  enfant 
atteint  de  tumeur  testiculaire.  Je  jugeai  le  mal  de  mauvaise  nature 
et  conseillai  formellement  la  castration.  Celle-ci  fut  pratiquée  par 
M.  Gauthey  en  janvier  1877.  Les  suites  en  furent  excellentes,  et 
tout  paraissait  aller  à  souhait  lorsqu'au  mois  de  novembre  suivant 
l'enrant  ayant  fait  une  chute,  on  constata  un  gonflement  de  l'abdo- 
men avec  fièvre,  vomissement,  et  tous  les  signes  d'une  péritonite 
Iranmatique. 

If.  Gauthey  appelé  quelques  jours  plus  tard  reconnut  une  tumé- 
faction du  foie  et  des  ganglions  mésentériques,  certainement  anté- 
rieure à  la  chute,  et  que  la  contusion  a  vait  manifestement  atteinte  et 
S([gravée.  Le  foie  continua  à  grossir  ;  l'enfant  dépérit  de  plus  en 
'  pins  et  finit  par  succomber  en  janvier  1878,  un  an  après  la  castra- 
tion. L'autopsie  ne  fut  pas  permise. 

IL  Despres.  Avant  d'examiner  les  diverses  questions  soulevées 
par  M.  Poinsot  et  par  M.  Verneuil,  je  désire  exprimer  le  regret 
de  n'avoir  pas  entendu  prononcer  le  nom  de  M.  Conches  dans  le 
mémoire  de  M.  Poinsot.  M.  Conches  a  fait  une  thèse  sur  les  ma- 
ladies du  testicule,  dans  laquelle  se  trouvent  des  faits  très-inté- 
ressants et,  surtout,  une  étude  de  la  maladie  kystique  du  testicule 
que  M.  Conches  range,  avec  preuves  à  l'appui,  dans  les  cancers; 
de  plus,  il  a  montré  que  la  marche  dépend  de  l'organisation  de  la 
tameur,  et  qu'il  existe  des  chondromes  récidivant  vite,  et  d'autres 
Ws-lentement. 

départage  l'opinion  de  M.  Verneuil  sur  la  gravité  du  cancer 
cheE  l'enfant.  Pendant  mon  internat,  j'ai  vu  une  tumeur  du  testi- 
cule, chez  un  enfant  de  5  ans;  cette  tumeur  datait  de  8  mois. 
M.NéIaton,  qui  examina  l'enfant,  trouva,  dans  l'abdomen,  une  tu- 


220  SOaÉTK  DE  GHIRUROIS. 


meur  ganglionnaire;  il  refusa  d*opérer.  Chez  un  jeune  enfant  que 
Ton  me  fit  voir  à  Cochin,  je  ne  trouvai  pas  de  ganglions,  mais  il  y 
avait  eu  un  dépérissement  rapide;  aussi  je  refusai  d'enlever  la 
tumeur  du  testicule. 

Je  regarde  le  cancer  des  viscères  comme  ayant,  chez  les  enfants, 
une  marche  excessivement  rapide,  et  une  tendance  effrayante  i 
envahir  les  ganglions;  ainsi,  on  voit  souvent  le  cancer  de  l'œil,  des 
mâchoires  (sarcome  à  petites  cellules),  entraîner  la  mort  en  6  ou 
8  mois. 

Pour  ce  qui  est  de  la  récidive  du  cancer  du  testicule  diez  les 
adultes,  je  ne  partage  pas  entièrement  les  opinions  de  M.  Vemeuil. 
Je  crois  qu'il  y  a  des  cancers  récidivant  moins  vite  les  uns  que  les 
autres. 

J'ai  vu,  chez  M.  Velpeau,  en  1861,  un  garçon  de  magasin,  âgé 
de  32  ans,  qui  avait  une  tumeur  du  testicule  grosse  comme  le 
poing;  M.  Velpeau  l'opéra  ;  la  pièce  fut  examinée  par  M.  Robin 
qui  trouva  un  squirrhe  (cellules  en  raquette)  développé  dans  le 
corps  d'Hygmore.  Malgré  le  pronostic  que  semblable  examen  pou- 
vait faire  porter,  le  malade  se  portait  très-bien  en  1874.  Depuis 
1872,  j'ai  opéré  cinq  individus  atteints  de  tumeurs  du  testicule, 
trois  à  Cochin,  deux  en  ville. 

Un  de  ces  malades  avait  une  tumeur  adénoïde;  il  mourut  d'une 
angine  de  poitrine  sans  trace  de  généralisation. 

En  1874,  j'opère  un  homme  de  40  ans  ;  sarcome  à  petites  cd- 
lules,  récidive  au  bout  d'un  an.  Tumeurs  dans  le  poumon  (fait  pu- 
blié dans  les  Bull,  de  la  Soc.  anatomique,  1875). 

En  1875,  je  fus  consulté  pour  un  testicule  arrêté  à  l'anneau, 
devenu  cancéreux  depuis  8  mois;  je  l'enlevai  et  l'examen  micros- 
copique montra  un  sarcome  alvéolaire;  en  1878,  la  santé  était 
excellente. 

Des  deux  autres  malades,  l'un  était  un  homme  âgé  de  36  ëns, 
avec  un  sarcome  à  cellules  moyennes;  la  récidive  commença 
6  mois  après  l'ablation. 

Le  second  était  âgé  de  34  ans,  il  portait  un  sarcome  à  petites 
cellules;  opéré  en  1875,  il  n'a  pas  eu  encore  de  récidive. 

En  résumé,  sur  quatre  malades  suivis  ;  un  n'a  pas  eu  de  réci- 
dive après  3  ans,  un  second  après  2  ans,  et  deux  ont  succombé 
en  moins  de  1  an. 

Je  crois  donc,  comme  je  le  disais,  que  la  récidive  n'est  pas  tou- 
jours aussi  rapide  que  l'on  semble  l'admettre,  et  je  regarde  ces 
résultats  comme  devant  engager  le  chirurgien  à  ne  pas  hésiter  a 
opérer. 

Au  point  de  vue  du  prooédé  opératoire,  je  ne  puis  aocepter  la 


siANGB  DU  SO  MARS.  921 


ligature  en  masse  du  cordon  que  conseille  M.  Poinsot.  La  liga- 
ture en  masse  a  été  suivie,  dans  un  cas,  de  tétanos. 

H.  Panas.  J'ai  vu  souvent  des  tumeurs  du  testicule  ayant  l'as- 
pect du  cancer  guérir  sans  opération. 

fai  eu,  dans  mon  service,  en  1873,  un  homme  porteur  d*un 
teorme  testicule  que  je  diagnostiquai  cancer,  mais  avant  de  Topé- 
rar  je  voulus,  comme  je  le  fais  toujours,  essayer  Tiodure  de  po- 
tifisiam.  Le  malade  en  prit  2  puis  4  grammes  par  jour,  sans  ohte- 
mr  le  moindre  résultat,  et  je  me  disposais  à  faire  Vablation,  lorsque 
je  voulus  essayer  du  traitement  mercuriel.  Je  fis  faire  des  fric- 
tkms  mercurielles,  et  je  fus  très-surpris  de  voir  s'effectuer  une 
npde  transformation,  en  15  jours,  qui  fut  suivie  d^une  guérison 
oooplète* 

Je  reste  convaincu  qu'un  grand  nombre  de  tumeurs  du  testi- 
eole  qualifiées  cancer,  n'en  sont  pas,  et  qu'elles  sont  justiciables  du 
aercurë,  aussi  ne  faut-il  pas  se  contenter,  avant  d'opérer,  de 
Fadministration  de  Tiodure  de  potassium. 

Je  regarde  comme  une  erreur  d'admettre  qu'il  y  a  deux  modes 
de  traitement  syphylitique  :  un  pour  les  accidents  secondaires, 
impour  les  accidents  tertiaires.  Aujourd'hui  il  est  bien  prouvé  que 
les  accidents  à  infiltration  plastique  de  la  syphilis  peuvent  guérir 
par  les  préparations  mercurielles,  et  le  meilleur  mode  d'adminis- 
tration consiste  dans  des  frictions. 

M.  FoRGET.  Je  ne  veux  pas  entrer  dans  la  question  du  diagnos- 
tic des  tumeurs  du  testicule,  car  cette  question  est  malheureu- 
sement toujours  très-obscure.  Je  veux  seulement  insister  sur 
l'existence  de  certaines  tumeurs  du  testicule  et  même  des  os  qui 
résistent  à  l'iodure  de  potassium,  et  cèdent  à  l'emploi  du  mer- 
cure. 

J'ai  donné  des  soins  à  un  malade  qui  présentait  des  accidents 
de  cette  nature;  ce  malade,  qui  avait  été  traité  par  les  premiers 
Sfphiliographes,  avait  pris  des  doses  considérables  d'iodure  de 
potansium,  sans  obtenir  le  moindre  résultat.  J'étudiai,  avec  soin, 
fhistoire  de  ce  malade  ;  j'appris,  qu'au  début  de  cette  affection,  il 
n'avait  pas  fait  de  traitement  mercuriel  régulier,  et  je  fus  amené 
i  penser  que  Ton  avait  pas  ainsi  annihilé  la  spécificité  syphilitique. 
Je  mis  ce  malade  aux  pilules  de  Dupuytren,  et  la  guérison  fut  com- 
plète. Depuis,  j'ai  eu  l'occasion  de  retrouver  plusieurs  cas  sem- 
l^Ubles,  et  je  crois  qu'il  est  indispensable  de  soumettre  les  malades 
&u  traitement  par  le  mercure. 

M.  Desprâs.  Je  n'avais  pas  voulu  parler  du  diagnostic  des  tu- 
iBeors  du  testicule,  craignant  d'être  entraîné  trop  loin.  Je  veux 
^opeodant  dire  que  jamais  je  n'ai  rencontré  de  difficultés  pour  fiiire 


2S2  sociéré  de  ghiruroib. 


le  diagnostic  différentiel  du  cancer  et  de  la  syphilis,  mais  je  me 
hâte  d'ajouter  que  je  n*ai  jamais  rencontré  de  testicules,  présen- 
tant les  descriptions  que  Ton  trouve  dans  les  ouvrages  de  syphOis 
On  décrit  beaucoup  de  maladies  sous  le  nom  de  testicule  sypliiii^ 
tique,  mais  je  n'ai  jamais  vu  donner  un  signe  positif  pour  recon 
naître  un  testicule  syphilitique. 

Le  cancer  marche  lentement,  petit  à  petit,  il  amène  de  l'amai^ 
grissement  et  s'accompagne  toujours  de  douleurs  lancinantes 
aussi  j'afQrme  n'avoir  jamais  eu  le  moindre  doute. 

Quant  à  la  valeur  des  observations  publiées  sous  le  titre  de  tu< 
meur  syphilitique  du  testicule,  le  fait  suivant  me  parait  en  donne 
la  preuve.  Un  malade,  dont  l'observation  a  été  publiée,  se  pré- 
sente avec  une  tumeur  du  testicule,  dans  le  service  de  M.  Guyot 
qui  diagnostique  un  testicule  syphilitique;  il  fut  soumis  au  trai 
tement  mercuriel ,  et  l'amélioration  parut  assez  sérieuse  pour  qut 
la  pancarte  portât,  à  sa  sortie,  le  mot  de  guérison.  Un  an  aprè 
sa  sortie,  cet  homme  entrait  dans  le  service  de  M.  Mauriac,  pou 
y  succomber  à  un  cancer  généralisé. 

Je  crois  qu'avant  d'admettre  la  guérison  il  faut  suivre  iongtemp 
les  malades. 

M.  Yerneuu..  m.  Desprès  nous  dit  que  le  diagnostic  du  testicul 
syphilitique  ne  présente  jamais  de  difficultés,  il  vient ,  cependant 
de  nous  donner  la  preuve  du  contraire,  puisqu'un  malade  fo 
considéré,  pendant  plusieurs  années,  par  des  hommes  compé 
tents,  comme  atteint  de  testicule  syphilitique,  lorsqu'il  avait  u 
cancer  qui  a  fini  par  remporter. 

Je  soutiens  que  le  diagnostic  des  tumeurs  syphilitiques  du  tei 
ticule  est  parfois  difficile  sur  le  vivant,  mais,  au  contraire,  irèi 
facile,  lorsque  l'on  a  la  pièce  en  main.  J'ai  exposé,  ici,  Terreu 
du  diagnostic  que  j'avais  commise  dans  un  cas  semblable 
erreur  qui  ne  fut  pas  de  longue  durée,  lorsque  j'eus  incia 
le  testicule. 

Sur  le  vivant,  j'affirme  que  rien  n'est  plus  délicat  que  le  diagnoi 
tic  entre  les  petites  hématocèles,  le  sarcocèle  et  le  testicule  syph 
litique  unilatéral,  d'autant  plus  que,  pour  moi,  l'inefficacité  d 
l'iodure  de  potassium  n'est  pas  la  preuve  d'une  tumeur  non  syph: 
litique. 

M.  Desprès.  Pour  moi,  je  trouve  une  différence  tellement  tran 
chée,  entre  le  début  du  cancer  et  de  ce  que  Ton  appelle  testioii] 
syphilitique,  que  je  ne  crois  pas  qu'il  puisse  y  avoir  doute. 

M.  Verneuil.  Je  ne  puis  admettre  une  semblable  opinion. 

M.  Gh.  Périuu  J'apporte  à  la  Société  l'observation  complète  d 


«fcANGK  DD  SO  KARS. 


h  malade  dont  j'ai  prêBenté  la  luxalioa  du  maxillaire  inférieur, 
duc  la  demiôre  séance. 

Une  femme  de  65  ans,  aphasique  et  hémiplégique  depuis  quatre  ans, 
M  luxait  fréquemment  la  mAchoire.  La  luxation  bilatérale,  se  rédui- 
uil  facilement,  mais  ]n  réduction  ne  parut  jamais  complète,  il  restait 
ItajonrB  an  léger  degré  de  projection  du  menton,  bien  qu'il  n'y  eut 
}h»  écartement  des  arcades  dentaires;  le  condyle  ne  rentrait  pas 
truchement  à  sa  place.  Une  fronde  mentonnière  reliée  â  une  coiffe 
fv  im  eordoas  élastiques  n'empêcha  pas  la  luxation  de  se  repro- 


Juin  avec  une  grande  facilité.  Une  dernière  fois,  cette  femme  fut 
"neuée  dans  mon  service,  sous  le  coup  d'une  hémorrhagie  cérébrale 
'*"»iite,  la  mâchoire  était  luxée,  mais  la  réduction  ayant  présenté  par 
neeption  quelques  difiloultés,  je  n'insistai  pas  pour  l'obtenir. 

ta  malade  succomba  quelques  heures  après. 

L'autopsia  fut  pratiquée  46  heures  après  la  mort.  La  luxation  se 
fUnisit  alors  presque  d'elle-même,  mais  imparfaitement  comme  d'ba- 


Je  ne  pus  examiner  que  l'une  des  articulations  temporo-maxil- 
lûes,  celle  du  côté  droit.  La  luxation  se  reproduisant  et  se  rédui- 
Mnt  à  volonté,  je  constatai  d'abord  qu'il  n'y  avait  pas  accroche- 
nient  de  l'apophyse  coronoïde  à  l'os  malaire,  il  n'y  a  même  pus 
'ODtact  entre  ces  deux  parties. 

Les  ligaments  articulaires  sont  allongés,  mais  ne  présenteat 
Aucune  trace  de  déchirure.  Lorsqu'on  place  l'os  en  luxation,  on 
«nt  en  avant  le  condyle  maxillaire  séparé  du  doigt  par  la  simple 
^ptisseur  du  ligament  antérieur  ;  tandis  qu'en  arrière  sous  le 
condyle  temporal  on  reconnaît,  à  travers  le  ligament  postérieur, 
'i  présence  d'un  corps  mobile  et  consistant  qui  ne  peut  être  que 
)e  ménisque  inter- articulaire. 


224  SOCIÉTÉ  DE   CHIRUROn; 

Si  on  réduit  la  luxation,  on  refoule  en  arrière  ce  ménisque; 
fait  bourrelet  à  la  partie  postérieure  et  empêche  le  condyle  maxil 
laire  d'occuper  librement  la  cavité  glénoïde. 

En  présence  de  notre  collègue,  M.  Farabeuf,  à  qui  je  dois  1 
dessin  qui  accompagne  cette  note,  j'ai  ouvert  Tarticulation  e 
incisant  la  capsule  dans  toute  sa  hauteur  en  avant  et  en  arrière  d 
ligament  latéral  externe.  Ces  deux  ouvertures  permettent  d'ex« 
miner  dans  tous  ses  détails  l'intérieur  de  la  jointure. 

La  synoviale  contient  quelques  concrétions  âbrineuses  libres  < 
sa  surface  est  parsemée  de  villosités  d'origine  inflammatoire.  L 
condyle,  du  maxillaire  est  érodé  en  arrière  et  présente  une  échan 
crure  qui  loge  le  ménisque  intra-articulaire  dont  il  manque  la  part 
la  plus  antérieure.  Le  ménisque  a  pris  la  forme  d*un  croissai 
dont  le  bord  concave  déchiqueté  embrasse  la  partie  postérieure  cl 
condyle,  lequel  se  trouve  ainsi  directement  en  rapport  avec  la  sm 
face  articulaire  du  temporal.  Le  ménisque  a  conservé  ses  inseï 
lions  aux  tubercules  interne  et  externe  du  condyle. 

Dans  l'état  de  luxation  le  condyle  repose  sur  le  plan  inclii 
que  présente  en  avant  la  racine  transverse  de  Tarcade  zygonu 
tique,  et  il  semble  arrêté  dans  son  élévation  par  le  collier  qi 
forme  derrière  lui  le  ménisque,  et  surtout  par  le  défaut  de  plao 
Il  ne  saurait  en  effet  franchir  l'anneau  que  forme  l'arcade  zygomi 
tique  et  passer  dans  la  fosse  temporale  sans  un  transport  en  avai 
que  ne  permet  pas  la  présence  de  l'apophyse  coronoïde  envi 
loppée  du  tendon  du  muscle  temporal,  ou  bien  sans  une  fraciui 
du  maxillaire  avec  changement  de  direction  dans  l'axe  du  condyh 

Dans  l'état  de  réduction,  le  ménisque  vient  appuyer  sur  la  par 
inférieure  du  conduit  auditif  et  laisse  à  peine  au  condyle  ui 
place  suffisante  pour  se  loger  dans  la  cavité  glénoïde.  Gel 
disposition  explique  la  facilité  extrême  avec  laquelle  se  repn 
duisait  la  luxation.  On  peut  même  dire  que  la  luxation  ne  i 
réduisait  pas,  car  le  condyle  ne  reprenait  pas  sa  position  norma 
à  la  face  inférieure  du  ménisque. 

Mais  si  imparfaite  que  fût  la  réduction,  il  resterait  à  expL 
quer  pourquoi  elle  ne  s'opérait  pas  spontanément.  11  suflit  ( 
tenir  la  pièce  en  mains  pour  voir  que  la  propulsion  directe  i 
arrière  maintient  le  condyle  appliqué  au  devant  de  la  racii 
transverse  de  l'arcade  zygomatiquc,  et  que  tout  muscle  rétracte! 
qui  agira  sans  abaissement  préalable  sur  le  condyle  ainsi  déplai 
sera  impuissant  à  le  remettre  en  place. 

Cette  pièce  est  un  exemple  de  luxation  sous-méniscoïde  sa] 
rupture  ligamenteuse,  variété  qui  serait,  suivant  M.  le  D'  Mathie 
beaucoup  plus  fréquente  que  la  supérieure.  Nous  pouvons  ajout 
que  comme  sous-méniscoïde  la  luxation  n'a  jamais  été  réduit 


SÊAN'CK   DU   20    MARS.  2^5 


puisque  le  ligament  in  ter-articulaire  est  toujours  resté  derrière  le 
col  du  condyle. 

Il  m'a  été  impossible  d*avoir  des  renseignements  sur  les  condi- 
tioQS  dans  lesquelles  la  luxation  s'est  produite  pour  la  première 
fois.  L'accident  remonte  à  plusieurs  années,  ce  qui  explique 
hrtbrite  sèche  dont  la  jointure  est  le  siège  et  la  disparition  de 
Tare  antérieur  du  ménisque. 

Les  dissections  de  luxations  des  maxillaires  n'ont  pas  été  assez 
nombreuses  pour  qu'on  puisse  établir  encore  l'histoire  de  cette 
luxation,  mais  notre  pièce  peut  être  considérée  comme  favorable 
à  la  fois  à  l'opinion  de  Boyer  et  aux  idées  émises  par  M.  le  D' Ma- 
thieu. 

H.  le  Président  annonce  que  M.  Duplouy,  de  Rochefort,  membre 
correspondant,  assiste  à  la  séance. 


Commaiileafioii. 

H.  DuPLOUY  donne  lecture  de  l'observation  suivante  intitulée  : 

Ijita  udloculaire  colloïde  très-TOlumineux.  —  Ovariotomie.  —  Mort. 

La  pratique  de  Tovariotomie  réserve  parfois  aux  opérateurs  de 
^tes  mécomptes  en  les  plaçant  en  présence  de  circonstances 
^ssi graves  que  difficiles  à  prévoir;  j'ai  opéré  l'année  dernière 
^  kyste  très-volumineux,  d'environ  15  à  16  kilogrammes,  entiè- 
rement rempli  de  matière  colloïde  et  qui,  sauf  quelques  cloisons 
oelluleuses  très-fines,  appartient  au  groupe  des  kystes  unilocu- 
bires;  on  ne  rencontre  point  ordinairement  la  matière  colloïde  en 
proportion  aussi  considérable  au  sein  des  kystes  ovariques  ;  elle 
^t  presque  toujours  logée  dans  des  kystes  multiloculaires  dont 
^lle  occupe  des  départements  isolés  ;  aussi  ai-je  dû  rechercher  en 
dehors  de  ma  pratique,  bien  restreinte  puisqu'elle  ne  comporte  que 
7  cas  d'ovariotomie,  des  exemples  de  kystes  se  rapprochant  à  la 
A>is  tant  par  leur  inilocularilé  que  par  l'homogénéité  d'un  contenu 
^lloïde  de  celui  qui  fait  l'objet  de  cette  observation.  Pour  ne  par- 
ler ici  que  des  faits  cliniques  bien  observés  et  publiés  sans  réserve, 
je  n'ai  rien  trouvé  d'approchant  dans  le  souvenir  des  opérations 
iiombreuses  auxquelles  il  m'a  été  donné  d'assister,  non  plus  que 
dans  les  travaux  de  Sp.  Wells,  de  Kœberlé,  de  Ziembichi,  etc.  La 
communication  de  ce  fait  m'a  paru,  sous  ce  rapport,  de  nature  à 
offrir  quelque  intérêt  à  mes  éminents  collègues,  qui  trouveront 
T^i-ètre  dans  leur  expérience  clinique  quelques  faits  analogues. 

NadaiM  8tt««f  âféa  de  81  «m,  réglée  à  11  anS|  mariée  depuis 


226  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

12  ans  à  un  sous-brigadier  des  douanes  des  environs  de  La  Rochelle 
sans  antécédents  fâcheux  du  côté  de  sa  famille,  a  toujours  joui  d*aii 
sauté  parfaite  jusqu'à  son  dernier  accouchement,  survenu  il  | 
2  aus  1/2  ;  la  tuméfaction  du  ventre  qu^elle  observa  depuis  oeti 
époque  aurait  été  précédée  de  douleurs  assez  vives  dans  la  foBi 
iliaque  droite,  sans  fièvre  ni  vomissements  ,  mais  elle  n'est  deveav 
excessive  que  depuis  6  mois  au  plus,  en  môme  temps  q[ue  la  menstnii 
tion,  jusque-là  régulière,  se  montrait  beaucoup  moins  abondante,  bic 
que  bimensuelle. 

À  son  entrée  à  l'hôpital  Saint-Charles,  le  5  août  1876,  la  malade  e 
très-amaigrie  et  très-oppressée  par  suite  de  la  distension  abdominabl 
son  faciès  est  caractéristique  ;  la  peau  est  sèche  et  terreuse  ;  la  resp 
ration  très-gênée  pendant  le  décubitus  dorsal;  le  cœur  refoulé ea  liA! 
et  à  gauche,  a  des  battements  forts  et  précipités  ;  le  pouls  est,  au  ooi 
traire,  petit,  régulier  à  82  ;  le  ventre  qui  rappelle  la  forme  de  c^ 
des  batraciens,  retombe  sur  les  cuisses  dans  la  station  verticale  ; 
mesure  1  m.  20  cent,  de  circonférence  au  niveau  du  nombril;  h 
veines  superficielles  sont  très-dilatées  ;  les  téguments  sont  épaissi 
grenus  et  œdématiés,  surtout  à  la  partie  inférieure;  Tombilic  estpn 
jeté  au  dehors,  sous  la  forme  d*un  gros  œuf  de  poule,  par  une  coUei 
tion  liquide  facile  à  refouler  dans  la  cavité  péritonéale. 

Partout  on  sent  une  fluctuation  très-manifeste,  évidemment  due  à 
présence  d'une  ascite  et,  en  refoulant  le  liquide  avec  les  doigts,  < 
tombe  sur  une  masse  énorme,  sans  bosselures  appréciables,  qui  doni 
une  sensation  pâteuse.  Les  parois  de  l'abdomen  glissent  facileme 
sur  la  surface  de  la  tumeur  excepté  à  droite,  où  on  sent,  à  égale  dî 
tance  de  l'ombilic  et  de  l'épine  iliaque  antéro-supérieure,  une  crépU 
tion  qui  rappelle  le  cri  de  la  neige  froissée  entre  les  doigts  et  qui  fS 
supposer  des  adhérences  en  ce  point  ;  résonnanoe  dans  les  deux  fiaiM 
quand  on  déplace  le  liquide  ascitique,  ainsi  qu'à  la  région  éf 
gastrique. 

Le  col  de  l'utérus  est  un  peu  élevé,  ramolli,  sans  déviation;  le  OOK 
parfaitement  mobile,  ne  reçoit  pas  de  mouvements  communiqu 
quand  on  palpe  la  tumeur  abdominable  ;  ses  dimensions,  mesuréei 
l'aide  de  la  sonde  utérine,  sont  normales  ;  pas  de  leucorrhée  ;  il  n*] 
pas  de  dysurie. 

Les  fonctions  digestives  s'accomplissent  bien,  sans  flatulence;  Fa 
petit  est  bon,  la  soif  assez  intense  ;  le  sommeil  est  léger. 

Nous  diagnostiquons  un  kyste  ovarique  uniloculaire  avec  ascite 
œdème  des  parois,  compliqué  probablement  d'adhérences  à  droite, 
pédicule  grêle  autant  que  permet  de  le  supposer  l'élévation  du  ool 
surtout  la  mobilité  de  l'utérus,  et,  bien  décidé  que  nous  sommai 
l'opérer,  nous  pratiquons,  le  matin  môme  du  jour  fixé  pour  Tovariol 
mie,  une  ponction  exploratrice  avec  l'aiguille  n^  2.de  fappareil  Diett 
foy  qui,  après  avoir  amené  de  la  sérosité  ascitique,  ne  nous  four 
aucun  résultat  ;  l'insuccès  de  ces  tentatives,  répétées  en  quatre  poii 
différents,  nous  conduit  à  recourir  au  trocart  n«  4  à  l'aide  duquel  no 
obtenons  quelques  grumeaux  d'une  substance  qui  ressemble  4  iê 


SKANCB  DU   âO   MARS.  î^l 


gomme  (fieomplétement  dissoute  et  ramollie  par  Teau.  Notre  diagnos- 
tie  eit  dès  lors  à  peu  près  fixé  :  nous  avons  affaire  à  un  produit  demi- 
solide,  soit  gélatineux,  soit  colloïde,  dont  Tissue  par  tous  les  modèles 
de  trocart  usités  en  ovariotomie  nous  paraît  des  plus  problématiques  ; 
et  poursuivi  par  la  pensée  des  difficultés  opératoires  qui  doivent  en 
résulter,  nous  ajoutons  à  l'appareil  instrumental  deux  vulgaires  cuillers 
à  potage  de  petite  dimension,  légèrement  tordues  sur  leur  axe. 

Uovariotomie  est  pratiquée  le  jour  môme  à  1  h.  40  m.  en  présence 
de  rÉcole  et  avec  l'assistance  immédiate  de  M.  le  professeur  Léon, 
de  MM.  Audry,  Lefèvre,  Dorvau,  médecins  de  l''^  classe  de  la  marine, 
et  de  MM.  les  aides  médecins  Duplouy  et  Bouché. 

Uae  incision  d'environ  12  centimètres,  conduite  sur  la  ligne  blanche 
i  égale  distance  du  pubis  et  de  l'ombilic,  donne  issue  à  une  certaine 
quantité  de  sérosité  provenant  du  tissu  cellulaire,  puis  à  du  liquide 
ascitique  qui  s'écoule  en  jet  ;  quatre  pinces  hémostatiques  sont  jetées 
sur  les  vaisseaux  divisés  pendant  cette  section  ;  puis,  la  poche  kystique 
parfaitement  lisse  et  d'une  teinte  gris-bleuâtre,  apparaît  dans  l'aire  de 
la  aection,  libre  d'adhérences  avec  la  paroi  dans  tous  les  points  que 
peut  atteindre  le  doigt.  J'ai  soin,  avant  de  la  ponctionner,  d'évacuer 
aussi  complètement  que  possible  la  sérosité  ascitique  par  des  pres- 
sions exercées  d'arrière  en  avant  ;  il  s'en  écoule  environ  5  litres. 
Comme  nous  l'avions  prévu,  le  trocart  à  ovariotomie  (modèle  Péan) 
ne  donne  aucun  écoulement,  et  force  nous  est  de  nous  décider  à  fendre 
la  poche  longitudinalement  et  à  maintenir  les  bords  de  l'incision  kys- 
tique avec  des  pinces  à  plateaux,  en  les  soulevant  avec  des  précau- 
tions infinies,  vu  leur  minceur  excessive;  nous  voyons  alors  apparaître 
mie  masse  tremblotante  d'une  teinte  blanche  légèrement  ambrée,  assez 
Analogue  à  de  la  geléede  pieds  de  veau  ou  mieux  encore,  vu  son  extrême 
viscosité,   à  la  p&te  de  guimauve  au  moment  de  sa  fabrication.  Elle 
adhère  aux  doigts  au  point  de  rendre  fort  difficile  l'extraction  des  pré- 
fères portions,  et  nous  ne  pouvons  nous  tirer  de  la  situation  que  par 
^Q  jeu  alternatif  des  cuillers  à  potage  ;  presque  rien  n'a  pénétré  dans 
le  péritoine,  grâce  à  la  compression  exacte  des  parois  ;  la  main  intro- 
tlttite  au  sein  de  la  poche  sent  céder  sous  la  moindre  pression  quelques 
Qloisons  ceUuleuses,  surtout  à  droite,  et  la  substance  colloïde  qui  pro- 
vient de  cette  région  prend  une  coloration  légèrement  brunâtre. 

Lorsque  nous  eûmes  évacué  environ  les  trois   quarts   du   contenu, 
nous  nous  mîmes  en  devoir  d'attirer  la  poche  kystique  à  l'extérieur, 
«fin  de  déverser  facilement  le  reste  des  produits  en  dehors  de  la  cavité 
mbdominale  :  il  y  avait,  en  arrière  et  sur  les  côtés,  de  nombreuses 
adhérences  et,  malgré  tous  les  ménagements  apportés  dans  ces  trao- 
tions,  la  poche  se  rompit  sous  nos  doigts  en  arrière  et  à  droite  ;  nous 
TLevL  continuâmes  pas  moins  nos  laborieuses  manœuvres,  et  nous  ame- 
nâmes enfin  au  dehors  le  kyste  tout  entier  ;  le  pédicule,  très-long  et 
trèt-mince,  fut  immédiatement  étreint  à  l'aide  du  clamp  de  Sp.  Wells; 
QiiSi  l'épiploon,  absoluTrent  soudé  à  la  partie  supérieure  du  kyste, 
Weonstitoait  une  sorte  de  pédicule  supplémentaire,  que  la  présence 
^  oinq  vaisseaux  artériels  du  volumo  de  la  radiale  l'endait  beaucoup 


228  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 

plus  important  que  le  pédicule  normal  :  nous  ne  songeAmes  pas  «n 
seul  instant  à  détruire  des  adhérences  aussi  intimes  et,  nous  inspirant 
de  la  conduite  suivie  dans  quelques  circonstances  analogues  par  cer- 
tains ovariotomistes,  nous  étreignîmes  le  pédicule  épiploîque  à  Taidc 
d^un  très-fort  cordonnet  de  soie,  faute  de  clamp  supplémentaire»  nooc 
réservant  de  le  maintenir  à  Tangle  supérieur  de  la  plaie  ;  la  trompe 
droite  était  libre;  Tovaire  gauche  parfaitement  sain.  Restait  à  faire  11 
toilette  du  péritoine,  temps  difficile  s'il  en  fût,  non  par  récoulemeni 
sanguin,  pour  ainsi  dire  nul,  mais  par  Tépanchement  de  la  matièn 
colloïde  gluante  et  plastique  qui  s'était  infiltrée  dans  le  péritoine;  noof 
Taccomplîmes  à  grand  renfort  d'épongés  montées  de  pressions  sur  lei 
parois,  d'extraction  directe  avec  les  doigts  ou  avec  des  linges  chauds: 
à  chaque  instant  nous  croyions  en  avoir  fini  et  les  pressions  d'arrière 
en  avant  exprimaient  encore  d'entre  les  circonvolutions  intestinales  di 
nouveaux  fragments  de  cette  sorte  de  poix  tenace  et  visqueuse;  noiu 
évaluons  à  15  kilogrammes  environ  la  masse  colloïde  extraite  dans  cei 
diverses  manœuvres.  Enfin,  il  ne  sortit  plus  rien  ;  la  plaie  fut  exacte* 
ment  fermée  par  cinq  fils  de  soie,  passés  selon  la  méthode  de  Sp. 
Wells  et  intéressant  le  péritoine  à  1  centimètre  de  ses  bords;  chaqui 
pédicule  fut  traversé  avec  une  broche  et  lié  très-fortement  au-dessou 
d'elle  par  un  fil  conduit  à  travers  les  parois  abdominales,  puis  badi* 
geonné  avec  du  perchlorure  de  fer  ;  le  ventre  fut  collodionné,  envi- 
loppé  d'ouate,  et  la  malade  fut  reportée  dans  son  lit  1  heure  1/2  aprèi 
le  début  de  l'opération  ;  elle  avait  parfaitement  supporté  ranesthésie 
le  pouls  battait  80;  son  état  était  excellent. 

Tout  alla  bien  jusqu'au  8^  jour,  à  part  quelques  coliques  passfr 
gères;  déjà  la  plaie  était  cicatrisée,  j'avais  pu  enlever  le  clamp  et 
d'autre  part,  le  pédicule  épiploîque  était  bien  près  de  se  détacher 
malgré  la  déchirure  de  la  poche  et  la  crainte  que  m'inspirait  le  séjou] 
presque  inévitable  de  quelques  parcelles  colloïdes  dans  le  péritoine,  je 
commençais  à  espérer  un  succès  définitif;  je  me  plaisais  à  rechercher 
dans  l'imposante  statistique  de  Sp.  Wells,  à  côté  de  quelques  cas  dé 
mort  par  le  fait  d'une  rupture  accidentelle,  certains  faits  de  guérison 
obtenue  malgré  cette  redoutable  complication  et  notamment  ceux  in^ 
crits  sous  les  n^  212,  266,  301,  380,  336,  400,  406,  416,  442,  463,  468, 
494  :  dos  accidents  de  péritonite  suraiguë  éclatèrent  dans  la  soirée  da 
13  août  et  enlevèrent  la  malade  10  jours  après  l'opération. 

Je  n'hésite  pas  à  rapporter  les  accidents  à  la  présence  d'une 
certaine  quantité  de  matière  colloïde  épanchée  ;  car,  Tautopsle 
m'a  révéléy  outre  les  lésions  habituelles  de  la  péritonite  génért* 
lisée  avec  agglutination  exsudative  des  aûses  intestinales,  en  ar- 
rière du  côlon  ascendant,  et  fortement  collée  à  l'intestin ,  une 
masse  colloïde  jaunâtre,  delà  grosseur  d'un  œuf  de  pigeon,  en  tout 
semblable  à  celle  qui  remplissait  le  kyste  et  baignant  dans  quelques 
cuillerées  d'un  liquide  sanieux  et  brunâtre,  mélangé  de  quelques 
gouttelettes  huileuses  ;  à  gauche  et  dans  une  position  symétriquab 
derriàre  le  côlon  descendant,  se  trouvaient  quelques  détritus  gela- 


SÉANCE  DU  20  MARS.  229 

tineux  analogues,  échappés  au  curage  aussi  minutieux  que  labo- 
rieux que  nous  avions  dû  faire  de  la  cavité  péritonéale. 

L'examen  de  la  poche  kystique  nous  avait  montré  quelques 
tractus  filamenteux,  minces  comme  une  toile  d'araignée,  détachés 
de  la  surface  interne,  vestiges  des  cloisons  celluleuses  que  nous 
avions  rompues  par  la  simple  introduction  de  la  main  ;  on  ne  trou- 
vait pas  trace  de  cloisons  ailleurs  qu'au  côté  droit. 

Nous  avions  pu  également  constater  Tamincissement  extrême  de 
la  poche  au  niveau  de  la  déchirure;  la  paroi  interne  offrait  au  pour- 
tour de  ce  point,  une  large  zone  d*un  brun  foncé,  piqueté  de  rouge^ 
qui  se  rattachait  évidemment  à  un  travail  phlegmasique  déjà  an- 
cien; les  artères  provenant  de  l'épiploon  se  prolongeaient  dans 
Tépaisseur  de  la  poche  jusqu'à  sa  partie  moyenne. 

Quant  à  la  substance  glutineuse,  elle  offrait  une  densité  consi- 
dérable, 1,060,  absolument  inodore,  jaune  ambrée,  elle  a  montré 
au  microscope  des  corps  transparents,  globuleux,  volumineux  au 
point  de  remplir  parfois  tout  le  champ  du  microscope  ;  ofTrant,  en 
lin  mot,  les  caractères  assignés  par  Virchow  et  par  Ranvier  aux 
globes  colloïdes;  on  y  a,  en  outre,  rencontré  quelques  cellules  épi- 
théb'ales  et  des  granulations  graisseuses,  mais  en  petit  nombre. 

Mélangée  à  Teau,  cette  matière  a  donné  un  dépôt  louche  et 
épais  que  la  liqueur  potassique  a  pu  dissoudre  à  peu  près  complè- 
tement ;  soumise  à  l'action  de  l'acide  acétique,  cette  substance  n'est 
pasdevenue  grenue,  elle  a  même  pris  un  peu  plus  de  consistance. 
On  n'y  a  point  trouvé  les  réactions  caractéristiques  de  l'albumine,  et 
tout  concourt,  d'après  les  chimistes  de  notre  Ecole,  à  y  démontrer 
la  présence  exclusive  de  la  substance  colloïde. 

Quoi  qu'il  en  soit,  l'intérêt  de  cette  observation  me  paraît  résider 
clans  l'abondance  excessive  de  cette  matière  au  sein  d'une  poche 
nnique  et  dans  la  présence  d'un  véritable  pédicule  épiploïque  ;  les 
nianœuvres  d'extraction  seraient,  je  crois,  beaucoup  mieux  assu- 
rées, dans  un  cas  de  ce  genre,  par  l'accolement  provisoire  des 
parois  abdominales  et  des  lèvres  de  Tincision  kystique  ;  des  pinces 
à  plateau,  coudées  à  angle  droit,  rempUraient  bien  cet  oflice.  On 
pourrait^  grâce  à  cette  précaution,  évacuer  complètement  la  ma- 
tière colloïde,  en  débarrasser  au  besoin  la  poche  par  des  lavages, 
pois  agir  en  toute  sécurité  sur  le  kyste,  quelle  que  fût  la  minceur  de 
ses  parois,  sans  avoir  à  craindre  un  épanchement  péritonéal. 

M.  BoiNET.  Je  crois  qu'il  était  possible,  dans  le  cas  qui  vient  de 
nous  être  communiqué  par  M.  Duplouy,  de  diagnostiquer  d'après 
1^  symptômes  que  le  kyste  était  de  mauvaise  nature.  L'amaigris- 
sement, le  faciès  jaunâtre,  Tascite  se  trouvent  rarement  dans  un 
^yste  de  bonne  nature  ;  de  plus,  le  développement  considérable 

■ou..  ET  MÉM.  DB  LA  SOC.  DE  CHIR.  16 


230  SOCIÉTÉ  DE  GHIRURUIB. 


des  veines  sous -cutanées  abdominales  aurait  dû  éveiller  Vat- 
tenlion. 

J'ai  publié  plusieurs  exemples  de  kyste  colloïde,  et  j'ai  surtout 
appuyé  sur  le  diagnostic.  J'ai  insisté  sur  cette  fluctuation  si  nette 
et  si  évidente  que  Ton  rencontre  dans  tous  les  points  du  kyste, 
et,  malgré  l'évidence  de  cette  sensation,  on  n'obtient  aucun  liquide 
par  la  ponction.  Je  me  souviens  d'un  cas  que  j'ai  observé  avec 
Lenoir,  je  fis  des  ponctions  dans  trois  points  du  kyste  ;  rien  ne 
sortant  par  la  canule,  j'introduisis,  à  travers  la  canule,  un  fil  de 
fer  qui  ramena  une  substance  comme  de  la  gélatine.  Éclairés  sur 
le  diagnostic,  nous  décidâmes  de  ne  rien  faire. 

Dans  un  autre  cas,  où  Terreur  n'avait  pas  été  commise,  je  fis 
cependant  une  ponction  ;  n'ayant  rien  pu  faire  sortir,  je  m'abstins 
de  nouvelles  tentatives  ;  la  malade  succomba  le  8«  jour.  Lorsqu'on 
se  trouve  en  présence  d'un  mauvais  état  général,  d'une  ascite 
avec  une  tumeur  profondément  située,  il  faut  s'abstenir  et  ne  pas 
opérer. 

M.  DuPLOUY.  D'après  ce  que  vient  de  dire  M.  Boinet,  il  me  smsbk 
qu'il  serait  disposé  .à  considérer  les  kystes  colloïdes  comme  des 
cancers  que  Ton  ne  doit  pas  opérer.  Je  n'accepte  pas  cette  opinfen, 
et  c'est  pour  cela  que  j'ai  opéré. 

De  plus,  ma  malade  ne  se  présentait  nullement  dans  le»  détes« 
tables  conditions  générales  dont  vient  de  nous  parler  notre  savint 
collègue;  elle  présentait  ce  faciès  amaigri,  que  Ton  peut  appeler 
faciès  ovarique,  mais  rien  de  plus.  Je  n'ai  pas  vu  là  une  contrcH 
indication  que  semble  vouloir  poser  M«  Boinet,  qui  me  paraît  trop 
absolue. 

M.  BoiNET.  Que  tous  les  kystes  colloïdes  ne  soient  pas  des 
cancers»  je  le  veux  bien;  mais  ils  se  comportent  comme  des  can- 
cers, et  toutes  les  femmes  (jue  j'ai  pu  observer  avec  des  kystes 
à  liquide  d'aspect  gélatineux,  colloïde,  sont  mortes  avec  les  signes 
du  cancer. 

M.  Tëbrier.  Je  partage  un  peu  l'opinion  de  M.  Boinet  strr  la 
gravité  des  tumeurs  kystiques  de  l'ovaire  qui  s'accompagnent 
d'ascite  se  reproduisant  vite  et  facilement,  car,  dan«  ces  cas, 
l'ascite  n'est  pas  produite  mécaniquement,  mais  elle  dépend  de  la 
structure  de  la  tumeur. 

Je  crois  qu'il  ne  faut  pas  poser  en  principe  qu'en  présence 
d'une  tumeur  colloïde,  on  ne  doit  pas  opérer.  Sans  vouloir  décider 
si  les  tumeurs  colloïdes  sont  des  cancers,  je  dirai  que  les  malades 
sont  vouées  à  une  mort  à  bref  délai  et  que  par  conséquent^  s'il 
n'y  a  pas  d*adhérences^  j'opérerai. 


séANOE  DU  20  M AR8.  231 


lit  flactuation^  que  Ton  sent  avec  une  grande  netteté  dans 
)ates  les  parties  du  kyste,  ne  permet  pas  de  savoir  toujours  si 

faune  ou  plusieurs  poches;  de  plus,  la  très-grando  minceur 
88  parois  rend  la  destruction  des  adhérences  très-difflcile;  aussi, 
1  présence  des  grandes  difficultés  que  peut  présenter  Topération, 
I crois  qu'il  faut  toujours  porter  un  pronostic  très-grave* 

M.  Blot.  Je  crois  que  M.  Boinet  a  beaucoup  exagéré  les  indi* 
itions  que  peut  fournir  le  faciès  des  malades  ;  si  on  ne  devait 
pérer  que  lorsque  les  malades  conservent  un  teint  de  bonne  santé, 
D  n'opérerait  jamais.  Pour  mon  compte,  j*ai  toujours  noté  un 
leies  assez  mauvais,  il  ne  faut  donc  pas  y  attacher  une  trop 
nnde  importance. 

M.  Duplouy  pense  qu*îl  faut  attribuer  le  mauvais  résultat  de  son 
pératlon  à  la  toilette  incomplète  du  péritoine;  je  demanderai  à 
w)lre  collègue  pourquoi,  en  présence  des  difficultés  qu'il  rencon- 
niiy  il  n'a  pas  extrait  de  la  cavité  abdominale  tous  les  intestins 
mr  les  débarrasser  de  ce  tissu  colloïde.  Je  me  souviens  d'un 
18  OÙ  j'assistais  Nélaton,  dans  lequel  tous  les  intestins  furent 
lépiissés  et  essuyés,  sans  que  ces  soins  minutieux  eussent  ag- 
{nvé  le  résultat,  puisque  la  malade  guérit  sans  avoir  eu  un  seul 
Qstant  de  lièvre. 

Je  crois  que  Ton  a  beaucoup  exagéré  la  sensibilité  du  péritoine; 
lorsqu'il  est  sain,  il  est  tolérant. 

H.  PoLAiLLoif .  Je  désire  faire  une  distinction  au  sujet  de  l'ascite 
(pi  peut  compliquer  les  kystes  de  l'ovaire. 

Lorsque  le  liquide  ascitique  est  séreux,  le  pronostic  n'est  pas 
gwtre  et  Ton  peut  opérer  ;  si,  au  contraire,  le  liquide  est  sangui- 
nolent, le  pronostic  devient  très-grave  et  il  ne  faut  pas  oi)6rer. 

Dans  un  cas  où  il  y  avait  de  l'ascite,  la  ponction  exploratrice  ïne 
donna  un  liquide  séreux  ;  j'opérai,  j'enlevai  un  kyste  dennoïde,  la 
■naïade  guérit. 

Dans  un  autre  cas,  chez  une  jeune  fille  de  15  ans,  la  ponction 
ne  donna  un  liquide  ascitique  sanguinolent  ;  je  ne  voulus  pas 
ttpérer.  La  malade  succomba  peu  de  temps  après,  avec  une  pleu- 
résie; l'autopsie  nous  fit  constater  une  tumeur  ovarique  constituée 
ilt  surface  par  des  végétations,  dont  la  rupture  avait  donné  lieu 
i  nne  hémorrhagie. 

En  m*appuyant  sur  ces  faits,  je  crois  donc  qu'une  ascite  à 
lupide  séreux  n*est  pas  une  contre-indication  ;  mais,  au  contraire, 
on  ne  doit  pas  opérer  lorsqu'on  trouve  une  ascite  à  liquide  san- 
guinolent. 

H.  BoijfKT.  Je  n'ai  pas  dit  que  l'ascite  était  une  contre^indH 

catkm« 


232  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


J'ai  dit  que  si  on  rencontre  une  malade  amaigrie,  ayant  le  faciès 
cancéreux,  présentant  une  dilatation  des  veines  abdominales  sous- 
cutanées,  et  qu'en  plus  on  constate  de  Tascite,  il  ne  faut  pas 
opérer. 

Je  distingue  le  faciès  ovarique  du  faciès  cancéreux  ;  le  faciès 
ovarique  est  le  faciès  anémique  et  ce  n'est  pas  une  raison  pour  ne 
pas  opérer.  Dans  le  cas  qui  nous  a  été  rapporté  par  M.  Duplouy, 
je  crois  qu'il  y  avait  des  signes  de  malignité  qui  auraient  dû  em- 
pêcher l'opération. 

M.  Duplouy.  Je  crois  que  l'objection  de  M.  Boinet  n'est  pas 
acceptable  ;  je  connais  très-bien  le  faciès  cancéreux  et  je  puis  lui 
affirmer  que  ma  malade  ne  le  présentait  en  aucune  façon. 

Quant  au  pronostic  que  Ton  peut  tirer  de  la  nature  du  liquide, 
ascitique,  je  partage  l'avis  exprimé  par  M.  Polaillon. 

M.  Terrier.  En  1876,  j'ai  opéré  une  femme  d'un  kyste  de 
l'ovaire,  compliqué  d'une  ascite  dont  le  liquide  était  transparent 
et  séreux.  Elle  mourut  après  l'opération,  et  à  l'autopsie  on  décou- 
vrit des  végétations  au-dessus  du  kyste. 

J'ai  ouvert  le  ventre  d'une  femme  qui  portait  des  végétations 
de  mauvaise  nature;  il  existait  de  l'ascite  qui  n'était  nullement 
sanguinolente. 

Je  ne  crois  donc  pas  qu'il  faille  attacher  à  ce  signe  une  impor- 
tance aussi  considérable  que  le  voudrait  M.  Polaillon. 

M.  Polaillon.  Je  connaissais  des  faits  dont  vient  de  nous  parler 
M#  Terrier  ;  mais  ils  ne  modifient  pas  le  principe  que  j'ai  voulu 
poser  :  c'est  que  lorsqu'on  trouve  un  liquide  ascitique  sangui- 
nolent, il  ne  faut  pas  opérer. 

M.  Panas.  J'ai  observé  un  fait  analogue  à  celui  dont  vient  de 
nous  entretenir  M.  Duplouy  :  liquide  ascitique  citrin  et  kysle 
colloïde. 

Je  regarde  ce  genre  de  kyste  comme  très-grave  et  comportant 
un  pronostic  très-grave. 

Comme  dans  le  cas  de  M.  Duplony,  le  résultat' fut  mauvais. 

Après  avoir  incisé  la  paroi  abdominale,  je  trouvai  un  liquide 
analogue  à  du  frai  de  grenouille  qui  me  fit  croire  un  instant  que 
j'étais  dans  le  kyste,  mais  ce  liquide  glaireux  fut  suivi  d'un  liquide 
citrin. 

Le  kyste  était  à  parois  très-minces,  flexibles;  c'était  un  véri- 
table kyste  déhiscent,  car  les  parois  étaient  percées  comme  un 
crible,  à  travers  lequel  était  sorti  le  liquide  glaireux,  dont  la  pré- 
sence dans  l'abdomen  avait  occasionné  la  production  de  l'ascite. 


SÉANCE   DU  20  MARS.  2SS 


Dans  ces  cas,  la  toilette  complète  du  péritoine  est  presque  im- 
)088ible,  et  je  n*ai  pas  pu  tout  enlever. 

Il  est  donc  important  de  se  demander  s*il  vaut  mieux  laisser 
lu  liquide  ou  s'il  est  préférable  de  s'attarder  à  la  toilette  du  péri- 
oiae. 

Or,  nous  savons  tous  que  plus  l'opération  est  longue  plus  elle 
i8t grave;  en  outre,  je  ne  crois  pas  que  la  sortie  complète  de  tous 
es  intestins  ne  soit  pas  sans  danger. 

Langenbeck  a  fait  des  expériences  assez  curieuses  sur  ce  sujet  ; 
1  oavre  Tabdomen  de  deux  lapins  et  étale,  au  dehors,  les  in- 
estins. 

Les  intestins  de  l'un  sont  abandonnés  à  l'air,  ceux  de  l'autre 
mi  enveloppés  dans  des  linges  chauds  ;  le  premier  meurt  par 
"efroidissement  péritonéal,  le  second  guérit. 

De  là,  l'utilité  de  faire  des  opérations  rapides  ;  les  opérations 
ongues  sont  mauvaises,  parce  qu'elles  exposent  le  péritoine  à 
'air.  Aussi,  lorsqu'on  est  obligé  de  sortir  les  intestins,  il  faut  les 
ii^urer  d'un  air  chaud  et  humide. 

Quant  à  la  manœuvre  proposée  par  M.  Blot,  je  ne  crois  pas 
lu'elle puisse  donner  de  bons  résultats  pour  le  liquide  colloïde; 
De  liquide  se  trouve  partout,  au  milieu  des  anses  intestinales  ;  à 
mesure  qu'on  tire  l'intestin,  il  fuit  devant  les  doigts  et  va  se 
cadier  dans  les  rephs. 

On  ne  peut  donc  pas  tout  enlever,  et  je  crois  qu'il  vaut  mieux 
en  laisser  une  partie,  plutôt  que  de  retarder  l'opération. 

M.  Blot.  Je  n'ai  pas  prétendu  que  le  déplissement  de  l'intestin 
fiil  sans  dangers,  mais  je  ne  le  tiens  pas  pour  plus  grave  que  de 
Wsser  dans  l'abdomen  de  la  matière  colloïde  ou  du  sang. 


Présentation  d'Instrument. 

M.  DuPLOUY  présente  une  fourche  fixatrice  des  liystes  dev- 
Soldes  du  sourcil. 

J'ai  l'honneur  de  soumettre  à  l'appréciation  de  la  Société  une 
^arcbe  destinée  à  fixer  les  kystes  dermoides  du  sourcil  et  à  en 
\cûiler  T extirpation  :  la  situation  profonde  de  ces  petites  tumeurs 
>us  le  muscle  orbiculaire,  leurs  rapports  avec  le  ligament  large 
&8  paupières  qu'il  importe  au  plus  haut  point  de  ménager  pour 
réserver  le  tissu  cellulaire  de  l'orbite  de  toute  inflammation 
xtensive,  leur  mobilité  plus  apparente  que  réelle  et  les  adhé- 
ences  profondes  qui  tiennent  à  leur  mode  d'origine,  tout  contri- 
bue à  rendre  la  manœuvre  opératoire  assez  délicate.  Vient^on  à 


fi34  SOCIÉTÉ  DE  GHIRUROIB. 


ouvrir  prématurément  la  poche,  on  ne  peut  plus  guère  en  excUei 
les  parois  que  par  bribes  :  la  fourche  que  notre  habile  fabricant, 
M.  Collin,  a  bien  voulu  construire,  sur  mes  indications,  m*apemm 
d'accomplir  dernièrement  trois  opérations  de  ce  genre  avec  ub( 
régularité  parfaite. 

Elle  est  formée  de  deux  branches  très -fines  et  tpès-aoérées  de 
7  à  8  centimètres  de  longueur,  légèrement  recourbées  d'avant  en 
arrière  et  montées  sur  un  manche  facile  à  manœuvrer. 

Elles  divergent  en  outre  du  talon  de  Tinstrument  vers  te 
pointes  dont  Técartement  est  triple  de  celui  qu'elles  offrent  ven 
le  sommet  émoussé  de  Tangle  de  jonction. 

Le  mouvement  de  la  fourche  est  des  plus  simples  :  il  suffit 
avant  d'inciser  les  téguments,  de  l'engager  sous  le  kyste,  la  ooa- 
vexité  tournée  vers  l'arcade  orbitaire,  et  de  faire  oheminer  k 
tumeur  vers  le  sommet  de  l'angle,  plus  ou  moins  loin,  selon  soi 
volume,  jusqu'à  ce  qu'elle  soit  bien  fixée  ;  rien  de  plus  facile  alon 
que  d*inciser  les  téguments  et  le  muscle  orbiculaire,  et  de  mettn 
complètement  à  nu  le  petit  kyste  qui,  attiré  pour  ainsi  dire  an  de* 
hors,  répond  invariablement  pendant  tout  le  temps  de  la  manœuTn 
aux  incisions  extérieures;  j'ajoute  que  la  pression  des  brancbtt 
exerce  sur  les  parties  molles  une  sorte  d'acupressure  qui  prévien 
tout  écoulement  sanguin  jusqu'à  la  Un  de  l'opération. 

Le  modèle  que  je  viens  de  décrire  se  prête  à  la  généralité  de 

cas,  surtout  dans  la  chirurgie  des  enfants  chez  lesquels  les  kyste 

dermoïdes  sont  toujours  très-peu  volumineux;  l'instrument  pour 

rait,  on  le  comprend,  être  exécuté,  si  besoin  était,  dans  de  ph 

grandes  proportions. 

La  séance  est  levée  à  6  heures. 

Le  secrétaire, 

HOHTELOUP. 


Séance   dn   27   mars   1878. 

Présidence  de  M.  F.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

La  correspondance  comprend  : 

1**  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ; 

2**  Un  mémoire  de  M.  le  D""  Bousquet,  médecin  aide-major,  lut 
lulé  :  Abcès  froids  despaivis  thoraciques  consécuUfs  auxpérkk 
Uies  chroniques  externes  ; 


SÉANCE  DU    S7    MARS.  295 


8*  Le  Sud  médical,  la  Gazette  médicale  de  Bordeaux,  le  Bor» 
àmx  médical,  la  Revue  médicale  de  Toulouse,  Mémoires  et 
Comptes  rendus  de  la  Société  des  sciences  médicales  de  Lyon  ; 

4*  La  Gazette  de  santé  militaire  de  Madrid,  la  Clinique  de 
Vienne,  la  Gazette  médicale  Italienne-Lombarde,  the  British  me- 
M  Journal; 

5*Z>e  la  hernie  de  la  ligne  demi-circulaire.  Indications  de  Foc- 
ehmon  du  péritoine  par  la  ligature  élastique  après  la  kélotomie, 
pir  le  D' Daniel  MoUière  (présentée  par  M.  Verneuil); 

fr  Comparaison  de  la  prothèse  et  de  l'opération  plastique  dans 
les  divisions  congénitales  de  la  voûte  et  du  voile  du  palais,  par 
M.  le  professeur  Trélal  ; 

7*  Inclusion  péritesticulaire  {kyste  dcrmoîde  péritesticulaire). 
Cntration.  Guérison,  par  le  D'  Jules  Boeckel,  de  Strasbourg 
{Commissaire y  M.  Verneuil); 

8*  Essai  pratique  et  appréciation  du  forceps  du  D'  Tarnier,  mo- 
iUé par  le  D'  Pinard,  parle  D' Ad.  Wasseige  {Commissaires: 
lOf.  GuiiaoTy  Delens;  Polaillow,  rapporteur); 

9*  Une  lettre  de  M.  le  D' Tillaux,  s'excusant  de  ne  pouvoir  assis- 
toràla  séance  (renvoyée  à  la  commission  des  congés); 

!()•  Un  fascicule  de  VAnatomie  smoclastique  (encéphale),  par 
K.  le  D'  Witkowski  ; 

11*  Une  lettre  du  ministre  de  Tinslruction  publique  annonçant 
Itie  Tallocation  de  600  francs  faite  annuellement  à  la  Société  lui 
M  maintenue  cette  année  ; 

12**  Une  lettre  du  ministre  de  Tinstruction  publique  engageant 
I.  le  président  à  faire  prendre,  par  un  mandataire,  une  série  de 
iiblications  qui  lui  sont  destinées. 


A  l'occasion  du  procès-verbal,  M.  Anoer  demande  la  parole  : 
J*ai  demandé  la  parole  pour  communiquer  un  fait  d'enchon- 
hrome  du  testicule,  et,  à  cette  occasion,  soumettre  à  la  Société 
[nelques  réflexions  sur  les  conditions  anatomo-pathologiques  et 
'liniques  qui  font,  à  mon  sens,  que  certains  enchondromes  sont 
^oins  et  certains  autres  de  nature  maligne.  Si  je  n'ai  pas  pris  la 
Mrole  sur  ce  sujet  dans  la  dernière  séance,  c'est  que  je  manquais 
le  renseignements  positifs  et  récents  sur  l'individu  dont  Tobser- 
ifalion  complète  devait  servir  de  base  aux  remarques  que  j'avaiu  à 
faire.  Voici  le  fait  : 

Au  mois  de  juillet  1875,  entra  à  l'hôpital  Beaujon,  dans  le  ser- 
rice  de  M.  Dolbeau,  que  je  remplaçais,  un  homme  de  43  ans  qui 
avait  un  enchondrome  volumineux  du  testicule  gauche.  Son  état 
*Wl  pitoyable,  non  du  fait  de  l'enchondrome,  mais  par  suite  d'une 
stomatite,  je  pourrais  presque  dire  d'une  intoxication  mercurielle 


S36  soGiérÉ  de  chiruroix. 


qu'il  devait  au  traitement  que  plusieurs  confrères  de  la  ville  lu 
avaient  fait  suivre.  Lorsqu'il  fut  un  peu  remis,  je  lui  pratiquai  1 
castration  qui  fut  faite  le  12  août  1875,  il  y  a  par  conséqueD 
2  ans  1/2. 

Je  vais  vous  faire  passer  un  dessin  de  la  tumeur  et  le  résulti 
de  l'examen  microscopique  qui  fut  exécuté  à  cette  époque.  C'éta 
bien  un  fibro-enchondrome  du  testicule.  Mais  pour  caractérise 
l'espèce  d'une  tumeur  et  en  déterminer  la  nature,  il  ne  suffit  pat 
comme  paraît  le  dire  M.  Poiasot,  d'en  étudier  l'élément  anato 
mique  principal,  il  faut  encore  en  chercher  la  texture,  en  étudie 
le  développement,  les  connexions,  les  connexions  surtout,  et  aloi 
seulement  l'on  peut  prévoir  l'avenir  de  l'opéré.  J'ai  étudié  un  cei 
tain  nombre  de  ces  tumeurs  du  testicule,  j'en  ai  injecté  quelque 
unes,  et  voici  les  remarques  que  j'ai  faites.  Les  néoplasme 
du  testicule  se  comportent  de  doux  façons  vis-à-vis  de  o 
organe.  Les  uns  envahissent  d'emblée  la  substance  testiculairc 
cela  ne  veut  pas  dire  que  tous  les  tubes  séminifères  sont  pr 
à  la  fois  et  simultanément,  non  ;  par  envahissement  d'emblée,  ; 
veux  dire  que  le  néoplasme  est  en  rapport  immédiat  avec  h 
canaux  spermatiques,  sans  en  être  séparé  et  isolé  par  une  envi 
loppe  conjonctive;  cela  veut  dire  encore  que  les  vaisseaux  c 
testicule  et  ceux  du  néoplasme  font  partie  d'un  même  systèm 
qu'ils  communiquent  largement  les  uns  avec  les  autres,  que  L 
éléments  sécréteurs  du  sperme  et  ceux  du  néoplasme  vivent  ai 
dépens  de  la  même  circulation  et  que  par  conséquent  les  produi 
de  la  désassimilation  des  uns  et  des  autres  se  mélangent  intim 
ment  et  de  proche  en  proche. 

Dans  certains  enchondromes  du  testicule,  au  contraire,  cet 
promiscuité  des  éléments  normaux  n'existe  pas.  Le  testicu 
dans  son  ensemble  n'est  pas  envahi,  il  est  refoulé,  étalé  par 
tissu  enchondromateux,  dont  il  est  nettement  séparé  par  ui 
enveloppe  lamineuse  qui  fait  que  les  vaisseaux  et  par  suite  la  yi 
n'est  plus  commune  entre  les  tubes  séminifères  et  les  cellul 
cartilageuses.  Alors  il  n'est  pas  toujours  facile  de  retrouver 
testicule,  car  il  est  souvent  atrophié,  et  perdu  dans  un  espa 
restreint  à  la  surface  de  la  tumeur  chondromateuse. 

Le  néoplasme  dans  ce  cas  se  développe  à  la  façon  d'un  paras! 
qui  peu  à  peu  refoule,  distend  et  atrophie  l'organe  au  sein  duqi 
il  est  né,  mais  il  vit  et  s'accroît  indépendamment  de  lui.  Alors  1 
communications  vasculaires  entre  le  testicule  et  la  chondpoi 
sont  presque  nulles  ;  il  n'y  a  pas,  comme  dans  le  cas  précédei 
échange  des  matériaux  de  nutrition  et  de  désassimilation  ;  la  vie 
l'un  est  indépendante  de  celle  de  l'autre,  tout  comme  dans 
sein  nous  voyons  les  tumeurs  adénoïdes  naître  et  se  développ 


SÉANCE  DU   27   MARS.  237 


â  côté  du  tissu  mammaire  sans  lui  nuire  autrement  que  par  la 
compression  qu'elles  exercent. 

De  ces  deux  dispositions  anatomiques,  que,  pour  ma  part,  je  ne 
manque  jamais  de  rechercher  non-seulement  sur  les  tumeurs  du 
testicule,  mais  sur  toutes  les  tumeurs,  quel  que  soit  leur  siège,  de 
ces  deux  modes  de  développement  découle,  je  crois,  la  malignité 
ou  la  bénignité  d'une  tumeur.   Sans  doute  la  considération  de 
l'espèce  de  l'élément  anatomique,  de  sa  texture  microscopique,  a 
aussi  une  grande  importance,  mais  je  la  crois  moindre  que  la 
précédente  au  point  de  vue  de  la  récidive.  Et  si  l'on  se  rappelle  que 
c'est  surtout  par  les  lymphatiques  que  se  propagent  et  se  généra- 
lisent les  tumeurs,  on  trouvera  encore  dans  l'engendrement  des 
produits  néoplasiques  une  explication  de  leur  bénignité. 

En  effet  les  éléments  néoplasiques  non  enkystés  trouvent  autour 
d'eux  les  voies  lymphatiques  tout  ouvertes  pour  les  recevoir  et 
les  transporter  jusqu'aux  ganglions  ;  tandis  que  la  membrane  kys- 
tique, qui  enveloppe  un  tiéoplasme,  protège  ces  mêmes  voies  lym- 
phatiques et  les  met  à  l'abri  de  l'envahissement.  Ce  n'est  pas  à  dire 
qu'un  enchondrome  ou  un  fibrome  enkysté  ne  puisse  jamais  se  pro- 
pager au  loin  par  les  lymphatiques  ;  il  peut  arriver,  en  effet,  que 
par  suite  de  la  distension  de  l'enveloppe  conjonctive  due  à  l'accrois- 
sement rapide  des  éléments  néoplasiques,  celle-ci  vienne  à  se 
rompre,  et  qu'alors  les  éléments  anormaux  franchissent  cette  bar- 
rière et  se  répandent  dans  les  tissus  environnants,  les  envahissent 
et  de  là  gagnent  les  ganglions.  Et  c'est  ainsi,  sans  doute,  qu'il  faut 
expliquer  certains  cas  de  généralisation  apparaissant  rapidement 
«près  l'ulcération  d'une  tumeur  qui  était  restée  longtemps  bénigne. 
Mais,  à  part  ces  rares  exceptions  je  crois  que  la  bénignité  des  en- 
<^hondromes  du  testicule  dépend  beaucoup  plus  de  l'enkystement 
du  produit  pathologique  que  de  la  nature  de  l'élément  anatomique. 

Vous  retrouverez  cette  disposition  sur  le  dessin  microscopique 

^iie  je  vous  présente.  Le  testicule  se  trouve  situé  à  la  périphérie 

de  la  tumeur.  Il  est  aplati,  étalé  et  souvent  il  faut  une  recherche 

attentive  pour  le  retrouver.  C'est  en  me  fondant  principalement  sur 

Ce  caractère,  c'est-à-dire  sur  l'isolement  du  tissu  fibro-cartilagineux 

^11  sein  du  testicule,  que  je  portai,  lors  de  l'opération,  un  pronostic 

favorable.  Ces  prévisions  se  sont  réalisées.  J'ai  revu  mon  opéré 

Vendredi  dernier,  2  ans  1/2  après  l'opération  :  il  est  parfaitement 

portant  et  l'on  ne  trouve  dans  les  fosses  iliaques  aucune  trace 

d'engorgement  ganglionnaire. 

Si  je  ne  craignais  d'abuser  des  moments  de  la  Société,  j'ajouterais 
^ cette  communication  quelques  remarques  sur  la  partie  clinique. 
^Qune  presque  toutes  les  tumeurs  bénignes  sont  enkystées,  il  est 


2S8  SOCIÉTÉ  DE  CHIRTJROIfc. 

en  général  facile  de  les  reconnaître  à  leur  mobilité,  à  leur  indolence 
à  Tabsence  d'engorgement  ganglionnaire. 

Mais  dans  le  testicule,  ce  caractère  si  important  de  la  mobilil 
n'existe  pas.  L'enveloppe  albuginée,  rapidement  distendue  par  I 
néoplasme,  ne  permet  pas  d'en  percevoir  la  mobilité.  Le  clinide 
n'a  donc  pour  apprécier  la  nature  de  la  tumeur  que  l'indolence  tn 
quente  et  l'absence  d*engorgement  ganglionnaire,  et  ces  deux  do 
niers  caractères  appartiennent  tout  aussi  bien  au  testicule  syphil 
tique,  et  dès  lors  on  s'explique  aisément  et  la  difficulté  du  diagnost 
et  les  fréquentes  erreurs  auxquelles  ces  tumeurs  donnent  liei 
comme  MM.  Verneuil,  Panas  et  Desprès  en  ont  cité  des  exemph 
éclatants. 

Lorsque,  dans  un  cas  douteux,  le  traitement  spécifique  a  échoai 
il  faut  en  venir  à  la  castration,  mais  alors  je  crois  que  l'examen  s 
tentif  de  la  tumeur,  la  détermination  de  ses  connexions  avec 
testicule  proprement  dit,  les  commémoratifs  relatifs  à  la  rapiiii 
du  développement,  à  Tàge  du  malade,  permettent  d'asseoir  le  pr 
nostic  sur  des  bases  plus  solides  que  ne  le  semble  croire  M.  Poi 
sot. 

M.  DsspRàs.  Le  fait  dont  vient  de  nous  entretenir  M.  Ang< 
concorde  parfaitement  avec  ceux  qui  ont  été  observés  p 
M.  Couches.  Ainsi  que  je  le  rappelais  dans  la  précédente  séance 
M.  Couches  a  montré  que  la  tumeur  kystique  du  testicule  était  UD 
variété  d'enchondrome,  de  plus  il  a  prouvé  que  les  enchondroma 
présentaient  un  caractère  de  beaucoup  plus  grande  gravité  lors 
que  le  tissu  présentait  des  kystes  que  lorsqu'il  était  formé  par  u 
tissu  compact  et  homogène. 

Le  résultat  obtenu  par  M.  Anger  vient  à  l'appui  des  opini(H 
que  j'émettais  sur  le  pronostic  favorable  que  l'on  peut  porter  si 
la  castration,  puisque  la  guérison  se  maintient  complète  depu 
3  ans. 

M.  Terrier.  Lorsqu'on  parcourt  les  observations  de  tumeurs  ( 
testicule,  on  s'aperçoit  facilement  des  difficultés  que  soulèvent  l 
descriptions  d'anatomie  pathologique  faites  par  des  micrographi 
ne  parlant  pas  toujours  le  môme  langage.  Il  est  probable  qi 
M.  Desprès  a  lu,  il  y  a  longtemps,  la  thèse  de  M.  Couches,  c 
elle  est  loin  d'éclairer  la  question  ;  M,  Conches  a  réuni  toutes  l 
observations  de  tumeurs  du  testicule  comprenant  les  cavités  kyi 
tiques  et  il  a  cherché  ensuite  ce  qu'il  pouvait  conclure  sur  la  b 
nignité  ou  la  malignité. 

Dans  le  cas  de  M.  Poinsot,  on  pouvait  prévoir  la  gravité,  en  i 
basant  sur  l'âge  du  malade,  mais,  encore,  sur  l'examen  miorofio 


BÉÂMGS  DU  27   MARS.  289 


pique  qui  fit  reconnaître  cette  espèce  d'enchondrome  à  cellules  ra- 
mifiées, décrit  particulièrement  par  M.  Cornil. 

Je  ne  puis  pas  partager  Topinion  de  M.  Anger,  sur  Tinfluence 
que  peut  avoir  la  disposition  des  vaisseaux  sur  la  malignité  plus 
ou  moins  grande  de  la  tumeur.  La  seule  conclusion  que  Ton  pour- 
rait en  tirer,  serait  qu'un  grand  nombre  de  vaisseaux  périphéri- 
ques augmente  la  gravité  de  la  tumeur. 

Je  crois  que  Thistoire  des  tumeurs  kystiques  est  loin  d'être  faite, 
surtout  si  on  se  place  au  point  de  vue  du  pronostic.  J'ai  opéré,  le 
tè  juillet  1874,  un  malade  atteint  d'une  tumeur  que  je  rangeai 
sans  hésitation  dans  la  classe  des  tumeuçs  kystiques  du  testicule. 
Lapiàce  fût  examinée  par  M.  Ranvier  qui  confirma  mon  opinion, 
et  qui  conclut  qu'il  n'y  avait  aucune  différence  entre  les  kystes  du 
testicule  et  les  kystes  de  l'ovaire.  En  présence  de  cette  opinion 
je  pensai  que  le  pronostic  devait  être  favorable  et  l'observation 
ht  publiée  dans  la  thèse  de  M.  le  D'  Perriquet  intitulée  :  Contri- 
butions  à  r étude  kystique  bénigne  du  testicule. 

Le  malade  sortit  guéri  1  mois  après  Topération,  et  6  mois  plus 
tard  je  recevais  la  oonffrmation  de  sa  guérison. 

Malheureusement  les  choses  ne  tarnèrent  pas  à  changer  d'as- 
pect, et  M.  Landrieux,  qui  avait  été  appelé  le  10  janvier  1876  au- 
près du  malade,  me  donnait  les  nouvelles  suivantes.  Depuis  6  mois 
le  malade  avait  beaucoup  maigri,  il  ne  pouvait  plus  manger  et  de 
plus  il  se  plaignait  d'un  point  de  côté  depuis  3  jours  ;  en  exami- 
nant la  poitrine,  M.  Landrieux  constata  une  congestion  pulmonaire 
et  en  explorant  la  cavité  abdominale,  on  découvrit  une  augmen- 
^tion  énorme  du  volume  de  la  rate  dont  le  bord  antérieur  attei- 
g'nait  le  bord  externe  du  muscle  droit  de  l'abdomen  et  l'extrémité 
inférieure  touchait  l'épine  iliaque  antérosupérieure. 

Le  15  janvier,  le  malade  fut  pris  d'une  crise  épileptiforme  suivie 
d*une  hémiplégie  incomplète  du  côté  gauche  avec  perte  absolue  de 
connaissance. 

Las  attaques  se  renouvelèrent  les  jours  suivants,  le  malade 
tomba  dans  un  état  comateux  presque  absolu,  interrompu  par  do 
iiouvelles  crises,  et  il  succomba  le  26  janvier  1876,  18  mois  après 
l'opération. 

Cet  homme  succombait  avec  une  généralisation  de  la  tumeur 
(ians  la  rate,  dans  le  foie  qui  avait  subi  une  notable  augmentation, 
et  probablement  aussi  dans  les  centres  nerveux. 

Ainsi  donc,  une  tumeur  kystique  du  testicule  déclarée  aussi  bé- 
ïiigne  que  la  tumeur  kystique  de  l'ovaire  peut  cependant  présenter 
les  oaraotères  d'une  tumeur  de  la  plus  mauvaise  nature. 

M.  Arger.  Je  ne  fais  pas  dépendre,  comme  le  dit  M.  Terrier,  la 
iiudignité  et  la  bénignité  des  tumeurs  du  testicule  de  la  disposition 


240  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


des  vaisseaux,  je  dis  seulement  que  la  bénignité  tient  à  l'enkysté- 
ment  du  néoplasme  et  à  une  moins  grande  activité  de  la  circula* 
tion. 


M.  le  président  annonce  que  M.  Aubrée,  de  Rennes,  assiste  à  la 
séance. 


Rapport, 


M.  Gillette,  au  nom  d'une  commission  composée  de  MM.  Périn, 
Lannelongue  et  Gillette,^ fait  un  rapport  verbal  sur  deux  mémoires 
adressés  par  M.  le  D*"  Lecard,  médecin  en  chef  de  l'hôpital  militaire 
de  La  Rochelle. 

Le  premier  mémoire  contient  deux  observations  intitulées: 
l^  chute  d'un  lieu  élevé,  contusions  et  fractures  multiples.  Réci- 
dive par  contraction  musculaire  de  Tune  de  ces  fractures  au 
l""  mois  de  la  consolidation  osseuse  du  cal.  Guérison  définitive; 
2°  fracture  au  tiers  inférieur  de  la  jambe  gauche,  avec  plaie,  saillie 
du  bout  inférieur  du  fragmeut  extérieu?.  Hémorrhagie  artérielle. 
Résection  d'une  portion  de  ce  fragment.  Guérison  au  HT  jour  de 
traitement. 

Le  second  mémoire  est  intitulé  :  les  Prisonniers  allemande 
internés  à  Belle-Ue-en-Mer  ;  leur  état  sanitaire. 

M.  Gillette  propose  : 

1**  De  remercier  M.  Lecard  de  ses  travaux  ; 
2""  De  déposer  honorablement  ses  mémoires  dans  les  archives 
de  la  Société. 
Ces  conclusions  sont  mises  aux  voix  et  adoptées. 


Communication. 

M.  Panas.  Je  désire  entretenir  la  Société  d'un  fait  qui  m'a  paru 
très-extraordinaire.  Il  s'agit  d'une  hydarthrose  intermittente  des 
genoux,  non  pas  de  Thydarthrose  à  répétition,  revenant  à  la  suite 
d'une  fatigue  et  à  époques  indéterminées,  mais  bien  d'une  hydar- 
throse revenant  sans  aucune  cause  et  à  des  époques  aussi  précises 
qu'une  fièvre  intermittente. 

Voici  l'observation  qui  a  été  recueillie  par  un  de  mes  internes  : 

Double  hydarthrose  intermittente  des  genoux. 

M"«  M...,  22  ans,  entre  à  Thôpital  le  l*'  février  4878,  à  Lariboisièro, 
salle  Suinte-Marthe,  14.  —  Elle  est  de  petite  taille,  elle  paraît  jouir 
d'une  bonne  santé  et  elle  a  un  certain  embonpoint.  On  ne  trouve  dans 


SÉANCE  DU  27    MARS.  241 


868  antécédents  aucune  manifestation  diaihésique  soit  arthritique,  soit 
scrofuleuse,  soit  syphilitique. 

D  y  a  5  ans  environ,  elle  a  eu  une  grossesse  qui  s'est  bien  passée 
et  s'est  terminée  par  un  accouchement  à  terme  dans  de  bonnes  condi- 
tions. Sa  santé  n'avait  été  altérée  en  rien  lorsque  6  mois  après,  sans 
ancone  cause  occasionnelle,  traumatisme  ou  refroidissement,  elle  fut 
prise  de  tuméfaction  des  deux  genoux. 

Ces  phénomènes  ne  s'accompagnèrent  d'aucun  état  général  ;  pas  de 
fièvre,  pas  de  malaise.  Bien  plus,  elle  n'éprouvait  aucune  douleur  au 
niveau  des  articulations  et  marchait  assez  facilement,  ressentant  seule- 
ment une  certaine  raideur  qui  gônait  un  peu  ses  mouvements.  Le  gon- 
flement dura  3  ou  4  jours  puis  disparut. 

Depuis  cette  époque,  les  accidents  se  sont  reproduits  régulièrement 
tons  les  15  jours,  et  à  date  fixe  ;  c'était  le  jeudi  do  chaque  deux 
semaines  que  la  tuméfaction  apparaissait,  ne  déterminant  jamais  de 
troubles  appréciables. 

Les  badigeonnages  à  la  teinture  d'iode,  les  vésicatoires,  la  compres- 
sion ouatée  furent  successivement  employés  sans  résultat.  Du  reste. 
Il  malade  qui  était  assez  peu  incommodée  par  son  affection,  se  prétait 
asMimal,  nous  dit-elle,  à  ces  divers  traitements. 

Pendant  4  ans  les  accidents  se  sont  reproduits  avec  la  môme  régu- 
lerité,  soit  que  la  malade  se  condamnât  au  repos,  soit  qu'au  contraire 
6lle  continuât  ses  occupations. 

Pendant  ce  laps  de  temps,  elle  quitta  son  pays  et  vint  à  Paris  ;  les 
B^es  phénomènes  se  reproduisaient  toujours  périodiquement  et 
jamais,  cependant,  elle  n'eut  aucun  symptôme  qu'on  puisse  rapporter 
i  Qoe  intoxication  palustre. 

£n  dehors  des  attaques,  les  genoux  reprenaient  leur  volume  normal 
^  la  malade  n'éprouvait  aucune  gêne. 

D  y  a  8  mois,  elle  a  été  enceinte  de  nouveau,  et  a  fait  une  fausse 
^Qche  de  4  mois.  Pendant  ces  4  mois,  les  accidents  ne  se  sont 
pis  montrés  et  elle  se  croyait  guérie,  lorsque  15  jours  après  sa  fausse 
^che,  un  jeudi,  le  gonflement  des  deux  genoux  apparut  de  nou- 
▼eaa. 

Hais,  tandis  qu'autrefois  la  tuméfaction  ne  persistait  guère  plus  de 
'  on  4  jours,  à  partir  de  ce  moment  elle  dura  8  jours  à  chacune  des 
attaques  qui  reprirent  leur  ancienne  périodicité. 

L'affection  débute  tantôt  par  le  genou  droit,  tantôt  par  le  genou 
fmehe,  et  il  ne  paraît  y  avoir  aucune  régularité  sur  ce  point-là.  Seule- 
lent  la  malade  a  observé  que  sur  deux  attaques  il  y  en  avait  une  plus 
orte,  la  durée  étant  la  même,  mais  le  gonflement  étant  plus  prononcé. 

Qle  est  réglée  très-régulièrement  et  le  retour  de  ces  hydarthroses 
i&si  que  leur  degré  d'intensité  ne  paraît  avoir  aucun  rapport  avec  les 
poques  menstruelles. 

Bien  que  cette  malade  ne  présente  ni  douleur  ovarienne,  ni  troubles 
^B  la  sensibilité,  elle  a  un  certain  nombre  de  caractères  du  tempé- 
mient  hystérique. 

Ole  aurait  eu,  dit-elle,  il  y  a  quelques  mois,  une  ulcération  du  col  do 


342  SOGIBTIÊ  DB  CHIRUROn. 


l'utérus  dont  il  ne  reste  plus  de  trace  ;  les  organes  génitaox  ne  sont 
actuellement  le  siège  d'aucun  écoulement. 

Au  mois  d'octobre  1877,  elle  est  entrée  à  l'hôpital  Saint-Antoine, 
dans  le  service  de  M.  C«  Paul. 

Le  retour  périodique  des  hydarthroses  a  oontinné  soh  cours  pen- 
dant les  mois  qu'elle  a  passé  dans  ce  service  où  plasiears  traitement! 
internes  ont  été  essayés,  et  particulièrement  le  salieylate  de  soude  et  le 
sulfate  de  quinine,  sans  amener  la  moindre  modification. 

C'est  pendant  son  séjour  à  cet  hôpital  qu'elle  aurait  été  cautérisée 
plusieura  fois  pour  son  ulcération. 

Le  7  février  1878,  elle  est  adressée  à  M.  Paoas  par  M.  G.  Paal. 

8  février.  —  Cejour-là  il  n'existe  aucun  épanchement  danslesgenoni 
qui  ont  leur  volume  normal  et  présentent  les  saillies  et  les  dépressions 
habituelles. 

Les  mouvements  s'exécutent  facilement;  ils  n'ont  rien  perdu  de 
leur  amptitude  et  on  ne  constate  aucun  craquement  articulaire. 

Toutes  les  autres  fonctions  sont  normales  et  Ton  n'est  pas,  à  vrai 
dire,  en  présence  d'une  malade. 

Cet  état  ne  se  modifie  pas  jusqu'au  vendredi  15  février^  mais  alors 
commence  à  se  montrer  un  certain  degré  de  tuméfaction  du  genoa 
droit;  le  lendemain  le  genou  gauche  se  prend,  et  le  18  on  constste 
manifestement  l'existence  d'une  quantité  notable  de  liquide  dans  les 
deux  articulations. 

Il  n'y  a  aucun  changement  de  coloration  de  la  peau,  la  pression  et 
les  mouvements  ne  déterminent  aucune  douleur,  et  la  malade  niarehe 
assez  facilement  et  sans  boiter. 

Le  20  février.  — Le  gonflement  commence  à  diminuer  etleâdilaeom- 
plétement  disparu  dans  les  deux  articulations.  Ces  phénomènes  ont  eu 
lieu  sans  aucun  retentissement  sur  l'état  général. 

Depuis  quelque  temps  la  malade  a  observé  que  le  gonflement  com- 
mençait par  le  genou  droit  et  qu'il  y  était  toujours  plus  marquée 

Ces  accidents  sont  revenus  le  vendredi  1*'  mars  et  le  vendredi  15, 
présentant  dans  leur  invasion,  leur  marche  et  leur  durée  les  mômes 
caractères. 

Dans  la  semaine  qui  sépare  deux  attaques  successives  tout  disparaît. 
M,  Panas  cependant  constate  l'épuisement  des  bourrelets  des  cttlsHie« 
sac  supérieurs  des  synoviales  des  deux  genoux. 

Pour  combattre  oes  accidents  à  répétition,  M.  Panas  a  prescrit  des 
frictions  mercurielles  et  l'iodure  de  potassium  à  l'intérieur,  à  la  doea 
de  4  grammes  par  jour,  car  c'est  la  forme  que  prennent  quelquefois 
les  hydarthroses  qui  reconnaissent  pour  cause  un  état  spécifique. 

M.  Lb  Dbntu.  J*ai  observé  avec  M.  Anger  tin  cas  analogue  à  çehd 
dont  vient  de  nous  entretenir  M.  Panas,  pendant  notre  mtelUflt 
chez  M .  Voillemier. 

Le  malade  était  un  jeune  homme  de  18  ans,  qui  se  présenta  à 
rhôpital  en  affirmant  que,  tous  les  15  jours  environ,  il  était  pris 
d'un  gonflement  d'un  genou,  ce  gonflement  durait  4  ou  5  joun» 


8SA1IGE  DU  21   MAHtt.  348 


Mos  douleorBi  pois  tout  disparaissait  pour  revenir  15  jours  après. 
D'après  ce  qu'il  racontait,  il  avait  dû  avoir  une  attaque  du  côté  de 
la  hanche  avant  d'avoir  le  genou  envahi. 

Le  récit  du  malade  nous  trouva  un  peu  incrédules,  mais  nous 
fûmes  obligés  de  nous  rendre  à  Tévidence,  lorsque  nous  vîmes 
les  accidents  se  dérouler  devant  nos  yeux. 

On  essaya  plusieurs  traitements  qui  modifièrent  un  peu  la  mar- 
che de  la  maladie  sans  pouvoir  Tenrayer,  et  il  n'y  eut  que  les  raies 
de  feu,  pratiquées  avec  le  cautère,  et  la  compression  qui  guérirent 
le  malade. 

M.  VBRNEUtt.  J'ai  observé  deux  faits  analogues,  l'un  chez  une 
jeune  fille  à  l'hôpital  Lariboîsîère,  l'autre  chez  un  jeune  homme, 
qui  était  de  passage  à  Paris. 

Ces  faits  ont  été  publiés  dans  ta  thèse  de  M.  Régon  et  dans  celle 
d'un  de  mes  élèves,  M.  Canonne. 

Je  les  rechercherai  et  je  les  ferai  connaître  à  la  Société  dans  la 
prochaine  séance.  Je  veux  seulement  faire  remarquer  qu'il  n'est 
pas  possible  d'expliquer  cette  curieuse  affection  par  le  rhuma- 
tisme. 

M.  Panas.  Je  désire  ajouter  que  ma  malade  n'avait  jamais  eu  de 
fièvre  intermittente  et  je  veux  faire  ressortir  Tinfluenoe  que  la 
grossesse  semble  avoir  eu  dans  ce  cas,  car,  deux  fois,  la  grossesse 
3  hit  cesser,  pendant  un  certain  temps,  les  troubles  articulaires. 

D'après  l'excellent  résultat  obtenu  par  l'emploi  du  fer  rouge, 
(k)Ql  vient  de  nous  parler  M.  Le  Dentu,  je  me  déciderai  à  essayer 
de  ce  mode  de  traitement. 


PréntBitktîon  de    |»lèee. 

H.  AifGBR^  Je  désire  présenter  à  la  Société,  une  pièce  de  frac'- 
toe  der  VexitétÊàié  supérieure  du  fémur  recueillie  chez  un  fœtus 
mois,  occasionnée  par  une  chute  de  la  mère  vers  le  7"  mois 
grossesse. 

Lu  possibilité  de^  ces  fractures  intra-^utérines  ayant  été  niée,  il 
n'est  pa»  sans  intérêt  d'en  étabtir  la  réalité. 

Voici  dans  quelles  conditions  le  fait  s^est  présenté  à  l'observa- 
tion; 

Le  25  février  dernier,  accouchait,  dans  mon  service,  à  l'hôpital 
'leLourcine,  une  femme  de  20  ans  qui  présentait  des  plaques  mu- 
queuses avec  œdème  des  grandes  lèvres  et  une  roséole  en  voie  de 
^^parition.  Elle  était  au  8^  mois  de  sa  grossesse^  et  après  des  dou« 


244  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 

leurs  modérées,  elle  expulsait  un  fœtus  encore  inclus  dans  les 
membranes. 

L'enfant  avait  le  développement  d'un  fœtus  de  8  mois,  et  il  a 
vécu  8  jours.  Dès  sa  naissance,  on  nous  signala  une  déformation  de 
la  hanche  gauche.  Le  grand  trochanter  de  ce  côté  faisait  une  saillie 
notable,  comme  s'il  se  fût  agi  d'une  luxation  congénitale  du  fémur, 
et,  de  fait,  nous  crûmes  que  telle  était  bien  Taffection  avec  laquelle 
était  né  cet  enfant. 

On  ne  trouvait,  d'ailleurs,  sur  le  corps  aucune  trace  de  syphilis 
congénitale.  Après  avoir  pris  le  sein  pendant  quelques  jours, 
l'enfant  succomba  8  jours  après  sa  naissance. 

L'autopsie  fut  faite  dans  la  prévision  de  trouver  une  luxation 
congénitale  du  fémur;  et,  auparavant,  je  fis  remarquer  aux  élèves 
du  service  que  le  membre  inférieur  gauche  semblait  raccourci, 
qu'il  était  dans  une  demi-flexion  avec  rotation  en  dedans,  avec  un 
peu  de  force  on  pouvait  le  ramener  dans  l'extension,  mais  sans 
faire  disparaître  la  saillie  du  grand  trochanter. 

Après  avoir  découvert  l'articulation,  au  lieu  d'une  luxation  c'est 
une  fracture  que  je  constatais.  Cette  fracture  siège  à  l'union  de 
la  base  cartilagineuse  du  grand  trochanter  avec  la  diaphyse  du 
fémur,  en  sorte  qu'on  pouvait  également  la  considérer  conune  une 
disjonction  épiphysaire. 

Si  j'emploie  le  terme  de  fracture,  c'est  qu'il  résulte  des  recher- 
ches de  M.  Sappey  que  le  point  d'ossification  de  la  diaphyse  fémo- 
rale se  prolonge  jusque  et  y  compris  le  col  du  fémur.  Mais  je  me 
hâte  d'ajouter  qu'il  serait  plus  vrai  d'employer  le  terme  de  disjonc* 
tion  ;  car,  en  réalité,  sur  la  pièce  que  je  vous  présente,  c'est  bien 
l'extrémité  supérieure  cartilagineuse  qui  a  été  violemment  décollée 
de  la  diaphyse  déjà  ossifiée. 

Quoi  qu'il  en  soit  du  terme  le  plus  approprié  au  cas  actuel,  le 
fait  important  c'est  le  déplacement  de  l'extrémité  cartilagineuse 
du  fémur  sur  la  diaphyse  ossifiée.  Or,  ce  déplacement  s'est  fait 
en  arrière,  de  sorte  que  l'axe  du  fémur  ne  se  continue  plus  avec  ce- 
lui du  grand  trochanter  qui  a  basculé  en  arrière,  et  forme  un 
coude  avec  le  reste  du  fémur.  Il  y  a,  à  la  fois,  déplacement  de  l'ex- 
trémité supérieure  du  fémur,  suivant  l'épaisseur  et  suivant  la  di- 
rection, et  c'est  la  sailUe  du  grand  trochanter  qui  avait  fait  croire 
à  une  luxation  congénitale.  En  outre,  ce  déplacement  est  perma- 
nent ;  car  il  est  impossible  de  ramener  la  tête  et  le  corps  du  fémur 
dans  une  direction  normale.  L'obstacle  à  la  réduction  réside  dans 
le  périoste,  qui,  en  arrière,  maintient  les  deux  fragments  dans  leur 
fausse  position. 

Après  avoir  constaté  la  fracture  ou,  si  l'on  veut,  la  disjonction 
de  l'extrémité  supérieure  du  fémur,   et  m'être  convaincu  que  ce 

CLICHT.—  imp.  Paul  Dopomt,  ni«  dn  Bte-d'Ainières,  It.  (371,  78.;  -Lé  §énmt : Uàatoà 


SÉANCE   DU  ^7    MARS.  345 


mmatisme  était  ancien,  puisqu'il  était  impossible  de  remettre  les 
ngments  dans  leurs  rapports  normaux,  je  dus  me  préoccuper  d*en 
chercher  la  cause  et  voici  ce  que  j'appris  : 

La  mère  de  l'enfant  avait  toujours  été  bien  portante  jusqu'au 
mois  de  sa  grossesse.  Mais,  à  cette  époque,  elle  eut  un  chancre, 
a  grossesse  n'en  continua  pas  moins  sans  incident  notable,  jus- 
l'an  ?•  mois  environ.  Vers  cette  date,  le  5  février,  elle  fit  une 
lote  de  plusieurs  mètres  dans  une  cave. 

Le  choc  eut  lieu  sur  l'abdomen  du  côté  gauche,  et  il  en  résulta 
ne  contusion  avec  épanchement  sanguin.  A  partir  de  ce  moment. 
Ile  ressentit  jusqu'à  son  accouchement  des  douleurs  assez  vives 
oor  la  forcer  à  garderie  lit.  U  n'y  eut  cependant  ni  hémorrhagie, 
i  douleurs  expulsives. 

Dîne  semble  que  ces  renseignements  sont  snffisants  pour  exp1i« 
ner  le  traumatisme  et  la  fracture  observée  chez  le  fœtus,  frac- 
ire  irréductible,  par  conséquc^nt  ancienne,  et  n'étant  accompa- 
■née  ni  de  déchirures,  ni  d'épanchement  sanguin. 
h  crois  également  que  cette  fracture  n'a  rien  à  faire  avec  la  sy- 
hiiis,  quoique  la  mère  en  portât  les  traces  indéniables  lors  de  son 
Kouchement. 

En  effet,  la  syphilis  était  réc^ente,  et  datait  seulement  de  3  mois, 
)aime  le  prouve  l'existence  des  plaques  muqueuses  et  de  la  ro- 
îole  au  moment  de  l'accouchement.  Si  l'on  voulait  invoquer  la 
^phîlis  seule  pour  expliquer  la  disjonction  de  l'extrémilé  cartila- 
nense  du  fémur,  il  faudrait  admettre  que  les  premières  manifes- 
tions syphilitiques  chez  le  fœtus  atteindraient  d'abord  les  os,  et 
la  très-rapidement,  puisque  la  syphilis  maternelle  en  était  encore 
1  accidents  secondaires. 

En  outre,  l'extrémité  fracturée  devrait  porter  les  traces  d'une 
lération  qui  n'existe  pas.  Enfin,  la  syphilis  eût  également  impré- 
lé  les  autres  os,  et  il  n*en  est  rien. 

h  crois  donc  pouvoir  conclure  de  ces  considérations  que  le  dé- 
Heinent  de  l'extrémité  cartilagineuse  supérieure  du  fémur  est 
en  réellement  dû  au  traumatisme  et  qu'il  y  a  lieu  d'admettre  la 
•saibilité  ou  plutôt  la  réalité  des  fractures  intra-utériues. 

M.  PoLAnxoN.  Je  ne  serais  pas  éloigné  d'admettre  que  la  lésion 
le  vient  de  nous  montrer  M.  Anger  a  été  produite  sous  l'influence 
(la  syphilis. 

f  ai  présenté  à  la  Société  une  observation  de  fractures  multiples, 
lei  un  nouveau-né,  occasionnées  par  la  syphilis.  Pour  être  en- 
èrement  fixé  sur  ce  point,  il  est  nécessaire  de  faire  une  coupe 
M  06  pour  savoir  s'il  existe  les  lésions  décrites  par  M.  Parrot: 

■QLL.  BT  MÉM.  DE  LA  SOC.   DE  CHIR.  17 


â4G  SOCIKTK    DK  CniRURGIi:. 


raréfaclicn  du  tissu  spongieux  de  Tépiphyse  et  condensation  ai 
dessous  de  la  fracture. 

Dans  le  cas  de  M.  Ânp:er,  le  diagnostic  de  la  syphilis  est  dou 
leux,  mais  je  ne  crois  pas  que  Ton  puisse  repousser  la  syphlli 
parce  que  la  femme  a  été  prise  de  syphilis  pendant  sa  grosses» 
L'enfant  dont  j'ai  présenté  les  os  ne  portait  aucune  trace  exlé 
rieure  de  syphilis,  mais  la  mère  était  bien  nettement  syphilitique 
venu  à  terme  dans  d'excellentes  conditions  apparentes  de  santé, 
commença  par  refuser  le  sein,  puis  il  fmit  par  succomber. 

M.  Le  Dentu.  Depuis  les  travaux  de  M.  Parrot,  la  syphilis  infti 
tile  commence  a  être  bien  connue  ;  aussi  je  crois  que,  dans  le  ca 
de  M.  Anger,  la  syphilis  ne  peut  pas  être  mise  en  cause. 

Dans  toutes  les  pièces  que  nous  a  fait  voir  M.  Parrot,  les  lésion 
osseuses  étaient  toujours  multiples:  disjonctions  de  plusieor 
épiphyses,  exsudats  sous  le  périoste,  déformations  et  épaississemeot 
or,  ce  n'est  pas  cela  que  Ton  observe  dans  le  fait  rapporté  pi 
M.  Anger. 

La  lésion  est  limitée  à  un  seul  fémur  et  dans  la  diaphyse.  Ilyi 
eu  de  plus  un  traumatisme  qui  no  laisse  pas  de  doute  sur  Fétia 
logie. 

Je  serais  heureux  d'entendre  exposer  les  raisons  qui  ont  fait  ad 
mettre,  par  M.  F^olaillon,  l'existence  de  la  syphilis  chez  l'eD&B 
dont  il  vient  de  nous  parler. 

J'observe,  dans  ce  moment,  un  enfant  qui  me  fut  amené  paie 
qu'il  présentait  un  gonflement  de  plusieurs  épiphyses.  Je  fustrèi 
embarrassé  pour  poser  un  diagnostic,  et  j'avoue  que  j'avais  on 
certaine  difficulté  à  admettre  la  syphilis,  dont  je  ne  trouvais  iu 
cune  trace  dans  les  antécédents  du  père  et  de  la  mère. 

Malgré  le  traitement  que  j'instituai  l'enfant  maigrissait,  lorsque, 
y  a  huit  juurs,  je  vis  apparaître  une  roséole  et  un  syphilide  papi 
lenx  qui  tranchèrent  toute  difticulté.  Je  me  trouve  donc  en  présen* 
d'une  syphilis  infantile  ayant  débuté  par  les  os. 

Le  diagnostic  est  toujours  délicat  et  je  crois  qu'il  serait  avant 
geux  que  M.  Polaillon  voulût  bien  nous  donner  quelques  rensc 
gnemonts. 

M.  Polaillon.  Lorsque  j'observai  pour  la  première  fois  mi 
jeune  malade,  je  fus  très-embarrassé  pour  expliquer  les  lésio 
que  je  constatai.  La  mère  était  bien  nettement  syphilitique,  et,  : 
pouvant  trouver  aucun  traumatisme,  je  pensai  à  la  syphilis. 

Il  n'y  eut  pas  de  syphilide,  l'entant  succomba  avant  toute  éruj 
tion. 

Lorsqu'on  présenta  les  pièces  à  M.  Parrot,  il  n'y  eut  pas  un  ii 
stant  d'hésitation   pour  aflirmer  que  Ton  se  trouvait  on  face^ 


SÉANCE  DU   21   MAHS.  ^4' 


lésions  syphilitiques  :  exostoses  de  la  colonne  vertébrale,  dépôts 
sous-périostiques,  raréfaction  au-dessus  de  la  disjonction  et  con- 
densation en  dessous. 

Comme  Ta  montré  M.  Parrot,  c'est  la  différence  existant  entre 
ces  deux  portions  du  tissu  osseux  qui  occasionne  si  facilement  les 
fractures  spontanées. 

Dans  la  pièce  de  M.  Anger,  il  n*y  a  qu'une  seule  fracture,  mais 
je  crois  que  la  pièce  a  été  grattée,  et  il  n'est  pas  possible  de  savoir 
s'ily  avait  des  dépôts  sous-périostiques;  je  crois  que,  pour  décider 
la  question,  il  faut  absolument  faire  une  coupe. 

H.  Desprès.  Je  considère  la  pièce  qui  nous  est  présentée 
comme  étant  une  fracture. 

Les  lésions  syphilitiques  des  os  peuvent  se  présenter  avant  les 
émptions.  Pendant  la  période  prodromique  de  la  syphilis,  on  voit 
souvent  survenir  des  gonflements  du  périoste  qu'il  ne  faut  pas  con- 
fondre avec  des  gommes. 

Quant  à  Tépoque  de  contamination  de  la  mère,  il  faut  faire  une 
grande  distinction  entre  la  syphilis  gagnée  pendant  la  grossesse  ou 
la  syphilis  contractée  en  même  temps  que  la  grossesse.  Dans  ce 
cas,  les  femmes  ne  vont  pas  jusqu'à  la  fm,  elles  avortent. 

M.  Laknelongue.  Je  ne  suis  pas  de  l'avis  de  plusieurs  de  mes 
collègues  :  pour  moi  il  ne  faut  pas  songer  à  une  fracture  ;  je  no  puis 
îoir  là  qu'un  décollement  de  l'épiphyse,  dont  la  cause  doit  être 
rapportée  à  la  syphilis. 

Ce  n'est  pas  la  seule  lésion  qui  se  trouve  sur  le  petit  squelette 
Vie  nous  présente  M.  Anger,  l'autre  fémur  présente  à  ses  deux 
^irémités  des  décollements.  En  outre,  je  ne  vois  pas  là  les  signes 
^ïïn  cal;  je  trouve  des  aspérités,  mais  pas  de  cal,  et  il  faut  ab- 
^lument  faire  une  coupe  pour  en  avoir  la  preuve  évidente. 

Chez  l'enfant,  toute  la  partie  supérieure  du  fémur  est  cartilagi- 
^se,  et,  pour  moi,  le  décollement  se  trouve  entre  cette  masse 
imilagineuse  et  le  corps  du  fémur  ;  c'est  donc  un  cas  qui  rentre 
^s  les  faits  publiés  par  Vidal,  par  M.  Guéniot,  par  M.  Parrot  et 
Xii  est  sous  la  dépendance  de  la  syphilis. 

M.  Anger.  Je  ne  puis  voir  là  un  décollement  de  l'épiphyse,  qui 
iégerait  plus  haut  ;  je  regarde  cette  pièce  comme  un  exemple  de 
raclure  produite  par  le  traumatisme  subi  par  la  mère. 

Quant  à  la  mobilité  que  M.  Lannelongue  a  constatée  dans  d'autres 

parties  du  squelette,  elle  tient  certainement  à  l'âge  et  peut-être  à 

Va  macération. 

U  séance  est  levée  à  5  h.  1/2. 

Le  secrétaire, 

Horteloup. 


248  SOCIÉTK   DE   CHIRURGIE. 


Séance  du  3  avril  1878. 

Présidence  de  M.  F.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

La  correspondance  comprend  : 

1*  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ;  les  Archives  géïï 
raies  de  médecine  ; 

2*  La  Gazette  médicale  de  Bordeaux;  V  Union  médicale  duNor 
Est;  le  Montpellier  médical;  le  Lyon  médical;  le  Marseille  aéc 
cal;  le  Bordeaux  médical;  V Année  médicale;  journal  de  la  socii 
de  médecine  de  Caen  et  du  Calvados;  la  Gazette  médicale  de  Sin 
bourg; 

3°  Deux  mémoires  du  D' Esmarch,  l'un  sur  la  résection  des  art 
culalions  Je  Tépaule,  l'autre  intitulé  :  Aphorismes  sur  le  canct 
Traité  de  la  lymphangite  endémique  des  pays  chauds^  par  le  de 
tour  Mazac  Azema  ;  Bulletin  de  P Académie  royale  de  Belgiqn 
Esludos  medicoSj  organe  de  la  Société  des  éludes  médicales 
Coimbre;  leBritisb  médical  Journal  ;  la  Gazette  médicale  liaMeoi 
lombarde  ;  le  3*^  fascicule  des  mémoires  couronnés  et  autres  m 
moires  de  l'Académie  royale  de  Belgique  ; 

4°  Une  lettre  du  D'  Nicaise  demandant  un  congé  d*unmoispc 
raison  de  santé  ; 

5®  Une  note  des  travaux  du  D' José  Pereira  Guymaraens,  qui  s 
licite  d*êlre  mis  au  nombre  des  candidats  au  titre  de  membre  a 
respondant  étranger  ; 

6*»  Un  mémoire  de  M.  le  D'  Gross,  de  Nancy,  intitulé  :  Coai 
bution  à  F  histoire  des  tumeurs  sarcomateuses  des  parties  molles 
la  paume  de  la  main. 

A  l'occasion  du  procès-verbal,  M.  T.  Anger  demande  la  pan 
Dans  la  dernière  séance,  j*ai  présenté  une  pièce  que  je  reg 
dais  comme  une  fracture  inlra-utérine,  plusieurs  de  nos  coUôg 
n'ont  pas  partagé  celte  opinion  et  ont  émis  Topinion  qu'il  y  a 
là  une  des  manifestations  de  la  syphilis.  Pour  élucider  cette  qi 
tion,  j'ai  pratiqué  une  coupe  du  fémur  et  j'ai  prié  M.  Parrol 
vouloir  bien  me  donner  son  avis. 

M.  Parrol  n*a  pas  hésité  à  déclarer  que  la  syphilis  ne  devait 
lement  être  mise  en  cause  ;  il  a  bien  voulu  me  montrer  des  pîé 
de  fractures  d*origine  syphilitique  et  m'indiquer  les  différences 


SÉANCE  OU  3   AVIIIL.  S49 


iU*6  les  lésions  syphilitiques  et  la  lésion  que  je  lui  présen- 

a  pièce,  la  fracture  ou  la  disjonction  existe  entre  le  car- 

e  corps  ossifié  de  la  diaphyse.  Dans  la  syphilis,  la  sé- 

a  toujours  lieu  au-dessous  du  cartilage,  auquel  reste 

I  une  couche  de  tissu  chondroïde,  ayant  un  milliinètre 

ar. 

9ns  pas  au  mot  de  fracture,et  je  suis  tout  disposé  à  recon- 

décoUement  de  Tépiphyse,  mais  la  syphilis  n*en  a  été 
:  la  cause,  car  on  ne  trouve  pas  la  portion  do  tissu 
le  adhérente  au  fragment  supérieur  qui  existe  toujours 
fractures  d'origine  syphilitique,  ainsi  que  Ta  démontré 
• 
ffiLONOUE.  Les  renseignements  que  vient  de  nous  donner 

ne  permettent  plus  de  penser  à  une  origine  syphili- 
is  je  crois,  comme  Tadmet  notre  collègue,  qu*il  n'y  a  pas 
e,  mais  décollement  de  Tépiphyse.  La  discussion  qui  a 
fée  dans  la  dernière  séance  m'engage  à  vous  communi- 
lemple  de  syphilis  infantile  héréditaire,  dont  les  manifes- 
sseuses  sont  survenues  tardivement  en  présentant  utio 
au  premier  abord,  devait  en  faire  méconnaître  la  nature. 
9  en  effet,  a  eu  la  syphilis  un  an  avant  la  naissance  de 
le  n*ai  pu  avoir  sur  la  mère  des  renseignements  précis. 
lion  indique  les  commémoratifs  de  l'enfant  jusqu*au  jour 
trée  ;  la  mort  ayant  été  accidentelle  et  provoquée  par  une 
),  nous  avons  trouvé  dans  les  deux  tibias  et  le  maxillaire 
les  lésions  osseuses  de  formes  variées  :  d'une  part,  des 
18  osseuses  nouvelles,  véritables  exoitoses  ;  de  l'autre, 
rations  intra-osseuses.  L'un  de  ces  abcès,  celui  du  tibia 
Qvert  à  l'extérieur,  a  laissé  une  cavité  placée  au  centre 
fse  supérieure  de  cet  os.  Le  cartilage  épiphysaire  est 
niveau  de  cette  cavité,  qui  s'étend  à  la  fois  au-dessus  et 
8  de  lui.  Cette  cavité,  ainsi  que  le  démontrent  les  pièces 
es  que  je  mets  sous  les  yeux  de  la  Société,  est  déjà  en 
îparation,  elle  est  tapissée  par  une  membrane  rougeâtre 
[uelques  prolongements  qui  la  cloisonnent.  Séparée  de 
',  tout  porte  à  croire  qu'elle  se  serait  réparée.  Si  contrai- 
nes  prévisions  elle  eût  persisté,  elle  aurait  constitué  dans 
t  abcès  épiphysaire  dont  l'origine  eût  été  certainement 
•  Enfin  un  abcès  analogue  occupant  la  partie  supérieure 
:be  de  la  mâchoire  a  produit  une  fracture  spontanée  de 
die,  que  nous  n'avons  pas  pu  prendre  sur  le  cadavre. 
)8  autres  accidents  syphilitiques  du  nez  et  de  la  peau  qui 
lettre  sur  la  voie  du  diagnostic,  la  forme  des  lésions  os- 


!£50  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 

seuses  se  présentait  sous  des  apparences  qui  n'auraient  pas  révél 
leur  nature  quand  l'enfant  nous  a  été  amené  à  Thôpital.  A  ce  titre 
cette  observation  se  présente  avec  un  attrait  pratique  incontestable 
Elle  fait  voir  que  certaines  lésions  osseuses  syphilitiques  prennen 
une  forme  aiguë  trompeuse,  simulant  à  s'y  méprendre  les  ostéo* 
périosliles  ordinaires. 

François-Joseph  Schiman,  âgé  de  4  ans,  est  apporté  dans  mor 
service  le  28  janvier  1878. 

La  mère  se  déclare  bien  portante;  le  père  a  eu  une  syphilis  in- 
contestable 1  an  environ  avant  la  procréation  de  son  fils,  il  est  (h 
plus  alcoolique.  Le  grand-père  maternel  est  mort  phthisique.  Jos- 
qu'à  l'âge  de  3  ans,  cet  enfant  a  eu  quelques  accidents  cutanés  (pu 
la  mère  dit  insignifiants  ;  il  en  a  eu  en  particulier  au  cuir  chevelu, 
qui  est  presque  dégarni  de  cheveux.  Il  y  a  3  ou  4  mois,  il  se  déclan 
une  ulcération  nasale  qui  a  pris  un  caractère  persistant.  EniiD,  h 
23  janvier,  cet  enfant  a  été  pris  d'un  gonflement  à  la  jambe  dool 
on  ne  peut  retrouver  la  cause,  et  qui  Ta  fait  conduire  à  l'hôpital. 
H  est  âgé  de  4  ans,  blond,  pâle,  chétif.  Son  cuir  chevelu  n'a  que 
de  très-rares  cheveux  ;  ses  sourcils  sont  dégarnis  ;  il  n'a  pas  d'ac- 
cidents cutanés,  sauf  au  cuir  chevelu  où  on  trouve  quelques  tachai 
légèrement  populeuses  avec  une  desquammation  furfuracée.  I 
existe  sous  le  lobule  du  nez  une  ulcération  occupant  la  sous-cloi- 
son, ime  partie  des  fosses  nasales  ainsi  que  le  plancher  inférieoi 
des  deux  narines.  Cette  vaste  ulcération  est  encore  en  voie  d'évo- 
lution ;  elle  a  déformé  les  narines,  et  les  téguments  autour  d'eU< 
ont  une  coloration  mate,  luisante.  En  même  temps,  je  constate  àmoi 
grand  étonnement,  du  côté  droit  de  la  mâchoire  inférieure,  une  frac 
ture  spontanée,  occupant  la  partie  supérieure  de  la  branche  de  1 
mâchoire  ;  en  ouvrant  la  bouche  on  trouve  une  suppuration  émanai 
du  foyer  de  la  fracture.  La  lésion  pour  laquelle  il  est  conduit 
l'hôpital  occupe  le  membre  inférieur  gauche.  Elle  consiste  dai 
une  collection  purulente  visible  au  côté  externe  du  genou  gauch 
Celle  collection  a  une  forme  allongée  en  boudin,  remonte  jusquN 
quart  inférieur  de  la  cuisse  et  descend  jusqu'au  quart  supérieur  ( 
tibia.  Elle  est  sous-cutanée.  La  peau  est  rouge  et  amincie  en  ce 
tains  endroits.  Il  y  a  tout  de  suite  à  se  demander  d'où  vient  ce  p 
et  quel  est  son  siège  ?  L'examen  du  genou  montre  qu'il  n'est  p 
dans  l'articulation,  puisque  le  pus  ne  va  pas  dans  l'article.  Mi 
comme  la  collection  repose  sur  l'extrémité  inférieure  du  fémur 
sur  l'extrémité  supérieure  du  tibia,  il  y  a  à  se  demander  si  elle  i 
indépendante.  Je  ne  la  crois  pas  en  rapport  avec  le  fémur,  pai 
que  l'exploration  de  cet  os  montre  qu'il  n'est  pas  augmenté  de  v 
lume  dans  les  portions  accessibles  ;  d'autre  part,  l'abcès  sendi 
glisser  au-devant  de  lui.  De  phis,  l'examen  du  tibia  montre  ^ 


SÉANCE    DU    3    AVIU!..  451 


ven  la  tubérosité  antérieure  de  cet  os,  au  point  où  naît  l*abcè$,  il 
faU  peut-être  un  peu  de  gonflement  de  Tos.  En  tout  cas,  il  y  a 
des  douleurs  beaucoup  plus  vives  qui  me  feraient  croire  que  Tahcès 
pvt  de  Textrémité  supérieure  du  tibia.  J'ajoute  que  l'abcès  est  i)Ius 
avancé  en  bas  qu'en  haut,  ce  qui  semble  dire  qu'il  est  né  là.  Enfln 
je  note  un  peu  d'œdème  de  la  jambe  au-devant  du  tibia,  peut-être 
on  peu  d'infiltration  de  la  diaphyse,  et  en  outre  une  vascularisatiori 
périphérique  à  l'abcès,  d'où  je  conclus  à  une  lésion  de  l'extrémité 
supérieure  du  tibia,  et,  pour  empêcher  que  l'articulation  ne  se  prenne, 
jel'ouvre  immédiatement.  Les  ganghons  de  l'aine  sont  un  peu  en- 
pxfés. 

L'abcès  ouvert  en  bas,  il  est  sorti  un  pus  sanguinolent  fétide  et 
Ma-abondant,  et  mon  doigt  introduit  ne  permet  pas  de  reconnakre 
iFaa  dénudé,  ce  qui  ne  veut  pas  dire  qu'il  n'y  en  ait  pas;  je  renvoie, 
somme  je  le  fais  d'habitude,  l'exploration  minutieuse  à  cet  égard. 

l  février.  —  Le  gonflement  est  complètement  tombé  :  j'examine 
la  plaie  avec  un  stylet  et  je  découvre  un  trajet  qui  le  conduit  à  la 
sorbce  du  tibia  et  qui  pénètre  dans  Tos  à  1  centimètre  de  profon- 
fcor.  A  proprement  parler,  il  n'y  a  pas  de  dénudation,  mais  un 
petit  trajet  intra-osseux  placé  exactement  sur  la  partie  antérieure 
bh  tubérosité  externe  du  tibia,  presque  en  regard  de  ce  qui  sera 
[jtos  lard  la  tubérosité  antérieure.  L'état  général  de  l'enfant  est 
^.  Dans  les  jours  suivants,  la  plaie  diminue  et  se  cicatrise  presque 
A  entier.  L'enfant  est  soumis  à  un  traitement  uniquement  tonique. 

li  février.  —  En  passant  avec  un  stylet  dans  la  fistule  qui  existe, 
5  m'engage  dans  une  cavité  placée  dans  l'épiphyse  du  tibia.  Le 
lyict  s'enfonce  dans  l'os  à  2  centimètres  de  profondeur,  perpendi- 
ibdrement  à  la  surface  externe  du  condyle,  parallèlement  au  plan 
ttculaire.  Les  autres  lésions  de  la  mâchoire  et  du  nez  ont  le  même 
spect  ;  de  plus,  en  recherchant  avec  soin  sur  l'autre  tibia,  on  sent 
le  épine  à  l'extrémité  supérieure  de  la  diaphyse.  Même  régime 
icore. 

Le  13  février  l'enfant  contracte  la  diphtérie,  il  fut  opéré  du  croup 
18  et  il  succomba  deux  jours  après. 

Autopsie,  i^  mars  1878.  —  L'articulation  du  genou  du  côté 
alade  est  absolument  saine  et  je  remai*que  tout  de  suite  que  mon 
dsion  est  cicatrisée  et  réduite  à  1  demi-centimètre  sur  la  tubérosité 
cterne  du  tibia  et  qu'elle  est  couverte  par  un  bourgeon  charnu.  Je 
'ai  pas  pu  avec  un  stylet  m'engager  dans  Torifice  qui  se  produisait 
Q centre  de  l'os;  mais,  immédiatement  après  avoir  incisé  la  peau, 
SQ'ai  pas  tardé  à  retrouver  sous  elle  le  trajet  qui  s'engage  dans 
06.  Comme  sur  le  vivant,  ce  trajet  s'engage  dans  la  cavité  que 
1*81  signalée.  Ce  trajet  est  immédiatement  placé  au-dessous 
te  col-de-sac  de  la  synoviale  ai*ticulaire. 


252  SOCIÉTÉ  I)K  CHIRURGIE. 


Après  avoir  dépouillé  l'os  de  ses  parties  molles ,  je  reman 
qu'il  existe  iininédiatement  au-dessous  de  Torlûce  fistuleuz 
tubercule  osseux  du  volume  d'un  pois  et  mobile  ;  ce  tubercule 
saillant»  il  fait  partie  de  la  tubérosité  externe  du  tibia.  Il  est  pi 
au-dessus  de  Tinsertion  du  li^ment  antérieur  du  genou,  au  j( 
où  la  tubérosité  externe  du  tibia  se  renfle.  La  surface  de  ce  tub 
cule  est  recouverte  par  un  périoste  un  peu  rouge  et  les  fibres  mi 
culaires  du  jambier  antérieur  s'insèrent  sur  lui,  au-dessous  de  1 
et  à  la  tubérosité  externe  du  tibia,  sur  le  relief  que  fait  le  bord  i 
férieur  de  cette  saillie. 

En  prenant  beaucoup  de  précautions,  Je  cherche  à  le  détaclv 
mais  je  m'aperçois  que  je  suis  obligé  de  détruire  avec  le  scalpel 
tissu  fibreux  qui  Tunit  à  Tépiphyse  et  qui  se  continue  avec  le  p6 
chondre,  aussi  je  renonce  à  ce  moyen.  J'observe  en  même  tem 
que  le  trajet  qui  m'a  conduit  dans  la  cavité  et  qui  communiqu 
primitivement  avec  Textérieur  est  presque  complètement  comblé 
qu'il  m'a  fallu  assez  d'elTorts  avec  un  stylet  pour  ai*river  dans 
cavité. 

Far  une  coupe  transversale  passant  dans  Tépiphyse,  en  pb 
milieu,  coupe  parallèle  au  plan  articulaire  du  tibia,  je  mets  â  i 
couvert  une  cavité  placée  dans  Tépiphyse  et  descendant  un  ( 
au-dessous  de  la  ligne  du  cartilage  épiphysaire,  à  2  centimèU 
environ.  Son  plus  grand  diamètre  est  transversal  et  s'étend  presq 
depuis  la  face  externe  de  la  tubérosité  externe  jusqu'au  delà  de 
ligne  médiane,  en  arrière,  dans  le  sens  anléro-postcrieur.  Ce  p 
grand  diamètre  a  1  centimètre  1/2  d'étendue  environ.  Son  diamà 
vertical  est  de  1  centimètre  1/4.  Elle  n'est  séparée  en  haut  del'i 
ticulalion  que  par  un  intervalle  de  1  millimètre  1/2  environ.  J'ai 
qu'en  bas  elle  descendait  à  plus  de  1  millimètre  du  cartilage  é 
piiysaire.  Cette  cavité  est  placée  en  plein  lissu  cartilagineux 
l'épiphyse,  qui  est  détruit  pour  lui  faire  place  et  qui  forme  sa  pi 
dans  la  plus  grande  partie  de  son  étendue.  Pourtant  le  noyau  d 
sification  de  l'épiphyse  forme  aussi  limite  de  la  cavité,  mais  é 
une  assez  faible  étendue.  Dans  la  plus  grande  partie  de  son  tn 
la  cavité  est  tapissée  par  une  fausse  membrane  molle,  rouge, 
envoie  des  cloisonnements  dans  son  intérieur. 

Le  tubercule  osseux  que  j'ai  signalé  au  début  fait  partie  ij 
grante  de  la  paroi  de  la  cavité,  mais  il  paraît  encore  cartilagin 
dans  la  portion  qui  fait  pai*oi.  Le  trajet  par  lequel  la  cavité  s' 
vrait  en  dehors,  creusé  en  plein  cartilage,  est  comblé  par 
substance  fibreuse. 

La  pai*tie  cartilagineuse  de  l'épiphyse  est  plus  vasculaire,  [ 
sente  des  canaux  dilatés,  tortueux,  irréguliers.  Le  noyau  d*osi 
cation,  comparé  à  celui  du  côté  sain,  n'offre  guère  de  différei 


SlfeANCB  DU  3  AVRIL.  253 


Aa  milieu  de  ce  noyau  on  trouve  de  petites  taches  blanches  bril- 
Ifloles,  paraissant  être  des  parties  du  cartilage  non  ossifiées.  Le 
tissu  osseux  de  la  diaphyse  est  sain. 

Tibia  du  côté  droit.  —  La  surface  du  tibia  droit  présente,  à  son 
extrémité  supérieure,  deux  exostoses:  Tune  a  2  millimètres  de  hau- 
teur, en  forme  d'épine;  la  seconde  est  beaucoup  plus  petite.  Toutes 
les  deux  sont  placées  sur  la  partie  supérieure  de  la  diaphyse,  qui 
commence  à  se  renfler.  Une  coupe  de  Tos  le  montre  sain. 

Les  poumons,  très-emphysémateux,  présentent  toutes  les  lésions 
de  la  broncho-pneumonie;  les  reins  n*ont  rien  de  particulier.  \\ 
existe  un  peu  d'endocardite  sur  le  bord  libre  de  roritlce  aortique. 
Le  foie  est  congestionné  et  d'un  rouge  noirâtre,  il  présente  un 
épaississement  fibreux  de  la  capsule  gros  comme  un  pois. 

M.  GuÉNiOT.  C'est  en  1869  que  j'ai  présenté  le  premier  fait  de 
suppuration  des  surfaces  épiphysaires  des  os;  chez  Tenfant  que 
j'avais  observé,  sauf  les  extrémités  des  deux  os  de  Pavant-bras, 
toutes  les  épiphyses  étaient  pnses. 

Oa  constatait  un  disque  pûinilent,  maintenu  par  le  périoste,  entre 
Pépiphyse  et  la  diaphyse. 

Je  n'avais  nullement  rapporté  ces  lésions  à  de  la  sypliilis,  et  ce 
fut  M.  Parrot  qui,  en  étudiant  des  faits  analogues,  a  pu  démontrer 
(ju'il  y  avait  là  des  lésions  d'origine  syphilitique. 

De  ces  intéressantes  recherches  il  est  nettement  ressorti  que 
les  lésions  syphiliti<iues  étaient  toujours  multiples,  et  dans  l'obser- 
vation de  M.  Anger  la  lésion  est  unique.  L'origine  syphilitique 
devant  être  complètement  écartée,  nous  nous  trouvons  en  pré- 
sence d'une  fracture  intra-utérine;  c'est  un  cas  tros-rare  et  très- 
l'istruclif,  mais  qui  ihe  paraît  hors  de  doute. 


H.  Panas.   Depuis  la  dernière  séance,  j'ai  relu  la  thèse  de 

M.  Ragon,  soutenue  en  1877.  On  y  trouve  quatre  observations 

d'hydarthrose  intermittente  :  deux  appartiennent  à  M.  Verneuil, 

Une  à  M.  Ledentu,  et  la  quatrième,  recueillie  dans  le  service  de 

M.  Constantin  Paul,  n'est  autre  que  celle  dont  je  vous  ai  entre- 

^nus  dans  la  dernière  séance. 

Trois  de  ces  observations  sont  bien  incomplètes;  mais  cepen- 
dant je  crois  qu'en  les  analysant  avec  soin,  ainsi  que  celle  que 
4«  vous  ai  communiquée,  on  peut  en  tirer  des  renseignements 
^ssBz  précis  pour  esquisser  l'histoire  de  cette  curieuse  affection. 

Le  sexe  ne  paraît  avoir  rien  de  spécial,  puisque,  sur  quatre  ob- 
servations, il  y  a  deux  hommes  et  deux  femmes. 

Vàge^  au  contraire,  donne  un  renseignement  important:  le 


254  SOCIÉTÉ  DE  GHIhURGIE. 

malade  de  M.  Ledentu  avait  14  ans  ;  ceux  de  M.  Verneuil,  l*ua  2 
et  Tautre  27  ans  ;  la  mienne  22  ans. 

On  peut  donc  en  conclure  que  cette  hydarthrose  intermittent 
est  uue  affection  de  l'adolescence  et  de  la  jeunesse. 

Le  siège  n'a  rien  de  spécial.  Le  genou  est  peut-être  le  siège  è 
prédilection  ;  mais,  dans  le  cas  de  M.  Ledentu,  la  hanche  et  l'art 
culation  du  cou-de-pied  avaient  été  envahies.  Il  ne  faut  donc  pi 
croire  que  le  genou  peut  être  seul  atteint. 

Si  nous  étudions  l'ensemble  de  l'attaque,  nous  voyons  qu'il  y 
deux  périodes  à  considérer  : 

La  première  comprend  l'apparition,  la  durée  et  la  disparition  c 
répanchement  ;  la  seconde  comprend  le  temps  pendant  lequel  Ta 
liculation  reste  intacte. 

La  première  période  a  été,  chez  un  des  malades  de  M.  Verneu: 
de  4  jours  ;  chez  celui  de  M.  Ledentu,  de  11  à  12  jours  ;  chez 
mienne^  elle  est  de  8  jours  :  ce  qui  donne  une  durée  moyenne  « 
8  jours. 

La  seconde  période  (temps  de  répit)  a  été  de  15  jours  chez 
malade  de  M.  Verneuil,  4  jours  celui  de  M.  Ledentu,  et  8  jourschi 
mon  malade,  c'est-à-dire  une  moyenne  de  9  jours. 

Avant  de  pénétrer  plus  profondément  dans  l'histoire  de  ceti 
affection,  je  désire  appeler  l'attention  sur  l'influence  manifeste  qu 
la  grossesse  a  jouée  chez  les  deux  femmes  : 

Dans  l'observation  de  M.  Verneuil,  rapportée  dans  la  thèse  d 
M.  Ganone,  l'hydarthrose  apparaît  pour  la  première  fois  six  se 
maines  après  les  couches. 

Pour  ma  malade,  la  première  attaque  a  lieu  six  semaines  aprê 
l'accouchement;  cette  femme  redevient  enceinte,  Thydarthros 
disparaît  ;  elle  fait  une  fausse  couche,  et,  douze  jours  nprès  cet  ac 
cident,  Tépanchement  revient. 

Sans  vouloir  forcer  les  faits,  il  est  impossible  de  ne  pas  admettr 
que  la  grossesse  a  eu  une  influence  réelle  sur  cette  affection. 

J'arrive   maintenant  au  point  le  plus  délicat,  à  Yéliologie; 
quelle  cause  peut-on  rapporter  cette  affection  ? 

En  examinant  avec  soin  ma  malade,  j'ai  pu  reconnaître  qu'il  n' 
a  pas  que  les  genoux  de  pris  ;  les  articulations  du  pied,  des  doigti 
du  poignet,  du  coude  sont  le  siège  de  craquements,  qui  tiennent 
des  arthrites  sèches,  dont  Torigine  arthritique  a  été  depuis  long 
temps  mise  hors  de  doute.  Lorsque  répanchement  articulaire  de 
genoux  disparaît,  l'articulation  reste  le  siège  de  frottements;  d 
plus,  cette  femme  est  sujette  à  des  coryzas  répétés  et  elle  pori 
deux  petites  plaques  d'eczéma  sec;  on  peut  donc  admettre  qu 
nous  sommes  en  présence  d'un  sujet  artliritique,  et,  en  censé 


8ÉANG1S   DU   3   AVRIL.  255 


quence,  j'intitulerais  raffection  dont  je  vous  entretiens  hydar- 
ihrose  arthritique  intermittente. 

Les  caractères  de  l*asthritisme  se  retrouvent  aussi  dans  les 
observations  recueillies  par  MM.  Verneuil  et  Ledentu. 

Chez  la  malade  de  M.  Verneuil,  le  mal  commence  par  l'articu- 
làtion  tibio-tarsienne  et  attaque  le  genou,  où  il  se  tixe. 

Chez  le  malade  de  M.  Le  Dentu,  Tarthritisine  est  encore  plus  évi- 
dent :  un  genou,  à  une  première  attaque,  présente  une  telle  quan- 
tité d'épanchement  que  Robert  le  traite  par  la  ponction  et  Tinjec- 
tion  iodée  ;  à  la  seconde  attaque»  7  ans  plus  tard,  la  hanche  est  prise, 
puis  le  cou-de-pied  et  enfin  le  genou  ;  notons  enfin  qu*il  existait 
deux  pieds  plats. 

Je  crois  donc,  en  me  basant  sur  ces  faits,  qu'il  est  rationnel 
d'admettre  que  nos  malades  ont  été  atteints  d'arthrite  déformante, 
avec  épauchement  abondant;  et  qu'il  faut  en  rapporter  la  cause  à 
l'arthritisme,  qui  peut  seul  expliquer  cette  intermittence. 

Cette  origine  ai'thritique  peut  permettre  d'expliquer  l'influence 
que  la  grossesse  a  apportée  dans  la  marche  de  cette  lésion,  car, 
si  l'état  puerpéral  peut  servir  à  réveiller  la  diathèse  arthritique,  la 
grossesse  peut  amener  une  perturbation  favorable  sur  Tétat  mor- 
bide préexistant  des  articulations. 

Un  point  qui  suffit  encore  pour  prouver  la  nature  arthriticjue, 
c'est  le  peu  de  résultat  obtenu  par  ces  différents  traitements.  Avant 
d'en  arriver  aux  raies  de  feu,  qui  ont  donné  une  guérison  à  M.  Voil- 
lemier,  j'ai  cru  intéressant  de  soumettre  ma  ma'ade  aux  alcalins  et 
à  l'arsenic. 

J'ai  parcouru  les  recueils  étrangers  et  je  n'ai  trouvé  aucun  do- 
cument pouvant  être  utilisé;  il  faut  donc  espérer  que  l'avenir  per- 
mettra de  trancher  toutes  les  questions  que  je  n'ai  fait  qu'indiquer, 
soit  en  permettant  de  recueillir  de  nouveaux  cas,  soit  en  complé- 
tant les  faits  incomplets  que  l'on  a  déjà  été  à  même  d*obsei*ver,  et 
particulièrement  l'histoire  de  ce  jeune  homme  que  M.  Verneuil  a 
eu  l'occasion  d'examiner  pendant  son  passage  à  Paris. 

M.  Le  Dentu.  En  reprenant  mes  notes  et  en  les  réunissant  à  celles 
de  M.  Anger,  j*ai  pu  reconstituer  presque  complètement  Thistoire 
de  mon  malade  : 

Lorsque  je  l'ai  observé,  il  avait  23  ans;  il  avait  été  pris,  en  1856, 
à  16  ans,  d'épanchement  intermittent  dans  le  genou  droit,  qui  fut 
soigné  par  Ph.  Boyer. 

En  1859,  nouvelle  attaque  au  même  genou,  qui  fut  soignée  par 
la  ponction  et  l'injection  iodée,  par  Robert;  enfin,  on  1863,  époque 
dû  il  me  fut  donné  de  le  voir,  il  avait  le  genou  gauche  envahi. 

La  période  d'augment  de  l'hydarthrose  était  de  4  jours,  elle 


256  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


restait  stationnaire  1  jour,  et  disparaissait  en  4  ou  5  jours  ;  la  diiro 
de  la  crise  était  de  9  à  11  jours.  C^estdonc  un  peu  plus  long  qu 
chez  la  malade  de  M.  Panas. 

Les  sangsues,  les  vésicatoires,  la  compression  n'amenèrei 
aucune  amélioration,  trois  raies  de  feu  amenèrent  la  guérison. 

Le  père  de  ce  jeune  homme  était  bien  nettement  rhumatisant 

M.  GuÉNiOT.  Je  voudrais  seulement  faire  une  légère  i-estrictic 
au  sujet  de  l'influence  do  la  puerpéralité,qui  ne  me  paraît  pas  évi 
dente.  Sur  une  dos  malades,  Thydarthrose  survint  6  semaine 
après  l'accouchement  ;  c*est  admettre  pour  l'état  puerpéral  uc 
période  un  peu  longue. 

M.  Trélat.  Je  remercie  beaucoup  M.  Panas  de  nous  avoir  com 
muniqué  ce  fait  si  intéressant.  Le  côté  vraiment  curieux  est  I 
périodicité  si  régulière  de  Thydarthrose,  dont  on  ne  peut  pas  troi 
ver  Texplication. 

Chez  les  individus  atteints  d'hydarthrose  de  nature  rhumatis 
maie,  on  note  souvent  des  récidives,  mais  cette  périodicité  régi 
lière  de  l'augmentation  et  de  la  décroissance  du  flot  articulait 
est  tout  à  fait  exceptionnelle. 

La  relation  de  Thydarthrose  et  du  rhumatisme  a  été  mise  hoi 
de  doule  par  plusieurs  travaux,  aussi  ne  suffit-il  pas  de  dire  que  le 
sujets  étaient  arthritiques,  car  tous  les  individus  atteints  d'hydai 
throse  rliumatismale  devraient  présenter  cette  périodicité,  et  o 
ne  la  constate  pas. 

Je  ne  crois  pas  que  Ton  puisse  admettre  une  manifestation  d 
l'arthritisme  comme  Tentend  M.  Bazin,  je  crois  qu'il  y  a  seulemec 
une  affectation  articulaire  que  je  désignerais  sous  le  nom  d'artbril 
rhumatismale  généralisée. 

M.  Panas.  Je  désire  répondre  à  Tobservation  de  M.  Guéniot  e 
lui  rappelant  que  chez  les  deux  femmes  dont  j*ai  parlé,  il  n'y  avaj 
pas  d'antécédent  rhumatismal  :  elles  deviennent  enceintes,  € 
6  semaines  après  leur  accouchement  c^s  accidents  apparaissent 
Une  malade  redevient  enceinte,  tous  les  accidents  ai*ticulaires  ces 
sent  pour  réapparaître  quelques  jours  après  la  fausse  couche  ;  ii 
a  là  une  relation  qu'il  était  indispensable  de  signaler,  même  san 
y  attacher  une  importance  très-considérable. 

Je  ne  puis  accepter  l'interprétation  de  M.  Trélat,  et  je  pens 
qu'il  est  préférable  d'admettre  de  l'arthritisme  plutôt  qu'une  simpi 
affection  articulaire  rhumatismale. 

On  avait  cru  pouvoir  expliquer  la  périodicité  en  invoquant  soi 
l'hystérie,  soit  l'impaludisme  ;  mais  en  prouvant  qu'il  y  avait  d 
l'arthrite  sèche,  je  pense  avoir  prouvé  qu'il  fallait  voir  une  maniCea 
tation  du  rhumatisme. 


SÉANCE  DU   S    AVRIL.  !251 


De  plus,  en  constatant  chez  ma  malade  des  accidents  arthritiques, 
tels  que  de  l'eczéma  sec,  il  me  parait  évident  qu'il  y  a  une  affec- 
tation plus  générale  que  le  rhumatisme,  et  qu'il  vaut  mieux  admettre 
l'arthritisme  tel  que  l'a  décrit  M.  Bazin. 


Kapp«rt8, 


M.  Delbns,  au  nom  d'une  commission  composée  de  MM.  Ver- 
neuil,  Sée  et  Delens,  commence  la  lecture  d'un  rapport  sur  la 
névralgie  des  moignons,  de  M.  Chalot,  de  Montpellier. 


Sur  la  proposition  de  M.  Guyon,  rapporteur,  la  Société  décide 
de  renvoyer  au  comité  de  publication  l'observation  suivante,  qui 
lui  a  été  adressée  par  M.  le  D'  A.  Malherbe,  professeur  a  l'École 
de  médecine  de  Nantes  : 

lyito  da  COQ  à  contena  haileax.  —  Gadrison  par  une  iigection  d'alcool 
pur  après  dyacuation  partielle  du  contenu  au  moyen  d'une  aiguille 
capillaire.  —  Remarques  sur  la  nature  de  ce  kyste  et  sur  le  traite- 
ment de  diverses  collections  liquides  par  l'injection  d'alcool  pur. 

Il  y  a  un  an,  M.  le  professeur  Verneuil  signalait  à  la  Société  de 
chirurgie  3  cas  de  kystes  à  contenu  huileux  situés  au  devant 
du  sac  lacrymal.  Cette  communication  réveillait  les  souvenirs  de 
quelques  autres  membres  de  la  Société,  et  MM.  Perrin  et  Le  Dentu 
disaient  avoir  observé,  le  premier,  2  cas,  le  second,  1  cas  do 
la  même  affection  ayant  le  même  siège.  Selon  M.  Verneuil,  ces 
kystes  auraient  été  signalés  déjà  en  Allemagne.  Quoi  qu'il  en  soit, 
celle  aflection  est  certainement  très-rare,  car  elle  n'est  point  dé- 
crite dans  les  auteurs  classiques,  et  M.  Heurtaux,  le  savant  auteur 
de  l'article  Kyste  du  Dictionnaire  de  Jaccoudy  n'en  fait  pas  men- 
tion. Il  y  a  donc  quelque  intérêt  bien  qu'il  ne  s'agisse  pas  là  d'une 
nialadie  grave,  à  recueillir  les  faits  de  kystes  huileux  qui  peuvent 
^  présenter  à  nous.  En  outre,  dans  le  cas  que  je  viens  exposer, 
laguérison  a  été  obtenue  par  un  mode  de  traitement  sur  lequel  je 
crois  utile  d'appeler  l'attention.  Il  y  a  enfin  quelques  observations 
récentes  d'épanchements  traumatiques  d'huile  au  milieu  des  tissus, 
^l  bien  qu'il  s'agisse  là,  je  crois,  d'une  lésion  toute  différente,  il 
'^est  pas  hors  de  propos  de  la  mettre  en  parallèle  avec  les  kystes 
^  contenu  huileux.  On  se  souvient,  en  effet,  que  dans  la  discus- 
aion  soulevée  par  la  communication  de  M.  Verneuil,  M.  Perrin 
admit  l'origiae  .accidentelle  des  deux  kystes  qu'il  avait  observés, 
landis  que  MM.  Verneuil  et  Magitot  admettaient  l'origine  conjgé* 


258  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


nitale  des  kystes  huileux  et  les  rapprochaient  par  conséquent  de: 
kystes  dermoïdes.  M.  Le  Dentu  se  rangeait  au  même  avis.  Avan 
de  discuter  ces  deux  opinions,  je  dois  rapporter  le  fait  qu'il  m' 
été  donné  d'observer  : 

Observation.  —  Mademoiselle  D...,  âgée  de  25  à  30  ans,  institutric 
dans  une  famille  des  environs  de  Saumur,  mais  ayant  sa  famille 
Nantes,  vient  me  consulter  au  mois  de  juillet  1876  pour  l'état  génén 
de  sa  santé  d'abord,  pour  Tétat  de  ses  yeux  ensuite,  et  enfin  pou 
une  petite  grosseur  qu'elle  porte  sous  Tangle  de  la  mftchoire  du  o6t 
droit.  Elle  est  légèrement  anémique,  par  suite  des  fatigues  de  sa  pro 
fession  ;  le  fer  et  le  quinquina  ont  suffi  à  l'améliorer.  Les  troubles  d 
la  vision  sont  dus  à  un  léger  vice  de  réfraction  et  ne  présentent  pa 
de  gravité. 

Je  n'insiste  pas  sur  ces  états  pathologiques,  et  j'ai  hftte  d'arriver 
la  petite  tumeur  signalée  plus  haut. 

Cette  tumeur  paraît  s'implanter  assez  profondément;  elle  est  pe 
mobile,  étant  située  au-dessous  de  cette  partie  de  l'aponévrose  cervi 
cale  qui,  du  bord  inférieur  de  la  mâchoire,  s'étend  au  stemo-mastoï 
dien.  Du  volume  d'une  grosse  noix,  la  tumeur  fait  saillie  eu  arriérée 
un  peu  au-dessous  de  l'angle  de  la  mâchoire.  En  raison  des  rapport 
que  je  viens  d'indiquer,  la  saillie  de  la  tumeur  est  peu  apparenta 
l'inspection  simple;  on  dirait  que  l'angle  de  la  mâchoire  est  un  pe 
plus  gros  à  droite  qu'à  gauche,  et  voilà  tout  ;  mais  si  l'on  vient  à  pal 
per  et  à  déprimer  les  parties  voisines  de  la  grosseur,  on  la  limite  pai 
faitement  en  haut,  en  bas,  en  avant  et  en  arrière  ;  en  dehors,  on  sei 
que  la  peau  glisse  sur  elle  avec  la  plus  grande  facilité.  En  revanche 
il  est  impossible  de  dire  quelles  sont  en  dedans  les  connexions  de  1 
tumeur,  si  elle  a  pris  naissance  sur  la  face  profonde  de  l'os  maxillaîr 
inférieur  ou  sur  une  partie  voisine. 

11  y  a  une  fluctuation  parfaitement  nette. 

Voici  maintenant  les  antécédents  do  la  malade  au  point  de  vue  d 
cette  tumeur  : 

Mademoiselle  D...  avait  5  ou  6  ans  lorsqu'on  s'aperçut  de  l'existenc 
d'une  petite  grosseur  qui  depuis  lors  ne  fit  qu'augmenter,  mais  ave 
une  lenteur  extrême,  puisqu'elle  a  liKs  une  vingtaine  d'années  à  ac 
quérir  le  volume  que  nous  constatons  aujourd'hui.  Il  n'y  a  jamais  ei 
de  douleur  ni  de  gône  des  mouvements  de  la  mâchoire.  Les  diver 
médecins  consultés  à  ce  sujet  ont  prescrit,  les  uns  de  la  teinture  d^iod 
en  badigeonnages,  les  autres  la  tisane  de  feuilles  do  noyer  ;  l'un  d'eu: 
a  conseillé  de  traverser  la  tumeur  avec  un  fi]  d'argent.  En  un  mot,  i 
semble,  d'après  les  traitements  indiqués,  que  cette  tumeur  ait  été  pris 
pour  un  ganglion  suppuré  ou  chroniqucment  enflammé. 

L'ensemble  des  antécédents  excluait  l'idée  d'un  al)cès  froid  ganglion 
nairc  ou  autre,  car  un  abcès  ne  dure  pas  20  ans  sans  s'ouvrir  à  l'exté 
rieur;  de  plus,  il  n'y  avait  ni  base  indurée,  ni  lésions  inflammatoire 
dans  le  voisinage,  ni  aucune  trace  de  scrofules.  Enfin,  la  tumeur  n'oc 
cupait  pas  exactement  le  point  où  l'on  rencontre  le  chapelet  des  gau 


SÉANCE  DU   3   AVRIL.  259 


glions  du  COQ.  Il  fallait  donc  conclure  à  un  kyste.  Quelle  espèce  de 
kyste  pouvait-on  avoir  devant  les  yeux?  S'agissait-il  d'un  kyste  der- 
.  moïde?  d'un  kyste  développé  dans  un  ganglion  lymphatique?  d'un 
épanchement  sanguin  passé  a  l'état  kystique?  J'avoue  que  je  laissai  le 
diagnostic  en  suspens.  Je  proposai  à  la  malade  de  piquer  son  kyste 
avec  une  aiguillé  de  la  seringue  de  Pravaz»  ce  qu'elle  accepta,  et  je 
vis  sortir  un  liquide  ayant  l'aspect  d'une  huile  un  peu  pAle,  absolu- 
ment transparente.  J'en  retirai  le  contenu  d'une  ou  deux  seringues,  et 
j'îojectai  dans  le  kyste  une  seringue  d*alcool  pur.  Cette  petite  opération 
n'occasionna  aucune  douleur  et  bientôt  la  malade,  dont  les  vacances 
étaient  terminées,  partit  pour  reprendre  son  poste,  améliorée  à  tous 
les  points  de  vue.  Je  reviendrai  dans  un  instant  sur  la  nature  du 
liquide  kystique.  Pour  le  moment,  je  poursuis  l'histoire  du  kyste. 

Au  mois  de  juillet  1877,  c'est-à-dire  un  an  après  la  première  opéra- 
lion,  mademoiselle  D...  revint  me  voir  avec  son  kyste  à  peu  près  dans 
le  même  état  que  l'année  précédente.  Il  s'était  rempli  lentement,  sans 
doaleur,  et  elle  désirait  qu'il  fût  vidé  de  nouveau. 

J'examinai  derechef  les  rapports  de  la  poche  kystique,  et  il  me 
sembla  qu'elle  naissait  très-profondément  sous  Tangle  de  la  mftchoire. 
^e  me  rappelais  que  le  liquide  n'avait  pas  été  examiné  assez  complète- 
ment lors  de  la  première  opération,  et  je  me  demandais  si  je  n'avais 
pas  affaire  à  un  kyste  dermoïde.  Comme  l'opération  radicale  de  cette 
tumeur  aurait  pu  m^entrainer  assez  loin  et  aurait  été  laborieuse,  sans 
compter  les  accidents  possibles,  je  résolus  de  vider  la  tumeur  en  grande 
portie  et  d'y  injecter  une  plus  grande  quantité  d'alcool. 

Je  me  réservais  de  faire  plus  tard  une  opération  radicale,  si  raccrois- 
^«ment  de  volume  devenait  menaçant. 

Je  tirai  du  kyste,  par  le  même  procédé  que  la  première  fois,  dix  à 
douze  seringues  de  Pravaz  d'un  liquide  absolument  identique  à  celui 
de  Tannée  précédente.  J'injectai  ensuite  deux  seringues  de  Pravaz 
d'alcool  pur. 

Il  y  eut  une  sensation  de  cuisson  très-modérée  qui  dura  tout  au 
plus  une  demi-heure;  il  ne  survint  aucun  accident  consécutif.  Depuis 
'ors  la  tumeur  a  diminué  peu  à  peu,  mademoiselle  D...  est  allée  à  Ja 
^urboule  rejoindre  ses  élèves. 

ie  l'ai  revue  vers  la  fin  d'octobre,  c'est-à-dire  trois  mois  après  la 

dernière  opération.  A  mon  graud  étonnement,  je  ne  pus  retrouver  trace 

^U  kyste.  Je  n'oserais  même  pas  affirmer  la  présence  d'un  petit  point 

''^duré  a  la  place  qu'occupait  précédemment  la  tumeur.  La  guérison 

^tnble  donc  radicale. 

Examinons  maintenant  la  nature  de  ce  kyste  et  le  traitement  qui  a 
^•é  choisi. 

D'abord,  le  liquide  avait,  comme  je  l'ai  dit,  l'aspect  d'une  huile  un 
l^^u  pftle;  il  graissait  les  doigts  et  tachait  le  papier.  Il  n'était  point  vis- 
^^eaxni  gluant,  ne  filait  pas  comme  la  synovie,  et  par  le  simple  refroi- 
dissement il  88  figeait  en  perdant  seulement  un  peu  de  sa  transpa- 
rence. Los  10  ou  iâ  centimètres  cubes  de  liquide  recueillis  ont  été  remis 
t^tirnioi  à  M.  Andouard,  professeur  de  chimie  à  l'Kcole  de  médecine. 


260 


SOCnÊTÉ  DE  GHIRUROIR. 


qui  a  bien  voulu  se  charger  de  l'analyse  et  me  remettre  la  note  sui- 
vante : 


Analyse, 


EN   POIDS. 


Kyste  huileux,  poids  total 
du  liquide 


6«4âS0 


Oléine 

Palmiline 

Chlorure  de  sodium. 

Oxyde  de  fer 

Perte 


5,8202 
0,6143 

0,0065 

0,0420 


REDUCTION  EN  CENTIEMES. 


Oléine 

Palmitine 

Chlorure  de  sodium. 

Oxyde  de  fer 

Perte 


89,7763 
9,4756 

0,10» 

0,6478 

100,0000 


Total 6,4880 

J'ai  fait  plusieurs  préparations  microscopiques,  soit  sans  aucun 
réactif,  soit  après  avoir  mélangé  le  liquide  pathologique  avec  un  peu 
de  picrocarmin.  Je  n*ai  pu  constater  nettement  la  présence  d'aucun 
élément  anatomique,  soit  sain,  soit  dégénéré,  tandis  que  dans  la 
plupart  des  tumeurs  à  contenu  gras  (kystes  sébacés)  on  en  trouve  des 
quantités.  J*ai  vu  seulement  un  certain  nombre  de  figures  assez  élé- 
gantes formées  par  de  la  graisse  cristallisée.  Ces  figures,  dont  je 
regrette  de  n'avoir  pas  conservé  de  dessins,  se  rapprochent  de  celles 
qu'on  voit  dans  les  cellules  adipeuses  où  la  graisse  s'est  cristallisée, 
sans  toutefois  leur  être  identiques.  Je  m'attendais  à  voir  des  tablettes 
de  cholestérine  (l'analyse  chimique  n'étant  encore  pas  faite);  mais, 
malgré  une  recherche  attentive,  je  n'en  ai  pas  trouvé  une  seule.  On 
voit  par  l'analyse  de  M.  Andouard  et  par  l'examen  microscopique 
auquel  je  me  suis  livré  que  la  composition  du  liquide  kystique  est 
très-simple;  près  de  90  0/0  d*oléine,  près  de  iO  0/0  de  palmitine,  un 
peu  de  chlorure  de  sodium  et  d'oxyde  de  fer,  aucun  élément  anato- 
mique en  suspension  dans  le  liquide  :  tel  est  le  résultat  de  nos 
recherches,  sur  lesquelles  je  me  permets  d'insister  parce  que  j'ignore 
si  l'analyse  d'un  semblable  liquide  a  déjà  élé  faite  et  publiée. 

Les  détails  dans  lesquels  je  viens  d'entrer  montrent  bien  qu'il 
s'agit  d'un  kyste  analogue  à  ceux  dont  M.  le  professeur  Verueuil 
nous  a  appris  Texistence;  mais  il  en  diffère  par  le  siège,  puisque 
dans  tous  les  cas  rapportés  à  la  Société  de  chirurgie  le  mal  occupait 
le  grand  angle  de  l'œil. 

Je  n'ai  trouvé  aucun  cas  de  kystes  huileux  en  dehors  des  six  obser- 
vations rapportées  à  la  Société  de  chirurgie.  Le  kyste  de  mademoi- 
selle D..«  serait  donc  le  septième  cas  de  kyste  huileux  publié  en 
France  et  le  premier  observé  dans  la  région  sous-maxillaire.  11  est 
pourtant  probable  que  des  faits  analogues  ont  été  vus  depuis  long- 
temps, mais  on  les  a  passés  sous  silence,  ou  bien  on  a  méoonnu  la 
nature  spéciale  du  liquide. 

Si  l'on  n'a  point  signalé  d'autres  faits  de  kystes  huileux  sous  Tangle 
de  la  mAchoire,  en  revanche  les  faits  de  kystes  dermoïdes  de  la  région 
sus-hyoïdienne  et  du  plancher  de  la  bouche  ne  sont  pas  très-rares 
(Heurtaux,  article  Kystr,  Dict.  de  Jaccoud).  C'est  à  ce  niveau,  eu 


séANGB  DU  8  AVRIL.  261 


effet,  que  se  trouve  la  seconde  fente  branchiale  chez  le  fœtus,  et, 
d'après  la  théorie  généralement  admise  du  développement  des  kystes 
dermoîdes  de  la  queue  du  sourcil  et  du  plancher  buccal,  c'est  a 
Temprisonneroent  d*un  petit  sac  du  feuillet  cutané  dans  Tépaisseur  de 
la  soudure  qui  réunit  les  deux  bords  des  fentes  branchiales  au 
moment  de  leur  disparition,  que  serait  due  la  formation  de  ces  kystes. 

Ceci  m'amène  à  rechercher  si  les  kystes  huileux  sont  congénitaux, 
comme  le  soutiennent  MM.  Verneuil,  Magitot  et  Ledentu,  ou  acci- 
dentels, comme  Ta  pensé  M.  Perrin. 

Dans  l'observation  qu'on  vient  de  lire,  le  kyste  a  été  découvert  à 
Fàge  de  5  ou  6  ans;  on  n'a  relevé  comme  circonstance  étiologique 
aucune  violence,  et  je  ferai  remarquer  de  plus  que  la  face  profonde  de 
l'angle  de  la  mftchoire  est  une  des  régions  les  mieux  abritées  do 
notre  corps,  recouverte  qu'elle  est  par  l'os,  le  masséter  et  l'aponé- 
vrose sterno-mastoïdienne.  Il  est  donc  probable  que  le  kyste  de 
mademoiselle  D...  était  congénital,  quoiqu'on  n'en  ait  constaté  l'exis- 
tence qu'au  bout  de  5  ou  6  ans.  Ce  n'est  bien  souvent  que  plusieurs 
années  après  la  naissance  que  l'on  découvre  les  kystes  dermoîdes, 
kystes  dont  l'origine  congénitale  n'est  point  contestée. 

Mon  observation  viendrait  donc  à  l'appui  de  l'origine  congénitale 
des  kystes  huileux,  et  les  rapprocherait  ainsi  des  kystes  dermoîdes. 

Un  kyste  huileux  pourrait -il  survenir  accidentellement,  sous  l'in- 
fluence d'un  traumastime,  par  exemple?  Nous  avons  vu  que  M,  Perrin 
le  pensait,  et  M.Gosselin  a  signalé  dans  sa  Clinique  chirurgicsde {i.  Il, 
p.  615)  un  cas  d'épanchement  traumatique  d'huile.  Il  a  été  très-surpris 
de  voir  sortir  une  espèce  d'huile  semblable  à  de  l'huile  d'olive  d'und 
collection  qu'il  croyait  sanguine.  Il  a  examiné  soigneusement  le  liquide 
et  il  y  a  trouvé  des  cristaux  d'acide  margarique;  son  fait  est  donc 
très-probant  quant  à  la  nature  de  la  collection,  qui  était  située  au  côté 
externe  du  genou  gauche. 

Quant  à  l'origine  traumatique,  il  y  aurait  peut-être  matière  à  dis- 
cussion. On  pourrait  se  demander  si  la  tumeur  huileuse  n'existait  pas 
avant  le  traumatisme  et  n'était  point  passée  inaperçue  à  cause  de  son 
indolence  complète.  Les  faits  de  kystes  huileux  n'étant  pas  connus  à 
l'époque  où  M.  le  professeur  Gosselin  a  vu  ce  cas  remarquable,  il  n'a 
peut-être  pas  été  amené  à  rechercher  les  antécédents  et  à  voir  si  la 
collection  huileuse  n'était  pas  indépendante  du  traumatisme.  Cepen- 
dant, d'autre  part,  il  est  assez  difiiciie  qu'on  porte  longtemps  une 
tumeur,  si  peu  gênante  qu'elle  soit,  au  côté  externe  du  genou  sans  s'en 
apercevoir.  Il  est  donc  en  somme  difficile  de  révoquer  en  doute  l'ori- 
gine traumatique  dans  le  fait  rapporté  par  M.  Gosselin. 

M.  Benjamin  Anger  a  publié  dans  le  Progrès  médical  (1875,  p.  83) 
deux  faits  d'épanchements  traumaliques  d'huile;  mais  l'examen  du 
liquide  n'a  pas  été  fait  assez  minutieusement  pour  prouver  qu'il 
s'agissait  d'une  matière  grasse  véritable  plutôt  que  d'une  sérosité 
épaisse  ou  analogue  à  la  synovie.  De  plus,  M.  Anger  va  beaucoup 
trop  loin,  je  pense,  en  admettant  que  les  épanchements  traumatiques 

BULL.  BT  Uku,  DK  LA  BOC.  DE  CHIR.  18 


262  SOGIÉTK   OR  CHIRURGIE. 

I 
j 

de  sérosité   que   Morel-Ijavallée  a  fait  connaître  sont  en  réalité  des 
épanchements  d*un  liquide  huileux. 

En  Tétat  de  la  question,  je  n*oserais  ni  nier  ni  affirmer  Texistenee 
d'épanchements  d*huile  d'origine  traumatique,  et  je  pense  qu'il  sera 
utile  de  faire  du  liquide  recueilli  dans  les  cas  analogues  Tobjet  d'un 
examen  attentif  et  d'étudier  soigneusement  les  commémoratifs  du 
malade,  il  y  aurait  lieu  de  noter  également  si  l'adiposité  du  sujet  n'a 
pas  quelque  influence  sur  la  nature  de  l'épanchement  traumatique. 

J'aborde  à  présent  la  question  thérapeutique.  Lorsque  je  me  sois 
trouvé  en  face  du  kyste  de  mademoiselle  D...,  en  juillet  1876,  j'ignorais 
absolument  Texislence  de  kystes  huileux.  Ne  voulant  pas  proposer 
une  opération  aussi  grave  que  l'extirpation  de  ce  kyste  sans  m'ètre 
éclairé  de  sa  nature  et  sans  avoir  tenté  d'autres  moyens,  il  me  vint 
à  l'esprit  d'essayer  une  injection  d'alcool  pur  a  petite  dose.  Ce  traite- 
ment m'avait  été  enseigné  en  1872  par  M.  le  professeur  Guyon,  dont 
j'avais  l'honneur  d'être  alors  l'interne,  et  sous  sa  direction  je  Favais 
essayé  avec  des  succès  divers  dans  7  ou  8  cas  d'hydrocèle.  Ce  traite- 
ment, dû  à  M.  Monod,  consiste  à  extraire  de  la  collection  quelques 
grammes  de  liquide  à  l'aide  d'une  seringue  de  Pravaz  et  à  injecter  à 
la  place  i  gramme  d'alcool. 

Le  souvenir  d'un  ou  deux  bons  résultats  obtenus  à  Necker  m'avait 
donné  le  désir  d'essayer  ce  moyen  dans  ma  pratique,  et  après  quel'- 
ques  essais  je  suis  arrivé  à  le  modifier  un  peu,  c'est-à-dire  à  vider 
une  grande  partie  du  liquide  pathologique  et  à  injecter  2  ou  S  gram-^ 
mes  d'alcool  au  lieu  de  i  seul. 

Lorsqu'on  juillet  1877  jô  revis  de  nouveau  mon  kyste  huileur  ^ 
j'étais  sous  l'influence  d'un  succès  que  je  venais  d'obtenir  par  l'in— ^ 
jection  d'alcool  dans  le  traitement  d'une  hydrocèle  dont  le  liquide  vC^ 
peu  sanguinolent  me  faisait  craindre  le  développement  d'une  véritable* 
hématocèle^  J'avais,  en  outre,  le  désir  de  recueillir  une  certaine 
quantité  du  liquide  kystique  pour  qu'on  pût  le  soumettre  à  l'analyse.  ^ 
Voilà  comment  je  fus  conduit  à  faire  à  mademoiselle  D...  l'opératioc::^ 
de  Monod  légèrement  modifiée.  On  a  vu  que  le  succès  a  été  complet^-' 

Il  y  aurait  peut-être  lieu  d'essayer  ce  mode  de  traitement  sur  beau-^ 
coup  de  collections  susceptibles  d'être  vidées  par  une  aiguille  capil — 
laire.  Ne  l'ayant  point  expérimenté  en  dehors  de  l'hydrocèle  et  dt^ 
cas  que  je  viens  de  rapporter,  c'est  surtout  dans  la  cure  de  l'hydrooèlp^ 
que  je  veux  faire  ressortir  les  avantages  de  cette  méthode  : 

lo  L'opération  cause  une  douleur  insignifiante  ; 

2®  Elle  ne  force  pas  le  malade  à  s'aliter  ni  à  quitter  ses  occupations 

d<*  Jusqu'à  présent  elle  n'a  été  suivie  d'aucune  complication  fâcheu8( 

Le. seul  inconvénient  qu'on  ait  à  craindre,  c'est  un  échec;  or, 
crois  qu'un  malade   atteint   d'hydrocèle   aimera   mieux  risquer   ui 
piqûre  de  seringue  de  Pravaz,  qui  peut  être  inutile,  mais  qui  pei 


1  Le  molade  en  question  a  été  complètement  guéri  pendant  plusieurs  molf 
actuellement  il  a  de  nouveau  une  hydrocèle  de  petit  volume,  entretenue  peu- 
être  par  un  varicocèla  considérable  qu'il  porte  du  même  côté. 


SiANCR  DU  3  AVniL.  â6S 


gaérir,  avant  de  8e  soumettre  à  l'un  des  traitements  clas- 
I  l'hydrocèle,  qui  sont  tous  assez  pénibles  pour  le  patient, 
Br  des  complications  auxquelles  ils  exposent, 
s  du  reste  que  l'injection  d^alcool  réussira  souvent  si  l'on  a 
îder  au  moins  les  trois  quarts  du  liquide  et  d*injecter  une 
Talcool  en  rapport  avec  la  surface  qu'il  s'agit  de  modifler.  11 
lue  je  n'ai  jamais  appliqué  ce  traitement  à  des  hydroccles 
»t  très-anciennes.  Je  ne  prétends  pas  que  cette  méthode  soit 
ioale  que  la  méthode  classique,  qui  amène  Teffacement  de  la 
ar  soudure  de  ses  deux  feuillets.  Il  est  évident  que,  si  Ton  se 
modifier  plus  légèrement  la  surface  de  la  vaginale,  on  est 
m6  à  avoir  des  récidives.  Aussi  insisterai-je  surtout  sur 
6  de  l'injection  d'alcool. 

ipliqué  dernièrement  (Th.  Ânger,  Lizé,  Panas,  BulL  et  mém. 
\  1875,  p.  831;  1876,  p.  129)  les  injections  de  chlorure  de 
raitement  des  kystes  muqueux.  Cette  méthode,  qui  a  donné  de 
iltats,  a  l'inconvénient  d'exciter  une  violente  inflammation.  Ne 
on  pas  essayer  dans  ces  kystes  rinjection  d*alcool  après 
soin  de  les  vider  autant  que  possible?  L*alcool  a  l'avantage 
rfaitement  toléré  par  l'économie,  puisque  l'on  peut  sans  acci- 
injecter  dans  la  poche  d'un  spina  bifida. 
•iste  pas  sur  les  diverses  variétés  de  kystes  ou  d*épanchc- 
tthologiques  qu'on  pourrait  traiter  comme  je  le  propose; 
^int  de  faits  à  apporter,  je  dois  me  borner  simplement  à 

la  méthode;  elle  est  tellement  innocente  que  cela  seul  doit 
envie  de  l'essayer. 

Mions. —  1^  Il  peut  exister  sous  l'angle  de  la  mftchoire  des  kystes 
inalogues  aux  kystes  prélacrymaux  de  M.  Verneuil; 

kystes  sont  très-probablement  congénitaux  et  doivent  être 
•rès  des  kystes  dermoîdes; 

peut  les  guérir  en  vidant  la  poche  avec  une  aiguille  capillaire 
éjectant  quelques  grammes  d'alcool  à  90^\ 
le  opération  réussit  également  bien  dans  l'hydrocèle  de  la 
Ttginale  ; 

son  innocuité  il  y  aurait  lieu  de  l'essayer  pour  combattre 
paochements  pathologiques. 

ince  est  levée  à  5  heures. 

Le  secrétaire^ 

HORTELOUP. 


264  SOCIBTB  DE  GHIRURCHI. 

Séance  du  10  avril  1878, 

Présidence  de  M.  Houel. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspoadaaee. 

La  correspondance  comprend  : 

1^  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine,  la  Revue  msDSi 
de  médecine  et  de  chirurgie,  le  Bulletin  général  de  tbérapeutk 

2**  Le  Sud  médical,  le  Journal  de  médecine  de  P  Ouest,  la  Ri 
médicale  de  VEst,  la  Gazette  médicale  de  Bordeaux,  le  Lyon 
dical,  le  Bordeaux  médical; 

S**  La  Gazette  médicale  italienne-lombarde,  The  Practitio. 
Tbe  Britisb  médical journal^Mediciniscby  Cbirurgiscbe  Runcsd 
la  Revue  médicale  roumaine; 

i"*  Une  lettre  de  M.  Terrillon  qui  demande  à  être  inscris 
nombre  des  candidats  à  la  place  de  membre  titulaire  vacante; 

5<>  Spina  bi/ida  congénital,  opéré  chez  un  enfant  de  9  j 
par  ablation  complète  de  la  tumeur.  Guérison  au  bout  de  25  je 
sans  paraplégie,  par  M.  le  D'  Lafltte  de  Coutrai  (Gironde), 
sente  par  M.  Lefort. 


Commonicatloas. 

Des  lésions  rénales  consécutives  aux  fistules  vésico-vaginalot. 

M.  VERNEun..  L*année  dernière,  j'ai  publié ,  sur  la  mori 
après  les  opérations  de  la  fistule  vésico-vaginale,  une  note 
laquelle  j'exposais  que,  sur  80  opérations,  j'avais  perdu  6  fem 
ce  qui  donnait  une  proportion  de  7  0/0. 

En  dépouillant  cette  statistique,  je  citais  des  morts  c 
sionnées  par  des  hémorrhagies,  des  érysipèles,  mais  je  mette 
évidence  certains  cas  de  morts  qui  s'expliquaient  par  des 
pathologi'iues  antérieurs,  souvent  méconnus,  et  ayant  provc 
sous  l'influence  du  traumatisme,  des  accidents  mortels. 

Parmi  ces  complications,  je  signalais  les  lésions  rénales,  de 
rappelais  un  exemple  que  j'avais  publié  en  1859,  dans  les  h 
tins  de  la  Société  anatomique  :  il  s'agissait  d'une  femme  atl 
de  fistule  vésico-vaginale  morte  sans  opération  à  la  suite  d*i 
dents  cérébraux,  probablement  urémiques.  A  l'autopsie,  on 
stata  que  la  fistule  siégeait  précisément  à  l'intervalle  coo 


SiANGB  DO  10  AVRIL.  265 

antre  les  deux  uretères  ;  l'uretère  droit  était  considérablement  dilaté, 
il  était  doublé  de  volume,  et  son  extrémité  inférieure,  effilée  près 
de  la  vessie,  offrait  à  son  embouchure  un  rétrécissement  très- 
marqué.  Le  rein  correspondant  était  affecté  de  pyélo-néphrite.  Le 
rétrécissement  de  Turetère  semblait  être  le  résultat  d'une  phlébite 
ancienne,  dont  on  retrouvait  les  traces  dans  les  plexus  latéraux  du 
vagin,  remplis  de  caillots  résistants. 

Outre  cette  observation,  j'en  citais  une  autre  publiée,  dans  le 
Médical  Times  and  gazette  1859,  par  M.  Pollock  de  Londres.  La 
malade  avait  sa  fistule  depuis  2  ans  lorsqu'elle  fut  opérée  ;  le 
résultat  fut  incomplet  et  une  seconde  opération  fut  pratiquée 
5moisplus  tard.  Les  suites  ne  furent  pas  satisfaisantes  :  la  malade 
eut  de  la  fièvre,  des  frissons  et  succomba  20  jours  après  Topé- 
ration;  à  l'autopsie  on  trouva  l'un  des  reins  très-malade  :  il  était 
abrophié,  le  bassinet  distendu  contenait  plusieurs  calculs. 

Recherchant  des  cas  analogues,  je  trouvai,  dans  la  thèse  de 
Blin,  thèse  faite  avec  des  observations  relevées  dans  le  service 
de  Jobert,  un  cas  de  mort  attribuée  à  de  la  diphthérie  vaginale  et 
9ui  doit  être  rapportée,  d'après  les  symptômes,  à  des  accidents 
iirémiques.   Or,  à  l'autopsie,  on  trouva  un  commencement  de 
cirrhose  et  l'obUtération  d'un  des  uretères.  Mais  l'influence  que 
pouvaient  avoir  ces  lésions  viscérales  passa  complètement  ina- 
perçue. 

Ces  faits  avaient  éveillé  mon  attention,  et,  depuis  cette  époque, 
j*examinais  avec  grand  soin  les  fonctions  rénales  des  femmes 
atteintes  de  fistule  vésico-vaginale. 

Une  jeune  femme  atteinte  de  fistule  vésico-vaginale  avait  subi 
<l€ux  opérations  par  la  suture  sanglante,  fort  habilement  pratiquée 
I^«r  notre  collègue  M.  Delens.  Non-seulement  l'insuccès  avait  été 
^^mplet,  mais,  chaque  fois,  des  accidents  sérieux  s'étaient  déve- 
loppés. En  examinant  cette  femme  j'appris  qu'elle  était  atteinte 
de  gravelle  et  même  je  constatai  l'existence  de  la  néphrite,  qui 
tne  donna  TexpUcation  des  insuccès  opératoires. 

Chez  une  autre  malade  atteinte  de  fistule  vésico-vaginale,  des 
accidents  très-graves  se  développèrent  par  le  fait  de  l'introduc- 
tion d'un  tampon  de  charpie.  J'explore  les  reins,  je  trouve  une 
Voleur  assez  vive  dans  la  région  lombaire  gauche,  et  l'examen 
de  l'urine  donne  un  précepité  d'albumine,  de  plus  j'apprends 
qu'elle  avait  rendu  un  calcul;  le  diagnostic  n'était  pas  douteux,  il 
Savait  gravelle  rénale  avec  néphrite  concomitante. 

te  vous  apporte,  aujourd'hui,  un  nouveau  fait  qui  vient  con- 
fijtner  l'influence  que  les  fistules  vésico-vaginales  peuvent  exercer 
^Oir  les  lésions  rénales  : 

Vne  femme  de  province  entra,  il  y  a  quelques  mois,  dans  mon 


266  SOCIÉTÉ  DE  CHIRUHGIE. 

service,  pour  une  fistule  déjà  ancienne.  Cette  femme  était  mai|; 
pâle,  fatiguée;  elle  présentait  des  troubles  graves  :  diaiThée  du 
nique,  fièvre  avec  frissons  ;  je  craignis  de  suite  quelque  altérât 
rénale.  En  effet,  je  constatai  des  douleurs  au  niveau  des  rei 
et  une  albuminurie  considérable.  Je  ne  voulus  pas  essayer  i 
opération  sanglante  et  j'allais  faire  une  tentative  avec  le  thera 
cautère,  lorsque  cette  femme  succomba. 

Dans  les  différents  examens  auxquels  je  soumis  cette  femi 
j'avais  constaté  un  vagin  très-court,  une  énorme  fistule  dont 
lèvre  supérieure  paraissait  formée  par  la  paroi  postérieure 
vagin,  car  le  doigt  amvait  dans  un  cul-de-sac,  au  fond  duquel 
ne  pouvait  rien  retrouver.  L*urètre  perméable  était  un  peu  dé^ 
il  n'y  avait  pas  de  prolapsus  vésical  et  il  m*avait  été  impossi 
de  trouver  l'embouchure  des  uretères. 

Lorsque  cette  femme  mourut,  j'annonçai  que  nous  trouveru 
une  double  néphrite  avec  un  rétrécissement  des  uretères  ;  diagnoi 
que  Tautopsie  est  venue  confirmer. 

Le  vagin  est  très-court,  la  fistule  envahit  toute  la  face  in 
rieure  de  la  vessie,  qui  est  revenue  sur  elle-même,  à  un  tel  p< 
qu'on  pourrait  à  peine  y  loger  une  amande.  Il  est  impossible 
retrouver  même  les  traces  du  col,  qui  est  complètement  détruil 

Aux  deux  commissures  de  la  fistule  se  trouvent  deux  pc 
orifices  qui  ne  sont  autres  que  les  orifices  des  uretères,  maistf 
ment  rétrécis  que  Ton  peut  à  grand'peine  introduire  un  st 
fihforme. 

L'inflammation  du  voisinage  rend  très-difficile  la  dissec 
des  uretères,  qui  sont  dilatés  et  qui  présentent  le  volume  du  de 

Les  reins  sont  le  siège  d'une  néphrite  interstitielle,  sou 
forme  du  petit  rein  scléreux;  la  capsule  très-adhérente  indi 
la  périnéphrite  ;   le  bassinet  est  le  siège  d'une   dilatation 
commence  à  envahir  les  calices,  c'est  Thydronéphrose  au  dél 

J'ai  actuellement  dans  mon  service  une  autre  malade  dans 
mêmes  conditions  ;  à  certaines  époques  elle  a  de  la  réten 
d'm*ine  avec  douleurs  rénales,  et  je  soupçonne  quelque  lésion 
rein. 

I^  y  A/  J3  pense,  grand  intérêt  à  faire  connaître  ces  faits 
démontrent    l'existence    de    lésions    rénales    consécutives 
fistules  vésico-vaginales  et  qui  donnent  l'expUcation  de  ces 
sions  par  l'oblitération  ou  même,  seulement,  par  le  rétrécisseo 
des  uretères. 

On  a,  il  est  vrai,  préconisé  dans  ces  cas  la  dilatation  ou  l'i 
sion  de  Torifice  des  uretèi  es,  mais  ces  préceptes,  très-simpl 
énoncer  dans  les  livres,  sont  souvent  inexécutables  sur  le  viv; 

Ck)miue  je  vous  le  disais,  je  crois  qu'il  est  important  de  i 


SÉANGS  DU   10  AVRIU  !267 


connaître  ces  faits,  qui  ouvrent  dans  l'histoire  des  fistules  vésico- 
vaginales  un  nouveau  chapitre  que  l'on  peut  intituler  :  Des  lésions 
réttales  consécutives  aux  ûstules  vésico-vaginales. 

H.  Delens.  Chez  ma  malade  dont  M.  Verneuil  vient  de  rap- 
porter rhistoire,  toute  la  portion  cervicale  de  l'utérus  était  dé- 
truite, et  je  crois  que  le  délabrement  du  col  doit  influer  beaucoup 
sur  les  désordres  des  uretères  et  des  reins. 

.  M.  Desprès.  J'ai  fait  6  ou  7  opérations  de  fistules  vésico-vagi- 
nales  sans  avoir  eu  à  déplorer  des  cas  de  mort;  j'ai  vu  cepen- 
dant une  femme,  opérée  par  un  de  nos  collègues,  succomber 
avec  une  péritonite. 

Je  n'accepte  pas  le  mécanisme  par  lequel  M.  Verneuil  explique 
les  lésions  rénales  qu'il  a  rencontrées  sur  sa  malade,  je  crois  que 
l'on  peut  admettre  une  néphrite  parasitaire. 

Lorsqu'on  examine  une  fistule  vésico-vaginale,  on  voit  que  l'air 
pénètre  dans  la  vessie  ;  cet  air  apporte  des  germes  de  bactéries 
qui  s'y  développent  et  qui  envahissent,  par  les  uretères,  le  rein. 

Dans  le  cas  de  M.  Verneuil,  la  fistule  était  très-ancienne,  l'air 
y  pénétrait  depuis  longtemps,  il  doit  donc  y  avoir  eu  développement 
des  bactéries  qui  ont  été  le  point  de  départ  de  ce  qu'on  a  appelé  la 
néphrite  parasitaire. 

H.  Verneuil.  Avant  de  répondre  à  l'objection  de  M.  Desprès,  je 
Veux  dire  quelle  est  la  conclusion  très-nette  que  je  crois  pouvoir 
déduire  des  faits  que  je  voue  ai  communiqués.  Lorsqu'on  se 
^ouve  en  présence  d'une  femme  chez  laquelle  on  soupçonne  des 
lésions  rénales,  il  ne  faut  pas  tenter  d'opérations  sanglantes. 

Quant  à  l'opinion  d'une  néphrite  d'origine  parasitaire,  je  ne 
puis  l'accepter,  car  je  n'ai  nullement  besoin  de  recourir  à  la  pré- 
sence de  parasites  pour  expliquer  les  lésions  du  rein.  La  néphrite 
me  paraît  suffisamment  expliquée  par  l'oblitération  et  la  dilatation 
des  uretères. 

Un  des  arguments  les  plus  catégoriques  que  l'on  puisse 
Opposer  au  parasitisme  est  ce  qui  se  passe  dans  les  fistules  vésico- 
vaginales.  Jamais  on  ne  rencontrera  de  lésions  rénales  chez  des 
^enunes  dont  les  fistules  vésico-vaginales  ont  respecté  les  uretères. 

M,  Ledertu.  Je  ne  crois  pas  qu'il  soit  possible  de  songer  à  la 
'^phrite  parasitaire,  parce  que  cette  forme  de  néphrite  ne  se  pré- 
^Qte  nullement  avec  les  lésions  que  M.  Verneuil  a  rencontrées 
<^bez  sa  malade.  La  néphrite  parasitaire  est  caractérisée  par  de 
petits  abcès  miliaires  développés  dans  les  canalicules. 

Les  lésions  qui  viennent  de  nous  être  présentées 


268  SOCIETE  DE  CHIRURGIE. 

ne  concordent  nullement  avec  celles  que  l'on  trouve  chez 
individus  succombant  à  des  oblitérations  des  uretères.  Au  contrai 
des  lésions  de  même  nature  se  rencontrent  chez  des  calcuk 
succombant  avec  des  néphrites  que  Ton  ne  peut  pas  attribu 
dans  ces  cas,  à  Toblitération  des  uretères. 

M.  Verneuil.  Chez  les  femmes  succombant  à  un  cancer  utér 
ayant  occasionné  une  oblitération  des  uretères,  on  trouve  desrei 
scléreux. 

Je  ne  vois  là  qu'un  phénomène  mécanique;  et,  si  je  n'ai  ( 
trouvé  de  dilatation  du  rein,  cela  tient  à  la  résistance  du  pan 
chyme  rénal. 

M.  HouEL.  Je  ne  puis  partager  l'opinion  de  M.  Verneuiî.  Loi 
qu'il  y  a  oblitération  des  uretères,  la  dilatation  porte  non-scul^nu 
sur  les  uretères  mais  aussi  sur  les  canaux  urinifères,  qui,  en 
dilatant,  vont  atrophier  la  substance  rénale,  aussi  ne  peut-on  | 
constater  d'albuminurie. 

Dans  le  cas  actuel,  nous  avons  le  rein  de  Brîght,  le  r 
scléreux,  qui  est  la  forme  la  plus  grave.  Je  crois  que  ces  lésii 
rénales  sont  très-anciennes  et  remontent  avant  la  formation  de 
fistule. 

M.  Verneuil.  L'argumentation  de  M.  Houel  peut  être  vn 
mais  je  ferai  observer  que  nous  n'avons  pas  là  les  signes  d< 
maladie  de  Bright,  qui  ne  s'accompagne  pas  de  périnéphrite.  Q 
que  soit  le  mécanisme  de  ces  lésions,  j'ai  voulu,  en  les  metl 
en  lumière,  prévenir  les  chirurgiens  de  l'influence  qu'elles  p 
vent  présenter  dans  les  résultats  opératoires. 


Sur  la  périostite  albuminense. 

M.  Terrier.  J'ai  l'honneur  de  soumettre  à  l'appréciation  d 
Société  un  fait  clinique  assez  rare,  je  crois,  qu'il  m'a  été  de 
d'observer  en  1876  à  l'hôpital  Beaujon,  alors  que  je  remplaçai 
professeur  Dolbeau. 

Voici  tout  d'abord  un  abrégé  de  cette  observation  : 

Mademoiselle  F...,  âgée  de  22  ans,  femme  de  chambre,  entre  à 
pital  Beaujon  (salle  Sainte-Clotilde,  n^*  1),  le  1^'^  mai  1876. 

Cette  jeuno  fille,  lymphatique,  n*a  jamais  été  malade  jusque 
ces  derniers  temps ,  elle  ne  présente  pas  d'antécédents  pathologii 
ses  parents  sont  bien  portants.  Depuis  le  siège  de  Paris,  pei 
lequel  elle  a  beaucoup  souffert,  Mademoiselle  F...  a  été  placée  oo 
femme  de  chambre,  et  elle  aurait  été  accablée  d'ouvrage  et 
nourrie. 

Il  y  a  deux  ans  1/2,  la  malade  présenta  des  accidents  de  chloro* 
mie,  et  prit  du  fer  et  des  douohes  froides;  peu  après  cette  époq% 


[siàNGE  DU  10  AVRIL.  269 

médeeia  lui  fit  une  saignée,  sans  qu'il  uous  soit  possible  d*en  déter- 
miner la  raison. 

C'est  il  y  a  environ  20  mois  que,  pour  la  première  fois,  made- 
moiselle F...  ressentit  des  douleurs  sourdes,  au  niveau  de  la  partie 
mo]fenne  et  postéro-externe  de  la  cuisse  droite.  Ces  douleurs  augmen- 
tèrent peu  à  peu  surtout  la  nuit,  et  la  malade  ne  tarda  pas  à  ne  plus 
pouvoir  travailler.  Un  médecin  lui  fit  appliquer  successivement  15  vési- 
eatoires  volants  sur  la  région  douloureuse  sans  amener  grande  amé- 
lioration. 

En  décembre  1815,  la  cuisse  droite,  siège  constant  des  douleurs, 
avait  un  peu  augmenté  de  volume.  On  fit  encore  des  injections  sous- 
eutanées  de  morphine,  on  utilisa  Tèiectrisation  sans  obtenir  d'amélio- 
ration durable.  Consulté  à  cette  époque,  le  D^  Damaschino  conseilla 
l'emploi  des  injections  interstitielles  de  nitrate  d*argent. 

La  malade,  qui  depuis  2  mois  gardait  le  lit,  ne  fut  guère  soula- 
gée par  cette  thérapeutique,  les  douleurs  persistaient  et  leur  intensité 
ne  fat  pas  diminuée,  de  plus  la  partie  tuméfiée  parut  s*enflammer. 

Lors  de  son  entrée  à  Thôpital,  mademoiselle  F...  offrait  tous  les 
signes  d'une  anémie  assez  marquée  ;  le  membre  abdominal  droit  pré- 
sentait, au  niveau  de  la  partie  moyenne  et  postéro-externe  de  la  cuisse, 
une  tuméfaction  avec  rougeur  de  la  peau,  ayant  tous  les  caractères 
<1'qq  phlegmon  aigu,  dont  la  cause  productrice  paraissait  être  la  der- 
nière injection  de  nitrate  d'argent  faite  à  ce  niveau. 

Les  douleurs  vives  nécessitaient  le  repos  au  lit,  et  encore  la  malade 
^vai^elle  une  certaine  peine  à  se  coucher  sur  le  côté  pour  faciliter 
■otre  exploration. 

Quelques  jours  après,  le  petit  phlegmon  sous-outané  s*abcéda  et 

^Ouvrit  au  dehors  en  laissant  écouler  une  petite  quantité  de  pus  bien 

^é.  Malgré  cette  ouverture,  la  tuméfaction  et  l'induration  de  la  région 

Persistèrent,  je  pus  constater  alors  que  la  lésion  était  profonde  et 

^^'elle  semblait  s'étendre  jusqu'au  fémur  qui,  d'ailleurs,  ne  paraissait 

P^  beaucoup  plus  volumineux  que  celui  du  côté  opposé. 

£n  raison  de  l'état  général  et  de  la  longue  évolution  du  mal,  enfin 
Percevant  une  fluctuation  profonde,  je  crus  avoir  affaire  à  un  abcès 
^^sifluent. 

10  mai,  —  En  examinant  la  malade  et  en  explorant  la  région  où 
«^  petit  abcès  sous-cutané  s'était  ouvert,  je  fis  sortir  par  cette  ouver- 
^^ire  une  cuillerée  à  café  envii  on  d'un  liquide  visqueux  et  un  peu 
*^loré  en  rouge.  Mon  attention  ne  fut  pas  immédiatement  attirée  sur 
^^tte  particularité,  et  ce  ne  fut  que  quelques  jours  après  que  je  pus 
^n  comprendre  la  valeur  clinique. 

12  mai.  —  Une   ponction  exploratrice   fut   faite  avec  un  bistouri  à 

^^me  mince,  et  je  pus  recueillir  encore  quelques  gouttes  de  ce  même 

liquide  visqueux  et  coloré.  L'abcès  sous-cutané  s'était  guéri,  mais  la 

tuméfaction  profonde  avait  augmenté  et  était  devenue  très-fluctuante  ; 

^nssi,  le  26  mai,  je  fis  une  ponction  avec  l'aspirateur  Dieulafoy.  Â  mon 

S^and  étonnement,  je  retirai  environ  100  grammes  d*un  liquide  vis- 

^oaox,  filant,  légèrement  coloré  en  rouge,  ressemblant  beaucoup  à  de 


^Hù  SOCIÉTÉ  DK  CHIRURGIE. 

la  synovie,  et  en  somme  analogue,  sinon  identique,  à  oelui  qne  j*ati 
fait  sourdre  par  l'orifice  de  Tabcès  sous-cutané,  et  aussi  au  liquidai] 
j'avais  obtenu  après  la  ponction  avec  le  bistouri. 

Par  le  repos  et  le  refroidissement,  ce  liquide  donna  naissance  à 
léger  dépôt  dans  lequel  le  microscope  permit  de  reoonaattre  la  p 
sence  d'hématies  et  de  leucocytes.  Cet  examen  fut  fait  par  le  D'  Ri 
mond  et  contrôlé  par  le  professeur  Gubler, 

Quant  à  la  partie  essentiellement  liquide  elle  était  coagulable  par 
chaleur  et,  co  coagulum  séparé  par  filtration,  il  restait  encore  un  liqii 
albumineux  coagulable  par  Tacide  azotique.  Enfin,  on  constata  di 
le  liquide  obtenu  par  la  ponction  la  présence  d'une  grande  quan^ 
de  phosphates  et  d'un  peu  de  glycose.  MM.  Gubler  et  Haymond,  igi 
rant  l'origine  du  liquide  qui  avait  été  soumis  à  leur  examen,  me  Ûr 
répondre  qu'il  ressemblait  au  liquide  des  kystes  synoviaux,  môle  d 
peu  de  sang  et  de  pus. 

L'orifice  de  la  ponction  fut  obturé  avec  du  collodion,  on  continua! 
cataplasmes,  et  cette  petite  opération  palliative  amena  un  peu  de  cal 
chez  notre  malade. 

2  juin,  —  La  collection  s'est  remplie,  elle  a  môme  notablem 
augmenté  de  volume,  surtout  en  haut,  où  elle  arrive  presque  jusqo 
tiers  supérieur  du  fémur.  Les  douleurs  sont  plus  vives. 

13  juin.  —  Je  pratiquai  une  nouvelle  ponction  avec  un  troc 
ordinaire,  et  je  pus  retirer  encore  150  grammes  de  liquide  filant 
rougefttre.  Une  pression  exercée  immédiatement  au-dessous  du 
fessier  fit  sourdre  au  dehors  les  dernières  gouttes  de  liquide  con 
nues  dans  la  cavité  ;  celle-ci  remontait  donc  assez  haut  du  côté  extei 
et  postérieur  de  la  cuisse  et  semblait  quelque  peu  allongée  de  bas 
haut.  Une  bougie  en  gomme  de  petit  calibre,  introduite  par  la  can 
du  trocart,  pénétra  sur  une  longueur  de  25  centimètres,  et  son  ext 
mité  libre  nous  parut  arriver  jusqu'un  peu  au-dessous  du  pli  fessi 
Cette  exploration  ne  permit  pas  de  déterminer  si  le  fémur  était  à 
en  un  point  quelconque. 

Occlusion  de  la  plaie  faite  par  le  trocart,  cataplasmes. 

11  faut  noter  que  depuis  son  entrée  à  l'hôpital  la  malade  était  s< 
mise  à  un  traitement  ioduré,  auquel  plus  tard  on  substitua  pend 
quelque  temps  le  sirop  de  Gibert,  le  tout  sans  résultat  appréciable. 

24  juin,  —  La  tumeur  s'étant  reproduite,  je  résolus  de  la  faire  l 
verser  par  un  drain.  La  ponction  fut  pratiquée  au  tiers  moyen  posté 
externe  de  In  cuisse,  et  la  contre-ponction  au  tiers  supérieur,  au  nivi 
mais  en  arrière  de  la  base  du  grand  trochanter.  I^  tube  ainsi  pi 
mesurait  25  centimètres  de  long.  Il  s'écoula  un  peu  de  sang  mêlé  à 
liquide  filant  dont  on  put  évaluer  la  quantité  à  environ  400  granm 
Des  injections  détersives  furent  faites  dans  le  tube. 

Deux  jours  après,  mademoiselle  F...  fut  prise  d^érysipèle,  celui 
apparut  à  égale  distance  des  orifices  qui  donnaient  passage  au  dra 

Les  phénomènes  généraux  furent  assez  sérieux,  la  tempérât 
atteignit  39®;  la  plaque  érysipélateuse  ne  s'étendit  pas  trop»  mais, 
moment  de  sa  disparition,  une  autre  plaque  apparut  au  pli  de  i'iû 


SÉANCE  DU   10  AVRIL.  271 


et  Ja  température  remonta  à  40^,3.  Il  y  eut  eu  môme  temps  adéuite  ingui- 
nale :  car  un,  puis  plusieurs  abcès  ganglionnaires  se  développèrent  et 
nécessitèrent  l'intervention  chirurgicale. 

15  juillet.  —  Tous  les  accidents  généraux  et  locaux  avaient  cessé, 
sauf  l'existence  d'une  fistule  inguinale,  qui  persista  plus  de  trois  mois 
et  dont  on  voit  les  traces  encore  aujoui*d'hui. 

A  partir  de  cette  époque  la  malade  ne  fut  plus  soumise  à  mon  exa- 
men, j'ai  donc  dû  me  contenter  des  renseignements  qu'elle  a  pu  me 
donner: 

La  suppuration,  d*abord  très-abondante,  diminua  peu  à  peu  sous  l'in- 
floence  des  injections  détersives  faites  méthodiquement,  toutefois  les 
souffrances  ne  furant  guère  diminuées  et  Taffection  sembla  rester  sta* 
tionnaire  jusqu'à  la  fin  de  l'année  1816. 

En  d^embre,  cependant,  apparut  un  nouvel  érysipèle,  assez  bénin 
d'ailleurs,  localisé  au  membre  malade  et  sans  phénomènes  fébriles 
très-accusés. 

En  février  1877,  la  suppuration  était  assez  diminuée  pour  que  la 
inaladepùt  être  pansée  avec  la  glycérine  ;  le  tube  a  drainage  fut  changé 
eo  mars  et  remplacé  par  un  autre  plus  volumineux. 

En  avril,  survinrent  des  accidents  fébriles,  un  point  de  côté  qui  fut 

traité  par  des  applications  de  teinture  d'iode.  Le  drain  fut   encore 

changé  en  mai,  l'état  général  devint  meilleur;  si  bien  qu*en  juin  1877, 

on  permit  à  la  malade  de  se  lever  et  de  marcher,  ce  qu'elle  ne  pouvait 

f^re  qu'avec    l'appui  d'un  aide  et  au  prix  de   douleurs  assez  vives 

<laiis  toute  la  cuisse  droite. 

La  marche  redevint  impossible  en  juillet,  et  vers  le  8  août  les  dou- 

^ours  forcèrent  mademoiselle  F...  à  garder  le  lit.  A  cette  date,  il  se 

Produisit  une  tuméfaction  à  la  partie  inférieure  et  externe  de  la  cuisse 

*u-dessous  et  en  avant  de  l'orifice  inférieur  par  où  s*engage  le  drain. 

^ette  tuméfaction,  qui  disparaissait  sous  l'influence  du  repos,  n'était 

^Ufre  qu'un  abcès,  qui   fut  ouvert  le  2  octobre  par  notre  collègue 

^-  Gillette. 

Des  accidents  fébriles  assez  intenses  suivirent  cette  opération  ;  puis 
^^^  disparurent  et  Tincision  resta  fistuleuse. 

^     Vers  le  !•'  novembre  1877,  le  professeur  Le  Fort,  qui  reprit  le  ser^ 
>.ce,  fit  retirer  le  tube  à  drainage  ;  lia  suppuration  diminua,  mais  la 
alade  accusa  de  vives  douleurs  pendant  une  dizaine  de  jours. 

âO  novembre  1877.  —  Je  vis  la   malade  avec  M*  Le  Fort  :  la   cuisse 
^  c*oite  est  plus  volumineuse  que  celle  du  côté  opposé;  les  deux  ouvertures 
^^r  lesquelles  passait  le  tube  à  drainage  sont  presque  cicatrisées; 
toutefois,  un  stylet  introduit  par  l'ouverture  inférieure  pénètre  obli- 
quement en  haut  et  en  avant  jusqu'à  20  centimètres  de  profondeur  sans 
^■tteindre  un  point  osseux  dénudé.    Par  l'ouverture  supérieure,  on 
^^e  pénètre  qu'à  quelques  centimètres  de  profondeur.  L'incisision  faite 
l^^M.  Gillette  au  côté  externe  et  inférieur  de  la  cuisse  est  encore  ou- 
"^''erte  et  fournit  du  pus  ;  l'exploration  avec  le  stylet  permet  de  péné- 
^>^  à  5  centimètres  de  profondeur  jusque  vers  le  fémur,  sans  qu'on 
PQiase  constater  la  moindre  dénudation  de  cet  os« 


272  80CIBTB  DE  CHIRURGIE. 


L'état  général  est  assez  bon,  toutefois  les  douleurs  empêchent  li 
marche  et  nécessitent  encore  le  séjour  au  lit.  C'est  dans  le  but  de  fain 
cesser  ces  douleurs  persistantes,  que  le  professeur  Le  Fort  fit  à  plu- 
sieurs reprises  des  ponctions  avec  un  bistouri  étroit,  de  façon  i 
pénétrer  jusqu'au  fémur  et  à  pratiquer  un   débridement  du  périoste. 

Depuis  le  l*'^  janvier  1878,  mademoiselle  F...  se  lève  et  marche  un  pea 
à  l'aide  de  béquilles  ;  la  suppuration  des  deux  ouvertures  faites  pour 
placer  le  drain,  et  celle  de  la  plaie  faite  avec  le  bistouri  a  diminué  peu 
à  peu,  si  bien  que  depuis  le  25  mars  ces  divers  trajets  fistuleux  sont 
<:icatrisés  entièrement. 

28  mars.  —  Je  revis  la  malade  :  son  état  général  est  excellent, 
elle  a  notablement  engraissé  depuis  ces  derniers  temps  ;  toutes  les  fir 
tules  sont  guéries,  les  tissus  qui  entourent  le  fémur  sont  un  peu 
indurés,  et  le  volume  de  cet  os  nous  a  paru  augmenté,  surtout  à  sa  par- 
tie moyenne  et  inférieure.  Le  membre  malade  est  un  peu  atrophié,  il 
n'est  pas  plus  allongé  que  celui  du  côté  opposé. 

Mademoiselle  F...  marche  avec  des  béquilles,  toutefois  elle  traîne 
la  jambe,  et  se  plaint  encore  de  douleurs  sourdes  au  niveau  de  la  par- 
tie moyenne  du  fémur  droit,  c'est-à-dire  juste  à  Tendroit  où  s'est 
développée  primitivement  cette  singulière  collection  liquide. 

Résumant  ce  fait  en  peu  de  mots,  on  voit  que  chez  une  personne 
jeune,  soumise  à  des  fatigues  exagérées  et  d'un  tempérament  un 
peu  lymphatique,  il  apparaît  sans  cause  traumatique  connue  une 
douleur  profonde,  persistante,  avec  exacerbations  nocturnes,  si^ 
gant  à  la  région  moyenne  et  postéro-externe  de  la  cuisse  droite. 

Malgré  un  traitement  assez  énergique  et  Tapplicalion  de  nombreux 
révulsifs ,  malgré  les  injections  sous-cutanées  de  morphine  ei 
d*azotate  d'argent,  les  douleurs  persistent,  et  il  apparaît  une  tumé- 
faction profonde,  d'abord  mal  circonscrite. 

C'est  après  20  mois  de  souffrances  que  mademoiselle  F...  entr& 
à  l'hôpital  :  je  constate  tout  d*abord  l'existence  d'un  petit  abcès 
sous-cutané,  seul  résultat  des  injections  de  nitrate  d'argent;  puis, 
peu  après,  une  tuméfaction  profonde  située  vers  le  fémur  et  présen- 
tant une  fluctuation  obscure. 

La  fluctuation  devenant  évidente  et  m'appuyant  sur  la  durée  da 
mal,  sur  l'état  général  médiocre  de  la  patiente,  sur  son  âge,  je 
crus  avoir  affaire  à  un  abcès  symptomatique  d'une  lésion  osseuse 
(ostéite  ou  ostéo  périoslite  du  fémur.) 

Or,  comme  l'ai  dit,  loin  de  nous  fournir  du  pus,  la  ponction 
faite  d'abord  avec  un  bistouri,  puis  avec  l'aspirateur,  donna  issue 
à  un  liquide  filant,  légèrement  rougeâtre,  entièrement  analo^e  I 
de  la  synovie. 

Le  diagnostic  que  j'avais  formulé  n'était  donc  pas  exact,  et  cepeii' 
dant  je  croyais  toujours  à  une  lésion  primitive  du  fémur,  ne  pouvaa 
expliquer  autrement  la  persistance  et  la  nature  des  douleurs,  voifC 


SÉANGB  DU   10  AVRIL*  278 

même  le  développement  de  la  collection  liquide  que  j'avais  sous 
les  yeux,  dans  une  région  oii  il  n'existe  normalement  aucune 
bourse  séreuse  et  qui  n'avait  pas  été  soumise  à  un  traumatisme 
violent. 

C'est  alors  que  je  pris  connaissance  du  mémoire  publié  pai*  Pon- 
cet(de  Lyon),  dans  la  Gazette  heddomadaire  de  1874^,  mémoire 
intitulé  De  la  périostite  albumineuse. 

Permettez-moi  de  vous  rappeler  en  quelques  mots  les  caractères 
attribués  par  l'auteur,  et  plus  particulièrement  par  le  professeur 
Ollier,  à  cette  singulière  maladie. 

U  peut  se  développer  soit  sous  le  périoste,  soit  dans  l'épaisseur 
même  de  cette  membrane,  d'ordinaire  aux  extrémités  de  la  dia- 
physe  des  os,  chez  les  sujets  jeunes,  par  conséquent  en  voie  d'ac- 
croissement, une  collection  liquide  filante,  visqueuse  qui  renferme 
beaucoup  d'albumine  et  peut  se  coaguler  spontanément  quand  on 
la  laisse  reposer  dans  un  vase.  Le  liquide  ainsi  recueilli  p;*ésente 
souvent  trois  couches  :  une  tout  à  fait  inférieure,  laquelle  est  cons- 
tituée par  des  globules  blancs  et  quelques  globules  rouges  ;  une 
couche  moyenne  visqueuse,  pouvant  se  coaguler  spontanément  ; 
enfin  une  couche  supérieure  séreuse,  renfermant  souvent  des  glo- 
bules huileux.  Ajoutons  que  ce  liquide,  analysé  par  M.  Kastus, 
professeur  de  chimie  à  la  Martinière,  contiendrait  une  grande  quan- 
tité de  phosphates  calcaires. 

La  cause  de  cette  variété  de  périostite,  désignée  par  le  professeur 
Ollier  sous  le  nom  de  périostite  albumineuse,  serait  le  froid  ;  aussi 
6Q  fait-il  une  affection  d*origine  rhumatismale,  sans  toutefois  y  trop 
insister,  puisqu'il  en  aurait  observé  un  cas  à  la  suite  d'un  trauma- 
Usme. 

Les  symptômes  diffèrent  assez  peu  de  ceux  de  la  périostite  ou 

de  l'ostéo-périostite,  soit  aiguë,  soit  chronique  ;  les  phénomènes 

douloureux,  plus  ou  moins  intenses,  sont  toujours  exaspérés  la 

'^uit;  enfin,  dès  que  la  collection  liquide  est  formée  les  accidents 

R^néraux  se  calment  et  plus  tard  on  peut  confondre  la  lésion  soit 

^  vec  un  abcès  froid,  soit  avec  une  hydropisie  articulaire,  en  raison 

^^éme  du  développement  de  la  tumeur  vers  les  épiphyses. 

Cette  affection  peut  se  terminer  par  résolution  ou  par  suppura- 
tion :  dans  «ce  dernier  cas,  Texploration  de  la  cavité  faite  avec  un 
^^ylet  permet  dans  quelques  cas  de  constater  la  dénudation  de  l'os 
^^alade  ;  dans  d'autres  cas,  celui-ci  est  constamment  recouvert  de 
^>ourgeons  charnus  et  la  collection  paraît  alors  s'être  développée 
^«ns  l'épaisseur  du  périoste. 

h  n'insiste  pas  plus  longtemps  sur  les  caractères  de  la  périos- 

'  Pages  188  et  179. 


274  SOCIÉTÉ  DB  GHIRUROIK. 


tite  albumineuse  ;  ceux  que  je  viens  de  rappeler  suittsent,  selon  mo 
pour  me  faire  croire  que  la  malade  soumise  à  mon  observatic 
était  atteinte  de  cette  affection  encore  peu  connue.  Telle  fut  aua 
Topinion  du  professeur  Dolbeau,  auquel  je  fis  part  de  mon  dli 
gnostic  ultérieur. 

Nous  avions  affaire  en  effet  à  un  sujet  jeune,  de  stature  élevât 
dont  les  os  présentaient  un  développement  notable  ;  il  est  vrai  qv 
l'affection  parait  8*être  développée  primitivement  sur  le  corps  mèm 
du  fémur,  et  non  au  niveau  de  la  jonction  de  Tépipbyse  avec  b 
diaphyse  de  Tes.  Mais  une  périostite  ne  peut-elle  apparaître  qu'aux 
extrémités  de  la  diaphyse  ?  Les  faits  cliniques  prouvent  le  con- 
traire. 

Notre  malade  n'est  pas  rhumatisante,  n*a  pas  été  soumise  au 
froid,  mais  elle  a  été  surmenée  et  présente  les  attributs  du  lym- 
phatisme.  Ce  sont  là,  croyons-nous,  des  causes  prédisposanief 
dont  il  faut  tenir  compte  ;  d'ailleurs,  M.  Poucet,  de  Lyon,  bi 
suivre  son  travail  de  la  relation  d*une  observation  de  périostiU 
albumineuse  chez  un  jeune  sujet,  manifestement  scrofuleux. 

Les  phénomènes  douloureux  paraissent  être  longtemps  le  son 
symptôme  qui  ait  attiré  l'attention  des  divers  médecins  appelés  au 
près  de  mademoiselle  F...,  si  bien  que  tous  ou  presque  ton 
ont  cru  à  une  névralgie  rhumatismale,  voire  même,  m'a-t-elledit,  i 
une  sciatique,  bien  que  la  douleur  ait  été  toujours  localisée  à  l 
cuisse  et  n'ait  pas  présenté  les  irradiations  caractéristiques  de 
névralgies. 

Ce  n'est  qu'après  15  mois  de  souffrances  que  la  malade  codS' 
tata  une  augmentation  de  volume  de  la  cuisse  malade;  à  cett 
époque  les  phénomènes  douloureux  devinrent  plus  intenses  et  c'es 
pour  les  calmer  qu'on  eut  recours  aux  injections  interstitielles  d 
nitrate  d'argent.  Y  eut-il  alors  des  accidents  fébriles  marqué 
comme  dans  la  périostite  aiguë  ?  au  contraire,  l'affection  suivil 
elle  une  marche  chronique  ?  Nous  croyons,  étant  donnés  les  rensei 
gnements  fournis  par  mademoiselle  F...,  que  l'afTection  se  déve 
loppa  lentement. 

A  son  entrée  à  l'hôpital  Beaujon,  les  accidents  qui  nous  frappé 
rent  furent  tout  d'abord  ceux  du  phlegmon  sous-cutané,  déteroiin 
par  l'injection  de  nitrate  d'argent  ;  puis,  cet  abcès  ouvert,  et  consta 
tant  une  collection  profonde  de  liquide  sans  douleurs  vives  à  la  près 
sion,  sans  réaction  générale  accentuée,  nous  crûmes  à  une  léeio 
osseuse  ancienne  primitive,  ce  qui  expliquait  les  douleurs,  et  à  un 
collection  purulente  consécutive. 

Je  n'ai  plus  besoin  d'insister  sur  les  caractères  du  li€[uide  qu 
je  recueillis  par  la  ponction  et  qui  fut  examiné  par  MM.  Guble 
et  Raymond.  Ce  liquide  est  absolument  analogue,  sinon  mêm* 


SÉANCB  DU  10  AVRIL.  975 


identique  à  celui  que,  d'après  M.  le  professeur  Ollier,  M.  Poucet 
décrit  dans  son  mémoire  :  dépôt  de  leucocytes  et  de  globules 
rouges;  liquide  très-albumineux,  riche  en  phosphates,  se  coagu- 
lant par  la  chaleur;  seuls  les  globules  huileux  de  la  surface  font 
défaut.  Mais,  au  dire  de  M.  Ollier,  ceux-ci  n'apparaissent  que  lors- 
qu'il existe  de  Tostéo-périostite  et  ils  viennent  des  espaces  mé- 
dullaires de  l'os;  ils  peuvent  manquer  quand  il  n*y  a  que  de  la 
périostite. 

Or,  chez  notre  jeune  malade,  nous  n'avons  jamais  pu  découvrir 
un  point  osseux  à  nu,  et  les  fistules  se  sont  fermées  sanâ  que  la 
moindre  parcelle  osseuse  ait  été  éliminée  avec  le  pus.  Le. périoste 
seul  était  donc  enflammé,  et  la  lésion  siégeait  peut-être  plus  parti- 
culièreraent  dans  les  couches  externes  de  c^tte  membrane. 

Un  fait  curieux  à  noter,  c'est  que  le  développement  du  petit 
ttJocès  sous-cutané,  et  surtout  les  deux  ponctions  faites  l'une  avec 
lo  bistouri,  l'autre  avec  l'aspirateur  Dieulafoy,  paraissent  avoir 
<)cnné  une  sorte  de  coup  de  fouet  à  la  marche  de  la  lésion,  car  le 
li€]uide  se  reproduisit  vite,  en  plus  grande  quantité,  et  la  poche 
l>seudo-kystique  s'accrut  notablement  en  quelques  jours. 

Remarquons  encore  qu'à  un  moment  donné,  la  cavité  de  l'abcès 
scQg-cutané  a  dû  communiquer  avec  la  collection  profonde, 
puisqu'on  explorant  la  région  et  en  recherchant  la  fiuctuation,  je 
fis  sortir  par  l'ouverture  de  cet  abcès  un  peu  de  liquide  filant  et 
visqueux,  identique  à  celui  que  je  recueillis  quelques  jours  plus 
^rd  par  la  ponction. 

Enfin,  un  caractère  se  trouve  noté  en  plus  dans  le  liquide  que 
nous  avons  obtenu,  c'est  la  présence  du  sucre.  Il  n'est  pas  besoin 
de  dire  que  les  urines  de  la  malade  n'en  contenaient  pas. 

D'après  le  professeur  Ollier,  le  liquide  albumineux  résultant  soit 
^^  la  périostite,  soit  de  l'ostéo-périostite  dite  albumineuse,  pour- 
rait être  observé  dans  d'autres  affections  des  os  et  en  particulier 
dans  l'ostéite  chronique.  Ce  fait  nous  semble  d'autant  plus  exact, 
'{ue  nous  avons  pu  le  constater  sur  un  malade  du  même  service. 

Il  s'agissait  d*un  adulte,  ayant  une  fracture  ouverte  de  l'humé- 
es gauche  ;  pendant  longtemps,  une  suppuration  abondante  se 
produisit  au  niveau  des  deux  fragments  ;  mais  lorsque  l'état  local 
devint  meilleur,  que  les  phénomènes  inflammatoires  furent  moins 
accusés,  il  s'écoulait  par  la  plaie  un  liquide  visqueux,  filant,  légè- 
^ment  ambré,  analogue  à  celui  que  nous  avions  aspiré  chez  notre 
jeune  malade.  Ce  fait  nous  avait  tellement  frappé  que  nous  en 
Tunes  la  remarque  aux  élèves  qui  suivaient  le  service.  Malheureu- 
^^ent  ce  liquide  ne  fut  pas  examiné  au  microscope  ni  soumis  à 
une  analyse  chimique. 
U  diagnostic  de  raffection  qui  nous  occupe  nous  paraît  plus 


276  SOGlétâ  DE  GHIRUROIB. 

facile  quand  la  lésion  siège  au  niveau  de  la  diaphyse  des  os  que 
lorsqu'elle  se  développe  vers  les  épiphyses.  Dans  ce  dernier  cas, 
en  effet,  on  a  pu  croire  à  une  hydropisie  générale  ou  partielle 
d'une  articulation ,  ou  .bien  encore  à  un  épanchement  dans  les 
gaines  synoviales  voisines. 

Chez  notre  malade,  le  siège  même  de  la  collection  empêchait 
toute  confusion  possible  avec  une  lésion  articulaire,  il  n'existait 
pas  à  ce  niveau  de  gaine  synoviale,  enfin,  la  profondeur  de  la 
tuméfaction,  sa  large  base  ne  pouvaient  faire  penser  qu'à  une 
lésion  osseuse.  Seule,  la  ponction  peut  alors  faire  reconnaître  la 
nature  ou  plutôt  la  variété  de  la  périostite. 

Quant  au  traitement,  le  professeur  Ollier  conseille  les  révulsifs 
et  l'immobilisation  ;  grâce  à  cetle  méthode,  l'affection  pourrait 
rétrograder.  Or,  chez  notre  malade,  malgré  des  révulsifs  nom* 
breux  (15  vésicatoires  volants)  et  le  repos  au  lit,  la  maladie  suivit 
son  cours,  tout  en  affectant  une  marche  chronique,  jusqu'au  mo** 
ment  où  mademoiselle  F...  fut  soumise  à  notre  observation* 

En  présence  de  l'augmentation  rapide  de  la  collection  albumineu^^ 
et  des  douleurs  vives  qui  en  résultaient,  je  me  crus  autorisé  * 
donner  issue  au  liquide  et  à  faire  suppurer  la  cavité  kystique. 

Des  accidents  multiples  vinrent  entraver  la  marche  vers  la  guéi 
rison,  accidents  imputables  les  uns  au  milieu  hospitalier,  led 
autres  à  l'affection  elle-même,  qui  paraît  avoir  une  durée  foc 
longue. 

Aujourd'hui,  la  malade  est  guérie  en  ce  sens  que  les  fistule: 
sont  fermées ,  mais  elle  souffre  toujours ,  le  fémur  est  encor* 
tuméfié,  douloureux,  et  il  se  peut  que  des  abcès  ultérieurs  se  pra 
duisent,  qu'il  en  résulte  des  fistules,  que  même  une  petite  porUa 
d'os  soit  éliminée  par  la  suite.  Telle  a  été  en  effet  la  marcb 
d'une  de  ces  périostites,  dans  un  cas  rapporté  par  M.  Poncet. 

Le  pronostic  doit  donc  toujours  être  réservé,  surtout  au  poia 
de  vue  de  la  durée  du  mal ,  comme  d'ailleurs  dans  toutes  la 
affections  des  os  ou  de  leurs  annexes. 

M.  Lannelongub.  —  Les  deux  faits  que  je  vais  communiquer* 
la  Société  sont  très-concluants  et  ont  d'ailleurs  l'un  avec  l'aut- 
une  certaine  analogie.  Tous  les  deux  en  effet  sont  des  exempt, 
de  cavités  développées  sur  le  corps  des  os  longs  sans  avoir  aucv 
rapport  avec  les  extrémités  épiphysaires  ou  apophysaires  de  es 
os  ;  ils  en  sont  donc  indépendants,  et,  à  ce  point  de  vue,  on 
saurait  les  rattacher  à  la  croissance  ou  au  développement  de  V^ 
L'une  de  ces  deux  observations  a  un  intérêt  d'autant  plus  consid 
rable  que,  le  malade  ayant  dû  subir  l'amputation  de  la  cuisse,  ^ 
pu  disséquer  avec  soin  le  kyste  du  tibia  et  reconnaitre  :  qu'il  ^ 
parfaitement  indépendant  de  la  surface  de  l'os,  qui  est  intacfe 


SéANCB  DU   10  AVRIL.  277 


qu'3  ne  se  rattache  qu*au  périoste,  à  la  face  externe  de  celui-ci 
simplement  ;  Texamen  histologique  de  la  paroi  est  confirmatif  de 
l'examen  par  la  dissection.  La  seconde  observation  a  d'ailleurs 
avec  la  première  la  plus  grande  analogie.  Je  me  suis  servi  à  des- 
sein du  mot  kyste,  qui  me  paraît  l'expression  la  mieux  appropriée 
ârétat  de  ces  tumeurs.  Tout  justifie  en  effet  cette  qualification, 
dfl|Hii8  la  constitution  de  la  poche  jusqu'aux  qualités  du  liquide 
eoDtenu.  M.  OUier  a,  dans  ces  dernières  amiées,  signalé  sous  le 
nom  de  périostite  albu mineuse  une  affection  encore  assez  obscure, 
parce  qu'il  n'avait  pas  eu  l'occasion  sans  doute  d'en  faire  l'anato- 
oie  pathologique. 

La  seule  observation  qu'en  donne  M.  Poncet,  qui  a  publié  les 
dées  de  M.  Ollier  à  ce  sujet,  est  assez  obscure  sur  le  siège  et  le 
tant  de  départ  du  liquide  albumineux  ;  et,  à  ce  point  de  vue,  on 
Bni  la  rapprocher  du  fait  très-intéressant  de  M.  Terrier.  Aussi  ne 
iiis-je  pas  édifié  sur  le  vrai  mécanisme  de  la  périostite  albumi- 
suae  de  M.  OUier. 

Mes  deux  observations  ont  encore  un  intérêt  tout  spécial.  Les 
aux  sujets  sont  deux  scrofuleux  ayant  l'un  et  l'autre  une  tumeur 
Laoche  de  l'articulation  la  plus  voisine,  sans  qu'il  y  ait  eu  propa- 
Btton  inflammatoire  de  la  tumeur  blanche  au  kyste.  Est-ce  à  dire, 
lalgré  cette  absence  de  continuité  de  lésions,  qu'il  n'y  ait  aucun 
ipport?  Je  suis  loin  d'être  aussi  affirmatif.  Il  a  pu  se  développer 
es  actes  irritatifs  sans  intensité  manifeste,  et  pourtant  suffisants 
our  amener  une  modification  pathologique.  Est-on  autorisé  à 
•lacer  dans  le  système  lymphatique  le  transport  de  cette  irritation  ? 
da  est  possible,  mais  est  aussi  sans  preuves.  Enfin,  l'hypothèse 
*un  kyste  néogène  est  encore  soutenable,  et  peut-être  n'est-ce  la 
[n'un  premier  degré  d'un  état  qui  doit  se  transformer  par  la  suite 
to abcès  froid.  Toutes  ces  hypothèses  peuvent  être  défendues. 

Qbs.  I.  —  Le  nommé  Lavaux  (Eugène),  âgé  de  1  ans,  entre  à  Thôpital 
■iate-Eugénie,  salle  Saint-Napoléon,  n»  8,  le  7  avril  1877.  Il  est 
teint  d'une  tumeur  blanche  du  genou  droit,  qui  remonte  à  15  mois 
iviron.  Elle  débuta  à  cette  époque  sans  motif  apparent,  et  elle  pro- 
^QfiBa  assez  vite.  La  marche  fut  interrompue  trois  mois  après  le  début 
Ine  façon  définitive.  Le  père  de  cet  enfant  est  mort  tuberculeux 
lui-même  est  un  petit  être  assez  chétif,  portant  au  cou  plusieurs 
iatrices  déprimées  qui  indiquent  une  suppuration  d*assez longue  durée. 
à  effet,  vers  l'âge  de  16  mois,  à  la  suite  de  croûtes  d'eczéma,  il  eut  les 
mglions  lymphatiques  du  cou  très-dôveloppés ,  et  puis  plusieurs 
pparèrent.  A  3  ans,  cet  enfant  prit  la  coqueluche,  qui  le  tint  fort 
Q^mps.  Enfin,  à  5  ans,  il  contracta  la  rougeole.  A  son  entrée  à 
lôpital,  nous  constatons  plusieurs  lésions  :  1^  une  tumeur  blanche 
A  genou  droit  avec  flexion  à  angle  droit  de  la  jambe  sur  la  cuisse 
l'oa  ne  peut  pas  redresser.  Le  cul-de-sao  de  la  synoviale  au-dessus  de 

BULL.    BT  MKM.  DE  LA  SOC.  DE  CHIR.  10 


278  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


la  rotule  et  de  chaque  côté  du  ligament  rotuliea  est  i*einpli  de  fon- 
gosités  mollasses,  prêtes  à  suppurer,  en  bas  principalement.  Le  yoloim 
du  tibia  paraît  accru,  à  la  pression  il  est  douloureux  au  niveau  de 
rattache  des  ligaments  latéraux.  La  cuisse  est  très-amaigrie. 

'^^  Dans  le  tiers  supérieur  de  la  jambe  droite  existe  en  arrière  sur  la 
ligne  médiane  une  collection  réductible.  En  pressant  sur  cette  tumeur, 
dont  le  volume  est  celui  d'une  pomme  d'api,  on  refoule  le  liquide 
dans  le  creux  poplité  et  on  produit  une  crépitation  due,  sans  nul  doute, 
à  la  vibration  des  bords  de  l'orifice  de  communication.  Cette  colleeUoii 
est  probablement  symptomalique  d*une  lésion  du  tibia  à  sa  ptriifl 
postérieure  et  inférieure,  très-près  de  l'articulation.  Elle  se  rattache 
en  tout  cas  au  même  ordre  de  lésions  que  celles  qui  existent  dans  k 
genou  ;  on  pourrait  pourtant  se  demander  si  cette  collection  n*a  paf 
pour  origine  une  adénite  poplitée  provoquée  par^Farthrite. 

3°  Sur  la  face  interne  du  tibia,  à  deux  travers  de  doigt  de  l'épiphyse 
existe  une  seconde  tumeur  indépendante  de  la  précédente,  dont  ell 
est  séparée  par  le  muscle  postérieur  de  la  jambe.  Cette  second 
tumeur  a  le  volume  d'une  grosse  noix,  elle  est  franchement  fluctnaal 
et  élastique  ;  la  peau  qui  la  recouvre  n'a  pas  changé  de  couleur  et  n! 
aucune  adhérence  avec  elle  ;  elle  adhère  par  contre  à  l'os  ou  au  moic 
au  périoste,  et  cette  dernière  membrane  est  annulairement  indurée 
l'insertion  de  la  tumeur  sur  elle. 

N'ayant  fait  aucune  difficulté  pour  admettre  un  abcès  froid,  j*i 
piqué  cette  tumeur  afin  de  reconnaître  les  qualités  du  liquide,  a 
à  mon  étonnement,  il  est  sorti  un  liquide  clair,  de  couleur  citrim 
sans  mélange  de  grumeaux.  Ce  liquide,  mis  en  contact  avec  du  papli 
blanc,  ne  le  tache  pas  comme  ferait  un  corps  gras.  Il  n'est  pas  fiUu 
et  en  masse  il  prend  une  teinte  un  peu  louche.  Examiné  au  microi 
cope,  il  renferme  des  leucocythes  assez  nombreux,  quelques  globuli 
rouges  et  quelques  fines  granulations.  Pas  de  gouttelettes  graisseuso 
Chauffé,  il  présentait  un  coagulum  assez  volumineux. 

Quelle  interprétation  pouvait-on  donner  de  cette  collection  ?  C'est 
question  que  je  posais  alors  et  que  j'essayais  de  résoudre  ainsi.  1 
tumeur  a  la  plus  grande  analogie  par  son  liquide  contenu  et  par  I 
circonstances  tirées  de  ses  rapports  avec  les  kystes,  et  j'admettrfl 
volontiers  l'idée  d'un  kyste  du  périoste.  Ce  kyste  est  il  développé  à 
face  interne  ou  externe  de  cette  membrane?  je  ne  puis  le  dire,  necoi 
naissant  pas  ses  rapports  avec  ces  parties.  Une  autre  interprétatL 
serait  peut-être  celle-ci  :  sous  l'influence  d^une  irritation  de  voisina^ 
ou  sous  celle  d'une  cause  générale  strummeuse,  il  s'est  produit  41 
fongosités  périostales ,  au  centre  desquelles  se  trouve  une  ca^ 
kystique.  J'ai  au  surplus  quelquefois  constaté  des  cavités  analogc: 
dans  les  fongosités  des  ganglions  lymphatiques  ou  périarticulair* 
Les  lésions  du  genou  amenant  un  amaigrissemement  de  plus  en  pi 
profond,  la  question  de  l'amputation  de  cuisse  se  présenta  comme  i^ 
nécessité  à  laquelle  on  ne  pouvait  faillir  sans  exposer  la  vie  du  jg» 
lade.  Elle  l'ut  pratiquée  le  2  mai. 

Le  membre  enlevé,  il  me  fut  facile  d'examiner  tout  à  loisir  les  rm] 


8ÂANGC  OU  10  AVRIL.  219 


1 


ports  de  la  coUeetion  avec  Tos.  Après  l*avoir  incisé  crudaiement,  il  fut 
fieile  de  reconnatire  qu'elle  n'avait  rien  de  commun  avec  la  peau,  elle 
partait  du  périoste  qui  formait  sa  paroi  profonde.  Cette  membrane, 
isoléd  de  Tes  à  quelque  distance  de  la  tumeur,  ne  révélait  aucun 
hypérostose,  et,  lorsque  les  lambeaux  de  périoste  relevés  et  disséqués 
arrivèrent  sous  la  collection,  tout  fut  trouvé  normal.  Pas  de  dépres- 
sion osseuse,  pas  d*ostéite,  pas  d'hypérostose.  La  paroi  du  kyste  se 
compose  d'une  membrane  dont  la  face  interne  est  rouge,  tomenteuse, 
très-vasculaire  ;  des  crêtes  comparables  en  petit  à  celle  de  la  face 
interne  de  l'intestin  grêle  la  sillonnent,  et,  quand  on  détacbe  une  de 
ces  crêtes,  on  n'arrive  pas  sur  l'os,  mais  il  reste  encore  une  mince 
coQche  de  périoste  adhérent  comme  de  coutume. 

L'examen  histologique  de  cette  paroi  a  été  fait  par  M.  Déjerine,  du 
laboratoire  de  M.  Vulpian.  M.  Déjerine  nous  a  confirmé  que  le  pé- 
rioste a  la  môme  texture  qne  dans  les  parties  voisines,  plus  aminci 
seulement.  Le  genou  présentait  les  lésions  ordinaires  des  tumeurs 
blanches  ;  je  crois  inutile  de  rendre  cette  observation  plus  longue  ; 
je  dirai  seulement  que  le  jeune  amputé  a  succombé. 

(^8.  II.  —  Tumeur  blanche  du  coude  droit,  —  Kyste  du  périoste  du 

corps  du  cubitus. 

Emestine  Roy,  âgée  de  3  ans,  entre  dans  la  salle  Sainte-Eugénie, 

le  4  avril  1878,  avec  une  tumeur  blanche  du  coude  droit,  datant  d'un 

^n  environ,  d'après  la  mère.  Elle  est  caractérisée  par  les  symptômes 

habituels  de  la  tumeur  blanche,  et  il  y  a  de  plus  des  mouvements  de 

latéralité  et  une  crépitation  osseuse  due  au   frottement  des  surfaces 

dégarnies  de  cartil.nge.  En  même  temps,  au-dessous  du  coude,  sur  le 

trajet  du  cubitus,  au-dessous  de  l'olécrâne,  environ  à  un  travers  de 

^oigt,  existe  une  tumeur  tout  à  fait  isolée,  circonscrite,  adhérente  au 

cubitus  ;  la  peau  glisse  au-dessus  d'elle  ;  elle  est  fluctuante.  Est-ce  un 

^cès  ossifluent,  ou  un  abcès  du  périoste  simplement?  J'en  ai  fait 

l'oaverture  et,  à  mon  grand  étonnement,  il  est  sorti  un  liquide  jau- 

x^tre,  fluide,  n'étant  pas  du  pus,  et  ce  liquide  est  renfermé  dans  une 

<^vité  limitée  par  une  membrane  molle,  fongueuse,  reposant  sur  le 

périoste,  que  j'ai  examiné  à  différentes  reprises  après  plusieurs  lavages 

^la  poche  étant  largement  ouverte.  Nulle  part  on  ne  découvre  un 

point  du  cubitus  dénudé,  et  cet  os  n'est  nullement  gonflé  au  niveau  de 

h  poche.  Enfin,  au-dessus  comme  au-dessous  de  la  poche,  les  parties 

Voisines  sont  parfaitement  saines.  Cette  tumeur  remonte  à  deux  mois 

^i^viron.  On  peut  appliquer  à  ce  fait  les  réflexions  de  ma  première 

observation. 

Renseignements»  —  La  mère  jouit  de  la  plus  brillante  santé,  le 
Père  est  également  très-fort.  La  grand'mère  maternelle  vit  encore, 
l^  grand-père  est  mort  vers  80  ans.  Les  grands-parents  paternels 
^onl  morts,  l'un  à  85  et  l'autre  à  82  ans.  La  mère  a  eu  3  enfants 
^t,  sauf  celle-ci,  ils  se  portent  bien.  Celle-ci  a  joui  d'une  bonne 
santé  pendant  son  allaitement.  A  un  an  elle  fut  vaccinée  et  quelques 


StSO  SOCIKTÉ  DE  cHinimoïK. 


jours  après  elle  eut  la  rougeole.  Après  cela,  elle  eut  un  écoule- 
ment par  les  oreilles  pendant  deux  mois  et  un  mal  d'yeux  qui  eut 
une  plus  courte  durée. 

Un  peu  plus  tard,  elle  fut  prise  d'un  spina-ventosa  de  la  première 
phalange  du  quatrième  doigt  et,  presque  au  même  moment,  d'an 
gonflement  du  coude.  C'est  une  enfant  blonde  qui  paraît  assea 
vigoureuse  pour  son  âge  et  qui  ne  porte  pas  de  glandes  au  cou. 

M.  Gillette.  J'ai  soigné  la  malade  dont  vient  de  nous  parle 
M.  Terrier,  et  j'avais  diagnostiqué  un  phlegmon  chronique 
J*ignorais  complètement  les  détails  sur  la  nature  albumineuse  d 
liquide  qui  avait  été  recueilli  par  la  ponction*  Lorsque  je  pris  1 
service,  le  gonflement  avait  presque  complètement  disparu,  mai 
la  pression  faisait  éprouver  de  violentes  douleurs  et  je  crus  à  à 
l'ostéite.  Il  survint  de  l'œdème,  une  fausse  fluctuation  ;  je  fis  uc 
large  incision  :  il  ne  s'écoula  ni  pus  ni  liquide  albumineux,  et  il  oc 
fut  impossible  de  parvenir  jusqu'à  l'os. 

M.  Terrier.  Le  siège  de  la  lésion,  pour  M.  Ollier,  est  € 
dehors  du  périoste  ;  mais,  comme  il  pense  qu'il  y  a  là  un  fait  d'irr 
tation,  il  vaut  peut-être  mieux  considérer  cette  lésion  comme  ui 
périostite  que  comme  un  kyste. 

M.  Lânnelongue.  Je  préfère  le  nom  de  kyste  à  celui  de  p 
riostite,  qui  entraîne  toujours  Tidée  d*infiltration  plastique  et  mêin 
de  suppuration  et  non  de  collection. 

M.  Verneuil.  Je  ne  veux  pas  entrer  dans  la  discussion,  ma 
je  tiens  à  constater  combien  les  noms  que  Ton  veut  donner  à  c^' 
affection  sont  peu  mérités. 

11  est  difficile  d'accepter  le  nom  de  périostite,  car  on  ne  trou 
pas  les  signes  de  cette  affection  ;  quant  à  Tépithète  d'albumineai 
je  ne  crois  pas  que  cela  avance  beaucoup,  car  presque  tous 
liquides  de  l'économie  se  coagulent  à  la  chaleur,  et  la  coagulati 
spontanée  du  liquide  ne  peut  s'expliquer  que  par  la  présence  de 
fibrine.  Quant  au  nom  de  kyste,  je  ne  vois  pas  d'après  quel  cart 
tère  on  rangerait  cette  collection  liquide  dans  la  classe  des  kysC 

M.  FoRGET.  Je  serais  disposé  à  classer  cette  affection  Ai 
ee  que  Velpeau  appelait  des  cavités  closes  accidentelles.  C^ 
dénomination  a  le  grand  avantage  de  ne  rien  préjuger. 


Élection. 

Sont  nommés  membres  de  la  commission  pour  l'examen  c 


SÉANCE  DU    17  AVRIL.  281 

titres  des  candidats  à  une  place  de  membre  titulaire  :  MM.  Fara- 
boeuf,  Marjolin,  Lucas-Championnière. 

La  séance  est  levée  à  5  heures  20. 

Le  secrétaire, 

HORTELOUP. 


Séance  dn  17  avril  1878. 

Présidence  de  M.  le  D'  P.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  séance  précédente  est  lu  et  adopté. 


C!orrespondanee. 

La  correspondance  comprend  : 

1'  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine,  les  Archives  de 
ntédecioe  navale^  les  Annales  de  gynécologie,  le  fascicule  des 
Bulleliûs  et  Mémoires  de  la  Société  de  chirurgie,  la  Revue  des 
sciences  médicales; 

2*  Le  Bordeaux  médical^  le  Bulletin  médical  du  Nord^  la  Ga^ 
'ctte  médicale  de  Bordeaux^  Y  Alger  médical^  le  Sud  médical^ 
^'Avenir  médical  du  Nord  de  la  France^  le  Lyon  médical; 

8»  Du  traitement  névro-dynamique  dans  certaines  maladies  des 
yeux,  par  le  D''  Ghapman,  les  Transactions  du  congrès  médical 
international  de  Philadelphie,  Centralblatt  fur  chirurges,  VEn^ 
cyclopédie  médico-pharmaceutique  de  Barcelone,  The  British 
aiedical  journal,  la  Gazette  de  santé  militaire  de  Madrid,  la  Ga- 
^tle  médicale  italienne-lombarde  ; 

4*  Emploi  des  anesthésiques  pendant  Faccouchement  natuivl, 
par  le  D'  Hachant  ; 

5*  Traité  de  la  lymphangite  endémique  des  pays  chauds,  par  le 
^  Hazaé  Âzéma. 


M.  le  président  annonce  que  M.  le  D*"  Houzé  de  TAunoilt,  de 
Mlle,  assiste  à  la  séance. 


Rapport. 


M.  TiLLAUx.  Vous  avez  reçu  de  M.  Gross,  professeur  agrégé  à 
^^  faculté  de  Nancy,  une  note  intitulée  :  Contribution  à  Fhistoire 
^^  tumeurs  sarcomateuses  de  la  main,  dont  vous  m'avez  chargé 
de  Vous  rendre  compte. 


282  SOCIÉTÉ  DE  CHIRUROIK. 


Les  tumeurs  solides  de  ta  paume  de  la  main  sont  rares,  oi 
trouve  cependant  des  observations  de  lipomes,  d'enchondromes 
mais  très-exceptionnellement  de  sarcomes,  et,  surtout,  un  sar 
come  myéloplaxe,  sarcome  myéloide  de  Ranvier,  tumeur  myéloïd 
de  Paget,  sarcome  giganto-cellulaire  de  Virchow. 

D'après  les  dernières  recherches,  il  semblait  que  ce  genre  d 
sarcome  devait  se  développer  près  des  os,  robservalion  d 
M.  Gross  prouve  qu'il  peut  se  développer  dans  le  tissu  cellulair 
sous-cutané. 

Il  s'agit  d*une  jeune  fille  de  17  ans,  portant  une  tumeur  a 
niveau  de  la  racine  de  l'indicateur  gauche  ;  cette  tumeur  éta 
formée  de  deux  parties  ;  une  sous-cutanée,  au-dessous  de  l'art 
culation  métacarpo-phalangienne  ;  la  seconde,  située  plus  profot 
dément,  est  recouverte  par  l'aponévrose. 

Hésitant  entre  un  lipome  et  un  sarcome,  M.  Gross  fit  une  pont 
tion  explorative,  qui  lui  fit   ramener  quelques  parcelles  de 
tumeur  et  lui  permit  de  diagnostiquer  un  sarcome. 

L'opération  fut  très-simple,  M.  Gross  incisa  l'aponévrose  etp 
énucléer  la  tumeur  sans  la  moindre  difficulté. 

Les  suites  de  l'opération  furent  d'abord  simples  aussi  ;  maiS| 
quatrième  jour,  M.  Gross  vit  apparaître  un  bourgeonnement  ini 
lite  :  craignant  une  récidive,  il  fit  une  ligature  qui  entraîna  la  chi 
des  bourgeons  ;  mais,  peu  de  jours  après,  nouvelle  poussée 
bourgeons,  qui  fut  détruite  par  Tapplication  de  pâte  de  Ganquo 

Trois  fois  la  repullulation  se  produisit,  et  trois  fois  on  eut  recoi 
à  la  pâte  de  Canquoin  dont  l'effet  fut  souverain. 

Un  an  et  demi  après  l'opération,  la  guérison  était  complète. 

L'observation  de  M.  Gross  est  exceptionnelle,  elle  est  suivie 
réflexions  intéressantes  et  elle  est  très-bien  prise  ;  aussi,  je  vc 
propose  : 

1®  D'adresser  des  remercîments  à  M.  Gross  ; 

2*"  De  publier,  dans  nos  bulletins,  la  note  qu'il  vous  a  adress( 


DiscussioD, 


M.  Verneuil.  La  repullulation  qui  s'est  produite  chez  le  mail 
de  M.  Gross  ne  me  surprend  en  aucune  façon  ;  ce  fait  est  fréqu 
lorsqu'on  enlève  par  énucléation  les  tumeurs  dites  bénignes. 

Lorsqu'on  étudie  la  disposition  que  présente  une  tumeur  fib 
plastique,  on  constate  qu'elle  se  trouve  dans  une  loge  cellulei 
qui  forme  une  bourse  séreuse  â  la  périphérie.  Cette  disposât 
permet  de  les  énucléer  avec  une  très-grande  facilité,  mais,  la 
qu'on  examine  le  kyste  qui  les  enveloppe,    on  constate  que 


8BANGB  DU   17  AVRIL.  288 


^ç  kfste  est  garni  de  fibres  tout  à  fait  analogues  à  celles  de  la  tumeur, 
ittij  et  c'est  cette  poche  qui  donne  des  récidives. 
12 2|  Il  y  a  longtemps  que,  dans  mon  enseignement  clinique,  j'ai 
iflsisté  sur  la  nécessité,  pour  les  fibromes  du  sein,  de  tailler  en 
plein  tissu  sain,  d'enlever  ce  que  j'appelle  la  zone  suspecte.  Je 
^'l  n'ai  jamais  écrit  ce  précepte,  mais  je  le  crois  important,  et  je  pro- 
*|  file  de  Tobservation  de  M.  Gross  pour  conseiller  de  ne  jamais 
énucléer  les  tumeurs  fibroplastiques. 

J'ai  remis  à  M.  Houël  une  tumeur  fibreuse  du  doigt  enlevée 
sur  un  enfant  de  4  mois.  La  tumeur  se  composait  de  trois  lobes, 
formant  chapelet  dans  la  gaine  des  fiéckisseurs.  J'ai  amputé  le 
doi^  et  réséqué  la  tête  du  métacarpien,  craignant  une  récidive. 
L'enfant  a  guéri  en  20  jours. 

M.  Desprks.  Nous  sommes  habitués  à  considérer  les  tumeurs  à 
myéloplaxes  comme  se  développant  dans  les  os,  et  le  fait  de 
M.  Gross  devrait  être  considéré  comme  tout  à  fait  exceptionnel. 
Aussi  je  crois  que  l'on  est  en  droit  d'émettre  quelques  doutes  sur 
ce  diagnostic,  car  on  sait  que  les  fongosités  qui  se  développent 
dans  les  gaines  synoviales  contiennent  des  cellules  gigantesques. 
En  outre,  admettant  même  que  ce  diagnostic  ne  soit  pas  douteux 
et  que  la  tumeur  soit  bien  une  tumeur  à  myéloplaxes,  on  peut  se 
demander  si  elle  ne  tenait  pas  à  l'os,  et  je  ne  serais  pas  étonné 
que  le  bourgeonnement  constaté  peu  de  jours  après  l'opération 
^t  eu  pour  point  de  départ  le  pédicule  adhérent  à  l'os. 

Je  partage  entièrement  Topinion  de  M.  Verneuil  sur  la  nécessité 
d'enlever  largement  les  tumeurs  bénignes  de  la  mamelle.  Une 
lumeur  flbroplastique  du  sein,  que  j'ai  enlevée  il  y  3  ans,  ne  pré- 
sente pas  de  récidives.  Pour  les  autres  parties  du  corps,  je  crois 
<)u'il  n*est  pas  indispensable  d'enlever  beaucoup  de  tissu  sain, 
^auf  sur  les  os,  qu'il  faut  ruginer. 

H.  TiLLAUx.  Je  crois  qu'il  était  difficile,  dans  le  cas  présent,  de 
^aire  autre  chose  que  l'énucléation  :  car,  pour  aller  au  delà  du  mal, 
U  aurait  fallu  attaquer  des  régions  où  Ton  aurait  rencontré  l'ar- 
^^de  palmaire. 

L'objection  de  M.  Desprès  ne  me  paraît  pas  fondée.  La  tumeur 
^*était  pas  fongueuse,  elle  était  située  en  dehors  de  la  gnîne, 
puisque,  après  l'énucléation,  on  a  vu  le  tendon  recouvert  par  pne 
^ioce  toile  celluleuse.  La  tumeur  ne  tenait  ni  à  l'os  ni  à  la  gaine  : 
^^,  une  fois  enlevée,  on  voyait  qu'elle  était  parfaitement  limitée 
^0  toute  part,  et,  s'il  y  avait  eu  un  pédicule,  on  aurait  certaine- 
ment vu  un  point  indiquant  la  section  du  pédicule. 

Dans  le  cas  de  M.  Notta,  il  a  fallu  aller  jusqu'à  l'os  ;  dans  celui 


28 i  80(.:iÉTÉ  DE   CHIUURGIK. 

de  M.  Gross,  il  y  avait  un  prolongement  aponévrotique  avec  i 
petit  pédicule,  formé  par  une  petite  artériole. 

En  lisant  avec  soin  la  description  méticuleuse  que  M.  Gross 
donnée  de  la  tumeur,  il  faut  admettre  qu'elle  était  indépendante  d 
os  et  de  la  gaîne  des  tendons.  C'est  cette  particularité,  forçant 
admettre  que  le  point  de  départ  a  eu  lieu  dans  le  tissu  cellulai 
sous-cutané,  qui  rend  cette  observation  très-intéressante. 

M.  Verneuil.  Je  n'ai  pas  voulu  critiquer  le  manuel  opératoi 
suivi  par  M.  Gross,  j'ai  voulu  mettre  en  évidence  la  nécessité  i 
se  comporter  avec  une  tumeur  bénigne  comme  avec  une  tume 
maligne  ;  c'est-à-dire  admettre,  autour  des  tumeurs  bénigne 
une  zone  suspecte,  au  delà  de  laquelle  il  faut  porter  l'instrume 
tranchant. 

Les  conclusions  du  rapporteur  sont  mises  aux  voix  et  adoptée 


Gontribntion  à  l'histoire  des  tumeurs  sarcomateuses  des  parties  mol 

de  la  paume  de  la  main, 

Par  le  D'  Gross,  professeur  agrégé  à  la  faculté  de  médecine  de  Nancy 

La  grande  rareté  des  tumeurs  solides  développées  dans 
parties  molles  de  la  paume  de  la  main  et  la  récente  communicati 
de  M.  Notta,  de  Lisieux,  m'ont  engagé  à  présenter  à  la  Société 
chirurgie  l'histoire  clinique  d'une  tumeur  sarcomateuse  d'aut 
plus  intéressante  qu'elle  appartient  à  une  variété  de  ce  genre 
néoplasmes,  qui  a  été  à  peine  signalée,  dans  la  paume  de  la  ma 

Voici  mon  observation  : 

Tumeur  sarcomateuse  myéloîde  de  la  paume  de  la  main  gauche. 

EsLtirpation.  —  Guérison. 

Le  24  septembre  1876,  mademoiselle  Marie  G...,  de  Plombic 
(Vosges],  âgée  de  17  ans,  se  présente  à  mon  service  à  l'hôpital  Sa 
Léon,  de  Nancy,  de  la  part  de  M.  le  professeur  Herrgott,  auquel 
a  été  adressée  par  MM.  les  £K*  Grillot  et  Liétard,  de  Plombières. 

Mademoiselle  Marie  G...  vint  me  consulter  pour  une  tumeur  qu' 
portait  à  la  main  gauche  et  dont  le  début  remontait  à  environ  2  ac 
Depuis  ce  temps,  cette  tumeur  grossit,  lentement  il  est  vrai,  n 
progressivement.  Elle  est  située  dans  la  paume  de  la  main  (Vo/r  flg 
sur  une  ligne  qui,  partant  du  milieu  du  poignet,  irait  rejoût 
l'articulation  métaoarpo-phalangienne  du  doigt  indicateur. 

La  tumeur  est  sou^ -cutanée.  Elle  offre  sa  dimension  maxima  d 
la  direction  de  la  ligne  susindiquée.  Elle  est  lobulée  et  divisée 
un  sillon  transversal  profond  en  deux  parties  bien  distinctes.  La  ] 
volumineuse  des  deux  est  située  au  devant  de  l'articulation  métacai 
phalangienne,  et  la  dépasse  vers  l'extrémité  du  membre  de  1  ce 
mètre  1/2  environ,  pour  s'arrêter  exactement  au  niveau  du  pli  palm 


SiAnCS  DU   n  AVRIL. 


S86  SOCIETE  DI   GHIRUROn. 

de  la  racine  du  doigt.  En  dedans,  elle  s'étend  jusqu'au  niveau  du  bord 
radial  du  troisième  métacarpien.  Cette  première  portion  de  la  tumeoi 
est  régulièrement  ovoïde  et  présente  à  peu  près  le  volume  d'une  noix. 
Elle  mesure  3  centimètres  en  longueur  et  2  centimètres  en  largeur. 
Sa  consistance  est  ferme  et  présente  un  certain  degré  d'élasticité.  H 
n'y  a  pas  de  fluctuation. 

La  tumeur  est  parfaitement  mobile  et  ne  tient  pas  au  squelette  deli 
région. 

La  seconde  partie  de  la  tumeur  s'étend  vers  le  centre  de  la  ptuoM 
de  la  main  ;  elle  semble  située  plus  profondément  et  surtout  se  déli- 
mite moins  faoilement  que  la  première.  Sa  forme  est  allongée  {Voii 
fi  g.  2).  Son  extrémité  contiguê  à  la  première  partie  est  large  et  se- 
parée  de  cette  dernière  par  un  sillon  transversal  profond,  légèremen 
concave  vers  le  doigt  indicateur.  Vers  la  paume,  la  tumeur  diminu 
progressivement  et  semble  se  terminer  à  la  hauteur  de  Tarcade  pal 
maire  superficielle.  Cette  deuxième  partie  de  la  tumeur  a  enviro 
1  centimètre  1  /^  de  largeur  à  sa  base  et  mesure  2  centimètres  de  lof 
gueur.  Elle  est  légèrement  lobulée  et  offre  la  même  consistance  fera 
et  élastique  que  la  première.  Elle  est  moins  mobile  que  celle-ci,  toi 
tefois  on  reconnaît  aisément  qu'elle  n'a  aucune  connexion  avec  1 
métacarpiens. 

Les  doux  lobes  de  la  tumeur  sont  parfaitement  indolores,  môme  à 
pression,  et  ne  présentent  aucun  signe  ni  de  fluctuation  ni  de  crépil 
tion. 

La  malade  fléchit  et  étend  facilement  son  doigt  indicateur  ;  le  m(P 
vement  de  flexion  ne  peut  se  faire  totalement  à  cause  de  la  partie 
la  tumeur  qui  empiète  sur  la  région  de  la  première  phalange.  A  1'^ 
de  repos,  Tindex  se  trouve  dans  l'extension  comme  les  autres  doig 
de  la  main. 

Diagnostic,  ^  Une  première  question  à  élucider  est  celle  du  si^ 
de  la  tumeur.  D'une  part,  celle-ci  est  évidemment  sous-cutanée; 
peau  est  facilement  déplacée  au-devant  d'elle.  D'autre  pnrt,  la  tum^ 
est  située  au-devant  des  tendons  fléchisseurs  et  indépendante  d'9i 
En  fixant  la  tumeur  entre  les  doigts  et  en  recommandant  à  la  mali 
d'exécuter  des  mouvements  de  flexion  et  d'extension  du  doigt  in* 
cateur,  il  est  facile  de  s'assurer  que  la  tumeur  n'est  pas  entraînée  f 
les  mouvements  des  tendons.  Le  néoplasme  ne  peut  donc  être  9Îti 
que  dans  le  tissu  de  l'aponévrose  palmaire  ou  bien  dans  le  Mai 
cellulo-graisseux  sous-aponévrotique  de  la  région.  Peut-il  dépendt 
d'une  gaine  tendineuse  ?  Non,  car  la  gaîne  des  fléchisseurs  n'exisl 
pas  à  l'endroit  où  siège  la  tumeur.  Vu  la  rareté  des  tumeurs  dévelo] 
pées  dans  un  tissu  aussi  dense  que  celui  de  l'aponévrose  palmair 
nous  admettions  plus  volontiers  une  tumeur  ayant  pris  naissam 
dans  le  tissu  cellulo-graisseux  sous-aponévrotique. 

La  nature  du  néoplasme  était  importante  à  connaître,  principtl 
ment  à  cause  du  pronostic.  Or,  la  tumeur  présentait  tous  les  sign 
d'une  tumeur  solide.  Elle  ne  tenait  pas  au  métacarpien;  nous  pouvio 
donc  exclure  l'ostéome  et  même  jusqu'à  un  certain  point  rencho 


SiANGE  OU    11   AVRIL.  287 


drome.  Elle  ne  siégeait  pas  dans  la  peau,  il  ne  pouvait  être  question 
d'an  genre  de  tumeur  spécial  aux  téguments.  Les  résultats  de  la  pal- 
ptlion,  Tabsence  du  bruit  de  crépilation,  rimmobilité  de  la  tumeur 
pendant  les  mouvements  du  doigt,  et  enfin  l'absence  de  gatne  tendi- 
nease  à  Tendroit  où  siégeait  la  tumeur,  nous  autorisaient  à  rejeter 
['idée  d'un  kyste  synovial  tendineux.  Nous  n'avions  donc  plus  qu'à 
Ehoisir  entre  le  lipome  et  les  différentes  variétés  du  sarcome.  La 
fome'lobulée  et  la  consistance  rappelaient  assez  bien  les  caractères 
du  lipome  ;  toutefois,  cette  dernière  était  un  peu  trop  dure  pour  per- 
mettre de  conclure  sans  hésitation  à  une  tumeur  graisseuse.  Pour 
écliirer  le  diagnostic,  j'ai  pratiqué  une  ponction  exploratrice  avec  le 
Iroeart  Kuss.  La  petite  parcelle  de  tissu  néoplasique  ramenée  par 
Hnstrament,  examinée  sous  le  microscope,  était  uniquement  formée 
perdes  cellules  petites,  globuleuses,  telles  qu^on  les  trouve  dans  le 
etrcome  globo-cellulaire  ou  tumeur  erabryoplastique.  La  tumeur  était 
donc  on  sarcome. 

Cet  examen  pratiqué,  j'eus  quelque  hésitation,  car  les  tumeurs  sar- 
comateuses ne  sont  pas  toujours  très-faciles  à  extirper,  tant  à  cause 
do  la  fréquence  de  leur  connexion  avec  des  organes  importants,  tels 
ipM  vaisseaux,  nerfs,  gaines  tendineuses,  etc.,  qu'à  cause  des  prolon- 
gements plus  ou  moins  irréguliers  qu'elles  peuvent  offrir.  Ces  consi- 
dérations ne  devaient  pas  m*arrôter  et  je  résolus  d'entreprendre 
^extirpation  du  néoplasme. 

Opération,  —  Le  3  octobre^  ropération  est  pratiquée,  en  présence 
de  M.  le  D'  Roussel  et  avec  l'aide  de  MM.  Heoé,  Guyot,  internes,  et 
dee  aatres  élèves  du  service. 

La  malade  est  chloroformée  et  l'appareil  d'Esmarch  appliqué.  Je 
pratique  dans  le  sens  de  la  longueur  de  la  tumeur  uue  incision  de 
6  centimètres  qui  s'arrête  à  la  hauteur  de  l'arcade  palmaire  superfi- 
cielle :  l'incision  comprend  la  peau,  le  tissu  graisseux  sous-cutané  ; 
j'incise  ensuite  une  bride  aponévrotique  assez  résistante,  qui  étranglait 
^  tameur  par  son  milieu  en  la  divisant  en  deux  lobes,  et  un  mince 
feuillet  fibreux  qui  lui  faisait  suite.  Cela  fait,  la  tumeur  est  facilement 
^Qdéée  partout,  excepté  à  son  extrémité  supérieure  qui  plonge  vers 
^centre  de  la  paume.  Cette  extrémité  adhère  assez  fortement  vers  la 
^fondeur  par  une  sorte  de  petit  pédicule  dans  lequel  on  reconnaît 
ornent  un  rameau  vasculaire  d'une  certaine  importance.  Une  liga- 
K^e  est  placée  sur  ce  point  et  je  sépare  la  tumeur. 
Sans  le  fond  de  la  plaie  apparaît  le  tendon  fléchisseur,  recouvert 
'une  mince  toile  cellulaire. 

Après  l'enlèvement  de  la  bande  d'Esmarch,  une  petite  hémorrhagie 
^  nappe  se  produit,  mais  est  rapidement  arrêtée  par  une  compression 
^C^re  pratiquée  sur  la  plaie  avec  une  éponge  fine  trempée  dans  l'eau 
^Qide  et  bien  exprimée. 

Je  no  fais  aucun  pansement  ;  je  me  contente  d'appliquer  sur  la  plaie, 
'Ont  les  lèvres  sont  à  peu  près  en  contact,  uue  compresse  froide. 

^opérée  est  reportée  dans  son  lit,  et  la  main  placée  sur  un  coussin 
'^vé  et  dans  l'immobilité. 


^88  SOaÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 

Examen  de  la  tumeur,  —  La  tumeur  enlevée  pèse  9  grammes;  elle 
mesure  48  millimètres  de  long;  le  diamètre  transversal  a  10  milli- 
mètres  à  Textrémité  supérieure  de  la  tumeur,  17  millimètres  à  son  extré< 
mité  inférieure  ou  digitale  et  20  millimètres  à  sa  partie  moyenne.  Li 
surface  antérieure  ou  superficielle  (voir  Hg.  2)  est  convexe  et  nette- 
ment divisée  par  un  sillon  transversal  en  une  partie  antérieure  ploc 
petite  et  une  partie  postérieure  plus  large  et  plus  longue.  Ce  siUoi 
se  trouve  à  20  millimètres  de  l'extrémité  antérieure  de  la  tumeur  é 
à  28  millimètres  de  son  extrémité  postérieure.  Le  lobule  antérieu 
présente  une  surface  assez  régulièrement  arrondie  ;  le  lobule  posté* 
rieur  présente  un  certain  nombre  de  dépressions  et  de  bosselures. 

La  face  profonde  de  la  tumeur  (voir  fig.  3)  présente  une  dépressioi 
longitudinale  très-visible,  large,  mais  peu  profonde,  dans  laqadll 
étaient  logés  les  tendons  fléchisseurs  de  Tindex.  Son  bord  interc 
présente  à  peu  près  en  son  milieu  un  mamelon  assez  marqué;  sfi 
bord  externe  porte  un  certain  nombre  d'inégalités.  La  face  inférieur 
dans  toute  son  étendue,  se  montre  composée  d'une  série  de  petî 
lobules  du  volume  d'un  pois  tout  au  plus,  serrés  et  pressés  les  VJ 
contre  les  autres,  mais  faciles  à  isoler,  et  séparés  par  de  mine 
lamelles  de  tissu  connectif. 

La  tumeur  est  parfaitement  intacte,  bien  délimitée  de  toutes  part 
elle  a  donc  été  extirpée  dans  sa  totalité. 

L'analyse  histologique  faite  à  Tétat  frais  ainsi  que  sur  une  portl 
de  tumeur  durcie  dans  Tacide  chromiquo  nous  a  appris  que  le  né 
plasme  était  composé  de  faisceaux,  de  cellules  fibroplastiques  g 
séparent  des  nids  de  cellules  globuleuses.  Mêlées  à  ces  dernièri 
elles  se  rencontrent  sur  un  certain  nombre  de  cellules  volumineuse 
à  forme  irrégulièrement  polygonale,  renfermant  de  1  à  5  et  6  noya 
parfaitement  reconnaissables.  Ces  éléments  sont  des  myéloplax. 
La  tumeur  extirpée  est  donc  un  sarcome  à  myéloplaxes,  sarco 
myéloïde  (Ranvier),  tumeur  myéloïde  (Paget-Michel),  tumeur  à  myô 
plaxes  (Robin,  Broca),  sarcome  giganto-cellulaire  (Virchow,  Ria 
fleisch).  La  texture  du  néoplasme  nous  montre  en  outre  que  n^ 
avons  affaire  à  un  sarcome  fascicule  (Ranvier),  tumeur  à  cellu 
fibroplastiques  (Lebert,  Rofbin),  sarcome  fisto-cellulaire  (Rindfleisc 
Dans  son  ensemble»  le  néoplasme  nous  rappelle  absolument  la  comf 
sition  de  certaines  épulis. 

La  tumeur  renferme  un  assez  grand  nombre  de  vaisseaux  à  paro 
minces,  constituées  par  une  substance  en  apparence  amorphe,  rei 
fermant  sans  doute  par-ci  par-là  quelques  éléments  nucléaires.  Pi 
place,  ces  vaisseaux  deviennent  plus  nombreux  et  augmentent  < 
calibre,  comme  cela  se  rencontre  dans  les  tumeurs  caverneuses.  Tout 
fois,  cette  particularité  ne  s'observe  que  dans  des  portions  très-Un 
tées  de  la  tumeur  ;  et  la  grande  prépondérance  des  éléments  cell 
laires  n'autorise  nullement  à  considérer  le  néoplasme  comme  u 
variété  d'angiome.  Il  est  un  sarcome  avec  développement  vascolai 
très-abondant  dans  certaines  parties  du  néoplasme. 

Suites  de  V opération.  —  4  octobre.  —  L*opérée  a  un  peu  soaffi 


SEANCE   nu    17   AVRIL.  289 

la  journée  du  3  et  pendant  la  nuit.  Elle  n*a  pas  beaucoup 
[l  n'y  a  pas  le  moindre  mouvement  fébrile.  Le  pouls  est  à  12, 
^rature  inférieure  à  37»  ;  elle  est  à  86<»,5  et  36o,6  le  soir. 

ère.  —  Sommeil  bon,  grâce  à  une  injection  hypodermique  de 
drate  de  morphine.  Apyrexie.  Quelques  élancements  doulou- 
118  Tavant-bras  et  dans  la  main  ;  ni  tuméfaction,  ni  rougeur 
paume  de  la  main  ;  pas  trace  de  lymphangite,  aucun  engorge- 
mglionnaire  ni  au  coude,  ni  dans  l'aisselle. 

bre.  —  État  général  très-satisfaisant.  Apyrexie  complète. 
Tangle  supérieur  (palmaire)  de  la  plaie,  se  remarque  un  bour- 
lamu  plus  volumineux  que  les  autres,  d^une  couleur  rouge 
ine  consistance  plus  ferme  et  qui  ressemble  singulièrement  à 
■geon  néoplasique.  Je  me  demande  tout  d*abord  si  je  n'ai  pas 
lans  la  plaie,  au  moment  de  l'opération,  un  petit  nodule  de  la 
J*examine  à  nouveau  et  immédiatement  la  masse  extirpée  et 
tore  encore  une  fois  qu'elle  est  entière.  J'ai  donc  tout  lieu  de 
)  one  reproduction  du  néoplasme,  ce  qui  m'impressionne  vive- 
raison  du  siège  de  l'affection. 

ère.  —  Le  nodule  suspect  remarqué  la  veille  a  grossi  du 
Il  est  parfaitement  délimité,  facile  à  isoler  ;  je  place  une  liga- 
*  sa  base  afin  de  le  mortifier. 

ère.  —  L'état  général  de  l'opéréo  est  toujours  très-satisfaisant. 
&  complète.  Appétit  bon.  Sommeil.  A  la  main,  il  n'y  a  pas  le 
)  accident  inflammatoire.  Le  nodule  néoplasiqpie  étreint  la 
it  apaisé  et  en  voie  de  se  nécroser. 

bre.  —  Sur  la  lèvre  interne  de  la  plaie,  à  son  tour,  apparaît 
talon  plus  gros  et  plus  ferme  que  les  bourgeons  charnus  qui 
it  la  plaie.  Là  encore  nous  avons  une  reproduction  du  néo- 
Le  pronostic  devient  donc  de  plus  en  plus  sérieux,  et  lo  trai- 
issez  embarrassant. 

lobre,  —  Sur  tout  le  bord  interne  de  la  plaie,  vers  la  paume 
iséquent,  les  bourgeons  charnus  se  transforment  avec  une 
extraordinaire  en  mamelons  néoplasiques  de  mauvaise  nature, 
roscope  on  reconnaît  que  la  structure  de  ces  derniers  est 
lent  analogue  à  celle  des  portions  de  la  tumeur  enlevée  qui 
èrment  que  des  cellules  globuleuses.  Les  contours  de  leurs 
B  constitutifs  sont  beaucoup  plus  apparents  et  plus  nets  que 
m  cellules  embryonnaires  composant  les  bourgeons  charnus 

tobre.  —  Les  bourgeons  de  mauvaise  nature  recouvrent  toute 

e  de  la  plaie.  Pas  le  moindre  gonflement  de  la  main. 

{général  de  l'opérée  toujours  très-satisfaisant. 

lique  sur  la  plaie  une  rondelle  de  pâte  de  Ganquoin  dont  les 

ons  sont  exactement  égales  à  celles  de  la  surface  bourgeon- 

Jè  caustique  est  laissé  en  place  pendant  6  heures. 

lir,  la  température  a  pour  la  première  fois  dépassé  37°  et  a 

obre.  —  Une  eschare  blanchâtre  épaisse  couvre  la  plaie. 


SdO  BOGIÉTB  DE  GHIRimOte. 


14  octobre.  —  Elle  est  en  partie  détachée.  On  applique  quelques  ca- 
taplasmes pour  en  hâter  la  chute. 

L*état  général  reste  e^tcellent. 

16  octobre.  —  L'eschare  tombe.  Le  fond  de  la  plaie  est  rouge,  uni; 
les  bourgeons  charnus  y  sont  peu  apparents. 

17  octobre,  —  L'aspect  des  bourgeons  n'est  pas  encore  satisfaisant 

18  octobre.  —  Ils  ressemblent  entièrement  à  ceux  qui  ont  existé 
avant  l'usage  du  caustique.  Aussi  ai-je  fait  une  nouvelle  application 
de  pâte  de  Canquoin,  que  je  laisse  en  place  pendant  4  heures  seule- 
ment, de  peur  d*agir  trop  profondément  et  de  léser  les  organes  impor* 
tants  contenus  dans  la  paume  de  la  main. 

19  octobre.  —  Toute  la  couche  des  bourgeons  est  mortifiée. 

21  octobre.  —  L'eschare  se  détache,  grâce  à  l'application  de  quelques 
cataplasmes. 

25  octobre.  —  Sur  le  bord  externe  et  sur  le  fond  de  la  plaie,  les 
bourgeons  présentent  l'aspect  normal  des  bourgeons  charnus  de 
bonne  nature;  sur  le  bord  interne,  ils  présentent  encore  une  fois  la 
tendance  à  dégénérer  en  bourgeons  sarcomateux.  Je  fais  donc  en  ce 
point  une  troisième  application  de  pâte  de  Canquoin,  sous  la  forme 
d'une  lanière  étroite  de  caustique  maintenue  en  place  pendant  4  heures. 

30  octobre.  —  L'eschare  est  tombée;  toute  l'étendue  de  la  plaie  est 
recouverte  par  des  bourgeons  charnus  de  bonne  nature.  Pansement  : 
un  linge  pénétré,  imbibé  d'huile  phéniquée,  recouvert  d'un  peu  de 
ouate,  le  tout  fixé  par  une  petite  bande  afin  de  permettre  à  la  malade 
de  se  lever. 

l*'  novembre.  —  La  plaie  bourgeonne  activement  et  diminue  en 
étendue.  On  touche  les  bourgeons  avec  le  nitrate  d'argent. 

15  novembre.  —  Les  bourgeons  sont  un  peu  tuméfiés,  œdématiés, 
et  semblent  encore  une  fois  vouloir  dégénérer  en  bourgeons  sarco- 
mateux. 

16  novembre.  —  Ils  reprennent  leur  aspect  normal, 
n  novembre,  —  La  cicatrisation  avance  rapidement. 

19  novembre.  —  La  plaie  est  à  peu  près  fermée;  elle  ne  présente 
plus  que  3  à  4  millimètres  d'étendue. 

20  novembre.  —  Une  petite  croûte  s'est  formée  à  sa  surface. 

22  novembre.  —  La  malade  quitte  l'hôpital.  La  cicatrisation  est  te^ 
minée. 

Je  n*avais  pas  reçu  de  nouvelles  de  mademoiselle  G...  jusqu'au 
27  décembre  1877.  A  celte  époque,  grâce  à  robligeance  de  M.  le 
D'.Liétard,  de  Plombières,  j'ai  eu  des  renseignements  sur  la  situa- 
tion de  mon  ancienne  opérée.  M.  Liétard  m'a  averti  que  mademoi- 
selle G...,  en  condition  à  Amiens,  venait  de  rentrer  à  Plombières 
chez  ses  parents,  où  il  l'a  examinée  : 

«  La  guérison  est  parfaite,  me  dit  M.  Liétard  ;  il  n'y  a  aucune 
trace  de  reproduction  de  la  tumeur  ;  la  cicatrice  linéaire  est  abso- 
lument intacte  et  partout  la  peau  a  l'apparence  normale.  » 

Quelque  temps  après,  mademoiselle  G...  m'écrit  à  son  tour  que 


8KANCE  DU   1*7   AVRIL.  291 


ia  main  était  <  très-bien  guérie.  >  Elle  a  eu  soin  de  joindre  à  sa 
etire  la  photogn^aphie  de  sa  main,  de  manière  que  j*ai  pu  m'a^su- 
■er  de  visu  de  la  parfaite  guérison  et  de  l'absence  complète  de 
récidive. 

Réflexions,  —  La  tumeur  que  j*ai  eu  occasion  d'observer  offre 
m  premier  intérêt  au  point  de  vue  de  son  siège.  Elle  était  située 
lans  la  paume  de  la  main,  entre  la  peau  d'une  part,  qui  se  dépla- 
ît facilement  au-devant  d'elle,  et  les  tendons  fléchisseurs  de 
'index  d'autre  part,  car  les  mouvements  de  ceux-ci  n'entraînaient 
loeonement  la  tumeur.  Il  n'existait  aucun  rapport  apparent  ni 
ivec  les  vaisseaux,  ni  avec  les  nerfs,  le  néoplasme  ne  pouvait  donc 
Mre  né  que  dans  l'aponévrose  palmaire  ou  dans  le  tissu  cellulo- 
graisseux  du  creux  de  la  main.  L'extrême  rareté  des  tumeurs 
léveloppées  dans  une  aponévrose  aussi  dense  que  l'est  l'aponé- 
frose  palmaire  me  Ht  admettre  à  priori  une  tumeur  née  dans 
e  tissu  cellulo-graisseux  sous-aponévrotique.  De  plus,  la  tumeur 
^tait  composée  de  deux  parties,  dont  Tune,  placée  au-devant  de 
'articulation  métacarpo-phalangienne,  était  superficielle  et  évidem- 
nent  sous-cutanée  ;  l'autre,  dirigée  vers  le  centre  de  la  paume 
fiait  profondément  sous-aponévrotique  ;  la  première  semblait  être 
'extrémité  inférieure  de  la  seconde,  ayant  fait  hernie  au-devant 
la  bord  inférieur  de  l'aponévrose  palmaire. 

Pendant  l'opération  j'eus  la  preuve  de  cette  disposition.  Après 
'incision  de  la  peau,  je  suis  tombé  immédiatement  sur  le  lobule 
ligital  de  la  tumeur;  et  la  partie  palmaire  de  celle-ci  était  cachée 
;ous  l'aponévrose,  solidement  retenue  par  elle.  C'était  effective- 
oent  le  bord  inférieur  de  cette  dernière  qui  étranglait  la  tumeur 
MIT  le  milieu  de  sa  longueur  et  la  divisait  en  deux  lobules  dis- 
incts. 

L'aponévrose  une  fois  sectionnée,  la  tumeur  a  été  facilement 
nuclée.  Dans  le  fond  de  la  plaie  les  tendons  du  fléchisseur  sont 
estes  recouverts  par  une  mince  toile  de  tissu  cellulaire. 

M.  le  professeur  Michel,  à  qui  j'ai  fait  voir  la  malade  le  lende- 
lain  de  l'opération,  pense  que  le  point  de  départ  du  néoplasme 

été  en  dessous  de  l'aponévrose  palmaire,  au  point  où  celle-ci 
e  divise  pour  laisser  passer  les  tendons  fléchisseurs. 

Le  fait  que  je  viens  de  rapporter  est  encore  très-intéressant  au 
oint  de  vue  de  la  nature  du  néoplasme  extirpé.  Il  s'agit  d'une 
uneur  renfermant  des  myéloplaxes.  Cette  variété  de  productions 
athologiques  a  de  tout  temps  excité  la  curiosité  des  chirurgiens, 
ty  il  y  a  peu  d'années  encore,  on  admettait  avec  Eug.  Nélaton 
!i*elle  appartenait  exclusivement  au  système  osseux.  Mais,  depuis 

découverte  des  myéloplaxes  ou  plaques  à  noyaux  multiples,  par 
.  Robin  {Comptes  rendus  de  la  Société  de  biologie^  1849,  p.  119), 


293  SOCIÉTÉ  DE  GHIRUROIB. 


dans  la  moelle  des  os,  depuis  les  travaux  de  Nélaton,  ces  élé- 
meilts  ont  été  rencontrés  dans  d'autres  tissus  normaux  et  dans  un 
très-grand  nombre  de  néoplasies  pathologiques.  Ainsi  Kollik^ 
les  a  vus  dans  le  foie  de  Tembryon  (Gewebelehre,  1867,  p.  28), 
dans  le  placenta  {Eutwicklungs  geschichte^  2«  édition,  p.  3S8);  ce 
même  observateur  signale  l'apparition  de  ces  éléments  dans  la 
résorption  osseuse  [Die  normale  Résorption  der  knochengewebeSf 
Leipzig,  1878)  ;  Wegner  (Archives  de  Vircbow,  t.  LVI)  et  Rus- 
sitzky  (Archives  de  Virchow^  1874,  t.  LIX)  signalent  Timpor- 
tance  de  leur  rôle  dans  la  résorption  osseuse  pathologique. 
Aufreeht  (Central  blatt  fur  mediciniscbe  Wischenschafi^  1877, 
n""  26)  prétend  les  avoir  rencontrés  en  quantité  considérable  sur 
des  clous  en  ivoire  ayant  séjourné  pendant  deux  a  trois  semaines 
dans  le  tissu  d'une  pseudarthrose. 

Enfin,  ces  éléments  se  rencontrent  dans  un  grand  nombre  de 
sarcomes  (tumeurs  à  myéloplaxes  de  Robin,  Eug.  Nélaton,  Broca; 
tumeur  myéloïde  de  Paget,  sarcome  giganto -cellulaire  de  Vir- 
chow,  sarcome  myéloïde  de  Corn  il  et  Ranvier),  tant  des  parties 
molles  que  des  os. 

Schluppel  et  autres  en  ont  décrit  dans  le  tubercule  (Arcbiv. 
der  Heilkund,  1862). 

Les  myéloplaxes  ont.  donc  été  vus  bien  BiUeurs  que  dans  la 
moelle  des  os  et  les  tumeurs  provenant  des  os.  Aussi  la  plupart 
des  histologistes  s'accordent -ils  aujourd'hui  à  les  considérer 
comme  un  élément  qui  peut  se  produire  dans  toute  prolifération 
active.  Les  myéloplaxes  prennent  naissance,  nous  dit  Rindfleisch, 
quand,  dans  le  phénomène  de  la  multiplication  cellulaire,  le  pre- 
mier stade  de  la  formation  cellulaire,  à  savoir  la  division  nucléaiie 
et  l'augmentation  du  protoplasma  ne  sont  pas  dépassés  et  que  le 
deuxième  stade,  la  division  du  corps  de  la  cellule,  n'a  pas  lieu;  en 
un  mot,  quand  tout  le  phénomène  se  borne  à  la  multiplication 
répétée  des  noyaux  avec  augmentation  du  protoplasme  de  la  cel- 
lule (Rindfleisch,  Traité  d'histologie  pathologique  y  traduction 
française,  p.  66). 

Au  point  de  vue  de  ces  éléments,  nous  pouvons  donc  résumer 
l'élat  actuel  de  nos  connaissances  dans  les  conclusious  suivantes, 
que  nous  empruntons  au  travail  inaugural  de  notre  excellent  con- 
frère et  ami,  le  D'  Richard  : 

c  1®  La  cellule  dite  myéloïde  est  une  cellule  mère,  qui,  outre  les 
cellules  de  la  moelle  fœtale,  trouve  de  nombreux  représentants 
dans  l'organisme; 

<  2^  Les  déterminations  de  tumeurs  myéloïdes,  tumeurs  à  myé* 
loplaxes  sont  vicieuses  en  ce  qu'elles  laissent  penser  que  ces 
tumeurs  ne  peuvont  provenir  que  de  la  moelle  des  os; 


8BANGB  DU   17  AVRIL.  208 

c  S*  Les  tumeurs  inyéloïdes  peuvent  survenir  dans  les  parties 
molles  aussi  bien  que  dans  les  os  >  (Richard,  Des  tumeurs  myé* 
hiiks.  Thèse  de  Strasbourg,  1867,  n^"  42). 

Notre  observation  est  une  preuve  de  plus  à  l'appui  de  ces  propo- 
sitions. 

Tous  les  auteurs  rangent  aujourd'hui  les  tumeurs  à  myéloplaxes 
dans  les  sarcomes,  et  en  effet  ce  n'est  que  dans  les  diverses  varié- 
tés de  ce  genre  de  tumeurs  que  les  myéloplaxes  existent  acci- 
dentellement. Or,  les  sarcomes  sont  fréquents  dans  le  périoste  et 
les  os,  il  n'est  donc  pas  étonnant  que  le  sarcome  giganto-cellulaîre 
s^observe  communément  dans  ces  derniers.  Dans  les  parties  molles 
il  est  beaucoup  plus  rare  et  à  la  main  il  n'a  été  vu  que  très-excep- 
tionnellement. Du  reste,  dans  cette  région  les  tumeurs  sarcomo- 
teoses  en  général  ne  sont  que  pou  connues. 

Sanson  et  Lisfranc  parlent  de  tumeurs  fibreuses  de  la  main. 

Demarquay  a  signalé  une  tumeur  fibro-plastique  du  doigt  indi- 
calear  et  de  la  paume  de  la  main  (Bulletin  de  la  Société  de  cbi- 
nrgie,  1853-1854,  t.  IV,  p.  127). 

M.  A.  Guérin  a  vu  dans  la  région  du  premier  métacarpien  une 
tnmeur  qui  fut  examinée  par  M.  Ordonez  et  a  renfermé  les  élé- 
ments du  tissu  fibreux  à  divers  degrés  de  développement.  C'était 
done  encore  une  tumeur  fibro-plastique,  un  sarcome  fascicule  ou 
un  fibro-sarcome.  {Bulletin  de  la  Société  de  chirurgie^  2*  série, 
tV,  1864,  p.  451). 

Pooley  décrit  un  cas  de  cysto-sarcome  de  la  paume  de  la  main 
{Oizetie  hebdomadaire,  1869,  p.  829). 

lies  auteurs  ne  citent  que  deux  exemples  de  sarcome  myéloïde 
de  la  main;  l'un  est  dû  à  M.  Broca,  l'autre  à  V.  Gzerny. 

Cas  de  M.  Broca.  —  Tumeur  à  myéloplaxes  de  la  main.  [Bulle- 
iindela  Société  de  chirurgie,  2*  série,  t.  I,  1860,  p.  842). 

«  M.  Broca  fait  voir  une  tumeur  de  la  grosseur  d'une  noisette, 
<l!^eloppée  depuis  deux  ans  et  demi  dans  le  troisième  espace  inter- 
osseux de  la  main  droite,  chez  une  jeune  fille  de  vingt  ans. 

<  La  tumeur  était  située  sous  les  tendons,  qu'elle  soulevait,  peu 
^bile,  mais  néanmoins  indépendante.  Elle  fut  facilement  énucléée. 
^  plaie  se  cicatrisa  immédiatement. 

<  La  surface  de  la  tumeur  est  inégale  et  présente  de  petites 
^eurs  surajoutées  ;  l'intérieur  est  coloré  de  marbrures  jaunes 
Sûr  un  fond  gris. 

*  La  composition  de  la  tumeur  examinée  par  M.  Broca  lui  a  fait 
^oip  qu'elle  ne  renfermait  que  des  myéloplaxes.  »  Les  suites  de 
opération  ne  sont  pas  indiquées. 

^«s  die  V.  Czerny.  —  Fibrosarcome  de  la  gaine  tendineuse  du 

BULL.  KT  MÉM.  DE  LA  SOC.  DE  CHIR.  20 


294  SOCIÉTÉ  DE  CHIRUROIX. 

quatrième   doigt  (Beitrage  fur  Geschwielst   lehre.  Arcbit.  fur 
Klinische  Chirurgie,  t.  X,  1869,  p.  904). 

Anna  Z...,  20  ans,  d'une  bonne  santé,  n'a  jamais  été  malade.  Il 
y  a  3  ans,  elle  remarqua  à  la  face  palmaire  de  la  deuxième 
phalange  de  Tannulaire  droit  une  petite  tumeur  de  la  grosseur 
d'un  pois,  indolore,  qui  s'est  accrue  peu  à  peu  de  manière  à  at- 
teindre le  volume  d'une  noix.  Ni  hérédité,  ni  aucune  autre  circoD- 
stance  étiologique  connue.  La  tumeur  est  ferme,  élastique,  n(m 
douloureuse,  mobile  latéralement,  m^is  non  dans  le  sens  de  la  loD- 
gueur  du  doigt,  qui  a  conservé  tous  ses  mouvements.  La  peau  est 
mobile  par-dessus  la  tumeur.  Le  26  août  1868,  extirpation  de  la  tu- 
meur. Celle-ci  adhérait  à  la  face  antérieure  de  la  gaine  tendineuse 
où  elle  a  pris  naissance.  Une  certaine  étendue  de  cette  gaîne  a  di 
être  enlevée,  en  sorte  que  le  tendon  a  été  mis  à  nu  pendant  Topé 
l'ation.  Guérison  sans  accidents.  Sortie  de  l'hôpital  le  21  septembre 

Examen  histologique.  —  La  composition  microscopique  delà  to 
meur  rappelle  beaucoup  cellede  Tépulis  sarcomateux;  toutefoiscelU 
ci  est  ordinairement  formée  par  des  cellules  fusiformes,  tandis  ifù 
la  majeure  partie  de  notre  tumeur  consiste  en  tissu  fibreux  ayi 
substance  intereellulaire  dense  dans  laquelle  s'est  établie  par  plac4 
une  prolifération  cellulaire  rapide.  Les  cellules  du  tissu  conjoncï 
sont  hypertrophiées  et  se  divisent  ;  leur  protoplasme  prend  un  aspe 
finement  granuleux.  Les  cellules  en  augmentant  de  volume  pre^' 
nent  deux,  trois  et  plusieurs  noyaux  ;  elles  deviennent  des  myék 
plaxes.  Ce  qui  augmente  encore  la  ressemblance  avec  l'épuL: 
c'est  un  abondant  dépôt  de  granulations  d'un  pigment  jaune  br* 
nâtre  analogue  à  celui  qui  se  trouve  fréquemment  dans  l'épulis* 

Les  autres  variétés  de  tumeurs  solides  sous-cutanées  dévelc 
pées  dans  la  paume  de  la  main  sont  tout  aussi  rares  que  .le  s^ 
come.  Nous  énumérerons  pour  terminer  quelques  observatic 
mentionnées  par  les  auteurs. 

Billroth  rapporte  dans  ses  comptes  rendus  cliniques  un  cas 
myo-fibrome   développé   sur  la  gaîne  du  tendon  fléchisseur 
pouce.  {Cbirurgiscbe  Klinik.Wien.  1868,  p.  114,  et  Chirurgis^j 
Klinik.  Wien.  1870,  p.  262.)  Il  a  également  vu  un  fibrome  de  1 
peau  de  l'éminence  thenar.  {Chirurgische  Klinik.  Wien*  1868 
p.  113.) 

M.  Monod  a  présenté  à  la  Société  anatomique  un  fibrome  vascU' 
laire  provenant  du  doigt  médius  de  la  main  gauche  d'un  maladi 
de  M.  Desprès.  (Progrès  médical,  1876,  p.  566.) 

M.  Péan  a  eu  occasion  d'extirper  un  fibrome  situé  entre  le  troi 
bième  et  le  quatrième  métacarpien.  (Leçons  de  clinique  chirurgi 
cale,  1870,  p.  149.) 

M.  Richet  a  eu  occasion  d'extirper  un  fibro-lipome  de  la  paume 


SéANCB  DU   17  AVRIL.  S95 


{Guetle  des  bôpiiaux,  1867.)  Une  autre  observation  de  fibro-li- 
pome  de  môme  région  est  due  à  Perassi  (Gazelle  heddomadaire^ 
m,  p.  350). 

Un  certain  nombre  d'observations  de  lipome  de  la  paume  sont 
àmkPe\leian  (Clinique  chirurgicale,  1810, 1. 1,  p.  210);  Rognetla 
(GueUe  médicale  do  Paris^  1834,  p.  212)  ;  Robert  (Annales  de  Ihé- 
npeutique  méd.  et  chir.^  1844,  p.  343);  F o\Un(GazcUe  médicale  de 
Péris,  1852,  p.  413)  ;  Boinet  (Gazette  des  hôpitaux,  1866,  p.  271)  ; 
Itéki  (Gazette  des  hôpitaux,  1868,  p.  223)  ;  Cbassaignac  (Mémoires 
iek  Société  de  chirurgie,  1862)  ;  Péan  (Leçons  de  clinique  chi^ 
nrgicale,  1876,  p.  141).  Récemment,  Ranke  a  fait  connaître  des 
eiemples  de  lipomes  de  la  face  palmaire  des  doigts  (Archif  fur 
kUmche  Chirurgie,  1876,  t.  XX,  p.  879). 

En  1875  M.  Rigaud,  de  Nancy,  a  observé  un  nouveau  cas  de 
lipome  do  la  paume.  <  Cette  tumeur  siégeant  à  la  paume  de  la  main 
drute  et  à  Téminence  thénar,  avait  toute  Tapparence  d'un  kyste 
qfooviai  avec  grains  risiformes  ;  elle  présentait  un  petit  prolonge- 
n6Qt  entre  les  têtes  des  troisième  et  quatrième  métacarpiens,  et 
QB  autre  au-dessous  du  ligament  annulaire  du  carpe,  qui  faisait 
Saillie  quand  on  pressait  dans  la  paume  de  la  main  ;  il  y  avait  de 
h  fausse  fluctuation.  L*incision  ne  donna  issue  à  aucun  liquide; 
ouïs  une  masse  graisseuse  surgit,  facilement  énucléable.  C'était 
m  lipome.  »  (Société  de  médecine  de  Nancy,  séance  du  13  jan- 
vier 1875,  in  Revue  médicale  de  ï Est,  1875,  t.  III,  p.  242.) 

Citons  encore  comme  tumeur  solide  développée  dans  les  parties 
Utiles  de  la  face  palmaire  de  la  main  un  chondrome  de  la  gaîne 
fis  fléchisseurs  du  quatrième  doigt,  observé  par  Biilroth  (Chirur^ 
iaebe  Kbnik,  Wien.  1868.  p.  114). 

Enfin,  tout  récemment,  M.  Notta,  de  Lisieux,  a  lu  à  la  Société  de 
lîrurgie  Thistoire  d'une  tumeur  de  la  paume  que  MM.  Rochefoli- 
ioe  et  Marignao  ont  reconnue  être  un  angiome  caverneux  (Bul- 
tin  de  la  Société  de  chirurgie,  1877,  p.  664  et  704). 


C)oHiHiaBlcatlott. 

H.  Lannblongue  lit  une  note  sur  une  forme  d'arthrite  tubercu-^ 
*«8e  ou  synovite  granuleuse. 

h  viens  appeler  votre  attention  sur  une  forme  d'arthrite  qui 
^squ'ici  n'a  pas  encore  reçu  la  description  qu'elle  mérite.  Il  s'agit 
le  Tarthrite  tuberculeuse  caractérisée  par  des  granulations  mi- 
i^ures  de  la  synoviale  articulaire.  Je  la  crois  assez  fréquente  et  j'en 
^  déjà  eu  la  preuve  deux  fois  à  l'amphithéâtre.  Une  première  fois, 
'ai  manifestement  vu  des  granulations  tuberculeuses,  sur  un 


296  socnsTB  de  ghiruroib. 

bourrelet  fongueux  de  la  synoviale  de  la  hanche  placé  autoa 
la  cavité  cotyloîde.  La  coxalgie  n'avait  qu'un  mois  de  date; 
fant  avait  succombé  à  la  diphthérie.  Mais  la  pièce^que  j*avaisre 
à  un  dessinateur,  fut  égarée  et  l'examen  histologique  ne  fui 
fait.  J'avais  gardé  le  souvenir  de  ce  fait,  qui  remonte  à  15,  me 
lorsque,  il'  y  a  quelque  temps,  sont  entrés  dans  mon  service 
sieurs  malades  que  je  soupçonne  atteints  de  cette  lésion,  j*ai 
avec  le  plus  grand  soin  la  marche  des  phénomènes  cliniques, 
chez  Fun  d'eux  le  développement  d*une  méningite  tubercid 
m'a  fourni  l'occasion  de  faire  une  autopsie  dont  i'inCérôt  se  conr 
par  celui  d'une  observation  qui  nous  fait  assister  au  début  du 
Cette  invasion  constitue  un  des  côtés  les  plus  saillants  de  l'afTeG 
Cette  étude  sera  complétée  sous  peu  par  une  série  d'observa 
cliniques  ;  aujourd'hui,  en  montrant  les  pièces  anatomo-pad 
giques  de  cette  alTection,  je  désire  seulement  appeler  l'attentk 
nos  collègues  et  les  inviter  à  rechercher  avec  soin  cette  1< 
dans  leurs  autopsies.  Dans  nos  recherches  bibliographique 
n'ai  trouvé  qu^uhe  seule  observation  de  M.  Cornil  qui  coniia 
mention  de  trois  pièces  analogues  vues  et  étudiées  par  M.  Ki 
à  Wurlzburg. 

L'observation  de  M.  Cornil  est  relative  à  un  homme  de  54 
tuberculeux,  avec  cavernes  pulmonaires.  Il  fut  pris  d'une  tui 
blanche  du  coude,  et  il  succomba  aux  progrès  de  la  phthisie.  S 
synoviale  du  coude  fongueux  existaient  de  petits  grains  sàil 
miliaires,  semi-transparents  et  opaques  ;  d'autres  étaient  extri 
ment  jaunâtres.  Tous  les  caractères  liistologiques  des  gnu 
tions  tuberculeuses  se  trouvaient  réunis  dans  ces  petits  nodi 

L'observation  très-probante  de  M.  Cornil  offre  un  très-g 
intérêt  en  éveillant  l'attention  sur  cette  affection.  Mais  elle  est 
heureusement  fort  incomplète  au  point  de  vue  de  l'évolution  i 
tumeur  blanche  du  coude  et  elle  ne  nous  montre  pas  quels 
vent  être  les  caractères  propres  à  la  synovite  articulaire  tube 
ieuse.  C'est  dans  ce  but  que  je  publie  encore  cette  observation 
montre  ce  qu'a  de  spécial  cette  évolution. 

Observation.  —  Doublet  (Jules-Albert),  ftgé  de  iâ  ans  i/2»  en 
Sainte-Eugénie,  salle  Napoléou,  n<»  1,  le  27  février  1878. 

l*'  mars  1878.  —  Le  père  de  l'enfant  est  bien  portant,  on  m'a 
porté  que  la  mère  est  morte  alcoolique. 

Les  grands-parents  du  côté  du  père  sont  morts  à  58  et  à  60  ans 

Des  grands-parents  du  côté  maternels,  l'un  s'est  pendu,  et  Tauti 
morte  pendant  le  siège.  Il  y  a  4  enfants  dans  la  famille. 

La  première  enfance  de  Doublet  a  été  sans  maladies,  et  la  sec* 
jusqu'à  aujourd'hui  en  a  été  aussi  exempte.  L'enfant  n'avait  qv 
temps  en  temps  quelques  indispositions  qu'il  contractait  par  son  g 


SÉANCE  DU    17   AVRIL.  297 


de  vie.  Il  n*a  jaqiais  eu  de  glandes  au  cou  ni  de  maux  d'yeux,  mais  il 
a  va  écoulement  purulent  par  l'oreille  gauche  depuis  2  ans,  qui  s'ar- 
rête par  intervalles  et  reprend  ensuite. 

.  Cet  enfant,  ftgé  de  près  de  13  ans,  long  de  taille,  a  un  squelette  très; 

développé^  mais  il  est  maigre,  sans  graisse  et  sans  muscles.  Il  n'avait 

lanitis  souffert  du  membre  gauche  jusque  il  y  a  S  mois.  A  cette 

époque,  brusquement,  sans  motif  apparent,  il  est  pris  d'une  douleur 

afliei  vive  en  dedans  et  en  dehors  du  genou,  et  cette  douleur  a  tou- 

I^Nin  persisté  depuis.  Dans  les  premiers  temps  elle  le  faisait  boiter. 

Presque  en  même  temps  que  la  douleur  ou  dans  les  jours  qui  suivirent, 

le  genou  gonfla  peu  à  peu,  ce  qui  n'empêcha  pas  l'enfant  d'aller  à 

récole  pendant  quelque  temps  encore.  Il  y  a  six  semaines  il  a  dû  prendre 

le  lit.  Sous  l'influence  de  ce  repos,  le  genou  à  un  peu  diminué  det 

yolame,  d'après  le  père.   La  douleur  est  toujours  restée  limitée  au 

gmon,  et  ne  s'est  pas  fait  sentir  ailleurs. 

n  couche  dans  un  endroit  qui  n'est  pas  humide  et  qui  est  clair,  ja- 
mais il  n*a  eu  d'atteintes  rhumatismales. 

Étai  actuel,  —  Membre  inférieur  du  côté  gauche. 
Ce  membre  est  plus  maigre  que  l'autre;  les  muscles  du  mollet,  de  la 
oiaie  sont  notablement  plus  minces,  plus  moux,  plus  maigres. 
'  Circonférence  du  mollet  à  gauche,  0,22. 
Circonférence  du  mollet  à  droite,  près  de  0,24. 
Le  genou  du  côté  gauche  est  un  peu  gonflé,  et  disons  tout  de  suite 
<Iii'it  présente  un  épanchement  médiocre  dans  sa  cavité»  qui  ne  soulève 
MUkment  les  culs-de-sac  synoviaux;  il  faut  le  chercher  avec  soin  pour 
b  trouver. 

État  de  la  synoviale.  —  Le  cul-^e-sac  supérieur  présente  un  léger 
bourrelet,  d'autant  plus  reconnaissable  que  l'atrophie  du  triceps  est 
plut  marquée.  De  même,  en  descendant  sur  les  condyles  interne  et 
Bxteme  en  suivant  la  synoviale,  on  trouve  les  culs-de-sac  un  peu 
^>aisBi8.  Enfin,  de  chaque  côté  du  ligament  rotulion,  existe  aussi  un 
ipaississement  plus  prononcé  en  dedans  qu'en  dehors.  Cet  épaississe* 
Bient  en  dedans  est  grand  comme  une  pièce  de  2  francs,  il  va  du  tibia 
^  la  rotule.  En  dehors  du  ligament  rotuUen,  l'épaississement  n'est  rien. 
K^aaa  le  creux  poplité  je  ne  sens  pas  d'épaississement  de  synoviale. 
Sur  la  tubérosité  externe  du  fémur„  ou  plutôt  sur  elle  et  sur  le  con-i 
^^le,  et  entre  eux  deux,  existe  un  léger  relief  un  peu  douloureux,  tion 
ÛuctuaDt ,  mais  élastique  et  tendu,  qui  appartient  encore  à  la  syno- 
viale. Telles  sont  les  altérations  cliniques  de  la  synoviale. 

Etat  des  os.  —  On  explore  le  squelette  avec  une  facilité  d'autant  plus 
^raade  que  le  genou  est  maigre. 

Tibia.  —  La  diaphyse  n  offre  rien,  ni  douleur  à  la  pression  ou  per- 
^^QssioDi  ni  augmentation  de  volume.  I^  tubérosité  interne  au  con- 
traire est  augmentée  de  volume,  l'encoche  est  plus  profonde  et  la  saiJ- 
^  plus  grande.  Pour  m'en  rendre  encore  plus  certain,  je  mets  la 
i*i&be  à  apgle  droit,  alors  il  est  facile  de  reconnaître  que  cetle  tubé- 
i^ité  est  plus  saillante,  plus  longue  et  plus  épaisse  dans  le  sens  an* 
^'«^postérieur.  . 


298  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


J'ajoute  qu'elle  est  douloureuse  à  la  pression  et  à  la  percoraioD,  et 
que  la  douleur  est  d'autant  plus  vive  que  je  me  rapproche  de  la  partie 
postérieure,  c'est-à-dire  du  point  où  elle  est  plus  saillante;  j'ajoute 
encore  que  la  percussion  répétée,  faite  autant  que  possible  avec  éga- 
lité, faite  sur  tous  les  points  de  cette  tubérosité,  donne  un  son  à  pes 
près  égal  à  celui  de  l'autre  côté.  Le  condyle  interne  du  fémur  n'offre 
rien  de  particulier,  pourtant  il  est  un  peu  plus  sensible  qu'il  ne  doit 
être.  L'exploration   en  dehors  de  la  tubérosité  externe  du  tibia  dé- 
montre une  sensibilité  un  peu  plus  vive,  ainsi  que  dans  tout  le  platacn 
supérieur  du  tibia,  mais  pas  de  changement  de  volume.  Bn  explorto^ 
l'article,  en  faisant  passer  le  doigt  entre  les  os,  je  développe  eneef^ 
de  la  sensibilité.  Le  péroné  et  le  fémur  n'ont  rien.  La  longueur  d> 
tibia  est  égale  à  celle  du  côté  sain. 

Mouvements  du  genou,  —  Cet  enfant  ne  peut  pas  plier  la  jambe  ■-' 
delà  de  l'angle  droit,  il  souffre  dans  les  mouvements  répétés  du  genoiS 
mais  on  n'y  perçoit  pas  de  craquements,  de  crépitations;  pas  de  moi9 
vements  de  latéralité. 

Enfin  la  circulation  sous-cutanée  est  accrue  en  dedans.  On  voit  80 
la  tubérosité  interne  du  tibia,  sur  la  jambe  et  sur  la  cuisse  desréseav 
veineux  qui  n'existent  pas  de  l'autre  côté.  Il  en  est  de  même  du  systèni 
pileux,  qui  est  plus  abondant  à  gauche  qu'à  droite.  L'enfant  ne  tousfl 
pas. 

13  mars,  —  L^épanchement  persiste  ainsi  que  la  douleur,  et  I 
repos  absolu  au  lit  n'a  nullement  modifié  les  conditions  depuis  l'en 
trée.  A  partir  de  ce  jour  on  fera  des  badigeonnages  iodés  répétés  toc 
les  deux  jours  et  une  compression  élastique  ouatée  renouvelée  chaqc 
jour. 

25  mars.  —  Tout  épanchement   a   disparu,  la  douleur  et  les  épai 
sissements  de  la  synoviale  sont  les  mômes.  On  continue  la  comprei 
sion. 

4  avril.  —  Depuis  le  2  avril  l'enfant  a  été  pris  de  maux  de  téU 
d'envie  de  vomir  et  de  vomissements.  Il  ne  prend  pas  de  nourriture 
Son  pouls  est  lent  et  son  ventre  rétracté.  Tout  fait  craindre  une  ménin 
gite  tuberculeuse.  I^es  jours  suivants,  la  méningite  se  confirme  d'an( 
manière  positive.  Il  est  soumis  au  traitement  ordinaire,  qui  est  sau 
effet,  et  l'enfant  succombe  le  14  avril. 

L'autopsie  est  faite  24  heures  après  la  mort. 

Le  genou  droit  n'a  rien,  ainsi  qu'un  très-grand  nombre  d'autres  arti' 
culations  que  j'ai  ouvertes. 

Genou  gauche,  —  Il  n^y  a  pas  d'épanchement  dans  ce  genou.  L 
synoviale  a  subi  un  commencement  d'altération  dans  la  plus  grandi 
partie  de  son  étendue.  On  constate  autour  de  la  rotule  qu'elle  fonm 
un  bourrelet  d'une  couleur  rouge  foncé,  avec  un  épaississement  et  on* 
dilatation  vasculaire,  épaississement  comparable  à  un  ehémosis.  D 
plus  le  ligament  adipeux  épaissi  présente  un  épaississement  avec  de 
prolongements  ôbrineux  formant  comme  une  petite  crôte.  On  ttow 
un  pareil  état  dans  la  synoviale  intercondylienne,  qui  forme  là  une  sw 
face  rouge,  allant  d'un  condyle  à  l'autre  ;  en  arrière  du  ligament  adi 


SBANGE  DU    11    àVRlL.  299 


peux  est  ane  coloration  également  rouge  avec  épaississomenl  de 
la  synoviale,  qui  tapisse  les  ligaments  antérieurs  de  l'articulation.  Mais 
en  même  temps^  on  tiouve  sur  une  série  de  points  de  la  synoviale 
des  petits  points  comme  vésiculeux,  brillants,  blanchâtres,  très-nom- 
breux, en  lout  comparables  à  ceux  qu'on  trouve  au  cerveau  le  long  des 
▼aisseaux. 

€69  granulations  offrent  le  môme  aspect  que  celles  que  l'on  trouve 
sur  la  plèvre  et  sur  la  pie>mère;  les  unes  sont  opaques,  d'autres  trans- 
pereotes.  Elles  se  trouvent  accumulées  par  séries  nombreuses  sur  les 
pcûiits  ou  la  synoviale  présente  un  épaississement  avec  rougeur  intense; 
mm  on  en  trouve  un  très-grand  nombre  de  chaque  côté  du  ligament 
rotolien  sur  les  prolongements  intra-articulaires  de  la  synoviale.  Il  en 
existe  aussi  d'isolées  et  de  disséminées  sur  les  points  où  la  synoviale 
est  moins  vasculaire;  autour  d'elles  on  distinguo  quelquefois  une  vas- 
polarisation  assez  considérable.  Examinées  au  microscope  immédiate- 
nient  par  M.  Dolleris  et  par  moi,  elles  sont  identiques  à  celles  de  l'en- 
o^hale  et  de  la  plèvre,  et,  après  avoir  fait  durcir  les  préparations,  elles 
ont  été  de  nouveaux  examinées  au  laboratoire  du  Collège  de  France, 
QImM.  Ranvier,  qui  a  confirmé  cet  examen.  Il  suffit,  d'ailleurs,  de 
hs  regarder  simplement  pour  n'avoir  aucune  incertitude.  Nous  avons 
ehsrohé  dans  les  os  voisins,  sans  avoir  pu  en  reconnaître  à  l'œil  nu  ; 
poartant  il  est  un  point  du  tibia  très-frappant,  en  plein  centre  de  la 
Wwrosité  interne  :  au-dessous  du  cartilage  épiphysaire  et  séparée  de 
N  par  du  tissu  osseux,  une  coupe  a  mis  à  découvert  une  tache  blanche 
^^  plus  d*un  centimètre  carré  descendant  sur  la  diaphyse.  La  moelle 
oaseuse  contenue  dans  le  réseau  réticulé  est  plus  ramollie  à  ce  niveau, 
■Uds  Texamen  des  os  sera  fait  plus  complètement  plus  tard ,  lorsque 
^  08  auront  durcis.  Nous  avons  cherché  en  vain  la  présence  de  tu- 
^«imles  osseux  dans  le  corps  de  7  à  8  vertèbres  dorsales  et  lom- 
iiires. 

Les  lésions  de  la  synoviale  du  genou  gauche  sont  presque  les  seules 
loeTon  constate.  Les  cartilages  ont  conservé  leur  brillant  et  leur 
poli  ;  pourtant  en  certains  points  près  de  la  synoviale  ils  sont  recou- 
^verts  par  de  petits  prolongements  vasculaires.  Enfin,  les  cartilages 
P^ésealent  des  surfaces  aplaties  là  où  ils  ont  subi  la  pression  d'épais- 
ûssements  synoviaux;  une  de  ces  dépressions  très-marquées  existe 
"ûr  le  condyle  externe  ;  elle  est  en  gouttière  et  correspond  ù  la  pres- 
^OQ  exercée  par  le  ménisque  fibro*cartilagineux  de  ce  côté. 

Cerreau.  —  Le  long  des  vaisseaux  de  la  scissure  de  Sylvius  et  sur 
hseôtéfl  des  vaisseaux  delà  convexité  des  hémisphères,  on  trouve  un 
l'^bre  considérable  de  granulations  tuberculeuses.  Il  existe  en  même 
tops  une  infiltration  purulente  de  l'arachnoïde  et  un  épaississement 
^6  cette  membrane  dans  l'hexagone  artériel. 

PoamoDs,  —  Dans  le  sommet  des  deux  poumons  il  existe  quelques 

^QQlations  tuberculeuses  grises,  demi-transparentes,  peu  nombreuses, 

'■os complication  pulmonaire  autour  d'elles.  La  base  des  deux  poumons 

P'wntean  degré  assez  marqué  do  splénisation  pulmonaire. 

^  1«  plèvre  viscérale  et  sur  la  pariétale  existent  des   adhérences 


900  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

assez  nombreuses,  et  on  voit  en  môme  temps  se  dessiner  des  gran. 
lations  très-visibles  et  assez  nombreuses. 
Le  péritoine  ne  possède  pas  de  granulations. 

RÉFLEXIONS. — En  présence  de  ce  fait,  ne  doit-on  pas  se  demahd 
si  cet  état  n*est  pas  beaucoup  plus  commun  qu'on  ne  peut  le  pensej 
Seulement  les  lésions  granuleuses  ne  seraient  pas  reconnaissabL 
plus  tard  lorsque  Tarticulation  est  en  grande  partie  détruite  par  d 
fongosités  et  produits  inflammatoires  de  toutes  sortes.  U  impc 
tera  donc  à  l'avenir  de  rechercher  avec  le  plus  ^and  soin,  da 
ces  cas,  au  milieu  de  tous  les  désordres  de  la  tumeur  blancha, 
présence  de  ces  granulations  sur  les  débris  de  la  synoviale. 

D'autre  part,  je  ne  doute  pas  que  telle  ne  soit  Torigine  presqi 
exclusive  d'une  certaine  catégorie  de  tumeur  blanche,  dans  le 
quelles  les  lésions  osseuses  sont  à  peine  déprimées,  tandis  que  I< 
lésions  de  la  synoviale,  par  leur  très-grand  développement^  coost 
tuent  toute  l'affection.  Cette  forme  serait  au  surplus  primitive  ( 
probablement  curable,  si  j'en  juge  d'après  quelques-uns  de  ce 
faits.  J'ai  l'intention  d'y  revenir  sous  peu.  Je  crois  impossible  d'ad 
mettre  que  l'évolution  se  soit  produite  secondairement^  car  le  mi 
a  débuté  par  le  genou,  l'épaississement  de  la  synoviale  a  été  000 
staté  dès  l'entrée  du  malade  à  l'hôpital,  alors  que  rien  n'existai 
du  côté  de  l'encéphale,  ni  du  côté  de  la  poitrine. 

M.  Terrier.  L'observation  de  M.  Lannelongue  est  très-intéressaoK 
et  très-rare,  cependant  je  crois  qu'il  a  été  soutenu  une  thèse  sm 
l'arthrite  tuberculeuse  dans  laquelle  on  a  cherché  à  exposer  ta 
points  qui  difTérentient  la  synovite  tuberculeuse  des  tubercules  à^ 
butant  dans  les  os. 

M.  Lannelongue.  Je  connaissais  une  observation  de  M.  Cdiîoil 
mais  elle  ne  peut  avoir  giande  utilité  pour  les  chirurgiens.  Je  sat 
que  M.  Ranvier  a  vu  dans  le  laboratoire  de  Coster,  à  Wursburf 
trois  pièces  d'arthrite  tuberculeuse. 


lieclare* 

M.  Berger,  candidat  à  la  place  de  membre  titulaire,  lituntT 
vail  intitulé:  Quelques  exemples  de  fractures  compliquées  ^ 
plaies,  communiquant  avec  de  grandes  articulations^  traitées  JH 
le  pansement  ouaté  de  M.  Guérin. 

(Commission  :  MM.  Sée,  Delens,  Lannelongue.) 

La  Société  se  forme  en  comité  secret. 

La  séance  est  levée  à  5  heures  30  minutes. 

Le  secrétaire^ 

HORTIBLOUP. 


SÉANCE  DU  24  AVRIL.  SOI 

Séance  du  24  avril  1878. 

Présidence    de   M.    Félix    Guyon. 

Le  procès- verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


OorrespandkiBee. 

La  correspondance  comprend  : 

!•  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine,  le  Bulletin  général 
ie  thérapeutique^  le  Bulletin  de  la  Société  de  médecine  de  Paris; 

t'Lfk  Revue  médicale  de  fEst,  le  Bordeaux  médical,  le  Lyon 
TBédical; 

8*  La  Gazette  médicale  italionne-lombarde  y  the  British  medi^ 
^1  journal^  Centralblait  fur  chirurgie; 

i"  Une  collection  de  thèses  de  Paris,  offertes  à  la  Société  par 
M.  Larrey. 

A  Toccasion  du  procès- verbal,  M.  Terrier  demande  la  parole. 

Signalés  par  Bonnet,  de  Lyon,  qui  décrivait  une  arthrite  tuber- 
culeuse', les  tubercules  des  articulations  furent  récemment  étu- 
diés par  Virchow  et  Koster  (1869),  Cornil  et  Ranvier,  Debove*, 
Jean  Roux',  élève  du  professeur  Ollier,  enfin  Laveran*. 

Pour  la  plupart  de  ces  auteurs,  les  altérations  siègent  de  préfé- 
rence dans  la  synoviale,  qui  offre  des  granulations  tuberculeuses 
dans  son  épaisseur  et  jusque  dans  ses  franges,  comme  Ta  vu  La- 
veran. 

Dans  quelques  cas  les  cartilages  sont  altérés,  surtout  quand  l'af- 
feclion  est  ancienne  et  qu'il  y  a  eu  arthrite  aiguë. 

La  marche  de  raffeetion  peut  être  aiguë  ou  chronique,  et  la  tu- 
berculisation  débuterait  par  la  synoviale  articulaire.  Toutefois, 
Ollier  signale  une  forme  fongueuse  dont  les  fongosités  infiltrées  de 
Produits  caséeux  seraient  inocul ^bles.  Pour  Ghauveau,  c'est  làune 
^caractéristique  de  la  tuberculose,  caractéristique  acceptée  par 
OUier  et  son  élève  Jean  Roux. 

L'arthrite  tuberculeuse  se  développerait  chez  des  sujets  déjà 
atteints  de  tubercules  pulmonaires,  ou  bien  pourrait  être  la  mani- 
festation primitive  de  la  tuberculose,  soit  sur  une  synoviale  saine, 

*  "^nité  des  mal.  des  articuL,  t.  II,  p.  3, 1845. 

*  ^un.  de  la  Soc,  anatomique,  2»  série,  l    VIII,  p.  375,  1873. 

*  ^e  Fartrbite  ioberçuL,  thèse  de  Paris,  1875,  n©  166. 

*  ^'^rès  méd,,  1876,  p.  727. 


902  SOCIÉTÉ  DB   CHIRURGIE. 

soit  sur  une  synoviale  déjà  malade,  comme  Tadmei  Oliivier,  d*après 
la  thèse  de  Jean  Roux. 

Les  symptômes  sont  mal  déterminés  :  tantôt  elle  peut  être  con- 
fondue avec  un  rhumatisme  articulaire  aigu,  conmie  dans  le  fait 
de  M«  Laveran  :  les  phénomènes  pulmonaires  qui  se  manifestent 
vite  rectiAent  le  diagnostic  ;  tantôt,  Tarticle  atteint  offre  tous  les 
signes  d'une  arthrite  fongueuse,  avec  des  poussées  aiguës;  mais 
ce  sont  là  des  phénomènes  assez  vagues,  qui,  la  plupart  du  temps, 
ne  permettent  pas  le  diagnostic. 


RAp|Kirt« 


Inclusion  péritesticulaire,  par  M.  le  D**  Jules  Bœckel  ,  de  Strasbooif .  — 

Rapport  par  M.  Verneuil* 

L'inclusion  scrotale  est  une  affection  rare  dont  les  annales  de  la 
science  ne  renfermaient  que  10  exemples  en  1855,  lorsque  j'en- 
trepris d*en  esquisser  Thistoire^  Depuis  cette  époque,  quelques 
autres  observations  ont  été  publiées,  mais  en  trop  petit  nombre  ou 
trop  incomplètes  pour  qu'il  n'y  ait  pas  intérêt  à  recueillir  encore  de 
nouveaux  exemples. 

M.  J.  Bœckel,  frère  de  notre  collègue  et,  lui-même,  rédacteur  de 
la  Gazette  médicale  de  Strasbourg,  a  rencontré  un  fait  complet  cjoc 
je  vais  vous  faire  connaître,  et  je  profiterai  de  cette  occasion  pouf 
extraire  de  mes  cartons,  où  il  dort  depuis  20  ans,  un  autre  oas 
observé  par  notre  collègue  M.  Léon  Labbé  et  par  moi-même. 

Après  avoir  rapporté  ces  deux  faits  inédits  et  analysé  ceux  ^P^ 
ont  été  publiés  depuis  1855,  nous  chercherons  quels  progrès  a  fa^i^ 
la  question  dans  ces  dernières  années. 

Voici  d'abord  l'observation  de  M.  Bœckel  : 

6.  Meyer,  de  Reitviller,  (Alsace),  38  ans,  pâle,  maigre,  pèr^  ^ 
deux  enfants,  a  toujours  joui  d'une  bonne  santé;  il  n*a  jamais  atJ  k 
vérole  et  ne  présente  aucun  antécédent  héréditaire  notable. 

Il  y  a  3  ans,  il  ressentit  pour  la  première  fois,  sans  cause  con- 
nue, quelques  douleurs  vagues  dans  le  testicule  droit.  U  n*yfi^ 
aucune  attention,  ne  constatant  rien  d'anormal  dans  ses  organe^ 
sexuels. 

En  mars  1876,  il  éprouva  soudainement  dans  le  bas  ventre,  k\i0 
suite  d'un  effort,  une  douleur  qui  semblait  provenir  du  testicule 
droit.  Elle  fut  de  courte  durée,  mais  revint  à  plusieurs  reprises 
dans  le  courant  de  Tannée. 


i  Mémoire  sur  1*  inclusion  scrotale  et  testicuiaire,  A  retires  de  m^efec/ae, 
18ô5« 


SiANGB  DU   24   AVRIL  SOS 

Bb  téyner  1877,  après  s*être  livré  à  des  travaux  fatigants,  il 
mrqua  que  son  testicule  avait  augmenté  de  volume.  La  région 
cordon  jusqu'au  canal  inguinal  était  également  tuméfiée,  mais 
«que  indolente.  Au  bout  de  4  mois,  la  tumeur  avait  acquis  les 
Mosions  d'un  œuf  de  poule. 

Taame  elle  n'occasionnait  que  peu  de  douleurs.  M...  continua 
(livrer  â  ses  travaux  et  ne  réclama  pas  de  secours.  Cependant, 
!8te  fin  de  juillet,  la  masse  commençant  à  devenir  gênante  par 

I  poids,  M...  consulta  son  médecin,  M.  Schneider,  qui,  croyant 
ne  hydrocèle,  pratiqua,  le  10  août,  une  ponction  à  la  partie  an- 
iecire  et  inférieure  de  la  tumeur.  Il  s'écoula  une  petite  cuillerée 
aK  d'un  liquide  épais,  visqueux,  jaunâtre.  Deux  jours  après,  la 
oeor  s'enflamma,  la  peau  du  scrotum  devint  rouge,  chaude,  la 
vie  s'alluma,  et  le  malade  dut  s'aliter. 

Le  14  août,  formation,  au  niveau  du  trou  de  la  ponction,  d'une 

ihe  bleuâtre,  indice  d'une  gangrène  imminente. 

Le  15,  la  tuméfaction  augmenta,  et,  dans  la  soirée,  une  escharre 

II  grandeur  d'une  pièce  d'un  franc,  comprenant  la  peau  du 
etom,  se  détacha  spontanément.  Un  flot  de  pus  séreux,  icho- 
IX,  fétide,  jaillit  de  cet  orifice,  â  travers  lequel  un  gros  bourgeon 
nm  vint  bientôt  après  faire  hernie. 

VeTois  le  malade,  le  17  août,  dans  l'état  suivant  :  Faciès  pâle, 
Te  modérée,  pouls  à  108,  soif  intense.  La  région  droite  du  scro- 
i  présente  une  tumeur  du  volume  du  poing  d'un  adulte.  La 
D  qui  la  recouvre  est  enflammée,  jusque  vers  la  racine  des 
rses  ;  le  cordon  légèrement  infiltré,  un  peu  douloureux.  Du 
i  gauche,  le  cordon  et  le  testicule  sont  parfaitement  sains. 
la  partie  antéro-inférîeure  deux  gros  bourgeons  charnus,  sai- 
nt facilement,  font  hernie  à  travers  l'ouverture  signalée  plus 
t,  et  par  laquelle  s'échappe,  à  la  moindre  pression,  une  sanie 
le. 

a  tumeur  présente  une  fausse  fluctuation  ;  elle  est  irrégulière, 
ielée,  indolente  à  la  pression,  et  semble  siéger  dans  le  testi- 
I  lui-même  on  du  moins  lui  adhérer  intimement.  Il  est  toujours 
ossible  de  déterminer  sa  position  exacte,  à  cause  du  gonfle- 
it  du  scrotum.  Les  ganglions  inguinaux  du  côté  malade  sont 
lUement  engorgés,  et  cela  depuis  plusieurs  semaines,  d'après 
naïade. 

l'idée  d'un  sarcocèle  cancéreux  nous  vint  naturellement  à  Tes- 
t. L'âge  du  sujet,  l'absence  d'antécédents  tuberculeux  et  syphi- 
foes,  l'infiltration  du  cordon,  l'adénite  inguinale  ayant  précédé 
ponction,  tous  ces  signes  réunis,  nous  portèrent  à  formuler  ce 
gnoetic. 
^  développement  subit  de  la  tumeur  sans  cause  occasionnelle 


304  SOCIETE  DE  GHIRUUGIK. 


bien  évidente,  si  ce  n*est  peut-être  un  effort  intempestif;  sa  marche 
envahissante  sous  Tinfluence  de  fatigues  répétées»  son  aspect  par- 
ticulier, et  surtout  la  présence  de  bourgeons  charnus  saignant  an 
moindre  contact,  confirmaient  encore  mon  hypothèse. 

Il  s'agissait  dès  lors  d'intervenir  chirurgicalement.  Je  proposai 
donc  la  castration,  qui  fut  acceptée  et  pratiquée  séance  tenante, 
avec  le  concours  du  D' Schneider  et  de  M.  Spraul,  élève  de  Nancy. 
.  L'anesthésie  obtenue,  je  pratiquai,  sur  la  partie  antérieure  de 
la  turneur,  une  incision  de  10  centimètres,  passant  par  la  fistule,  et 
Intéressant  la  peau  du  scrotum  et  les  enveloppes  sous-jacentes. 
Une  hémorrhagie  en  nappe  abondante  s'en  suivit  :  je  saisis  deux 
artériolcs  a  l'aide  de  pinces  hémostatiques  et  pus  dès  lors  énu* 
cléer  la  tumeur  avec  la  plus  grande  facilité. 

Arrivé  près  du  cordon,  je  le  fis  comprimer  entre  le  pouce  et 
l'index  et  le  sectionnai  à  l'aide  du  bistouri.  Quatre  artérioles 
furent  liées  isolément. 

Un  tampon  de  charpie  imbibé  d^alcool  fut  déposé  au  fond  de  la 
plaie,  que  je  laissai  béante,  sans  pratiquer  une  seule  suture.  Quel- 
ques compresses  et  un  suspensoir  terminèrent  le  pansement. 

Les  suites  de  ropération  furent  des  plus  simples.  Je  vis  moa 
opéré  au  bout  de  8  jours  :  la  plaie  s'était  notablement  rétrécie,  elle 
était  recouverte  d'une  couche  de  bourgeons  charnus  de  boone 
nature.  Les  ganglions  inguinaux  étaient  revenus  à  l'état  normal 

Au  bout  de  cinq  semaines,  la  cicatrisation  était  complète,  et  le 
malade  put  reprendre  ses  travaux.  La  guérison  s*est  parfaitement 
maintenue  depuis  (22  mars  1878). 

Examen  anaiomique,  —  L  —  Le  testicule,  parfaitement  sain,  est 
refoulé  en  arrière  et  en  bas  de  la  tumeur  ;  ses  tuniques  sont  forte* 
ment  épaissies,  notamment  Talbuginée.  La  queue  de  i'épididynid 
est  perdue  dans  un  tissu  fibreux  très-dense. 

II.  —  La  masse  principale  de  la  tumeur  dépasse  le  volume  d'uii^ 
grosse  orange.  Elle  s'implante  en  avant  du  testicule,  à  peu  près  ^ 
la  hauteur  de  la  tête  de  l'épididyme.  Latéralement,  elle  semble  &^ 
continuer  par  sa  face  externe  avec  les  enveloppes  mêmes  du  tesii  ^ 
cule,  qui  sont  du  reste  à  peine  reconnaissables. 

La  tumeur  se  trouve  donc  en  quelque  sorte  contenue  dans  un^ 
poche  formée  par  les  couches  profondes  du  scrotum.  La  tunique 
vaginale  proprement  dite,  partout  adhérente,  ne  se  retrouve  ave^ 
quelque  netteté  que  dans  un  point  :  tout  près  de  Timplaotation  d^ 
la  tumeur  sur  le  testicule. 

Dans  son  ensemble,  cette  masse  est  fort  irrégulière;  elle  8^ 
compose  de  lobes  et  de  lobules,  de  bourrelets  et  d'excroissances^ 
On  peut  la  diviser  en  deux  parties  principales  :  l'une  supérieure^ 
constituée  par  ces  excroissances  lobulées  ;  l'autre  inférieure,^  du 


8BANCB  DU  24  AVRIL.  S05 


SE 
Si 


• 

Ri 


Kf      Tolume  d'une  pôtite  pomme,  et  rattachée  à  la  première  par  un 

90jf      pédicule  assez  étroit. 

Toutes  ces  saillies  présentent  une  surface  externe  franchement 
cutanée,  avec  des  plis,  des  rugosités  diverses,  et  des  touffes  de 
poils  longs  et  épais,  disséminées  çà  et  là.  En  certains  points,  et 
DOlamment  au  fond  des  replis  qui  séparent  les  divers  lobules; 
la  surface  perd  son  aspect  cutané,  redevient  lisse  et  comme  mu- 
queuse. 

m.  —  Une  coupe  antéro-postérieure  de  la  tumeur  montre»  sous 
le  revêtement  cutané,  une  substance  fibreuse  assez  molle,  par- 
semée de  kystes  nombreux  à  parois  lisses,  de  canaux  de  même 
(nature,  de  pelotons  adipeux,  et  de  points  en  dégénérescence  myxo- 
mateuse.  Quelques  kystes  se  prolongent  jusque  dans  les  bouTr 
^^  geons  cutanés  qui  font  saillie  à  la  surface.  C'est  ainsi  que  la  partie 
inférieure  décrite  plus  haut  renferme  une  poche  pareille.  En 
arrière,  se  prolongeant  dans  la  substance  même  du  testicule^  se 
^J  trouve  une  autre  poche  à  parois  lisses,  renfermant  un  gros  bour- 
geon dermoîde,  pigmenté  en  un  point. 

La  plupart  des  kystes  sont  remplis  par  un  magma  plus  ou 
moins  épais,  blanchâtre,  riche  en  cholestérine.  Outre  les  cellules 
pavimenteuses,  quelques  détritus  graisseux  et  quelques  poils,  ce 
inagma  renferme  quantité  de  cellules  épitbéliales^  cylindriques,  é 
cils  vibratileSy  très-allongées,  comme  celles  que  Ton  trouve  d'or- 
dinaire dans  les  canaux  excréteurs  du  sperme  (épididyrae,  etc.). 

En  certains  points,  notamment  sur  la  coupe  de  la  tumeur  prin- 
cipale, le  doigt  rencontre  une  résistance  considérable,  et  Ton  peut 
^y^  reconnaître  la  présence  de  véritables  lamelles  osseuses,  du  reste 
^^6  forme  déterminée. 

• 

IV.  —  L'examen  microscopique  d'un  des  bourgeons  dermoïdes 

y  démontre  moins  de  papilles  que  dans  la  peau  ordinaire,  un  épi- 

^^lium  pavimenteux  stratifié,  des  glandes  en  tube  très-longues, 

^^alogues  aux  glandes  sudoripares,  et  des  follicules  pileux  plus 

^Xi  moins  rudimentaires  avec  glandes  sébacées.  Au-dessous  se 

^^Quve  un  tissu  connectif  très-riche  en  fibres  élastiques  et  par- 

^^mé  de  canaux  remplis  en  certains  points  de  cellules  rondes.  Des 

^aînées  denses  de  fibres  musculaires  lisses  parcourent  ce  tissu 

^«08  tous  les  sens,  notamment  dans  le  voisinage  des  kystes  ;  il 

Vy  a  ni  muscles  striés,  ni  substance  nerveuse. 

Un  élément  important  de  cette  tumeur  est  constitué  par  des 

<unas  de  glandes  muqueuses  groupés  en  général  au  pourtour  des 

kystes  et  s'ouvrant  paifois  dans  leur  intérieur  par  des  canaust 

^icréteurs  bien  formés.  On  constate  aussi  en  qtielques  points  une 

véritable  inPiltralion  interstitielle  des  tissus  par  de  la   matiàre 


•« 


S06  SOCIÉTÉ  DE  GHIRURGIB. 

muqueuse;  ailleurs,  c'est  une  inAUration  de  sang,  qui  se  oontinii 
parfois  jusque  dans  l'intérieur  même  des  kystes. 

Enfin,  au  niveau  des  canaux  excréteurs  dont  il  vient  d'ètf 
question,  on  trouve  des  travées  de  substance  osseuse  à  corfm 
cules  osseux  étoiles,  très-nets,  ainsi  que  quelques  fragments  d 
cartilage  hyalin, 

M.  J.  Bœckel  fait  suivre  son  récit  de  quelques  réflexions  : 

Après  avoir  bien  voulu  rappeler  mon  travail  de  1855,  il  conslati 
l'analogie  très -grande  de  son  cas  avec  celui  que  j'avais  recueill 
moi-même.  En  effet,  ce  sont  presque  les  mêmes  tissus  :  peattavei 
ses  annexes,  glandes  en  tube,  follicules  pileux,  poils,  tissus  osam 
et  cartilagineux,  fibres  musculaires  lisses,  cavités  kystiques,  etc. 
et  les  mêmes  rapports  avec  le  testicule,  par  conséquent  la  menu 
variété  d'inclusion  péritesticulaire. 

Le  nom  de  kyste  dermoïque  conviendrait  ici  d'autant  moins  (jn 
l'enveloppe  du  kyste  n'existait  pas,  la  tumeur  étant  simplèmen 
logée  dans  les  couches  profondes  du  scrotum. 

En  ce  qui  concerne  le  diagnostic,  M.  Bœckel  avoue  qu'il  ne  l'a  pu 
mieux  porté  que  les  autres  chirurgiens  ;  l'inflammation  des  bourseï 
consécutive  à  la  ponction  a  contribué,  il  est  vrai,  à  masquer  b 
forme,  la  consistance  de  la  tumeur  et  ses  rapports  avec  le  testicule 

On  n'a  pas  même  pu  faire  l'examen  histologique  préalable  d'uM 
parcelle  de  la  tumeur,  ce  qui  eût  pu  faire  soupçonner  sa  véritabt 
nature.  Croyant  à  l'existence  d'un  sarcome  et  à  l'urgence  même  à 
l'opération,  on  s'est  empressé  de  pratiquer  la  castration  et  l'on  t 
eu  tort,  car  Ténucléation  de  la  tumeur  eût  été  possible  ainsi  que  b 
conservation  du  testicule. 

Voici  maintenant  l'observation  inédite  que  j'annonçais  en  oooo 
mençant.  La  partie  clinique  est  due  à  notre  collègue,  M.  Léon  Ub 
bé,  qui  a  bien  voulu  me  communiquer  ses  notes.  Pour  ma  part 
j'ai  ajouté  les  détails  histologiques. 

Obs.  il  —  Inclusion^  posHesêiculaire  chez  un  jeune  garfÊB 
castration^  guériaon. 

D...  (François),  14  ans,  entre  le  12  mai  1858  à  l'hôpital  Gochiiu] 
dit  ne  s'être  aperçu  que  depuis  1  an  à  peine  d'un  gonflement  d 
la  moitié  droite  du  scrotum,  mais  son  père  donne  d'autres  renia 
gnements.  Le  mal  remonte  presque  à  la  naissance  :  car,  lorscp 
l'enfant  revint  de  nourrice,  le  testicule  droit  présentait  déjà  un  j< 
lume  beaucoup  plus  considérable  et  affectait  une  forme  presqi 
carrée. 

Pendant  l'enfance  il  a  peu  grossi  et  ne  s'est  accru  assez  rapid 
ment  que  depuis  une  année.  Du  reste,  les  douleurs  sont  à  peu  pi 
nulles,  et  c'est  à  peine  s'il  y  a  pendant  la  marche  une  certai 
l^ne,  que  soulage  l'emploi  d'un  suspensoir. 


SiAMGK  DU  24  AVRIL.  907 

La  tumeur,  grosse  comme  un  œuf  de  poule,  est  irrégulière,  bos- 
seléei  dure  en  certains  points,  mollasse  en  d'autres,  surtout  au 
fommet  des  bosselures,  indolente  à  la  pression,  sans  changement  de 
eouleur  à  la  peau.  Le  cordon  spermatique  et  le  canal  déférent  sont 
pirftitement  sains  et  Ton  ne  découvre  rien  d'anormal  dans  les  ré- 
gions iliaque  et  lombaire.  La  miction  se  fait  sans  obstacle.  On  reste 
du»  l'incertitude  relativement  au  diagnostic  ;  rien  dans  les  antécé- 
dents de  famille  ne  fournit  de  lumière. 

On  trouve  au  cou  une  cicatrice,  mais  on  ne  sait  quelle  en  a  été 
h  cause  et  elle  ne  sufBt  pas  pour  justifier  le  diagnostic  de  tubercu- 
Sntkm  testiculaire  en  voie  de  ramollissement.  On  pense  à  une  tu- 
BMor  kystique,  mais  on  s'arrête  à  l'idée  d'un  sarcocèle,  pour  lequel 
M  pratique,  le  14  mai,  la  castration,  qui  fut  suivie  de  succès. 

L'examen  à  Toeil  nu  sur  une  coupe  faite  parallèlement  au  grand 
ne  montre  : 

i*  Que  la  tumeur  est  implantée  soit  sur  Tépididyme,  soit  sur  le 
corps  d'Highmore,  mais  bien  évidemment  en  dehors  du  testicule, 
qu'on  retrouve  à  l'état  sain  à  la  partie  antérieure  de  la  masse  mor- 


S*  Que  cette  tumeur  est  formée  surtout  par  des  kystes  bien 
îiolés,  renfermant  des  Uquides  divers  :  matière  d'apparence  sé- 
Iwée  fluide,  mucilagineuse,  poils,  etc.  Dans  Tintervalle  des 
podies  kystiques,  masses  adipeuses,  grains  cartilagineux,  etc. 

L'examen  microscopique  confirme  et  précise  ces  données* 

Une  grande  moitié  de  la  tumeur  est  formée  par  une  poche  assez 
V^euse  pour  pouvoir  loger  une  amande  verte,  remplie  et  dis- 
que par  un  mélange  d'épiderme,  de  cholestérine  et  de  poils. 

Les  cellules  épidermiques,  quadrilatérales  ou  pentagonales  sont 
%Bes,  pâles  et  un  peu  granuleuses,  sans  noyau  visible  même  A 
lide  de  Tacide  acétique;  elles  ressemblent  aux  cellules  de  la 
^3oe  des  poils.  La  chlolestérine  est  en  cristaux  ;  les  poils  sont 
^Urts,  follets,  incolores,  dépourvus  de  bulbe,  très-nombreux.  La 
lit)!  interne  de  c^ette  poche  est  lisse,  luisante,  d*un  rose  gris,  et 
|Mssée  d'épideime  pavimenteux  dont  on  peut  enlever  des  lames 
ksex  étendues.  Débarrassée  de  son  contenu,  cette  paroi  se  plisse 

prend  les  caractères  d'une  peau  très-mince  ;  elle  est  d'ailleurs 
I  et  là  recouverte  de  poils  courts,  mais  solidement  implantés, 
rec  bulbe  et  glandes  sébacées. 

Plusieurs  kystes,  dont  le  volume  varie  depuis  celui  d'un  poia 
uqa'à  celui  â\ine  noisette,  renferment  un  liquide  muciforme, 
{Môs,  plus  ou  moins  transparent,  et  dans  lequel  nagent  des  gout- 
dletles  huileuses,  des  cellules  d'épithélium  cylindrique  sans  cils 
vQmUles,  et  de  gros  corpuscules  granuleux.  La  paroi  de  ces 
kystes  est  blanche,  fibreuse,  solide ,  tapissée  par  une  couche  ooi^ 


908'  SOCtÉTE  DE   CHIRUHOIB. 


tinue  d'épithélium  cylindrique.  Sur  la  face  interne  de  Tun  de  de 
kystes  anfractueux  et  multiloculairos,  on  voit  des  franges  flottante 
dans  répaisseur  desquelles  se  trouvent  un  grand  nombre  d'actii 
appartenant  à  la  classe  des  glandes  en  grappe  et  remplis  d'épilhé 
lium  dit  nucléaire.  A  côlé  de  ce  dernier  kyste  se  trouvent  deiu 
masses  consistantes  :  Tune  arrondie,  grosse  comme  une  cerise 
Tautre  allongée,  cylindrique,  longue  de  2  centimètres  environ  nu 
1  centimètre  à  peine  de  diamètre. 

Toutes  deux,  creuses  à  l'intérieur,  présentent  une  cavité  au 
quart  remplie  de  mucus  ;  la  paroi,  très-épaisse,  est  constituée  de 
dehors  en  dedans  par  une  couche  de  fibres  musculaires  lisses  très- 
distinctes,  entremêlées  de  tissu  conjonctif,  par  une  véritable  nra- 
queuôe  lisse,  souple,  molle,  plissée,  surmontée  de  papilles  grosses 
et  courtes  très-évidentes,  munie  dans  son  épaisseur  de  glandes 
tqbuleuses,  et  enfin  tapissée  d'une  belle  couche  de  cellules  cylin- 
driques. 

If  s'agit,  sans  aucun  doute  possible,  de  deux  segments  d'intes- 
tin grêle,  isolés  l'un  de  l'autre  et  juxtaposés. 

ËPtre  les  kystes,  du  tissu  conjonctif  en  faisceaux  avec  fibres 
élastiques  très-délicates  entremêlées  ;  au  milieu  de  la  tumeur,  une 
petite  masse  de  tissu  adipeux  ayant  à  l'œil  nu  et  au  microscope  11 
plus  parfaite  ressemblance  avec  le  tissu  graisseux  sous-cutané. 

Un  peu  plus  loin,  amas  de  noyaux  cartilagineux,  réunis  entre 
eux  par  du  tissu  fibreux  de  manière  à  paraître  articulés,  mais  qoi 
pour  la  plupart  n'ont  point  de  forme  précise.  Toutefois  deux  de 
ces  noyaux  offrent  une  ressemblance  frappante  avec  les  cartilages 
arythénoïdes,  ils  sont  en  effet  prismatiques,  triangulaires,  légère- 
ment recourbés,  se  regardant  par  leur  concavité,  et  réunis  à  npe 
masse  cartilagineuse  informe,  mais  plus  grosse  qu'eux.  On  tron^ 
sur  la  concavité  d'un  de  ces  crochets  cartilagineux  une  surface 
d'apparence  muqueuse  où  se  voit  au  microscope  une  magnifique 
glande  en  grappe,  analogue  à  celles  qu'on  trouve  dans  te 
larynx. 

En  somme,  sac  cutané,  tronçon  d'intestin  et  vestige  de  larynXi 
telles  sont  les  parties  que  renferme  cette  tumeur  et  qui  suffisea^ 
amplement  pour  caractériser  l'inclusion. 

Je  vais  maintenant  faire  connaître  sommairement  les  fait^ 
publiés  depuis  1855  et  venus  à  ma  connaissance. 

,  Tilanus  décrit  un  cystoûbroïde  congénital  du  testicule  gauche 
qui  à  l'origine  était  peu  étendu,  mais  qui  à  20  ans  mesurai 
12  lignes  de  long  et  6  de  large,  et  fut  extirpé  avec  succès. 

La  tumeur  consistait  en  kystes  dermoïdes  gros  et  petits»  avei 
éjHthélium,  longs  poils»  glandes  sébacées  et  sudoripares.  La  paroi 


SiAJfGS  DU  24  AVRIL.  809 


86  en  certains  points,  contenait  des  os  et  des  cartilages 
aent  développés  ^ 

)^  le  professeur  Heschl,  de  Krakau,  publie  un  assez  long 
Biv  les  kystes  dermoïdes  en  général  et  rapporte  l'ob- 
suivante  de  dermoïde  testiculaire  [Hoden  dermeid)  ^  : 
Reder  vit  en  1853  Tenfant  d'un  surveillant  de  fabrique, 
uns  et  qui  depuis  sa  naissance  était  atteint  d'un  gonfle- 
Miicule  droit.  Le  mal  s'était  accru  peu  à  peu,  sans  causer 
irs,  jusqu'à  acquérir  le  volume  d'un  œuf  de  poule.  La 
Dépendue  au  cordon  spermatique,  était  allongée,  de  con- 
jrès-inégale,  élastique  en  avant,  de  dureté  osseuse  en 
[Wque  et  non  fluctuante.  On  ne  pouvait  déterminer  la 
lu  testicule.  La  peau  du  scrotum  était  normale,  mobile 
iMir,  ses  plis  étaient  effacés. 

action  exploratrice  ne  donnant  issue  à  aucun  fluide  et  la 
I  ramenant  aucune  matière  à  caractères  bien  tranchés,  on 
à  faire  la  castration  sans  diagnostic  précis. 
leur,  étant  mise  à  nu  par  une  incision  longitudinale,  fut 
a  point  le  plus  mou,  afin  qu'on  pût  s'assurer  de  la  posi- 
esticule.  11  s*écoula  aussitôt  une  substance  visqueuse, 
9,  renfermée  dans  les  larges  mailles  d'un  réseau  de  poils, 
a  interne  de  la  cavité  ouverte  était  rugueuse,  mais  on  n'y 
int  le  testicule. 

Déda  alors  à  l'extiipation  de  la  tumeur  et  à  la  fermeture 
ie.  La  guérison,  sans  accidents,  était  complète  au  bout 
ines. 

en  anatomique  attentif  montra  que  la  tumeur  était  un 
iroi  antérieure  épaisse  d'une  ligne,  à  moitié  couvert  à 
e  interne  de  saillies  transparentes,  irrégulières,  dures, 
ient  à  la  paroi  une  épaisseur  de  4  à  5  lignes. 
ivaît  dans  cette  couche  des  os  à  angles  aigus,  possédant  la 
icture  osseuse;  une  grande  quantité  de  poils,  fins  ou 
,  diversement  enchevêtrés,  naissant  de  la  paroi  du 
î  renfermait  en  outre  de  la  graisse  liquide  et  des  masses 
friables,  semblables  à  de  la  graisse  figée.  On  trouva 
ins  la  paroi  de  grosses  glandes  sébacées,  mais  on  ne  re- 
»as  les  glandes  sudoripares,  pour  ne  point  gâter  la  pièce, 
iposée  au  musée  pathologique  de  Vienne, 
kyste  était  enveloppé  par  la  tunique  vaginale  propre  du 

•mtioD  originale  a  été  publiée  dans  un  recueil  hollandais  que  je 
n  me  procurer.  J'ai  donc  dû  me  contenter  de  ce  court  extrait. 
Jâbrbûcher,  1858,  t.  aXV,  p.  171.) 
Jêbnebrift    fur  die  praktiscbe  HeiJkande.   Prag.  1860,  IV  Bd, 

R  Min.  DI  LA  soc.  DE  GHIR.  H 


810  SOCléTÉ  DE  GHIRUROn. 

testicule  et  confondu  avec  son  feuillet  interne,  de  telle  sorte  qu 
occupait  exactement  la  place  du  testicule  absent.  Le  cordon  sçù 
matique  se  perdait  dans  la  membrane  susdite. 

M.  Heschl  ajoute  une  réflexion  sur  laquelle  je  reviendrai  pli 
tard.  <K  Ce  cas,  dit-il,  est  d'autant  plus  remarquable  que  dans  toi 
les  dermoïdes  scrotaux  observés  jusqu'à  présent,  on  n'a  pas  pi 
d'après  Verneuil,  démontrer  avec  certitude  le  siège  du  mal  dans! 
testicule  même,  ce  qui  a  été  constaté  d'une  manière  non  douteuse 
dans  notre  cas.  » 

M.  Kocher  signale  deux  pièces  pathologiques  appartenant  au 
collections  de  Giessen  et  de  Gœttingen  *. 

La  première  est  un  kyste  du  volume  d'une  noix  avec  des  poil 
et  des  lobules  graisseux  ;  il  a  son  siège  dans  le  scrotum  et  re- 
pose  sur  la  face  externe  de  la  tunique  vaginale  a  laquelle  il  es 
fixé  par  du  tissu  cellulaire  lâche. 

Le  kystome  dermoïde  de  la  collection  de  Gœttingen,  a  la  grosseo: 
d'une  petite  pomme,  il  se  compose  d'un  kyste  avec  une  envelopp 
dense,  mnis  peu  épaisse  cependant.  Le  contenu  est  formé  d'um 
bouillie  épaisse,  molle,  avec  des  cheveux  droits  ou  roulés  en  spi- 
rale. Ces  derniers  sont  libres  ou  plantés  obliquement  sur  lapaioi 
La  bouillie  kystique  se  compose  presque  exclusivement  d'épithé- 
lium  pavimenteux  très- nettement  limité,  irrégulier.  On  trouvi 
dans  la  paroi  des  plaques  calcaires  étoilées,  surtout  dans  tof 
couches  externes.  Le  testicule  est  situé  en  haut  et  en  arrière.  Sa 
face  antérieure  est  aplatie  par  le  kyste.  Entre  la  paroi  du  kyste  el 
le  parenchyme  testiculaire  normal,  se  trouve  une  couche  épaisse 
de  tissu  lardacé,  composé  de  tissu  conjonctif  alvéolaire  qui  ren- 
ferme  de  la  graisse.  Le  cordon  est  en  arrière  ;  l'épididyme  e^ 
détruit.  Le  point  d'insertion  de  la  tunique  vaginale  sur  le  testical< 
et  l'épididyme  est  normal.  La  tunique  vaginale  viscérale  pass 
sans  interruption  de  la  surface  du  testicule  sur  la  tumeur. 

Ce  dermoïde  est  donc  développé  sur  la  surface  antérieure  â 
testicule,  entre  celui-ci  et  la  tunique  vaginale,  de  sorte  qu'entJ 
la  paroi  et  le  parenchyme  testiculaire  se  trouvait  un  tissu  graii 
senx  semblable  au  tissu  sous-cutané. 

En  1862,  M.  Julius  Geinitz,  d'Âltenburg,  publie  l'observatic 
suivante  : 

Extirpation  d'un  kyste  dermoïde  avec  os  et  cheveux,  siégeant  dans 

le  scrotum  <. 

Gustav  Ehrler  vint  au  monde  sans  que  ses  parents  ni  sa  non 

t  Téralome  du  testicule  in  Krankheiten  der  Hodena^  etc.,  p.  891,  ig7l, 
Handbucb  de  Pitha  et  Billroth. 
«  Deutsche  Klinik,  1863,  no  22,  p.  216. 


SÉANCE  DU  21  AVRIL.  Sli 

rioe  remarquassent  rien  d'anormal.  A  6  mois,  on  aperçât  à  droite 
du  scrotum  une  tumeur  qu'on  prit  pour  une  hydrocèle,  et  qu'on 
traita  longtemps  par  les  badigeonnages  iodés  et  diverses  embro- 
eitioQs.  A  2  anSy  je  reconnus  une  hydrocèle  avec  fluctuation  et-^ 
traosparence  manifeste  ;  une  ponction  donna  issue  à  un  fluide 
aqueux  et  limpide.  La  tumeur  ne  disparut  pas  par  cette  évacua- 
tion; la  partie  inférieure  de  la  poche  garda  sa  forme  primitive  et  le 
TOlume  d'une  coque  de  noix,  se  continuant  en  arrière  avec  le  tes- 
ticule manifestement  augmenté  de  volume.  La  paroi  offrait  la  con- 
sistance du  parchemin,  résistante  au  voisinage  du  testicule  et 
allant  en  s'amincissant  vers  la  partie  supérieure.  La  ponction  ne 
détermina  aucune  réaction,  et  la  tumeur  ne  tarda  pas  à  se  remplir 
comme  auparavant. 

Peu  à  peu  le  testicule  parut  grossir  ;  la  paroi  du  kyste  alla  en 
s'^ssissant  et  en  s'indurant. 

A  l'âge  de  3  ans  l'enfant  est  bien  constitué,  fortement  bâti  et  d'ap- 
parence saine.  La  tumeur  arrondie,  ayant  envahi  tout  le  scrotum, 
pend  jusqu'à  la  partie  moyenne  de  la  cuisse,  refoule  en  haut  le 
testicule  gauche  et  le  pénis,  et  remonte  presque  jusqu'à  l'anneau 
inguinal. 

On  distingue  le  cordon  spermatique  sain  en  arrière  et  en  bas  de 
la  tumeur. 

La  peau  sus-jacente  est  normale,  mobile,  sans  changement  de 
couleur  ;  en  haut  fluctuation  comme  en  eus  d'hydrocèle  ;  en  bas, 
divers  points  manifestement  ossiflés  ;  dans  l'intervalle,  plusieurs 
ttillies  molles,  élastiques  commodes  kystes. 

La  masse  morbide  est  tout  à  fait  indolente. 

Opération  le  18  octobre  1860,  à  l'aide  du  chloroforme.  On  se 
(^posait  d*abord  de  reconnaître,  par  une  incision,  la  nature  et 
l'étendue  de  la  tumeur,  ainsi  que  ses  rapports  avec  le  testicule. 

Incision  longitudinale  de  3  pouces  comprenant  la  peau  et  le 
imm  cellulaire.  Elle  met  à  nu  la  tunique  vaginale  commune  qui 
Présentait  une  fluctuation  évidente.  —  Son  ouverture  donne  issue 
k  une  bouillie  épaisse  d'un  blanc  éclatant  qui  contenait  d*innom- 
t>Tables  poils  courts  et  libres.  La  paroi  postérieure  de  la  poche 
Mystique  était  également  couverte  de  poils.  Derrière  elle  on  perçoit 
^core  de  la  fluctuation.  Une  incision  fait  sortir *une  grande  quan- 
^té  de  sérosité  jaunâtre  et  limpide.  En  ouvrant  largement  ces  deux 
kystes  on  divise  plusieurs  lamelles  osseuses,  puis  on  trouve  à  leur 
'^ce  interne  plusieurs  saillies  charnues.  Par  une  recherche  atten- 
^ve  on  sent  en  bas  et  en  arrière  un  corps  mou  qui  se  continue 
^Immédiatement  avec  le  cordon  et  qui  paraît  être  le  testicule.  On 
procède  alors  à  l'extirpation  des  kystes;  en  dirigeant  toujours  le 


812  SOCléTB  DE  CHIRUROIB. 

tranchant  du  bistouri  du  côté  de  la  tumeur,  on  parvient  à  Tisoler 
du  testicule  très-aplati  et  à  conserver  ce  dernier. 

Trois  artères  furent  liées  et  la  partie  inférieure  de  la  plaie  iiit 
fermée  par  deux  sutures  pour  prévenir  une  hernie  du  testicule. 
Charpie  sur  la  plaie  et  suspensoir. 

La  tumeur  consiste  en  un  kyste  principal  qui  mesure  2  pou- 
ces 1/2  de  diamètre  et  renferme  un  grand  kyste  séreux,  tu 
autre  plus  petit,  et  deux  petits  kystes  dermoïdes  ;  il  est  entoori 
d'une  tunique  fibreuse  complète. 

Le  kyste  séreux  possède  une  paroi  fibreuse  et  osseuse;  la 
parties  fibreuses  se  continuent  avec  les  parties  osseuses  comnx 
les  fontanelles  avec  les  os  larges  de  la  voûte  du  crâne.  Les  lamei 
osseuses  qui  forment  la  plus  grande  partie  de  la  paroi  sont  compo- 
sées de  deux  couches  compactes  entre  lesquelles  se  trouve  do 
tissu  spongieux  (diploé).  Les  parties  fibreuses  envoient  à  la  {eux 
interne  des  os  une  couche  qui  çà  et  là  prend  l'apparence  d*UQC 
membrane  séreuse. 

Les  kystes  dermoïdes  un  peu  aplatis  s'insèrent  sur  le  kystfl 
séreux  et  proéminent  dans  sa  cavité.  Le  plus  volumineux  s'étend 
même  jusque  sous  les  pièces  osseuses  ;  ils  renferment  surtout  d66 
cellules  épidermiques  et  des  poils  courts.  Leur  face  interne,  m 
point  où  elle  adhère  au  kyste  séreux,  est  régulièrement  et  abon- 
damment munie  de  cheveux  et  présente  des  inégalités  dues  à  des 
amas  d'épiderme.  Les  follicules  pileux  munis  de  leurs  glandes 
sébacées  répondent  à  une  couche  composée  en  grande  partie 
d'épiderme  condensé,  et  çà  et  là  seulement  de  tissu  conjonctif.  On 
ne  peut  découvrir  de  couche  papillaire.  Le  reste  de  la  face  interne 
du  kyste  est  lisse. 

Après  l'opération,  fièvre  violente,  vomissements,  soif,  peaa 
chaude,  pouls  très-fréquent,  déviation  des  yeux,  respiration 
anxieuse,  somnolence  avec  les  yeux  demi-fermés.  L'enfant  tf 
mange  rien  ni  ce  jour-là  ni  le  suivant,  il  crie  quand  il  rend  soi 
urine  parce  que  celle-ci  touche  la  plaie  ;  application  froide  sur  1 
tète.  A  l'intérieur  acide  phosphoiîque. 

La  connaissance  ne  revient  que  le  7«  jour,  25  octobre.  L'entai 
prend  un  peu  de  lait  ;  on  lui  donne  de  la  magnésie  et  un  lavement 

Le  28  octobre,  l'opéré  n'a  plus  de  fièvre  et  recommence  à  jouei 
La  plaie  est  pansée  pour  la  première  fois. 

30  octobre. — Le  pouls  s'accélère  de  nouveau  ;  le  scrotum  roug 
et  reprend  son  volume  d'autrefois,  il  s'écoule  un  liquide  putride  < 
infect.  On  fait  des  applications  d'infusion  de  camomille. 

Bientôt  la  suppuration  reprend  de  meilleurs  caractères;  '. 
rougeur  et  le  gonflement  diminuent,  la  plaie  se  recouvre  de  gn 
nulalions  ;  elle  est  tout  à  fait  close  le  11  décembre. 


8iANGB  OU   24  AVRIL.  318 

Sa  mai  1862,  l'enfant  est  vigoureux  et  son  scrotum  offre  une 
i^MTence  tout  à  fait  normale.  Le  testicule  autrefois  aplati» 
presque  atrophié,  s'est  convenablement  développé  et  offre  une 
X)fl8istance  normale.  La  cicatrice  cutanée  y  adhère  encore  en  un 
letit  point  ;  partout  ailleurs  elle  est  libre  et  mobile.  Plusieurs  con- 
fères ont  pu  se  convaincre  de  l'intégrité  du  testicule. 

L'auteur  ajoute  les  remarques  suivantes  : 

Ce  cas  est  à  ma  connaissance  le  premier  (je  n'en  ai  trouvé  que 
Moedans  la  littérature)  où  l'on  ait  conservé  le  testicule  dans 
'abhtion  des  kystes  dermoïdes  du  scrotum.  Je  considère  la 
ameur  comme  n'étant  qu'un  kyste  dermoïde,  parce  que  le  déve- 
Off&oïeni  n*a  en  lieu  qu'après  la  naissance,  ce  qui  parle  contre 
hypothèse  d'une  inclusion  (intratôlation  Geschwùlst).  A  la  vérité 
1  serait  facile  avec  un  peu  de  fantaisie  de  reconnaître  là  le  cuir 
ilie?elu,  le  tissu  cellulaire  sous-cutané,  les  os  du  crâne  avec  leurs 
fines  compactes  interne,  externe  Bt  leur  diploë,  puis  les  fonta- 
leUes  interposées  entre  eux,  la  dure-mère,  etc.  De  cette  façon  un 
vdiment  du  crâne  serait  constitué. 

Les  bulletins  de  la  Société  anatomique  de  1864,  renferment  une 
observation  importante  à  cause  des  détails  cliniques  et  de  notes 
iistologiques  dues  à  MM.  Robin  et  Cornil.  De  plus,  notre  collègue 
I.  Cniveilhier  fit  sur  ce  cas  un  rapport  assez  étendu  ^ 

idiiion  scrotale  viscérale.  —  Tumeur  encéphaloïde  de  répididyme.  — - 
Infection  générale.  —  Mort  6  semaines  après  la  castration, 

Par  M.  Spiess,  interne  des  hôpitaux. 

0...,  24  ans,  garçon  de  restaurant,  entre  le  30  avril  1861  à  la  Pitié^ 
Bnrice  de  M.  Richet,  salle  Saint-Gabriel,  n"*  40. 11  est  de  grande 
die,  d'une  bonne  santé  habituelle.  11  y  a  3  ans,  servant  dans  la 
Ivalerie,  il  s'est  froissé  le  testicule  en  montant  à  cheval  ;  cet 
liane  augmenta  alors  de  volume  sans  vives  douleurs  cependant, 
continua  à  s'accroître  bien  qu'à  deux  reprises  différentes  on  ait 
umis  le  malade  à  un  traitement  par  l'iodure  de  potassium. 
En  1862,  il  est  réformé  ;  la  tumeur  était  indolente,  de  la  gros- 
or  du  poing,  et  ne  gênait  que  par  son  volume. 
Cet  é\ai  continue  jusqu'en  1864;  15  jours  avant  l'entrée  du 
ilade  à  la  Pitié,  des  douleurs  apparaissent  le  long  du  cordon. 
La  tumeur  est  piriforme,  régulière,  peu  bosselée,  longue  de 
ieentimètres,  ayant 26  centimètres  de  circonférence;  son  sommet 
vrespond  à  KoriAce  inférieur  du  canal  inguinal.  La  peau  qui 
recouvre  est  de  couleur  normale,  sans  cicatrice  ni  adhé- 
s&ee.  Il  semble  que  les  parties  supérieure  et  inférieure  soient 

■  Bolh  Soc.  ênat^  1854,  p.  277. 


314  SOCIÉTÉ  DE  GHIRURGIB. 

constituées  par  du  liquide  et  la  portion  moyenne  par  un  corps 
Bolide,  étant  donnée  la  consistance  molle  des  premières  et  dore 
de  la  dernière  ;  mais  à  la  lumière  on  ne  trouve  pas  de  transpi- 
rence. 

Cordon  un  peu  gonflé,  mais  souple  et  sans  nodosité;  canil 
déférent  normal. 

Rien  de  spécial  dans  les  antécédents  ;  on  soumet  néanmoins  le 
malade  à  un  traitement  par  Tiodure  de  potassium  et  le  biiodure  de 
mercure,  mais  sans  résultat. 

Le  2  juin,  M.  Richet  pratique  la  castration.  Avant  l'opération, 
ponction  avec  un  trois-quarts;  issue  de  sérosité  sanguinolente. 
Suites  de  ropémtion  très-simples,  cicatrisation  rapide  et  complète. 

Le  20  juin,  douleurs  dans  le  dos  et  les  lombes  ;  toux. 

4  juillet.  Les  douleurs  lombaires  ont  augmenté,  le  malade  a 
assez  maigri,  il  a  de  la  peine  à  faire  mouvoir  ses  jambes;  on  est 
obligé  de  le  sonder  pour  expulser  ses  urines. 

12  juillet.  Respiration  de  plus  en  plus  difliicile;  matité  asseï 
étendue  des  deux  côtés  de  la  poitrine. 

22  juillet.  Mort  dans  une  sorte  de  coma. 

Description  et  examen  de  la  pièce. 

En  incisant  la  tumeur  coucbe  par  couche,  on  trouve  :  1*  ^ 
tunique  vaginale  ;  sa  cavité  est  cloisonnée  par  des  fausses  mem- 
branes entre  lesquelles  est  de  la  sérosité  sanguinolente  et  une 
matière  rougeâtre  gélatineuse  ;  2"^  Talbuginée  considérablement 
épaissie  ;  3<>  le  testicule. 

La  tunique  vaginale  et  Talbuginée,  très-distinctes  Tune  de  Tautre 
sur  lés  parties  latérales  de  Torgane,  se  confondent  en  arrière  m 
niveau  de  Tépididyme  ;  ce  dernier  est  considérablement  augmenté 
de  volume. 

Sur  une  coupe  faite  d'arrière  en  avant  on  remarque  sur  la  partie 
correspondante  au  testicule,  une  masse  ovoïde  blanchâtre,  cartiltf: 
gineuse,  de  3  centimètres  1/2  de  diamètre  ;  autour  d'elle  quelque 
noyaux  analogues  et  des  fragments  osseux,  sans  forme  bien  déter 
minée,  entourés  d'une  membrane  fibreuse,  sorte  de  périoste,  é 
percés  de  trous  semblables  aux  orifices  des  canaux  vasculaîrei 
En  arrière  des  noyaux  cartilagineux,  amas  de  substance  sébacé 
et  de  poils;  la  matière  sébacée  est  entourée  d'une  membrane  roa 
geâtre  ;  les  poils,  dont  quelques-uns  ont  jusqu'à  5  centimètre 
de  long,  sont  mêlés  à  de  la  matière  sébacée,dans  des  kystes  and 
logues  aux  précédents;  quelques-uns  d'entre  eux  sont  implantés 
la  face  interne  de  l'enveloppe  kystique. 

Enfin,  en  avant  de  la  tumeur,  et  recouvrant  l'albuginée,  e 


SÉANGK  DU   24  AVRIL.  315 

006  petite  masse  arrondie,  lisse  à  la  surface,  molle,  rougeâlre, 
semblable  à  du  tissu  tesliculaire  infiltré. 

yépididyme  a  un  aspect  à  peu  près  normal  ;  le  corps  est  gns 
rosé,  assez  consistant;  la  tête  et  la  queue  sont  rougeâtres  et 
ramollies. 

Examen  par  M^  le  professeur  Robin.  —  Cette  masse  morbide 
38t  formée  principalement  pai*  du  cartilage,  il  y  a  aussi  des 
kystes  renfermant  de  la  matière  sébacée,  semblable  à  celle  de 
l'enduit  fœtal  et  des  kystes  pileux  de  l'ovaire  ;  cette  substance 
sstaccompaicnée  de  poils.  Le  tissu  cartilagineux  offre  les  carac- 
ièraB  du  cartilage  fœtal;  seulement,  les  cellules  cartilagineuses  et 
Isors  noyaux  renferment  une  quantité  considérable  de  granula- 
iions  graisseuses. 

Entre  les  kystes  précédents  et  le  cartilage  se  trouvent  quelques 
Sragments  osseux  et  un  tissu  rougeâtre  formé  principalement  de 
sorps  fusiformes,  de  noyaux,  de  corps  fibro-plastiques  et  de  quel- 
lues  leucocytes.  Les  noyaux  sont  presque  tous  déformés  par  des 
^ulations  développées  au  milieu.  Les  deux  extrémités  de  Tépidi- 
lyme  offrent  la  structure  que  Ton  constate  lors  de  Taltération  dite 
3Qcéphaloïde,  la  partie  moyenne,  d'aspect  fibreux,  renferme  des 
•ubes  épididymaires  moins  altérés. 

Autopsie^  par  M.  Louis  Odier  : 

Poumons  envahis  par  des  masses  blanchâtres,  d'aspect  encé- 
)haloïde. 

GangUons  lombaires  du  côté  gauche  volumineux  et  également 
ligénérés.  Un  de  ces  ganglions,  surtout,  a  pris  un  volume  consi- 
lérable  et  forme  à  la  partie  inférieure  du  rein  gauche  une  tumeur 
|tti  comprime  l'uretère  ;  dilatation  considérable  du  calice  et  des 
taginets. 

L'examen  des  noyaux  pulmonaires  et  du  ganglion,  fait  par 
«Comil,  a  montré  qu'il  s'agissait  de  tumeurs  secondaires,  ayant 
l'œil  nu  l'apparence  de  rencéphaloîtle,  caractérisées  par  des 
dules  très-volumineuses  à  noyau  considérable  et  à  gros  nucléole, 
ir  des  dilatations  ectasiques  des  vaisseaux  et  par  l'absence  d'une 
une  de  tissu  conjonctif. 

Eq  1871,  M.  Ed.  Lang,  d'Innsbruck,  publie  une  note  intitulée  : 
in  Beilrag  zur  Kentniss  sog.  Dermoid  Cysten  (contribution  à  la 
iioaissance  des  prétendus  kystes  dermoîdes)  {Archiv.  fur  patbo- 
ghcbe  Anatomie...  de  Vircbow^  t.  LIU,  p.  128, 1871),  et  rapporte 
le  longue  observation. 

J.  R...,  1  an  1/2,  porte  dans  la  partie  gauche  du  scrotum,  au  lieu 
9  testicule,  une  tumeur  du  volume  d'un  œuf  de  poule,  recouverte 
^  les  téguments  normaux.  La  consistance  est  cartilagineuse, 
^ea  plusieurs  petits  points,  où  Ton  peut  percevoir  de  la  fluctua-f 


316  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


lion  ;  cordon  spermatique  semblable  à  celui  du  côté  opposé  ;  g 
glions  voisins  intacts. 

Au  moment  de  Taccouchement,  on  ne  constata  rien,  mais  peu 
temps  après,  la  garde  remarqua  le  volume  du  testicule  gauche  i 
depuis  lors,  s'accrut  peu  à  peu  et  continuellement. 

En  février  1870,  ponction  exploratrice  qui  donne  issue  à 
goutte  de  sang.  En  novembre,  le  professeur  Heine  pratiqa 
castration;  la  ligature  de  3  vaisseaux  ne  suffisant  pas,  on  fin 
ligature  en  masse  du  cordon. 

Les  suites  furent  extrêmement  favorables.  La  fièvre  traumati* 
ne  dura  que  5  jours  et  la  température  ne  s'éleva  le  soir  qu'à  99 
Au  bout  de  20  jours  la  plaie  n'avait  plus  que  quelques  lig 
d'étendue. 

La  tumeur  est  enveloppée  de  deux  tuniques  vaginales,  T 
communOy  l'autre  propre  ;  en  arrière  et  en  bas  elle  possède 
pédicule  constitué  par  les  éléments  normaux  du  cordon  sper 
tique.  A  droite  de  l'abouchement  de  ce  cordon  se  voit  une  sa 
aplatie  de  9  lignes  de  long  sur  3  de  large  et  i  d'épaisseur  et 
va  en  diminuant  vers  le  haut. 

Après  la  tunique  vaginale  propre,  on  trouve  une  sorte  de  m 
brane  albuginée  de  2  lignes  d'épaisseur  en  certains  points 
qui,  dans  d'autres  points  est  amincie  par  des  kystes  arrondi 
volume  d'un  pois  dont  on  voit  le  contenu  par  transparence. 

Sur  une  coupe  qui  sépare  la  tumeur  en  deux  moitiés,  onvml 
kystes  du  volume  d'un  grain  de  millet  ou  d'un  haricot,  séparés 
des  cloisons  minces  comme  une  feuille  de  papier,  ou  épaî 
de  3  lignes,  kystes  qui  renferment  tantôt  un  liquide  ( 
tantôt  un  fluide  trouble.  Dans  les  cloisons  et  les  points  de 
contre  le  doigt  reconnaît  des  indurations  cartilagineuseï 
osseuses  du  volume  d*une  pointe  d'épingle. 

En  arrière  et  en  bas  existe  un  grand  espace  kystique  qui  se 
de  la  masse  principale  de  la  tumeur  une  petite  partie  porta 
saillie  aplatie  dont  il  a  été  question  plus  haut. 

L'examen  microscopique  fut  fait  avec  beaucoup  de  soin  sui 
préparations  fraîches  ou  durcies.  Il  est  trop  long  pour  être  rc 
duiten  entier.  Qu'il  suffise  de  savoir  qu'on  trouva  des  kystes  t 
ses  par  de  l'épithélium  cylindrique  et  remplis  par  des  cel 
épithéliales  détachées,  des  globules  muqueux,  ou  des  d 
d'éléments  déformés. 

Les  nodosités  dures  du  stroma  étaient  constituées  par  du  i 
lage  et  du  tissu  osseux;  ce  dernier,  sans  disposition  lamelleu 
sans  canaux  de  Havers,  consistait  seulement  en  corpuscules  oc 
dans  une  substance  calcifiée  homogène. 

La  tunique  albuginée  présentait  des  faisceaux  fibreux  de  d 


SiAlfGE  DU  24  A.V1UL.  S17 

consistance,  aspect  et  épaisseur,  séparés  par  des  amas  de  cellules 
également  très-variées,  ici  lymphoïdes,  là,  prêtes  i  se  métamor- 
phoser en  cartilage  et  en  os. 

Plusieurs  des  kystes  étaient  tapissés  par  une  membrane  offrant 
les  caractères  d'une  membrane  avec  ses  accessoires;  papilles, 
glaadules  analogues  aux  acini  salivaires  ou  muqueux,  dont 
quelques-uns  étaient  munis  d'un  canal  excréteur,  ou  semblables 
aux  cryptes  de  la  muqueuse  intestinale. 

D*autres  kystes  portaient  à  leur  face  interne  des  ilôts  de  peau 
d'épaisseur  variable,  munis  de  poils  et  de  grosses  glandes  sébacées 
et  présentant  d'ailleurs  les  caractères  ordinaires  du  tégument. 

Les  kystes  cutanés  étaient  quatre  fois  plus  nombreux  que  les 
kystes  muqueux. 

On  trouvait  dans  le  stroma  fibreux,  outre  les  os  et  le  cartilage, 
nn  gros  fragment  de  tissu  spongieux  renfermant  dans  ses  aréoles 
on  tissu  lymphoïde.  Trois  fois  on  rencontra  des  fibres  nerveuses  à 
double  contour.  Nulle' trace  de  muscles  striés.  En  plusieurs  points 
muscles  lisses  assez  bien  caractérisés. 

La  partie  da  la  tumeur  qui  se  trouvait  derrière  le  grand  espace 
kystique  se  distinguait  par  sa  richesse  en  faisceaux  nerveux  et  en 
cellules  nerveuses. 

La  saillie  constatée  sur  la  tumeur  par  l'examen  à  l'œil  nu  n'est 
autre  que  le  testicule.  On  distingue  les  canaux  séminifères  diffé* 
rant  à  peine  de  l'état  normal  réunis  en  groupes  séparés  par  des 
cloisons.  Ce  testicule  épais  seulement  de  1  ligne  1/2  à  2  lignes, 
était  muni  d'une  albuginée  adhérant  à  l'albuginée  de  la  tumeur  par 
quelques  faisceaux  unissants. 

Tels  sont  les  9  faits  qu'on  peut  ajouter  aux  10  observations  que 
j'ai  réunies  en  1855.  8  d'entre  eux  sont  fort  incomplets,  les 
6  autres  sont  heureusement  plus  détaillés. 

Mais  à  eux  tous  éclairent-ils  beaucoup  la  question  et  dissipent- 
ils  les  obscurités  que  je  signalais  jadis  ?  Je  crains  que  non  et 
constate  d'ailleurs  que  certains  des  observateurs  récents  ne  sont 
guère  au  courant  de  la  science. 

Ces  faits  cependant,  ne  sont  pas  sans  utilité,  cai*  ils  serviront 
au  moins  à  contrôler  quelques-unes  des  assertions  que  j*ai  émises 
autrefois,  et,  je  crois,  aies  confirmer  pour  la  plupart • 

Sur  les  10  cas  anciens,  j'avais  trouvé  6  fois  le  côté  indiqué  et 
c*était  toiyoursle  droit.  Dans  les  cas  nouveaux,  l'affection  siégeait 
4  fois  à  droite,  et  3  fois  à  gauche.  2  fois  le  siège  reste  inconnu. 

Jusqu'à  ce  jour  on  n'a  pas  encore  vu  les  deux  côtés  pris  à  la 
bis,  c'est-à-dire  l'inclusion  double  ou  bilatérale. 

Après  avoir  longuement  discuté  le  siège  anatomique  du  para^ 


31S  SOGIKTÉ  DE  CU1RUR6IB. 

site  et  ses  rapports  avec  le  testicule,  j'étais  arrivé  jadis  aux  coa- 
elusions  suivantes  : 

La  tumeur  se  développe  parfois  dans  les  couches  sous-cutaoéaB 
du  scrotum,  en  dehors  de  la  glande  séminale;  elle  peut,  dans 
d'autres  cas,  être  primitivement  étrangère  au  scrotum  et  se  trou- 
ver en  connexion  intime  avec  ]e  testicule  avant  sa  descente.  — 
L'indépendance  absolue  ou  la  fusion  complète  du  testicule  et  de  là 
tumeur  peuvent  se  rencontrer,  ainsi  que  toutes  les  dispositions 
intermédiaires.  —  L'inclusion  est  ordinairement  extra-glandulaire, 
et  les  observations  établissant  que  le  sac  fœtal  peut  siéger  dans 
rintérieur  même  de  la  glande  séminale  sont  encore  à  produire.  — 
Je  n  ai  rien  d'essentiel  a  ajouter  à  ces  conclusions.  FUen  noo  plus 
à  en  retrancher. 

Dans  le  cas  de  M.  Bœckel  c  le  testicule  parfaitement  sain  est 
refoulé  en  arrière  et  en  bas  de  la  tumeur,  celle-ci  se  trouve  en 
quelque  sorte  contenue  dans  une  poche  formée  par  les  couches 
profondes  du  scrotum,  >  donc  indépendance  complète  de  la  glande 
et  du  parasite.  Il  en  était  peut-être  de  même  dans  la  pièce  du 
musée  de  Giessen. 

Cette  indépendance  existait  encore  :  A)  dans  le  cas  de  M.  Gei- 
nitz,  puisqu'il  fut  possible  de  séparer  le  testicule  de  la  tumeur; 
B)  dans  la  pièce  du  musée  de  Gœttingen,  car  il  est  dit  que  la  face 
antérieure  du  testicule  est  aplatie  par  le  kyste,  et  qu'enti*e  eux  su 
trouve  une  couche  épaisse  et  lardacéee,  composée  de  tissu  coi^ 
jonctif  et  de  graisse;  C)  dans  le  cas  de  MM.  Labbé  et  Verneuil 
où  une  coupe  montre  que  la  tumeur  est  implantée  sur  répididym 
ou  sur  le  corps  d'Highmore,  mais  bien  évidemment  en  dehors  d 
testicule. 

A  la  vérité  l'accolemeut  était  plus  intime  dans  Tobservation  d 
M.  Lang,  car  on  distinguait  à  peine  le  testicule  à  la  partie  posté 
rieure  et  interne  de  la  tumeur,  sous  forme  d'une  saillie  de  9  ligne 
de  long,  sur  3  de  large  et  1  d'épaisseur,  se  continuant  avec  1 
cordon  spermatique.  Ce  testicule  toutefois  était  muni  d'une  tuniqn 
albuginée  distincte,  adhérant  à  la  tunique  albuginée  de  la  tumeii 
par  quelques  libres  unissantes. 

Les  rapports  entre  la  production  morbide  et  la  glande  séminal 
sont  beaucoup  moins  certains  dans  l'observation  de  M.  Spiesi 
En  effet,  dans  la  description,  on  parle  à  plusieurs  reprises  du  tesl 
cule,  mais  ce  mot  (et  ce  n'est  pas  la  première  fois  que  cela  aniv( 
n'est  pas  pris  dans  le  sens  rigoureux.  Il  s'applique  seulement  à  I 
partie  de  la  tumeur  qui  n'est  pas  l'épididyme,  et  qui  est  recouverl 
d'une  tunique  albuginée.  Or,  cette  partie  renferme  des  masse 
cartilagineuses  et  osseuses,  des  amas  de. matière  sébacée  et  d 
poils,  des  kystes,  etc.,  mais  point  de  glande  normale.  Il  n'est  ques 


SiANGB  DU  24  AVRIL.  9i9 

tion  de  celle-ci  que  dans  la  courte  phrase  suivante  :  c  En  avant 

de  la  tumeur  est  une  petite  masse  arrondie,  lisse  à  sa  surface, 

que  recouvrait  l'albuginée  ;  cette  masse  est  molle,  semblable  à  du 

tissu  testiculaire  inliltré.  > 

I        D'après  cela,  il  est  vraisemblable  qu'ici,  comme  dans  le  cas  de 

I     UtLang,  le  testicule  très-rudimentaîre  était  rejeté  sur  un  point 

I     circonscrit  de  la  circonférence  du  kyste  parasitaire  recouvert  d'une 

membrane  fibreuse,  semblable. 

Je  me  suis  étendu  assez  longuement  sur  ce  cas  parce  qu'ira 
servi  autrefois  à  combattre  une  opinion  que  j'avais  émiso  et  que  je 
ne  suis  pas  encore  disposé  à  abandonner.  J'avais  dit  que  Tinclu- 
sioD  péritesticuiaire  n*était  pas  encore  prouvée. 

Or»  en  1864,  notre  collègue,  M.  Ëd.  Cruveiihier,  faisant  un  rap- 
port sur  l'observation  de  M.  Spiess,  y  trouvait  la  démonstration  de 
cette  variété,  c'est-à-dire  un  exemple  de  ce  qu'il  appelle  V inclusion 
riscérale  (qu*il  vaudrait  mieux,  soit  dit  en  passant,  nommer  indu- 
sion  intra- testiculaire) .  Il  se  fondait  sur  ce  fait  qu'une  tunique 
albuginée  commune  recou\Tait  la  tumeur  parasitaire  et  le  vestige 
de  la  glande  séminale.  Eh  bien,  je  ne  suis  pas  convaincu,  car 
dans  ce  cas  comme  dans  bien  d'autres,  je  trouve  seulement  entre 
les  deux  parties  de  la  tumeur  une  fusion  par  accolement  et  non 
la  preuve  que  le  parasite  ait  occupé  à  un  moment  donné  le  centre 
de  la  glande  génitale. 

H.  Cruveiihier,  dans  le  cours  de  son  rapport,  me  paraît  égale- 
nient  commettre  une  légère  confusion  en  regardant  comme  un 
spécimen  d'inclusion  viscérale  le  cas  que  j'avais  autrefois  rapporté, 
d' Après  Prochaska,  et  dans  lequel  la  tumeur  était  accolée  au  testi- 
cule encore  contenu  dans  le  ventre.  Dans  ce  fait  il  n'y  avait  point 
d'inclusion  scrotale,  il  est  vrai,  mais  pas  davantage  d'inclusion 
^Qtra-testiculaire.  Il  existait  simplement  une  juxtaposition  avec 
adhérence  de  l'organe  pathologique  et  de  l'organe  normal,  comme 
c'est  du  reste  le  cas  de  beaucoup  le  plus  commun. 

Le  fait  de  M.  Heschl,  donné  comme  concluant,  ne  l'est  en  au- 
cune façon  et  ne  démontre  nullement  la  situation  de  la  tumeur 
^8  le  testicule  lui-même.  En  effet,  ni  avant  ni  après  l'opération 
en  ne  put  trouver  l'organe  en  question,  on  dit  même  explicitement 
^e  le  kyste  occupait  sa  place  (sodass  sie  geradezu  die  Stell  des 
^ngelndan  Hodens  einnabm)^  comment  alors  affirmer  qu'il  ren- 
'^ïinait  la  tumeur?  J'ajoute  que  du  reste,  et  sans  doute  pour  mé- 
^ger  la  pièce,   on  n'a  pas  cherché  suffisamment  le  testicule 
^i  peut-être,   comme  dans    les    cas    précédents,   était   aplati, 
^^ophié  et  appliqué  sur  quelque  point  de  la  circonférence  de  la 
^Umeur. 

Je  suis  donc  en  droit  de  dire  en  1878,  comme  en  1855,  que  Tin- 


8Î0  80GIKTB  OK  dURUBOIE. 


clusion  întra-testiculaire  est  encore  à  démontrer.  Je  n'insiste  « 
ce  point  que  parce  qu'il  a  une  certaine  importance  pour  la  théor 
pathogénique  de  l'inclusion. 

En  étudiant  sous  un  autre  point  de  vue  les  rapports  du  testicu 
avec  la  masse  morbide,  je  trouve  que  le  premier  occupe  relativi 
ment  à  la  seconde  des  situations  diverses  :  en  bas  et  en  arrièfi 
en  haut  et  en  arrière,  en  avant  ou  sur  les  côtés.  Le  plus  souvei 
toutefois  le  parasite  se  grefle  sur  la  face  antérieure  de  la  gland 
Ce  détail  a  une  certaine  importance  pour  la  médecine  opératoire 

Bien  que  Taffection  ait  été  remarquée  à  des  âges  très-différent 
la  congénitalité  n'est  pas  plus  douteuse  dans  les  nouvelles  obseï 
vations  que  dans  les  anciennes.  Nulle  difficulté  pour  les  dei 
enfants  observés  par  MM.  Geinitz  etLang;  chez  le  premier,  dé 
l'âge  de  6  mois,  on  constate  à  droite  du  scrotum  la  tumeur  qu'a 
prend  pour  une  hydrocèle;  chez  le  second,  la  nourrice  remarqui 
peu  de  temps  après  la  naissance  le  volume  insolite  du  testicnli 
gauche. 

Dans  les  cas  de  Tilanus  et  de  Heschl,  on  dit  explicitement  qiu 
la  tumeur  était  congénitale. 

Le  sujet  de  notre  observation  (Labbé  et  Verneuil)  n'a  bi 
observé  qu'à  14  ans,  et  ne  rapportait  le  début  de  son  mal  qa'i 
Tannée  précédente;  mais  son  père  raconta  que  l'affection  remoatai 
presque  jusqu'à  la  naissance,  et  qu'au  retour  de  nourrice  l'enfai 
avait  déjà  le  testicule  droit  beaucoup  plus  volumineux  et  de  form* 
carrée. 

Les  patients  de  MM.  Bœckel  et  Spiess  étaient  plus  âgés  ,  38 1 
24  ans,  et  n'avaient  rien  remarqué  d'insolite  dans  les  parties  géni 
taies  avant  un  violent  effort  pour  le  premier  et  pour  le  second  v 
froissement  de  testicule  pendant  l'équitation. 

Chez  ces  deux  sujets  la  période  d'indolence  et  d'arrêt  de 
tumeur  a  donc  été  considérable  et  peut-être  eût-elle  été  indéfln 
sans  les  irritations  intervenues;  mais  la  congénitalité  n'en  est  pi 
moins  évidente  à  mes  yeux,  jusqu'au  moment  du  moins  où  c 
m'aura  prouvé  qu'un  effort  et  un  froissement  sont  capables  € 
donner  naissance  à  des  tumeurs  renfermant  des  pièces  cartik 
gineuses  et  osseuses,  des  kystes,  de  la  peau,  des  poils,  des  glandi 
normales,  etc. 

Au  reste  je  n'imagine  pas  qu'il  soit  nécessaire  d'insister,  puisqi 
même  pour  les  simples  kystes  dermoïdes  la  congénitalité  est  Irèi 
généralement  admise. 

Analomie  pathologique.  —  L'œil  nu  et  les  quelques  exam« 
histologiques  anciens  avaient  déjà  permis  de  reconnaître  dans  V 
inclusions  scrotales  un  grand  nombre  de  tissus  et  d'organes  pU 
ou  moins  rudimentaires  ;  mais  les  recherches  microscopiques  fiâili 


BiANca  DU  84  AVRIL.  sa 


DT' 


i 


sor  les  pièces  nouvellement  recueillies  ont  sensiblement  accru 
DOS  connaissances  anatomo-pathologiques. 

Ainsi  je  faisais  remarquer  autrefois  que  les  vestiges  d'organes 
trouvés  dans  ces  tumeurs  appartenaient  presque  exclusivement  aux 
parties  qui  dérivent  du  feuillet  externe  du  blastoderme  et  que  les 
^  organes  splanchniiiues  n'étaient  jusqu*alors  représentés  que  d'une 
icrj      manière  équivoque. 

ik:  £n  effet,  je  ne  pouvais  citer  en  1855  qu'un  sac  renfermant  du 
■P  méconium  et  une  espèce  de  poche  à  paroi  musculaire  rappelant 
:&  la  structure  d'un  viscère  creux,  intestin  ou  vessie.  Or,  depuis, 
Ht  <^8  trançons  d'intestin  ont  été  vus  nettement  par  moi-même  et 
k  pv  H.  Lang  qui  a  noté  aussi  la  présence  de  quelques  glandes 
i;.-      muqueuses. 

•f.  Personne  n'a  retrouvé  de  substance  cérébrale,  ni  de  cordon 
■I  neneux  distincts,  et  nul  encore  n'a  constaté  nettement  l'existence 
Ib      des  muscles  striés. 

En  ce  qui  concerne  les  signes  et  la  marche,  les  observations 
>cf      nouvelles  ne  présentent  aucune  particularité  qui  n*ait  été  déjà 
oientionnée  dans  notre  premier  travail  ;  je  n'y  insiste  donc  pas 
<^s  ce  rapport.  Nous  notons  toujours  les  deux  périodes  d'indolence 
6t  de  stagnation  d'une  part,  d'accroissement  et  d'inflammation  de 
''autre.  Cette  dernière  évolution  est  due  d'ordinaire  à  une  violence 
extérieure.  Pour  la  première  fois,  cependant,  nous  voyons  l'inclusion 
tesliculaire  compliquée  d'une  affection  étrangère,  le  cancer  déve- 
loppé dans  l'épididyme  et  entraînant  la  mort  alors  que  l'opération 
Pouvait  être  considérée  comme  guérie  ^. 

Diagnostic.  —  Pas  plus  que  leurs  prédécesseurs  (André,  de 
^eronne  et  Velpeau  exceptés)  les  chirurgiens  contemporains  n'ont 
porté  d'avance  le  diagnostic  de  l'inclusion  scrotale.  M.  Bœckel  se 
le  reproche  et  invoque  comme  circonstance  atténuante  les  change- 
ments qu'avait  fait  subir  à  la  tumeur  l'inflammation  causée  par  la 
ponction  préalable.  Il  regrette  surtout  de  n'avoir  point  examiné  au 
v^icroseope  quelques  parcelles  de  la  tumeur.  Mais  a  ce  propos  je 
'^ppelerai  que  plus  d'une  fois  des  ponctions  ont  été  pratiquées 
<iaas  ce  genre  de  tumeur  sans  éclairer  les  chirurgiens.  Il  faudrait 
^ue  le  trocart  amenât  quelques  poils  ou  au  moins  du  magma  épi- 
dermique  pour  qu'on  songeât  à  des  débris  de  fœtus.  Le  liquide 
filant  d'apparence  muqueuse,  l'épithélium  cylindrique,  les  éléments 
^u  tissu  co^jonctif,  le  tissu  cartilagineux,  etc.,  n'auraient  aucune 
^gniflcation  parce  qu'ils  se  rencontrent  dans  maintes  tumeurs  te&- 
^culaires. 


*  h  retrouve  dans  le  mémoire  de  M.  Heschl,  loeo  cUato^  p.  57,  un  exemple 
^  dirmoide  ovariqne  également  compUqué  de  cancer. 


M2  SOCrÊTÉ  DB  GHIRUnOIB. 

C'est  par  les  signes  cliniques  qu'on  arriverait  le  mieux  i 
diagnostic  ;  aussi  suis-je  un  peu  surpris  qu'on  ait  fait  si  peu  d'at 
tention  à  la  congénitalité,  à  l'indolence,  à  la  marche  lente,  etc,,  du 
les  cas  de  MM.  Geinitz  et  Lang,  et  dans  celui  dont  M.  Labbèi 
moi  avons  raconté  l'histoire. 

Traitement.  —  Dans  la  plupart  des  cas  nouveaux  on  a  pratiqué 
castration,  qii'à  la  rigueur  on  aurait  pu  remplacer  par  Textirpatk 
dans  le  fait  de  M.  Bœckel.  M.  Geinitz  seul  a  extirpé  la  tumeur  ( 
respectant  le  testicule,  mais  sans  avoir  porté  à  l'avance  le  vi 
diagnostic.  Par  prudence,  il  fit  une  incision  de  trois  pouces  sur 
partie  antérieure  de  la  tumeur  pour  en  reconnaître  la  nature, 
l'ouverture  de  la  première  tunique  donna  issue  à  une  bouill 
épaisse  contenant  une  grande  quantité  de  poils. 

Une  recherche  attentive  permit  de  reconnaître  en  bas  et  ( 
arrière  un  corps  mou  qui  se  continuait  avec  le  cordon  et  parais» 
être  le  testicule.  On  procéda  alors  à  une  dissection  minutieuse  q 
permit  de  conserver  cet  organe,  lequel  était  très-aplati. 

Le  résultat  fut  favorable,  car  2  ans  après  on  revit  Tenfiiiit 
l'on  constata  que  le  testicule  autrefois  aplati  et  presque  atropii 
s'était  développé  et  avait  pris  une  consistance  normale. 

On  peut  féliciter  M.  Geinitz  de  ce  beau  succès  opératoire  HU 
s'étonner  de  la  prétention  qu'il  afHche  en  ce  qui  touche  la  priori 
de  ridée  et  de  l'exécution  d'ime  semblable  opération. 

t  Ce  cas,  dit  l'auteur,  est,  à  ma  connaissance,  le  premier  oii  Vi 
ait  conservé  le  testicule  dans  Fablation  des  kystes  dermoîdas^ 
scrotum.  » 

On  en  pourrait  conclure  que  M.  Geinitz  n'était  point  au  coure 
de  la  science;  mais  il  nous  dit,  faisant  ainsi  montre  d'éruditk 
qu'il  a  trouvé  dans  la  littérature  11  cas  semblables,  ce  qui  i 
précisément  le  nombre  des  faits  pubHés  en  1862. 

Il  en  faut  conclure  que  M.  Geinitz  ne  connaissait  ces  11  ( 
que  par  ouï-dire  et  ne  les  avait  pas  lus,  pas  plus  que  mon  mémo 
de  1855,  où  10  d'entre  eux  se  trouvaient  rassemblés.  Sans  quo 
aurait  su  qu'il  avait  été  précédé  par  Velpeau  et  que  plusieurs  tu 
tatives  opératoires  avaient  été  faites  déjà  en  dehors  de  la  oi 
tration. 

Certes,  je  ne  blâme  pas  l'extirpation  avec  conservation  du  testic 
si  la  chose  est  possible,  puisque  j'ai  moi-môme  autrefois  reoo 
mandé  ce  procédé,  cependant  je  ferai  remarquer  que  dans 
deux  seuls  cas  où  il  ait  été  mis  en  usage,  on  a  vu  survenir  deft  ai 
dent  fort  graves  allant  jusqu'à  la  mort  inclusivement  chez  Top 
de  Velpeau.  De  sorte  que  la  castration  serait  peut-être  en  sommi 
meilleure  pratique  à  suivre. 

Quoique  ce  rapport  ait  déjà  pris  des  proportions  consîdérabi 


SiANCB  DU  24  AVRTL.  ttS 


je  voudrais  ajouter  quelques  réflexions  sur  la  nomenclature,  les 
causes  et  la  pathogénie  de  l'afTection  qui  nous  occupe. 

En  1855  je  rencontrais  déjà  sur  mon  chemin  des  dénominations 
très^liverses  et  des  hypothèses  non  moins  nombreuses  sur  les  ori- 
gines du  mal  en  question. 

Après  une  discussion  minutieuse  des  faits  j*étais  arrivé  à  conclure 
que  tous  les  cas  connus  jusqu'alors  se  rapportaient  à  la  monstruo- 
sité par  inclusion  et  qu'il  fallait  en  conséquence  donner  à  cette 
affection  le  nom  d'inclusion  scrotale  ou  testiculaire. 

Les  faits  nouveaux  ne  m'ont  point  fait  encore  changer  d'avis;  aussi 
je  n'adopterai  point  les  dénominations  de  dermoide  cyste^  scrolal- 
dermoide,  oden  dermoide,  cysto-ûroîde  congénital^  kystome  der^ 
moîdcy  que  je  trouve  en  tête  des  dernières  observations.  M.  Lang  et 
Bœckel  ont  déjà  critiqué  avec  raison  le  terme  de  kyste  dermoide 
comme  ne  s'appliquant  nullement  à  leurs  cas  respectifs.  M.  Geinitz 
seul  conserve  à  dessein  cette  expression  <  parce  que,  dit-il,  le  déve- 
loppement n'a  eu  lieu  qu'après  la  naissance,  ce  qui  parle  contre  l'hypo- 
tèse  d'une  inclusion.  »  A  ({uoi  je  répondrai  qu'il  faut  avoir  oublié 
tout  à  fait  l'histoire  de  l'inclusion  pour  s*imaginerque  les  tumeurs 
qui  en  dérivent  sont  nécessairement  évidentes  au  moment  où  l'enfant 
vient  au  monde,  et  connaître  mal  l'origine  des  kystes  dermoïdes 
pour  croire  qu'ils  peuvent  se  développer  de  toutes  pièces  dans  les 
premières  années  de  l'enfance.Les  arguments  de  M.  Geinitz  peuveni 
donc  être  considérés  comme  non  avenus.  Le  seul  néologisme  qui  me 
parait  acceptable  est  celui  que  je  trouve  dans  le  livre  de  M.  Kocher. 
D  désigne  sous  le  nom  très-euphonique  et  très-clair  de  tératome 
du  testicule  les  kystes  dermoïdes  et  les  tumeurs  foetales. 

Ce  terme  a  l'avantage  de  ne  point  trancher  la  question  d'origine, 
encore  si  obscure,  et  je  suis  disposé  par  conséquent  à  l'adopter 
provisoirement. 

M.  Kocher  distingue  ensuite  les  tératomes  suivant  le  degré  de 
complication  anatomo-pathologique  en  trois  catégories  :  le  der- 
inoidokystme,  le  tératome  à  kystes  multiples,  où  Ton  rencontre  la 
peau  et  ses  dépendances,  le  tissu  conjonctif  avec  les  cartilages 
hyalins  ou  des  os  véritables. 

Un  troisième  genre  de  tératome  dans  lequel  on  trouve,  outre  les 
kystes  précédents ,  des  tissus  très-variés  :  muscles  lisses ,  sub- 
stance grise  nerveuse,  et  des  organes  plus  ou  moins  bien  formés, 
dents,  os  longs  et  plats,  os  de  la  face  avec  orbites,  vésicules  oeu- 
vres, etc. 

Ces  variétés  pouiTaient  se  réduire  à  deux,  le  tératome  simple 
^tiine  renferme  que  les  éléments  anatomiques  d'un  seul  système  ; 
^  le  tératome  compliqué ^  dans  lequel  au  contraire  plusieurs  sys- 
^iDes  sont  représentés. 


^M  sociiré  db  chiruroib. 

Ce  n'est  pas  la  première  fois  du  reste  qu'on  répartit  en  dei 
groupes  les  tumeurs  en  question  :  Ollivier  le  voulait  déjà,  pu 
Lebert,  puis  Littré  et  Robin  dans  la  10"  édition  du  Dict.  de  Nysk 

Au  point  de  vue  anatomo-pathologique  la  chose  n'a  pas  d*incoi 
vénient,  mais  il  ne  faudrait  en  inférer  que  les  faits,  différents  quai 
à  la  composition  histologique  ou  organique,  le  sont  aussi  i>ar  lei 
nature  et  leur  origine.  Je  vois  bien,  depuis  là  pièce  si  simple  deJ 
collection  de  Griessen  Jusqu'aux  cas  de  Velpeau,  d'André,  etc.,  un 
série  se  compliquant  d'une  manière  progressive,  mais  je  cherch 
en  vain  en.  quel  point  on  pourrait  faire  une  coupure  bien  netU 
réservant  pour  l'un  des  segments  la  théorie  de  l'inclusion  et  pou 
l'autre  l'hypothèse  d'une  néoformation  complète. 

En  un  mot,  depuis  1855  je  ne  trouve  pas  que  le  problème  d 
l'origine  ait  fait  le  moindre  progrès.  A  cette  époque  nous  avion 
déjà  la  théorie  de  Pigné,  celle  de  Lebert,  sur  l'hétérotopie  plasti 
que,  que  je  combattais  vivement;  aujourd'hui  j'en  rencontre oo 
autre  qui  n'est  point  entièrement  neuve,  et  qui  d'ailleurs  n*expli 
que  pas  mieux  que  les  autres  la  totalité  des  faits.  Je  veux  parle 
delà  théorie  de  Waldeyer  que  M.  Lang  admire  fort , mais cp'] 
n'accepte  toutefois  qu'avec  des  réserves  prudentes.  S'il  faut  voa 
-exprimer  mon  sentiment  sur  les  diverses  hypothèses,  anciennesoi 
récentes,  destinées  à  expliquer  la  monstruosité  par  inclusion  ett 
formation  de  kystes  dermoïdes,  et  la  fréquence  des  tératomes  das 
l'ovaire  ou  dans  le  testicule,  je  vous  dirai  tout  nettement  qu'aucun 
ne  me  satisfait.  En  conséquence,  au  lieu  de  vous  entretenir  di 
l'hétérotopie  plastique,  de  la  puissance  prolifique  particulière  di 
testicule,  de  Thermaphrodisme  de  deux  glandes  séminales  mâle  c 
femelle  à  une  certaine  période  du  développement,  des  propriété 
de  l'épithélium  gerniinalif,  de  la  fécondation  de  deux  germes  daii 
un  seul  ovule,  ou  de  k  parthénogenèse,  je  préfère  vous  dire  qv 
rien  encore  n'est  décidé,  et  vous  engager  à  attendre  qu'une  001 
velle  lumière  ait  éclairé  ce  coin  obscur  de  la  science. 

J'ai  l'honneur  de  vous  proposer  les  conclusions  suivantes  : 

1"*  Adresser  des  remerciements  a  M.  Jules  Bœckel  ; 

2*  Insérer  son  observation  dans  nos  bulletins  ; 

3"*  Inscrire  son  nom  sur  la  liste  des  candidats  au  titre  de  mec 
bre  correspondant. 

La  séanco  est  levée  à  5  heures  10  minutes. 

Le  secrétaire^  • 

HORTELODP. 


Purit.— iBp.  Pt«l  Dtpont,  41.  rieJetn^acqnot-Roaiteta.  (aft««  78.)       L9  CénaM.  MéV 


aLufCB  DU  1^  UAx»  315 


Séance   dn    !•'    mai   1878. 

Présidence  de  M.  F.  Guton. 

Le  procès- verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correapondaiiee* 

La  correspondanee  comprend  : 

1*  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ; 

2*  La  Revue  médicale  de  Toulouse^  le  Bordeaux  médical^  le 
Lfon  médical; 

9^Le British  médical  journaly  la  Gazette  médicale  italienne-lom^ 
htde,  la  Gazette  de  santé  militaire  de  Madrid; 

4*  Une  lettre  du  D'  Brémond  adressant  à  la  Société  son  journal 
bi-mensuel,  la  Nouvelle  médecine  balnéaire; 

5*  Une  lettre  de  M.  le  D'  Wasseigt,  demandant  à  être  inscrit  sur 
Il  liste  des  candidats  au  titre  de  membre  correspondant. 


H.  le  président  annonce  que,  dans  le  comité  secret  tenu  le 
2*  avril  1878,  la  Société  de  chirurgie ,  pensant  que  l'Exposition 
attirera  beaucoup  de  chirurgiens  français  et  étrangers,  a  décidé 
qoeles  séances  ne  cesseraient  pas  pendant  la  période  des  vacances. 

H.  le  président  propose,  en  signe  de  réjouissance  pour  la  grande 
^  nationale  que  la  France  célèbre  aujourd'hui,  de  ne  pas  tenir 
séance. 

Cette  proposition  étant  adoptée  à  l'unanimité,  M.  le  président 
lève  la  séance. 

Le  Secrétaire, 

HORTELOUP. 


Séance   dn   8   mai   1878, 

Présidence  de  M.  Tarnier. 

^^  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance* 

^  correspondance  comprend  : 

^*  Les  journaux  et  publications  périodiques  de  Paris,  la  France 
^*1  étranger; 

^OLL.  ST  UÛU.  DB  LA  SOC.  DE  GHIR.  22 


SSft  SOCIBTB  DE   CHIRURGIB. 


2*>  Une  brochure  intitulée  :  Rapport  sur  Pusurpation  des  titres 
médicaux  y  par  le  D' Ad,  Piéchaud  ; 

3°  Un  travail  intitulé  :  Kyste  dentaire  {tumeur  à  myéloplaies) 
avec  photographies,  par  le  D""  Herbet,  d'Amiens  (ra: «porteur, 
M.  Magitot); 

4"  Une  observation  (avec  photographie)  de  cancroïde  de  la  face,de 
M.  le  D'  Herbet,  d'Amiens.  Cette  observation  est  présentée  par 
M.  Verneuil  qui  fait  remarquer  que  cette  affection  est  un  exemple 
de  cancroïde  ayant  pour  point  de  départ  les  glandes  sudoripares, 
seule  espèce  de  cancroïde  pouvant  expliquer  la  durée  et  TindoleDce 
de  la  maladie  ; 

5»  Une  observation  adressée  par  M.  le  D'  Poinsol,  de  Bordeaux, 
membre  correspondant,  intitulée  : 

Hématocèle  du  scrotnm.  •*  Castration.  —  Pansement  antiseptique.  - 

Absence  de  suppuration.  —  Guérison. 

Au  moment  où  la  question  du  pansement  des  plaies  est  à  l'ordre 
du  jour,  alors  que  les  différents  procédés  sont  soumis  à  l'exameD 
d'une  critique  minutieuse,  la  pubUcation  de  l'observation  suivante, 
paraîtra,  je  Tespère,  offrir  quelque  opportunité.  Elle  peut  être 
rapprochée  des  faits  présentés  à  TAcadémie  des  sciences  par 
M.  Sédillot  au  nom  de  M.  Jules  Bœckel,  et  témoigner,  comme  eux, 
des  importants  résultats  qu'il  faut  attendre  du  pansement  antisep- 
tique de  Lister. 

D...,  cordonnier,  ftgé  de  32  ans,  d'une  constitution  athlétique,  sV 
perçut,  dans  le  courant  de  janvier,  que  son  testicule  droit  n'avait  plus 
son  volume  habituel.  Il  y  avait  comme  une  petite  nodosité  surajoutée 
à  Torgane.  Sans  se  préoccuper  d'avantage  de  cet  état,  D...  se  contenta 
de  prendre  un  suspensoir,  mais  bientôt  la  tumeur  devint  très-douloi^' 
reuse,  elle  s'accrut  lentement,  et  le  malade,  effrayé  alors,  se  mit  ent^^ 
les  mains  d'un  médecin  qui  lui  avait  été  recommandé.  Le  traiteme<^^ 
consista  d*abord  en  des  compresses  résolutives,  puis   dans  Templ^^ 
des  préparations  iodées  intus  et  extra. 

Aucune  amélioration  ne  se  produisant  après  que  le  traitement  9**^ 
été  suivi  pendant  un  mois,  D...  se  découragea,  resta  quelques  joi*^^ 
sans  rien  faire  ;  puis,  soupçonnant  qu'une  opération  pouvait  deveO^ 
nécessaire,  il  réclama  mes  soins. 

Voici  dans  quel  état  je  trouvai  le  malade  à  la  date  du  4  mars  : 

Le  testicule  droit  a  le  volume  d'un  gros  œuf  de  canard  ;  sa  for^^ 
rend  la  comparaison  très-exacte.  La  tumeur  est  uniformément  ré<^' 
tente,  dure,  dans  toute  son  étendue  ;  en  avant,  semble  exister  is^^ 
fluctuation  obscure.  La  pression  est  douloureuse.  Le  cordon  est  saÂ^* 
ainsi  que  la  peau  sillonnée  par  quelques  vaisseaux  veineux  anoni^^' 
lement  développés.  Le  testicule  gauche  est  sain,  un  peu  remonté  v^*^ 
l'anneau. 


•AaNCB   du   8  MAI. 


Ia  santé  ^nérale  est  excellente  :  le  pouls  et  la  température  sont 
rmaux.  Le  malade  accuse  dans  la  tumeur  des  douleurs  lancinantes 
i  t'irradient  dans  le  cordon  et  le  privent  quelquefois  de  repos.  In- 
rogé  sur  ses  antécédents,  il  affirme  n'avoir  eu  aucune  affection 
aérienne  ;  il  n'a  point  reçu  de  coup  sur  le  testicule  et  sa  profession 
l'oblige  à  aucun  effort  violent.  Il  ne  peut,  en  un  mot,  fournir  aucun 
utignement  sur  la  cause  et  le  moment  réel  du  début  de  son  affec- 
a. 

rhésitai  un  instant  entre  une  hématocéle  et  une  tumeur  solide  ;  mais 
hmiee  de  tout  traumatisme  antérieur,  la  manière  purement  fortuite 
al  la  tumeur  avait  été  reconnue  par  le  malade,  le  mode  de  dévelop- 
Bfiit  de  cette  tumeur  me  firent  pencher  vers  la  seconde  hypothèse. 
Dèaireux  cependant  d'édaîrcir  mes  doutes,  j'appelai  en  consultation 
.  le  professeur  Oré  qui  se  prononça,  lui  aussi,  pour  l'idée  d'une  pro- 
idion  solide,  que  la  rapidité  de  sa  marche  devait  faire  considérer 
nme  maligne.  En  présence  de  ce  distingué  confrère,  je  pratiquai 
«ponction  exploratrice  de  la  tumeur.  Elle  demeura  sans  résultat  : 
eu  liquide  ne  sortit  par  le  trocart.  La  pointe  de  l'instrument  pou- 
I  être  promenée  dans  l'intérieur  de  la  masse  morbide,  mais  elle 
Miit  la  sensation  de  la  déchirure  d'un  tissu  mollasse.  Dès  lors  le 
ignostic  nous  parut  assuré  :  la  castration  fut  décidée  et  proposée  au 

ihde. 

Cehî-ci  demanda  à  réfléchir,  et  je  demeurai  sans  le  voir  jusqu'au 

Bars. 

Dans  cet  intervalle,  sur  les  conseils  d'un  pharmacien,  D...  s'était 
pliqué  sur  la  partie  antérieure  de  la  tumeur  un  caustique  à  la  pou- 
lie Vienne.  Cette  application  avait  été  fort  douloureuse  et  avait  de 
v,  été  suivie  d'un  redoublement  des  douleurs  primitives  qui  étaient 
ranues  presque  intolérables.  En  même  temps  le  cordon  s'était  pris  : 
était  devenu  volumineux  et  formait  une  tumeur  prolongeant  la 
mière,  avec  laquelle  elle  se  confondait  en  bas,  et  s'étendant  en 
li  dans  l'abdomen. 

En  présence  de  cette  complication,  l'opération,  que  réclamait  le 
Jade,  me  parut  devoir  être  différée.  Bien  que  très-peu  rassuré  sur 
lalure  véritable  de  la  tuméfaction  du  cordon,  comme  l'inflammation 
fait  Y  prendre  une  certaine  part,  même  dans  le  cas  où  il  y  aurait  eu 
lahissement  de  l'organe  par  le  néoplasme,  je  prescrivis  une  appli- 
tion  de  sangsues  qui  eut  pour  résultat  de  calmer  notablement  les 
olaurs  et  même  d'amener  une  certaine  diminution  dans  le  volume 
■  cordon.  Cette  diminution  se  prononça  les  jours  suivants  sous  l'in- 
tence  des  onctions  mercurielles,  et  le  26  mars  je  crus  pouvoir  entre- 
tadre  la  castration. 

L'opération  eut  lieu  sous  le  nuage  phéniqué.  Les  instruments,  les 
Htages  avaient  séjourné  pendant  24  heures  dans  une  solution  phéni- 
aée  (faite  50  sur  1,000). 

h  pratiquai  sur  la  partie  antérieure  de  la  tumeur  une  incision  ellip- 
i^e,  destinée  à  enlever  la  portion  de  peau  qui  avait  été  cautérisée. 
A  tumeur  s'énucléa  facilement  avec  le  seul  secours  des  doigts.  Après 


8S8  SOCIKTK  OB  CaUIiUROIE. 


avoir  divisé  la  gaine  du  cordon,  je  le  séparai  en  deux  moitiés 
liai  séparément  avec  le  catgut.  Je  liai  de  la  môme  maniém 
petits  vaisseaux  pour  lesquels  la  torsion  n'avait  pas  suffi.  L*lié 
terminée,  je  lavai  soigneusement  les  surfaces,  mais  avec  une  i 
phéniquée  faible  (25  sur  1,000). 

Une  mèche  de  crin  de  cheval  fut  placée  au  fond  de  la  plak 
points  de  suture  enchevillée,  avec  fil  d'argent,  réunirent  les 
profondes.  La  peau  fut  réunie  par  douze  points  de  suture  supei 
pour  laquelle  j'employai  encore  le  crin. 

Comme  pansement,  j'appliquai  directement  sur  la  plaie  un  n 
de  soie  huilée,  comme  protective  ;  par-dessus,  je  mis  une  eoi 
boracic  lint^  préparé  suivant  les  indications  données  par  If. 
Championnière  dans  son  excellent  résumé  de  la  chirurgie  antîw 
Le  tout  fut  recouvert  de  charpie  ordinaire  trempée  dans  la  f 
faible.  Un  taffetas  gommé,  passé  au  préalable  dans  la  môme  8< 
dut  empêcher  l'évaporation.  Le  pansement  fut  maintenu  par  un 

L'opération  achevée,  je  m*empressai  d'examiner  la  tumeur 
isolée,  elle  donnait  absolument  la  sensation  d'un  eucéphaloîde  i 
Mais,  en  l'incisant,  je  m'aperçus  bien  vite  que  notre  diagnosti 
été  erroné.  La  tumeur  offrait  en  effet  une  vaste  cavité  ren 
caillots  résistants  et  dont  les  parois,  d^une  résistance  cartila| 
et  d'une  grande  épaisseur,  étaient  formées  évidemment  par  la  ▼ 
dégénérée.  La  face  interne  de  cette  dernière  était  çà  et  là  cout 
fausses  membranes  récentes  et  molles  ;  dans  quelques  poiis 
masse  des  caillots  se  montraient  de  très-petits  foyers  de  suppi 
Le  testicule  était  absolument  ramolli  et  tout  à  fait  semblable 
bouillie  sanguinolente.  Le  gonflement  du  cordon  était  simplen 
flammatoire.  Il  s'agissait  donc,  non  point  d'un  cancer  à  marche 
mais  bien  d'une  hématocèle  commençant  à  s'enflammer. 

Les  suites  de  l'opération  furent  des  plus  simples. 

Dans  la  journée,  le  malade  éprouva  quelques  nausées  q[u'ex| 
Taction  du  chloroforme.  Il  n'accuse  aucune  douleur  ;  le  pouls  d( 
à  80  ;  température  37o  2. 

La  nuit  fut  également  calme. 

27  mars,  —  Aucune  douleur.  Température,  matin,  87»,  1  ;  soir 
Pouls  à  70». 

28  mars.  —  Pansement.  11  s'est  écoulé  une  certaine  quantité  d 
mais,  contrairement  à  ce  que  j'ai  toujours  vu  dans  les  cas  anaJ 
le  pansement  n'a  pas  la  moindre  odeur  désagréable  :  à  peine  ex 
une  faible  odeur  de  graisse  rance. 

Je  coupe  les  sutures  profondes,  mais  sons  enlever  les  fils. 

Le  pansement  est  refait  dans  les  mômes  conditions.  Le  nuag 
nique  a  été  continué  pendant  toute  Topération.  Température, 
87^2;  soir,  87»,1.  Pouls  à  74o. 

29  mars.  —  L'état  du  malade  est  excellent.  Il  mange  avec  ap] 
déclare  ne  pas  éprouver  le  moindre  malaise. 

Pouls  et  température  normaux. 

30  mars,  —  Pansement,  r^es  pièces  en  rapport  avec  la  pla 


SRAirCB  DO  8  MAI.  929 


iatietes  :  il  n*y  a  pas  de  traces  de  suppuration.  La  réunion  paraît 
obtenue  dans  toute  retendue  de  la  plaie,  sauf  sur  le  trajet  de  la  mèche 
Nmnt  de  drain.  La  moitié  supérieure  de  l'incision  cutanée  n*est  plus 
représentée  que  par  une  ligne  bleuâtre.  J'enlève  les  points  de  suture, 
tant  superficielle  que  profonde.  Je  diminue  de  moitié  le  volume  de  la 
mèche  de  crin.  Température,  soir,  37<>,  3. 

Le  l*'  avril,  c*est-à-dire  au  6*  jour,  j'enlevai  le  reste  du  draiu, 
lanppuration  étant  entièrement  nulle. 

Une  indisposition  légère  m'empêcha  de  revoir  mon  opéré  avant  le 
SiTiil.  A  ce  moment  la  cicatrisation  est  complète  et  de  l'aspect  le  plus 
niisfaisant. 

Bien  que  je  n'aie  pas  reproduit,  dans  mon  pansement,  toutes  les 
particularités  de  celui  de  Lister  et  que  j'en  aie  négligé  les  détails  par 
trop  spéciaux,  je  crois  cependant  en  avoir  observé  les  règles  princi- 
pdee,  et  le  fait  précédent  me  paraît  devoir,  à  juste  titre,  être  mis  à 
t'aettf  de  la  méthode  du  professeur  de  King's  Collège. 

n  est  un  point  sur  lequel  j'appellerai  Tattention,  en  passant  :  c'est 
Tesploi  de  la  mèche  de  crin  de  cheval  en  guise  de  drain.  Le  crin  a  ici 
'fiantage  de  permettre,  grâce  à  la  capillarité,  un  écoulement  très-facile 
kl  liquides,  en  môme  temps  qu'il  donne  au  chirurgien  la  facilité  de 
iiainner,  à  volonté,  le  volume  du  drain,  sans  l'obliger  à  un  déplace- 
Mot  qui  peut  ne  pas  être  sans  danger  et  qui,  à  coup  sûr,  est  toujours 
iWble  pour  le  malade. 

le  termine  en  me  défendant  d'un  reproche  qui  m'a  été  adressé  par 
'.Desprès  au  sujet  de  ma  dernière  communication,  c  Au  point  de  vue 
in  procédé  opératoire,  a  dit  M.  Desprès,  je  ne  puis  accepter  la  ligature 
n masse  du  cordon,  que  conseille  M.  Poinsot.  La  ligature  en  masse 
été  suivie  dans  un  cas  de  tétanos,  i  Je  sais  bien  que  le  même  repro- 
ke  â  été  formulé  par  Curling,  mais  sans  avancer  aucun  fait  à  l'appui. 
•Q  revanche,  sur  cent  cas  analysés  par  Velpeau,  le  tétanos  ne  s'est  pas 
lontré  une  seule  fois,  bien  que  la  ligature  en  masse  eût  été  pratiquée  ^ 

•  Bouisson  n'a  jamais  eu  à  noter  cet  accident  dans  la  pratique  de 
elpech,  de  Lallemand  et  de  Serre,  et  sa  propre  expérience  ne  lui  a 
Buds  fourni  Toccasion  de  l'observer  ^,  MM.  Sédillot  et  Legouest  3, 
JUS  leur  traité  de  médecine  opératoire,  ne  croient  pas  au  danger 
leeidents  nerveux  dus  à  Tétranglement  du  canal  et  des  filets  nerveux 
if  la  ligature  en  masse.  Cette  dernière  compte  encore  parmi  ses  par- 
lans  Giraldès  et  M.  Tillaux  ^.  D'ailleurs  le  tétanos  n'a  pas  été 
leervé  à  la  suite  de  la  castration  qu'avec  le  procédé  incriminé,  et, 
uiB  vouloir  entrer  trop  avant  dans  la  question,  je  citerai  le  fait  de 

•  Couronné,  de  Rouen,  où  l'on  avait  pratiqué  la  ligature  isolée  des 
ûfiseaux  du  cordon  et  qui  cependant  se  termina  par  le  tétanos. 


'  Oictionnaire  Encyclopédique^  V  série,  t.  XIII,  art.  Castration,  p.  46. 

'  Sédillot  et  Legouest,  Traité   de  médecine  opératoire^  4*  ôditioD,  t.  Il, 
5fi2. 

•  TflJaux,  Traité  d'anatomie  topograpbique,  p.  921. 


330  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


Comme  Ta  parfaitement  dit  M.  Tillaux,  le  grand  inconvénient  de  la 
ligature  en  masse  est  de  demeurer  très-longtemps  en  place  avant  de 
tomber.  Cet  inconvénient  disparaît  avec  le  catgut,  et  la  ligature  ea 
masse  se  trouve  ainsi  absoute  du  plus  grave  reproche  qui  ait  pu  loi 
être  adressé. 

Discussion. 

M.  Dbsprâs.  Je  crois  que  M.  Poinsot  eût  pu  éviter  son  erreur 
de  diagnostic,  s'il  avait  cherché  le  point  où  était  placé  le  testicule. 
Lorsqu'on  se  trouve  en  présence  d'une  tumeur  du  testicule  de 
date  récente;  et  c'est  le  cas  de  M.  Poinsot,  on  peut  toujours  recon- 
naître le  testicule.  C'est  là  le  point  le  plus  important  pour  porter 
un  diagnostic  d'une  tumeur  des  bourses,  et  si  cette  recherche  avait 
été  faite,  je  ne  doute  pas  que  M.  Poinsot  ne  fût.  arrivé  à  recon- 
naître rhématocèle.  J'ai,  dans  mon  service,  un  cas  analogue  à  celui 
dont  nous  venons  d'entendre  la  lecture,  la  résistance  de  la  tumeur 
avait  fait  porter,  par  plusieurs  chirurgiens,  le  diagnostic  de  8a^ 
come,  mais,  en  se  basant  sur  ce  mode  d'examen,  je  suis  parvenu 
à  poser  le  diagnostic  d'hématocèle. 

Quant  au  développement  du  tétanos ,  survenant  à  la  suite  de  la 
ligature  en  masse  du  cordon,  je  ne  crois  pas  possible  de  ne  pas 
Tadmettre,  car  nous  connaissons  tous  le  fait  de  tétanos  survenu, 
dans  le  service  de  M.  Nicaise,  à  la  suite  d'une  ligature  en  masse 
du  cordon. 

Si  je  m'élève  contre  cette  manière  de  faire,  c'est  que  je  ne  vois 
pas  pour  quelles  raisons  on  ferait  pour  le  testicule  ce  qu*on  n'o- 
serait faire  dans  une  autre  région  ;  ainsi  je  crois  qu'aucun  chirur- 
gien ne  ferait,  dans  une  amputation,  la  ligature  en  masse  du  paquet 
vasculo- nerveux.  Je  ne  connais  pas  le  fait  de  M.  Couronné,  do 
Rouen,  mais  il  serait  nécessaire,  pour  le  juger,  d*en  connsdtreles 
détails,  car  il  peut  se  faire  qu'un  filet  nerveux  ait  été  compris  dans 
la  ligature. 

M.  Verjïeuil.  Je  crois  que  si  M.  Poinsot  veut  faire  quelque* 
recherches  bibliographiques ,  il    trouvera  facilement  un  grandi 
nombre  de  cas  de  tétanos  à  la  suite  de  la  ligature  en  masse.  Te^ 
ai  observé  un  cas  chez  un  de  mes  opérés,  j'en  connais  un  autf^ 
cas  de  Paletta  qui  inventa,  pour  éviter  semblable  accident,  i>^ 
procédé  de  forcipressure. 

Pour  que  la  ligature  en  masse  ait  été  abandonnée  par  beaucoi^l 
de  chirurgiens,  il  faut  admettre  qu'elle  donnait  de  mauvais  résut' 
tat.  Je  considère  la  ligature  en  masse  comme  une  mauvaise  pr^ 
tique. 

M.  FoROBT.  J'ai  vu  souvent  faire  la  castration  par  Lisfranc,  ^^ 


sÈAncm  DU  8  mai.  3Si 


employaît  toujours  la  lig^ature  en  masse  ;  il  se  servait  d'un  fil  de 
fort  calibre  et  il  affirmait  qu'il  ne  pouvait  y  avoir  ni  hémorrhagio 
ni  tétanos  parce  que  le  fil,  fortement  serré,  détruisait  instantané- 
ment les  tissus  compris  dans  la  ligature. 

Je  n'ai  jamais  vu  de  tétanos  à  la  suite  de  cette  ligature  en  masse, 
et  je  n'ai  vu  qu'un  seul  cas  d*hémorrhagio  chez  un  individu  opéré 
parHichon,  qui  Texpliqua  par  une  constriction  insuffisante. 

H.  Desprès.  m.  Ghassaignac  employait,  pour  la  ligature  du  cor- 
don, récraseur  linéaire  et  je  crois  bien  me  rappeler  qu'il  y  a  eu  un 
cas  de  tétanos. 

H.  Lb  Dentu.  J'ai  fait,  plusieurs  fois,  la  castration  sans  avoir 
jamais  employé  la  ligature  en  masse,  car  je  trouve  que  la  liga- 
ture de  chaque  artère  séparément  est  beaucoup  plus  facile.  Rien 
n'est  plus  simple  que  de  jeter  une  ligature  sur  chaque  vaisseau 
que  l'on  ouvre,  tant  que  l'on  n'a  pas  coupé  le  canal  déférent. 

Je  partage  entièrement  l'opinion  qui  vient  d'être  émise  sur  les 
inconvénients  de  la  ligature  en  masse. 

M.  TiLLAux.  J'ai  fait  un  assez  grand  nombre  de  castrations  dans 
lesquelles  j'ai  toujours  employé  la  ligature  en  masse  et  jamais  je 
n'ai  ea  de  tétanos. 

Par  ce  procédé,  je  crois  que  Ton  évite  un  des  grands  inconvé- 
nients de  la  castration,  l'hémorrhagie.  Lorsqu'on  ne  fait  pas  la 
ligature  des  trois  artères  du  cordon,  on  doit  redouter  cet  acci- 
dent. 

Ces  artères  de  très-petit  volume  se  rétractent,  ne  donnent  pas 
de  sang  de  suite»  et  ce  n'est  que  quelques  heures  plus  tard  que 
aurvient  l'hémorrhagie,  dont  on  devient  difficilement  maître,  ainsi 
que  j'ai  pu  le  constater  dans  un  cas,  parce  que  le  cordon,  remon- 
lantdans  le  canal  inguinal,  rend  les  recherches  très-dilllciles. 

Quant  à  attribuer  le  tétanos  à  la  ligature  en  masse  du  cordon,  il 
'sndrait  commencer  par  prouver  que  la  ligature  d'un  nerf  peut 
Occasionner  le  tétanos,  or,  ce  fait  est  très-douteux  pour  moi.  Il 
û*e8t  pas  rare  que,  dans  une  ligature  d'artère,  le  fil  constricteur  ne 
^isse  un  petit  filet  nerveux,  sans  que,  pour  cela,  il  survienne 
du  tétanos  ;  je  viens  de  faire,  *  dans  une  désarticulation  de  Té- 
paule,  la  ligature  en  masse  du  plexus  brachial  sans  avoir  eu  le 
moindre  accident. 

Il  y  a  là  une  loi  de  pathologie  générale  qui  ne  me  parait  pas 
prouvée,  et  je  ne  sais  pas  si  la  hgature  d'un  nerf  peut  donner 
i^aissance  à  du  tétanos  plus  que  la  ligature  d'un  muscle.  Je  ne  la 
<^te8te  pas,  mais  j'affirme  que,  pour  moi,  je  n'ai  pas  encore  ren- 
^ntré  de  faits  qui  me  la  prouvent. 


SS9  SOCISTB  DE  CHIRUROIB. 


Je  ne  fais  pas  ce  que  l'on  appelle  la  ligature  en  masse,  pin 
que  je  lui  reproche  de  ne  permettre  la  chute  du  fil  que  beaucoapin) 
tard.  J'ai  présenté,  il  y  a  quelques  années,  un  homme  auquel  j'i 
vais  pratiqué  Tablation  d'un  testicule  avec  la  ligature  en  masse;  I 
fil  était  encore  dans  la  plaie  au  bout  de  six  semaines,  et  je  h 
obligé  d'aller  sectionner  l'anse  pour  pouvoir  Tenlever. 

Pour  éviter  semblable  inconvénient,  je  dissocie  le  cordon  el 
après  avoir  disséqué  la  tumeur,  je  fais  trois  ou  quatre  ligature 
suivant  le  volume  du  cordon.  G*est  une  ligature  en  masse  pir 
tielle.  Jamais  je  n'ai  eu  d'accidents,  et  du  8*  au  12*  jour  les  Si 
tombent.  J'évite  ainsi  la  chute  tardive  de  la  ligature  et  je  suis 
l'abri  des  hémorrhagies  consécutives. 

M.  Sbe.  J'ai  fait  plusieurs  castrations  avec  la  Ugature  en  mas8 
sans  avoir  jamais  eu  d'accidents;  et  j'ai  cependant  abandonné  c 
procédé,  d'abord  à  cause  du  temps  trop  long  pour  la  chute  del 
ligature,  ensuite  parce  que  je  crois  qu'il  expose  à  des  bémor 
rhagies.  Lorsqu'on  a  affaire  à  de  gros  cordons,  la  compresao 
n'est  plus  suffisante  après  quelques  heures  et  il  peut  survenir  dfl 
hémorrhagies. 

J'ai  substitué  à  la  ligature  en  masse  le  procédé  suivant  :  lorsqi 
j'ai  disséqué  le  cordon,  j'incise  la  tunique  fibreuse  et  j'étale  toi 
les  éléments  du  cordon  au  milieu  desquels  on  distingue  très-fac 
lement  les  artères  que  je  lie  les  unes  après  les  autres  avant  de  k 
sectionner. 

M.  Verneuil.  La  ligature  en  masse  a,  certainement,  le  grai 
inconvénient  d'exiger  un  temps  très-long  pour  s'éliminer,  mi 
elle  a,  aussi,  celui  d'occasionner  des  funiculites ,  qui  devienne 
d'un  volume  énorme. 

Je  n'ai  jamais  éprouvé  de  difficultés  à  lier  les  artères  sépai 
ment,  il  suffit  de  les  saisir,  dès  qu'elles  sont  ouvertes,  aveo  d 
pinces  hémostatiques  puis,  lorsqu'on  a  enlevé  la  tumeur,  on  I 
remplace  par  des  fils  à  ligature.  C*est  dans  ces  cas  que  le  cal| 
a  vraiment  une  supériorité  incontestable,  car  on  n'a  plus  beac 
de  s'en  préoccuper. 

n  faut,  pour  être  à  l'abri  de  toute  hémorrhagie,  lier,  non-seul 
ment  les  artères,  mais  encore  les  veines  ;  Paletta  le  recommat 
sans  donner  d'explication,  quoique  la  raison  soit  bien  naturel 
puisque  ces  veines  n'ont  pas  de  valvules. 

M.  Tillaux  nous  a  dit  qu'il  croyait  avec  la  ligature  en  masse  è 
à  l'abri  des  hémorrhagies  secondaires,  mais  il  ne  faut  pas  oo 
fondre  les  hémorrhagies  secondaires  précoces,  qui  sont  duesi  i 
artères  oubliées  ou  à  de  petites  artérioles  rétractées,  avec  les  vé 


SÉANCE  DU   8  MAI.  888 

tables  hémorrhagies  secondaires,  car  il  n'y  a  pas  de  procédés  qui 
tel  préviennent  moins  que  la  ligature  en  niasse. 

M.  Després.  Pour  ne  pas  redouter  les  hémorrhagies  secondaires^ 
il  faut  faire  au  moins  quatre  ligatures,  car,  outre  les  artères  du 
cordon,  on  ouvre  toujours  une  artère  du  dartos  que  la  ligature  en 
masse  ne  peut  pas  saisir. 

Je  crois  qu'il  est  préférable  de  lier  de  suite  les  artères  sans  avoir 
recours  aux  pinces  hémostatiques. 

A  la  suite  de  la  ligature  en  masse,  il  y  a  eu  des  hémorrhc^gies 
aecondaires  (cas  de  M.  Michon),  mais,  en  outre,  il  est  survenu  des 
cas  d'infection  purulente. 

M.  LuGAS-GHAMPiONmÈRE.  Jo  n'ai  pas  eu  d'accidents  après  la 
ligature  en  masse,  dans  un  cas  de  castration  que  j'ai  pratiquée, 
mais  je  dois  remarquer  que  j'ai  employé  le  catgut,  et  il  n*y  a  pas 
eai  se  préoccuper  de  l'élimination  ;  de  plus  il  ne  peut  pas  y  avoir 
fioflammation,  on  n'a  donc  pas  à  redouter  la  funiculite,  comme  le 
pense  M.  Verneuii. 

En  employant  un  catgut  d'un  gros  volume,  on  pourra  toujours 
bercer  une  constriction  suffisante  sans  la  crainte  de  le  voir  se 
rompre.  Il  y  a  donc  là  un  élément  de  succès  que  je  crois  néces- 
saire de  faire  ressortir. 

M.  TnxAux.  La  ligature  en  masse  du  cordon  ne  met  peut-être 
pas  à  l'abri  d'une  hémorrhagie  produite  par  l'affaissement  du  cor- 
fen,  mais,  avec  la  ligature  en  masse  partielle,  l'hémorrhagie  n*est 
^s  à  craindre. 

H.  Le  Dentu.  Je  crois  qu'il  faut  aussi  rappeler  comme  la  ligature 
^Q  masse  est  douloureuse  ;  sa  douleur  persiste  quelquefois  pen- 
l^t  24  heures,  jamais  on  ne  l'observe  dans  la  ligature  partielle. 

H.  Terrier.  Lorsque  j'étais  interne  de  Jarjavay,  j'ai  vu  faire 
i^nx  castrations  dans  lesquelles  on  avait  lié  méthodiquement 
hêqae  artère  ;  les  deux  fois,  il  y  eut  des  hémorrhagies  consécu- 
hes. 

Dans  le  service  de  M.  Ghassaignac,  j'ai  vu  faire  la  castration 
^  l'écraseur  linéaire  sans  avoir  jamais  vu  survenir  ni  hémor- 
^gies  secondaires  ni  tétanos. 

f  ai  fait  une  fois  la  castration,  en  employant  pour  lier  le  cordon, 
^  méthode  que  nous  suivons  pour  lier  les  pédicules  des  kystes 
^  Tovaire,  j'ai  obtenu  un  excellent  résultat. 

Si  l'on  recherche  ce  qui  se  passe  chez  les  animaux  à  la  suite  de 
\  castration,  on  voit  qu'il  est  impossible  d'incriminer  la  ligature 
^  laasse. 


334  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 

Chez  le  cheval,  les  cas  de  tétanos  sont  fréquents  à  la  suite  de  la 
castration,  mais,  en  relevant  tous  les  faits,  on  voit  qu*il  est  impos- 
sible d'attribuer  cet  accident  plus  a  un  procédé  opératoire  qu'à  un 
autre. 


Communications . 

M.  Jude  Hûe,  de  Rouen,  lit  un  travail  intitulé  :  Nouveau  proeé^ 
<t opération  du  phimosis.  (Renvoyé  à  une  commission  composée  de 
MM.  Tillaux,  Polaillon  et  Horteloup.) 


PrésenUillon  de  pièce. 

M.  Marc  Ses  présente  une  pièce  intitulée  : 

Atrophie   ancienne  du  membre  inpérieor  droit.  —  Développemeiit  rtlttif 
moindre  de  la  circonvolution  pariétale  aicandania  gauclie. 

Un  sujet  de  55  ù  60  ans,  apporté  à  rÉcole  pratique,  avait  le  membre 
supérieur  droit  atrophié,  par  suite  d'une  paralysie  remontant  probiK 
blement  à  l'enfance.  Je  profitai  de  l'occasion  pour  examiner  son  eer- 
veau,  et  je  constatai  une  di^érence  très-notable  entre  les  circoQvola- 
tiens  pariétales  ascendantes  des  deux  côtés.  L'inégalité  est  marquée 
surtout  à  la  partie  supérieure  de  ces  circonvolutions. 

A  droite,  la  pariétale  ascendante  présente,  à  2  centimètres  environ 
du  bord  supérieur  de  l'hémisphère,  un  gros  lobule  triangulaire,  ^ 
sommet  postérieur,  dont  la  base,  répondant  à  la  scissure  de  Rolando* 
mesure  3  centimètres,  et  dont  la  hauteur  est  de  2,5  centimètres.  Ui»^ 
dépression  profonde  en  forme  de  X  divise  ce  lobule  en  circonvolf 
tiens  secondaires  ;  une  autre  dépression  de  môme  forme,  mais  pli^* 
superficielle,  existe  en  dehors  et  un  peu  en  avant  de  la  précédente. 

En  dedans  du  lobule  eu  question,  la  circonvolution  pariétale  ascef^ 
dante  droite  a  une  largeur  de  près  de  8  millimètres,  qu'elle  conser^' 
jusqu'au  voisinage  de  son  extrémité  supérieure  un  peu  rétrécie. 

A  gauche^  le  lobule  triangulaire  développé  sur  la  pariétale  asce^^ 
dante  droite  n'est  représenté  que  par  une  incurvation  en  boucle  de  ' 
circonvolution  correspondante.  A  ce  niveau,  celle-ci  augmente  faible 
ment  de  volume,  puis  elle  s'amincit  graduellement  en  cône  très-^-^ 
longé  jusqu'à  son  extrémité  supérieure,  qui  mesure  à  peine  4  mil)-^ 
mètres  en  épaisseur.  En  outre,  cette  portion  amincie  est  manifesV^ 
ment  au-dessous  du  plan  des  circonvolutions  qui  la  limitent  en  ava^ 
et  en  arrière,  tandis  qu'à  droite  la  pariétale  ascendante  les  domi^' 
de  1  ou  2  millimètres.  En  dehors  de  l'incurvation  en  boucle,  la 
convolulion  pariétale  ascendante  gauche  est  encore  sensiblement 
férieure  en  largeur  à  celle  de  l'hémisphère  droit;  la  différence 
de  près  de  1  millimètre. 


siANCB  OU  15  MAI.  388- 

égalité  observée  dans  une  région  déferminée  des  deux  hé- 
;  cérébraux,  doit-elle  être  considérée  comme  liée  étroitement 
le  paralytique  dont  était  atteint  le  sujet  observé  ? 
urdon  et  Luys,  qui  ont  bien  voulu  examiner  le  cerveau  en 
n'hésitent  pas  à  Tadmettre.  M.  Charcot,  au  contraire,  sans 
ament  qu'il  puisse  en  être  ainsi,  refuse  cependant  de  se  pro- 
irmativement.  Il  assure,  en  effet,  avoir  rencontré  sur  des 
ïTOvenant  d'individus  qui  avaient  joui  toute  leur  vie  de  l'in- 
leurs  membres,  des  différences  aussi  prononcées  ou  même 
dérables  que  celles  que  nous  observons  ici.  11  se  pourrait 
très  M.  Charcot,  qu'il  ne  s'agit  là  que  d'un  de  ces  défauts  de 
pi'il  est  si  fréquent  de  trouver  sur  des  sujets  parfaitement 

ence  de  cette  divergence  d'opinions,  je  me  garderai  bien  de 
)tte  observation  aucune  conclusion  relative  à  la  théorie  des 
ns  des  centres  moteurs  dans  l'écorce  cérébrale.  Je  ne  puis 
Br  cependant  de  faire  remarquer  que,  dans  l'hypothèse  d'une 
née  absolue  entre  l'atrophie  du  membre  supérieur  droit,  et 
de  développement  de  l'hémisphère  gauche  de  notre  sujet, 
in  singulier  hasard  que  celui  qui  a  fait  trouver  une  diminu- 
lame  précisément  dans  le  point  de  l'écorce  cérébrale  où  les 
I  physiologiques  les  plus  récentes  placent  le  centre  moteur 
e  atrophié. 

JÏL.  Je  voudrais  demander  à  M.  Sée  s'il  a  examiné  la 
le  bulbe  ;  car  c'est  surtout  du  côté  de  ces  organes,  ainsi 
!faitement  démontré  M.  Gharcot,  que  Ton  trouve  les  lésions 
;  à  la  suite  des  atrophies  des  paralysies  infantiles. 
Je  n'ai  pas  examiné  la  moelle  et  le  bulbe  qui  m'ont  paru 

ice  est  levée  à  5  heures. 

Le  Secrétairey 

HORTELODP. 


Séance    du   15    mai   1878. 

Présidence  de  M.  Ternier. 

;à6-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondanee. 

espondance  comprend  : 

publications  périodiques  de  Paris,  de  la  province  et  de 


396  ROCliTB  DE  CHIRURGIB. 

2®  Le  Bulletin  de  V Académie  de  médecine  de  Belgique^  ainsi  que 
le  4*  fascicule  des  Mémoires  de  cette  compagnie  savante  (1818). 
Cet  envoi  est  accompagné  du  programme  des  questions  mises  au 
concours; 

3**  Le  4*  fascicule  des  Bulletins  et  mémoires  de  la  Société  k 
chirurgie  de  Paris  (n<*  du  5  mai  1878)  ; 

4"*  M.  Gaujot  présente,  de  la  part  de  Fauteur,  M.  le  D'À.  Yvert, 
un  travail  manuscrit  intitulé  :  De  la  valeur  de  la  suture  comme 
traitement  des  plaies  pénétrantes  de  la  sclérotique  avec  issue 
d'humeur  vitrée; 

ô*  Une  lettre  de  M.  de  Saint-Germain,  secrétaire  général,  qui 
s'excuse  de  ne  pouvoir  assister  à  la  séance. 

A  propos  du  procès-  verbal, 

M.  Prestat,  membre  correspondant,  demande  la  parole. 

J'ai  assisté  notre  collègue  Guersant  dans  une  opération  decasira- 
tien  où  on  pratiqua  la  ligature  en  masse  du  cordon.  La  suture  ne  fut 
pas  enlevée  et  elle  se  rétracta  de  telle  façon  qu'on  pouvait  faire 
pénétrer  un  stylet  de  6  centimètres.  Le  fil  constricteur  ne  tomba 
qu'au  bout  de  5  mois. 

Chez  un  malade  que  j'ai  opéré,  en  présence  de  MM.  Marjolin  et 
Larrey,  j'ai  placé  une  ligature  provisoire,  puis,  après  avoir  lié  suo- 
cessivement  chaque  artère,  j'ai  enlevé  la  ligature  provisoire. 

Le  malade,  opéré  il  y  a  15  anç,  est  en  parfait  état  de  sanlé.  L'ob^ 
servation  a  été  communiquée  à  la  Société  et  la  pièce  avait  été  ex^' 
minée  par  M.  Paulet. 

M.  Desormeaux.  J'ai  toujours,  lorsque  je  pratique  la  castratio^ 
pris  soin  d'isoler  le  canal  déférent  du  paquet  vasculaire  que  je  L^ 
en  masse.  Je  n'ai  jamais  eu  d'accidents. 


Rapports. 


M.  Lannelongub,  au  nom  d'une  commission  composée  de  MM. 
Delcns,  Lannelongue,  fait  un  rapport  sur  un  travail  de  M.  P. 
ger,  intitulé  :  De  Pépanchement  articulaire  du  genou  consécu^  ^ 
aux  fractures  du  fémur. 

Le  nouveau  travail  de  M.  P.  Berger  contient  deux  cas  de  fra(^ 
ture  de  cuisse  s'accompagnant  d'épanchement  dans  rarticulati9 
du  genou,  que  l'auteur  croit  pouvoir  expliquer  par  le  mécanisai 
dont  il  a  déjà  entretenu  la  Société;  passage  du  sang  extravasé  datai 
la  cuisse  à  travers  la  membrane  synoviale  du  genou. 


SiAIfGB  DU   15  MAT.  Sfl 


Dans  une  troisième  observation  où  le  squelette  de  la  cuisse 
f  avait  pas  été  atteint,  l'épancbeinent  n'eut  pas  lieu  dans  Tarticu- 
atioD,  mais,  au-dessus  de  l'articulation,  dans  la  poche  séreuse 
ituée  au-dessous  du  triceps,  et,  pour  M.  Berger,  il  n*y  a  pas  de 
loute  que  cet  épanchement,  dans  la  bourse  séreuse,  ne  se  soit  pro- 
lait par  l'introduction  du  dehors  en  dedans  du  sang  épanché. 

Je  suis  loin  de  partager  Texplication  donnée  par  M.  Berger,  car 
1  serait  d'abord  nécessaire  de  prouver  l'existence  de  cette  bourse 
téreuse  sous-tricipitale.  Quant  à  admettre  la  possibilité  du  passage 
lu  sang  à  travers  une  séreuse,  comme  le  soutiennent  MM.  Gosse- 

m  et  Berger,  je  ne  le  crois  pas  douteux,  mais  je  pense  que,  dans 
jeaucoup  de  cas,  l'épanchement  articulaire  peut  et  doit  s'expliquer 
ion  par  la  transsudation  du  sang,  mais  bien  par  une  entorse  de 
'articulation  du  genou  s*accompagnant  d'épanchement  ai*ticulaire. 
je  qui  me  permet  d'admettre,  pour  expliquer  Tépanchement,  la 
coïncidence  de  l'entorse  du  genou,  ce  sont  les  cas  fréquents  de  frac- 
.nre  de  jambe  avec  épanchement  dans  l'articulation  du  genou,  car 
il  est  impossible  d'admettre  que  le  sang  ait  pu  remonter  de  la 
fracture  dans  le  genou. 
Je  vous  propose  les  conclusions  suivantes  : 

!•  D'adresser  des  remerciements  à  M.  Berger; 
2*  De  renvoyer  son  mémoire  à  la  commission  chargée  d'exami- 
ner les  titres  des  candidats  à  une  place  de  membre  titulaire. 

M.  TiLLAUx.  Depuis  les  travaux  publiés  sur  ce  sujet,  j'ai  toujours 
cherché,  chez  les  individus  que  j'ai  eu  à  soigner  pour  des  fractures 
de  cuisse,  s'accompagnant  d'épanchement  articulaire,  quel  était 
le  mécanisme  que  Ton  pouvait  invoquer.  Dans  certains  cas,  j'ai 
cru  pouvoir  admettre  l'entorse  du  genou,  dans  d'autres,  il  m'a 
semblé  que  la  théorie  de  MM.  Gosselin  et  Berger  devait  être  ac- 
ceptée, car  je  ne  pense  pas  que  l'on  puisse  admettre  qu'une  entorse 
du  genou,  sufBsante  pour  amener  un  épanchement,  ne  soit  pas  ac- 
compagnée de  douleurs. 

n  me  paraît  difRcile  d'admettre  qu'un  épanchement  sanguin, 
contenu  dans  une  articulation,  puisse  traverser  la  séreuse  pour 
pénétrer  dans  le  tissu  cellulaire  sous-cutané.  Dans  les  hémato- 
cèles  du  genou,  je  n'ai  jamais  eu  d'ecchymoses  sous-cutanées. 

H.  Verreuu..  Je  n'ai  pas  de  théorie  pour  expliquer  l'épanche- 
ment articulaire  qui  accompagne  les  fractures  de  cuisse,  mais  je 
crois  que  la  théorie  soutenue  par  MM.  Gosselin  et  Berger,  n'est 
pas  encore  prouvée,  car  je  ne  crois  pas  qu'un  épanchement  sanguin 
puisse  passer  de  toute  pièce  à  travers  les  parois  d'une  articulation 
saine.  Dans  les  fractures  de  jambe,  l'épanchement  du  genou  est 


888  SOCIÉTÉ  DE  GBimmsiB. 


constant,  et  dans  un  cas  d'anévrysme  diffus  de  la  cuisse^  9 
avait  pas  trace  de  sang  dans  l'articulation. 

Je  ne  crois  pas  que  le  sang  épanché  dans  une  cavité  sér 
puisse  traverser  les  parois  pour  devenir  sous-cutané  ;  le  sigo 
Valentin,  ecchymose  lombaire  dans  les  épanchements  sangoiîi 
la  plèvre,  Tecchymose  du  triangle  de  Scarpa,  dans  les  épan 
ments  sanguins  de  l'abdomen,  me  paraissent  n'avoir  d'autre  n 
nisme  qu'une  déchirure  de  la  séreuse  ayant  permis  le  passag 
sang  dans  le  tissu  cellulaire  sous-cutané. 

M.  Lannelon<}ue.  J'admets  parfaitement  les  objections  que 
lève  la  théorie  soutenue  par  MM.  Gosselin  et  Berger,  à  caus 
la  difficulté  que  l'on  éprouve  à  donner  des  preuves  évidentes, 
je  crois  cependant  qu'elle  est  vraie,  parce  que  j'ai  trouvé,  dai 
épanchement  de  cette  nature,  un  liquide  avec  des  globules  ro 
assez  abondants  pour  ne  pouvoir  l'expliquer  que  par  le  pai 
du  sang  à  travers  la  séreuse.  Dans  la  thèse  de  M.  Berger,  il  y  i 
faits  non  douteux.  Mais  je  ne  crois  pas,  ainsi  que  je  l'ai  àé^i 
que  cette  théorie  puisse  toujours  être  acceptée. 

Dans  un  cas  de  fracture  de  cuisse  avec  épanchement,  les 
leurs,  siégeant  à  Tarticulation  du  genou^  ne  permettaient  p 
nier  l'entorse. 

Dans   un  autre  cas,  l'épanchement  ne  survint  que  du 
12**  jour,  et  avait  été  produit  par  l'appareil. 

Dans  d'autres  faits,  l'épanchement  ne  survint  que  lorsque 
faut  se  leva,  la  fracture  étant  guérie. 

Quant  à  la  migration  du  sang,  soit  de  dedans  en  dehors,  8< 
dehors  en  dedans,  je  ne  la  repousse  pas.  Dans  le  travi 
M.  Poncet,  on  trouve  la  preuve  de  la  migration  du  sang,  pui 
après  un  épanchement  de  sang  dans  la  cuisse,  on  a  consfa 
présence  des  globules  dans  les  ganglions,  et  de  plus  les  indi 
étaient  ictériques  (ictère  hémaphéique  de  M.  Gubler). 

Chez  un  jeune  enfant  que  j'ai  observé  ce  matin,  j'ai  coi 
une  fracture  de  la  rotule,  datant  de  8  jours;  les  ganglions  i 
naux  sont  engorgés  et  le  foie  est  peut-être  pris;  de  plus,  ene 
nant  les  urines,  on  a  trouvé  la  coloration  rosée  caractéristiq 
rhémaphéine. 

Les  séreuses  sont-elles  des  barrières  infranchissables?  Je 
avoir  trouvé  des  cas  dans  lesquels  la  migration  des  globulei 
ges  n'était  pas  douteuse,  aussi  je  suis  d'avis  que  le  sang  peii 
verser  une  séreuse. 

M .  DBSPRis.  Il  ne  faut  pas  confondre  l'épanchement  dt 
cellulaire  avec  l'épanchement  dans  les  séreuses.  M.  Poncet  i 
tré  que»  dans  les  épanchements  du  tissu  cellulaire  sous-cuts 


SÉANCE  DU  i5  MAI.  '999 


réflorption  se  faisait  par  les  vaisseaux,  mais  cela  n'est  pas  la  théorie 
de  H.  Gosselin  qui  croit  à  un  phénomène  analogue  à  Texosmose. 
n  y  a  un  grand  nombre  de  faits  prouvant  que  Tépanchement  du 
sang  dans  la  plèvre  ne  s'accompagne  pas  d'ecchymose  lombaire. 

H.  LAirnsLONGUE.  Je  ne  vois  pas  de  raisons  pour  ne  pas  admet- 
tre que  les  globules  rouges  puissent  sortir  des  séreuses,  puis- 
qu'une expérience,  faite  en  Allemagne,  a  prouvé  que  du  lait 
imé  dans  la  plèvre  d'un  animal  vivant  pouvait  passer  dans  le  pé- 
ritoine. 

H.  Verneuil.  Je  crois  que  cette  expérience  a  été  considérée 
OOfflme  très-douteuse,  et  je  nie  qu'un  liquide  puisse  passer  à  tra- 
vers les  parois  d'une  cavité  close. 

M.  TiLLAux.  Nous  ne  contestons  pas  Tabsoiption,  mais  nous 
contestons  qu'une  séreuse  intacte  puisse  laisser  suinter  du  sang 
i  travers  ses  parois.  Ce  n'est  pas  Tabsorption,  c'est  le  passage  que 
nous  ne  pouvons  accepter,  et  je  voudrais  des  faits  prouvant  le  pas- 
sage d'un  liquide  sans  lésions  des  parois. 

H.  FoRGET.  Je  demande  si  le  passage  à  travers  les  parois  d'une 
séreuse  peut  se  faire  en  dehors  des  conditions  d'absorption  accep- 
tes généralement. 

M.  Laknelongue.  Je  ne  crois  pas  avoir  avancé  de  faits  erronés 
60  disant  que  le  lait  placé  dans  la  plèvre  peut  passer  dans  le  péri- 


(Les  conclusions  sont  mises  aux  voix  et  adoptées.) 

M.  GuÉNiOT  lit  un  rapport  sur  une  note  de  M.  Zuède,  intitulée  : 
Css  de  version  pratiquée  dans  un  utérus  tétanisé. 

Dans  la  séance  du  26  décembre  dernier,  la  Société  de  chirurgie 
•  reçu  de  M.  le  D'  Zuède,  de  Grand villiers,  communication  d'un 
ttt  d'obstétricie  opératoire,  dont  je  commencerai  par  vous  donner 
iiitégralement  la  teneur. 

•  Le  28  avril  1817,  dit  notre  confrère,  je  fus  appelé  en  consultation 
pour  terminer  un  accouchement  qui  durait  depuis  plus  de  24  heures. 
U  partnriente  avait  eu  déjà  quatre  accouchements  antérieurs,  qui 
a'ètaient  terminés  naturellement.  Cette  fois,  au  contraire,  le  travail  se 
ftrolonge  démesurément,  la  poch^  des  eaux  est  rompue  et  l'utérus  for- 
terncnl  rétracté  sur  le  produit  ;  je  trouve,  par  le  toucher,  l'orifice 
externe  à  peine  ontr'ouvert  et  rorifîce  interne  étroitement  resserré.  11 
^agit  d'une  grossesse  à  terme.  L'enfant  se  présente  par  le  crflne,  dont 
oareecnnatt  la  présence  au  niveau  du  détroit  supérieur.  L'état  géné- 
^^  de  la  femme  est  mauvais  ;  il  existe  une  grande  prostration.  Enfin, 


510  SOGIKTK  DE  CaHRURGlK. 


j*apprencl8  que,  pour  activer  le  travail,  une  quantité  assez  considérible 
de  seigle  ergoté  a  été  administrée. 

«  Dans  ces  conditions,  je  me  décide  à  intervenir  immédiatement.  Ne 
pouvant,  à  cause  de  Tétroitesse  du  col,  introduire  aucun  instrument, 
je  résolus  de  pratiquer  la  version,  sans  me  dissimuler  les  dangers  ni 
les  difficultés  d'une  pareille  manœuvre.  Ma  tentative  fut  heurensement 
couronnée  de  succès,  je  parvins  à  extraire  un  enfant  mort,  il  est  vrai, 
mais  du  moins,  la  femme  était  sauvée.  » 

A  la  suite  de  cette  relation,  beaucoup  trop  sommaire,  rauteur 
ajoute  quelques  remarques.  Qu'il  me  suflise  de  reproduire  la  der 
nière,  la  seule  sur  laquelle  je  désire  fixer  un  instant  votre  atten- 
tion. 

a  Le  fait  qui  précède,  dit  notre  confrère,  me  paraît  surtout  inté- 
ressant au  point  de  vue  de  Tintervention  opératoire.  Conformé- 
ment à  l'opinion  émise  par  M.  Guéniot  qui  ne  regarde  pas  comme 
impossible  la  version  pelvienne  dans  les  cas  de  tétanos  utérin,  j*ai 
pratiqué  cette  opération,  avec  difficulté  sans  doute,  mais  aussi 
avec  succès.  > 

Puisque,  pour  régler  son  intervention^  M.  Zuède  s'est  inspiré 
d'une  opinion  que  j'ai,  en  effet,  récemment  exprimée  devant  vous*, 
je  crois  nécessaire  de  revenir  sur  cette  dernière  afm  d'en  bien 
préciser  la  portée. 

En  déclarant  la  version  toujours  possible^  même  dans  les  cas 
do  rétraction  violente  de  l'utérus,  je  n'ai  nullement  prétendu  qu'il 
fût  habituellement  bon  de  la  pratiquer.  Tout  au  contraire»  dans  les 
cas  de  présentation  du  tronc  avec  enfant  mort,  la  dérotomie  oo 
i'cviscération  me  semble  le  plus  souvent  bien  préférable  ;  de  la 
sorte,  on  élude  en  grande  partie  les  difficultés  qu'engendre  le 
tétanos  utérin.  Mais  lorsque,  par  suite  de  circonstances  exception- 
nelles, ces  opérations  se  montrent  impraticables  ou  sont  jugées 
plus  dangereuses  que  la  version  elle-même,  il  va  de  soi  que  c'est 
à  celle-ci  qu'il  convient  de  recourir  ;  et,  je  le  répète,  si  l'on  se 
conforme  aux  règles  que  j'en  ai  données  ailleurs  ^,  la  manœuvre 
de  la  version  sera  toujours  rigoureusement  possible. 

Cette  manière  de  voir,  il  est  aisé  de  le  reconnaître,  diffère  sen- 
siblement de  la  pratique  suivie  par  M.  Zuède.  Dans  les  observations 
que  j'ai  faites  ici,  je  n'avais  en  vue  que  les  cas  où  Tenfant  se  pré- 
sente par  le  tronc,  tandis  que  dans  l'exemple  relaté  par  notre  con- 
frère il  s'agissait  d'une  présentation  du  crâne.  De  plus,  jamais  je 
n'ai  voulu  dire  que  la  version  dût  Stre  tentée  avant  toute  dilatation 


1  Voir  BnlL  et  Mém.  de  la  Soc,  de  cbirurg,,  1877,  p.  583. 
•  Guéniot,  Nouv.  procédé  de  veraioD,  applicable  aux  cas  dilSeilea,  ou  pi^ 
cédé  ano-pelrien.  (Arch.  de  TocologiCy  1877,  p.  651.) 


siIance  do  15  MAI.  841 

de  Torifice  utérin  ;  or,  cette  opération  fut  exécutée  par  M.  Zuède 
dors  que  c  ToriOce  externe  était  à  peine  entr*ouvert  et  que  l'ori- 
fice interne  restait  étroitement  resserré,  i  c'est-à-dire,  en  d'autres 
tanes,  avant  même  que  le  col  fût  complètement  effacé.  En  telles 
conditions,  j'avoue  que,  loin  de  recommander  l'emploi  de  la  ver- 
sion, je  m'appliquerais  plutôt  à  le  proscrire  ;  car,  il  s'agit  ici  de 
Yiccoucbement  forcé,  dont  les  effets  généralement  désastreux  ne 
sont  plus  chose  à  démontrer. 

Je  conviens,  toutefois,  qu'il  est  certains  cas  de  nécessité  où  l'o- 
pérateur se  trouve  en  quelque  sorte  contraint  d'agir,  sans  pouvoir 
disposer  du  choix  de  la  méthode.  Alors,  nécessité  fait  loi.  C'est 
nne  nécessité  de  cet  ordre,  je  me  plais  à  le  croire,  qui  s'est  impo- 
sée à  notre  confrère;  et  l'issue  de  l'opération,  toute  favorable  pour 
h  mère,  mérite  certainement  d'être  notée.  Mais  il  est  à  regretter 
qu'une  rédaction  par  trop  laconique  et  l'absence  de  très-impor- 
tanls  détails  ne  nous  permettent  pas  de  tirer  meilleur  profit  de  ce 
succès  relatif. 

Je  n'insisterai  pas  sur  l'abus  qui  fut  fait  de  l'ergot  de  seigle  ;  car 
cet  abus  est  devenu  tellement  vulgaire,  que  Ton  peut  avec  vérité 
en  pressentir  l'existence  dans  presque  tous  les  accouchements 
laborieux  qui  sont  mal  dirigés.  Grâce  à  la  facilité  de  son  emploi, 
cette  substance  est,  en  fait^  plus  pernicieuse  que  bienfaisante  ;  et 
il  en  sera  ainsi,  tant  que  les  sages-femmes  ignorantes  auront 
pleine  liberté  de  la  prescrire. 

M.  Zuède  nous  a  encore  adressé,  à  la  date  du  6  mars  dernier, 
Bne  autre  note  t  sur  deux  cas  de  polypes  du  col  de  la  matrice.  » 
Vais  ce  dernier  travail,  tout 'en  nous  montrant  le  succès  chirurgi- 
en de  l'auteur,  ne  renferme  aucune  particularité  qui  puisse  cgouter 
ata  notions  actuellement  acquises  sur  la  matière.  Je  croix  devoir 
coaséquemment  me  borner  à  cette  simple  mention  ;  et,  comme 
conclusion  de  ce  rapport,  je  vous  proposerai  : 

1*  D'adresser  à  M.  le  D' Zuède  des  remerciements  pour  ses  com- 
■Qunications  ; 

i*  De  déposer  les  deux  notes  de  l'auteur  dans  les  archives  de 
notre  Société. 

Discussion. 

H.  Tarnier.  Je  désire  défendre  le  rapport  que  j'ai  fait  à  l'A- 
cadémie ;  j*ai  dit  que  le  seigle  ergoté  était  un  excellent  médica- 
i&ent  qu'il  fallait  savoir  manier. 

Si  on  doit  le  défendre  aux  sages-femmes,  il  n'y  a  pas  de  raison 
pour  ne  pas  le  défendre  aussi  aux  médecins.  Je  crois  que  le  meil- 
W  moyen  pour  conserver  les  avantages  de  cet  excellent  médica- 
ment, c'est  de  bien  déflnir  les  cas  où  il  faut  l'employer. 

BULL.  KT  MÉM.    DE   LA    SOC.  DE  CHIR.  23 


]9i^  SOCIÉTÉ    UE  CIIIRURGIR. 


.  M.  GuÉNiOT.  L'Académie  était  consultée  pour  savoir  si  oui 
non  il  fallait  conserver  aux  sagpes-femmes  le  droit  d'administré) 
seigle;  je  crois  qu'il  aurait  fallu  spécifier  que  la  sage-femme 
pourrait  donner  le  seigle  que  lorsque  Tenfant  et  le  placenta  n*étai 
.plus  dans  Tutérus.  De  cette  façon,  on  aurait  empoché  Tadmii 
tration  du  seigle  pendant  la  période  de  Taccouchement  et  em] 
ché  ainsi  de  nombreux  accidents. 

M.  Tarnieh.  Nous  ne  pouvons  pas  retirer  l'emploi  d'un  mi 
cament  qui,  bien  administré,  peut  sauver  la  vie  d'une  femme, 
lieu  de  faire  des  lois  de  proscription,  il  faut  instruire  les  médec 
et  cela  sera  plus  profitable.  Il  faut  répéter  souvent  et  bien  b 
que  l'administration  du  seigle  pendant  le  travail  augmente  le  no 
bre  des  enfants  mort  nés,  et  que  son  emploi,  entre  la  sortie  ( 
enfants  et  celle  du  placenta^  rend  la  délivrance  difficile. 

M.  GuÉNioT.  Je  crois  qu'il  faut  poser  en  principe  que  l'on 
doit  administrer  le  seigle  que  lorsqu'il  n*y  a  plus  rien  dans  f 
iérus. 

M.  Tarnier.  Rien  de  solide  dans  l'utérus,  comme  le  ( 
M.  Pajot,  car  lorsqu'il  y  a  des  caillots,  l'emploi  du  seigle  ne  pc 
qu'être  utile. 

Les  conclusions  du  rapport  sont  mises  aux  voix  et  adoptées. 


Prëseiitatioii  de  pièees. 

M.  PoLAiLLON  présente  un  amputé  du  bras  qui  a  constn 
pour  son  usage  un  bras  artificiel  très-remarquable.  Cet  honuB 
amputé  du  bras  en  1857,  après  la  campagne  de  Kabylie,  aé 
nommé  facteur  aux  lettres.  Il  a  construit,  lui-même,  un  bras,  qo 
nomme  bras  en  acier,  et  qui  lui  peimet  de  remplir  toutes  les  foD 
tiens  que  nécessite  son  métier.  Il  peut  écrire,  maintenir  son  papifl 
suivre  le  parcours  de  la  plume,  maintenir  un  registre,  un  paqo 
de  lettres.  Dans  le  mécanisme  de  ce  bras  d'acier,  les  mouvemeo 
ne  sont  pas  donnés  par  le  moignon,  mais  par  l'omoplate,  car 
bras  est  maintenu  par  un  crochet  qui  passe  sous  l'aisselle.  Cet  af 
pareil  est  d'une  grande  légèreté  et  d'un  prix  peu  élevé. 

La  séance  est  levée  à  5  heures  1/4. 

Le  secrétaire, 

IIORTELOUP. 


I       I 

SBANCB  DU  %i   MAI.  31**)' 


Séance    du  22  mai   1878. 
Présidence  de  M.  Tarnier. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

La  correspondance  comprend  : 

i*  Les  publications  périodiques  de  Paris,  de  la  province  et  de 
l'étranger  ; 

8*  Une  brochure  adressée  par  le  ministère  de  ragi*iculture  et  du 
commerce,  brochure  relative  à  la  commission  des  Congrès  et 
Conférences,  pour  la  durée  de  TExposition  universelle  de  Paris  ; 

8*  Un  fascicule  du  Traité  do  cliiruvqio  et  de  médecine  opératoire^ 
par  le  IK  Edouard  Albert,  de  Vienne  ; 

4*  Le  5*  numéro  du  journal  T Avenir  médical  du  nord  de  la 
France  (publication  périodique  nouvelle); 

6»Le  Catalogue  des  livres  composant  là  bibliothèque  scientifique 
de  Claude  Bernard  ; 

8"  Un  mémoire  manuscrit,  intitulé  :  Des  lésions  des  nerfs  pro- 
alites  par  les  fragments  dans  les  fractures,  par  M.  le  D'  Chalot 
(Commissaires  :  MM.  Forget,  Sée  et  Tillaux); 

7*  L'observation  suivante,  adressée  par  M.  le  D""  Fleury,  de  Cler- 
inont,  membre  correspondant,  et  qui  a  pour  titre  : 

Rnptnre  d'une  sonde  dans  la  vessie  sortie  par  le  rectnm. 

M...  est  âgé  de  78  ans,  d*une  constitutiou  robuste,  d'un  tempéra- 
^voi  sec  Co  malade  est  doué  d'une  volonté  et  d'une  énergie  à  toute 
preuve. 

En  1863,  il  a  subi  l'opération  de  la  lithotritie  qui  lui  a  été  pratiquée 
ir  M.  Civiale.  Depuis  cette  époque  il  n'a  pu  uriner  sans  le  secours 
W  sonde,  la  vessie  était  restée  le  siège  d'un  léger  catarrhe. 

L'instrument  dont  il  se  servait  avait  un  diamètre  do  5  millimètres  et 
résentait  des  rugosités  assez  nombreuses,  qui  étaient  le  résultat  des 
^adores  grossières  que  l'on  y  avait  pratiquées. 
Le  Î2  avril  dernier,  la  sonde  fut  introduite  aussi  facilement  qu*à 
ordinaire,  mais  en  la  retirant  le  malade  s'aperçut  qu  il  en  manquait 
a  morceau  et  que  l'urine  s'échappait  par  la  portion  qui  était  restée 
ans  le  canal. 

Si  son  médecin  eût  été  appelé  immédiatement,  peut-être  eût-il  pu 
Waire  en  la  saisissant  avec  une  pince  spéciale,  mais  au  lieu  de  cela, 
^**  prit  une  nouvelle  sonde  et  enfonça  le  fragment  de  la  première 
^  la  vessie. 


344  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

. j ^ 

Lorsqu'au  bout  de  4  heures,  M.  le  D'  Brun  arriva,  il  put  conslater 
qu'il  y  avait  dans  le  réservoir  urinaire  un  fragment  de  sonde  de 
7  centimètres  de  longueur  dont  la  portion  recourbée  occupait  la  partie 
supérieure  de  l'organe,  tandis  que  la  partie  droite  était  logée  dans  son 
bas-fond. 

Le  ûls  du  malade  se  rendit  immédiatement  à  Clermont  pour  avoir 
mon  avis. 

Je  conseillai  Tabstention  complète. 

J'ai  pu,  luidis-je,  retirer  de  la  vessie  une  sonde  en  caoutchouc  que 
Ton  saisit  sur  un  point  quelconque  de  sa  longueur,  parce  qu'elle  se 
double  en  deux  dès  qu'elle  rencontre  de  la  résistance,  mais  pour  on 
instrument  métallique,  la  question  est  bien  différente.  Ce  serait  un 
si  grand  hasard  que  Ton  pût  le  pincer  par  une  de  ses  extrémités  qu'il 
vaut  mieux  ne  pas  l'essayer.  La  cystotomie  pourrait  seule  en  débl^ 
rasser  le  malade,  mais  à  78  ans,  on  ne  la  pratiquerait  pas  impunément. 

L'inflammation,  provoquée  par  la  présence  de  ce  corps  étranger, 
offrit  peu  d'intensité.  Le  cathétérisme  fut  continué  sans  trop  de  diffi- 
culté, et,  4  jours  après,  dans  un  effort  que  fit  le  malade  pour  aller  i  la 
selle,  le  bout  de  la  sonde  s'engagea  dans  l'anus.  Quelques  tractions 
suffirent  pour  l'amener  à  l'extérieur. 

Depuis  ce  moment  les  douleurs  ont  diminué,  aucun  suintement 
d'urine  ne  s'est  fait  par  le  rectum,  et  le  malade  a  repris  ses  anciennes 
habitudes,  la  vessie  peut,  comme  par  le  passé,  conserver  ses  urines 
5  à  6  heures. 

On  ne. peut  assurément,  au  point  de  vue  thérapeutique,  rien  conclore 
de  ce  fait  qui  peut  être  considéré  comme  exceptionnel.  Il  faut  donc  se 
contenter  d'admirer  les  ressources  de  la  nature  et  la  facilité  incroya- 
ble avec  laquelle  nos  organes  peuvent  se  débarrasser  des  corps  étran- 
gers. 

La  conclusion  à  en  tirer,  c'est  qu'avant  de  prendre  un  parti  actif,  il 
faut  s'en  tenir  à  la  chirurgie  expectante,  comme  je  l'avais  conseillé 
du  reste  en  raison  du  grand  ôge  de  notre  malade. 

Discussion. 

M.  TiLLAUx.  Je  suis  très-heureusement  surpris  du  résultat  qv 
vient  de  nous  être  communiqué  ;  voir  une  vessie  se  débarrasse! 
spontanément  d'un  corps  étranger  est  une  chose  exceptionnelle, 
mais  je  crois  aussi  qu'il  est  impossible  d'accepter  la  ligne  de  con- 
duite que  M.  Fieury  a  suivie  et  semble  conseiller  de  suivre.  Din 
qu'il  faut  s'abstenir  parce  que  le  blessé  a  78  ans,  ne  me  paraît  pa 
être  acceptable,  car  on  peut  encore  vivre  longtemps  et,  en  out« 
parce  que  nous  opérons  encore  à  cet  âge  et  avec  de  bons  résultai 

M.  Fieury  a  eu  du  bonheur  et  Theureuse  terminaison  a  justif 
sa  conduite  ;  mais  voir  une  sonde  de  5  millimètres  de  calibre  m 
7  centimètres  de  longueur  se  frayer  un  passage  à  travers  la  par 
recto-vésicaley  sans  laisser  trace  de  fistule,  c'est  chose  exceptioi 


SEANCE   DU   22    MAI.  345 


Délie  et  je  ne  puis  voir  là  quun  hasard  qu'il  est  impossible  d'ériger 
m  principe. 

En  pareille  circonstance  j'emploierais  les  instruments  qui  ont 
^té  proposés  pour  extraire  les  corps  métalliques  de  la  vessie  et,  si 
jene pouvais  pas  réussir,  je  n'hésiterais  pas  à  proposer  la  taille. 

H.  Lannelonguk.  Il  est  probable  que  la  sonde  a  dû  se  placer  de 
telle  façon  que  le  bec  était  appuyé  contre  la  paroi  recto -vésicale,  et 
p  les  contractions  ont  amené  la  sortie  en  la  prenant  d'arrière  en 
ivant. 

Je  partage  complètement  la  manière  de  voir  de  M.  Tillaux  et  je 
crois  qu'il  eût  fallu  essayer  d'extraire  le  corps  étranger  avec  des 
instruments  construits  dans  ce  but.  Je  n*ai  enlevé,  qu'une  fois,  une 
sonde  en  gomme  de  la  vessie  au  moyen  d'un  brise-pierre,  la  sonde 
se  plia  en  deux  et  il  a  fallu  une  grande  patience  pour  y  parvenir, 
h  crois  que  si  les  moyens  d'extraction  par  l'urèthre  ne  réussissent 
pas^  il  faut  recourir  à  la  taille. 

Quant  à  l'âge  du  malade  que  M.  Fleury  donne  comme  une  contre- 
indication  d'intervention,  je  ne  puis  l'accepter,  car  j'ai  fait  la  litho- 
tritie  à  un  vieillai*d  de  85  ans  avec  un  excellent  résultat. 

H.  VERNEun-.  La  communication  de  M.  Fleury  soulève  deux 
piestions,  une  générale  et  une  qui  s'adresse  à  un  cas  particulier. 
1^  question  générale  est  celle-ci  :  Doit-on,  à  cause  de  Tâge,  renoncer 
^  ressources  que  nous  offre  la  thérapeutique  chirurgicale  ? 

Les  opérations  chez  les  vieillards  sont  toujours  graves,  car 
'tet  sénile  du  rein  est  une  des  causes  les  plus  fréquentes  pour 
Hieasionner  la  néphrite,  qui  nous  enlève  une  si  grande  quantité  de 
lulades. 

Depuis  plusieurs  années  j'ai  réuni  un  grand  nombre  de  faits  qui 
^mbrissent  beaucoup  le  pronostic  que  l'on  peut  porter  chez  les 
opérés  atteints  d'affection  générale  ;  malgré  cela,  lorsqu'il  y  a 
nécessité,  nous  les  opérons  et  nous  en  guérissons.  Il  en  est  de 
^e  pour  la  vieillesse,  qui  n'est  certainement  pas  une  plus 
■lumvaise  condition,  et  je  suis  d'avis  qu'en  présence  d'un  cas 
logent  il  faut  opérer. 

Quant  au  fait  en  particulier,  il  faut  convenir  qu'une  sonde  de 
"7  centimètres  restée  dans  la  vessie  est  un  teryible  accident  devant 
lequel  on  n'a  pas  le  droit  de  rester  inactif,  il  fallait  donc  l'extraire. 
N'ayant  pas  une  grande  confiance  dans  les  instruments  construits 
^ns  ce  but,  je  n'aurais  pas  hésité  à  proposer  la  taille. 

L'observation  de  M.  Fleury  a  le  grand  inconvénient  de  donner 
des  espérances  qui  ne  peuvent  se  réaliser. 

^'  Desprâs.  Je  félicite  M.  Fleury  de  ne  pas  avoir  cherché  à  se 


316  BOCIKTC   DK   GHIRUR(<IK. 


servir  des  instruments  construits  dans  le  but  d'enlever  les  corps 
solides  de  la  vessie.  Je  regarde  ces  instruments  comme  toat  à 
fait  illusoires,  et  il  suffit  d'en  examiner  la  construction  et  le  fonction- 
nement  pour  être  persuadé  du  peu  de  chance  de  succès  que  Ton 
peut  avoir;  de  plus,  j'affirme  qu'il  n'y  a  pas  d'exemple  de  morceaux 
de  sonde  métallique  enlevés  par  ces  instruments  chez  l'homme. 

Je  me  souviens  de  les  avoir  vu  employer  à  l'Hôtel-Dieu  pour 
chercher  à  extraire  un  épi  de  blé  incrusté  de  sels  calcaires;  il  S1I^ 
vint  de  la  cystite  qui  força  à  y  renoncer.  Tous  les  instruments 
connus  n'auraient  pas  permis  d'enlever  la  sonde  et  ils  auraient  po 
donner  lieu  à  des  accidents. 

Je  regrette  que  notre  collègue  n'ait  pas  pratiqué  le  toucher 
rectal,  car  il  aurait  certainement  senti  le  bec  de  la  sonde  dépri- 
mant la  paroi  recto-vésicale,  et,  en  incisant  sur  ce  corps  étranger, 
il  aurait  pratiqué  une  taille  rectale  qui  lui  aurait  permis  d'extraire 
la  sonde. 

La  taille  rectale  est  une  bonne  opération  pour  enlever  les  corps 
étrangers  qui  font  saillie  du  côté  du  rectum  et  M.  Maisonneuve  a 
cherché  à  réhabiliter  cette  taille. 

Quant  à  l'âge  du  malade,  je  partage  complètement  l'opinion  qui 
vient  d'être  émise  par  plusieurs  de  nos  collègues  :  il  ne  pouvait 
pas  être  une  contre-indication,  j'ai  opéré  d'un  cancer  de  la  moitié 
antérieure  de  la  langue  un  vieillard  de  80  ans,  qui  a  guéri  avec 
une  rapidité  merveilleuse  sans  pansement. 

M.  HouÊL.  Ce  fut  en  1864  que  furent  inventés  les  différents  appa- 
reils dont  on  vient  de  parler,  pour  un  malade  du  service  de 
M.  Nélaton,  qui  s'était  introduit  un  porte-plume  dans  la  vessie. 
Après  plusieurs  essais,  M.  Nélaton  parvint  à  saisir  le  porte-plume 
qui  bascula  dans  la  rigole  de  l'appareil  et  fut  extrait  par  le  canal 
de  Turèthre. 

Si  la  présence  d'un  corps  étranger  dans  la  vessie  occasionne 
rapidement  de  graves  accidents,  il  faut  se  rappeler  qu'il  existe, 
dans  la  science,  plusieurs  observations  prouvant  le  contraire.  Jo 
citerai  le  fait  d'une  jeune  fille  qui  s'introduisit,  dans  la  vessie, 
une  aiguille  d'ivoire,  en  forme  de  cône,  et  qui  resta  plusieurs 
années  sans  inconvénient. 

M.  Desphès.  J*ai  vu  en  1860  une  jeune  fille  qui  s'était  intro- 
duit un  passe-lacet  et  il  fut  impossible  à  Nélaton  de  l'enlever  avec 
les  appareils  divers  qui  furent  employés. 

M.  TiLLAux.  Je  ne  voudrais  pas  laisser  passer  sans  réponse  od 
que  vient  de  dire  M.  Desprès  au  sujet  de  la  taille  rectale. 
Je  regarde  la  taille  rectale  comme  une  mauvaise  opération,  car 


SiANCB   DU   22   MAI.  Sf7 


ihex  un  adulte,  on  a  souvent  de  la  peine  à  atteindre  le  bord  posté- 
ieor  de  la  prostate  et  à  plus  forte  raison  le  bas-fond  de  la  yessie 
lù pourrait  se  sentir  le  corps  étranger;  chez  un  enfant,  c'est  pos- 
ible;  mais  chez  un  adulte,  c'est  beaucoup  plus  difficile. 
Quant  au  manuel  opératoire  de  la  taille  rectale,  il  ne  s'agit  pas 
le  couper  le  bas-fond  de  la  vessie,  mais  bien  de  couper  par  le 
ectum  le  col  de  la  vessie  pour  pénétrer  dans  la  vessie»  Si  on 
oupait  là  où  se  trouvent  les  corps  étrangers,  on  couperait  les 
'isicules  séminales  et  le  péritoine.  Il  n'y  a  donc  pas  à  songer  à 
niter  par  une  opération  le  procédé  employé  par  la  nature  dans 
'observation  de  M.  Fleury. 

H.  Desprês.  Je  regarde  la  taille  rectale  comme  une  opération 
)Oime  dans  certains  cas  ;  si  les  adultes  ont  une  grosse  prostate, 
lest  certain  qu*on  ne  pourra  arriver  jusqu'aux  calculs,  mais  si  la 
irostate  est  normale,  je  soutiens  qu'on  peut  sentir  les  calculs  qui 
lonnent  la  sensation  de  ballottement. 

Eq  abaissant  avec  un  lithotriteur  le  bas-fond  de  la  vessie,  et  en 
Btrodiisant  le  doigt  dans  le  rectum ,  on  peut  explorer  toute 
sette  région,  et  j'ai  recours  à  ce  procédé  pour  saisir  les  petits 
Pigments  dans  la  lithotritie. 


OoaiaiaBieatioiis. 

M.  Hàrc  Sée  lit  une  observation  intitulée  : 

!iip  de  feu  dans  Faisselle.  —  Hémorrhagie  considérable.  —  Suppression 
du  pouls  dans  Tartère  radiale.  —  Guérison. 

M.  X...,  jeune  homme  de  27  ans,  fut  apporté  le  20  avril  dans  mon 
tnricede  la  maison  do  santé.  La  veille  au  soir,  voulant  se  suicider,  il 
*Uût  appliqué  le  canon  d'un  revolver  sur  la  poitrine.  Mais  en  pressant 
I  gâchette  il  avait  fait  dévier  l'arme,  et  la  balle  avait  traversé  l'ais- 
iQe  gauche.  Immédiatement  il  y  eut  une  hémorrhagie  très-forte,  et  le 
lessé  perdit  connaissance.  La  quantité  du  sang  écoulé  ne  peut  être 
vihiée,  mais  deux  matelas  furent  traversés  de  part  en  part. 
Cependant  l'hémorrhagie  paraît  s'être  arrêtée  spontanément,  et  quand 
n  médecin,  appelé  aussitôt,  arriva  auprès  du  blessé,  il  n'eut  à  faire 
a'on  léger  pansement  comprcssif,  et  M.  Panas,  survenu  peu  de  temps 
près,  constata  Tabsence  de  tout  battement  dans  l'artère  radiale.  D'a- 
res les  renseignements  fournis  par  le  malade,  le  projectile  avait 
'  millimètres  de  diamètre. 

Xson  entrée  à  la  maison  de  santé,  X...  ne  présentait  qu'un  peu  de 
^méfaction  au  niveau  de  la  paroi  antérieure  de  l'aisselle,  qui  sem- 
l^ltH  soulevée  par  du  sang  épanché  dans  la  cavité  axillaire.  L*oriflce 
^'entrée  de  la  balle  est  situé  derrière  le  bord  inférieur  du  grand  pec- 


S48  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE 


toral  et  au  niveau  de  la  partie  interne  de  ce  bord;  l'orifice  de  soiiiese 
trouve  sur  le  bord  postérieur  du  deltoïde.  Le  trajet  du  projectile  t 
donc  été  oblique  en  arrière,  en  haut  et  en  dehors,  en  passant  très- 
près  de  l'humérus,  qui  ne  paraît  pas  avoir  été  atteint.  Il  s'écoule  un 
peu  de  sérosité  sanguinolente  par  les  ouvertures. 

Le  pouls  radial  est  nul  à  gauche.  Il  est  normal  à  droite.  Pas  de 
fièvre;  quelques  douleurs  dans  le  bras  gauche  et  des  fourmillements 
dans  la  main.  Léger  engourdissement  de  tout  le  membre.  Une  explo- 
ration minutieuse  fait  constater  que  la  sensibilité  est  partout  intacte. 

Traitement,  —  Charpie  imprégnée  d'une  solution  de  chloral  surlee 
ouvertures.  Légère  compression  de  l'aisselle,  immobilité  du  membre 
supérieur  et  repos  au  lit.  Diète  légère. 

Le  premier  pansement,  en  l'absence  de  tout  accident,  n'est  renou- 
velé que  le  5«  jour;  on  constate  alors  que  les  plaies  fournissent  à  peine 
quelques  gouttes  de  liquide  séro-purulcnt. 

S9  avril.  —  On  commence  à  sentir  quelques  très-faibles  battements 
de  l'artère  radiale.  Les  plaies  se  sont  fermées  sans  suppuration.  Li 
gonflement  de  l'aisselle  a  considérablement  diminué. 

5  mai,  —  Le  malade  se  lève.  Les  pulsations  de  la  radiale  sont  asses 
nettes,  bien  que  beaucoup  plus  faibles  que  celles  du  côté  droit. 

14  mai.  —  Il  reste  encore  un  peu  de  tuméfaction  au  niveau  de  li 
paroi  antérieure  de  l'aisselle.  Rien  d'anormal  dans  le  creux  axilliire 
quand  on  y  exerce  une  certaine  pression,  le  malade  se  plaint  de  doa- 
leurs  dans  les  doigts.  Les  battements  de  la  radiale  sont  toujours  aotf 
faibles.  Le  membre  supérieur  gauche  est  notablement  moins  volomi' 
neux  que  le  droit  :  la  circonférence  du  bras  présente  une  dîTférenei 
d'un  centimètre  et  den)i,  celle  de  l'avant-bras,  une  différence  de  ploadi 
2  centimètres.  L'énergie  des  contractions  musculaires  est  fort  affaiblû 
à  gauche.  La  sensibilité  cutanée  est  partout  intacte.  Une  pressioi 
exercée  au  niveau  du  pli  du  coude,  ou  à  la  partie  moyenne  de  la  ho 
antérieure  de  l'avant-bras,  détermine  une  vive  douleur.  Partout  ail 
leurs  les  pressions  ne  déterminent  aucune  sensation  anormale. 

Pour  me  rendre  compte,  autant  que  la  chose  est  possible,  du  traj< 
suivi  par  la  balle,  j'ai  fait  passer,  sur  un  cadavre,  une  tige  d'aek 
dans  la  direction  qui  m'était  donnée  par  l'orifice  d'entrée  et  par  Tori 
fice  de  sortie.  J'ai  constaté  que  la  tige  avait  déplacé,  en  dedans,  Fai 
tère  axillaire  ainsi  que  le  nerf  médian  et  le  radial,  et,  en  dehors,  1 
nerf  circonflexe. 

Discussion. 

M.  Verneuil.  Je  crois  qu'il  est  impossible  de  mettre  en  doute 
plaie  de  Tarière  axillaire,  et  je  me  base  pour  soutenir  cette  op 
nion,  sur  trois  faits,  dont  deux  se  trouvent  dans  nos  BuUeti 
de  1870  et  1871,  et  le  troisième  a  été  publié  dans  les  Bulletins 
la  Société  anatomique. 

Dans  le  premier,  il  s'agit  d'un  officier  dont  Tartère  humén 
fut  traversée  par  urne  balle  de  revolver  de  7  millimètres  de  di 

Paris.  —  Imprimerie  Paul  Dupont,  41.  rue  J.-J.-Roosscau.  (CJ.)   (S81»  5-78.  }L«  GétûMi  : 


SBANCB   DU   â!^  MAI.  349 


mètre.  Le  pouls  disparut  de  suite  et  ne  reparut  jamais.  J'immobi- 
lisai le  bras  et  la  guérison  s'obtint  avec  rapidité. 

Dans  le  second,  la  balle  de  revolver  traversa  la  base  du  cou, 
la  carotide  et  la  veine  jugulaire  furent  perforées  puisqu'il  se 
produisit  un  anévrysme  artério-veineux.  Le  malade  eut  une 
large  ecchymose,  mais  guérit  sans  le  moindre  accident. 

Pour  le  cas  qui  se  trouve  dans  les  Bulletins  de  la  Société  aiiato- 
mique^  il  s'agit  d'un  jeune  homme  qui  eut  la  cuisse  traversée  par 
la  balle.  Il  put  venir  à  pied  à  rhôpiial,  mais  il  succomba  a  la 
pyohémie.  A  Tautopsie,  on  trouva  une  fracture  longitudinale  du 
fémur,  mais  en  outre  l'artère  fémorale  présentait  une  énorme  perte 
de  substance  comprenant  une  partie  du  calibre  :  c'était  une  véritable 
résection.  Il  n'y  eut  ni  liémon'hagie  ni  anévrysme. 

Ce  sont  ces  faits  qui  me  permettent  d'affirmer  qu'il  y  a  eu  bles- 
sure de  l'artère  malgré  l'absence  d'hémorrhagie,  et  je  pense  que 
ces  faits  ne  doivent  pas  être  très-rares  puisque,  pour  mon  compte, 
j'en  ai  rencontré  trois. 

H.  BoirrET.  J'ai  publié  dans  nos  Bulletins  un  fait  qui  se  rapproche 
de  ceux  dont  on  vient  de  nous  entretenir. 

Un  soldat  avait  reçu,  au  niveau  du  condyle  interne  de  l'humérus, 
nne  balle  qui  était  sortie  en  arrière  du  deltoïde.  Plusieurs  hémor- 
rhagies  s'étaient  produites  et  on  avait  été  sur  le  point  de  faire  la 
Ugature  ;  je  pratiquai  une  compression  à  la  partie  supérieure  du 
Iras  et  je  me  tins  prêt  à  opérer  s'il  survenait  une  nouvelle  hémor- 
rtiagie.  Quelques  jours  après  je  fus  appelé  en  toute  hâte  pour  ar- 
rêter une  hémorrhagie,  mais,  à  mon  arrivée,  le  sang  était  arrêté, 
j'attendis  et  bien  m'en  prit,  car  rien  ne  survint  et  le  malade  guérit 
parfaitement. 

M.  Terrier.  J'ai  vu  un  cas  de  blessure  artérielle  de  l'axillaire,  mais 
quise  termina  par  la  formation  d'un  anévrysme.  Les  faits  qui  viennent 
de  nous  être  communiqués  prouvent  que  toute  plaie  d'artère  n'est  pas 
suivie  d'anévrysme.  Cela  ne  m'étonne  pas  beaucoup,  car  l'homme 
seul  paraît  apte  à  avoir  des  anévrysmes  traumatiques.  Jamais  expé- 
rimentalement on  ne  développe  d'anévrysme  chez  un  animal. 

l)e  plus  il  y  a  des  différences  curieuses  à  signaler  au  point  de 
^e  du  pronostic  des  blessures  d'artères  chez  les  animaux  :  coupez 
l'artère  testiculaire  du  cheval,  il  peut  mourir  d'hémorrhagie;  cou- 
pez la  carotide  d*un  chien,  souvent  il  ne  mourra  pas. 

Chez  les  hommes,  il  peut  y  avoir  des  prédispositions  particu- 
lières les  rapprochant  de  ces  conditions  :  or,  c'est  un  fait  curieux  et 
P^  connu,  chez  les  animaux,  il  n*y  a  que  des  anévrysmes  spon- 
iSDés;  chez  l'homme,  il  peut  donc  y  avoir  des  endo-artérites  arrê- 
tant l'hémorrhagie. 

BGLL.  ET  MÉM.   DE  LA  SOC.  DE  CHIR.  24 


350  SOCIKTK   OR  CHIRURGIE. 


Présenlalion  d'InstriunenUi. 

M.  Chassagny,  de  Lyon,  présente  :  1»  un  instrument  appelé  le 
crânio-tripsotome  ;  2**  un  crochet  rigide  et  flexible  pour  faciliter 
l'extraction  de  la  tête  dans  certains  cas.  (Renvoyé  à  une  commis- 
sion composée  de  MM.  Polaillon,  Lucas-Championnière  et  Guéniot, 
rapporteur.) 

La  séance  est  levée  à  5  heures  1/4. 

Le  secréUtire^ 

HORTELOUP. 


Séance    du  29    mai   1878. 

Présidence  de  M.  Tarnier. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

La  correspondance  comprend  : 

1**  Les  publications  périodiques  de  Paris,  de  la  province  et  de 
l'étranger  ; 

2°  Les  mémoires  de  la  Société  de  médecine  de  Nancy,  année  1876- 
1877  (vol.  in-8«)  ; 

3°  M.  Polaillon  présente,  de  la  part  de  M.  le  D'  Lemée,  de  Sainl- 
Sever,  un  travail  manuscrit,  comprenant  deux  observations  d*ac- 
couchements  chez  des  femmes  atteintes  de  viciation  du  bassin 
(commissaire  M.  Polaillon)  ; 

A"*  M.  Terrier  offre  à  la  Société  le  1*"  fascicule  du  tome  II  du 
Manuel  de  pathologie  chirurgicale^  par  Jamnin  et  Terrier  ; 

5°  Une  observation  de  M.  Chauvel,  membi*e  correspondant,  inli* 
tulée  : 

Engorgement  chronique  des  membres  inférieurs.  ^  Phlébite  obturante 

de  la  fémorale  profonde. 

Dans  le  cours  d*une  année,  j'ai  eu  l'occasion  d'observer,  deax 
fois,  un  engorgement  chronique  d'un  des  membres  inférieurs  qu'il 
m'a  été  bien  difficile  de  m'expliquer.  Voici  les  deux  faits. 

Obs.  I.  —  H...,  soldat  au  128«  de  ligne,  entre  le  15  juin  18TI  à 
rhôpital  de  Givet.  C'est  un  homme  robuste,  de  solide  constîtQtioo. 
U  y  a  2  mois,  il  tomba  des  romparls  dans  les  fossés  de  Montmédy- 
Dans  sa  chute,  il  se  fit  au  front  et  au  genou  droit  des  plaies  conto960 
qui  guérirent  très-rapidement.  I^  cuisse  gauche  était  lo  siège  de 


SÉANCE  DU   29  MAI.  351 


aelques  légères  contusions,  sans  plaie.  La  douleur  disparut  bientôt, 
lais  le  membre  gauche,  la  cuisse  surtout,  resta  fortement  gonflé, 
près  â  mois  de  traitement,  cet  état  ne  se  modifiait  pas,  H...  fut  évacué 
or  Thôpital  de  Givet. 

A  son  entrée,  on  constate  à  la  vue  que  tout  le  membre  inférieur 
lodie,  de  la  racine  de  la  cuisse  au  cou-de-pied,  est  plus  volumineux 
ttd  le  membre  droit.  Ce  gonflement  est  plus  apparent  quand  on  re- 
irde  la  face  postérieure  des  membres  ;  il  est  plus  marqué  à  la  cuisse 
a'à  la  jambe,  et  le  pied  au-dessous  des  malléoles  est  tout  à  fait  in- 
enme.  La  mensuration  à  la  partie  moyenne  de  la  caisse  gauche  donne 
centimètres  de  plus  qu'au  point  correspondant  de  la  cuisse  droite. 
iU  milieu  du  mollet,  la  différence  n'est  que  de  2  centimètres  en  faveur 
ucôté  gauche.  La  circonférence  est  la  môme  à  hauteur  de  la  base 
es  malléoles.  A  la  palpation,  en  saisissant  le  membre  à  pleines  mains, 
n  éprouve,  surtout  à  la  cuisse  gauche,  une  sensation  de  résistance, 
etsDsion,  qui  fait  défaut  du  côté  sain.  La  peau  semble  moins  mobile 
or  les  parties  profondes  ;  il  est  plus  difficile  de  former  un  pli  aux 
Igaments  en  les  saisissant  entre  les  doigts.  Pas  d'augmentation  do 
olnme  des  os,  du  moins  pas  de  gonflement  perceptible  à  la  palpation 
rofondc  ou  au  compas  d'épaisseur. 

n  n'existe  pas  d'œdème  au  pied,  ni  au  pourtour  des  malléoles  ;  sur 
iface  interne  du  tibia  seulement,  la  peau  conserve  légèrement  l'im- 
ression  du  doigt.  Les  veines  superficielles,  les  veinules  capillaires  ne 
ont  pas  plus  développées  à  gaucho  qu'à  droite  ;  nulle  trace  de  varices. 
Eq  examinant  avec  soin  le  trajet  des  snphènes  interne  et  externe 
s  la  veine  fémorale  dans  le  triangle  de  Scarpa,  on  ne  rencontre  pas 
eoordon  dur  et  mobile  sous  les  doigts.  Aucune  douleur  à  la  pression, 
U  de  souffrances  spontant^es,  la  marche  seule  développe  bientôt  un 
BDtiment  pénible  de  fatigue  et  de  pesanteur  :  le  membre  devient  lourd 
OQune  du  plomb.  Les  ganglions  inguinaux  sont  sensibles  des  deux 
fttés,  mais  leur  volume  est  à  peu  près  le  môme,  ils  sont  mobiles  et 
fuient  sous  les  doigts,  la  pression  n'est  aucunement  douloureuse, 
'examen  le  plus  attentif  ne  montre  aucune  tuméfaction  dans  la  fosse 
laque  gauche  ou,  dans  l'abdomen,  aucune  lésion  des  os  du  bassin. 
Quand  on  examine  le  membre  après  une  marche  prolongée,  alors 
le  le  malade  se  plaint  de  son  poids,  il  semble  plus  volumineux  et  plus 
Qda,  Mais  la  mensuration  plusieurs  fois  répétée  donne  absolument 
s  mêmes  chiffres  qu'après  le  repos  de  la  nuit. 
La  sensibilité  au  compas  est  la  môme  des  2  côtés,  la  température 
ise  entre  les  orteils  est  la  môme,  les  muscles  se  contractent  parfai- 
ment  par  la  faradisation.  Les  battements  de  la  fémorale  et  de  la  pé- 
euse  sont  normaux.  Enfin  les  jointures  du  cou-de-pied,  du  genou,  de 
hanche  possèdent  tous  leui's  mouvements  et  ne  sont  le  siège  d'au- 
un  épanchement. 

La  profession  de  H...,  il  est  laboureur,  n'explique  pas  un  dévelop- 
oi&ent  plus  considérable  du  membre  gauche,  et  le  malade  nous  afflrme 
[Oeses  membres  inférieurs  étaient  tout  à  fait  égaux  en  volume  avant 
^chutOp  et  qu'il  n'éprouvait  aucune  gène  à  faire  son  service. 


35^  SOCIKTÉ   DE   CHIRURGIE. 

H...  resta  6  semaines  dans  notre  service,  sans  que  ded  frietioi 
excitantes,  des  bains  sulfureux,  des  douches  locales,  la  compretsu 
avec  une  bande  élasti<{ue,  eussent  en  rien  modifié  son  état.  Il  not 
fut  permis  de  constater  bien  souvent  qu'en  faisant  marcher  longte(D| 
le  malade,  alors  qu'un  bandage  roulé  très-serré  enveloppait  le  mei 
brc  jusqu'au  milieu  de  la  cuisse,  il  ne  se  formait  jamais  de  bourrel 
œdémaleux  au-dessus  des  derniers  eiiculaires.  H...  fut  alors  en?o 
en  convalescence,  et  nous  ignorons  ce  qu'il  est  devenu. 

Ods.  II.  —  Ce  fait  nous  avait  frappé  par  la  difficulté  d'une  expl 
cation  satisfaisante.  Le  second  cas  est  à  peu  près  le  même,  sauf  po 
sa  cause  occasionnelle. 

M...,  soldat  au  4«  zouaves,  entre  le  li  avril  1878  à  l'hôpital  militai 
d'Orléansville  (Algérie),  salle  2,  n**  6.  Cet  homme,  il  y  a  7  mois,  1 
atteint  d'une  fièvre  grave,  continue,  qui  le  fit  entrer  à  l'hôpital  i 
Milianah.  A  la  suite  de  cette  maladie,  sans  douleur,  sans  aucune  réa 
tion  locale,  le  membre  inférieur  droit  devint  plus  volumineux  que 
gauche,  le  gonfiement  portant  principalement  sur  la  cuisse.  Desbaio 
des  cataplasmes,  des  pointes  de  feu,  appliqués  sur  la  cuisse,  ne  mod 
fièrent  en  rien  la  situation.  M...  fut  alors  envoyé  en  convalescence  i 
France,  et,  après  5  mois  de  séjour,  il  en  revient  aujourd'hui  dao6 
môme  état. 

Agé  de  22  ans,  c'est  un  homme  fort,  vigoureux,  d'une  exoellen 
santé,  non  rhumatisant,  cultivateur  de  sa  profession. 

Le  membre  inférieur  droit  est  le  siège  d'un  gonflement  sensible 
la  vue,  et  qui  semble  porter  plus  sur  la  cuisse  que  sur  la  jambe.  L 
deux  pieds  au-dessous  des  malléoles  sont  parfaitement  semblables 
la  mensuration  donne  absolument  les  mêmes  dimensions  des  dei 
côtés. 

La  peau  est  saine,  non  œdémateuse,  sans  sensibilité  normale,  i 
aucun  point  elle  ne  conserve  l'impression  du  doigt.  En  l'examilM 
avec  soin,  il  semble  que  le  réseau  veineux  capillaire  superficiel  < 
plus  développé  à  la  partie  supérieure  et  externe  de  lA  cuisse  ;  mais 
différence  est  si  faible  entre  les  deux  côtés,  qu'elle  échappe  à  plusieo 
de  nos  collègues. 

En  saisissant  le  membre  à  pleines  mains,  on  éprouve  une  sensati 
do  tension,  de  dureté,  qui  n'existe  pas  du  côté  gauche.  La  peau  par 
plus  épaisse,  elle  se  laisse  mouvoir  moins  aisément  sur  les  cûucb 
profondes  et  soulever  en  pli.  La  palpation  profonde  ne  dévelop 
absolument  aucune  douleur  ;  les  os  n'ont  pas  augmenté  de  volum 
le  gonflement  porte  sur  toute  la  masse  charnue,  comme  si  les  maael 
s'étaient  hypertrophiés  légèrement. 

Pas  de   varices  superficielles,  pas  d'induration    sur  le  trajet  à 
veines  saphènes  interne  et  externe;  la  veine  fémorale  superficielle 
forme  pas  cordon,  et  l'exploration  répétée  ne  développe  aucune  do 
leur,  ne  fait  sentir  aucune  dureté  allongée  sur  le  parcours  de  la  féffl 
raie  profonde. 

Du  reste,  aucune  douleur  spontanée.  Môme  dans  la  station  vertiei 
et  In  marche,  le  malade  ne  soufre  pas.  Mais  au  bout  de  quelques  instai 


SIfiANGË   DU   29   AIAl.  353 


éjireave  nne  sensation  de  gène,  de  pesanteur  qui  le  force  de  s'arrêter. 
Des  deux  côtés  les  ganglions  inguinaux  sont  perceptibles  à  la  pal- 
tio&,  mais  d*égal  volume,  roulant  librement  sous  les  doigts  et 
llement  douloureux.  Aucune  tumeur  dans  la  fosse  iliaque  droite  ou 
os  le  ventre.  Toutes  les  fonctions  8*exécutent  normalement. 
U  mensuration  pratiquée  après  un  repos  de  24  heures  au  lit  donne 
mme  circonférence. 

à  droite  —  à  gauche 

mbe  au  niveau  des  malléoles 0'",280  —     0'",280 

-   au  milieu  du  mollet 0°»,330  —     0«,315 

mou.  Milieu  de  la  rotule 0»,350  —     0«»,3rj5 

lisse.  Partie  moyenne 0",520  —     0™,470 

Plusieurs  fois  répétées,  soit  après  un  repos  prolongé,  soit  après 
le  marche  fatigante,  ces  mensurations  sont  toujours  restées  sensi- 
ement  les  mômes.  Le  gonflement  du  membre  n'augmente  pas  par  la 
tigae. 

£&  mesurant  le  tronc  à  hauteur  dos  épines  iliaques  antéro-supé- 
wres,  on  s'assure  que  les  deux  côtés  sont  parfaitement  égaux. 
Les  articulations  sont  libres,  jouissent  de  tous  les  mouvements  uor- 
inx.  Le  genou  est  cependant  un  peu  gonflé,  et  la  rotule  droite,  plus 
)bile,  paraît  soulevée  par  un  léger  épanchement. 
On  perçoit  aisément  les  battements  de  l'artère  pédieuse  et  de  la 
norale  droites.  La  sensibilité  cutanée  mesurée  au  compas  est  abso- 
Bant  la  même  des  deux  côtés  ;  la  température  est  égale,  les  muscles 
oontractent  par  la  faradisation. 

Depuis  plus  d'un  mois,  M...  a  été  soumis  aux  bains  sulfureux,  aux 
odies  locales,  aux  frictions  excitantes,  à  la  faradisation,  aux  onc- 
QS  mercurielles,  à  la  compression,  sans  en  retirer  le  moindre 
uttage  En  désespoir  de  cause,  nous  l'avons  désigné  pour  les  eaux 
(rmales  d'Hammam-Rira.  J'ai  noté  plusieurs  fois,  comme  dans  l'ob- 
*vation  I,  que  le  membre  étant  emprisonné  dans  un  bandage  serré, 
le  se  formait  jamais  de  bourrelet  œdémateux  au-dessus  des  derniers 
CQlaires. 

^  deux  faits  sont  bien  à  peu  près  identiques.  Dans  l'observation  11, 
gonflement  du  genou  est  signalé,  il  manque  dans  le  premier  cas  ; 
is  en  revanche  chez  le  premier  malade  il  y  avait  un  peu  d'oedème 
niveau  de  la  face  interne  du  tibia,  œdème  que  je  n'ai  pas  retrouvé 
)i  le  second  sujet. 

fes  réflexions  ne  seront  pas  longues.  N'ayant  aucune  ressource 
«liographique  à  ma  disposition,  je  ne  puis  dire  si  des  cas  aualu- 
BB  sont  rapportés  et  dans  quelles  conditions  on  les  rencontra, 
l'ai  vu  plusieurs  fois  des  phlébites  adhésives  des  veines  principales 
membre  abdominal  et  particulièrement  de  la  veine  fémorale  dans  le 
sngle  de  Scarpa.  Le  professeur  Verneuil  en  a  nettement  indiqué 
ï  signes  dans  la  pathologie  de  l'aine  {Dict.  encyclopédiquo^  tome  11, 
800).  lis  diffèrent  beaucoup  des  symptômes  présentés  par  mes  ma- 
des. 

^spoiissimt   Tidée  d'une  phlébite  inguinale,  je  songeai  à  l'interrup- 


354  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 

tion  du  courant  sanguin  dans  la  veine  fémorale  profonde,  la  oirc 
tion  restant  libre  dans  la  fémorale  superficielle  ainsi  que  diiii 
saphènes.  Sans  pouvoir  m*en  expliquer  l'origine,  une  phlébite  « 
rante  de  la  fémorale  profonde  me  paraissait  rendre  un  compte 
satisfaisant  des  symptômes  présentés  par  mes  malades.  Il  est  vrai 
je  n*ai  constaté  ni  douleur,  ni  induration  cylindrique  sur  le  trajfl 
cette  veine  ;  il  est  certain  que  la  jambe  dans  les  deux  cas  partiel 
au  gonflement  quoique  dans  une  légère  mesure. 

Je  n*ai  posé  ce  diagnostic  que  faute  de  mieux  trouver  et  avei 
point  d'interrogation,  et  j'envoie  les  observations  à  la  Société,  e 
priant  de  les  discuter  si  elle  y  trouve  quelque  intérêt. 

M.  Desprès.  Je  me  demande  pourquoi  M.  Chauvel  n'a  pasi 
lulé  son  observation  :  De  la  phlegmasia  alha  dolens  chez  rbom 

M.  Marc  Sée.  Je  ne  vois  pas  les  signes  d*une  oblitération  n 
neuse,  et  je  serais  plus  disposé  à  voir  une  oblitération  des  ' 
seaux  lymphatiques,  d'autant  plus  qu'il  y  avait  un  engorgement 
ganglions. 


Communications. 

M.  PoLAiLLON  fait  la  communication  suivante,  sur  un  cas 
plaie  pénétrante  de  poitrine  : 

Dans  les  plaies  pénétrantes  de  la  poitrine,  les  hémorrhaj 
graves  viennent  ordinairement  du  cœur,  de  l'aorte,  de  la  n 
cave  supérieure  ou  des  gros  vaisseaux  pulmonaires,  plus  n 
ment  de  l'artère  intercostale.  Un  fait  que  j'ai  observé  demii 
ment  prouve  que  l'hémorrhagie  interne  peut  avoir  encore 
autre  source,  sur  laquelle  on  n'a  pas  eu  l'occasion  il'appeler  l'ai 
lion  :  je  veux  parler  de  la  section  d'une  veine  collatérale 
l'artère  diaphragmatique  inférieure,  donnant  lieu  à  un  écoulen 
de  sang  dans  la  cavité  pleurale  et  dans  la  cavité  du  péritoine.  \ 
le  fait  en  question  : 

Plaie  pénétrante  de  la   poitrine  intéressant  le  diaphragme    en 
points.  —  Hômo-pneumo-thoraz.  —  Mort.  —  Autopsie. 

*  Le  14  février  1878,  à  6  heures  du  soir,  la  nommée  B...  (Honw 
âgée  de  20  ans,  reçoit  deux  coups  de  couteau,  l'un  à  la  p 
externe  de  la  hanche  gauche  qui  ne  produit  pas  de  lésion  im 
tante,  l'autre  sur  le  côté  gauche  d>j  la  poitrine  :  c'est  celui  c 
causé  les  désordres  qui  vont  nous  occuper. 

L'instrument  vulnérant  avait  une  lame  d'environ  9  ou  10  a 
mètres  de  long,  se  terminant  par  une  pointe  aiguë. 

La  plaie  de  la  poitrine,  située  au-dessous  du  sein  gauche,  i 


SÉANCE  OU  29   MAI.  355 


pansée  très-peu  de  temps  après  la  blessure  par  un  médecin  du 
qoirtier  des  Gobelins.  Ce  médecin  a  constaté  qu'un  morceau  de 
ponmon,  de  la  grosseur  d'un  œuf,  faisait  hernie  à  travers  la  plaie. 
D  réduisit  le  poumon  hernie  et  réunit  les  bords  de  la  plaie  avec 
âne  grosse  aiguille  à  suture,  au-dessous  de  laquelle  il  serra  un  fil 
comme  dians  la  suture  entortillée.  Jusqu'à  ce  moment  la  blessée 
avait  perdu  par  la  plaie  une  certaine  quantité  de  sang,  mais  elle 
D'en  avait  pas  rejeté  avec  des  crachats. 

  8  heures  du  soir,  elle  est  amenée  dans  mon  service  à  l'hôpital 
de  la  Pitié.  Elle  est  en  proie  à  une  dyspnée  très-grande.  Elle  se 
plaint  d'une  douleur  assez  vive  dans  le  côté  gauche,  et  passe  toi^te 
la  nuit  à  gémir  sans  avoir  un  seul  instant  de  repos. 

Le  15,  à  la  visite  du  matin,  je  trouve  la  malade  avec  la  face  pâle  et 
nne  expression  de  vive  anxiété.  La  respiration  est  très-fréquente. 
Les  réponses  sont  entrecoupées  à  chaque  instant  par  le  besoin 
d'inspirer.  Le  pouls  bat  plus  de  150  fois  par  minute.  La  malade 
est  dans  le  décubitus  dorsal,  et,  pour  ne  pas  provoquer  une  syn- 
cope, je  m'abstiens  de  la  faire  mettre  sur  le  côté  et  de  la  faire 
asseoir  pendant  la  percussion  et  l'auscultation.  Toute  la  partie 
postérieure  du  côté  gauche  de  la  poitrine,  c'est-à-dire  la  partie 
déclive,  est  mate  ;  au  contraire  une  sonorité  exagérée  existe  dans 
Is  partie  antérieure.  A  l'auscultation,  on  constate  que  le  murmure 
oculaire  a  disparu  dans  tout  le  poumon  gauche.  Les  bruits  du 
i^œor  sont  extrêmement  rapides,  mais  réguUers  et  normaux  sous 
^rapport  de  leur  timbre.  Pas  de  crachements  sanglants.  La  plaie 
te  la  paroi  thoracique  est  suturée.  Il  n'y  a  pas  d'emphysème.  Le 
centre  est  un  peu  ballonné,  mais  indolent  et  souple  ;  cependant 
B8  mouvements  d'abaissement  du  diaphragme  pendant  l'inspira- 
ton  sont  évidemment  moins  étendus  qu'à  Tétat  normal,  comme 
î  une  plaie  gênait  l'action  de  ce  muscle.  Les  mamelles  sont 
olomineuses  et  contiennent  du  lait,  car  la  malade  nourrissait 
Hcore  son  enfant  âgé  de  18  mois. 

Après  avoir  fait  constater  ces  signes  aux  élèves,  mon  diagnostic 
it  le  suivant  :  plaie  pénétrante  de  la  poitrine  avec  épancbement 
^Bir  et  de  sang  dans  la  cavité  pleurale  et  perforation  probable  du 
iapbraffme.  Quant  au  sang  qui  s*était  épanché  en  si  grande 
iiantité,  il  nous  a  paru  ne  venir  ni  du  cœur  ni  du  poumon  (puis- 
[u'il  n'y  avait  pas  de  crachats  sanglants),  mais  peut-être  des  gros 
^aisseaux  du  médiastin  ou  d'une  artère  intercostale. 

Le  soir  (6  heures),  l'état  est  encore  plus  grave.  Les  bruits  du 
^ur  sont  faibles  et  confus.  On  note  une  douleur  assez  vive  dans 
le  ventre. 

Le  16  février,  à  1  heure  du  matin,  mort. 


356  SOCIÉTÉ   DE  GHIRURGIK. 

Autopsie  le  17  fé\Tier,  à  10  heures  du  matin. 

Sur  le  côté  latéral  gauche  de  la  poitrine,  au  niveau  du  6*  espace 
intercostal,  près  de  Textrémité  antérieure  des  côtes,  existe  une 
plaie  de  3  centimètres  environ,  dirigée  presque  paraQèlement  à 
Tune  des  côtes.  Les  bords  de  la  plaie  sont  encore  réunis  par 
Taiguille  à  suture  qui  a  été  placée  après  Taccident.  Dans  une 
étendue  de  9  ou  10  centimètres  autour  de  la  plaie,  le  tissu  cellu- 
laire est  infiltré  d'une  petite  quantité  de  gaz.  L'aiguille  à  suture 
étant  enlevée,  un  jet  de  gaz  extrêmement  fétide  s'échappe  par 
l'ouverture  de  la  poitrine. 

Les  cavités  thoraciques  et  abdominales  sont  ouvertes. 
*Le  poumon  gauche,  exempt  d'adhérences  pleurétiques,  est 
rétracté  vers  son  pédicule,  et  présente  le  volume  du  poing.  Il  a 
une  couleur  rouge  foncé,  ne  crépite  pas  quand  on  le  comprime  el 
n'offre  aucune  trace  de  blessure.  L'insufflation  lui  rend  son  volume 
normal  et  sa  coloration  bleu  rosé.  L'air  insufflé  ne  sort  en 
aucun  point  de  sa  surface  par  une  piqûre  ou  une  incision  qui  aurait 
pu  échapper  à  l'examen  direct.  —  Le  poumon  droit  est  sain,  mais 
présente  quelques  adhérences  pleurétiques. 

Le  cœur  est  intact,  en  état  do  systole.  Un  léger  épanchemenl 
séreux  existe  dans  le  péricarde. 

La  cavité  pleurale  gauche  contient  environ  un  litre  et  demi  à 
deux  litres  de  sang  incomplètement  coagulé.  La  face  supérieure 
du  diaphragme  est  recouverte  par  un  amas  de  caillots  mous,  ana- 
logues à  de  la  gelée  de  groseille.  Après  avoir  enlevé  ces  caillots, 
on  trouve  sur  le  diaphragme,  un  peu  en  dehors  du  péricarde,  une 
plaie  de  2  centimètres  environ,  évidemment  produite  par  l'instru- 
ment tranchant,  et  pénétrant  dans  la  cavité  abdominale.  L'extré- 
mité gauche  du  bord  du  foie  est  aussi  traversée  de  part  en  part. 
Plus  en  arrière  et  plus  près  de  la  ligne  médiane,  on  rencontre 
encore  une  plaie  du  diaphragme,  longue  de  1  cent.  1/2  et  perfo- 
rant ce  muscle  de  bas  en  haut.  Il  en  résulte  que  le  couteau  de 
Tassassin,  dirigé  transversalement  et  un  peu  d'avant  en  arrière, 
a  pénétré  successivement  dans  la  poitrine  par  le  6*  espace 
intercostal,  puis  dans  le  ventre  en  traversant  le  diaphragme  de 
haut  en  bas,  et  après  avoir  embroché  le  bord  gauche  du  foie,  la 
pointe  est  rentrée  dans  la  cavité  thoracique  gauche  en  perforant 
de  nouveau  le  diaphragme  de  bas  en  haut  Celte  dernière  plaie, 
plus  petite  que  les  autres,  est  celle  qui  a  fourni  le  sang  de 
l'épancliement.  Les  gros  vaisseaux  du  médiaslin  postérieur  n'ont 
pas  été  atteints. 

Les  lésions  de  la  cavité  abdominale  sont  les  suivantes  :  Quel- 
ques vaisseaux  de  l'épiploon  gastro-splénique  ont  été  divisés.  An 
voisinage  de  cette  blessure,  on  trouve  un  peu  de  sang  épanché  et 


SÉANGB  DU  29   M\I.  S57 

rences  plastiques.  Sur  la  face  inférieure  du  diaphragme, 
ine  est  un  peu  rouge.  Les  intestins  sont  distendus  par 
La  plaie  du  foie  n*a  pas  donné  lieu  à  une  hémorrhagie. 
i  intéressant  d'examiner  les  organes  génitaux  internes 
e  femme  qui  avait  succombé  rapidement  au  milieu  d'une 
rfiiite.  L'ovaire  droit  portait  une  vésicule  de  de  Graaf 
ai  rompue.  Sur  Tovaire  gauche  il  y  avait  une  vésicule  de 
grosse  comme  une  petite  cerise  en  état  de  maturité  ot 
iot  de  se  rompre.  Sur  l'un  et  l'autre  ovaires,  il  existait 
ovules  en  voie  d'évolution.  Quoique  nourrice,  celle 
avait  être  menstruée.  Nous  n'avons  pas  de  renseigne- 
cet  égard.  Dans  tous  les  cas  ses  ovaires  fonctionnaient 
grande  activité.  La  cavité  utérine  était  vide.  Le  mucus 
t  vaginal,  examiné  au  microscope,  n'offrait  point  de 
Roîdes. 

e  nous  avons  voulu  nous  rendre  compte  de  l'origine  de 
ment  sanguin  si  considérable  que  nous  avions  rencontré 
oitrinc,  nous  n'avons  pas  été  peu  surpris  de  n'en  trouver 
ni  dans  l'ouverture  d'un  gros  vaisseau,  iji  dans  la  section 
•e  intercostale.  En  effet,  la  plaie  thoracique  existait  au- 
.6  l'extrémité  antérieure  de  la  7*  côte,  dans  un  point 
•e  intercostale  n'existe  plus  qu'à  l'état  de  ramifications 
t  incapables  de  produire  une  hémorrhagie  grave.  D'ail- 
dissection  attentive  des  bords  de  l'incision,  que  j'ai  faite 
terne  du  service,  M.  Chevallereau,  ne  nous  a  montré 
lériole  presque  imperceptible,  logée  entre  les  fibres  mus- 
les  intercostaux,  et  elle  n'était  pas  coupée. 

eau  de  la  plaie  externe  et  antérieure  du  diaphragme,  il 
pas  non  plus  de  vaisseau  coupé. 

te  plaie  interne  et  postérieure  du  diaphragme  était  siluée 
iget  de  la  branche  externe  de  l'artère  diaphragmatique 
>,  près  de  son  origine.  Le  tronc  de  cette  artère,  qui  est 
use  a  été  dénudé  par  le  couteau  sans  avoir  été  sectionné. 
de  ses  veines  collatérales  a  été  complètement  coupée, 
a  peut  le  voir  sur  la  pièce  que  je  présente.  Par  élimina- 
îst  donc  conduit  à  reconnaître  que  l'ouverture  de  cette 
té  la  source  de  l'épanchement  thoracique. 

IONS.  —  Il  est  étrange  que  le  sang  se  soit  épanché  dans 
pleurale  à  travers  la  plaie  du  diaphragme  plutôt  que  dans 
abdominale,  puisque  la  veine  blessée  est  située  sur  la 
fieure  de  ce  muscle.  Je  ne  trouve  d'autre  explication  de 
lie  l'aspiration  de  la  poitrine,  qui  a  attiré  le  sari^  en  haut 
e  le  laisser  couler  dans  le  ventre.  Je  pense  même  que 


d58  SOGléTK  DE  CHIRURGIE. 


sans  cette  aspiration  Thémorrhagie  de  la  veine  ne  se  serait  pas 
produite. 

Un  second  point  a  attiré  notre  attention,  c^est  la  iernkA 
poumon  qui  a  été  constatée  et  réduite  par  le  médecin  qui  a  donne 
les  premiers  soins.  A-t-on  suivi  une  bonne  pratique  en  réduisinl 
cette  hernie?  Nous  ne  le  pensons  pas.  La  hernie  du  poumon  flxiit 
cet  organe  à  la  paroi  thoracique  et  bouchait  la  plaie  intercostale; 
Après  la  réduction  le  poumon,  qui  n'avait  pas  avec  le  feuillet  paiiè 
tal  de  la  plèvre  ces  adhérences  que  Ton  a  appelées  providentieh 
dans  les  cas  de  plaies  de  poitrine,  s'est  rétracté  violemment;  Va 
a  fait  irruption  dans  la  cavité  pleurale,  et  le  sang  de  la  veiiM 
diaphragmatique  ouverte,  qui  n'aurait  peut-être  pas  donné  iiaai 
une  hémorrhagie  notable,  a  été  aspiré  dans  la  poitrine.  On  fm 
donc  accuser  la  réduction  d'avoir  produit  ou  d'avoir  aggnvi 
répanchement  sanguin  et  gazeux.  A  propos  d*un  travail  è 
M.  Cauvy,  notre  collègue,  M.  Duplay  a  fait  dernièrement  ressorti] 
que  dans  le  cas  d'une  plaie  de  poitrine  avec  hernie  du  poumoA  i 
vaut  mieux  ne  pas  réduire,  qu'on  évite  ainsi  des  accidents  redoii 
tables  et  que  la  hernie  en  elle-même  se  guérit  spontanément.  U 
fait  que  nous  venons  de  faire  connaître  vient  à  l'appui  de  œtti 
opinion. 

Discussion. 

M.  Duplay.  L'observation  de  M.  Polaillon  est  excessivemen 
intéressante,  car  elle  nous  fait  connaître  une  nouvelle  cause  dei 
épanchements  sanguins  de  la  poitrine  ;  mais  je  désii*e  appeler  Tat 
tention  sur  la  hernie  du  poumon  qui  a  été  constatée  après  l'ac- 
cident. 

Ce  fait  vient  à  l'appui  de  l'opinion  soutenue,  devant  la  Société 
par  M.  Cauvy.  Vous  vous  rappelez  que  notre  confrère  a  vonli 
prouver  que  la  hernie  du  poumon  devait  être  considérée  commi 
une  circonstance  favorable  dans  le  pronostic  des  plaies  de  poilriwî 
lorsqu'elle  n'était  pas  réduite,  et  il  a  montré  en  effet  que,  dans  te 
plaies  de  poitrine  compliquées  de  hernie  du  poumon,  la  guériso! 
avait  été  obtenue  beaucoup  plus  facilement  lorsqu'on  n'avait  pa 
fait  de  réduction. 

Dans  le  rapport  que  j'ai  fait  sur  la  communication  de  M.  Cauv] 
j'avais  établi  un  rapprochement  entre  la  hernie  du  poumon  et  celi 
do  répiploon,  que  la  Société  de  chirurgie  conseille  de  ne  pas  H 
(luire. 

La  hernie  du  poumon  est  une  chose  rare,  et  M.  Cauvy  a  eu 
mérite  de  bien  indiquer  quels  étaient  les  avantages  quej'on  poi 
vait  en  déduire. 


8ÉANGB  DU  89  MAI.  359  ' 


M.  Si^.  Je  voudrais  adresser  à  nos  collègues  une  question  au 
sujet  du  traitement  des  plaies  de  poitrine  avec  épanchement  de 
SM)^  considérable  dans  la  plèvre. 

Dans  la  très-intéressante  observation  qui  vient  de  nous  être  corn- 
onmiquée,  M.  Polaillon  a  constaté,  dès  le  premier  jour,  un  grand 
épanchement  de  sang,  produisant  de  graves  accidents  de  suffoca- 
tin,  contre  lequel  il  a  été  tenté  peu  de  chose.  Que  doit-on  faire 
doBdes  cas  analogues  ?  Vaut-il  mieux  s'abstenir  de  toute  in  ter  • 
mtîoQ,  ou  agir  ? 

M.  ViRNEUiL.  Je  vais  essayer  de  répondre  à  M.  Sée,  qui,  jo  crois, 
deaaode  s*il  peut  être  utile  de  pratiquer  Tempyème,  ou  tout  au 
noias  la  ponction  aspiratrice. 

Au  siècle  dernier^  la  question  de  Tempyôrne  a  été  discutée  très- 
eaaplétement,  mais  aujourdlmi  les  plaies  de  proitrine  sont  deve- 
noes  excessivement  rares  et,  le  plus  ordinairement,  sont  assez 
légères  :  aussi  la  question  de  l'intervention  chirurgicale  se  pose-t- 
elle moins  souvent. 

fai  pu,  cei)endant,  observer  quelques  cas  graves  d'épanché- 
ment  sanguin  de  la  plèvre. 

Une  femme,  qui  disait  avoir  reçu  des  coups  de  pied  de  cheval, 
entra,  dans  mon  service,  avec  des  fractures  multiples  des  côtes  , 
ties  accidents  graves  d'oppression,  tenant  à  l'épanchement  san- 
guin, me  firent  plusieurs  fois  hésiter  à  intervenir;  mais  j'attendis, 
et  la  guérison  fut  complète. 

Chez  un  charpentier  qui,  dans  une  chute,  se  bris-i  un  fémur  et  un 
lïïas,  je  constatai  la  fracture  des  sept  ou  huit  premières  côtes, 
®t,  malgré  des  troubles  très-graves,  il  guérit. 

Je  ne  crois  pas  ({u'il  faille  pratiquer  les  grandes  incisions  que 
préconisaient  les  chirurgiens  du  siècle  dernier,  et  je  suis  d'avis 
^e,  lorsqu'on  a  pu  obtenir  une  obhtéralion  complète  de  la  plaie, 
H  est  préférable  de  ne  pas  intervenir.  Je  suis,  dans  ces  cas,  les 
^les  admises  pour  les  plaies  de  la  tète  ;  lorsque  la  peau  est  in- 
*<cle  et  lorsque  la  plaie  peut  être  fermée,  il  faut  attendre,  le  sang 
se  résorbera. 

M.  Despres.  J'ai  observé  plusieurs  cas  de  plaies  de  poitrine  qui 
ïû'onl  permis  de  me  faire  une  opinion  sur  ce  sujet. 

Dans  le  service  de  Nélaton,  j'ai  vu  une  femme  qui  présenta  un 
épanchement  sanguin  de  la  plèvre  très-abondant  ;  la  suppuration 
siirvini  et  fmit  par  emporter  la  malade,  malgré  l'empyème  qu'on 
^ait  été  obligé  de  pratiquer. 

Une  femme  qui  avait  reçu  un  coup  de  couteau  dans  la  poitrine, 
entra  dans  le  service  de  Jobert,  le  couteau  était  resté  implanté 


360  SOCIÉTÉ  DE   GHIHUROIE. 


dans  une  côte;  Jobert  ne  voulut  pas  l*enlever,  et  la  mort  survint; 
4*  jour. 

J'ai  vu  un  jeune  garçon  qui  avait  reçu,  à  droite,  un  coup  de  ce 
teau  de  petite  dimension  ;  le  couteau  avait  traversé  la  plèvre, 
poumon  et  le  diaphragme,  puisqu'il  sortit  de  Tépiploon  :  tout 
termina  très-bien. 

J'ai  eu  à  donner  des  soins  dans  mon  service  à  un  ouvrière 
tomba  sur  un  toit  en  verre  ;  il  y  eut  une  plaie  de  poitrine  et  inctsi 
du  diaphragme.  Je  fis  Tocclusion  avec  un  bandage  en  diacbyloOi 
la  guérison  s'obtint  dans  de  bonnes  conditions. 

Dans  un  autre  cas  de  plaie  de  poitrine,  avec  pneumothorax,  | 
coup  de  couteau,  j'obtins  un  excellent  résultat  avec  l'occlusk 

Je  crois  donc  qu'il  faut  fermer  convenablement  la  poitrine 
attendre.  De  plus,  la  conduite  à  tenir  dans  les  cas  d'hémothoi 
avec  retrait  du  poumon  est  jugée  par  la  conduite  de  Dupayti 
qui  n'a  pas  cru  devoir  débrider  la  plaie  du  duc  de  Berry. 

M.  TiLLAux.  Dans  une  plaie  ordinaire  de  poitrine,  je  crois  qi 
est  impossible  d'hésiter  :  il  faut  fermer  la  plaie  et  ne  pas  y  toucb 
Mais  si  j'ai  bien  compris  la  question  posée  par  M.  Sée,  il  i 
semble  que  notre  collègue  a  touché  un  cas  plus  dilficile,  qvii 
celui-ci.  En  présence  d'une  plaie  de  poitrine  s'accompagnant  i* 
vaste  épanchement  sanguin,  capable  d'amener  une  terminais 
fatale,  faut-il  ouvrir  la  poitrine  ou  attendre  ? 

Voilà,  je  crois,  le  point  délicat  à  décider. 

Il  y  a  deux  ans,  une  femme,  dont  l'histoire  fit  beaucoup  de  bni 
fut  amenée  dans  mon  service,  après  avoir  reçfi  deux  balles  de  i 
volver  dans  la  poitrine.  Une  des  balles  fut  trouvée  sur  le  di 
phragme,  l'autre  alla  se  loger  dans  le  cœur,  que  je  présentai  à 
Société,  en  lui  faisant  constater  Timpossibilité  de  reconnaître 
porte  d'entrée  dans  le  cœur. 

Cette  femme  avait  une  violente  oppression  ;  après  un  exain 
fait  avec  mon  collègue  et  ami  M.  Siredey,  je  me  décidai  à  p 
tiquer  l'empyème,  dans  le  but  de  donner  issue  à  un  vaste  épa 
chôment  sanguin  que  nous  avions  reconnu  ;  je  ne  pus  rien  fa 
sortir. 

De  ce  fait  en  particulier,  j'arrive  à  conclure  que  Tintervenli 
chirurgicale  donne  peu  de  résultat  favorable  et  qu'il  est  préférai 
irattendre. 

M.  Dl'I'lay.  Il  est  facile  de  s'expliquer  pour  quelles  raisons  1' 
lervention  chirurgicale  ne  peut  donner  des  résultats  avantagea 
il  suffit  de  se  rappeler  rex;iérience  de  Trousseau  :  en  versant 
sang  dans  la  plèvre  d'un  animal  vivant,  la  coagulation  se  prod 
avant  que  le  sang  soit  arrivé  à  k  base  du  poumon. 


SÉANCE   DU   29   MAI.  961 


H.  Delsns.  J'ai  donné  des  soins  à  un  jeune  homme  qui  6*était 
•éun  coup  de  révoIv(»r  dans  la  poitrine;  il  y  eut  de  suite  de  Top- 
ession,  tenant  à  répanclienient  Siin^uin.  Au  bout  de  15  jours, 
ippression  devint  tellement  violente  que  je  me  décidai  à  faire 
le  ponction  aspiratrice. 

Je  retirai  une  grande  quantité  d'un  liquide  rouge  comme  du 
Qg;  je  m'expliquai  ce  résultat  par  la  présence  d'un  épanchement 
feux  ayant  liquéfié  le  sang  et  ayant  permis  de  le  faire  sortir. 
Ce  n'est  pas  tout  à  fait  le  cas  que  Ton  vient  d'examiner,  mais 
li  cru  utile  de  le  citer,  car,  en  quelques  jours,  l'intervention  chi- 
urgicale  peut  devenir  d'une  grande  utilité. 

M.  PoLAiLLON.  Je  désire  faire  observer  à  M.  Sée  que  lorsque  j'ai 
uminé  la  malade,  il  n'y  avait  pas  d'emphysème,  la  plaie  étant 
ïriaitement  suturée  ;  je  n'ai  donc  pas  eu  à  enlever  l'aiguille,  ce 
ai  m'aurait  peut-être  conduit  à  ouvrir  la  plèvre.  La  plaie  était 
ien  réunie  et  je  me  suis  abstenu  d'y  toucher. 
Le  cas  était  très-grave,  et  en  me  basant  sur  la  direction  du  cou- 
âu,  sur  les  phénomènes  abdominaux,  j'étais  persuadé  que  l'ab- 
Dïuen  avait  été  louché,  et  je  crois  que  c'est  la  péritonite  qui  a 
irtout  amené  la  terminaison  fatale. 

Quant  à  la  ligne  de  conduite  qu'il  est  bon  de  tenir  en  présence 
W  hernie  du  poumon,  je  partage  entièrement  les  préceptes  qui 
Bt  été  posés  par  MM.  Cauvy  et  Duplay,  il  ne  faut  pas  chercher  à 
I  réduire.  Dans  les  recherches  bibhographiquos  que  j'ai  faites 
DUT  savoir  s'il  existait  des  plaies  de  l'artère  diaphragmatique,  j'ai 
B  constater  que,  dans  les  cas  oii  le  poumon  n'a  pas  été  réduit,  les 
iccès  avaient  été  beaucoup  plus  considérables. 


U.  Terrier  lit  une  observation  intitulée  : 

Hwaie  ventrale  étranglée.  —  Gastrotomie.   —  Méthode  Lister.  — 

Gnérison . 

Ursprunger,  63  ans,  ancien  tailleur  de  pierres,  pensionnaire  de 
cêtre,  entre  à  Tinfirmerie  le  13  décembre  1877  (salle  Saint- Prosper, 
29).  Cet  homme  est  porteur,  depuis  20  ans  environ,  d'une  hernie 
gninale  gauche  qui  aurait  succédé  à  un  violent  effort;  depuis  10  ans, 
aurait  une  constipation  habituelle;  enfîn.  il  assure  que  cetlO'hernie 
iiitre  facilement,  et  que  dans  ce  cas  il  souffre  de  douleurs  abdomi- 
ïles  vives,  avec  constipation  opiniâtre. 

Il  n'y  a  rien  d'autre  à  noter  dans  les  antécédents  du  malade.  Il 
icoute  que  sa  hernie,  qui  offrait  environ  le  volume  d'un  gros  œuf, 
^  rentrée  depuis  le  9  décembre,  sans  qu'il  sache  sous  quelle  influence. 
'^/ours    est-il    que    depuis    ce   moment  le    malade  se   plaint    de 


2Q2  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


coliques  et  do  nausées,  qu'il  a  eu  quelques  vomissements,  enfin  q 
n  a  pas  été  à  la  garde-robe;  depuis  ce  jour  aussi,  il  n'aurait  paé 
cuer  aucun  gaz  par  Tanus. 

Le  il,  à  la  visite,  le  malade  présente  le  faciès  abdominal;  ilyi 
des  nausées  et  quelques  vomissements  poracés  pendant  lanuit.  L'< 
men  attentif  des  régions  ombilicale  et  inguino-crurale,  permet  d'à 
mer  qu'il  n*y  a  pas  de  hernie  étranglée  en  ces  points:  si  Ton  faitU 
sor  le  malade,  la  hernie  inguinale  gauche  descend  jusqu'à  ]a  pi 
supérieure  des  bourses,  mais  il  est  facile  de  la  réduire  sans  qae  le 
lade  éprouve  la  moindre  douleur  à  ce  niveau,  loutefois,  la  prei 
des  doigts  exercée  en  dedans  de  Torifice  interne  du  trajet  infi 
gauche,  vers  le  bord  externe  du  muscle  grand  droit  do  Tabdoi 
détermine  une  assez  vive  douleur,  qui  sUrradie  dans  tout  le  reit 
l'abdomen.  En  outre,  le  malade  accuse  en  ce  point  des  douleurs  8| 
tanées  plus  ou  moins  aiguës^  qui  déterminent,  dit-il,  des  coliqiu 
des  nausées. 

A  ce  niveau,  les  téguments  ne  sont  soulevés  par  aucune  tumen 
la  palpation  Taite  avec  précaution  ne  nous  donne  que  des  signée 
^^atifs.  Il  n'y  a  p.is  de  ballonnement  du  ventre  et  le  malade  urine l 
Pas  de  fièvre;  37^ 

Nous  pratiquons  le  toucher  rectal,  et  nous  ne  trouvons  aucun  obéi 
au  cours  des  matières  dans  la  partie  inférieure  de  l'intestin. 

En  présence  de  ces  accidents  encore  peu  graves  d'élrangla 
interne,  nous  crûmes  devoir  temporiser.  Diète  absolue,  glace,  ( 
injections  de  morphine  de  1  centigramme,  lavement  purgatif. 

Le  15,  l'état  général  restait  à  peu  près  le  môme,  le  ventre 
cependant  ballonné,  il  n'y  avait  eu  que  deux  vomissements  depi 
veille.  Constipation  toujours   opiniâtre,  pas  d'évacuations  gaseil 
Les  douleurs  abdominales  étaient  un  peu  calmées.  Môme  traittf 
(Glace,  3  injections  sous-cutanées  de  chlorydrate  de  morphine). 

Le  16,  même  état  général  et  même  traitement. 

Le  17,  le  faciès  du  malade  est  plus  altéré,  les  nausées  sont 
fréquentes;  il  y  a  eu  quelques  vomissements  fécaloïdes  pendai 
nuit,  la  constipation  n'a  pas  cessé,  les  coliques  sont  assez  vives  di 
la  nuit.  Absolument  décidé  à  intervenir,  j'avais  fait  préparer  la^ 
ù  peu  près  tout  ce  qu'il  faut  pour  pratiquer  une  ovariotomie;  de 
j'avais  prié  mon  ami  et  collègue,  M.  Just  Lucas-Championnièn 
venir  m*aider  de  ses  conseils,  désirant  faire  l'opération  de  la  gai 
tomie  en  suivant  les  préceptes  de  Lister. 

Le  malade  fut  encore  examiné  avec  soin,  et  en  palpant  la  région 
loureuse,  nous  pûmes  sentir  un  peu  profondément,  derrière  la  ( 
abdominale,  un  empâtement  assez  circonscrit,  ce  qui  nous  fit  pe 
que  c'était  en  ce  point  que  devait  exister  l'obstacle  au  cours  des 
tières  intestinales. 

Le  malade  fut  endormi,  une  incision  de  7  à  8  centimètres  fol  ( 
quée  sur  la  ligne  blanche,  entre  l'ombilic  et  la  région  pubienne* 
pinces  hémostatiques  furent  placées  sur  les  vaisseaux  sectionnéi 
le  bistouri.  La  cavité  péritonéale  fut  ouverte  très-facilement 


SÉANCE  DU    29  MAI.  â6S 


irote  rétendue  de  la  plaie,  et  il  s'écoula  un  peu  de  liquide  séro-san- 
[oinolent.  Ecartaut  les  bords  de  Tincision  pour  explorer  la  face  interne 
ela  paroi  abdominale  antérieure  située  du  côté  gauche,  il  nio  fut  facile 
e  sentir  et  même  àê  voir  au-dessus  et  en  dedans  de  rorificc  péritonéal 
Q  trajet  inguinal  une  anse  d'intestin  grêle  qui  semblait  pénétrer  dans 
tptroi  abdominale  antérieure.  Cette  anse  s'enfonçait  dans  un  véri- 
tUesac,  présentant  un  collet  résistant,  mais  qui  cependant  fut  assez 
lôlement  déchiré  avec  le  doigt.  Je  pus  donc  retirer  Tanso  intestinale. 
luiifestement  étranglée,  longue  de  2  à  8  centimètrefe,  offrant  unecolo- 
•tion  rouge  violacé  et  présentant  au  niveau  du  collet  herniaire  une 
iritable  rainure  annulaire,  sans  trace  de  gangrène  imminente,  au  moins 
ntant  qu'on  peut  en  juger  dans  ces  cas.  I^a  cavité  du  sac  herniaire, 
luis  laquelle  jepus  introduire  l'extrémité  du  doigt,  était  fermée  par  une 
Kffte  de  hernie  du  péritoine,  au  niveau  du  bord  externe  du  muscle 
Siuid  droit  do  Tabdomen. 

L*anse  herniée  dégagée  est  essuyée  avec  grand  soin,  k  Vaide  d'é- 
pongés phéniquées;  je  m'empressai  de  refermer  le  ventre  à  l'aide  de 
I  points  de  suture  profonds,  faits  avec  du  fil  d'argent.  Pendant  toute 
fbpéntion,  la  plaie  et  les  mains  de  l'opérateur  étaient  restées  plongées 
lins  le  nuage  antiseptiqueproduit  par  un  vaporisateur  inventé  par  mon 
ni  Ghampionnière.  Pansement  phéniqué  complet,  recouvert  d'ouate 
!t  maintenu  avec  une  ceinture  de  flanelle.  Notons  encore,  qu'avant 
^Vndormir  le  patient,  que  ses  jambes  avaient  été  enveloppées  d'ouate, 
i  qae  pendant  l'opération  des  serviettes  chaudes  avaient  été  constam- 
oeot  appliquées  sur  la  partie  latérale  du  ventre  et  sur  la  poitrine 
•ovr  éviter  tout  refroidissement. 

Les  soins  consécutifs  furent  ceux  que  j'ai  l'habitude  de  prescrire 
ans  les  ovariotomies  :  glace,  potion  de  Tood,  injection  de  morphine. 
^ftè»  l'opération,  le  malade  a  été  assez  agité  et  s'est  plaint  de  vives 
oalears  abdominales,  un  peu  calmées  par  une  injection  sous-cutanée 
e  morphine.  Les  nausées  ont  été  fréquentes,  mais  il  n'y  eut  plus  de 
'omissements.  Dans  la  soirée,  il  se  produisit  un  peu  de  ballonnement 
^ventre,  et  l'on  dut  desserrer  la  ceinture  de  flanelle.  Pouls,  100;  tem- 
téralure,  d>,2.  La  nuit  a  été  plus  calme,  le  malade  a  un  peu  dormi. 

Le  18,  les  douleurs  sont  presque  nulles,  le  ventre  n'est  plus  sen- 
sible à  la  pression  ;  il  y  a  encore  des  nausées  et  un  peu  de  ballonne- 
ment. Pouls,  110;  température,  31°,6.  Glace,  potion  Tood,  lait  glacé. 

Le  soir  les  nausées  ont  disparu,  le  malade  accuse  encore  quelques 
ïoliqnes.  Pouls,  120  ;  température,  38°,5. 

Le  19,  nuit  calme.  On  change  le  pansement  pour  la  première  fois. 
Us  deux  fils  supérieurs  de  la  suture  abdominale  se  sont  brisés,  mais 
^t  restés  en  place  ;  on  les  enlève.  Le  ventre  est  souple,  un  peu  bal- 
lonné, et  indolore  à  la  pression.  Le  malade  accuse  encore  quelques 
'avisées,  il  existe  une  teinte  sub-ictérique  des  conjonctives,  les  urines 
^  rires  et  foncées  en  couleur.  Il  n'y  a  ni  sucre,  ni  albumine,  mais 
^^vicoup  de  phosphates. 

Température,  37*^,2;  le  soir,  dl<>,5.  Le  mieux  continue.  Môme  régime. 

U  20,  nuit  très-bonne  ;  depuis  la  veille,  le  malade  a  rendu  une 


36-i  SOCIKTK   DE   CHIRURGIE. 


grande  quantité  de  gaz  par  Tanus,  ce  qui  a  déterminé,  dit-il,  quelques 
coliques  et  des  épreintes.  Température,  38°,2. 

La  teinte  sub-ictérique  des  conjonctives  persiste,  et  la  langue  est 
un  peu  sèche;  toutefois  le  malade  se  trouve  très-bien. 

Le  soir,  température,  38°. 

Le  21,  à  la  suite  d*un  lavement  simple,  le  malade  a  ea  une  selle, 
soit  4  jours  après  l'opération  et  11  jours  après  le  début  des  accidents 
d'étranglement.  La  nuit  a  été  agitée,  cependant  il  n*y  a  eu  ni  coliques, 
ni  nausées.  La  langue  est  redevenue  normale,  l'ictère  tend  à  diminuer. 
On  enlève  le  3«  et  le  5«  iil.  Pouls,  %;  température,  37%5, 

Le  malade,  qui  jusqu'alors  n'avait  pris  que  du  lait  glacé,  demandes 
manger  un  peu.  Œufs,  poisson. 

Le  soir,  3"*>,2. 

Le  22,  on  constate  que  la  plaie  abdominale  s'est  un  peu  désunie  i 
sa  partie  moyenne  ;  le  4«  fil  d'argent,  s'ctant  rompu,  est  enlevé  :  quelqoei 
Coliques  ayant  déterminé  une  selle  abondante.  Pansement  de  Lister  et 
compression  assez  énergique  du  ventre  avec  l'ouate  et  la  flanelle. 
Température,  37°,5;  le  soir,  36%9.  On  alimente  le  malade. 

Le  23,  la  teinte  sub-ictéri(jue  des  conjonctives  a  presque  totale- 
ment disparu,  mais  les  urines  sont  toujours  foncées.  La  partie  désunie 
de  la  plaie  semble  se  recoller.  Même  pansement.  T.  m.,  37®;  soir,  ^^ 

Le  24,  les  deux  derniers  fils  d'argent  sont  enlevés.  L'état  géné- 
ral est  excellent,  selle  abondante  le  matin.  Temp.,  31®;  le  soir  SIM* 
Alimentation  normale. 

Le  27,  la  plaie  est  fermée.  Suppression  du  pansement  de  Lister. 
Ou  se  contente  de  maintenir  le  ventre  avec  de  l'ouate  et  une  ceintort 
de  flanelle.  En  fait  la  guérison  était  complète  10  jours  après  l'opé- 
ration. 

Notons  cependant  qu'il  conserva  pendant  quelque  temps  une  grande 
faiblesse  et  que  le  tremblement  sénile  dont  il  était  atteint  avant  lei 
accidents  d'étranglement  a  très-notablement  augmenté  depuis. 

Le  malade  sort  de  l'inArmerie  le  19  février  1878  ;  nous  lui  avons  ùi^ 
confectionner  une  ceinture  abdominale,  avec  plaque  rembourrée  médiane 
de  manière  à  bien  maintenir  la  cicatrice  de  la  gastrotomie.  De  pins  il 
porte  un  bandage  inguinal  gauche  qui  maintient  très-bien  sa  hernie. 

Depuis  cette  époque  notre  opéré  a  pu  vaquer  à  ses  occupations  ha- 
bituelles sans  ressentir  la  moindre  gène  ;  toutefois  il  se  plaint  encore 
de  coliques,  mais  c'est  lorsque  sa  hernie  inguinale  tend  à  sortir  s^ 
n'est  pas  bien  maintenue  par  le  bandage.  Enfin,  malgré  TappUcatioD^ 
méthodique  de  sa  ceinture  abdominale,  la  cicatrice  profonde  a  cédé,  ^^ 
le  malade  présente  une  légère  éventration,  surtout  vers  la  partie  infc' 
rieure  de  sa  cicatrice. 

En  présence  des  accidents  généraux  survenus  brusqueoie^ 
chez  notre  malade,  nous  crûmes  avoir  aiTaire  à  une  hernie  élrai» 
glée,  mais  l'exploration  attentive  des  divers  orifices  herniaires  noi^ 
lit  aussitôt  abandonner  cette  idée  pour  adopter  le  diagnosii 
d'étranglement  interne.  Ce  diagnostic  fut  aussi  formulé  par  mo 


SÉANCE   OU    29   MAI  365 


oQàgue  M.  Just  Championnière,  et  nous  nous  appuyâmes  surtout 
ur  le  siège  fixe  de  la  douleur,  et  sur  Tempâtement  profond  qu'on 
sncontrait  au  point  même  où  existait  le  maximum  de  douleur 
poDtanée  et  provoquée  par  la  pression. 

Quant  à  la  nature  même  de  cet  étranglement,  nous  pensâmes 
a*il  s'agissait  d'une  bride  ou  d'un  volvulus,  sans  toutefois  pouvoir 
iea  affirmer  de  bien  net  à  cet  égard.  Dans  tous  les  cas,  TaiTêt 
bsola  des  matières,  les  vomissements  rapides  et  fécaloïdes,  nous 
Irent  croire  qu'il  s'agissait  d'une  occlusion  brusque  et  due  à  un 
bstacle  qu'il  était  important  de  lever  le  plus  tôt  possible. 

Nous  appuyant  :  1®  sur  le  peu  de  gravité  relative  des  plaies  du 
lériloine,  comme  tendent  à  le  prouver  les  résultats  fournis  par 
'ofariotomie  ;  2°  sur  les  succès  obtenus  en  Angleterre,  en  Aile- 
oigne  et  en  France  par  l'emploi  de  la  méthode  de  Lister,  nous 
îAmes  devoir  faire  la  gastrotomie. 

D'ailleurs,  dès  le  début,  je  préparai  mon  malade  à  subir  cette 
fération,  en  le  maintenant  à  une  diète  sévère,  en  lui  faisant  des 
lyeclions  sous-cutanées  de  morphine,  et  surtout  en  évitant  abso- 
wnent  toute  ingestion  de  purgatif  par  les  voies  supérieures  du 
«be  digestif  :  c'est  aussi  la  pratique  que  je  suis  lorsque  je  me 
ïwnre  en  présence  d'une  hernie  étranglée. 

Grâce  à  ce  traitement,  les  accidents  furent  modéréS;  le  ballon- 
Ment  peu  marqué,  et  nous  pûmes  intervenir  facilement  suivant 
iB  règles  que  nous  avons  l'habitude  de  suivre  dans  les  ovario- 
Mkies. 

Comme  on  le  voit,  ce  fait  plaide  en  faveur  de  la  gastrotomie  ; 
<t  comme  malgré  les  intéressants  travaux  publiés  récemment 
wore  sur  ce  sujet  par  Armandale  *,  Delaporte*,  Luton*, 
V.Brinton  ♦,  Jonathan  Hutchinson  ^,  Le  Dentu^,  etc.,  la  question 
et  encore  à  Tétude,  il  nous  a  paru  utile  de  soumettre  ce  fait  à 
'Otre  appréciation. 

Discussion. 
M.  Oesprès.  Je  voudrais  adresser  une  question  à  M.  Terrier 


^BdeDbargb  med.  journ.y  february,  1871. 

*  Thèse  de  doctorat,  Paris,  1872. 

*  Oictionnaire  de  med,  et  de  chirurgie  pat.,  t.  XIX,  1873. 

*  tfUestiDal  obstruction  London . 

*  U^ico  ebir.  transact.,  vol.  LVII,  p.  81,  London,  1874,  et  Lancet,  vol.  II, 
^8?8,  Î875. 

*  Conditions  de  succès  de  l'intervention  chirurgicale  dans  l'occlusion  inles- 
^^  [Journal  de  thérapeutique) y  Paris,  1876. 

BULL.  ET  MBN.   DE   LA  SOC.   DE   CHIR.  25 


^1 

266  SOCIÉTÉ   OB   CHIRURGIE. 

pour  lui  demander  si,  Sticliaal  que  son  malade  avait  une  hern 
interstitielle,  il  aurait  fait  la  même  opération. 

M.  Terrier.  Oui. 

M.  Despres.  Je  ne  saurais  trop  m'élever  contre  cette  manié 
de  faire.  D'après  les  renseignements  que  nous  a  donnés  M.  Terne 
il  me  semble  que  le  diagnostic  aurait  pu  être  posé  avec  une  gran( 
exactitude  ;  la  présence  d'un  plateau  dur,  Texistence  de  la  do 
leur  au  niveau  d'une  ancienne  hernie,  sont  les  signes  éviden 
d'une  hernie  interstitielle.  Il  aurait  suffi  de  faire  une  incision  si 
le  point  douloureux  pour  arriver  sur  la  hernie  que  l'on  aurait  | 
opérer  de  dehors  en  dedans.  Je  ne  puis  accepter  ce  procédé,  q 
nous  reporte  au  temps  où  Pigray  proposait  de  faire  une  inciat 
au-dessous  de  l'arcade  crurale  pour  opérer  dès  tractions  sur  I( 
hernies  crurales. 

Le  malade  de  M.  Terrier  a  guéri  parce  que  le  péritoine  du  viei 
lard  est  plus  tolérant  que  celui  d'un  enfant,  ainsi  que  j'ai  pa  I 
constater  chez  un  vieillard  de  78  ans,  sur  lequel  on  pratiqua  trè 
peu  méthodiquement  la  suture  d'une  plaie  de  Tabdomen,  qui  gui 
rit  admirablement. 

M.  Lugas-Championnière.  Il  est  toujours  facile  de  faire  des  dia 
gnostics  rétrospectifs,  mais  j'aftlrme  que,  lorsque  nous  examinâse 
le  malade  de  M.  Terrier,  il  était  impossible  de  poser  le  diagnofi 
tic  de  hernie  interstitielle.  L'induration  était  si  peu  accusée  fi 
M.  Terrier  ne  l'avait  pas  remarquée;  de  plus  on  était  très-loin d 
l'anneau  inguinal,  et  ce  point  de  repère  ne  pouvait  être  d'aucon 
utilité.  L'étranglement  était  très-profond  et  la  gastrotomie  éUi 
seule  possible. 

M.  Desprès.  La  constatation  de  la  douleur  en  un  point  limitée 
la  présence  d'une  induration  sont  des  faits  indéniables,  et  celaiDi 
suffit. 

M.  PoLAiLLON.  Je  serais  disposé  à  considérer  la  gastrotoffli» 
comme  une  bonne  opération,  si  j'en  juge  par  les  diflicultés  qui 
j'ai  rencontrées  en  opérant  une  hernie  interstitielle.  Après  avoi 
ouvert  un  premier  sac,  je  réduisis  l'intestin  ;  mais,  avant  de  fair 
la  suture,  je  portai  mon  doigt  dans  l'abdomen  et  je  m'aperçus  qu 
la  hernie  se  trouvait  dans  un  second  sac,  dont  j'eus  toutes  l0 
peines  à  débrider  le  collet.  Je  n'y  parvins  qu'avec  de  grande 
diflicultés  :  aussi  je  crois  qu'en  pareille  circonstance  il  serait  pré 
férable  de  pratiquer  la  gastrotomie  avec  toutes  les  ressources  qo 
nous  offre  la  méthode  antiseptique.  On  évitorait^ainsi  les  difilcul 
tés  que  présente,  dans  ces  cas,  la  kélotomie. 


SÉANCE  DU   29  MAI.  861 


Mon  malade  a  guéri,  mais  après  avoir  présenté  de  tels  accidents 
que  je  crus  que  la  hernie  n'avait  pas  été  réduite  complètement. 

M.  TiLL.\ux.  La  hernie  interstitielle  est  une  hernie  qui  se  fait 
entre  les  deux  anneaux  du  canal  inguinal,  et  ce  n'est  pas  le  cas 
de  M.  Terrier  qui  avait  affaire  à  une  hernie  ventrale  située  au  bord 
externe  du  muscle  droit.  11  était  donc  impossible  de  faire  la  kélo- 
tomie  et  je  trouve  que  M.  Terrier  a  eu  parfaitement  raison  de 
pratiquer  la  gastrotomie. 

Nous  nous  trouvons  quelquefois  en  présence  d'individus  atteints 
d*ob8truction  intestinale  sans  pouvoir  obtenir  de  renseignements; 
il  est  nécessaire  d'intervenir  et  le  choix  du  procédé  est  assez  em- 
barrassant. Faut-il  recourir  à  Tentérotomie  ou  à  la  gastrotomie  ? 
h  crois  qu'il  y  a  là  une  question  très-importante  à  étudier,  et  je 
serais  heureux  de  voir  la  Société  de  chirurgie  la  mettre  à  l'ordre 
du  jour  de  l'une  de  ses  séances. 

Pour  rester  dans  les  limites  du  fait  dont  vient  de  nous  entretenir 
M.  Terrier,  je  me  demanderai  s'il  vaut  mieux  faire  l'incision  sur  la 
partie  médiane  ou  sur  le  point  que  Ton  suppose  êti*e  le  siège  de 
Tétranglement.  L'incision  médiane  est  peut-être  un  peu  éloignée,  et 
il  serait  peut-être  préférable  de  porter  l'incision  du  côté  oîi  l'on 
péage  trouver  l'étranglement. 

M.  TiRRiER.  M.  Desprès  a  dit  qu'il  y  avait  hernie  interstitielle; 
vdlement,  il  existait  en  effet  une  hernie  inguinale  qui  entrait  et 
sortait  sans  difficultés,  ce  n'était  donc  pas  là  la  cause  des  acci- 
dents. 

Le  point  à  peine  douloureux  qui  existait  siégeait  auprès  du 
bord  du  muscle  droit  ;  il  était  impossible  de  songer  à  une  hernie 
interstitielle,  et,  même  si  je  l'avais  su,  j'aurais  opéré  de  même,  car 
1*1  était  préférable  d'inciser  sur  la  ligne  médiane  plutôt  que  de  cou- 
per les  muscles  au  hasard. 

Maintenant,  dire  que  j'ai  obtenu  un  succès  parce  que  mon  opéré 
^tun  vieillard,  dont  le  péritoine  est  plus  tolérant,  c'est  une  opi- 
nion qui  ne  repose  sur  rien. 

M.  Polaillon  nous  a  montré  combien  la  manœuvre  du  débride- 
[Qeiit  dans  la  hernie  profonde  était  difficile,  je  ne  serais  donc  pas 
lente  de  l'essayer. 

M.  TUlaux  me  demande  s'il  ne  serait  pas  préférable  de  reporter 

ÏUMâsion  vers  le  point  que  l'on  suppose  être  le  siège  de  la  hernie. 

le  lui  répondrai  que  je  préfère  l'incision  médiane,  car  on  porte  le 

bistouri  dans  une  région  où  il  n'y  a  pas  de  vaisseaux  et  dont  la 

rtunion  est  facile.  Je  me  suis  bien  trouvé  d'avoir  choisi  cette 


368  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


région,  mais  je  ne  crois  pas  qu'il  soit  indispensable  d'en  conclure 
que  c'est  toujours  là  qu'il  faille  opérer. 

La  séance  est  levée  à  5  h.  25  m. 

Le  Secrétaire^ 

HORTBLOUP. 


Séance    da   5   Jain  1878, 
Présidence  de  M.  Tarnier. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

La  correspondance  comprend  : 

1°  Les  publications  périodiques  de  Paris,  de  la  province  et  de 
l'étranger; 

2o  Une  brochure  ayant  pour  titre  :  Les  chefs  des  travaux  analO' 
miques  de  la  Faculté  de  médecine  de  Paris^  par  M.  le  D""  Coriieu, 
bibliothécaire  adjoint  de  la  Faculté  de  médecine  ; 

30  Le  Bulletin  de  F  académie  royale  de  médecine  de  Belgi(lo»^ 
n^du  t.  XII,  année  1878  ; 

4°  Un  mémoire  in-4**,  intitulé  :  Recherches  sur  Panatomie  not' 
maie  et  pathologique  des  lymphatiques,  par  M.  Armauer  Hanseû; 
mémoire  accompagné  de  5  planches,  Christiania,  1871  ; 

50  Deux  mémoires  du  professeur  W.  Bœck,  de  Christiana;run 
in-8°  intitulé  :  Expériences  sur  la  syphilis,  1875,  et  l'autre,  grand 
in-4°,  ayant  pour  titre  :  Recherches  sur  la  syphilis^  appuyées  de 
tableaux  de  statistique  tirés  des  archives  des  hôpitaux  de  CbriB" 
tiania,  1875; 

6®  Une  brochure  in-8**,  par  M.  Jacob  Heiberg,  Ghristiana;  187i» 

7»  Un  mémoire  accompagné  de  planches  coloriées,  ayant  pou^ 
titre  :  Description  dos  bourses  muqueuses  des  membres  supérieur 
et  inférieurs,  par  MM.  A.-J.-D.  Synnestvedt,  étudiant  en  méd^ 
cine,  et  le  professeur  J.  Voss,  Christiania,  1869; 

8°  Une  série  de  brochures  en  italien,  du  D"  Andréa  Ceccherdli 
a)  sur  la  trépanation  du  crâne  ;  b)  sur  T encéphalite  traumatiqu^ 
c)  sur  la  genèse  du  carcinome  des   os  ;  d)  sur  le  traitement  d^ 
incurvations  rachitiques  des  os;  e)  enfin,  sur  F  ambulance  de  te^ 
position  universelle  de  Vienne  en  1873  ; 


SÂANGB  DO   5  JUIN.  369 


9»M.  Guéniot  présente  de  la  part  de  M.  le  D' Prouff,  de  Ploues- 
cat  (Finistère),  une  note  manuscrite  sur  des  faits  relatifs  à  Tobsié' 
I      tricpie,  (Commissaire,  M.  Guéniot.) 


A  propos  du  procès-verbal,  la  parole  est  demandée  par  : 

M.  Desprès.  Je  tiens  à  m'élever  contre  la  gastrotomie  que 
M.  Terrier  semble  vouloir  conseiller  comme  moyen  curatif  des 
hernies  interstitielles,  car  j'afflrme  que  Ton  pouvait  diagnosti- 
quer la  présence  d'une  hernie  interstitielle.  Toutes  les  hernies 
interstitielles  ne  sont  point  dans  Tanneau  inguinal,  il  en  existe 
aussi  à  travers  les  interstices  des  aponévroses  de  Tabdomen.  Si  on 
suivait  les  principes  et  Texemple  de  M.  Terrier,  on  arriverait  à 
opérer  par  la  gastrotomie  des  hernies  obturatrices  et  péri-ombi- 
licales;  on  ferait  la  gastrotomie  à  tout  propos,  or,  nos  maîtres 
nous  ont  appris  que  Ton  pouvait  arriver  sur  toute  hernie  profonde. 
Robert,  se  basant  sur  l'autorité  de  Scarpa,  a  proposé  de  faire  le 
diagnostic  sous  le  couteau  ;  en  suivant  ces  principes,  on  a  pu 
enregistrer  de  nombreux  succès  :  je  ne  vois  donc  pas  la  nécessité 
de  les  changer  en  proposant  la  gastrotomie. 

M.  TiLLAUx.  Il  serait  nécessaire  de  s'entendre  sur  ce  que  Ton 
doit  appeler  hernie  interstitielle  ;  pour  moi,  je  désigne  sous  ce 
nom  la  hernie  qui,  après  avoir  pénétré  par  l'orifice  interne  dans 
lo  canal  inguinal,  8*est  logée  dans  les  muscles,  parce  que,  par  une 
c«use  quelconque,  elle  n'a  pas  pu  franchir  Tanneau  externe.  Vou- 
loir conseiller  la  gastrotomie  dans  ces  cas  serait  véritablement 
inacceptable,  mais  le  fait  de  M.  Terrier  ne  peut  nullement  être 
considéré  comme  une  hernie  interstitielle.  L'intestin  avait  pénétié 
«travers une  éraillure  de  l'aponévrose  et,  pour  aller  à  la  recherche, 
il  aurait  fallu  inciser  le  péritoine  ;  en  incisant  sur  le  plateau  induré 
on  aurait  ouvert  sûrement  le  péritoine.  Quant  à  pouvoir  dire  à  quoi 
^nait  l'étranglement,  c'était  difficile  de  le  préciser,  même  après 
'opération;  il  existait  peut-être  une  bride. 

M.  Terrier.  Je  suis  un  peu  moins  exclusif  que  M.  Tillaux,  et  je 
comprends  sous  la  dénomination  de  hernie  interstitielle  toute 
hernie  qui  se  produit  dans  un  interstice  de  la  paroi  abdominale. 
Malgré  cela,  je  crois  qu'il  était  impossible  de  faire  autre  chose 
4uece  que  j'ai  fait;  en  incisant  soit  sur  la  ligne  médiane,  soit  sur 
'e  point  induré,  il  aurait  fallu  ouvrir  le  péritoine  pour  réduire  la 
hernie,  car  j'ai  eu  une  véritable  difficulté  pour  y  parvenir.  Par 
'inelle  disposition  était  produit  l'étranglement  ?  je  ne  le  puis  dire  ; 
'^hernie  existait  sur  le  bord  externe  du  muscle  droit,  il  y  avait 


370  SOCIÉTÉ   DB  CHIRURGIE. 

un  ligament  dur  fibreux  que  j'ai  déchiré  pour  réduire  la  hemû 
mais,  ce  résultat  obtenu,  je  n'ai  pas  cru  nécessaire  de  poursuivi 
les  recherches. 

Quant  à  vouloir  conclure  de  ce  fait  que  je  conseille  d'opérer  le 
hernies  ombilicales  par  la  gastrotomie,  ce  n'est  pas  discutable.  J'i 
eu  un  cas  particulier,  je  me  suis  guidé  pour  Topérer  sur  des  cii 
constances  particulières,  mais  je  n'ai  eu  nullement  l'intention  i 
faire  une  loi  générale.  J'attache  une  grande  importance  auxtn 
vaux  de  nos  devanciers,  mais  je  crois  cependant  que  Ton  pei 
chercher  à  perfectionner  des  procédés. 

M.  Després.  La  kélotomie  permet,  avant  de  faire  la  réductio] 
de  constater  Tétat  de  l'intestin  et  d'établir  un  anus  contre-natoi 
si  la  chose  est  nécessaire;  avec  la  gastrotomie,  cette  ressoun 
est  impossible.  Aussi  cette  opération  a-t-elle  été  condamnée  {M 
A.  Cooper,  Desault,  Dupuytren. 

Dans  le  cas  de  M.  Terrier,  j'aurais  fait  au  niveau  de  l'indun 
tion  une  longue  incision,  et  j'aurais  été  à  la  recherche  dusw 
j'aurais  guéri  mon  malade  sans  lui  faire  courir  d'accidents  grave 

Si  M.  Terrier  a  obtenu  un  succès,  c'est  qu'il  a  opéré  de  boni 
heure,  l'intestin  était  intact;  le  résultat  d'une  opération  de  henr 
étranglée  ne  dépend  que  de  l'époque  où  l'on  opère. 

M.  Lugas-Championnière.  Je  regrette  de  voir  dévier  la  questioi 
la  hernie,  dans  le  fait  de  M.  Terrier,  n'avait  aucune  connexic 
avec  le  canal  inguinal;  on  ne  pouvait  tenter  une  autre  opératioi 
et  je  ne  puis  accepter  comme  sérieux  le  rapprochement  que  ïi 
veut  établir  entre  le  cas  actuel  et  la  proposition,  faite  par  certaû 
chirurgiens,  de  pratiquer  la  gastrotomie  pour  opérer  une  hen 
crurale. 

M.  Trélat.  L'expression  de  hernie  interstitielle  est  mauvaif 
car  elle  s'appliqne  à  un  grand  nombre  de  hernies  qui  n'ont  auc 
point  de  ressemblance  :  les  hernies  formées  dans  les  interstic 
des  parois  abdominales,  les  hernies  du  canal  inguinal  dont  ne 
a  parlé  M.  Tillaux,  les  hernies  réduites  en  bloc.  Je  n'ai  pas 
nom  à  proposer,  mais  je  crois  que  ce  mot  est  fâcheux,  ainsi  qu< 
prouve  cette  discussion,  car  il  amène  des  confusions.  Pour  m 
je  crois  que  ce  nom  ne  doit  s'appliquer  qu'aux  hernies  fonn< 
dans  l'interstice  des  paroii  abdominales. 

Il  faut  un  peu  se  méfier  de  la  tendance  qui  pousse  quelquel 
des  chirurgiens  à  élever  au  rang  de  méthode  un  procédé  de  i 
constance.  Il  est  certain  que,  lorsqu'on  a  proposé  de  faire  la  g 
trotomie  pour  réduire  une  hernie  crurale,  c'est  que  l'on  n'a> 
pas  fait  un  diagnostic  exact  ;  mais  on  se  trouve  quelquefois 
présence  d'accidents  graves  insoUtes  qui  vous  conduisent  à  < 


SÉANCE  DU   5  JUIN.  371 


sayer  des  procédés  nouveaux.  Il  n'est  pas  toujours  possible  de 
poser  un  diagnostic  précis,  il  faut  donc,  laissant  de  côté  les  prin* 
apes  arrêtés,  se  laisser  conduire  par  les  circonstances  :  ce  sont 
ilors  des  opérations  extraordinaires  qu'il  faut  enregistrer  avec 
soin,  et  qui  peuvent  avoir  leur  utilité  plus  tard.  M.  Terrier  s'est 
trouvé  en  présence  d'un  cas  embarrassant,  il  fallait  intervenir,  et 
il  y  est  arrivé  par  la  voie  qui  lui  a  paru  la  meilleure. 

M.  Cazin.  Je  voudrais  répondre  un  mot  à  M.  Desprcs,  qui  a 
avancé  que  le  péritoine  du  vieillard  était  plus  tolérant  que  celui 
dePenfant.  J'ai  publié  un  cas  de  gastrotomie  pour  lequel  j'ai  fait 
quelques  recherches  bibliographiques  ;  j'ai  réuni  70  cas,  dont 
2Sguérisons.  Sur  ces  23  cas,  se  trouvaient  plusieurs  enfants  de  4, 
6 et  8  ans  :  on  ne  peut  donc  pas  dire  que  le  succès  de  M.  Terrier 
tient  simplement  à  ce  qu'il  a  opéré  un  vieillard. 

M.  Dbsprès.  Pour  arriver  à  une  conclusion  précise,  il  faudrait 
qne  toutes  les  observations,  principalement  les  insuccès,  soient 
publiées. 


M.  Cazin,  membre  correspondant,  communique  à  la  Société  la 
fin  d'une  observation  d'anévrysmc  ik  la  carotide  interne  gauche 
dm  te  sinus  caverneux. 

Permettez-moi,  Messieurs,  de  vous  relater  la  fin  de  l'observation 
d'anévrysme  de  la  carotide  interne  gauche  dans  le  sinus  caver- 
neux que  je  vous  ai  communiquée  il  y  a  quelques  mois. 

Jene  vous  rappellerai  pas  l'ensemble  des  symptômes  qui  m'avaient 
8it  établir  ce  diagnostic  ;  je  me  contenterai  de  vous  mentionner 
'existence  du  strabisme  interne  et  la  présence  d'un  bruit  de  piau- 
Bment  isochrone  avec  les  battements  cardiaques,  perçu  par  le  ma- 
ïde  et  par  l'observateur  appliquant  son  oreille  directement  ou 
•rmée  d'un  stéthoscope  sur  celle  du  malade. 

J'ai  tenté  plusieurs  modes  de  compression  de  la  carotide  ;  la 
ompression  mécanique  a  été  très-intidèle  ;  la  compression  digi- 
^  très-fatigante  pour  le  sujet  porteur  de  l'anévrysme  et  pour  les 
ersonnes  qui  se  chargaient  de  la  pratiquer.  Je  me  proposais  de 
ïire  confectionner  chez  M.  GoHn  un  collier  analogue  à  celui  qui 
8t  figuré  dans  l'article  Carotide  du  professeur  Richet  (in  Diction- 
^wre  de  méd.  et  de  chir,  pratiques),  lorsque  je  parvins  à  obtenir 
in  résultat  remai'quable  en  m'inspirant  d'une  idée  du  malade.  Ce 
lernier  voulait  absolument  faire  de  l'auto-compression.  En  ap- 
pliquant à  cette  idée  le  procédé  ancien  du  cachet,  je  fis  dispo- 
>er  une  tige  de  bois  comparable  pour  la  forme  au  manche  de 
>'slon  des  grossières  seringues  d'étain;  seulement,  pour  répon- 


372  SOCléTÉ   DE  CHIRURGIE. 

cire  au  but  cherché,  le  piston  est  ici  remplacé  par  une  petite  b 
en  caoutchoue  ordinaire,  ouverte  à  un  de  ses  pôles  et  fixée 
l'extrémité  de  la  tige  préalablement  arrondie  pour  la  recevoir.  C 
à  l'aide  de  cet  instrument,  d'une  simplicité  primitive,  que  le  mal 
lui-même  exerçait  la  pression  nécessaire  pour  intercepter  le  C( 
du  sang  dans  l'artère;  il  a  acquis  une  extrême  habileté  à  troi 
et  à  comprimer  la  carotide  externe^  de  sorte  que  couché,  assis 
promenade,  en  voyage,  il  ne  cesse  presque  jamais  le  traitem 
La  longueur  de  la  tige  a  été  calculée  de  façon  à  ce  que  l'avi 
bras  soit  toujours  dans  la  demi-flexion  sur  le  bras,  de  façon  à 
minuer  la  fatigue.  On  pourrait  du  reste  établir  des  compres» 
de  différentes  longueurs,  correspondant  à  la  station  deboo 
assise  ou  à  la  station  horizontale.  Quand  Je  bras  gauche  étai 
peu  engourdi  à  la  suite  de  la  même  position  longtemps  mainte 
le  bras  droit  reprenait  sa  place  ;  le  bruit  de  piaulement  s'ar 
dès  que  la  compression  est  bien  faite,  de  sorte  que  le  retoa 
phénomène  indique  au  malade  qu'elle  ne  porte  pas  au  point  vc 
Il  peut  aussi  en  modifier  et  Tintensité  et  la  durée.  En  efTet,  i 
obligé  de  la  suspendre  quand  les  étourdissements  et  les  vert 


T 

CompreMcur  carotidieo  pouvant  être  employé  par  le  malade  lui-même. 

P.  Poignée. 

T,  Tige. 

B.  Balle  en  caoutchouc  ordinaire  fixée  sur  l'extrémité  arrondie  do  la  tige. 

qu'elle  lui  occasionne  deviennent  trop  insupportables. 

Grâce  à  ce  mode  de  traitement,  le  strabisme  disparut  compi 
ment  au  bout  de  trois  semaines  et  quatre  jours;  le  bruit  anoi 
diminuait  de  son  côté  graduellement,  mais  fort  lentement;  il 
fisait  de  la  moindre  émotion,  de  la  moindre  fatigue  pour  qu  il« 
toute  son  intensité  première. 

Les  phénomènes  cérébraux  légers  produits  au  début  par  la  c 
pression  avaient  déjà  disparu  depuis  un  certain  temps,  des 
que  celle-ci  pouvait  être  continuée  plus  régulièrement.  La  moy( 
était  de  10  à  12  heures  dans  les  vingt-quatre  heures,  certa 
séances  duraient  3  heures  sans  interruption. 

Depuis  quinze  jours  tout  bruit  insolite  a  cessé  de  se  faire 
tendre.  La  guérison  peut  être  considérée  comme  assurée. 


SÉANCE  DU   5   JUIN.  37S 


CommQiiieatioiis . 

H.  Panas  lit  un  travail  sur  le  kératocône  : 

Cette  affection  rare  est  connue  depuis  longtemps  des  ophthaU 
mologistesy  qui  Font  désignée  tour  à  tour  sous  les  noms  de  sta- 
jhflome  pellucidej  de  cornée  conique;  de  kérectasic  conique^  et 
eo  dernier  lieu  de  kératocône. 

n  s'en  faut  pourtant  que,  même  actuellement,  on  sache  quelle  en 
est  la  pathogénie,  et  quant  au  mode  de  traitement  du  kératocône, 
si  nous  sommes  plus  avancés  que  vos  devanciers,  ce  n*est  pas  en- 
core la  perfection,  loin  de  là. 

L'observation  que  nous  allons  relater  et  Texamen  du  malade  que 
D0U8  vous  présentons  serviront,  croyons-nous,  à  le  prouver;  mais 
snparavant,  qu'il  nous  soit  permis  de  rappeler  les  traits  principaux 
del'aflection  qui  nous  occupe. 

Le  kératocône  est  une  affection  de  la  cornée  presque  toujours 
acquise.  Le  malade,  qui  jusque-là  possédait  une  bonne  acuité  vi- 
suelle, s'aperçoit  qu'il  ne  voit  plus  aussi  bien  les  objets  éloignés, 
en  même  temps  qu'il  se  plaint  d'être  tourmenté  par  de  la  polyopic. 

Cette  polyopic  souvent  monoculaire,  jointe  au  peu  d'améliora- 
tion que  procurent  les  verres  tant  sphériques  que  cylindriques  dis- 
tingue nettement  cette  affection  de  la  myopie  pro«;ressivepar  recul 
*tt pôle  postérieur  de  l'œil.  D'autre  port  Tamélioration  de  la  vue 
que  procure  en  pareil  cas  remploi  d'appareils  sténopéiques  dis- 
tingue nettement  le  kératocône  d'une  amblyopie  due  à  une  dimi- 
nution de  la  sensibilité  rétinienne. 

Un  symptôme  à  peu  près  constant,  et  qui  existait  chez  notre  ma- 
au  plus  haut  degré,  c'est  la  photophobie  avec  larmoiement,  qui 
^pend  en  partie  de  l'éblouissement  qui  cause  des  images  réti- 
niennes diffuses,  en  partie  aussi  de  la  fatigue  des  muscles  adduc- 
tanrsetdela  contraction  incessante  des  paupières  constamment 
'approchées  dans  le  but  de  diminuer  le  diamètre  des  cercles  de 
^iffliision. 

L'inspection  de  la  cornée  vue  de  profil,  en  démontrant  la  coni- 
titéde  la  cornée,  donne  au  diagnostic  toute  la  certitude  désirable. 
D  suffit  d'ailleurs  de  promener  devant  la  cornée  la  flamme  d'une 
ÏHmgie  pour  s'apercevoir  que  le  spectre  cornéal,  relativement  très- 
grand  sur  les  parties  latérales,  se  rétrécit  et  se  rapetisse  brusque- 
ment au  centre  de  la  cornée.  De  môme  en  se  servant  de  lames 
éclairantes  verticales  faites  de  verre  dépoli  et  disposées  de  façon 
que  leur  reflet  sur  l'œil  observé  occupe  tout  un  méridien,  on  voit 
nwnifestement  le  reflet  se  rétrécir  très-brusquement  au  centre  de 
la  cornée  pour  s'élargir  au  delà. 

^6s  expériences  (jui  i)récèdent  démontrent  à  iCen  pas  douter 


374  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


que  la  cornée  s'écarte  de  sa  configuration  normale,  qui  est  légère- 
ment ellipsoïde,  pour  se  rapprocher  non  pas  de  celle  d'un  cône 
comme  on  le  dit  généralement,  mais  bien  de  la  forme  d'un  hyper- 
boloîde,  ainsi  que  Grsefe  en  a  fait  le  premier  la  remarque.  Dans 
un  cas  où  Tanomalie  n'était  pourtant  pas  encore  très-développée, 
Leber  (Berlin  Kliniscbe  Wochenschrifty  1868)  lit  des  mensurations 
ophthalmométriques  qui  lui  prouvèrent  qu'au  centre  la  cornée 
avait  moins  de  deux  millimètres  de  rayon,  tandis  qu'elle  en  at- 
teignait 10  sur  le  versant  du  kératocône. 

Presque  toujours  au  moins  à  une  période  avancée  du  mal,  on 
observe  au  sommet  du  kératacône  une  nébulosité  légère  etquipa^ 
fois'devient  plus  saturée  encore.  Cela  indique  que  la  cornée  a  non- 
seulement  changé  de  forme,  mais  qu'elle  a  souffert  dans  sa  nutri- 
tion par  suite  de  la  distension  de  son  tissu  propre  et  par  le  fait 
de  la  pression  qu'exercent  les  paupières  sur  le  sonunet  du  côno. 

Par  suite  de  tous  ces  défauts  optiques  de  l'œil,  auxquels  il  faut 
ajouter  le  rétrécissement  du  champ  visuel  dépendant  de  l'éclairage 
diffus  des  parties  périphériques  de  la  rétine,  les  malades  atteints 
de  kératacône  s'orientent  mal  et  ont  presque  l'aspect  d'amauro- 
tiques.  Pour  distinguer  les  objets  ils  les  rapprochent  énormément 
de  l'œil,  en  même  temps  qu'ils  tournent  la  tête  et  qu'ils  clignent 
les  paupières,  comme  pour  en  faire  des  fentes  sténopéiques.  De 
la  sorte  ils  obtiennent  des  images  rétiniennes  plus  grandes  sans 
que  les  cercles  de  diffusion  croissent  en  proportion.  De  plus  To- 
riflce  pupillaire  se  resserre  et  les  images  deviennent  ainsi  plus 
nettes.  Notre  malade,  pour  lire,  plaçait  le  livre  obliquement  à  denx 
pouces  de  l'œil,  et  même  moins. 

Quelle  peut  être  la  nature  de  cette  singulière  affection  ?  C'est  ce 
que  nous  allons  examiner. 

Et  d'abord  il  faut  exclure  toute  idée  d'une  exagération  de  la  ten- 
sion intra-oculaire,  qui  n'est  démontrée  par  rien  et  qui  ne  peut 
servir  non  plus  à  nous  faire  comprendre  la  forme  hyperboloïde  de 
la  cornée. 

Par  contre,  l'opalescence  et  la  minceur  très-grande  du  sommet 
de  la  cornée  conique,  comparées  à  l'état  presque  normal  du  reste 
de  cette  membrane,  portent  à  penser  qu'il  s'agit  là  d'une  altération 
de  nutrition  bornée  au  centre  de  la  cornée.  Mais  de  quelle  nature 
est  cette  altération  ?  C'est  ce  qui  nous  reste  à  rechercher. 

Graefe,  frappé  de  l'amincissement  très-grand  du  tissu  cornéeo- 
attribuait  le  kératocône  à  une  atrophie  essentielle  non  inflammB' 
taire  de  la  région  centrale  de  la  cornée^  sans  songer  que  la  àiS' 
tension  excessive  sulfit  pour  expliquer  l'amincissement  en  que^ 
tion. 


SÉANCE  DU   5   JUIN.  315 


fiisSi  en  armant  à  produire  artificiellement  sur  le  lapin  le  kéra- 
iâoe,  afait  faire  un  pas  à  la  question,  et  les  expériences  que  nous 
)n8  répétées  nous-mème  sur  cet  animal  nous  ont  convaincu  que, 
il  solution  complète  du  problème  n^est  pas  encore  trouvée,  on 
Q  est  plus  très-éloigné. 

Ja  sait  que  Hiss  est  parvenu  à  son  but  en  raclant,  à  Taide  d*une 
imlle  recourbée  introduite  dans  la  chambre  antérieure,  le  milieu 
la  face  postérieure  de  la  cornée.  Nous-raeme  avons  réussi  à 
)duire  le  kémtocône  de  la  sorte,  alors  que  le  raclage  même 
)((>iid  de  la  face  antérieure  de  la  cornée  n'a  rien  produit  de  pa- 
LDd  cette  double  expérience  il  nous  est  donc  permis  de  con- 
tre que  la  destruction  de  Tendothélium  du  centre  de  la  cornée 
odnit  le  kératocône,  tandis  que  la  destruction  de  l'épithélium  de 
bee  antérieure  de  celle-ci  reste  sans  effet. 
Pour  bien  saisir  ce  résultat,  il  faut  ne  pas  perdre  de  vue  les 
périences  toutes  récentes  de  Th.  Leber  sur  la  transsudation  de 
nffleur  aqueuse  à  travers  la  cornée.  Tandis  qu'on  admettait  jus- 
M  en  physiologie  que  l'humeur  aqueuse  transsude  constam- 
îûl  à  travers  la  cornée,  Leber  est  venu  démontrer,  à  l'aide 
ftpériences  ingénieuses,  qu'à  Tétat  normal  la  cornée  ne  laisse 
solument  rien  passer  de  dedans  en  dehors  tant  que  Tendothélium 
lie  intact.  Par  contre  cette  transsudation  se  produit  immédiate- 
ttt  sitôt  que  Tendothélium  se  trouve  entamé,  ne  fût-ce  que  sur 
point.  De  plus,  et  cela  e»t  très-important,  cette  transsudation  et 
trouble  qui  en  résulte  pour  le  tissu  de  la  cornée  restent  toujours 
nés  à  l'endroit  privé  d'endolhélium,  sans  se  diffuser  autant. 
Le  même  auteur  a  démontré  que  la  lésion  de  l'épithélium  no 
"orisait  en  quoi  que  ce  soit  la  transsudation  en  question. 
Partant  des  faits  expérimentaux  en  question,  corroborés  par  nos 
)pre8  expériences  sur  la  production  artificielle  du  kératocône 
18  nous  trouvons  conduit  à  penser  que  la  lésion  en  question 
irrait  bien  tenir  à  une  lésion  de  Tendothélium  du  centre  de  la 
née.  Celui-ci  une  fois  détruit,  on  ct)nçoit  que  la  portion  corres- 
idante  du  tissu  cornéen  se  laisse  imbiber  par  Thumeui'  aqueuse 
point  de  se  ramollir,  devenir  opgrtescent  et  flnalement  se  laisser 
tendre  à  l'excès.  Comme  alors  le  reste  de  la  cornée  pourvu  de 
iendothélium  ne  subit  aucune  altération,  on  conçoit  sans  peine 
3  la  déformation  de  cette  membrane  se  fasse  non  pas  suivant  un 
iiéroïde  ou  un  ellipsoïde,  mais  sous  la  forme  d'hyperboloïde  de 
is  en  plus  accentué. 

Pour  achever  cette  démonstration  et  pour  établir  d'une  façon 
ftnitive  et  indiscutable  la  pathogénie  de  cette  affection,  il  suffirait 
luie  seule  autopsie  démontrant  qu'en  réalité  dans  le  kératocône 
OQtané  l'endothélium  du  centre  de  la  cornée  est  absent  ou  qu'il 


376  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 

est  pour  le  moins  altéré.  Nous  regrettons  de  ne  pas  avoir  celte 
dissection  ou,  si  elle  existe  dans  la  science,  de  ne  pas  la  coimaître 
encore. 

En  se  plaçant  à  ce  point  de  vue,  on  conçoit  pai*faitement  que  le 
kératocône  puisse  s'arrêter  et  môme  s^améliorer,  pourvu  qu'on  sup- 
prime la  région  de  filtration  de  la  cornée,  autrement  dit  le  centre, 
ainsi  que  Graefe,  guidé  par  des  idées  différentes,  en  a  eu  le  premier 
ridée. 

Il  se  pourrait  aussi  que  la  lésion  partielle  do  Fendothélium  con 
néal  fût  parfois  congénitale  et  qu'elle  prît  de  l'extension  sous  Tin- 
fluence  d'autres  causes  adjuvantes,  telles  qu'une  inflammation  on 
une  exagération  de  la  tension  de  l'œil,  la  fatigue  des  yeux  et  des 
efforts  corporels  de  toute  sorte  sans  parler  des  maladies  géné- 
rales épuisantes. 

Mais  laissons  là  toutes  ces  hypothèses  pour  arriver  à  la  question 
{(lus  importante  du  traitement. 

Nous  ne  parlons  point  des  moyens  médicaux  et  des  divers  to- 
piques, ainsi  que  de  Tocclusion,  qui  n*ont  fourni  jusqu'ici  aucun 
résultat  utile. 

Les  moyens  chirurgicaux  eux-mêmes  n'ont  donné  que  des  ré- 
sultats incomplets  ou  nuls. 

C'est  ainsi  que  les  instillations  d'atropine,  les  paracentèses  répé- 
tées de  la  chambre  antérieure  double,  l'iridésis  deBawmanetriri- 
dectomie  supérieure  de  Graefe  n'avaient  rien  produit  d'avantageux, 
lorsque  ce  dernier  auteur  eut  l'idée  neuve  et  hardie  de  modifier  la 
partie  centrale  du  cône  en  remplaçant  le  tissu  aminci  de  la  cornée 
en  ce  point  par  du  tissu  dense  de  cicatrice.  Son  procédé,  aujour- 
d'hui connu  de  tous,  se  résume  à  faire  au  sommet  de  la  cornée  une 
perte  de  substance  de  2  à  3  millimètres  de  long  sur  1  à  2  de  hau- 
teur et  à  cautériser  ensuite  le  fond  de  cette  cupule  avec  le  crayon  de 
nitrate  d'argent  mitigé  (au  1/2),  jus(ju'à  ce  qu'on  obtienne  une 
petite  ouverture  defiltration  et  consécutivement  la  formation  d'une 
cicatrice  rétractile. 

Bader  de  Londres  prépara  ultérieurement  un  autre  procédé, 
qui  consiste  à  exciser  par  transfixion  un  petit  lambeau   cornéal. 

C'est  ce  procédé  que  nous  avons  suivi  chez  notre  malade,  dont 
nous  allons  relater  l'histoire.  Le  résultat,  sans  être  parfait,  n'estpas 
non  plus  à  dédaigner,  ainsi  que  vous  pouvez  le  constater  sur  l'œil 
opéré.  Nous  signalerons  également  le  service  très-grand  que  nous 
ont  rendu  les  injections  liypodermiques  de  morphine  faites  à  la 
tempe:  c'est  grâce  à  elles  que  le  larmoiement  et  la  photophobie  se 
sont  dissipés, non-seulement  sur  l'œil  opéré,  mais  aussi  surTautre» 
également  aflecté  de  kératocône,  quoique  à  un  degré  moindre. 

Nous  finirons  ce  qui  a  trait  à  cette  communication  par  les  dé^^ 


8KANCK   DU    5    Jl'IN.  SU 

ils  de  Texpérience  sur  le  lapin,  telle  qu'elle  a  été  rédigée  par 
4re  interne  M.  Nitot. 

■Me  kdratocône.  —  Astigmatisme  irrégnlier.  —  Hôpital  Lariboisière. 

(Observation  recueillie  par  M.  Nitot,  interne  du  service.) 

Eehinard  (Jean),  26  ans,  journalier,  salle  S^int-Ferdinand  bis,  n*  4. 
AâtécédeDts.  —  Rien  de  semblable  dans  sa  famille.  Les  parents  ont 
le  bonne  vue.  Aucun  antécédent  syphilitique,  rhumatismal  ou  autre. 
)  malade  est  salement  lymphatique  et  débilité. 
Bemeignements, —  Jusqu'à  Tàge  de  12  ans  le  malade,  myope,  avait  les 
01  normalement  conformés,  toutefois  ils  étaient  un  peu  saillants  ; 
118  08  n'est  qu'à  partir  de  cet  âge  que  la  courbure  des  cornées  s'est 
WDtuée  progressivement.  En  môme  temps  la  vue  a  sensiblement 
mioné. 

Le  malade  entre  à  l'hôpital  le  8  janvier  1878. 
État  actuel,  —  Le  malade  peut  à  peine  se  conduire,  tellement  est 
nnde  sa  photophobie.  Il  en  résulte  un  larmoiement  continuel  qui 
Dtretient  une  légère  conjonctivite. 

Les  cornées  des  deux  côtés  sont  très-saillantes,  coniques,  et  la 
bambre  antérieure  est  très-profonde. 

L'œil  droit  parait  plus  bombé  que  le  gauche,  et  cette  déformation 
it surtout  appréciable  quand  on  regarde  la  cornée  de  profil. 
De  face,  le  sommet  du  cône  parait  tronqué,  mais  il  n'en  est  rien;  le 
^  est  arrondi,  semblable  au  sommet  d'un  œuf,  vu  par  la  petite 
Ktrémité.  Cette  apparence  est  due  à  la  présence  d'une  nébulosité  sié- 
eiat  au  sommet  de  chaque  kératocône. 

Examen  le  iO  Janvier. 

Œil  droit.  —  S  =  1/15.  Le  malade  ne  peut  voir  que  de  loin  avec 
^œil,  et  cela  au  moyen  d'un  petit  artifice  :  avec  le  doigt  il  tire  sur  la 
onunissure  de  sa  paupière  et  la  transforme  en  fente  sténopéique;  de 
^  façon  il  ne  se  sert  pour  les  objets  éloignés  que  de  son  méridien 
i^Hsontal  ou  mieux  oblique  supéro-externe.  L'œil  gauche,  au  con* 
*ire,  lui  sert  à  voir  de  près. 

^jopie,  —  Pas  de  staphylome  postérieur  ;  toute  la  myopie  dépend 
•  la  tïornée. 

Astigmatisme  irrégulier,  —  En  examinant  le  fond  de  l'œil  à  l'image 
Oite  on  voit,  à  chaque  mouvement  de  latéralité  du  miroir,  l'imago 
s  vaisseaux  décrire  en  sens  inverse  un  mouvement  d'étoile  tour- 
Qte  spiroîde  ayant  pour  axe  la  papille. 

Celle-ei  est  plus  blanche  que  celle  du  côté  opposé  ;  ses  contours  sont 
réguliers  et  sa  forme  varie  à  chaque  inclinaison  do  la  lentille. 
A  réclairage  oblique  on  remarque  que  le  sommet  du  cône  est  pourvu 
épithélium,  et  que  la  nébulosité  qu'on  y  remarque  siège  dans  l'épais- 
îar  des  lames  cornéales.  —  Vœil  est  mou. 

Œil  gauche,  —  S  =  1/40,  A  1  pied  de  distance,  à  6  centimètres  de 
^tance,  le  malade  lit  1/3,  toutefois  en  tournant  fortement  la  tête  de 
fiçonà  voir  par  les  parties  latérales  de  sa  cornée. 


378  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

La  papille  est  franchement  ellipsoïde  dans  le  sens  transversal,  h 
mouvements  d'étoile  tournante  sont  moins  prononcés  ;  l*tBtigmatiia 
est  moins  régulier. 

Des  deux  méridiens  principaux  de  la  cornée  le  vertical  est  le  vm 
myope. 

Opération  f  le  \0  Janvier  4878,  sur  F  œil  droit. 

Chloroforme  jusqu'à  insensibilité  complète  de  le  cornée.  Blépli 
restât.  Pince  à  fixation. 

P^xcision  du  sommet  du  cône  au  moyen  du  couteau  de  Grœfe  ploo| 
pai  transfixion  ;  puis  avec  des  ciseaux  courbes  et  des  pineesà  grift 
excision  du  lambeau. 

L'humeur  aqueuse  s'écoule  en  abondance.  La  cornée,  très-mofl» 
très-mince  revient  sur  elle-même.  Les  deux  lèvres  de  It  plaie  tîi 
nent  en  quelque  sorte  s'affronter.  Pas  de  suture.  Atropine.  Bandfl 
compressif.  (Le  lambeau  cornéen  est  mis  dans  le  liquide  de  Muller.] 

il  janvier,  -^  Pas  de  douleurs.  On  ne  touche  pas  au  bandeau. 

i'^  janvier.  —  On  enlève  le  bandeau.  Lavage  de  l'œil  sans  ouvrir! 
paupières.  Le  bandeau  est  replacé. 

iS  janvier.  —  Examende   l'œil.   La    plaie  n'est  pas  cicatrisée, 
chambre  antérieure  n'est  pas  reformée.  Instillation  d'atropine.  Bi 
deau  compressif. 

il  janvier. — La  chambre  antérieure  n*est  pas  reformée,  il  existe 
niveau  de  la  plaie  cornéenne  un  magma  grisâtre  qui  continue  letii 
cornéen.  L'iris,  à  ce  niveau,  est  adhérent   sur  un   point. — Ma 
pansement.  Occlusion, 

24  janvier.  —  La  chambre  antérieure  se  reforme.  Sons  l'infliiei 
de  l'atropine,  répétée  3  fois  par  jour,  l'iris  se  dilate;  toutefois  il  exi 
une  synéchie  antérieure  à  la  partie  inférieure. 

Instillation  d'atropine  8  fois  par  jour  -hr» 

3  février,  —  Le  malade  a  souffert  cette  nuit  tout  autour  de  i'orbi 
La  vision  est  abolie.  Le  malade  distingue  à  peine  la  lumière  d'i 
bougie  comme  au  travers  d'un  voile  épais.  Œil  injecté. 

Champ  visuel  rétréci  on  haut  et  en  dedans. 

L'œil  est  dur.  Il  existe  là  une  poussée  glaucomateuse  manifeste. 

A  quoi  l'attribuer? 

Le  glaucome  est-il  dû  à  l'usage  fréquent  de  l'atropine  dans  un 
où  la  cicatrisation  cornéenne  venant  à  se  faire  il  n'existe  plus  à  ee 
veau  de  filtration? 

Doit-il,  au  contraire,  être  plutôt  le  résultat  de  la  synéchie  irieni 

Quoi   qu'il   en   soit,  la   tension   de  l'œil  diminue  notablement  t 

l'usage  de  l'ôsérine. 

0  20 
Esérine  toutes  les  heures  -kct» 

4  sangsues  à  la  tempe. 

4  février,  —  Les  douleurs  ont  cessé.  La  vision  est  aussi  ni 
qu'auparavant  ;  l'œil  a  sa  tension  normale.  On  suspend  l'ésérine. 


SEANCE    DU    5   JUIN.  ^79 


6  février,  —  Les  accidents  glaucomateux  onl  repris.  Esérine. 

1  lévrier.  —  Cessation  des  douleurs.  L*œil  est  devenu  mou;  on  con- 
tinue le  collyre. 

28  février,  —  A  plusieurs  reprises  ont  eu  lieu  de  nouveau  les  ac- 
cidents glaucomateux,  qui  n*ont  cessé  qu'avec  Tusage  continu  de 
résérine. 

Iridectomie  inférieure  au  niveau  de  la  synéchie  qui  doit  à  jamais 
faire  cesser  tout  accident. 

!•'  mars,  —  Pas  de  douleurs,  la  chambre  antérieure  est  reformée. 
La  vue  est  plus  nette. 

Les  jours  suivants,  il  existe  une  photophobie  interne  qui  ne  cède 
qu'à  l'usage  répété  d*injections  de  morphine  à  la  tempe. 

Chaque  jour,  injection  de  10  gouttes  d'une  solution  de  chlorhydrate 

de  morphine  au  -ttt' 

20  mai,  —  État  du  malade. 

Au  niveau  du  kératocône  opéré,  il  existe  uu  tissu  de  cicatrice  blan- 
châtre dont  les  dimensions  rappellent  à  peine  cellesdu  lambeau  excisé. 

Plus  de  photophobie.  Le  malade  a  les  yeux  grands  et  ouverts,  et 
se  conduit  fort  bien.» 

S  =  1/5. 

A  10  centimètres  de  distance,  le  malade  voit  1/5,  toutefois  en  cli- 
gnant l'œil. 

Au  moyen  d'une  fente  sténopéique  transversale  et  d'un  verre  bicon- 
cave n«  8,  la  vision  du  malade  est  très-améliorée. 

S  =  1/5  à  20  centimètres  de  distance. 


Expérience  faite  sur  un  lapin. 

^^  janvier. —  Avec  une  aiguille  à  cataracte  introduite  dans  la 
chambre  antérieure,  grattage  et  destruction  de  Pendothélium  de  la 
"lembrane  de  Oescemet. 

(Les  deux  yeux  du  lapin  sont  complètement  pareils.  Dans  un  faux 
"Mouvement  du  lapin  pour  se  débattre,  le  cristalliu  est  blessé.) 

1^  janvier.  —  La  chambre  antérieure  est  reformée  et  parait  un  peu 
PÏus  profonde  que  celle  du  côté  opposé. 

U  semble  que  la  cornée  tende  à  devenir  plus  proéminente;  mais  cette 
apparence  n'est  appréciable  qu'en  regardant  la  cornée  do  profil. 

(Cataracte  traumatique.) 

^'^  janvier.  —  La  chambre  antérieure  devient  de  plus  en  plus  pro* 
'onde.  I^a  cornée  présente  nettement  Taspect  d'une  sorte  de  bouton 
^e  chemise  pointu  : 

^^  janvier.  —  Sur  l'œil  sain,  destruction,  par  le  grattage,  de  i'épi- 
thélium  delà  membrane  do  Bowmann. 

^janvier.  —  Cet  épithélium  s'est  reformé  entièrement,  et  la  cornée 
^^  nullement  modifié  sa  courbure. 


380  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 

On  constate  que  sur  Pceil  malade  le  keratocône  a  diminné  de  hau- 
teur. La  cornée  est  moins  conique  et  plus  globuleuse. 

ii  février . . —  Le  keratocône  est  moins  saillant,  mais  cependant 
encore  très-net. 

On  tue  le  lapin,  et  Tooil  énucléé  est  mis  dans  un  liquide  conserva- 
teur. 

Discussion. 

M.  GiRAUD-TEULONjdemande  si  on  a  fait  l'examen  histologique  du 
lambeau  enlevé,  et  il  ajoute  que  si  M.  Panas  n'a  pas  obtenu  une 
amélioration  de  l'acuité  visuelle,  c'est  que,  dans  la  majorité  des 
cas,  cette  amélioration  ne  se  produit  pas  ;  il  a  pu  cependant  obser- 
ver deux  individus  sur  lesquels  l'opération  de  Bader  a  été  faite  et 
chez  lesquels  Tacuité  visuelle  a  été  augmentée.  Il  regarde  l'opéra- 
tion de  Bader  comme  une  bonne  opération  qu*il  faut  encourager. 

M.  Panas  répond  qu'il  a  été  impossible  de  faire  des  coupes  assez 
Anes  pour  en  tirer  des  résultats  positifs. 

M.  Trélat  a  opéré,  il  y  a  quatre  ans,  un  malade  par  un  pro^ 
cédé  un  peu  différent  de  celui  de  Bader. 

La  Société  se  forme  en  comité  secret. 

La  séance  est  levée  à  5  h.  40  m. 

Le  secrétaire^ 

HORTELOUP. 


Séance   du  12  jnin   1878. 

Présidonce  de  M.  Tarnibr. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance  s 

La  correspondance  comprend  : 

1^  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine; 

2®  Un  mémoire  du  D' Louis  Roy  intitulé  :  De  la  Guérisonpromf^ 
et  durable  du  larmoiment.  Le  fascicule  des  Bulletins  et  Mémoit^^ 
de  la  Société  de  chirurgie.  La  Revue  mensuelle  de  la  Société  à^ 
médecine  et  de  chirurgie; 

3"  Le  Lyon  médical^  le  Bordeaux  médical,  Y  Alger  médical; 

4°  Centralblatt  fur  chirurgie^  the  British  médical  Journal,  ^ 
Gazette  médicale  Italienne-Lombarde. 


Paris.  —  Imprimerie  Paiil  Pupont,  41, rue  J.-J.-Rousseou.  (CI.)   (811,  6-78.)  le  Gérant: 


8ÉANCE   DU    12   JUIN.  381 


5**  Une  observation  de  trépanation,  pour  une  plaie  contuse  du 

riétal  droit,  par  M.  le  D' Chalol,  chef  de  clinique  chirurgicale  à 

Faculté  de  médecine  de  Montpellier  (Commissaires  :  MM.  Trklat, 

B,  Le  Dentu.) 

5»Un  travail  du  D*^  Dulrieux  sur  VopbUialinie  d'Égyple. 

ï"  Une  observation  d'opération  césarienne  chez  une  femme  dont 

diamètre  sacro-pubien  mesurait  à  peine  5  centimètres,  par  le 

Lizé  du  Mans,  membre  correspondant  de  la  Société  de  chi- 

fgie. 

Lecture  sera  donnée  de  cette  observation  dans  la  prochaine 

ance. 

8*  Un  mémoire  de  M.  le  D""  Démon,  chirurgien  des  hôpitaux  de 

)nîeaux,  intitulé  De  la   périostUe  phlegmoneuse   diffuse  des 

Biillaires  et  de  la  phlébite  suppurée  des  sinus  de  la  dure-mèrey 

msécutivcs  à  la  carie  dentaire.  (Commissaires  :  MM.  Tillaux, 

OLJULLON,   PeRRIER.) 


MM.  Hergott  et  Denucé,  membres  correspondants,  assistent  à  la 
iance. 


A  Toccasion  du  procès-verbal,  la  parole  est  demandée  par  : 

M.  Trélat.  Je  désire  donner  quelques  renseignements  sur  Topé- 
lion  que  j'ai  pratiquée,  il  y  a  cinq  ans,  sur  un  malade  atteint  de 
*ralocône. 

Ce  malade,  instituteur,  avait  un  double  kératocône  beaucoup 
lis  prononcé  à  gauche.  Il  présentait  les  troubles  visuels  de  Tam- 
Ifopie myopique  et,  pour  lire,  il  était  obhgé  d'approcher  les  objets 
esque  au  contact  de  sa  figure  ;  on  pouvait  le  considérer  comme 
eugle. 

h  me  décidai  à  lui  faire  l'opération  que  je  croyais  ôtre  celle  de 
Graefe. 

Vous  vous  rappelez  que  M.  Panas  a  opéré  son  malade  en  lui 
îséquant  un  petit  lambeau  à  l'extrémité  conique  de  la  cornée 
ur  obtenir  une  cicatrice. 

Dans  l'opération  que  je  pratiquai,  la  perte  de  substance  fut 
le  sur  la  partie  latérale  de  la  cornée.  Ce  temps  de  l'opération 
t  difficile,  ainsi  que  Va  fait  remarquer  M.  Panas  :  car,  lorsqu'on 
ut  faire  une  section  de  la  cornée  do  dehors  en  dedans,  on 
rouve  une  résistance  assez  considérable,  mais  très-fugace.  Je 
î  sms  servi  d'un  couteau  neuf,  avec  lequel  je  fis  une  incision  de 
cornée  en  raclant;  j'enlevai  ainsi  un  segment  de  la  cornée,  en 
clion  sphérique  et  je  cautérisai  la  plaie  avec  du  nilrate  d'argent, 
û'y  eut  pas  d'inflammation,  la  cicatrisation  s'obtint  facilement, 

BULL.  BT  MÉM.  DC  LA  SOC.  DE  CUIR.  26 


382  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 

et,  lorsque  je  présentai  ce  malade  à  la  Société,  6  semaines  après 
l'opération,  cet  homme  pouvait  lire  des  caractères  moyens  aune 
distance  de  17  ou  18  centimètres. 

L'opération  que  je  pratiquai  n*est  pas,  comme  je  le  croyais, 
celle  de  de  Graîfc,  mais  je  la  crois  préférable  à  celle  de  Baderouà 
celle  de  M.  Panas.  Si  j'avais  à  opérer  de  nouveau  un  kératocône, 
je  serais  assez  disposé  à  faire  subir  à  la  cornée  une  perte  de  sub- 
stance des  deux  côtés. 


Rapport. 


M.  HouEL  lit  le  rapport  suivant  sur  un  cas  de  monstruosité 
recueilli  à  la  ville  de  Santos  (Brésil)  par  M.  le  D'  José  Ribeiro  de 
Sousa  Fontes,  médecin  et  membre  du  conseil  de  S.  M.  Tempereur 
du  Brésil. 

Vous  avez  chargé  une  commission,  composée  de  MM.  Nicaise, 
Marc  Sée  et  moi,  de  vous  rendre  compte  d'une  observation  qui 
vous  a  été  adressée  par  M.  le  D'  José  Ribeiro  de  Sousa  Fontes, 
qui  est  membre  du  conseil  de  S.  M.  l'empereur  du  Brésil,  ancien 
professeur  d'anatomie  descriptive  de  la  faculté  de  Rio  de  Janeiro, 
inspecteur  général  du  corps  de  santé  et  membre  honoraire  de 
l'académie  de  Rio  de  Janeiro.  M.  José  Ribeiro  vous  a  fait  adresser 
cette  observation  par  l'intermédiaire  de  M.  Larrey,  avec  le  désir 
qu'elle  devienne  pour  lui  un  titre  à  l'appui  de  sa  demande  de 
membre  correspondant  étranger  de  notre  Société.  ! 

L'observation  de  M.  José  Ribeiro  est  des  plus  intéressantes  au 
point  de  vue  tératologique,  elle  est  relative  à  un  enfant  qui  appar- 
tient à  la  famille  des  ectroméliens  de  I.-G.  Saint-Hilaire.  Celle 
famille,  ti'ès-digne  d'intérêt  scientillque,  a  été  au  sein  même  de 
celte  Société  l'occasion  d'un  travail  très-savant  et  très-complet 
de  notre  regretté  collègue  Debout.  Notre  collègue  en  vous  faisan^ 
connaître  tous  les  faits  existants  à  cette  époque,  relatifs  à  l'ectro* 
mélie,  avait  surtout  en  vue  l'étude  des  ressources  mécaniques  quô 
la  prothèse  pouvait  apporter  pour  rétablir  les  fonctions  des  men^^ 
bres  frappés  d'arrêt  de  développement.  C'est  par  cette  étude  qu^ 
le  travail  de  notre  collègue  pouvait  spécialement  vous  intéresse^-» 
et  qu'il  se  rattachait  aux  travaux  de  la  Société  de  chirurgie. 

Dans  le  fait  qui  vous  a  été  adressé  par  M.  José  Ribeiro,  la  pro  ^ 
thèse  ne  me  paraît  pouvoir  apporter  que  peu  de  ressource,  et  p^^ 
conséquent  peu  d'amélioration  dans  l'avenir  de  cet  enfant.  Il  s'ag"^' 
donc  d'un  fait  à  peu  près  purement  d'intérêt  tératologique,  mai^ 
qu'à  cause  de  sa  rareté  j'ai  cru  devoir  vous  faire  connaître  en  détail- 
Ces  petits  êtres,  quoique  profondément  frappés  dans  leur  dével<>;|P' 
pemenr,  puisqu'ils  peuvent  être  à  peu  près  réduits  exclusiveme:*^^ 


SÉANCE  DU   45   JUTN.  988 


1  tronc,  vivent  néanmoins,  quelquefois  longtemps,  ils  acquièrent 
lême  une  vieillesse  relative,  et  par  conséquent  méritent  au  double 
mt  de  vue  scientifique  et  professionnel  de  fixer  votre  attention. 
.  Ribeiro  a  accompagné  son  observation  de  trois  photographies 
{présentant  cet  enfant  à  Tâge  de  3  ans,  il  en  avait  5  quand  Tob- 
îrYation  vous  a  été  communiquée,  et  s'il  a  continué  à  vivre,  comme 
ela  est  probable,  cet  enfant  doit  avoir  aujourd'hui  au  moins  6  ans. 

Cet  enfant,  dont  je  vous  fais  passer  les  photographies,  est  né  à 
laint-Sébastien,  province  de  Saint-Paul  (empire  du  Brésil).  Il  est 
lé  le  17  juin  1872,  de  parents  sains  qui  n'avaient  entre  eux  aucun 
ien  de  parenté;  ses  aïeux  n'étaient  également  atteints  d'aucune 
n&nnité  physique,  ils  étaient  bien  portants. 

H.  José  Ribeiro  vit  cet  enfant  dans  les  bras  de  sa  mère,  qui  le 
nonlrait  pour  implorer  la  munificence  impériale,  et  il  put  se  con- 
raincre  que  la  mère  était  robuste,  son  apparence  extérieure  déno- 
tait la  meilleure  santé,  le  mari  était  également  bien  portant.  Pen- 
tant sa  grossesse,  cette  femme  n'avait  présenté  rien  de  particulier. 

L'eofant,  qui  depuis  sa  naissance  s'est  toujours  bien  porté,  pré- 
îeote  une  tête  et  un  tronc  bien  conformés,  mais  il  est  a  peu  près 
»ivé  de  membres  supérieurs  et  inférieurs;  la  disposition  présente, 
îependant,  de  notables  différences  à  droite  et  à  gauche. 

An  côté  droit  et  supérieur  du  thorax  on  distingue,  dit  M.  Ribeiro, 
'omoplate  et  la  clavicule  qui  ont  leur  disposition  normale.  Le 
ttembre  supérieur  y  manque  complètement,  les  tissus  qui  couvrent 
'épaule  ont  la  forme  d'un  moignon  très-régulier,  semblable  à  celui 
jUi  résulterait  de  la  désarticulation  scapulo-humérale  :  l'on  ne  voit 
Qcune  trace  de  cicatrice. 

Au  côté  droit,  le  membre  abdominal  manque  absolument  comme 
5  membre  thoracique,  il  n'existe  à  ce  niveau  aucune  élévation,  ni 
Ucune  dépression.  Dans  les  masses  musculaires  qui  forment  la 
8886,  il  n'existe  rien  qui  puisse  faire  croire  à  l'existence  d'une 
'Ctttion  de  fémur.  Les  tissus  étaient  entièrement  flasques  sur  tous 
38  points  et  couvraient  l'os  iliaque,  que  l'on  sentait  très-bien  à 
ravers  leur  épaisseur.  Cette  portion  du  tronc  a  la  forme  d'un  moi- 
gnon qui  résulterait  de  la  désarticulation  coxo-fémorale,  mais  sans 
ï  moindre  cicatrice  ;  seulement,  au  sommet  du  moignon  il  existe 
^ne  dépression  arrondie  de  la  peau  semblable  à  la  cicatrice  ombi- 
icale. 

Le  côté  latéral  gauche  du  therax,  bien  différent  du  droit,  présente 
^  rudiment  de  bras  que  l'on  retrouve  très-distinctement  sur  la 
Photographie  et  qui  est  constitué  par  la  partie  supérieure  de  l'hu- 
Dttérus.  Ce  moignon  ressemble  tout  à  fait  à  celui  qui  résulterait 
l'one  amputation  du  bras  dans  la  partie  moyenne,  et  sur  ce  rudi- 
^^i  de  bras  existent  4  cicatrices  de  bouton  de  vaccin. 


384  SOCIÉTÉ   DE  CHIRUROne. 


Sur  ce  même  côté  gauche,  la  hanche  présente  une  disp 
bien  différente  de  ce  que  Ton  observe  à  droite  et  même  a 
gauche.  Il  existe  un  petit  appendice  dont  la  forme  assez  irrâ( 
simule  une  petite  jambe  suivie  d*un  très-petit  pied  terminé 
gros  orteil.  A  l'intérieur  des  tissus  mous,  M.  Ribeiro  a  pu  i 
naître  qii*il  existait  deux  colonnes  osseuses  principales.  L 
mière  de  ces  deux  colonnes  s'articule  par  son  extrémité  sup^ 
avec  Tos  iliaque  et  représente  le  fémur  rudimentaire,  ell 
tous  les  mouvements  physiologiques.  L'extrémité  supérieur 
seconde  colonne  s'articule  avec  Textrémilé  inférieure  de  1 
miùre  et  ne  présente  que  de  légers  mouvements  de  laU 
L'extrémité  inférieure  de  cette  seconde  colonne  se  continu 
la  partie  supérieure  de  la  première  phalange  du  gros  ortei 
cette  dernière  avec  la  seconde;  le  gi*os  orteil,  assez  bien  con 
présente  à  son  extrémité  un  ongle. 

L'intelligence  de  cet  enfant  était  assez  développée,  tous  le 
étaient  parfaits,  la  sensibilité  seule  de  la  peau  était  plus 
loppée  dans  l'extrémité  du  moignon  brachial  que  sur  le  re 
corps. 

Le  tronc  ne  présente  aucune  lésion,  les  organes  de  la  géni 
sont  bien  développés.  J'ai  déjà  dit  que  Tenfant  avait  3  ans 
M.  José  Ribeiro  Ta  examiné^  et  le  tronc  qui  compose  p 
exclusivement  ce  petit  être  présentait  les  mesures  suivantes 

De  la  tête  aux  fesses  57  centimètres,  la  circonférence  du 
au  niveau  des  épaules  51  centimètres,  la  circonférence  de  l 
mité  pelvienne  du  tronc  au  niveau  de  la  circonférence  sup^ 
du  bassin  était  de  53  centimètres.  La  portion  de  membre 
cique  rudimentaire  était  de  7  centimètres.  L'appendice  i 
avec  le  gros. orteil  mesurait  11  centimètres,  dont  6  centi 
pour  la  cuisse. 

Maintenant  que  je  vous  ai  fait  connaître  en  détail  les  ano 
que  présente  cet  enfant,  il  me  reste  pour  terminer  ce  rappo 
déterminer  le  classement  et  à  voir  si  la  prothèse  pourra  lui  i 
quelque  utilité  dans  l'avenir. 

C'est  la  classification  de  L-G.  Saint-Hilaire  qui  me  ser 
guide,  et  il  n'est  point  douteux  que  ce  fœtus  appartient  à  la 
des  ectroméliens,  qui  comprend  trois  genres  principaux.  Le 
malies  de  cet  enfant  étant  multiples  et  différentes  pour  < 
côté  et  pour  chaque  membre,  il  me  semble  appartenir  à  If 
plusieurs  genres  de  cette  famille.  M.  José  Ribeiro,  consi 
cet  enfant  comme  digne  d'un  grand  intérêt,  se  demande 
exemple  n'est  point  un  fait  unique  dans  la  science;  si  Ton  vei 
rapporter  aux  détails  précis  de  chacun  des  membres,  cela  et 
sible,  mais  la  science    enferme  un  certain  nombre  de  fail 


siANCE    DU    iS    JUIN.  SSS 

isque  membre  examiné  isolément,  reproduisent  exactement 
de  développement  qui  existe  ici,  quelques-uns  de  ces  faits 
pportés  dans  le  travail  de  notre  collègue  Debout,  et  ils  ont 
aade  analogie  avec  celui-ci.  Du  reste  une  chose  qui  m'a 
8  vivement  impressionné  depuis  que  je  m'occupe  de  téra- 
,  c'est  que  ces  faits  de  monstruosité  ne  se  produisent  point 
ird,  il  existe  des  types  principaux  qui  ont  permis  à  I. -G.  Saint- 

de  créer  des  familles  naturelles  qui  comprennent  un  cer- 
inbre  de  genres,  et  chacun  des  faits  observés  rentre  dans  ce 
Le  célèbre  lératologiste  a  pu  même  prévoir  que  certains 
(a'il  n'avait  point  sous  les  yeux,  dont  il  ne  connaissait  point 
pies,  devraient  se  rencontrer  un  jour  ;  c'est  ce  qui  est  arrivé, 
îu  le  bonheur  déjà  d'en  décrire  quelques-uns. 
faut  dont  l'observation  vous  nëté  présentée  appartient  incon- 
ement  parla  nature  des  mutilations  qu'il  présente  à  ta  famille 
roméliens  ;  si  l'on  examine  seulement  le  côté  droit,  il  oppar- 
a  troisième  genre,  au  genre  ectromèle;  par  son  côté  gauche, 
rtient  pour  le  membre  supérieur  et  inférieur  aux  liémimiles, 
'il  possède  la  moitié  supérieure  du  bras,  et  par  son  membre 
inal  il  présente  un  rudiment  de  membre  inférieur  terminé 

doigt, 
fosé  Ribeiro  soulève  à  cette  occasion  pour  ce  fœtus  la 


on  des  amputations  spontanées,  et  avec  juste  raison  il  con- 
l'arrët  de  développement.  Les  amputations  spontanées  ne 


dS6  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

pourraient  point  être  invoquées  pour  le  côlé  droit  du  tronc,  à  gf 
la  théorie  des  amputations  spontanées  pourrait  être  discutés 
le  bras,  mais  Tarrêt  de  développement  peut  seul  expliquer  1 
malie  du  membre  inférieur.  Il  s*agit  donc  ici  d*un  enfant  app 
nant  à  la  famille  des  ectroméliens,  au  genre  hémimile  pour  k 
gauche  et  ectromèle  pour  les  membres  du  côlé  droit.  C*est  à 
différence  surtout  pour  les  deux  moitiés  du  côté  du  corps  qi 
enfant  emprunte  son  intérôl  tératologique  et  qu'il  devient  u 
rare  dans  la  science. 

Quant  à  la  prothèse,  elle  ne  pourra  offrir  dans  ce  cas  partw 
aucune  ressource  par  le  côté  droit.  Pour  le  côté  gauche,  elle 
également  nulle  avec  ce  rudiment  de  membre  inférieur.  Po 
prothèse  du  membre  thoracique,  comme  il  existe  un  moignon 
long  pourvu  de  muscles,  il  serait  peut-être  possible  de  lui  8 
quer  le  bras  artificiel  ae  M.  Van  Peelersen  ou  de  M.  de  Beai 
Le  but  de  cet  appareil  ne  serait  point  ici  de  cacher  la  diffoi 
mais  d'être  un  appareil  de  préhension  qui  pourrait  être  très 
pour  ce  petit  être  quand  il  sera  arrivé  à  l'âge  adulte.  J'ai  l'hoi 
de  vous  proposer  de  déposer  aux  archives  l'obscivation  et  d'im 
M.  José  Uibeiro  sur  la  liste  des  candidats  au  titre  de  meo 
correspondants  étrangers. 

Viscussion. 

M.  Trélat.  Je  voudrais  faire  remarquer  que  la  lecture  des 
antérieurement  connus  d'ectromélie  peut  me  permettre  d'en 
la  proposition  suivante  : 

Il  n'y  a  pas  incompatibilité  entre  les  amputations  spontané 
les  ectromélies  par  arrêt  de  développement. 

On  trouve  souvent,  sur  le  même  sujet,  des  déformations  c 
peuvent  s'expliquer  que  par  des  amputations  spontanées,  e 
déformations  qui  tiennent  à  des  arrêts  de  développement  ;  on  t 
ainsi  des  moitiés  d'os  complets  qui  sont  la  suite  d'ampu 
spontanée  et,  sur  une  autre  région,  des  membres  tout  à  faitio 
plets  qui  ne  peuvent  s'expUquer  que  par  un  arrêt  de  dével 
ment. 

Toutes  les  déformations  congénitales  ne  tiennent  pas  à  des. 
de  développement  de  la  période  embryonnaire,  il  y  en  a  « 
produisent  à  une  époque  plus  avancée  ;  ainsi  on  comprend  ( 
ment  qu'une  bride  amniotique  amène  d'un  côté  un  arrêt  de 
loppement  et  de  l'autre  soit  la  cause  d'une  amputation  sponi 
On  rencontre  souvent  des  enfants  qui  viennent  au  monde  a^ 
marque  d'une  violente  constriction,  qui  persiste  toute  la  vie 
se  trouve  être  le  point  de  départ  d'accidents  variés,  tels  que 
ces  ou  éléphantiasis. 


8£ANCË  DU    12   JUIN.  887 


Jo  crois  pouvoir  soutenir  que  ces  deux  lésions  ont  souvent  une 
même  cause. 

M.  HouEL.  Je  n'ai  pas  voulu  examiner  la  question  des  amputa- 
tions spontanées,  car  je  crois  qu'il  est  impossible  de  les  admettre 
dans  le  fait  dont  je  viens  de  vous  entretenir. 

Ainsi,  chez  cet  enfant  on  constate  un  fémur  tout  à  fait  rudimen- 
laire  terminé  par  un  gros  orteil  avec  un  ongle,  je  ne  crois  pas  que 
Ton  puisse  admettre  d*autre  explication  que  celle  d'un  arrêt  de 
développement,  c'est  un  vrai  cas  d'ectromélie. 

M.  Trélat.  Ghez  les  enfants  dont  les  premiers  phénomènes  de 
la  vie  embryonnaire  ont  été  complets  et  qui  viennent  au  monde 
avec  des  déformations  des  membres,  je  crois  qu'il  est  rationnel 
de  rapporter  ces  vices  de  conformation  à  des  causes  mécaniques 
extérieures,  et  je  suis  disposé  à  admettre  que  le  même  mécanisme 
peut  expliquer  un  arrêt  de  développement  et  une  amputation  spon- 
tanée. 

Ainsi  chez  les  phocomèles,  il  n'y  a  aucun  organe  de  retranché, 
mais,  vu  l'époque  de  la  formation  du  membre,  on  ne  peut  pas 
expliquer  ce  vice  de  conformation  par  un  trouble  de  l'axe  céré- 
bro-spinal et  je  me  crois  en  droit  de  soupçonner  un  traumatisme 
extérieur. 

M.  Blot.  Je  crois  que  M.  Trélat  est  trop  exclusif,  on  rencontre 
des  cas  d'ectromélie  dans  lesquels  les  quatre  membres  sont 
alleints.  J'ai  recueilli  un  fait  de  ce  genre,  et  si  l'enfant  n'avait  pas 
présenté  un  vice  de  conformation  de  la  paroi  abdominale,  il  aurait 
pu  être  considéré  comme  complet.  Dans  ce  cas  il  est  impossible 
de  songer  à  des  brides  extérieures,  mais,  comme  il  y  avait  hydro- 
ftmnios,  on  peut  admettre  que  la  compression  a  pu  s'effectuer  sur 
les  centres  nerveux  et  produire  la  déformation  des  membres.  Je 
crois  que  les  causes  sont  multiples. 

M.  Trélat.  Le  cas  dont  vient  de  nous  parler  M.  Blot  est  un 
^êt  de  développement  ayant  pour  point  de  départ  la  première 
époque  de  la  vie  fœtale,  je  ne  puis  m'en  occuper,  ce  ne  sont  pai 
fes  faits  que  j'ai  en  vue. 

Les  conclusions  du  rapporteur  sont  mises  aux  voix  et  adoptées. 


Élection. 


La  Société  procède  à  l'élection  d'un  membre  titulaire.  La  corn- 
'^ion  avait  proposé  la  liste  suivante. 


388  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


lo  M.  Berger. 

2°  M.  Terrillon. 

30  Ex-œquo  MM.  Nepveu  et  Fozzi. 

Au  premier  tour  de  scrutin,  M.  Berger  obtient  22  voix,  M.  Ter 
rillon  i,  M.  Pozzi  2. 

En  conséquence,  M.  le  président  proclame  M.  Berger  membr 
titulaire  de  la  Société  de  chirurgie. 


I^ectare. 


M.  Le  Dcntu  fait  une  lecture  sur  une  opération  de  bec-de-lièvK 

Bec-de-Iiôvre  double  compliqué  de  saillie  des  os  inter-mazillaires;  diii 
sion  médiane  et  complète  de  la  voûte  palatine  et  du  voile  du  palaii 
—  Opération.  —  Guérison. 

Au  mois  (le  septembre  1877,  on  me  fit  voir,  en  province,  un  enfai 
atteint  de  la  difformité  indiquée  dans  le  titre  qui  précède.  Je  jugeai  1 
cas  opérable,  mais  je  préférai  remettre  toute  tentative  au  moment  0 
l'enfant  aurait  deux  ans  révolus. 

On  me  l'amena  à  Paris,  en  avril  1877,  il  fut  admis  dans  mon  senrk 
à  l'hôpital  Saint-Antoine,  salle  Sainte-Marguerite. 

État  au  moment  de  Ventrée:  Vu  de  face,  l'orifice  buccal  présente k 
particularités  suivantes  :  Immédiatement  au-dessous  du  lobule  du  n( 
est  appendue  une  tumeur  ronde,  ayant  le  volume  d'une  petite  ohi 
taigne,  Taspect  })lanchâtre  de  la  muqueuse  palatine,  recouverte,  c 
avant  et  en  haut,  d'une  languette  de  peau  qui  est  en  continuité,  p( 
une  partie  étranglée  avec  la  peau  du  lobule  nasal,  et  se  termine  ( 
angle  arrondi  à  sa  partie  inférieure,  après  avoir  atteint  dans  sa  ph 
grande  longueur  un  peu  plus  d*un  centimètre.  La  hauteur  est  à  p< 
près  égale  à  la  largeur. 

De  chaque  côté  de  cette  sorte  de  tubercule  cutané  déborde  le  tobc 
cule  cartilagineux. 

Les  deux  parties  latérales  de  la  lèvre  supérieure  bordent  une  lar 
fente  qui  aboutit,  par  en  haut,  à  une  narine  largement  ouverte, 
partie  postérieure  de  la  narine  et  la  partie  voisine  de  la   lèvre  s( 
solidement  adhérentes  au  bord  antérieur  du  maxillaire  supérieur. 

Une  fissure,  ayant  un  peu  moins  d'un  centimètre  de  large,  sépf 
les  deux  maxillaires  supérieurs  et  se  continue  en  arrière  avec  la  f 
sure  du  voile  du  palais,  qui  est  largement  béante. 

Les  bords  alvéolaires  des  maxillaires  supérieurs  s'opposent  tn 
bien  au  bord  supérieur  du  maxillaire  inférieur,  sauf  en  avant  bi 
entendu,  où  le  tubercule  cartilagineux  déborde  beaucoup  les  incisii 
inférieures.  Ce  tubercule  porte  deux  dents  qui  ne  sont  qu'imparfoi 
ment  dégagées  de  leurs  alvéoles. 

Les  lèvres  offrent  une  épaisseur  convenable.  L'enfant  est  robns 
bien  portant,  et  s'alimente  facilement. 


sAance  du  12  auiif.  380 


Il  est  intéressant  de  noter  qu'un  frère  de  cet  enfant  est  né  avec  une 
etite  encoche  latérale  de  la  lèvre  supérieure. 

La  saillie  du  tubercule  est  si  prononcée,  l'écartemenl  des  deux  maxil- 
lires  supérieurs  est  en  môme  temps  tellement  en  disproportion  avec 
es  dimensions,  qu*on  ne  peut  songer  a  refouler  ce  tubercule  en 
rrière,  et  que  la  méthode  de  Franco  se  présente  comme  la  seule 
pplicable.  Mais  je  remarque  qu'aucune  pince  de  Liston  ne  pourra 
isément  couper  le  pédicule  de  ce  tubercule,  quelle  que  soit  la  direc- 
OQ  de  ses  branches,  et  je  fais  construire  par  M.  CoUin  une  sorte  de 
riqooise  à  branches  courbes  assez  longues  pour  embrasser  dans 
}ate  son  étendue  le  pédicule  du  tubercule.  Les  bords  sont  mousses 
e  manière  à  couper  par  écrasement  plutôt  que  par  section  nette. 

Je  procède  le  9  mai  au  premier  temps  de  Topératiôn,  à  Texcision  du 
iibercule,  après  eu  avoir  détaché  le  tubercule  cutané  au  moyen  d'un 
•etit  serre-nœud. 

L'application  de  pinces  hémostatiques  on  forme  d'un  petit  quadiila- 
ère  percé  à  jour,  suflit  pour  l'hémostase  immédiate.  k\i  bout  de 
[wlques  minutes,  les  pinces  sont  enlevées. 

Unpelit  bandage  appliqué  les  jours  suivants  refoule  le  petit  tuber- 
ûle  cutané  en  arrière,  vers  la  bouche. 

Le  23  mai,  je  pratique  ropérntion  suivante  : 

i*^  temps.  —  Dissection  des  adhérences  de  la  lèvre  supérieure  et  des 
'Hes  du  nez  avec  les  maxillaires  supérieurs.  Après  avoir  essayé  de 
élacher  ces  adhérences  avec  un  petit  écraseur,  j'y  renonce  à  cause 
e  quelques  difficultés  d'application  et  je  reprends  le  bistouri;  des 
morceaux  d'épongé  arrêtent  l'hémorrhagie. 

'^  temps  —  Avivement  du  tubercule  cutané.  La  partie  la  plus  élevée 
B  chaque  bord  est  réservée  pour  constituer  la  moitié  antérieure  de  la 
Mine.  Sur  le  reste  du  tubercule,  la  section  par  le  bistouri  ne  reste 
18  partout  à  la  môme  distance  du  bord  libre  ;  elle  est  dirigée  de  telle 
'rte  que  la  ligne  d'avivement  représente  quatre  lignes  droites  se  réu- 
ssant  à  la  partie  inférieure  du  tubercule  cutané  et  sur  ses  deux  côtés, 
Snrles  parties  latérales  de  la  lèvre  supérieure,  l'avivement  est  pra- 
Hé  de  la  manière  suivante  : 

Le  bistouri,  après  avoir  été  plongé  à  environ  5  millimètres  du  bord 
iqaeux,  est  dirigé  en  haut  et  en  dedans  vers  un  point  de  la  portioq 
iicaie  de  ce  bord  situé  à  un  demi-centimètre  de  la  partie  postérieure 
l'atle  du  nez.  De  cette  section  il  résulte  un  lambeau  destiné  à  être 
lattu  au-dessous  du  tubercule  cutané  et  suturé  avec  ce  dernier  et 
lambeau  du  côté  opposé,  taillé  de  la  même  manière, 
le  place  d'abord  trois  points  de  suture  (fil  d'urgent)  de  chaque  côté, 
premier  immédiatement  au-dessous  de  la  narine,  le  second  au  ni- 
au  de  l'angle  formé  par  le  renversement  du  lambeau  taillé  sur 
aque  moitié  latérale  de  la  lèvre,  le  troisième  un  peu  en  dehors  de 
pointe  du  tubercule  cutané. 

Un  dernier  point,  médian  et  inférieur,  réunit  les  deux  extrémités 
Bs  lambeaux  latéraux  au  dessous  du  tubercule  cutané. 
i)e  chaque  côté  les  deux  fils  supérieurs  passent  dans  une  petite 


990  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

plaquo  do  plomb  interposée  entre  la  langue  et  la  face  postérleore 
lèvres. 

Les  deux  fils  supérieurs  sont  enlevés  au  boul  de  8  jours  ;  les  ti 
inférieurs  au  bout  de  10  jours,  les  deux  moyens  après  14  jours. 

La  réunion  a  réussi  dans  toute  l'étendue  de  Taffrontement.  Le  ré 
tat  est  excellent,  sauf  un  petit  détail  observe  fréquemment  à  la  8 
des  opérations  de  ce  genre.  Je  n'ai  pas  échappé  entièrement  à  Téc 
de  l'encoche  médiane  de  la  lèvre  supérieure,  malgré  le  soin  que 
pris  de  tailler  les  lambeaux  longs  et  épais.  Mais  ici  l'encoche  est  t 
peu  marquée  et  n'altère  pas  d'une  manière  disgracieuse  la  formi 
bord  libre  de  la  lèvre. 

Le  lobule  du  nez  est  légèrement  attiré  en  bas;  la  lèvre  inféric 
paraît  relativement  un  peu  trop  longue,  mais  seulement  lorsque  ï 
faut  pleure. 

La  publication  de  ce  fait  me  fournit  une  occasion  de  communiqué 
la  société  l'oJjservalion  restée  incomplète  d'un  bec-de-lièvre  compli 
que  j'ai  commencé  à  traiter  à  rilôtol-Dieu  en  1876. 

L'enfant  qui  en  était  porteur  était  âgé  de  18  à  20  mois,  chétif  et 
venu.  Une  vaste  fente  faisait  largement  communiquer  les  fosses 
sales  avec  la  cavité  buccale.  Un  tubercule  intermaxillaire  arroi 
appendu  au  bout  du  nez  occupait  une  petite  partie  de  Tintenr 
compris  entre  les  deux  portions  latérales  de  la  lèvre  supérieure, 
résolus  d'en  tirer  parti  pour  boucher  en  avant  la  fente  intermaxilla 
mais  voulant  éviter  la  perte  du  sang  qui  devait  résulter  de  la  sectioi 
la  cloison  nasale  avec  un  instrument  tranchant,  je  ils  construire  on 
strument  formé  de  deux  branches  en  arc  terminées  inférieurement 
une  plaque  triangulaire.  Les  deux  plaques  pouvaient  être  adaptées 
chaque  côté  de  la  cloison,  rapportées  par  une  vis  au  point  d^exei 
une  compression  capable  de  mortifier  les  issues  en  peu  de  temps. 

C'est  ce  qui  eut  lieu.  L'instrument  resta  en  place  18  heures;  1' 
chare  se  détacha  en  quelques  jours.  La  mobilisation  du  tubercule  é 
obtenue  ;  mais  les  bords  de  la  solution  de  continuité  s'ulcérèn 
L'enfant  fut  pris  de  diarrhée.  Sa  mère,  sur  mon  conseil,  remmeii 
la  campagne,  son  état  continua  à  s'aggraver  et  il  succomba  au  boul 
quelque  temps. 


Communication. 

M.  Denucé.  Il  y  a  dix  ans,  j*ai  opéré  un  polype  naso-pharyii| 
présentant  un  énorme  prolongement  dans  la  fosse  ptérigo-ma 
laire,  que  j'opérai  de  la  manière  suivante. 

Je  fis  3  incisions  à  la  peau  que  je  rabattis  comme  une  porte 
me  permit  de  pénétrer  dans  les  fosses  nasales;  mais,  cette  ' 
n'étant  pas  sunisante,  je  fus  obligé  de  pratiquer  une  resection] 
tielle  du  maxillaire  supérieur. 

Pour  détruire  le  prolongement  ptérigo-maxillaire,  j'appU 


SÉANCE  DU   12  JUIN.  391 


Fécraseur  linéaire  qui  laissa  écouler  une  assez  grande  quantité  de 
sang.  Je  fis  3  applications  successi^  es  de  tlêche  de  pâte  de  Can* 
qnoin  longues  de  8  centimètres  ;  toute  la  tumeur  tomba.  Le  pédi- 
cule fut  détruit  avec  la  pâte  de  Canquoin  et  la  guérison  fut  com- 
plète. 

J'obtins  ainsi  par  la  voie  nasale  un  excellent  résultat,  mais  tous 
les  polypes  pharyngiens  ne  se  ressemblent  pas,  les  uns  sont  dans 
les  fosses  nasales,  les  autres  dans  le  pharynx;  doit-on  employer  le 
même  procédé  dans  les  deux  cas?  je  ne  le  pense  pas.  Les  premiers 
doivent  être  attaqués  par  la  voie  nasale  et  les  seconds  par  la  voie 
palatine.  Voici  une  observation  qui  me  permet  d*appuyer  celte 
opinion. 

Jean  Ribeyre,  âgé  de  21  ans,  entra  en  novembre  1877,  dans  mon 
service,  avec  un  volumineux  polype  dont  il  souffrait  depuis  3  ans. 

Dans  la  narine  gauche,  on  observait  une  grosse  tumeur  rouge 
qui  s'étendait  dans  le  fond  de  la  gorge.  En  explorant  avec  une 
sonde  de  femme,  je  pus  reconnaître  le  pédicule  à  la  partie  supé- 
rieure et,  en  explorant  avec  le  doigt  la  région  pharyngienne,  je 
conslatai  que  le  polype  formait  une  volumineuse  tumeur  dans  le 
pharynx  que  je  pus  contourner  jusqu'au  pédicule  qui  se  trouvait  à 
la  région  basilaire. 

Le  malade  désirait  vivement  no  pas  avoir  de  balafre  sur  la  figure 
et  je  me  décidai  à  tenter  Tablation  par  la  voie  palatine. 

La  section  du  voile  du  palais  me  fit  mettre  à  nu  le  polype  que 
je  me  décidai  à  attaquer  par  une  méthode  un  peu  oubHée  de  nos 
jours,  la  ligature.  J'employai  le  porte-nœud  de  M.  Hutin,  avec 
lequel  je  plaçai  une  anse  de  lll  derrière  le  polype;  avec  la  sonde  de 
Bolloc,  je  fis  passer  les  deux  chefs  de  l'anse  de  chaque  côté  du 
polype,  et  je  les  plaçai  dans  un  serre-nœud  en  acier.  Cette  pre- 
OAière  ligature  ne  fit  tomber  que  le  quart  de  la  masse. 

Je  fis  une  nouvelle  application  de  mon  anse  que  je  guidai,  grâce 
aune  sonde,  jusqu'au  pédicule.  Le  sixième  jour,  le  serre-nœud  se 
détacha  et  on  put  faire  l'extraction  du  polype  par  la  fosse  nasale. 
Mais  ce  morceau  du  polype  avait  10  centimètres  de  long,  sur  3  ou 
*  de  largeur,  aussi  l'extraction  fut-elle  très -pénible. 

En  explorant  le  pharynx  avec  le  miroir,  je  pus  constater  la  pré- 
sence du  pédicule,  que  je  crus  nécessaire  de  détruire  par  la  cauté- 
Hsjition.  Pour  y  parvenir,  je  fis  construire  une  pince,  composée 
de  deux  branches,  munie  d'une  articulation  mobile  comme  celle 
du  forceps.  La  longue  branche  A  de  cette  pince  porte  des  ondu- 
lations moulées  sur  les  courbures  multiples  que  présentent  l'ar- 
ide dentaire  et  la  voûte  palatine.  A  Textrémité  de  cette  branche 
se  trouve  une  petite  cupule  plate  C  un  peu  mobile,  à  frottement, 
^  qui  lui  permet  de  prendre  une  position  légèrement  inclinée 


302 


SOCIETE  DE  GUlRUnOlE. 


et  de  b  ddapler  à  la  direclion  un  peu  incliaée  de  Tapophyse  basilaire 
contre  laquelle  doit  être  appliquée  cette  cupule. 

L'autre  branche  plus  courte  B,  est  destinée  à  être  placée  dans  la 
narine  et  à  s'appuyer  sur  le  plancher  de  la  fosse  nasale. 

La  cupule  étant  chargée  du  caustique,  fut  introduite  entre  les 


lèvres  du  voile  du  palais  incisé  et  portée  contre  Tapophyse  basilaire. 
La  branche  courte  fut  introduite  dans  les  fosses  nasales,  puis 
ramenée  vers  Tarticulalion  de  la  pince  E.  Une  vis  sans  fin  D  per- 
met de  les  rapprocher  ou  de  les  écarter,  et  d'obtenir  ainsi  une 
application  très-exacte  contre  l'apophyse  basilaire. 

Cette  cautérisation  amena  une  salivation  considérable  et  l'escarre 
se  détacha  le  septième  jour.  Je  ils  une  seconde,  puis  une  troisième 
cautérisation  avec  la  pâte  de  Ganquoin;  mais,  comme  il  restait 
encore  une  portion  du  pédicule,  je  fis  une  quatrième  cautérisation 
avec  le  caustique  Filhos.  Cette  cautérisation  s'accompaprna  de  dou- 
leurs très-vives,  mais  la  destruction  fut  complète  et  définitive. 
,  Je  me  proposais  de  faire  la  suture  du  voile  du  palais,  mais  l'in- 
cision se  guérit  seule  et  le  malade  ne  présente  même  pas  de  oa- 
sonnement. 

Voici  donc  un  malade  porteur  d'un  très-volumineux  polype  que 
je  fus  sur  le  point  d'opérer  par  la  face,  et  que  je  pus  guérir  par  un 
procédé  beaucoup  plus  simple. 

Je  crois  donc  que  Ton  peut  admettre  deux  formes  de  polypes 
naso-pharyngiens,  l'une  justiciable  de  la  méthode  nasale,  l'autre  àe 
la  méthode  pharyngienne.  De  plus,  je  crois  que  l'on  peut  conclut^ 
que  la  ligature  est  un  bon  procédé,  un  peu  trop  oublié  et  que  Tî^' 


SÉANCE  nu  12  JUIN.  99S 

lioD  simple  du  voile  du  palais  n'offre  pas  d'inconvénienls  très- 
*ieux. 

if.  Hergott.  Je  regarde  le  traitement  des  polypes  nasopharyn- 

108,  comme  une  chose  difficile  et  surtout  comme  un  traitement 

prat,  car  on  n*est  pas  toujours  certain  de  pouvoir  faire  tomber 

polype. 

Hais  le  côté  le  plus  difTicile  de  cette  question  est  de  se  meltre  à 

bri  des  récidives,  car  il  y  a  un  âge  auquel  les  polypes  fatale- 

iQt  repoussent. 

Je  crois  que  pour  éviter  la  récidive,  il  faut  détruire  avec  le  plus 

and  soin  le  pédicule  et  pour  y  parvenir,  il  est  indispensable  de 

courir  à  l'emploi  du  miroir  laryngoscopique,  pour  bien  se  rendre 

mpte  de  l'implantation  du  pédicule. 

Dans  un  cas  où  je  n'avais  pas  pris  cette  précaution,  j'ai  vu  le 

lype  repousser.  Aussi  depuis  cette  époque  j*ai  eu  recours  à  ce 

)de  d'examen,  qui  me  permit  de  bien  explorer  le  point  d'implan- 

:ion,  que  je  détruisis  en  raclant  avec  une  rugine  la  base  du  crâne. 

Je  croyais  qu'il  était  nécessaire  d'employer  une  certaine  force 

ur  ruginer  l'apophyse  basilaire,  mais  j'ai  reconnu  que  c'était 

mile,  et  avec  une  tige  d'acier  courbe  j'ai  pu  racler  jusqu'à  l'os  ; 

'ur  savoir  toujours  à  quel  point  j'en  étais,  je  me  guidai  avec  le 

iroir. 

Je  crois  que  si  on  n'emploie  pas  ce  moyen,  on  peut  laisser  une 

rtie  du  pédicule. 

La  destruction  du  pédicule  par  la  pâle  de  Canquoin  est  certaine- 

îDt  un  excellent  moyen,  mais  il  est  difficile  à  mettre  à  exécution, 

r  on  a  une  véritable  difficulté  à  la  laisser  longtemps  exactement 

pliquée. 

ILDENUcé.  Je  crois  que  les  polypes  récidivent  toujours,  parti* 
lièrement  ceux  qui  sont  appliqués  à  l'apophyse  basilaire  ou  à  l'os 
iiénoîde  ;  de  plus  la  récidive  se  fait  encore  plus  rapidement  chez 
enfants. 

h  regarde  la  cautérisation  comme  une  méthode  bien  préférable 
a  rugination,  qui  n'est  pas  sûre  ;  tandis  qu'avec  une  cautérisa- 
nbien  faite,  avec  un  caustique  non  coulant,  on  peut  être  certai- 
ment  à  l'abri  de  la  récidive. 

Je  me  suis  servi,  pour  diriger  la  cautérisation,  du  miroir  laryn- 
(scopique,  et  c'est  pour  cela  que  je  crois  avoir  obtenu  une  guéri- 
ra définitive. 


39  i  SOGIKTÉ  DE  GHIRUtlOIE. 


Présentation  d'Instrament. 

M.  DuPLAY  présente  de  la  part  de  M.  Âubry,  fabricant  d'instru- 
ments, une  trousse  pour  le  chloroforme.  Cette  trousse  contient, 
1®  un  cornet  destiné  à  entourer  les  narines  ;  2*  le  flacon  à  chloro- 
forme ;  3°  une  bonne  pince  qui  n*a  pas  le  danger  d'écorcher  la 
langue. 

La  séance  est  levée  à  5  heures  20  minutes. 

Le   Secrétaire^ 

HORTBLOUP. 


Séance    du    19    juin    1878. 

Présidence  de  M.  Tarnier. 

Le  procès- verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

La  correspondance  comprend  : 

1°  Les  journaux  et  publications  périodiques  de  Paris,  la  France 
et  l'étranger; 

Le  Bulletin  (/encrai  de  thérapeutique,  les  Annales  de  Gynécok' 
giey  les  Archives  de  médecine  navale. 

2°  Le  Bordeaux  médical^  le  Lyon  médical. 

3°  La  Gazelle  médicale  de  Barcelone^  The  Brilish  médical 
journal,  la  Gazelle  médicale  Italienne  Lombarde,  Cenlralblatt  fur 
Chirurgie,  la  Gazette  médicale  de  Turin,  la  Gazette  de  santé 
militaire  de  Madrid. 

4»  Une  lettre  de  M.  le  D'  Fleury,  de  Glermont,  membre  corres- 
pondant, accompagnée  de  Tobservation  suivante  recueillie  en  1845. 
Cette  observation,  lue  en  séance  par  M.  le  secrétaire  général,  porte 
le  titre  suivant  : 

Calcul  vésical  formé  autour  d'une  alêne  de  cordonnier.   —  Cystotoait 

bi-latérale.  —  Gudrison. 

Marmonlel  (Charles),  Agé  de  35  ans,  natif  de  Marlate  (arrondisse- 
ment de  Mauriac,  département  du  Cantal),  doué  d'une  constitution  vi- 
goureuse, ayant  toujours  joui  d'une  bonne  santé,  partit,  il  y  a  quatre 
ans,  pour  le  Mexique,  où  il  travaillait  sur  les  ports. 

Il  éprouva  il  y  a  deux  ans  pour  la  première  fois  des  douleurs  80 
bas-vcnlre,  de  la  chaleur  à  rextrémité  du  gland  et  de  la  difticulté  pour 


SÉANCE  DU   19  JUIN.  ^95 


ler.  Ce  malaise  persista  huit  à  dix  jours  et  céda  assez  prompte- 
i(  à  des  bains  locaux  et  à  quelques  bains  de  rivière, 
larmontel  eut,  cinq  mois  après,  quelques  accès  de  fièvre  intermit- 
6  qu'il  attribua  au  séjour  qu'il  avait  fait  dans  un  lieu  humide  ;  elle 
a  au  bout  de  12  jours,  mais  bientôt  de  nouvelles  douleurs  se  firent 
tir  à  la  région  de  la  vessie,  au  gland,  au  périnée  ;  Turine  perdit 
ransparence  et  laissa  déposer  au  fond  du  vase  un  sédiment  blan- 
^  ;  quelques  graviers  furent  rejetés  par  Turèthre  ;  blancs  dans  le 
icipe,  la  dessiccation  les  réduisit  en  une  poussière  analogue  à  de  la 
ne,  plus  tard  ils  prirent  une  couleur  gris  de  fer. 
a  maladie  fit  bientôt  des  progrès  tels  qu'au  mois  de  janvier  1845, 
l  travail  devint  impossible  et  il  se  vit  forcé  d'entrer  à  l'hospice  de 
^era-Cruz.  Des  sangsues  en  grand  nombre  furent  appliquées  au 
^▼entre  et  au  périnée,  on  administra  des  bains  de  siège  et  bientôt 
«thétérisme  fit  reconnaître  la  présence  d'un  calcul  dans  la  vessie, 
chirurgien  chargé  du  service  ne  voulut  pas  Topérer,  prétextant 
1  n'avait  pas  les  outils  nécessaires,  et  l'engagea  a  retourner  dans 
pays.  Marmontel  s'embarqua  pour  la  France,  passa  quelques  jours 
B  sa  famille  et  se  présenta  a  Thôtel-Dicu  de  Clermont,  où  il  fut 
1  le  30  août. 

es  douleurs  qu'il  éprouvait  lorsqu'il  voulait  uriner  étaient  horri- 
let  le  forçaient  de  s'accroupir  comme  pour  aller  à  la  selle.  Soute- 
t  d'une  main  le  périnée  et  serrant  de  l'autre  fortement  le  gland,  il 
tiit  péniblement  quelques  gouttes  d'urine  et,  dans  les  efforts  qu'il 
lit,  des  matières  fécales  s'échappaient  du  rectum.  Il  était  forcé,  en 
chant,  de  prendre  les  plus  grandes  précautions  pour  calmer  des 
leurs,  que  le  moindre  faux  pas  rendait  excessives, 
ins  l'intervalle  do  ces  crises,  l'urine  sortait  involontairement  et 
aalade  avait  été  dans  la  nécessité  d'adapter  à  Textrémité  de  la 
fe  une  vessie  pour  la  recueillir.  Le  vase  dans  lequel  il  les  rendait 
enait  un  dépôt  glaireux  mêlé  à  une  grande  quantité  de  matières 
liantes.  La  portion  du  périnée  la  plus  rapprochée  de  l'anus  était 
•douloureuse  à  la  pression. 

6tat  général  est  bon  néanmoins,  l'embonpoint  est  conservé,  les 
âpales  fonctions  de  l'économie  s'exécutent  bien  ;  le  faciès  présente 
ndant  un  légère  altération  qui  exprime  l'état  des  souffrances  aux* 
tas  Marmontel  est  en  proie  depuis  15  mois;  la  peau  du  visage 
lUne  coloration  d'un  jaune  paille. 

le  sonde  est  introduite  dans  la  vessie  ;  le  canal  de  l'urèthre  est 
,  le  contact  de  l'instrument  avec  la  membrane  muqueuse  qui  le 
»e  n'en  est  pasmoins  très-douloureux.  Les  tentatives  d'exploration 
difficilement  supportées  et  n'amènent  aucun  résultat.  I^e  malade 
re  cependant  qu'a  l'hôpital  du  Mexique  on  a  constaté  l'existence 
6  pierre.  Je  retire  alors  le  mandrin  qui  bouche  les  yeux  de  la 
le  ;  Turine  s'écoule  et  le  bec  de  l'instrument  rencontre  le  calcul  ; 
sdé^à,  à  ce  moment,  les  douleurs  sont  excessives,  et  je  suis  forcé 
"Ctirer  la  canule,  pour  ne  pas  les  prolonger  plus  longtemps.  Les 
^  douleurs  se  reproduisent  dès  que  la  vessie  est  vide. 


âdd  SOCIÉTÉ  DE   CMIRUROIK. 

La  sensibilité  des  voies  uriuaires  est  telle,  le  contact  des  ioit 
mcnts  si  diffîeilemeat  supporté,  que  le  broiement  du  calcul  ne  pai 
pas  possible.  Je  me  décide  alors  à  pratiquer  la  cyslotomie,  parlai 
thode  bi-latérale,  aQn d'avoir  une  ouverture  assez  grande.  L'instrun 
est  ouvert  au  n*  18. 

Quelques  bains  sont  préalablement  administrés  au  malade  ;  on  ( 
gatif  est  donné  la  veille  de  Topération,  qui  a  été  pratiquée  le  6  s 
tembre. 

Un  cathéter  volumineux  est  introduit  dans  la  vessie,  les  par 
molles  situées  au  devant  de  Tanus  divisées  ;  la  portion  membrane 
de  Turèthre  est  découverte  ;  la  cannelure  du  cathéter  mise  à  nu  c 
pointe  du  lithotome  double  glissée  sur  elle.  Ces  premiers  temps 
l'opération  ont  été  promptement  exécutés.  Les  branches  de  l'im 
ment,  en  s*ouvrant  dans  la  vessie,  ont  rencontré  le  calcul,  qui s*e8t 
posé  à  ce  qu'elles  soient  déployées  librement,  mnis  c'est  surtout  p 
les  retirer  que  j'ai  éprouvé  la  plus  grande  difficulté  ;  ce  n*est  qu'i 
peine  qu'elles  ont  pu  être  dégagées,  et  le  tranchant  de  la  bran 
droite  s'est  émoussé  en  frottant  sur  un  corps  très-dur,  que  j'ai 
être  la  pierre. 

L'indicateur  de  la  mnin  gauche  introduit  dans  la  plaie,  j'ai  senti 
corps  pointu,  très-dur,  dont  l'extrémité  m^a  paru  implanté  dans 
parois  de  la  vessie  au  niveau  de  son  col.  J'ai  d'abord  pensé  que 
tait  l'extrémité  d'un  calcul  qui  s'engageait  dans  son  ouverture  et 
glissé  sur  le  doigt  des  tenettos,  croyant  pouvoir  le  saisir  avecfaeii 
Leurs  cuillers  ont  saisi  et  ramené  une  pierre  volumineuse,  mais 
s'est  écrasée  sous  leur  pression  ;  une  seconde  exploration  ayant 
faite,  le  même  corps  dur  a  été  senti  ;  une  nouvelle  introduction 
tenettes  a  de  nouveau  ramené  un  fragment  de  calcul,  sans  entrai 
néanmoins  le  noyau  consistant,  dont  les  rapports  avec  le  col  de  la^ 
sie  étaient  les  mêmes. 

Voyant  Tinutilité  de  pareilles  tentatives,  je  cherchai  à  le  déplaça 
moyeu  du  bouton  qui  termine  l'instrument  conducteur  des  tenet 
Son  extrémité  engagée  au-dessus  de  lui  me  permit  de  lui  imprima 
léger  mouvement  de  bascule  qui  l'abaissât.  Les  tenettes  introdn 
de  nouveau  dans  la  vessie  le  saisirent  par  son  extrémité  inférieur 
la  ramenèrent  à  l'extérieur. 

Nous  ne  fûmes  pas  peu  surpris  en  reconnaissant  une  alêne  de  ( 
donnicr,  encroûtée  de  substance  saline  dans  toute  son  étendue  ;d' 
longueur  de  6  centimètres,  ses  deux  extrémités  seules  n'étaient  p< 
recouvertes  de  concrétions  calcnleuses  ;  l'une  d'elles,  l'infériet 
était  fixée  à  la  face  interne  de  la  vessie  près  du  col,  ce  i|ui  en  s 
rendu  l'extraction  difficile  ;  à  chaque  tentative  les  tenettes  la  sai 
saient  par  sa  partie  moyenne  et  écrasaient  entre  leurs  branchée 
calcul  qui  l'enveloppait,  mais  le  noyau  métallique  conservait  toiyc 
sa  môme  position  ;  ce  n'obt  qu'au  moment  où  l'une  de  ses  extrémit 
pu  être  ramenée  ù  l'extérieur  qu'il  a  été  possible  de  l'extraire. 

La  difficulté  qu'ont  éprouvée  à  s'ouvrir  les  branches  du  lithob 
était  l'effet  de  l'obstacle  apporté  par  la  tige  métallique  ;  il  en  osl 


nsANCE  DU  19  JUIN.  397 


lié  une  étroiteBse  de  la  plaie  telle  que  les  manœuvres  en  ont   été 
idoBs  plus  pénibles. 

Deux  injections  d^eau  de  guimauve  tiède  faites  dans  -la  vessie,  le 
ilade  a  été  rapporté  dans  son  lit  ;  il  n'y  a  pas  eu  la  moindre  hémor- 
Bgie,  à  peine  s'est-il  écoulé  une  cuillerée  à  bouche  de  sang. 
Marmontel,  aussi  étonné  que  nous  en  voyant  Talène  qui  était  deve- 
ele  noyau  du  calcul,  cherche  à  rappeler  ses  souvenirs  et  nous  dit 
fi,  il  y  a  15  ans,  travaillant  à  Bourges,  chez  un  cordonnier,  pendant 
'il  dormait  la  bouche  ouverte,  ses  camarades  lui  touchèrent  le  fond 
^sier  avec  un  instrument  qu'ils  échappèrent,  et  qu'il  éprouva  à 
datant  môme  en  se  réveillant  une  gène  légère;  mais,  cette  sensation 
s'étant  pas  prolongée,  il  n'y  fit  aucune  attention. 
Je  n'attachai  d'abord   aucune   confiance  à  cette  version,  bien  dour 
linca  que  l'alènc  avait  dû  être  introduite  par  le  méat  urinaire,  et  je 
oommandai  aux   élèves  de  ne  plus  lui  reparler  de  ce  fait,  voulant 
oi-môme  dans  un  entretien  particulier  tâcher  d'arriver  à  la  vérité  ;  il 
ffsista  dans  ses  dénégations  avec  une  apparence  de  bonne  foi   qui 
mvait  inspirer  quelque  confiance  dans  son  récit.  Je  me  réservai  néan- 
oiiis  de  lui  renouveler  ma  demande  lorsqu'il  sortirait  de  l'hôpital, 
urce  qu'alors  quittant  Glermont  il  lui  en  eût  moins  coûté  de  faire  un 
rea  qui  pouvait  l'humilier  que  dans  le  moment  où  il  s'y  trouvait  ; 
lis  sa  narration  fut  toujours  la  môme.  De  nouveaux  faits  ont  pu, 
laïques  jours  après,  la  rendre  plus  vraisemblable. 
Lea  douleurs  que  le  malade  a  ressenties  après  l'opération  ont  eu  leur 
ége  à  l'extrémité  de  la  verge,  elles  ont  été  très- vives  pendant  plu- 
anrs  heures  ;  dans  la  journée  et  le  lendemain  quelques  graviers  ont 
ié  entraînés  par  l'urine,  les  plus  gros  sont  soiiispar  la  plaie,  quelques. 
Daplus  petits  ont  traversé  l'urèthre  ;  il  n'est  survenu  du  reste  aucun 
Kident,  l'abdomen  est  resté  indolent,  l'inflammation  circonscrite  aux 
très  de  la  plaie;  le  lendemain  le  malade  demandait  avec  instance  des 
iments  (de  légers  potages  ont  été  permis). 

9.-- L'amélioration  persiste,  l'appétit  est  vif  (quart  de  portion);  le  sur- 
odemain  Marmontel  mange  la  demie,  qui  n'est  bientôt  plus  suffisante. 
IS.— Sept  jours  après  l'opération  le  malade,  dont  l'état  est  toujours  ex* 
tUeut  nous  dit  que  des  vents  s'échappent  par  la  plaie  et  par  la  verge, 
NU  qui  sortent  de  l'urèthre  le  font  avec  bruit.  Je  craignis  que  le 
■cturn  n'eût  été  intéressé  pendant  Popération,  mais  Marmontel  me 
isaura  bientôt  en  me  disant  que  cela  ne  l'étonnait  guère,  car  le  môme 
lâoomène  se  reproduisait  depuis  longtemps  et  son  urine  moussait 
tonne  de  la  bière  en  faisant  entendre  quelquefois  le  bruit  que  déler- 
ine  en  s'échappant  le  gaz  acide  carbonique. 

Le  doigt  introduit  dans  le  rectum  trouva  a  8  ou  10  millimètres  au- 
)8ius  de  l'anus  une  petite  ouverture  circulaire,  déprimée  en  cul  de 
ouïe  et  dont  les  bords  paraissent  amincis  ;  nul  doute  que  c'est  par  cet 
nfice  qu'une  communication  s'est  établie  entre  le  rectum  et  la  vessie, 
1^6  petite  sonde  en  gomme  élastique  munie  d'un  mandrin  et  fortement 
Beoarbée  à  son  extrémité  est  introduite  dans  cette  ouverture,  elle  est 
acilement  sentie  par  un  stylet  glissé  entre  les  lèvres  de  la  plaie. 

BULL.  ET   MÉM.  DE  LA  SOC.  DE  CUIR.  27 


398  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


Jusque-là  il  n'a  pas  remarqué  que  l'urine  se  soit  échappée  par  le 
fondement,  mais  le  liquide  d'un  lavement  qu'on  lui  a  administré  It 
veille  est  ressorti  presque  entièrement  par  la  plaie. 

Il  était  intéressant  de  savoir  si  avant  l'extraction  de  ce  corps  étran- 
ger les  digestions  avaient  été  pénibles,  laborieuses,  la  défécation  dif- 
ficile, s'il  urinait  par  l'anus;  il  répond  à  nos  demandes  en  nous  assurant 
qu'il  n*a  fait  à  cet  égard  aucune  remarque  ;  il  rendit  une  fois,  noos 
dit-il,  dans  un  violent  effort  pour  aller  à  la  selle,  une  petite  quantité 
de  pus  mêlé  aux  matières. 

15  septembre,  —  L'urine  commence  à  passer  par  la  verge. 

6  octobre,  —  La  plaie  est  entièrement  cicatrisée.  Marmontel  quitte 
l'hôpital  le  15;  il  passe  beaucoup  moins  d'urine  par  le  rectum,  quelques 
gaz  s'échappent  encore  par  la  verge;  depuis  celte  époque  je  n'en  ai 
pas  entendu  parler. 

Les  observations  de  corps  étrangers  trouvés  dans  la  vessie  et  en- 
croûtés de  sels  calcaires  ne  sont  assurément  par  rares  dans  la  science, 
mais  il  serait  difficile  d'en  trouver  un  exemple  plus  remarquable  que 
celui-ci.  Si  les  douleurs  qu'éprouvent  les  calculeux  sont  plus  vives 
lorsque  la  vessie  s'est  débarrassée  de  l'urine  qu'elle  contient,  parce 
qu'alors  ses  parois  viennent  coiffer  la  pierre,  on  comprend  que  chei 
noire  malade  elles  devaient  être  bien  aiguës,  puisque  c'étaient  lee 
pointes  d'une  tige  métallique  qui  étaient  en  contact  avec  sa  membrane 
muqueuse  ;  on  s'explique  aussi  très-bien  cette  sensibilité  si  vive  an 
toucher  lorsqu'on  pressait  sur  le  périnée  ;  il  est  seulement  étonnant 
qu'après  plusieurs  tentatives  pour  retrouver  ce  corps  étranger, 
qu'après  des  manœuvres  répétées  dans  un  organe  malade,  il  ne  soit 
pas  survenu  des  accidents  plus  formidables  et  que  l'inflaoïroation 
catarrhale  qui  existait  à  la  vessie  depuis  longtemps  n'ait  pas  été  exai" 
pérée,  et  nous  ne  pouvons  en  trouver  la  cause  que  dans  la^bonne  ooi- 
stitution  de  notre  malade,  la  force  de  son  caractère  et  le  bon  état  de 
son  moral.  Cet  .homme,  accoutumé  à  des  travaux  pénibles,  couchaBl 
toujours  sur  la  dure,  avait  un  appétit  extrême  et  n'aurait  pu  supporiei 
la  diète;  dès  le  lendemain  de  l'opération  il  demandait  à  manger  i^ 
chaque  jour  il  fallait  augmenter  la  dose  des  aliments.  Le  snrlead» 
main  même  il  voulait  se  lever  et  il  a  fallu  pour  l'en  empêcher  lui  fain 
sentir  les  conséquences  fâcheuses  que  pourrait  avoir  pour  luiost 
telle  imprudence. 

11  serait  bien  extraorilinaire  qu'une  tige  métallique  de  cette  longofffl 
ait  pu  parcourir  le  canal  intestinal  par  la  cloison  recto-vésicale  satt 
avoir  déterminé  des  accidents.  Que  serait-elle  devenue  pendant  15  ans' 
Ce  problème  paraît  tellement  insoluble  qu'il  serait  plus  rationnel  d'ad 
mettre  qu'elle  a  pénétré  directement  dans  les  voies  urinaires,  uto^ 
les  parois  de  la  vessie  et  produit  la  fistule  qui  existe  aujourd'bv 
18  octobre  1845. 


M.  le  président  annonce  que  M.  Lister,  membre  correspondan 
étranger,  assiste  à  la  séance. 


8KANCE  DU   19   JUIN.  999 

H.  le  président  invite  M.  Berger,  nommé  membre  titulaire  dans 
a  précédente  séance,  à  prendre  place  parmi  ses  collègues. 


M.  le  président  donne  communication  d'une  lettre  adressée  à  la 
lodété  par  M.  Frémy,  président  de  TAssociation  française  pour 
avancement  des  sciences,  qui  annonce  que  TAssociation  tiendra 
a  septième  session  à  Paris,  du  22  au  29  août  1878  et  qui  invite 
Bs  membres  de  la  Société  de  chirurgie  à  y  prendre  part. 


Commonications  écrites. 

M.  le  secrétaire  général  donne,  au  nom  de  M.  Lizé  (du  Mans), 
aembre  correspondant,  lecture  de  l'observation  suivante,  intitu- 


IpértUon  césarienne  chez  une  femme  dont  le  diamètre  sacre -pubien 
Bénirait  à  peine  5  centimètres.  —  Détail  important  de  cette  opé- 
ration. 

Le  24  janvier  1878,  au  matin,  la  femme  Loyson,  de  Connerré, 
•rimipare,  38  ans,  petite,  ensellée,  avec  cuisses  arquées,  arrivée 
u  terme  de  sa  grossesse,  est  prise  des  douleurs  du  travail.  Le 
5  au  soir,  la  sage-femme  ne  perçoit  qu'une  légère  dilatation  ;  elle 
ompt  la  poche  des  eaux  et  elle  attend.  A  ce  moment,  Venfant  était 
udétroit supérieur.  LeD'LeBlaye,appeléle  26  au  matin,  distingue 
ibce,  mais  sans  engagement.  Le  D''Le  Bail  (du  Mans),  ex-interne 
istingué  des  hôpitaux  de  Paris,  mandé  dans  la  même  journée 
isqu'à  Connerré,  constate  aussi  une  présentation  de  la  face  avec  un 
^trécissement  énorme  du  bassin.  11  cherche  à  introduire  la  main, 
tais  deux  doigts  seulement  passent  jusqu'au  niveau  de  la  troi- 
ème  phalange.  Mes  deux  confrères  m'appellent  à  leur  aide,  le 
iinanche  au  soir  27  janvier,  c'est-à-dire  quatre  jours  après  le 
ibut  du  travail  !  A  ce  moment  l'auscultation  ne  permet  plus  d'en- 
lïdre  les  battements  de  cœur  du  fœtus  ;  le  toucher  fait  bien  re- 
iQnaître  la  face  :  front  à  gauche  et  en  avant,  menton  en  arrière 
à  droite.  Impossibilité  d'engager  la  première  branche  du  forceps, 
ais,  en  revanche,  le  céphalotribe  de  Blot  est  introduit  sans 
nmde  difficulté.  On  peut  broyer  la  tête  à  la  région  frontale  et  il 
écoule  de  la  substance  cérébrale.  Après  cet  aplatissement  de  la 
'te,  des  tractions  vigoureuses  sont  opérées  avec  le  céphalotribe, 
ni  s'y  trouve  implanté  solidement.  Impossible  de  faire  descendre 
)  fœtus,  à  la  suite  de  cette  manœuvre,  le  toucher  se  rend  mieux 
^pte  du  degré  de  rétrécissement  du  détroit  supérieur.  Entre  le 
'ubis  qui  est  rentré  en  dedans  et  le  promontoire  qui  fait  une  sail- 


400  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

lie  considérable,  la  pelvimétrie  digitale  mesure  5  centimètres  i 
peine.  En  présence  d'un  état  semblable,  nous  prenons  le  parti  de 
faire  Thystérotomie.  Celle-ci  est  pratiquée  à  9  heures  du  soir  sur 
la  ligne  blanche,  après  avoir  endormi  préalablement  la  femme 
Loyson  avec  le  chloroforme.  Quand  la  paroi  abdominale  fut  ou- 
verte, je  tombai  sur  un  globe  recouvert  d'une  vaste  membrane, 
c'était  l'utérus  tout  entier  caché  par  la  vessie  très-distendue  el 
complètement  vide.  Cette  circonstance  nous  parut  surprenante, 
car  le  cathétérisme  avait  été  effectué  avant  Topération.  D'un  autre 
côté,  les  intestins  faisant  saillie  au  dehors,  venaient  aussi  masquer 
la  matrice;  ces  organes  une  fois  réduits  par  les  doigts  du  D'  Le 
Bail,  la  face  antérieure  de  la  matrice  mise  à  nu  fut  ouverte  avei 
précaution.  Les  jambes  du  fœtus,  placées  en  haut  et  à  droite, 
furent  vite  saisies,  et  le  produit  avec  le  placenta  furent  extraitsdc 
la  cavité  utérine.  Sept  points  de  suture  entortillée  fermèrent  li 
paroi  abdominale  et  une  ouverture  fut  laissée  en  bas  pour  donnei 
cours  aux  liquides.  Pansement  approprié,  potion  alcoolisée 
Comme  je  ne  retournai  pas  à  Connerré,  qui  se  trouve  à  7  lieues 
du  Mans,  voici  ce  que  m'écrivit  le  D'  Le  Bail,  trois  jours  après 
cette  grave  opération  : 

€  Mon  cher  et  très-honoré  confrère, 

«  Notre  malade  de  Connerré,  après  avoir  passé  une  nuit  et  une 
journée  relativement  bonnes,  a  été  prise  des  symptômes  d'uw 
péritonite  violente,  que  nous  avions  tout  lieu  de  redouter  pour  elle 
Je  l'ai  vue  mardi  avec  le  D' Le  Blaye  ;  elle  était  en  ce  moment  ei 
proie  à  des  vomissements  incessants,  véritablement  incoercibles 
il  y  avait  de  la  constipation  et  un  ballonnement  considérable  di 
ventre,  mais  la  miction  s'était  toujours  accomplie  régulièrement  e 
spontanément^  dès  la  nuit  qui  a  suivi  l'opération. 

«  Tout  est  donc  perdu,  fors  Phonneur  obstétrical^  qui  demeun 
intact  et  sauvegardé  dans  cette  catastrophe  malheureusement  tro] 
certaine. 

c  Laissez-moi  vous  remercier  encore  de  votre  extrême  obli 
geance  et  croyez  aux  sentiments  de  vive  reconnaissance  de  voir 
confrère  tout  dévoué.  » 

Réflexions,  —  Dans  le  cas  actuel,  deux  moyens  s'offraient 
notre  choix  :  d'une  part  la  céphalotripsie,  de  l'autre  l'opéralio 
césarienne. 

Relativement  à  la  première  méthode  opératoire,  elle  ne  pouva 
être  sans  danger  pour  la  mère  que  si  elle  eût  été  pratiquée  i 
début  du  travail,  et  comme  le  veut  M.  Pajot,  c'est-à-dire  répéit 
et  sans  tractions.  Mais  au  quatrième  jour  du  travail,  alors  que 


SÉANCE  DU   19  JUIN.  401 


nère,  primipare  %ee (circonstance  défavorable),  était  épuisée,  cette 
ipération  devenait  aussi  dangereuse  que  Thystérotomie,  et  de 
lins  elle  avait  sur  elle  le  désavantage  d'être  plus  longue.  Nous 
ivons  donc,  pour  ce  motif,  préféré  l'opération  césarienne;  seule- 
aeat  nous  regrettons  de  n'avoir  pas  pratiqué  la  suture  élastique, 
1  l'exemple  du  D' Grandesso-Sylvestri  et  du  professeur  Stoltz.  Par 
«moyen  j'aurais  évité  l'épanchement  du  sang  et  des  lochies  dans 
e  péritoine,  double  cause  de  l'inflammation  de  cette  membrane. 

Au  sujet  de  la  présence  de  la  vessie  largement  étalée  sur  la 
ace  antérieure  de  l'utérus,  malgré  le  cathéterisme  préalable,  j'ap- 
)elle  l'attention  de  mes  savants  collègues  de  la  Société  de  chi- 
iirgie  sur  cette  particularité  exceptionnelle,  afm  de  se  mettre  en 
|l«rde  contre  la  section  possible  de  cette  poche  par  le  bistouri. 

Dans  le  but  de  parer  à  cette  éventualité,  il  me  semble  utile, 
çrès  avoir  vidé  la  vessie,  d'y  laisser  une  sonde  métallique  et  de 
a  confier  à  un  aide  jusqu'à  ce  que  la  paroi  abdominale  soit  divisée  ; 
tnivé  sur  le  plan  qui  correspond  à  l'organe  urinaire,  le  bistouri 
le  pourra  guère  toucher  à  celui-ci  quand  il  aura  pour  guide  la 
saillie  faite  par  la  sonde. 

Je  m'arrête  sur  ce  point  délicat,  parce  que  la  rencontre  de  la 
i^essie  dans  ce  cas  m'a  vivement  surpris  et  que  je  n'avais  jamais 
TOuvé  semblable  chose  dans  les  hystérotomies  que  j'avais  prati- 
inées  et  auxquelles  j'avais  assisté. 

M.  le  secrétaire  général  communique  encore,  au  nom  de  M.  Lizé, 
4 description  d'une  pince  destinée  à  dilater  le  col  de  l'utérus  et  à 
Permettre  l'introduction  de  corps  dilatants  plus  énergiques. 


Commanication  sor  Thydarthrose  intermitlente. 

M.  Ad.  Panas.  Il  y  a  quelques  mois,  je  vous  ai  communi(|ué  une 
•bservation  d'hydarthrose  intermittente,  que  j'avais  recueillie  sur 
ne  jeune  femme.  Comme  je  vous  l'ai  dit,  j'avais  institué  un  trai- 
sment  par  l'arsenic,  12  gouttes  de  liqueur  de  Fowler. 

Cette  femme  quitta  Lariboisière  et  entra  à  la  Charité  dans  le 
ervice  de  M.  Bourdon,  qui  la  garda  pendant  un  certain  temps, 
ïns  pouvoir  constater  l'hydarthrose  ;  est-ce  à  l'arsenic  qu'il  faut 
ttribuer  la  disparition  du  liquide?  Je  crois  que  c'est  douteux. 

Depuis  le  jour  où  j'ai  communiqué  ce  fait,  j'ai  pu  réunir  dans 
a  littérature  plusieurs  observations. 

M.  H.  Petit,  notre  bibliothécaire,  a  rencontré  2  observations  de 
î«  genre  dans  les  Medico-chirurgical  Transactions,  1867,  qui 
appartiennent  à  Moore.  Moi-même  j'ai  retrouvé  dans  la  littérature 


402  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

— —  I  _         __  I  I         BIM  ^Ml  ■       ■       ■!■_■   _,  ■ 

allemande  6  faits,  plus  2  autres  observations  du  même  genre  consi 
gnées  dans  VArtmédicaly  de  1877,  pages  85  a  87,  par  le  D' P.  Joué 
set,  en  tout  10  nouveaux  cas,  qui  méritent  d*ètre  consignés  daa 
nos  bulletins,  ne  fût-ce  qu'à  titre  de  complément  bibliographitpic 

Voici  les  faits  allemands  dans  leur  ordre  chronologique  : 

LowentKal,  in  Berliner  Klinischo  Wochenschriftt,  n»  4î 
année  1871. 

Bruns,  iAid.,  1872,  nol. 

Grandidier,  ibid.,  1872,  no  22. 

Bilieki,  Centvalblatt  fiir  chirurgie,  1874,  n®  38. 

Roser,  ibid.,  1874,  n°  25. 

Huetter,  Klinik  der  Gclenkkrankheiten^  2^  édition,  2*  partie 
p.  188,  Leipzig,  1877. 

Je  me  dispense  de  vous  relater  en  détail  les  cinq  première 
observations,  cjue  chacun  de  vous  peut  compulser  dans  les  recueil 
périodiques  cités,  pour  ne  vous  parler  que  des  opinions  émise 
sur  ce  sujet  par  Huetter,  qui,  comme  vous  le  savez,  fait  autorité  e 
matière  de  maladies  articulaires. 

Le  traumatisme,  dit  Huetter,  en  est  très-rarement  la  causf 
L*impaludisme  n'a  pas  été  démontré  non  plus  comme  exerçantnn 
action,  et  cela  d'autant  plus  que  Tadministration  du  sulfate  d 
quinine  n'a  produit  aucun  effet  utile.  L'auteur  allemand  admet,  pa 
contre,  qu'un  trouble  notable  de  la  constitution,  non  accompago 
de  fièvre,  semble  se  lier  à  l'apparition  de  cette  affection,  qu'il  défi 
gne  sous  le  nom  d*bydropes  intermittens  genu. 

On  voit  d'après  cette  citation  qu'en  Allemagne  comme  en  Franc 
le  plus  grand  vague  régnait  jusqu'ici  sur  la  pathogénie  de  l'aCfec 
lion. 

Pour  notre  compte,  nous  croyons  avoir  été  dans  le  vrai  lorsque 
dans  notre  précédente  communication,  nous  avons  été  conduit 
soutenir  que  Thydarthrose  périodique  en  question  rentre  dans  I 
classe  des  arthrites  diathésiques  dites  sèches  ou  déformantes. 

A  ce  point  de  vue  il  est  à  regretter  que  la  plupart  des  observf 
tiens  publiées  jusqu'ici  aient  été  incomplètement  prises.  G'» 
ainsi,  entre  autres,  que  la  première  observation  du  D"*  Jousset,  coi 
cernant  une  femme  âgée  de  46  ans,  et  qui  est  intitulée  hydartbroi 
périodique  chez  une  femme  scrofuleusey  ne  porte  aucune  menlic 
ni  sur  l'état  des  autres  articulations  ni  sur  la  présence  ou  l'abseiu 
de  craquements  articulaires. 

Même  silence  au  sujet  de  la  seconde  observation,  qui  porto 
titre  a  d'bydartbrose  périodique  chez  une  femme  atteinte  de  iD< 
norrhagie  et  d* anémie  consécutive.  »  Ici  encore  il  s'agissait  d'ui 
femme  de  40  ans  et  mère  de  plusieurs  enfants.  Or,  en  Tabsenoec 
tout  renseignement,  l'âge  même  de  ces  deux  malades  (40  et  46  aa 


SÉANCE  DU    19   JUIN.  403 


le  porte-t-il  pas  à  penser  que  le  rhumatisme  a  pu  intervenir  ici 
flasque  toute  autre  cause,  pour  provoquer  Tépanchement  pério- 
liqne  du  genou  ? 

Quoi  qu'il  en  soit,  dans  les  nouveaux  faits  que  nous  avons  tenu 
i  citer  dans  la  présente  notice,  la  thérapeutique  employée  s*est 
noDtrée  aussi  peu  efficace  que  dans  ceux  qui  ont  fait  le  sujet  de 
lolre  précédente  communication.  Toutefois  certaines  médications 
)nt  semblé  mieux  réussir  que  d'autres,  et  c'est  pourquoi  nous 
levons  en  parler. 

Bruns  dit  avoir  trouvé  l'administration  de  la  solution  arsenicale 
[le  Fowler  utile  ; 

Grandidier,  l'emploi  des  bains  de  boue  sulfureuse,  ainsi  que  la 
Treirkeur  de  Carlsbad  ; 

Jousset,  les  bains  d'eaux  mères  de  Croisic,  surtout  chez  sa  se- 
conde malade,  qui  a  été  guérie,  tandis  que  la  première  n'a  été 
qu'améliorée. 

Enfin  Huetter,  desespéré  du  peu  d'efficacité  des  moyens  em- 
ployés contre  ce  genre  d'hydarthrose,  s'est  décidé  à  la  traiter  par 
des  iigections  répétées  d'acide  phénique  dans  Tintérieur  de  l'arti- 
culation, et  dit  avoir  guéri  son  malade. 

Il  se  sert  pour  cela  d'une  solution  phéni(|uée  à  2  ou  3  0/0,  dont 
il  injecte  chaque  jour,  à  l'aide  d'une  seringue  de  Pravaz,  16  gouttes, 
dans  l'intérieur  de  la  synoviale  du  genou.  Les  injections  doivont 
êtrcTaites  avant  les  attaques,  autrement  dit  durant  les  intervalles 
qui  les  séparent.  Lorsque  ce  moyen  doit  réussir,  on  voit  les  atta- 
ques en  question  devenir  irrégulières,  puis  plus  rares  et  finalement 
disparaître,  ce  qui  n'a  lieu  qu'au  bout  de  quelques  mois  de  traite- 
ment. 

Huetter  n'ose  pas  prétendre  que  les  injections  en  question 
puissent  réussir  dans  tous  les  cas,  ni  même  dans  le  plus  grand 
nombre  d*enlre  eux,  alors  qu'il  s'agit,  dit-il,  d'une  affection  dont 
l'étiologie  est  si  obscure.  Ce  jugement  final  porté  par  l'auteur  lui- 
même  sur  sa  méthode  nous  dispense  de  plus  longs  commentaires; 
ajoutons  seulement  que  les  injections  d*acide  phénique  dans  les 
fesus,  faites  avec  les  précautions  indiquées  par  fauteur,  lui  ont 
^ndu  de  grands  services  dans  le  traitement  des  affections  articu- 
laires sans  jamais  provoquer  d'accidents,  tant  locaux  que  géné- 
raux. 

Discussion. 

M.  Despres.  Je  ne  puis  m'empêcher  de  critiquer  vivement  le 
élément  employé  par  Huetter  :  car,  d'après  l'exposé  que  M.  Pa- 
^  nous  a  fait  de  ces  observations,  les  malades  sont  heureux  de 
^'^^oJT  pas  eu  d'arthrite  à  la  suite  des  injections.  La  Société  de 


404  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


chirurgie  a  jugé  la  pratique  des  poDCtions  articulaires.  J*a 
mon  service  un  malade  auquel  on  a  pratiqué  deux  ponctioni 
ratrices  :  aujourd'hui  il  a  une  synovite  chronique  ;  les  pon 
si  elles  n*ont  pas  été  nuisibles,  ont  été  au  moins  inutiles. 

Je  proteste  contre  cette  pratique  des  ponctions  et  des  ii\J4 
articulaires,  car  il  y  a  longtemps  que  Ton  connaît  les  dan( 
plaies  articulaires.  Elles  peuvent  guérir,  mais  elles  sont  to 
graves  et  on  ne  doit  pas  ponctionner  si  facilement. 

M.  Panas.  J'engage  M.  Desprès  à  lire  les  observations  de 
ter  et  je  pense  qu'il  portera  un  autre  jugement.  Les  injectio 
faites  avec  prudence  et  à  doses  minimes,  8  à  10  gouttes.  Q 
la  question  des  ponctions  aspiratrices,  c'est  tout  à  faitincide 
qu'elle  se  trouve  mise  en  cause,  et  je  ne  veux  pas  la  disci 
dirai  seulement  que  nous  avons  tous  partagé  les  opinions  qi 
nent  d'être  émises  par  M.  Desprès,  mais,  aujourd'hui,  onpei 
dilier  ces  idées  ;  grâce  aux  nouvelles  méthodes  de  panseme 
tiseptique,  nous  savons  tous  que  l'ouverture  des  grandes  ai 
tiens  est  beaucoup  moins  à  redouter.  J'ai  publié  une  obseï 
d'hydarthrose  chroni(iue  que  j'ai  traitée  par  Tincision  ;  le  ma 
parfaitement  guéri  et  il  y  a  de  la  mobilité  dans  son  articulât! 

M.  Desprès.  Je  fais  une  grande  différence  entre  le  pronostû 
plaie  articulaire  suivant  qu'elle  se  trouve  sur  une  articulatii» 
ou  sur  une  articulation  malade. 

M.  Fanas  a  publié  3  observations  de  plaies  articulaires  80 
par  l'incision,  il  y  a  eu  2  guérisons  et  1  insuccès. 

M.  Panas.  L'insuccès  ne  doit  nullement  être  mis  sur  le  € 
du  traitement,  car  la  nécrose  existait  avant  l'intervention  chi 
cale,  et  M.  Tillaux,  qui  avait  soigné  le  malade,  avait  pensé 
tiquer  l'amputation. 

M.  Desprès.  Si  on  parcourt  le  mémoire  de  Blot,  on  voit  qi 
a  obtenu  des  guérisons  avec  les  grandes  incisions  dans  les 
plaie  articulaire. 

J'ai  présenté  à  la  Société  une  observation  d'arthrite  su] 
du  coude,  à  la  suite  de  luxation  avec  plaies  avec  la  conseï 
des  mouvements,  et  je  n'avais  employé  que  rimmobilisatioo 
lue,  qui  est  à  mon  sens  un  traitement  capital. 

Dire  que  l'on  peut  impunément  ouvrir  une  articulation,  ni 
raît  une  hérésie  ou  une  grande  imprudence. 

On  pourra  obtenir  des  succès,  mais  il  ne  faut  pas  conclu: 

^^- • • —  ■....—     —  —  --^    .^   -  -  -    -    .^ — -  - ^ 

Pams.  —  Imp.  Paol  Dupont,  rae  i.-J.-Roasseao,  41.  (I07i,  0-7.)      U  Gérnt:  6. 


SÉANCE  DU   19  JUIN,  405 

erture  d'une  articulation  saine  ou  à  peu  près  saine,  soit  une 
ition  peu  grave. 

Panas.  Je  reviendrai  plus  tard  sur  les  injections  préconisées 
luetter  et  je  dirai  que  j'ai  obtenu  des  guérisons  à  la  suite  des 
lions  avec  une  solution  de  chlorure  de  zinc« 


Comnàiiicatioii  orale. 

Farabeuf.  Je  désire  présenter  quelques  remarques  opéra- 
B  sur  la  ligature  de  Tarière  fémorale  dans  le  canal  de  Hunter, 
BS8US  de  Tanneau  du  3"  adducteur. 

s  élèves,  les  concurrents  qui,  subissant  répreuve  de  médecine 
itoire,  ont  à  faire  la  ligature  de  la  fémorale  au-dessus  de  Tan- 
,  s'appliquent  à  porter  la  cuisse  dans  l'abduction  ,  dès  le  dé- 
!»  t opération^  pour  satisfaire  la  majorité  de  leurs  juges.  Je 
I,  et  je  vous  demande  de  vouloir  bien  écouter  mes  raisons, 
faut  tracer  la  ligne  d'opération,  inciser  la  peau,  dénuder  et 
maître  le  muscle  couturier  pendant  que  le  membre  inférieur 
tllongé,  la  pointe  du  pied  en  dehors  ;  par  conséquent,  avant 
ichir  la  jambe  et  de  porter  le  genou  en  dehors  pour  rendre 
ible  le  tendon  dit  du  8"  adducteur. 

ns  l'attitude  que  je  préconise,  l'opérateur  incisant  sur  une  li- 
lUant  du  milieu  de  Tarcade  crurale  derrière  le  condyle  interne 
mur,  pas  en  dedans,  derrière^  rencontre  nécessairement  le 
irier.  Est-ce  utile  ?  Incontestablement  ;  tout  le  monde  est  d'ac- 
là-dessus.  Du  reste  il  est  impossible  d'arriver  sur  Tartôre 
ouvrir  la  gaine  du  couturier  ;  ceux  qui  pour  éviter  ce  muscle 
mnent  en  avant,  ouvrent  inutilement  la  gaine  du  vaste  interne 
alement  entrent  par  sa  paroi  profonde  dans  la  gaîne  du  cou- 
p. 

I  est  impossible  de  ne  pas  ouvrir  la  gaîne  du  couturier,  d'une 
;  s'il  est  désirable  de  dénuder  et  de  reconnaître  ce  muscle 
de  repère,  d'autre  part  ;  il  est  donc  avantageux  de  faire  l'inci- 
cutanée  de  manière  à  tomber  d'emblée  et  sûrement  sur  le 
antérieur  du  muscle. 

,  ce  qui  est  facile  tant  que  la  jambe  est  étendue  sur  la  cuisse; 
mt  aléatoire,  presque  impossible,  lorsqu'elle  est  fléchie, 
la  tient  à  ce  que  Tinsertion  tibiale  du  couturier,  en  se  dépla- 
par  la  flexion,  entraîne  le  muscle  avec  elle  en  dedans  et  en  ar- 
)  de  la  cuisse,  et  aussi,  sur  le  cadavre,  à  ce  que  le  couturier 
^é  par  la  flexion  de  la  jambe  et  obéissant  à  la  pesanteur,  tend 
carter  de  Tartère  qu'il  couvre  pendant  l'extension. 

*VU..  ET   XKM.    DB  LA   SOC.   DE  CHIR.  88 


406  SOCIETB  DB  CHIRURGIE. 

Ceux  qui  ont  recommandé  de  fléchir  d'emblée  la  jambe  t 
porter  la  cuisse  dans  Tabduction,  ont  pensé  ainsi  rendre  sentSb 
travers  les  téguments  le  tendon  du  3^  adducteur  sur  le  relief  dm 
il  suffirait  d*inciser  pour  arriver  sur  l'artère.  Ce  tendon  eni6 
n*est  bien  sensible  à  travers  la  peau  que  dans  le  quart  infériom 
la  cuisse,  là  ou  Tartère  fémorale  est  devenue  poplitée. 

Encore  faut-il  ajouter  que  les  jeunes  opérateurs  prennent  ai 
souvent  le  tendon  du  grêle  interne  pour  celui  du  3*  adducteur. 

Quand  on  trace  la  ligne  d'opération  pendant  que  la  jambe 
étendue,  c'est  bien  derrière  le  condyle  interne  qu'elle  aboutit.  Si 
fléchit  la  jambe  en  écartant  le  genou  en  dehors,  ce  qui  6ti 
bord  postérieur  du  condyle  est  emboîté  par  le  tibia  et  ce  qui  sa 
maintenant  comme  bord  postérieur  n'est  qu'une  ligne  oblique 
téro-supérieure  relativement  au  condyle  interne,  c'est  le  tubei 
d'insertion  du  3^  adducteur  situé  à  2  centimètres  en  avant  do 
bord  postérieur.  Gela  est  facile  à  vérifier  sur  le  cadavre  et  » 
vivant.  Donc,  tracée  pendant  la  flexion  de  la  jambe,  la  ligne  d*0( 
tion  aboutira  à  un  doigt  au  moins  en  avant  du  bon  lieu  et  par< 
séquent  conduira  à  commettre  cette  faute  si  commune  qui  con 
à  tomber  sur  le  vaste  interne  et  à  manquer  le  couturier. 

Lorsque  Tincision  est  faite,  l'opérateur  introduit  l'index  gn 
au  fond  de  la  plaie  ;  et,  de  la  main  droite  saisissant  le  dessooi 
genou,  il  fléchit  la  jambe  et  écarte  la  cuisse.  Pendant  cette 
nœuvre,  une  cordei  tendue  surgit  et  soulève  le  doigt  explorti 
Je  crois  que  ce  phénomène  qui  se  produit  tout  à  coup  sons 
sens  éveillés  par  l'attention,  les  frappe  bien  plus  facilement  qo 
s'est  développé  dès  le  début  de  l'opération  et  du  fait  de  l'aiti 
primordiale. 

Qu'est-ce  que  c'est  que  cette  corde  tendue  ?  On  dit  généi 
ment  que  c'est  le  tendon  du  3*  adducteur.  En  réalité,  e'eet 
plutôt  une  dépendance  du  moyen  ou  2*  adducteur.  Le  tendo) 
3*  adducteur  au  niveau  du  point  où  il  faut  lier  l'artère,  est  | 
cylindroïde,  c'est  un  tendon  creux,  une  gaine  aponévrotique  pi 
de  fibres  musculaires  qu'il  arrive  quelquefois  aux  novices  de 
tre  à  nu.  Il  est  blanc  et  se  continue  en  dehors  avec  raponéi 
de  recouvrement  qui  est  blanche  et  se  continue  en  dehors  avec 
fibres  aponévrotiques  du  vaste  interne  qui  sont  blanches.  L'on 
le  voit,  peut  être  embarrassé  surtout  sur  le  vivant;  le  doigt  ne 
jamais.  Il  sent  en  effet  très-bien  devant  le  tendon  du  3*  addt» 
une  partie  de  ce  tendon  qui  est  tendue,  une  petite  corde,  dé 
dance  du  moyen  adducteur,  corde  rendue  vibrante  et  presqa 
gide  par  l'abduction  de  la  cuisse,  corde  qui  limite  en  deda 
gouttière  dépressible  où  gît  l'artère,  c'est  on  dehors,  très^pi 
le  long  de  cette  corde  qu'il  faut  inciser  l'aponévrose  de  reooi 


SÉANCE  DU    19   JUIN.  401 


ent  ou  paroi  antérieure  du  canal  de  Hunter,  sans  trop  chercher 
I  nerf  saphène. 

On  trouve  alors  dans  le  canal  Tarière  d'abord,  mais  le  plus  sou- 
rat  masquée  ou  croisée  par  une  ou  plusieurs  veinules  collatérales 
mn*ont  pas  suffisamment  attiré  Tattention  des  anatomistes  et 
ont  le  volume  varie  considérablement. 

En  résumé,  contrairement  à  la  pratique  ordinaire  de  la  majorité 
le  ceux  qui  s'exercent  dans  les  amphithéâtres  pour  satisfaire  les 
Dgesdes  examens  et  des  concours,  je  pense  qu'il  ne  faut  fléchir 
I  jambe  et  écarter  la  cuisse  pour  faire  surgir  la  corde  tendineuse 
pi  révélera  au  doigt  la  situation  de  l'artère,  qu'après  avoir  incisé 
ipeau,  dénudé,  reconnu  et  récliné  le  muscle  couturier,  le  mem- 
ff6  étant,  pour  cette  première  partie  de  l'opération,  simplement 
dongé,  la  pointe  du  pied  en  dehors. 

Discussion, 

M.  Trélat.  J'ai  écouté  avec  un  grand  plaisir  la  communica- 
Ikttde  M.  Farabeuf,  mais  je  me  hâte  de  dire  qu'elle  ne  m'a  rien 
ifipris  de  nouveau,  car  tout  ce  qui  vient  de  nous  être  si  bien  dit, 
iarfivais  appris  de  mes  maîtres  et,  moi-même,  je  l'ai  enseigné 
longtemps  aux  élèves. 

Dqpuis  quelques  années,  d'après  ce  que  je  voyais  dans  les  exa- 
■Ms  ou  épreuves,  je  pensais  que  ces  bons  principes  étaient  ou- 
bUsetje  le  regrettais. 

Voici  ce  que  j'avais  appris  et  voici  ce  que  j'ai  enseigné  pour  la 
recherche  de  la  fémorale  à  l'anneau. 

Tracer  une  ligne  le  long  du  bord  interne  de  la  cuisse,  faire 
ttnber  à  la  réunion  du  tiers  inférieur  avec  les  deux  tiers  supérieurs 
le  cette  ligpne,  une  ligne  oblique  partant  du  milieu  de  l'arcade  cru- 
île.  Ce  principe  est  oublié,  M.  Farabeuf  cherche  à  le  remplacer 
urone  ligne  oblique  dirigée  derrière  le  condyle  du  fémur  ;  mais 
se  tracé  est  moins  bon  que  celui  que  j'indique,  parce  qu'il  ne 
loDoe  pas  comme  celui-ci  un  point  précis  de  repère.  Je  n'ai  jamais 
idoûs  la  flexion  de  la  cuisse  pour  faire  l'incision,  et  j'ai  toigours 
vofessé  qu'il  fallait  tenir  la  cuisse  allongée  pour  la  recherche  du 
xemier  point  de  repère,  le  couturier. 

L'école  de  Lisfranc  avait  peut-être  été  trop  minutieuse  dans  ses 
pointa  de  repère,  mais  il  est  certain  que  la  réaction  a  été  trop  forte. 
Dms  la  pratique  chirurgicale,  on  ne  peut  s'y  astreindre,  mai$ilest 
toiqoars  bon  de  les  avoir  à  l'esprit,  surtout  pour  un  jeune  chirur- 
tin.  Pour  ouvrir  le  canal  de  Hunter,  il  ne  faut  pas  introduire  la 
*o&de  cannelée  dans  l'ouverture  du  nerf  saphène,  mais  dans  celle 
'Bùe  petite  branche  accessoire  et  de  haut  en  bas  ;  si  on  a  soin  de 


408  SOCIÉTÉ  DE  GHIRÛRQIK. 

donner  à  la  sonde  une  petite  courbure,  on  évite  la  difBculi 
parlait  M.  Farabeuf  à  propos  de  la  saillie  du  genou. 

Je  terminerai  en  disant  que  notre  collègue  a  rappelé  d*t 
lents  principes,  mais  qui  ne  sont  pas  très-nouveaux. 

M.  TiLLAux.  Je  suis  d*avis  qu'il  faut  tracer  la  ligne  opéi 
le  membre  étant  étendu,  mais  je  crois  qu*il  est  bon  de  plao 
suite  la  jambe  dans  la  flexion. 

L'extrémité  supérieure  de  la  ligne  qui  donne  la  directi 
l'artère  doit  partir  non  du  milieu  de  l'arcade  cinirale,  mais  i 
lieu  de  la  ligne  qui  réunit  Tépine  iliaque  et  la  symphyse  pubi 
quant  à  l'extrémité  inférieure,  c'est  en  effet  à  la  partie  posté 
du  condyle  qu'elle  doit  aboutir. 

M.  Farabeuf  n'a  peut-être  pas  assez  insisté  sur  la  surface  bl 
que  l'on  rencontre,  une  fois  le  couturier  écarté.  Cette  surface 
che  n'est  pas  formée  par  des  fibres  disposées  régulièremei 
fibres  du  milieu  sont  arciformes. 

Il  ne  faut  pas  en  effet  se  servir  comme  point  de  repère  di 
saphène,  car  on  ne  le  trouve  pas  toujours. 

L'incision,  dit  M.  Farabeuf,  doit  être  faite  au-dessus  duqa 
férieur  de  la  cuisse,  je  ne  le  crois  pas;  c'est  à  la  réunion  duti( 
férieur  avec  les  deux  tiers  supérieurs,  là,  on  est  juste  sur  Fi 

Le  précepte  que  je  regarde  comme  le  plus  important  est  i 
chercher  le  tendon  du  3*  adducteur,  pour  faire  l'incision  jn 
dehors;  c'est  Dolbeau  qui  me  l'avait  enseigné  et  je  le  regarde 
me  excellent. 

J'ai  indiqué,  dans  mon  traité,  les  veines  du  canal  que  M. 
beuf  regrette  de  ne  voir  pas  signalées  dans  les  traités,  j*âi  i 
particulièrement  sur  une  veine  anastomotique,  qui  entoure 
tère,  dont  j'avais  rencontré  un  exemple  sur  le  vivant  et  qui  m 
beaucoup  gêné. 

Je  crois  que  cette  ligature  est  souvent  mal  formulée,  car  e 
mandant  que  la  ligature  soit  faite  à  l'anneau  du  3*  adducteur, 
on  dire  qu'elle  soit  faite  en  dehors  du  canal  de  Hunter  ;  pours 
crois  qu'elle  doit  être  faite  dans  l'intérieur  et  non  avant  d'ei 

M.SÉE.  J'ai  toujours  eu  soin  de  conseiller  la  recherche  des: 
arciformes  dont  vient  de  nous  parler  M.  Tillaux.  Il  faut  les  < 
der  avec  la  sonde  -  cannelée,  car  on  les  trouve  toujours  ;  qi 
la  sortie  du  nerf  saphène,  on  ne  la  trouve  pas  toujours  et  il  an 
gager  la  sonde  dans  une  des  ouvertures  qui  donne  passage, 
un  nerf  soit  à  une  veine. 

H.  Tiii:LAT.  M«  Tillaux  a  demandé  à  quel  point  il  faut 


SÉANCE   DU   19   JUIN.  409 


iis  c'est  pour  ne  pas  avoir  d'hésitation  que  nous  conseillons  le 
teé  des  deux  lignes.  Car,  comme  je  Tai  dit,  ce  procédé  ne  donne 
nnt  une  ligrne,  mais  une  intersection  qui  est  juste  au  milieu  du 
mal  d*Hunter. 

H.  Panas.  Je  désire  faire  une  remarque  sur  la  partie  nacrée 
t  blanche  que  M.  Faraheuf  semble  regarder  comme  uniforme 
106  toute  son  étendue.  Pourtant  je  trouve  toujours  qu'il  y  a  à  la 
irtie  médiane  une  portion  moins  nacrée  qui  peut  servir  de  point 
e repère. 

De  plus,  lorsqu'on  tend  fortement  le  8*  adducteur,  on  sent 
Q  point  moins  dur  qui  est  le  milieu  du  canal  où  se  trouve 
iriàre.  En  suivant  avec  le  doigt,  de  dehors  en  dedans,  on  arrive 
or  cette  portion  moins  résistante  et  en  incisant  à  ce  niveau  on  a 
mtntage  de  tomber  dans  une  région  où  on  ne  rencontre  ni  la 
eine  fémorale,  ni  les  veines  anastomotiques. 

M.  Despres.  J'ai  vu  faire  une  fois  la  ligature  de  la  fémorale 
iBsle  canal  de  Hunter  sur  le  vivant,  et  je  dois  dire  que  c'est  le 
«don  du  3*  adducteur,  senti  au  doigt,  qui  a  remis  le  chirurgien 
«ne  la  bonne  voie. 

H.  Farabeuf.  Je  remercie  M.  Trélat  des  compliments  qu'il  a 
ien  voulu  m'adresser,  mais  je  puis  assurer  que  si  M.  Trélat  et 
M  collègues  enseignaient  ce  que  je  conseille  aujourd'hui,  il  y  a 
lime  éclipse  de  ces  bons  préceptes. 

Le  système  de  Lisfranca  été  abandonné  pour  une  «xcellente  rai- 
u» c'est  qu'il  était  impossible  de  le  faire  retenir  par  les  élèves. 
fâi  été  très-heureux  d'entendre  M.  Panas  insister  sur  l'utilité 
le  peut  donner  le  toucher  dans  cette  ligature,  car  j*insiste  tou- 
Bn  sur  la  supériorité  du  doigt  sur  l'œil  en  matière  d'opération. 
h  ne  crois  pas  très-utile  de  donner  comme  point  de  départ  à  la 
M  du  tracé  de  l'artère,  le  milieu  d'une  ligne  réunissant  l'épine 
ique  antéro-supérieure  et  la  symphyse  pubienne,  car  l'artère, 
Bs  tous  les  sujets,  ne  passe  pas  à  égale  distance,  mais,  en  outre, 
te  direction  aurait  le  grand  inconvénient  de  diriger  l'élève  vers 
saphène  et  la  veine  fémorale,  au  lieu  de  le  diriger  vers  l'artère 
*il  faut  aborder  par  son  côté  externe  pour  éviter  les  deux  veines. 
Je  ne  crois  pas  utile  quand  on  veut  inciser  pendant  l'abduction, 
rincer  la  ligne  avant  de  fléchir  la  jambe  et  d'écarter  la  cuisse, 
■oins  de  se  servir  d'iode  ou  de  crayon  d'aniline  mouillé,  car  dans 
mouvement  tout  se  déplace. 

h  voudrais  faire  remarquer  à  M.  Tillaux,  que  le  canal  de  Hun- 
*i  dont  l'orifice  inférieur  est  connu  sous  le  nom  d'anneau  du  3* 
Hncteur,  n'a  pas  en  réalité  d'orifice   supérieur,  comme  il  l'a 


410  SOCIÉTÉ   DK  CHIRURGIE. 

iiguréi  puisque  ce  canal  n'est  aulre  chose  que  la  partie  inférieui 
de  la  gaine  des  vaisseaux  renforcée  par  des  fibres  arcifomi 
aponévrotiques  qui  forment  à  l'artère  une  couverture,  qui  m 
s'amincissant  de  haut  en  bas,  mais  de  telle  sorte  qu'il  n'est  pi 
rare  de  constater  l'existence  de  ces  fibres  arciformes  ju8(pi 
dans  le  triangle  de  Scarpa. 

La  séance  est  levée  à  5  h.  45  m. 

Le  secrétaire, 

HORTELOUP. 


Séance   du   26  juin   1878. 

Présidence  do  M.  Tarnier. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


C/orrespondanee. 

La  correspondance  comprend  : 

1®  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ; 

2^  La  Revue  médicale  de  Toulouse,  le  Lyon  médical,  la  flW 
médicale  de  F  Est,  le  Bordeaux  médical^  V  Union,  chronique  éBi 
ciétés  savantes^  la  Gazette  médicale  de  Bordeaux  ; 

3°  Les  Archives  de  médecine  de  Vienne  publiées  par-f 
Stricker,  the  British  médical  Journal,  la  Gazette  médicale  ItaUm 
Lombarde^  Medicinisch  chirurgische  Rundscbaw. 


M.  le  président  annonce  que  M.  Lister,  membre  corresponA 
étranger,  assiste  à  la  séance. 


Rapport. 

M.  Magitot  lit  un  rapport  sur  deux  observations  de  Kysl» 
la  mâchoire  inférieure,  parle  D*"  Herbet,  chirurgien  de  l'Hôtel-D 
d'Amiens. 

Dans  le  courant  de  Tannée  dernière  notre  collègue,  M.  Verne 
de  passage  à  Amiens,  s'était  chargé,  de  la  part  de  M.  le  D'Heri 


siANGE  DU   S6  JUIN.  411 

b  présenter  à  la  Société  une  observation  et  une  pièce  anatomique 
"shtives  à  un  kyste  volumineux  de  la  mâchoii*e  inférieure  chez  une 
'enme  adulte.  La  société  voulut  bien  me  charger  de  lui  faire  un 
apport  sur  ce  fait  et  je  me  mis  alors  en  communication  avec 
(.  Herbet  pour  obtenir  de  lui  sur  ce  cas  intéressant  quelques  ren- 
«il^ements  complémentaires.  M.  Herbet  m'ayant  annoncé  dans 
»  réponse  l'envoi  d'un  autre  fait  analogue  également  recueilli  dans 
m  service  d'hôpital,  je  me  déterminai  à  ajourner  mon  rapport. 

Ce  nouveau  fait  nous  est  parvenu  il  y  a  quelques  semaines  et  il 
xmstitue  en  effet  avec  le  premier  un  groupe  de  deux  cas  tout  à  fait 
iomparables.  Ils  présentent  l'un  et  l'autre  au  point  de  vue  de  leur 
oicanisme  de  production  une  complète  netteté  de  caractères  en 
dftme  temps  qu'un  grand  intérêt  clinique. 

En  voici  un  résumé  : 

1^/ai/. — Une  femme  de  30  ans,  d'une  bonne  santé  habituelle,  a 
résenté  depuis  son  enfance  une  série  d'accidents  dans  la  région  de 
angle  de  la  mâchoire  inférieure  du  côté  droit.  Dès  l'âge  de  5  ans, 
^région  est  le  siège  d* abcès  multiples  s'ouvrant  d'une  part  dans 
i bouche  et  d'autre  part  sur  la  peau.  Ces  abcès  sont  attribués  à 
srtaines  dents  altérées  qui  sont  extraites  sans  amener  aucun  chan- 
ement.  La  succession  des  abcès  à  intervalles  variés  se  prolonge 
isqa'à  l'âge  de  25  ans,  époque  à  laquelle  la  malade  observe  la  pro- 
iction  d'une  tumeur  qui  prit  naissance  au  niveau  de  l'angle  de  la 
âchoire  et  acquit  en  quelques  années  le  volume  du  poing. 
C'est  alors  (en  1874)  que  la  malade  vient  à  Paris  et  entre  dans 
service  de  M.  le  professeur  Richet  qui  pose  le  diagnostic  sui- 
int  :  Kyste  dentaire  ayant  pour  centre  de  production  une  dent 
okire. 

L'exploration  directe  vint  pleinement  confirmer  ce  diagnostic.  En 
Tet,  une  ouverture  pratiquée  extérieurement  et  dont  les  photogra- 
068  de  la  malade  nous  indiquent  encore  la  trace,  permit  de  re- 
nnàttre  Texistence  d'une  poche  remplie  d'un  liquide  citrin.  Au 
sd  de  cette  poche  on  rencontre  un  corps  dur  adhérent  à  la  paroi 
qui  n*est  autre  qu'une  dent  molaire.  Cette  dent  est  extraite  et  un 
ain  passant  de  la  plaie  extérieure  dans  la  cavité  buccale  est 
iObli  en  permanence. 

Unérysipèle  survient  d'abord,  puis  la  suppuration  s'établit  très- 
ondante  dans  la  poche  et  celle-ci  décroît  considérablement  de 
ivane. 

Au  bout  de  quelques  mois,  la  malade  quitte  cependant  le  service 
)l*Hôtel-Dieu,  incomplètement  guérie  et  cesse  tout  traitement. 
Un  an  après,  la  tumeur  avait  repris  un  volume  considérable  de 
le  sorte  qu'elle  mesurait  18  centimètres  dans  le  sensantéro- 
••^'eur  et  17  centimètres  dans  le  sens  vertical. 


41S  BOGIÉTÉ  DE  CHIRURO». 

C'est  à  ce  moment  que  M.  le  EF  Herbet  observa  la  s 
qu*il  constata  une  telle  désorganisation  de  Tos,  qu*il  n'héfi 
pratiquer  Fablation  complète  de  la  masse.  L'opération  nV 
d*aucun  accident  ni  d'aucune  trace  de  récidive. 

Voici  d'ailleurs  la  relation  complète  de  ce  premier  fait  : 

Obs.  I.  —  Caron  (Ernestine),  âgée  de  30  ans»  journaliè 
habitant  à  Equennes  (canton  de  Poix,  département  de  la  Son 
mariée,  n*a  jamais  eu  d'enfants,  brune,  assez  grande,  aai 
réglée  seulement  à  Tâge  de  21  ans,  n*a  jamais  eu  de  gourme 
tôte,  de  glandes  au  cou,  ni  de  maux  d'yeux,  a  cependant 
santé  assez  délicate  pendant  son  enfance  et  sa  jeunesse.  A  et 
dans  sa  première  enfance  de  convulsions  qui  se  sont  repi 
des  intervalles  plus  ou  moins  éloignés,  jusqu'à  l'âge  de  7  an 
lement  depuis  son  enfance,  et  à  partir  d*un  âge  qu'elle  ne 
ciser,  été  atteinte  de  nombreux  abcès  au  voisinage  de  la  pai 
du  maxillaire  inférieur  ;  abcès  qui  ont  persisté  jusqu'il  y  a 
cinq  ou  six  ans  et  dont  les  uns  se  sont  ouverts  dans  l'intéri 
bouche;  les  autres  à  l'extérieur,  à  la  peau  de  la  joue  droite  e 
Ces  abcès  paraissent  avoir  été  liés  ù  la  carie  des  dent 
molaires  cariées  qui  avaient  apparu  de  ce  côté  ont  été  enlev 
cinq  ans,  par  M.  Roucoux,  médecin  à  Poix  à  l'époque  où  h 
dont  l'os  maxillaire  est  le  siège,  a  commencé  à  se  développe 

11  y  à  environ  cinq  ans,  en  effet,  la  malade  a  reconnu  sur 
laire  inférieur  du  côté  droit,  un  peu  en  avant  de  Tangle  de  la 
une  saillie  ayant  à  peu  près  le  volume  d'une  aveline,  qui  a  i 
de  façon  à  offrir  au  bout  d'une  année  le  volume  d'un  gpo 
poule,  et  au  bout  de  deux  ans  à  peu  près  le  volume  du  poing 
rition  et  le  développement  de  cette  tumeur  n'ont  été  accc 
d'aucune  douleur,  mais  seulement  d'une   gène   dans  la  mi 
attribuée  par  la  malade  à  la  présence    des  quatre  dents 
cariées. 

11  y  a  trois  ans,  la  malade  se  rendit  à  Paris  et  fut  admis 
service  de  M.  le  professeur  Richet,  qui  diagnostiqua  un  kysti 
causé  par  l'évolution  dans  l'épaisseur  du  maxillaire  inférieur  d'u 
molaire.  En  effet,  après  plusieurs  recherches,  cette  dent  fut  d^ 
et  enlevée  par  une  ouverture  faite  à  la  joue  (c'est  cette  ouvc 
a  produit  la  cicatrice  que  l'on  voit  sur  le  milieu  de  la  tumeur 
photographies).  La  dent  extraite  avait  poussé -horizontalem 
l'épaisseur  de  la  branche  droite  du  maxillaire  inférieur.  Api 
enlevé  la  dent,  M.  Richet  passa  un  séton  formé  par  un  fil  qu 
sait  la  tumeur,  de  l'ouverture  cutanée  à  une  seconde  ouverli 
quée  dans  l'intérieur  de  la  bouche.  La  malade  fut  atteinte  d' 
pèle;  puis  la  tumeur  fut  le  siège  d'une  suppuration  aboni 
persista  environ  un  mois  après  la  sortie  de  la  malade  du  » 
M.  Richet,  c'est-à-dire  pendant  environ  quatre  mois. 

A  la  suite  de  cette  opération,  le  volume  de  la  tumeur  avait  i 
ment  diminué,  puis  cette  diminution  de  volume  s'étant  arrêtée 


SÉANCE  DO  26  JUIN.  413 


laeiaq  mois  euvii*ou,  la  tumeur  resta  stutionnaire  pendant  encore  six 
BOisà  peu  près. 

liy  à  deux  ans  la  tumeur  recommença  à  augmenter  de  volume,  d*a- 
Mnd  sans  occasionner  de  douleurs,  mais  il  y  a  environ  quatre  mois, 
'aeeroissement  de  la  tumeur  devint  plus  rapide  et  fut  accompagné  de 
iooleurs  lancinantes  ;  enfin,  il  y  a  cinq  semaines,  sur  le  conseil  de  son 
■édeoio,  la  malade  entra  à  THôtel-Dieu  d'Amiens,  le  3  mars  18*77. 

A  son  entrée  à  THôtel-Dieu  les  dimensions  de  la  tumeur  (mesurées 
nrlijoue),  étaient  approximativement  les  suivantes. 

Veriicalenient,  —  Vers  les  extrémités  en  avant  et  en  arrière,  envi- 
roalS  centimètres,  à  la  partie  moyenne,  1*7  centimètres. 

HarhûDtalement.  —  Â  la  partie  moyenne,  depuis  le  bord  postérieur 
jiaqo'àla  première  dent  restante,  environ  18  centimètres  ;  dans  l'intérieur 
la  te  bouche  la  tumeur  faisait  une  saillie  très-considérable,  et  s^éten- 
lataa  delà  de  la  partie  moyenne  du  plancher  de  la  cavité  buccale. 

Cette  tumeur  était  globuleuse  et  un  peu  elliptique,  ayant  son  plus 
jpnad  diamètre  depuis  le  condyle  de  la  mâchoire  jusqu'à  la  dent 
mine,  non  adhérente  à  la  peau,  si  ce  n'est  au  niveau  de  la  cicatrice  ; 
a  peau  n'était  pas  altérée  mais  seulement  distendue  et  amincie.  Â 
Intérienr  de  la  bouche  la  muqueuse  adhérant  fortement  à  la  tumeur 
totd'un  rouge  foncé,  bosselée,  inégale,  dure  et  comme  calleuse. 

La  consistance  de  la  tumeur  variait  suivant  ses  différents  points  : 
)Qn  à  Tintérienr  de  la  bouche,  et  vers  les  extrémités  à  rextérieur  ; 
iUe  offrait  à  sa  partie  saillante  la  consistance  d'une  coque  osseuse 
let  épaisse»  et  au  voisinage  de  la  cicatrice  elle  donnait  la  sensation 
IW  enveloppe  fibreuse  et  d'une  fluctuation  obscure;  plusieurs  ponc- 
ieiu  faites  par  M.  Roucoux  dans  ce  point  n'avaient,  au  dire  de  la  ma- 
ide,  donné  issue  qu'à  une  faible  quantité  de  liquide  séro-sanguinolent, 
(  oes  ponctions  n'avaient  point  amené  de  diminution  appréciable  dans 
»  volume  de  la  tumeur. 

Le  diagnostic,  éclairé  du  reste  par  le  récit  de  l'opération  faite  par 
i*  le  professeur  Hichet,  fut  celui-ci  :  kyste  dentaire  dégénéré,  et  i'abla- 
ioB  de  la  moitié  droite  du  maxillaire  inférieur  fut  décidée. 

L'opération  fut  pratiquée  le  15  mars  1877.  Après  avoir  arraché  la 
ent  canine  du  côté  droit,  une  incision  fut  faite  verticalement  de  la 
onmissure  droite  des  lèvres  jusqu'au  bord  inférieur  de  la  mâchoire; 
^  eeconde  incision  curviligne  partant  un  peu  au-dessous  de  l'arti- 
Qiatiou  temporo-maxillaire,  passant  à  environ  2  centimètres  en  arrière 
*  la  cicatrice  fut  prolongée  jusqu'à  la  rencontre  de  rcxtrémité  infé- 
iaore  de  la  première  incision.  Le  lambeau  cutané  ainsi  formé  fut 
^uite  disséqué  jusqu'au  bord  supérieur  de  la  tumeur  en  ayant  soin 
araser  le  plus  près  possible  la  face  externe  de  la  tumeur;  pendant 
^  dissection  la  tumeur  fut  ouverte  au  niveau  de  la  portion  adhé- 
^^i^à  la  cicatrice,  et  cette  ouverture  donna  issue  à  une  assez  grande 
quantité  (un  grand  demi-verre)  de  sérosité  d'un  jaune  verdâtre  assez 
ÏOBcé.  Les  artères  furent  liées  au  moment  de  leur  ouverture,  et  la  quan- 
^  de  sang  perdu  ne  fut  pas  très-considérable.  La  peau  étant  dissé- 
9^  la  muqueuse  fut  détachée  à  la  partie  antérieure  de  la  tumeur,  et 


414  SOCIÉTÉ  DB   GHIRUROIE. 

»  Faide  d'une  scie  à  chatne,  le  maxillaire  fut  scié  à  peu  près  verticile- 
ment  au  niveau  de  la  canine  droite  qui  venait  d*ôtre  enlevée.  On  en- 
tinua  alors  à  détacher  la  muqueuse  en  rasant  le  plus  près  poaaible  et 
cette  dissection  très-laborieuse  fut  faite  tantôt  avec  le  bistouri,  tanlAt 
avec  des  ciseaux,  tantôt  avec  la  pointe  mousse  d*une  spatule,  le  Mrf 
lingual  fut  disséqué  et  conservé.  Eniin,  après  avoir  coupé  le  ligament 
externe  de  Tarticulation  temporo-maxillaire,  lecondyle  de  la  mAchoin 
fut  saisi  avec  un  davier  et  détaché  avec  des  ciseaux  courbes,  une  pON 
tion  de  la  coque  peu  épaisse  qui  remplaçait  Tapophyse  coronolde  IM 
arrachée,  et  les  débris  furent  ensuite  enlevés  avec  soin. 

La  perte  de  substance  de  la  muqueuse  étant  très-considérable,  j'ai 
pensé  (et  j*ai  eu  tort)  qu'il  n'y  aurait  point  d'inconvénient  à  couper  las 
fils  des  ligatures  et  à  les  abandonner  dans  la  plaie  (je  croyais  qoeli 
chute  des  ligatures  aurait  lieu  avant  la  réunion  de  la  plaie  dans  riilè- 
rieur  de  la  bouche,  et  dans  une  opération  semblable  faite  il  y  un  n» 
le  passage  des  fils  avait  donné  lieu  à  une  suppuration  prolongée). 
J'ai  donc  coupé  les  fils  des  ligatures  et  les  ai  abandonnés  au  nombre 
de  quatre  dans  la  plaie.  J'ai  ensuite  rapproché  les  bords  de  la  pen 
que  j'ai  réunie  par  première  intention,  à  l'aide  de  sutures  à  poiirts 
séparés  faites  avec  des  fils  d'argent,  et  do  bandelettes  collodionaées 
placées  entre  les  points  de  suture  au  nombre  do  neuf. 

Les  suites  de  l'opération  furent  très-simples,  le  pouls,  du  16aottt 
varia  de  92  à  100,  il  n'y  eut  pas  d'hémorrhagie,  les  nuits  étaient  bonsee; 
le  iO  au  matin  les  fils  des  sutures  furent  enlevés,  mais  les  bandelettes 
collodionnées  furent  laissées  en  place;  le  20,  le  pouls  s'éleva  dans- 
tage,  il  monta  à  112,  et  le  21,  après  une  nuit  agitée,  le  pouls  s'éleni 
126.  La  malade  eut  des  frissons,  des  nausées  et  un  vomissement  bilieiK, 
je  découvris  alors  la  plaie  que  je  trouvai  réunie  par  première  iflte*" 
tioD  dans  toute  son  étendue,  seulement  je  constatai  au  niveau  de  le 
partie  moyenne  de  la  joue,  au-dessous  et  en  arrière  de  la  cicatrieeeD' 
cienne  une  tuméfaction  assez  considérable  avec  coloration  rouge  tio- 
lacé  de  la  peau  et  fluctuation  manifeste.  Après  avoir  enlevé  une  bandO' 
lette  de  toile  collodionnée,  j'écartai  les  bords  de  la  cicatrice  à  l'iî^ 
d'un  stylet  dans  l'étendue  d'environ  1  centimètre;  cette  ouverte^* 
donna  issue  à  une  quantité  considérable  de  pus  fétide  contenant  d6i 
grumeaux  et  quelques  petits  caillots  sanguins  et  un  des  fils  de  ii|^ 
ture.  Un  drain  fut  placé  dans  cette  ouverture  par  laquelle  on  rétif 
encore  un  fil  de  ligature  quatre  jours  après. 

La  situation  de  la  malade  s'améliora  rapidement,  et  dès  le  1*  e^ 
elle  se  levait,  se  promenait  dans  la  salle,  les  nuits  étaient  bonao^ 
l'écoulement  de  pus  par  le  drain  était  insignifiant. 

6  avril,  —  La  malade  éprouve  de  la  douleur  dans  la  joue  ar* 
un  peu  de  fièvre,  de  malaise  et  d'insomnie. 

1.  —  On  constata  un  peu  de  rougeur  à  la  joue  vers  la  partie  ant 
rieure  un  peu  au-dessus  de  la  cicatrice. 

8.  —  La  nuit  a  été  mauvaise,  il  y  a  eu  des  frissons,  la  rougeoT 
augmenté  à  la  joue  et  on  constate  une  poche  fluctuante,  une  ouveiliB 
est  faite  en  ce  point,  et  elle  donne  issue  à  une  quantité  asseï  ooni 


SÉANCE   DU   26   4VIS.  415 


dénble  (un  petit  verre  à  eau-de-vie  de  pus  bien  lié,  mais  fétide  et  à 
ne  hgature)^  un  drain  est  mis  dans  cette  ouverture.  La  joue  s'affaisse 
de  jour  en  jour,  la  suppuration  diminue,  et  le  ii  on  retire  les  drnins, 
le  11  on  constate  que  les  deux  ouvertures  sont  à  peu  près  complète- 
ment fermées,  et  la  pression  sur  la  Joue  ne  donne  lieu  qu'à  l'issue  de 
qaelques  gouttes  de  sérosité  jaunAtre. 

h  considère  la  malade  comme  guérie  et  je  me  propose  de  la  ren- 
vifer  chez  elle  à  la  fin  de  la  semaine,  après  Tavoir  fait  de  nouveau 
photographier. 

liOS  suites  de  l'opération  ont  été  très-simples,  et  les  accidents  qui  se 
sont  produits  le  31  mars  et  les  7  et  8  avril,  étaient  dus  à  la  rétention 
des  fils  des  ligatures  que  j'avais,  à  tort,  abandonnés  dans  la  plaie. 

La  cicatrisation  dans  l'intérieur  de  la  bouche  avait  été  très-prompte 
etie  5*  jour  après  l'opération,  cette  cicatrisation  de  la  muqueuse  était 
ipeaprès  complète. 

La  réunion  de  la  peau  avait  également  été  très-rapide  et  très-com- 
plète, de  sorte  que  mes  fils  s'étaient  trouvés  emprisonnés  dans  une 
eivité  sans  issue,  ni  du  côté  de  la  peau,  ni  du  côté  de  la  bouche. 

S»  fait. — La  seconde  observation  est  relative  encore  à  une  femme 
tdulte  qui,  à  Tâge  de  8  ans,  reçut  sur  la  face  au  niveau  de  Tangle 
iè  la  mâchoire  du  côté  gauche,  un  coup  de  pied  de  cheval  qui  la 
renyersR  sans  connaissance  pendant  plusieurs  instants. 

Kien  de  notable  ne  se  produit  cependant  de  ce  côté  jusqu'à  Tage 
fc  18  ans,  époque  ou  l'on  voit  se  développer  sur  le  point  corres- 
pmdant  au  traumatisme  antérieur,  une  tumeur  dure  qui  acquiert 
Wdeux  ans  le  volume  d'un  gros  œuf  de  dinde.  La  masse  morbide 
6st  limitée  par  une  coque  osseuse  dépressible  sur  un  point,  suivant 
l'expression  de  M.  Herbet,  à  la  manière  des  os  du  crâne  chez  le 
telus. 

Une  large  ouverture  pratiquée  dans  la  bouche  donne  accès  dans 
iine  poche  remplie  de  liquide  et  au  fond  de  laquelle  se  rencontre 
^érente  à  la  paroi  une  dent  molaire  qui  est  extraite  et  dont  les 
'•cines  sont  recourbées  sur  elles-mêmes. 

La  poche  ainsi  vidée  est  pansée  avec  des  bourdonnets  de  charpie 
^  la  tumeur  décroît  si  rapidement  qu'au  bout  de  trois  mois,  la 
"ïâchoire  de  ce  côté  ne  présentait  qu'un  volume  à  peu  près  double 
^  celui  du  côté  opposé. 

La  malade  quitte  Thôpital  avec  un  simple  trajet  fistuleux  qui  est 
abandonné  à  lui-même.  18  mois  plus  tard  elle  y  rentrait  avec  une 
tumeur  ayant  acquis  le  volume  du  poing  :  la  branche  gauche  de  la 
''ttàchoire  inférieure  fut  alors  enlevée  entièrement,  la  malade  guérit 
8*DS  complication  ni  récidive. 

Voici  la  relation  détaillée  de  ce  second  fait  : 
■^.  II.  —  Roussel  (Maria),  née  le  1  juin  4855,  à  Bernouil,  canton 


416  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 

de  Domart  en  Fonthieu  (Somme),  est  d'une  constitation  médiocrement 
forte,  d'une  bonne  santé  habituelle,  elle  n'a  jamais  eu  de  maladies 
graves,  n'a  eu  ni  gourmes  ni  maux  d'yeux  dans  son  enfance. 

Réglée  à  l'âge  de  13  ans,  et  régulièrement  depuis. 

Elle  ne  peut  donner  aucun  renseignement  précis  sur  l'évolution  de 
ses  dents. 

A  l'âge  de  8  ans  elle  a  reçu  sur  la  joue  gauche,  au  niveau  du  maxil- 
laire inférieur,  un  coup  de  pied  de  cheval  qui  l'a  renversée  sur  le  fa- 
mier  de  la  cour  où  elle  était,  elle  est  restée  sans  connaissance  pendant 
quelques  instants. 

Cependant  elle  s'est  complètement  rétablie  et  le  coup  n*a  laissé  au- 
cune trace  apparente. 

Vers  l'âge  de  18  ans  elle  a  eu  mal  aux  dents  et  le  médecin  de  son 
pays  lui  a  arraché  une  grosse  molaire  du  côté  gauche.  Cette  dent  qni 
commençait  à  se  carier  a  été,  dit-elle,  fort  difficile  à  enlever  ;  elle  était 
barrée  (?)  Vers  le  môme  temps  elle  s'aperçut  d'une  grosseur  siégeant 
dans  la  gencive  gauche,  vers  le  fond  delà  bouche. 

Cette  grosseur  faisait  dans  l'intérieur  de  la  bouche,  en  dedans  de  la 
mâchoire  line  saillie  d'abord  du  volume  d^une  noisette,  mais  qui  aoipiit 
bientôt  le  volume  d'une  noix.  Cette  tumeur  était  complètement  indolente 
et  ne  dénotait  sa  présence  que  par  un  peu  de  gène  dans  le  fond  de  la 
bouche  et  un  certain  embarras  dans  les  mouvements  de  la  lan^e. 

A  19  ans,  étant  en  service  à  Harbonnières  (Somme),  elle  vit  tooti 
coup  sa  joue  grossir  en  24  heures.  Cette  tuméfaction  était  accompt- 
gnée  de  douleurs  vives. 

Le  médecin  qui  fut  appelé  constata  qu'il  n'y  avait  point  de  dents  ca- 
riées de  ce  côté,  il  reconnut  l'existence  de  la  tumeur,  et  ût  en  dedans 
de  la  mâchoire  une  incision  qui  ne  donna  issue  qu^à  du  sang.  Il  mit 
pendant  quelque  temps  des  mèches  de  charpie  dans  la  plaie  etfitfaire 
tous  les  jours  des  injections  d'eau  salée.  Ce  traitement  continué  pen- 
dant trois  semaines  fut  suivi  d'un  peu  de  diminution  du  volume  de 
la  joue,  mais  la  tumeur  à  la  partie  interne  et  postérieure  delà  gend^ 
gauche  persista  sans  changement  de  volume. 

A  cette  époque  la  malade  vint  à  Amiens,  où  elle  resta  pendant  bnit 
mois  en  service.  Au  bout  de  ce  temps  ayant  ressenti  des  douleurs  dans 
la  tumeur,  elle  alla  consulter  M.  le  D*^  Josse,  alors  chirurgien  en  cbef 
de  l'Hôtel-Dien  d'Amiens.  M.  le  D''  Josse  la  fit  entrer  à  l'Hôtel-Dieo 
dans  son  service  (le  21  novembre  1873). 

Elle  fut  traitée  par  l'iodure  de  potassium  à  Tintérieur  et  l'application 
de  pommades.  (Je  n'ai  pu  avoir  de  renseignements  précis  sur  les  moyens 
de  traitement  employés  et  je  ne  fais  que  rapporter  ici  les  indioatioJ^ 
fournies  par  la  malade.) 

M.  le  ly  Josse  ayant  donné  sa  démission  à  la  fin  de  l'année  1873,  i® 
fus  nommé  à  sa  place  et  je  pris   le  service  au   commencement  à^ 
mois  de  février  1874.  A  cette  époque  j'examinai  Maria  Roussel.  Eft^ 
avait  à  la  mâchoire  supérieure  iâ  dents,  il  manquait  à  droite  les  dei^ 
premières  molaires,  à  gauche  la  première  molaire.  Ces  dents  avtieï*^ 
poussé,  mais  avaient  été  enlevées  depuis  environ  deux  ans.  La  de^^ 


*  SÉANCE  DU   26    JUIN.  411 

I  ngesse  existait  en  haut  à  droite,  elle  n'existait  pas  à  la  mft- 
(Oire  sapérieure  gauche.  Â  la  mâchoire  inférieure,  on  constatait  la 
éaenee  des  quatre  incisives,  des  deux  canines,  des  quatre  petites 
olâires  dont  une  cariée,  de  deux  grosses  molaires  du  côté  droit  ;  la 
mt  de  sagesse  a  poussé  depuis,  à  droite. 

A  gauche,  immédiatement  derrière  la  seconde  petite  molaire,  com- 
Bnçiit  la  tumeur  qui  envahissait  tout  le  corps  de  Tos  en  remontant 
iqa'au  condyle  de  la  mâchoire  ;  tumeur  de  forme  ovotde,  dont  le 
nd  diamètre  était  dirigé  de  haut  en  bas,  et  d*arrière  en  avant  ;  com- 
«aant  dans  son  épaisseur  tout  le  corps  de  la  mâchoire;  d'un  volume 
iiDoins  égal  â  celui  d'un  gros  œuf  de  dinde.  La  surface  de  la  tumeur 
ût  lisse,  d'une  dureté  osseuse  dans  presque  toute  son  étendue  sauf 
tilques  points  qui  se  laissaient  déprimer  comme  les  os  de  la  tête  du 
itnt.  A  Tintérieur  de  la  bouche,  les  gencives  étaient  gonflées,  rouges 
olacéeSy  d'une  dureté  cartilagineuse. 

Ayant  enlevé  une  portion  de  ce  tissu  induré  des  gencives^  je  pus 
•Bitater  l'existdnce  d'une  large  cavité  à  parois  osseuses  minces,  mais 
•Igré  l'élargissement  de  l'ouverture  avec  des  morceaux  de  racines 
)  gentiane,  je  ne  pus  arriver  à  constater  dans  cette  poche  ni  dent  ni 
«ine,  ni  corps  étranger  quelconque.  Au  bout  d'environ  trois  se- 
rinas j'enlevai  par  une  incision  toute  la  partie  supérieure  de  la  gen- 
ve  et  je  pus  avec  le  petit  doigt  introduit  dans  la  poche  reconnaître  un 
'fpsdur,  résistant,  osseux  que  j'enlevai  avec  un  pied  de  biche.  G'é- 
tth dernière  grosse  molaire  gauche,  complètement  développée  et 
ôqprès  avoir  poussé  verticalement  dans  l'étendue  d'un  tiers  de  cen- 
Bètre  s'était  recourbée  horizontalement  et  avait  poussé  dans  Tinté- 
turde  la  mâchoire  la  couronne  en  avant. 

Après  l'enlèvement  de  cette  dent,  la  malade  fut  pansée  tous  les  jours 
'eedes  mèches  de  charpie  introduite  dans  ta  cavité.  La  tumeur  di- 
inoa  rapidement  de  volume,  les  parois  se  rapprochèrent  et  quand 
e  sortit  de  l'hôpital  le  10  juin  1814,  il  ne  restait  plus  qu'un  petit  tra- 
'istnleux,  le  volume  de  la  mâchoire  n'était  pas  double  de  l'état  nor- 
det  à  Textérieur  on  voyait  que  la  joue  gauche  faisait  une  saillie  lé« 
re. 
Elle  se  mit  en  service  et  devint  enceinte.  Environ  quatre  mois  après 

•ortie  de  l'hôpital,  la  joue  commença  de  nouveau  à  se  tuméfier,  et 
6  décembre  1815,  elle  rentrait  à  l'Hôtel-Dieu  avec  une  tumeur  ayant 

moins  le  volume  du  poing  d'un  adulte,  et  donnant  ça  et  là  une  sen- 
tion  de  fluctuation.  Une  ponction  donna  issue  seulement  à  un  peu 

stngy  la  tumeur  resta  à  peu  près  stationnaire  jusqu'à  l'époque  de 
€coachement  qui  eut  lieu  le  22  mars. 

4e  lui  proposai  l'enlèvement  de  la  tumeur;  mais  elle  refusa  et  sortit 
^'hôpital  le  31  mars  1816.  Elle  revint  le  3  mai  suivant  ayant  depuis 
^sortie  éprouvé  dans  la  tumeur  des  douleurs  presque  continues.  La 
tmear  avait  encore  augmenté  de  volume,  elle  fut  enlevée  le  9  mai 
^.  IjtL  branche  gauche  de  la  mâchoire  fut  sciée  au  niveau  de  la  ca- 
^  et  enlevée  complètement  ;  l'opération  fut  assez  laborieuse  à  cause 
*>  edhérences  de  la  tumeur  à  la  peau  et  à  la  muqueuse.  Quinze  jours 


•il 8  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE.  • 


après  Topération,  la  malade  dont  la  plaie  était  presque  compiétaneil 
cicatrisée  fut  atteinte  d'un  érysipèle.  Enfin  elle  sortait  guérie  le 
14  juillet  ISlô.  Depuis  je  Tai  revue  plusieurs  fois,  il  n'y  a  pas  eude 
récidive. 

Les  deux  observations  de  M.  Herbetnous  paraissent  ofTrir  divers 
enseignements  précieux.  Nous  en  dégageons  deux  principaux, 
l'un  au  point  de  vue  de  la  pathogénie  de  ces  kystes,  l'autre  a  Tégard 
de  leur  thérapeutique. 

Au  point  de  vue  pathogénique,  les  deux  faits  ne  laissent  rieo  à  dé- 
sirer, ce  sont  bien  là  deux  kystes  développés  au  sein  d'un  follicule 
de  dent  molaire  encore  incluse  dans  le  bord  alvéolaire,  kystes  ayant 
pris  naissance  au  moment  où  la  couronne  avait  achevé  son  déve- 
loppement, soit  kyste  folliculaire  de  la  période  coronaire.  Dans 
le  premier  fait,  la  transformation  kystique  du  follicule  paraît  8*èlre 
produite  spontanément.  Dans  le  second  elle  a  eu  pour  cause  déter- 
minante un  traumatisme  violent.  Dans  les  deux  cas  le  processusaélé 
identique  :  un  liquide  pathologique  s*est  formé  au  sein  même  du 
follicule,  il  en  a  distendu  la  paroi  propre  qui,  devenue  paroi  kys-  ' 
tique,  a  déplacé  dans  son  expansion  le  tissu  osseux  dont  il  s'est 
fait  une  coque  plus  ou  moins  mince  et  dépressible.  Ce  sont  là  du 
reste  des  faits  qui,  selon  nous,  ne  sont  plus  à  démontrer.  Notre 
collègue,  M.  Duplay,  en  a  récemment  rapporté  un  exemple  trèa- 
remarquable  ayant  eu  également  pour  siège  un  follicule  de  deot 
molaire.  Nous  en  avons  cité  de  notre  côté  plusieurs  faits  égalemeû' 
démonstratifs,  et,  à  ceux  de  M.  Herbet,  nous  pourrions  ajouter  un 
nouvel  exemple  encore  inédit,  et  dû  à  un  médecin  d'Angers, 
M.  Guérard. 

Dans  ce  dernier  cas,  la  dent  implantée  dans  la  paroi  kystique 
avait  éprouvé  un  véritable  renversement  de  ses  racines,  phéno- 
mène dû  à  la  résistance  que  celles-ci  ont  éprouvé  de  la  part 
de  la  paroi  osseuse  au  moment  de  leur  formation. 

L'un  des  faits  dus  à  M.  Herbet,  le  premier,  offre  en  outre  un 
intérêt  tout  particulier,  en  ce  sens  que  nous  en  possédons  la  pièce 
anatomique. 

Cette  pièce  présente  une  disposition  bien  remarquable  :  elle  • 
été  fendue  d'avant  en  arrière  et  on  y  reconnaît  l'existence  de  logc^ 
multiples  au  nombre  de  douze  à  peu  près,  la  plupart  communiquât»^ 
ensemble,  quelques-unes  cependant  paraissent  être  restées  isolée^* 

Ces  loges  multiples  se  sont-elles  formées  au  début  même  de  ^ 
transformation  kystique  du  follicule  ou  se  sont-elles  développée* 
ultérieurement  après  l'ouverture  de  la  première  poche  ?  C'est  ^^ 
un  point  qu*il  n'est  pas  possible  d'établir. 

Quoi  qu'il  en  soit,  ce  que  nous  savons  aujourd'hui  des  troubla 


siANCK  OU  â6  jriN.  419 


tkmnels  qui  peuvent  frapper  le  follicule  dentaire  pendant  son 
ution,  autorise  à  cet  égard  diverses  hypothèses  :  1*^  ou  bien 
âeurs  follicules  inclus  dans  la  mâchoire  ont  été  simultanément 
ége  de  transformation  kystique  ;  S*"  ou  bien  il  s'est  produit  une 
table  hj'pergenèse  de  folliculesi  comme  on  voit  dans  un  odon- 
e,  rhypergenèse  de  bulbes  et  de  chapeaux  dentinaires,  et 
une  cela  se  présente  dans  une  difformité  que  nous  avons  dé- 
^hpolj^gnatbie  *  ;  3*  ou  bien  encore,  un  follicule  unique,  primi- 
ment  siège  d'un  kyste,  a  produit  dans  son  voisinage  des  cavités 
indaires  dont  quelques-unes  sont  restées  en  communication 
B  lui  tandis  que  d'autres  devenaient  distinctes  par  clôture  de 
ifice  du  passage. 

loiiB  avouons  pencher  en  ce  qui  nous  concerne  vers  cette  der- 
re  supposition. 

lette  pièce  en  tous  cas  nous  apporte  une  démonstration  nou- 
le  de  la  possibilité  du  développement  du  kyste  multiloculaîre 
rigine  folliculaire  incontestable  et  nous  avons  la  confiance 
die  est  de  nature  à  dissiper  les  doutes  qui  semblent  subsister 
iore  dans  Tesprit  de  plusieurs  de  nos  collègues  sur  ce  point  de 
hogénie. 

In  dernier  détail  relatif  à  cette  pièce  :  malgré  une  macération 
longée  dans  Talcool,  une  préparation  histologique  de  la  paroi, 
n  a  montré  l'existence  d'une  couche  épithéliale  stratifiée  iden- 
16  d'ailleurs  à  celle  qui  se  retrouve  à  la  surface  de  tous  les 
(tes  folliculaires  en  général  et  résultant  de  l'hypergenèse  des 
ments  épithéliaux  ordinaires  du  follicule  normal. 
iu  point  de  vue  thérapeutique  les  deux  cas  de  M.  Herbet  ne 
«entent  pas  un  moindre  intérêt  : 

!!hez  les  deux  malades,  il  y  a  eu  après  ouverture  de  la  poche 
nritive,  récidive  de  la  maladie,  ou  pour  mieux  dire  reproduction 
*place.  Ici,  nous  n'hésitons  pas  à  déclarer  que,  dans  notre  pensée, 
^ntinuation  ou  la  reprise  du  processus  pathologique  a  été  due 
insuffisance  du  premier  traitement,  le  drainage  de  la  cavité  qui 
pas  été  continué  avec  assez  de  précaution  et  de  durée. 
3n  sait,  en  effet,  avec  quelle  lenteur  s'opère  le  retrait  de  sem- 
blés poches  creuses  au  sein  de  maxillaires  adultes.  Dans  plu- 
wrs  faits  personnels  que  nous  avons  traités  par  le  simple  drai- 
ge  pratiqué  à  l'aide  de  tubes  d'étain,  il  n'a  pas  fallu  moins  de 
mois  à  2  ans  pour  guérir  un  kyste  du  volume  d'une  grosse  noix 
'd'une  mandarine. 

Ces  difBcultés  s'accroissent  encore  s'il  s'agit  d'un  kyste  de  la 
iBboire  inférieure  où  l'application  du  drainage  permanent  est  bien 

^oir  Annales  de  gynécologie,  août  et  septembre  1875* 


420  SOCIETE  DE  CHIRURGIE. 

moins  facile  et  où  la  stagnation  inévitable  du  liquide  devient  un 
obstacle  à  la  guérison.  Cependant  il  est  remarquable  de  voir  que 
dans  les  deux  faits  de  M.  Herbet,  le  drainage  qui  a  été  employé  au 
début  a  réalisé  une  diminution  considérable  de  Tun  et  de  Tautre 
kyste  et  presque  la  guérison  du  second.  C'est  l'abandon  du  traite- 
ment ainsi  institué  qui  a  été  la  cause  certaine  de  la  reproduction 
de  la  tumeur,  reproduction  qui  a  pris  un  tel  accroissement  que 
l'ablation  totale  a  laquelle  a  dû  recourir  le  chirurgien  d'Amiaos 
était  devenue  le  seul  mode  de  traitement  rationnel. 
En  résumé,  messieurs,  nous  avons  l'honneur  de  vous  proposer: 
1®  De  remercier  M.  le  D'  Herbet  de  ses  deux  intéressantes 
observations  ; 
2"*  De  publier  intégralement  leur  relation  dans  nos  bulletins. 

Discussion. 

M.  Verneuil.  Je  trouve  que  M.  le  rapporteur  n'a  peut-être  pas 
touché  d'une  façon  suHlsante  le  point  vraiment  important  de  la 
question,  qui  est  celui-ci  :  voici  un  kyste  présentant  12  poches, 
doit-on  admettre  qu'il  s'agit  d'un  kyste  développé  dans  un  seul  folli- 
cule, subdivisé  en  12  poches,  ou  faut-il  admettre  que  12  follicules 
dentaires  ont  contribué  à  la  formation  de  cette  tumeur  kystique. 

Admettre  que  douze  follicules  ont  été  nécessaires  pour  produire 
cette  tumeur,  me  paraît  peu  admissible,  puisque  surtout  il  n'y  ^ 
pas  de  dent  manquant. 

Il  y  a  deux  espèces  de  kystes  de  la  mâchoire  sur  la  nature  des- 
quelles on  est  bien  d'accord  ;  ce  sont  les  kystes  périostiques  et  les 
kystes  folliculaires,  mais  on  est  beaucoup  moins  fixé  sur  l'ori- 
gine de  ces  kystes  présentant  20,  30,  50  poches,  d*un  volume 
variant  entre  celui  d'un  grain  de  chènevis  et  celui  d'un  noyau  de  ' 
cerise. 

Est-ce  dans  la  région  du  follicule  que  se  trouve  le  point  de 
départ?  oui,  répond  M.  Magitol,  puisqu'on  a  trouvé  une  dent,mai^ 
je  ne  puis  pas  admettre  que  chacune  de  ces  poches  ait  fO^ 
origine  un  follicule. 

C'est  sur  ce  point  que  je  serais  heureux  d'avoir  l'opinion  d* 
M.  Magitot. 

M.  FoRGET.  Se  joint  complètement  aux  observations  de  M.  Va^*" 
neuil. 

Sur  la  proposition  de  plusieurs  membres,  la  discussion  0^ 
remise  à  la  prochaine  séance. 

Les  conclusions  de  M.  le  rapporteur  sont  mises  aux  voi]^   ^ 
adoptées. 


SÂANGl  DU  26   Jl'IN.  421 


Coaiamleatlon  orale. 

n.  Plusieurs  membres  de  la  Société  de  chirurgie  ont 

mdre  quelques  considérations  sur  la  méthode  antisepti- 

;i8  heureux  de  me  rendre  à  leur  désir. 

ion  par  première  intention  n'est  pas  une  chose  nouvelle, 

thirurgiens  la  tentent  pour  de  petites  plaies,  comme  le 

rTBy  ils  ne  l'obtiennent  pas  toujours.  Le  but  de  la  mé- 

leptique  est  de  l'obtenir  comme  résultat  ordinaire  et 

les  guérisons  dans  des  conditions  où  sans  la  méthode 

le,  on  ne  saurait  l'espérer. 

y  par  exemple,  les  abcès  par  congestion.  Si  on  ne  les 

sauf  le  volume,  il  n'y  aura  pas  d'inconvénients. 
»  ouvre  avec  de  petites  incisions,  il  surviendra  de  la 
\  accidents  putrides  qui  entraîneront  l'hecticité  et  la 

éviter  ce  danger,  on  pratique  des  ponctions  avec  aspi- 
18  la  majorité  des  cas,  le  pus  se  reformera,  il  faudra  y 
Qvent  et  on  ne  guérira  pas  le  malade. 
m  sera  tout  autrement,  si  on  ouvre  largement,  si,  pour 
I  libre  écoulement,  on  place  un  tube  à  drainage  et  si, 
r  fait  Topération  avec  la  méthode  antiseptique,  on  fait 
nsement  antiseptique  que  l'on  continuera,  avec  grand 
i*à  la  guérison  complète. 

Qier  résultat,  que  l'on  obtient,  est  de  ne  pas  avoir  de 
i)tenir  un  écoulement  séreux  qui  devient  en  quelques 
iz  peu  abondant,  pour  ne  plus  changer  ce  pansement 
\  par  semaine.  Si,  à  ce  pansement,  on  ajoute  la  précau- 
e  garder  la  position  horizontale,  on  peut  guérir  complé- 
radicalement  les  malades. 

Ice  à  ce  traitement,  obtenu  un  grand  nombre  de  cas  de 
ibsolue,  parmi  lesquels  il  y  avait  carie  et  séquestre  du 
vertèbres.  Voici  un  résultat  qu'il  me  paraît  diflicile 
)Br  un  autre  genre  de  traitement, 
brane  pyogénique  des  abcès  par  congestion  ne  produit 
I,  à  moins  qu'elle  ne  soit  irrritée.  Avant  l'ouverture  de 
y  a  une  tension  irritative  par  accumulation  du  pus  ;  si 
\ttna  traitement  antiseptique,  on  enlève  la  pression,  mais 
it  une  autre  cause  d'irritation,  la  putréfaction.  Avant  Tou- 
)  Tabcès,  l'inflammation  de  l'os,  puis  la  tension,  pro- 
suppuration; après  i* ouverture,  il  y  a  suppuration  par 
le  la  putréfaction.  Si  on  supprime  ces  causes  de  suppu- 
si  on  supprime  aussi  l'irritation  mécanique  produite  par 

■T  MÉM.  DK  LA  SOC.  DE  CHIR.  29 


4ââ  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

la  position  verticale,  on  voit  que  ces  lésions  ne  présentent  pas  de 
difTérence  avec  les  autres  inflammations;  rinflammation  cesse  dès 
que  la  cause  d'irritation  externe  a  disparu. 

Dans  les  premiers  jours  qui  suivent  la  formation  d'une  plaie,  il 
n'y  a  pas  de  pus,  quelque  soit  le  pansement  employé,  eau  ou 
charpie,  mais  quelques  jours  plus  tard,  on  trouve  dupusetdes 
granulations  qui  ont  précédé  le  pus. 

Lorsque  les  granulations  sont  formées,  on  voit,  comme  dans  les 
poches  kystiquea,  qu'il  n'y  a  pas  de  tendance  à  suppurer,  s'il  n'y 
a  pas  d'irritation. 

Ainsi  dans  la  méthode  des  greffes  épidermiques  de  Reverdin, 
si  on  met  une  greffe  sur  une  surface  granuleuse,  greffe  et  granu- 
lations se  réuniront  par  première  intention.  Les  granulations  n'ont 
donc  pas  la  propriété  de  faire  du  pus. 

La  greffe  épidermique  agit  comme  un  pansement  qui  éloigne 
tous  les  irritants;  dès  qu'une  surface  granuleuse  est  protégée  des 
causes  irritantes,  elle  cessera  de  faire  du  pus  et  même  du  sérom. 

Si  on  emploie  un  topique  antiseptique,  chlorure  de  zinc,  adde 
phéniquo,  on  verra  survenir  du  pus  et  des  granulations,  mais  si. 
entre  l'antiseptique  et  une  plaie  récente,  on  place  un  corps  non 
irritant  et  capable  de  protéger  la  plaie  de  l'irritation  de  l'antisep- 
tique, il  ne  se  produira  pas  de  suppuration.  Dans  les  grandes 
plaies  profondes  très-écartées,  qui  se  remplissent  de  caillots  de 
sang,  si  on  place  un  morceau  de  protective  et  par  dessus  les  anti- 
septiques, on  voit  que  les  caillots  ne  se  putréfieront  pas  et  qu'il 
n'y  aura  pas  de  suppuration  ;  en  enlevant  la  couche  supérieure  du 
caillot,  on  trouve  une  surface  cicatrisée  sans  suppuration  et  mèaie 
sans  granulation.  Nous  n'avons  pas  pu  encore  obtenir  un  protee- 
tive  assez  parfait  pour  éviter  toute  suppuration  sur  une  plaie  eon* 
verte  de  granulations,  mais  on  peut  diminuer  beaucoup  Taboi* 
dance  de  la  suppuration. 

Il  y  a  donc  une  action  directe  de  l'antiseptique  sur  les  tissus, 
et  j'étais  fort  étonné  au  début  de  mes  recherches  de  trouver  du 
pus,  même  en  éloignant  les  causes  de  putréfaction,  c'est  que  Tan- 
tiseptique  produisait  l'irritation  de  la  plaie. 

Les  substances  putréfiées  sont  irritantes,  et  si  les  antiseptique 
sont  capables  de  développer  de  la  suppuration,  à  plus  forte  raison 
les  substances  en  putréfaction  ;  mais  là  se  trouve  une  grande  dif- 
férence, l'irritation  de  l'antiseptique  n'agit  que  sur  le  point  louchit 
tandis  que  la  putréiaction  étant  une  fermentation,  s*étend  partout 
où  il  y  a  des  matériaux  capables  de  servir  d'alimentation  aux  vk 
brions. 

Nous  voyons  donc  que  nous  sommes  en  droit  d'admetire  troi^ 
causes  de  suppuration  ;  une  première,  provenant  de  rinflamm^^ 


SÉANCE  DU  26  JUIX.  423 


}a'6an8  putréfaction,  une  seconde,  produite  par  Tirritation  des 

itiseptiques  et  une  troisième,  produite  par  les  substances  en 

itréfaction. 

Je  ne  veux  pas  entrer  dans  tous  les  détails  du  pansement,  mais  je 

Mre  donner  quelques  renseignements  sur  l'emploi  duprotective. 

Le  protective,  qui  n'est  autre  chose  qu'un  morceau  de  tissu 

suis,  n'a  pas  de  propriété  antiseptique  et  si  on  le  trempe,  avant 

)D  application,  dans  de  l'eau  phéniquée,  c'est  pour  éviter  qu'il 

ènste  à  sa  surface  un  corps  septique  qui  ait  tendance  à  se  mélan- 

Br  tvec  le  pus.  Hais  l'acide  phénique,  qui  se  trouve  alors  en 

stte  quantité  sur  sa  surface,  disparait  vite,  car,  sans  cela,  le 

!Otective  deviendrait  irritant  et  n'aurait  plus  de  raison  d'être, 

nsqne  son  rôle  est  de  mettre  la  plaie  à  l'abri  de  l'irritation  de 

nrtneptique. 

Ua  point  important,  que  je  ne  saurais  trop  recommander,  est  de 

)pa8  laisser  dépasser  le  protective  en  dehors  du  pansement,  car 

muses  de  la  putréfaction  pourraient  pénétrer  au-dessous;  il 

it.que  le  pansement  antiseptique  déborde  de  tout  côté  le  pro- 

cfire,  comme  si  ce  protective  était  la  plaie. 

K  on  n'emploie,  pour  un  pansement  antiseptique,  que  quelques 

l|Bft  trempés  dans  une  solution  phéniquée,  et  que  l'écoulement 

Mi  très-ebondant,  la  putréfaction  aura  lieu  en  24  heures,  parce 

le  le  liquide,  provenant  de  la  plaie,  chasse  rapidement  l'antisep- 

ftt  et  que  la  plaie  n'est  plus  préservée. 

fi  est  donc  indispensable  que,  quelle  que  soit  la  substance  em- 

ojte,  il  y  ait  une  espèce  de  magasin  qui  tienne  en  réserve  de  la 

ihiftance  antisei^tique. 

Aœ  sujet  permettez-moi  de  vous  faire  part  d'une  remarque 

iiaété.mise  en  évidence  par  mon  collègue  M.  Gristison,  c'est  que 

fitrce  d'action  d'un  médicament  en  solution  ne  dépend  pas  seu- 

iBentde  la  quantité  de  médicament  dissoute,  mais  encore  de  la 

ttière  dont  il  se  comporte  avec  le  véhicule. 

Ainsi  l'eau  a  peu  d'afRnité  pour  l'acide  phénique,  l'huile  en  a 

fin  plus;  une  solution  aqueuse  d'acide  phénique  au  vingtième  est 

vsqne  caustique,  avec  de  Thuile  au  dixième,  l'action  irritante  est 

tti  moins  forte  et  si  on  emploie  de  la  résine,  un  mélange  au 

iM|aième  e^t  presque  insipide. 

l^oar  nettoyer  un  instrument,  laver  les  mains,  on  se  sert  d'une 

Aulion  aqueuse,  l'action  est  forte,  mais  temporaire  ;  aussi,  pour 

■^pansement  qui  doit  rester  quelques  jours  en  place,  est-il  néces- 

ùe  de  recourir  à  un  véhicule  qui  ait  plus  d'affinité  pour  Tacide 

l'inique.  De  cette  façon,  l'écoulement  de  la  plaie  peut  traverser 

'  Pttaement,  sans  lui  enlever  tout  l'antiseptique  qu'il  tient  en 

Wrve. 


124  SOCIÉTK  DE  GIIIRUROIE. 

C*est  avec  un  mélange  d'acide  phénique  et  de  résine,  auquri( 
ajoute  de  la  paraflne  pour  le  rendre  moins  agglutinatif,  que  h 
prépare  la  gaze  qui  est  le  véritable  réceptacle  de  rantiseptâq» 
récoulement  ne  peut  pas  chasser  la  résine  qui  retient  foiieme 
l'acide  phénique.  Outre  le  protective  et  la  gaze»  il  y  a  encoft 
mackintosh  qui  a  pour  but  d'éviter  le  passage  direct  des  liquid 
de  la  plaie  à  travers  le  pansement,  et  aussi  d'augmenter  l'efl 
antiseptique  de  la  gaze. 

Lorsqu'on  laisse  un  pansement  appliqué,  pendant  plaaoi 

jours,  on  voit  quelquefois  le  pansement  se  déplacer  par  suite  é 

mouvements  du  malade,  surtout  pour  les  abcès  par  congestioi 

aussi,  pour  éviter  c^t  inconvénient,  je  place  une  bande  élastiqi 

au  bord  du  pansement,  cette  bande  peut  être  appliquée  avecu 

certaine  force,  sans  inconvénient  et  sans  gêne  de  la  circulatioi 

Dans  les  cas  de  plaie  superficielle,  j'emploie,  quelquefois  i  1 

place  d'acide  phénique,  de  l'acide  borique  ;  pour  obtenir  du  lii 

borique,  je  trempe  le   lint  dans  une  solution  bouillante  d'iôil 

l)orique  et  j'obtiens  ainsi  un  riche  magasin  antiseptique.  Le  nod 

de  pansement  suivant  m'a  donné  d'excellents  résultats  pour  h 

ulcères  de  jambe;  je  purifie  d'abord  les  surfaces  épidermiquestf 

vironnantes  avec  une  solution  phéniquée,  au  20*",  qui  pénètre  til 

'épiderme  et  purifie  même  les  follicules  pileux.  Puis,  surlapW 

granuleuse  de  l'ulcère,  lorsqu'il  existe  de  la  gangrène,  il  est  iiécoi 

saire  d'avoir  quelque  chose  de  plus  fort  que  l'acide  phénique,  Mi 

j'avais  employé  jusqu'à  ces  derniers  mois  le  chlorure  de  zinc, nui 

il  a  l'inconvénient  si  la  plaie  est  vaste,  de  développer  une  tiii 

vive  douleur,  aussi  ai-je  remplacé  le  chlorure  de  zinc,  par  rempli 

de  l'iodoforme  ;  après  avoir  lavé  la  plaie  avec  de  l'acide  phéniqw 

on  applique  de  la  poudre  iodoforme,  le  protective  et  par  dean 

on  fait  le  pansement  avec  du  lint  borique  qui  dépasse  de  UH 

côté.  Il  y  a  très-peu  de  suppuration  ;  et  après  deux  ou  trois  pli 

sements  journaliers,  on  peut  laisser  le  pansement  sans  y  tmiflbi 

pendant  plusieurs  jours.  Le  protective  a  un  double  but,  Mb 

1  incitation  directe  de  l'antiseptique  et  de  maintenir  la  surface  i 

la  plaie  dans  un  état  constant  d'humidité,  ce  qui  empêche  la  tm 

mation  d'une  croûte  sous  laquelle  pourrait  s'accumuler  du  pi» 

causer,  ainsi,  par  la  tension,  une  suppuration  inflammatoire,  et^ 

on  n'évitait  pas  par  le  protective  la  formation  de  ces  croûtes,  loi 

qu'on  enlèverait  le  pansement,  on  arracherait  facilement  la  cou9 

epidermique  de  dei*nière  formation. 

J'emploie  encore  le  chlorure  de  zinc  dont  l'action  est  toute  qi 
ciale.  Une  seule  application  au  1/12  empêche  la  putréfaction 
la  plaie,  même  lorsque  les  causes  de  putréfaction  ne  peuvent  [ 
être  écai'lées.  Ainsi  après  une  amputation  de  la  langue,  si 


SÉANCE    DU   â6   JUIN.  425 


toache  la  plaie  une  fois  avec  la  solution  de  chlorure  de  zinc,  il  n*y 
pis  d'odeur  jusqu'à  ce  que  la  peau  soit  en  conditions  granulantes. 
Dy  a  certainement  une  couche  de  tissu  mortifié,  mais  il  faut  qu  elle 
$oit  presque  microscopique,  puisqu'on  ne  peut  pas  l'apprécier  et 
imisqu'elle  n*empêche  pas  la  réunion  par  première  intention. 

L'emploi  du  chlorure  de  zinc  préserve  de  la  putréfaction  des 
plaies  qui  semblent  pouvoir  l'éviter  difficilement,  telles  que  celles  de 
lieystotomie  ou  delà  fistule  à  l'anus.  Dans  les  cas  où  je  ne  puis 
aalever  tous  les  trajets  fistuleux,  je  gratte  les  trajets  fistuleux 
avec  une  curette,  et  j'applique  du  chlorure  de  zinc,  on  obtient 
ainai  d'excellents  résultats  et,  si  la  putréfaction  survient,  elle 
B'apparaît  qu'après  3  ou  4  jours  et  le  malade  se  trouve,  au  moins 
dans  les  premiers  jours,  à  l'abri  des  accidents  d'infection. 

M.  Desprès.  Je  ne  suis  nullement  partisan  de  la  méthode  anti- 
antique,  car  je  soutiens  qu'elle  ne  peut  donner  que  des  illusions 
aa faisant  espérer  de  pouvoir  toujours  éviter  l'infection  purulente. 

Pour  pouvoir  accorder  au  pansement  antiseptique  toute  sfi  va- 
leur, il  serait  nécessaire  de  prouver  que  l'air  est  un  agent  de 
pntréfaction. 

M.  Lister  ne  peut  appliquer  son  pansement  aux  amputations  de 
langae,  aux  résections  de  la  mâchoire,  et  cependant  la  guérison  est 
la  règle.  J*ai  fait  deux  amputations  du  maxillaire  supérieur,  j'ai 
en  !  guérisons  ;  si  la  théorie  de  MM.  Lister  et  Guérin  était  vraie, 
il  faudrait  que  toutes  ces  opératious-là  fussent  suivies  de  mort. 

«remploie  des  pansements  qui  sont  sales,  et  j'obtiens,  cepen- 
tet,  des  guérisons,  mais  j'emploie  toujours  l'immobilisation  abso- 
lue et  M.  Lister  reconnaît  son  utilité,  puisqu'il  l'emploie  pour  les 
iboèspar  congestion. 

Ce  n'est  pas  dans  l'air,  mais  bien  dans  la  plaie  qu'il  faut  cher- 
dkerles  causes  d'irritation. 

Quant  à  la  méthode  préconisée  pour  le  traitement  des  abcès 
pir  congestion,  je  demanderai  à  M.  Lister  s'il  est  certain  de  ne 
pas  avoir  d'insuccès.  Dans  les  abcès  de  cette  nature,  il  y  en  a  de 
deux  espèces  ;  les  uns  guérissent  seuls,  soit  qu'on  les  traite  par  la 
luéthode  antiseptique,  ou  par  le  drainage;  les  autres,  suite  do 
Cirie  en  voie  de  puissance,  ont  toujours  une  tendance  à  récidiver. 
fi  je  suis  presque  certain  que,  sur  les  malades  dont  nous  a  parlé 
M.  Lister,  il  y  aura  des  récidives. 

M.  Lister.  Je  ferai  observer  que  la  méthode  à  ciel  ouvert  est 
tussi  un  traitement  antiseptique,  car  l'écoulement  des  liquides  se 
^}  assez  vite  pour  éviter  les  mauvais  effets  de  la  putréfaction, 
**ia  il  est  certaia  qu'il  est  préférable  d'obtenir  la  réunion  iinmé- 


426  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


Quant  aux  opérations  qui  se  font  sur  la  bouche,  ce  sont  dee  cas 
pour  lesquels  Syme  avait  l'habitude  de  dire  que  Ton  avait  toujours 
un  excellent  pansement,  puisqu'il  y  a  toujours  de  la  salive  qui 
lave  lasurface  de  la  plaie;  c'est  presque  un  pansement  antiseptique. 
Pour  qu'il  y  ait  de  mauvais  résultats,  il  faut  qu'il  se  produise,  i  la 
surface  de  la  plaie,  des  modifications  chimiques  s'accompagnant 
de  mauvaise  odeur. 

Or,  comme  il  y  a  toujours  une  portion  de  tissu  mortifiéi  il  y 
aura  certainement  une  irritation  avec  gonflement  de  la  jooe,et 
production  de  mauvaise  odeur,  et  si  on  a  soin  d'employer  la  solu- 
tion de  chlorure  de  zinc,  on  évitera  ces  accidents  et  on  obtiendra 
des  résultats  très-remarquables. 

Avec  le  pansement  antiseptique,  je  n'ai  pas  besoin  de  l'immo- 
bilité et,  en  effet,  je  ne  cherche  qu'à  immobiliser  le  bord  du  pan- 
sement; ne  pouvant  pas  avoir  de  causes  de  putréfaction,  je  n'ai 
pas  besoin  d'immobilité. 

On  m'objecte  que  les  abcès  de  la  fosse  iliaque  guérissent  seuls 
et  que  mes  résultats  ne  sont  pas  définitifs.  Je  regrette  de  ne  pou- 
voir montrer  les  malades,  parvenus  au  dernier  degré  de  l'heclir 
cité,  et  qui,  dès  le  lendemain  de  l'application  du  traitement  anti- 
septique, ont  vu  disparaître  la  (lèvre.  Je  ne  dis  pas  que  je  suis  a 
l'abri  de  toute  récidive,  mais  j 'affirme  que,  dans  la  majorité  des 
cas,  j'ai  obtenu  une  guérison  définitive. 

Pour  éviter  les  récidives,  il  ne  faut  pas  laisser  les  malades  se 
lever  ;  dès  que  les  fistules  sont  cicatrisées,  il  faut  exiger  un  repos 
de  6  à  7  semaines,  puis  permettre  un  quart  d'heure  de  marche; 
s'il  y  a  de  la  douleur,  les  remettre  au  repos  jusqu'à  nouvelle  ten- 
tative. Avec  ces  précautions,  j'ai  obtenu  des  guérisons  qui  per- 
sistent depuis  assez  longtemps  pour  pouvoir  affirmer  une  guérison 
définitive. 


Lie«tare. 

M.  Panas  donne  lecture  d'un  travail  intitulé  : 

Deux  cas  de  pannus  granuleux  de  la  cornée  ayant  résisté  à  la  péritoai^ 
et  à  tous  les  topiques  préconisés  en  pareils  cas  et  qui  ont  été  compli' 
tement  guéris  par  Vinoculation  blennorrbagique. 

Le  traitement  du  pannus  grave  de  la  cornée  par  l'inoculation 
blennorrhagique  est  de  date  relativement  récente.  C'est  à  Frédéric 
Jeeger,  en  1812,  que  la  science  est  redevable  de  ce  mode  de  trai** 
tement  qui  trouva  depuis  des  imitateurs  dans  Pirînger  de  Grati  \ 


sÊANCi!:  DU  26  JUIN  A'H 

•/Si,  en  Hollande,  Dudgeon^  en  Ecosse  ;  Stout^  en  Amérique  ; 
M,  HaisioUf  y  an  Roosbroeck  et  Warlomont  eu  Belgique.  — 
nni  nous,  il  faut  le  reconnaître,  il  n'y  eut  que  des  imitateurs  peu 
obreux,  et,  la  plupart  du  temps,  timides,  c*est  pourquoi  il  est 
core  utile  aujourd'hui  de  publier  les  faits  recueillis  dans  ce  sens, 
sn  qu'ils  ne  présentent  on  eux-mômes  rien  qui  n'ait  été  déjà 
tintes  fois  reconnu  et  proclamé. 

La  dernière  malade  que  j'ai  traitée  et  guérie  de  la  sorte  va  être 
mnise  à  votre  examen  pour  que  vous  puissiez  juger  par  vous- 
hie  de  l'excellence  du  résultat  obtenu.  C'était  une  personne 
fiohment  aveugle  avant  le  traitement  subi,  et  qui  actuellement 
ni  vaquer  librement  à  ses  occupations,  outre  qu'elle  a  été  déli- 
ée des  horribles  souffrances  éprouvées  par  elle  pendant  sa  lon- 
le  et  cruelle  ophthalmie  granuleuse. 

L'autre  malade  est  un  jeune  homme,  mécanicien  de  profession 
qni,  lorsqu'il  m'a  été  adressé  à  l'hôpital  par  mon  excellent  collègue 
ami  M.  F.  Guyon,  avait  déjà  subi  inutilement  toute  espèce  de 
âement  y  compris  la  péritomie.  Privé  de  lumière,  et  malgré  cela 
get  à  une  photophobie  atroce,  ayant  les  yeux  transformés  en 
nz  morceaux  de  chair  rouge,  suintant  de  pus ,  et  recouverts 
w  des  paupières  énormément  tuméfiées,  cet  homme  pouvait 
user  pour  incurable.  Or,  c'est  dans  ces  conditions  que  l'inocu- 
tîonblennorrhagique  lui  a  rendu  la  santé  et  la  vue,  et  depuis  trois 
H  que  je  suis  cet  homme,  il  continue  à  travailler  dans  son  atelier 
)  Bon  métier  de  mécanicien.  Chose  remarquable,  et  sur  laquelle 
tppelle  l'attention  de  la  Société,  non-seulement  la  cornée  a  re- 
mvé  sa  transparence,  mais  la  face  interne  des  paupières,  jadis 
couverte  de  grosses  granulations  fongueuses  rappelant  par  la 
^e  et  le  volume  les  papilles  caliciformes  de  la  base  de  la  lan- 
le,  est  redevenue  lisse  et  c'est  à  peine  si  elle  conserve  des  traces 
matricielles  de  trochoma.  Ce  fait  est  d'autant  plus  digne  d'être 
16,  que  des  granulations  palpébrales,  beaucoup  moins  dévelop- 
es,  traitées  par  les  moyens  ordinaires  (caustique  lunaire,  caus- 
[ue  au  sulfate  de  cuivre,  etc.),  laissent  habituellement  après 
es,  beaucoup  plus  de  trochoma  que  cela. 
On  dirait  donc,  et  cela  est  d'accord  avec  la  remarque  de  Warlo- 
onl,  que  le  virus  blennorrhagique  jouit  d'un  pouvoir  résolutif  des 
"ânulation^  qui  n*est  comparable  à  aucun  autre  mode  de  traite- 
ent,  opposé  à  ces  productions  véritablement  néoplasiques. 
Le  pus  dont  nous  nous  sommes  servi  pour  pratiquer  les  deux 
u>culalions  a  été  puisé  chez  des  personnes  atteintes  de  blennorrha- 
^nréthrale  aiguë.  C'est  dire  que  nous  l'avons  pris  aussi  actif 
Impossible,  imitant  en  cela,  van  Roosbroeck  et  Warlomont.  On 
^^  fa'il  n*a  pas  -toujours  été  ainsi  et  que  l'inventeur  de  la  nié* 


428  socibTfc:  de  chirurgie. 

thode,  Jaeger,    n'avait  osé  se   servir  que  du  liquide  purulent 
formé  par  des  yeux  atteints  d'ophthalmie  des  nouveau-né$. 

Il  est  à  peine  besoin  de  rappeler  ici  que  Tinoculation  bleimorrfaa- 
gique  n'est  applicable  que  dans  certains  cas  déterminés  et  qu'elle 
est  absolument  contre-indiquée  dans  d'autres. 

C'est  ainsi  que  pour  les  cas  relativement  légers  de  panous  de 
la  cornée,  alors  que  cette  membrane  conserve  partieUement  si 
transparence»  les  moyens  ordinaires  de  traitement,  aidés  aubeem 
de  là  péritomie  suffisent  amplement. 

De  môme  lorsqu'un  seul  œil  est  atteint  de  pannus,  l'autra  œil 
restant  sain,  il  faut  rejeter  l'inoculation  blennorrbagique,  dans  h 
crainte  de  voir  l'œil  sain  se  contaminer  et  se  perdre  par  fonte  pu- 
rulente. Nous  savons  qu'il  a  été  conseillé  de  le  préserver  eu  y 
appliquant  un  bandeau  pendant  tout  le  temps  que  devra  meUre 
l'œil  malade  inoculé  à  guérir,  mais  nous  craindrions  fort  queceoe 
fût  là  qu*un  rempart  illusoire,  ainsi  que  le  prouve  notre  premiàre 
inoculation.  Ici  l'inoculation  de  l'un  des  yeux  s'est  transmise  deux 
jours  après  à  l'autre  œil,  que  nous  nous  proposions  du  reste  d'ino- 
culer, sitôt  que  la  marche  des  choses  nous  eût  paru  favorable  mr 
l'œil  primitivement  imprégné  de  virus  blennorrhagique.  Chez  notre 
seconde  malade,  l'inoculation  fut  faite  simultanément  aux  deux 
yeux,  ce  qui  constitue  en  somme  une  meilleure  pratique  ainsi  qoe 
cela  a  été  soutenu  à  juste  raison  par  Warlomont,  la  durée  du  trai- 
tement se  trouve  raccourcie  par  là,  et  l'on  ne  s'expose  pas  à  voir 
l'œil  inoculé  le  premier  et  déjà  en  voie  de  résolution  se  prendre 
d*une  nouvelle  attaque  de  blennorrhagie  aiguë  transmise  parToàl 
inoculé  le  dernier. 

Quant  au  mode  d'inoculation  employé  il  a  consisté  dans  nos 
deux  cas  à  déposer  une  goutte  de  pus  blennorrhagique  sur  la  bce 
conjonctivale  de  la  paupière  inférieure  primitivement  renversée, 
puis  à  bander  les  yeux  pour  empêcher  le  pus  de  se  porter  en  de- 
hors, précaution  qui  ne  nous  parait  pas  d'ailleurs  indispensable. 

Dans  la  crainte  que  l'action  du  virus  blennorrhagique  n'ailte 
trop  loin,  nous  avons  employé  dans  nos  deux  cas  la  méthode  abo^ 
tive,  en  touchant  les  premiers  jours,  seulement,  la  face  conjono- 
tivale  des  paupières  à  l'aide  du  crayon  de  nitrate  d'argent  mitigé* 
et  en  y  appliquant  des  compresses  glacées  ;  sitôt  que  le  chémosifi 
et  la  suppuration  sont  rentrés  dans  de  justes  Umites,  nous  avon& 
cessé  cet  ordre  de  moyens,  laissant  les  choses  marcher  d'dte^ 
mêmes,  à  part  les  lavages  réitérés  des  yeux  et  les  autres  moyef^ 
de  propreté  usités  en  pareil  cas. 

Chose  vraiment  remarquable  !  La  photophobie  intense,  les  doO- 
leurs  ciliaires  insupportables,  tant  oculaires  que  périorbitaires  do^ 
se  plaignaient  nos  malades,  et  l'insomnie,  le  tout  a  cédé  très-rapt(V 


8BANG£  DU  26  JUIN.  4M 


Bt  après  rinoculation  blennorrhagique.  On  dirait  en  vérité  quele 
vail  suppuratif  qui  se  passe  à  la  surface  de  Foeil  et  de  la  con- 
ctive  a  pour  effet  de  faire  cesser  la  congestion  et  la  tension 
nhoculaire  comme  le  ferait  un  agent  révulsif.  Et  c*est  ainsi  qu'on 
it  8*expliquer  seulement  la  cessation  rapide  de  la  photophobie 
les  douleurs  intra  et  circum  orbitaires. 
lonformément  à  des  faits  d'observations  analogues,  nous  avons 
é  chez  nos  deux  malades  après  leur  guérison  complète  une 
Une  tendance  de  la  cornée  à  s'injecter  facilement  et  de  la  con- 
ctive  palpébrale  à  rougir  et  à  devenir  de  temps  à  autre  le  siège 
petites  poussées  granuloïdes.  Mais  dans  les  deux  cas,  des  attou- 
ments  alternatifs  avec  un  collyre  de  nitrate  d'argent  au  30* 
m  cristal  de  sulfate  de  cuivre,  aidés  du  repos  momentané  des 
K  et  de  quelques  douches  de  vapeur  locales  nous  ont  sufli  pour 
lettre  fin  et  pour  consolider  la  guérison.  C'est  sans  doute 
Hja'on  a  négligé  ces  moyens  complément  rires  (la  nach  car^ 
me  diraient  les  Allemands),  qu'on  a  eu  à  enregistrer  des  réci- 
es  du  pannus  et  qu'on  a  été  obligé  d'avoir  recours  à  de  nou- 
les  inoculations  blennorrhagiques. 

lli-eoiidonctivite  granuleuse  chronique  avec  pannus  sarcomateux. 
iSMoèi  da  tous  les  traitements  classiques.  Inoculation  de  pus  blennor- 
nfique.  Guérison. 

(Observation    rocueillio  par  V.  Bellouard,  interne  du  service.) 

is.  L  —  Walter  (Simon),  âgé  de  21  ans,  peintre  eu  bâtiments, 
iMeux. 

iatré  le  31  juillet  1815,  salle  Saint-Ferdinand  bis,  Ut  n^d. 
iyaS  ans,  étant  mililaire,  ce  jeune  homme  a  été  pris  d'une  con- 
Btivita  catarrhale  aiguë  qui  a  cédé  à  rapplication  d'un  traitement 
ifique.  Au  bout  de  quelques  mois,  une  inflammation  chronique 
t  établie  graduellement,  et  a  abouti  à  la  production  de  granulations 
fonctivales.  Peu  â  peu  les  granulations  ont,  à  leur  tour,  gagné  du 
lin,- un  an  après  le  début  de  ces  accidents,  le  malade  avait  cessé 
Yoir  ;  toute  son  acuité  visuelle  se  bornait  à  distinguer,  et  encore 
iUement,  le  jour  de  la  nuit.  Plusieurs  chirurgiens  spécialistes, 
îessivement  consultés,  ont  usé  de  tous  les  moyens  do  traitement 
B  en  obtenir  le  moindre  résultat. 

a  1871,  M.  Galezowski  pratiqua  la  section  des  vaisseaux  cornéens 
Kmvelle  formation,  puis  le  malade  abandonna  tout  traitement  et  se 
tenta  de  laver  fréquemment  ses  yeux  à  l'eau  tiède. 
Tâce  probablement  à  cette  première  opération,  une  amélioration 
rquée  se  produisit,  le  malade  put  reprendre  ses  travaux  (peintre 
k^iUments),  pendant  8  mois.  Mais  alors  de  nouveaux  accidents  sor- 
tent. Sous  la  poussée  inflammatoire,  la  cornée  fut  une  seconde 
'  envahie  par  les  granulations. 


490  SOCIÉTÉ    DE   GHIHURGIE. 

M.  de  Wockor  At,  à  cotto  époque,  l'opération  de  PagonstacheryCODsifr 
tant  dans  l'agrandissement  de  la  fente  palpébrale,  puis  débridemeat 
avec  bordage  de  la  commissure  externe  des  paupières,  puis  il  abnsa 
la  cornée,  et  cautérisa  chaque  jour  les  granulations  avec  Tacétatede 
plomb.  Il  en  a  été  ainsi  pendant  plusieurs  mois  sans  aucun  résultit 
satisfaisant. 

  bout  de  ressources,  le  malade  se  décida  alors  à  demander  des 
soins  à  l'hôpital  Necker.  Après  plusieurs  essais  de  traitement  infrne- 
tueux,  M.  le  D"  Guyon  pratiqua  la  péritomie,  mais  cette  opération  m 
fut  suivie  d'aucune  amélioration  ;  et  M.  Guyon  envoya  le  malade  à 
Lariboisière,  dans  le  service  de  M.  Panas. 

SI  juilIeL —  Au  moment  de  son  entrée  à  l'hôpital,  les  conjonctives  et 
les  cornées  sont  totalement  envahies  par  les  granulations,  au  lien 
des  deux  globes  occulaires,  il  semble  voir  deux  morceaux  de  dnp 
rouge,  suivant  l'excellente  comparaison  qui  en  a  été  faite. 

Le  malade  ne  distingue  absolument  que  la  différence  du  jour  à  It 
nuit  :  il  n'apprécie  rien  au  moment  où  l'on  fait  passer  la  main  entre 
ses  yeux  et  une  source  lumineuse. 

Il  semble  que  du  côté  droit  la  lésion  ne  soit  pas  encore  parreaue 
à  un  point  tout  à  fait  aussi  avancé  qu'à  gauche. 

Photopsie  intense.  —  Chémosis  avec  flots  de  larmes  et  de  muoopvi. 

En  présence  de  l'insuccès  de  tous  les  moyens  de  traitement  employés 
jusque-là,  M.  Panas  se  décide  à  recourir  à  l'inoculation  de  pus  bien- 
norrhagique. 

5  août, —  L'inoculation  est  faite  dans  Tœil  gauche  seulement,  les  pre- 
miers effets  n'ont  commencé  à  se  manifester  que  3  jours  après,  mtis 
soit  que  le  malade  ait  touché  l'autre  œil  avec  ses  doigts  après  lesairoir 
souillés  dupus  de  l'œil  inoculé,  soit  que  les  larmes  ouïes  linges  de  pan- 
sement aient  servi  de  voie  de  transmission,  l'œil  droit  a  été  envahi 
des  accidents  inflammatoires  quelques  heures  après  le  gauche,  seol 
inoculé. 

Le  premier  symptôme  a  été  une  douleur  extrêmement  vive,  qui  « 
nécessité  le  surlendemain  de  son  début,  l'application  de  5  ventouse* 
Heurteloup,  le  côté  droit,  qui  n'avait  pas  été  inoculé  primitivement, 
et  sur  lequel  les  accidents  n'ont  débuté  que  quelques  heures  plus  tard, 
a  été  le  plus  violemment  atteint  par  la  douleur.  Après  les  ventouses 
on  u  appliqué  sur  les  yeux  un  cataplasme  de  fécule  de  pomme  de  terre* 
glacé  et  renouvelé  d'heure  en  heure.  Chaque  matin  on  faisait  une 
cautérisation  avec  le  crayon  de  nitrate  d'argent. 

L'écoulement  purulent  des  conjonctives  était  très-abondant,  au 
point  que  le  malade  était  obligé  de  se  tenir  couché  sur  le  côté  ponr 
que  son  visage  ne  fût  pas  inondé  et  que  le  pus  n'ait  pas  tant  de  ten- 
dance à  gagner  les  fosses  nasales  par  les  conduits  lacrymaux. 

Huit  jours  après,  les  cataplasmes  ont  été  remplacés  par  des  corn* 
presses  d'eau  chaude  pour  activer  la  fonte  purulente  des  granulation* 
et  du  pannus;  l'écoulement  purulent  continuait. 

L'application  de  ces  compresses  a  été  continuée  pendant  trois 


SÂANCE  DU   26  JUIN.  431 

lines.  Los  yeux  étaient,  en  môme  temps,  exactement  bandés.  Peu  à 

m  la  suppuration  a  diminué.  Les  douleurs  et  la  photophobie  dis- 

irarent  en  entier. 

Après  ces  trois  semaines,  on  a  supprimé  les  compresses  d*eau 

inde  et  le  bandeau. 

Sous  Finfluence  de  ce  traitement,  qui  a  produit  la  fonte  purulente, 

Bgnmulations  ont  considérablement  diminué. 

ÀQ  commencement  du  mois  de  septembre,  le  malade  pouvait  se  con- 

liresenl. 

ih  septembre  1875. —  Les  progrès  de  Tamélioration  continuent.  Âu- 

iird*hui  on  voit  très-bien  les  iris  à  travers  les  cornées.  Le  malade 

ut  de  mieux  en  mieux  se  servir  de  ses  yeux  ;  il  distingue  facilement 

physionomie  des  personnes  qui  l'entourent. 

L'waité  visuelle  est  meilleure  à  droite  qu'à  gauche. 

Depuis  quelques  jours  on  a  dû  appliquer  une  serre-ilne  à  la  pau- 

Ire  supérieure  pour  renverser  en  dehors  le  bord  oiliairo  de  celle-ci. 

iqvprimer  la  cause  d'irritation  constante  occasionnée  par  le  fh)tte- 

ml  des  cils  contre  la  cornée.  La  serre-fine  est  fixée  par  en  bas  à 

■  fil  qui  est  appliqué  sur  la  joue  par  une  couche  de  coUodion,  et  pour 

•Itpeau  ne  s'ulcère  par  compression,  on  change  très-fréquemment 

peint  d'attache  des  mors  de  la  serre-fine. 

Dtns  le  courant  d'octobre,  le  malade  quitte  l'hôpital  parfaitement 

iéri  et  il  retourne  à  son  atelier  où  il  a  continué  à  travailler  depuis. 

Qae  seule  fois  il  s'est  présenté  à  nous  depuis,  en  1817,  pour  une  con- 

flliondeses  conjonctives,  d'où  nous  concluons  que  Tiiidividu  conti- 

e  i  bien  aller. 

Pantins  granuleux.  —  Inooulation  blennorrhaglque. 

I)bb.  II.  —  Carbonnet  (Catherine),  âgée  de  44  ans ,  marchande  des 
lire  saisons,  entrée  à  Lariboisière,  le  1^  juillet  1877,  salle  Sainto- 
ûPfhe  bis,  lit  n»  5. 

(Observation    rooueillie   par   M.    Charles  Lbclère.) 

•4tte  femme  assez  bien  portante  habituellement,  a  eu  des  douleurs 

iMismales  en  1870,  elle  est  également  sujette  à  avoir  des  maux 

ttte.  Elle  n'avait  jamais  eu  d'affection  oculaire  jusqu'il  y  a  deux  ans. 

^  eette  époque,  elle  vivait  avec  sa  mère  et  son  fils  qui  tous  deux 

^t  des  granulations. 

Ole  n'échappa  pas  à  la  contagion,  à  cette  époque  elle  vint  a  la  con- 

lition  de  la  salle  Helmholtz,  où  on  lui  cautérisa  les  paupières  avec 

Viyon  de  sulfate  de  cuivre  :  traitement  habituel  des  conjonctivites 

umleuses. 

^  fut  traitée  pendant  6  mois  avec  des  alternatives  on  bien  et  on 

il*  Depuis  un  an,  elle  a  toujours  conservé  de  la  rougeur  des  yeux, 

>  picotements,  du  gonfiement  des  paupières. 

1^  granulations  ont  déterminé  de  la  kératite,  brouillard  sur  la  vue 

A  lest  étendu  a  tout  le  champ  visuel  en  commençant  par  la  partie 

Pfeeure, 


IS2  SOCIÉTÉ  DE  CHIRUROÏK. 

Actuellement  la  malade  voit  mieux  encore  à  la  partie  inférieu 

Depuis  le  mois  de  février  1877,  la  malade  ne  voit  plus  pouri 
duire  :  depuis  la  môme  époque,  les  douleurs  ont  cessé. 

Auparavant,  elle  avait  de  grandes  douleurs  dans  la  tête;  il 
également  un  écoulement  muco*purulent  très-abondant  qui  i 
coup  diminué. 

Lorsque  la  malade  se  présente  a  la  consultation,  on  constate 
sions  suivantes  : 

(EU  droit.  —  Conjonctivite,  avec  granulation  très-prononcée; 
dant  également  à  toute  la  conjonctive  bulbaire  et  palpébrale  :  le 
dats  et  les  vascularisations  qui  s*étendeut  sur  le  globe  empéc 
distinguer  aucunement  la  cornée. 

Œil  gauche.  —  La  conjonctivite  est  moins  prononcée;  la 
recouverte  d'exsudats  et  de  vaisseaux  peut  être  reconnue  à  oiM 
plus  sombre.  Chémosis  dans  le  cul-de-sac  inférieur  de  la  coojc 
De  cet  œil,  le  malade  voit  encore  les  doigts  sans  les  distinguai 
à  condition  qu'on  les  place  à  l'extrême  limite  inférieure  du 
visuel. 

Des  deux  côtés  les  conjonctives  sont  charnues,  fongueuses,  < 
lie  de  vin. 

Écoulement  séreux  ou  séreux  purulent  assez  abondant. 

I^  malade  voit  la  clarté  des  lumières  à  5  ou  6  mètres,  elle  i 
la  lumière  vive. 

5  juillet.  —  Inoculation  sur  les  deux  yeux,  par  simple  dé 
la  conjonctive  de  pus  blennorrhagique.  Ce  pus  avait  été  reoi 
matin  môme  sur  un  malade  de  rhôpital  du  Midi,  dont  Téooi 
vierge  de  tout  traitement  datait  de  cinq  à  six  jours. 

Le  soir,  Técoulement  de  pus  est  déjà  plus  abondant. 

6.  —  Le  lendemain  matin,  la  coloration  de  la  conjonctive,  at 
lie  de  vin  est  devenue  franchement  inflammatoire  et  a  l'aspec 
plaie  de  bonne  nature  en  pleine  suppuration. 

Écoulement  purulent  très-abondant,  cautérisation  avec  la  soU 
nitrate  d'argent  1/30. 

7.  —  La  suppuration  a  augmenté  d'abondance,  pus  jaune-v< 
analogue  à  celui  de  la  blennorrhagie  à  l'état  aigu. 

Gonflement  énorme  avec  œdème  dos  paupières.  Etat  granule 
évident  des  conjonctives.  Durant  toute  la  journée,  le  pus  i 
spontanément  de  la  fente  palbôbrale . 

Application  de  glace  en  permanence.  Cautérisation  directe  de 
jouctive  avec  le  crayon  mitigé,  nitrate  d'agent,  une  partie ,  ni 
potasse,  une  partie. 

8.  —  L'écoulement  purulent  à  diminué.  CSdèmc  des  paupièi 
tout  marqué  à  la  paupière  supérieure. 

La  conjonctive  du  côté  droit  est  moins  rouge  que  les  jours 
dents. 
A  gaucho,  rougeur  vive  et  écoulement  très-abondant. 


SEANCE  OU  â6  4VIH.  4SS 


^jmUet. — Cautérisation  directe  avec  le  crayon  mitigé.  Continuation 

)  la  glace. 

La  malade  se  plaint  que  le  jour  lui  fait  mal,  même  au  travers  des 

npières. 

10.  ^  Écoulement  de  pus  très-abondant.  Collyre  au  nitrate  d'ar- 

nti/ao. 

Li  partie  supérieure  de  la  cornée  droite  paraît  être  recouverte  d'une 
uefae  vasculo-chamue  moins  épaisse. 

Li  cornée  apparaît  sous  forme  de  cercle  plus  foncé.  Pas  de  douleurs, 
idème  sous-conjonctival  et  palpétral.  Glycérine. 

11.  —  Glycérine.  Cessation  de  la  glace. 

il.  —  La  suppuration  a  été  plus  abondante  dans  la  journée  et  dans 

nnit. 

18.  —  Plus  d'écoulement.    On  aperçoit  les  cornées  recouvertes 

(bourgeons  charnus;   tout  autour  chémosis»  bourrelet  conjonc- 

nL 

La  malade  voit  un  peu  mieux  de  rœil   gauche,   surtout  du  côté 

Eterne. 

tS.  ^  Les  cornées  sont  moins  recouvertes  de  bourgeons  charnus, 

I  liaaa  coméen  apparaît  sous  une  couche  de  pannus  très-épaisse  : 

eit  opaque  dans  toute  son  épaisseur. 

Amélioration  de  la  vue  :  la  malade  perçoit  les  gros  objets.  Suppura- 
m  nées  abondante. 

Glycérine  en  collyre. 

90.  —  Les  cornées  continuent  à  s^éolairer.  Toujours  un  écoulement 
Mieo^urulent. 

dyoérine. 

10  uoût,  —  Plus  de  vascularisation  anormale  de  la  sclérotique; 
)  trachome  des  paupières  a  en  grande  partie  disparu. 

La  cornée  continue  à  s'éclaircir  et  laisse  voir  Tiris. 

15.  —  Depuis  deux  ou  trois  jours,  écoulement  assez  abondant, 
î^lialalgie  assez  accentuée. 

Ia  malade  voit  asse»  clair  pour  se  conduire.  La  lumière  vive  cause 
>M  impression  douloureuse. 

n.  —  L'amélioration  se  prononce  de  plus  en  plus.  La  pupille  est 
vfiitement  mobile.    La   malade  distingue  les  couleurs. 

Sensibilité  à  la  lumière  vive. 

Qycérine. 

La  suppuration  varie  d'abondance  suivant  les  jours. 

Septembre.  —  La  ooinée  et  la  sclérètique  ont  perdu  toute  vascula- 
"Mion  anormale. 

Les  paupières  sont  souples,  lisses  à  leur  surface  eonjonctivale. 

A  n'existe  plus  de  granulations  apparentes. 

^  cornée  est  trouble  dans  son  épaisseur,  à  cause  de  la  kératite 
^^leée  par  les  granulations.  Sulfate  d'atropine  10/30.  Douches  de 
«peur. 

Novembre,  —  Les  opacités  cornéennes  ont  beaucoup  diminué ,  le 
"^lo  de  la  vision  a  presque  disparu. 


4S4  SOCIETE  DE  CHIRURGIE. 

Nouvelle  poussée  do  granulations. 

Cautérisation  au  sulfate  de  cuivre  et  au  nitrate  d'argent. 

4  janvier  1878.  —  La  malade  voit  suffisamment  pour  se  condoire. 
Le  soir,  la  vue  est  encore  très-troublée.  Il  reste  encore  des  granu- 
lations de  la  paupière  surtout  a  gauche. 

Trouble  de  la  cornée.  Injection  conjectivale  assez  intense. 

Cautérisation  avec  nitrate  d'argent  ou  sulfate  de  cuivre.  Continoa- 
tion  de  quelques  applications  de  ce  genre  pendant  les  mois  de  février 
jusqu'à  aujourd'hui,  fin  juin.  La  guérison  nous  parait  6tre  assurée 
moyennant  une  bonne  hygiène  des  yeux. 


Présentation   de  malade. 

M.  TiLLAux  présente  un  malade  auquel  il  a  pratiqué  le  déseo- 
clavement  du  nerf  radial,  survenu  à  la  suite  d'une  fracture  remon- 
tant au  mois  de  novembre  1877,  La  paralysie  était  survenue  de 
suite  après  l'accident. 

M.  Lister  demande  s'il  y  avait  de  la  douleur  accompagnant  la 
paralysie. 

M.  Tillaux  dit  qu'il  n*y  avait  que  de  l'anesthésie,  une  main  abso- 
lument inerte. 


Présentations  d'appareils. 

I 
Nei  artificiel,  par  M.  Martin,  dentiste  à  Lyon. 

M.  Verneuil  présente  au  nom  de  l'auteur ,  un  jeune  honune 
muni  de  l'appareil  prothétique  nouveau  et  une  série  de  photogra- 
phies représentant  d'autres  sujets  auxquels  le  nez  artificiel  a  été 
également  appliqué. 

Les  résultats  sont  très-remarquables  et  les  difformités  parfaite* 
ment  dissimulées,  la  prothèse  qui  n'avait  jamais  atteint  ce  degré 
de  perfection  l'emporte  de  beaucoup,  il  faut  en  convenir,  sur  ce 
que  l'autoplastie  a  donné  jusqu'ici  dans  des  cas  d'égale  gravité- 

L'appareil  se  compose  de  deux  pièces  : 

La  première,  en  or,  en  caoutchouc  ou  en  même  matière  que  ^^ 
nez,  s'introduit  dans  la  bouche,  s'adapte  au  palais  à  la  façon  d'uO^ 
pièce  dentaire  ordinaire. 

Dans  l'interstice  de  la  deuxième  petite  molaire  et  de  la  premi^ 
grosse  molaire  passe  une  lame  d'or  servant  à  relier  à  la  pièce 


SÉANGK   DU    26  JUIN.  495 

is  une  autre  lame  d'or  très-mince  qui  s'applique  extérieure- 
it  sur  les  gencives,  sans  y  provoquer  la  moindre  compression, 
contourne  l'arcade  dentaire. 

ers  le  milieu  de  cette  pièce  extérieure,  au  niveau  de  la  grande 
B  la  petite  incisives,  est  soudé  un  petit  tube  d'or  de  3  à  4  cen- 
)tres,  de  manière  à  respecter  le  frein  de  la  lèvre  et  l'épine 
lie. 

e  tube  traverse  le  repli  labio-gingival  supérieur,  et,  arrivant 
s  la  fosse  nasale,  y  reste  élevé  d'un  centimètre  environ, 
ette  partie,  qui  est  percée  d'avant  en  arrière,  supportera  le  nez 
Uciel.  L'adaptation  se  fait  d'une  manière  très-simple,  à  l'aide 
le  lige  d*or  partant  de  la  face  concave  du  nez  et  passant  dans 
rou  du  tube. 

In  ressort  placé  dans  l'intérieur  de  ce  tube  maintient  fortement 
lez. 

lehii-ci  est  en  céramique.  Fait  avec  une  pâte  particulière  dont 
MMDposition  chimique  se  rapproche  beaucoup  de  la  porcelaine 
e  de  Chine  ;  mais  qui  donne  un  produit  plus  léger  et  plus  trans- 
ODt  de  sorte  que  la  main  de  Tartiste  peut  imiter  la  nature  avec 
>  grande  exactitude. 

s  malade  enlève  son  nez  à  volonté  en  pressant  le  ressort  qui 
trouve  placé  sous  la  lèvre  supérieure. 


11 

l  Parabeuf  présente  au  nom  de  M.  Colin,  fabricant  d'instru- 
its, deux  bras  artificiels.  Ces  bras  sont  terminés  par  une  pince 
nielle  dont  le  mécanisme  s'obtient  au  moyen  des  muscles  ad- 
teors  de  l'humus  dont  tout  le  monde  connaît  la  force. 
Nids  un  de  ces  bras,  le  mouvement  d'adduction  ferme  la  pince  ; 
i  l'autre,  le  même  mouvement  produit  l'ouverture  de  cette 
06  qui  est  fermée  par  un  ressort  puissant, 
knm  ce  second  bras,  il  a  fallu  combiner  ingénieusement  le  mé- 
ùsme  de  deux  petites  mouffles  qui  permettent  d'obtenir,  avec  un 
ît  mouvement  d'adduction,  une  ouverture  beaucoup  plus  con- 
tinble  de  la  pince. 

U  séance  Qst  levée  à  5  h.  50  m. 

Le  sac  ru  ta  ire, 

HORTELOUP. 


496  SOCIÉTÉ  DB  GHIRUReiC. 


Séance   du  3  jniUet  1878. 

Présidence  de  M.  Tarnibr. 

Le  procès- verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adof 


CorreapoBdaaee. 

La  correspondance  comprend  : 

1®  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine,  les  Archives  g 
de  médecine f  le  Bulletin  général  de  tliérapeutique  ; 

2^  Le  Marseille  médical^  la  Gazette  médicale  de  Bon 
Bordeaux  médical^  la  Gazette  médicale  de  Strasbourg^ 
médicale  du  Nord-Esty  le  Journal  de  la  Société  de  médea 
Haute-  Vienne,  la  Revue  médicale  de  PEst^  le  Lyon  média 

3®  Le  Bulletin  de  f  académie  royale  de  médecine  de  l 
Centralblait  fur  Chirurgie^  la  Gazette  médicale  Italiem 
bardCy  la  Gazette  de  santé  militaire  de  Madrid^  Tbe  Brib 
calJournal; 

4"*  Une  brochure  intitulée  :  Des  ûstules  péniennes  cicêi 
et  de  leur  traitement^  par  le  D""  Réverdin,  professeur  de  pi 
externe  à  Técolo  de  médecine  de  Genève  ; 

5»  Une  lettre  de  M.  le  D' Chauvel,  membre  correspondant 
pagnée  de  deux  observations  intitulées  :  la  première,  Chi 
paume  de  la  main.  Luxation  du  coude  en  arrière  mcomptài 
ture  de  la  tivchlée  ;  la  seconde,  Plaie  par  instrument  tr 
pénétration  de  F  abdomen  et  des  deux  plèvres.  Issue  de  Fi 
Perforation  de  la  rate.  Section  de  la  moelle  épinière  à . 
inférieure.  Hémotborax  double.  Mort  le  S*  jour  ; 

&*  Une  observation  de  M.  le  D' Poinsot,  de  Bordeaux,  i 
Anévrysme  traumatique  de  F  artère  occipitale.  Hémorrhê^ 
consécutive  à  Fouverture  spontanée  compression  périf 
guérison  ; 

7**  De  la  /lèvre  dite  bilieuse  inflammatoire  aux  Antillet 
F  Amérique  tropicale,  par  M.  le  D' Bérenger  Féraud,  mé 
chef  de  la  marine  (présenté  par  M.  Larrey)  ; 

8®  Superiosteal  excision  of  tbe  cntire  scapula  and  ba 
bumerus;  recovery^  par  M.  Charles  Brigham,  docteur  im 
San-Francisco  (présenté  par  M.  Larrey)  ; 

9^  La  notification,  par  M.  Larrey,  de  la  perte  faite  par  I 
de  chirurgie  dans  la  personne  de  M.  Charles-Henri  Ehrmai 
honoraire  de  l'ancienne  faculté  de  médecine  de  Strasbour) 


8SANCS  DU  8  JUILLET.  4SI 


W*  Un  ouvrage  de  M.  le  professeur  Verneuil  sur  une  sérié  de 
vingt-sept  grandes  amputations,  avec  des  remarques  sur  le  pro- 
nostic actuel  de  ces  opérations  et  les  meilleurs  pansements  qui 
leur  conviennent. 


A  propos  du  procès-verbal. 

M.  Desprâs.  J'aurais  voulu  répondre  à  M.  Lister  que  la  salive, 
en  lavant  les  plaies  de  la  bouche,  est  si  peu  antiseptique,  que  dans 
une  variété  de  plaies  de  la  bouche,  une  seule,  la  fracture  multiple 
de  la  mâchoire  inférieure,  les  accidents  les  plus  formidables  ont 
été  observés. 

Les  plaies  de  la  bouche  ont  la  valeur  d'expérience;  toutes  les 
plaies  autres  que  les  fractures  multiples  de  la  mâchoire  inférieure 
guérissent  sans  pansement  ouaté,  sans  pansement  de  Lister,  sans 
pansement  antiseptique,  etc.  ;  elles  guérissent  parce  que  la  salive 
constitue  un  pansement  humide  suffisant. 

Les  fractures  multiples  de  la  mâchoire  inférieure  ne  guérissent 
pas  et  sont  compliquées,  parce  qu'il  faut  une  autre  condition,  une 
bonne  immobilisation  des  lèvres  de  la  plaie. 

Ces  faits  démontrent  que  tout  le  secret  pour  obtenir  la  guérison 
dune  plaie,  ce  ne  sont  ni  l'ouate,  ni  l'acide  phénique,  ni  tous  les 
antiseptiques  ;  c'est  assurer  une  atmosphère  humide  sur  la  plaie  et 
maintenir  l'immobilité  absolue  de  ses  lèvres. 


discussion  sur  la  pathogénie  des  kystes  multiloculaires  de  la 

mâchoire  (variété  folliculaire). 

M.  HAorroT.  M.  Verneuil  a  fait  au  rapport  que  j'ai  eu  l'honneur 
de  lire  dans  la  dernière  séance  des  objections  qui  sont  en  fait  très- 
fondées.  Mon  excellent  maître  a  présenté  les  objections  avec  une 
bienveillance  et  une  courtoisie  que  j'ai  d'ailleurs  toujours  rencon- 
trées de  sa  part  et  dont  je  le  remercie  une  fois  de  plus. 

Ses  observations,  je  le  reconnais,  sont  de  la  plus  haute  impor- 
tance, car  il  s'agit  de  déterminer  comment  un  kyste  des  mâchoires 
de  la  variété  folliculaii^  peut  devenir  multiloculaire.  Je  n'ai  abordé 
dans  mon  rapport  ce  point  de  la  question  que  superiiciellement,  en 
émettant  à  l'égard  de  l'un  des  deux  faits  de  M.  Herbet  des  hypo- 
thèses tendant  à  expliquer  la  présence  d'une  douzaine  de  poches 
<ïaii8  un  kyste  au  fond  duquel  s'était  rencontrée  une  dent  molaire 
adhérente  à  la  paroi. 

DOLL.    KT   MÉM.   DE   LA    SOC.   Î>K    CHIR.  ,S0 


4^  SOCIÉTÉ  DE  GHIRUROIK. 


J'étais  aiasi  réduit  à  émettre  des  hypothèses,  Q*ayaQt  pas  suivi 
personnellement  révolution  de  ce  cas  particulier;  mais  aujourd'hui 
qu'il  s'agit  de  considérer  le  problème  dans  son  aspect  plus  général, 
je  vais  m'efforcer  d'établir  en  principe  par  quçl  mécanisme  un 
kyste  folliculaire,  primitivement  unique  à  son  début,  peut  devenir 
multiloculaire. 

Ce  mécanisme  repose  sur  trois  processus  différents  qui,  je  me 
hâte  de  le  dire,  sont  établis  d'une  façon  irrécusable  par  des  faits 
enregistrés  dans  la  science. 

Ces  trois  processus  sont  : 

1®  Plusieurs  follicules  sont  simultanément  siège  de  transforma- 
tion kystique  et  la  masse  comprend  un  nombre  de  loges  égalàcelui 
des  follicules  affectés. 

2»  Un  follicule  isolé,  affecté  de  maladie  kystique,  se  cloisonne  in- 
térieurement en  un  nombre  variable  de  loges,  soit  communicantes, 
soit  distinctes. 

3°  Enfin,  une  masse  kystique  composée  d'un  nombre  quelconque 
de  loges  résulte  de  l'hypergenèse  de  follicules  frappés  simultané- 
ment du  même  trouble  de  nutrition. 

J'ai  dit  que  chacun  de  ces  trois  mécanismes  trouvait  sa  démon- 
stration dans  des  faits  existants,  mais  il  est  bien  entendu  qu'il  ne 
s'agit  ici  que  des  kystes  des  mâchoires  formés  d'emblée,  des 
kysles  essentiels.  Il  faut  écarter  du  débat  les  kystes  compliquant 
des  tumeurs,  odontomes,  fibromes,  etc.,  dans  lesquels  la  présence 
des  kystes  repose  sur  une  explication  différente. 

Le  premier  de  ces  trois  processus  est  très-facile  à  saisir  :  deux 
follicules  contigus,  par  exemple,  sont  simultanément,  et  par  suite, si 
l'on  veut,  d'un  même  traumatisme,  affectés  de  transformation  kysti* 
que  et  la  tumeur  présente  deux  loges  contenant  l'une  une  couronne 
bien  formée,  l'autre  un  tissu  mou  ;  l'un  des  follicules  était  parvenue 
la  période  coronaire,  l'autre  n'était  arrivé  qu'à  sa  période  embryo- 
plastique  ;  les  différences  d'évolution  contemporaine  des  follicules 
d'une  région  alvéolaire  déterminée  donnent  ainsi  facilement  l'expli- 
cation de  ces  particularités.  Un  fait  observé  parBarnes  d'un  kyste 
biloculaire  de  la  mâchoire  supérieure  rentre  exactement  dans  cette 
première  catégorie,  avec  cette  nuance  que  l'un  des  follicules  kysti- 
ques où  a  été  rencontré  une  dent  était  surnuméraire  ^. 

A  l'égard  de  la  seconde  théorie,  le  cloisonnement  d'un  kyste 
primitivement  uniloculaire ,  personne,  je  pense,  n'hésitera  à  ad- 
mettre que,  soit  spontanément,  soit  sous  l'influence  de  phéno- 
mènes inflammatoires  accidentels,  une  poche  simple  puisse  se  clo^ 

t  Med.  cbir.  trans,  London,  1813,  t.  IV,  p.  316. 


SÉANCE  DU   3  JUILLET.  419 

inner  en  un  nombre  variable  de  loges  pouvant  rester  communi- 
intes  ou  s*isolant  dénnitivement. 

Dans  un  ensemble  de  cent  observations  que  j'ai  recueillies 
tguère,  j'ai  rencontré  plusieurs  faits  dans  lesquels  les  auteurs, 
^ant  plongé  le  doigt  dans  un  kyste,  ont  constaté  l'existence  de 
oisons,  de  brides  divisant  incomplètement  en  plusieurs  compar- 
nenls  un  kyste,  et  j'ai  en  ce  moment  sous  les  yeux  la  relation 
icore  inédite  d'un  fait  de  kyste  folliculaire  de  la  mâchoire  infé- 
dore,  avec  dent  incluse,  dans  lequel  l'exploration  du  doigt  a  re- 
)nnu  r  existence  de  plusieurs  enfoncements  en  infundibulum  for- 
ant ainsi  un  commencement  de  loges  secondaires. 

Cest  à  celt^"  deuxième  vai'iété  que  je  serais  tenté  de  rattacher 
kyste  mulliloculaire  de  M.  Herbet  ;  la  maladie  dans  ce  cas  re- 
lontait,  comme  on  l'a  vu,  à  l'enfance  :  de  nombreux  abcès  s'étaient 
roduits  dans  la  bouche  et  aussi,  à  l'extérieur,  sur  la  peau  de  la 
îgion  de  l'angle  de  la  mâchoire.  Ces  abcès,  dont  aucun  d'eux  ne 
anbte  avoir  réussi  à  ouvrir  la  poche  principale,  celle  qui  conte- 
nt la  dent  originaire ,  avaient  probablement  pour  siège  quel- 
aes-unes  de  ces  poches  secondaires. 

La  formation  de  ces  poches  peut  aussi  résulter  d'un  travail  in- 
ammatoire  qui  aurait  pour  signe  l'épaisseur  même  de  la  poche 
fstique  hypertrophiée. 

Au  sein  du  tissu  conjonctif  de  cette  paroi,  des  amas  de  matière 
norphe  arrivent  à  constituer  des  poches  accidentelles  par  un  mé- 
uûsme  analogue  à  celui  qui  a  été  invoqué  depuis  longtemps  par 
[uller  dans  la  formation  des  tumeurs  fibro -kystiques.  Dans  le  cas 
d M.  Herbet  on  peut  encore  invoquer  ce  mécanisme,  car  les  loges 
3condaires  qu*on  y  observe  sont  relativement  petites  et  assez 
xactement  groupées  à  la  périphérie  de  la  loge  principale.  Dans 
Bile  hypothèse,  ces  loges  secondaires  auraient  pu  revêtir  la  phy- 
iOQomie  d'abcès  pour  passer  de  là  à  Tétat  kystique. 

Les  auteurs,  et  en  particuUer  M.  Broca,  ont  depuis  longtemps 
tabli  la  possibilité  de  cette  transformation  d'un  abcès  dans  un 
yale,  mécanisme  dont  la  présence  de  la  cholestérine  reste  d'ail- 
lurs  une  démonstration  et  un  témoin. 

Enfin,  Messieurs,  le  troisième  mécanisme  de  la  formation  mulli- 
>culaire  d'un  kyste  par  la  multiplication  ou  l'hypergenèse  de  foUi- 
ules  nous  amène  à  un  point  des  plus  intéressants  de  révolution 
imbryogénique,  sur  lequel  je  demande  la  permission  de  m'arréter 
in  instant. 

Nous  savons,  en  effet,  que  les  mâchoires  recèlent  pendant  la  pé- 
"ïode  de  formation  folliculaire  un  certain  nombre  de  produits  aux- 
uels  sont  dévolus  des  rôles  divers. 


440  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


Parmi  ces  produits,  je  signalerai  ces  masses  épithélialdSi 
suite  de  la  clôture  des  follicules,  végètent  et  prolifèrentd'ui 
si  remarquable.  Ce  sont  ces  masses  épithéliales  dont  t 
neuil  a  eu  denièrement  l'idée  si  ingénieuse  d*invoquer 
vention  dans  la  production  de  V  epUbelioma  terebrant  d 
choires  *. 

Or  ces  bourgeonnements  épilhéliaux  sont  le  centre  de  pb 
nés  physiologiques  ou  plutôt  tcratologiques  des  plus  ^ 
Ils  sont  le  point  de  départ  de  la  formation  des  den 
numéraires;  tantôt  Tun  de  ces  bourgeons,  tantôt  un  plus 
nombre,  s'organisent  à  la  manière  du  cordon  épithélial  foll 
normal  et  deviennent  le  centre  de  développement  ii*autant 
licules  dentaires  complets. 

C'est  à  ce  mécanisme  que  se  rapportent  les  faits  de  foi 
sur  place  de  15  et  jusqu'à  24  dents  surnuméraires  réuniesen  | 
sur  un  point  des  maxillaires;  Tomes  et  Tellander*  en  rap 
des  exemples.  Mais  cette  prolifération,  cette  hypergenèse  ( 
cules,  peut  aboutir  non  plus  à  la  formation  d'un  groupe  de 
forme  définie,  mais  à  une  tumeur  polycystique  dont  chaqi 
représente  un  follicule  primitif. 

Je  puis  fournir  à  l'appui  de  ce  mécanisme  deux  faits 
ment  démonstratifs.  Ils  sont  tous  deux  publiés  depuis  ifS 
sont  deux  exemples  de  polygnatie  chez  Thomme,  compilai 
productions  kystiques  multiples. 

hdi  polygnatie  est  cette  monstruosité  décrite  pour  la  yt 
fois  par  I.  GeofTroy-Saint-Hilaire,  et  qui  consiste  dans  la  pro< 
d'un  maxillaire  supplémentaire.  Cette  anomalie  résulte  de 
furcation  d'un  bourgeon  maxillaire  supérieur  ou  inférieur,  \ 
gendre  ainsi  deux  maxillaires  au  lieu  d'un  seul  ;  mais  ce 
rintérèt  de  cette  monstruosité  au  point  de  vue  qui  nous  o 
c'est  qu'elle  se  complique  le  plus  souvent  du  développea 
kystes,  soit  aux  dépens  des  follicules  contenus  dans  l'os  no 
soit  aux  dépens  de  follicules  surnuméraires  en  nombre 
incalculable. 

C'est  précisément  ce  que  nous  avons  constaté  dans  lei 
exemples  de  polygnathie,  chez  l'homme,  que  nous  avons 
bonne  fortune  de  rencontrer  et  de  décrire. 

L'un  de  ces  exemples,  dont  je  présente  ici  la  pièce,  est  coi 

t  Voir  à  cet  égard  le  mémoire  Ch.  Legros  et  J.  Magilot,  Origine  et 
tien  du  follicule  dentaire  chez  les  mammifères.  Journal  d'anatomie  de 
bin,  1873,  p.  469,  et  pi.  XVIII,  figures  1,  2  et  3. 

«  Tomes,  Transact,  of  tbe  Odontological  Society  ofGreat  BriUia,i 
Tol.  CXI,  p.  SCf».  Tellander,  eod.  loc,  p.  â82. 

3  Annales  de  Gynécologie^  Paris,  1875,  août  et  septembre. 


SÉANCE  DU  S  JUILLET.  441 


parune  tumeur  dans  laquelle  on  reconnaît  la  présence  de  deux  arca- 
des dentaires  soudées  en  une  seule  masse,  à  Textrémité  de  laquelle 
se  trouvent  des  loges  nombreuses  dues  à  la  distension  des  follicu- 
les devenus  kystiques.  La  pièce,  malheureusement,  n*a  pas  été 
étadiée  à  Tétat  frais  ;  elle  a  été  d'ailleurs  présentée  à  la  Société 
au  point  de  vue  chirurgical,  par  Tun  de  nos  collègues,  M.  Faucon, 
qui  Ta  opérée  très-heureusement.  Le  second  exemple  de  polygna- 
[hie  est  encore  plus  démonstratif.  C'était  une  tumeur  développée 
au  niveau  de  la  symphyse  du  menton  chez  un  enfant  mort-no.  La 
tumeur,  qui  était  plus  volumineuse  que  la  tèle  même  du  sujet,  fut 
tout  d'abord  étudiée  par  MM.  Verneuil  et  Nepveu,  qui  lui  donnè- 
rent le  nom  de  tumeur  polycystique. 

C'est  en  disséquant  cette  pièce  que  nous  y  découvrîmes,  M.  Nep- 
reu  et  moi,  la  présence  d'un  maxillaire  inférieur  rudimentairo, 
composé  d'une  symphyse  et  de  deux  corps  qui  portaient  quelques 
follicules  reconnaissables  et  dont  les  extrémités  se  perdaient  dans 
ia  masse. 

Or,  ces  kystes  en  nombre  infini  présentaient  la  constitution 
évidente  du  follicule  dentaire  :  cavités  closes  tapissées  d'une  cou- 
*e  épithéliale  prismatique  continue,  renfermant  des  lambeaux  de 
issu  lâche,  de  consistance  muqueuse,  à  éléments  anatomiques  étoi- 
és  et  anastomosés  ;  absolument  comparables  à  des  fragments 
forgane  de  l'émail. 

La  constitution  de  la  tumeur  était  ici  hors  de  toute  contestation; 
î'étail  bien  une  hypergenèse  en  quelque  sorte  illimitée  de  follicules 
lenlaires,  phénomène  évidemment  dû  à  la  prolifération  des  élé- 
nents  des  cordons  épithéliaux,  à  la  faveur  de  l'influence  tératogé- 
nque  de  la  monstruosité. 

Telles  sont  donc,  je  ne  dis  pas  les  trois  hypothèses,  mais  les  trois 
explications  de  la  transformation  kystique  du  folliculo  dentaire 
(boutissant  aussi  bien  â  un  kyste  unique  qu'à  un  kyste  à  loges 
QuUiples  et  même  à  des  loges  en  nombre  infini. 

En  dehors  de  ces  trois  modes  de  développement,  il  n'y  a  place, 
96  nous  semble,  pour  aucune  théorie.  Les  trois  mécanismes  sont 
IW  netteté  absolue.  Des  faits  évidents  en  montrent  péremptoire- 
hent  la  réaUté,  et  il' y  a  là  de  quoi  satisfaire  les  esprits  les  plus 
lifficiles. 

Si  l'on  se  refuse  cependant  à  cette  évidence,  qu'invoquera-t-on 
)our  expliquer  les  kystes  à  loges  multiples  qui  apparaissent  dans 
es  mâchoires?  On  a  prononcé  bien  souvent,  je  le  sais,  le  mot  de 
^^kdie  kystkpic  des  os,  c'est-à-dire  un  état  par  lequel  le  tissu  os- 
seux deviendrait  spontanément  le  siège  de  productions  kystiques 
^dépendantes  de  tout  processus  saisissable. 

«^'di  personnellement  cherché  dans  les  auteurs  à  me  faire  une 


443  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

idée  nette  de  ce  qu*on  entend  par  kystes  des  os,  au  point  de  vi 
de  leur  étiologie  et  de  leur  mécanisme  ;  je  n*y  ai  pas  encore  réii» 

On  cite  bien  en  effet  des  observations  de  Breschet,  de  Traver 
et  surtout  cette  fameuse  pièce  de  Nélaton  représentant  un  fémi 
distendu  par  des  aréoles  nombreuses  qui  semblent  au  premi 
abord  être  des  kystes  multiples  ;  mais  cette  pièce  n'a  pas  d'histoir 
l'observation  ne  figure  nulle  part,  ou  du  moins  je  ne  l'ai  pas  trouvé 
Ne  peut-on  pas  du  reste,  avec  autant  de  raison,  supposer  ici  u 
altération  organique  du  tissu  osseux,  ostéomalacie,  tumeurs  i 
cluses  dans  l'os  et  dont  la  dessiccation  aurait  laissé  dans  le  tis 
cette  apparence  de  cavités  kystiques  ? 

La  question  de  la  pathogénie  des  kystes  des  os  en  général  noi 
paraît  donc,  jusqu'aujourd'hui,  subsister  sans  solution  aucun 
Les  auteurs  d'ailleurs  en  font  l'aveu.  Le  problème  n'a  pas  fait  i 
pas  depuis  que  FoUin  écrivait  en  1863  que  :  les  causes  et  le  m 
canisme  des  kystes  osseux  sont  absolument  inconnus. 

Je  ne  sais  pas  au  juste  quelle  idée  se  font  actuellement  m 
collègues  sur  cette  question  ;  mais  je  pense  que  ce  qu'on  enta 
d'une  manière  générale  par  maladie  kystique  est  un  étatpatholo| 
que  qui  ne  peut  frapper  indifféremment  tous  les  tissus  de  l'éc 
nomie,  et  il  semble  que  le  tissu  osseux  doive  s'y  refuser  plus  p« 
ticulièrement  que  tout  autre,  directement  du  moins. 

L'état  kystique  implique,  en  effet,  suivant  une  idée  si  hei 
reusement  exprimée  parCruveilhier,  la  présence  d'une  cavité pri 
lable,  ou  tout  au  moins  d'une  membrane,  d'un  feuillet  séreux  ( 
fibreux  préexistant,  condition  essentielle  de  sa  formation  :  lescti 
tés  normales  ou  accidentelles  à  parois  membraneuses,  les  org 
nés  comme  l'ovaire  et  l'ovule,  les  culs-de-sac  glandulaires,  1 
lambeaux  invaginés  d'un  feuillet  blastodermique  pendant  la  \ 
embryonnaire,  etc.,  etc.,  sontdoncles  conditions  essentielles  du  n 
kystique.  Telle  paraît  être  d'ailleurs  Topinion  de  M.  Broca,  qui,  apr 
avoir  tracé  une  division  des  kystes  en  général  en  kystes  progènes 
en  kystes  néogènesy  arrive  à  cette  conclusion  que  les  premierssc 
de  beaucoup  plus  fréquents,  peut-être  même  les  seuls  existafi' 

En  résumé,   Messieurs,  je  vous    demande   la  permission 
dire  en  terminant  que  si  les  kystes  des  os  en  général  attende 
encore  l'explication  de  leur  origine,  ceux  des  mâchoires  sontadU' 
lement,  selon  nous,  en  possession  de  la  démonstration  la  plus  pi 
cise  et  la  plus  complète. 

M.  Vbrneuil.  L'accord  s'établira  facilement  entre  M.  Magitot 
moi  ;  il  suffira  de  préciser  le  langage  et  de  donner  un  nom  à  ce' 
variété  de  kystes  multiples. 


SÉANCE  DU   3  JUILLET.  448 


Voici  la  première  fois  que  Ton  donne  nettement  une  explication 
de  ces  kystes  multiples  des  mâchoires  ;  mais,  si  Ton  ne  veut  pas 
faire  de  confusion,  il  faut  réserver  le  nom  de  kyste  folliculaire  au 
kyste  ayant  pour  point  de  départ  le  follicule  malade.  Un  follicule 
est  malade  ;  au  lieu  de  produire  une  dent,  il  forme  un  kyste.  Au 
contraire,  dans  les  kystes  multiples,  on  ne  trouve  pas  d'organes  den- 
taires, mais  des  cavités  recouvertes  d*un  épithélium,  ne  contenant 
pas  de  dents,  dans  la  pathogénie  desquels  on  fait  jouer,  pour  la 
première  fois,  un  rôle  important  à  des  organes  épithéliaux  que  je 
serais  tenté  de  rapprocher  du  corps  de  Wolf  ;  c'est-à-dire  que  je 
les  compare  à  des  organes  temporaires  qui  doivent  disparaître  à 
un  moment  donné. 

Je  considérerais  donc  ces  kystes  comme  des  kystes  analogues 
âceux  qui  se  développent  dans  les  vestiges  de  corps  qui  ont  disparu 
à  un  moment  donné. 

J'ai  déjà  proposé  la  théorie  que  vient  de  rappeler  M.  Magitot, 
pour  expliquer  la  formation  des  épi théliomes  tubulés  et  cylindri- 
ques spéciaux  aux  mâchoires  ;  car  c'est  en  voyant,  sur  les  plan-r 
ches  d'un  mémoire  de  MM.  Legros  et  Magitot,  les  prolongements 
folliculaires,  que  j'ai  trouvé  la  pathogénie  de  ces  tumeurs. 

Nous  pourrons  trouver  un  kyste  folliculaire  développé  dans  un 
follicule  dentaire  qui  contient  des  débris  de  dents,  et  à  côté  nous 
trouverons  des  poches  kystiques  développées  dans  des  prolonge- 
ments folliculaires.  C'est  à  ces  débris  épithéliaux  qu'il  faut  donner 
m  nom  particulier. 

Je  suis  disposé  à  admettre  deux  espèces  de  kystes  :  l'un  que 
j'appellerais  kyste  folliculaire  ;  et  l'autre  pseudo-folHculaire,  déve- 
loppé aux  dépens  des  produits  épithéliaux. 

Nous  disons  kyste  du  corps  de  Woolf  ;  il  faudrait  dire  kyste  de 
^,  du  nom  du  premier  anatomiste  qui  a  décrit  ces  prolongements 
emporaires. 

M.  Sée.  Pour  répondre  à  la  question  de  M.  Vernenil,  je  propo- 
iraisle  nom  de  kyste  parafolliculaire,  en  nous  guidant  sur  la  no- 
ienclature  admise  pour  les  kystes  de  l'ovaire. 

M.  FoRGET.  Dans  la  séance  dernière,  je  me  suis  joint  à  M.  Ver- 
euil  pour  ne  pas  admettre,  comme  le  prétend  M.  Magitot,  l'origine 
dliculaire  des  kystes  multiples,  très-nombreux  et  de  dimension 
cmsidérable,  qui  constituent  les  tumeurs  volumineuses  des  os 
ftaxillaires  ;  la  preuve  de  cette  origine  étant  encore  à  déterminer, 
aujourd'hui,  les  théories  développées  par  M.  Magitot  à  l'appui  de 
sa  manière  de  voir  ont  satisfait  M.  Verneuil,  qui,  à  mon  sens,  s'est 
monlré  de  composition  trop  facile  ;  pour  ma  part,  ces  théories  ne 
M'ont  point  converti. 


444  SOCléTÉ  DE  CHIRURGIE. 


La  principale  est  basée  sur  Texistence  d'un  tissu  para-eré 
et  formé  de  franges  gingivales,  et  auquel  M.  Magitot  attnb 
propriété  kystogène  fondée  sur  la  présence  qu'il  aurait  coi 
dans  ce  tissu  de  granulations  d'apparence  dentinaire;  oi 
admettre  cette  propriété,  qui  n'a  d'autre  valeur  que  cell< 
hypothèse,  il  serait  nécessaire  de  bien  préciser  les  rapports 
tissu,  dont  M.  Magitot  fait  mention  pour  la  première  fois,  a 
corps  lui-môme  de  Tos  maxillaire  transformé  en  une  masse 
que.  D'après  la  description  qu'il  en  a  donnée,  ce  tissu  occ 
bord  gingival  de  l'os  ;  or  on  sait  que  le  kyste  dentaire  siég 
l'épaisseur  du  corps  de  cet  os,  et  le  plus  souvent  même  à  sa 
enfin,  pour  que  l'hypothèse  do  M.  Magitot  fût  acceptable,  ilfi 
nous  dire  jusqu'à  quelle  époque  de  la  vie  persiste  ce  tissu  c 
condamné  à  disparaître.  M.  Magitot  l'a-t-il  vu  persister  au( 
la  période  de  l'enfance,  et  à  une  époque  déjà  avancée  de 
tence  dans  laquelle  ont  été  décrits  des  kystes  multiloculain 

Pour  étayer  sa  théorie,  M.  Magitot  fait  intervenir  un  spi 
d'évolution  dentaire  anormale  qui  est  en  rapport  avec  la  c( 
ration  du  maxillaire  dans  un  cas  de  prognatisme  ;  mais  ceci 
dans  la  catégorie  des  malformations,  et  n'a  ([u'un  rapport  bi< 
gné  avec  le  sujet  en  discussion. 

Il  a  invoqué  aussi  le  cloisonnement  spontané  d'un  kyste  d( 
et  sa  transformation  en  cavités  multiples,  pour  expliquer 
pathologiques  graves  qui  sont  du  ressort  de  la  chirurgie  ;  ( 
sonnement,  suivant  lui,  s'opérerait  sous  Tinfluence  de  l'inll 
tion  de  la  poche  kysti({ue  :  c'est  là  une  supposition  que  Toi 
tion  chnique  ne  peut  admettre  ;  car  elle  apprend  que  k 
alvéolo-dentaire  ou  folliculaire  est  indolore,  qu'il  reste  Ion 
méconnu,  ce  qui  ne  serait  pas  si  l'inflammation  présidait 
développement  successif;  car  quaad  celle-ci  existe,  elle 
signe  avant-coureur  de  l'altération  du  kyste  ou  des  partiel 
gués,  et,  presque  sûrement,  du  processus  morbide  du  ma 
lui-même. 

C'est  ce  processus  inhérent  au  tissu  osseux  qui,  avec  ( 
la  consistance  d'un  kyste  folliculiiire,  donne  lieu  à  ces  tumeu 
tiques  que  j'ai  décrites  en  1840  (thèse  inaugurale),  en  18< 
moires  de  la  Sociélé  de  Chirurffio).he  corps  et  la  branche 
indistinctement  continus  forment  un  énorme  ovoïde,  à  l'ii 
duquel,  après  avoir  ouvert  la  coque  osseuse  comme  s'il  se 
d'ouvrir  le  crâne  d'un  fœtus,  j'ai  trouvé  plusieurs  grosses  ; 
du  volume  d'un  œuf,  contenant  une  matière  visqueuse  et  rou 
ces  poches  sont  constituées  par  une  membrane  d^épaisseui 
ble,  recouverte  do  plaques  osseuses  auxquelles  elles  adhèr 
des  prolongements  fibreux.  La  forme  aréolaire  du  tissu 


SÉANCE  DU  3  JUILLET.  445 


existait  jusque  dans  l'apophyse  coronoïde  et  le  col  de  Tes  ;  on  y 
comptait  une  série  de  kystes  ayant  une  dimension  variable,  et  géné- 
ralement décroissante  aux  extrémités  de  la  tumeur,  qui  était  con- 
îtituée  par  une  infinité  de  petites  cavités  cloisonnées  par  des  parois 
[>stéo-fibreuses  :  dans  ce  cas  et  dans  un  autre  tout  à  fait  analogue 
({De  j'ai  décrit  plus  tard,  il  n'y  avait  aucune  dent  qui  puisse  expli- 
quer la  genèse  de  la  maladie  par  la  persistance  d'un  kyste  folli- 
eolaire. 

Je  crois  donc  que  M.  Magitot  a  exagéré  l'influence  pathogéni- 
qoe  de  cette  variété  de  kyste,  dont  il  a,  dans  ses  recherches  sur 
l'odontogénèse,  étudié  et  éclairé  l'évolution  dans  les  trois  périodes 
dentaires.  Je  suis  le  premier  à  le  reconnaître,  sans  oublier  cepen- 
duit  qu'à  ce  kyste,  ayant  l'alvéole  pour  siège  et  le  périoste  pour 
origine,  j'ai  donné,  il  y  a  bientôt  40  ans,  le  nom  de  kyste  alvéolo- 
dentaire;  dénomination  assez  juste  apparemment,  puisque,  depuis, 
die  a  été  acceptée  dans  le  langage  chirurgical  :  histologiquement, 
je  n'avais  eu  alors  en  vue  que  le  périoste,  alvéolo-dentaire;  étiolo- 
giquement,  j'avais  vu  juste  en  un  point,  mais  ce  n'était  pas  tout.  • 

En  1853,  M.  Guibout  pénétra  plus  avant  et  admit  la  constitution 
4i  kyste  par  le  follicule  lui-même. 

M.  Magitot  a  généralisé  cette  variété  pathologique  à  toutes  les 
tameurs  polykystiques  des  mâchoires,  et  pour  justifier  cette  géné- 
ralisation, il  a  été  conduit  à  faire  intervenir  à  l'appui  de  sa  théo- 
ie  deux  anomalies  dentaires,  l'hétérotopie  et  l'hétérométrie  des 
)Dlbes,  anomalies  invraisemblables  et  inadmissibles,  suivant  moi, 
(ans  la  mesure  et  l'importance  qu'il  leur  a  données. 

Comment  d'ailleurs,  dans  celte  doctrine  de  l'augmentation  numé- 
ique  des  bulbes  dentaires,  contemporains  de  naissance  des  bulbes 
ormaux,  peut-on  expliquer  que  les  uns  restent  stationnaires  dans 
>ur  état  originel,  sans  donner  aucun  signe  de  leur  présence  pen- 
ant  30  ans  et  plus,  tandis  que  les  autres  ont  depuis  longtemps 
3Compli  leur  évolution  régulière;  congénères  des  bulbes  nor- 
laux,  les  bulbes  surnuméraires  devraient  subir  les  influences 
utritives  qui  leur  sont  communes  et  se  développer  parallèlement  ; 
B  qui  n'a  jamais  été  observé. 

La  conclusion  de  toutes  ces  remarques  est  que  les  tumeurs 
olykystiques  proviennent  d'un  état  pathologique  qui  émane  de 
'os  et  qui  lui  est  propre  ;  c'est  le  tissu  spongieux  qui  en  fait  les 
rais  principaux.  Les  kystes  des  os  sont  rares,  cela  est  vrai, 
nais,  leur  existence  est  incontestable.  Nélaton  en  a  décrit  une 
BoUection  remarquable  dans  le  fémur,  Robert  en  a  opéré  un  dans 
le  scapulum,  M.  Broca  le  cite  dans  son  Traité  des  tumeurs  :  «  H  n'y 
i  pas  de  raison,  dit-il,  pour  que  le  tissu  spongieux  des  mâchoires 
3oit  à  l'abri  du  développement  des  kystes  osseux  proprement  dits^ 


446  SOCIÉTÉ  DE   OHIRUROIB. 

qui  sont  néogènes  ;  mais  l'existence  de  cette  espèce  de  kystes  dans 
les  os  maxillaires  n'est  pas  encore  démontrée.  »  Cette  démonstra- 
tion, qui  est  un  desideratum  pour  M.  Broca,  je  crois  Tavoir  donnée 
depuis  longtemps. 

Pour  expliquer  leur  développement  plus  frér|uent  dans  les  mâ- 
choires que  dans  les  autres  parties  du  squelette,  il  est  une  prédis- 
position analomique  et  physiologique  à  laquelle  on  n*a  pas  assez 
fait  attention  ;  si,  comme  je  Tai  écrit  en  1859,  les  aptitudes  mor- 
bides d'un  organe,  d'un  tissu  quelconque  de  l'économie,  sont  cor- 
rélatives à  la  complexité  de  structure  et  au  degré  de  vitalité  dont 
ils  jouissent;  la  plus  grande  fréquence  des  kystes  des  mâchoires 
est  la  conséquence  d'une  disposition  anatomique  qui  leur  est 
propre,  et  à  laquelle  se  rattache  un  ensemble  de  faits  physiolo- 
giques dont  l'accomplissement  suscite  et  entretient  dans  la  dia- 
physe  des  os  maxillaires  une  intensité  de  mouvement  nutritif 
qu'aucune  autre  partie  de  l'appareil  osseux  ne  possède  à  un  égal 
degré. 

C'est  d'une  part  l'appareil  nervoso-vasculaire,  auquel  ils  forment 
un  canal  protecteur,  recevant  de  lui  en  échange  un  très-grand 
nombre  de  vaisseaux  nourriciers  et  de  filets  nerveux. 

C'est  en  outre  la  présence  des  bulbes  dentaires,  qui,  inclus  dans 
leur  épaisseur,  doivent  y  subir  leurs  évolutions  successives,  et  y 
sont  ainsi,  jusqu'à  leur  complet  développement,  une  cause  perma- 
nente d'irritation  et  de  fluxion  congestive.  Il  faut  encore  ajoutera 
ces  influences  morbigènes  les  maladies  dontrostéide  dentaire  peut 
être  atteint  aux  diverses  phases  de  son  développement  et  raôme 
après  qu'il  est  achevé. 

Je  ferai  remarquer  en  terminant  que  Tostéome  kystique  n'est 
pas  la  seule  lésion  que  détermine,  dans  les  os  maxillaires,  le  kyste 
alvéolo-dentaire,  ou  folliculaire,  comme  on  voudra  l'appeler,  je  ne 
m'y  oppose  pas.  Plus  fré4uemnient  l'anomaHe  dentaire  y  donne 
lieu  à  des  abcès  enkystés  dont  je  présente  à  la  Société  un  spéci- 
men qui  montre,  sur  les  deux  fa^es  d'une  tumeur  de  la  branche  du 
maxillaire  inférieur  triplée  de  volume,  une  série  de  cavités  puru- 
lentes distinctes  les  unes  des  autres  et  dont  plusieurs  s'ouvrent  à 
la  surface  externe  de  l'apophyse  coroaoïde,  sensibljment  hyperes- 
tosée  à  sa  base,  qui  recèle  partiellement  une  dent  de  sagesse  qui 
n'a  pu  se  ranger  dans  l'arc  maxillaire. 

Une  autre  planche,  où  se  voit  une  dent  molaire  enkystée  à  Tin- 
térieur  do  l'os   et  mobile  dans  la  cavité  membraneuse  qui  la  coD' 
tient,  représente  une  ostéite  raréfiante,  étendue  ou  maxillaire  entier 
devenu  friable  ;  cette  pièce  provient  d'un  homme  de  30  ans  qu^ 
des  névi*algie8  incessantes  avaient  toui*menté  pendant  plusieuJP^ 


SiANGB   DU   3  JUILLET.  441 


innées,  avant  la  constitution  du  processus  morbide,  qui  exigea  la 
lésarticulation  d'un  des  côtés  de  la  mâchoire. 

Je  possède  d'autres  spécimens  anatomo-pathologiques  qui  m'ont 
trouvé  que  le  processus  morbide  de  Tes  maxillaire  est  le  produit 
[*un  travail  néoplasique,  et  plus  souvent  régressif,  suscité  par  Tir- 
itationdue  au  kyste  dentaire  préexistant,  et  qu'en  dehors  de  cette 
ofluence  de  causalité  éloignée,  il  n'existe  entre  Tun  et  l'autre 
mm  rapport  d'identité. 

Il  ne  faut  donc  pas  se  hâter  d'abandonner  une  doctrine  acceptée 
lénéralement,  et  qui,  au  point  de  vue  de  la  chnique  et  de  la  méde- 
ine  opératoire,  contient  des  indications  qu'on  ne  peut  mécon- 
taître  qu'en  s'exposant  à  des  récidives  fâcheuses,  comme  cela 
ut  lieu  dans  les  deux  cas  qui  ont  fait  le  sujet  du  rapport  de 
i.  Hagitot. 

En  résumé,  je  persiste  à  croire  que  le  kyste  alvéolo-dentaire, 
n'fl  provienne  de  l'hypergenèse  du  périoste  ou  des  autres  feuil- 
îts  du  bulbe  dentaire,  n'est  pas  susceptible  de  proliférer  et  de 
'étendre  au  point  d'occuper  en  totalité  l'os  maxillaire,  et  que 
ostéome  kystique  qui  y  présente  un  aussi  vaste  développement 
^nnait  pour  origine  une  influence  morbide  qui  préside  à  la 
roduction  de  kystes  semblables  dans  les  autres  parties  du  sque- 
tte. 

M.  NicAiSE.  Je  voudrais  faire  remarquer  à  M.  Magitot  que  sur  la 
èce  qu'il  nous  a  montrée,  il  existe,  à  sa  partie  centrale,  une 
meur  charnue  qui  peut  laisser  quelques  doutes;  est-ce  un  cyslo- 
ircome  ou  un  kyste  dentaire? 

M.  HouEL.  Je  voudrais  rappeler  à  M.  Magitot  deux  pièces  qui  se 

ouvent  au  musée  ;  Tune  a  été  envoyée  par  Mayor,  de  Genève,  et  la 

XK)nde  par  Ad.  Richard. 

Dans  ces  pièces,  au  lieu  de  trouver  des  cloisons  épaisses  et 

1res  on  trouve    des  cloisons  très-minces,  très-friables,  et  ces 

èces  ne  présentent  aucune  bosselure. 

Je  ne  puis  accepter  pour  ces  pièces  la  théoiie  soutenue  par 

.  Magitot,  car  toute  la  mâchoire  est  envahie,  et  il  faudrait  donc 

Imettre  que  les  prolongements  épithéhaux  peuvent  se  ramifier 

ins  toute  la  mâchoire. 

Je  rappelerai  encore  la  pièce  due  à  M.  Nélaton,  ce  fémur  trans- 

fmé  en  kyste  multiloculaire;  on  a  voulu  en  faire  un  cancer; 

ais  l'intérieur  de  ces  poches  était  formée  par  une  couche  polie, 

insparente  et  remplie  de  liquide  transparent. 

M.  Magitot.  Je  répondrai  successivement  aux  observations 
l'ont  bien  voulu  me  présenter  nos  honorables  collègues. 


448  SOCIÉTÉ  DE  CMIRUROIE. 

Je  dirai  d'abord  que  je  suis  particulièrement  heureux  décor 
stater  Taccord  qui  s*est  fait  entre  M.  Verneuil  et  moi,  sur  ce  poii 
de  pathogénie  des  kystes  muUiloculaircs  d'origine  folliculaire 
C'est,  je  le  vois,  l'explication  tirée  de  l'hypergenèse  des  follicule 
aux  dépens  des  débris  du  cordon  épithélial  qui  paraît  l'avoir  sédui 
surtout.  Il  y  a  là  en  effet  une  pathogénie,  que  je  crois  très-complèli 
et  très-satisfaisante,  de  cette  formation  des  kystes  multipta 
dont  lapolygnalhio  nous  offre  une  preuve  péreraploire.  Ces  débrii 
du  cordon  épithélial  végétant  et  proliférant  dans  tous  les  sens,  ai 
sein  du  tissu  embryonnaire  des  mâchoires,  représentent  très-exac- 
tament  des  organes  transitoires  en  tous  points  assimilables,  ainsi 
que  M,  Verneuil  le  fait  remarquer,  aux  débris  des  corps  de  WoUl 
qui,  eux  aussi,  sont  si  souvent  le  siège  de  kystes  ou  d'aulres  allé- 
rations  pathologiques.  Ces  débris  du  cordon  jouent  ainsi  le  rôle  de 
ces  groupes  d'éléments  ou  de  tissus  transitoires  qui,  restés  silen- 
cieux dans  l'économie  pendant  un  temps,  parfois  très-long,  sont 
un  jour  frappés  de  troubles  tératologiques  ou  pathologiques. 

Ces  considérations  conduisent  M.  Verneuil  à  proposer  de 
donner  à  ces  kystes  dus  aux  débris  du  cordon  épithélial  k 
nom  de  Tanatomiste  qui  a  découvert  ce  phénomène  si  curieux  de 
de  prolifération  ;  or  plusieurs  noms  sont  attachés  a  la  découverte 
de  ce  fait  anatomique.  En  effet,  Kolliker  *,  en  18G3,  décrit  pour  la 
première  fois  cette  bande  épitliéliale  sous-jacente  au  bourrelet 
gingival  de  l'embryon,  et  qui  est  le  centre  de  génération  de  tous 
les  actes  formateurs  du  follicule  dentaire  des  mammifères;  c'est 
la  laiîic  épithéîiale.  L'année  suivante,  Waldeyer  découvre  le  cor* 
don  épithélial ^^  c'est-à-dire  ce  prolongement  cylindrique  delà 
lame  épiihéliale  qui  descend  de  celle-ci  pour  former  au  fond  des 
mâchoires  Torgane  de  rômail^  premier  élément  du  follicule  futur. 
Quant  aux  bourgeonnements  épithéliaux  eux-mêmes,  nous  1» 
avions  signalés,  M.  Robin  et  moi,  dans  un  travail  déjà  ancien^ 
mais  sans  que  nous  ayons  réussi  alors  à  rencontrer  la  genèse  du 
cordon.  En  second  lieu,  dans  le  cours  d'études  plus  récentes  pour 
suivies  avec  mon  ami  bien  regretté,  Ch.  Legros  *,  nous  pûmefi 
retrouver   ces  bourgeons,  en  suivre   révolution  temporaire,  1^ 

i  Die  Entwicklung  der  zahnsacken  der  Wicderkaiier,  Zcilscbr.  f,  Wissen 
zool.y  1863.  Gewebelehre  4  Aulf. 

«  Untersuch  ueber  die  Entwicklang  der  Zàhne,  I  Ablh.  Kônigsberg,  od( 
Jahrbùcher,  IV.  Bd.  1864.-I1.  Ablh.Zeitschr,  fur  rat.  med.  —  III.  24,  Bd.,  1«6 
~  IV.  Bau  und  cnlwicklung  der  Zahno  in  Strickcr,  Jlandbucb  der  Lebrevo^ 
dcn  Geweben.  Leipzig,  1871,  p.  333  et  suiv. 

3  Mémoire  sur  la  genèse  et  le  développcmcnl  des  follicules  dentaires,  i 
Journal  de  pbysiologie  de  Brown-Séquard,  1860,  p.  74. 

*  Origine  et  formation  du  follicule  dentaire  chez  les  mammifères.  Joa^^^ 
d'analomie  de  Gh.  Robin,  1873,  p.  469. 


siANGB  DU   3  JUILLET.  449 

résorption  successive  et  les  aberrations  tératologiques,  qui  con- 
duisent à  rh  ypergenèse  des  follicules  et  aux  kystes  multiples. 
Koilmann  a  d'ailleurs  attaché  également  son  nom  à  cette  recher- 
che, lorsqu'il  émit  de  son  côté  cette  théorie  de  la  formation  des 
follicules  surnuméraires,  par  le  même  mécanisme  ^ 

Toutefois  j'avais  conservé  le  teime  de  folliculaires  à  ces  kystes, 
car  en  réalité  la  fonction  accidentelle  de  ces  bourgeonnements  est 
de  créer  des  follicules,  que  ceux-ci  suivent  une  évolution  presque 
régulière  et  fo  rment  des  dénis  surnuméraires,  ou  bien  qu'ils  de- 
viennent l'origine  (ïodontomes  ou  de  kystes. 

Je  ne  serais  point  éloigné  cependant  de  l'idée  de  désigner  ces 
kystes  sous  le  nom  de  kystes  des  débris  du  cordon  épitbélial^  ou 
kples  périfolliculaireSf  ou  bien  encore,  comme  lo  propose 
M.  Sée,  kystes  para  folliculaires.  Maintenant  je  vais  tâcher  de 
répondre  à  M.  Forget,  qui,  dans  son  argumentation,  a  touché  à  des 
points  très-divers  de  la  question. 

Je  demande  toutefois  la  permission  de  lui  présenter  une  re- 
marque préalable.  Si  j'ai  bien  compris,  mon  honorable  collègue 
me  prête  une  idée  que  je  n*ai  pas  émise  :  il  semble  croire  qu'en 
dehors  des  kystes  dus  au  follicule  dentaire,  je  n'en  admets  aucun 
sutre  dans  les  mâchoires.  Il  n'en  est  rien,  et  il  existe  une  autre 
classe  de  kystes  dentaires  qui  sont  dus,  non  plus  au  follicule,  mais 
an  périoste  dentaire.  Ce  sont  les  kystes  périostiques  des  mâchoires. 
Ceux-ci  sont  même  de  beaucoup  les  plus  fréquents.  Ils  ne  figurent 
|H)int  dans  la  discussion  actuelle,  et,  M.  Verneuil,  qui  les  admet 
d'ailleurs  sans  contestation,  les  a  écartés  lui-même  du  débat  actuel. 

Ces  deux  catégories  de  kystes  sont,  d'ailleurs  très-différentes  au 
point  de  vue  de  leur  époque  d'origine  :  les  premiers,  folliculaires, 
sont  des  kystes  de  l'enfance,  restant  plus  ou  moins  longtemps 
stationnaires,  ou  en  silence,  en  état  de  mort  apparente,  suivant 
'heureuse  expression  de  M.  Verneuil  ;  les  seconds,  périostiques, 
^nt  propres  à  l'adulte.  Ils  résultent  en  effet  du  soulèvement  du 
périoste  dentaire,  qui  se  sépare  de  la  surface  de  la  racine  et  se 
distend  sous  l'effort  d'un  liquide  de  formation  nouvelle.  Mais  ces 
denx  variétés  se  confondent  sur  un  point  de  leur  pathogénie,  en  ce 
80D8  que  ce  qui  constitue,  dans  la  suite  de  l'évolution,  le  périoste 
^teire  adulte,  c'est  précisément  la  paroi  folliculaire  elle-même, 
VU,  au  moment  de  l'éruption,  vient  adhérer  au  collet  de  la  dent  et 
i^ètir  la  surface  de  la  racine.  C'est  ainsi  la  même  membrane,  le 
'^e  feuillet,  qui  subit  la  transformation  kystique. 

U.  Forget,  dans  ses  observations,  me  paraît  poursuivi  par  une 

*  Enimcklun(j  dcr  Milk  und  ICrsatzzéhne,  Zwanzîgslcr  Hand,  swciies  Hofl, 
*•  ^45,  Leipzig,  1870. 


450  SOGlÉTé  DE  GHIRURQIB. 


préoccupation,  d'ailleurs  très-légitime:  c'est  la  part  qui  lui  revient 
dans  l*étude  de  ce  problème  des  kystes  des  mâchoires.  M.  Fo^ 
get  est  en  effet  l'un  des  premiers  qui  aient  appelé  l'attention  sur  ces 
questions,  et  il  avait,  nous  le  savons  tous,  désigné  ces  lésions  sous 
le  nom  de  kystes  alvcolo-dentaires.  Mais  ce  terme,  qui  trahissait 
déjà  l'idée  de  Tinlervenlion  dentaire  dans  cesmaladies,  pouvailêire 
suffisant  autrefois.  Aujourd'hui,  les  exigences  de  la  physiologie 
pathologique  nous  ont  conduits  à  pousser  plus  loin  la  recherche 
des  origines,  et  les  kystes  alvéolo- dentaires  se.  sont  décom- 
posés en  kystes  folliculaires,  dont  la  découverte  revient  en- 
tièrement à  M.  Guibout,  et  en  kystes  périostiques  qui  ont  été  de 
notre  part  l'objet  d'études  particulières. 

M.  Forget  se  préoccupe  encore  de  la  question  de  savoir  com- 
ment s'effectue  la  récidive  dans  un  kyste  folliculaire.  Je  crois 
avoir  répondu  à  cette  question  dans  mon  rapport  sm*  les  faits  de 
M.  Herbet.  J'ai  montré  que,  dans  ces  deux  cas,  Tabandon  du  drai- 
nage ou  du  tamponnement  appliqué  après  l'ouverture  de  la  poche 
a  été  la  cause,  non  d'une  récidive  réelle,  mais  d'une  reprise  delà 
marche  de  la  maladie,  interrompue  momentanément.  Si  un  kyste 
quelconque  des  mâchoires  n'est  pas  largement  ouvert  ou  drainé 
d'une  manière  assez  exacte  et  suffisamment  prolongée,  il  ne  gué- 
rit pas,  et  sa  reproduction,  entraînant  parfois  une  désorganisation 
plus  étendue  de  l'os,  ne  laisse  plus  au  chirurgien  que  les  res- 
sources extrêmes  de  la  résection  de  l'os  affecté. 

L'observation  que  m'a  présentée  M.  Nicaise  porte  sur  un  détail 
de  la  constitution  anatomique  du  kyste  multiloculaire  que  j'ai  mon- 
tré dans  la  précédente  séanoe.  On  trouve  en  effet,  sur  un  point  de 
la  masse,  au  voisinage  des  poches  secondaires  qui  occupent  U 
périphérie  de  la  loge  principale,  un  petit  noyau  de  tissu  dur,  lar- 
dacé,  qui  peut,  au  premier  abord,  laisser  prise  à  l'hypothèse  d'une 
tumeur  compliquant  ce  kyste.  J'ai  bien  remarqué  moi-même 
cette  production,  mais  sa  situation  superficielle  m'a  permis  de 
l'expliquer  de  la  manière  suivante.  On  sait  que  lorsqu'une  tumeur, 
développée  sur  les  bords  alvéolaires,  fait  sailhe  dans  la  bouchO) 
les  dents  de  la  mâchoire  opposée  la  rencontrent  incessamment 
dans  le  mouvement  d'occlusion,  la  contusionnent,  la  triturent  en 
quelque  sorte,  et  il  se  forme  alors,  sur  les  points  de  contact,  des 
indurations  analogues  à  celles  qu'on  observe  souvent  à  la  face  in- 
terne  des  joues,  par  suite  de  morsures  répétées  de  la  muqueuse, 
ou  sur  la  gencive  qui  recouvre  la  dent  de  sagesse  inférieure.  ï^ 
d'ailleurs  examiné  la  composition  histologique  de  cette  productioai 
et  je  l'ai  trouvée  composée  de  tissu  fibreux,  dense  et  feutré, 
comme  on  le  rencontre  dans  les  indurations  du  tissu  conjonctif. 

Dans  tous  les  cas,  si  ce  n'est  pas  a  cette  cause  qu'est  due  l> 


8BANGB  DU  3  JUILLET.  461 


1  dont  il  s*ag^ty  elle  peut  s'expliquer  par  un  simple  épais^ 
du  tissu  interposé  entre  les  poches  kystiques,  à  la  faveur 
mts  inflammatoires  qui  ont  été  si  souvent  mentionnés 
lurs  de  la  maladie. 

el  me  fait  des  objections  d'un  autre  ordre  et  qui  touchent 
lU  au  point  fondamental  du  débat.  Il  ne  peut  se  résoudre 
cette  pathogénie  exclusive  des  kystes  des  mâchoires  aux 
1  follicule  dentaire  ou  du  périoste,  et  il  reste  attaché  à 
théorie  des  kystes  spontanés  formés  de  toutes  pièces 
I  l'os.  Il  me  rappelle  deux  pièces  du  musée  Dupuytren 
avons  examinées  ensemble  et  dont  nous  n'avons  pu,  en 
luvrir  l'origine  :  l'une  d'elle  est  due  à  Mayor,  de  Genève, 
Idolphe  Richard. 

dans  les  deux  cas,  un  kyste  multiloculaire,  dans  Tinté- 
lel  nous  n'avons  retrouvé  ni  dent  ni  produit  quelconque; 
stés  pour  moi  indéterminés  et  indéterminables. 
ni,  en  effet,  saisir  le  mécanisme  de  formation  d'un  kyste, 
n'a  pour  éléments  de  recherche  qu'une  pièce,  le  plus 
ins  histoire,  sans  observation  ou  sans  détails  sufllsants, 
aditions  de  la  bouche,  et  en  particulier  sur  l'état  du  sys- 
lire  au  début  et  dans  le  cours  de  la  maladie?  La  pièce 
longtemps  dans  l'alcool  et  ne  peut  même  plus  révéler 
ution  anatomique.  C'est  précisément  cette  circonstance 
i  souvent  présentée  à  l'époque  où  j'ai  publié  mon  tra- 
B  kystes  des  mâchoires.  Après  avoir  recherché  dans  les 
rassemblé  un  grand  nombre  de  faits,  j'ai  réussi,  dans 
nombre  de  cas,  par  une  étude  attentive  des  observations, 
r  le  point  de  départ  de  la  maladie.  Les  cas  dans  lesquels 
encontrés  des  dents  adhérentes  ou  des  sonunets  de  ra- 
idés  au  centre  de  la  poche  m'ont  paru  hors  de  toute 
m  ;  mais  il  en  est  resté  un  bon  nombre,  même  parmi  les 
loculaires,  qui  n'ont  pu  être  rattachés  à  la  théorie  que  je 
3t  cela  par  insuffisance  de  renseignements.  Ce  sont  ces 
Igurent  dans  la  catégorie  des  kystes  indéterminés  ou 

ice  contient  beaucoup  trop  d'observations  de  ce  genre, 
,  incomplètes,  et  dont  nous  ne  devrions  jamais  tenir  aucun 
)us  peine  de  nous  égarer  et  de  manquer  le  but.  C'est 
le  problème  des  kystes  des  mâchoires  est  resté  jusqu'à  ce 
solution,  la  plupart  des  observateurs  ne  s'étant  nulle- 
iccupés  de  la  question  de  pathogénie,  et  s'étant  bornés  à 
des  faits  sans  histoire,  sans  antécédents,  sans  mention 
m  d'analomie  et  de  physiologie  pathologiques, 
été  se  souvient,  par  exemple,  d'un  fait  de  kyste  multilo- 


462  SOCIÉTÉ  DE  GHIRUnOIB. 


culaire  de  la  mâchoire  inférieure  qui  fut  présenté  ici  de  la  pa 
M.  Mourlon,  par  Dolbeau  ^ 

Notre  regretté  collègue  pensa  pouvoir  induire  des  détails  a 
miques  de  1^  pièce  que  la  maladie  était  étrangère  au  système 
taire.  Or  cette  observation  péchait  encore  par  un  point  qui,  < 
conviendra, était  capital:  iln'yavait  aucun  renseignement  sur 
de  Tappareil  dentaire,  soit  avant  le  début  du  mal,  soit  au  mo 
de  son  apparition.  Je  demandai  alors  à  Dolbeau  de  vouloir 
faire  les  réserves  les  plus  complètes  sur  la  question  pathogéD 
ce  à  quoi  du  reste  il  consentit  de  très-bonne  grâce. 

Je  pourrais  citer  bien  des  cas  semblables.  11  y  a  quelque! 
nées  un  élève  de  Técole  de  Paris,  M.  Reynaud  *,  prit  pour 
de  thèse  les  Kystes  des  mâcboiros.  Dirigé  dans  ses  recherche 
ses  maîtres,  MM.  Richet  et  Desgranges,  il  s'efforça  d' établi] 
certains  kystes  des  mâchoires  étaient  réellement  spontanés  et 
rapport  aucun  avec  l'appareil  dentaire.  Or  sur  quels  faite 
fondées  de  telles  affirmations  ?  Sur  des  observations  incomp! 
dans  lesquelles  précisément  les  points  relatifs  au  système  dei 
manquent  complètement.  De  telles  relations  sont  sans  valeur, 
théorie  que  je  défends,  pas  plus  que  toute  autre,  n'en  saurait 
ner  l'explication. 

M.  Houel  nous  ramène  encore  à  cette  pièce  de  Nélaton  iotit 
Kystes  du  corps  du  fémur.  J'ai  dit  déjà  que  cette  pièce  était 
h  i  stoire  ;  Nélaton  n'en  donne,  dans  son  livre,  qu*une  simple  mai 
et  le  point  principal  qui  m'en  paraît  résulter,  c'est  que  ce  fait 
sans  pathogénie  saisissable. 

Le  problème  d'ailleurs  semble  aujourd'hui  s'être  à  la  fois 
plifié  et  élevé.  11  faut  l'envisager  d'une  façon  plus  générale,  c 
chercher  la  pathogénie  des  kystes  essentiels  proprement  dil 
tissu  osseux.  Alors  on  sera  fatalement  conduit,  je  pense,  à  pn 
ainsi  pour  guide  l'idée  si  ingénieuse  de  Cruveilhier,  à  ne  plus 
sidérer  le  mal  kystique  que  conmie  l'expression  d'un  état  pat 
gique  d'une  membrane,  d'un  feuillet  préexistant.  Or,  je  le  ré 
le  tissu  osseux  offre-t-il  ces  conditions  préalables  ?  Assuré 
non.  Les  trouve-t-on  dans  les  corpuscules  osseux  ou  ostéoplat 
Ce  sont  des  cellules  sans  paroi  distincte.  Invoquera-t-Oi 
aréoles  du  tissu  spongieux  ?  Mais  ces  aréoles  n'ont  pas  de 
propre.  Je  pense  qu'on  n'ira  pas  chercher  l'explication  d'uni 
dans  les  canaux  vasculaii*es. 

Rien  dans  la  constitution  normale  des  os  n'autorise  donc 
pathogénie.  Il  n'y  a  point  de  kyste  des  os.  Il  n'y  a  point  non  pta 

«  Bulletin  1873,  p.  552. 
a  Thhse  de  Paris,  1870. 


SÉANCE  DU   10   JUILLET.  453 

réalité,  de  kystes  des  mâchoires.  Il  y  a  dans  ces  dernières  des  kystes 
du  follicule  dentaire  et  des  kystes  du  périoste.  Il  y  a  même  des 
kystes  dentaires  en  dehors  des  mâchoires;  car  partout  où  peut 
naître  un  follicule  migrateur  ou  hétérotopique,  la  transformation 
kystique  peut  s'y  produire.  J'en  donnerai  une  preuve,  entre  autres, 
par  les  productions  folliculaires  renfermant  des  dents,  et  qui  ont 
été  si  souvent  rencontrées  dans  la  fosse  temporale  chez  le  cheval, 
dans  le  sinus  maxillaire,  dans  la  cavité  crânienne,  dans  la  vessie; 
faits  d*hétérotopie  qui  sont  si  souvent  compliqués  de  transfor- 
mation kystique. 

En  résumé,  je  demande  la  permission  de  reproduire  la  conclu- 
sion de  mon  travail  :  le  problème  des  kystes  des  os  n'est  pas 
résolu  ;  leur  pathogénie  reste  absolument  inconnue  et  à  tracer  tout 
entière  ;  mais  permettez-moi  d'espérer  que  j'aurîii  entraîné  vos 
convictions  vers  cette  idée,  que  la  question  des  kystes  des  mâ- 
dioires  est  du  moins  en  possession  d'une  démonstration  satisfai- 
sante et  complète. 

La  séance  est  levée  à  5  h.  45  m. 

Lo  secrétaire, 

HORTELOUP. 


Séance    da    10   juillet   1878. 

Présidence  do  M.  Tarnibr. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

La  correspondance  comprend  : 

loLes  journaux  périodiques  de  la  semaine; 

2«  Le  Lyon  médical,  le  Journal  médical  de  F  Ouest,  V  Année  mé- 
dicaloy  Journal  de  la  Société  de  Médecine  de  Caen  et  du  Calvados, 
la  Gazette  médicale  de  Bordeaux,  le  Sud  médical,  la  Revue  médi- 
cfile  de  FEst,  le  Montpellier  médical,  le  Bulletin  médical  du  Nord, 
'«  Bordeaux  médical,  le  Compte  rendu  des  travaux  de  la  Société 
d^  médecine  de  Toulouse; 

So  Le  fascicule  des  Bulletins  et  Mémoires  de  la  Société  de  cbi' 

4o  La  Gazette  médicale  Italienne-Lombarde;  le  cinquième  fasci- 
cule des  mémoires  couronnés  de  F  Académie  royale  de  Belgique; 
^^ePractitioner,  F  Indépendant,  Gazette  médicale  de  Turin,  Tbe 
^^tisb  médical  Journal; 

ftULL.  ET  MBM.  DE  LA  80C.  DE  CRIR.  81 


454  SOCIÉTK   DE  CHIRUROm. 

Une  lettre  de  M.  le  D""  Larrey  offrant  à  la  Société  deux  ceÉ 
thèses  de  la  Faculté  de  médecine  de  Paris,  relatives  pour  laph 
part  à  la  chirurgie  ; 

Un  mémoire  de  M.  le  D'Wasseige,  de  Liège,  intitulé  :  de  tOpén 
lion  côsarionno  suivie  de  F  amputation  utero -ovarique  (Mélhod 
du  D'  Porro  de  Pavie)  ; 

De  la  litjjolapaxie  ou  litbotritie  rapide^  avec  évacwa/iOfl,  du  IKB 
gelow  de  New- York. 


I^eetures. 

I 

M.  AzAM ,  membre  correspondant ,  donne  lecture  du  trava 
sruivant  intitulé  :  De  la  thrombose  veineuse  chirurgicale. 

Tous  les  chirurgiens  ont  eu,  comme  moi,  le  douloureux  8pe( 
tacle  d'opérés  ou  d'accouchées  qui,  en  pleine  convalescence,  aln 
({ue  tout  faisait  espérer  leur  guérison  complète  et  prochaôn 
étaient  pris  d'accidents  terribles,  ou  étaient  enlevés  par  une  ma 
foudroyante. 

Tous,  aujourd'hui,  nous  savons  pourquoi,  et  sur  ce  point  I 
science  est  faite  :  ils  ont  éprouvé  des  accidents  pulmonaires  o 
sont  morts  subilenient,  parce  qu'un  caillot,  parti  d*un  point  d 
corps,  s'est  arrêté  dans  le  cœur,  dans  Tarière  pulmonaire  o 
dans  le  poumon.  Ces  caillots,  on  les  a  vus,  décrits,  mesurés,  des 
sinés,  et  j'ai  eu  moi-même,  autrefois,  l'iionneur  d'être  pour  quelqu 
chose  dans  leur  étude. 

Mais  tout  n'est  pas  dit  sur  leur  histoire,  et  j'estime  qu'il  n*ef 
pas  superflu  d'y  revenir. 

Diverses  questions  se  posent;  nous  les  étudierons  successive 
ment. 

I.  —  Quels  sont  les  cas  dans  lesquels  la  thrombose  veineuse  « 

possible  ? 

Avant  de  formuler  une  réponse  précise,  nous  devons  nous  de 
mander  comment  il  est  possible  que  le  sang  se  coagule  dans  le 
veines.  Cette  coagulation  (je  ne  pai4e  pas  de  la  coagulation  fti 
voquée)  peut  avoir  deux  origines  :  l'inflammation  de  la  veine  pi 
propagation,  ou  par  la  présence  dans  le  sang  d'éléments  noovi 
vants,  et  le  ralentissement  ou  l'arrêt  du  cours  du  sang  pourdi 
motifs  divers. 

Les  cas  dans  lesquels  ces  condiiions  peuvent  se  rencontrer  sofl 
leu  fractures,  les  contusions,  les  phlébites,  les  varices,  des  inflii 
mations  chroniques  au  voisinage  des  troncs  veineux,  les  acoouok 


SÉANCE   DU    10   JUILLET.  455 


its  et  la  compression  lente  produite  sur  un  tronc  veineux  par 
tumeur  quelconque  se  développant  dans  son  voisinage. 
9  ne  rappellerai  pas  les  faits  d'accidents  dus  à  des  caillots 
ont  été  observés  après  des  fractures,  des  contusions,  des 
ibites  et  des  varices.  Il  est  bien  peu  d*entre  nous  qui  n'en  aient 
contré. 

'insisterai  seulement  sur  les  conditions  les  moins  connues, 
taines  thromboses  sont  dues  à  une  inflammation  lente  existant 
s  le  voisinage  d'une  veine.  J'ai  publié  dans  les  Bulletins  de  la 
iété  médico-chirurgicale  de  Bordeaux,  en  1867,  l'histoire  d'un 
ade  qui  présentait  un  œdème  énorme  du  membre  inférieur 
che  et  une  fistule  à  l'anus  très-considérable.  Il  mourut  de 
Usie.  Je  pus  constater  l'existence  d*une  oblitération  des  veines 
bassin  s'étendant  jusqu'à  la  veine  iliaque  primitive  de  ce  côté, 
le  thrombose  avait  pour  origine  l'inflammation  chronique  voisine. 

le  plus,  notre  éminenfc  collègue,  mon  ami,  M.'Verneuil,  vous  a 
miment  communiqué  de  ma  part  un  fait  nouveau  :  c'est  une 
1  subite  pai*  embolie  pulmonaire,  à  la  suite  de  la  déplétion  ra- 
)d'un  vaste  abcès  de  l'aisselle.  Ici  point  d'inflammation  de  la 
le,  mais  la  stase  ou  le  ralentissement  du  cours  du  sang  avaient 
voqué  sa  coagulation. 

près  l'accouchement,  j'estime  que  le  mécanisme  de  la  forma- 
des  caillots  a  quelque  analogie  avec  celui  qui  précède.  L'en- 
.  sorti,  les  sinus  uténns  demeurent  gorgés  d'une  très-grande 
atité  de  sang  dont  la  rentrée  dans  le  torrent  circulatoire  ne 
t  être  que  très-lente.  Il  se  coagule  en  partie  ;  or,  dans  les  cas 
inaires^les  caillots,  retenus  par  leur  grosseur  même,  sont  lente- 
it  désagrégés  ;  mais  vienne  un  brusque  et  violent  mouvement, 
)artent  et  tuent  la  convalescente. 

ourquoi  nous  a-t-on  enseigné  et  enseignons-nous  à  notre  tour 
1  ne  faut  pas  brusquement  vider  un  péritoine  rempli  de  liquide, 
ourquoi  cette  recommandation  classique  de  comprimer  lente- 
iX  par  un  bandage  de  corps  le  ventre  qu'on  ponctionne?  C'est, 
s  (JUt-on,  pour  éviter  une  syncope  qui  pourrait  être  mortelle, 
e  veux  bien  ;  mais  cette  syncope,  si  syncope  il  y  a,  n'a-t-elle 
eu,  peut-être,  pour  origine,  quand  nos  anciens  l'ont  observée, 
[que  caillot  de  la  veine  cave  ou  du  sang  de  la  veine  porte 
lé  et  retenu  dans  ces  vaisseaux  par  la  compression  lente  que 
nte  opérait  sur  eux  ?  Sans  ajouter  à  cette  hypothèse  plus  d'im- 
iance  qu'il  ne  convient,  car  aucune  autopsie  ne  la  confirme, 
i  livre  à  l'appréciation  de  mes  collègues,  lesquels  voudront 
1  excuser  cette  digression  médicale. 

^ne  mort  subite  ou  des  accidents  pulmonaires  imprévus,  après 


456  SOCIÉTK   DE   CHIRURGIE. 


rovariolomie  ou  après  la  déplétion  trop  rapide  des  gi'ands  kj^les 
du  foie,  pourraient  avoir  la  môme  origine. 

Il  résulte  de  ce  qui  précède  que  les  caillots  peuvent  être  retenus 
sur  place,  de  deux  manières  :  s'ils  ont  une  origine  inflammatoire, 
par  adhérence;  s'ils  sont  dus  au  ralentissement  du  cours  du  sang, 
n'ayant  aucune  adhérence  avec  la  veine  qui  les  renferme.  Ils  sont 
mécaniquement  fixés  par  la  tumeur  même  au  voisinage  de  la- 
quelle ils  doivent  leur  existence. 

II.  —  Quels  sont  les  signes  de  la  thrombose  veineuse? 

Le  plus  constant  est  Toedème  de  la  région  située  au-dessous  da 
point  où  une  veine  est  oblitérée  ou  rétrécie,  si  du  moins  cette 
oblitération  ou  ce  rétrécissement  ont  été  assez  rapidement  effectués. 
11  est  en  effet  évident  que  si  une  circulation  supplémentaire  a  en 
le  temps  de  s'étaljlir,  l'œdème  disparaît. 

Cet  œdème  existe  après  les  phlébites,  les  fractures,  les  conlo- 
sions,  chez  nombre  de  nouvelles  accouchées,  où,  ayant  des  c«- 
ractères  particuliers,  on  le  nomme  phlegmasia  alba  doleas.  H 
existe  autour  des  abcès  chauds,  où  la  formation  rapide  du  pus 
gêne  la  circulation  de  retour. 

Par  contre,  on  l'observe  peu  comme  signe  de  thromboses  â 
formation  lente,  ainsi  que  dans  les  abcès  froids  ou  au-dessous  des 
thromboses  d'origine  mécanique,  où  la  circulation  suppléraentairt 
a  eu  le  temps  de  s'établir  aisément. 

L'étude  directe  des  gros  troncs  veineux  différents  donne  aussi 
des  signes  certains;  malheureusement,  peu  de  veines  sont,  comme 
la  saphène,  la  crurale  et  Thumérale,  accessibles  aux  doigts  du  chi- 
rurgien. Il  m'est  très-souvent  arrivé  de  constater  directement  la 
présence  des  caillots. 

Je  ne  rappellerai  que  deux  faits  dont  Tun  a  été  publié. 

Une  femme  était  en  voie  de  guérison  d'un  écrasement  du  coude; 
j'avais  parfaitement  reconnu  la  thrombose  de  la  veine  humérakJ 
de  ce  coté,  lorsqu'elle  a  été  prise  d'accidents  pulmonaires  terribles; 
elle  a  cependant  guéri. 

Chez  une  autre  femme,  qui  était  en  voie  de  guérison  d'une  fti^ 
ture  de  jambe,  j'ai  aussi  reconnu  une  énorme  thrombose  de  h 
veine  crurale,  qui  s'est  dissipée  sans  accidents. 

Je  ne  cite  ce  dernier  fait  qu'à  cause  de  la  dimension  de  la  Ihroi»' 
bose  et  deTœdème. 

Quant  aux  caillots  trouvés  par  l'exploration  directe  dans  l* 
conditions  énoncées  plus  haut,  ils  se  nomment  légion  :  tous  te 
chirurgiens  le  savent  ou  le  sauront  aisément. 


t. 


f 

i 


SÉANCE   DU    10   JUIILET.  457 

III.  —  Quel  est  le  mécanisme  du  départ  des  caillots  ? 

Je  Tai  dit  ailleurs,  la  thrombose  n'est  rien^  F  adhérence  est  tout. 
La  plupart  du  temps,  le  caillot  adhère  assez  solidement  pour  qn*il 
s'éraielte  pour  ainsi  dire  sans  danger.  Il  n'est  dangereux  que  lors- 
qu'il est  lancé  ayant  une  certaine  grosseur. 

Dans  les  observations  connues,  nous  relevons  une  cause  presque 
conslante.  Le  malade  a  fait  des  mouvements  violents.  Il  s*est  cam- 
bré pour  laisser  passer  un  bassin.  L'accouchée  se  levait  pour  la 
première  fois.  La  contraction  des  muscles  voisins  des  veines  est, 
on  le  comprend,  un  moyen  certain  de  les  comprimer  et  d'en  expri- 
mer, pour  ainsi  dire,  le  contenu.  Il  en  est  ainsi  de  la  contraction 
des  muscles  abdominaux  ou  du  diaphragme,  qui  agissent  de  la 
même  façon,  mais  immédiatement,  sur  les  veines  profondes  du 
tronc. 

Les  caillots  peuvent  ôtre  détachés  par  les  doigts  du  chirurgien. 
On  comprend  très-bien  (]ue  des  malaxations  imprudentes,  le  mas- 
sage d'un  membre  thrombose,  puissent  provoquer  leur  départ.  Je 
pourrais  citer  des  faits,  mais  je  n'en  sais  pas  d'imprimés,  car  ils 
sont  de  ceux  qu'on  publie  peu. 

Le  caillot,  enfin,  peut  partir  lorsque  la  compression  de  la  veine 
qui  le  contient  est  brusquement  levée.  "Je  ne  reviendrai  pas  sur 
l'observation  qui  m'est  propre  et  qu'a  récemment  lue  ici  M.  Ver- 
Deuil,  Pour  moi;,  le  mécanisme  est  incontestable,  et  j'ai  la  confiance 

<iue  bientôt  ce  fait  ne  sera  pas  isolé  dans  la  science. 

« 

IV.  —  Quels  sont  les  accidents  que  peut  provoquer  F  embolie 

veineuse  ? 

Ici  nous  devons  établir  des  distinctions  basées  sur  la  dimension 
du  caillot  parti  et  sur  son  point  d'arrivée. 

S*il  est  très-petit,  si  c'est  une  sorte  de  poussière  ou  une  réunion 
^^  petits  corps  étrangers,  il  est  parti  dans  les  dernières  respira- 
'H>ns  du  poumon,  et  les  manifestations  morbides  peuvent  être  ina- 
perçues. 

Hais  ne  peut-on  pas  leur  attribuer  certains  malaises  pulmonaires, 
^expliqués  jusqu'ici,  et  certaines  pleurésies  sans  gravité,  que  nous 
'^onunions,  à  Bordeaux,  fenestrales,  mais  qui  ne  sont  pas  toujours 
^u  côté  de  la  fenêtre. 

Plus  gros,  les  caillots  emboliques  s'arrêtent  dans  des  divisions 
Pulmonaires  plus  larges  et  gênent  ou  détruisent  le  fonctionnement 
d'une  portion  plus  étendue  de  l'organe  respiratoire.  Alors  sur- 
^'iennent  des  pleurésies  partielles  avec  épanchemenls  limités,  des 
pneumonies  aussi  partielles,  des  crachements  d*un  sang  noir,  des 
^spliyxies  incomplètes,  des  syncopes. 


458  80CIÉTK   DE  CHIRURGIE. 


Plus  gros  encore,  les  caillots  emboliques  oblitèrent  incompM 
ment  les  divisions  de  Tartère  pulmonaire,  ou,  accumulés  dans 
cordes  du  ventricule  droit,  ils  gênent  le  fonctionnement  du  cœ 
la  mort  survient,  mais  après  6  à  8  heures  d*angoisses  et  tfa 
dents  asphyxiques  ou  syncopaux. 

M.  Terrillon  a  récemment  émis  dans  les  Archives  Topinion 
les  embolies  arrêtées  dans  le  cœur  amènent  la  mort  par  syncc 
Gela  est  possible,  mais  le  nombre  des  faits  connus  ne  me  pa 
pas  encore  suffisant  pour  établir  scientifiquement  cette  propositi 
C'est  une  recherche  intéressante  à  continuer. 

Si,  enfin,  le  caillot  est  considérable,  s'il  représente  plus 
10  centimètres  du  trajet  d'une  veine  de  calibre  moyen,  il  esliH 
tonné  par  le  cours  du  sang  et,  après  avoir  traversé  le  ventric 
droit,  où  il  peut  certainement  s'arrêter,  il  est  lancé  dans  Tiofi 
dibulum  de  l'artère  pulmonaire.  Là,  arrêté  par  l'éperon,  il  oblil 
subitement  et  complètement  les  deux  divisions  du  vaisseau,  e 
mort  est  instantanée. 

Le  nombre  des  faits  de  ce  genre  est  très-considérable;  ce  b 
les  mieux  observés,  ceux  où  les  autopsies  ont  établi  les  détnoi 
trations  les  plus  péremptoires.  Ils  sont  trop  connus  pour  que  j* 
siste  sur  leur  étude. 

V.  —  Comment  le  chirurgien  peut-il  s'opposer,  soit  à  la  formA 
des  caillots,  soit  au  départ  des  embolies  f 

Le  sang  peut  se  coaguler,  nous  le  savons  déjà,  sous  rinfluei 
de  deux  causes  principales  :  le  ralentissement  de  son  cours  eti 
flammalion  ou  l'irritation  des  parois  des  veines;  je  ne  parle  pas 
l'action  chimique.  Énoncer  ces  causes,  c'est  dire  combien 
limitée  Taction  du  chirurgien.  Il  est  cependant  quelijues  précef 
qui  se  déduisent  naturellement  de  l'exposé  qui  précède;  tt 
croyons  devoir  les  énoncer. 

Laisser  à  la  circulation  de  retour  sa  plus  grande  liberté^  t 
est  l'indication  principale,  quand  la  pratique  peut  avoir  des  af 
cations  diverses. 

Tout  appareil  de  fracture  comprime  les  membres  pendant 
temps  plus  ou  moine  long.  Un  pli  longitudinal,  une  attelle  pli 
sur  le  trajet  d'une  grosse  veine,  peuvent  ralentir  le  cours  dusi 

Certaine  position  des  membres,  leur  flexion  forcée  et  prolonj 
soit  au  jarret,  soit  au  coude,  peuvent  avoir  le  même  résultat 
compression  pour  la  cure  de  l'anévrysme  peut  agir,  en  im 
temps  que  sur  l'artère,  sur  la  veine  qui  la  plupart  du  temps 
voisine. 

Certaines  inflammations  chroniques,  auxquelles  le  chirur| 
peut  remédier  par  une  opération,  —  les  fistules  à  l'anus, 


séANCB  DU    10   JUILLET.  459 

eiemple, —  peuvent  provoquer  des  thromboses;  le  chirurgien  devra 
te  prévoir.  D'une  façon  générale,  il  devra  respecter  les  veines 
phu  peut-être  qu*on  ne  le  fait^  et  se  méfier  de  la  cure  des  varices 
et  du  varicocèle,  des  injections  intra- veineuses  ou  coagulantes; 
m  on  mot,  avoir  toujours  présent  à  Tesprit,  lorsqu'il  agira  sur 
006  veine  ou  auprès  d'elle,  la  possibihté  d'une  Irhombose  qu'il  vaut 
mieux  prévenir  que  surveiller.  Pour  beaucoup  cette  recomraan- 
dilion  sera  superflue,  mais  pour  beaucoup  aussi  elle  aura  sa 
râleur. 

Etant  donnée  la  thrombose  veineuse,  probable  ou  certaine,  le  chi- 
rurgien ne  doit  avoir  qu'une  préoccupation  :  c'est  d'empêcher  le 
Mdllot  de  partir.  On  comprend  en  effet  qu'il  n'a  aucune  action  sur 
Il  dimension  de  Tembolie.  Or  de  cette  dimension  seule  dépend  la 
rie  du  malade. 

Ici  se  place  la  recommandation  de  faire  suivre  aux  throm- 
boses un  régime  tonique,  lequel  aura  pour  effet  la  consohdation 
les  adhérences. 

Les  explorations  des  veines  devront  être  faites  avec  précaution, 
Atout  massage  des  membres  œdématiés  interdit  d'une  façon  gé- 
nérale; les  mouvements  devront  être  limités  ou  surveillés,  et  le 
îhirurgien  devra  craindre  tout  effort,  particulièrement  les  mouve- 
nents  violents  que  le  malade  est,  la  plupart  du  temps,  obligé  de 
tire  pour  laisser  passer  un  bassin  sous  son  siège. 

Ici  les  cadi*es  de  M.  Gosselin  manœuvres  ])ar  l'infirmier  peuvent 
^flodre,  je  crois,  des  services. 

Ces  préceptes  s'appliquent,  pour  la  plupart,  aux  nouvelles  accou- 
trées, qui  ne  devront  pas  se  lever  trop  tôt  et  se  livrer  à  des  efTorts 
ioleots. 

J'ai  démontré  ailleurs  que  les  grandes  collections  de  liquide  for- 
lïées  rapidement  peuvent  provoquer  des  thromboses.  Il  est  donc 
idiqué  de  les  vider  par  des  ponctions  successives.  Flien  de  plus 
rile,  en  vue  surtout  du  terrible  danger  que  peut  courir  le  ma- 
tde. 

CONCLUSIONS. 

I.  —  La  thrombose  veineuse  de  cause  chirurgicale  est  possible 
près  les  fractures,  les  contusions,  les  phlébites,  les  varices,  les 
iflammations  chroniques  avoisinant  les  grosses  veines,  les  ac- 
Nichements,  et  par  la  compression  qu'exercent  sur  les  veines  les 
Queurs  voisines  rapidement  développées. 

II.  —  La  thrombose  veineuse  soupçonnée  par  l'œdème  des  par- 
fis situées  au-dessous  est  conflrmée  par  l'exploration  directe,  au 
ojren  des  doigts,  du  trajet  des  veines  afférentes. 


460  SOCIÉTÉ  DE  CUIRUROIK. 


III.  —  Le  départ  des  caillots  irrigateurs  peut  être  proi 
les  mouvements  du  malade,  par  l'exploration  exagérée  d 
thrombosées,  par  le  massage  des  membres  atteints,  oup 
pression  brusque  de  la  compression  d'une  veine  thrombc 

IV.  —  Les  accidents  que  provoquent  les  caillots  migrai 
de  deux  ordrçs;  suivant  la  dimension  de  ceux-ci,  ce  sont 
laises,  des  pleurésies  avec  épanchement  limité,  des  pn 
partielles,  des  crachements  de  sang,  des  syncopes,  l'aspli 
mort  subite. 

V.  —  Le  chirurgien  peut  prévenir  la  formation  des  cai 
neux  en  évitant  le  pins  possible  les  compressions  lentes 
ses  veines,  en  ayant  les  plus  grands  égards  pour  leur  n 
interne,  et  en  se  hâtant  de  guérir  les  inflammations  chroi 
profondes  qui  les  avoisinent. 

VI.  —  Si  la  thrombose  est  confirmée  ou  probable,  il  i 
départ  des  caillots  en  s'opposant  de  son  mieux  aux  mo) 
locaux  et  généraux,  et  en  vidant,  par  des  ponctions  suc 
les  collections  de  liquide  avoisinant  les  veines  qui  soi 
pourraient  être  thrombosées. 

Discussion. 

M.  Verneuil.  Je  demanderais  à  notre  collègue  de  von 
ajoutera  ces  terribles  accidents,  suites  d'embolie  veineus 
de  pyohémie  spontanée  qui  se  développe  quelques  heu 
une  recherche  chirurgicale  ayant  amené  la  destruction  d 
déjà  formés.  On  fait  des  manœuvres  pour  prati([uer  um 
secondaire;  en  quelques  heures  survient  de  la  lièvre,  etlei 
succombent  rapidement  avec  des  abcès  métastatiques  oo 
par  une  pyohémie  spontanée. 

M.  Marc  Séb.  Je  ne  ne  crois  pas  que  la  gravité  des  accî 
en  rapport  avec  le  volume  descaillots.  Il  faut  tenir  grandi 
la  nature  des  caillots  ;  si  on  a  des  caillots  que  j*appellera 
peut  ne  pas  y  avoir  d'accidents  ;  tandis  que  si  ce  sont  de 
septiques,  altérés  par  le  voisinage  d'une  plaie  de  mauvais 
les  accidents  sont  bien  différents  comme  résultat. 

M.  TiLLAux.  Je  suis  d'avis  qu'il  y  a  une  distinction  à  fi 
les  embolies  cardiaques  et  les  embolies  pulmonaires. 

J'ai  observé  un  cas  très-évident  d'embolie  cardiaque, 
fait  admettre  qu'il  y  avait  des  morts  causées  par  des  trou 
diaques  et  des  morts  causées  par  des  troubles  pulmonair< 

Je  crois  avoir  rapporté  à  la  Société  le  fait  d'une  ferai 
dans  mon  service  pour  une  fracture  de  la  jambe.  Cettefei 


SKANGK  DU    10  JUILLET.  461 

miplétement  guérie,  lorsqu'elle  -fut  prise,  à  Theure  de  la  visite, 
one  violente  syncope  :  j'examinai  la  poitrine  et  j'entendis  très- 
gtioctement  le  souffle  respiratoire.  Cette  femme  revint  à  elle,  je 
littai  son  lit,  et  à  peine  avais-je  fait  quelques  pas  dans  la  salle  que 
tt^ femme  fut  prise  d'une  nouvelle  syncope  qui  entraîna  sa  mort, 
l'autopsie,  je  trouvai  un  caillot  arrêté  dans  le  cœur  droit. 
Je  crois  donc  qu'il  est  impossible  de  ne  pas  admettre  qu'il  y  ait 
«embolies  veineuses  qui  s'arrêtent  dans  le  cœur  et  qui  entraî- 
Qtla  mort  par  syncope.  J'ai  fait  faire  une  thèse  sur  ce  sujet  par 

I  de  mes  élèves. 

M.  ÂzAM.  Je  ne  mets  pas  en  doute  que  la  mort  ne  puisse  arriver 
F  des  embolies  cardiaques,  et  M.  Térillon,  dans  le  travail  dont 
j parlé,  en  rapporte  deux  ou  trois  observations;  mais  je  crois 
«pour  les  établir  définitivement,  il  est  nécessaire  de  réunir  de 
iUTeaux  faits.  Pour  mon  compte,  je  n'ai  pas  encore  observé  d'em- 
Ue  cardiaque  isolément;  la  dernière  malade  dont  j'ai  parlé  est 
orte  avec  des  caillots  dans  le  cœur  et  dans  le  poumon. 

II  est  rare  que  nous  assistions  à  ces  terribles  accidents,  et  nous 
mmes  obligés,  pour  nous  faire  une  opinion,  de  nous  en  rapporter 
I  récit  de  personnes  tout  à  fait  étrangères  à  la  médecine,  qui 
itouraient  le  malade.  Or  il  est  difficile  souvent  de  faire  le  diag- 
«tic  entre  les  symptômes  de  la  syncope  et  ceux  de  l'embolie. 
Je  ne  nie  donc  pas  les  embolies  cardiaques,  mais  je  crois  que, 
•nrles  bien  connaître,  de  nouvelles  recherches  sont  indispen- 


II 

H.  Jacques-Louis  Reverdiw,  membre  correspondant  étranger 
ïne  lecture  du  travail  suivant  intitulé  : 

Note  sur  un  cas  de  résection  totale  du  poignet. 

-<e  meilleur  moyen  de  justifier  l'honneur  que  vous  m'avez  fait  en 
donnant  le  titre  de  correspondant  étranger  de  votre  Société 
,  si  je  ne  me  trompe,  de  vous  apporter  ici  mon  faible  tribut  de 
irail  et  de  recherches.  J'entrerai  aujourd'hui  dans  cette  voie, 
,  je  l'espère,  vous  paraîtra  la  bonne,  en  vous  entretenant  pen- 
it  quelques  instants  d'une  résection  totale  du  poignet  que  j'ai 
tiquée  il  y  a  15  mois,  et  dont  le  résultat  est  aujourd'hui  pleine- 
Qt  satisfaisant. 

1  n'est  pas  douteux  que  le  jour  où  nous  aurons  à  notre  disposi- 
1  un  nombre  un  peu  imposant  d'observations  favorables  au 
et  de  cette  résection,  elle  sera  immédiatement  pratiquée  avec 


462  SOCIÉTK  DE  CHIRURGIE. 

prédilection  ;  la  chirurgie  conservatrice  y  trouvera  un  chan 
fécond  en  utiles  succès.  La  main,  cet  appareil  de  préhension  qf 
se  trouve  être  à  la  fois  un  des  organes  de  la  sensibilité  ;  la  mtt 
active  du  jour  de  la  naissance  à  celui  de  la  mort,  ne  peut  être  m 
tilée  ou  détruite  sans  de  graves  conséquences,  et  ne  saurait' £t 
conservée  intacte  avec  trop  de  sollicitude.  La  mécanique,  de  ii 
jours,  a  bien  pu  imiter  plus  ou  moins  grossièrement  l'appareil  i 
mouvement  que  constitue  cette  main  ;  mais  réduit  ainsi,  dépour 
de  sa  sensibilité,  cet  organe  si  parfait  ne  serait  plus  que  TébaoG 
presque  inutile  de  lui-même. 

Malheureusement,  il  faut  Tavouer,  les  exemples  de  résectioa< 
poignet,  suivie  d'un  résultat  réellement  bon,  se  comptent  facil 
ment  aujourd'hui  ;  mais  je  suis  de  ceux  qui  croient,  ou  du  moii 
qui  espèrent  que  grâce  aux  perfectionnements  opératoires  en  pa 
tie,  grâce  surtout  aux  modifications  profondes  apportées,  dansi 
quart  de  siècle,  au  traitement  des  blessures  et  des  plaies  opérato 
res,  Tavenir  appartient  à  la  chirurgie  conservatrice  prise  dans  I 
sens  le  plus  large. 

Aussi  je  ne  me  dissimule  pas  que  si  le  résultat  de  ma  résectia 
a  été  bon,  il  aurait  pu  être  encore  beaucoup  meilleur,  beaucovj 
plus  rapide,  et  il  aurait  pu  être  obtenu  à  moins  de  frais  ;  il  y  aei 
je  le  confesse,  des  inhabiletés  opératoires  que  je  me  pardonne  phi 
facilement  en  me  souvenant  qu'il  est  arrivé  à  Fergusson  de  coo 
per  la  radiale  par  mégarde  en  pratiquant  celte  résection;  je  ne  a 
suis  pas  suffisamment  astreint  à  suivre  les  règles  des  pansemaal 
antiseptiques  dont  je  ne  puis  méconnaître  les  résultats,  sanspos 
cela  en  trouver  la  théorie  inattaquable.  Tel  qu'il  est  cependiol 
j'ai  cru  utile  de  vous  communiquer  ce  fait  qui  me  paraît  encoun 
géant,  et  que  je  vais  vous  résumer. 

Observation.  —  Baisse  (Frédéric),  menuisier,  41  ans. 

Le  2  mars  1817,  mon  confrère  et  ami  le  D^^  Edouard  Mailinma{ 
pelait  en  consultation  auprès  de  M.  R...  Cet  homme,  d'une  bouuosaa) 
et  d'une  forte  constitution,  en  faisant  la  paye  de  ses  ouvriers  leS4f< 
vrier,  à  7  heures  du  soir,  avait  eu  avec  l'un  d'eux  une  discussion  i 
suite  de  laquelle  il  avait  été  mordu  profondément  au  médius  de  la  mi 
droite. 

Le  blessé  se  rendit  chez  le  D'  Martin,  et  celui-ci  constata  rexisteo 
d'une  plaie  transversale  assez  profonde  sur  le  dos  de  la  première  pb 
lange,  un  peu  au-dessus  de  son  articulation  avec  la  phalangine, 
d'une  seconde  plaie  à  la  face  palmaire,  assez  profonde  pour  intérefli 
les  tendons  fléchisseurs;  il  prescrivit  un  pansement  avec  derouatet 
Schaffhouse  imbibée  avec  une  solution  d'acide  phénique  au  250^. 

Les  jours  suivants,  le  doigt  s'était  tuméfié,  le  gonflement  avait  envi 
la  paume  de  la  main  et  les  plaies  avaient  été  débridées. 

Le  2  mars,  le  gonflement  n'avait  encore  envahi  que  la  paume  de 


SÉANCE   DU    10   JUILLKT,  463 


sain;  il  y  avait  de  la  fièvre,  le  pouls  était  à  100,  le  thermomètre  dans 
rdsselle  montait  à  38^,8.  Malgré  de  nouvelles  incisions  sur  le  doigt 
blessé  et  à  la  paume  de  la  main,  les  parties  voisines  ne  tardèrent  pas 
à  être  envahies  rapidement  ;  le  4  mars,  le  poignet  et  Tavant-bras  étaient 
tuméflés  ;  le  5,  nous  trouvons  de  la  fluctuation  profonde  à  la  face  anté- 
rieure de  l'avanl-bras,  tuméfié  jusqu'au  coude  ;  deux  larges  et  pro- 
fondes incisions  sont  faites,  Tune  au-dessus  du  poignet,  l'autre  un  peu 
iQ-dessous  du  coude;  elles  pénètrent  profondément  au  milieu  des 
nucles  épitrochliens ;  je  passe  un  drain  de  Tune  à  l'autre;  mais  il 
s'éeoule  peu  de  pus;  le  lendemain,  un  écoulement  abondant  s'établit 
^  le  drain,  sans  que  pour  cela  la  marche  envahissante  de  Tinflamma- 
tioo  paraisse  s'arrêter;  la  partie  inférieure  du  bras  commence  à  se 
tuméfier. 

Le  8  mai*s,  le  gonflement  du  bras  diminue  un  peu;  celui  de  Tavant- 
bns  n*a  pas  changé  ;  nous  agrandissons  l'incision  delà  face  antérieure 
du  doigt  médius  et  de  la  paume  de  la  main  ;  les  doigts  sont  tous  très* 
taoïéfiés. 

Le  13,  nouvelles  incisions  à  la  face  externe  du  poignet  et  à  la  parlio 
postéro-exteme  de  Tavant-bras;  du  pus  et  des  débris  de  tissu  cellul- 
Itire  mortifié  s'éliminent  par  les  différentes  incisions.  Les  jours  sui- 
TUts,  les  désordres  paraissent  se  localiser  au  poignet  et  à  la  main;  les 
plaies  de  Tavant-bras  ont  pris  une  meilleure  apparence  et  le  gonfle- 
nent  a  diminué  de  ce  côté-là;  mais  il  a  fallu  inciser  sur  la  face  dorsale 
du  poignet,  sur  le  dos  de  la  main;  le  pouce  s'est  beaucoup  tuméfié;  il 
s'est  fait  une  ouverture  naturelle  à  la  face  antérieure  de  l'auriculaire; 
on  a  constaté,  le  20  mars,  que  les  tendons  du  médius  et  du  petit  doigt 
wol  en  partie  sphacélés,  et  que  les  mouvements  du  poignet  sont  dou- 
loureux; le  26  mars,  que  l'articulation  de  la  phalange  du  médius  avec 
M  phalangine  est  ouverte  et  que  la  phalange  nécrosée  en  grande  partie, 
baigne  dans  le  pus;  l'état  général  n'est  pas  mauvais  cependant;  i'ap- 
pélitest  conservé  ;  ie  thermomètre  monte  à  38  ou38°,2  le  soir;  la  main 
>  été  pansée  avec  des  cataplasmes  de  farine  de  graine  de  lin,  et  des 
éjections  phéniquées  ont  été  faites  dans  les  plaies  et  par  le  drain. 

Le  30  mars,  les  plaies  de  l'avant-bras  tendent  à  se  cicatriser,  mais  le 
poignet  et  la  main  restent  gonflés,  les  parties  molles  ont  pris  une 
consistance  lardacée,  et  M.  Martin  constate  des  craquements  dans  l'ar- 
^eulation  du  poignet;  la  suppuration,  qui  avait  diminué,  a  augmenté 
Renouveau;  les  craquements  dans  le  poignet  deviennent  plus  évidents 
Jw  jours  suivants  ^ 

Le  '7  avril,  une  intervention  plus  active  devenant  nécessaire,  nous 
nous  réunissons,  MM.  los  1)'»  Piachaud,  Martin  et  moi  ;  voici  le  résultat 
^0  notre  examen:  L'état  général  est  assez  satisfaisant;  le  pouls  est  un 
pou  rapide,  mais  la  température  ne  dépasse  pas  38^  le  soir  (cependant 
^^x  fois,  au  moment  où  les  craquements  ont  commencé,  le  thermo- 
"»*tre  est  monté  à  38»,5  et  38%2);  le  matin  elle  esta  8>,5.  La  langue  est 


'  La  première  partie   de  Tobservation  a  été  résumée  d'après  les  noies  que 
*»•  le  I)r  Martin  a  bien  voulu  me  remettre. 


464  SOCIÉTÉ   DB   CHIRURGIE. 


bonne,  Tappétit  est  conservé,  la  digestion  se  fait  bien;  il  n'y  a  ni  cé- 
phalalgie, ni  frissons,  ni  sueurs;  mais  le  malade  a  notablement  maigri, 
son  teint  est  devenu  terreux,  ses  lèvres  se  sont  décolorées. 

I/examen  du  membre  nous  le  montre  dans  Tétat  suivant  :  les  doigts 
sont  tous  tuméfiés,  turgescents,  écartés  les  uns  des  autres,  envahis 
par  Un  œdème  dur,  lardacé;  la  peau  est  d*un  rouge  un  peu  violacé.  Le 
squelette  du  médius  est  nécrosé  ;  les  articulations  métacarpo-phalaa* 
giennes  et  phalango-phalanginiennes  craquent.  Le  dos  et  la  paume  de 
la  main  sont  de  môme  très-tuméiiés  et  indurés  ;  du  pus  8*écoule  eo 
grande  abondance  par  les  différentes  incisions.  La  main  est  dans  l'atti- 
tude de  Fadduction  forcée,  faisant  au  niveau  du  bord  cubital  un  angle 
rentrant  de  lâCV"  environ,  ouvert  en  dedans  ;  les  mouvements  du  poignet 
donnent  lieu  à  un  craquement  articulaire  très-manifeste;  le  stylet 
introduit  à  travers  deux  fistules  établies  sur  le  dos  de  Textrémité  infé- 
rieure du  cubitus  arrive  dans  la  direction  du  carpe  sur  des  os  nécrosés, 
et  paraît  pénétrer  dans  des  interstices  articulaires  ;  on  n'arrive  pas  aux 
os  par  les  incisions  palmaires. 

L'avant-bras  est  très-tuméfié,  les  tissus  mous  sont  indurés  par  places; 
les  pressions  font  refluer  du  pus  par  plusieurs  des  incisions. 

Nous  tombons  immédiatement  d'accord  sur  la  nécessité  d*une'iDte^ 
vention;  mes  confrères  proposent  Tamputation  de  Tavant-bras;  de 
mon  côté,  je  leur  fais  remarquer  que  les  lésions  des  parties  dures  pa- 
raissent circonscrites  a  l'articulation  du  poignet  et  au  squelette  da 
médius;  que  le  malade  acceptera  certainement  beaucoup  mieux  une  opé- 
ration qui  lui  conservera  sa  main  plus  ou  moins  mutilée,  il  est  vrai. et 
que  la  résection  se  présente  ici  avec  des  chances  de  succès;  elle  parera 
aux  accidents  immédiats  en  donnant  libre  issue  aux  produits  de  l'in- 
flammation; enfln,  c'est  la  main  droite  qui  est  enjeu,  nouvelle  raison 
pour  tenter  la  conservation;  du  reste,  le  malade  sera  averti  que  si  dans 
le  cours  de  l'opération  l'amputation  devient  nércessaire,  elle  sera  pra- 
tiquée séance  tenante. 

Tout  ceci  est  accepté  et  l'opération  est  flxée  au  10  avril  18'7'7. 

Le  10  avril  nous  nous  réunissons  chez  le  malade,  MM.  les  D*^  Pis* 
chaud,  Martin  et  moi,  et  M.  Ravenel,  interne;  le  malade  est  chloro- 
formé ;  la  bande  et  le  tube  d'Esmarch  sont  appliqués  avec  précaution; 
la  bande  est  peu  serrée,  surtout  sur  la  main,  à  cause  des  clapiers  pu- 
rulents; je  fais  précéder  son  application  de  l'élévation  du  membre 
pendant  quelques  minutes;  du  reste,  l'hémostase  est  complète. 

Je  commence  par  la  désarticulation  du  médius  au  moyen  de  l'incision 
ovalaire,  prolongeant  l'incision  dorsale  de  façon  à  explorer  le  métaca^ 
pien;  le  doigt  extirpé,  le  métacarpien  ne  se  trouve  altéré  que  dans  sa 
tète,  que  je  résèque  à  la  fin  de  l'opération  avec  la  pince  incisive.  Js 
passe  à  la  résection  du  poignet  :  incision  de  Lister  à  la  partie  externo 
du  poignet,  suivant  le  bord  radial  du  deuxième  métacarpien,  puis  ss 
coudant  en  dedans  pour  éviter  les  tendons  du  pouce;  l'obliquité  a  été 
insufflsante  ;  le  tendon  du  long  extenseur  se  trouve  sur  le  trajet  de  la 
plaie,  isolé  ;  je  le  respecte  et  le  fais  rejeter  en  dehors.  J'arrive  surlos 
08  du  carpe  et  je  constate  qu'ils  sont  dénudés,  érodés,  baignant  dans 


SÉANCE   DU    iO   JUILLET.  465 


le  pus  ;  j*eulève,  après  les  avoir  saisis  avec  un  davier,  les  os  qui  se 
présentent:  trapézoïde,  scaphotde,  semi-lunaire.  Une  seconde  incision 
réunit  les  deux  fistules  cubitales  et  passe  en  dehors  des  tendons  de 
l'extenseur  du  petit  doigt  et  du  cubital  postérieur  ;  serrant  alors  de 
prés  les  os  du  carpe,  je  sépare  avec  la  rugine  les  parties  molles  qui  les 
recouvrent,  de  façon  ù  les  soulever  sous  la  forme  d'un  pont  complet; 
saisissant  les  os  du  carpe  avec  le  davier,  je  les  extrais  peu  à  peu, 
BOît  en  totalité,  soit  par  fragments;  ceux  de  la  seconde  rangée  sont 
irés-friables  et  se  brisent;  il  ne  reste  en  place  que  le  pisiforme  que  je 
laisse. 

Je  constate  que  les  surfaces  articulaires  du  radius  et  du  cubitus  sur- 
tout sont  érodées;  je  dénude  l'extrémité  inférieure  du  cubitus  avec  la 
rugine,  je  passe  au-dessous  d'elle  une  spatule  pour  écarter  et  protéger 
les  parties  molles,  et  j'en  résèque  avec  une  petite  scie  une  longueur 
d'un  centimètre.  Je  dénude  de  même  le  radius  ;  mais  ne  pouvant  le  faire 
saillir  dans  la  plaie,  ne  pouvant  faire  jouer  la  scie  à  chaîne  sans  danger 
pour  les  tendons,  je  fais  soulever  le  pont  de  parties  molles,  et  en  deux 
coups  de  pince  de  Liston  j'abats  en  deux  fragments  cette  extrémité;  je 
fais  ensuite  avec  la  pince  de  Liston  la  section  des  extrémités  supé- 
rieures du  deuxième  et  troisième  métacarpiens  nécrosés'sur  une  petite 
longueur. 

Il  faut  noter  que  si  la  résection  du  cubitus,  du  radius  et  des  méta- 
carpiens n'a  emporté  que  des  fragments  absolument  dépouillés  de  par- 
ties molles,  il  n'en  est  pas  de  même  des  os  du  carpe,  dont  plusieurs 
n*ont  pu  être  séparés  que  par  torsion,  arrachement,  et  ont  entraîné 
quelques  parties  ligamenteuses  avec  eux. 

Avant  dépasser  au  pansement,  les  doigts  sont  mobilisés  par  des  cra- 
quements; trois  ligatures  de  catgut  sur  de  petits  vaisseaux,  dont  l'un 
saisi  avec  le  ténaculum  dans  les  tissus  indurés  sur  le  trajet  de  la  ra- 
diale ;  trois  points  de  suture  métallique  sur  la  partie  doraaie  de  l'am- 
putation du  médius.  Je  place  deux  drains  :  l'un  à  travers  le  poignet,  de 
la  plaie  radiale  à  la  plaie  cubitale;  l'autre  va,  de  la  plaie  cubitale,  res- 
sortir au  niveau  de  la  partie  moyenne  du  cubitus  à  travers  une  fusée 
sous-jacente  au  muscle  cubital  ;  il  y  a  un  point  peu  étendu  du  cubitus 
à  nu  le  long  de  ce  trajet. 

Le  membre  est  placé  sur  une  gouttière  que,  du  reste,  le  malade  n*a 
pas  supportée  et  qui  a  été  bientôt  remplacée  par  un  simple  coussin;  les 
plaies  sont  pansées  avec  du  coton  de  Schaffliouse  imbibé  d'une  solu- 
tion phéniquée  au  centième  et  enveloppé  avec  de  la  gutta-perca 
laminée. 

Lies  jours  suivants,  l'état  de  Topéré  est  satisfaisant  ;  il  y  a  peu  de 
douleur,  la  fièvre  est  modérée  ;  le  thermomètre  marque  87^,7,  d7*,2, 
3T*,7  et  88  le  matin;  38o,  â>,7,  SB», 2,  38o,3,  88%51e  soir;  la  suppuration 
est  cependant  fétide  les  premiers  jours  et  la  plaie  couverte  de  détritus 
grisâtres;  mais  bientôt  elle  se  déterge,  le  pus  devient  phlegmoneux  et 
des  bourgeons  charnus  apparaissent.  Malheureusement,  dans  Taprès- 
midi  du  17,  une  hémorrhagie  a  lieu  par  la  plaie  radiale  ;  elle  se  repro- 
lail  trois  fois,  toujours  arrêtée  par  le  malade  au  moyen  du  tube  d*Es- 


466  SOCIÉTK   DE    CHIRUHOtB. 


mardi  que  nous  lui  avons  confié  :  la  température  est  montée  a  39b,2; 
8  heures  i/2  du  soir  l'hémorrhagie  se  reproduitpour  la  troisième  foii 
on  aperçoit  dans  la  plaie  Radiale,  sur  le  trajet  de  Tarière,  une  tumei 
pulsatile  du  volume  d^une  noisette,  à  parois  grisâtres;  je  replace TEi 
march,  et  après  quelques  recherches  j'arrive  à  lier  les  deux  bouts  de! 
radiale  dnns  la  plaie;  le  bout  supérieur  baigne  dans  des  tissus  mort 
fiés,  le  bout  inférieur  est  dans  les  bourgeons  charnus;  la  partie întA 
médiaire  forme  un  cordon  blanc  qui  parait  ouvert  à  sa  partie  poil^ 
rieure  et  surmonté  de  tissus  grisâtres,  sphacelés,  qui  formaient  k 
parois  de  la  poche  pulsatile.  11  est  plus  que  probable  que  dansleoou 
de  la  résection  la  radiale  avait  été  blessée,  et  qu'en  cherchant  à  sait 
l'artère  qui  donnait,  mon  ténaculum  l'avait  atteinte. 

L'hémorrhagie  ne  s'est  pas  reproduite  depuis.  Le  drain  a  été  ealev 
au  moment  de  l'hémorrhagie;  nous  en  profitons  pour  explorer  la cavil 
de  résection,  et  nous  trouvons  les  os  recouverts,  sauf  le  deuxièmeai 
tacarpien  et  le  radius;  la  fièvre  persiste  malgré  le  sulfate  de  quiiin 
que  nous  avons  prescrit;  le  pus  s'écoule  mal  et  il  paraît  nécessaire é 
remettre  le  drain  en  place;  la  fièvre  diminue  presque  aussitôt;  maiii 
y  a  une  rougeur  assez  prononcée  do  Tavant-bras;  la  main  reste  tune 
fiée,  quoique  le  gonflement  des  doigts  ait  notablement  diminué;  lanf 
puration  est  de  bonne  nature;  les  plaies  de  résection  se  détergeotati 
débarrassent  de  petits  lambeaux  de  tissu  cellulaire  filamenteux  Mi 
tifié.  Le  malade  peut  se  lever  à  partir  du  23  avril. 

Je  passe  rapidement  sur  la  suite  de  l'observation;  la  guérison  s'tf 
faite  lentement,  la  réparation  ayant  été  retardée  à  plusieurs  repriM 
dans  sa  marche  par  de  petites  poussées  inflammatoires  qui  ont  néeai 
site  l'emploi  de  la  quinine,  de  frictions  mercurielles,  ou  d'incision 

Je  lis  dans  mes  notes  que  le  26  avril  je  trouve  le  radius  compléii 
ment  recouvert;  la  plaie  est  en  pleine  granulation;  mais  un  abcès aiM 
profond  s'est  formé  à  la  partie  supérieure  et  antérieure  de  l'avaBl 
bras. 

Le  i*'  mai,  un  petit  séquestre  s'élimine  spontanément,  et  les  plaie 
sont  en  assez  bonne  voie  de  réparation  pour  que  nous  remplacioni 
drain  qui  passe  à  travers  le  poignet  par  deux  bouts  de  tubes  plaeè 
l'un  dans  la  plaie  radiale,  l'autre  dans  la  plaie  cubitale;  nous  les  M 
courcissens  graduellement.  Une  petite  eschare  s'est  formée  au  JÙstÊ 
du  coude  et  s'élimine  spontanément. 

Le  6  mai,  on  ouvre  un  abcès  rempli  de  pus  fétide  au  niveau  dutiV 
supérieur  du  cubitus;  le  10,  un  petit  abcès  sous-cutané  d&l'avant-brai 
le  18,  un  autre  à  la  paume  de  la  main;  le  22,  on  fait  refluer  dape 
dans  la  plaie  radiale  en  pressant  le  long  de  Tindex  ;  le  25«  une  coUediO) 
se  forme  sous  la  cicatrice  en  partie  fermée  do  la  plaie  radiale. 

Pendant  ce  temps,  le  gonflement  de  la  main  a  beaucoup  diminoé,li 
mouvements  volontaires  ont  repai*u  le  2  mai  dans  l'index,  le  13  daaal 
pouce;  le  18  mai,  le  drain  qui  avait  été  placé  le  long  de  la  fusée enb 
taie  a  été  définitivement  enlevé;  l'os  n'était  plus  à  nu. 

La  lièvre  a  complètement  cessé  à  partir  du  25  mai;  quelques  p0t 
séquestres  se  sont  encore  éliminés  au  niveau  de  la  plaie  radiais;  fi 


SKANGR   DU    lÔ   JUILLET.  467 

...  ■  — - —  — 

aei  petits  abcès  se  sont  formés  au  niveau  de  rauriculuirOi  à  la  paume 
B  U  main,  mais  aucun  accident  n*cst  venu  entraver  la  cicatrisation, 
li s'est  faite  lentement  dans  le  courant  de  juillet;  le  malade  avait 
ien  repris  son  embonpoint,  son  teint  et  ses  forces. 
Le  i^nflement  des  doigts  a  peu  à  peu  diminué,  et  les  mouvements 
irt  eommencé  à  se  produire. 

Poor  favoriser  leur  retour,  nous  avons  continué  pendant  plusieurs 
lOiStM.  Martin  et  moi,  le  traitement  consécutif,  qui  a  consisté  en  mou- 
Nients  forcés,  imprimés  d'abord  chaque  jour,  puis  à  intervalles  plus 
eignés,  aux  doigts  encore  passablement  enraidis,  et  en  séances 
électrisation  par  les  courants  interrompus  appliqués  sur  les  muscles 
n'avant-bras  et  de  la  main,  qui  répondent  du  reste  fort  bien  à  Télec- 
Wion;  le  malade  y  a  ajouté  de  lui-même  les  inévitables  bains  de 
ipes.  Peu  à  peu  il  a  repris  différentes  occupations  nécessitant  Tem- 
M  de  seisdoigs  et  do  sa  main;  ses  progrès  ont  été  constants;  mais  je 
iniiste  pas,  et  j^arrive  aux  résultats  obtenus  aujourd'hui,  véritable 
itde  cette  communication. 

Le  25  juin  1818,  quatorze  mois  après  Topcratiou,  j'ai  examiné 
ipéré  en  présence  de  votre  collègue,  mon  ami  Lucas-ChampionnièrO; 
•  toiei  ce  que  uous  avons  noté.  La  main  est  naturellement  assez  dif* 
me,  à  cause  de  Tablation  du  médius  et  de  la  tendance  des  deux  doigts 
>iliD8  à  86  rapprocher  par  leurs  extrémités  unguéales;  l'opéré  nes*en 
iiiitpas,  du  reste,  car  il  se  sert  avantageusement  de  ces  deux  doigts 
lifiçon  d'une  pince;  le  poignet,  à  part  les  cicatricesde  l'opération, 
Afort  peu  déformé;  l'extrémité  inférieure  du  cubitus  tend  à  faire  une 
vtiiae  saillie  en  arrière,  surtout  dans  certains  mouvements  ;  le  paquet 
étendons  extenseurs  fait  également  saillie  en  arriùre  au  niveau  du 
M^et,  probablement  parce  qxi'ils  sont  soulevés  par  les  productions 
Heoses  des  os  de  l'avant-bras;  enfin,  en  avant  et  sur  le  côté  externe, 
1  îDit  ramper  la  radiale  qui  est  devenue  extrêmement  tortueuse. 
La  palpation  à  travers  les  parties  molles  ne  permet  pas  de  se  rendre 
Beompte  exact  de  la  disposition  des  nouvelles  surfaces  articulaires; 
iseot  bien  des  saillies  osseuses  assez  irrégulières,  paraissant  appar* 
sir  surtout  au  radius,  mais  il  ne  semble  pas  qu*il  y  ait  autre  chose; 
BU  qui  ressemble  aux  os  du  carpe,  à  part  le  pisiforme  qui  avait  été 
ipecté.  En  pressant  fortement  au  niveau  du  nouvel  interligne  arti- 
iliire,  on  écarte  très-évidemment  d'un  centimètre  uu  moins  les  sur* 
Me  contiguës  des  os  de  l'avant-bras  et  de  In  main. 
Voilà  pour  la  forme  :  voyons  maintenant  ce  qu'il  en  est  des  fonctions. 
Les  mouvements  qui  se  passent  dans  Farticulation  du  poignet  sont 
ellement  aussi  complets  qu'à  l'état  normal;  la  flexion,  l'extension, 
ddaction,  l'abduction,  la  pronation  et  la  supination  se  font  absolu* 
Qtbien,  aussi  bien  qu'au  poignet  non  opéré;  et  cette  liberté  des 
vvements  n'est  point  du  tout  conirebalancéeparune  perte  de  force; 
rais  déjà  souvent  examiné  le  blessé  sous  ce  rapport;  aujourd'hui  il 
Mt  que  gagner;  son  poignet  résiste  au  mouvement  d'extension 
)ée  ;  de  telle  façon  que  je  ne  puis,  malgré  un  effort  violent,  renverser 
Mia  en  arrière;  il  soulève  facilement  une  chaise  assez  lourde  à 


468  SOCIÉTÉ  DE  CHiaimniE. 


bras  tendu  sans  que  le  poi;^niet  cèiJe;  sous  ce  rapport  donc,  le  résol 
est  certainement  aussi  parfait  que  possible.  11  n'en  est  pas  encore  t( 
à  fait  de  même  de  la  mobilité  des  doigts,  mais  elle  a  assez  g^goè 
étendue  dans  ces  derniers  temps,  pour  qu*ayec  de  l'exeroice  on  pu 
très-certainement  espérer  dans  un  avenir  peu  éloigné  un  résultat  é( 
lement  satisfaisant,  au  demeurant,  l'opéré  peut  aujourd'hui  seser 
de  sa  main  pour  différents  usages  qui  réclament,  soit  de  TadresM,! 
de  la  force;  il  a  recommencé  à  faire  quelques  travaux  relatifs  à  sap 
fession,  de  petits  ouvrages  de  menuiserie;  d'autre  part,  il  peut  éor 
avec  sa  main  opérée  d'une  façon  très-satisfaisante,  comme  en  témoiga 
les  deux  spécimens  de  son  écriture  que  je  vous  soumets. 

\oici  quels  sont  les  mouvements  actifs  de  ses  doigts  :  le  pouce p 
être  opi)Osé,  soit  à  l'index,  soit  à  l'annulaire;  il  se  fléchit  médioe 
ment  ;  l'index  se  fléchit  dans  ses  trois  articulations  à  peu  près  à  noi 
chemin  de  la  flexion  complète;  l'annulaire  a  des  mouvements  nof 
plus  restreints;  ceux  du  petit  doigt  sont  encore  médiocres;  les  moa^ 
ments  d'abduction  et  d'adduction  des  doigts  sont  tous  parfaitMM 
conservés.  Grâce  à  ces  différents  mouvements,  le  blessé  peut  aojoi 
d'hui  saisir  solidement  des  objets  volumineux;  il  peut  saisir  des  olgi 
plus  petits,  comme  une  plume,  et  s'en  servir  avec  une  adresse  lipi 
suffisante  ;  il  est  vrai  que  pour  écrire  il  utilise  plutôt  les  mow 
ments  de  l'avant-bras  et  du  poignet  que  ceux  des  doigts,  dont  laflen 
est  incomplète  encore.  Nul  doute  pour  moi,  du  reste,  que  rorgami 
continue  à  se  perfectionner  par  l'usage;  la  sensibilité,  il  ne  faotfi 
l'oublier,  est  intacte,  ce  qui  lui  permet  d'accommoder  ses  mouvemea 
aux  sensations  perçues;  c'est  ce  que  ne  donneront  jamais  les  ph 
beaux  appareils  prothétiques. 


En  résumé,  tel  qu'il  est  aujourd'hui,  le  résultat  m'a  paru 
encourageant  pour  mériter  de  vous  être  soumis  ;  l'opéré  ne  chu 
gérait  pas  sa  main  telle  qu'elle  est  contre  une  main  artificielle,  ) 
perfectionnée  fût- elle,  et  c'est  un  critère  qui  en  vaut  beauoM 
d'autres. 

Je  n'ajouterai  que  quelques  brèves  remarques  nécessaires  poi 
compléter  mon  observation.  Je  n'ai  rien  à  dire  de  plus  du  résiA 
obtenu,  il  me  paraît  sii;|:nilicatif  ;  cependant  j'insiste  de  nouveaasi 
ce  fait  qu'on  n'a  pas  assez  fait  ressortir  :  à  savoir,  que  la  résedk 
ne  conserve  pas  un  appareil  de  mouvement  seulement,  mais  ans 
un  organe  de  sensibilité,  et  que,  pour  bien  fonctionner  coau 
mouvement,  la  main  doit  posséder  sa  sensibilité  intacte. 

Je  vous  ferai  remarquer,  en  second  lieu,  que  mon  opératioa 
été  pratiquée  dans  des  conditions  assez  spéciales  ;  ces  conditiûii 
si  je  ne  me  trompe,  étaient  exceptionnellement  favorables.  Di 
l'immense  msgorité  des  cas,  la  résection  du  poignet  a  été  dirig 
soit  contre  les  arthrites  fongueuses,  les  tumeurs  blanches  < 
poignet  ;  soit  contre  les  plaies  articulaires  avec  ou  sans  fraelar 


SliANCS  DU    10   JUILLET.  469 

iramédiatement  ou  ultérieurement,  contre  Tarthrite  qui  leur 
nccèda. 

DaD8lecasd*arthrite  fongueuse,  il  y  a  toujours  à  compter  avec 
kimauvaises  conditions  dans  lesquelles  se  trouve  le  sujet,  avec  sa 
constitution  scrofuleuse,  avec  la  débilitation  due  a  une  longue  sup- 
pontion  ;  il  y  a  toujours  comrroe  point  noir  la  récidive  possible,  et 
■alheureusement  trop  fréquente  ;  ou  bien  le  résultat  immédiat  plus 

00  moins  satisfaisant  va  se  trouver  compromis  et  perdu  par  le  dé- 
vrioppement  d'une  affection  viscérale  de  même  nature  que  Tarthrite. 
Bt  cependant,  même  dans  ces  conditions  fâcheuses,  nous  savons 
([lie  Lister  et  quelques  autres  chirurgiens  ont  obtenu  de  beaux 
noces.  Lister,  en  particulier,  sur  15  opérations  citées  dans  la 
dièse  de  M.  Follet,  dont  13  terminées  par  guérison,  a  eu  11  bons 
résoltats  et  2  récidives. 

D'autres  fois,  la  résection  a  été  pratiquée  chez  des  sigets,  sains 
(Tailleurs,  atteints  de  plaies  articulaires  du  poignet,  dans  la  plu-* 
part  des  cas  de  plaies  par  armes  à  feu,  dans  quelques  autres  de 
taetores  ou  de  luxations  avec  issue  des  os  à  travers  les  parties 
Bolles;  ici,  faite  primitivement;  là,  secondairement  ou  même 
longtemps  après  la  blessure.  Or,  il  faut  bien  faire  la  part  des  cir- 
Mstances  ;  les  résectionë,  dans  la  pratique  de  la  chirurgie  mili- 
taire en  particulier,  sont  loin  d'avoir  donné  les  résultats  qu'on 
nrait  pu  en  attendre  théoriquement  ;  mais  c'est  qu'il  y  a  à  compter 
arec  toutes  les  difficultés  que  rencontre  le  chirurgien  sur  le  champ 
de  bataille  :  encombrement,  nécessité  du  transport  des  blessés  et 
des  opérés;  complications  diverses;  impossibihté,  le  plus  sou- 
vent, pour  Topérateur  de  suivre  jusqu'au  bout  son  malade  et  de 
diriger  le  traitement  consécutif  convenable.  Aussi,  les  partisans 
les  plus  déclarés  de  la  résection  du  poignet  sont- ils  forcés  d'avouer 
Vie  cette  opération,  bonne  en  elle-même,  n'a  pas  donné  de  bril- 
lants résultats  dans  les  dernières  guerres  ;  il  est  vrai  qu'elle  a  été 
relativement  peu  utilisée. 

Sur  10  cas  rassemblés  par  Langenbeck,  2  opérés  sont  morts,  et 
Itt  8  guérisons  se  répartissent  de  la  façon  suivante  :  2  ankyloses, 

1  articulation  flottante  ;  les  5  autres  opérés  n*ont  en  rien  bénéficié 
de  la  résection,  puisque  la  main  qu'elle  leur  a  conservée  est  res- 
tée sans  usage. 

G.  Otis  a  réuni  96  résections  pratiquées  pendant  la  guerre  de  la 
sécession,  dont  6  totales  seulement.  Je  ne  prends  en  considération 
<peces  dernières,  seules  comparables  entre  elles,  et  je  trouve  que 
sur  ces  6  opérés,  2  seulement  ont  pu  se  servir  utilement  de  leurs 
doigts,  principalement  du  pouce  ;  3  autres  ont  gardé  une  main 
sans  usage  ou  a  peu  de  chose  près,  et,  enfin,  le  dernier  a  été  am- 
puté à  la  suite  d'hémorrhagies  secondaires,  et  a  succombé. 

BULL.  ET   MÉM.   DE  LA   SOC.  DK  CUIR.  32 


410  SOCnM  DB  GBIRUROIE. 

Faut-il  désespérer  pour  cela  de  la  résection  du  poignet  dans  la 
pratique  de  la  chirurgie  militaire?  Telle  n*estpas  la  pensée  de 
Langenbeck,  qui  pense  que  de  meilleurs  résultats  pourraient  être 
obtenus  si  l'on  en  vient  à  la  résection  primitive  dans  ces  cas;  ceci 
est  une  question  à  élucider. 

Mon  observation  personnelle  n'appartient  ni  à  Tune  ni  à  l'autre 
de  ces  deux  catégories  de  faits  ;  il  s'agit  d'une  arthrite  suppurée, 
d'une  arthrite  par  propagation  ;  il  n'y  a  eu  ni  fracture,  ni  délabre* 
ments  traumatiques  des  parties  molles  péri-articulaires  ;  cette  ar- 
thrite date  de  quelque  temps  déjà;  voici  donc  des  conditions  favora- 
bles :  d'une  part,  santé  générale  bonne,  pas  de  scrofule  ;  de  l'autre, 
inflammation  préparatoire  qui  a  pu,  comme  le  dit  Ollier,  régénérer 
dans  le  périoste  ses  propriétés  latentes  a  l'agc  adulte;  enfin,  pas 
d'autres  désordres  dans  les  parties  péri-articulaires  que  les  altéra- 
tions inflammatoires.  Les  exemples  analogues  sont  rares  jusqu'ici. 
J'ai  trouvé  dans  la  thèse  de  M.  Follet  deux  observations  qui  se 
rapprochent  de  la  mienne  :  Tune  appartient  à  Erichsen,  l'autre  i 
Lister  ;  dans  le  dernier  cas,  la  guérison  a  été  rapide  et  complète; 
dans  le  premier,  le  blessé  n'a  pas  été  suivi  assez  longtemps,  mais 
le  résultat,  au  moment  oi!i  il  a  été  perdu  de  vue,  était  satisfaisaot. 
Enftn,  le  D' West  a  publié  dans  le  Dublin  Quarterly  Journal  {ifftO) 
l'observation  d'une  malade  atteinte  d'arthrite  du  poignet,  consécu- 
tivement à  une  piqûre;  la  résection  a  donné  un  très-bon  résultat. 

Ces  quelques  cas  me  semblent  indiquer  que  dans  les  arthtrites 
aiguës  suppurées  du  poignet  (je  ne  parle  pas,  dans  ce  moment, 
des  tumeurs  blanches  suppurées),  on  peut,  malgré  les  complica- 
tions inflammatoires,  conserver  par  la  résection  une  main  utile  an 
malade. 

Ce  succès  que  j'ai  obtenu  a  été  acheté  au  prix  d'une  hémorrha- 
gie  secondaire  et  d'une  mortiflcation,  superficielle  il  est  vrai,  des 
tissus  intéressés  dans  l'opération.  Ceci  m'amène  à  dire  quelqne* 
mots  du  procédé  opératoire  ;  j'ai  choisi  celui  de  Lister,  qui  mepa- 
raissait  ménager  le  mieux  possible  les  tendons  ;  je  l'ai  suivi  rigou- 
reusement pour  l'incision  radiale  ;  quant  à  la  cubitale,  je  l'flf 
reportée  en  arrière  du  cubitus  pour  profiter  de  deux  fistules.  Je  ne 
connaissais  pas  alors  le  procédé  de  Langenbeck  qui  s'en  rapproche 
beaucoup,  mais  qui  a  pour  avantage,  d'après  l'auteur,  d'éviter  plus 
sûrement  la  blessure  de  la  radiale.  Je  n'ai  pas  trouvé  que  le  pro- 
cédé de  Lister  fût  sans  inconvénients  dans  le  cas  particulier;  stir 
une  main  intacte  ou  dont  les  tissus  mous  sont  peu  tuméfiés,  iln*est 
pas  difficile  de  faire  écarter  les  parties  molles,  mais  le  gonflement 
et  l'induration  de  ces  parties  étaient  tels,  dans  mon  cas,  que  1« 
manœuvre  ne  pouvait  se  faire  sans  tiraillement,  sans  contusion  asse^ 
violente;  il  ne  faut  pas  oublier  que  dans  tous  les  cas  l'ablation  des 


SÉANCE  DU   10  JUILLET.  471 

06  du  carpe  ne  peut  se  faire  qu'avec  du  tempig^  que  ropéralion  est 
sinon  très-difHcile,  au  moins  longue  et  laborieuse. 

Aussi  serais-je  disposé,  si  un  cas  analogue  se  présentait  à  moi, 
i  chercher  un  moyen  de  mettre  les  os  à  nu  plus  largement,  à  me 
faire  du  jour/ non  en  écartant  les  tendons,  mais  en  en  coupant  ce 
qu*ii  faudrait,  à  l'exemple  de  Butcher.  Il  faut  bien  noter .qu'aujour- 
d*huinou88ommes  bien  mieux  armés  :  avec  les  différentes  méthodes 
i&tiseptiques,  nous  devons,  dans  la  grande  majorité  des  cas,  ob- 
tenir la  réunion  par  première  intention  d*une  plaie  nette  ;  d*autre 
part,  plusieurs  d'entre  vous  ont  fait  faire  à  la  ténorraphie  de  nota- 
bles progrès.  Je  crois  donc  qu'on  pourrait,  sans  témérité  et  avec 
avantage,  sectionner  un  ou  plusieurs  des  tendons  extenseurs,  de 
bçon  à  aborder  plus  facilement  le  carpe,  et  a  ménager  beaucoup 
mieux  les  tendons  respectés  ;  il  est  certainement  moins  grave  de 
couper  un  tendon,  quitte  à  le  suturer,  que  de  le  mettre  à  nu  dans 
sa  longueur  et  de  le  contusionner  en  le  tiraillant.  Reste  à  recher- 
cher comment  appliquer  le  principe  que  je  propose,  et  comment 
ménager,  le  mieux  possible,  les  autres  parties,  nerfs,  etc. 

J*i\joute  que  lorsque  le  membre  perd,  comme  chez  mon  opéré, 
une  longueur  considérable  de  son  squelette,  il  en  résulte  que  les 
tendons  sont  relativement  trop  longs;  par  conséquent  les  muscles 
ne  peuvent  plus  agir  comme  auparavant  ;  il  faudrait,  pour  qu'ils 
"oprissent,  sans  se  modifier  eux-mêmes,  toutes  leurs  fonctions, 
^e  régénération  osseuse  que  l'on  ne  peut  espérer  assez  étendue 
puisque,  dans  tous  les  cas,  on  ne  voit  pas  comment  se  reforme- 
raient les  os  du  carpe.  Que  se  passe-t-il  alors,  puisqu'enfin,  mal- 
&é  la  longueur  exagérée  de  leurs  fibres  charnues  et  tendineuses, 
'68  muscles  finissent  par  reprendre  leurs  fonctions  ?  11  est  probable 
^Uecesont  eux  qui  se  raccourcissent.  Ne  pourrait-on  pas,  une  fois 
*à.  section  de  quelques  tendons  admise,  en  profiter  pour  en  retran- 
^er  avant  la  suture  une  certaine  longueur  ?  On  n*agirait  que  sur 
^^8  extenseurs,  il  est  vrai;  mais  qui  ne  voit  que  ceux-ci  raccourcis, 
^^Càaintenant  la  main  dans  un  certain  degré  d'extension,  faciliteraient 
1^  tâche  des  fléchisseurs  trop  longs.  Ce  que  j'avance  ici  se  trouve 
infirmé  par  l'examen  de  mon  opéré;  de  lui-même  il  avait  senti,  à 
Une  certaine  époque,  qu'en' maintenant,  au  moyen  d'une  petite  attelle 
^rsale,  sa  main  dans  l'extension,  la  flexion  des  doigts  devenait 
plus  facile;  aujourd'hui  que  ses  mouvements  ont  gagné  en  éten- 
<lue,  ce  fait  est  encore  évident,  quoique  infiniment  moins  marqué. 
Ces  remarques,  cela  va  de  soi,  n'ont  trait  qu'aux  cas  particuUers 
plus  ou  moins  analogues  au  mien  :  à  ceux  dans  lesquels  le  gonfle- 
ment considérable  des  tissus  gêne  les  manœuvres  opératoires, 
excellentes  dans  d'autres  circonstances. 


Ali  SOClÉTfc  DE  CHIRUnaïK. 


Discussion. 

M.  Desprès.  Je  n'ai  jamais  vu  faire  la  résection  du  poignet, 
je  n'en  ai  jamais  fait,  et  je  crois  pouvoir  affirmer  que  je  n'en  ferai 
jamais. 

Je  pense  que  la  gravité  de  Tarthrite,  dont  vient  de  nous  parler 
M.  Reverdin,  peut  s'expliquer  parce  qu'on  n'a  pas  employé  le  trai- 
tement classique,  qui  donne  de  si  bons  résultats,  l'immobilité  et  la 
compression. 

D'après  les  renseignements  qui  nous  ont  été  donnés,  nous  pou- 
vons juger  que  cet  individu  n'est  pas  dans  un  état  plus  avantageux 
que  les  malades  soignés  par  la  compression,  car  il  n'a  que  desmoo- 
vements  peu  étendus  dans  l'index  et  il  écrit  comme  s'il  avait  une 
plume  au  bout  d'un  moignon. 

J'ai  eu,  dans  mon  service,  une  malade  atteinte  d'arthrite  suppa- 
rée  du  poignet  qui  entra,  après  avoir  suivi  un  traitement  peu  mé- 
thodique, dans  un  état  des  plus  alarmants  ;  je  lui  fis  appliquer  un 
appareil  compressif.  En  huit  mois,  elle  élimina  un  grand  nombre 
de  séquestres,  plusieurs  abcès  se  fermèrent  seuls,  et  la  malade 
quitta  le  service,  après  il  mois  de  séjour,  dans  un  état  plus  satis- 
faisant que  le  malade  de  M.  Reverdin,  puisqu'elle  a  assez  de  mou- 
vements  dans  les  doigts  pour  pouvoir  tricoter. 

Quand  on  compare  les  résultats  de  la  résection  et  ceux  que 
donne  la  compression,  les  avantages  de  l'opération  ne  sont  pas 
assez  grands  pour  pouvoir  lui  donner  la  préférence  ;  avec  un  bon 
traitement,  on  évitera  la  résection.  Je  pourrais  montrer,  pour  con- 
firmer cette  opinion,  un  employé  de  Thôpital  Cochin  qui,  à  la  suite 
d'une  arthrite  suppurée  du  poignet,  a  obtenu  par  ce  traitement  un 
magnifique  résultat. 

Je  crois  que  M.  Reverdin  fait  joner  un  rôle  trop  important  à  l'é- 
longation  des  tendons,  car  la  gêne  des  mouvements  tient  beau- 
coup aux  adhérences  des  tendons  avec  les  gaines^ 

M.  Lucas-Championnière.  Plus  favorisé  que  M.  Desprès,  j^ 
puis  parler  du  malade  de  M.  Reverdin  en  connaissance  de  cause, 
car  je  l'ai  vu.  Or,  je  puis  affirmer  que  le  résultat  de  la  résection 
est  fort  remarquable,  et  que  je  puis  le  comparer  à  ceux  obtenus  ptf 
M.  Lister,  qui  est  peut-être  le  chii*urgien  ayant  pratiqué  le  plus  de 
résections  du  poignet.  M.  Lister  a  fait  37  résections,  et  il  considère 
cette  opération  comme  facile  et  comme  donnant  de  bons  résultats; 
or,  j'ai  constaté  chez  Topéré  de  M.  Reverdin  les  avantages  qus 
j'avais  remarqués  sur  ceux  de  M.  Lister. 

Le  malade  de  M.  Reverdin  a  eu  une  poussée  inflammatoire  des 
doigts  qui  les  a  immobilisés,  mais  ceci  est  tout  à  fait  en  debors 
de  la  question  de  la  résection. 


SéAJVCE  DU   10  JUILLET.  47S 

Lorsqu'on  regarde  la  quantité  de  séquestres  que  Ton  a  été 

lig^  d'enlever,  on  peut  douter  que  l'élimination  ait  pu  se  faire 

ite;  aussi  allait-on  être  conduit  à  faire  l'amputation  lorsqu'on 

décida  à  pratiquer  la  résection. 

Le  résultat  est  vraiment  excellent  et  comme  forre  et  comme 

iction  délicate,  car  cet  homme  écrit  rapidement. 

le  suis  persuadé  que  ce  malade  gagnera  comme  mouvement, 

rla  raideur  tient  beaucotip  plus  à  l'articulation  qu'à  l'adhérence 

s  tendons  ;  aussi  en  présence  du  résultat  excellent  donné  par  la 

section,  je  crois  que  la  conservation  n'aurait  jamais  donné  un  tel 

utage. 

H.  Le  Dentu.  Notre  collègue  M.  Desprès  est  bien  heureux  de 
avoir  affirmer  que  jamais,  dans  une  arthrite  suppurée  du  poi- 
•et,  il  ne  sera  conduit  à  se  poser  la  question  d'une  intervention 
inirgicale,  amputation  ou  résection. 

Pour  moi,  je  regarde  comme  une  hérésie  chirurgicale  de  dire 
'oa  ne  sera  jamais  amené  à  pratiquer  l'amputation  pour  une  ar- 
ite suppurée  du  poignet;    car  peut-on  affirmer  qu'on  pourra 
jgoors  arrêter  la  marche  envahissante  d'une  arthrite. 
W.  Desprès  a  cité  deux  cas  de  guérison  ;  je  lui  opposerai  le  fait 
tyant.  Un  malade  entra  à  THôtel-Dieu  pendant  un  remplace- 
nt que  je  faisais;  j'instituai  le  traitement  classique,  immobilité 
compression  ;  Tannée  suivante,  en  reprenant  le  service,  je  re- 
uvai  ce  malade,  dont  rien  n'avait  pu  enrayer  la  marche  de  l'ar- 
ite,  qui  se  compliquait  de  synovite  fongueuse:  l'affaiblissement 
it  tel  que  je  fus  obligé  de  pratiquer  l'amputation  du  bras. 
e  déclare  que  pas  un  chirurgien  n'aurait  pu  éviter  l'amputa-, 
I  du  bras,  et,  comme  je  l'ai  dit,  malgré  le  traitement  le  plus  mé 
dique,  il  y  avait  eu  arthrite,  puis  synovite,  et  enfin  phlegmon. 
1  faut  souvent  intervenir,  et  je  m'étonne  d'entendre  soutenir  le 
traire. 

(uant  à  l'élongalion  des  tendons,  je  puis  donner  quelques  ren- 
ipiements  sur  ce  sujet  :  j*ai  fait  la  dissection  de  la  jambe  d'un  in- 
idu  auquel  j'avais  pratiqué  la  résection  de  l'articulation  tibio- 
sienne;  les  extrémités  osseuses  s'étaient  réunies  et  les  tendons 
Paient  coudés  en  aucun  point;  le  tendon  d'Achille  lui-même  était 
i  longueur  voulue  par  l'articulation  réséquée.  A  la  fin  d'une  opé- 
ion  de  résection,  on  est  un  peu  effrayé  de  la  longueur  dispro- 
tionnée  des  tendons,  mais  tout  cela  disparaît. 

L  ToLAUx.    Il  faut  établir  une  grande  distinction  entre  l'ar- 

ite  traumatique  et  Tarthrite  fongueuse. 

ialgaigne  était  d'avis  qu'il  ne  fallait  jamais  faire  de  résection 


474  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 

pour  des  tumeurs  blanches  ;  je  partage  son  opinion,  car  j'ai  fait 
deux  résections  que  j'ai  été  obligé  d'amputer  plus  tard. 

Il  y  a  certainement  à  faire  une  distinction  entre  la  tumeur  blan- 
che et  Tarthrite  survenant  à  la  suite  de  synovite  fongueuse  ayant 
envahi  Tarticulation,  ce  qui  est  le  cas  de  M.  Reverdin.  Mais  je 
crois  cependant  qu'il  est  préférable  d'attendre,  non-seulement  a 
le  poignet  craque  et  s'il  y  a  suppuration  entre  les  os,  mais  même 
si  1  articulation  est  ouverte.  J'ai  eu  uife  malade  dans  ce  cas  ;  j*ai 
attendu  et  je  l'ai  guérie. 

Le  procédé  que  je  conseille  pour  la  résection  du  poignet  con- 
siste dans  deux  incisions  latérales  qui  permettent  d'arriver  sur  les 
os  sans  rien  rencontrer;  je  résèque  d'abord  le  cubitus;  ensuite, 
avec  une  spatule,  je  décolle  le  périoste  du  radius,  ce  temps,  dif- 
ficile sur  le  cadavre,  est  ordinairement  facile  sur  un  malade  atteint 
d'arthrite;  puis,  protégeant  les  tendons  avec  une  lame  de  carton, je 
sectionne  le  radius  avec  une  scie  de  Larrey.  Je  préfère  com- 
mencer par  les  os  de  l'avant-bras,  parce  qu'il  est  facile  de  faire 
basculer  le  poignet  entre  les  lèvres  de  la  plaie  et  de  réséquer  les 
os  du  corps  sans  craindre  de  léser  les  artères  et  les  nerfs. 

Il  a  été  proposé  de  nombreux  procédés  pour  pratiquer  la  résec- 
tion du  poignet,  et  on  a  même  été  jusqu'à  conseiller  la  section  de 
tous  les  tendons,  en  prétextant  qu'il  devait  toujours  y  avoir  ankj- 
lose.  Je  n'admets  pas  cette  opinion,  et  je  conseille  le  procédé i 
deux  incisions  latérales. 

M.  Després.  Vous  venez  d'entendre  M.  Tillaux  vous  exposer 
les  résultats  de  sa  pratique,  et  vous  pouvez  juger  des  résultats  de 
la  résection  du  poignet. 

Avec  de  bons  pansements,  on  guérit  les  arthrites  fongueuses: 
c'est  ce  que  Ton  ne  fait  pas  en  Angleterre  ;  en  revanche,  on  nous 
présente  des  observations  de  résections,  mais  ces  observations 
sont  loin  d'être  assez  minutieuses  pour  avoir  une  valeur  ;  on  nous 
parle  des  malades  opérés  il  y  a  2  ou  3  mois  ;  c'est  après  15  mois 
qu'il  serait  important  de  les  montrer. 

Je  dis  qu'il  faut  écrire  en  lettres  d'or  que  pour  une  tumeur  blan- 
che du  poignet,  si  le  sujet  n'est  pas  phthisique,  on  ne  sera  jafltfi^ 
amené  à  se  poser  la  question  de  l'amputation,  si  on  emploie  Tim* 
mobilité  et  la  compression. 

Grâce  à  ces  moyens,  on  guérira  les  malades,  parce  que  lesdoigl^ 
et  la  main  jouissant  d'une  vitalité  exceptionnelle,  on  obtient  des 
résultats  absolument  satisfaisants. 

M.  Faràbeuf.  Pour  juger  la  valeur  thérapeutique  de  la  résec- 
tion du  poignet,  il  est  nécessaire  de  préciser  les  cas  dans  lesquels 
on  peut  la  pratiquer. 


SBANCE   DU   iO   JUILLET.  475 

Cette  question  a  été  posée  au  congrès  de  Lille,  au  sujet  d'un 
oatade  présenté  par  M.  Follet,  et  M.  Ollier,  exposant  les  résultats 
[e  sa  pratique,  admit  que,  dans  les  cas  traumatiques,  le  résultat 
«tbon;  que,  dans  les  osléo-arthrites  suppurées  développées  spon- 
iBément,  le  résultat  est  mauvais,  efc  que,  dans  les  ostéo-arthrites 
éveloppées  lentement,  à  la  suite  de  ténosites,le  résultat  était  tolé- 
Bble. 

Quant  au  procédé  opératoire,  je  suis  partisan  des  deux  incisions 
itérales,  mais  je  ne  crois  pas  ce  procédé  aussi  simple  que  sem- 
le  le  dire  M.  Tillaux. 

M.  Reverdin.  Je  ne  crois  pas  nécessaire  de  discuter  Toppor- 

inité  de  Topération,  qui  n'était  douteuse  ni  pour  M.  Piachand,  ni 

our  M.  Martin,  ni  pour  moi  :  notre  seule  hésitation  était  de  savoir 

il  bllait  amputer  ou  réséquer. 

Nous  nous  sommes  décidés  pour  la  résection,  et  je  vous  apporte 

»  résultats  qui  me  paraissent  tout  à  fait  difTérenIs  de  ceux  que 

)n  obtient  par  les  traitements  ordinaires,  soit  pour  des  plaies, 

Mi  pour  des  tumeurs  blanches. 

tTai  recueilli  des  faits  qui  montrent  que  des  plaies  de  la  main, 

lignées  par  la  compression,  se  sont  terminées  par  la  mort  ou  par 

inkylose. 

Quant  à  l'avenir  réservé  aux  tendons,  je  sais  très-bien  que  les 

uscles  finissent  par  revenir  à  la  longueur  des  os,  mais  j'ai  pu 

>n8later  chez  mon  malade  que,  lorsqu'on  mettait  la  main  dans 

ixlension,  les  mouvements  des  fléchisseurs  étaient  plus  étendus. 

assi  je  n'ai  avancé  que  comme  une  hypothèse  Tidée  de  sec- 

^noer  et  de  suturer  les  tendons  pour  les  diminuer. 


Présentations  de  malades. 


I 


il.  Verneuil  présente  un  malade  entré  dans  son  service,  il  y  a 
DU  6  jours,  pour  une  tumeur  du  maxillaire  supérieiu*,  néo- 
sme  à  éléments  cellulaires,  à  marche  rapide.  Cet  individu  est 
ind,  fort  ;  mais  il  a  la  langue  sèche,  plus  de  dents,  et  ses  urines 
itiennent  63  grammes  de  sucre  par  litre. 
il.  Verneuil  demande  si  on  doit  l'opérer,  ou  si,  en  présence  de 
état  général,  il  faut  s'abstenir.  M.  Verneuil  désire  faire  juger 
le  question  par  la  Société. 

II 
t.  Dbspres  présente  une  femme  de  81  ans,  opérée  d'une  tumeur 


476  SOGIÉ^TÉ   DE  CHIRURGIE. 

tibreuse  de  l'abdomen.  Après  avoir  pratiqué  la  sulure  de  la  plaie, 
on  se  contenta,  comme  pansement,  de  Tapplication  de  cataplas- 
mes. Opérée  le  13  juin,  cette  femme  était  complètement  guérie  le 
!•'  juillet. 

M.  Desprès  se  propose  dd  revenir  sur  ce  point  dans  la  prochaine 
séance. 

III 

M.  Larger  présente  un  malade  opéré  par  la  méthode  de  Cho- 
part.  Renversement  du  moignon.  Guérison  par  réleclriciié. 


Prëientalion  d'Instrumeiiti. 

M.  Poulet  de  Lyon  présente  un  instrument  appelé  le  Tocogn- 
phSy  instrument  donnant  graphiquement  le  travail  des  muscles 
abdominaux,  séparé  du  travail  du  muscle  utérin  pendant  raccoa- 
chement. 

L'examen  de  cet  appareil  est  renvoyé  à  une  commission  com- 
posée de  MM.  Guéniot,  Lucas-Championnière  et  Polaillon. 

La  séance  est  levée  à  5  h.  40. 

Le  secrélairey 

HORTELOUP. 


Séance  du  17  juillet  1878. 

Présidence  de  M.  F.  Guton. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


OorreliMnilanee.  . 

La  correspondance  comprend  : 

1°  Les  publications  périodiques  de  Paris; 

2*"  La  Revue  des  sciences  médicales  en  France  et  à  TÉtranger  ; 

3*"  Le  Sud  médical j  la  Gazette  médicale  de  Bordeaux,  VAIg^r 
médical^  \e  Bordeaux  médical,  \e  Lyon  médical; 

i^'Lberbuch  der  chirurgie  und  opérations  Lehre,  von  D' Edouard 
Albert,  membre  correspondant;  The  British  médical  Jour* 
naly  la  Gazette  médicale  Italienne-Lombarde,  la  Gazette  de  sutii 
militaire  de  Madrid  ; 

2^  La  Salute  aezione  digiene  popolare  de  Gônes  ; 


8KANGK  DU   11   JUILLi<:T,  477 


*  Du  Traitement  curatif  des  veines  par  r oblitération    des 
m,  par  Davat,  Paris,  1836. 


[.  le  président  annonce  que  M.  Saxtorph,  de  Copenhague» 
nbre  correspondant  étranger,  assiste  à  la  séance. 


I.  le  président  donne  lecture  de  lettres  par  lesquelles  M.  lepré- 
mt  du  Congrès  pour  i*avaacement  des  sciences  et  M.  le 
aident  du  Congrès  d*hygiène  demandaient  a  la  Société  de  chi- 
pe de  vouloir  bien  désigner  des  délégués  pour  la  représenter  à 
Congrès. 

•a  Société  décide  que  les  membres  délégués  seront  désignés 
le  bureau. 


.  propos  du  procès-verbal,  M.  Farabeuf  fait  observer  que  le 
sde  présenté  dans  la  précédente  séance,  comme  ayant  subi  une 
mtation  de  Chopart,  a  subi,  en  réalité,  une  désarticulation  anti- 
Aoïdienne,  et  peut-être  môme  une  amputation  intra-cunéi- 
ne. 


Cominiiiilcatlon  orale. 

'•  VERNsmL.  Je  désire  revenir  sur  le  malade  que  je  vous  ai  pré- 

é  dans  la  dernière  séance,  car  je  considère  la  question  que 

ève  son  état  général  comme  d'un  intérêt  capital,  que  je  crois 

^pensable  de  voir  examiner  et  discuter  à  fond  par  la  Société  de 

orgie. 

oici  d'abord,  en  quelques  mots,  Thistoire  du  malade. 

s'agit  d'un  homme  de  58  ans,  journalier,  entré  dans  mon 
ice  le  2  juillet  1878.  Cet  homme,  petit,  fort,  bien  musclé,  ne 
ente  aucun  antécédent  morbide;  pas  de  syphilis;  un  peu 
humatisme  s'accompagnant  d'urine  chargée  d'urate  de  soude  ; 
ques  varices  ;  mais ,  en  résumé ,  il  a  toujours  joui  d'une 
llente  santé,  jusqu'à  il  y  a  deux  ans,  à  cette  époque  :  sa  soif, 
appétit,  augmentèrent,  mais  son  embonpoint  ne  varia  pas.  A 
t  de  22  ans,  cet  homme  fit  sur  la  mâchoire  une  chute  à  la  suite 
quelle  il  perdit  pas  mal  de  dents. 

Y  a  quatre  mois,  il  fut  pris  de  douleurs  dans  la  mâchoire  supé- 
«  au  niyeau  de  la  canine  droite  ;  il  se  la  fit  arracher,  mais  il 
)rçut  d'une  légère  tuméfaction,  à  ce  niveau,  sur  la  voûte  pala- 

Cette  tuméfaction  augmenta  avec  une  telle  rapidité  qu'en 


478  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

quatre  mois  elle  est  parvenue  au  volume  que  vous  avez  pu  voir. 
Elle  bouche  Tœil,  soulève  le  nez;  elle  a  envahi  tout  le  bord 
alvéolaire  et  toute  la  voûte  palatine,  et  elle  occupe  tout  le  maxil« 
laire  supérieure.  Cette  tumeur  s'accompagne  de  telles  douleurs 
que  cet  homme  demande  à  en  être  débarrassé. 

Cette  tumeur  est  une  tumeur  maligne,  quel  que  soit  le  nomqu'oi 
lui  donne,  et  nous  sommes  habitués  à  en  opérer,  car  le  seul  danger, 
que  présente  cette  opération  est  Thémorrhagie,  dont  nous  savons 
nous  rendre  maîtres  sans  grandes  difRcultés. 

Si  ces  opérations  donnent  de  beaux  succès  primitifs,  il  n'en  ert 
plus  de  même  consécutivement  ;  on  les  guérit  en  effet;  mais  h 
guérison  est  de  peu  de  durée,  et  la  récidive  est  rapide.  Je  doi 
cependant  dire  que  j'en  ai  opéré  2  dont  la  guérison  se  maintient^ 
pour  Tune  depuis  12  ans,  et  l'autre  depuis  15  ans. 

Je  n'hésiterais  donc  pas  à  opérer  cet  individu,  s'il  ne  se  présen- 
tait une  circonstance  que  je  regarde  comme  une  sérieuse  contre- 
indication.  Je  veux  parler  du  diabète.  En  interrogeant  cet  homme, 
mon  interne,  qui  a  Thabitude  de  ces  recherches,  supposa  la  glyco- 
surie ;  il  examina  les  urines  et  trouva  63  grammes  de  glycose  pir 
jour. 

Nous  admettons  tous,  sans  conteste,  qu*il  existe  des  contre-infi* 
cations  évidentes*;  ainsi  nous  n'opérons  jamais  un  individu  ayant 
une  tumeur  cancéreuse  interne,  une  affection  du  cœur,  des  tuber- 
cules pulmonaires,  mais  nous  sommes  loin  d'avoir  une  opinion  aussi 
arrêtée  sut  les  empoisonnements  du  sang,  tel  que  le  diabète.  Noos 
avons  eu  souvent  l'occasion  d'en  parler,  et  il  a  été  impossiblede 
donner  un  précepte  absolu.  Pour  expliquer  cette  hésitation,  on  a 
cité  des  guérisons  chez  des  diabétiques  :  des  guérisons  de  cakaïaO' 
tes,  de  hernies  étranglée,  d'ablation  d'hémorrhoïdes,  de  phegmooi 
diffus  largement  débridés;  mais  pour  de  grandes  opérations,  teBe 
que  celle  dont  il  s'agit  chez  mon  malade,  on  n'a  pas  eu  les  mimes 
succès. 

Il  est  certain  que  l'on  a  dû  opérer  des  diabétiques  sans  connaît- 
sance  de  cause,  et  qui  ont  dû  guérir  ;  de  plus,  il  y  a  dans  le  rema^ 
^uable  ouvrage  de  Marchai  de  Calvi  un  cas  de  guérison  à  la  emle 
d'une  amputation  d'un  membre  ;  dans  la  thèse  de  Vincent,  il  y  a  WM 
autre  observation;  et  je  connais  un  cas  d'amputation  de  bref 
guérie  chez  un  diabétique. 

En  résumé,  ce  sont  des  faits  rares,  peu  connus,  et  qu'il  faut  etf* 
rainer. 

Dans  le  cas  actuel,  il  s'agit  d'une  grave  opération  dont  le  résul- 
tat heureux  est  très- aléatoire  ;  aussi  je  suis  d'avis  que  Jes  chaneo* 
ne  sont  pas  égales  et  qu'il  vaut  mieux  ne  pas  opérer. 

Je  crois  ceoendant  au'on  peut  modifier  ce  pronostic  en  modifla' 


siÂNGB  DU   n  JUILLET.  479 

le  diabète,  ainsi  j'ai  opéré  un  individu  le  sachant  diabétique,  dans 
ta  conditions  suivantes. 

Ud  monsieur  de  45  ans^  large,  solide,  se  présente  à  moi  avec 
une  fistule  anale,  ou  plutôt  avec  un  phlegmon  de  la  marge  de  Tanus 
datant  de  4  ans  ;  on  l'avait  cru  guéri  pendant  un  moment,  mais 
la  plaie  s'était  réouverte,  et  enfin  il  restait  une  fîstuleavec  indura- 
tioii.  Les  bords  étaient  livides,  il  y  avait  une  large  induration  ; 
l'état  général  paraissait  bon,  malgré  quelques  accès  de  goutte, 
mis,  en  examinant  les  urines,  on  constata  26^,50  de  glycose 
par  litre. 

En  lui  annnonçant  cette  découverte,  je  lui  conseillai  de  suivre  un 
traitement  antidiabétique,  et  que,  suivant  ce  résulttat,  j'aviserais. 

Fischer,  de  Hanovre,  conseille  de  faire  prendre  aux  diabétiques 
de  l'acide  phénique  pour  diminuer  le  sucre,  mais  je  préférai  le 
aoomettre  à  l'usage  de  la  glycérine. 

En  huit  jours,  de  26»', 80  le  sucre  tomba  à  8«',40,  puis  à 
!»•,». 

Le  malade  désirait  vivement  être  opéré,  je  me  décidai,  avec  le 
thermo-cautère,  je  fis  un  débridement  considérable  ;  les  suites  en 
forent  très-simples,  le  sucre  persista  toujours  dans  les  mêmes 
proportions,  6  grammes  par  litre. 

Une  survint  aucun  accident,  sauf  une  légère hémorrhagie,  deux 
petites  cuillers  de  sang,  qui  se  produisait  tous  les  deux  jours, 
lorsqu'on  soulevait  la  mousseline  du  pansement.  Je  continuai  la 
^cérine,  avec  un  peu  de  sulfate  de  quiaine,  et  la  plaie  alla  assez 
bien  pour  que  ce  malade  pût  retourner  dans  son  pays.  La  guérison 
a'est  pas  encore  complète,  le  sucre  persiste  ;  et,  lorsque  le  chiffre 
airire  vers  11  grammes,  la  plaie  prend  un  mauvais  aspect;  quand 
io  encre  diminue,  la  cicatrisation  paraît  prête  à  se  faire.  Je  vais  en- 
voyer ce  malade  à  Vichy,  et  je  ne  doute  pas  du  succès. 

J'ai  recueilli  une  autre  observation  qui  prouve  qu'il  ne  faut  pas 
attacher  une  trop  grande  espérance  à  cette  disparition  momentanée 
de  la  glycose.  Tessier  de  Lyon  a  beaucoup  insisté  sur  cette  intermit- 
toocedela  glycose,  et  surtout  sur  les  cas  dans  lesquels  le  sucre  est 
remplacé,  d'un  jour  à  l'autre,  parde  l'urée,  par  des  phosphates,  par 
de  l'acide  urique  ou  par  de  l'acide  oxalique,  ou  enfin  par  de  Talbu- 
Dïine.  Le  diabète  est  un  véritable  Prêtée  dont  les  transformations 
sont  toujours  graves. 

fe  fus  consulté  cet  hiver  par  un  homme  de  45  ans,  grand,  fort, 
d'nne  belle  apparence,  pour  une  tiuneur  de  la  région  parotidienne 
^Mant  de  longues  années  :  la  peau  était  livide,  les  douleurs  étaient 
^es,  et  je  me  décidai  à  lui  conseiller  de  se  faire  opérer.  Au 
^Ornent  où  il  quittait  mon  cabinet,  il  me  raconta  que,  deux  mois 
'^paravant,  il  avait  été  diabétique,  30  grammes  par  litre,  mais 


480  SOGIÉTé  DE  CHIRUROn. 

qu'à  la  suite  d'un  traitement  tout  avait  disparu.  Je  priai  MJ 
d'examiner  les  urines  :  on  ne  trouva  rien  ;  je  demandai  Pt 
M.  Richet,  et  nous  décidâmes  de  Topérer. 

L'opération  fut  longue;  il  fallut  dénuder  la  gaine  de  la  oi 
dans  une  étendue  de  2  centimètres.  Le  lendemain  je  fis  ( 
ner  les  urines  ;  elles  eontenaient  beaucoup  de  sucre  ;  quarant 
heures  après,  le  sucre  avait  disparu  et  était  remplacé  pi 
quantité  considérable  d'urat^  de  soude. 

Au  4^"  jour  survint  un  érysipèle  qui  fit  le  tour  de  la  tète,  pv 
hémorrliagie  consécutive  ;  le  6%  le  7®  et  enfin  le  S*  jour, 
ration  de  la  carotide,  qui  enleva  le  malade  dans  la  soirée. 

Voici  donc  un  malade  dont  le  sucre,  disparu  pendant  un  ( 
temps,  revient  sous  TinAuence  de  l'opération,  qui  meurt  le  I 
d'hémorrhagie  consécutive. 

Ce  qui  m'arrête  chez  le  malade  que  je  vous  ai  fait  examine 
la  crainte  de  Thémorrhagie  consécutive  ot  la  crainte  de  1 
tomber  dans  le  coUapsus,  avec  abaissement  de  la  tempéi 
dans  cet  état  que  l'on  désigne,  peut-être  à  tort  aujourd'hui 
le  nom  de  choc. 

M.  HouEL.  Je  n'ai  aucune  expérience  pour  décider  si  les  indi 
vraiment  diabétiques,  dont  on  fait  dimiuuer  la  quantité  de 
sont  en  état  de  supporter  une  grande  opération,  mais  je  va 
insister  sur  ces  faits  de  diminution  rapide  du  sucre  sousl'inl 
d'un  traitement. 

J'observe  un  diabétique  dont  le  sucre,  de  68  grammes,  a  p 
cendre,  en  quelques  jours,  à  o,  pour  rester  à  ce  chiffre  p 
un  certain  temps.  Puis,  ce  traitement  cessant,  il  remonti 
25  grammes,  pour  diminuer  de  nouveau  avec  le  régime  da 
quel  on  supprime  principalement  le  pain  très-torréfié. 

M.  Desprès.  Je  fais  une  grande  différence  entre  les  diab^ 
gras  et  les  diabétiques  maigres,  entre  les  diabétiques  âgés 
diabétiques  adultes. 

J'ai  soigné  plusieurs  diabétiques  atteints  d'anthrax;  qui  a 
combé.  En  revanche,  j'ai  opéré  avec  succès  3  diabétique 
à  l'hôpital,  les  deux  autres  en  ville. 

Celui  de  l'hôpital  nous  apprit,  par  hasard,  qu'il  était  diaU 
il  avait  une  fistule  à  l'anus  qui  guérit  rapidement. 

Les  deuxautresde  la  ville  :  l'un  avait  un  phimosis  ;  le  secoi 
hémorrhoïdes  que  j'enlevai  avec  l'écraseur  linéaire.  Ces  tro 
vidus  étaient  des  diabétiques  gras,  avec  8  â  15  gramn 
glycose. 


SiANGE  DU   il   JUILLET.  481 


Il  faut  donc  faire  une  distinction  :  les  diabétiques  gras  peuvent 
vivre  longtemps  sur  leur  graisse,  les  maigres  meurent. 

Si  le  malade  de  M.  Yerneuil  n'avait  pas  à  subir  un%  aussi  grave 
opération,  je  l'opérerais,  parce  qu'il  est  gras  et  fort;  mais  enlever 
un  sarcome  aussi  volumineux,  avec  la  crainte  d'une  hémorrhagie^ 
je  reculerais. 

M.  Lucas-Chàmpionnière.  Je  ne  crois  pas  que  l'on  puisse  admet- 
tre comme  constante  la  distinction  que  l'on  veut  établir  dans  le 
pronostic  entre  le  diabétique  gras  et  le  diabétique  maigre  ;  j'ai  vu 
un  diabétique  gras  de  55  ans  enlevé  par  uneangioleucite  à  la  suite 
d'une  incision  faite  à  un  cor  au  pied. 

M.  Berger.  Je  rappellerai  à  M.  Verneuil  un  cas  de  dénudation 
de  la  fémorale  survenue  à  la  suite  de  l'application  d'un  compres- 
seur de  M.  Broca  pour  un  anévrysme  du  creux  poplité. 

La  guérison  fut  lente,  mais  elle  fut  complète.  Elle  fut  obtenue 
par  laformation  de  caillots  fibrineux,  et  le  sucre  disparut. 

M.  VERNEUEi.  Je  pense  donc  que  personne  ne  me  conseillera 
d'opérer. 

Je  ne  crois  pas  possible  d'admettre  comme  exacte  la  distinction 
que  veut  établir,  au  sujet  du  pronostic,  M.  Desprès,  entre  les* dia- 
bétiques gras  et  les  diabétiques  maigres. 

Je  connais  un  cas  de  mort  survenu  à  la  suite  d'une  fistule  à 
Tanus  chez  un  diabétique  gras  ;  j'ai  vu  mourir  des  diabétiques  gras 
à  la  suite  d'une  petite  opération  telle  que  l'arrachement  d'un  cor. 

Je  vois  dans  ce  moment  un  malade  qui,  après  avoir  été  diabéti- 
que, est  devenu  albuminurique  ;  il  vamourh*  à  la  suite  de  l'enlève- 
ment d'un  œil  de  perdrix. 

Si  l'on  est  diabétique,  il  est  peut-être  favorable  d'être  gras,  mais 
devant  les  opérations  tous  les  diabétiques  se  valent. 


Cominnnlealion  écrite. 

M.  T.  AifGBR  donne  lecture  de  l'observation  suivante  : 

Tamenr  ipongieuie  enkystée  de  l'aine  avec  grand  kyste  de  la  grande 

lèvre.  —  Ablation.  —  Guérison. 

Madame  F...,  âgée  de  46  ans,  me  fut  adressée,  le  29  novembre  1877, 
par  un  de  mes  amis  de  province.  Depuis  2  ans  elle  voyait  que  la 
grande  lôvre  du  côté  droit  grossissait  peu  à  peu,  et  lui  faisait  éprou- 
ver des  douleurs  de  plus  en  plus  vives,  au  point  de  troubler  son  som- 
meil ;  à  la  façon  dont  elle  dépeint  ses  souffrances,  à  sa  constitution 
sèche,  il  est  facile  déjuger  tout  d'abord  que  c*estune  femme  nerveuse, 
irritable,  et  un  peu  exagérée. 


482  SOCIÉTÉ  DE  GHIRUROIB. 

t 

La  grande  lèvre  du  côté  droit  est  distendue  par  une  tumeur  pf 
forme,  résistante,  transparente  et  franchement  flucturante.  Lapeta^ 
la  recouvre  est  saine,  mais  fortement  distendue,  au  point  de  lai« 
voir  par  tran^arence  la  teinte  verdâtre  du  liquide  contenu.  La  tume 
occupe  non-seulement  toute  retendue  de  la  grande  lèvre,  mais  a 
remonte  supérieurement  jusqu'à  l'anneau  inguinal  externe;  elle  ( 
divisée  en  deux  parties  :  l'une  inférieure,  de  la  grosseur  du  poia 
plus  molle  et  fluctuante  ;  Tautre  supérieure,  dure,  résistante,  et  mai 
festement  adhérente  a  Tépine  du  pul)is.  Ces  deux  parties  sont  «^ 
rées  Vune  de  l'autre  par  un  étranglement  bien  accusé,  et  insaffiiai 
pour  laisser  soupçonner  l'indépendance  de  ces  deux  parties. 

La  malade  se  rappelle  parfaitement  qu'il  y  a  15  ans,  en  186S,el 
heurta  violemment  le  dos  d'une  chaise,  qu'elle  ressentit  une  vioW 
douleur  dans  l'aine,  juste  au  niveau  de  l'épine  du  pubis,  et  qu'àffl 
droit  frappé  parut  peu  après  une  petite  dureté  du  volume  d'une  la 
sette  qui  devint  le  siège  de  douleurs  assez  vives,  et  restasurtoottréi 
sensible  à  la  pression.  Le  D'  Brière,  qui  fut  consulté  à  cette  époqi 
constata  que  cette  petite  grosseur,  quoique  implantée  au  nivatt  i 
Torifice  externe  du  canal  inguinal,  n'était  réductible,  ni  spontanéM 
dans  le  décubitus  dorsal,  ni  par  le  taxis;  aucun  bandage  ne  fut  CM 
seillé  ni  porté.  Pendant  de  longues  années,  la  tumeur  resta  statia 
naire,  mais  toujours  très-douloureuse  et  excessivement  sensible  il 
pression* 

Il  y'a  2  ans  et  demi  elle  se  mit  à  grossir  rapidement,  devint  leiié| 
de  douleurs  vives,  et  vraiment  intolérables  au  dire  de  la  malade. 

La  marche  de  cette  tumeur,  sa  forme,  son  siège,  sa  tran^tresMil 
fluctuation,  etc.,  tous  ces  signes  semblaient  devoir  se  rapporter iv 
hydrocèle  enkystée  dans  un  ancien  sac  herniaire,  avec  une  masse éf 
ploïque  indurée  au  niveau  de  roriflce  externe  du  canal  inguinal.  T 
fut,  en  effet,  mon  diagnostic,  et  séance  tenante  je  ils  une  ponction  m 
la  partie  inférieure  la  plus  saillante,  et  évacuai  200  grammes  envtî 
d'un  liquide  clair  et  séreux  comme  celui  de  l'hydrocèle. 

Le  6  décembre  la  malade  revint  me  voir.  La  tumeur  n'avait  f 
tardé  à  se  reproduire,  et  la  distension  de  la  poche  était  telle  qe0. 
crus  devoir  pratiquer  une  deuxième  ponction  qui  donna  cette  fo 
issue  à  un  liquide  sanguinolent. 

Après  chacune  de  ces  deux  ponctions,  il  me  fut  facile  de  constah 
qu'il  existait  au  sommet  de  la  grande  lèvre,  et  au  niveau  de  l'orifii 
externe  du  canal  inguiîial,  une  tumeur  dure  et  solide,  asseï  pea  flv 
bile  et  adhérente  à  l'épine  du  pubis.  Cette  tumeur  marronnéd  ne  pan* 
sait  envoyer  aucun  prolongement  dans  le  canal  inguinal,  et  elle  éti 
complètement  irréductible. 

Mon  premier  diagnostic  de  vieille  hernie  épiploïque  enkystée  avi 
hydropisie  du  sac  herniaire  me  parut  dès  lors  moins  asaoréei  < 
comme  la  tumeur  était,  au  dire  de  la  malade,  très-douloureuse,  je  Cfi 
devoir  en  proposer  l'ablation. 

La  malade  s'y  décidait  avec  peine,  et  le  7  mars  elle  me  pria  detH 
ter  une  troisième  ponction  qui  donna  issue  à  250  graounes  d'un  liqoid 


sAANOB  du    n  JUILLET.  483 

I 

égirament  opalescent.  Après  Tévacuation  je  pus  constater  que  la  par- 
is dore  et  solide  de  la  tumeur  avait  notablement  augmenté  de  volume, 
iC  jinsistai  pour  faire  une  ablation  complète. 

L'opération  fut  exécutée  le  18  mai  1878,  avec  Taide  de  mon  confrère 
i.  Leroy  et  de  deux  de  mes  élèves. 

Lt  malade  étant  endormie,  je  fis  une  incision  de  la  peau  allant  du 
iatl  inguinal  à  la  partie  inférieure  de  la  grande  lèvre.  La  peau  était 
iDement  amincie  au  niveau  du  kyste  que  je  ne  pus  suffisamment  mé- 
Nger  Tenveloppe  du  kyste  pour  empocher  Técoulement  du  liquide* 

h  disséquai  la  partie  supérieure  de  la  tumeur,  qui  avait  des  adhé- 
IMes  internes  avec  les  piliers  de  l'anneau  inguinal,  et  la  détachai  de 
mit  en  bas. 

Lt  tumeur  complètement  extirpée,  j'examinai  attentivement  Torifice 
4  le  trajet  inguinal,  et  je  m'assurai  qu'il  n'existait  aucun  prolonge- 
HDt  de  la  tumeur  dans  le  canal  inguinal.  Le  seul  point  d'adhérence 
Éime  de  la  tumeur  se  trouvait  au  niveau  du  pilier  interne  de  Torifice 
Igointl,  jaste  à  son  insertion  du  pubis.  Là  les  fi))res  tendineuses 
laient  à  nu  et  disséquées  comme  pour  une  préparation  anatomique. 
imn  prolongement  ne  remontait  dans  le  canal. 

L'énucléation  terminée,  je  réunis  les  bords  de  cette  longue  incision 
irhuit  points  de  suture  entortillée;  la  partie  la  plus  déclive  de  la 
{fiade  lèvre  fut  seule  laissée  béante  pour  donner  passage  à  deux 
Iniii8  qui  devaient  permettre  l'écoulement  des  liquides  exhalés  et  pré- 
vdr  toute  rétention.  Les  épingles  furent  toutes  enlevées  les  2*  et 
^  jour.  Aucune  complication  ne  vint  entraver  la  guérison  qui  était 
mplète  le  15<»  jour. 

L'examen  de  la  tumeur  montre  qu'elle  est  formée  de  deux  parties 
épurées  Tune  de  l'autre  par  un  léger  étranglement  :  l'inférieure,  qui 
inespondait  à  la  grande  lèvre  est  constituée  par  un  kyste  da  volume 
^me  poire,  contenant  un  liquide  citrin,  clair,  non  filant,  tout  à  fait 
■tlogne  à  celui  de  l'hydrocèle.  La  paroi  est  épaisse,  rouge,  et  son 
•pect  la  rapproche  plus  des  muqueuses  que  des  séreuses.  Une  coupe 
liaee  de  cette  paroi  montre  qu'elle  est  formée  antérieurement  d'une 
Mehe  épaisse  de  tissu  fibreux,  et  antérieurement  tapissée  d'une 
ooehe  de  cellules  pavimenteuses.  A  son  extrémité  supérieure,  cette 
oehe  kystique  se  termine  par  une  dépression  infundibuliforme  qui 
WoDce  au-dessous  do  l'autre  partie  de  la  tumeur  et  qui  lui  est  tout 

fait  coutiguS. 

Cette  seconde  tumeur  a  une  texture  beaucoup  plus  compliqpiée  que 
oormapartje  n*ai  jamais  vue,  et  dont  j'ai  vainement  cherché  des 
lemples  analogues  dans  les  auteurs.  Aussi  mérite-t-elle  une  descrip- 
Mi  minutieuse.  Je  ne  saurais  en  donner  une  meilleure  idée  générale 
^ta  comparant  la  texture  à  celle  d'une  petite  éponge  pédiculée  et 
i^aianue  dans  un  sac  qui  l'enlourait  de  tous  côtés  excepté  au  niveau 
9  son  pédicule. 

lorsque  j'ai  ouvert  ce  sac,  il  s'est  échappé  environ  deux  cuillerées 
^  liquide  verdfttre,  opaque,  comme  on  en  trouve  dans  les  anciens 
Nuichcmonts  sanguins.  Ce  liquide  se  trouvait  interposé  entre  la  poche 


484  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURQIK. 
1 

kystique  antérieure,  et  le  champignon  spongieux  dont  j*ai  parié,  il 
qui  constitue  la  partie  originale  et  principale  de  cette  tameur.  QéW 
trop  tard  lorsque  j'ai  voulu  recueillir  ce  liquide;  mais  la  poche l^fi^ 
tique  a  été  examinée;  elle  se  compose  de  tissu  fibreux  tapinéial^ 
rieurement  d'épithélium. 

Le  champignon  spongieux  qui  s'est  développé  à  Tintérieur  de  cent 
présente  une  texture  des  plus  intéressantes.  Au  niveau  de  son  pédh 
cule,  c'est  un  tissu  fibreux,  dur,  résistant,  au  milieu  duquel  on  ap» 
çoit  çà  et  là  à  l'œil  nu  quelques  rares  lacunes  remplies  de  sérosité  el- 
trine  et  transparente. 

A  mesure  que  ce  pédicule  s'élève,  on  voit  ses  faisceaux  se  dtuo- 
cier,  puis  se  rejoindre  el  s*entre-croiser  en  formant  des  trabécolesà 
plus  en  plus  Anes,  dont  les  mailles  sont  remplies  de  sérosité  citriM0l 
transparente.  Cette  disposition  aréolaire  et  caverneuse  est  tout  kM 
comparable  à  celle  d'une  éponge. 

Aussi  à  peine  avais-je  fendu  la  tumeur  par  moitié,  que  tout  leliqnili 
contenu  dans  les  aréoles  s'est  écoulé,  et  la  tumeur,  qui  était  dure  il 
résistante  jusque-là,  s'est  affaissée  entre  les  doigts.  Ce  fait  prem 
qu'il  ne  s'agit  point  d'une  tumeur  kystique  ordinaire  ;  car  en  sopff 
sant  que  la  coupe  médiane  eût  ouvert  un  certain  nombre  de  kjàKi 
dont  le  contenu  se  serait  échappé,  la  plupart  des  autres  seraient  rariéi 
pleins.  Or,  je  le  répète,  à  peine  la  section  médiane  était-elle  conuMfr 
cée,  qu'un  flot  de  liquide  s'est  échappé  brusquement,  en  môme  teap 
que  la  tumeur  diminuait  des  deux  tiers,  à  mon  grand  étonnement,  Mil 
dure  et  résistante  comme  un  fibrome,  devenait  instantanément  mdl 
et  dépressible  comme  une  éponge. 

Immédiatement  après  la  section,  la  disposition  aréolaire  des  tnbè* 
cules  était  des  plus  évidentes  ;  depuis  lors,  par  suite  de  son  séjov 
prolonge  dans  l'alcool,  les  trabécules  se  sont  encore  rétractées;  MÎ 
analysez  ce  retrait,  vous  pourrez  constater  nettement  la  dispoaitiii 
aréolaire  de  cette  tumeur,  surtout  sur  les  deux  coupes  que  je  vais  ton 
présenter. 

Si  maintenant,  le  microscope  à  la  main,  nous  pénétrons  dans  l 
structure  interne  de  ce  tissu  caverneux,  voici  ce  que  nous  constatoH 

Le  pédicule  de  la  tumeur,  qui  déjà  à  l'œil  nu  présente  l'aspeetit 
tissu  fibreux,  est  constitué  presque  uniquement  de  faisceaux  de  fibiB 
parallèles.  Çà  et  là,  entre  les  faisceaux,  on  observe  des  amas  de  ed 
Iules  polyédriques  à  gros  noyaux. 

Quelques  grandes  lacunes  existent  déjà  dans  cette  partie  de  1 
tumeur;  mais  les  faisceaux  de  fibres  qui  limitent  ces  excavations  soi 
toujours  tapissés  par  une  seule  couche  d'épithélium  pavimenteux. 

A  la  périphérie  de  la  tumeur,  où  la  disposition  est  tout  à  fait  aréo 
laire,  on  constate  que  les  trabécules  sont  encore  constituées  pard> 
fibres  réunies  en  faisceaux  dans  les  trabécules  les  plus  épaisses,  fé 
duites  à  quelques  fibres  seulement  dans  les  trabécules  les  plus  mioeei 
Qu'ils  soient  minces  ou  épais,  les  faisceaux  sont  toujours  et  constat' 
mont  revêtus  d'une  seule  couche  d'épithélium  pavimenteux,  poly^ 
drique  et  à  gros  noyau  iH)nd. 

Paris.  —  Imprimerie  Paul  Dupont.  41,  rue  J.-J.-Rouiscnu.  (CI.)   (875,  6-78.}  Le  GirûUl:  ba*^' 


SÉANCE  DU    17    JUILLET.  483 


Ainsi,  en  résumé,  la  tumeur  que  je  vous  présente  date  de  15  ans. 
EDe  aurait  pour  point  de  départ,  un  coup  reçu  dans  la  région  de 
Fiine.  Pendant  de  longues  années,  son  volume  est  resté  stationnaire  et 
Tédoit  à  la  grosseur  de  deux  poids  accolés  et  très-durs.  Mais  depuis 
dMx  ans  la  tumeur  a  augmenté  constamment  de  volume  et  elle  est  de- 
venue le  siège  de  douleurs  vives,  presque  intolérables  au  dire  de  la 
mltde.  L'examen  de  la  tumeur  montre  qu'elle  est  composée  :  i^  d'un 
fnnd  kyste  séreux  qui  a  envahi  de  haut  en  bas  toute  la  grande  lèvre  ; 
t* d'un  petit  kyste  hématique  à  l'intérieur  duquel  a  poussé,  comme 
QS champignon,  une  tumeur  qui,  nettement  fibreuse  au  niveau  do  son 
pédicule,  devient  aréolaire  et  caverneuse  à  sa  périphérie.  Les  veines 
■ieroscopiques  démontrent  que  les  aréoles  sont  formées  de  faisceaux 
de  tissus  fibreux,  revêtus  d*un  épithélium  pavimenteux  ;  les  cavités 
aréolaires  étaient  remplies  d'une  sérosité  citrine  qui  s'est  brusquement 
échappée  au  moment  de  Tincision  de  la  tumeur. 

CTest  avec  ces  données,  qu'il  faut  remonter  à  la  pathogénie  de  cette 
hmeur  ;  et  ici  s'ouvre  le  champ  des  hypothèses. 

La  première  idée  qu'avait  éveillé  Texamen  de  la  tumeur,  était  celle 
d*ve  hydropisie  d'un  ancion  sac  herniaire  avec  hernie  épiploïquc  in- 
durée et  irréductible.  La  texture  de  ce  produit  morbide  ne  répond  pas 
I OB  diagnostic.  En  effet,  dans  cette  hypothèse,  l'épiploon  aurait  dû  se 
irolonger  dans  le  trajet  inguinal,  ce  qui  n'était  pas.  En  outre,  on  ne 
kotive  dans  la  tumeur  aucune  trace  de  tissu  adipeux,  et  il  faudrait 
•jmettre  non-seulement  que  la  graisse  a  disparu,  mais  que  l'épiploon 
IfiFtàé  a  subi  une  transformation  aréolaire  et  caverneuse.  Or,  je  ne 
Nchc  pas  qu'on  ait  jamais  rieu  signalé  de  semblable  dans  les  anciennes 


On  trouve  dans  cette  région  un  autre  organe,  le  ligament  rond,  et 
wmme  dépendance  le  canal  de  Nuck.  Peut-on  les  considérer  comme 
Is  point  de  départ  de  cette  tumeur?  Je  no  le  pense  pas.  D'abord  le 
%ament  rond  se  termine  dans  le  trajet  inguinal;  il  n'émerge  pas  de 
l*opifice  externe.  S'il  eût  donné  naissance  à  ces  tumeurs,  celles-ci  au- 
fùent  remonté  dans  le  canal,  ce  qui  n'était  pas. 

Quant  au  canal  de  Nûck,  son  existence,  comme  Ta  établi  M.  Duplay 
•^  sa  thèse  sur  les  collections  liquides  du  pli  de  faine^  est  problé- 
outique.  Puis,  si  les  vertiges  de  la  séreuse  péritonéule  ont  dunnc 
Dtissance  à  des  kystes,  ceux-ci  étaient  uniloculaircs.  Le  tissu  fibro- 
^olaire  dont  je  viens  de  donner  la  description  s'éloigne  trop  des 
kystes  simples  pour  autoriser  cette  interprétation,  qui  dans  tout  les 
^  resterait  bien  douteuse. 

Dans  toutes  les  hypothèses  que  je  viens  d'exposer,  le  principal  argu- 
B)6nt  en  leur  faveur  est  la  présence  de  l'épithélium  pavimenteux  à  la 
*^ace  des  tubercules.  Mais  je  me  hAte  d'ajouter  que,  quoique  se  rap- 
P^hant  beaucoup  de  l'épithélium  pavimenteux,  les  cellules  qui 
'^couvrent  les  faisceaux  fibreux,  n'ont  pas  la  régularité  de  forme 
polyédrique  des  cellules  qui  revêtent  la  surface  péritonéale. 

Il  ne  faudrait  donc  pas  attacher  à  cette  expression  d'épithélium  pavi- 
'honteux  une  importance  capitale,  d'autant  plus  que  l'on  voit  souvent 

BULL.   BT  MÉN.   UE   LA  SUC.   DE   riIlK.  ^'3 


4B4  SOGtlfrrÉ  DE  GHIRUROIE. 


des  cellules  petites  et  arrondies  comme  celles  des  ganglions  lymplia- 
tiques,  prendre,  sous  certaines  influences  pathologiques,  les  fonaes 
pavimenteuses  que  Ton  constate  dans  la  tumeur  en  cpiestion.  Ce  rap- 
prochement me  conduit  naturellement  à  examiner  Thypothèse  d'une 
tumeur  kysticfue  ganglionnaire. 

Do  nombreux  ganglions  lympathiques  existent  dans  la  région  de 
l'aine.  11  serait  possible  qu'un  de  ces  ganglions  eût  été  écrasé  par  le 
coup  violent  que  s*est  donné  cette  femme,  et  qu'il  fût  le  point  de 
départ  réel  de  la  pièce  que  nous  examinons.  Je  dois  dire  de  suite  que 
cette  opinion  est  celle  de  M.  Robin,  auquel  j'ai  montré  la  pièce  et  ses 
préparations  microscopiques.  Ce  savant  maître  pense  que  soos  l'io- 
fluence  d'une  contusion,  Tun  des  ganglions  inguinaux  s* est  enkysté, 
puisque  le  tissu  est  devenu  fibreux,  en  même  temps  que  répithéliom 
nucléaire  s'est  peu  à  peu  transformé  en  cpithélium  pavimenteux.  La 
transformation  iibreuso  de  la  trame  du  ganglion  d'une  part,  de  l'antre, 
la  transformation  pavimenteuse  des  éléments  nucléaires  auraient  donne 
naissance  à  ce  tissu  aréolaire  dont  chaque  trabécule  est  revêtu  d'une 
seule  couche  d'épithélium. 

M.  Robin,  d'ailleurs,  aurait  déjà  ol)servo  une  tumeur  analogue,  en^ 
levée  par  Nélaton,  sur  un  charretier  qui  aurait  longtemps  auparavant 
reçu  un  violent  coup  au  niveau  de  la  région  cervicale.  La  tumeur  lui 
avait  été  apportée  par  M.  Lorain,  mais  l'observation  n'en  aurait  pas 
été  publiée . 

M.  Cornil,  mon  collègue  de  l'hôpital  Lourcine,  dont  j'ai  également 
pris  l'avis,  a  émis  une  autre  supposition.  Quoi  qu'il  n'ait  jamais 
observé  de  tumeur  semblable,  il  pense  que  c'est  une  tumeur  fibreuse, 
dont  les  faisceaux  écartés  et  dissociés  par  l'hypergenèse  des  cellules 
plasmatiques,  ont  formé  les  aréoles  de  la  tumeur.  Les  travées  ainsi 
isolées  se  seraient  recouvertes  d'une  seule  couche  d'épithélium  ptvi- 
menteux,  lequel  se  serait  chargé  de  sécréter  la  sérosité  citrine  répandue 
dans  les  interstices  des  travées.  Malgré  toute  l'estime  que  j'ai  pourlt 
compétence  de  M.  Comil,  en  ces  matières,  j'avoue  que  sa  supposition 
ne  me  parait  pas  vraisemblable.  Mieux  vaut  s'en  tenir  aux  faits 
nettement  constatés,  et  attendre  que  de  nouvelles  observations  p6^ 
mettent  d'élucider  ce  point  de  pathogcnie.  Or,  le  fait  évident  qui  se 
dégage  de  l'examen  de  cette  tumeur,  c'est  l'existence  au  niveau  de 
l'aine  de  collections  liquides  contenant  ù  leur  intérieur  une  sorte  de 
tissu  spongieux  dont  les  travées  sont  formées  de  faisceaux  fibreux 
couverts  d'épithélium  pavimenteux;  les  interstices  de  ces  IraTces 
étant  remplies  d'une  sérosité  citrine  qui  les  distend  au  point  de  Taire 
prendre  la  tumeur  pour  une  tumeur  dure  et  solide. 


PréfiieDlAlioii  de  maladeff. 

M.  NicAiSE  présente,  au  nom  de  M.  le  docteur  Ch.  Brigham,(l^ 
San-Francisco,  un  malade  auquel  ont  été  pratiquées  la  resectio^^ 
totale  de  romopiale,  et  celle  de  la  tôle  de  l'humérus. 


sààlfQB  DO  !24  aUILLBT.  48S 

L'examen  de  ce  malade  est  renvoyé  à  une  commission  composée 
de  HH.  DelenSy  Farabeuf  et  Nicaise. 


I<eet«re8. 


M.  Boucheron  donne  lecture  d'un  travail  intitulé  :  Des  adhéren- 
tes des  muscles  droits  de  F  œil  avec  la  capsule  de  Tenon.  Nouveau 
procédé  de  strabotomie. 

{Commision  :  MM.  Périer,  Berger,  Trélat.) 

La  séance  est  levée  à  5  h.  25  m. 

Le   Secrétaire^ 

HORTBLOUF. 


Séance  dn  24  jalUei  1878, 

Présidence  de  M.  Tarnier. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondanee. 

La  con*espondance  comprend  : 
'  1*  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine. 

!•  Le  Bulletin  général  de  thérapeuthique. 

8*  Les  Archives  de  médecine  navale. 

4*  La  Gazette  médicale  do  Bordeaux^  le  Bordeaux  médical^  la 
^vue  médicale  de  FEst^  la  Revue  médicale  de  Toulouse,  le  Lyon 
^^ical. 

f^  Centralblatt  Ùir  GhirurgiOy  la  Gazette  médicale  Italienne^ 
^^mbardCy  the  British  médical  Journal. 

€•  Une  note  imprimée  du  D'  Cecchereeil  de  Florence  sur  les 
^eurvations  rachitiques  des  os  et  leur  traitement. 

!•  Une  brochure  du  D'  Abeille,  intitulée  :  Fibromes  intertitiels 
b  Talérua.  De  leur  guérison  au  moyen  de  Fliystérotomie  ignée 
•tr  les  voies  naturelles, 

La  correspondance  manuscrite  comprend  : 

!•  Une  lettre  du  D""  Briau,  bibliothécaire  de  l'Académie  de  méde- 
ine,  demandant  à  faire  compléter  la  collection  des  Bulletins  et 
Mémoires  de  la  Société  de  chirurgie. 

t*  Une  lettre  du  Directeur  de  l'administration  générale  de  l'Assis- 
Uce  publique  adressant  à  la  Société  V Index  bibliographique  des 
MÊvrages^  mémoires  et  publications  diverses  de  MM,  les  méde- 
iias  et  chirurgiens  des  hôpitaux  de  Paris. 


486  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE* 


Rapport. 

M.  Le  Dentu  lit  le  rapport  suivant,  sur  le  travail  de  M.  (Mot. 
chef  de  clinique  chirurgicale  à  Montpellier,  intitulé  :  Observation 
de  trépRnation,  accompagnée  de  considérations  sur  le  rôle  des 
pieds  des  circonvolutions  frontales,  au  point  de  vue  des  pbéiKh 
mènes  moteurs. 

Messieurs, 

Je  suis  chargé  de  vous  rendre  compte  d*un  travail  envoyé  à  la 
Société  de  chirurgie  par  M.  Chalot,  chef  de  clinique  chirurgicale  à 
la  faculté  de  Montpellier.  Ce  travail  est  intitulé  : 

Plaid  contuse  du  pariétal  droit  par  un  coup  de  pioche.  Trépanatiot. 
Pas  d'esquilles  de  la  lame  vitrée.  Pas  de  convulsions  ni  de  panijiiii 
croisées,  à  la  suite  du  ramollissement  inflammatoire  limité  an  pied 
des  deux  premières  circonvolutions  frontales  droites. 

Je  vais  résumer  en  quelques  mots  Tobservation  dont  le  litre 
précédent  indique  les  principales  particularités. 

Un  militaire  de  25  ans  reçoit  un  coup  de  pioche,  et  se  présente 
à  la  clinique  de  M.  Dubreuii  avec  une  plaie  contuse  non  accompa- 
gnée de  fracture  de  la  table  externe  du  pariétal.  Celte  dernière  est 
seulement  un  peu  dénudée. 

Pendant  neuf  jours  tout  va  bien.  Au  dixième  jour,  se  déclare  un 
frisson  intense  suivi  de  céphalalgie  après  un  quart  d'heure 
de  durée.  Le  faciès  est  animé.  11  y  a  39%8  dans  l'aisselle. 

M.  Dubreuii,  en  Tabsence  des  signes  d'une  complication  exté- 
rieure quelconque^  songe  à  la  possibilité  d'un  éclatement  de  la 
table  interne,  et  apphque  une  couronne  de  trépan  au  milieu  delà 
plaie.  La  rondelle  osseuse  bascule  pendant  son  ablation,  et  alors 
on  voit  se  produire  du  côté  droit,  c'est-à-dire  du  même  côté  que  là 
plaie,  une  contraction  tonique  avec  flexion  du  bras  et  de  la  jambe. 
La  face  reste  immobile,  mais  le  malade  qui  parlait  alors,  s'arrête 
brusquement. 

L'opérateur  ne  rencontrant  pas  d'esquilles,  passe  outre  et  fend 
la  dure-mère.  Trouvant  les  circonvolutions  intactes,  il  ne  va  pa^ 
plus  loin. 

Trois  heures  après  Topération,  frissons  d'une  heure  avec  claqu^^ 
ment  de  dents.  Les  signes  d'une  méningo-encéphalite  se  décla^ 
rent,  et  le  malade  succombe  au  bout  de  cinq  jours. 

L'autopsie  révèle  les  lésions  de  la  méningite,  au  niveau  do  ^ 
trois  circonvolutions  frontales  droites  à  partir  de  la  fissure  qui  le — 
sépare  de  la  frontale  ascendante.  En  regard  de  cette  dernière  et  d-^ 
la  pariétale  ascendante,  les  méninges  étaient  absolument  ialack^ 


SEANCE  DU  24   ariLLET.  48" 

circonstance  qui  rapprochée  de  Tabsenco  de  tout  phénomène  para- 
lytique a  une  réelle  importance. 

La  couronne  de  trépan  est  tombée  sur  le  tiers  externe  ou  infé- 
rteur  du  pied  de  la  première  frontale  droite,  et  sur  la  première 
moitié  interne  ou  supérieure  du  pied  de  la  deuxième  frontale. 
Dans  ces  points,  la  destruction  de  la  substance  grise  par  ramollis- 
sement inflammatoire  montre  à  nu  la  substance  blanche.  La  fron- 
tal ascendante  ne  présente  aucune  altération. 

L'auteur,  rapprochant  de  ce  fait  plusieurs  observations  emprun- 
tées à  Hughlings  Jackson,  en  tire  cette  conclusion,  que  les  lésions 
des  pieds  des  deux  premières  frontales  ne  donnent  lieu  ni  à  des 
convulsions,  ni  à  des  paralysies  croisées. 

Cette  conclusion  me  paraît  fondée  en  ce  qui  touche  les  quelques 
eas  relatés  par  l'auteur  ;  mais  j'aurais  voulu  le  voir  porter  un  peu 
phs  de  réserve  dans  la  généralisation  trop  hâtive  qu'il  a  cru  pou- 
voir formuler.  En  tous  cas,  il  y  a  à  noter  que  chez  le  malade  de 
K.  Dubreuil,  l'intégrité  des  circonvolutions  frontale  et  pariétale 
Koendantes  droites  marchait  de  pair  avec  l'absence  de  toute  para- 
^sie. 

Quant  à  la  trépanation  en  tant  qu'opération,  que  dire  d'elle, 
ônon  qu*en  dépit  des  assertions  de  M.  Sédillot,  de  simples  proba- 
dités  d'enfoncement  de  la  table  interne  ou  de  début  de  méningite 
M  constituent  point  des  indications  sufTisantes  ? 

Le  premier  frisson,  la  fièvre  ont  conduit  M,  Dubreuil  à  la  pen- 
sée qu'il  se  trouvait  en  présence  d'une  complication  cérébrale  à 
combattre  au  plus  vite.  A  supposer  qu'il  eût  raison  (ce  qui  est 
H>8sible,  puisqu'aucune  maladie  n'est  apparue  chez  le  sujet,  soit 
wnc  environs  de  la  plaie,  à  Textérieur,  soit  dans  un  autre  point), 
'opérateur  n'a  rencontré  aucune  lésion  ni  dans  les  os,  ni  dans  les 
aéninges,  ni  à  la  surface  du  cerveau.  Son  opération  a  donc  été 
iHit  au  moins  inutile. 

Les  adversaires  passionnés  de  la  trépanation  verront  peut-être 
^s  ce  fait  une  occasion  de  triompher  à  leur  aise  ;  mais  quant  à 
BOX  qui  n'admettent  l'intervention  qu'alors  que  les  indications  sont 
i^iseSy  ou  que  les  accidents  à  combattre  comportent  à  peu  près 
^tant  de  risques  que  l'opération  elle-même,  cette  observation  ne 
^t  que  les  confirmer  dans  les  réserves  que  leur  a  imposées  une 
^ie  approfondie  de  la  question. 
'e  propose  : 

t^  Des  remerciements  à  M.  Chalot. 
^  Le  dépôt  du  travail  de  M.  Chalot  aux  archives. 

Discussion. 
If  TiLLAUx.    J'approuve    complètement   les    remarques    que 


488  SOGI^Té  D«  GHIRUROnt. 

M.  Le  Dentu  a  faites  au  sujet  du  travail  de  M.  Chdoi.  D  n'y  anï 
aucune  indication  pour  appliquer  le  trépan  et  les  opérations  dus 
des  cas  semblables,  ne  peuvent  que  compromettre  la  trépanation. 

Chez  ce  malade  surviennent  au  8°  jour  des  frissons  qui  ne  peaveat 
en  aucune  façon  faire  supposer  un  abcès  et  on  ne  pouvait  ries 
espérer. 

Je  ne  suis  pas  adversaire  absolu  du  trépan,  mais  il  faut,  pour 
rappliquer,  avoir  des  raisons  qui  permettent  de  penser  soit  à  uae 
esquille,  soit  à  un  abcès,  mais  là,  on  ne  pouvait  rien  supposer  de 
semblable.  De  plus,  nous  savons  tous  que  rapplication  du  trépia 
est  tout  à  fait  nuisible  lorsqu'il  y  a  une  méningite. 

M.  Lucas-Championnière.  Je  partage  tout  à  fait  les  opinions  sou- 
tenues par  mes  deux  collègues.  Dans  ce  cas  Tapplication  du  trépan 
ne  pouvait  qu'être  nuisible. 

M.  Le  Dentu.  Je  crois  qu'il  était  peut  être  indiqué  de  faire  me 
application  du  trc^pan,  mais  lorsque  le  chirurgien  eût  trouvé  k 
dure-mère  intacte,  il  aurait  fallu  s'arrêter  et  ne  pas  aller  plusloio. 

Les  conclusions  du  rapporteur  sont  mises  aux  voix  et  adoptées. 


L<eeturetf. 

L 


M.  Lahqer  donne  lecture  d'un  travail  intitulé  :  Des  causes  de  Is 
(information  du  moignon  à  la  suite  des  amputations  du  pied  en 
générai 

{Commission  :  MM.  Desprès,  Gillette  et  Farabeuf,  rapporteur.) 

11. 

M.  Galezowski,  donne  lecture  d'un  travail  intitulé  :  Traiéestent 
deToplitlialmie  granuleuse  par  r  excision  du  cuhde^sao  cotyoncU^^^' 
(Commissaires  :  MM.  Giraud-Teulon,  Panas,  Terrier.) 


Présentation  d'instrument. 

M.  ZsiGMOi^Di,  chirurgien  de  l'hôpital  royal  et  impérial  de  Vioano* 
présente  une  série  d'atelles  fabriquées  en  flanelle  et  m  plâtre. 
[Commission  :  MM.  Desprès,  Sée  et  Tillaux.) 


Prënentation  de  pièce. 

M.  Le  Dentu  présente  un  calcul  vésical  ayant  pourpoint  àeàéf^ 
une  épingle  à  cheveux  qui  eel  restée  cinq  mois  dans  la  vessie  d^iD^ 


SKANGK    DL-    31    4VILLV,1 .  489 

S  flile.  La  malade  donnait  tous  les  ronseignements,  il  n'y  avait 
pas  de  recherches  diiTlciles.  Je  As  la  dilatation  de  Turèthre 
Qd  paraissait  possible.  Après  avoir  endormi  la  malade,  je  me 
fi  d'un  dilatateur  à  trois  branches,  puis  je  fis  un  petit  dcbri- 
mià  droite  et  à  gauche,  et  je  pus  avec  une  certaine  précau- 
f  faire  parvenir  mon  index  qui  a  6  centimètres  de  circonfé- 

calcul  se  présentait  par  la  pointe  de  Taiguille  ;  je  le  dépla- 
ît je  ramenai  à  la  partie  supérieure  de  la  vessie.  Je  pus, 
ronglè,  saisir  une  des  branches  de  l'épingle  et  ensuite  intro- 
I  une  pince  et  je  pus  extraire  ce  calcul,  qui  présentait  la  forme 
lOte.  Les  deux  branchos   dépassaient  le  calcul  de  2  centi- 
es,  et  le  calcul  allongé  avait  5  centimètres  1/2  dans    sa 
e  la  plus  évasée  et  5  centimètres  de  long. 
mrais  voulu  suivre  cette  malade  et  savoir  s'il  y  aurait  de  Tin- 
nence  d'urine,  mais  cette  femme  n'est  restée  que  cinq  jours 
laesi  partie  parce  qu'elle  no  souffrait  plus. 
B'y  a  pas  eu  du  tout  d'inflammation  de  la  vessie,  on  ne  peut 
pas  admettre  un  gonflement  du  col  ayant  empêché  l'incontî- 
Bmême  de  se  produire, 
séance  est  levée  à  5  h.  18  m. 

Le  Secrétaire^ 

HORTKLOUP. 


Séance  dn  31  Juillet  1878. 

présidence  de  M.  F.  Guyon. 

procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


CorrespondAnce. 

correspondance  comprend  : 

Gazelle  hebdomadaire,  le  Progrès  médical^  la  Gazette  mé- 
?  de  Paris^  la  Gazelle  dé^s  hôpitaux^  la  France  médicale^  le 
'ement  médical,  VAheillo  médicale,  la  Tribune  médicale, 
on  médicale,  le  Paris  médical. 

Bordeaux  médical,  Montpellier  médical,  le  Sud  médical,  le 
eille  médical,  la  Gazelle  médicale  de  Bordeaux,  Lyon  médical, 
Britisb  médical,  la  Gazzelta  medica  ilaliana,    la    Gaceia 
udad  mililar^  de  Madrid. 

9  brochure  intitulée  :  Vorlrag  uher  eine  neue  Modiûcation 
i/pisverbandes^  par  Adolphe  Zsigmondy. 


490  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


Une  brochure  intitulée  :  Sobre  o  (jlaucoma  e  seu  tratamenlOy 
par  Gregorio  Rodrigues  Fernandes. 


M.  Polaillon  présente  de  la  part  de  l'auteur  un  volume  intitulé: 
Traité  élémentaire  de  chirurgie  gynécologique^  par  le  Ik  LeUond. 


M.  Lucas-Championnière  donne  lecture  de  l'observation  sni- 
vante,  envoyée  par  M.  Baudon,  membre  correspondant. 

Blessure  de  Tartère  mammaire  interne,  épanchement  contidénble  dni 
la  cavité  pleurale  gauche.  —  Résorption  rapide  do  répanoliMBiat. - 
Guérison . 

M...,  âgé  de  2S  ans,  étant  ivre  et  à  la  suite  d*une  querelle  démé- 
nage, se  frappe  d*un  coup  de  couteau  dans  le  côté  gauche  du  thonx. 

Au  moment  où  je  le  vois,  Thémorrhagie  externe  est  arrêtée,  le  blanè 
est  exsangue,  quoique  la  perte  de  sang  visible  ne  soit  pas eonsidénl^ 

La  plaie  siège  au  côté  gauche  dU  sternum,  à  un  centimètre  desoa 
bord,  entre  la  quatrième  et  la  cinquième  côte,  sur  le  trajet  de  la  muiT 
maire  interne. 

A  Texamen  du  thorax,  je  trouve  dans  tout  le  côté  gauche  une  matité 
absolue,  une  grande  diminution  du  bruit  respiratoire  ;  la  pointe  do 
cœur  bat  à  droite  du  sternum. 

Le  côté  gauche  présente  à  la  mensuration  trois  centimètres  dephtf 
que  le  côté  droit. 

Pas  de  traces  de  Tecchymose  lombaire  signalée  par  Valentin. 

Je  diagnostique  une  plaie  de  la  mammaire  interne,  avec  épancbe^ 
ment  de  sang  dans  la  plèvre  gauche. 

La  position  de  la  plaie,  son  peu  do  profondeur  pouvaient  un  instant 
me  laisser  quelque  doute  sur  le  siège  do  l'épanchemont,  qui  aurait  pa 
se  faire  aussi  bien  dans  le  médiastin  antérieur,  mais  le  déplaeement  da 
cœur  porté  à  droite,  la  matité  étendue  à  tout  le  côté  gauche,  medéte^ 
minèrent  à  penser  que  rèpanchement  avait  bien  pour  siège  la  catité 
pleurale  gauche. 

Le  malade  était  exsangue,  couvert  d^une  sueur  froide,  insensible  à 
toute  interpellatiou.  Le  pouls  était  misérable,  filiforme,  il  était  nrgeat 
de  rappeler  le  blessé  à  la  vie  et  d*empêchor  que  les  mouvements  da 
thorax  ne  renouvelassent  Thémorrhagie,  qui  était  arrêtée. 

Je  fîs  essuyer  le  blessé  inondé  de  sueur,  je  le  Us  frotter  jusqn*an 
retour  de  la  chaleur,  je  fermai  la  plaie  du  thorax  et  je  l'immobilisai 
au  moyen  d'un  bandage  de  corps. 

Comme  Toppression  était  extrême,  j'appliquai  12  ventouses  séchai 
sur  le  côté  gaucho  de  la  poitrine,  application  que  je  renouvelai  les  joar* 
suivants. 

Chaque  jour,  le  malade  reprenait  un  peu  de  force,  mais  ranéflUi 
était  profonde  et  l'oppression  si  grande  que  'je  craignais  une  idoH 
subite. 


SÉANCE   DU   31    JUILLKT.  491 


La  matité  était  toujours  absolue  et  le  murmure  vésiculaire  presque 
nul. 

Après  un  mois  1  epanchement  avait  à  peiue  diminué,  Toppression 
était  toujours  très-prononcée,  et  le  blessé,  ouvrier  besoi^^neux,  chargé 
da  femille,  me  pressait  de  le  débarrasser  par  une  opération,  car  je  lui 
avais  dit  qu*elle  était  possible. 

L'épanchement  datait  de  six  semaines  et  J'espérais  que  le  sang  serait 
assez  liquéfié  par  les  sécrétions  de  la  plèvre,  lorsque  j'entrepris  de 
faire  une  ponction. 

Celle-ci  fut  faite  avec  mon  appareil  destiné  à  vider  des  cavités  closes 
Bans  pénétration  d'air  ^  Prévoyant  que  le  sang  aurait  quelque  peine 
à  sortir,  j'employai  un  gros  trocart  et  je  me  proposais  d'augmenter  la 
IKiidité  du  sang  par  des  injections  d'eau  tiède. 

Rien  ne  sortit  par  la  ponction,  bien  que  je  me  fusse  assuré  de  la 
pénétration  du  troeart  et  qu'avec  un  stylet  j'eusse  à  plusieurs  reprises 
MfcoQché  la  canule. 

Mtais  forcé  de  retirer  mon  troeart,  sans  avoir  fait  sortir  la  plus 
pmtsquantité  de  sang  ;  je  trouvai  seulement  à  l'extrémité  de  la  canule, 
Bw  petite  quantité  de  sang  coagulé,  poisseux,  qui  me  prouva  que 
j!élai8  bien  dans  la  cavité  de  la  plèvre. 

J'abandonnai  donc  la  résorption  aux  soins  de  la  nature,  en  l'aidant 
i*  révulsifs,  de  vésicatoires,  etc. 

Peu  à  peu  l'épanchement  diminua,  Toppression  disparut  de  jour  en 
^r,  et  deux  mois  après  la  ponction,  c'est-à-dire,  trois  mois  et  demi 
frès  la  blessure,  le  malade  put  reprendre  son  travail. 

Le  pourtour  du  côté  gauche  du  thorax  qui  avait  après  l'épanché- 
tteot  3  centimètres  de  plus  que  le  côté  droit,  avait  maintenant  un 
)Mktimètre  en  moins.  La  percussion  faisait  reconnaître  une  sonorité 
^que  égale  à  celle  du  côté  opposé  et  le  murmure  vésiculaire  se 
lisait  entendre  dans  toute  l'étendue  de  ce  côté  du  thorax. 

Le  malade  que  j'ai  revu  longtemps  après,  a  donc  pu  guérir  complé- 
Maent  sans  opération. 

Vbx  pensé  que  cette  observation,  que  j'ai  recueillie  en  1871,  pourrait 
êpondre  à  la  question  faite  par  M.  Sée  dans  la  séance  du  29  mai  der- 
•fer,  c'est-à-dire,  qu'on  peut  s'abstenir  de  la  ponction  et  espérer  mal- 
Té  cela  une  guérison  à  peu  près  complète. 

i*igoaterai,  pour  compléter  l'histoire  de  ce  malade,  qu'il  ne  voulait 
18  se  tuer,  mais  seulement  effrayer  sa  famille,  en  lui  montrant  qu'il 
Wt  homme  à  se  donner  un  coup  de  couteau.  Comediantc  !  trage- 
mte  !  !  ! 

M.  Desprès.  Je  ferai  observer  que  robservalion  qui  vient  de 
^8  être  communiquée,  ne  peut  nullement  être  mise  en  parallèle 
^ec  les  faits  dont  la  Société  s'est  occupée  à  l'occasion  du  fait  pu- 
ié  par  M.  Polaillon.  La  plaie  était  fermée,  elle  ne  donne  lieu  à 
iCttoe  considération  se  rapprochant  de  plaies  ouvertes  ou  béantes 
vai  on  a  parlé. 

*  Voir  Journai  mâd,  prul,,  nov.  1869.  art.  7894. 


i9â  SOCIKTÉ    DK   CHIKURGIL. 


M.  Lucas-Championnière.  Sans  vouloir  répondre  au  nom  de 
M.  Baudon,  je  dirai  qu'un  de  nos  collègues,  M.  Sée,avait  demandé 
quelle  était  la  conduite  à  suivre  lorsqu'on  se  trouvait  en  préseace 
d'un  vaste  épanchement  pleurétique  consécutif  a  une  plaie  di 
poitrine.  C'est  pour  tâcher  de  répondre  à  celte  question  que 
M.  J  baudon  a  envoyé  cette  observation. 


Rapport. 

M,  Trklat,  J'ai  été  chargé  au  nom  d'une  commission  composée 
de  MM.  Périer,  Berger  et  Trélat,  de  vous  rendre  compte  d'un  tra- 
vail de  M.- Boucheron,  ancien  interne  des  hôpitaux,  qui  est  intitulé: 
Des  adhérences  des  muselés  droits  avec  la  capsule  de  Tenon. 

Nous  connaissons,  tous,  les  adhérences  des  muscles  moteurs  de 
l'œil  avec  la  capsule  de  Tenon,  mais  nous  les  connaissons  unpeo 
vaguement  et  nous  ignorons  les  détails  anatomiques.  M.  Bouche^ 
ron  a  été  guidé  dans  ces  recherches  par  des  circonstances  de  mé- 
decine opératoire,  qui  lui  ont  permis  de  constater  que  les  adhé^ 
rences  des  muscles  n'étaient  pas  disposées  comme  on  le  disait 
dans  les  livres,  et  ses  recherches  l'ont  conduit  à  proposer  une 
modification  opératoire  de  la  strabotomie. 

Si  nous  voulons  nous  figurer  un  muscle  droit  de  l'œil»  nous 
disons  que  ce  muscle  est  entouré  par  la  capsule,  dans  une  cer- 
taine étendue  d'où  part  un  prolongement  doublant  la  conjonctive. 
M.  Boucheron  a  trouvé  que  cette  disposition  de  la  capsule  ne  fo^ 
mait  pas  une  simple  gaine  ;  il  constate  d'abord  qu'entre  le  muscle 
et  la  sclérotique,  il  existe  une  petite  cavité  séreuse  sous-muscu- 
laire, que  Ton  peut  facilement  reconnaître  en  soulevant  le  musde, 
Sur  la  partie  superiicielle  du  muscle  se  trouvent  des  adhérences 
qui  forment  un  empâtement  assez  solide  ;  sur  les  bords  latéraux 
du  muscle  il  existe  des  adhérences  aponévrotiques  qui  se  ralta» 
chent  à  la  partie  de  la  capsule  antérieure  et  s'étendent  jusqu'aux 
muscles  droits  voisins.  Voici  quels  sont  les  résultats  opératoires  de 
ces  recherches.  Lorsqu'on  sectionne  un  muscle  à  son  insertion  i  il 
sclérotique,  on  obtient  une  rétraction  qui  ne  peut  être  que  très- 
minime,  car,  n'ayant  pas  séparé  les  insertions  des  bords  latéraoXf 
le  muscle  ne  peut  se  rétracter  que  très-incomplétement.  Pour 
parer  à  cet  inconvénient,  Liebreicht  avait  proposé  de  seotionni' 
tout  le  tissu  sous-conjonctival  ;  M.  Boucheron  propose  de  faire  uo* 
incision  plus  grande  que  celle  que  l'on  fait  dans  l'opération  orS- 
naire,  de  disséquer  la  conjonctive  dans  une  certaine  étendue,  [»• 
de  saisir  le  muscle  et  de  l'inciser.  Si  la  réti*action  obtenue  n'ai^ 
pas  suffisante,  on  détruit,  avec  des  ciseaux,  les.  adhéreooes  mxf^ 


-0KANCK  DU    âl    JUILLiKT.  493 

DdelleB  externes  du  muscle^  et  si  cela  ne  sufiit  pas  encore,  on 
ooBpe  les  adhérences  des  bords  supérieurs  et  inférieurs.  On 
Dbtont  ainsi  un  muscle  parfaitement  séparé  de  la  sclérotique  et 
lirede  ses  adhérences  avec  la  capsule  de  Tenon.  J'ai  fait  faire  deux 
btt cette  opération  par  M.  Boucheron;  les  différents  temps  ne 
Tanongent  pas  et  Teffet  est  excellent. 

n  s'agissait  d'une  fillette  qui,  à  la  suite  d*une  plaie  de  l'œil,  avait 
sa  un  strabisme  par  défaut  d'usage  du  muscle.  Je  lui  iismoi-mâme 
ieox  tentatives  de  strabotomie  sans  bénéfice.  En  deux  séances, 
I.  Boucheron  obtint  un  véritable  succès. 

Discussion, 

H.  Tu^LAUx.  J'avais  cru  comprendre,  en  entendant  la  lecture  de 
LBoucheron,  que  le  point  nouveau  sur  lequel  on  voulait  appeler 
'attention,  consistait  dans  la  non  existence  des  adhérences  de  la 
ipiule  de  Tenon  avec  la  face  externe  des  muscles  droits. 

M.  Trelat.  Je  me  suis  fait  expliquer  à  plusieurs  reprises)  par 
I.  Boucheron^  la  disposition  anatomique  qu'il  voulait  décrire,  et 
dpoisafQrmer  que  M.  Boucheron  a  décrit  une  cavité  séreuse 
utre  le  tendon  et  la  sclérotique  et  ensuite  a  décrit  des  adhérences 
ixistant  entre  la  surface  extérieure  et  les  bords  latéraux. 

M.  GmAUD-TEULON.  Les  adhérences  des  bords  latéraux  ne  sont 
418,  je  crois,  constantes,  aussi  est-il  nécessaire  de  faire  la  libéra- 
ion  du  muscle  petit  à  petit.  Il  faut  convenir  que  ce  temps  de  l'o- 
lération  est  fait  un  peu  à  l'aveuglette  et  la  modification  de  M.  Bou- 
heron  aurait  pour  résultat  de  donner  plus  de  précision. 

Dans  la  pratique,  il  est  imjiossible  de  pouvoir  affirmer  l'effet  im- 
médiat que  l'on  obtiendra  à  la  suite  de  la  strabotomie,  aussi  est-Il 
•écessaire  de  faire  plusieurs  séances,  et  je  ne  vois  pas  qu'il  en 
oit  bien  autrement  dans  le  procédé  de  M.  Boucheron,  puisqu'il  a 
lé  obligé  de  faire  une  seconde  opération  sur  la  malade  de  M.  Tré- 
4  Lorsque  Liebreicht  voulut  obtenir  en  une  fois  un  résultat  défi- 
îtif,  il  tomba  dans  les  inconvénients  du  procédé  ancien,  et,  le 
Wscle  allant  adhérer  trop  loin,  il  obtenait  une  inclinaison  de  l'axe 
6  l'œil  ;  or,  je  crois  que  l'opération  proposée  par  M.  Boucheron 
ira  rinconvénient  de  l'opération  de  Liebreicht  ;  aussi,  je  ne  vois 
l8la  nécessité  de  changer  notre  procédé,  d'autant  plus  que  nous 
rivons  en  tâtonnant  au  résultat  proposé  par  M.  Boucheron. 

M*  Trslat.  Je  sais  comme  M.  Giraud-Teulon  que  nous  faisons 
ut  ce  que  nous  conseille  M.  Boucheron,  mais  nous  le  faisons  au 
iard  et  sans  réflexion  ;  Tavantage  de  la  modifioation  proposée 
t  de  poser  d^s  règles  fixes  et  précises,  pour  un  temps  non  réglé 


494  SOGlÉTé  DR  CHTRUROTE. 

de  ropération  de  la  strabotomie.  Lorsque  Liebreicht  propoc 
opération,  il  opérait  trop  largement  et  il  obtenait,  en  elfc 
protusion  de  Tœil,  et  il  enlevait  les  moyens  de  contention  d( 

Je  crois,  en  résumé,  que  la  modification  proposée  par  M 
cheron  est  bonne  et  pratique,  et  je  vous  propose  les  cond 
suivantes  : 

1»  De  déposer  le  mémoire  de  M.  Boucheron  dans  nos  arc 

2«  D'adresser  des  remerciements  à  l'auteur. 

Ces  conclusions,  mises  aux  voix,  sont  adoptées. 


Ijectures. 


M.  ViBERT,  chirurgien  de  Thôpital  du  Puy,  donne  leciiu 
mémoire  sur  un  nouveau  procédé  d'opération  de  la  catarao 
travail  est  renvoyé  à  une  commission  composée  de  MM. 
Terrier  et  Oiraud-Teulon. 

La  séance  est  levée  à  5  heures. 

Lo  Secrétaire, 

HORTELOUP. 


Séance  du  7  août  1878. 

Présidence  de  M.  F.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté 


La  correspondance  comprend  : 

!•  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ; 

2*»  Les  Archives  générales  de  médecine; 

3°  La  Gazette  médicale  de  Strasbourg,  le  Journal  de  la  < 
de  médecine  et  de  pharmacie  delà  Haute-Vienne,  V  Union  m 
et  scientifique  du  Nord-Est,  le  Lyon  médical,  le  Bordeam 
cal,  le  Bulletin  médical  du  Nord,  V  Année  médicale,  jourof 
Société  de  médecine  de  Caen  et  du  Calvados  ; 

4°  Les  Mémoires  couronnés  de  F  Académie  Boyàle  de  mé 
le  Bulletin  de  F  Académie  Royale  de  médecine  de  Belgiqa 
Bristish  médical  Journal,  la  Gazette  médicale  Italienn 
barde,  Centralblatt  fur  Chirurgie,  le  Journal  Internatm 
sciences  médicales  de  Naples  ; 

ô»  Des  causes  de  la  mort  prompte  après  les  traumatisM 
dentels  et  chirurgicaux^  par  M,  le  D'  François-Eugène  ViB 


SKANGE  DU   7   AOUT.  495 


H.  le  D' ViARD,  de  Montbard,  membre  correspondant,  envoie  à 
t  Société  Tobservation  suivante  intitulée  :  Fracture  des  deux  os 
eb  jambe  au  tiers  moyen,  chez  un  enfant  de  six  ans  ;  non  con- 
aliiâtwn  de  la  fracture;  fausse  articulation. 

M.  ViARD  demande  à  la  Société  de  vouloir  bien  lui  donner  son 
vis. 

Le  grand-père  et  la  grand'mère  du  côté  paternel  sont  morts 
MIS  les  deux  des  suites  de  maladies  de  l'estomac  :  gastrite  chro- 
ique,  gastralgie,  dyspepsie  ;  Tenfant  lui-même  a  une  constitution 
oinemment  lymphatique  ;  toutes  ses  dents  sont  noires  et  un 
nmd  nombre  sont  cariées. 

Déjà  avant  l'accident  qui  a  causé  la  fracture,  l'enfant  était  atteint 
e  claudication  du  même  côté  :  le  bassin  n'a  subi  aucune  défor- 
ution  et  son  développement  est  normal;  l'articulation  coxo- 
bnorale  paraît  saine^  il  en  est  de  même  des  articulations  du 
usin.  Le  membre  inférieur  gauche  est  moins  volumineux  que  le 
roit. 

Le  bassin  a  basculé  un  peu  sur  son  axe  antéro -postérieur  de 
«niera  que  la  portion  gauche  est  légèrement  plus  élevée  que  la 
roite;  dans  ces  conditions  la  claudication  paraît  causée  par  une 
^pèce  de  faiblesse,  de  relâchement  des  ligaments  lombo-sacrés, 
> des  nmscles  du  bassin  et  de  la  cuisse. 

Plusieurs  traitements  sont  commencés  :  bains  sulfureux,  hydro- 
^érapie,  etc.,  mais  abandonnés  par  les  parents. 
Le  20  août  1877,  l'enfant,  en  descendant  des  escaliers,  se  prend 
(  pied  dans  la  rampe,  tombe  et  se  fracture  les  deux  os  de  la 
imbe;  j'applique  sur  le  membre  un  appareil  de  Scullet  ordinaire 
t,  pendant  un  mois,  les  phases  de  la  consolidation  paraissent 
opérer  très- simplement;  au  bout  de  ce  temps,  j'enlève  Tappareil 
'je  constate  que  le  cal  est  à  peu  près  solide,  mais  au  bout  de 
9UX  jours,  le  commencement  de  réparation  est  détruit  et  les 
«gments  sont  redevenus  mobiles  les  uns  sur  les  autres.  J'appli- 
le  alors  un  appareil  inamovible  au  silicate  de  potasse  ;  après 
)  jours  je  l'enlève  et  les  choses  se  passent  de  la  même  façon  : 
iparence  de  consolidation,  mais  mobilité  de  la  fracture  au  bout 
)  deux  jours,  enfin  nouvel  appareil  au  silicate  de  potasse  que 
d  l'intention  de  laisser  en  place  beaucoup  plus  longtemps,  mais 
I  parents  manifestent  une  telle  impatience  mêlée  d'inquiétude 
Dr  l'état  de  la  jambe  que,  au  bout  d'un  mois  encore  je  l'enlève  et 
trouve  toujours  les  parties  dans  le  même  état  :  apparence  de 
nsolidation  de  la  fracture,  mais  destruction  du  cal  ou  plutôt 
iHoOissement  de  la  matière  osseuse  sécrétée  et  devant  consti- 
dr  le  cal  ;  en  effet,  à  chaque  fois  que  l'appareil  a  été  enlevé, 


406  SOGIBTB   DE  CHIRURG». 


j'ai  constaté  qu'il  existait  au  niveau  du  foyer  de  la  fraoUirev 
tuméfaction,  un  empâtement  pareil  à  celui  qu'on  trouve  daask 
fractures  qui  se  consolident  mais  sensiblement  moins  sailho 
J'ajoute  que  depuis  deux  mois  l'enfant  prend  de  lasolutioid 
chlorhydro-phosphate  de  chaux,  de  Thuile  de  foie  demornai 
une  nourriture  très-réparatrice,  enfin  qu'on  l'expose  le  plus  pa 
sible  au  grand  air  et  au  soleil. 

Dans  ces  conditions,  je  propose  de  nouveau  l'appUcaticmi  pu 
dant  cinq  ou  six  mois,  d'un  appareil  inamovible  et  la  oontinuiÉ 
du  phosphate  de  chaux,  de  l'huile  de  foie  de  morue,  etc.,  eie. 

Comme  il  existe,  évidemment,  chez  notre  jeune  blessé,  unvf 
de  développement  avec  paralysie  des  nerfs  vaso-moteurs  qui  61 
pêche  la  sécrétion  osseuse  et  arrête  ou  retarde  la  solidilfil 
tion  de  la  matière  sécrétée,  j'espère  avec  une  immobilité  pu 
longée  et  l'aide  d*une  médication  et  d'une  hygiène  suffisamiM 
réparatrice,  obtenir  un  résultat  plus  heureux. 

D'ailleurs,  l'enfant  étant  bien  portant,  on  ne  court  aucun  risqaB 
faire  cette  nouvelle  tentative,  et  rien  ne  presse  de  faire  une  9à 
intervention  chirurgicale  ;  c'est-à-dire  la  suture  osseuse.  Mi 
M™'  H. . . ,  la  mère  de  l'enfant,  devant  aller  A  Paris  passer  quelqi 
jours  chez  ses  parents^  je  lui  conseille  d'emmener  son  enfaÉl- 
de  consulter  un  chirurgien,  ce  qui  a  été  accepté. 

Gomme  je  viens  de  le  dire,  la  resection  des  surfaces  ossflW 
non  soudées  avec  suture  métallique  s'est  présentée  à  mon  espt 
et  j'en  ai  jiarlé  aux  parents,  mais  dans  ce  moment  elle  me  ptf 
prématurée  pour  plusieurs  raisons  : 

1®  Il  n'est  pas  prouvé  qu'au  bout  de  six  mois  d'application  <Pi 
appareil  inamovible,  aidé  des  moyens  accessoires  comme  :  pboi 
phate  de  chaux  et  autres  toniques,  la  solidification  de  la  matiè 
osseuse  sécrétée  ne  se  serait  pas  effectuée  ;  dans  tous  les  a 
c'était  à  tenter. 

2*»  La  resection  des  fragments  osseux  avec  suture  métalli(|i 
surtout  sur  un  membre  qui  a  deux  os,  est  toujours  une  opéfttt 
grave  que  je  ne  saurais  admettre  que  comme  uUima  ratio^  rf« 
du  reste,  l'opinion  de  A.  Bérard  et  de  Nélaton,  et  qui  ne  doit* 
pratiquée  que  lorsque  tous  les  autres  moyens  ont  échoué  et  di 
le  cas  particulier  lorsque  la  constitution  du  petit  malade  aurait' 
suffisamment  tonifiée. 

3*»  Après  six  mois  de  tentatives  pour  amener  la  consolidatio 
les  conditions  du  blessé,  en  cas  d'échec,  restaient  au  moins  tK 
bonnes  qu'avant  pour  pratiquer  l'opération. 

4*»  Qui  peut  dire  môme  que  la  douleur,  l'ébranlement  nerveux,  Ife 
produits  par  l'opération  faite  trop  prématurément  ne  contrilMie 
pas  pour  une  part  à  Tarrêt  de  développement  et  ne  sont  pas  v 


SÉANCE  nu   1   AOUT.  497 

insuccès?  Pour  mon  compte,  je  pense  que  si  en  chirur- 
Bs  cas  où  l'on  doit  patienter  et  savoir  attendre,  celui- 
ci. 

*il  en  Boit  M.  le  D^  Anger  consulté  est  d*une  opinion 
I  juge  que  Topération  est  urgente  puisqu'il  la  pratique 
médiatement. 

lion  des  surfaces  osseuses  avec  suture  métallique  a 
lans  les  premiers  jours  de  décembre  1877  et  le  !•'  juillet 
%  7  mois  de  traitement,  la  consolidation  n'est  pas  plus 
16  le  premier  jour;  du  reste  55  jours  après  Topération, 
3ger  a  trouvé,  comme  moi,  lorsque  j'enlevais  lesappa- 
apparence  de  consolidation,  qui  était  détruite  quelque 
Ô8  ;  je  joins  ici  la  lettre  que  M.  Anger  a  bien  voulu 
;  où  il  constate  lui-môme  un  commencement  de  travail 
ion  qui  a  disparu  et  qu'il  n'a  plus  retrouvé  six  mois 

ment  la  question  qui  se  présente  est  celle-ci  :  Que  faire? 
3ns  employer  pour  amener  la  sécrétion  osseuse  et  la 
on  du  cal  ? 

cas  l'arrêt  de  dr^^veloppement  est  manifeste,  sous  l'in- 
tn  vice  de  la  constitution  et  de  la  paralysie  des  nerfs 
urs,  il  ne  se  fait  pas  à  l'extrémité  des  fragments  de  se- 
îouse  nctivc;  si  les  surfaces  fracturées  sécrètent  encore 
quantité  de  substance  osseuse,  cette  substance  est 
j  se  solidifie  pas,  finit  par  être  résorbée  et  la  consolida- 
s  lieu.  C'est  ainsi  que  quatre  fois  de  suite  M.  le  D'  Anjj^er 
:8  avons  constaté  un  commencement  de  réparation  et 
de  2  jours  (3  fois),  et  de  5  à  0  mois  (1  fois)  il  ne 
3  rien. 

de  cette  idée  que  la  non  consolidation  de  la  fracture  a 
î  un  arrêt  de  dovoloppoment  et  la  paralysie  des  nerfs 
urs  ;  il  est  clair  que  toute  tentative  de  suture  osseuse 
ilurément,  c'est-à-dire  avant  que  la  nutrition  soit  rede- 
male  dans  le  tissu  osseux,  doit  fatalement  échouer;  en 
léments  nécessaires  à  la  solidiiication  de  la  matière 
lanquant  au  moment  de  l'opération,  ce  n'est  pas  cette 
ui  comblera  la  lacune. 

3ipe,  je  partagcdonc  entièrement  l'opinion  de  M.  Anger: 
'électricité  continue  el  induite,  les  frictions,  les  mas- 
iiyections  locales  de  teinture  d'iode,  puis  enfin  une 
iuture  métallique  ;  mais  je  m'en  éloigne  quant  à  l'appli- 
^s  divers  moyens  et  surtout  quant  au  moment  opportun 
(loyer; 
onc,  suivant  moi,  irlodifier  avant  tout  la  constitution  de 


498  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

Tenfant  par  tous  les  moyens  qui  sont  en  notre  pouvoir;  faire  en 
quelque  sorte  de  l'élevage  :  courants  continus  pour  exciter  la  nu- 
trition, courants  induits  pour  stimuler  les  nerfs  vaso-moteurs; 
frictions,  massages, etc.,  voilà  pour  les  moyens  locaux;  hydrothé- 
rapie, bains  de  sang  frais  et  de  marc  de  raisin  en  fermenta- 
tion ;  bains  d*eau  de  mer,  phosphate  de  chaux,  viande  crue  el 
cuite,  etc.,  etc.,  voilà  pour  les  moyens  généraux.  Continuer  très- 
longtemps  ces  moyens  en  les  variant,  1  an,  18  mois  et  même 
^  ans  s*il  est  nécessaire  et  ne  tenter  le  séton,  les  injections  de 
teinture  d'iode  dans  le  foyer  de  la  fracture ,  Tintroduction  d'ai- 
guilles, et,  en  dernier  lieu,  la  resection  et  la  suture  métalliqueque 
lorsqu'on  aura  obtenu  une  modification  avantageuse  de  la  consti- 
tution. On  ne  sera  certainement  pas  encore  sûr  de  réussir,  naais 
au  moins  on  n'aura  négligé  aucun  moyen  d'assurer  le  succès. 

Il  faut  bien  s'avouer  que  toute  nouvelle  tentative  faite  aujour- 
d'hui et  qui  échouerait  encore,  suivant  mon  opinion,  nous  éloigne- 
rait du  but  et  diminuerait  les  chances  de  guérison  pour  l'avenir. 

Je  serai  extrêmement  heureux  de  connaître,  dans  ce  cas  inté- 
ressant à  plus  d'un  titre,  l'opinion  des  membres  de  la  Société  de 
chirurgie  ;  l'opinion  d'une  compagnie  déjà  illustrée  par  des 
savants  de  premier  ordre  et  dont  j'ai  l'honneur  d'être  membre 
correspondant,  me  guidera  dans  le  traitement  à  faire  à  mon  jeune 
blessé,  et  sera  pour  moi  une  décision  en  dernier  ressort. 

Discussion. 

M.  Desprès.  J'ai  observé  deux  faits  qui  me  permettent  de  pou- 
voir répondre  à  la  question  de  notre  collègue. 

Dans  le  premier  cas,  il  s'agissait  d'un  malade  dont  la  fracture 
des  deux  os  de  la  jambe,  datait  de  3  mois  ;  il  avait  été  traitéavec  des 
appareils  inamovibles  par  un  ancien  interne  des  hôpitaux,  M.  le 
D*"  Gellé,  qui  fut  étonné  de  ne  pas  voir  de  consolidation  après 
3  mois,  malgré  un  traitement  bien  fait. 

C'était  la  première  fois  que  j'observais  une  non  consolidatioa 
d'une  fracture  d'un  membre  ayant  deux  os,  je  n'en  avais  rencon- 
tré qu'à  l'humérus  ou  au  fémur.  N'étant  pas  partisan  de  la  suture 
des  os  lorsqu'il  n'y  a  pas  de  plaie,  je  conseillai  de  continuer  l'im- 
mobilisation avec  des  appareils  que  l'on  renouvellerait  tous  les 
mois.  Le  traitement  dura  il  mois,  mais  la  guérison  fut  complète. 

Le  second  malade  était  dans  mon  service,  aussi  voyant  qu'a» 
deuxième  mois,  la  consolidation  n'était  pas  commencée,  j'employai 
de  suite  les  appareils  inamovibles  qui,  en  11  mois  1/2,  amendent 
la  consolidation. 

Me  basant  sur  ces  résultats,  je  crois  que  notre  collègue  fer* 
bien  de  placer,  comme  il  le  pense,  son  malade  dans  des  appareils 


8iAlfG£  DU   1   AOUT.  499 


UHDOvibles.  Chez  son  malade,  la  fracture  ne  dalaat  que  d'un  an 
nqu'on  fit  la  suture  des  os,  qui  a  dû  avoir  pour  résultat  de 
"oduire  la  nécrose  de  quelques  points  osseux  et  de  retarder  le 
trail  de  consolidation  qui  était  sur  le  point  de  se  faire.  Il  y  a 
HIC  eu  du  temps  de  perdu  qu'il  faut  ajouter  au  temps  que  demande, 
)  général,  un  traitement  de  ce  genre. 

Les  pseudarthroses  sont  rares  chez  les  enfants,  et  je  crois  qu'il 
i  eu  plutôt  retard  dans  la  consolidation,  qu'un  *  véritable  exem- 
le  de  non  consolidation. 

M.  Terrier.  Je  ferai  remarquer  que  Tenfant,  qui  fait  le  sig'et  de 
rtte  observation,  boitait  depuis  longtemps,  que  le  membre  était 
ïophié  ;  il  y  avait  donc  là  un  trouble  de  nutrition  qui  suffit  pour 
cpUquer  la  non  consolidation.  Je  suis  disposé  à  faire  jouer  à 
)tte  circonstance  un  rôle  beaucoup  plus  important  qu'aux  causes 
msidérées  comme  produisant  ordinairement  cet  accident  Aussi 
I  ne  suis  pas  partisan  d'une  nouvelle  opération  et  je  réap- 
liquerais  des  appareils  inamovibles,  mais  je  n'affirmerais  pas  la 
)Q8olidation. 

M.  DuPLAY.  J'avais  été  frappé,  comme  M.  Terrier,  de  l'état  an- 
fieur  du  membre,  qui  doit  faire  complètement  réserver  le  pro- 
)8tic,  car  je  crains  bien  que  la  consolidation  ne  puisse  pas  être 
)tenue  et  que  l'on  soit  obligé  de  se  servir  d'un  appareil  prothéti- 
le.  De  plus,  le  siège  un  peu  élevé  de  la  fracture  rend  déjà  chez 
s  enfants  la  consolidation  difficile. 

En  me  basant  sur  l'état  antérieur  du  membre,  sur  le  siège  élevé 
>  la  fracture,  je  crains  un  mauvais  résultat,  et  je  donnerais  le 
nseil  d'appliquer  des  appareils  inamovibles. 

M.  GuYON.  Je  partage  complètement  l'opinion  qui  vient  d'être 
aise  par  MM.  Terrier  et  Duplay  sur  Tinfluence  de  l'état  du 
Bmbre,  pour  expliquer  le  retard  de  la  consolidation.  J'ai  vu  un 
tflune  atteint  de  fracture  de  l'humérus  compliquée  de  troubles  : 
sions  des  nerfs,  paralysie  du  plexus  brachial,  la  consolidation  ne 
it  pas  s'obtenir  sous  l'influence  de  ces  troubles  trophiques. 
ie  ne  suis  pas  aussi  absolu  que  M.  Desprès  au  sujet  de  la  suture 
»  os,  qui  m'a  donné  un  très-beau  succès  dans  une  fracture  de 
inbe  non  consolidée.  Il  ne  faudrait  pas  donc  dire  que  la  non  con- 
lidation  peut  tenir  à  cette  opération,  les  troubles  trophiques 
wvent  suflire  pour  l'expliquer. 

le  crois  qu'il  faut  remettre  ce  membre  dans  un  appareil  inamo- 
bie,  mais  je  serais  d'avis  d'essayer  les  injections  de  teinture 
iode  dans  le  foyer  de  la  fracture.  Cette  méthode  parfaitement 
tionnelle  a  donné  de  bons  résultats  entre  les  mains  de  M.  Bour- 

BULL.   ET  MKM.    DH  LA    60C.   DE  CHIK.  84 


600  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

guet,  d'Aix,  et  j*y  ai  eu  recours  dans  trois  cas  de  coi 
retardée.  J'ai  vu,  sous  l'influence  de  Tirritation  prodi 
teinture  d'iode,  le  travail  de  consolidation  reprendre 
grande  activité.  Cette  méthode  est  tout  à  fait  inolTeiisi* 
injecter  une  demi-serin|,'ue  ou  une  seringue  de  Pravai 
quatre  jours  et  trois  injections  m'ont  suilTi. 

Il  est  à  craindre  que  l'état  antérieur  du  membre  ne 
pas  d'obtenir  une  guérison,  mais  je  pense  que  l'on  pi 
sans  danger  ce  procédé. 

M.  Despuès.  Je  veux  simplement  ajouter  que  je  ne  rej 
la  suture  des  os  en  thèse  générale,  mais  je  crois  qu'il  n 
mais  remployer  que  longtemps  après  une  fracture  (2  ou 
qu'on  ne  doit  pas  l'essayer  lorsque  le  travail  du  cal  n'ei 
tièrement  terminé. 

M.  PoLAiLLON.  Notre  collègue  M.  Viard  avait  bien  vu  1 
conformation  du  membre,  aussi  lui  attribuait-il  la  non  < 
tion  qu'il  expliquait  par  des  troubles  des  nerfs  vaso-mol 
avait  eu  Tidée  de  les  combattre  par  l'application  de  coui 
tinus. 

Je  partage  complètement  l'opinion  émise  par  mes  < 
sur  la  nécessité  d'appliquer  des  appareils  inamovibles 
crois  qu*il  faut  avoir  soin  de  les  faire  remonter  très-! 
empêcher  complètement  le  mouvement  des  articulations 


Rapporis. 

I 

M.  BEnoER  lit  le  rapport  suivant  sur  une  observatioi 
Extirpation  de  la  verge,  pratitjuèe  par  M.  le  U"  Cabad 
lence-d'Agen. 

Je  viens  vous  rendre  compte  d*un  travail  dans  lequel  1 
teur  Cabadé  relate  une  observation  de  cancer  de  la  vei 
récidivé  après  l'amputation  partielle  de  cet  organe  et  née 
intervention  beaucoup  plus  étendue.  Pour  enlever  la  t 
parties  malades,  l'auteur  de  cette  observation  a  eu  rec 
procédé  opératoire  nouveau,  qu'aucun  chirurgien,  du  m 
connaissance,  n'avait  jusqu'à  présent  mis  en  usage,  el 
je  veux  appeler  pour  un  instant  l'attention  de  la  Soci< 
avoir  sonmiairement  rappelé  les  traits  principaux  du  c 
s'agit. 


SRANGE  DU   7   AOUT.  TlOl 


jO  malade,  âgé  de  58  ans,  portait  sur  le  gland  des  végétations  pa- 
laires,  qui  avaient  été  dès  1878,  traitées  par  des  cautérisations  à 
ïide  sulfurique.  Malgré  ce  traitement  le  gland  entier  fut  bientôt  en- 
n  par  la  dégénérescence  épithéliale,  et,  au  mois  de  mars  1876,  il 
lut  avoir  recours  à  Tamputation  de  la  verge  à  sa  partie  moyenne. 
A  plaie  résultant  de  cette  opération  n*était  pas  cicatrisée,  qu'au 
itre  apparaissaient  de  nouvelles  fongosités  cancéreuses.  En  octo- 
1 1876,  au  moment  où  il  vint  consulter  M.  Cabadé,  le  malade  se  pré- 
itait  dans  Tétat  suivant  : 

A  verge,  amputée  à  sa  partie  moyenne  se  termine  par  un  énoi*me 
impignon  de  huit  centimètres  de  diamètre,  auquel  des  bourgeons 
grosseur  inégale,  séparés  par  de  profondes  cavités  donnent  un 
lect  caractéristique. 

Sa  arrière,  ce  qui  reste  de  la  verge,  offre  une  dureté  ligneuse  qui 
continue  sous  Parcade  pubienne  sans  que  le  doigt  puisse  en  déter- 
aer  la  limite  :  le  moignon  pénien  présente  le  volume  et  la  direc- 
Q  de  la  verge  à  Tétat  d'érection .  La  peau  du  pénis  paraît  saine, 
)  n'adhère  qu'au  pourtour  du  champignon  qui  termine  cet  or- 
16.  Les  bourses  ne  présentent  rien  d'anormal  que  Texistence 
ne  hernie  inguinale.  Les  ganglions  inguinaux  ne  paraissent  pas 
Rorgés. 

j6  toucher  rectal  démontre  que  le  corps  spongieux  de  Turèthre  est 
8  en  totalité,  mais  qu'entre  la  tumeur  et  la  prostate,  dont  on  constate 
caractères  normaux ,  il  existe  un  espace  d'un  centimètre  et  demi 
deux  centimètres,  correspondant  à  la  région  membraneuse  de  l'urè- 
«,  qui  a  certainement  été   respectée  par  Tenvahissement  néoplas- 

Q6. 

L'extirpatioQ  totale  de  la  verge  et  du  corps  spongieux  de  Turè- 
"e  était  nécessaii*e,  voici  comineat  M.  Gabadé  Texécuta  : 

Jne sonde  en  gommo  fut,  non  sans  peine,  introduite  par  Turèthre 
18 la  vessie.  Puis,  la  verge  étant  relevée  sur  le  ventre,  une  inci- 
a  courbe,  à  concavité  supérieure,  fut  pratiquée  sur  le  scrotum,  au- 
rons de  la  verge,  embrassant,  dit  l'auteur,  la  racine  des  corps  ca- 
gneux. Partant  do  cette  incision  le  chirurgien  disséqua  toute  la  face 
érieure  du  corps  spongieux  jusqu'à  son  union  avec  la  portion 
mbraneuse  de  l'urèlhre. 

Jne  seconde  incision  fut  alors  pratiquée  au-dessus  de  la  racine  de 
verge,  entre  elle  et  la  symphise  pubienne.  ;^La  partie  supérieure  du 
lis  fut  alors  disséquée,  le  ligament  suspcnseur  sectionné,  et  Ton 
•  ainsi  arriver  jusqu'à  la  partie  antérieure  de  la  région  membra- 
186,  en  se  tenant  toujours  à  distance,  dans  cette  dissection,  des 
lies  atteintes  par  la  dcgcnération. 

*our  terminer  l'opération, M.  Gabadé  ponctionna  d'arrière  en  avant, 
10  un  bistouri  étroit  la  portion  membraneuse  de  Turèthre;  une 
ine  d'écraseur  fut  passée  à  travers  la  boutonnière  ainsi  pratiquée, 
contournant  la  partie  latérale  de  la  sonde  introduite  dans  Turèthre 
68  deax  moitiés  de  la  circonférence  de  Turèthre»  ainsi  que  les  tis- 


502  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE 

SUS  qui  adhéraient  encore  aux  parties  latérales  du  corps  spongieai 
du  bulbe,  soit  à  droite,  soit  à  gauche,  furent  successivement  sec- 
tionnés par  la  constriction  graduelle  exercée  par  la  chaîne  qu'on  «Tait 
soin  de  maintenir  le  plus  près  possible  de  la  branche  ascendante  de 
l'ischion. 

L'opération  entière  avait  duré  40  minutes  à  peine.  La  perte  de  sang 
fut  insignifiante,  quoiqu'il  fut  nécessaire  de  lier  des  artères  en  asMi 
grand  nombre.  La  lèvre  inférieure  de  Tincision  fut  alors  attirée  n 
haut  et  maintenue  par  un  point  de  suture  :  la  sonde  qui  avait  été 
placée  dans  l'urèthro  avant  l'opération  fût  maintenue  à  demeure.  Lee 
suites  furent  des  plus  simples. 

L'infundibulum  très-profond  auquel  avait  donné  lieu  TextirpatioB 
du  corps  spongieux  de  Turèthre,  bulbe  compris,  se  rétrécit  peu  apea 
et  diminua  de  profondeur.  La  miction  s'effectua  toujours  aisément  et 
Turine  put  môme  toujours  être  projetée  à  une  certaine  distance. 

Le  malade,  observé  plus  d'un  an  et  demi  après  l'opération,  ne  pré- 
sentait pas  trace  de  récidive;  il  n'y  avait  pas  non  plus  de  rétrécisse- 
ment de  l'oritice  de  l'urèthre,  mais  la  peau  du  scrotum  présentait  d6 
l'érythème  di\  au  contact  des  dernières  gouttes  d'urine  qui  venaient 
la  souiller  à  la  fin  de  la  miction. 

L'examen  histologique  de  la  partie  malade  a  démontré  qu^ou  aTait 
eu  affaire  à  un  cancer  alvéolaire  de  la  verge. 

L^on  sait  que  le  cancer  de  la  verge  récidive  avec  une  grande 
opiniâtreté,  aussi  voit-on  souvent  se  succéder  les  tentatives  opé- 
ratoires nécessitées  par  cette  affection  ;  alors  Tamputation  (h 
gland  est  suivie  quelques  mois  après  d'amputation  de  la  verge â 
sa  partie  moyenne  ou  même  à  sa  racine  (Wardrop,  Broca).  — Nooi 
ne  connaissons  néanmoins  pas  de  fait  où  l'intervention  ait  été 
portée  aussi  loin  que  dans  le  cas  de  M.  Cabadé.  Après  avoir  re- 
levé le  plus  grand  nombre  des  opérations  désignées  souslenoo 
d'amputation  totale  de  la  verge ,  d'amputation  delà  verge  à  Si 
racine,  d'extirpation  de  la  verge,  après  avoir  recouru  aux  sources 
originales  et  consulté  les  observations  elles-mêmes,  il  m'apin» 
que  la  section  avait  jusqu'à  présent  toujours  été  pratiquée  sur  te 
corps  spongieux  de  l'urètlire  et  sur  la  racine  des  corps  caverneuXi 
et  qu'aucun  chirurgien  n'avait  reculé  les  limites  du  terrain  opéri- 
toire  jusqu'à  la  région  membraneuse  de  l'urètlire. 

Beaucoup  de  faits  publiés  sont  néanmoins  trop  peu  explicites 
pour  qu'il  soit  permis  de  se  prononcer  sur  ce  point  d'une  manière 
absolue.  Ainsi  dans  Tun  des  travaux  des  plus  importants,  où  se 
trouvent  relatés  tous  les  cas  d'amputation  totale  ou  partielle  dels 
verge  qui  furent  pratiquées  à  Londres,  pendant  une  période  <h 
plusieurs  années  (Report  on  amputations  of  the  pénis  for  epitbe* 
liai  cancer,  Med.  Times  and  Gazet.,  t.  II,  p.  334,  1859),  le  siéj* 
de  l'opération  n'est  désigné  que  par  des  expressions  analogues  â 


SÉANCE   DU   1   AOUT.  503 


celles-ci  :  The  whole  orgah  was  removed ,  the  entire  organ  was 
remvedy  ou  bien  :  Amputation  ofthe  entire  organe.  De  même, 
dans  beaucoup  d'observations  françaises.  Ton  ne  trouve  que  cette 
simple  mention  :  Fon  pratiqua  V amputation  de  la  verge  à  sa  ra- 
tine, ou  au  ras  du  pubis.  —  En  revanche  dans  tous  les  cas  d'am- 
putation totale  où  le  procédé  opératoire  se  trouve  mentionné  en 
détails,  on  peut  voir  que  le  chirurgien  avait  laissé  au  moins  le 
bulbe,  que  la  section  avait  porté  plus  ou  moins  loin  sur  le  corps 
spongieux  de  Turèthre,  et  que  c'est  tout  au  plus  si  dans  les  extir- 
pations les  plus  complètes,  comme  dans  un  cas  de  Bournon,  Topé- 
nteur  «  après  avoir  séparé  les  connexions  de  la  verge  avec  le 
ligament  triangulaire,  était  allé  détacher  d*un  coup  de  bistouri 
dirigé  en  arrière  et  en  bas,  Torgane  qui  était  induré  jusqu'au  ni- 
veau du  bulbe.  » 

Le  plan  conçu  et  mis  à  exécution  par  M.  Cabadé  est  plus  com- 
plet et  mieux  réglé.  L'idée  de  faire  converger  deux  dissections, 
l*nne  du  plan  supérieur ,  l'autre  du  plan  inférieur  de  la  tumeur 
vers  la  région  membraneuse  de  Turèthre  et  de  sectionner  à  ce  ni- 
veau le  canal  et  les  tissus  avoisinants,  ainsi  que  les  adhérences  qui 
rattachent  encore  les  parties  latérales  de  la  tumeur  aux  branches 
ascendantes  de  l'ischion  avec  deux  chaînes  d'écraseur  passées  sur 
les  côtés  de  la  sonde  par  une  boutonnière  antéro-postérieure  pra- 
tiquée au  travers  du  canal,  celte  idée  réalise  un  progrès  sur  les 
procédés  d'extirpation  de  la  verge  antérieurement  mis  en  usage'. 
Mais  avant  de  formuler  sur  elle  un  jugement ,  que  l'exécution  de 
cette  opération  sur  le  vivant  pourra  modifier  encore,  j'ai  voulu 
du  moins  constater  ce  que  cette  nouvelle  pratique  opératoire  j^eut 
donner  sur  le  cadavre.  J'ai  été  surpris  de  la  trouver  d'une  exécu- 
tion beaucoup  plus  laboneuse  que  je  ne  m'y  attendais.  Les  deux  in- 
cisions semi-elliptiques  qui  embrassent  la  racine  de  la  verge  sont 
hpop  étroites  pour  donner  au  chirurgien  un  jour  suffisant  ;  la  dis- 
Beclion,  celle  surtout  de  la  face  inférieure  de  l'urèthre,  se  fait  au 
fond  d'un  entonnoir  très -profond  ,  puisqu'il  faut  suivre  le  canal 
depuis  la  région  sous-pubienne  jusqu'en  arrière  du  bulbe,  à  la  ré- 
gion canale.  Un  écoulement  sanguin  qui  en  raison  des  vaisseaux 
pie  le  chirurgien  est  forcé  d'intéiesser  doit  être  toujours  notable, 
fûl-il  modéré,  gênerait  notablement  ce  temps  de  l'opération  en 
JMtequant  les  parties,  et  au  fond  d'une  plaie  aussi  étroite,  l'hémos- 
^  elle-même  pourrait  n'être  pas  facilement  obtenue.  La  dissec- 
'On  de  la  face  supérieure  est  moins  malaisée,  mais  ici  encore, 
étroit  espace  que  laissent  entre  elles  les  branches  du  pubis, 
êoe  les  manœuvres,  et  même  sur  le  cadavre,  le  plexus  veineux 
i  riche,  qui  s'étend  de  la  symphyse  au  col  de  la  vessie,  fournit 
ne  quantité  de  liquide  sous  lequel  disparaît  le  champ  opératoire. 


504  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 

Enfin  dans  cette  plaie  profonde  et  étroite  il  est  fort  difiicile  de 
ponctionner  d'avant  en  arrière  le  canal  de  l'urèthre  à  la  région 
membraneuse,  et  de  passer  au  travers  de  cette  boutonnière  k 
chaîne  de  l'écraseur. 

J'ajoute  que  la  tumeur  extirpée  laisse  une  plaie  infundibuli- 
forme  au  fond  de  laquelle  se  trouve  Turèthre  divisé  d'où  sort  11 
sonde  à  demeure.  Cette  plaie  en  entonnoir,  par  sa  base  tournée 
en  avant  et  en  bas  correspond  au  tissu  cellulaire  des  bourses. 
Cette  disposition  me  semble  constituer  pour  Topéré  une  me- 
nace constante  d'infiltration  d'urine,  de  même  que  s'il  se  produit 
cet  accident  si  redouté  des  anciens  chirurgiens,  je  veux  dire  la 
rétraction  du  canal  de  Turèthre  ou  la  coa rotation  cicatricielle  de 
son  calibre,  elle  place  le  chirurgien  et  le  blessé  dans  les  conditions 
les  plus  défavorables  pour  le  traitement  de  ces  complications. 

Je  sais  bien  que  M.  Cabadé  n'a  eu  à  regretter  ni  l'un  ni  l'autre 
de  ces  incidents  ;  peut-être,  néanmoins,  avant  d'affirmer  que  son 
opéré  n'aura  ni  rétraction  de  l'urèthre,  ni  rétrécissement  de  son 
orifice,  serait-il  bon  d'attendre  encore  quelques  temps;  Roux  a  vu 
trois  ans  et  demi  après  l'opération  la  coarctation  se  produire  et 
s'accompagner  de  rétention  d'urine.  —-  Dans  un  cas  relaté  dans 
The  Lancet  (en  1857),  la  rétraction  du  canal  ne  se  prononça  qu'n 
bout  de  six  ans  et  demi  ;  des  abcès,  des  fistules  urinaires  s'ouvri- 
rent, et  nécessitèrent  une  incision  périnéale.  Quoi  qu'il  ensoil, 
pour  écarter  les  chances  de  l'infiltration  urineuse,  il  eut  peut-être 
été  plus  sûr  de  suivre  sur  un  point  le  conseil  donné  par  des  chi- 
rurgiens de  Toulouse  auxquels  l'opéré  de  M.  Cabadé  était  allé  se 
présenter,  et  de  faire  précéder  l'extirpation  de  la  verge  de  réta- 
blissement d'une  boutonnière  périnéale.  Il  eut  élé  plus  sûr  et  cer- 
tainement beaucoup  plus  commode  surtout,  de  combiner  avec  leplan 
d'opération  suivi  par  l'auteur,  la  méthode  que  l'on  pourrait  appeler 
la  méthode  des  chiruiyiens  de  Montpellier.  Mise  en  usage  par  Del- 
pech,  le  premier,  en  1832,  puis  par  Lallemand,  enfin  employée  par 
Bouisson,  qui  en  développa  les  principes  dans  un  remarquable  tra- 
vail (De  l'amputation  du  pénis,  Gaz,  méd.  de  Paris,  1860,  p.  73Î)» 
cette  méthode  consiste  à  diviser  le  scrotum  d'avant  en  amèresui- 
vaut  le  raphé,et  à  réunir  les  deux  moitiés  de  cette  enveloppe  tégu- 
men taire  de  manière  à  enfermer  chaque  testicule  dans  une  poche 
isolée.  Les  deux  organes  sont  ainsi  séparés  par  une  fente  au  fond 
de  laquelle  il  devient  facile  de  découvrir  le  corps  spongieux  et  le 
bulbe  et  de  les  extirper  en  quelque  sorte  à  ciel  ouvert;  c'est  an 
fond  de  celte  fente  que  vient  plus  tard  s'ouvrir  ce  qui  reste  de 
l'urèthre,  et  il  suffit  à  l'opéré,  pour  éviter  l'éry  thème  résultant  du 
contact  de  l'urine,  d'écarter  les  deux  moitiés  des  bourses  ainsi  di- 
visées lorsqu'il  veut  uriner.  J.  Roux,  qui  a  très-avantageusemeal 


SKANGB   DU   1   AOUT.  505 


Bodiflé  ce  procédé  opératoire,  en  a  montré  tous  les  avantages  : 
idiité  pendant  l'opération,  hémostase  assurée,  exploration  aisée 
les  parties  malades  et  constatation  possible  de  l'étendue  des  lé- 
ions  :  l'écoulement  du  pus  et  de  l'urine  se  faisant  par  une  plaie 
lédive  de  manière  à  prévenir  l'infiltration  du  tissu  cellulaire  et 
'inflammation  phlegmoneuse  ;  enfin  la  certitude  où  l'on  est  de 
oiqours  pouvoir  retrouver  aisément  ToriSce  uréthral  pour  le 
«nlériser,  ou  le  dilater  s'il  en  est  besoin  :  ils  sont  assez  évidents 
Nmr  qu'il  soit  inutile  d'y  revenir  en  détail. 

Avec  cette  modification,  en  prenant  donc  la  précaution  de  di- 
iier  d'abord  d'avant  en  arrière  le  scrotum  en  deux  moitiés  ren- 
Bnnant  chacune  une  testicule,  l'opération  proposée  et  si  habilement 
vatiquée  par  M«  Gabadé ,  m'a  paru ,  sur  le  cadavre  du  moins, 
roue  exécution  infiniment  plus  sûre  et  plus  facile. 

Considérant  donc  l'avantage  que  l'on  a,  dans  le  cancer  étendu 
eh  verge,  à  enlever  jusqu'aux  derniers  vestiges  du  corps  spon- 
lieux  de  l'urèthre,  afin  d'éviter  les  récidives,  je  crois  que  M.  Ca- 
ttrlé  a  fait  une  œuvre  utile  en  proposant  un  procédé  qui  permît 
extirpation  complète  de  l'urèthre,  en  en  fixant  les  règles,  et  en 
Mtrant  par  l'opération  qu'il  vous  a  adressée,  qu'elle  pouvait  être 
léeatée. 

Je  crois  que  sa  conduite  trouvera  des  imitateurs,  mais  j'estime 
[M  ceux  qui  voudront  à  son  exemple  pratiquer  l'extirpation  com- 
Ute,  non  pas  de  la  verge  seulement,  mais  du  corps  spongieux  de 
'nrèthre,  feront  bien  de  ne  procéder  à  cette  opération  en  suivant 
es  diflerents  temps  que  lui  a  assignés  M.  Gabadé,  qu*après  avoir 
u  recours  à  la  division  médiane  et  antéro-postérieure  des  bourses 

laquelle  ont  eu  recours  Delpecli,  Lallemand,  J.  Roux  et  Bouis- 
eu. 

En  conséquence,  je  vous  propose  : 

1*  D'adresser  des  remerciements  à  l'auteur  ; 

I*  De  déposer  son  intéressante  observation  aux  archives  de  la 

Société. 

Discussion. 

M.  Verneuil.  Je  regarde  ce  fait  comme  très-intéressaiit,  car  je 
e  connais  pas  d'autre  observation  d'ablation  totale  de  la  verge. 
C'est,  certainement,  une  opération  hardie,  mais  praticable,  et 
ai  a  été  menée  à  bonne  lin  par  un  chirurgien  habile  qui  a  su 
Hsourir  à  des  instruments  utiles;  mais  je  crois  qu'il  aurait  peut- 
fe  mieux  valu  agir  directement  par  le  périnée. 
Un  fait  important,  qui  ressort  de  cette  observation,  a  rapport  à 
récidive  ;  voilà  deux  ans  que  l'opération  a  été  faite  et  il  n'y  a  pas 
\  récidive.  Il  est  probable  que  ce  beau  succès  tient  a  l'opération, 
tr  nous  savons  que  dans  les  cancers  de  la  verge,  il  y  a  souvent 


506  soGiéré  de  ghirurqib. 


des  noyaux  isolés  dans  le  corps  spongieux,  qui  deviennent  le 
point  de  départ  de  la  récidive. 

En  présence  de  ces  récidives  à  date  si  rapprochée,  que  l'on 
observe  pour  la  verge,  comme  pour  la  langue,  on  se  demande  s'il 
ne  serait  pas  bon  d'enlever  toute  la  verge,  car  je  ne  crois  pas 
qu'il  soit  plus  dangereux  d'aller  sectionner  la  partie  membraneuse 
que  de  sectionner  le  bulbe.  Je  ne  crois  pas  que  cette  opération 
soit  bien  difficile  en  employant  Técraseur  linéaire  ou  le  thermo- 
cautère; et  on  peut  faire  une  opération  utile.  Je  crois  donc  qu'il 
faut  prendre  en  considération  l'opération  de  M.  Cabadé. 

Avant  de  terminer,  je  désire  appeler  encore  l'attention  delà 
Société  sur  la  détestable  pratique  des  cautérisations  des  épilhé- 
liomas  de  la  langue  et  de  la  verge.  Lorsque  nous  aurons  répété 
souvent  que  rien  n'est  plus  préjudiciable  pour  les  malades,  peut- 
être  flnira-t-on  par  Tabandonner. 

M.  Berger.  Le  malade  avait  eu  la  syphilis,  aussi  crut-on,  au 
début,  à  des  végétations  syphilitiques  que  Ton  voulut  combattre 
par  des  cautérisations.  Quant  au  nom  à  donner  à  cette  opération, 
il  faut  avoir  soin  de  dire  amputation  de  la  verge  et  de  la  région 
bulbaire. 

(Les  conclusions  sont  mises  aux  voix  et  adoptées.) 

11 

M.  PoLAiLLON  fait  un  rapport  verbal  sur  deux  observations 
adressées  par  M.  le  D'  Lemée,  de  Saint-Sever. 

La  première  est  intitulée  :  Relation  dune  série  de  trois  accou- 
chements successifs  chez  une  femme  en  apparence  bien  confor- 
mée, mais  présentant  un  rétivcissement  marqué  du  bassin.  Accou* 
cbement  prématuré  artificiel, 

La  seconde  :  Relation  dune  série  de  trois  accouchements  snc" 
cessifs  chez  une  femme  présentant  un  rôlrécissement  notable  éû 
bassin.  Accouchement  prématuré  artificiel.  Enfant  vivant.  Défor- 
mation du  crâne. 

M.  le  rapporteur  propose  : 
1"  D'adresser  des  remerciements  à  l'auteur  ; 
2®  De  déposer  ses  observations  aux  archives. 
Ces  conclusions  sont  adoptées. 


PrësentatioBS  de  malades. 

1 

M.  BoiNET.  Je  présente  un  individu  de  28  ans,  maçon,  qui  v^^ 
toujours  été  d'une  bonne  santé,  lorsqu'il  y  a  18  mois,  il  vit  dé- 


SÉANCE  DU   7   AOUT.  507 


buter  dans  la  région  sous-maxillaire  du  côté  gauche,  une  tumeur 
dont  il  ne  peut  nullement  expliquer  Tapparition.  La  tumeur  a 
possi  graduellement  et  aujourd'hui  elle  a  le  volume  du  poing. 

J*ai  vu  cet  homme  il  y  a  quatre  mois,  il  était  gros  et  fort  ;  depuis 
3ette  époque,  il  a  perdu  50  livres,  et  il  ne  peut  plus  avaler. 

Cette  tumeur  ne  présente  aucun  élancement,  mais  elle  comprime 
sertainement  le  paquet  vasculo-nerveux,  car,  à  gauche,  les  batte- 
nents  de  la  temporale  sont  très-diminués. 

On  a  fait  beaucoup  de  traitements  bien  inutiles,  et  je  viens  vous 
lemander  s'il  faut  recourir  à  une  opération. 

M.  Verneuil.  J'ai  vu  ce  malade,  il  y  quatre  mois,  à  la  Maison  de 
anlé,  et  j'ai  dû  à  cette  époque  me  prononcer  déjà  pour  la  non 
nlervention.  Je  suis  encore  de  cet  avis.  Je  n'y  toucherai  pas, 
Murce  que  la  tumeur  est  une  de  ces  tumeurs  maliî^nes,  encore  mal 
léfinies,  mais  qui  a  pour  point  de  départ  les  ganglions. 

Si  la  nature  même  du  mal  ne  m'arrêtait  pas,  je  n'opérerais  pas, 
^fce  que  ces  tumeurs  envahissent  profondément,  qu'elles  en- 
tent la  jugulaire,  la  carotide,  et  que  l'ablation  en  est  presque 
Impossible.  De  plus,  il  est  presque  certain  qu'il  y  a  des  noyaux 
Gcondaires  dans  les  viscères,  foie,  poumon.  Ces  faits  ne  sont  pas 
ïws,  car  j'en  ai  déjà  recueilli  douze,  mais  malheureusement  le 

• 

i&gnostic  de  cette  généralisation  est  presque  impossible  à 
ire. 

U*  Berger.  Je  ne  serais  peut-être  pas  aussi  affirmatif  que 
•  Verneuil  sur  le  point  de  départ  dans  les  ganglions.  Cet  homme 
tme  salive  infecte  et  je  serais  peut-être  disposé  à  croire  que  le 
int  de  départ  est  un  cancer  du  pharynx  ou  du  larynx,  et  que  les 
Hglions  n'ont  été  pris  que  secondairement.  Il  y  a  eu  un  mémoire, 
l>lié  dans  les  Archives  de  Langenbek,  sur  ce  sujet. 
f*ai  introduit  mon  doigt,  je  n'ai  rien  senti,  mais  je  crois  que, 
Ur  une  certitude,  il  faudrait  faire  un  examen  avec  le  miroir. 

M.  Desprès.  Je  crois  que  le  point  de  départ  est  dans  les  gan- 
ons,  car  si  le  cancer  avait  débuté  par  le  pharynx  ou  le  larynx,  il 
k^rait  y  avoir  d'autres  manifestations. 

fe  ne  ferais  rien  à  ce  malade,  car  je  crois  qu'il  doit  y  avoir 
dlque  lésion  dans  un  des  viscères. 

Si.  BonvET.  Je  remercie  mes  collègues  qui  ont  confirmé  mon 
inion.  * 

II 
M.  Jin)ss  Hue  présente  quatre  individus  auxquels  a  été  pratiquée 


Séance  du  14  août  1878. 

Présidence  de  M.  F.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


508  SOCIÉTÉ   DE   GHIRIJRGTF. 

ropération  du  phimosis  dont  il  a  donné  la  description  dans  une       ^a  ui 
séance  précédente.  ^  i«n 

La  séance  est  levée  à  cinq  heures  un  quart.  ^^^ 

Le  Secrétaire^  ^' .  . 

HORTELOUP. 

:i:ra 
:julr 

TLcni 

Correspondance.  L  ^^ 

Elle  comprend  :  *  \l^ 

1®  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  et  le  fascicule  des  ^j^\ 
Bulletins  et  Mémoires  de  la  Société  de  chirurgie  ;  licf 

2®  La  Revue  mensuelle  de  médecine  et  de  chirurgie;  yià 

3»  Le  Lyon  médical^  V Alger  médical,  la  Revue  médicale  de  Iï* 
TEst  ;  m 

4®  Les  Leçons  sur  la  chirurgie  clinique  des  maladies  des  voies      l 
urinaires,  par  M.  Paquet,  professeur  de  médecine  opératoire  à  l^      l  ^ 
Faculté  de  médecine  de  Lille  ;  l, 

5®  Une  brochure  intitulée  :  Des  myélites  syphilitiques^  par  l^  1 
D' Raymond  Caizergue  ;  1 

6»  La  Gazette  médicale  Italienne- Lombarde,  la  Gazette  ^^  1 
Santé  militaire  de  Madrid^  le  Centralblatt  ffir  ChirurgiCy  Tl^^  ' 
British  médical  Journal  ; 

7®  Studi  di  anatomia  patologica  e  clinici  suUe  malattie  dei 
ossa^  per  il  dottore  Emidio  Tassi.  —  Degli  stringimente  uretra 
especialmente  dei  mezzi  piû  acconci  per  guarirli  (par  le  mônn-  "^ 
auteur). 

8®  M,  Vemeuil  fait  hommage  à  la  Société,  au  nom  de  M.  le  D' Hcn^^* 
Petit,  d*une  brochure  intitulée  :  De  lemploi  de  la  compressio  -^ 
élastique  dans  le  traitement  des  anévrysmes  des  membres  ; 

9®  M.  Verneuil  présente  aussi  de  la  part  de  M.   le  D'  Bail       ^ 
Labadie,  une  observation  de  Tétanos  traumatique^  suivi  de  guér 
son,  (Commission  :  MM.  Tillaux,  Polaillon,  Verneuil.) 

Discussion  à  propos  du  procùs-verbal. 

M.  DE  SAiNT-GERMAUf.  Daus  la  dernièi*e  séance,  M.  Dcsprès 
déclaré  que  les  fractures  se  consolidaient  toujours  chez  lesenfaat-i^ 


i 


SEANCE  DU   14   AOUT.  .         509 

tU  une  assertion  beaucoup  trop  absolue,  et,  pour  mon  compte, 
ibservé  jusqu'ici  six  exemples  de  pseudarthroses  chez  eux.  Le 
3  était  placé  quatre  fois  sur  Thumérus  et  deux  fois  sur  le 
ir.  Les  résultats  que  m'a  donnés  la  suture  osseuse  n*ont  pas 
'>atisfaisants  sur  deux  de  ces  sujets,  auxquels  je  l'ai  appliquée, 
l'un,  elle  a  été  suivie  d'un  phlegmon  qui  a  amené  la  désunion, 
tr  l'autre  le  résullal  a  été  nul.  C'est  alors  que  j'ai  eu  recours 
autre  procédé  qui  m'avait  donné  un  succès  des  plus  heureux 
un  jeune  homme  atteint  de  pseudarthrose  de  la  partie 
mne  de  l'humérus  :  je  veux  parler  de  Télectro-puncture.  Deux 
lies,  enfoncées  entre  les  deux  fragments,  furent  placées  en 
Qunication  avec  les  deux  fils  d'un  appareil  de  Ruhmkorff. 
ze  jours  après  le  début  de  ce  traitement,  un  commencement  de 
)Iidation  était  obtenu,  et  la  guérison  fut  complète  au  bout  de 
semaines. 

Marjolin.  m.  Desprès  a  été  beaucoup  trop  loin  en  niant  les 
darthroses  chez  les  enfants.  Les  Bulletins  de  la  Société  de 
irgie  en  renferment  quelques  exemples,  et  j'ai  gardé  le  sou- 
'  de  deux  de  ces  cas.  Elles  sont  la  suite  d'une  fracture  mè- 
ne, et  par  suite  non  traitée  ;  d'un  défaut  de  surveillance  des 
its,  ou  d'un  manque  de  soins  dans  l'application  des  appareils. 


le  Président  annonce  que  MM.  Paquet  et  Mordret,  membres 
ispondants,  assistent  à  la  séance. 


Ilapporl. 

GuÉNiOT  fait  un  rapport  verbal  sur  un  travail  manuscrit  de 
D'  Hubert  Bocns  intitulé  :  Cloisonnement  transversal  du 

rès  avoir  donné  Tanalyse  de  deux  observations  qui  forment  la 
;ance  de  ce  travail,  M.  le  rapporteur  fait  remarquer,  que  ni 
ni  l'autre  des  observations  ne  répondent  exactement  au  titre 
«sus.  Dans  la  première,  en  effet,  il  s'agit  d'un  cas  d'occlusion 
igin  par  la  membrane  hymen,  et  dans  la  seconde  d'une  élon- 
D  hypertrophique  de  la  petite  lèvre  gauche.  Quant  à  la  théorie 
piée  par  l'auteur,  pour  expliquer  le  cloisonnement  du  vagin, 
nanque  d'un  appui  suffisant  et  reste  au  moins  fort  contes- 
■ 

s  réserves  faites,  M.  Guéniot  constate  que  le  travail  de 
oêns  est  rédigé  avec  beaucoup  de  soin,  et  que  la  première 
"vation  offre  un  réel  intérêt.  Il  propose  en  conséquence  : 
idresser  des  remerciements  à  i'auteui*  ;  2®  de  publier  intégra- 


510        •  sociéré  de  chirurgie. 


lement  la  première  observation  en  lui  donnant  un  titre  plus  appro- 
prié ;  2"*  euRuy  de  déposer  le  reste  du  manuscrit  dans  les  archives 
de  la  Société. 
Ces  conclusions  sont  adoptées. 

Observation.  —  Occlusion  du  vagin  par  la  membrane  hymen  ;  incision  de 
cette  cloison  ;  grossesse  consécutive  et  accouchement  heureux  à 
terme, 

par  M.  le  D'  Boens,  de  Charleroy. 

Madame  X...,  femme  d'un  fonctionnaire  de  radministration  destra- 
vaux publics,  qui  hahite  un  village  près  de  Charleroy,  vint  me  consul- 
ter, en  janvier  1875,  pour  une  maladie  caractérisée  en  apparence  par  des 
palpitations  cardiaques,  un  grand  affaiblissement  général  et  une  teinte 
cachectique  spéciale  de  la  peau.  C'était  une   belle  et  forte  blonde  do 
80  ans,  mariée  depuis  longtemps  et  qui  n'avait  jamais  eu  la  moindre  ap> 
parence  de  grossesse.  Â  partir  de  la  puberté  elle  avait  paru  atteinte  de 
chlorose.  La  menstruation  était  régulière  dans  ses  retours,  mais  se 
bornait  à  un  suintement  sanguin  insignifiant  qui  durait  deux  ou  trois 
jours.  Les  autres  fonctions  s'exerçaient  librement,  malgré  l'état  d*alan— 
guissement,  de  résolution  musculaire,  dans  lequel  se  trouvait  tout  l'or^ 
ganisme.  Madame  X...  avait  consulté  beaucoup  de  médecins.  On  liai 
avait  conseillé  les  principaux  analeptiques  en  vogue   aujourd'hui    ^ 
mais  les  traitements  les  plus  rationnels  n'étaient  jamais  parvenus  ^ 
modifier  avantageusement  sa  santé.  Elle  tenait  beaucoup  à  avoir  d9^ 
enfants  ;  toutefois,  aucun  praticien  ne  s'était  encore  enquis  des  caus9^ 
réelles  de  la  stérilité,  l'aspect  chlorotique  du  sujet  et  la  pénurie  d^  ^ 
règles  paraissant  rendre  suffisamment  compte  de  ce  fait. 

Cependant,  après  un  interrogatoire  et  un  examen  superficiels,  il 
sembla  que  l'atonie  générale  du  système  locomoteur,  la  décoloratio 
toute  spéciale  des  tissus  cutanés  et  muqueux,  l'éclat  vitreux  de  Tœi^  ♦ 
le  peu  de  sang  perdu  chaque  mois,  l'absence  totale  des  flueurs  blao.  — 
ches  et  la   stérilité  d'une  part,  et,  de  Tautre,  l'intégrité  de  toutes  l^  ^ 
fonctions  végétatives  ainsi  que  Tinefficacité  radicale  des  soins  thérsp 
peutiques  les  mieux  conçus,  formaient  un  ensemble  de  circonstance^ 
que  l'existence  d'une  simple   chlorose   ne  pouvait    convenablenien^-- 
expliquer. 

Le  cœur,  les  poumons,  le  foie,  l'estomac,  les  intestins  et  les  rein: 
ne  décelaient,  en  particulier,  aucun  phénomène  insolite. 

Je  voulus  m'assurer  de  Tétat  de  la  matrice  en  recourant  à  une  expia 
ration  locale,  qui  n'avait  jamais  été  proposée.  Quelle  ne  fut  pas  mi 
surprise  de  me  trouver  en  présence  d'une  femme,  mariée  depuis  ph 
de  10  années,  qui  n'offrait  aucune  apparence  de  vagin  et  qui  ne  sem^  ^ 
blait  nullement  s'en  douter  ? 

Son  mari,  me  dit-elle,  se  plaignait  bien  d'éprouver  quelque  résis  ^^ 
tance,  une  certaine  difficulté  dans  l'accomplissement  des  actes  sexuel^^  ' 
mais  ni  lui  ni  elle  ne  s'en  étaient  jamais  préoccupés. 

Les  grandes  lèvres  étaient  normales,   parfaitement   développée^' 
Elles  se  continuaient  directement  en  dehors,  avec  la  peau  desf  fesse^f 


sf 


BSi 


i 


SÉANCE  DU  14    AOUT.  511 


,  avec  UQ  tissu  culané  physiologique  épais,  dense,  élas- 
lent  dépressible,  qui  remplissait  tout  Tespace  compris 
ndes  lèvres,  depuis  le  méat  urinaire  jusqu'au  périnée.  Le 
conformé  occupait  sa  position  habituelle, 
tloisonnement  transversal  du  vagin  des  plus  complets  e  t 
les» 

état  se  trouvaient  le  vagin  et  Tutérus  ? 
*  vulvaire,  le   doigt  s'enfonce   profondément  vers    la 
refoulant   la  cloison  transversale  en  arrière,   à   Tinstar 
gant  ou  d'un  condom  ;  mais  il  m*est  impossible  de  cens- 
existence  de  Tutérus.  Le  toucher  anal  au  contraire,  me 
mseignements  précis  à  cet  égard,  et  me  permet  de  croire 
mation  des  organes  génitaux  internes  ne  laisse  rien  à 
8*agit  donc  simplement  d*un  cloisonnement  transversal 
»rifîce  du  vagin, 
lin  inconnu  restait  encore  à  dégager. 

.. .  était  réglée  tous  les  mois,  peu  à  peu,  goutte  par  goutte, 
lais  enfin,  le  sang  mensuel,  au  moins  en  partie,  se  faisait 
part.  Par  où  ?  J'eus  beau  explorer  la  cloison  en  tous 
s  yeux  de  myope,  avec  le  doigt,  avec  les  stylets  mousses 
as,  aucune  dépression,  aucun  vide,  aucun  orifice  ne  se 
e  part  ailleurs  qu'au  méat  urinaire.  Et  cependant  cette 
it  positivement  que  récoulement  périodique  ne  provenait 
point-là. 

orcé  de  remettre  à  plus  tard  Télucidation  de  cette  parti- 
tant  plus  intéressante,  me  semblait-il,  qu'elle  devait  me 
s  traces  de  la  voie  de  communication  qui  s'était  établie 
^anes  génitaux  internes  et  leurs  appendices  extérieurs. 
1  conséquence  madame  X...  u  revenir  chez  moi  à  Tépo- 
«taméuial. 

alors  très-attentivement  la  cloison,  et,  en  comprimant 
»  périnée,  je  vis  sourdre  une  gouttelette  de  sang  rosé, 
n  un  point  situé  à  un  centimètre  du  centre  de  cette  mem- 
e  côté  droit. 

ir  répété  cette  manœuvre  trois  ou  quatre  fois,  j'appuyai 
pointe  mousse  d'un  très-fm  stylet  sur  le  point  indiqué  et 
usi  dans  une  cavité,  qui  ne  pouvait  être  que  le  vagin,  et 

rinstrument  se  promenait  a  Taise  dans  toutes  les  direo- 

plus  à  hésiter. 

après  le  dernier  examen,  je  pratiquai  l'opération  en  atta- 
)ment  le  milieu  de  la  cloison  avec  un  bistouri.  Derrière 
'ci,  un  tissu  cellulaire  dense  et  une  muqueuse  doublée  de 
s  fibrineuses  formaient  une  paroi  épaisse,  un  véritable 
nbraneux,  qui  devait  offrir  une  résistance  insurmontable 
kive  naturelle. 

T  fait  une  première  incision  horizontale  de  15  à  18  milli- 
ire  en  outre,  j'introduisis  l'index  dans  le  vagin  que  j'ex- 


512  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


plorai  jusqu'au  col  de  la  matrice,  et  je  terminai  l'ouverture  artificielle 
en  fendant,  verticalement  cette  fois,  la  cloison  membraneuse  depuis 
la  commissure  vulvaire  inférieure  jusqu'à  la  paroi  supérieure  da 
vagin. 

Un  pansement  simple,  consistant  en  un  bouchon  de  linges  fins  for- 
tement huilé,  introduit  dans  le  vagin  et  maintenu  en  place  pendant 
24  heures  à  l'aide  de  quelques  tours  de  bande,  constitue  tous  les 
soins  consécutifs.  Le  surlendemain  de  Topération,  je  recommandti  i 
madame  X...  de  passer  elle-même  dans  le  vagin,  deux  ou  trois  fois 
chaque  jour,  Tombout  bien  graissé  d'une  tige  de  spéculum.  Le  reste 
devait  aller  de  soi. 

J*ai  revu  cette  dame  une  année  plus  tard,  en  1876.  Elle  jouissait 
d'une  santé  brillante  et  venait  d'accoucher  très-heureusement  d'an 
gros  garçon. 

Discussion. 

M.  Lânnblongue.  La  première  observation  du  travail  de  M.  Boëns, 
dans  laquelle  une  membrane  s*étend  d'une  grande  lèvre  à  Tautre, 
me  paraît  être  un  exemple  de  malformation  vulvaire.  La  pre- 
mière enfance  jusqu'à  lage  de  cinq  à  six  ans  en  offre  des  cas 
assez  nombreux  pour  que  j'aie  pu  en  observer  une  douzaine  au 
moins,  dans  une  période  de  près  de  trois  ans.  Au  premier  coup 
d'œil,  on  ne  découvre  pas  toujours  le  pertuis  ou  les  pertuis  que 
présente  la  membrane  qui  est  jetée  comme  un  pont  d'une  grande 
lèvre  à  Tautre  ;  un  examen  plus  attentif  fait  reconnaître  leur  exis- 
tence, soit  en  avant  soit  en  en  arrière  vers  le  périnée;  quand  il  eu 
existe  deux,  on  arrive  à  passer  un  stylet  de  l'un  à  l'autre.  Cette 
imperforation  vulvaire  est  manifestement  congéniale,  et  une  simple 
incision,  en  prenant  soin  d'empêcher  une  réunion  secondaire, 
suffit  pour  remédier  à  ce  vice  de  conformation.  On  constate  aussi, 
après  l'incision,  que  la  membrane  hymen  est  parfaitement  in- 
tacte. 

M.  Marjoun.  Les  injections  faites,  dans  le  but  de  débarrasser  le 
vagin  des  liquides  qui  ont  pu  s'y  accumuler,  pouvant  déterminer 
des  accidents  excessivement  graves,  lors  même  qu'elles  ont  été 
faites  avec  beaucoup  de  soin,  on  ne  saurait,  surtout  dans  les  cas 
dont  il  est  question,  agir  avec  trop  de  prudence.  J'ai  entendu  dire 
à  M.  DanyaUy  que  plusieurs  fois  il  avait  été  témoin  de  faits  de  ce 
genre.  Dans  ces  cas,  il  s'agissait  d'injections  simples  ;  les  acci- 
dents arrivèrent  très-brusquement  et  avec  un  caractère  vérita- 
blement effrayant.  Mon  père  qui  avait  eu  également  occasion 
d'observer  une  ou  deux  fois  des  faits  semblables,  recommandaitt 
dans  le  but  de  les  préveniri  de  n'employer  pour  toutes  les  injec- 
tions que  des  canules  percées  sur  le  côté  et  fermées  à  leur  exlr^ 


SÉANCE  nu   14  AOUT.  513 


ûté.  J'ajouterai,  et  je  tiens  ce  détail  de  notre  regretté  confrère 
ondn,  que  la  malade  dont  il  est  publié  Tobservalion  et  qui 
icoomba  dans  son  service,  s*était  cependant  servie  d'une  canule 
arcée  seulement  sur  les  côtés.  D*après  cela,  je  crois  qu'il  est  bon 
insister  sur  les  précautions  à  prendre  surtout  dans  les  faits  dont 
est  question. 

M.  Delens.  Puisqu'il  est  question  des  vices  de  conformation  des 

irties  génitales  de  la  femme,  je  citerai  les  exemples  de  malfor- 

ation  de  l'hymen  que  j'ai  eu  Foccasion  d'observer   sur   environ 

Dis  cents  petites  filles.  Sur  ce  nombre,  j'ai  rencontré  quatre  cas 

hymen  biperforé,  proportion  assurément  considérable,  puisque 

.  Tardieu  dit  n'avoir  jamais  vu  cette  disposition  et  qu'il  paraît 

oire  qu'elle  est  due  ordinairement  à  des  brides  cicatricielles. 

le  m'a  toujours  paru  congénitale  et,  dans  un  cas,  la  bride  mé- 

ane  ayant  été  excisée  et  examinée  au  microscope,  on  constata 

i*elle  était  formée  d*un  derme  et  d'un  épiderme  absolument 

mblables  à  ceux  de  la  muqueuse  normale;  on  y  trouva  aussi  des 

ipilles. 

Dans  un  autre  cas,  les  deuxoriHces  étaient  tellement  petits  qu'on 

it  pu  diflicilement  y  introduire  un  mince  stylet.  Sur  une  jeune 

le  de  quinze  ans  j'ai  vu  un  hymen  pourvu  d'un  seul  orifice  éga- 

mentponctiforme. 

Enfin,  dans  un  autre  cas,  il  semblait  y  avoir  trois  orifices,  mais 

i  réalité  les  deux  orifices  supérieurs  ne  conduisaient  que  dans  de 

ii\a  culs-de-sac  peu  profonds. 

Les  six  anomalies  que  je  viens  de  citer  m'ont  toutes  paru 

ngénitales. 

IL  PoLAiLLON.  Après  avoir  recx)nnu  la  fréquence  de  ce  vice  de 
mformation  chez  Tenfant,  et  sa  rareté  chez  l'adulte,  je  désire 
^oir  un  éclaircissement.  Cette  agglutination  des  bords  de  la 
ilve  correspond-elle  à  l'hymen  ou  est-ce  au  contraire  une 
thérence  plus  antérieure  bornée  aux  grandes  lèvres  ? 

U.  TiLLAUx.  Il  importe  de  distinguer  les  adhérences  externes, 
perflcielles,  des  imperforations  de  l'hymen.  Les  premières  me 
^ai8sent  correspondre  aux  petites  lèvres;  ce  sont  les  petites 
désunies  entre  elles;  elles  n'offrent  pas  de  résistance  et  quand 
E>araissent  les  règles,  elles  se  détruisent.  Toute  autre  est  la  phy- 
^Qomie  des  imperforations  de  l'hymen.  Celles-ci  peuvent  être 
bjet  de  grossières  méprises,  ainsi  que  l'attestent  deux  récents 
impies  que  j'ai  eus  sous  les  yeux.  L*un  d*eux  a  trait  à  une  jeune 
d  de  province  qui  me  fut  adressée  par  un  de  nos  conArères,  comme 
cas  de  mauvaise  conformation  ;  cette  jeune  fille  n'avait  pas  eu 


bl4  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

d*écoulement  menstruel  et  ne  devait  jamais  en  avoir«  ( 
simple  examen  me  fit  constater  avec  un  hymen  imj 
utérus  développé,  d'un  volume  comparable  à  Tutérus  i 
six  mois. 

Le  second  exemple  est  encore  plus  saisissant.  Une 
venue  à  Lariboisièrenous  a  raconté  qu'un  médecin  de  II 
déclai*é  à  sa  mère  qu'elle  était  enceinte.  H  avait  constat 
temps  qu'une  tumeur  abdominale,  une  seconde  tumei 
bombée  du  volume  d'une  grosse  noix.  Son  examen  étail 
il  s'était  mépris  sur  la  nature  de  la  saillie  vulvaire. 

Au  surplus  ces  faits  ne  sont  pas  des  exceptions;  il  im 
de  faire  un  examen  scrupuleux  lorsqu'une  jeune  fUle 
réglée.  Il  est  un  point  de  pratique  sur  lequel  je  demand 
mes  collègues.  Chez  les  deux  malades  dont  je  viens  de 
fait  une  incision  simple  sur  l'hymen  refoulé;  puis  j'ai  la: 
le  sang,  sans  exercer  de  pression  sur  le  ventre,  en  rappi 
jambes  des  malades,  et  je  les  ai  tenues  au  lit  dans  V 
absolue  pendant  huit  à  dix  jours.  Je  nie  suis  bien  gardé 
rir  aux  lavages  que  l'on  a  préconisés  en  pareille  cir 
Peut-être  est-ce  à  cette  conduite,  que  je  dois  de  n'avoir 
graves  accidents  qui  se  déclarent  si  souvent  après  l'ou' 
ces  vastes  foyers.  Pourtant  je  demande  si  une  dilatati 
mitante  des  trompes  utérines  ne  pourrait  pas  expliqui 
sion  des  accidents  à  la  suite  des  injections. 

M.  Verneuil.  Il  existe  en  effet  deux  variétés  bien  disi 
ces  imperforations.  La  première,  sur  laquelle  M.  Bouch 
Lyon,  a  publié  un  travail  il  y  a  environ  trente  ans,  cou 
une  agglutination  des  grandes  lèvres.  Congénitale  et  q 
accidentelle,  elle  cède  aux  moyens  dont  on  a  parlé,  et  à 
tiraillements  suffisent  pour  la  détruire. 

Au  sujet  de  la  seconde  variété,  beaucoup  plus  ii 
M.  Tillaux  a  soulevé  une  question  de  pratique,  où  il  a  € 
principes  absolument  opposés  aux  miens.  Tout  le  monc 
les  accidents  formidables  dus  à  l'entrée  de  l'air  dans  h 
sanguines  qui  se  vident  mal  surtout.  Or  dans  l'espèce,  c 
ouvert  la  poche,  l'air  pénétrera  quelle  que  soit  l'attitude 
sujet.  Il  trouvera  dans  la  béanre  de  ce  vaste  foyer  des 
faciles  pour  sa  pénétration. 

L'utérus  lentement  distendu  et  nyant  longtemps  lutU 
débarrasser,  a  ses  fibres  musculaires  autrement  orga 
dans  la  grossesse  ;  dans  sa  cavité  béante,  Tair  s'engoufl 
est  la  cause  de  ces  septicémies  foudroyantes  qui  amène 
en  84  ou  48  heures  quelquefois.  11  y  a  déjà  longtemps  qu 
seillé  l'emploi  du  seigle  ergoté  à  petites  doses  pour  aidei 


8RANGE   DU   14    AOï'T.  616 

des  parois  Utérines,  et  j'ajoute  que  la  méthode  antiseptique  me 
paraît  le  moyen  par  excellence  de  parer  à  l'explosion  des  accidents. 
Les  injections  réglées,  réitérées,  surtout  antiseptiques,  employées 
comme  on  le  fait  dans  les  rétentions  suites  de  fausses  couches, 
me  paraissent  avoir  une  supériorité  sur  toute  autre  méthode.  Je 
me  souviens  d'avoir  obtenu  ainsi  un  succès  à  l'hôpital  Lariboisière. 

M.  Lucas-Ghampionnière.  Il  existe  en  effet  une  variété  d'aggluti- 
nations vulvaires,  ce  que  Ton  a  appelé  le  phimosis  vulvaire,  et  je 
me  rappelle  avoir  entendu  une  leçon  de  M.  Panas  sur  ce  sujet. 
Mais  je  veux  m'arrêter  uniquement  sur  la  question  du  traitement 
soulevée  par  M.  Tillaux.  Deux  exemples  se  sont  offerts  à  mes 
soins  et  je  les  ai  traités  par  le  pansement  de  Lister.  Dans  le  pre- 
mier, ce  pansement  n'a  été  appliqué  que  pendant  cinq  jours,  le 
résultat  a  été  heureux.  Dans  le  second,  il  s'était  fait  une  ouverture 
spontanée  du  foyer  par  la  grande  lèvre,  une  heure  avant  mon 
intervention;  j'eus  recours  pendant  le  même  temps  et  suivant  les 
règles  ordinaires  au  pansement  de  Lister,  la  guérison  fut  aussi 
obtenue.  Je  ne  fais  que  signaler  ici  les  difticultés  d'application  delà 
mélhoile  antiseptique,  qui  se  tirent  de  la  miction  et  des  garde- 
robes;  on  peut  jusqu'à  un  certain  point  parer  à  ce  dernier  incon- 
vénient en  donnant,  comme  je  le  fais,  de  légères  doses  d*opium. 
Les  observations  paraissent  établir  que  les  injections  antiseptiques 
ont  de  mauvais  résultats  au  début  ;  mais  il  n'en  est  plus  de  même 
«près  cinq  jours,  lorsque  l'utérus  est  bien  revenu  sur  lui-même  et 
lue  tout  écoulement  sanguin  a  cessé.  A  ce  terme  les  mauvaises 
[Chances  ont  disparu,  et  je  crois  qu*alors  on  peut  recourir  avec 
avantage  aux  injections  que  conseille  M.  Verneuil. 

H.  Târnier.  11  est  bien  établi  que  la  faible  quantité  de  sang  que 
^ntenait  la  poche,  se  rattache  à  un  trouble  fonctionnel  lié  à  Tétat 
général  de  la  malade  et  non  à  i'imperforation  de  l'hymen.  Aussi  ne 
^em-je  m'arrêter  que  sur  cetie  seconde  partie  de  la  question. 

La  gravité  des  accidents  qu'entraîne  i'mtervention  est  quelque- 
bis  telle  que  j'ai  vu  les  malades  mourir  en  peu  de  jours.  Pour  y 
îsrer,  nos  collègues  MM.  Tillaux,  Verneuil,  Lucas-Championnière 
proposent  chacun  des  moyens  différents,  dont  je  ne  ferai  pas  la 
comparaison.  Je  ne  puis  dissimuler  mon  attrait  pour  la  méthode 
antiseptique;  mais  pourtant  il  faut  reconnaître  qu'ici  son  applica- 
ion  est  entourée  de  difticultés.  La  miction,  les  garde-robes,  les 
lilTérents  lavages  nécessilent  un  renouvellement  ti*op  fréquent  du 
insement;  aussi  je  me  demande  si,  dans  un  cas  pareil,  on  ne 
courrait  pas  appliquer,  Tincision  faite,  un  caleçon  en  caoutchouc 
oalogue  à  un  caleçon  de  bain,  remontant  jusqu'à  rombilic,  dans 
)quel  on  ferait  le  vide  absolu. 

BULL.  ET  MÉIf.  DE  LA  SOC.  DE  CHIR.  85 


'516  SOCIÉTÉ  os  CHIRURGIE. 


M.  TiLLAux.  Je  demande  à  M.  Verneuil  la  permission  de  ne  pas 
être  de  son  avis.  Je  crois  qu'on  se  met  beaucoup  plus  àTabride 
rinfection  putride,  en  laissant  couler  le  sang,  la  malade  toutà 
fait  au  repos,  qu*en  pratiquant  des  injections  immédiates.  Mes 
deux  faits  en  sont  la  preuve.  M.  Verneuil  fait  une  comparaison 
erronée  entre  l'utérus  g]*avide  au  moment  de  raccoucbement  et 
l'utérus  distendu  par  le  sang.  Dans  ce  dernier  cas  le  retrait  se  fait 
peu  à  peu,  lentement,  au  fur  et  A  mesure  de  Técoulement  sao- 
guin.  (Juand  celui-ci  a  cessé,  Tutérus  est  revenu  sur  lui-même. 
Aussi  je  proscris  toutes  les  manœuvres  et  je  ne  demande  à  faire 
les  choses  que  le  plus  petitement  possible. 

M.  Lucas-Ghampionnière.  En  réponse  à  M.  Tillaux,  je  dirai  que 
la  situation  de  la  femme  en  couches  n'est  pas  comparable  à  celle 
de  la  femme  atteinte  d*imperforation  de  Thymen.  Chez  cette  der- 
nière j'applique  le  pansement  de  Lister  selon  les  règles  ordinaires. 
Soins  préparatoires,  incision,  évacuation  plus  rapide  que  ne  le 
fait  M.  Tillaux,  tout  cela  suit  son  cours.  Je  sonde  la  malade  trois 
fois  par  jour  et  le  pansement  est  changé  deux  foisl  J'ai  remarqué 
chez  mes  deux  malades,  qu'il  n'existait  aucune  odeur  pendant 
cinq  jours  ;  passé  ce  délai,  l'utérus  est  revenu  sur  lui-même,  mais 
il  existe  une  légère  odeur  dans  le  liquide  qui  s'écoule;  c'est  le 
moment  favorable  pour  les  injections  antiseptiques.  Mais  en  termi- 
nant, j'insiste  de  nouveau  sur  ce  point,  que  pendant  les  cinqjours 
d'application  du  pansement  de  Lister,  il  n'existe  aucune  odeur 
dans  les  liquides  sanguinolents  qui  s'écoulent. 

M.  Verneuil.  L'importance  du  problème  à  résoudre,  m'excusera 
de  prendre  une  troisième  fois  la  parole  ;  il  s'agit  en  effet  de  l'ap- 
plication de  la  métliode  antiseptique  dans  les  plaies  des  cavités. 
Nous  sommes  les  maîtres  de  nos  résultats  pour  les  plaies  exté- 
rieures; il  n'en  est  plus  de  même  lorsqu'il  s'agit  des  blessures 
des  cavités,  et  la  question  a  un  puissant  intérêt.  Peu  de  tentatives 
ont  été  faites  encore  dans  ce  sens  ;  cependant  Volkmann  s'est  déji 
occupé  d'appliquer  le  pansement  antiseptique  dans  les  extirpalioBS 
du  rectum.  A  mon  tour  j'ai  cherché  à  préparer  le  succès  de  Topé- 
ration  des  listules  vésico-vaginales,  par  des  injections  antisepti- 
ques. Mais  si  l'on  doit  espérer  le  triomphe  défmitif  de  la  méthode 
antiseptique  dans  cette  grande  classe  de  cas,  il  importe  de  recou- 
rir à  des  procédés  d'une  exécution  simple,  facile  ;  il  faut  les  trou- 
ver. Le  maintien  du  procédé  de  Lister  pendant  cinq  jours,  ooaiae 
le  fait  M.  Lucas-Championnière,  est  une  chose  déjà  compliquée. 
Je  m'imagine  que  les  injections  antiseptiques  faibles,  pratiquées 
dès  le  premier  moment,  peuvent  réaliser  les  conditions  de  laisé- 
thode.  Aux  deux  succès  de  M.  Tillaux,  je  pourrais  opposer  irois 


SKAiNGE   nu    14   AOl'T.  517 


*ésultals  heureux  que  j*ai  obtenus  par  ce  moyen.  Mais  il  importe 
l'invoquer  d'autres  documents  pour  établir  une  opinion.  Nombre 
le  femmes  sont  mortes  après  Touverture  du  foyer,  sans  injections. 
(.  Tillaux  repousse  ma  comparaison  avec  Tutérus  gravide  de  la 
Tossesse  ;  mais  on  ne  peut  nier  les  propriétés  absorbantes  de  la 
avilé  utérine,  et  Tutérus  distendu  par  le  sang  met  souvent  un 
3mps  très-long,  24,  48  heures,  pour  opérer  son  retrait.  Le  vagin 
ai-même,  considérablement  agrandi,  fort  peu  contractile,  conser- 
era  du  sang  ;  au  second  jour,  le  mucus  vaginal  abondamment 
icrété,  mélangé  au  sang  et  à  Tair^  prendra  une  odeur  infecte. 
Pôst-ce  pas  une  indication  pressante  de  recourir  aux  injections 
otiseptiques,  qui  ont  d'ailleurs  fait  leurs  preuves  dans  des  cas 
nalogues,  dans  les  suites  de  couches  par  exemple  ? 
n  est  un  petit  point  sur  lequel  je  ne  suis  pas  d'accord  avec 
[M.  Lister  et  Lucas-Charapionnière.  Mon  expérience  m*a  appris 
ne  les  injections  à  un  et  demi  ou  deux  pour  cent  ne  sont  nulle- 
lent  irritantes. 

M.  TiLLAUx.  Je  persiste  à  repousser  la  pratique  des  injections, 
m  ce  motif  que  les  trompes  utérines  peuvent  être  très-disten- 
Bes  et  qu'on  court  le  risque  d'envoyer  le  liquide  dans  la  cavité 
Mominale. 

M.  GuÉNioT.  La  question  ayant  un  peu  dévié  de  son  objet,  je 
l'adresserai  d*abord  à  son  côté  thérapeutique.  Dans  son  argu- 
lenlalion,  M.  Verneuil  n'a  pas  eu  sufiisamnient  en  vue  la  dilata- 
OQ  des  trompes  utérines  dont  l'existence  ne  saurait  être  révoquée 
a  doute.  C'est  à  cette  dilatation  qu'il  faut  rapporter  le  danger  du 
Rasage  du  sang  dans  le  péritoine,  quand  on  ouvre  le  foyer.  La 
)ntraction  utérine  alors  exerce  une  pression  du  côté  des  trompes 
imëme  temps  qu'elle  chasse  le  sang  dans  le  vagin.  Aussi  je  me 
Ittache  à  la  pratique  de  M.  Tillaux. 

Mais  je  crois  qu'on  doit  pratiquer  une  incision  très-peu  étendue 
In  d'obtenir  un  écoulement  ayant  lieu  avec  lenteur.  Je  rejette  les 
jections  au  début,  mais  je  les  crois  très-opportunes  vers  le  cin- 
lième  jour.  C'est  le  moment  où  la  méthode  antiseptique  trouve 
véritable  application. 

Dans  le  cours  de  la  discussion,  M.  Marjolin  a  demandé  ce  que 
iviennent  ces  imperforations  chez  l'adulte.  Je  puis  répondre  à 
tte  question  par  un  exemple.  En  1872  je  fus  prié  par  un  de  mes 
ciens  collègues,  M.  Lefeuvre,  de  voir  une  femme  en  travail  de- 
is  douze  heures. 

A  mon  examen,  je  constatai  un  hymen  imperforé  ;  il  existait  bien 
haut,  vers  le  méat  urinaire,  un  petit  cercle  déprimé,  mais  il  n'y 
ait  là  qu'une  apparence  d'ouverture.  Survint  une  contraction 


518  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


utérine  assez  forte  ;  elle  détermina  Tirruption  d'un  jet  de  liquide 
par  un  orifice  de  Thymen  que  nous  n'avions  pas  découvert  et  que 
son  étroitesse  nous  aurait  fait  méconnaître. 
La  fécondation  avait  eu  lieu  par  ce  pertuis. 


Communicalioii  ëerile. 

M.  MoRDRET  donne  lecture  du  travail  suivant,  intitulé  :  Noie  m 
quelques  cas  de  luxations  et  de  fractures  chez  les  aliénés. 

Les  affections  chirurgicales,  quand  elles  surviennent  chez  des 
aliénés,  ne  se  présentent  pas  toujours  avec  les  caractères  qu'elles 
revêtent  d'ordinaire  chez  les  personnes  saines  d'esprit.  Il  y  aurait, 
je  crois,  un  chapitre  intéressant  et  étendu  à  écrire  sur  ce  sujet  en- 
core assez  peu  exploré.  Je  ne  saurais  tenter  de  le  faire,  un  tel  tra- 
vail ne  pouvant  être  l'œuvre  d'un  seul.  Je  ne  veux,  dans  cette 
courte  communication,  que  présenter  quelques  considérations  sur 
la  facililé  avec  laquelle  semblent  se  produire  certaines  luxationsou 
fractures  et  surtout  les  fractures  du  col  du  fémur  chez  les  aliénés 
déments. 

Les  luxations  et  les  fractures  sont  bien  moins  communes  dans 
les  asiles  qu'on  ne  serait  tenté  de  le  croire,  ce  qui  tient  évidem- 
ment à  la  surveillance  exercée  sur  les  malades.  Cependant,  on  ne 
peut  éviter  celles  qui  proviennent  d'une  chute  simple,  et  ce  n'est, 
jusqu'ici,  que  dans  ces  circonstances  que  j'ai  vu  ces  lésions  se 
produire. 

Je  signalerai  d'abord  3  cas  de  luxation  de  l'épaule  chez  des 
maniaques,  tous  les  3  en  variété  sous-coracoïdienne.  Deux  des 
malades  étaient  tombés  de  leur  hauteur  sur  la  paume  de  la  main; 
le  troisième  avait  été  légèrement  soulevé  de  terre  par  un  aulrt 
malade  (fui  voulait  jouer  avec  lui,  il  perdit  l'équilibre  et  tomba  éga- 
lement en  se  recevant  sur  la  main.  Les  réduclions  faites  immédia- 
tement furent  faciles,  et  ces  malades  n'ont  donné  lieu  à  aucune 
observation  spéciale.  Tous  trois  voulurent  bien  garder  une  écharpô 
pendant  quelques  jours  et  des  compresses  résolutives  sur  l'épaule, 
la  guérison  s'obtint  sans  complications. 

Voici  un  fait  que  je  crois  phis  curieux.  Une  fille  Gomelé  était  de. 
puis  longtemps  employée  aux  travaux  de  la  cuisine,  il  lui  prit  fan- 
taisie de  se  tuer  en  se  précipitant  de  la  chambre  oii  était  morte 
quelques  mois  avant  une  sœur  qu'elle  aimait,  et  pas  autrement- 
Elle  monte  au  second  étage  qui  mesure  7  mètres  d'élévation  al 
se  laisse  tomber  par  la  fenêtre  après  s'y  être  suspendue  par  les 
mains.  La  hauteur  de  la  chute  qui  eut  lieu  sur  le  pavé  fut  donc  en- 
core de  6  mètres  environ.  Immédiatement  relevée,  je  consUtti 


SÉANCE  DU   14  AOUT.  519 


lez  elle  une  forte  entorse  du  pied  gauche,  une  érosion  de  la  peau 
hdessous  du  genou  gauche,  une  grosse  bosse  sanguine  à  la  ré- 
OQ  frontale  un  peu  à  gauche.  Ainsi,  la  malade  était  tombée  sur 
s  pieds,  elle  s'était  érodé  le  genou  en  glissant  le  long  du  mur  et 
inlusionné  le  front  qui  ne  frappa  sur  le  pavé  que  par  contre-coup. 
B  frottement  contre  le  mur  a  dû  ralentir  la  vitesse  de  la  chute  ; 
au  lieu  de  se  laisser  choir,  la  fille  Gomelé  se  fût  jetée  avec  un 
m  d*élan,  elle  se  fût  inévitablement  tuée.  Quoi  qu'il  en  soit, 
le  ne  perdit  pas  même  tout  à  fait  connaissance,  elle  ne  fut  qu'é- 
turdie,  il  n*y  eut  pas  de  commotion  cérébrale  vive.  Je  fis  don- 
3r  le  soir  môme  un  lavement  purgatif,  puis  prendre  une  potion 
placée;  Tentorse  reçut  un  bandage  ouaté  provisoire;  des  com- 
resses  froides  furent  appliquées  toute  la  nuit  sur  la  tête.  Le 
aulemain,  la  malade  avait  repris  toute  sa  connaissance,  elle  était 
i  demeura  sans  fièvre,  aussi  tout  traitement  général  devint  inu- 
le.  Quelques  jours  après,  je  renouvelai  le  bandage  et  le  rendis 
amovible  par  le  silicate  de  potasse;  15  jours  après,  je  per- 
i^tais  à  la  malade  de  marcher  avec  son  bandage  que  par  prudence 
ï  laissai  en  place  près  de  2  mois.  Il  ne  lui  est  resté  aucune 
landication. 

Les  choses  se  fussent-elles  passées  aussi  simplement  chez  un 
Hjetsain  d*esprit?  Ce  qui  est  bien  certain,  c'est  que  la  folie  n*a 
aaété  ici  une  cause  aggravante.  De  plus,  il  est  au  moins  permis 
e  supposer  que  Tindifférence  que  cette  lille  montrait  pour  la  vie 
ïlie  ne  regrettait  que  d'avoir  manqué  son  suicide),  que  ia  quiétude 
eson  esprit  sur  tout  autre  point,  l'inconscience  de  la  gravité  de 
ft  chute,  l'absence  de  toute  préoccupation  sur  ses  suites  probables 
D  possibles,  ont  été  de  nature  à  lui  éviter  toute  secousse  morale. 
Mile  réaction  nerveuse,  et  dès  lors  à  éloigner  toutes  les  compli- 
Mions  de  cet  ordre  qu'on  était  en  droit  de  redouter  à  la  suite  d'un 
smblable  accident.  Aussi,  ni  fièvre  traumatique,  ni  fièvre  secon- 
lire,  ni  symptômes  cérébraux  d'aucune  sorte  autre  que  ceux  de 
i  folie  qui  s'est  elle-même  très-heureusement  modifiée  à  partir 
B  cette  époque. 

A  cette  occasion,  je  ferai  remarquer  que  les  lésions  traumatiques 
9s  aliénés  guérissent  d'ordinaire  facilement,  ou  tout  au  moins 
ins  donner  heu  à  des  symptômes  réactionnels  graves.  Je  n'ai  pas 
d  faits  personnels  bien  concluants  à  citer,  n'ayant  jamais  vu  que 
38  lésions  traumatiques  légères  ou  d'une  gravité  à  peine  moyenne; 
tais  ces  faits  se  rencontrent  assez  souvent  dans  les  ouvrages  spé- 
lux.  Ici,  c'est  un  lypémaniaque  qui,  à  petits  coups  de  ciseaux, 
)  désarticule  successivement  les  doigts  de  la  main  gauche  ;  là, 
en  est  un  qui  se  fait  sur  les  membres  de  profondes  entailles  avec 
1  tranchet.  J'ai  dans  mon  service  un  plâtrier  qui  y  fut  amené 


520  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


après  s'être  largement  coupé  le  cou  avec  sa  truelle  ;  gîrâce  au 
de  tranchant  de  Tinstrument,  il  n'y  eut  guère  que  la  peau  d'at- 
teinte. Ailleurs,  c'est  un  jeune  homme  qui  entre  dans  le  foyer  d'uB 
calorifère  pour  devenir  martyr  ;  on  le  retire  au  plus  vite,  mais  fl 
est  couvert  de  vastes  et  profondes  brûlures  ;  les  chairs  étaient 
même  en  plusieurs  endroits  complètement  carbonisées,  etc.,  etc., 
et  ces  malades  guérissent  sans  qu'il  survienne  aucune  complica- 
tion sérieuse.  Dans  les  cas  les  plus  graves  seulement,  une  abon- 
dante suppuration  éliminatrice  s'établit,  mais  presque  sans  fiè>7e, 
presque  sans  réaction.  : 

Chez  un  grand  nombre  d'aliénés,  la  sensibilité  générale  est  fort  ] 
affaiblie,  il  n*est  môme  pas  rare  qu'elle  soit  tout  à  fait  éteinte. Cesl 
à  son  obtusion  qu'il  faut,  je  crois,  rapporter  surtout  l'absence  à 
fréquente  chez  eux  de  toute  réaction  à  la  suite  d'un  traumatisme. 
Les  malades  souffrent  peu,  la  gravité  de  leurs  blessures  ne  les  ; 
préoccupe  point,  et  partant,  si  le  sujet  est  dans  un  état  de  santé 
satisfaisant,  s'il  n'a  point  de  vice  constitutionnel,  les  réactionssonl 
très-faibles,  la  lièvre  est  fort  rare,  nulle  complication  sérieuse  ne 
vient  d'ordinaire  entraver  la  marche  de  la  guérison.  Il  faut  toute* 
fois  reconnaître  que  grâce  aux  précautions  prises  dans  les  asiles 
pour  éviter  les  accidents,  ceux  qui  s'y  produisent  ne  sont  presque 
jamais  très-graves,  et  que  là  doit  être  aussi  l'une  des  causesprin- 
cipales  de  leur  heureuse  et  prompte  terminaison.  * 

Je  passe  aux  fractures.  J'en  ai  recueilli  6  cas,  dont  i  4n 
col  de  l'humérus,  5  du  col  du  fémur.  Il  est  assez  remarquable 
que  je  n'en  aie  pas  observé  un  seul  dans  la  continuité  de  l'os. 

1**  Un  dément  (Dagonneau),  âgé  de  73  ans,  tombe  de  son  lit  le 
16  mars  1873  ;  on  le  relève  impotent  du  bras  droit  ;  le  membre  ne 
présentait  aucune  déformation.  La  fracture  fut  immédiatement  re- 
connue, la  crépitation  étant  manifeste.  Une  fièvre  très-intense 
survint  le  jour  même  et  emporta  le  malade  en  moins  de  48  heureç. 

Il  y  avait  une  fracture  comminutive  ;  Je  col  chirurgical  étal 
séparé  en  quatre  fragments,  non  compris  de  petites  esquilles  res- 
tées plus  ou  moins  adhérentes  aux  gros  fragments.  Le  plus  gros 
était  interne,  comprenait  près  de  la  moitié  de  l'épaisseur  de  Tosel 
se  prolongeait  sur  la  tête  dont  le  quart  interne  faisait  corps  arec 
lui,  de  sorte  que  la  tète  se  trouvait  elle-même  divisée  en  deux 
morceaux  d'inégale  grosseur.  La  moelle  était  rouge,  très-difflueale 
et  comme  désorganisée  par  l'inflammation  ;  il  y  avait  une  ostéo» 
myélite  évidente,  ayant  déjà  donné  lieu  à  du  pus  bien  formé  et  ei 
assez  grande  quantité,  tant  dans  l'articulation  qu'à  son  pourtour. 
—  Forte  ecchymose  du  bras  à  la  partie  supérieure  et  externe. 

Celte  fracture  n'a  point  chez  un  vieillard  le  même  intérêt  qu'ete 
eût  mi  chez  un  adulte.  Il  est  cependant  à  remarquer  que  la  cW 


SKANOE   DU    14    AOt  T.  521 


'avait  eu  lieu  que  d'une  faible  hauteur  (60  centimètres);  il  a  donc 
lUu  une  bien  grande  friabilité  de  Tos  pour  qu'il  se  brisât  en  au- 
int  de  morceaux,  pour  qu'il  fût  broyé  en  quelque  sorte.  La  dispo- 
ilioQ  de  l'articulation  de  l'épaule  ne  permet  pas  d'expliquer  Técla- 
ement  de  l'os  par  pénétration  du  fragment  supérieur  comme  dans 
3S  fractures  du  col  fémoral,  alors  surtout  que  la  chute  a  lieu  sur 
ecôté.  Ce  mécanisme  n*a  du  reste  pu  être  ici  celui  de  la  fracture, 
puisque  la  tête  de  l'os  étaitelle-mèmelongitudinalenient  divisée. — 
Ifaut  aussi  remarquer  la  rapidité  avec  laquelle  se  sont  développés 
esaccirlents  inflammatoires.  —  Celte  friabihté  extrême,  cette  pro- 
luclion  si  prompte  de  la  suppuration  doivent-elles  être  mises  uni- 
piement  sur  le  compte  de  l'âge  du  malade?  ou  ne  convient-il  pas 
l'invoquer  encore  pour  les  expliquer  une  aptitude  spéciale  des 
fkax  déments  qui,  en  raison  des  altérations  qu'a  subies  chez  eux 
klongue  main  l'élément  nerveux  central,  éprouveraient  aussi  des 
éâous  trophiques  du  tissu  osseux  susceptibles  d'en  altérer  la  ré- 
ïislance?  Je  reviendrai  tout  à  l'heure  sur  cette  question. 

C'est  surtout  sur  mes  cinq  cas  de  fracture  du  col  du  fémur  que  je 
lésire  appeler  Tattention. 

1*M.  Pichon,  âgé  de  53  ans,  se  précipite  du  haut  d'un  escalier 
1* étage)  dans  le  but  de  se  tuer  (30  octobre  1866).  Il  tombe  sur 
i6côté  droit  et  se  fait  une  fracture  du  col  du  fémur.  Je  ne  fus 
ippelé  que  le  lendemain,  n'étant  alors  que  chirurgien  de  l'asile. 
Le  malade  ne  pouvait  soulever  le  membre  qui  était  dévié  en  dehors 
Bl sensiblement  raccourci.  La  tuméfaction  de  la  cuisse  et  surtout 
lie  la  région  trochantérienne  était  considérable,  pas  de  crépitation 
bien  entendu.  Le  volume  du  membre  rendait  toute  mensuration 
impossible,  et  je  ne  portai  pas  un  diagnostic  précis.  Un  traversin 
ht  placé  sous  le  genou  de  manière  à  former  une  sorte  de  plan  in- 
rtiné;  je  n'avais  pas  de  gouttière  à  ma  disposition,  et  d'ailleurs,  il 
s»  semblait  au.  moins  inutile  de  mettre  un  appareil  qui  eût  plus 
lênéle  malade  qu'il  ne  lui  eût  rendu  de  services,  si  tant  est  qu'il 
'eût  supporté.  —  La  fracture  se  C(msolida  tant  bien  que  mal,  grâce 
îWt-être  à  l'impossibilité  absolue  de  faire  exécuter  aucun  mouve- 
ment volontaire  au  membre.  Le  malade,  un  peu  hypochondriaque, 
Stt'gnait  fort  la  douleur  ou  d'aggraver  son  état,  et  se  tenait  aussi, 
Hmr  cette  raison,  fort  tranquille  dans  la  position  horizontale, 
^près  environ  3  mois  de  séjour  au  lit,  on  lui  fît  faire  quelques 
•s,  soutenu  par  un  infirmier  ;  la  déambulation  s'améliora  peu  à 
en.  Depuis  k)iigtemps,  M.  Pichon  marche  fort  bien,  il  fait  de 
Migues  promenades  avec  l'aide  d'une  canne,  mais  il  boite  sensi- 
bment.  Le  raccourcissement  définitif  est  de  près  de  3  centimètres; 
8*  Madame  Brateau,  àj^ée  de  55  ans,  grande,  un  peu  obèse,  très- 
5lle  constitution,  tombe  sur  la  hanche  le  16  janvier  1877,  en  faisant 


523  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


une  ronde  avec  d'autres  malades.  Elle  éprouve  une  vive  dou- 
leur et  ne  peut  se  relever.  L'impuissance  du  membre  est  complète, 
il  n'y  a  que  peu  de  déformation,  point  de  mobilité  anormale,  les 
mouvements  communiqués  sont  conservés  mais  douloureux  ;  point 
de  crépitation  ;  le  raccourcissement  est  nul.  Décubitus  dorsal 
sur  un  lit  un  peu  dur,  aucun  appareil  n'est  appliqué*  La  malade 
gardera  sa  position,  je  n'en  doute  pas,  car  elle  est  tranquille,  car 
tout  mouvement  est  très -douloureux,  et  sa  corpulence  lui  rend 
d'ailleurs  très-difficile  d'en  faire.  Des  compresses  résolutives  et 
froides  fréquemment  renouvelées,  ont  été  simplement  appliquées 
sur  la  hanche  pendant  une  huitaine  de  jours.  Le  lendemain  de 
l'accident,  le  raccourcissement  du  membre  était  un  peu  plus  pro- 
noncé, il  augmenta  les  jours  suivants.  Plusieurs  mensurations 
successives  donnèrent  tantôt  8  centimètres,  tantôt  4  centimètres, 
une  fois,  je  trouvai  même  6  centimètres  ;  la  cuisse  et  la  jambe 
étaient  fortement  déjetées  en  dehors,  le  talon  porté  en  dedans;  la 
voussure  de  la  région  trochantérienne  était  manifeste. 

Ce  ne  fut  guère  (ju'après  4  mois  de  repos  absolu  que  la 
malade  se  leva  ;  elle  s'exerça  d'abord  à  marcher  à  l'aide  d'une 
chaise  qu'elle  poussait  devant  elle,  puis  elle  prit  des  béquilles.  Au- 
jourd'hui, elle  ne  se  sert  plus  que  d'un  bâton.  Bien  que  ie^accou^ 
cissement  soit  certainement  minime,  1  à  2  centimètres  tout  au  plus, 
bien  que  la  voussure  soit  peu  appréciable,  que  la  jambe  ne  soit 
presque  plus  en  dehors  et  qu'il  se  soit  écoulé  18  mois,  la  marche 
devient  très-pénible  et  très-incomplète.  La  malade,  qui  ne  croit 
pas  avoir  eu  de  fracture,  dit  qu'il  lui  reste  une  faiblesse  dans  la 
jambe.  Pour  moi,  j'ai  tout  lieu  de  croire  qu'il  y  a  eu  une  fracture 
intra-capsulaire.  L'absence  de  raccourcissement  et  de  déformation 
du  membre  au  moment  de  l'accident,  puis  quelques  jours  après  un 
raccourcissement  subit,  mais  temporaire  de  3,  4,  6  centimètres, 
sont  des  signes  qui  ne  me  paraissent  guère  laisser.de  doute  sur  la 
nature  de  la  lésion  et  la  variété  de  la  fracture.  La  déambulation 
peut  s'améliorer  encore,  mais  la  lenteur  avec  laquelle  cette  amé- 
lioration progresse,  ce  sentiment  de  faiblesse  qu'éprouve  la  ma- 
lade, me  semblent  deux  motifs  de  plus  pour  admettre  un  fracture 
intra-capsulaire,  car  on  sait  que  dans  cette  variété,  la  consolidation 
ne  se  fait  jamais  bien  entièrement,  que  la  marche  reste  toujours 
très-insufflsante  et  la  claudication  considérable,  malgré  le  peu  de 
déplacement  des  surfaces  et  le  peu  de  déformation  du  membre. 

8«  Mademoiselle  Blin,  âgée  de32  ans,  veut  pousser  une  autre  ma- 
lade le  27  avril  1877,  elle  glisse  et  tombe  sur  la  cuisse  droite.Elle 
ne  peut  se  relever.  Douleur  vive  au  moment  de  la  chute;  impuis- 
sance du  membre  qui  est  déjeté  en  dehors  ;  forte  rotation  du  pied, 
le  talon  se  porte  au-dessus  de  la  maléole  interne  gauche;  le  rae- 


SÉANCE   DU    14    AOUT.  523 

^  -  _ 

coarcissement  est  de  8  à  10  centimètres  ;  pas  de  crépitation.  Malgré 
l'absence  de  ce  signe,  la  fracture  extra-capsulaire  ne  saurait  être 
douteuse  ;  ses  trois  signes  caractéristiques  :  impotence,  raccour- 
cissement, rotation  externe,  sont  en  effet  des  plus  prononcés.  Dès 
le  lendemain,  on  voit  poindre  une  ecchymose  qui  grandit  rapide- 
ment et  ne  tarde  pas  à  envahir  toute  la  région  trochantérienne.  La 
voussure  du  membre  est  aussi  très-manifeste  malgré  le  gonflement 
çui  est  survenu. 

La  malade  étant  fort  peu  docile,  je  ne  pus  songer  à  Tapplica- 
fon  d'aucun  appareil.  Je  me  suis  donc  borné,  comme  dans  le  cas 
précédent,  à  l'étendre  sur  un  lit  dur  et  à  renouveler  des  com- 
presses résolutives  sur  la  partie  ecchymosée.  La  douleur  que  dé- 
tei'naîne  toute  tentative  de  mouvement  et  ce  sentiment  intime,  ins- 
tinctif, qu'ont  alors  presque  toujours  les  malades,  de  n*en  pouvoir 
faire  aucun,  sentiment  que  la  folie  n'abolit  pas,  me  garantissaient 
sofHsamment    une    immobilité   relative.  Après    plus   de  3  mois 
de  lit,  je  permis  à  cette  fille  d'essayer  quelques  pas,  mais  elle  n'a- 
vait point  attendu  aussi  longtemps  pour  se  lever,  car  plusieurs  fois 
jd  Vavais  trouvée  assise  sur  une  chaise  au  pied  de  son  lit.  Au- 
jourd'hui,  15   mois   après    l'accident,   elle    va    sautillant,    s'ap- 
pttyant  surtout  sur  sa  jambe  gauche  ;  jamais  je  n'ai  pu  obtenir 
<P**elle  se  servît  ni  de  béquilles,  ni  d'une  canne.  J'espère  qu'avec 
te  temps  la  marche  deviendra  moins  imparfaite. 

4<'  Madame  Brillant,  46  ans,  une  démente  mélancolique  dont  la 
santé  était  fort  affaiblie  par  suite  d'une  abstinence  volontaire  et 
prolongée,  fit  une  chute  sur  le  parquet  de  sa  chambre  le  11   no- 
vembre  1877.  Dès  qu'elle  fut  couchée  je  constatai  du  raccour- 
cissement de  la  jambe  droite,  sa  rotation  en  dehors  et  l'impotence 
fonctionnelle  du  membre.  La  douleur  n'était  pas  très-vive  et  le 
siège  n'en  pouvait  être  bien  précisé  par  la  malade  qui  ne  paraissait 
souffrir  que  quand  on  imprimait  au  membre  des   mouvements 
communiqués,  et  surtout  quand  on  tentait  de  le  fléchir  sur  le  bas- 
sin.   Comme  dans  le   cas   précédent,  la  malade  fut  simplement 
couchée  sur  le  dos,  et  comme  elle  était  calme  son  immobilité  fut 
à  peu  près  complète.  Mais  la  santé  générale  de  cette  femme  était 
mauvaise.  Le  7  décembre  je  trouvai  une  petite  escharre  au  sa- 
crum ;  elle  grandit  rapidement  et  ne  tarda  pas  à  occuper  toute  la 
région  fessière.  Les  escharres  furent  lavées  avec  de  Teau  phéni- 
quée  alcoolisée,  puis  recouvertes  d'épais  plumasseaux  de  charpie 
enduits  de  Uniment  oléo-calcaire  que  je  préfère  de  beaucoup  au 
cérat:  la  malade  était  ensuite  étendue  sur  une  couche  de  son 
desséché  au  four  et  renouvelé  chaque  jour.  Je  ne  pus  limiter 
la  gangrène  ;  bientôt  la  diarrhée  survint,  le  ventre  se  ballonna, 
le  sacrum  se  dénuda  presque  en  entier,  La  peau  se  sphacéla  sur 


524  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


une  étendue  de  18  à  20  centimètres.  Il  y  avait  chaque  soir  un 
redoublement  de  fièvre  précédé  d*un  léger  frisson  que  le  sulfate 
de  quinine  ne  modifia  point.  Le  29  décembre  le  frisson  fut  pins 
intense  et  dura  2  heures:  c'était  le  début  d'une  nouvelle  et  dernière 
complication;  un  épanchement  purulent  considérable  se  formait 
dans  la  plèvre  et  deux  jours  après  la  malade  succombait. 

L'autopsie  a  révélé  l'existence  de  cet  épanchement,  mais  par 
une  circonstance  indépendante  de  ma  volonté  et  que  j'ai  vive- 
ment regrettée,  l'autopsie  de  la  cuisse  n'a  pas  était  faite. 

5"    La  femme  Mautandouru,  66  ans,  vieille  maniaque,  tombée 
en  démence  depuis  12  à  14  ans,  lit  une  chute  sur  la  jambe  gauche 
le  4  juin  1878  en  voulant  pousser  ou  frapper  une  malade.  —  On  la 
relève,  on  la  couche  et  l'on  constate  aussitôt  les  signes  caracté- 
ristiques de  la  fracture  du  col   du  fémur  :  douleur,  impotence 
fonctionnelle;  rotation  de  la  jambe  en  dehors  avec  légère  flexion. 
le  talon  s'appuyant  sur  la  malléole  du  côté  sain  ;  voussure  du  tiers 
supérieur  de  la  cuisse,  raccourcissement  de  2  à  3  centimètres.  ^ 
Ici  le  diagnostic  ne  paraît  pas  un  instant  douteux;  du  reste  l'âge 
de  la  malade  expUque  mieux  que  dans  les  deux  cas  précédents  la 
nature  de  la  lésion.  Depuis  sa  chute  la  femme  Mautandouru  acte 
simplement  abandonnée  sur  son  Ht,  les  résultats  obtenus  dans 
plusieurs  des  cas  précédents  m'ayant  démontré  que  cette  méthode 
en  pouvait  bien  valoir  une  autre.  Quelques  jours  après  l'accident 
il  survint  une  forte  ecchymose  ;  aujourd'hui,  6  semaines  se  sont 
écoulées,  la  douleur  a  presque  disparu  et  il  est  impossible  d'empê- 
cher cette  femme  de  s'asseoir  à  moitié  dans  son  lit  et  de  s'y  tourner 
un  peu,  mais  comme  elle  ne  saurait  encore  faire  de -mouvements 
étendus  elle  ne  cherche  pas  à  le  quitter. 

L'intérêt  do  ces  faits  est  surtout  dans  leur  groupement,  dans 
Tanalogie  des  circonstances  dans  lesquelles  ils  se  sont  produits, 
dans  celle  de  leur  marche  ;  chacun  d'eux  pris  isolément  n'en  pré- 
senterait que  fort  peu.  On  pourrait  tout  an  plus  contester  le  dia- 
gnostic puisqu'il  n'a  pas  été  vérifié  par  l'autopsie.  Je  ne  crois 
cependant  pas  qu'on  puisse  le  faire  très-sérieusement,  car  les 
trois  signes  typiques  de  la  fracture  (impotence,  rotation  en  dehors, 
raccourcissement)  ont  toujours  existé  et  les  résultats  difinitifs 
indiquent  assez  qu'elle  a  eu  lieu.  Je  puis  encore  m'étayer  ici  de 
l'opinion  de  NéLiton,  qui  a  dit  que  dès  qu'une  fracture  du  col  était 
soupçonnée  elle  existait. 

Ce  qui  frappe  d'abord  dans  l'examen  des  quatre  premiers  faits, 
j'élimine  le  cinquième,  c'est  l'âge  des  malades.  Pas  un  d'eux  n'est 
un  vieillard;  deux,  il  est  vrai,  ont  un  peu  dépassé  leur  cinquantième 
année,  époque  de  la  vie  à  laquelle  on  commence  à  observer  des 
ffôctures  du  col  du  fémur,  bien  qu'elles  soient  encore  fort  rares, 


SÉANCE  DU   14  AOUf.  5â5 


ais  les  deux  autres  malades  n'avaient  pas  encore  atteint  cet 
^,  Tune  même  n'avait  que  32  ans.  Il  y  a  donc  lieu  de  se 
imander  si  la  folie  quand  elle  dure  depuis  longtemps,  et  c'est  ici 
cas,  ne  constitue  pas  une  prédisposition  aux  fractures,  si  elle 
I  pas  pour  résultat  d'anticiper  la  vieillesse  du  squelette,  de  dé- 
miner avant  l'âge  la  raréfaction  des  os  ou  leur  dégénérescence 
lisseuse,  et  quant  à  ce  qui  concerne  plus  particulièrement  le  col 
fémur,  si  celui-ci  ne  subit  pas  sous  l'influence  d'une  démence 
longée  quelques  modifications  spéciales  analogues  à  celles 
on  rencontre  chez  les  vieillards,  modifications  de  texture  qui 
ient  à  le  rendre  plus  friable  ;  aussi  bien  que  modifications  de 
ne  dont  Teffet  serait  de  rendre  l'angle  que  fait  le  fémur  avec 
coxal  plus  ouvert,  de  rendre  ainsi  le  trochanter  plus  distant 
bassin,  comme  cela  semble  se  produire  à  l'âge  sénilet  surtout 
^  les  femmes  qui,  toutes  choses  égales  d'ailleurs,  sont,  on  le 

>  plus  exposées  que  les  hommes  aux  fractures  du  col.  Ce  sont  là 
Techerches  que  je  n'ai  pu  entreprendre,  aussi  me  garderais-je  de 
poser  une  solution.  Il  n'en  est  pas  moins  digne  de   remarque 

>  trois  de  mes  malades  relativement  jeunes  encore,  se  sont 
i^turé  le  col  du  fémur  en  faisant  une  simple  chute  de  leur  hau- 
ï  et  que  pas  un  autre  malade  dans  les  mêmes  circonstances  ne 
8t  fait  une  autre  fracture  ;  que  le  quatrième,  une  chute  d'un  lieu 
Véa  eu  le  même  résultat,  quand  c'est  le  plus  souvent  alors  une 
cture  du  corps  de  l'os  ou  une  luxation  qui  se  produit  chez  un 
ilte. 

Cependant  les  déments  ne  sont  pas  tant  s'en  faut  les  malades 
plus  exposés  aux  chutes  ou  aux  autres  violences  extérieures. 
Iles-ci  sont  bien  autrement  fréquentes  ctiez  les  épileptiques  et 
>z  les  maniaques.  J'ai,  comme  tout  le  monde,  vu  nombre  de  fois 
premiers  tomber  lourdement  au  moment  de  l'attaque,  les 
onds  tomboî*  dans  leurs  gambades,  soit  en  courant,  soit  d'un 
1  élevé,  de  dessus  un  banc,  une  chaise,  etc.,  sans  qu'aucun 
lident  grave  s'en  suivît  le  plus  souvent.  J'en  ai  vu  3  seule- 
nt  se  luxer  l'épaule  et  un  certain  nombre  se  donner  des  entorses 
6  ou  moins  fortes  du  pied  ou  du  poignet,  mais  pas  un  se  faire 
fracture.  Je  n'ai  rencontré  cette  lésion  que  chez  6  déments  et 
is  ont  eu  une' fracture  de  vieillard  (5  fois  celle  du  col  du  fémur, 
rois  celle  du  col  de  l'iiumérus)  bien  qu'aucun  d'eux  ne  fût 
ivé  à  la  sénilité  et  que  deux  au  moins  fussent  dans  toute  la 
•ce  de  l'âge.  Je  ne  veux  pas  inférer  de  ces  faits  trop  peu 
Dobreux  que  les  fractures  des  extrémités  des  os  soient  plus 
quentes  chez  les  aliénés  que  celles  de  leur  diaphyse.  C'est  là 
e  question  de  statistique  qui  peut  avoir  son  intérêt,  mais  dont 
;  éléments  font  encore  complètement  défaut. 


526  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


La  question  du  savoir  si  la  démence  des  aliénés  les  prédispose 
aux  fractures  et  à  certaines  fractures  plus  spécialement,  ne  peul 
être  aussi  résolue  que  par  des  recherches  ultérieures.  Il  est  bon 
pourtant  de  rappeler  à  ce  sujet,  d'une  part,  que  la  démence  des 
aliénés  n'est  au  fond  que  la  décrépitude  des  facultés  intellectuelles, 
consécutive  à  une  lésion  des  centres  nerveux  supérieurs,  et  que 
tout  porte  à  croire  que  cette  lésion  est  atrophique;  d'autre  part, 
que  la  sénilité  n'est  autre  chose  que  Tusure  de  tous  les  tissus 
élémentaires  de  l'économie  qui  se  rarélient  et  s'altèrent  parce  que 
le  travail  de  régénération  devient  (^ha^jue  jour  de  plus  en  plus  in- 
férieur à  celui  de  régression,  et  que  les  facultés  intellectuelles 
baissent  alors  parce  ({ue  les  éléments  nerveux  n'échappent  que 
trop  souvent  à  cnlte  régression.  Il  y  a  donc  un  certain  rapport  de 
cause  à  effet  entre  la  sénilité  et  la  démence  qui  la  suit.  Une  rela- 
tion semblable  ne  peut-elle  pas  être  admise  entre  la  démence  pri- 
mitive et  la  séniUté,  alors  surtout  qu'on  voit  dans  les  asiles  le  plus 
grand  nombre  des  anciens  aliénés  porter  la  livrée  d'une  vieillesse 
générale  précoce? 

A  propos  d'un  cas  de  fracture  comrainutive  mortelle  du  corps 
de  l'humérus  chez  un  paralytique  général  de  l'asile  de  Mayenne, 
M.  Biante,  interne  de  M.  le  D*"  H.  Bonnet,  fait  remarquer  (^4/?.  ffl('d. 
psy,y  1876,  t.  XVI,  p.  351)  (jue  cette  fracture  n'eût  sans  doute  pis 
eu  lieu,  ou  bien  eut  été  moins  grave  si  le  malade  n'eût  pas  été  pa- 
ralytique général, se  fondant, non  sans  raison,  sur  ce  quels  carac- 
téristique de  cette  maladie  est  un  travail  de  désassimilation  auquel 
le  squelette  participe  comme  le  reste  de  l'organisme.  A  ce  motif, 
il  en  eût  pu  ajouter  un  autre  plus  décisif  peut-être,  c'est  que  chei 
les  paralytiques  généraux  les  troubles  de  la  locomotion  étant  très- 
grands,  ces  malades  sont  plus  exposés  (jug  d'autres  à  faire  des 
chutes  et  que  les  mouvements  instinctifs  de  défense,  de  préser- 
vation, ne  peuvent  alors  se  produire  chez  eux  avec  la  précision 
désirable,  ce  qui  doit  rendre  leurs  chutes  plus  redoutables.  Je  ne 
veux  pas  nier  pour  cela  l'action  de  la  sclérose  nerveuse  sur  la 
dégénérescence  des  divers  tissus  et  sur  la  désagrégation  des  os, 
mais  je  crois  qu'il  serait  exagéré  d'y  voir  une  cause  trop  efficace 
de  prédisposition  aux  fractures,  d'autant  |ue  chez  les  paralytiques 
généraux  la  nutrition  se  faisant  d'ordinaire  assez  mal,  il  pourrait 
y  avoir  plutôt  là  une  cause  d'ostéomalacie  ou  d'ostéoinyélilo,  af- 
fections qui  ne  se  rencontrent  guère  que  chez  des  sujets  débilités. 
Mais  il  ne  faut  pas  oublier  non  plus  que  ces  maladies,  sans  être 
exclusives  à  la  jeunesse,  ne  frappent  pas  d'ordinaire  l'âge  auquel 
on  voit  se  développer  la  paralysie  générale.  Du  reste,  de  ces  deux 
affections  la  première  est  fort  rare  et  ne  saurait  être  considérée 
comme  prédisposant  aux  fractures,  bien  au  contraire,   puisqu'elle 


SÉANCE  DU   14   AOUT.  527 


Iles  OS  flexibles  en  les  privant  de  leurs  éléments  calcaires. 
Qtà  la  seconde,  qui  peut  s'accompagner  d*abcès,  de  séques- 
,  de  tubercules,  etc.,  qui  dilate  les  vacuoles  osseuses  et  les 
lux  de  Havers,  qui  détermine  la  fonte  des  éléments  organi- 
s,  elle  devient  bien  certainement  une  cause  prédisposante  de 
kure  quand  elle  a  pris  une  certaine  extension,  puisque  des 
ides  se  sont  alors  brisé  un  membre  en  marchant  («josselin), 
9  soulevant  dans  leur  lit  (Lanceraux),  spontanément  même, 
;  qu'aucun  mouvement  ait  eu  lieu  (obs.  Fleury  de  Clermont  ; 
Société  de  cbir,^  18  octobre  1876).  On  conçoit  donc  que  l'une 
formes  de  Tostéite  puisse  même  à  son  origine,  augmenter  un 
la  friabilité  des  os,  mais  il  resterait  à  démontrer  que  la  para- 
)  générale  conduise  à  Tune  des  formes  quelconques  de  cette 
:tion. 

î  ne  saurais  dire  jusqu'à  quel  point  la  paralysie  générale  favo- 
la  production  des  fractures  par  suite  des  altérations  qu'elle 
irmine  dans  le  tissu  osseux  ;  je  conçois  que  cela  puisse  être, 
sil  me  semble  (|ue  les  troubles  de  la  motililé  doivent  dans  cette 
adie  contribuer  pour  une  large  part  à  la  production  de  ces  ac- 
mts  qui  sont  du  reste  assez  rares.  Quant  aux  lésions  intimes 
issu  osseux  elles  peuvent  relever  de  deux  causes  distinctes, 
8  signalée  par  M.  Biante  qui  «erait  alors  spécifique  à  la  para- 
8  générale,  et  celle  plus  générale  qui  tiendrait  à  la  démence, 
les  paralytiques  généraux  sont  tous  des  déments.  Mais  les 
lents  ne  sont  pas  tous  paralytiques  et  aucun  de  mes  six 
lents  ne  Tétait.  Sans  doute,  il  peut  bien  y  avoir  eu  chez  eux 
désorganisation,  une  atrophie,  une  nécrobie  des  cellules  céré- 
68,  altérations  microscopiques  qu'il  ne  m'a  pas  été  permis  de 
iercher,mais  ces  lésions  sont  précisément  celles  de  la  démence 
ilOy  tout  aussi  bien  que  celles  de  la  démence  consécutive  à 
e  des  formes  de  la  folie,  avec  cette  différence  pourtant  qu'elles 
sont  ni  aussi  constantes,  ni  aussi  étendues,  ni  de  même  nature 
8  la  démence  simple  que  dans  la  démence  des  aliénés.  Il  me 
ble  donc  difficile,  prématuré  tout  au  moins,  de  les  invoquer 
ime  un  point  de  départ  certain  des  modifications  successives 
tenues  dans  les  éléments  vaso-moteurs  ou  sympathiques  qui 
iident  à  la  trophicité  des  tissus.  Cette  hypothèse  qui  pourra 
litre  déjà  un  peu  hasardée  quand  il  s'agit  de  la  paralysie  gé- 
de,  le  serait  par  trop  s'appliquant  à  la  démence  simple,  et  l'on 
Murait  être  trop  réservé  dans  l'admission  d'une  hypothèse. 
ais  les  faits  cliniques  bruts  que  je  viens  de  signaler  ne  restent 
moins  tout  entiers,  inexpUqués  et  inexplicables,  il  est  vrai, 
[u'ici.  6  déments,  dont  1  seul  avait  dépassé  53  ans,  se 
\  fait  six  fractures  de  vieillard  à  la  suite  de  chutes  qui  furent 


528  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


sauf  une,  légères  en  apparence,  et  pendant  le  laps  de  temps  où  j'i 
recueilli  ces  faits,  je  n'ai  pas  eu  à  constater  d'autres  fraclure« 
bien  qu'il  y  ait  eu  nombre  déchûtes  plus  graves  en  apparence che 
des  aliénés  non  déments. 

La  fracture  du  col  du  fémur  ne  guérit  point  sans  claudicatioi 
On  sait  depuis  les  travaux  de  Bonnet  et  de  son  école  qu'il  n'e 
peut  être  autrement  puisque  cette  fracture  s'opère  le  plus  souvei 
par  écrasement  et  pénétration  du  fragment  supérieur  dans  le  tu 
chanter,  ce  qui  fait  éclater  celui-ci.  Aussi  depuis  que  ce  méc 
nisme  de  la  fracture  du  col  est  mieux  connu,  se  garde-t-on  bû 
d'exercer  sur  le  membre  des  tractions  douloureuses  qui  ne  pei 
vent  rien  réduire,  ou  de  soumettre  les  malades  au  supplice  d'apf 
reils  extenseurs  qui  ne  peuvent  rien  étendre.  On  se  borne  àplac 
le  blessé  dans  la  gouttière  de  Bonnet  en  corrigeant  de  son  miei 
la  rotation  externe,  ou  si  Ton  n'a  pas  cette  gouttière,  on  se  sert' 
quelque  autre  appareil  fort  simple  que  l'on  peut  confectionn 
extemporairement  et  qui  pour  être  moins  élégant  donne  à  peu  pr 
les  mêmes  résultats  :  tels  qu'une  gouttière  de  zinc  qu'on  peut 
procurer  chez  tous  les  ferblantiers,  ou  mieux  une  simple  gouttiè 
de  gros  carton  mouillé  qu'on  peut  imprégner  d'une  solution  < 
dextrine  ou  de  silicate  de  potasse.  Ce  carton  se  modèle  parfait! 
ment  sur  le  membre,  devient  très-dur  par  la  dessiccation  et  coc 
serve  très-bien  la  forme  qu'on  lui  a  donnée.  La  gouttière  peut  d 
plus  être  préparée  en  plusieurs  valves  qu'on  maintient  réunies  i 
moyen  d'une  bande  roulée  ou  d'un  bandage  de  scultet.  On  pei 
toujours  ainsi  surveiller  facilement  l'état  du  membre  firactoR 
C'est  cet  appareil  si  simple  et  dont  je  n'ai  encore  vu  la  descriptio 
nulle  part,  dont  je  me  sers  depuis  de  longues  années  en  TappiQ 
priant  aux  indications  assez  diverses  qu'il  peut  être  appelé  à  rem 
plir.  Il  m'a  surtout  rendu  plusieurs  fois  service  dans  le  traitema 
de  la  coxalgie  chez  les  enfants.  Toutes  les  fractures  qui  n'exiga 
pas  une  extension  continue  sont  parfaitement  maintenues  de  I 
sorte,  et  le  membre  qui  repose  sur  une  couche  épaisse  de  ouil 
qu'on  peut  au  besoin  renouveler,  n'éprouve  aucune  pression.  E 
cas  de  plaies  à  surveiller  je  ménage  une  vulve  à  leur  niveau. 

Je  n'ai  pas  même  cru  devoir  me  servir  de  ce  moyen  chezk 
aliénés  pour  ne  pas  m'exposer  à  les  exaspérer  sans  profit.  Lei 
indocilité  ne  m'eut  d'ailleurs,  guère  permis  de  les  maintenir  imou 
biles  pendant  la  pose  de  l'appareil  qui  est  assez  longue  et  pendai 
la  durée  de  la  dessiccation.  Je  n'ai  pas  à  le  regretter  aujourd'bu 
car  je  ne  pense  pas  que  je  fusse  arrivé  à  un  meilleur  résultat  6 
agissant  différemment  que  j'ai  fait.  En  principe,  je  ne  vois  pi 
qu'un  appareil  contenteur  ait  de  grands  avantages  pour  le  mainti0 
des  fractures  du  col  du  fémur,  l'immobilité  des   malades  éUi 


SÉANCE    DU    14   AOIT.  5^9 


presque  toujours  surtisaniinent  assurée  par  la  douleur  ([ue  leur 
cause  tout  mouvement.  De  plus,  chez  les  malades  qui  jouissent  de 
leur  raison,  celle-ci  intervient  pour  les  aider  à  garder  cette  immo- 
bilité tant  (pi'elle  est  rigoureusement  nécessaire.  Mais  chez  les 
aliénés  la  pose  d*un  appareil  quel  qu'il  soit,  aurait  dans  ces  cir- 
constances non-seulement  les  inconvénients  que  je  viens  de  signa- 
ler, mais  il  deviendrait  presque  toujours  fort  diflicile  alors  de 
donner  aux  malades  les  soins  de  propreté  dont  ils  ont  besoin  et  de 
surveiller  la  formation  des  escliarres  (jui  ont  souvent  tendance  à  se 
produu'e.  Avec  ces  malades  il  faut  simplifier  autant  qu'on  le  peut, 
et  si  on  veut  les  garder  tranquilles  il  faut  éviter  de  les  effrayer  par 
le  déploiement  de  manœuvres  qu'ils  ne  comprennent  point;  il  faut 
éviter  de  les  toucher,  presque  de  les  regarder.  Mes  cinq  fracturés 
du  col  fémoral  ont  été  couchés  sur  une  alèze  et  quand  il  me  fallait 
les  examiner  je  les  faisais  rouler  tout  d'une  pièce  sur  le  côté  sain 
en  relevant  Talèze  ;  le  membre  malade  perlait  ainsi  sur  l'autre 
membre  qui  lui  servait  en  quelque  sorte  d'attelle,  il  n'y  avait  donc 
que  très-peu  de  déplacement. 

■  Sur  cinq  cas,  trois  doivent  être  considérés  comme  guéris  sans 
plus  de  difformité  que  celle  qui  suit  d'ordinaire  ces  sortes  de 
fractures;  un,  encore  récent,  est  hors  de  cause,  il  pourra  guérir. 
Quand  au  cinquième  qui  a  été  suivi  de  mort  au  bout  de  six 
semaines,  un  appareil,  bien  loin  d'empêcher  les  compUcations  qui 
ont  enlevé  la  malade,  n'eût  pu,  par  la  gêne  qu'il  eût  imposée,  qu'en 
favoriser  le  développement  et  hâter  la  terminaison  funeste. 

Je  n'ai  qu'un  trop  petit  nombre  de  faits  pour  formuler  des  con- 
clusions qui  ne  pourraient  être  que  prématurées  ;  j'ai  voulu  seule- 
ment signaler  quelques  points  de  chirurgie  et  surtout  de  l'histoire 
des  fractures  qui  me  semblent  être  jusqu'ici  restés  dans  Tombre. 
D'autres  peut-être  ajouteront  mes  observations  aux  leurs  et  con- 
Wlaut  les  opinions  que  j'ai  écrites,  pourront,  quand  ils  auront 
recueilli  en  nombre  suffisant  les  éléments  de  la  discussion,  con- 
clure avec  une  précision  à  laquelle  je  ne  puis  prétendre. 

La  séance  est  levée  à  5  h,  25  m. 

Le  Secrétaire^ 
Lannelongue. 


ff80  SOCIKTK   DE   GHIHUR6IE. 

Séance   da   21    août   1878. 

PrésidoDce  de  M.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

]ja  correspondance  comprend  : 

i^  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ;  les  Bulletins  de  k 
Société  anatomique  de  Paris,  la  Gazette  obstétricale,  le  Buiktk 
général  de  thérapeutique,  les  Archives  de  la  médecine  nûvale^^t 
Recueil  dophlhalmologie  ; 

2®  La  Revue  médicale  de  F  Est,  le  Lyon  médical  ; 

3*»  Centralblatt  fur  Chirurgie,  la  Gazette  médicale  Italiemt- 
Lombarde,  The  British  médical  Journal  ; 

i^  Observations  et  recherches  cliniques  relatives  à  rinûueBce 
de  la  tension  artérielle  puerpérale  sur  la  marche  des  maladies  et 
à  ïétat  de  la  circulation  pendant  les  suites  de  couches,  par  le 
D^  Léon  Dumas,  chef  de  clinique  obstétricale  de  la  Faculté  deHooi- 
pellier  ; 

5»  De  renlvrotomie,  par  M.  le  D'  Surmay,  membre  correspoû- 
dant  de  la  Société  de  chirurgie  ; 

De  l'occlusion  des  orifices  auriculo-ventriculaires  ; 

De  la  fonction  et  du  fonctionnement  des  valvules  auriculo-rentri' 
culaires; 

Exposé  dogmatique  et  critique^  par  le  même  auteur. 


M.  le  Président  annonce  que  M.  Longmore,  chirurgien  géoéisl 
de  Tarmée  anglaise,  membre  associé  étranger,  assiste  à  la  séance. 


A  Toccasion  du  procès- verbal,  la  parole  est  demandée  par  : 

M.  Desprès.  Je  regrette  de  n'avoir  pas  pu  assister  à  la  séance 
précédente,  car  j'aurais  désiré  répondre  à  M\f.  Marjolin  et  de 
Saint-Germain,  qui  pensent  que  les  pseudarlhroses  chez  les 
enfants  ne  sont  pas  aussi  rares  que  je  Tai  dit. 

J'ai  surtout  appelé  Tattention  sur  le  nombre  restreint  des  ob6e^ 
valions  de  pseudarlhroses  recueillies  chez  des  enfants. 

Je  crois  qu'il  serait  nécessaire  que  nos  collègues  voulussentbiefl 
préciser  à  quelle  époque  de  la  fracture  ils  ont  observé  leurs  petits 
malades. 

Chez  les  rachitiques  ou  chez  des  enfants  en  proie  à  une  fli^ 
grave,  la  coosolidation  se  fait  lentement,  il  y  a  là  un  retard  dek 


8KANGB  DU   i21    AOI'T.  531 


isolidatîon  qu'il  ne  faut  pas  confondre  avec  une  pseudarthrose  ; 
5Si  je  crois  que  l'on  ne  doit  pas  parler  de  pseudarthrose  pour 
s  fractures  qui  ne  datent  pas  au  moins  d'un  an.  Lorsqu'on  nous 
rie  de  fracture  remontant  seulement  à  6  ou  7  mois,  il  n'y  a  là,  à 
oprement  parler,  qu'un  retard  de  la  consolidation. 
M.  DE  Sadît-Germaln.  Je  puis  répondre  d'une  façon  précise  à 
i.  Desprès  pour  deux  de  mes  petits  malades.  Je  les  ai  suivis  pen- 
ant  16  ou  18  mois  soit  à  ma  consultation  soit  à  la  consultation 
'orthopédie  où  ils  venaient  chercher  des  appareils  prothétiques. 
louB  savons  tous  combien  ce  genre  de  malades  change  souvent  de 
hinirgiens,  aussi  est-il  difficile  de  pouvoir  les  suivre  longtemps. 

H.  Despres.  Le  retard  de  la  consolidation  peut  tenir  à  un  manque 
esoin  des  parents  ou  à  un  appareil  mal  appliqué,  aussi  suflit-ii 
'arriver  à  un  moment  opportun  pour  obtenir  la  guérison. 

Ce  sont  ces  raisons  qui  me  font  admettre  que  les  véritables  pseu- 
arthrosL's  sont  rares,  mais  je  suis  loin  du  les  nier. 


licetarefi. 

I. 

M.  le  Secrétaire  général  donne,  au  nom  de  M.  Poinsot,  de  Bor- 
Mux,  membre  correspondant,  lecture  d'une  observation  inti- 
dée  : 

B^vrysme  traamatique  de  Tartére  occitipale.— Hémorrhagie  grave  con- 
SécoUve  à  rouYertare  spontanée.  —  Compression  périphérique.  — 
teérison. 

G...,  âgé  de  79  ans,  fit,  le  15  octobre  1816,  une  chute  dans  laquelle  la 
ntie  postérieure  de  la  tète  porta  sur  Tangle  très-aigu  d'une  marche 
MKalier.  Le  cuir  chevelu  fut  divisé  par  la  violence  du  coup,  et  une 
imorrhagie  abondante  se  déclara.  Le  D' Durand,  appelé  aussitôt,  eut 
eours  au  perchloruro  de  fer  dont  il  aida  l'action  hémostatique  par 
te  compression  vigoureuse.  Sous  Tinfluence  de  ces  moyens,  l'écou- 
nent  de  sang  ne  tarda  pas  à  s'arrêter  et  le  malade  put  ôtre  abandonné, 
60  la  recommandation  de  laisser  le  pansement  en  place  pendant  plu- 
îure  jours. 

U  26  octobre,  le  \y  Duraud,  revoyant  le  malade,  constatait,  au  niveau 
point  blessé,  Texistenco  d'une  tumeur  pulsatile,  ayant  le  volume 
lue  petite  noix,  les  battements  étaient  isochrones  à  ceux  du  pouls 
l'auscultation  faisait  percevoir  un  bruit  de  souffle  fort  net.  En  pré- 
ice  de  ce  cortège  de  symptômes,  qui  ne  pouvaient  laisser  de  doute 
Fia  nature  anévrysmale  de  la  lésion,  le  D'  Durand  ne  dissimula  pas 
la  famille  la  nécessité  probable  d'une  intervention  et  réclama  les 
aseils  d'un  chirurgien  ;   mais  satisfaits  du  résultat  obtenUf  les 

iULL.  ET  M&N.  DE  LA  SOC.  DE  CHIR.  86 


532  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


parents  du  malade  n'accordèrent  que  peu  d'importance  à  Favisc 
leur  était  ainsi  donné,  et  laissèrent  G...  reprendre  bientôt  son  geon 
vie  habituel. 

Le  8  novembre,  dans  la  soirée,  le  D*"  Durand  était  monté  en  Ui 
hâte  auprès  de  G. . .  pour  une  hémorrhagie  violente  qui  venait  de 
déclarer.  Il  apprenait  alors  que,  depuis  quelques  jours,  la  bl6H 
primitive  avait  paru  s'enflammer;  le  malade  avait  éprouvé  des  d 
leurs  assez  vives  ;  une  suppuration  légère  s'était  établie  ;  du 
journée  un  peu  de  sang  s'était  mêlé  au  pus,  puis,  tout  à  coup,  lui 
de  sang  avait  jailli  et  le  malade  en  avait  été  inondé  en  pea  d'inflta 
Le  D*"  Durand,  après  avoir  vainement  essayé  le  perchlorare  de  te 
lui  avait  si  bien  réussi  dans  une  première  occasion,  exigea  qu'on 
adjoignît  un  confrère  et  me  fit  l'honneur  de  me  désigner. 

A  mon  arrivée,  l'hémorrhagie  continuait  avec  une  grande  tli 
dance  ;  le  sang  s^écoulait  en  saccades  par  une  plaie  triangnlaire  « 
tant  au  niveau  et  en  dehors  de  la  protubérance  occipitale  extena 
côté  gauche,  et  marquant  le  centre  d'une  sorte  do  petite  tumeur, 
renseignements  fournis  par  mon  confrère  établissaient  évidemm 
qu'il  s'agissait  d'une  hémorrhagie  consécutive  a  la  rupture  d'an  i 
anévrysmal,  et,  dans  cette  région,  l'occipitale  seule  ou  une  de  i 
deux  branches  de  terminaison  pouvait  avoir  un  volume  ausceptil 
d'expliquer  les  proportions  de  l'hémorrhagie. 

Mon  examen  était  ù  peine  terminé  que  le  malade,  demeuré  assis  j> 
qu'à  ce  moment,  tomba  en  syncope  et  fut  agité  de  convulsions  géi 
raies.  Je  retendis  aussitôt  sur  le  sol  et  ne  pus  qu'à  grand'peinil 
faire  reprendre  ses  sens.  Mais,  des  le  retour  de  ia  counaiaaiM 
l'hémorrhagie,  qui  avait  paru  se  modérer,  reprit  avec  une  intflM 
nouvelle.  La  compression  sur  le  trajet  de  l'occipitale,  c'est-à-dire  m^ 
la  plaie  et  l'apophyse  mastoïde,  parut  un  moment  ia  diminuer,  bhh 
résultat  ne  fut  que  momentané,  et  le  sang  se  fit  jour  de  nouveai. 

Je  songeai  alors  a  exercer  tout  autour  de  la  plaie  une  comprMi 
énergique  mais  liiuitce;  et,  dans  ce  but,  j'employai  un  anneau deflé 
(de  ceux  qui  servent  à  suspendre  les  rideaux  de  croisée).  Je  legaii 
soigneusement  avec  un  ruban  de  lil,  de  manière  à  faire  dispint 
l'inconvénient  de  bords  trop  tranchants.  Cet  anneau  mesurait  ^ 
centimètres  de  diamètre  et  comprenait  exactement  dans  sa  cirooi 
rence  la  plaie  et  la  tumeur  qui  lui  servait  de  base.  Cet  anneau  ail 
place  et  maintenu  par  une  légère  pression,  l'hémorrhagie  s'arrêta. 

La  compression  fut  continuée  pendant  48  heures  par  MM.  Giéfl 
et  Peyre,  internes  de  Ihôpilul  Saint-André,  se  remplaçant  toutes 
heures.  Elle  était  du  reste  aisée  à  maintenir  exacte,  car  il  suffisait 
faire  coucher  le  malade  dans  le  décubitus  latéral,  sur  le  côté  oon 
pondant  à  la  plaie,  et  le  poids  de  la  tôte  fournissait  la  pression  aéo 
saire.  La  main  de  Taide  ne  servait  plus  qu'à  garder  en  place  Tanai 
compresseur. 

  aucun  moment  il  u*y  eut  le  moindre  écoulement  sanguin.  An  kl 
de  douze  heures,  j'enlevai  les  caillots  qui  obturaient  la  plai«etf* 
plissaient  la  tumeur. 


SKANCK  DU    21    AOUT.  533 


liOrsque  la  compression  fut  suspendue,  toute  tuméfaciion  avait  dis- 
paru et  la  plaie  était  en  grande  voie  de  cicatrisation. 

Le  malade  est  demeuré  guéri  de  son  anévrysme  ;  il  a  succombé  en 
août  1811  à  une  pneumonie. 

La  rareté  des  anévrysmcs  de  Poccipitale,  le  résultat  obtenu  ù  l'aide 
delà  compression,  la  simplicité  du  moyen  mis  en  usage  m'engagent  à 
pmrter  cette  observation  devant  la  Société. 

M.  Timothy  Holmes,  dans  l'article  Aueurisine  de  son  System  of 
urgery,  déclare  n'avoirconnaisance  d'aucun  cas  d'anévrysme  del'occi- 
.pitale^.  M.  Broca  demeure  également  muet  sur  ce  point.  Cependant 
M*  Chassaignac  rapporte  ^  d'après  Lisfranc,  deux  observations  em- 
pruntées à  Lombard  et  à  Cisset.  A  ces  faits  il  faut  en  joindre  un  troi- 
sième de  Giehrl,  cité  par  Follin^.  M.  Le  Fort  ^  donne  aussi  une  obser- 
vation de  Novris,  relative  à  un  anévrysme  de  l'occipitale  ayant  néces- 
^  la  ligature  de  la  carotide  primitive,  mais  Tinexactitude  de  l'indica- 
tion bibliographique  ne  m'a  pas  permis  do  vérifier  sur  quel  point  de 
rartère  siégeait  la  lésion.  Enlin  Olivarès,  de  Valladolid  3,  et  Rizzoli, 
de  Bologne^,  ont  rapporté  chacun  une  observalion  d'anévrysme  trau- 
matique;  même  le  fait  du  professeur  italien  offre  avec  le  mien  une 
•xacte  ressemblance,  car  ce  fut  après  l'arrêt  d'une  hémorrhagie  primi- 
tive que  se  développa  la  tumeur  anévrysmale. 

Lombard,  ayant  pris  l'anévrysme  pour  un  abcès,  en  pratiqua  Tou- 
vorture,  et,  s*apercevant  de  son  erreur,  lia  heureusement  Tartère.  La 
nidme  pratique  fut  suivie,  et  avec  un  succès  analogue,  par  Olivarès  : 
cette  fois  encore,  une  erreur  de  diagnostic  avait  été  commise  et  on 
vnàX  cru  à  une  tumeur  encéphaloïde.  Cisset  employa  la  méthode 
iBcienne  et  obtint  aussi  un  succès.  Cette  conduite  parut  d*abord  à 
Hiizoli  le  plus  sûr  moyen  de  guérison,  mais  il  voulut  auparavant 
Oisayer  de  la  compression  directe  combinée  avec  la  compression  digi- 
Mo  de  la  carotide  primitive.  Au  bout  de  cinq  jours,  tout  battement 
tvait  disparu  dans  la  tumeur. 

Je  citerai  encore,  au  point  de  vue  du  mode  d'hémostase  employé,  un 
Ait  dans  lequel  Mac  Haë,  chirurgien  de  l'armée  anglaise  aux  Indes, 
Ha  l'occipitale  pour  une  hémorrhagie  secondaire  ayant  son  point  de 
départ  dans  une  plaie  de  la  région  postérieure  de  la  tête  ?.  Rizzoli 
dlans  deux  cas  analogues,  arrêta  l'hémorrhagie  à  Taide  de  Tocci- 
Fesaure. 

Par  une  bizarrerie  singulière,  malgré  celte  condition  d'un  plan 
Instant  offert  par  les  os  du  crâne,  condition  si  favorable  à  Tétablisse- 
iBent  d'une  compression  efficace,  les  chirurgiens  que  je  viens  de  citer, 
SiUf  Rizzoli,  n'ont  point  eu  recours  à  ce  moyen.   La  raison  de  cet 

*  System  of  aurgery,  t.  III,  1870,  p.  591. 

*  Des  tumeurs  de  la  voûte  du  crâne,  th.  de  coDcours,  1848,  p.  121. 

*  Tnité  élém.  de  patbol,  externe,  t.  II,  p.  418. 

f  Art.  Carotide  dnDict.  encyclop,,  Ir*  sorie,  t,  XII,  p.  677  (tableau), 

*  L'Impërxiêle,  iO  setl.  1863. 

*  Rizzoli,  Clinique  chirurgicale,  appendice,  p.  5. 
T  Th9  Lêucet,  1850,  t.  U,  p.  649. 


534  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


abandon  est  facile  à  comprendre  :  d'abord  la  compression  directe  ue 
peut  être  aisément  maintenue,  parce  que  la  forme  arrondie  de  It  tèttf 
favorise  le  déplacement  des  appareils  compresseurs,  et  en  outre  ees 
appareils  exercent,  sur  tous  les  points  avec  lesquels  ils  sont  encoo' 
tact,  une  pression  toujours  douloureuse  et  que  le  malade  déclarera 
souvent  intolérable.  Quant  à  la  compression  indirecte,  la  richesse  de 
la  région  en  anastomoses  artérielles  la  rend  insuffisante,  lorsqu'elle 
s'exerce  seulement  sur  le  tronc  du  vaisseau.  Pour  que  rhémostase  soit 
complète,  Taction  compressive  doit  s'exercer  tout  autour  du  point  où 
le  vaisseau  a  été  lésé,  et  jusqu'à  présent  il  ne  me  semble  pas  qoe  Ywbl 
eût  songé  à  employé  cette  compression  périphérique.  Il  est  cepeadmi 
évident  qu'un  tel  procédé  est  bien  autrement  simple  que  les  injections 
coagulantes,  la  suture  entortillée,  ou  une  ligature  artérielle.  H  fli'a 
même  permis,  chez  mon  malade,  de  vider  entièrement  la  poche  tné- 
vrysmale  de  ses  caillots  et  do  ramener  le  cas  à  une  simple  plaie 
d'artère. 

II. 

M.  le  Secrétaire  général  donne,  au  nom  de  M.  Chauvel,  membre 
correspondant,  lecture  de  l'obseiTation  suivante  : 

Chute  sur  la  paume  de  la  main.  —  Luxation  du  coude  en  arrîArt, 

incomplète  :  fracture  de  la  trochlée  ? 

Le  diagnostic  des  lésions  traumatiques  du  coude  présente  biea 
souvent  de  grandes  difticultés.  Le  gonflement  rapide  et  considé-' 
rable  de  la  région  ,  rend  rexploration  pénible  en  môme  temps  qoe 
délicate,  la  mensuration  et  le  palper,  avec  quelque  soin  qu'on  les 
pratique,  ne  permettent  pas  toujours  d'éviter  les  erreurs. 

N'y  a-t-il  qu'une  simple  contusion  ?  Y  a-t-il  luxation  ou  fracture 
articulaire,  ou  tout  à  la  fois  luxation  et  fracture  ?  Quelle  est  la  na- 
ture précise  du  déplacement?  Autant  de  questions  qu*il  importe 
de  résoudre,  et  de  résoudre  le  plus  tôt  possible,  car  la  thérapeu- 
tique en  dépend. 

Bien  plus,  il  arrive  parfois  que  môme  après  la  disparition  da 
gonflement,  même  alors  que  les  saillies  osseuses  se  trouvent  pla- 
cées pour  ainsi  dire  immédiatement  sous  les  doigts,  les  lésions 
restent  encore  douteuses  et  le  diagnostic  en  suspens. 

Dans  son  excellent  article  Coude  du  Dictionnaire  encyclopédi'^ 
que  des  sciences  médicalesj  notre  collègue  et  ami  M.  Fxnoand,  pro* 
lesseur-agrégé  à  l'Ecole  du  Val-de-Grâce,  a  traité  d'une  façon 
aussi  originale  que  magistrale,  cette  difiicile  question  des  luxt* 
tions  du  coude. 

M'occupant  précisément  de  ce  sujet,  je  remarquai  spécialement 
les  excellentes  raisons  sur  lesquelles  s'appuie  ce  chirurgien  dis- 
tingué, pour  mettre  en  doute,  je  pourrais  dire,  pour  nier  d'ooe 
manière  absolue,  les  déplacements  isolés  de  Textrémité  supéridoi* 


SÉANCE   DU   21    AOLT.  535 


du  cubitus  en  arrière.  Dans  Tobservation  que  je  vais  rapporter  en 
détail,  j'avais  cru,  justement,  avoir  affaire  à  une  de  ces  luxations 
isolées.  Les  complications  survenues  au  bout  de  quelques  jours, 
m'inspiraient  déjà  des  doutes  sur  la  certitude  de  mon  diagnostic. 
Au  moins,  la  lésion  n'était-elle  pas  aussi  simple  que  je  l'avais 
pensé  tout  d'abord.  Je  suis  donc  revenu  à  la  charge,  j'ai  chaque 
jour  examiné  l'état  des  parties,  j'ai  fait  examiner  le  blessé  par  tous 
©es  collègues,  j*ai  palpé  et  mesuré,  et  malgré  tout  je  reste  en- 
eore  dans  le  doute.  Les  erreurs  de  diagnostic  étant  toujours  profi- 
tables, j'ai  pensé  qu'il  ne  serait  pas  sans  intérêt  de  publier  le  fait, 
surtout  en  raison  des  résultats  peu  favorables  qu'à  donnés  l'inter- 
vention immédiate. 

Hengrain,  soldat  au  4*  zouaves,  entre  à  l'hôpital  militaire  d'Orléa us- 
ville,  salle  2,  n»  5,  le  12  février  1878.  C'est  un  homme  de  23  ans,  très- 
Turtement  musclé.  Dans  la  nuit,  vers  1  heure  du  matin,  en  descendant 
i^pidement  un  escalier,  les  deux  pieds  lui  manquent  à  la  fois.  Il  cher- 
che  à  se  rattraper  à  la  rampe  avec  la  main  droite,  mais  n*y  parvient 
P*8,  et  tombe  en  arrière,  sur  la  paume  de  la  main  gauche,  le  bras 
dans  l'extension  complète  et  Tavant-bras  dans  la  supination  forcée.  Il 
''esscnl  un  claquement  dans  le  coude  gauche,  et,  se  relevant,  constate 
^*il  lui  est  impossible  de  plier  le  bras.  Violentes  douleurs  dans  le 
feste  de  la  nuit,  impuissance  du  membre. 

Hengrain  est  conduit  à  Thôpital,  8  heures  après  Taccident,  par  le 
médecin  du  corps,  qui  croit  à  une  luxation  du  coude.  Le  bras  est  dans 
l^^xtension  incomplète,  Tavant-bras  en  supination.  Déjà  le  coude  est 
1®  siège  d*un  gonflement  considérable,  tout  mouvement  spontané  est 
'•ndu  impossible  par  la  douleur. 

Ce  qui  frappe  à  la  vue,  c'est  Taugmentation  du  diamètre  antéro-pos- 

ieur  de  la  région.  Le  bec  de  Tolécrâne  fait  en  arrière  une  saillie 
^nsidérable,  et  le  triceps  décrit  une  courbe  à  concavité  postérieure 
^ès-accentuée.  En  avant,  la  saillie  de  l'extrémité  inférieure  de  l'hu- 
mérus est  en  partie  masquée  par  le  gonflement,  le  pli  du  coude  paraît 
descendu.  Le  diamètre  transversal  est  sensiblement  le  même  des  deux 
côtés. 

Tous  les  mouvements  imprimés  sont  impossibles,  sauf  l'extension 
lUe  Ton  peut  exagérer,  et  la  rotation  dont  la  persistance  nous  frappe 
^^roédiatement. 

Par  le  palper  nous  constatons  que  l'olécrane  est  remonté  au-dessus 
'u  niveau  des  tubérosilés  humérales,  et  la  mensuration,  de  l'angle 
Postérieur  de  l'acromion  au  sommet  de  l'apophyse  olécrânLenne,  té- 
moigne d'un  raccourcissement  très-léger,  ne  dépassant  pas  un  centi- 
^tre  et  demi. 

L*épicondyle  et  l'épitrochlée  nous  semblent  avoir  conservé  leurs 
apports  mutuels;  la  mensuration  du  sommet  de  ces  aplophyses  aux 
t^physes  styloïdes  du  radius  et  du  cubitus,  donne  également  un 
'éger  raccourcissement. 


5^  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


Cependant  la  tète  du  radius  ne  fait  en  arrière  aucune  miUie  ipprè- 
ciable;  en  imprimant  à  la  main  des  mouvements  de  rotatioi,  oa  It 
sent  rouler  sous  le  doigt,  à  sa  place  habituelle,  en  dedans  de  TépicoQ- 
dyle.  Le  fait  est  constaté,  après  nous,  par  plusieurs  de  nos  coUè^aes. 

Tout  mouvement  anoimal  de  latéralité  est  impossible,  et  pendant 
Texamen,  nécessairement  assez  long,  aucune  crépitation  osseose  ne 
s'est  fait  sentir. 

Le  diagnostic  de  luxation  incomplète  du  cubitus  seul  en  arrière, 
me  paraît  indiscutable.  Je  notai  cependant  que  le  bord  interne  de  IV 
lécrâne,  paraissait  un  peu  plus  rapproché  de  Tépitrochlée,  que  eetts 
apophyse  était  moins  saillante,  et  je  me  demandai  si  le  cubitus  n'était 
pas  légèrement  déplacé  en  dedans.  La  persistance  des  monvemeoti 
de  rotation  de  Tavant-bras,  était  moins  aisée  à  comprendre,  mais  je  n'y 
insistai  pas. 

La  luxation  était-elle  simple?  L'absence  de  toute  crépitation,  de 
tout  mouvement  anormal  ne  permettait  pas  d'en  douter.  Ayant  mieax 
étudié  la  question,  j'aurais  sans  doute  hésité  davantage  à  me  pronoo- 
cer  immédiatement,  j'aurais  insisté  pour  bien  constater  la  hauteur  do 
pli  du  coude,  la  forme  et  la  position  exacte  de  la  saillie  osseuse  anté- 
rieure,  les  rapports  de  la  tète  du  radius  et  de  Tépicondyle,  la  lon- 
gueur exacte  du  bord  externe  de  l'avant-bras,  Tétat  du  poignet,  li 
direction  relative  des  axes  du  bras  et  de  Tavaut-bras,  etc.  Ce  sont  là 
bien  des  lacunes,  et  je  m'en  suis  aperçu  depuis. 

Immédiatement  je  procédai  à  la  réduction.  Faisant  fixer  par  un  aide 
la  partie  inférieure  du  bras,  je  saisis  d'une  main  l'avant-bras  du  pa- 
tient, pendant  qu'avec  les  doigts  de  l'autre  main  je  pressai  sur  Tolé- 
crâne  et  l'attirais  en  bas.  A  dessein,  j'exagérai  un  peu  l'extension  do 
l'avant-bras,  et  tirai  lentement  et  progressivement  dans  cette  direc- 
tion. Un  soubresaut  m'avertit  que  les  surfaces  articulaires  étaient 
remises  en  place,  et  aussitôt  je  portai  l'avant-bras  dans  la  flexion 
complète,  amenant  la  main  au  contact  du  moignon  de  l'épaule.  U 
déformation  avait  disparu,  tous  les  mouvements  imprimés  s'exéca- 
taient  aisément  et  sans  crépitation,  les  saillies  osseuses  avaient  repris 
leurs  rapports.  Je  m'applaudis  de  la  facilité  de  la  réduction,  quoiqoe 
un  peu  surpris  du  faible  effort  qu'elle  avait  exigé.  C'était  ma  première 
luxation  du  coude.  Je  fixai  l'avant  -bras  dans  la  flexion,  la  main  enr 
l'épaule  saine,  le  membre  flxé  au  corps  par  une  bande  et  une  écharpe. 
Eau  blanche  en  permanence. 

26  février,  —  Les  premiers  jours  je  laissai  le  malade  au  repos,  poi» 
j'imprimais  à  Tarticle  des  mouvements  que  je  cherchais  à  étendre  pen 
à  peu.  IjO  treizième  jour,  le  gonflement  était  encore  considérable.  En 
dedans  de  la  région,  ecchymose  très-étendue  et  épanchement  de  saiig 
qui  masque  les  saillies  osseuses  et  ne  permet  pas  de  se  rendre  on 
compte  exact  de  l'état  des  parties.  Malgré  les  exercices,  les  mouve- 
ments spontanés  sont  très-limités,  les  mouvements  imprimés  très- 
douloureux,  au  delà  d'un  certain  degré  de  flexion  ou  d'extension. 

2  mars,  —  Les  mouvements  sont  toujours  très-douloureux.  L'extefi* 
sien  est  incomplète,  la  flexion  dépasse  à  peine  l'angle  droit,  la  rotalioo 


SÉANCE  DU   21    AOUT.  637 


srtvant-bras  8*exécute  seule  avec  facilité.  Depuis  quelque  temps,  cet 
tatdu  membre  commençait  à  m'inquiéter.  Je  me  demandais  si  la  réduc- 
OB  avait  été  bien  complète,  si  je  n*ayais  pas  méconnu  quelque  com- 
lieation.  L'absence  de  crépitation,  de  mobilité  anormale  repoussait 
«(aidée  d'une  fracture  articulaire,  au  bout  de  15  jours,  un  consoli- 
ilion  osseuse  n'était  pas  chose  probable.  D'un  autre  côté,  la  men- 
uration,  la  vue,  le  toucher,  ne  laissaient  pas  constater  un  déplace- 
ant  notable  des  surfaces  articulaires.  Le  radius  d'un  côté,  l'olécr^ne 
iTautre,  me  semblaient  bien  en  place.  Seulement  à  la  partie  anté- 
Boreet  interne  de  la  région  au-dessus  du  pli  du  coude,  en  dedans  du 
Mps  et  sur  le  trajet  de  l'humérale,  je  sentais  une  tuméfaction  nota- 
•,ma]  limitée;  très-dure,  dont  je  ne  pouvais  me  rendre  un  compte 
écis.  Était-ce  le  résidu  solide  d'un  épanchement  de  sang,  une  saillie 
tseuae  ou  bien  uu  de  ces  dépôts  plastiques  péri-articulaires  dont 
ilgaigne  a  signalé  la  fréquence? 

S  Aars.  ->-  A  mesure  que  diminue  le  gonflement  et  malgré  dos  exer- 
ses journaliers,  les  mouvements  spontanés  et  imprimés  sont  plus 
liibles  et  moins  étendus.  L'extension,  quoique  douloureuse,  se  fait 
Bez  complètement.  La  flexion  plus  possible  ne  dépasse  pas   Tangle 
oit  A  la  partie  antérieui*e  en  dedans  du  biceps,  on  sent  une  tumeur 
re,  chaque  jour  mieux  limitée,  dont  la  forme  est  celle  de  la  trochlée 
mérale.  D'un  autre  côté,  l'épitrochlée  est  moins  saillante  que  norma- 
Qent  et  l'olécrâne   en   semble    légèrement   rapproché.    Cependant 
|K»physe  olécrânienne  ne  dépasse  pas  en  hauteur  les  tubérosités  hu- 
ndes,  et  ne  fait  aucune  saillie  en  arrière,  le  biceps  est  bien  accolé 
'humérus.  Aucun  mouvement  ne  détermine  de  crépitation.  Dans  ces 
éditions  je  me  décide  à  faire  endormir  le  blessé.  Mais  Tanesthésie 
rend  ni  l'exploration  plus  nette,  ni  les  mouvements  de  la  jointure 
8 aisés.  Faisant  maintenir  le  bras  par  un  aide  je  tire  sur  l'avant- 
s  en  exagérant  l'extension,  rien  ne  bouge.  J'essaie  de  la  flexion 
sée  sur  le  genou,  sur  un  corps  solide  placé  dans  le  pli  du  coude, 
plus  de  résultat.    Je  ne  suis  pas  plus  heureux,  en  faisant  prati- 
r  les  tractions  par  un  aide  robuste,  un  de  mes  collègues,  doué  d'une 
Dde  vigueur,  pondant  que  je  presse  directement  sur  les  os.  Pour  me 
Ire  compte  de  la  nature  delà  saillie  antérieure  et  interne,  que  je  sup- 
d  être  la  trochlée  humérale,  je  recours  au  procédé  indiqué  par  Mal- 
pie.  Une  épingle  est  enfoncée  perpendiculairement  danscette saillie, 
y  pénètre  sans  diflicultés.  Craignant  que  l'épingle  n'ait  dévié  de  sa 
e,  je  fais  répéter  l'exploration  par  le  médecin  du  corps,  le  résul- 
ist  le  môme.  Le  diagnostic  reste  douteux. 

I  mars.  —  Cependant  le  temps  presse,  il  faut  agii  pour  que  l'inter- 
ion  ne  devienne  pas  inutile.  Mes  collègues  de  l'armée  sont  cou- 
lés. L'impossibilité  de  la  flexion  au  delà  de  l'angle  droit,  l'absence 
répitation,  la  présence  d'une  saillie  arrondie  d'une  dureté  osseuse, 
partie  interne  et  antérieure  du  pli  du  coude,  au  niveau  et  un  peu 
B8S0US  de  ce  pli,  les  font  pencher  vers  l'idée  d'une  luxation  incom- 
I  du  cubitus  en  arrière.  Une  fois  de  plus  on  s'assure  que  la  tète  du 
18  roule  sous  le  uondyle,  et  ne  fait  aucune  saillie  postérieure,  que  les 


538  SOCIÉTÉ  DK   CHIRURGIE. 


mouvements  de  rotation  de  Tavant-bras  s^exécutent  normalement.  Une 
dernière  intervention  est  résolue. 

12  mars.  —  Je  fais  de  nouveau  constater  que  Tépitrochlée  ne  fait 
pas  en  dedans  du  bras  sa  saillie  habituelle;  qu'une  épingle  pénètre 
facilement  dans  la  tumeur  dure  que  Ton  suppose  être  la  trochléebu- 
mérale;  que  les  mouvements  de  flexion  paraissent  arrêtés  parle  con- 
tact du  cubitus  avec  cette  tumeur  ;  que  cotte  saillie  est  située  très  en 
avant  et  presque  a  la  même  hauteur  que  l'apophyse  éptthrochléenne. 
Le  malade  endormi,  je  fixe  le  bras  à  un  des  montants  du  lit  pour  la 
contre-extension.  L'extension  est  faite  par  deux  aides  vigoureux  à 
l'aide  d'un  drap  attaché  à  l'avant-bras  au-dessus  du  poignet.  Les  mou- 
fles ou  l'appareil  de  Jarvis  seraient  préférables,  mais  je  ne  les  pos- 
sède pas. 

Les  tractions  sont  d'ubord  pratiquées  dans  le  sens  de  l'extension. 
On  obtient  assez  facilement  Textension  complète,  mais  les  os  restent 
immobiles.  Je  fais  tirer  un  peu  obliquement  en  dehors,  pour  agir  da- 
vantage sur  le  cubitus,  en  fléchissant  ce  membre  sur  son  bord  externe, 
pendant  que  je  surveille  et  agis  directement  sur  Tolécràne  pour 
l'abaisser,  sur  la  trochlée  pour  la  relever;  aucun  résultat. 

Les  tractions  pratiquées  sur  la  partie  supérieure  de  ravant-bns 
fléchi  à  angle  droit  et  maintenu  dans  cette  position  n'ont  pas  plus  de 
succès.  Enfin  la  flexion  forcée  sur  le  genou,  sur  un  corps  solide  place 
dans  un  pli  du  coude  reste  également  inutile.  Aucune  crépitation  n'a 
été  perçue  pendant  ces  essais  répétés  de  réduction. 

30  mars.  —  Ces  tentatives  ne  sont  pas  suivies  de  réaction.  L'état 
de  la  jointure  reste  le  môme,  et  le  massage,  les  frictions,  les  douches, 
les  exercices  journaliers  sont  les  seuls  moyens  employés  josqu^aa 
9  avril,  où  le  malade  est  dirigé  sur  les  eaux  thermales  d'Hamman. 
(Rhin.) 

Juin.  —  Après  un  séjour  de  six  semaines  aux  eaux  thermales,  après 
un  traitement  consistant  e.ssentiellement  en  bains  et  en  douches  loca- 
les, Rengrain  rentre  à  Thôpital  absolument  dans  le  même  état  qu'à 
son  départ.  De  nouveau  la  question  diagnostique  demande  à  être  élu- 
cidée. Il  n*y  a  plus  ni  gonflement  ni  douleur,  la  jointure  est  aisément 
accessible,  l'exploration  facile.  Voici  le  résultat  de  mes  examen» 
répétés. 

Le  membre  pendant  le  long  du  corps,  l'avant-bras  forme  avec  le 
bras  un  angle  de  i35<>.  I^a  main  est  en  demi-pronation,  le  ponce  en 
avant.  Déformation  peu  apparente  en  arrière  ;  l'olécrAne  n*est  pas 
saillant,  l'épicondyle  est  moins  saillant,  le  biceps  moins  large  que  du 
côté  sain.  Vu  par  sa  face  antérieure,  la  main  en  supination,  le  coude 
plus  déformé.  En  deduns  du  biceps,  au-dessus  du  pli,  saillie  volumi' 
neuse  qui  soulève  la  peau  du  côté  interne  du  bras  à  hauteur  et  en  avant 
de  l'épitrochlée. 

Les  mouvements  spontanés  sont  limités,  pour  l'extension  à  ISS^t 
pour  la  flexion  à  90>  environ.  Les  mouvements  de  rotation  de  Tavant- 
bras  s'exécutent  normalement. 

Les  mouvements  provoqués  sont  à  peine  plus  étendus.  L*extension 


SÉANCE  DU   21  AOUT.  539 


illimitée  à  iS&*  et  produit  à  ce  moment  de  la  douleur  au  pli  du 
inde.  La  flexion  peut  être  poussée  à  85^  environ,  mais  plus  loin  elle 
leasioone  une  douleur  violente  vers  la  région  olécrânienne.  Quand 
ifléchit  brusquement  Tavant-bras,  le  mouvement  paraît  arrêté  par 
ehoc,la  rencontre  de  deux  corps  durs, dans  le  pli  du  coude,  mais  on 
I  perçoit  ni  frottements  ni  craquements. 

Le  membre  blessé  est  légèrement  atrophié,  comme  Tiudique  la  men- 
(ration  des  circonférences. 


Côté  saiQ. 

côté  malade. 

0">.30 

O'^.SO 

O-^j^S 

0"*,28 

O'^.SO 

0'",!28 

Qm  28 

0°»,27 

Bras  sous  l'aisselle 

Bras,  partie  moyenne . 

Avant-bras,  pli  du  coude 

Avant-bras,  tiers  supérieur 

L'ttrophie  musculaire  porte  surtout  sur  le  bras  et  plus  particuUère- 
BDtsur  le  triceps.  L'avant-bras  est  beaucoup  moins  affecté. 
Li  force  musculaire  est  assez  grande,  mais  Télévation  des  objets 
nrds  un  peu  douloureuse.  Aucune  gêne  dans  les  mouvements  de  la 
lin  et  des  doigts,  les  muscles  répondent  énergiquement  à  la  faradi- 
tion.  La  sensibilité  est  intacte. 

Nous  avons  constaté  que  la  circonférence  du  membre  sain  au  niveau 
:  pli  du  coude  (0*,27),  était  inférieure  de  1  centimètre  à  celle  du 
nnbre  blessé.  Cependant  le  compas  d'épaisseur  donne  une  longeur 
lile  pour  le  diamètre  antéro-postérieur,  aussi  bien  que  pour  le  dia- 
ntre transverse  des  deux  côtés. 

Dans  la  position  d'extension  à  i35<*  la  mensuration   pratiquée  avec 
luban  métrique  donne  les  longueurs  suivantes  : 

Côté  sain.  Côté  blessé, 

îords postérieurs  do  l'acromion  à  l'épitrochlée...     0",33  0",32 

—  à  l'épicondyle  . . .     0-,30  0-,30 

—  au  sommet  de  l'o- 

lécrâne 0%31        0-,30 

)erépicondyle  à  l'apophyse  styloïde  du  radius...     0-,23        0",22 
)e  l'épilrochlée  à  l'apophyse  styloide  du  cubitus.    0«,24        0-,22 

s  compas  d'épaisseur  accuse  également  un  raccourcissement  d'en- 
)Q  2  cenlimètres  des  apophyses  styloîdes  cubitale  et  radiale  à  l'épr 
îhlée  et  à  l'épicondyle  du  côté  blessé. 

lans  la  flexion  ù  angle  droit,  on  ne  constate  aucune  différence  des 
IX  membres  pour  la  distance  qui  sépare  le  bord  postérieur  de  l'a- 
mion  de  l'épitrochlée,  de  répicondyle  et  du  sommet  de  rolécrâne. 
18  la  même  position  le  ruban  métrique  accuse  un  raccourcissement 
2  centimètres  environ,  pour  lé  bras  blessé,  des  apophyses  sty- 
les radiale  et  cubitale  au  sommet  de  l'épicondyle  et  de  l'épitrochlée. 
pli  du  poignet  au  pli  du  coude,  la  distance  est  la  même  des  deux 
hs.  EIn  résumé  :  la  mensuration  dénote  un  raccourcissement  de 
mtimètres  pour  le  bord  interne  de  Tavant-bras  malade,  un  rac- 
rcissement  un  peu  moindre  pour  le  bord  externe. 
106  deux  avant-bras  dans  la  flexion  à  angle  droit,  si  l'on  examine  le 


540  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


coude  par  derrière,  la  forme  de  la  région  est  la  môme  des  deux  côtés. 
Au  compas  d'épaisseur,  largeur  égale.  Le  sommet  de  l'olécrAne  est  vn 
peu  au-dessous  de  la  ligne  épitrochlée-épicondilienne,  sur  les  deax 
membres.  L*olécrâne  n'est  pas  plus  saillant  en  arrière  au  coude  gti- 
che,  pas  de  dépression  au-dessus  de  son  bec,  le  doigt  rencontre  ia* 
médiatement  la  face  postérieure  de  Thumérus.  Peut-être  le  bord  interne 
de  l'olécrâne  est-il  un  peu  plus  rapproché  de  Tépitrochlée,  que  le  bord 
externe  ne  Test  de  Tépicondyle,  mais  la  différence  n'est  apprédabie 
ni  au  toucher,  ni  à  la  mensuration.  Mais  à  droite,  côté  sain,  le  doigt 
porté  sur  le  sommet  de  répitrochlée,  puis  sur  le  bord  antérieur  de 
cette  éminence,  tombe  dans  une  dépression  profonde  et  8*arrôte  sorii 
face  antérieure  de  l'apophyse.  A  gauche,  au  contraire,  tout  près  de 
bord  antérieur  de  Tépitrochlée,  le  doigt  rencontre  un  véritable  silloe, 
puis  immédiatement  une  partie  dure  lisse,  saillante  en  dedans,  anoo- 
die,  qui  se  porte  directement  en  avant. 

Si  Ton  examine  le  coude  gauche  par  sa  face  antérieure,  la  vue  oet 
immédiatement  frappée  par  cette  saillie  qui  masque  l'épitrochlée.  Pleoée 
en  dedans  du  biceps,  lisse  et  arrondie  on  avant,  offrant  en  dedans  aie 
arête  vive,  qui  se  continue  de  ce  côté  avec  une  facette  presque  plane, 
elle  se  prolonge  en  bas  jusqu'au  pli  cutané  du  coude.  En  arrière  elle 
est  séparée  de  l*épitrochlée  qu'elle  cache  par  un  sillon  profond,  ooe 
rainure  où  se  loge  la  pulpe  du  doigt.  En  pressant  fortement,  il  semble 
toutefois  que  la  continuité  de  l'os  n'est  pas  complètement  interros- 
pue  entre  ces  deux  éminences  osseuses.  En  haut,  comme  en  dehors, 
la  saillie  anormale  se  perd  en  s'arrondissant  dans  la  profondeords 
bras,  sans  présenter  de  bord  net,  mais  sans  qu'il  soit  possible  de  li 
suivre  jusqu'au  corps  de  l'humérus  La  pression  en  ce  point  est  eaeore 
assez  douloureuse. 

Tout  au  coutraire,  il  est  facile  en  remontant  du  sommet  de  Tépitro- 
chlcele  long  du  bord  interne  de  l'humérus,  de  constater  que  la  conti- 
nuité de  l'os,  n'est  pas  interrompue  de  ce  côté.  11  en  est  de  même 
pour  le  bord  externe  de  Phumérus  et  de  Tépicondyle. 

La  saillie  osseuse  autéro-interne  est  complètement  indépendante  par 
rapport  aux  os  de  l'avant-bras.  Elle  reste  complètement  immobileduns 
ses  mouvements  de  flexion  et  d'extension  et  paraît  être  le  centre  de 
ces  mouvements  de  charnière.  Au-dessus  d'elle  est  une  dépressios 
profonde  où  le  doigt  n'arrive  pas  à  sentir  l'upophyse  coronolde  ds 
cubitus. 

Au  côté  externe  de  l'article,  on  sent  tourner  sous  le  doigt  la  cu- 
pule du  radius.  Elle  ne  fait  saillie  ni  en  avant  ni  en  arrière*  tout  ao 
plus  serait-elle  un  peu  déjetée  en  dehors,  un  peu  rapprochée  de  l'épi- 
condyle. 

Pas  de  déformation  du  poignet  gauche.  Les  apophyses  atyloidee 
radiale  et  cubitale  ont  conservé  leurs  rapports,  la  main  n'est  pal 
inclinée  sur  le  bord  radial. 

Quelle  est  la  lésion  anatomique  qui  a  produit  une  telle  déformatioat 
Y  at-il  eu  luxation  ?  Y  a-t-il  eu  fracture  articulaire  ?  Ou  bien  y  9t4i 
ou  luxation  et  fracture  en  môme  temps  ?  La  difformité  actuelle  asNlte 


SiANCE  DU    21    AOUT.  541 


véêolftat  d'une  luxation  incomplètement  réduite  ou  d'une  fracture 
ieîeiMemént  couBolidée? 

L'existence  d'une  luxation  incomplète  du  coude  en  arrière,  soit  du 
ibHas  seul,  soit  des  deux  os  à  la  fois,  me  paraît  difficile  à  mettre  en 
ovte.  La  saillie  si  prononcée  de  l'olécrâne,  la  dépression  profonde 
ni  surmontait  le  sommet  de  cette  apophyse,  l'impossibilité  des  mou- 
«ments  imprimés,  le  raccourcissement  plaident  en  faveur  de  la  luxa- 
ion.  La  conservation  des  mouvements  de  rotation  de  la  main,  indique 
msque  avec  certitude  que  le  radius  avait  suivi  le  cubitus  dans  son 
l^ltcement. 

Mais  l'état  actuel  des  parties  me  paraît  démontrer  qu'il  y  a  eu  éga- 
oment  fracture  articulaire,  fracture  que  l'absence  de  crépitation  et  le 
{onflement  ont  fait  méconnaître.  Les  rapports  anormaux  de  l'épitro- 
ihlée  et  de  cette  saillie  osseuse  antéro-inteme  qui  ne  peut  être  que 
I  troohlée  humé  raie,  sont  pour  moi  une  preuve  de  fracture  avec  dé- 
ilioement.  A  dire  vrai,  la  fracture  est  même,  aujourd'hui,  le  seul 
lit  q[ui  s'impose  pendant  que  Texistence  d'une  luxation  est  parfaite- 
MQt  discutable.  Les  résultats  si  peu  sûrs  de  la  mensuration,  ne  peu- 
'Wt  jamais  être  opposés  aux  déformations  constatées  par  le  toucher. 
4  trochlée  humérale  a  été  séparée  de  l'épitrochlée  en  dedans, 
8ll6»ci  restant  en  continuité  avec  l'humérus. 

L*6xi8tence  d'une  seconde  fracture  entre  la  trochlée  et  le  condyle 
*Mt  pas  démontrée  par  la  palpation,  mais  le  déplacement  du  fragment 
!^Mhléen  la  rend  à  peu  piès  certaine.  Ce  fragment  a  subi  autour  de 
M  bord  externe  un  mouvement  de  rotation  qui  Ta  porté  en  avant 
ur  son  bord  interne,  en  -même  temps  qu'il  était  poussé  en  dedans  et 
K^aut.  Nécessairement  le  cubitus  a  suivies  mouvement  tout  en 
asservant  ses  rapports  avec  le  radius.  De  là  l'élévation  légère  de 
Bléeràne  et  le  raccourcissement  de  Tavant-bras.  Je  nUnsiste  pas  sur 
>tte  hypothèse,  je  livre  le  fait  à  la  discussion  en  appelant  les  édair- 
^ments  de  plus  expérimentés  que  moi. 

Discussion. 

H.  Berger.  Il  est  diflicile  de  pouvoir  répondre  à  la  question  de 
•  Chauvel,  puisque  nous  n*avons  pas  vu  le  malade,  mais  j*ai  ob- 
rvé,  à  la  suite  d'une  luxation  du  coude,  une  déformation  qui  ne 
tttinduire  en  erreur.  Je  l'ai  rencontrée  dans  deux  cas  de  luxation 
coude  observée  chez  des  enfants. 

8ur  le  premier,  la  réduction  avait  été  suivie  d'un  gonflement  ex- 
ne.  Lorsque  le  gonflement  général  disparut,  je  constatai  au  ni- 
In  de  la  trochlée  une  tumeur  qui  me  fit  croire  à  une  fracture  de 
trochlée  ,  méconnue  au  moment  de  la  réduction.  En  examinant 
nparativement  les  deux  bras,  je  pus  constater  que  cette  tumeur 
tait  autre  chose  ({ue  la  trochlée  devenue  visible  par  suite  de 
rophie  des  muscles  épitrochléens.  Je  soumis  les  muscles  de  cette 
ion  à  des  courants  continus,  12  éléments  Trouvé,  les  muscles 
rirent  du  volume  et  la  déformation  disparut. 


542  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


Dans  le  second  cas,  je  vis,  quelque  temps  après  la  réductioD, 
cette  même  saillie  apparaître,  mais,  chez  ce  malade,  l'atrophie  se 
produisit  plus  lentement. 

Dans  l'observation  de  M.  Chauvel,  il  y  a  dû  avoir  une  lésion  du 
squelette,  puisqu'il  y  avait  raccourcissement,  mais  je  ne  serais  pas 
éloigné  d'admettre  qu'il  y  eut  aussi  atrophie  du  groupe  muscu- 
laire qui  ait  augmenté  la  déformation. 


Prësenlalion  d'Instruments. 

M.  Tarnier  présente  au  nom  de  M.  Pierre  Thomas,  interne  pro- 
visoire, un  embryotome. 

J'ai  présenté,  il  y  a  quelques  mois,  à  la  Société  de  chirurgie,© 
nouvel  embryotome,  dans  lequel  je  parvenais  à  sectionner  le  fœtus 
avec  une  scie  à  chaîne,  agissant  de  haut  en  bas.  Cet  instrumeat, 
dont  l'idée  était  bonne,  avait  l'inconvénient  d'être  un  peu  compli- 
qué et  en  outre,  d'être  d'un  prix  un  peu  élevé. 

M.  Pierre  Thomas,  après  avoir  examiné  le  mécanisme  de  cet  in- 
strument, a  cru  pouvoir  le  modifier  avantageusement,  et  c'est  ce 
nouvel  embryotome  que  je  viens  vous  présenter. 

Il  se  compose  de  deux  branches,  l'une,  qui  est  placée  derrière 
Tenfant,  est  courbe  et  peut  s'appliquer  dans  la  concavité  du  sa- 
crum ;  la  seconde,  qui  est  appliquée  en  avant,  est  droite. 

Ces  deux  branches  s'articulent  au  moyen  d'une  vis  et,  à  l'extré- 
mité, se  trouve  un  fer  à  cheval  qui  réunit  solidement  les  deux  bran- 
ches. Lorsque  l'instrument  est  fermé,  les  extrémités  supérieures 
des  deux  branches  se  touchent,  or  comme  il  serait  à  craindre  que 
la  peau  puisse  se  prendre  entre  les  branches,  M.  Thomas  a  donné 
un  petit  mouvement  latéral  qui  permet  de  chasser  la  peau,  qm 
pourrait  être  prise. 

A  la  face  interne  des  branches,  se  trouve  un  canal  ouvert,  dans 
lequel  doit  être  introduite  la  scie  destinée  a  couper  le  fœtus.  L'io* 
troduction  de  la  scie  se  fait  de  la  manière  suivante  :  dans  la  canne- 
lure de  la  tige  antérieure,  on  introduit  une  tige  de  baleme  ;  arriTée 
à  l'extrémité  de  la  branche,  cette  tige  passe  dans  la  cannelure  de  It 
branche  postérieure  et  vient  ressortir  à  l'extrémité  extérieure  de 
la  branche  postérieure.  On  passe,  dans  une  fenêti*e  placée  à  Fex- 
trémité  de  cette  baleine,  la  scie,  et,  retirant  la  baleine  en  sens  in- 
verse, la  cannelure  des  deux  branches  se  trouve  occupée  parla 
scie. 

Cette  scie  mérite  une  description  spéciale,  car  elle  est  tout  i  în^ 
nouvelle. 

Pour  pratiquer  l'embryotomie,  M.  Pajot  avait  proposé  d'eo- 


SéAHQB  DU  91   AOUT. 


bM 


t  une  ficelle  que  l'on  nomme  fouet,  mais  cette  ficelle  peut  se 
r,  si  elle  rencontre  un  os. 

Pîdire  Thomas  se  sert  aussi  de  fouet,  mais  il  le  recouvre  par 
de  fer  en  spirale;  grâce  à  ce  recouvrement,  on  obtient  une 


I  ,  ■  ■  1. 


analogue  à  une  corde  de  piano,  avec  laquelle  on  peut  dé- 
r  une  véritable  force. 

3  fois  le  RI  passé  dans  ce  canal,  il  sufllt  d'un  mouvement  de 
-vient  pour  sectionner  le  fœtus  de  haut  en  bas. 
ir  être  sûr  que  la  baleine,  après  avoir  traversé  la  cannelure 
branche  antérieure,  s'introduit  bien  dans  celle  de  la  branche 
e  postérieure,  M.  Thomas  place  dans  cette  cannelure  une  ba- 
qu'il  nomme  baleine  de  précaution;  dès  que  la  baleine  s'in- 
it  dans  la  cannelure  de  la  branche  postérieure,  celte  baleine 
écaution  est  repoussée  en  dehors. 

instrument,  construit  avec  les  mêmes  principes  que  le  mien, 
irtaioement  un  progrès.  11  est  plus  simple  et  il  Buit  do  haut 
■t  ce  qui  vaut  mieux. 
GuimoT.  J'adresserai  i  rinstrument  de  M.  Thomas  les  mé- 


R  CHinUHOIE. 


mes  objecliuns  que  pour  l'instrument  de  M.  Taraier.  La  laaàe 
postérieure  doil  se  placer  dans  la  concavité  du  sacnim,  or,  dnu 
les  cas  où  l'embryotomie  devient  nécessaire,  le  fœtus  est  toujHirs 


au-dessus  du  détroit  supérieur,  il  est  donc  impossible  que  «W 
branche  saisisse  le  foetus  puisqu'elle  doit  être  posée,  au-desmn' 
de  lui,  dans  la  concavité  du  sacrum. 

Je  voudrais  savoir  si  on  a  fait  quelques  expériences  avec  cet  i** 
strument,  car,  s'il  peut  bien  saisir  le  fœtus,  mon  objection  toiK 
théorique  tomberait  d'elle-même. 

En  outre  l'enfant  se  trouve  rarement  dans  une  position  transvtf* 
sale,  il  est  souvent  obliquement  :  peut-on  placer  l'embryoloine  I 

U.  TAHinER.  Dans  une  position  de  l'épaule  où  la  version  denMt 
impossible  et  pour  laquelle  le  chirurgien  est  forcé  de  recowir  i 
rembi^olomie,  il  y  a  toujoui's  ime  portion  du  fcetus  <{ui  est  trit* 


SÉANCE  DU  28  AOUT.  &i5 


«oendue,  on  pourra  donc  toujours  saisir  le  fœtus.  Si,  au  con- 
iirOy  l'enfant  est  placé  au-dessus  du  détroit  supérieur,  il  se  peut 
le  rinstrument  devienne  tout  a  fait  inapplicable. 
Quant  à  savoir  si  cet  instrument  peut  couper  un  fœtus  placé 
^liquement,  je  répondrai  à  M.  Guéniot  qu'ayant  eu  à  pratiquer 
mbryotomie  dans  un  cas  de  présentation  de  l'épaule,  j'appliquai 
)Q  instrument,  et,  lorsque  je  voulus  extraire  les  deux  morceaux, 
m'aperçus  que  le  fœtus  avait  été  sectionné  en  long  ;  donc  on 
urra  s'en  servir  pour  une  position  oblique. 

l«a  séance  est  levée  à  5  h.  5  m. 

Le  Secrétaire^ 

HORTELOUP. 


Séance  du  28  août  1878. 

Présidence  de  M.  Guyon. 

--e  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

^  correspondance  comprend  : 

L*  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine,  le  Bulletin  de  TAca- 
me  de  médecine,  les  Annales  de  gynécologie  ; 
t"  La  Revue  médicale  de  Toulouse^  le  Lyon  médical  y  V  Avenir 
dical  du  nord  de  la  France; 

^  Tbe  British  médical  Journal^  la  Gazette  médicale  Ilalwnne^ 
mbardCy  Contralblatt  fur  Chirurgie^  la  Gazette  internationale 
ï  sciences  médicales  de  Naples; 

i^  Une  note  de  M.  le  D'  Gaillard  de  Parthenay  (Deux-Sèvres), 
adidat  au  titre  de  membre  correspondant,  intitulée  :  De  la  gué- 
\on  spontanée  de  thydrocèle  chez  les  enfants.  (Commissaire  : 
de  Saint-Germain.) 

5»  Une  thèse  de  M.  le  D'  dj  La  Roche,  intitulée  De  T ischémie 
irurgicale  des  membres  ; 

î»  Etude  physiologique  et  expérimentale  sur  Pasphyxie  par 
bmersiouy  par  le  D'  Houzé  de  l'Aulnoy. 


If.  le  Président  annonce  que  M.  le  D"  Houzé  de  l'Âulnoy  et 
[.  Parise,  professeur  à  Lille,  et  OUier,  professeur  à  LyoU|  as- 
leot  â  la  séance  de  la  Société  de  chirurgie. 


546  SOGIKTK  DE  GHIRUROIB. 


Discussion, 

A  l'occasion  de  la  présentation  du  travail  de  M.  de  LaHochesnr 
V ischémie  des  membres  et  des  commentaires  dont  Ta  fait  suivre 
M.  Houzé  de  TAulnoy,  M.  Desprùs  désire  faire  quelques  observa- 
tions sur  deux  points.  Le  premier  est  relatif  à  l'application  delà 
bande  d'Esmarch.  Est-ce  bien  là  un  vrai  progrès?  je  ne  le  pense 
pas.  Aussi  ne  Tai-je  jamais  employée  ;  je  m'en  tiens  aux  vieilles 
pratiques ,  à  la  compression  digitale  de  Tartère  principale  da 
membre. 

Il  me  semble  qu'on  a  pour  la  réglementation  un  enthousiasme 
immérité  et  qu'on  fait  un  grand  abus  des  mathématicpies  dansno^ 
sciences  d'observation. 

C'est  très-bien  de  régler  la  force  de  la  banJe  en  caoutchouc. 
Mais  est-ce  que  tous  les  membres  se  ressemblent?  les  gras  et  les 
maigres  ne  supporteront  pas  la  même  pression.  Ce  qu'il  faudrait 
connaître,  c'est  la  résistance  des  tissus  de  chaque  individu.  Je 
laisse  d'ailleurs  au  temps  le  soin  d'accomplir  son  œuvre. 

Le  second  point  qui  m'arrêtera  est  celui  relatif  à  l'élévatioD  des 
membres,  dont  M.  Houzé  de  TAulnoy  n'a  pas  trouvé  la  mentioD 
avant  ses  travaux. 

J'ai  vu  Velpeau  et  Jobert  de  Lamballe  la  conseiller  après  l'inci- 
sion des  panaris,  pour  arrêter  le  sang  artériel.  Au  surplus,  c'est 
une  méthode  hémostatique  très-imparfaite  à  laquelle  je  n'ai  jamais 
recours.  Dans  les  rares  circonstances  où  je  pratique  l'amputalion 
des  doigts,  je  me  borne  aux  pansements  par  occlusion,  et  je  n'ai 
jamais  eu  d'hémorrhagies.  Pour  les  amputations  de  l'avant-bras, 
les  faits  cités  par  M.  Houzé  de  l'Aulnoy  ne  sont  pas  suffisants. 
Déjà  Koch  avait  pensé  que  la  rétraction  vasculaire  pouvait  empê- 
cher l'issue  du  sang  et  il  citait  comme  preuve  le  fait  d'une  ampo- 
tation  de  cuisse  où  il  n'avait  pas  lié  les  vaisseaux.  Mais  il  fut  moins 
heureux  plus  tard. 

M.  Lucas-Championnièhe,  après  avoir  rappelé  que  l'élévation 
des  membres  est  une  pratique  assez  ancienne  dont  il  se  sert  dans 
les  amputations  de  la  main,  fait  remarquer  qu'un  certain  nombrede 
chirurgiens  parmi  lesquels  se  place  M.  Nicaise,  emploient  de  pe- 
tites bandes  analogues  à  celles  de  M.  Houzé  de  l'Aulnoy. 

Incontestablement  Koch  a  été  imprudent,  aussi  demanderai-j^ 
à  notre  collègue  quelles  sont  les  amputations  qu'il  a  pratiquées. 

M.  Houzé  de  l'Aulnoy.  Je  ne  répondrai  qu'un  mot  à  M.  Dfl6- 
près.  Que  deviendrait  un  mécanicien  sans  son  manomètre?  Atoc 
le  tube  d'Esmarch  on  exerce  quelquefois  une  pression  de  70  fr 
logrammes.  N'y  a-t-il  pas  un  véritable  danger? 


SÉANCE   DU    28    AOUT.  54*7 


Quant  à  la  pratique  de  Télévation,  ce  n*est  pas  mon  procédé  ; 
mais  j'attire  Tattention  sur  ce  moyen  que  je  crois  appelé  à  faire  du 
chemin.  Par  lui,  j*ai  pu  faire  une  amputation  au  tiers  supérieur  de 
IVanl-bras  sans  ligature.  Je  le  crois  encore  trôs-uliie  à  connaître 
dans  les  hémorrhagies  secondaires  et  c*est  dans  le  but  de  le  vul- 
gariser que  j'ai  offert  à  la  Société  le  travail  de  M.  de  La  Roche, 
qui  contient  le  résultat  de  ma  praticfue. 


M.  Delens  dépose,  pour  être  inséré  dans  les  Ballelins,  un  ré- 
sumé du  travail  envoyé  par  M.  Chalot,  aujourd'hui  agrégé  à  la  Fa- 
culté de  Montpellier,  intitulé  De  la  névralgie  des  moignons. 

L'auteur  a  eu  Toccasion  d'observer  un  malade  affecté  de  né- 
vralgie du  moignon,  a  la  suite  d'un  amputation  traumatique  de  la 
jambe  gauche.  Voici,  en  résumé,  l'histoire  de  ce  malade  : 

En  1869,  il  eut  la  jambe  gauche  écrasée  par  une  pit^ce  de  bois,  et 
dut  subir  l'amputation  au  lieu  d'élection.  Au  28«  jour  de  l'opération, 
il  fit  un  faux  pas  ;  c'est  à  cette  époque  que  remonte  le  début  des 
douleurs  névralgiques  qu'il  éprouve  dans  le  moignon.  Ni  l'extir- 
pation de  la  cicatrice,  ni  l'excision  du  grand  nerf  sciatique,  ni  la 
resection  du  péroné,  ni  l'excision  du  saphène  interne,  ni  la  triso- 
tomie  de  tous  les  tendons  fléchisseurs  du  moignon,  ni  l'accipunc- 
tare,  ni  l'électro-puncture,  n'ont  pu  faire  disparaître  les  douleurs 
at  les  convulsions  choréiformes  du  membre  amputé  ;  le  soulage- 
ment n'a  jamais  été  que  temporaire,  il  a  parfois  été  nul.  5  ans 
après  l'accident,  le  malade  a  de  nouveau  subi  l'excision  .du  nerf 
ttphène  interne  :  la  récidive  a  eu  lieu.  Un  moment,  la  faradisation, 
soitseule  soit  alternée  avec  la  galvanisation,  a  produit  de  bons  ré- 
sultats; mais  les  douleurs  n'ont  pas  tardé  à  reparaître,  pour  résister 
4U)U6les  traitements,  tels  que  le  vésicatoire  volant,  les  injections 
hypodermiques  de  morphine ,  de  sulfate  d'atropine.  En  dernier 
feu,  de  désespoir,  le  malade  a  demandé  une  nouvelle  amputation. 

L'amputation  a  été  pratiquée  au  tiers  inférieur  de  la  cuisse, 
•vec  un  grand  lambeau  antérieur  et  un  petit  lambeau  postérieur. 
•  Seulement,  pour  empêcher  que  les  névromes  consécutifs  à 
*ouie  section,  soient  compris  ultérieurement  dans  la  cicatrice  et 
donnent  lieu  aux  mômes  accidents  que  ceux  observés  dans  Tam- 
P^talion  de  la  jambe,  M.  Chalot  a  excisé  3  à  4  centimètres  du  grand 
^ti  sciatique  et  autant  de  l'accessoire  du  saphène  interne,  le  sa- 
phène interne  ayant  été  déjà  excisé  un  peu  plus  haut  à  trois  re- 
Pï'îses.  ^ 

La  cicatrisation  du  moignon  a  été  retardée  par  une  série  d'hé- 
^unrhagies  profuses  qui  paraissaient  plutôt  tenir  a  un  état  dyscra- 
^ique  qu'à  un  vice  d'hémostase  chirurgicale  ;  quelques  petits  sé- 

BULL.  BT  MBM.  DE  LA  800.  DB  CHIR.  37 


548  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


questres  ont,  à  leur  tour,  tourmenté  le  malade;  mais,  enfin,  l.'! 
10  mois  après  Tamputation,  «  le  malade  laissait  pétrir  son  moignon  Yi 
sans  éprouver  aucune  douleur  névralgique.  »  f-a 

Les  renflements  terminaux  des  nerfs  du  moignon,  examinés 
d*après  les  règles  de  la  technique  histologique,  ne  sont  autre  chose 
que  des  névromes  fascicules  myéliniques  avec  leurs  enroulements 
si  connus  de  tubes  nerveux. 

En  résumé,  Tamputation  de  la  cuisse  complétée  par  Texcisioii 
des  nerfs  a  singulièrement  amélioré  la  situation  du  malade,  et,  bien 
que  les  extrémités  sectionnées  des  nerfs  soient  'encore  sensibles, 
les  douleurs  ne  sont  nullement  comparables ,  comme  intensité, 
comme  irradiation,  a  celles  qui  existaient  autrefois  sur  les  né- 
vromes terminaux  de  la  jambe  et  qui  s'accompagnaient  d'une  hyper— 
esthiésie  extrême  dans  toute  la  peau  environnante. 

Uauteur,  après  avoir  rapporté  Tobservation,  cherche  à  en  pré- 
senter la  phyéiologie  pathologique  ;  il  reconnaît  l'influence  des 
névromes  terminaux  dans  le  développement  de  la  névralgie  dia 
moignon,  et  considère  rhyperesthésie  de  Taxe  spiral,  commets 
cause  fréquente  des  récidives  après  l'intervention  chirurgicate- 
Quant  à  la  théorie  de  Weir  Mitchell  qui  explique  la  récidive  pt^ 
une  sclérose  des  cordons  nerveux ,  elle  doit  être  rejetée,  pari?^ 
qu'elle  ne  s'appuie  sur  aucun  fait  d'anatomie  pathologique  bieca^ 
constaté. 

Dans  les  autres  parties  de  son  travail,  l'auteur  présente  ranalys'0 
clinique,  pathologique,  thérapeutique  de  22  autres  cas  de  névrai — 
gies  du  moignon,  qu'il  a  trouvés  çà  et  là  épars  dans  les  mémoire^'v 
recueils,  journaux  ou  thèses;  enfin,  il  se  trouve  amené  à  établie 
les  conclusions  suivantes  : 

Les  névralgies  du  moignon  reconnaissent  trois  ordres  de  causées   ' 
1^  les  diathèses  et  dyscrasies  ;  2''  Iks  maladies  cérébro-spinale»  î 
3<»  les  maladies  locales.  Parmi  celles-ci,  il  ne  faut  pas  compren 
l'ostéite,  la  carie,  la  nécrose  du  moignon,  l'ulcère  de  la  cicatrice, 
l'inflammation  de  quelque  bourse  séreuse.  La  névralgie  du  mo** 
gnon    proprement    dite    est  le   résultat  d'une  lésion    irrilati^"* 
ou  inflammatoire  des  nerfs  compris  dans  le  moignon.  Ces  lésioC^' 
elles-mêmes  sont  liées  au  processus  cicatriciel  de  la  plaie  d'i 
putation  et  à  la  rétraction  de  la  cicatrice  ;  elles  sont  particulier 
ment  concentrées,  d'abord,  au  niveau  des  névromes  d'amputatia 
c'est  là  le  siège  primitif  de  la  névralgie  du  moignon,  c'est  totgou  t^ 
aussi  son  siège  principal.  La  névralgie  demeure  parfois  localisa 
à  un  ou  deux  névromes;  plus  souvent,  elle  s'étend  à  tous  ou  i 
presque  tous  les  névromes  du  moignon ,  et,  de  là,  s'irradie nU 
environs,  dans  toute  la  cicatrice,  dans  les  muscles  et  dans  la  peio^ 
jusqu'à  une  hauteur  variable. 


SÉANCE  DU   28   AOUT.  549 

inclusion  cicatricielle  des  névromes  joue  un  grand  rôle  dans 
ivralgie  du  moignon.  Aussi,  d'après  les  résultats  de  Texpé- 
5e,  doit-on  proscrire  tous  les  procédés  qui  substituent  une  ci- 
ce  à  l'ancienne  cicatrice  :  telles  sont  la  cautérisation ,  Texci- 
,  l'incision  multiple,  la  resection  du  moignon  ,  l'amputation 
lie,  la  désarticulation  simple,  c'est-à-dire  sans  excision  des 
3,  à  une  hauteur  convenable. 

vaut  mieux  agir  directement  sur  les  nerfs  malades.  Mais,  en- 
ici,  il  y  a  un  choix  à  faire  entre  les  divers  modes  d'intervention. 
teurotomie  (simple  section)  n'a  généralement  qu'une  efficacité 
[>oraire;  la  ijenro/ém/e  (élongation)  et  la  neurothrysie  {broie- 
t,  pincement)  ont  bien  donné  quelques  bons  résultats,  mais 
valeur  thérapeutique  n'est  pas  encore  bien  établie,  pas  plus 
leur  mode  d'action  intrinsèque.  Il  n'y  a  que  l'excision,  la  neu- 
omie^  qui  soit  véritablement  le  mode  de  traitement  par  excel- 
e. 

B  neurectomie  peut  se  pratiquer  a  distance  ou  sur  l'extrémité 
je  du  moignon,  c'est-à-dire  sur  les  névromes  eux-mêmes, 
s  le  premier  cas,  elle  doit  comprendre  une  longueur  de  3  à 
mtimètres,  de  manière  que  la  continuité  du  nerf  ne  puisse  se 
blir;  dans  le  second  cas,  elle  doit  non-seulement  énucléer  les 
romes  d'amputation,  mais  exciser  les  cordons  nerveux  corres- 
lants  sur  une  hauteur  suffisante,  pour  que  les  futurs  névromes, 
suivront  fatalement  Texcision  des  nerfs,  soient  reportés  au 
de  l'extrémité  du  moignon  et  ne  risquent  plus  d'être  englobés 
}  la  cicatrice.  Telles  sont  les  conditions  capitales  de  la  neurec- 
ie  médiate  et  de  la  neurectomie  immédiate. 
'une  manière  générale,  la  neurectomie  immédiate  est  préférable 
neurectomie  médiate. 

Ile  sera  unique  si  la  névralgie  est  mononévromatique,  c'est-à- 
bomée  à  un  seul  névrome,ce  que  le  chirurgien  constate  par  la 
«lion.  Elle  sera  multiple  ou  totale,  si  la  névralgie  comprend 
i  ou  presque  tous  les  principaux  nerfs  du  moignon. 
a  neurectomie  multiple^  pratiquée  dans  la  même  séance  (neu- 
*<omie  simultanée)  est  préférable  à  la  neurectomie  pratiquée 
rers  intervalles  {neurectomie  successive). 
'est,  enfin,  d'après  les  principes  de  la  neurectomie  qu'il  faut 
emporter,  lorsqu'on  se  décide  à  pratiquer  l'amputation  d'un 
gnon  douloureux.  Une  amputation  simple  ne  serait  que  la  re- 
luction  de  l'ancien  moignon  dans  les  mômes  conditions  fâ- 
ises.  Aussi  faut-il  y  ajouter  l'excision  des  nerfs  dans  la  plaie, 
3  l'excision  totale  ou  du  moins  la  plus  complète  possible,  afin 
I  ne  reste  pas  de  névrôme  inclus  dans  la  future  cicatrice,  et  que 
névromes,  produits  inévitables  de  toute  excision,  comme  il  a 


550  SOCIÉTÉ   DE   CHIRUROIK. 


été  déjà  dit,  se  retrouvent  reportés  dans  les  chairs  à  une  certaine 
dislance. 


Mémoire. 

Des  vomissements  opini&tres  après  les  opérations  chimrgicalei. 

M.  Verneuu..  Cet  accident  qui,  sans  être  très-grave,  incommode 
beaucoup  les  opérés,  n'a  pas  été  suffisamment  étudié  jusqu'ici,  bien     \ 
qu'il  ne  soit  pas  fort  rare.  Les  anciens  chirurgiens  n'en  parlent 
guère  et  les  modernes  Tattribuent  au  chloroforme,  surtout  lors- 
qu'il est  impur. 

Je  crois  cette  opinion  inexacte  et  l'explication  insuffisante;  je  ne 
nie  point  que  les  anesthésiques  puissent  provoquer  les  vomisse 
ments  réitérés,  mais  je  pense  qu*ils  n'agissent  qu'à  titre  d'agents 
excitants  lorsqu'il  existe  une  prédisposition. 

Avant  de  rechercher  de  quelle  nature  est  cette  dernière,  il  faut 
d'abord  établir  une  distinction  entre  les  variétés  de  vomissements 
opératoires. 

Â)  Certains  sujets  ayant  mangé  malgré  mes  recommandations 
rejettent  les  aliments  pendant  la  chloroformisation  elle-même. 

B)  D*autres  tout  à  fait  à  jeun  rendent  pendant  ou  après  la  dilo- 
roformisation  de  la  salive  sécrétée  en  grande  abondance  et  accu- 
mulée dans  le  pharynx,  l'œsophage  et  même  Testomac.  D'abord 
pure,  cette  salive  peut  être  ensuite  mêlée  de  sécrétion  stomacale 
et  de  bile. 

Dans  ces  deux  premiers  cas,  qu'il  suffit  de  signaler  brièvemenit 
les  vomissements  sont  passagers  et  cessent  d*eux-mêmes,  laissaat 
tout  au  plus  à  leur  suite  un  peu  de  malaise  gastrique. 

G)  Quelques  opérations  sur  la  cavité  ou  les  parois  de  l'abdomen 
sont  accompagnées  ou  suivies,  à  des  époques  variables,  de  vomis^ 
sements  rebelles  imputables  le  plus  souvent  aune  péritonite qoil^ 
explique  sans  peine  et  à  la  marche  de  laquelle  ils  sont  du  reste 
liés. 

D)  Enfin  dans  une  dernière  catégorie  que  je  veux  particuli^^-' 
ment  étudier  dans  cette  note,  les  vomissements  commencent  pe^ 
de  temps  après  l'opération,  se  répètent  et  se  prolongent  deux  o^ 
trois  jourg  sinon  davantage,  et  pendant  cette  période  empèchefB^ 
plus  ou  moins  complètement  l'absorption  des  boissons  et  desali'^ 
ments  ingérés. 

La  moindre  réflexion  indique  pour  des  cas  aussi  variés 
causes.différentes,  et  pourtant,  faute  d'attention  sans  doute,  c'i 
toujours  le  chloroforme  qu'on  accuse.  Passe  encore  pour  les 
missements  passagers.  Les  vapeurs   chlorofonniques   oiétf^ 


SÉANCE  DU  28  AOUT.  551 

■ 

assez  vivement,  il  est  vrai,  la  muquense  bucco-pharyngienne  pour 
pouvoir  provoquer  la  nausée,  et  augmentent  assez  notablement 
les  sécrétions  muco-salivaires  pour  amener  un  encombrement  de 
liquide  nécessitant  à  son  tour  des  efforts  d'expulsion.  Mais  outre 
que  ces  actions  sont  loin  d*être  constantes,  leur  cause  ne  saurait 
être  invoquée  dans  les  cas  de  vomissements  persistants. 

On  peut  d'ailleurs  opposer  à  cet  hypothèse  bien  d'autres  argu- 
ments. Si  le  chloroforme  avait  la  propriété  qu'on  lui  prête,  les 
vomissements  rebelles  devraient  être  fréquents,  tandis  qu'ils  sont 
assez  rares.  J'ai  fait  relever  les  cas  soumis  à  mon  observation 
dans  ces  derniers  temps  :  or  j'ai  recueilli  annuellement  à  peu  près 
trois  ou  quatre  exemples  sur  un  nombre  plus  que  centuple  d*anes- 
thésies.  Mais,  dit-on,  c'est  le  chloroforme  impur.  A  cela  je  réponds  : 
i'queFéther  (jetions  ce  détail  d'un  chirurgien  lyonnais)  provoque 
peut-être  plus  souvent  encore  que  le  chloroforme  les  vomisse- 
ments susdits;  2^  que  j'ai  employé  maintes  fois  du  chloroforme 
qui  ne  me  paraissait  pas  de  première  qualité  et  qui,  cependant,  n'a 
pas  plus  fait  que  les  autres  naître  les  vomissements  rebelles; 
3'  qu'enfin  dans  un  cas,  que  je  rapporterai  plus  loin  avec  quelques 
détails,  c'est  précisément  après  l'emploi  d'un  chloroforme  d'une  ex- 
trême pureté  que  j'ai  observé  des  vomissements  opiniâtres  pen- 
dant près  de  cinq  longs  jours. 

Les  vétérans  actuels  de  la  chirurgie  pourraient  nous  renseigner 
sur  cette  action  spéciale  des  anesthésiques  s'ils  nous  disaient  que 
lesvomissements  opératoires  ont  notablement  augmenté  depuis  les 
inhalations d'éther  ou  de  chloroforme;  mais  peut-être  leur  atten- 
tion n'a-t-elle  pas  été  fixée  sur  ce  point.  J'ai  bien  assisté  auxdeux 
procédés  :  pendant  mon  internat  j*ai  vu  faire  les  opérations  sans 
^oesthésie,  mais  depuis  30  ans  la  pratique  contraire  a  bien  obs- 
^'ci  mes  souvenirs.  Toutefois  jadis  on  redoutait  bien  les  vomis- 
^nients  primitifs,  car  on  mettait  les  malades  à  la  dicte  le  matin  de 
'opération  et  en  ce  temps  comme  au  nôtre  on  voyait  les  blessures 
^^identelles,  plaies,  fractures,  luxations,  etc.,  troubler  la  diges- 
^'on  commencée  et  amener  des  vomissements  ou  des  selles  liqui- 
"®s*  J'ai  vu  çà  et  là,  dans  la  lecture  d'observations  anciennes,  les 
^^ftxissements  signalés,   les  ophthalmologistes  entre  autres  en 
'^lent  a  propos  de  l'opération  de  la  cataracte  et  des  plaies  de  Ti- 
'^-   Moi-même  j'ai  vu  ces  vomissements  rebelles  chez  des  sujets 
^^Vant  pas  été  endormis.  Donc  le  chloroforme  et  l'éther  ne  sont 
P*^  les  incitants  uniques  de  cet  accident  et,  comme  je  le  disais  en 
^^^timençant,  si  par  hasard  ils  le  favorisent  en  apparence,  c'est 
^*^^2  les  sujets  en  état  d'idiosyncrasie. 

^n  prononçant  ce  mot  commode  mais  qui  ne  vaut  quelque  chose 
^^  lorsqu'il  est  traduit  en  langage  anatomo-pathologique,  je  ne 


552  soGiénfe  de  ghiruroib. 


veux  nullement  me  soustraire  à  Tobligation  de  taire  cette  tndno- 
tion,  je  désire  au  contraire  dire  en  quoi  consiste  la  prédisposition 
ou  l'idiosyncrasie  des  opérés  affectés  de  vomissements  prolongés. 

Quelques-uns  penseront  sans  doute  que  je  prends  bien  de  la  peine 
pour  peu  de  chose,  puisque  de  mon  propre  aveu  l'accident  en 
question  est  relativement  rare  et  assez  peu  grave  en  lui- 
même;  mais  j*espère  que  vous  écouterez  sans  impatience  les 
développements  dans  lesquels  je  vais  entrer  :  d'abord  parce 
que  tout  accident  capable  do  déranger^  d'entraver,  de  retarder  le 
processus  curatif  est  digne,  si  exceptionnel  qu'il  soit,  d'attirer 
Tattention  des  chirurgiens,  parce  qu'en  substituant  à  une  hypo- 
thèse inexacte  et  stérile  une  interprétation  vraie,  j'ai  chance  de 
prévoir,  de  prévenir  et  de  combattre  la  complication  susdite  ;  parce 
qu'enfin  on  ne  saurait  regretter  le  temps  qu'on  emploie  à  creuser 
l'étiologie  et  la  palhogénie,  ces  deux  districts  si  pauvres  encorede 
la  pathologie. 

En  attendant  que  vous  preniez  connaissance  des  observations, 
je  vais  donner  un  aperçu  des  allures  et  des  inconvénients  du  phé- 
nomène morbide. 

Les  vomissements  peuvi^nt  commencer  pendant  ou  immédiate- 
ment après  Topérationet  se  continuer  dans  la  suite;  d'autres  fois 
ils  débutent  dans  Taprrs-midi  ou  dans  la  soirée;  ils  sont  plus  ou 
moins  rapprochés,  tantôt  suivant  de  près  l'ingestion  des  boissons, 
auquel  cas  ils  sont  peu  abondants,  tantôt  r^^tardés  presque  jusqu'à 
plénitude  de  l'estomac  qui  semble  se  débarrasser  en  bloc  de 
son  contenu.  D'ordinaire  il  y  a  dans  les  24  heures  trois  ou  quatre 
accès  plus  ou  moins  prolongés,  suivant  qu'il  n'y  a  qu'une  expul- 
sion ou  au  contraire  une  série  continue  de  nausées  et  de  vomisse- 
ments. Parfois  après  un  malaise  préalable  l'évacuation  a  lieu  et  le 
malade  est  tranquille  pendant  quelques  heures:  mais  le  contraire 
s'observe  également  et  l'on  voit  s'établir  un  véritable  embarras 
gastrique  avec  tout  son  cortège  symptomatique,  y  compris  l'élé- 
vation de  la  température  et  l'accélération  du  pouls. 

Les  matières  vomies  sont  variables  :  d'abord  les  matières  ingé- 
rées, puis  des  mucosités  filantes  semblables  à  la  salive  et  souvent 
mélangées  de  bile  quand  les  elforts  sont  violents;  d'autres  fois  les 
matières  sont  fortement  acides .  Dans  ces  cas  encore  le  pouvoir  sélec- 
tif de  l'estomac  s'exerce;  une  partie  des  matières  ingérées  estre- 
Jetée,  l'autre  gardée.  Cerlains  sujets,  malgré  tout,  acceptent  les 
boissons  ot  les  aliments;  d'autres  au  contraire  refusent  absolu* 
ment  jusrin'à  la  tisane,  n'étant  tranquilles  que  lorsque  l'estomac 
est  tout  à  fait  vid(\  En  ce  cas  ils  souffrent  réellement  de  la  soif? 
non  de  la  faim,  car  la  simple  vue  des  ahments  solides  leur  cause 
une  grande  répugnance. 


ȃAlfGE  DU  28  AOUT.  55S 

Quand  cet  état  ne  dure  que  pendant  le  premier  jour,  il  n'entraîne 
8  de  conséquences  sérieuses,  mais  quand  il  se  prolonge  il  jette 
s  opérés  dans  un  état  fâcheux  de  malaise,  de  fatigue  et  d'inquié- 
le.  Puis  il  y  a  des  inconvénients  secondaires  plus  rares,  mais 
dément  assez  fâcheux  ;  les  vomissements  nuisent  au  repos  gé- 
rai et  à  l'immobilité  de  la  région  opérée.  Les  appareils  se  déran- 
Dt  facilement.  Je  signale  surtout  un  suintement  sanguin  à  lasur- 
îe  des  plaies,  né  sous  Tinfluence  de  Teffort  et  imbibant  les  pièces 
pansement. 

Plusieurs  de  mes  opérés  sont  morts,  mais  les  vomissements 
}Dt  joué,  je  pense,  aucun  rôle  direct  dans  la  terminaison  fatale, 
autres  lésions  suffisamment  graves  ont  été  constatées  à  Tautop- 
3;  nous  les  signalons  plus  loin. 

Cependant  j'ai  cru  perdre  par  une  sorte  d'inanition  deux  opérées: 
me  après  une  ablation  du  sein,  l'autre  après  une  amputation  de 
jambe;  au  6*  jour  chez  la  première,  au  7*  chez  la  seconde,  je 
ivais  pas  encore  pu  faire  absorber  le  moindre  aliment  répara- 
ir.  Cependant  le  rétablissement  a  eu  lieu  à  la  longue. 
E!t  maintenant  abordons  Pétiologie.  J'ai  longtemps  vu  ces  cas 
as  en  deviner  les  causes,  et  comme  les  autres,  j'ai  cru  à  Taction 
chloroforme.  J'avais  pourtant  remarqué  que  les  alcooliques 
tient  plus  exposés  aux  vomissements  post-opératoires  et  â  l'état 
Btrique  concomitant. 

Lorsque  je  me  mis  à  étudier  le  traumatisme  chez  des  sujets 
eints  d'altérations  hépatiques,  j'observai  de  nouveaux  cas  de 
ïiissements  rebelles.  On  trouvera  des  indices  de  ces  constata- 
is dans  les  thèses  de  deux  de  mes  meilleurs  élèves  MM.  Peronne 
Longuet. 

rfais  je  n'ai  réellement  trouvé  la  clé  du  phénomène  que  lorsque 
s  recherches  ont  été  éclairées  par  une  des  lois  les  plus  impor- 
tes, les  plus  vraies  et  les  plus  simples  de  la  traumatologie^  loi 
3  je  vous  demande  la  permission  de  vous  rappeler, 
îans  parler  des  phénomènes  variés  qu'il  engendre  au  heu  frappé, 
rauma  peut  provoquer  à  distance,  dans  des  organes  isolés,  et 
©e  dans  l'organisme  tout  entier,  les  troubles  fonctionnels  et 
actes  morbides  les  plus  divers. 

îette  diversité  en  vertu  de  laquelle  les  mômes  blessures  reten- 
ent  très-différemment  suivant  les  individus,  n'a  point  été  ex- 
[Uée,  sinon  par  une  idiosyncrasie  dont  on  s'est  dispensé  d'in- 
aer  la  nature  et  qui  reste  le  plus  souvent  à  l'état  d^énigme. 
•e  problème  pourtant  n'est  pas  difilcile  à  résoudre  ;  l'idiosyncra- 
n'est  simplement  qu*un  état  pathologique  antérieur,  latent  ou 
ânt,  ayant  pour  siège  ignoré  ou  connu  l'organe,  l'appareil,  le 
tème  dans  lequel  éclate  le  trouble  à  distance  :  organe,  appa- 


554  soGiÉré  db  qhirurois. 


reil  ou  système  taré  qui  sous  l'influence  excitotrice  du  traama&me 
joue  le  rôle  de  locus  minoris  resistoniise  et  souffre  comme  il  a 
déjà  souffert  ou  comme  il  était  destiné  à  souffrir  dans  la  suite. 

De  là  deux  conséquences  :  1»  lorsqu'à  la  suite  d*une  blessure,  on 
voit  éclater  des  désordres  imprévus  dans  un  point  distant  n'aj'Mt 
avec  le  foyer  traumatique  aucune  relation  anatomique  directe,  od 
peut  être  à  peu  près  certain  de  Texistence  dans  le  point  susdild'un 
état  pathologique  antérieur  ;  2»  réciproquement  lorsqu'avant  une 
blessure  ou  une  opération  on  connaît  un  point  taré  dans  l'écono- 
mie il  faut  toujours  s'attendre  à  y  voir  éclater  après  le  trauM- 
tisme  des  troubles  en  rapport  avec  la  nature  de  la  tare. 

Mes  observations  confirment  a  priori  ou  a  posteriori  les  propo- 
sitions précédentes. 

A  plusieurs  reprises  j'ai  pu  prévoir  à  Tavance  les  vomissements 
opiniâtres  co^me  l'attestent  les  faits  suivants. 

Obs.  I.  —  Ui\e  dame  de  province  vint  me  consulter  l'année  dernière 
pour  une  petite  tumeur  au  sein  droit  pour  laquelle  je  crus  devoir  re- 
commander Topération.  Il  n*y  avait  pas  d'autre  complication  qu'un  état 
dyspeptique  très-prononcé  et  de  date  très-ancienne.  Sur  la  demande  du 
médecin  ordinaire  j'apportni  de  Paris  du  chloroforme  de  première 
qualité  pris  chez  MM.  Rousseau  frères.  La  chloroformisation  fut  un 
peu  laborieuse  mais  n'amena  pas  de  vomissements  immédiats. 

Lorsque  je  fus  sur  le  point  de  partir,  j'annonçai  aux  praticiens  dis- 
tingués qui  dovaieiit  donner  leurs  soins  à  Topérée,  que  sans  douteU 
dyspepsie  renaîtrait,  qu'elle  amènerait  pendant  plusieurs  jours destroo- 
blcs  digestifs  et  en  particulier  des  vomissements.  En  faisant  devant 
mes  confrères  mes  adieux  à  Topéréc,  je  lui  promis  natui*eUementU 
guérison  sans  accidents,  mais  je  l'avertis  qu'en  raison  de  son  mauvais 
estomac  elle  aurait  probablement  quelques  vomissements. 

Elle  me  répondit  qu'elle  s'y  attendait  parce  qu'ayant  été  enceinte 
12  ans  auparavant  elle  avait  eu  les  vomissements  incoercibles  de  la  gros- 
sesse et  qu'atteinte  de  la  scarlatine  quelques  années  plus  tard,  elle  avait 
continuellement  vomi  pendant  toute  la  durée  de  la  maladie.  Chez  cette 
malade  le  chloroforme  et  le  traumatisme  trouvaient  la  prédisposition 
bien  évidente  dans  l'état  des  voies  digestives. 

La  guérison  eut  lieu  sans  autre  incident  qu'une  série  de  vomisse- 
ments rebelles  qui  se  prolongèrent  jusqu*au  cinquième  jour. 

Obs.  11.  —  Tumeur  ûbro-pî  asti  que  do  la  cuisse,  -r  Dyspepsie  anté- 
rieure. —  Voniissowcnts  répctvs  h  Ja  suite  d'une  ponction.  —  PJastaré, 
extirpation  do  Ja  tumeur.  —  lietour  des  vomissements.  —  Guérisoi' 

Léontine  A...,  83  ans,  venue  de  la  campagne,  entre  dans  monse^ 
vice  le  10  avril  1818  pour  une  tumeur  largement  ulcérée  de  la  cuisse 
gaucho,  dont  le  début  remonte  à  9  ans,  mais  qui  a,  depuis  2  années, 
fait  de  tels  progrès  qu'elle  atteint  le  volume  de  la  tête  d'un  adulte;  elle 
siège  en  arrière  de  la  cuisse  dont  elle  occupe  plus  de  la  moitié  postérieoit* 


SÉANGB  DU  28  AOUT.  555 


L...  estbmnet  de  haute  taille,  bien  constituée,  de  belle  apparence  ;  elle 
i*a  jamais  fait  de  maladie  grave,  elle  a  eu  cependant  des  douleurs 
humatismales  à  diverses  reprises  et  des  éruptions  herpétiques  assez 
réqaentes,  qui  toutefois  ne  se  sont  pas  renouvelées  depuis  deux  ans, 
l'eBt-à-dire  depuis  Tépoque  où  la  tumeur  a  fait  des  progrès  rapides. 
)eplQ8,  les  digestions  sont  souvent  difficiles,  le  moindre  écart  de  ré- 
gime amenant  pendant  deux  ou  trois  jours  des  vomissements  qui  même 
nrviennent  presque  toujours  au  moment  des  règles. 

Lorsque  la  tumeur  se  développa,  elle  parut  fluctuante  ;  aussi  le  môde- 
in ordinaire  lit  avec  un  trocart  et  sans  chloroforme  bien  entendu,  une 
tonetioif  exploratrice.  Cette  légère  opération  fut  suivie  de  vomisse- 
Beats  qui  se  prolongèrent  pendant  huit  jours. 

Avec  de  tels  antécédents  il  n'était  pas  malaisé  de  prévoir  qu'une 
[rande  opération  réveillerait  la  disposition  morbide.  C'est  ce  qui  eut 
ieu  en  effet. 

L'extirpation  de  la  tumeur  fut  faite  le  1*"^  mai  sans  grande  difficulté 
tsans  perte  considérable  de  sang.  Pansement  antiseptique  ouvert. 

Immédiatement  après  le  réveil  les  vomissements  commencent  ;  ils  so 
eaouvellent  dans  le  cours  de  la  journée.  Gomme  ils  amènent  la  pros- 
ration,  la  pâleur  du  visage  et  la  petitesse  du  pouls,  on  donne  du  vin, 
aboaillon,  et  une  potion  cordiale.  Tout  est  rejeté.  Quelques  cuillerées 
e  Bagnols  sont  seules  conservées.  La  nuit  les  vomissements  couti- 
tuent.  La  température  est  montée  le  soir  à  39^. 

2  mai.  —  J'ordonne  la  glace  et  la  pepsine,  puis  du  bouillon  et  même 
es  aliments  si  l'estomac  les  tolère.  La  journée  est  assez  tranquille.  11 
&un  peu  de  fièvre  (39^,1  le  soir)  mais  pas  de  vomissements.  Ceux-ci 
éprennent  pendant  toute  la  nuit  et  fatiguent  beaucoup  l'opérée. 

8  flM  mai,  —  On  continue  la  glace  et  la  pepsine,  la  fièvi'e  tombe 
'ssque  complètement  ;  Tappétit  revient  franchement  ;  des  potages, 
<8  côtelettes,  Teau  rougie  sont  très-bien  tolérés. 
^aai,  — L'intolérance  gastrique  reparaît  ;  rien  n'est  supporté  ce 
)QMà  ;  le  malade  se  plaint  de  gastralgie  et  d'entéralgie  assez  vives 
▼ec  ballonnement  du  ventre.  Il  n'y  a  cependant  pas  de  fièvre,  et  la 
bie  a  bel  aspect.  Onction  avec  l'huile  de  camomille  camphrée  sur  le 
filtre,  entouré  en  plus  d'une  bonne  couche  d'ouate. 
B  mai, —  Les  douleurs  abdominales  ont  cessé,  mais  le  malaise  gas- 
ique  et  les  vomissements  persistent,  température  du  soir,  38^,6. 
omme  il  n*y  a  pas  eu  de  selle  depuis  l'opération,  malgré  l'adminis- 
'^tion  de  lavements,  on  ordonne  un  purgatif  qui  n'est  pris  que  le  7  au 
■fttin.  Pendant  toute  la  journée  la  malade  vomit  et  le  soir  on  note  39^. 
8  mai,  —  Pendant  la  nuit  ont  lieu  d'abondantes  évacuations  alvines  ; 
^t  le  signal  d'une  amélioration  générale  ;  la  fièvre,  les  vomisse- 
^nts  cessent  complètement,  et  la  cicatrisation  marche  désormais  sans 
^combre. 

Cependant  dans  les  derniers  jours  de  mai  les  règles  reviennent,  un 
)a  en  retard.  Pendant  48  heures  les  vomissements  reparaissent  avec 
laïques  douleurs  spontanées  et  une  sensibilité  manifeste  au  niveau 
M  ovaires, 


I 

556  SOCIÉTÉ  DE  GHIRURGR. 


La  fièvre  qui  s'est  montrée  dans  les  deux  premiers  jours  est  née 
peut-être  sous  Tinfluence  d'une  inoculation  de  matière  se ptique pendant 
Topération,  car  la  tumeur  était  largement  ulcérée  et  exhalait  une  1 
odeur  fétide.  Dans  le  cas  suivant  néanmoins  il  n'existait  rien  de  sem- 
blable et  pourtant  il  y  eut  une  fièvi'e  assez  marquée  à  laquelle  nous  ne 
devions  pas  nous  attendre  avec  une  plaie  fort  simple  et  antiseptique- 
ment  pansée.  L'état  gastrique  démontré  par  la  fétidité  de  Thaleine, 
l'enduit  de  la  langue,  la  soif,  l'inappétence,  me  semblent  ici  respon- 
sables d'une  fièvre  saburrale  et  non  pas  traumatique. 

Obs.  111. — Squirrhe  du  sein  de  petit  volume  chez  une  dyspeptique.^ 
Opération  très-simple.  —  Pansement  antiseptique  ouvert»  —  \omîss6' 
ments  opiniâtres;  mouvement  fébrile. 

Eugénie  M...,  domestique,  48  an«,  venant  de  la  province, entre  dans 
mon  service  le  28  juin  1878,  pour  une  tumeur  au  sein  droit. 

Cette  femme  est  de  petite  taille  mais  bien  bâtie  et  de  solide  appa- 
rence ;  elle  a  eu  néanmoins  plusieurs  attaques  de  rhumatisme  et  sur- 
tout do  dyspepsie.  Les  digestions  sont  longues,  fatigantes,  et  parfois 
douloureuses.  Certains  aliments  et  surtout  les  fruits  sont  rarement 
tolérés.  Au  commencement  de  Tannée  il  y  a  eu  une  crise  qui  a  duré 
deux  mois  et  pendant  laquelle  les  vomissements  ont  été  presque  con- 
tinuels. Aujourd'hui  ces  désordres  sont  passés  et  l'état  général  est 
satisfaisant. 

La  tumeur  a  débuté  il  y  a  3  ans  et  s'est  accrue  avec  beaucoup  de 
lenteur;  son  volume  ne  dépasse  pas  celui  d'une  grosse  noix,  elle  a  les 
caractères  du  squirrhe  atrophique.  Les  ganglions  axillaires  ne  sont 
point  indurés.  L'année  dernière  j'avais  refusé  l'opération,  mais  depuis 
sont  survenues  des  douleurs  extrêmement  vives,  de  sorte  que,  cédant 
aux  instances  de  la  malade,  je  pratique  le  l*'  juillet  une  opération  qui 
d'ailleurs  est  d'une  extrême  simplicité.  Le  chloroforme  est  bien  sup- 
porté. 

La  perte  de  substance  est  assez  large  mais  tout  à  fait  superficielle. 
Pansement  antiseptique  ouvert. 

Deux  heures  après  l'opération  les  vomissements  commencent  et 
continuent  sans  relâche  ;  la  malade  en  compte  dix  jusqu'au  lendemtio 
matin.  Le  sommeil  est  rendu  impossible  et  pourtant  la  fatigue  est 
extrême  ;  le  vin,  le  bouillon,  la  tisane,  la  glace,  tout  est  rejeté. 

Lorsque  l'opérée  ne  prend  plus  rien  elle  rend  des  matières  glai' 
reuses,  à  la  longue  teintes  en  vert  par  de  la  bile. 

2  Juillet.  —  Haleine  fétide,  langue  sale,  soif  vive,  inappétence  coib* 
plète.  Température  38°  le  matin,  39°  le  soir. 

On  prescrit  du  lait  glacé  et  de  la  pepsine  ;  mais  les  vomissements 
persistent  toute  la  journée  et  une  partie  de  la  nuit  suivante,  et  Topérée 
préfère  ne  rien  prendre. 

S  juillet.  —  Lassitude,  faiblesse,  môme  état  gastrique,  ballonne- 
ment du  ventre  ;  mouvement  fébrile  manifeste  ;38°,6  le  matin,  39»,4 1« 
soir.  Comme  il  n'y  a  pas  eu  de  selle  depuis  l'opéi^tion,  un  lavemeB^ 
purgatif  est  administré  et  provoque  qpielques  évacuations.  I^es  vomis- 


sAamgb  du  28  AOUT.  557 

ments  diminuent  de  fréquence  et  de  quantité  ;  la  malade  refuse  tou- 
m  les  aliments.  La  plaie  néanmoins  n'a  pas  mauvais  aspect  ;  elle 
■menceà  se  déterger  et  n'est  le  siège  d'aucune  douleur. 
U  fièyre  parait  évidemment  sous  l'influence  de  l'état  gastrique  ;  le 
idemain  4,  à  la  suite  de  nouvelles  évacuations  alvines,  le  malaise 
td  A  disparaître  ;  plusieurs  petits  potages  sont  pris  et  conservés. 
K  partir  de  ce  jour  la  guérison  suit  sa  marche  naturelle,  la  fièvre 
nbe,  la  cicatrisation  s'effectue  et  sauf  quelques  difficultés  dans  la 
gestion,  tout  se  passe  comme  dans  les  cas  ordinaires. 

Jfai  pu  prévoir  encore  les  vomissements  opiniâtres  dans  un  cas 
l'appareil  urinaire  altéré  depuis  longtemps  était  le  point  de  dé- 
rt  d'accidents  gastriques  répétés  et  intenses. 

)b8.  IV.  —  Il  s'agissait  d'une  malheureuse  femme  atteinte  d'une 
tnle  vésico-vaginale  large  et  comprenant  sur  ses  bords  les  orifices 
récis  des  uretères.  Cette  dernière  lésion  très-prononcée  d'un  côté 
terminait  de  temps  à  autre  des  accès  de  rétention  rénale  et  de  né- 
rile  avec  frissons,  fièvre,  vomissements,  douleur  vive  à  la  région 
nbaire,  albuminurie,  etc. 

îe  crus  devoir  faire  une  tentative  pour  remédier  au  rétrécissement 
Torifice  de  l'uretère  et  faire  cesser  au  moins  les  phénomènes  de  ré- 
iion  et  de  néphrite.  Pour  cela  je  réséquai  le  bord  libre  do  la  fistule, 
point  où  s'abouchait  l'uretère,  espérant  ainsi  retrancher  le  bout 
oinal  et  rétréci  de  ce  conduit.  L'essai  fut  couronné  de  succès  en 
i^e  la  fièvre,  les  frissons,  la  douleur  lombaire  disparurent  ;  seuls 
vomissements  survinrent  et  persistèrent  pendant  4  ou  5  jours  avec 
>  extrême  ténacité.  On  n'en  triompha  que  par  l'application  de  ven- 
tes très-superfioiellemeut  scarifiées  au  niveau  des  reins  et  surtout 
plus  malade  des  deux. 

A  malade  ayant  succombé  plus  tard,  Tautopsie  vérifia  mes  suppo- 
0Q8  sur  l'état  anatomique  des  reius  ^ 

e  viens  de  citer  les  faits  dans  lesquels  j'avais  pu  prévoir  à 
ance  les  vomissements  d'après  le  mauvais  état  connu  de  cer- 
18  viscères  et  d'après  l'existence  antérieure  de  la  dyspepsie  ; 
is  je  n'ai  peut-être  pas  encore  signalé  tous  les  états  morbides 
disposant  a  la  complication  susdite.  On  me  parlait  dernièrement 
Qe  hystérique  qui  avait  été  atteinte  de  vomissements  opiniâtres 
es  une  opération.  Je  fais  d'autant  moins  de  difficultés  à  admettre 
te  prédisposition  que  j'en  ai  eu  sous  les  yeux  un  bel  exemple 
à  publié  du  reste  in  Série  de  27  grandes  amputations.  (Arch. 
I.  de  méd.  1878,  obs.  X.) 

BS.  V.  —  Un  fille  de  25  ans,  maigre,  pâle,  dyspeptique,  caractère 
«sque,  presque  aliénée,  i)résentait  au  plus  haut  degré  tous  les  trou- 
Celte  observation  sera  prochainement  publiée  par  un  de  mes  élèves  qui 
M  thèse  sur  les  lésions  des  uretères  dans  les  fistules  vésico- vaginales. 


558  SOCIÉTÉ  DE   GHIRUROEB. 

bles  propres  à  l'hystérie.  Je  lui  fis  une  première  fois  pour  un  orteil 
des  os  du  pied,  une  sorte  de  resection.  Cette  opération  donna  lieu  i 
des  troubles  nerveux  excessifs,  cris  continuels,  vomissements  opi- 
niâtres, agitation  incessante,  insomnie,  le  tout  sans  fièvre.  Ces  symp- 
tômes durèrent  3  ou  4  jours  pendant  lesquels  Topérce  ne  pat  prendre 
aucun  aliment  solide,  mais  seulement  un  peu  de  bouillon»  deglaeeet 
de  tisane  ;  puis  tout  se  calma  progressivement. 

Une  seconde  opération  devenant  nécessaire,  la  désarticulation  tibio- 
tarsienne  fut  pratiquée  6  semaines  après.  Les  phénomènes  nerveu 
se  renouvelèrent  avec  la  môme  intensité  et  sous  les  mômes  formes. 

Dix  mois  après,  il  fallut  amputer  la  jambe  et  nous  vîmes  encore  re- 
paraître les  vomissements  pendant  plusieurs  jours. 

Dans  rintervalle  des  opérations  cette  malade  se  plaignait  toujours 
du  régime  et  réclamait  chaque  jour  quelque  aliment  nouveau  qu'elle 
refusait  le  lendemain. 

Plus  d'une  fois  j'ai  été  conduit  par  les  vomissements  post- 
opératoires rebelles  à  reconnaître  des  lésions  viscérales  que  je 
n'avais  nullement  soupçonnées  à  l'avance.  L'autopsie  m*a  d'ailleuR 
montré  directement  les  lésions  susdites  dans  les  cas  suivants  qai 
ont  été  publiés  dans  un  autre  but  et  dont  je  prendrai  seulement 
des  extraits. 

Obs.  VI.  —  Désarticulation  de  la  hanche;  vomissements  opiniâtres; 
stéatose  du  foie  et  des  reins.  (Bull,  de  FAcad,  de  méd.  1811,  p.  ii76.| 

Une  femme  de  forte  constitution,  atteinte  de  tumeur  fibro^plastiqœ 
de  la  cuisse,  fut  opérée  une  première  fois  en  janvier  1868.  Les  suites 
de  Topération  furent  très-simples  ;  la  plaie  pansée  à  plat  était  cie^ 
trisée  au  bout  de  deux  mois.  La  récidive  s'étant  montrée,  une  nouvelle 
opération  dut  être  pratiquée  à  la  fin  de  la  même  année.  La  guérison 
tarda  un  peu  plus  à  s'effectuer,  mais  ne  fut  accompagnée  d'aucun  K' 
cident. 

Nouvelle  récidive.  F^tat  général  moins  bon  qu'autrefois  ;  cependant 
je  désarticule  la  cuisse,  le  21  avril.  Perte  de  sang  minime  ;  pansemen* 
sans  réunion  avec  la  charpie  alcoolisée. 

A  son  réveil  l'opérée  est  prise  de  vomissements  incessants  qu'o* 
calme  à  peine  avec  la  glace  et  le  chlorhydrate  de  morphine  en  potion* 
Le  lendemain,  22,  les  vomissements  continuent.  C'est  le  seul  spop- 
tôme  fâcheux.  On  prescrit  la  glace,  le  grog  au  rhum,  la  pepsine  il* 
dose  d'un  gramme  dans  du  bouillon. 

Le  23,  persistance  des  vomissements  bilieux  et  muqueux.  Unpett<l« 
ballonnement  du  ventre.  Feu  de  soif,  un  peu  d'appétit. 

Le  21,  les  vomissements  diminuent,  ils  ne  renferment  plus  débile 

Le  25,  recrudescence  des  vomissements;  vésicatoire  sur Tépigastre. 
Lavement  purgatif  le  soir. 

Le  26,  les  vomissements  ont  cessé  complètement,  il  ne  reste  qu'o^ 
état  saburral  assez  prononcé. 

Le  8  mai,  les  vomissements  reprennent  avec  d'autres  symptdoicf 
fâcheux;  la  malade  s'affaiblit  de  plus  en  plus  ;  elle  ne  peut  plasrifli 


sAangb  du  28  AOUT.  559 


idre  sans  le  vomir.  Elle  succombe  le  18  mai,  28  jours  après  Topé- 
m. 

Fautopsie,  outre  les  lésions  des  vaisseaux  artériels  et  veineux  et 
régence  d*abcès  métastatiques  dans  les  poumons  et  Tenvahissement 
^glions  abdominaux  par  le  tissu  morbide,  on  trouve  pour  ex- 
ler  les  vomissements  a  le  foie  dans  un  état  très-avancé  de  stéa- 
.  H  en  est  de  même  des  reins  dont  Tépithélium  est  partout  infiltré 
^Qulations  graisseuses.  » 

BS.  VII.  —  Epithêlioma  du  pied.  Désarticulation  de  deux  métatar- 
8*  Troubles  gastriques  et  vomissements  répétés.  Infection  puru- 
e.  Cirrhose  méconnue.  (Dubuclet.  Epithêlioma  du  pied.  Th.  inaug. 
l.)  (Cette  observation  a  été  prise  dans  mon  service,  mais  Tauteur 
}as  suffisamment  insisté  sur  les  phénomènes  gastriques  consécutifs 
ipération.) 

..,  47  ans,  instituteur,  forte  constitution  apparente,  ni  syphilis,  ni 
^alcooliques  avoués.  Cependant  anémie  prononcée,  psoriasis  an- 
itdy8pepsie,enl871  accidents  gastro-intestinaux  intenses  avecdiar- 
>,  vomissements,  perte  de  Tappétit,  affaiblissement  notable,  etc. 
'epithêlioma  du  pied  date  de  1870.  11  a  été  traité  par  une  foule  de 
fens  qui  n'ont  fait  que  l'aggraver.  On  est  obligé,  pour  l'enlever 
plétement,  de  faire  l'ablation  des  4*'  et  5^'  métatarsiens  avec  les  or- 
\  correspondants.  Pansement  ouaté. 

68  vomissements  se  montrent  presque  aussitôt  après  l'opération  et 
iontinuent  toute  la  journée.  L'opéré  n'en  est  point  alarme,  il  nous 
mte  que  depuis  sa  maladie  de  1871,  il  y  est  sujet  et  qu'il  a  souvent 
latin  sa  pituite.  Nous  soupçonnons  alors  qu'il  est  moins  sobre 
1  ne  le  dit  et  qu'il  est  légèrement  alcoolique. 

e lendemain  1,  l'état  est  passable;  la  fièvre  presque  nulle;  toute- 
tes  vomissements  continuent  de  temps  à  autre  et  empêchent  l'ali- 
itation. 

eS,  signes  d'embarras  gastrique,  bouche  amère.  Inappétence  com- 
e;  vomissements  bilieux.  Fièvre  modérée  toutefois.  Un  lavement 
pie  produisant  peu  d'effet,  on  donne  le  lendemain  matin  un  pur- 
f  salin,  les  vomissements  cessent  et  l'état  gastrique  s'améliore. 
I  survient  une  hémorrhagie  légère,  puis  une  pyohémie  qui  enlève 
lalade  le  19,  13  jours  après  Topcration. 

'autopsie  ne  fut  pas  faite,  on  put  seulement  examiner  l'estomac  et 
)ie.  Le  premier  de  ces  viscères  était  sain,  le  foie  était  atteint  de 
hose  au  second  degré. 

B8.  VIII.  —  Sarcocèle,  castration  ;  vomissements  répétés.  Mort, 
wnr  secondaire  dans  T abdomen j  altération  du  foie  *. 

•M,  43  ans.  Cancer  du  testicule  gauche,  état  général  excellent,  bon 
&tit  habituel.  Castration,  le  22{nars,  pansement  de  Lister, 
ans  la  soirée  un  vomissement  peu  abondant. 

Longuet,  De  ï influence  des  maladies  du  foie  sur  la  marche  des  trauma- 
«g,  tbèM  inaugurale»  Paria  1877.  Obs.  XXV,  p.  46. 


560  SOCIÉTÉ  DE  GHmUROIB. 

23  mars,  Yomissements  le  matin. 

24  mars,  nausées,  vomissements  bilieux  le  soir.  Inappétence, 
blanche. 

25,  le  malade  a  encore  un  peu  vomi  le  matin. 

Les  vomissements  ne  se  renouvellent  pas  ju8qu*au  89,  épwp 
mort. 

Autopsie.— Frè&  du  bile  du  rein  gauebe,  tumeur  ganglioniuu 
céreuso  marronnée»  grosse  comme  une  orange.  Diverses  tumi 
foie  ressemblant  à  des  angiomes.  L'organe  est  très-voluninaa 
teint  de  dégénérescence  graisseuse. 

Dans  le  cas  suivant,  neii  ne  faisait  prévoir  ni  les  lésions 
provoqué  les  vomissements,  ni  ces  vomissements  euxH 
Ceux-ci,  pourtant,  me  semblent  avoir  eu  sur  la  terminaisoi 
une  influence  non  équivoque.  D'abord  à  cause  de  rhémo 
primitive  qu'ils  ont  certainement  favorisée  par  une  sorte  i 
mécani({ue,  puis  en  inspirant  à  la  malade  une  telle  horrei 
l'ingestion  des  aliments  et  des  médicaments,  qu'elle  se  refti 
opiniâtreté  à  rien  prendre  pendant  48  heures.  —  Or,  il  s'ag 
précisément  d'un  de  ces  cas  où  les  besoins  de  la  réparatioi 
nique  étaient  impérieux. 

Obs.  IX. — Amputation  de  la  cuisse,  pansement  ouvert,  hémo 
capillaire  primitive  prolongée,  —  Vomissements  continuels,  - 
d'aliments,  mort  le  quatrième  jour, —  Friabilité  de  festomt», 
générescence  granulo-graisseuse  du  foie  et  des  reins,  (Id  ^ 
21  grandes  amputations,  Obs.  XXVII.  Arch,  génér,  de  méd,  i 

Femme,  64  ans,  atteinte  depuis  longtemps  d'une  arthrite  sypl 
du  genou  avec  suppuration,  fistules  ossifluentes,  décollement 
leurs  très-vives,  etc. 

Maigreur  extrême,  faiblesse  grande,  et  cependant  aucune  léi 
terno  ne  paraissait  contre-indiquer  l'opération.  Appétit  peu  pr 
point  de  dégoût.  Foie  non  douloureux,  paraissant  avoir  son 
ordinaire.  Jamais  de  vomissements,  de  diarrhée,  ni  de  conat 
Abdomen  indolent,  point  de  soif,  langue  rose  et  humide.  Sécré 
nalo  normale  en  quantité  et  qualité.  Donc,  rien  d'apparent  da 
Tappareil  digestif. 

Amputation  de  la  cuisse  le  21  janvier.  Point  de  réunion  imoD 
pansement  antiseptique  ouvert.  Vomissements  dès  le  retour  d 
phithéâtre  (ce  détail  a  été  omis  dans  l'observation  publiée,  où 
note  le  symptôme  que  dans  le  courant  de  la  journée)  et  se  ooi 
sans  relâche.  La  malade  refuse  toute  nourriture  et  tout  médici] 

Une  hémorrhagie  capillaire,  constatée  deux  heures  après  pi 
terne  du  service  est  facilement  arrêtée. 

IjO  lendemain  22,  même  refus  opiniâtre  d'aliments  et  de  bo 
continuation  des  nausées  et  des  vomissements. 

Le  23,  la  malade  consent  à  prendre  un  peu  de  lait  et  de  boni] 


SÉANCE  DU   28  AOUT.  561 


lont  gardés  ;  mais  les  forces  déclinent  rapidement,  et  la  mort  survient 
e  24  au  matin. 

Autopsie.  —  Vestiges  d'une  ancienne  gomme  hépatique  sur  un  foie 
petit  et  en  dégénérescence  granule-graisseuse  ;  môme  lésion  de  la  sub- 
stance corticale  du  rein. 

Estomac  et  intestin  fortement  revenus  sur  eux-mêmes  et  très-fria- 
bleSibien  que  le  cadavre  ne  fût  pas  décomposé. 

Repense  que  les  observations  précédentes  sufliront  à  démontrer 
Muence  des  états  pathologiques  antérieurs  sur  le  symptôme  que 
i'étudie,  et  à  prouver  une  fois  de  plus  le  rôle  que  jouent  les  lésions 
préexistantes  sur  la  marche  anormale  du  processus  traumatique. 
uest  pourquoi  je  me  bornerai  à  ajouter  quelques  mots  sur  ce  qu'il 
îonvient  de  faire  aux  opérés  tourmentés  par  les  vomissements. 

n  ressort  des  faits  mômes  que  j'ai  rapportés  qu'il  ne  peut  y  avoir 
an  moyen  unique,  puisque  les  causes  sont  variables,  et  qu'ici 
wmme  en  bien  d'autres  cas,  il  faut  faire  de  la  thérapeutique  en 
rapport  avec  Tétiologie.  Il  est  certain  (jue  les  ventouses  appliquées 
Mir  la  région  lombaire  chez  le  malade  de  l'observation,  n'ont  rendu 
service  que  parce  qu'il  s'agissait  d'une  affection  rénale  et  qu'elles 
îussent  été  vraisemblablement  inutiles  chez  les  sujets  atteints  de 
Jléatose  ou  de  cirrhose  hépatique. 

Bien  que  j'aie  déclaré  dès  le  commencement  que  les  vomisse- 
ûônts  post-opératoires  n'offraient  pas  beaucoup  de  gravité  et  que 
6  les  ai  vus  bien  souvent  cesser  d'eux-mêmes  le  lendemain  de 
'opération,  j'ai  été  conduit,  dans  les  cas  rebelles,  à  essayer  contre 
'ux  plusieurs  moyens.  C'est  le  résultat  de  ces  essais  que  je  vais 
^ous  indiquer. 

D'abord  j'ai  prescrit  la  glace  et  l'eau  de  seltz,  puis  l'éther  et  les 
wissons  stimulantes,  et  en  particulier  le  grog  chaud  avec  le 
'hum  ;  en  d'autres  cas,  les  préparations  de  morphine  à  l'intérieur 
>u  en  injections  hypodermiques.  Ces  médicaments  ont  calmé  les 
louleurs  de  l'estomac,  mais  n'ont  pas  paru  empêcher  le  retour  des 
'omissements.  Une  fois,  j*ai  fait  appliquer  avec  quelque  succès  un 
'éfiicatoire  volant  à  l'épigastre;  mais  de  tous  les  moyens,  celui  qui 
û'a  donné  de  beaucoup  les  meilleurs  résultats  est  sans  contredit  la 
^psine  à  la  dose  de  1  à  2  grammes  par  jour\  par  paquets  de 
•0  centigrammes.  Deux  de  ces  paquets  sufîisent  quand  ils  ne  sont 
*8  rejetés  par  les  vomissements  ;  on  les  administre  le  matin  et  le 
^^»  avec  ou  sans  ahments,  le  plus  communément  avec  une  tasse 
te  bouillon.  Dans  un  des  cas  presque  désespérés  dont  j'ai  parlé 
'liis  haut,  c'est  le  seul  moyen  (jui  ait  réussi.  Depuis  cette  époque, 
^  y  a  au  moins  10  ans,  j'en  ai  tiré  maintes  fois  bon  parti  ;  le  vin  de 
•©psine,  plus  facile  à  prendre,  m'a  paru  moins  efficace  que  la 
*6psine  en  nature. 

Plusieurs  fois,  j'ai  vu,  au  bout  de  2  ou  3  jours  de  vomissements 


662  SOGIÂTÉ  DE  GHIRUROIE. 

t 

rebelles  et  de  diète  forcée  consécutive,  s'établir  un  vérili 
saburral,  fébrile,  presque  toigours  compliqué  de  constipa 
les  lavements  purgatifs  ne  sufflsent  pas,  il  faut  donner  ao 
salin;  les  évacuations  alvinés  abondantes  font  généralemen 
les  nausées, les  vomissements  et  Tétat  gastrique,  maison 
profiter  de  cette  action  que  2  ou  3  jours  après  l'opération. 

Le  point  le  plus  intéressant  de  cette  question  est  relati 
gime  alimentaire.  Je  n*ai  pas  besoin  de  dire  que  de  nos  j 
ne  soumet  plus  les  opérés  à  la  diète^  et  que  Ton  fait  pren 
plupart  d'entre  eux,  dès  le  premier  jour,  des  aliments  se 
des  boissons  fortifiantes.  On  s'accorde  à  penser,  et  je  soi 
fait  de  cet  avis,  que  la  nourriture  de  bonne  qualité  et  en 
raisonnable,  quand  elle  n'est  pas  formellement  contre-ii 
contribue  notablement  à  la  bonne  évolution  du  processoi 
et  favorise  évidemment  la  guérison. 

Or,  les  vomissements  post-opératoires,  à  défaut  d'autre 
vénients,  auraient  au  moins  celui  de  gêner  l'administration 
ments  réparateurs  ;  donc,  à  ce  seul  point  de  vue,  il  y  aurai 
à  les  faire  cesser  aussi  promptement  que  possible.  En  el 
qu'ils  durent,  l'alimentation  n'a  guère  d'utilité  et  fatigue  ¥ 
sans  gi'and  bénéfice.  Toutefois,  il  n'y  a  pas  à  cet  égard  i 
absolue.  Je  me  rappelle  fort  bien,  il  y  a  près  de  25  ans,  dam 
vice  de  Ph.  Hoyer  qui,  on  s'en  souvient,  nourrissait  ses» 
outrance,  avoir  enlevé  le  sein  à  une  femme  qui  fut  prise  de 
sements  répétés  dès  les  premières  heures  et  dans  les  dei 
suivants.  Or,  entre  ses  vomissements,  on  lui  faisait  pre 
potage,  de  la  viande,  du  pain  et  du  vin  ;  elle  en  gardait  ux 
et  rejetait  le  reste  ;  alors,  on  recommençait  l'ingestion,  et 
de  2  jours,  l'estomac  finit  par  regagner  sa  tolérance. 

Depuis  cette  époque,  j'ai  changé  de  pratique,  ou,  pou 
dire,  je  n'ai  plus  de  parti  pris  ;  certains  malades  ont  bon 
aliments  et  ne  sont  tranquilles  que  lorsque  l'estomac  est  vid 
je  ne  leur  donne  que  des  médicaments  et  de  la  tisane. 

Chez  d'autres,  comme  dans  le  cas  du  mal  de  mer,  les  t 
sont  vomis,  mais  leur  ingestion  soulage  l'estomac,  et  d 
l'appétit  subsiste^ssez  pour  que  l'alimentation  soit  possibi 

Aussi  bien  l'estomac  est  chez  ces  dyspeptiques  fort  capi 
il  rejette  ceci  et  garde  cela  sans  qu'on  puisse  rien  prévoir, 
marqué  qu'en  général  le  vin  était  mal  toléré,  mais  j'ai  i 
exceptions  :  chez  d'autres  le  lait  passe,  ou  le  bouillon,  ou  q 
bouchées  de  viande. 

En  somme,  je  consulte  volontiers  dans  ces  cas  l'expér 
l'instinct  des  malades,  et  j'insiste  seulement  pour  qu'ils 
l'essai  de  quelques  aliments  réputés  de  digestion  facile. 


8KANCB  DU  !28  AOUT.  56S 


n'insiste  pas  s'ils  sont  mal  tolérés  ou  si  l'anorexie  est  absolue. 

Bien  souvent,  je  ne  fais  rien  le  premier  jour  et  ne  commence  la 
médication  que  le  second,  quand  les  vomissements  persistent. 

C*est  alors  que  d*emblée  je  prescris  la  pepsine,  mais  sans  trop 
insister  pour  lui  associer  des  substances  vraiment  nourrissantes. 
Cartes,  je  ne  suis  point  disposé  à  retourner  de  30  ans  en  arrière  et 
à  préconiser  de  nouveau  la  diète  ;  mais  dans  les  opérations  ordi- 
naires, quand  les  sujets  ne  sont  pas  affaiblis  outre  mesure  par  la 
maladie  antérieure  ou  les  pertes  de  sang  pendant  l'opération,  je  ne 
crois  pas  indispensable  de  leur  faire  ingérer  dès  les  premiers  mo- 
mentsune  nourriture  trop  substantielle.  Il  y  a  une  mesure  à  garder 
entre  les  erreurs  déjà  oubliées  de  l'école  physiologique  et  la  réac- 
tion un  peu  trop  forte  inaugurée  par  Ph.  Boyer,  Malgaigne,  etc. 

De  ce  qui  précède  je  tirerai  quelques  conclusions  : 

1**  On  observe  chez  certains  opérés  des  vomissements  rebelles 
qni  se  continuent  pendant  plusieurs  jours  après  l'opération.  Cet 
•ocident  est  assez  rare  du  reste  ; 

f  Ces  vomissements  sont  attribués  à  tort  au  chloroforme  qui 
purait  agir  tout  au  plus  comme  cause  provocatrice  ; 

9^  Us  reconnaissent  comme  causes  véritables  divers  états  patho- 
logiques antérieurs  :  dyspepsie,  lésions  abdominales,  hépatiques, 
i^naleSy  etc.,  créant  par  eux-mêmes  une  prédisposition  aux  vo- 
oûssementSy  que  le  traumatisme  réveille  ; 

4*  Ces  vomissements  peuvent  assez  souvent  être  prévus  à 
l'avance,  et  quand  ils  surviennent  inattendus,  ils  doivent  faire  soup- 
Oonner  des  lésions  viscérales  méconnues  et  latentes  ; 

5*  Le  pronostic  n'est  pas  généralement  grave,  mais  les  vomis- 
Boments  qui  se  prolongent  au  delà  de  48  heures  fatiguent  les  pa- 
tents, engendrent  facilement  un  état  sabi^rral  quelquefois  fébrile, 
Bt  enfin  empêchent  d'alimenter  convenablement  les  opérés  ; 

6*  Les  vomissements  post-opératoires  cessent  souvent  dans  le 
Murant  du  deuxième  jour  ou  s'espacent  assez  pour  devenir  suppor- 
Mbles.Xa  glace,  les  boissons  gazeuzes,  la  diète,  suffisent  d'ordi- 
ûaire  pour  les  deux  premiers  jours.  Plus  tard,  la  pepsine  rend  de 
jwinds  services.  A  partir  du  troisième  jour,  un  purgatif  salin 
WMavient  s'il  y  a  état  saburral.  Le  régime  mérite  la  plus  grande 
^^tention  ;  on  multiplie  les  tentatives  d'alimentation,  mais  on  con- 
^^  surtout  l'instinct  et  l'expérience  du  malade.  Enfin,  on  varie 
^s  moyens  d'après  la  nature  de  l'affection  préexistante  qui  amène 
'intolérance  de  l'estomac. 


Prë§enlation  de  pièces. 

H.  Berokr,  met  sous  les  yeux  de  la  Société  les  pièces  provenant 

BULL.   ET  MÉM.  DE  LA  80C«  ;>B  CUIR.  88 


aval»  au  avoir  l'ououni  a  la  uuaiauoii.  l'enaaui  quoique»  jour» 
pu  introduire  des  bougies  des  numéros  4  et  6,  puis  leur  inti 
était  devenue  impossible  et  le  malade  s'était  décidé  à  venir  à 
à  entrer  à  la  Charité , 

M.  Gosselin,  à  son  premier  examen,  porta  le  diagnostic  <  ri 
ment  traumatique  de  Turèthre  paraissant  très -dur  et  très-éir 
25  juillet  au  11  août,  des  tentatives  quotidiennes  furent  faiiei 
lui  que  par  moi  pour  franchir  le  rétrécissement,  en  employi 
espèce  de  formes  de  bougies,  mais  en  vain.  A  partir  du  10  aoû 
ne  coulait  plus  que  goutte  à  goutte,  et  par  regorgement,  eUi 
déposer  une  très-notable  quantité  de  pus,  et  la  vessie  de  joui 
remontait  plus  haut  au-dessus  de  la  symphyse. 

M.  Gosselin,  dans  ces  conditions,  me  conseilla  de  pratiquer  1 
tomie  externe  sans  conducteur,  et  j'allais  procéder  à  cette  op^ 
18  août  au  matin,  quand  le  malade  m'annonça  qu'après  des  oi 
avaient  duré  toute  la  nuit  il  était  parvenu  à  passer  lui-môme 
gie  n**  â  tortillée  et  coUodionnée,  et  qu'il  l'avait  maintenue  di 
trécisscment.  Mon  plan  était  dès  lors  changé  ;  je  fixai  à  de 
bougie  avec  laquelle  le  malade  put  uriner.  Le  lendemain  uni 
bougie  filiforme  de  même  grosseur  fut  passée  à  côté  de  la  pn 
également  laissée  à  demeure.  Le  malade  ce  jour-là  rendit  no 
quantité  d^urine  purulente. 

Depuis  son  entrée  à  l'hôpital,  le  malade  n'avait  pas  présenté  < 
les  reins  ne  paraissaient  pas  sensibles  à  la  palpation.  Je  n 
faire  aussitôt  Turéthrotomie  interne.  Celle-ci  fut  pratiquée  î 
à  8  heures  1/2  du  matin  avec  la  lame  moyenne  de  l'uréthroti 
sonneuve.  Une  soude  coupée  du  bout,  n*  17,  fut  introduite 
ouverte  à  demeure  avant  que  le  malade  eût  laissé  échappei 
Celle  qui  sortit  de  la  sonde  était  trouble  et  un  peu  colorée  par 
elle  redevmt  aussitôt  claire  et  la  sonde  fonctionna  régulière 
malade  prit  0,50  centigrammes  de  sulfate  de  quinine. 

Jusqu'à  6  heures  tout  se  passa  régulièrement  :  à  partir  de  M 


8BANCE  DU  28  AOUT.  665 


lelques  caillots,  mais  qui  n^est  pas  bouchée  ;  je  fais  administrer  un 
nunme  de  sulfate  de  quinine,  un  bain  de  vapeur,  40  ventouses  sèches 
irla  région  lombaire. 
La  nuit  le  malade  a  du  délire  et  commence  à  vomir. 

iîaoût. —  U  n'y  a  pas  eu  de  nouveau  frisson;  le  malade  n'a  point 
nus  d'urine  et  pourtant  la  vessie  est  vide.  L'état  est  toujours  le 
lême,  les  vomissements  continuent.  La  température  qui,  la  veille  au 
oir,  était  de  40^  est  tombée  à  d6<>,8.  On  renouvelle  les  mêmes  prescrip- 
lons. 

tS  août,  —  La  température  est  de  31<>,5  et  néanmoins  la  langue  et  la 
len  sont  sèches,  la  soif  ardente,  les  vomissements  continuels.  On 
«vient  aux  bains  de  vapeur,  aux  ventouses,  à  l'alcool  dilué. 

Le  malade  meurt  à  1  heures  du  soir  ;  81  heures  après  l'opération. 

Voici  ce  que  nous  a  démontré  V autopsie,  faite  le  25. 

Il  n'y  avait  d'autre  altération  viscérale  qu'uu  peu  de  congestion  à  la 
bise  des  poumons  ;  toutes  les  lésions  étaient  concentrées  dans  Tappa- 
nil  urinaire. 

Le  canal  de  furèthre  jusqu'au  niveau  du  bulbe  ne  présente  rien  d'a- 
Bormal  :  on  peut  constater  quUl  n'a  nullement  été  intéressé  par  la  lame 
to  Foréthrotome.  Le  bulbe  et  une  partie  de  la  région  membraneuse 
lont  transformés  en  un  noyau  fibreux  dense  que  la  lame  de  i'instru- 
Beat  a  très-nettement  sectionné  d'avant  en  arrière.  L'incision  n'a  pas 
ttpassé  les  limites  de  cette  induration  cicatricielle,  aucun  vaisseau 
biportant  n'a  été  ouvert  en  ce  point. 

Un  peu  au-dessus  de  lui,  à  la  partie  supérieure  de  la  région  mem- 
bniQeuse,  rurèthre,qui  a  repris  son  calibre  normal,  présente  une  sorte 
do  perforation  conduisant  dans  une  petite  cavité  grosse  comme  un 
pois.  A  l'autopsie  celle-ci  contenait  une  certaine  quantité  d'urine  puni- 
bote  ;  cette  cavité,  tapissée  par  une  membrane  pyogénique  bien  for- 
cée, prédomine  du  côté  du  plexus  de  Santorini;  c'est  un  abcès  urineux 
on  train  de  se  former  et  de  progresser  vers  Tintérieur  ;  la  nature 
Bâme  de  la  membrane  qui  le  tapisse  démontre  que  sa  formation  est 
v&térieure  à  l'opération. 

La  région  prostatique  est  saine,  la  vessie  n'est  pas  encore  fort  altérée, 
Biis  les  plexus  veineux  prostatiques  antérieurs  et  surtout  latéral 
gauche  sont  le  siège  de  coagulations,  d'autant  plus  organisées  et  pa- 
raissant plus  anciennes  que  Ton  se  rapproche  davantage  de  l'urèthre 
ot  notamment  de  la  proximité  de  l'abcès  urineux  dont  ces  coagulations 
comblent  partir. 

Les  veines  les  plus  rapprochées  de  cette  région  sont  remplies  par 
les  caillots  fibrineux,  plus  en  avant  et  plus  loin,  ce  sont  encore  des 
taiUots  mous,  colorés.  Nulle  part  l'intérieur  des  veines  ne  m'a  paru 
"enfermer  de  caillots  en  régression  d'urine  ou  de  pus. 

Ce  sont  les  reins  qui  présentent  les  lésions  les  plus  considérables, 
te  paraissent  constitués  destries  rouges  et  blanchâtres  attenantes. Çà 
t  là  des  points  miliaires,  d'une  coloration  plus  blanche  encore,  indicjuent 
aoeamulation  des  globules  blancs  et  l'apparition  de  la  suppuration. 
Sa  somme,  quoiqu'il  n'y  ait  pas  encore  d'abcès  formé,  Tony  rencontre 


666  SOQIÂTB  Dl  GfiURimOIE. 

les  lésions  d'une  néphrite  interstitielle  suppurative,  ainsi  que  ne Ft 
du  reste  affirmé  mon  collègue  M.  le  D'  Landouzy  qui  a  examiaè  U 
pièce  avec  le  plus  grand  soin. 

Réflexions.  —  J'ai  rapporté  cette  observation  et  présenté  cette 
pièce  comme  un  fait  heureusement  rare  et  destiné,  je  respère,!  le 
devenir  davantage  encore.  L'indication  était  pressante,  je  me  sois 
entouré  de  toutes  les  précautions  exigibles,  abstension  de  toute  vio- 
lence dans  riutroduction  des  instruments,  choix  d'un  uréthrotome 
et  d'une  sonde  absolument  neufs  venant  de  chez  le  fabricant  et 
n'ayant  pas  séjourné  dans  les  boites  où  sont  renfermées  les  sondes 
qui  servent  journellement  au  catéthérisme,  recommandation  bile 
au  malade  et  suivie  par  lui  de  ne  point  uriner  avant  que  la  sonde  i 
demeure  n'eût  été  introduite  ;  celle-ci  laissée  ouverte,  et  son  fowî- 
tionnement  régulier  assuré  aussitôt  par  une  injection  dans  le  bot 
d'évacuer  complètement  et  de  laver  la  vessie,  etc... 

Ces  précautions  prises  pour  mettre  l'opéré  à  l'abri  des  compli- 
cations infectieuses  qui  peuvent  être  la  suite  des  manœuvres  instru- 
mentales pratiquées  sur  les  voies  urinaires,  ne  l'ont  pas  préservé 
des  plus  redoutables  suites  de  l'uréthrotomie  interne  ;  et  j'ai  à  dis- 
cuter, en  présence  des  résultats  acquis  par  l'autopsie,  la  cause  de 
sa  mort. 

On  sait  que  pour  expliquer  ces  accidents  rapides  deux  explici- 
tions ont  cours  actuellement  encore.  L'une,  qui  place  leur  cause 
dans  l'intoxication  provenant  du  contact  de  la  plaie  uréthrale  avec 
une  urine  altérée  ;  l'autre  qui  les  fait  dépendre  des  lésions  rénales 
(congestion  ou  néphrite  aiguë)  qui  sont  la  conséquence  du  trau- 
matisme des  voies  urinaires. 

Le  résultat  de  cette  autopsie  de  même  que  les  phénomènes  ob- 
servés pendant  les  quelques  jours  qui  ont  suivi  l'opération,  oe 
semblent  venir  entièrement  à  l'appui  de  la  seconde  de  ces  opinions* 

Il  n'existe  d'abord  dans  le  cas  présent  aucun  indice  de  Tabsoip- 
sion  d'urines  toxiques,  ni  même  de  leur  contact  avec  la  plaie dB 
l'urèthre.  La  sonde,  en  eiïet,  fonctionnait  bien,  et  les  urines  aeaoat 
supprimées  dès  le  premier  frisson.  Les  traces  manifestes  de  pbK" 
bite  que  révèle  l'autopsie  ne  peuvent  davantage  être  invoquées  i 
l'appui  de  la  doctrine  delasepticemieurineuse.il  s'agit  ici,  en  etiett 
d'une  thrombose  plutôt  que  d'une  phlébite,  et  j'ai  déjà  insisté  surce 
fait  que  le  calibre  des  veines  malades  ne  renfermait  ni  pus,  ni 
caillots  en  régression,  ni  urine,  ainsi  que  cela  a  été  observé  dans 
quelques  cas.  La  thrombose  par  un  siège  paraît  du  reste  bien  pins 
en  rapport  avec  la  production  de  l'abècs  urineux  qui  existait  aS" 
dessus  du  rétrécissement.  J'ajoute  que  la  lame  de  i'urélhrotomei0 
paraît  pas  avoir  incisé  ce  dernier  môme  dans  toute  son  épaigaenr* 

Je  ne  reviendrai  pas  sur  l'observation  pour  montrer  queiespké* 


SÉANCE  DU  28  AOL  T.  567 

MDènes  observés  pendant  la  vie  étaient  ceux  de  la  néphrite. Grand 

ÎMon  initial,  puis  vomissements  continuels;   douleur  rénale, 

Mssement  de  la  température  alternant  avec  des  élévations  ves- 

inles,  mais  surtout  la  suppression  complète  des  urines.  L*autop- 

iea  suffisamment  fait  voir  qu*il  s'agissait,  en  effet,  d'une  néphrite 

iterstitielle  aiguë  double  que  la  mort  rapide  du  malade  avait  seule 

mp6ché  d'arriver  à  la  suppuration. 

Qoelque  obscure  donc  que  soit  encore  la  nature  de  cette  relation 

Mmlaire  et  nerveuse  qui,  à  la  suite  d'un  traumatisme  de  Turèthre, 

ieat  affecter  les  reins  d'un  individu  chez  lequel  il  ne  pouvait  s'être 

loduit  encore  de  lésion  rénale  chronique,  le  cas  présent  nous 

ippelle  à  la  réalité  de  son  existence,  et  sans  restreindre  les  indi- 

rtions  de  Turéthrotomie  interne,  il  doit  rendre  le  chirurgien  d'au- 

mt  plus  ménager  de  son  emploi  que  la  complication  dont  il  s'agit 

6  dépend,  je  le  crois,  en  aucune  façon  du  manuel  opératoire,  et 

ii*ane  fois  qu'elle  s'est  produite  le  chirurgien  n'a  que  bien  peu  de 

ïeonrs  contre  elle. 

Discussion. 

M.  Vernbuil.  L'exemple  que  vient  de  nous  présenter  M.  Berger 
it  un  type  établissant  la  mort  par  néphrite.  11  réunit  de  la  façon 
pins  complète,  les  conditions  de  la  septicémie  urinaire.  Un 
iion  formidable,  une  anhurie  presque  absolue  suivie  de  la 
leation  des  matériaux  de  l'urine  dans  le  sang,  de  la  cyanose, 
le  variation  considérable  dans  la  température,  ne  sont-ce  pas  là 
I  phénomènes  qui  sont  propres  à  cette  intoxication  et  qui  la 
parent  des  autres  variétés  de  pyohémie? 

M.  Parise.  J'ai  écouté  avec  intérêt  la  présentation  de  M.  Berger, 
kis  il  me  semble  qu'elle  est  incomplète  sur  quelques  points. 
iiae  part,  les  lésions  de  la  néphrite  ne  sont  pas  très-accusées  ; 
I  reins,  au  lieu  d*être  congestionnés,  paraissent  pâles  et  sont 
m  petit  volume.  En  second  lieu,  je  demanderai  à  M.  Berger  s'il 
wrivi  la  transmission  inflammatoire  depuis  l'urèthre  jusqu'aux 
ns.  Enfin,  les  grandes  viscères,  foie,  poumons,  ont-ils  été 
iminés  comme  cela  devait  avoir  heu  en  présence  d'une  phlébite 
r  veines  péri-prostatiques  ? 

f.  Berger.  Il  y  a  d'abord  un  fait  qui  doit  appeler  l'attention  ; 
Stle  temps  très-court  écoulé  entre  l'opération  et  l'apparition 
;  accidents  dont  l'évolution  a  été  si  rapide.  Je  répondrai  ensuite 
[.  Parise  que  l'existence  d'une  néphrite,  peu  apparente  aujour- 
ui  sur  ces  pièces  qui  ont  macéré  quelques  jours,  n'est  nulle- 
dt  douteux.  Les  reins  examinés  avec  soin  renfermaient  des 
odats  interstitiels.  D'autre  part,  le  foie,  les  poumons  ne  prê- 
taient aucune  altération.  Ils  ne  renfermaient  pas  d'infarctus  et 
96  trouvait  qu'un  peu  de  congestion  à  la  base  des  poumons. 


568  SOCIÉTÉ  DE  CUmUROIB. 


Présentation   de  malade. 

M.  Peyrot  présente  à  la  Société  un  malade  atteint  de  luxitioQ 
de  Textrémilé  inférieure  du  cubitus.  (Commission  :  MM.  Perler, 
Berger  et  Lannelongue,  rapporteur.) 

La  séance  est  levée  à  5  h.  1/4. 

Le  Secrétaire, 

Lânneloiioci. 

Séance  du  4  septembre  1878. 
Présidence  de  M.  Tarnibr. 

Le  procès-verbal  de  la  séance  précédente  est  lu  et  adopté. 


Correspondanee. 

La  correspondance  comprend  : 

1°  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ; 

2*  La  Gazette  Italienne-Lombarde;  TheBritsb  médical  Joïïtnti' 


Rapports. 

I. 

M.  de  Saint-Germain  lit  le  rapport  suivant  sur  une  note  adressée 
par  M.  le  D'  Gaillard,  ayant  pour  titre  :  De  la  guérison  sponUoi^ 
de  Thydrocèle  des  jeunes  enfants. 

Dans  une  note  intitulée  :  De  la  guérison  spontanée  de  IhjiHi' 
cèle  des  jeunes  enfants,  M.  le  D'  Gaillard  s'attache  à  démontrer 
que  dans  le  jeune  âge,  l'abstention  doit  être  pratiquée. 

L'opération  de  Thydrocèle  chez  les  enfants  rentrerait,  suivatt^ 
lui,  dans  le  cadre  des  opérations  que  l'on  ne  doit  pas  faire,  0^ 
M.  Gaillard  met  à  défendre  son  opinion  une  énergie  et  une  fermeté 
que  je  louerais  fort  si  nous  n'étions  pas  déjà  tous  de  cet  avis. 

Il  étabUt  en  effet  qu'au  point  de  vue  de  la  curabilité  spontanée, 
il  faut  faire  une  grande  différence  entre  Thydrocèle  de  l'adulte  ei 
Thydrocèle  des  enfants,  ce  qui  est  généralement  admis,  eiil 
s'étonne  surtout  que  dans  les  traités  de  chirurgie  on  ne  donne  ptf 
la  guérison  spontanée  comme  la  règle  dans  le  jeune  âge. 

M.  Gaillard  a  la  bonté  de  citer  à  Tappui  de  son  opinion  un  pas- 
sage d*un  assez  médiocre  article  écrit  par  moi  dans  le  Notrf&& 
Dictionnaire  de  Médecine  et  de  Chirurgie ,  et  dans  lequel  j« 
déclare  m'être  bien  trouvé  des  applications  de  solution  saturée  da 
chlorhydrate  d'ammoniaque.  Il  y  voit  un  aveu  constatant  que  ropé* 
ration  n'est  pas  toujours  indispensable.  Je  ne  sache  pas  de  chi- 
rurgien qui  ait  jamais  émis  Tavis  que  Thydrocèle  soit  imposable 
à  guérir  sans  opération. 


SiANCa  DU   4   SEPTEMBRE.  569 


S  M.  Gaillard  va  plus  loin.  Puisque  l'on  guérit  avec  le  chlor- 
te  d'ammoniaque,  pourquoi  ne  guérirait-on  pas  avec  rien  ?  Et 
an  certain  nombre  de  faits  dans  lesquels  l'abstention  pure  et 
9  a  été  suivie  d'un  plein  succès  au  bout  de  2  ou  3  mois. 
ux  encore  :  il  aurait  vu  guérir,  en  ne  faisant  rien,  un  de  ses 
5  parents  opéré,  peu  de  temps  auparavant,  par  la  ponction 
jection.Il  es^i  rationnel  de  penser,  dil-ii,  que  l'hydrocèle  eût 
u  tout  aussi  bien  la  première  fois  sans  opération.  La  con- 
D  n'est  pas  rigoureuse.  Que  l'opération  donne  parfois  des 
^s,  nul  ne  le  nie  ;  mais  que  M.  Gaillard  attende  d'une  part 
de  se  prononcer  sur  la  guérison  de  son  jeune  parent,  et, 
e  part,  veuille  bien  se  demander  si  comme  il  arrive  parfois, 
lois  ne  constituent  pas  un  si  long  espace  de  temps,  Topéra- 
e  peut  pas  revendiquer  une  part  tardive  dans  le  succès, 
rouve  également  que  pour  une  affection  aussi  fréquente  que 
ocèle,  les  observations  de  M.  Gaillard  ne  sont  ni  assez  nom- 
3S,  ni  assez  détaillées. 

tout  porte  sur  13  cas  dont  6  ont  été  ponctionnés  ou  traités 
s  applications  de  chlorhydrate  d'ammoniaque;  et  7  ont  été 
iment  livrés  à  eux-mêmes.  De  ce  que  ces  7  ont  guéri, 
illard  conclut  à  la  règle  absolue  de  la  guérison  spontanée. 
)arler  en  effet  de  la  durée  problématique  d6  la  guérison,  ce 
[ms  sur  7  cas  que  l'on  peut  légiférer. 
)grette  que  cette  loi  soit  peu  connue  des  jeunes  praticiens, 
ssant  en  revue  les  dangers  que  peuvent  présenter  les  diffé- 
procédés  opératoires,  il  cite  un  propos  de  Denonvilliers  qui, 
s'y  connaissait  bien.  Si  j'avais  à  subir  une  opération,  aurait 
lustre  auteur  du  Compendiumiy  c'est  surtout  pour  l'hydrocèle 
choisirais  un  chirurgien  habile.  Franchement,  c'est  faire  à 
ocèle  beaucoup  d'honneur,  et  j'aime  mieux  l'appréciation  de 
»n,  qui  se  plaignait  un  jour  des  émotions  que  pouvaient 
*  la  plupart  des  opérations  aux  chirurgiens  les  plus  aguerris, 
reusement,  ajoutait-il,  que  nous  avons  les  hyJrocèles.  » 
rive  aux  conclusions  de  M.  Gaillard  La  première  est  celle-ci  : 
recèle  des  jeunes  enfants  jusqu'à  l'âge  de  5  à  6  ans,  ne  doit 
r  âtre  opérée.  Si  M.  Gaillard  pouvait  suivre  durant  un  mois 
lent  le  service  chirurgical  d'un  hôpital  d'enfants,  et  Dieu 
les  hydrocèles  y  abondent,  il  y  verrait  qu'on  n'opère  jamais 
'ant  au-dessous  d'un  an,  que  passé  ce  terme,  on  emploie  les 
tifs,  puisque  les  parents  ont  employé,  sans  s'en  douter,  le 
aent  négatif  de  M.  Gaillard,  et  qu'il  n'a  pas  réussi.  Qu'enfin, 
d'insuccès  des  résolutifs,  et  notamment  du  chlorydrate  d'am- 
que  dont  l'action  légèrement  irritante  produit  en  général  un 
)lu8  efficace  que  nuisible  ;  en  cas  d'insuccès,  dis-je,  et  si 


510  SOCIÉTÉ   DIS  CBIRDROIE* 

rbydrocèle  prend  des  proportions  gênantes  et  peut-dtre  préjudi- 
ciables au  développement  du  testicule,  on  pratique  l'opératioB, 
soit  par  la  ponction  et  Tinjection,  soit  par  le  procédé  de  Dtfer^de 
Metz,  acclimaté  et  vulgarisé  par  nombre  de  chirurgiens,  notam- 
ment par  MM.  Maisonneuve  et  Desormeaux. 

Cette  ligne  de  conduite,  suivie  depuis  fort  longtemps  dans  les 
hôpitaux  d'enfants,  me  paraît  à  peu  près  coïncider,  si  Ton  excepte 
Tintolérance  peut-être  un  peu  radicale  du  début,  avec  les  proposi- 
tions qui  terminent  la  note  de  M.  Gaillard. 

En  somme,  comme  en  raison  de  Tintérêt  qu'il  présente,  le  tra- 
vail de  M.  Gaillard  me  semble  apporter  un  certain  appoint  aux 
titres  sérieux  qu'il  s'est  déjà  acquis  à  la  place  de  membre  corres- 
pondant, je  propose  à  la  Société  : 

i''  De  remercier  M.  Gaillard  de  sa  communication  ; 

2!"  De  déposer  son  travail  dans  les  archives  de  la  Société. 

Discussion. 

M.  BoiNET.  Ce  n'est  pas  la  première  fois  que  vient,  devant  la 
Société,  la  question  d'opportunité  de  l'opération  de  Thydrocèle 
chez  les  jeunes  enfants.  Les  accoucheurs  ont  déjà  insisté  sur 
la  guérison  spontanée  des  hydrocèles  des  nouveaux -nés,  et 
M.  Blot  a  rapporté  plusieurs  observations  qui  ne  permettent  pas 
de  doute  à  cet  égard.  L'opinion  est  donc  déjà  faite  à  ce  sujet,  et 
M.  Gaillard  n'en  a  nullement  la  priorité. 

Je  suis  d*avis  qu'il  faut  opérer  les  hydrocèles  congénitales  vers 
l'âge  de  5  ou  6  ans,  parce  que  les  hydrocèles  prédisposent  à  la 
formation  des  hernies,  lorsqu'elles  persistent  trop  longtemps, 
aussi  faut-il  opérer  à  cet  âge  pour  éviter  cet  accident. 

M.  Desprès.  Je  partage  complètement  l'opinion  de  M.  Gaillard, 
et  je  trouve  que  l'on  abuse  souvent  d'opérations,  peut-être  lucra- 
tives, mais  qui  sont  sans  utilité. 

Il  y  a  des  hydrocèles  réductibles,  sur  lesquelles  on  obtient,  par 
l'application  du  chlorhydrate  d'ammoniaque,  des  guérisons  qui 
seraient  arrivées  spontanément.  Je  n'ai  jamais  opéré  d'hydrocèle 
congénitale,  et  j'ai  pu  étudier  la  marche  que  suit  cette  affection 
abandonnée  à  elle-même.  J'ai  opéré,  ce  matin,  un  jeune  garçoa 
de  16  ans,  entré  dans  mon  service  pour  une  autre  alTection  ;  en 
examinant  ce  malade,  mon  interne  découvrit  une  petite  hydrocèle 
sur  laquelle  le  malade  nous  donna  les  renseignements  suivants  : 
L'hydrocèle  avait  été  à  un  moment  plus  considérable,  puis  elte 
avait  diminué,  mais  depuis  plusieurs  années,  elle  était  statioa- 
naire,  aussi  est-ce  cette  raison  qui  m'a  décidé  a  l'opérer  poor 
éviter  de  lui  voir  prendre  de  l'extension. 

Je  voulais  faire  une  autre  remarque  sur  la  variation  de  volume 


8ÉANCB   DU   4  SEPTEMBRE,  57f 

qjue  peuvent  présenter  des  hydrocèles  non  réductibles.  Je  vois, 
depuis  quelque  temps,  un  enfant  de  3  ans,  atteint  d'hydrocèle  qui  a 
le  volume  d'un  gros  œuf;  par  un  temps  froid,  la  tumeur  diminue, 
par  on  temps  chaud,  elle  augmente;  en  présence  de  cette  diminu- 
tkm  momentanée,  je  crois  plus  prudent  d'attendre,  il  peut  y  avoir 
(oérison  spontanée. 

M.  Marjoun.  Depuis  longtemps  on  a  conseillé  de  ne  pas  opérer 
les  hydrocèles  des  jeunes  enfants,  et  les  faits  que  j'ai  pu  recueillir 
me  confirment  dans  cette  opinion.  Je  me  souviens  d'un  jeune 
eofant  que  j'opérai  en  lui  passant  un  séton  de  fil  de  soie,  le 
lendemain  l'enfant  succombait  avec  une  péritonite  suppurée. 

Si  l'application  de  compresses,  trempées  dans  une  solution  de 
dilorhydrate  d'ammoniaque,  amène  des  guérisons  chez  des  adultes, 
4  plus  forte  raison  chez  les  enfants. 

Je  rapporterai  une  observation  d'hydrocèle,  tirée  de  la  pratique 
à^  mon  père,  où  la  guérison  fut  obtenue  par  l'application  du  chlor- 
liydrate  d'ammoniaque,  dans  un  temps  assez  rapide,  et  j'ajouterai 
pe  ce  malade  fut  très^reconnaissant  à  l'égard  de  mon  père  qui 
•vait  pu  le  guérir  sans  recourir  à  des  moyens  plus  énergiques. 

M.  Tarnibr.  Les  hydrocèles  des  nouveaux-nés  ne  sont  pas  rares, 
î*e8l  vers  le  deuxième  ou  troisième  jour  qu'on  les  voit  apparaître. 
•^8  premières  que  j'ai  pu  observer  ont  été  traitées  par  des  com- 
>resses  trempées  dans  du  vin  aromatique,  j'obtenais  ainsi  des 
piérisons,  mais  j'ai  abandonné  ensuite  les  hydrocèles  à  leur 
narche  naturelle  et  elles  guérissent  tout  aussi  bien. 

Cette  pratique  est  aujourd'hui  la  pratique  courante  de  tous  les 
dùrurgiens  et  M.  Gaillard  ne  fait  que  la  confirmer. 

Je  ferai  observer  à  M.  Desprès  qu'il  n'est  pas  conséquent  avec 
^  principes  qu'il  vient  d'émettre.  Après  avoir  affirmé  hautement 
lu'il  partage  les  opinions  de  M.  Gaillard  et  après  avoir  dit  que  l'on 
dbttsait  souvent  d'opérations  inutiles,  il  nous  dit  qull  vient  d'opé- 
^un  jeune  garçon,  entré  dans  son  service  pour  une  autre  affec- 
ta, sur  lequel  son  interne  a  constaté  une  petite  hydrocèle  dont 
^  malade  ne  se  plaignait  nullement.  Je  ne  vois  pas  trop  quelles 
^t  les  raisons  qui  ont  pu  décider  M.  Desprès  à  intervenir. 

M.  Desprès.  I^a  raison  qui  m'a  décidé  à  opérer  ce  jeune  homme, 
^t  bien  simple  ;  Thydrocèle  était  stationnaire  depuis  onze  ans,  il 
^  avait  donc  impossibilité  d'espérer  une  guérison  naturelle,  il  pou- 
^t  y  avoir  augmentation,  donc  l'opération  était  indiquée. 

Je  crois  qu'il  faut  faire  une  distinction  entre  les  hydrocèles  des 
ntiuits  et  les  hydrocèles  des  adultes,  aussi  je  n'ai  jamais  vu  une 
kyârocèle  d*adulte  guérir  sous  l'influence  des  applications  astrin- 
lontes. 


578  80CIÉTB  DB  CHIRUROIB. 


On  voit  souvent  des  hydrocèles  symptomatiques  d'affections  du 
testicule  qui  disparaissent  avec  des  applications  extérieures,  mais 
Thydrocèle  idiopatique  ne  peut  guérir  que  par  une  opération. 

M.  Marjolin.  Je  crois  que  M.  Desprès  va  trop  loin  en  disant  ja- 
mais, et  je  puis  affirmer  que  dans  robservation  que  je  viens  de 
rapporter  il  n'y  avait  aucune  affection  du  testicule. 

M.  DE  Saint-Germain.  Je  ne  veux  ajouter  qu*un  mot.  J'opère  les 
hydrocèles  chez  des  enfants  de  3  ans^  lorsqu'elles  présentent  le 
volume  d'un  œuf  et  je  n'ai  jamais  eu  d'accidents. 

Je  n'emploie  pas  le  séton  qui  me  paraît  un  procédé  dangereoz, 
j'ai  toujours  recours  à  la  ponction  suivie  de  la  cautérisation  de  il 
poche,  préconisée  par  M.  Defer,  de  Metz,  et  que  j'ai  vu  employer 
par  MM.  Maisonneuve  et  Desormeaux^  et  je  n'ai  jamais  vu  de  com- 
plications. 

Quant  à  la  guérison  spontanée  chez  les  vieillards  j'en  ai  vu  un 
remarquable  exemple  chez  un  homme  de  72  ans. 

II. 

M.  GmAUD-TEULON,  lit  au  nom  d'une  commission  composée  de 
MM.  Perier,  Terrier,  et  Giraud-Teulon,  un  rapport  sur  une  con»- 
munication  de  M.  Vibert,  chirurgien  en  chef  de  l'Hôtel-Dieu  du 
Puy,  intitulée  : 

Sur  un  nouveau  procédé  d'extraction  de  la  cataracte  à  l'aide  d*iiB  mid* 
d'incision  de  la  cornée,  donnant  lieu  à  un  double  lambeau,  c'eit-à-4irt 
à  une  porte  à  deux  battants  pour  la  sortie  du  cristallin. 

Messieurs,  la  communication  dont  je  vais  discuter  ici  les  élé- 
ments principaux,  est  trop  récente  pour  ne  pas  être  encore  pré- 
sente au  souvenir  des  membres  de  la  Société  qui  l'ont  entendue. 
L'intérêt  qu'a  immédiatement  éveillé  chez  chacun  de  nous  la  pré* 
sentation  pleine  de  netteté  et  d'humour  de  notre  distingué  confirérei 
n'est  certainement  pas  encore  amorti;  chacun  a  été  immédiatemest 
séduit  par  le  caractère  à  la  fois  judicieux,  réfléchi,  hardi  sins 
témérité,  des  innovations  de  l'auteur,  et  convaincu  d'avance  de  11 
sincérité  de  ses  témoignages.  Pour  nous,  en  l'écoutant,  nous  nous 
disions,  songeant  aux  difficultés  innombrables  qui  circonviennent 
l'action  d'un  praticien  livré  à  ses  seules  forces  et  obligé  de  faire 
face  à  toutes  les  éventualités  :  Voilà  un  vrai  chirurgien. 

Ce  sentiment  a  dû  être  celui  de  tous  à  l'audition  de  cette  fiçoB 
simple  et  facile  de  surprendre  ses  malades,  de  leur  extraire  ^ 
cristallin  à  leur  insu  !  Et  cette  profomie  observation  psychologique 
à  propos  de  ces  opérés,  qui,  rendus  à  la  lumière,  ne  vowût  qn*** 
près  avoir  été  avertis  qu'ils  voient  en  effet.  Qui  dit  donc  qu'ai 


SÉANCE  DU  4   8BPTBMBRE.  573 

[ère  de  science  (ou  d'observation  —  c'est  tout  un),  tout  est 
P 

ais  ne  nous  laissons  pas  trop  entraîner  aux  digressions  et 
wons  au  fait  chirurgical  lui-même. 

3  titre  que  je  viens  de  vous  lire  et  vos  propres  souvenirs  vous 
>eIleront  que  la  méthode  offerte  à  votre  appréciation  par 
6  D'  Vibert,  consiste  dans  la  substitution  d'une  porte  à  deux 
anfts  à  l'ouverture  rectiligne  de  MM.  Kûchler  et  Notta,  et  pla- 
aiLmême  lieu  que  la  section  de  ce  dernier. 
0118  vous  rappelez  que  cette  dernière,  horizontalement  dirigée, 
tngente  au  bord  supérieur  de  la  pupille,  a  pour  limites  (ponc- 
et  contre-ponction)  les  bords  mômes  du  cercle  transparent  de 
ornée  ;  c'est  la  corde  même  de  cette  circonférence  à  la  hau- 
du  bord  pupillaire  ;  elle  mesure  de  10  à  11  millimètres  à  peu 
I. 

iiffisante  pour  le  passage  de  cristallins  petits  et  moyens,  elle 
parfois  un  peu  restreinte  si  l'on  est  en  présence  de  grosses 
iUes  ;  et  l'auteur  a  pu  craindre  les  difficultés  qui  entraveraient 
gfros  accouchements.  Nous  ne  saurions  l'en  blâmer,  tout  en 
^rant  qu'à  ce  point  de  vue  unique,  l'incision  de  Kûchler  qui 
des  extrémités  du  cul-de-sac  scléro-cornéal  et  offre  ainsi  2  mil- 
itres  de  plus  de  corde,  eût  paré  à  ces  inquiétudes. 
ais,  comme  nous  le  verrons,  d'autres  préoccupations  encore 
g^ent  notre  confrère  dans  ses  recherches. 
uoi  qu'il  en  soit,  notre  confrère  a  transformé  comme  il  suit  le 
Mé  de  Notta  : 

près  avoir  pris  les  précautions  d'usage,  dilatation  préalable 
l'atropine,  maintien  des  paupières  par  l'ophthalmostat,  fixa- 
de  l'œil,  M.  Vibert  introduit  à  l'extrémité  de  la  corde  ci-dessus 
nninée  du  cercle  transparent  de  la  cornée,  un  couteau  plat 
foii,  mince,  à  deux  tranchants,  large  deux  fois  comme  celui 
rraêfe  et  de  la  même  longueur  que  lui  ;  il  le  fait  ainsi  glisser 
dlèlement  au  plan  de  l'iris,  jusqu'au  lieu  de  la  contre-ponction, 
Qvre  ainsi  deux  petites  portes  parallèles  entre  elles,  de  4  milli- 
res  d'étendue,  aux  deux  extrémités  opposées  de  l'emplacement 
Incision  future  et  perpendiculaires  à  sa  direction  projetée. 
3la  fait,  le  couteau  est  retiré  et  remplacé  par  un  couteau  bou- 
é  de  Graëfe  ou  de  Weber  qui  pénètre  (aisément  î)  dans  les 
srtures  latérales  que  nous  venons  de  décrire  :  ce  couteau  intro- 
à  plat  est  alors  retourné  de  90"",  son  tranchant  dirigé  en  avant, 
section  faite,  comme  on  peut  se  le  représenter  aisément, 
)  reste  de  l'opération  est  achevé  comme  dans  la  méthode  de 
rfo  ;  M.  Vibert  ne  pratique  pas  l'iridectomie. 
tant  au  pansement,  il  est  des  plus  simples  :  c  Depuis  six  ans, 


514  SOGISTÉ  DB  GHIRUROIB. 


dit  l'auteur,  je  n'en  fais  plus  ;  je  me  borne  a  placer  au  devant  des 
yeux  une  compresse  dont  je  fixe  les  deux  extrémités  au  bonnet da 
malade,  au  moyen  de  quelques  épingles.  Je  suis  très-peu  sévère 
pour  mes  opérés  ;  je  les  laisse  circuler  dans  leur  chambre  ou  dans 
la  salle  dans  un  demi-jour,  qui  n*est  même  pas  le  plus  souvent 
exactement  observé  dans  une  salle  d'hôpital.  » 

Nous  recueillerons  en  passant  ce  témoignage;  apporté  par  on 
homme  aussi  soucieux  des  intérêts  de  la  science  que  de  celui  de 
ses  malades,  il  nous  offre  une  réelle  importance.   La  question  de 
la  brève  durée  du  maintien  des  appareils  après  Topération  deb 
cataracte  a  été  déjà  introduite  devant  la  Société  et  y  a  troavé 
de  sérieux  appuis  :  M.  Panas  d'abord,  puis  M.  le  professeur  Gayet, 
de  Lyon.  Nous  ne  nous  souvenons  pas  si  nous  avons  en  temps 
et  lieu  soutenu  avec  la  même  énergie  leur  opinion,  mais  depuis 
bon  nombre  d'années,  nous  professons  cette  formule  moins  affir- 
mative peut-être  que  celle  de  nos  confrères,  mais  peu  éloignée  de 
la  leur  :  d'une  manière  générale,  le  bandeau  contentif  peut  être 
maintenu  sans  inconvénient  trois  fois  vingt-quatre  heures  ;  mais 
vers  le  4*  jour,  il  commence  à  incommoder  les  paupières  et  à 
provoquer  des  blépharites  plus  ou  moins  fâcheuses.  11  faut  donc, 
pour  nous  déterminer  à  le  laisser  en  place  plus  longtemps,  quel- 
ques indications  formelles  :  par  exemple,  une  cicatrisation  trop 
incomplète  encore  de  la  cornée  chez  un  malade  indocile  ou  agité  ; 
—  ou  bien  encore  une  hernie  irieone  qui  menace  de  s'exagérer. 

Les  compte  rendus  de  M.  Vibert,  nous  autoriseraient  à  élargir 
notre  formule,  et  à  ne  point  même  faire  subir  aux  malades  ces 
trois  jours  d'obscurité. 

Cependant  tout  en  acceptant  avec  la  plus  entière  confiance  son 
témoignage,  comme  nous  devrons  reconnaître  plus  loin  qu'une 
certaine  idée  théorique,  que  nous  aurons  a  combattre,  peut,  en 
cela  aussi,  dominer  sa  pratique,  nous  maintiendrons  nos  propres 
précautions  de  3  ou  4  fois  vingt-quatre  heures,  malgré  l'invite  en* 
courageante  qui  ressort  de  la  communication  de  M.  Vibert. 

Suites  de  r opération. 

C'est  là  le  grand  chapitre.  Malheureusement  notre  habile  et 
judicieux  confrère  n'a  pas  eu  encore  dans  son  œuvre  de  simplifi- 
cations, l'avantage  de  reculer  sensiblement  à  ce  point  de  vue  les 
limites  dans  lesquelles  nous  nous  débattons  tous.  Dans  ses  ob86^ 
vations  comme  dans  les  nôtres,  nous  rencontrons  et  avec  les 
mômes  caractères,  les  enclavements  de  FiriSf  et  l'influence  ulté' 
heure,  si  particulièrement  nocive,  des  inflammations  consécutives 
de  la  capsule  en  contact  avec  des  débris  de  substance  oortîeato* 

Nous  remarquerons  toutefois  que  son  mémoire  est  muet  sur  an 


séANGB  DU   4   SEPTEMBRE.  575 

[dent  des  plus  redoutables  et  des  plus  familiers  dans  Textrac- 
à  lambeau  :  Vinflammation  et  la  purulence  des  lèvres  de  la 
B  cornéale.  Quoique  les  lambeaux  de  M.  Vibert  doivent,  par 
las  grande  brièveté  de  leur  flèche,  apporter  moins  de  prédis- 
itions  que  celui  de  Daviel  à  cette  grave  complication,  il  ne  nous 
ait  pas  qu'ils  puissent  en  être  exempts. 

Jne  considération  pourtant  nous  explique  jusqu'à  un  certain 
at  ie  silence  de  notre  confrère  ;  nous  verrons  en  effet  tout  à 
mre  que  c'est  sur  un  certain  degré  de  cette  inflammation  que  le 
rorgien  du  Puy  fait  reposer  les  avantages  de  sa  méthode. 
18  aurons  à  revenir  sur  ce  point  de  doctrine  dans  un  instant, 
l'ophthalmite  consécutive  à  l'extraction,  et  qui  prend  si  souvent 
isance  dans  des  iritis  ayant  leur  point  de  départ  soit  dans 
3  même,  soit  dans  des  inflammations  ou  des  enclavements  de 
tpsule,  ou  encore  des  procidences  du  vitréus,  dans  le  gonflement 
(écutif  et  si  malsain  des  reliquats  de  substance  corticale,  et 
moins  fréquemment  peut-être,  dans  les  méthodes  à  lambeau, 
I  la  plaie  cornéale  elle-même,  cette  ophthalmite,  notre  confrère 
i  assigné  plus  généralement  sinon  exclusivement,  pour  point 
épart,  l'intérieur  du  globe  et  non  la  porte  de  sortie. 
BUIS  cette  condition  d'esprit,  Tobjet  qui  le  préoccupe  davantage 
Léme  longtemps  à  l'avance,  trop  à  l'avance  peut-être,  c'est  le 
de  diminuer  ou  de  prévenir  la  fâcheuse  influence  de  l'excès 
Bi  pression  intra-oculaire.  Aussi  dès  que  cette  pression  paraît 
csroître,  n*hésite-t-il  pas  à  rouvrir  la  cicatrice,  il  l'a  fait  jusqu'au 
ou  20*  jour  après  l'opération  ;  et  cette  pratique,  vraiment 
ijurgicale,  lui  a  valu  de  nombreux  succès.  Nous  ne  nous 
étonnons  pas.  Cependant  il  nous  paraît  que  ce  mode  d'inter- 
Uon  ne  doit  être  adopté  que  sous  la  pression  d'une  indication 
Qelle.  C'est  du  reste  à  l'intelligence  exacte  de  la  situation  que 
'econnaît  ici  le  véritable  chirurgien. 

kCS  dangers  que  font  peser  sur  l'issue  de  l'opération  les  circou' 
ices  qui  se  rattachent  aux  lambeaux  de  la  capsule  et  aux  débris 
a  substance  corticale  demeurés  en  arrière  sont,  comme  chacun 
,  après  lextraction  linéaire,  et  même  souvent  celle  à  lambeau, 
grande  préoccupation,  même  en  admettant  l'opération  la  plus 
rectement  exécutée.  M.  Vibert  a  rencontré  comme  ses  prédé- 
seurs,  et  sans  doute  dans  les  mêmes  proportions,  l'intervention 
ce  mauvais  génie  opératoire.  Comme  ses  prédécesseurs  aussi, 
nt  eu  la  chance  trop  rare  d'obtenir,  dans  quelques  cas,  la 
Ue  du  cristallin  dans  sa  capsule  intacte,  il  a,  comme  eux,  envi- 
é  avec  des  yeux  pleins  d'espoir  la  transformation  de  ces 
idents  heureux  en  méthode. 
^n  sait  aujourd'hui  que  directement  cherchée,  c*est-à«dire  par 


576  SOCIÉTÉ  DB  GHIRUROIR* 


■» 


des  manœuvres  ayant  pour  objet  obligé  la  lacération  de  la  «mule 
de  Zinn,  cette  solution  avec  un  certain  nombre  de  succès,  i  dft 
enregistrer  un  nombre  assez  intimidant  de  revers.  Les  résultats 
acquis  par  la  méthode  de  Pagenstecher  n'ont  pu  ni  dû  la  faire  triom- 
pher :  les  périls  qui  suivent  l'introduction  d'un  instrument,  dontle 
premier  effet  est  de  lacérer  et  de  rompre  assez  profondément  les 
premières  couches  du  vitré,  l'emportent  numériquement  sur  les 
avantages,  si  grands  qu'ils  soient,  de  l'issue  du  cristallin  dansfioa 
enveloppe.  M.  Vibert  doit  être  sur  ce  point  de  doctrine,  trèefris 
de  notre  propre  avis,  si  nous  nous  en  rapportons  a  son  opinion 8or 
les  tentatives  d'extraction  plus  ou  moins  violentes  des  lambeamt 
de  capsule,  ou  encore  sur  les  inconvénients  de  l'introduction  des 
curettes  jusque  dans  la  chambre  postérieure  de  l'œil. 

Une  seule  voie  peut-être  demeure  encore  à  étudier  dans  cette 
ligne.  C'est  la  méthode  de  Sperino.  Elle  consiste,  comme  on  sait, 
à  procurer  préalablement  à  toute  ouverture  du  globe,  la  rupture 
de  la  zonule,  en  d'autres  termes   la  luxation  de  la  lentille.  A.u 
moyen  de  manœuvres  douces  et  prolongées,  consistant  à  malaxer 
la  région  ciliaire  avec  les  doigts,  Sperino  a  réussi  à  mobiliser  la 
lentille  et  à  la  rendre  toute  prête  à  sortir,  dès  l'ouverture  delà 
cornée.  Cependant  l'accueil  très-réservé  fait  à  cette  méthode  déjà 
ancienne,  même  par  les  chirurgiens  italiens,  doit  nous  imposer  i 
nous  aussi  cett^  même  réserve. 

Cataractes  secondaires. 
La  conduite  de  notre  confrère  en  ces  cas  d'opacités  secondaires 
progressives  est  celle  de  tous  les  praticiens  ;  il  pratique  la  disci- 
sion.  Nous  lui  recommanderons  d'ajouter  à  cette  pratique  I» 
ressources  offertes  par  l'iridectomie. 

Résultats  : 
Les  relevés  statistiques  apportés  par  l'auteur  en  faveur  de  fi< 
méthode,  sans  être  très-nombreux,   portent  cependant  sur  des 
chiffres  assez  élevés  pour  fournir  une  base  à  des  appréciatioDS 
voisines  de  la  vérité. 
Sur  50  opérations  le  tableau  nous  présente  : 
47  succès. 
5  demi-succès  (c'est-à-dire  les  cas  ayant  nécessité  la  tôt* 
mation  ultérieure  d'une  pupille  artificielle), 
et  7  insuccès. 
En  centièmes,  ces  chiffres  reviendraient  à: 

Succès  complets 79.32 

Demi-succès 8.47 

Insuccès 12.21 

100.00 


: 


«I 


S^NGB   DU  4   8EPTSIIBRE.  51^ 

Cas  non  triés,  comprenant  les  sujets  cachectiques; 
La  seule  exclusion  ayant  porté  sur  les  albuminuriques  ou  dia- 
léli^es  avérés. 

Ces  résultats  doivent  nous  arrêter  un  instant. 
Concernant  une  méthode  à  lambeaux,  ils  sont  assurément  en- 
ourageants  ;  nous  les  rapprocherons  de  ceux  obtenus  par  les 
raticiens  les  plus  experts  dans  la  méthode  a  lambeau,  qu'ils  dé- 
lasent  peut-être  un  peu;  c'est  avec  cette  méthode  d'ailleurs 
1*118  doivent  entrer  en  ligné,  par  la  double  raison  que  Textraction 
i  M.  Vibert  est  une  méthode  à  lambeaux,  et  secondement,  qu'il 
B  point  recours  à  Tiridectomie  préalable,  ni  consécutive. 
Ces  résultats  sont  sans  doute  inférieurs  à  ceux  fournis  par  les 
iihodes  à  petit  lambeau,  dérivées  de  celles  de  Graëfe  et  que  Ton 
ut  considérer  approximativement  comme  linéaires;  mais,  comme 
us  le  disions  plus  haut,  c'est  à  celle  de  Daviel  qu'ils  doivent 
re  comparés. 

Nous  ne  parlons  pas  de  certaines  statistiques  trop  flamboyantes 
ur  que  rien  en  puisse  être  rapproché. 

Mous  venons,  Messieurs,  de  passer  en  revue  Texposé  de  lamé- 
ode  nouvelle  communiquée  par  M.  Vibert ,  la  conduite  de  cet 
inorable  et  habile  chirurgien  dans  les  complications  qui  font  un 
considérable  chapitre  de  toute  opération  d'extraction  ;  nous  vous 
'ons  fait  connaître  ses  résultats. 

Uest  temps  d'arriver  aux  principes  qui  l'ont  guidé  dans  ses  re* 
lerches,  à  l'objet  qu'il  a  eu  en  vue  dans  les  modiiications  qui 
ïQSontété  communiquées. 

Ces  principes,  nous  avons  à  les  rechercher  dans  deux  ordres  de 
onoignages  :  dans  l'exposition  des  idées  mêmes  qui  ont  dirigé 
lateur,  en  second  lieu,  dans  les  caractères  incontestables  de  son 
stion  chirurgicale. 

Arrêtons-nous  d'abord  à  ces  derniers  :  En  quoi  consiste  le  fait 
3uveau?  dans  la  substitution  à  la  méthode  de  Daviel,  d'une  porte 
Kîtangulaire  a  deux  ventaux  (exactement)  ou  lambeaux  reclangu- 
ires  de  10  à  il  millimètres  de  longueur  sur  2  millimètres,  chacun^ 
^  largeur  ou  hauteur  :  voilà  tout  ce  qui  caractérise  en  fait  la 
ôthode  ;  et  sa  conséquence  immédiate  est  une  ouverture  ou  porte 
sorlie  offrant  une  aire  de  40  à  44  iniUimètres  carrés  de  superticie. 
Comparons-la  à  l'aire  oiïerte  par  1  incision  linéaire  de  M.  Notta. 
tte  dernière  représente  une  surface  elliptique  plus  ou  moins 
lensible,  mais  dont  on  doit  évaluer  à  4  millimètres  au  moins  le 
Ut  axe  (épaisseur  d'un  cristallin  normal).  Si  l'on  suppose  que  ces 
Klillimètres  soient  empruntés  à  la  longueur  de  l'incision,  l'ellipse 
question  aura  au  maximum  pour  aire  wflA==8. 14x5  X2=31""*4; 
étant  le  grand  axe  lors  de  la  béauce  de  la  plaie. 


oonnaîssance  du  moins,  ne  se  rencontraient  que  dans  la  n 
de  la  pupille  :  rigidité,  synéchies  postérieures  ezoei 
spasmes  du  sphincter  irien. 

C'est  à  quelqu'une  de  ces  circonstances  que  nous  avoi 
tribuer  nos  insuccès  ;  et  dans  les  cas  heureux,  nous  avons 
souvent  à  constater  des  enclavements,  le  plus  habituellen 
difs,  de  Tiris.  11  y  avait  donc  assurément  quelque  rapport,  (i 
n'avons  pas  su  démêler  le  mécanisme,  entre  ces  enclavei 
jeu  de  la  pupille  et  la  position  de  la  plaie. 

Dans  Texposé  des  suites  de  son  opération,  M.  Vibert  < 
bref  en  ce  qui  concerne  ces  enclavements;  voici  tput  ce  qu* 
«  Les  accidents  qu'occasionne  Tenclavement  de  Tiris  diap 
généralement  au  bout  d'un  temps  plus  ou  moins  long,  i 

Devons -nous  interpréter  cette  phrase  comme  un  iodic 
de  fréquence  ou  d'importance  de  ces  enclavements?  Goi 
portance,  il  est  vrai,  Tenclavement  de  Tiris  dans  la  c( 
semble  pas  entraîner  en  fait  tout  le  mal  qui  devrait  théori 
le  suivre.  Cependant,  nous  ne  nous  sommes  jamais  acoQ 
le  considérer  comme  quasi-insignifiant.  Nous  estimons  do 
notre  judicieux  confrère  consacre  si  peu  de  lignes  à  cet 
c'est  que  sa  fréquence  ne  lui  a  pas  forcé  à  cet  égard 
Peut-être  est-ce  la  un  des  avantages  de  sa  large  ouvertiu 
ventaux  sur  le  pertuis  rectiUgne  de  Notta  ? 

M.  Vibert  nous  devra  une  édification  ultérieure  sur  cei 

Nous  abordons  maintenant  la  question  des  principes, 
de  vue  auquel  s'est  mi^  l'auteur  quand  il  a  imaginé  son 
Ici,  nous  Tavouons,  la  route  que  nous  avons  en  quelque  so 
en  parallélisme  avec  lui,  va  plus  ou  moins  diverger. 

Admettant  comme  lui  les  avantages  d'une  porte  de  sort 


SiAMCE   DU   4    SEPTEMBRE.  579 


C'est  l'objet  contraire  que  tend  à  réaliser  M.  Vibert.  Frappé  des 
tristes  conséquences  qui  résultent  d'une  inflammation  qui  survient 
dans  un  œil  fermé  ;  convaincu  non  sans  raisons,  mais  dans  les 
limites  expresses  de  la  présente  formule,  de  Tavantage  que  présente 
une  réouverture  du  globe  quand  une  inflammation  intérieure  y  a 
développé  un  excès  de  tension ,  notre  confrère  devance  par  la 
pensée  l'existence  de  cette  inflammation,  et  lui  oppose,  avant  une 
nanifestation  qui  peut-être  n'aura  pas  lieu,  le  remède  anticipé  du 
dibridement. 

Dans  cette  vue,  M.  Vibert  cherchera  la  méthode  qui  laissera  le 
pins  longtemps  possible  le  globe  plus  ou  moins  béant,  qui  retar- 
dera le  plus  l'adhésion  complète  des  lèvres  de  la  plaie.  Il  s'attachera 
i  s'obtenir  qu'une  réunion  plus  ou  moins  tardive. 

La  largeur  —  que  nous  avons  qualifiée  de  presque  surabondante 
—  de  la  plaie  est,  à  ce  point  de  vue,  et  dans  la  pensée  de  l'auteur, 
la  premier  élément  conduisant  à  cette  réunion  tardive.  Suivant  lui, 
phsun  œil  est  enflammé,  plus  actif  et  plus  rapide  se  fait  au  ni- 
veau de  la  plaie  cornéenne  l'épanchement  plastique  qui  en  réunira 
^  lèvres  ;  plus  prompte  est  alors  cette  adhésion,  plus  grande  est 
Ntr  suite  la  résistance  de  la  plaie  à  une  réouverture  sous  la  pres- 
ûoQdes  liquides  intérieurs. 

Or,  à  la  grande  largeur  de  la  plaie  se  rattachent  d'abord  et  de 
oute  évidence  de  moindres  chances  de  contusion  et  par  conséquent 
l'inflammation  consécutive  de  la  cornée;  celle-ci  sera  donc 
aoins  sollicitée  à  une  réunion  prompte,  terreur  de  notre  confrère. 

Cette  proposition,  dans  ses  prévisions,  l'auteur  craignait  un  peu 
[Q*on  ne  la  trouvât  paradoxale.  Nous  ne  saurions  le  blâmer  de 
ette  anticipation  de  son  jugement  sur  le  nôtre. 

Parmi  les  faits  acquis  sn  matière  de  pathologie  oculaire,  il  en 
it,  en  effet,  quelques-uns  qui  paraissent  en  pleine  opposition  avec 
98  idées  de  notre  confrère. 

Sans  doute,  quand  une  inflammation  a  éclaté  dans  un  globe  clos 
^  toutes  parts,  qu'elle  y  a  amené  une  hypersécrétion  qui  en  ac- 
voît  notablement  la  tension  intérieure,  le  premier  remède  est  le 
Chôment  de  cette  tension,  le  débridement,  la  paracentèse.  — 
bis,  par  contre,  une  absence  de  clôture  dans  le  globe  oculaire,  une 
stule  permanente  sclérale  ou  cornéenne,  l'absence  prolongée  de 
lumibre  antérieure  ;  ne  sont-ce  pas  là  des  éléments  précurseurs 
9  la  fin  atrophique  de  l'organe  ? 

Devra-t-on  dès  lors,  dans  la  crainte  anticipée  d'un  excès  seule- 
^nt possible  de  tension,  aller  au-devant  du  danger  sérieux  qui  s'at- 
Ae  à  un  œil  maintenu  à  l'état  fistuleux,  maintenu  plus  ou  moins 
htnt  dans  des  conditions  si  propices  à  la  procidence  non*seule- 
ent  de  l'iris,  mais  du  vitré  ! 

BULL.  BT  NÉll.  DK  LA  800.  DB  CHIB.  S9 


devait,  nous  semble-t-il,  tenir  plus  de  compte  du  danger  qi 
médiat  et  le  plus  grand  qui  menace  Toeil  après  Textracticm 
beau  :  à  savoir  la  suppuration  primitive  de  la  cornée.  0 
sont  les  débuts  de  cette  triste  scène  ?  Justement,  la  présen 
petit  arc  de  cercle  plus  ou  moins  purulent  le  long  des  bord 
plaie  ;  la  prolifération  en  excès  des  lèvres  de  la  solution  de 
nuité.  Et  c'est  là  ce  (\\ïi\  risque  de  produire  par  une  cicati 
lente,  tardive,  inflammatoire  en  un  mot.  Est-il  donc  si  asi 
limiter  sa  réunion  par  seconde  intention  à  ce  juste  degré  de 
fération  également  distant  de  l'adhésion  immédiate  et  de  la 
lence  ? 

Notre  confrère  ne  dit  mot  de  ces  objections  qu'il  devt 
même  opposer  à  sa  méthode,  ou  du  moins  aux  principes  m 
quels  elle  s'appuie.  Son  unique  argumentation  est  emprunt 
résultats  obtenus  de  certaines  expériences  sur  les  animaux. 

Ces  expériences  ont  consisté  à  pratiquer  sur  des  lapins 
moutons  des  plaies  pénétrantes  lacérant  la  cornée  et  l'iris. 

Ces  plaies  qui  sont  si  graves  chez  nous,  se  guérissent  ol 
animaux  avec  une  rare  promptitude.  L'auteur  attribue  ce  réfl 
la  facilité  avec  laquelle  ces  animaux  réussissent  à  maiatf 
globe  à  l'abri  de  tout  excès  de  tension,  par  l'évacuation  volt 
de  la  chambre  antérieure  sous  l'action  de  leurs  muscles  < 
sèques. 

Et  il  s'est  convaincu  de  l'exactitude  de  cet  aperçu  p 
contre-épreuve.  Avant  de  pratiquer  les  traumatismes  en  qn 
il  sectionne  les  4  muscles  droits.  A  la  suite  de  cette  opérai» 
traumatismes  ci-dessus  sont  loin  d'être  aussi  innocents,  lai 
devint  opaline,  et  les  plaies  cornéennes  et  iriennes  provoq 
une  inflammation  qui  fut  d'autant  plus  vive  que  les  plaJm  i 
plus  obliques. 

Nous  ne  saurions  avoir  la  prétention  de  discuter  ici  ces 
riences.  Elles  comportent  trop  d'éléments  divers  à  étudier, 
contrôle  et  leurs  conséquences  ressortissent  aux  laboratoira 
physiologie  expérimentale.  Est-ce  bien  à  la  suppression  ds 
culte  compressive  du  globe,  attribut  évident  des  muscles  i 
qu'il  faut,  avec  l'auteur,  attribuer  la  perte  de  rimmunité  n 


SEANCE  DU   4    SEPTEMBRE.  Ml 

pour  les  traumatismes  dont  jouissent  les  animaux  en  question? 

Doit-on,  au  contraire,  comme  M.  Vibert  Ta  lui-môme  soupçonné, 
doit-on  en  chercher  la  raison  dans  la  section  des  illets  nerveux, 
trophiques  intéressés  dans  la  ténotomie?  Il  est  clair  que  ce  ne 
sont  pas  là  des  questions  à  trancher  au  pied-levé.  Ce  que  nons 
pouvons  dire  seulement,  c'est  que  ce  que  l'on  connaît  des  troubles 
de  nutrition  de  la  cornée  dans  les  cas  dits  de  phlegmasie  névro-pa- 
nlytique  donne  à  cette  dernière  supposition  une  réelle  importance. 

Laissant  à  la  physiologie  expérimentale  le  soin  de  décider  cette 
question  incidente,  nous  nous  bornerons  à  dire  finalement  que 
i'idée  fondamentale  de  l'auteur  et  qui  substitue  volontairement  la 
réunion  retardée  de  la  plaie  à  son  adhésion  immédiate,  est  en  con- 
flit absolu  avec  les  enseignements  généraux,  universels  peut-être, 
de  la  clinique  oculaire. 

Suivant  ces  derniers,  si  le  débridement  d'un  œil,  frappé  do  ten- 
«on  en  excès,  est  une  des  indications  les  plus  formelles  de  la  thé- 
rapeutique ophthalmique,  la  création  d'une  soupape  de  sûreté  pré- 
ventive, c'est-à-dire,  d'un  état  permanent  de  diminution  de  la  pres- 
sion au-dessous  du  taux  normal,  par  une  fistule  large  et  enflammée, 
ost  par  elle-même  un  des  plus  gros  périls  auxquels  on  puisse 
ttposer  l'organe. 

Si  l'auteur,  par  sa  méthode,  obtient  des  résultats  encourageants, 
il  y  a  certainement  lieu  à  en  chercher  la  cause  dans  de  tout  autres 
éléments.  Ceux  qu'il  invoque  nous  paraissent  avoir,  au  contraire, 
W  caractère  entièrement  négatif. 

L'auteur  termine  son  argumentation  par  la  comparaison  de  la 
lonne  ou  de  la  qualité  de  l'incision  dans  sa  méthode  et  celle  de  de 
(^fe,  et  cette  argumentation  nous  remet  sous  les  yeux  les  der- 
oifirs  mots  de  la  citation  précédente,  relative  aux  expériences 
instituées  sur  les  animaux  :  «  L'inflanmiation  secondaire  (déter- 
flunée  par  la  section  des  muscles  droits)  s'est  montrée  d'autant 
plus  vive  que  les  incisions  cornéales  étaient  plus  obliques.  » 

Cette  obliquité  paraît  en  effet  à  M.  Vibert  le  caractère  différen- 
^  le  plus  saillant  entre  les  incisions  de  de  Graëfe  et  la  sienne. 

Avant  d'aller  plus  loin  il  y  a  Heu  ici  à  écarter  un  malentendu. 
L'incision  de  de  Graëfe  se  prête  à  deux  appréciations  absolument 
^érentes  et  même  contraires  :  son  incision  linéaire  théorique 
wtune  section  do  la  cornée  contenue  toute  entière  dans  un  plan 
ii^idien,  une  section  plane  de  grand  cercle,  la  ligne  droite  de  la 
V^ëre  ;  mais  son  incision  pratique  est  tout  autre.  Il  n'a  pas  fallu 
Sf8nd  temps  à  cet  admirable  observateur  pour  reconnaître  que  sa 
^fiction  droite,  au  lieu  où  il  la  plaçait  forcément,  voulant  la  faire 
'^ficier  des  avantages  nutritifs  de  la  position  sclérale,  que  cette 
Section  droite,  disons-nous,  offrait  une  porte  de  sortie  insuffisante 


588  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


pour  la  majorité  des  cristallins.  Aussi,  avant  une  année  écoulée, 
celte  section  qualifiée  cependant  toujours  de  linéaire,  et  partant  des 
mêmes  points,  était-elle  étendue  plus  ou  moins  extérieurement 
par  son  sommet,  jusque  dans  la  région  sciérale  franche,  cl  par 
delà  le  canal  de  Fontana,  dessinant  ainsi  un  vrai  lambeau  à  large 
suface  de  contact  :  le  type  de  ce  que  Ton  pourrait  appeler  UM 
incision  oblique.  Nulle  part  dans  Tœil,  excepté  dans  cette  région 
ciliaire,  on  ne  pourrait  trouver  une  place  aussi  bien  disposée  pooi 
recevoir  une  section  oblique  de  telle  étendue.  Et  quand  notM 
confrère  affirme  que  cette  obliquité,  ce  biseau,  offrent  un  graw 
avantage  pour  Taffleurement  permanent  des  contacts,  nous  m 
pouvons  que  nous  joindre  à  lui  et  accepter  sa  comparaison  avft 
les  coupures  obliques  faites  dans  une  outre  gonflée. 

Mais  quand  il  parle  d'une  soudure  bout  à  bout  comme  étant  œil 
de  deGraëfe,  M.  Vibert  désigne  Tincision  théorique  et  non  celle  qu 
a  servi  aux  nombreux  cas  composant  la  statistique  de  de  Graêfe 
et  celles  des  premières  séries  opératoires  do  ses  élèves.  Cett( 
digression  était  obligée  pour  nous  tirer  d'un  malentendu. 

Quand  on  cite  la  méthode  clinique  réelle  de  de  Graëfe,  au  poifll 
de  vue  de  ses  résultats,  c'est  d'une  incision  à  longue  surface  obli- 
que, ou  mieux  d'un  lambeau  taillé  obliquement  dans  un  tissu,  et 
dont  les  deux  lèvres  de  contact  présentent  une  surface  relativement 
très-large.  Et  cette  section  offre  le  double  avantage  de  se  prôtar 
à  un  affrontement  particulièrement  facile  et  dans  une  région  A 
les  réparations  cicatricielles  se  font  avec  la  facilité  maximum. 
La  première  conséquence  de  ces  données  est  une  coaptation  fr 
cile  et  la  réunion  par  première  intention.  La  surface  oblique  joœ 
là  un  rôle  différent  de  celui  que  lui  assigne  M.  Vibert:  elle 8* 
prête  admirablement  à  la  réunion  immédiate. 

Si  nous  recherchons  au  contraire  les  casoùraffrontementaBw 
bout  à  bout,  pour  nous  servir  de  l'expression  de  M.  Vibert,  ilW 
prendre  les  méthodes  plus  généralement  adoptées  aujourtflnrii 
comme  celles  dites  à  petit  lambeau  (Lebrun,  Warlomont,  Lia- 
briech),  dérivées  des  idées  premières  de  de  Graëfe,  et  où  la  seclkw 
est  plus  ou  moins  intérieurement  portée  dans  la  cornée  elle-même; 
et  surtout  celles  de  Kiichler  et  de  Notta  qui  en  occupent  la  régta 
centrale.  Or  ces  dernières  se  caractérisent  cliniquement  par  u« 
durée  un  peu  i)lus  lente  de  la  cicatrisation. 

C'est  en  effet  avec  ces  deux  dernières  que  M.  Vibert  devait  étt* 
blir  sa  comparaison,  s'il  faisait  consister  toute  sa  méthode  di* 
cet  affrontement  bout  à  bout  des  lèvres  de  la  plaie  ;  et  nonaiw 
celles  de  la  grande  époque  de  de  Graëfe  où  l'affrontement  se  W 
par  surfaces  obliques. 

Mais  ce  point  de  vue  ainsi  limité  est  au  fond  des  plus  inexacte 


SÉANCE  DU  4  SEPTEMBRE.  583 


Si  rincision  de  M.  Vibert,  considérée  comme  telle,  est  parfaite- 
ment linéaire  et  exécutée  dans  un  grand  cercle  de  la  sphère,  cette 
particularité  n'est  qu'un  détail  dans  la  méthode.  Si  on  veut  Tenvi- 
sagerdans  ses  qualités  fondamentales,  c'est  àTincision  de  Daviel 
qu'il  faut  la  comparer.  C'est  une  plaie  à  lambeaux  et  non  à  section 
80it  droite,  soit  oblique  ;  à  deux  lambeaux,  il  est  vrai,  et  dans 
l'espèce,  un  peu  moins  désavantageuse  que  le  lambeau  unique  do 
Daviel,  eu  égard  a  sa  moindre  mobilité. 

Entre  les  incisions  linéaires  plus  ou  moins  obliques  et  les  inci- 
sions formant  lambeaux,  il  y  a  une  différence  radicale  au  point  de 
Tue  mécanique.  Dans  les  premières,  le  chirurgien  se  rapproche  le 
plus  qu'il  le  peut  des  conditions  de  la  simple  incision  plane,  où 
tout  concourt  à  une  coaptalion  spontanée  et  permanente.  Les  se- 
condes présentent  une  porte  à  charnière  comme  intentionnellement 
préparée  pour  céder  à  toute  dilférence  de  pression  ;  la  fixité  est  la 
qualité  des  premières,  la  mobilité,  le  défaut  des  secondes. 

Quelles  conditions  moins  favorables  peut-on  en  effet  réunir  pour 
une  coaptalion  permanente  que  celle  offerte  par  le  lambeau  de 
Daviel!  Mais  c'est  Injustement  son  point  faible,  à  cette  glorieuse 
méthode  :  à  savoir  la  prise  qu'offre  à  toute  différence  de  pression 
entre  le  dedans  et  le  dt  hors,  et  quel  ([ue  soit  le  sens  dans  lequel 
s'exerce  cette  différence  de  tension,  cette  porte  roulant  sur  char- 
nière que  représente  ce  lambeau  semi-circulaire  formé  par  la  moi- 
tié mobile  de  la  cornée  ! 

Cette  vraie  soupape  faite  sur  le  modèle  d'un  couvercle  de  taba- 
tière! 

Or,  les  mêmes  conditions  mécaniques  partagées  entre  deux  lam- 
J^ux  se  retrouvent,  amoindries,  il  est  vrai,  par  ce  partage,  dans  la 
méthode  de  M.  Vibert.  Au  lieu  de  cinq  millimètres  de  flèche  que 
mesure  au  minimum  le  lambeau  de  Daviel,  ceux  de  M.  Vibert  en 
mesurent  ensemble  quatre  seulement  :  grand  avantage,  puisque, 
^e  chaque  côté,  la  différence  de  pression  ne  trouve  pour  bras  de 
'^vierque  deux  millimètres  au  Ueu  de  cinq.  Mais,  malgré  cela, 
^*ô6l  toujours  le  même  principe  mécanique  qui  préside  à  l'équili- 
^^^'^  C'est  à  la  méthode  Daviel  que  doit  être  comparée  la  méthode 
®  M. Vibert,  et  non  à  celle  de  de  Graëfe,  avec  laquelle  elle  n'a  point 
^caniquement  de  rapports. 

lians  le  cas  de  celte  dernière,  imaginons  un  excès  de  pression  de 
^  îans  en  dehors  :  cet  excès  dirigé  comme  dans  toute  enveloppe 
î^^»érique  suivant  le  rayon  de  la  sphère,  s'exerce  avec  une  inten- 
'^é  théoriquement  égale  en  tous  les  points  de  renveloi)pe  :  si 
^Uc  elle  agit  au  centre  de  la  plaie,  de  façon  à  en  écarter  les  lè- 
''es,  cette  même  force,  appliquée  aux  extrémités,  tend  dans  une 
^Maine  mesure  à  les  rapprocher,  à  fermer  la  boutonnière. 


à  ouvrir  prédispose  ipso  facio^k  rinflammation  de  Toeil,  à  Te 
mie:  à  la  fonte  purulente  de  la  cornée. 

Nous  lui  demanderons  pardon  de  cette  énergique  oppd 
elle  ne  s*attaque  qu'à  quelques  propositions  doctrinales,  et 
berl  ne  devra  reconnaître  dans  celte  sévérité  qu'une  pn 
plus  de  l'estime  où  nous  tenons  ses  contributions  au  dévelop 
de  l'extraction  de  la  cataracte.  On  ne  se  campe  en  travi 
vis-à-vis  les  forts. 

Au  point  de  vue  pratique,  nous  devons  tous  nos  eno 
ments  à  ces  essais  d'un  réel  mérite  dans  lesquels  nous  sign 
cependant  encore  quelques  desiderata. 

Le  premier  est  le  regret  de  ne  trouver  aucun  chiflre  di 
relevés,  relativement  au  nombre  de  jours  dont  7a  réunion 
ajourne  la  guérison.  C'était  un  des  grands  avantages  attacl 
réunion  immédiate  que  l'abréviation  de  la  durée  de  la  c» 
tion.  Ce  n'est  pas  à  un  praticien  de  cette  expérience  qu'il  fau 
1er  les  dangers  d'un  séjour  au  lit  trop  prolongé  chez  des  vi( 
Il  est  vrai  que  M.  Vibert  laisse  ses  malades  presque  en 
dans  l'hôpital  dès  le  lendemain,  sinon  le  jour  de  l'opératio 
qu'il  en  soit,  la  supputation  de  ces  durées  relatives  est  un  i 
de  valeur  dans  le  choix  des  méthodes  opératoires. 

En  second  lieu,  M.  Vibert  nous  vante  la  facilité  de  son 
opératoire.  Nous  y  trouvons  cependant  une  sorte  d'écueil 
il  faut  remplacer  le  premier  couteau  à  deux  tranchants  ] 
couteau  boutonné,  la  chambre  antérieure  est  vide,  ou  ai 
très-diminuée  de  capacité.  Est-il  alors  aussi  aisé  que  le  à 
confrère  de  pénétrer  entre  l'iris  et  la  cornée  et  d'entr*» 
porte  de  la  contre-ponction  ?  Ce  sont  là  de  simples  questioi 


SÉANCE  DU  4   SEPTEMBRE.  585 


rétendue  de  la  plaie  sans  nuire  aux  succès  et  même  en  augmentant 
ieor  proportionnalité. 

Cependant  cette  proportionnalité  de  quelque  peu  supérieure  à 
îelle  de  la  méthode  classique,  demeure  inférieure  aux  résultats 
)btenus  dans  la  méthode  dite  à  petit  lambeau  et  connue  sous  les 
loms  de  Lebrun,  Warlomont,  Liebriech,  et  généralement,  sous  des 
loms  divers,  adoptés  aujourd'hui.  Ce  serait  donc  chose  impru- 
tenle  que  d'en  proposer  la  substitution  à  ces  dernières,  d'autant 
^Iq6  que  si  sa  statistique  est  assurément  satisfaisante,  il  y  a  lieu 
'en  reporter  le  mérite  à  Thabileté  personnelle  de  son  auteur  et 
ïns  doute  à  quelques  autres  circonstances  qu'il  serait  téméraire 
^juger  en  l'état. 

^ous  avons  en  effet  développé  les  motifs  qui  ne  nous  paraissent 
ïnl  permettre  d'accréditer  les  principes  mômes  mis  en  avant  par 
ï  auteur,  quoique  nous  le  félicitions  de  ses  succès.  Nous  vous 
•poserons  donc  : 

*  l)e  donner  au  travail  de  M.  Vibert  place  dans  nos  publi- 

*  De  lui  adresser  nos  remerciements. 

Discussion. 

^»  Cras.  Je  me  bornerai  à  une  simple  remarque  au  sujet  du 
ï^^ôdé  opératoire  préconisé  par  M.  Vibert. 
•Oinme  l'a  fait  remarquer  M.  Giraud-Teulon  dans  son  beau  rap- 
^  la  chambre  antérieure  se  vide  après  le  passage  du  premier 
^au,  l'iris  se  rapproche  des  plaies  d'entrée  et  de  sortie,  et 
tït)duction  au  deuxième  temps  du  couteau  même  émoussé  de 
Ciraëfe  ne  doit  pas  être  facile  sans  lésion  de  l'iris,  même  pour 
Opérateur  exercé.  On  pourrait  remédier  à  cet  inconvénient  en 
servant  pour  le  premier  temps,  d'un  petit  couteau  à  double 
^chant,  cannelé  suivant  Taxe  longitudinal  ;  ce  couteau  resterait  en 
ûe  pour  Texécution  du  second  temps,  et  on  utiliserait  la  can- 
tire  pour  la  section  transversale  de  la  cornée.  Mais  je  n'insiste 

•oa  question  des  soins  consécutifs  soulevée  par  M.  Vibert  me 

'ait  bien  autrement  importante. 

d.  Vibert  ne  veut  pas  de  pansement  :  non-seulement  il  aban- 

rine  la  plaie  à  elle-même,  sans  souci  de  cette  cause  d'irritation 

•essante  qu'on  appelle  le  coup  de  balai  des  paupières  ;  mais  au 

•indre  signe  d'augmentation  de  tension  oculaire,  il  tourmente  la 

ie  cornéenne  et  en  décolle  les  bords  pour  laisser  échapper  Thu- 

nir  aqueuse. 

Je  préférerais,  pour  ma  part,  recourir  à  une  paracentèse  de  la 


586  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


cornéo  en  un  point  éloigné  de  la  plaie.  11  importe  de  guérir  au 
plus  vite  la  plaie  cornéenne,  point  de  départ  de  complications  re- 
doutables; il  faut  en  hâter  l'opidcrmisation  à  tout  prix;  et,  pour  y 
arriver,  l'immobilisation  pendant  quelques  jours  est  encore  le 
moyen  le  plus  sûr. 

Il  y  a  toutefois  bien  des  objections  à  faire  à  l'usage  prolongé 
du  bandeau  ordinaire,  surtout  lorsqu'on  a  recours  à  des  bandes 
de  flanelle.  Les  circulaires  qui  passent  sur  l'occiput  glissent  faci- 
lement au  moindre  déplacement  de  la  tête  sur  l'oreiller.  L'œil  en 
subit  le  contre-coup.  L'opéré  n'ose  plus  faire  un  mouvement; 
c'est  un  véritable  supplice  dans  certains  cas.  Je  reproche  en  ou- 
tre à  ces  bandeaux  circulaires  de  comprimer  les  vaisseaux  extra- 
crâniens  et  d'augmenter  la  tension  dans  les  vaisseaux  intra-crâ- 
niens.  Pour  remédier  à  cet  inconvénient,  j'emploie  depuis  deux 
ans  le  bandage  suivant,  après  toutes  les  opérations  de  la  chirurgie 
oculaire. 

Je  prends  une  bande  de  toile  fine  large  de  deux  doigts  ;  à  l'aide 
de  collodion  je  iixo  solidement  Tune  des  extrémités  sur  la  face  la- 
térale gauche  du  nez  (si  j'ai  opéré  à  droite);  comme  pour  le  ban- 
dage ordinaire  j'applique  une  rondelle  de  linge  fin  sur  les  paupières 
puis  la  ouate  ou  la  charpie,  de  manière  à  combler  la  fosse  préocu- 
laire. La  bande  est  ramenée  au  devant  de  ce  coussin  et  fixée  à 
l'aide  du  collodion  sur  la  tempe  en  ayant  soin  de  maintenir  la  com- 
pression jusqu'à  dessiccation.  On  peut  compléter  le  bandage  en 
ajoutant  une  deuxième  couche  de  ouate  sur  laquelle  passe  une 
deuxième  bande  flxàe  en  haut  sur  le  front,  en  bas  sur  la  joue.  L'oeil 
non  opéré  est  maintenu  fermé  à  l'aide  de  bandelettes  adhésives. 

Ce  bandage  est  solide  et  ne  se  dérange  pas  au  moindre  mouve- 
ment sur  l'oreiller,  il  m'a  rendu  de  réels  services. 

(Les  conclusions  du  rapport  de  M.  Giraud-Teulon  sont  mises  aux 
voix  et  adoptées.) 


Cloinnianieation   écrite. 

M.  DoBONRAvow  lit  un  travail,  intitulé  :  Observation  (rovarioto- 
mie  hî'Iatérale. 

(Ce  travail  est  renvoyé  à  une  commission  composée  de  MM.  Lu- 
cas-Championnière,  Terrier  et  Perier,  rapporteur.) 


Commanication* 

M.  Ckas  fait  une  communication  intitulée  ;  IJe  In  \cécilé  miklf^ 
raie  par  contusion  rétro-oculairo. 


SiANGB  DU  4   SEPTEMBRE.  587 

006  ce  titre,  je  désigne  un  mode  de  production  de  cécité  unila- 
le  dont  les  traités  spéciaux  et  le  livre  récent  de  Arlt  sur  les 
mres  de  Tœil  ne  font  pas  mention.  Confondus  avec  les  faits 
définis  de  la  commotion  rétinienne,  ces  cas  de  cécité  unilatc- 
représentent  pourtant  un  type  clinique  parfaitement  déterminé, 
en  juge  par  les  trois  observations  que  j'ai  recueillies. 

BS.  I.  —  En  octobre  187a,  un  matelot  de  la  Bretagne  en  faisant 
jrcice  du  bâton,  reçoit  un  coup  de  pointe  dans  le  cul-de-sac  palpé- 
,en  haut  et  en  dehors.  A  son  entrée  à  Thôpital,  on  constate  une 
ymose,  rexophthalmie,  la  mydriase,  et  un  léger  strabisme  diver- 
i.  La  vision  était  complètement  abolie.  A  Toxameu  ophthalmosco- 
e  pratiqué  2  jours  après  son  entrée,  on  constate  Tintcgrité  des 
3UX  et  des  membranes;  on  note  seulement  un  petit  extravasat  san- 
I  an  pourtour  de  la  papille. 

ilgré  le  traitement  employé  :  sangsues  à  la  tempe,  applications 
gérantes,  calomel  à  Pintérieur  ;  plus  tard  :  courants  continus  et 
itions  hypodermiques  de  strychnine,  la  cécité  unilatérale  resta  dé- 
ve.  Les  signes  manifestes  de  l'atrophie  de  la  papille  ne  se  mon- 
mt  que  6  semaines  après  l'accident.  La  papille  pendant  ]>lusieurs 
i  resta  un  peu  plus  dilatée  que  du  côté  sain. 

8.  II.  —  En  décembre  1814,  un  matelot  du  Borda,  faisant  des  ar- 
avec  un  fleuret  boutonné,  sans  masque,  reçoit  un  coup  droit  vers 
le  interne  de  rœil,  dans  le  cul-de-sac  palpébral  inférieur;  un  pe- 
mbeau  de  la  paupière  inférieure  avait  été  décollé  et  s'était  retracté 
le  nez.  L'exorbitis  est  considérable^  F  œil  est  immobile,  la  tension 
nre  est  manifestement  augmentée^  la  papille  est  dilatée  au  maxi- 
,  la  vision  est  absolument  abolie  do  ce  côté, 
ixaminai  le  blessé  2  heures  après  Taccident,  et  apportai  le  plus 
d  soin  à  robservation  ophthalmoscopique.  Je  notai  la  parfaite  in- 
lé  des  milieux,  Pabsonco  de  toute  déchirure  des  membranes;  le 
signe  remarquable  était  un  pouls  veineux  très-net, 
pratiquai  la  réunion  du  lambeau  à  l'aide  de  fils  d'argent  et  me 
ai  à  des  applications  réfrigérentes.  Peu  à  peu  l'exophthaimie  dis- 
t,  la  tension  du  glode  diminua,  la  papille  reprit  ses  dimensions, 
la  cécité  unilatérale  persista,  et,  au  bout  de  4  semaines,  des  tra- 
nanifestes  d'atrophie  papillaire  commencèrent  à  paraître. 

8.  III.  —  (Juillet  1877.)  Un  gendarme,  occupe  à  astiquer  son 
liment,  avance  brusquement  la  tôte  pour  voir  passer  une  musique 
aire  et  heurte  violemment  par  l'angle  interne  de  Tœil  gauche  la 
d'un  clou  à  demi-enfoncé.  La  cécité  unilatérale  fut  produite  im- 
atement,  et  à  son  entrée  à  l'hôpital  de  la  marine,  où  pendant  les 
iiers,jours  il  fut  soigné  par  mou  collègue,  le  professeur  Auffret, 
Dta  :  l'exophthaimie,  lu  mydriase,  l'augmentation  du  globe,  avec 
prité  des  milieux  et  des  membranes,  sans  plaie  extérieure,  sauf 
légère  érosion  de  la  conjonctive.  La  vision  resta  définitivement 
ie.  J'ai  observé  ce  gendarme  à  diverses  reprises  :  les  traces  dedé- 
rescence  da  nerf  optique  commencèrent  à  se  produire  au  bout  de 


588  SOCIÉTÉ  DE  GHIRUROIB. 

4  à  5  semaines.  Récemment  j'ai  pu  Texaminer  à  nouveau  :  la  papille 
est  d'un  blanc  nacré,  avec  des  vaisseaux  très-attënuès. 

J*ai  cherché  à  reproduire  expérimentalement  sur  le  lapin  ce 
mode  de  production  de  la  cécité  unilatérale.  Les  résultats  ne  m*onl 
pas  satisfait.  Ce  sont  des  expériences  à  refaire.  Je  me  crois  néan- 
moins fondé  à  attrihuer  les  faits  que  je  signale  chez  l'homme,  à  ia 
contusion  rétro-oculaire  ;  et  ce  qui  le  démontre,  c'est  l'absence  de 
lésions  du  globe  de  l'œil,  l'exojihthalmie,  le  pouls  veineux  observé 
dès  les  premières  heures,  la  mydriase,  constatée  dans  les  8  cas. 

Le  développement  d'un  épanchement  sanguin  dans  l'arrière-ca- 
vite  de  Torbite  ne  paraît  pas  devoir  être  mis  en  doute.  Le  ganglioa 
ophthalmique  est  englobé  dans  Tépanchement,  d'où  la  modification 
survenue  dans  Tétat  de  la  papille.  L'atrophie  papillaire  qui  n'a  ja- 
mais fait  défaut  dans  les  cas  observés,  doit  être  rattachée  au  tran- 
matisme  subi  par  le  nerf  optique  soit  par  pression  directe,  soH 
par  suite  du  tiraillement  des  fibres  nerveuses  dans  le  mouvement 
brusque  de  rotation  imprimé  au  globe  oculaire,  au  moment  où  le 
corps  contondant  pénètre  dans  un  des  culs-de-sac. 

Je  terminerai  par  une  remarque  qui  a  son  intérêt  pour  les  mé- 
decins de  Tarmée  ou  de  la  marine  souvent  appelés  à  observer  U 
cécité  unilatérale  réelle  ou  simulée.  J'ai  dit  que  pendant  plusieurs 
semaines  les  lésions  ophthalmoscopiques  étaient  nulles,  c«  qui 
pourrait  faire  douter  des  assertions  du  blessé  ;  le  moyen  suivant 
que  j'ai  signalé  dans  les  Archives  de  médecine  navale  peut  rendre 
service  dans  ces  cas  douteux. 

Soit  un  cas  de  cécité  unilatérale  droite  :  les  papilles  sont  rede- 
venues égales  des  deux  côtés  et  se  contractent  synergiquement. 
On  place  le  blessé  en  face  d'une  fenêtre  bien  éclairée;  les  deux 
papilles  se  contractent.  On  applique  la  main  sur  l'œil  gauche  sain, 
en  observant  l'œil  droit  ;  et  on  assiste  au  curieux  spectacle  d'une 
papille  qui  se  dilate  et  reste  dilatée  en  face  du  soleil.  Ce  mouvement 
de  dilatation  se  fait  lentement.  Dès  qu'on  enlève  la  main,  qui 
servait  d'écran,  les  deux  papilles  se  contractent  rapidement.  Sie»^ 
appliquant  la  main  au  devant  de  l'œil  droit,  la  papille  gauche  reslP? 
immobile,  on  peut  a  fur  mer  que  la  cécité  unilatérale  droite  est  nulle  ^ 

Je  n'ai  pas  besoin  de  développer  les  théorèmes  physiologique 
sur  lesquels  repose  Remploi  de  ce  moyen  de  diagnostic. 

M.  Giraud-Teulon.  Je  serais  d'avis  de  faire  rentrer  ces  observa- 
tions dans  le  grand  chapitre  des  cas  de  compression  ail  fond  àe 
l'orbite  avec  tiraillement  et  déchirure  du  nerf  optique. 

On  a  vu  des  retours  de  la  vision  à  la  suite  du  tiraillement  des 
nerfs,  mais,  en  général,  vers  la  5«  semaine  après  l'accident»  on  voit 
survenir  la  perte  de  la  vue  par  guite  de  l'atrophie  du  nerf. 


SiàNGV  DU   11   BBPTEMBRB.  589 

leerois  que  les  faits  de  M.  Gras  rentrent  dans  des  faits  déjà 
mus,  sinon  très-bien  étudiés,  soit  d'épanchement  dans  la  gaîne, 
t  de  compression  du  nerf. 

I.  Cras.  ^e  crois  bien  comme  M.  Giraud-Teulon  que  ces  cas 
it  assez  communs,  et  que  je  n'ai  certainement  pas  eu  le  rare 
vilége  d'observer  les  seuls  qui  se  soient  produits.  Je  ne  parle 
if.bien  entendu,  de  ces  cas  d*amblyopie  ou  de  cécité  unilatérale 
K)lue,  survenus  à  la  suite  de  chocs  sur  l'orbite  et  s'accompagnant 
■bis  de  fracture  du  fond  de  Torbite.  Je  parle  d'une  cause  bien 
Inie,  l'introduction  violente  d'un  corps  contondant  peu  mousse, 
I  Volumineux,  entre  le  globe  et  l'orbite,  sans  désordres  extérieurs 
p  considérables  entraînant  la  perte  subite  et  irrémédiable  de  la 
Ion,  sans  lésion  du  fond  de  l'œil,  en  même  temps  que  survien- 
H  Texophlbalmie,  la  dilatation  de  la  papille,  l'augmentation  de 
sion  oculaire.  Ces  derniers  signes  disparaissent  rapidement  et 
bout  de  quelques  semaines  se  montre  l'atrophie  de  la  papille. 
^ai  voulu  appeler  l'attention  sur  ces  faits  car  la  réunion  de 
orbitis,  de  la  mydriase,  de  l'augmentation  de  tension  et  du  pouls 
leux  donnent  un  type  clinique  important  qui  mérite  peut-être 
pbce  à  part. 


Présentation  de  malade. 

-   Peyrot  présente  un  malade  qui,  à  la  suite  d'une  fracture  de 
ilvicule,  a  eu  une  atrophie  des  muscles  du  membre  correspon- 
»  tenant  à  une  compression  du  plexus  brachial. 
^emmissîoD  :  MM.  Perier,  Berger,  Lannelongue.) 

%  séance  est  levée  à  5  h.  25  m. 

Le  Secrétaire^ 

HORTELOUP. 


Séance  du  11  septembre  1878. 
Présidence  de  M.  Tarnier. 

•e  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

A  correspondance  comprend  : 

^  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ; 

•  L'Union  médicale  et  scientiûque  du  Nord-Est^  la  Revue  mé^ 


590  SOCIÉTÉ   I)K   CHIRURGIE. 


dicale  de  fEst,  V Alger  médicahXe  Bulletin  médical  du  Nor(l^\% 
Lyon  Médical f  V Année  médicale,  Journal  de  la  Société  demédec'm 
de  Caen  et  du  Calvados  ; 

3"*  Les  Mémoires  couronnés  et  autres  mémoires  publiés  pif 
r Académie  royale  de  Belgique,  la  Gazette  médicale  Italienne 
Lombarde,  Mémoires  de  chirurgie  et  d opérations,  par  le  docteur 
Edouard  Albert,  de  Vienne,  The  British  médical  Journal,  Tk 
Practitioncr  ; 

4**  Une  lettre  de  M.  le  D»^  Poinsot,  de  Bordeaux,  adressant  à  la 
Société  une  observation  intitulée  :  Fracture  sous-trochantériem 
du  fémur  par  cause  indirecte  {chute)  chez  un  enfant  de  dix  ans,  - 
Retard  de  la  consolidation  par  ramollissement  du  cal.  —  Scorki 
local.  —  Immobilisation  prolongée.  —  Guérison  ; 

5®  Une  lettre  de  M.  le  D*"  Leplé,  adressant  à  la  Société,  à  l'appui 
de  sa  candidature  au  titre  de  membre  correspondant,  une  brochure 
intulée  :  la  Chirurgie  d'Hippocrate. 


A  propos  du  procès- verbal  la  i)arole  est  demandée  par  : 

M.  Desprès.  Dans  la  dernière  séance,  M.  Tarnier  m'a  demandé 
quelles  avaient  été  les  raisons  qui  m'avaient  fait  proposer  une 
opération  au  jeune  garçon  atteint  d'hydrocèle  congénitale,  je  crois 
avoir  répondu  à  sa  question,  mais  j'ai  désiré,  de  mon  côlé,  savoir 
pourquoi  ce  malade  avait  accepté  ma  proposition  et  la  raison  est 
toute  simple  :  depuis  quelque  temps  cet  enfant  souffrait  lorsqu'il 
faisait  une  marche,  aussi  a-t-il  accepté  avec  empressement  une 
opération  qui  le  débarrassait  de  cette  gêne. 

J'ai  revu,  cette  semaine,  l'enfant  de  3  ans  dont  j'ai  parlé  et  j'ai 
appris  de  la  mère  que  sa  tumeur  disparaissait  complètement  pen- 
dant l'hiver.  Je  crois,  en  outre,  avoir  pu  constater  que  Thydro- 
cèle  avait  légèrement  diminué  depuis  mon  dernier  examen,  aussi 
ai-je  vivement  engagé  la  mère  à  ne  pas  faire  faire  d'opération. 

M.  HouEL.  J'ai  eu  l'occasion  de  pouvoir  étudier  et  observer  un 
grand  nombre  d'hydrocùles  congénitales  et  j'ai  vu  plusieurs  foi& 
des  hydrocèles  que  l'on  ne  pouvait  pas  réduire  et  qui,  cependant» 
communiquaient  avec  la  cavité  péritonéale.  Il  ne  faudrait  doncpa^ 
affirmer  l'absence  de  communication  parce  que  l'on  ne  peut  pas 
obtenir  de  réduction. 

Je  me  souviens  d'un  jeune  enfant  entré  dans  le  service  da 
M.  Gosselin,  à  l'hôpital  chnique  ;  il  fut  impossible  d'obtenir  à0 
réduction,  on  fit  une  ponction  et  une  injection  qui  furent  suivia^ 
d'accidents.  Il  y  avait  donc  une  communication  et  j'ai  vu  des  cas 
dans  lecfquels  on  n'avait  pas  pu  obtenir  de  réduction  et  qui  présen- 


SÉANCE  DU   il    SEPTEMBRE.  591 


it  un  orifice  de  communication  avec  le  péritoine^  dans  lequel 
lupait  pu  faire  passer  un  porte-plume. 

)us  retrouvons  pour  les  hydrocèles  ce  que  nous  avons  constaté 
'  les  spina-bifida,  aussi  ne  faudrait-il  pas  tirer  une  conclusion 
lue  de  rimpossibilité  d* obtenir  une  réduction. 

.Berger.  Je  voulais  à  ce  sujet  rappeler  une  observation  qui  se 
^e  dans  Touvrage  de  Curling.  Ce  chirurgien  ne  put  obtenir  un 
mencement  de  réduction  qu'après  trois  quarts  d'heure  de  com- 
sion. 

.  Lannelonoue.  Je  voulais,  en  rappelant  le  fait  de  Curling,  insis- 
ur  le  peu  de  certitude  que  pouvait  donner  une  manœuvre  de 
te  durée.  J'ai  pu  observer  des  hydrocèles  qui  se  réduisaient 
mient  dans  la  position  horizontale  et  sous  Tinfluence  d'une 
pression  faite  longtemps. 

ne  faut  pas  s'étonner  des  variations  que  M.  Desprùs  a  pu 
tater,  suivant  la  saison,  sur  le  volume  de  l'hydrocèle  de  son 
B  malade  ;  il  y  a  longtemps  que  Ton  sait  que  les  hydrocèles 
beaucoup  plus  fréquentes  dans  les  pays  chauds  que  dans  les 
froids. 

Desprès.  Quoique  je  n'ai  pas  pu  obtenir  de  réduction  chez  mon 
3  malade,  je  serais  disposé  à  croire  qu'il  y  a  cependant  une 
nunication  avec  le  péritoine.  Il  faut  distinguer,  chez  les 
its,  les  hydrocèles  réductibles,  auxquelles  personne  ne  songe 
icher,  et  les  hydrocèles  non  réductibles,  que  l'on  ne  doit  pas 
odant  opérer,  car  la  guérison  spontanée  peut  parfaitement  s*ob- 


t^oBunanicalloii  éerlte. 

le  Secrétaire  général  donne   lecture    d'un    mémoire    de 
avat,  membre  correspondant,  chirurgien  de  l'hôpital  d'Aix-les- 
3,  intitulée  :  Etude  sur  roblitéraiion  des  varices, 
lecture  faite  à  la  Société  de  chirurgie,  le  26  mai  1875,  par 

professeur  Rigaud,  sur  le  traitement  (ju'il  a  innové  pour 
T  les  dilatations  veineuses  superficielles,  a  été  écoutée  avec 
eillance  et  sous  de  pacifiques  auspices,  car  aucune  discussion 
intervenue  pour  troubler  les  conclusions  des  observations 
intées,  ni  pour  approuver  ou  combattre  la  méthode  opéraloire 
»8ée. 

Is  l'honorable  chirurgien  de  Nancy,  malgré  les  faits  nombreux 
invoque,  et  les  preuves  multiples  qu'il  donne  pour  justifier 


58fi  SOCIÉTÉ  DE   GHIRURGIK. 

de  l'utilité  de  son  procédé,  a-t-il  laissé  dans  le  compétent  auditoire 
une  conviction  bien  profonde  sur  la  supériorité  de  cette  méthode 
qu*il  propose,  lorsqu'on  la  met  en  comparaison  avec  les  autres 
modes  opératoires  mis  en  pratique  avant  lui,  par  tous  les  chirur- 
giens célèbres? 
Je  l'ignore  !  ! 

Je  me  suis,  comme  M.  Rigaud,  beaucoup  occupé  des  varices:  Mes 
études  et  travaux  remontent  a  1830,  et  m'ont  valu  l'honneur  du  titre 
de  membre  correspondant  de  la  Société  de  chirurgie  ;  mes  résultats 
sont  la  conséquence  d'expériences  physiologiques  et  de  recherches 
anatoiniqucs  sur  des  animaux  et  consécutivement  sur  Thomme.  Je 
crois  donc  qu'il  est  de  mon  devoir  d'entrer  dans  Tarène  si  paisible  i 
mes  collègues  et  j'y  viens  aujourd'hui,  très-sommairement  il  estvni, 
mais  mûri  par  une  longue  pratique,  appuyé  sur  celle  deM.  Velpean 
en  1836,  de  Breschet  en  1837,  de  M.  J.  Franc,  à  Montpellier,  de 
Bonnet,  de  Lyon,  écrivant  ainsi  à  l'Académie  des  sciences,  séance 
du  11  avril  1836.  «  J'ai  conçu  l'idée  d'implanter  des  aiguilla 
autour  de  l'anneau  d'après  les  résultats  avantageux  qu'on  obtient 
en  traitant  les  varices  des  jambes  par  l'introduction  et  le  séjov 
des  épingles  dans  les  parois  des  veines.  Sur  onze  variqueux  sou- 
mis à  cette  méthode,  deux  très-avancés  en  âge  n'ont  éprouvé  qitt 
de  l'amôUoration,  tous  les  autres  ont  été  complètement  guéris.» 

Historique,  —  La  guérison  des  varices  a  parcouru  bien  des  éta- 
pes depuis  Hippocrate,  de  nombreux  chirurgiens  en  ont  fait  le 
sujet  d'études  sérieuses  ;  ils  ont  inventé  des  procédés  très-va- 
riés qu'ils  ont  mis  en  pratique  pour  atteindre  ce  but.  Mes  reche^ 
ches,  consignées  dans  ma  thèse  en  1833,  dans  mon  mémoire  en 
1836  et  1837,  ont  étabU  expérimentalement  et  prouvé  que  tous  ces 
procédés  nombreux,  quelque  différents  qu'ils  soient,  aboutissent 
tous  à  ce  principe  unique  :  nécessité  absolue,  pour  la  guérison  des 
varices,  d'obtenir  l'oblitération,  soit  l'arrêt  constant  delà  circulation 
sanguine  dans  une  partie  du  canal  veineux. 

Or,  ce  principe  posé,  il  est  certain  que  le  moyen  le  plus  sûr,l9 
plus  simple  et  le  moins  dangereux  qui  amènera  cette  hémostase 
permanente,  sera  le  meilleur,  et  nécessairement  le  préférable. 

Il  n'est  pas  besoin  de  théories,  ni  d'autres  justifications  pour 
établir  cette  vérité,  surtout  lorsqu'à  l'aide  de  l'expérience^  ons'if 
puie  encore  sur  le  terrain  des  faits. 

Et  maintenant  quel  est  le  meilleur  ? 

Analyse.  —  Je  m'incline  devant  le  résultat  des  opinions  ex- 
primées par  mon  savant  collègue,  quoique  ces  opérations  aient  été 
pratiquées  contre  mes  opinions;  car  cette  pratique  que  j'ai  coin* 


»iAjrCB  DU   11   SEPTEMBRE.  508 

•^^^^  — ^^-^— ^-^— ^^— ^^■— — ^— ^— ^^^-^^— ^.i^.^«^^i^^— .^^^^™^— ^— ^^^^i«^^p— ^^™^»««™«»«^— i.— «i^» 

lœ  m'inspire  de  légitimes  inquiétudes  par  ses  témérités  et 
it-ôtre  son  audace. 

Sd  effet,  la  méthode  de  M.  Rigaud,  qu'on  peut,  à  bon  droit, 
Mier  la  méthode  de  dénudation  et  d'isolement,  n'est  pas  accom- 
)  à  Taide  d'une  opération  simple  dans  son  exécution, 
iji  découverte  du  tronc  veineux  dans  une  étendue  déterminée, 
ge  ime  main  sûre.  L'isolement  de  la  portion  du  canal  veineux 
^essairOy  veut  aussi  des  précautions  pratiques  pour  être  déta- 
ie  des  tissus  sous-jacents,  surtout  avec  respect  des  anastomoses 
des  collatérales.  La  bande  qu'on  glisse  sous  ce  conduit  veineux 
or  compléter  l'isolement,  prolonge  l'opération  qui  se  termine 
Bu  par  l'appUcalion  d'un  appareil  à  renouveler  chaque  jour. 

Opération. — Tout  ce  travail  ensemble  exprime  les  inconvénients 
cette  méthode  qui  m'apparaît,  comme  manuel  opératoire,  d'une 
ksQtion  plus  laborieuse  plus  difficile  que  la  cautérisation  de 
Isa,  l'excision  des  Arabes,  l'incision  de  Béclard,  la  ligature  de 
nter,  les  pinces  de  Breschet,  la  forcipressure  des  modernes. 
-à  ne  s'arrêtent  pas  mes  remarques  sur  une  méthode  dont  le 
rectionnement  opératoire  est  négatif;  pourtant  nous  devrions  la 
Krer  à  tout  autre,  si  les  résultats  qu'elle  doit  produire  étaient 
s  satisfaisants  que  ceux  obtenus  par  les  autres  procédés  coa- 
•  Ses  conséquences,  mais  non,  d'abord  les  conséquences  de 
léthode  de  la  dénudation,  ne  vont  pas  au  delà  des  résultats  des 
^8  modes  opératoires. 

près  les  uns,  comme  après  les  autres,  la  circulation  dans  les 
les  s'arrête  aux  premières  collatérales  ;  à  quoi  bon  dès  lors 
innovation  diflicile,  puisque  cette  occlusion  permanente,  que 
i  produire  et  recherche  M.  Rigaud,  peut  être  obtenue  aussi 
dément,  sans  perte  de  substance,  par  des  procédés  plus  simples 
[ue  la  statistique  comparée  ne  dit  pas  plus  dangereux. 
Insuite,  je  ne  sais  si  M.  Rigaud  s'est  aperçu  que  dans  son 
cédé,  l'oblitération  débute  par  l'épaississement  des  parois 
erstitiel  de  Hunter),  épaississement  qui  n'oblitère  qu'imparfai- 
lent  et  redevient  perméable  *,  de  sorte  qu'il  est  condamné  à 
ndonner  bientôt  ce  mode  de  guérison  infidèle,  pour  pousser 
Qammation  jusqu'au  sphacèle  du  cordon  découvert  et  que  dès 
I  la  mortification  se  produit,  il  tombe  dans  le  domaine  de  l'obli- 
ition  par  exsudation,  soit  adhésion  des  parois  internes. 
Toutefois,  je  reconnais  avec  bonheur  que  la  méthode  de  M.  Ri- 
id  est  par  hii  habilement  menée  pour  atteindre  son  but  sans  trop 
revers. 
jO  travail  de  destruction  du  cordon  mis  à  nu,  est  provoqué  len- 

Mémoire,  p.  14,  15,  16. 


594  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 

teiiient,  progressivement,  à  l'aide  de  Taction  de  Tair,  d'une  bande 
sous  la  veine  et  de  Tapplication  de  l'appareil  de  pansement  ;  c'est 
une  forcipressure  modérée.  Ce  mode  d'action  continu,  ménagé, 
décrit  dans  mon  mémoire  ^  est  sûrement  l'un  des  points  capitaux 
de  traitement  ;  il  est  la  cause  des  succès,  parce  qu'il  donne  i  la 
veine  opérée  le  temps  nécessaire  pour-  être  oblitérée  aux  bouts 
sphacélés  ;  mais  pour  qu'il  y  ait  certitude  de  succès,  l'hémostase 
doit  être  obtenue  à  l'aide  d'une  exsudation  plastique  produite  par 
la  membrane  interne  déchirée  ;  ce  qui  veut  dire  que  la  méthodede 
M.  Rigaud  ne  guérit  les  varices  pas  autrement  que  par  l'adhésion 
des  membranes  internes  de  la  veine  ;  seulement  cette  adhésion  est 
provoquée  par  un  mécanisme  grave  et  longtemps  sérieux. 

Il  s'agit,  en  effet,  d'une  plaie  sur  laquelle  opèrent  pendant  quin- 
zaine, des  agents  médiats  de  suppuration,  de  virulence  et  de  pu- 
tridité,  qui  épouvantent  ;  car  ils  peuvent  produire  le  poison  septi- 
que  de  MM.  Robin  et  Verneuil.  Ce  poison  devient  néfaste  si  le 
sphacèle  du  cordon  se  détache  avant  que  les  deux  bouts  de  la  veine 
opérée  ne  soient  fermés  par  l'adhésion  des  parois  internes. 

Je  répète,  fermés  par  adhésion  des  parois,  parce  que  l'oblitéra- 
tion par  adhésion  n'est  pas  constamment  le  résultat  du  spha- 
cèle et  très-souvent  ce  sphacèle  ne  produit  aux  deux  bouts  de  la 
veine  que  l'épaississement  des  parois  et  la  formation  d'un  caillot 
interne  ;  épaississement  et  caillot  qui  s'offacent  l'un  et  l'autre  et 
laissent  les  veines  béantes,  de  sorte  que,  dès  ce  moment,  la  gra- 
vité morbide  est  certaine.  Cette  énonciation  est  au  surplus  con&^ 
mée  par  les  recherches  de  Ashley  Cowper,  de  Boyer,  de  Dupay* 
tren,  de  Lisfranc,  de  Daner,  de  Briquet. 

Ce  mode  de  terminaison  possible,  consécutif  aux  procédés  d'inci- 
sion, d'excision,  de  compression  sur  les  veines,  a  été  la  cause  prin- 
cipale de  leur  abandon. . .  nous  verrons  bientôt  si  les  décès  rap- 
portés par  M.  Rigaud  ne  doivent  pas  être  classés  dans  cette  même 
catégorie. 

Si  j'ai  bien  compris  le  mémoire  de  M.  Rigaud,  quoique  ce  pro- 
fesseur ue  fasse  pas  un  procès  en  règle  aux  méthodes  opératoires 
antérieures  à  la  sienne,  il  n'en  résulte  j)as  moins  pour  lui  ipù 
l'hémostase  veineuse  provoquée,  soit  par  la  compression,  soit  par 
la  piqûre  des  parois  veineuses,  est  pleine  de  dangers,  et  que  c'est 
a  ce  mode  d'opérer  qu'il  attribue  les  résultats  malheureux  qui 
sont  intervenus  dans  ses  opérations. 

Cette  conclusion  est-elle  légitime  ?  Pour  qu'elle  le  fût,  d'abord^ 
il  faudrait  que  M.  Rigaud  eût  opéré  les  malades  suivant  les  mé- 
thodes proposées  dans  ce  but.  Il  ne  dit  pas  Tavoir  fait.  Eosmt^ 

«  Mémoire,  p.  48,  19,  20. 


SÉANCE   DU    il    SKITEMHRK.  595 

1  affirmation  est  douteuse,  d'autant  plus  que  son  procédé  dé  là 
Diidation  et  de  Tisolement  ne  fait  pas  autre  chose  que  de  la 
mpression  et  de  la  blessure  des  veines,  encore  dans  de  très- 
nivaises' conditions,  puisqu'il  est  obligé  de  pousser  rinflamma- 
n  jusqu'à  la  gangrène  du  cordon.  Cette  inflammation  gangré- 
086  n*est  pas  constamment  bienveillante,  ainsi  que  je  Tai 
6cédemment  expliqué,  je  désire  qu'elle  le  soit;  mais  je  ne  lui 
lïbae  pas  moins  les  revers  de  mon  collègue,  ce  que  nous  allons 
montrer. 

Les  revers  sont  très-utiles  à  Tétude  des  méthodes  chirurgi- 
les.  Ils  en  consacrent  le  principe.  Ils  illuminent  le  tableau  de 
bservation.  Ils  en  éclairent  le  détail  et  fournissent  les  indica- 
m  propres  à  combattre  les  accidents  pour  assurer  le  succès. 
Û8,  pour  que  ces  revers  puissent  servir  à  Tinstruction,  il  ne  faut 
8  les  commenter  à  Taide  d'une  interprétation  fausse  ou  même 
certaine  ;  on  doit  les  expliquer  en  tenanl  compte  des  éléments 
néraux  qui  ont  contribué  à  les  produire. 

Certainement,  si  M.  Rigaud  se  fût  conformé  à  ce  précepte,  il 
sût  pas  aftirmé  que  la  piqûre  d'une  veine  amène  seule  la  phlébite 
)rtelle. 

Les  faits  contradictoires  sur  cette  accusation  sont,  chaque  jour 
dans  chaque  opération  chirurgicale,  tellement  nombreux,  qa' 
me  paraît  que  nécessaire  de  les  évoquer. 
En  effet,  voit-on  des  phlébites  quotidiennes  après  les  saignées, 
rts  les  grandes  amputations,  après  les  ténotomies  profondes, 
i^è8  l'extraction  des  séquestres  ?  et  pourtant  combien  de  veines 
at  alors  piquées,  ouvertes  ou  coupées  ! 

Ui  piqûre  seule  d'une  veine,  sa  section  même,  n*est  donc  pas 
&  cause  de  mort,  ni  directe  ni  fréquente,  et,  ce  qu'il  y  a  de  plus 
gulier,  c'est  que  les  observations  de  décès  rapportées  par 
Higaud  contlrment  ce  principe. 

I.  Rigaud  compte  3  décès  sur  150  variqueux  qu'il  a  opérés 
sa  méthode,  et  ne  doute  pas  que  ce  soit  a  la  piqûre 
identelle  de  la  veine  par  la  pointe  de  son  instrument  qu'il  faille 
ibuer  ces  revers  dont  il  se  lait  responsable,  généreusement, 
cette  terminaison  fatale  n'incombe  pas  à  la  blessure  du  vais-^ 
U.  Qu'il  me  soit  permis  de  sauver  M.  Rigaud  de  sa  responsabi- 
,  et  de  lui  exposer  que  la  piqûre  de  la  veine,  dans  ces  trois 
ers,  n'a  qu'un  rapport  très-éloigné  avec  la  cause  des  décès,  et 
i  dette  vérilé  ressort  de  ses  observations  mêmes. 
in  effet,  M.  Rigaud  a  piqué  le  tronc  de  la  veine  qu'il  voulait 
itérer,  le  jour  même  de  ses  opérations.  Or,  notez  que  cette 
ûre  se  cicatiise  rapidement  et  que  tout  va  bien,  dit-il^  jusqu'au 
izième  jour,  où  survient  une  phlébite  mortelle»  Qu'on  veuille 

BULL»  «T  MKM.  DE  LA  BOC.  DE  CHIR.  40 


En  eflety  la  niêtnocie  deM.Kîgaud  oDlitère  la  veine  par 
sèment  et  gangrène  d'une  portion  du  cordon  ;  mais  dans  le 
l'hémostase  déAnitive  ne  s^acquiert  pas  comme  on  Tobti 
les  artères  à  Taide  d*un  caillot  qui,  adhérant  aux  parois 
du  canal,  forme  un  bouchon  qui  résiste  à  la  colonne  sangi 

Dans  les  veines,  ce  caillot  n'adhère  pas.  Les  parois  du 
se  rapprochent  par  épaississement,  oblitèrent  ce  vaisseau. 
reusement,  cette  oblitération  n'est  que  temporaire,  et 
redevient  perméable,  en  même  temps  que  le  caillot  se  di 
jour  même  où  la  compression  cesse  d'être  exercée,  so 
bande  d'isolement,  soit  par  le  pansement  externe. 

Cette  formation  et  dissolution  de  caillot  sont  manifesli 
l'occlusion  des  vemes.  Le  soir  de  Topération,  on  trouve 
varices  des  nodosités  résistantes  qui  souvent  n'y  sont  plu 
demain,  qui  reparaissent  au  repos,  s'effacent  à  la  mi 
prouvent  ainsi  qu'un  caillot  dans  les  veines  ne  peut  ôtre 
comme  une  puissance  hémostatique  permanente  *. 

Par  ces  causes,  M.  Rigaud  pousse  Tépaississement  de 
jusqu'au  sphacèle  de  la  portion  de  la  veine  dénudée.  Pc 
période  de  ce  travail  nécessaire,  indispensable,  une  sup 
occcupe  le  foyer,  s'infiltre  avec  l'inflammation  le  long  de 
veineux,  même  au  delà  de  la  dénudation;  alors,  lorsque  11 
de  la  veine  morte  se  détache,  si  l'adhésion  n'est  pas  prod 
deux  bouts  séparés,  l'épaississement  et  le  caillot  qui  exisl 
qu'à  la  première  anastomose,  s'effacent;  la  veine  redeviea 
une  résorption  est  imminente.  La  phlébite  naît  bientôt  el 
pa^e  par  ces  conditions  toute  spéciales*. 

De  la  sorte,  la  méthode  de  dénudation  et  d'isolement  n 
simplifié  les  méthodes  anciennes.  Elle  produit  en  dernière 
des  conséquences  identiques  à  ses  sœurs  aînées,  et  mérite 
séquentle  même  jugement  si  réellement  il  ne  doit  pas  i 
sévère. 

t  Mémoire,  pages  tï,  22,  23. 
I  Mémoire^  pagee  21,  22,  ^4 


SÉANCE  DU    11    SEI'TKMllHK.  597 


Uy  a  encore  dans  l*exposé  do  M.  Rigaud  une  circonstance  qui 
l'éionne.  M.  Rigaud  ne  compte  pas  d*insuccès  sur  ses  nombreux 
ipérés.  Comment  s'accomplit  donc  la  circulation  sanguine  dans  le 
^*ord  ?  Bonnet,  de  Lyon,  a  dû,  sur  Tun  de  ses  malades,  employer 
loQze  épingles  consécutives,  et  pour  moi,  j*ai  dans  douze  cas,  été 
)btigé  d'appliquer  de  nouveaux  points  de  suture  pour  détruire  des 
lilataiions  entretenues  par  des  anastomoses  ^ 

II  y  a  pourtant  un  point  qui  soude  la  méthode  de  M.  Rigaud  à 
selle  de  Tadhésion  des  parois  à  Taide  d'un  point  de  suture  tempo- 
tire,  c'est  l'influence  heureuse  de  l'arrêt  circulatoire  même  pro- 
risoire,  sur  la  cessation  de  l'œdème  du  variqueux,  sur  la  sponta- 
néité du  bourgeonnement  charnu  et  la  cicatrisation  des  ulcères  et 
les  plaies.  Il  a  une  fois  de  plus  confirmé  mes  recherches  expri- 
mées dans  mon  mémoire  ^  et  qui  semblent  exclure  les  capillaires 
sanguins  de  l'iulluence  nerveuse  de  l'adhésion  des  parois. 

Je  viens  d'énumérer  les  divers  procédés  que  je  combats  et  d'a- 
ludyser  leurs  conséquences.  Cependant,  quand  on  compte  le  nombre 
les  varices  opérées  par  ces  méthodes  et  particulièrement  par 
^e  de  M.  Rigaud  et  la  mieime,  on  est  en  droit  légitime  de  con- 
clure que  les  parois  veineuses  appartiennent  à  une  nature  de  tissu 
spécial  et  complaisant,  qu'on  peut  rudoyer,  tourmenter  de  bien  des 
liiçons,  sans  que  pour  autant  il  produise  des  réactions  inflamma- 
toires, ni  trop  fréquemment  graves,  ni  trop  souvent  sérieuses,  et 
lue  le  chirui*gien,  dans  des  cas  déterminés  doit  forcément  recourir 
i  l*un  ou  à  l'autre  des  moyens  qui  mis  en  pratique  ont  guéri  ou 
^ulagé  les  malades.  Quoique  la  blessure  d'une  veine  soit  le  plus 
ordinairement  inoffensive,  il  y  a  pourtant  certaines  conditions  qui 
^dent  cette  blessure  dangereuse,  non  par  l'inflammation  du  tissu 
i^onibraneux  le  plus  souvent  incapable  de  purulence  interne,  mais 
Mr  l'ouvertui'e  béante  des  vaisseaux  dans  un  foyer  purulent  qui 
^t  pousser  son  action  jusque  dans  l'intérieur  du  conduit  sanguin 
^^  Attirer  le  sang  par  sa  septicité.  En  cette  circonstance  la  section 
^  la  veine  est  moins  grave  que  la  piqûre,  parce  qu'alors  i'hémor- 
^gie  oblige  l'opérateur  à  comprimer,  et  sous  cette  compres- 
^On,  Tadhésion  oblitérante  survient,  tandis  qu'après  la  piqûre,  la 
^traction  des  parois  suflisant  à  i'écouiement  sanguin,  il  n'y  prend 
^B  garde,  et  se  confle  à  une  marche  parfois  trompeuse  ;  ces  faiis 
^portants  posent  le  précepte  d'activer  par  les  moyens  les  plus 
'Ompts  la  cicatrisation  d'une  veine  ouverte  dans  un  foyer  en  sup- 
U^tion.  Je  n'ai  plus,  pour  opérer  les  dilatations  veineuses  super- 
nielles,  le  même  enthousiasme  que  jadis,  parce  que  bien  souvent^ 


^  Mémoire j  p.  50,  53,  55.  Suite  p.  11. 
«  Mémoire,  p.  80  à  84.  Suite,  p.  11  à  16. 


'598  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

le  variqueux  peut  se  [)asser  d'opérations,  parce  (jue  les  varices    Iie 
s'améliorent  en  vieillissant,  parce  que  les  eaux  minérales  chaudes    ^i 
les  atténuent  ;  mais  ils  est  des  cas  hémorrhagiques  où  l'opératioû 
est  obligatoire;  alors,  pour  moi,  le  traitement  le  plus  sûr,  le  plus 
prompt,  le  plus  bénin,  pour  les  améliorer  et  les  guérir,  autant  que 
faire  se  peut,  consiste  à  oblitérer  le  canal  dilaté,  en  provoquant 
l'adhésion  de  ses  membranes  internes. 

La  section  sous-cutanée,  comme  la  section  accidentelle,  aidée 
d'une  compression  suftisante  sur  les  bouts  séparés,  pendant  trois  i 
quatre  jours,  oblitère  la  veine  par  adhésion,  ferme  le  canal,  efface 
les  varices.  J*ai  vu  plus  d'un  charpentier  variqueux  se  coupant  la 
saphène,  et  un  laboureur  ayant  la  jambe  déchirée  par  la  corne 
de  son  bœuf,  guérir  sans  accidents.  La  pratique  médicale  journa- 
lière, indiquait  donc  elle-même  un  moyen  oblitérant  vis-à-vis  du- 
quel il  ne  s'agissait  plus  que  de  chercher  et  de  trouver  un  mofeo 
similaire  qu'on  pût  réduire  en  méthode. 

Je  me  hviais  donc  à  des  expériences  sur  les  animaux,  et  par 
Tautopsie  j'arrivais  à  cette  triple  conclusion  : 

i^  La  compression  sur  les  veines,  amène  l'épaississement  des 
parois  et  la  formation  de  caillots,  elle  les  oblitère  temporairemeot, 
l'oblitération  et  l'épaississement  n'étant  pas  durables  ^ 

2^  La  compression  sur  les  artères  dont  la  composition  anatO' 
•mique  est  en  tout  opposée  à  celle  des  veines,  les  oblitère  rapide- 
ment, solidement,  et  en  moins  de  quatre  jours  l'adhésion  est  assez 
solide  pour  résister  à  l'impulsion  *. 

3"*  Un  point  de  suture  temporaire  sur  un  cordon  veineux  déter- 
mine l'adhésion  des  parois  internes,  oblitère  le  conduit  d'une  façon 
durable.  La  veine  se  transforme  en  un  cordon  fibreux,  permanent 
et  imperméable  ^. 

Je  ferai  remarquer  aux  chirurgiens  qui  voudront  employer  le 
procédé  que  je  préconise,  qu'il  n'est  pas  indifférent  d'employer 
toute  sorte  d'épingles.  Les  épingles  droites  arrondies  pénètrent 
mal,  font  souffrir  ;  les  miennes,  fabriquées  par  Charrière,  sont  en 
acier,  à  tige  droite,  tête  en  haut,  recourbées  en  bas  avec  pointe 
lancéolée  tranchante,  longueur  0,024,  épaisseur  0,001. 

J'ai  exposé  dans  ma  thèse  *  et  dans  un  mémoire  édité  en  1836'^ 
les  procédés  que  j'ai  mis  en  pratique  pour  obtenir  l'hémostase  per^ 
manente,  et  quoique  j'y  renvoie  le  lecteur  désireux  de  plus  ampi^^ 
renseignements  justifiés  par  l'autopsie.  J'ajouterai  encore  que  la 

<  Thèse,  1883,  p.  15,  16.  Mémoire  1836,  p.  14  jusqu'à  âS. 
•  77iè.se,  1833,  p.  15,  16.  Mémoire,  1836,  p.  14  jusqu'à  23. 

3  Thi'se,  1833,  p.  24.  Mémoire,  1836,  p.  :24  jusqu'à  27, 

4  Tiièse,  1833,  p.  17  jusqu'à  23;  1830,  p.  27  jusqu'à  3i. 
a  Mémoire,  p.  24,  25,  26 


SiANGIfi  DU    11    SEPTEMBItE.  599 


aéfthûde  que  j*ai  préconisée,  toute  simple  et  facile  qu'elle  est,  ré- 
dame  cependant  une  attention  particulière  et  un  mode  d'opérer 
spécial,  car  l'implantation  d'une  épingle  arrêtée  dans  l'intérieur  du 
vaisseau,  devient  nécessairement  un  foyer  d'inflammation  suppu- 
*ative  et  ichoreuse  capable  d'amener  la  mort. 

Une  inOdèle  opération  de  cette  sorte,  fut  la  cause  du  décès  d'un 
iapitaine  qui  succomba  le  il*  jour,  notre  seul  revers,  et  qui  fut  par- 
liiement  frappé  pai*  une  résorption  purulente. 
Il  importe  donc  que  les  deux  temps  de  notre  manœuvre  opéra- 
fre  soient  distincts  et  que  la  première  épingle  transversale,  porte 
irieusement  en  arrière  du  canal  veineux  sans  le  blesser,  et  vienne 
SBortir  le  plus  près  possible  le  long  du  bord  opposé. 
Ce  premier  temps  toujours  accompli^  il  suffit  de  saisir  les  deux 
iPémités  de  l'épingle,  de  les  soulever  afin  de  rendre  le  cordon 
ineux  saillant,  puis  d'implanter  sur  la  partie  centrale  une  seconde 
ingle  qui  traverse  ainsi  la  peau,  la  paroi  antérieure  de  la  veine, 
paroi  postérieure,  arrive  à  l'épingle  transversale,  passe  en 
■ière  d'elle  à  l'aide  d'un  léger  mouvement  de  bascule,  vient  per- 
■©r  de  nouveau  la  paroi  antérieure  et  la  peau.  C'est  le  second 
tips. 

Ues  épingles  sont  alors  croisées,  et  le  point  de  sulure  est  fuit 
*  la  veine  dont  on  rapproche  les  parois  en  assujettissant  les 
i^gles  à  l'aide  d'un  fil  8,  légèrement  comprimé. 
\.insi  s'exécute  cette  opération  sans  section  à  la  peau,  sans  dou- 
'*•  proprement  dite,  sans  trace  d'écoulement  sanguin,  sans  prê- 
tée de  l'air,  sans  obligation  d'un  pansement  quotidien,  et  avec 
e  durée  moyenne  de  10  à  1  i  jours  de  repos,  pour  que  les  résul- 
B  d'amélioration  ou  de  guérison  qu'on  peut  atteindre  soient 
tenus. 

U  est  bon,  pour  extraire  les  épingles,  d'attendre  qu'un  suintement 
rer  les  enlace  :  le  glissement  est  alors  facile  et  l'extraction  plus 
EXunode. 

En  générai  c'est  du  4"  au  7*  jour  que  ce  phénomène  se  produit; 
>rs,  la  veine  est  parfaitement  adhérente  aux  quatre  points  piqués 
r  lesquels  une  lymphe  plastique  s'est  versée  avec  formation  ifun 
i^u  inodulaire  consécutif,  et  transformation  de  la  veine  en  un 
♦rdon  réticulaire  jusqu'à  la  première  anastomose. 
Cette  méthode  bien  appliquée  est  réellement  un  moyen  d'hé- 
ostase  assurée,  et  souvent  de  guérison  pour  les  dilatations  vei- 
-uses  superficielles. 

Elle  compte,  comme  je  l'ai  dit,  1  revers  relatif  aux  membres 
^Iviens,  sur  0  succès  de  dilatations  des  veines  scrotales  et 
^  des  membres  inférieurs.  Je  tiens  donc  à  la  divulguer  de  nou- 
^au  en  faisant  remarquer  que  dans  ce  travail,  j'ai  tâché  de  rame- 


600  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIR. 


ner  le  traitement  qui  nous  occupe  aux  saines  doctrines  physiolo- 
giques, et  de  faire  comprendre  que  si  la  méthode  opératoire  de 
M.  Rigaud  est  complètement  différente  de  la  mienne,  ses  moyens 
dliémostase  n'en  finissent  pas  moins  par  être  identiques  aux  miens. 

Il  n*y  a  donc  plus  ici  qu'une  question  de  manœuvre  chirurgicale 
à  débattre.  Je  suis  le  premier  à  déplorer  que  cette  opération  de 
M.  Rigaud  ne  soit  pas  plus  simple,  moins  surchargée  de  détails, 
menaçante  d'accidents  ;  si  elle  avait  des  caractères  de  simplicité, 
de  sécurité  meilleurs  que  les  miens,  je  ne  lui  disputerais  pas  les 
sympathies  des  membres  de  la  Société  de  chirurgie 

La  question  est  donc  pendante  et  j'ose  espérer,  pour  la  résoudre, 
sur  l'expérience,  le  concours,  la  sagesse  et  le  jugement  de  nos 
éminents  collègues. 


Coininuiiiea  tion . 

M.  Lannelongue  donne  lecture  d'une  note  sur  les  ganglious  Ip'r- 
phatiques  placés  entre  la  vessie  et  le  rectum  de  V homme,  sur 
le  trajet  des  uretères,  suivie  d'une  observation  de  tubercuVmiku 
de  la  prostate  des  deux  vésicules  séminales  de  F  uretère  droit  et  dt^ 
deux  reins  chez  un  enfant  de  9  ans  1/2. 

La  pathologie  fournit  quelques  fois  l'occasion  d'accroître  rétcn- 
due  de  nos  connaissances  sur  certains  points  anatomiques;  ileur 
tour,  les  données  anatomiques,  devenues  Tobjet  d'une  étude  plu^ 
approfondie,  et  dégagée  de  toute  influence  morbide,  permellenU 
d'expliquer  plus  simplement  certains  actes  entourés  jusqu'alors- 
d'une  certaine  obscurité,  ou  môme  restés  sans   interprétation.  IB- 
me  paraît  tout  à  fait  inutile  de  fournir  a  l'appui  d'une  proposition^' 
aussi  générale,  des  preuves  qui  trouvent  leur  place  dans  un  Irès^ — - 
grand  nombre  de  circonstances  spéciales,  et  je  désire  me  borner*' 
au  sujet  très-circonscrit  qui  a  flxé  mon  attention.   Permettez-moi^ 
donc  de  vous  donner  dès  l'abord,  la  relation  du  fait  dégagé  de 
accessoires. 

A  l'autopsie  d'un  garçon  de  9  ans  1/2,  qui   avait  succombé 
une  tuberculisation  siégeant  dans  la  prostate,  les  deux  vésiculi 
séminales,  l'uretère  droit  et  les  deux  reins  (voir  observation  pi»- 
loin),  j'ai  rencontré  une  série  de  ganglions  lymphatiques,  dan^ 
l'espace  sous-péritonéal  placé  entre  la  vessie  et  le  rectum,  dans  (5^ 
tissu,  qu'on  peut  disséquer  en  membrane  et  que  M.  Denonvilliers 
désignait  sous  le  nom  d'aponévrose  prostato-péritbnéale.  GesgaO' 
glions  que  la  pièce  anatomique  montre  encore  et  dont  je  vous 
présente  les  dessins,  sont  au  nombre  de  six.  Leur  volume  vane 
depuis  un  gros  pois  jusqu'à  une  lentille.  Le  plus  gros  est  accoléî 


SÉANCE   DU   11    SEPTEMBRE.  601 


)  droit,  à  un  centimètre  environ  au-dessus  du  point  où  ce 
s'engage  dans  la  paroi  vésicale  à  côté  de  l'extrémité  ren- 
a  vésicule  séminale;  les  autres  sont  disséminés  en  dehors 
rière  de  ces  vésicules,  dans  un  tissu  cellulo-graisseux  et 
re,  qui  les  sépare  du  rectum.  Ils  ont  un  aspect  rougeâtre; 
u  est  induré.  Examinés  au  microscope  par  M.  DoUéris,  ils 
difestement  le  siège  d'une  inflammation  chronique  et  ne 
nt  envahis  par  le  tubercule.  Le  tissu  dans  lequel  ils  sont 
n'ofTre  aucune  trace  de  suppuration,  il  est  plus  vasculaire. 
a  suivant  les  deux  uretères,  on  trouve  de  chaque  côté  un 
iglion  près  du  point  où  ils  croisent  le  détroit  supérieur  du 

peut  méconnaître  la  part  que  l'irritation  a  exercée  sur  le 
)ement  et  sur  l'état  de  ces  ganglions  ;  sans  nul  doute  la 
isation  des  organes  sus-nommés  a  été  la  cause  unique  de 
>rgement,  et  il  importe  de  remarquer  que  l'examen  du  rec- 

avec  le  plus  grand  soin  n'a  fait  découvrir  aucune  lésion 
nuqueuse  ni  dans  ses  parois. 

»sort-il  pas  dès  lors  cette  conséquence  que  ces  ganglions 
t  leurs  vaisseaux  afférents  en  partie,  sinon  en  totalité,  de 
1  prostatique  de  l'urèthre,  des  vésicules  séminales  et  même 
•tion  terminale  de  Turetère  ? 
de  consigner  ce  fait,  j'ai  recherché  sur  un  autre  sujet 

ans,  mort  de  tuberculose  pulmonaire,  la  présence  de  ces 
ganglions  dans   l'espace  sous-péritonéal  placé  entre  la 

le  rectum.  Or,  la  dissection  de  la  couche  celluleuse  qui 
lent  pas  au  rectum  et  qui  sépare  si  tunique  musculaire 
Dules  séminales,  a  mis  à  découvert  dans  celte  couche,  une 

ganglions  échelonnés  sur  la  ligne  médiane  et  sur  les 
atérales,  formant  comme  un  chapelet  irrégulier  qui  se 

vers  le  cul-de-sac  péritonéal,  avec  d'autres  ganglions 
ir  les  parties  latérales  de  l'intestin.  U  me  paraît  bien  pro- 
e  la  plus  grande  partie  de  ces  ganglions  reçoivent  leurs 
K  lympathiques  du  rectum,  mais  je  crois  aussi  que  certains 
mx  sont  en  connexion  avec  les  vaisseaux  lymphatiques  de 
te  et  des  vésicules  séminales ,  sans  que  cela  me  soit  dé- 
utrement  que  par  le  fait  d'anatomie  palhologique  que  j'ai 

)rte  d'ailleurs  de  rappeler  à  ce  sujet  l'opinion  de  l'auto- 
us  considérable  en  pareille  matière,  celle  de  M.  Sappey. 
seaux  lymphatiques  du  rectum  «  vont  se  terminer  dans  une 
ganghons  échelonnés  sur  la  partie  postérieure  du  rectum, 
nbre  est  considérable.  Ils  sont  situés  sur  le  trajet  des 
es  branches  des  artères  et  veines  hémorrhoïdalep  supérieu- 


602  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


res,  depuis  la  base  de  la  prostate,  où  se  voient  les  plus  déclives, 
jusqu'au  niveau  de  l'angle  sacro-vertébral,  où  la  chaîne  qu'ilsfor- 
ment  se  continue  avec  des  ganglions  placés  au  devant  de  li 
colonne  lombaire.  »  {Sei\)peYy  Anatoniie  descriptive^  2*édition,t.lV, 
p.  277.)  Quant  aux  vaisseaux  lymphatiques  de  la  prostate  et  des 
vésicules  séminales,  ils  vont,  d'après  le  même  auteur,  se  rendre  dans 
deux  ganglions  situés,  Tun  sur  les  parties  latérales  et  inrérieures 
de  l'excavation  du  bassin,  l'autre  entre  le  trou  sous-pubien  et  la 
partie  correspondante  du  détroit  supérieur. 

En  présence  de  ces  ganglions,  dont  j'ai  signalé  l'existence  en 
avant  du  rectum,  au-dessus  de  la  base  de  la  prostate,  j'ai  dû  me  ' 
demander  si  on  ne  devait  pas  leur  accorder  une  part  dans  la  pro- 
duction de  certains  actes  pathologiques  environnés  encore  d'une 
certaine  obscurité.  Et  d'abord  la  réjjion  (jui  m'occupe,  que  M.  Ri» 
chet  a  désignée  avec  beaucoup  de  justesse  sous  le  nom  d'espace 
pelvi-rectal  supérieur,  est  quelquefois  le  siège  de  phlegmons  el 
d'abcès  dont  on  ne  connaît  aucunement  l'origine.  Ces  inflamma- 
tions, sur  lesquelles  MM.  Richet  et  Verneuil  ont  appelé  Tattentloo, 
à  cause  de  leur  gravité  et  des  longs  trajets  fistuleux  qui  en  sont 
la  suite,  n'ont-elles  pas  pour  point  de  départ  une  adénite  primitive 
suivie  de  la  suppuration  de  la  couche  cclluleuse  où  sont  plongés 
les  ganglions  ?  Je  suis  disposé  à  le  croire,  et  il  importera  dès  lors 
de  rechercher  avec  soin  dans  l'avenir,  la  cause  de  ces  adénites, 
dans  une  lésion  d'un  des  organes  d'où  parlent  les  vaisseaux  lym- 
phatiques qui  se  rendent  à  ces  ganglions,  c'est-à-dire  dans  la 
région  prostatique  de  l'urèthre,  dans  les  vésicules  séminales,  dans 
l'extrémité  inférieure  du  rectum.  Quelque  minime  qu'elle  soit,  une 
altération  d'un  de  ces  organes  peut  suffire. 

D'autre  part,  ne  faut-il  pas  rechercher  la  cause  des  accidents  qui 
accompagnent  si  communément  les  lésions  de  la  dernière  portion 
de  l'urèthre,  dans  ce  fait  de  sa  richesse  extrême  en  vaisseaui 
lymphatiques?  Nées  de  ce  point  ou  de  la  prostate,  des  angioleu- 
cites  peuvent  se  propager  dans  différentes  directions  du  côté  da 
bassin  et  produire  les  formes  des  septicémies  les  plus  graves. 

ObsbrVation.  —  Tuberculisation  de  la  prostate,  des  deux  vésiôoïes 
séminales,  de  Vuretèro  droit  et  des  deux  reins, 

Werner  (Henri-Ancel),  ûgé  de  9  ans  1/2,  entre  à  l'hôpital  Sainlc-Eo- 
génie,  salle  Napoléou,  n®  1,  le  27  mai  1878. 

29  mai,  —  Antécédents.  —  La  mère  de  Tenfant  est  morte  poitrinaira 
il  y  a  8  à  9  ans  ;  le  père  est  bien  portant.  '■' 

L'enfant  a  eu  la  rougeole  il  y  a  IJ  ans,  puis  la  petite  vérole.  Il  est 
chétif,  délicat;  il  a  eu  quelques  convulsions  étant  jeune.  Le  logemeii< 
des  parents,  situé  au  2«  étage,  n'est  pas  humide;  l'enfant  n'a  pas  eu  de 
glandes  au  cou  ni  des  maux  d'yeux.  Le  père  nous  raconte  que  cet  en- 


SÉANCE  DU    11    SEPTEMBRE.  609 


it  éprouve  depuis  environ  6  mois  des  besoins  plus  fréquents 
iiiner;  il  a  toujours  pu  les  satisfaire  jusque  il  y  a  environ  15  jours. 
lis,  depuis  lors  il  fait  des  efforts  considérables  à  chaque  miction 
il  lui  arrive  môme  de  n'émettre  que  quelques  gouttes  d'urine.  — 
ftlgré  cela  il  ne  parait  pas  éprouver  de  vives  douleurs  ;  il  exerce  des 
Mtions  sur  la  verge  toutes  les  fois  qu*il  urine.  Il  a  uriné  une  ou 
mx  fois  un  liquide  rougeâtre.  —  Enfin  depuis  4  à  5  jours  Tenfanl  a 
fièvre,  il  ne  mange  pas. 

État  actuel.  —  La  vessie  distendue  forme  une  tumeur  remontant 
^  de  l'ombilic  et  dont  on  distingue  bien  la  forme  :  elle  est  médiane, 
finétrique.  L'exploration  par  la  sonde  ne  m'a  fait  reconnaître  aucun 
ilcal  dans  la  vessie.  La  sonde  se  promène  dans  une  vaste  cavité  di- 
tes avec  des  parois  rigides*  D'autre  part,  cet  enfant  perd  continuelle- 
tent  Bes  urines ,  c'est-à-dire  qu'il  urine  par  regorgement.  11  a  une 
urge  volumineuse  avec  un  prépuce  légèrement  enflammé.  Rien  qui 
^que  un  mal  de  Pott,  ni  altération  des  mouvements  des  membres 
ftrieurs.  L'enfant  a  de  la  fièvre,  le  pouls  au-dessus  de  120.  Tempè- 
re 39»  1/2.  Les  urines  retirées  par  la  sonde  sont  purulentes.  En 
^nce  de  cet  état  je  fais  un  lavage  vésical  et  je  recommande  le  ca- 
^i*i8me  pour  le  soir.  L'enfant  prend  dans  la  journée  25  centi- 
èmes de  sulfate  de  quinine. 

'  o^m,  —  L'enfant  a  eu,  hier  à  4  heures  du  soir,  une  convulsion 
*  duré  jusqu'à  8  heures;  elle  avait  été  précédée  d'un  étatd'agita- 
•^sez  vif.  Ce  matin  je  le  trouve  avec  une  vessie  très-distendue  et 
^  oathélérisme  je  retire  d'abord  un  flot  de  pus,  puis  une  urine 
infecte.  Lavage  légèrement  phéniqué  matin  et  soir, 
^i.  —  Les  urines  sont  beaucoup  plus  purulentes,  teintées  en 
^  >  l'enfant  a  une  ftèvro  violente.  Température  iO«.  Il  a  vomi  hier 
^^  qu'il  a  pris. 

^^Jfn,  —  Les  urines  sont  de  plus  en  plus  purulentes  :  l'enfant  a  été 
^>lent  toute  la  journée  d'hier;  il  a  la  fièvre,  de  la  diarrhée. 
^  au  6  juin.  —  L'état  général  de  l'enfant  devient  très-mauvais, 
^'^pérature  est  toujours   très-élevée.  Il  a  de  la  diarrhée  et  ne 
K^  pas. 
*ï^  le  7  juin. 

JUiiï.  —  Autopsie,  —  Viscères j  poumons,  —  A  la  coupe  on  trouve 
commet  de  cet  organe  infiltré  de  granulations  tuberculeuses,  en 
'*  les  points  du  parenchyme,  et  à  côté  des  noyaux  tuberculeux  plus 
'^Hîdérables.  Les  deux  poumons  sont  pris  de  la  môme  manière: 
^oie,  cœur,  rate.  —  Rien. 

^iu  droit.  —  En  faisant  la  coupe  de  cet  organe,  on  trouve  le  plus 
^  échantillon  de  tuberculisation  de  toute  la  substance  tuhuleuse. 
aucune  des  pyramides  consei*vant  sa  forme,  est  transformée  en  une 
Use  jaunâtre,  caséeuse,  ramollie,  et  comme  purulente  par  places. 
le  est  séparée  de  sa  voisine  qui  a  le  même  aspect,  par  les  colonnes 
la  substance  corticale. 

Heia  du  côté  gauche.  —  11  a  un  immense  volume,  sa  surface  est  ex- 
«mement  irrégulière,  colorée  inégalement,  ardoisée,  jaunâtre,  pré- 


604  SOCIÉTÉ    DE  CHIRURGIE. 

_       _   _  ■ ■ ^m ^M-\ — ^ 

sentant  uno  multitude  de  noyaux  jaunes,  les  uns  du  volume  d*ane  tèlo 
d'épingle,  les  autres  plus  volumineux  et  formant  des  mameloniàU 
surrace  du  rein.  Tout  le  rein  gauche  est  ainsi  transformé. 

Vessie  et  prostate,  —  La  paroi  vésicale  est  très-épaissie  :  chacQOO 
des  couches  muqueuse  et  musculaire  sont  étroitement  unies  ne  for- 
mant plus  qu'une  même  membrane  épaisse.  La  surface  de  la  moqueuse 
vésicale  est  rouge  et  tomenteuse  ;  en  certains  points  elle  présente  des 
suffusions  sanguines  superficielles.  Par  une  coupe  du  col  de  la  vessie 
faite  en  avant,  on  ouvre  une  cavité  du  volume  d*une  noix, creusée  duxs 
la  dernière  portion  de  Turèthre  aux  dépens  de  la  prostate  et  des  tissas 
voisins,  car  le  volume  de  la  prostate  à  cet  âge  n*en  saurait  expliquer 
la  présence.    La  paroi  de  cette  cavité  purulente  est  inégale,  anfrac- 
tueuse  et   les  tissus  qui  In  foVment  sont  infiltrés  d'une  matière  jaii> 
nAtre  analogue  à  celle  des  reins. 

Vésicules  séminales.  —  Elles  sont  Tune  et  l'autre  d'un  très-gros  vo- 
lume par  rapport  à  l'âge  de  l'enfant;  leur  cavité  est  pleine  de  pus; 
cette  cavité  est  formée  par  des  ampoules  très- dilatées  dans  lesqueDes 
s'ouvrent  d'autres  aréoles.  Leurs  parois  incisées,  on  découvre  aa 
épaississement  très-marqué  et  très-inégal  de  ces  parois,  avec  des  in- 
filtrations tuberculeuses  jaunes  disséminées. 

Uretères,  —  Celui  du  côté  gauche  est  normal  ;  celui  du  côté  droit  i 
un  très-gros  volume;  il  est  très-dur  au  toucher.  L'incision  de  ses {n* 
rois  montre  une  cavité  agrandie  inégale,  tapissée  par  une  concha 
inégale  jaunâtre.  La  paroi  est  très-épaissie  et  transformée  presque  eit 
entier  du  côté  de  sa  face  interne  en  celte  môme  matière  caséeuse  d'un» 
couleur  franchement  jaune ,  qui  occupe  toute  la  longueur  de  cet  urs" 
tère. 

Enfin  on  trouve  entre  la  vessie  et  le  rectum  une  série  de  ganglions 
indurés  dont  j'ai  donné  la  description  précédemment. 

Discussion, 

M.DuPLAY.  Je  ne  suis  pas  en  mesure  pour  résoudre  les  question^^ 
posées  par  notre  collègue,  maisje  dois  dire  que,  dans  un  concours-  -^ 
ayant  eu  à  préparer  le  rectum,  j*ai  souvent  rencontré  des  gw— ^ 
glions  dont  vient  de  parler  M.  Lannelongue,  je  n'ai  pas  pu  précise^ 
quels  étaient  les  lymphatiques  qui  s'y  rendaient,  mais  je  croi^^ 
qu'ils  devaient  venir  du  rectum. 

M.  Lucas-Championnière.  J'ai  écouté  avec  grand  plaisir  la  coni-'^ 
munication  de  M.  Lannelongue,  car  elle  prouve  d'une  façon  é\'i-' 
dente  que  des  ganglions,  qui  passent  inaperçus  au  scalpel  d^ 
Tanatomiste,  peuvent  devenir  visibles  sous  une  influence  palha' 
logique.  C'est  une  réponse  à  l'opinion  d'un  anatomiste  allemaDc/ 
qui  a  soutenu  que  les  recherches,  faites  sur  des  pièces  pathol^?- 
giques,  ne  pouvaient  avoir  aucune  valeur. 

J'ai  trouvé  sur  des  femmes ,  ayant  succombé  à  des  suites 


SEANCE  DU    11    SEPTEMBRE.  605 


saches,  des  ganglions  qu'il  eut  été  impossible  de  retrouver  sur 
s  sujets  sains.  Je  serais  disposé  à  admettre,  dans  le  fait  de 
L««nnelongue,  ce  que  j*ai  vu  sur  des  femmes  où  une  lésion 
îgnée  avait  occasionné  un  développement  de  ces  ganglions,  ei 
^%  la  présence  sous-péritonéale  peut  expliquer  Torigine  de  péri- 
ite. 

f.  Despres.  J*ai  observé  un' cas  d'abcès  profond  de  la  fosse 
bio-rectale  dont  le  point  de  départ  devait  avoir  été  dans  les  gan- 
i«is  prérectaux.  Dolbeau  avait  souJenu  que  beaucoup  d'abcès  des 
nobres  avaient,  pour  point  de  départ,  des  adénites.  Je  crois  avoir 
»uivé  ce  point  de  départ  pour  un  abcès  prérectal.  M.  Lucas- 
anpionnière  Ta  décrit  pour  l'utérus  et  M.  Lannelongue  vient  de 
en  donner  la  preuve  pour  des  abcès  situés  près  de  la  vessie, 
malade  était  un  vieillard,  atteint  de  rétention  d'urine,  chez 
TJiel  survinrent,  après  l'évacuation  de  l'urine,  des  douleurs  si- 
^es  dans  la  région  du  rectum  ;  par  l'examen  direct  je  constatai, 
tour  du  rectum,  de  l'empâtement  qui  devint  le  point  de  départ 
m  phlegmon. 

te  ne  pensai  pas  à  rapporter  ce  phlegmon  à  une  aiénite,  mais 
crois  qu'il  ne  peut  pas  y  avoir  de  doute  après  la  communica- 
n  de  M.  Lannelongue. 

M.  Lannelongue.  Je  pense,  comme  l'a  dit  M.  Duplay,  que  ces 
inglions  doivent  recevoir  des  lymphatiques  du  rectum,  mais  je 
'  mets  pas  en  doute,  d'après  le  cas  que  j'ai  observé,  qu'ils  n'en 
Çoivent  aussi  de  Turèlhre. 

Si  je  n'ai  point  cité,  dans  ma  communication,  le  nom  de  M.  Lucas- 
lampionnière,  j'avais  cependant  présentes  à  l'esprit  ses  recher- 
'©8  qui  prouvent  que  la  pathologie  peut  donner  la  preuve  de  l'exis- 
■K^de  ganglions  non-reconnaissables  par  l'examen  d'un  sujet 

• 

ui.  Les  enfants,  chez  lesquels  le  système  lymphatique  ganglion- 

• 

^Pe  se  prend  si  facilement,  doivent  être  sujets  à  ce  genre  d'adé- 
^s.  Dolbeau  avait  peut-être  été  trop  loin,  en  voulant  admettre 
^  tous  les  phlegmons  avaient  pour  poiat  de  départ  des  adénites  ; 
^s  il  est  certain  que  son  idée  de  faire  jouer  un  rôle  prépon- 
^ant  aux  lymphatiijues  est  très-rationnelle. 


Prépentation  de  malade. 

M.  Berger.  Je  désire  présenter  un  jeune  homme  atteint  d'ané- 
ysme  artério-veineux  du  pU  de  l'aine. 

Ce  jeune  homme,  garçon  boucher,  dessossait  un  gigot  qu'il  tenait 
ipuyé  sur  sa  cuisse  droite  ;  le  couteau  glissa  et  s'enfonça  dans 


f06  SOCIÉTK   OK   GHIRUROIB. 

la  région  inguinale,  au  niveau  de  i*anneau  crural,  d*avaut  en  ar- 
rière. 

Lorsque  je  vis  le  blessé,  Thémorrhagie  élait  aiTÔtée;  uo  méde- 
cin avait  pratiqué  une  forte  compression  avec  de  la  ouate  imbibée 
de  perchlorure  de  fer  ;  il  n'y  avait  pas  de  tumeur,  pas  de  battements 
anormaux;  il  y  avait  cependant  un  épancbement  sanguin  très- 
considérable.  On  sentait  les  battements  dans  la  fémorale,  dans 
la  tibiale  postérieure,  aussi  en  me  basant  sur  Tobliquité  da  coup, 
sur  la  conservation  des  battements  artériels,  je  crus  à  la  blessure 
de  la  veine  plutôt  qu'à  celle  de  Tartère. 

J'attendis  sans  faire  aucun  traitement  et  je  me  contentai  de 
prendre  les  précautions  en  cas  d'une  hémorrhagie. 

Le  lendemain,  il  n'y  avait  pas  eu  d'hémorrhagie,  mais  on  enten- 
dait, très-manifestement,  un  thrill,  souffle  à  double  courant  qui 
s'étendait  jusque  dans  la  veine  cave  inférieure. 

Le  surlendemain ,  il  se  produisit  une  légère  tuméfaction  au  ni- 
veau de  la  tumeur;  je  pratiquai  une  légère  compression,  mais  il  se 
produisit  une  légère  éraillure  de  la  peau  qui  n'est  pas  encore  ci- 
catrisée. La  tuméfaction  disparut  au  10*  jour. 

Il  y  a  aujourd'hui  trois  semaines  que  l'accident  est  arrivé,  et 
nous  sommes  en  présence  d'une  phébartérie  bien  nette.  Je  serais 
heureux  de  savoir  s*il  peut  y  avoir  encore  des  chances  pourvoir 
se  développer  un  anévrysme  faux  consécutif,  s'il  est  prudent  da 
laisser  ce  jeune  homme  reprendre  la  marche,  s'il  faut  exercer  de 
la  compression  et  enfin  ce  qu'il  faudrait  faire  si  l'anévrysme  pre- 
nait du  développement. 

Discussion. 

M.  Lanwelongue.  Le  gonflement,  (jui  existe  encore  autour  de^ 
vaisseaux,  prouve  que  le  travail  de  guérison  n'est  pas  encore 
terminé  ;  aussi  je  pense  qu'en  continuant  encore  quelque  teraj^  - 
la  compression  médiate,  on  pourrait  obtenir  une  guérison.  Ave^^ 
la  compression  médiate  on  pourrait  empêcher  le  passage  du  san  H 
de  l'artère  dans  la  veine,  ainsi  que  l'a  obtenu  M.  Nélaton. 

Si,  malgré  la  compression,  les  choses  restent  dans  l'état  actu^^ 
je  conseillerais  de  s'abstenir  de  toute  intervention  grave,  car 
garçon  peut  vivre  longtemps  sans  aucun  inconvénient. 

Comme  je  l'ai  dit,  c'est  la  compression  médiate  que  j'emploi 
rais,  car  la  compression  faite  au-dessus  du  siège  do  l'anévrysHJ^ 
ne  peut  amener  aucun  résultat.    . 

M.Desprès.  Gomme  mon  collègue  M.  Lannelongue,je  crois  quï 
existe  encore  de  l'inflammation,  aussi  ne  serais-je  nullement  dis- 
posé à  conseiller  la  compression  qui  pourrait  bien  amener  des  lé- 


SéAlVCB   DU    18  SEPTEMBRE.  (VOl 


(18  du  côté  de  la  peau.  Je  roe  conlenterais  d'un  spica»  avec  de 
)uate,  et  qui  exercerait  une  compression  insigniflante. 
)'il  survenait  des  accidents  graves,  de  Tœdème,  je  crois  qu'il 
drait  intervenir  et  je  n'hésiterais  pas  à  pratiquer  ta  ligature  des 
IX  bouts. 

il.  Bbroer.  Après  ma  tentative  de  compression,  j'ai  vu  survenir 
3  écorchure  de  la  peau,  aussi  ai-je  craint,  en  pratiquant  une  vé- 
ible  compression,  d'obtenir  un  eschare.  J'avais  fait  préparer  un 
idage  anglais  pouvant  comprimer  l'artère  et  la  veine,  mais  je 
i  pas  osé  m*en  servir. 

tf.  Ledentu.  Je  crois  que  nous  sommes  tous  d'avis  qu'il  faut 
Qplement  pratiquer  une  légère  compression,  car  il  y  a  encore 
l'empàtenient  et  il  y  aurait  donc  danger  à  favoriser  le  dévelop- 
ment  de  Tinflammation.  Aussi  je  crois  qu'il  faut  encore  laisser 
malade  au  lit  et  ne  pas  encore  employer  de  bandage. 
Quant  à  l'œdème  dont  a  parlé  M.  Desprès,  c'est  un  accident  rare, 
voit  souvent  des  varices,  et  rarement  de  l'œdème. 
S'il  fallait  intervenir,  je  ne  conseillerais  pas  de  suite  la  ligature 
B  deux  bouts  que  je  regarde  comme  une  opération  très-grave. 
f  ai  eu  à  donner  mes  soins  à  un  individu  qui  avail  eu  Tarière 
norale  coupée  au-dessous  de  l'arcade  crurale.  Je  fis  de  la  corn- 
fission,  mais,  le  soir,  il  me  fallut  intervenir  et  faire  la  ligalui'e 
B  deux  bouts  de  l'artère.  Mon  blessé  fut  pris  dlnfection  putride 
mourut  malgré  l'amputation  de  la  cuisse. 
>^e  considère  la  ligature  des  deux  bouts  de  l'artère  comme  une 
^lion  très-grave  et  très-difilcile. 

^  séance  est  levée  à  5  heures  1/4. 

Ls  Secrétaire, 

HORTBLOUP. 


Séance  dn  18  septembre  1878. 

Présidence  de  M.  Tarnier. 

'^  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


CJorrespondanee. 

La  correspondance  comprend  : 

1*  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ; 

!•  Le  Sud  Médical,  le  Lyon  Médical; 

8*  La  Gazette  de  santé  militaire  de  Madrid^  tbe  Britisb  medlM 


608  SOCIÉTR   DE  CHIRURGIR. 


Journal,  la  Gazette  médicale  Italienne-Lombarde,  Ceûtralbîatt  tùr 
Chirurgie',  le  Journal  international  des  sciences  médicales  de 
Naplos; 

4°  Les  Annales  de  gynécologie,  les  Archives  de  médecine Divù^ 
le  Bulletin  général  de  thérapeutique ^  la  Revue  mensuelle  de  mé- 
decine et  de  chirurgie  ; 

5°  M.  Duplay  présente  de  la  part  de  M.  Delorme,  médecin- 
major  de  l"*  classe,  professeur  agrégé  à  l'Ecole  du  Val-de-Gràce, 
une  brochure  intitulée  :  Relation  chirurgicale  de  Texplosion  à 
Mont'Valérien  ; 

6®  Une  lettre  de  M.  le  D^  Dobroravow,  de  Moscou,  demandant 
a  être  inscrit  sur  la  liste  des  candidats  au  titre  de  membre  corres- 
pondant étranger. 

liapporl. 

M.Delens  donne  lecture  d'un  rapport  sur  différents  mémoires 
adressés  par  M.  José-Fereira  GuimaraeSy  professeur  suppléant  i 
l'école  de  Rio-de-Janeiro. 

Dans  la  séance  du  4  juillet  1877,  j'avais  eu  à  vous  rendre  compte 
de  2  publications  imprimées  et  de  3  observations  inédites  adres- 
sées à  la  Société  par  M.  José-Pereira  Guimaraes,  professeur 
suppléant  à  l'école  de  médecine  de  Rio-de-Janeiro. 

Depuis  cette  époque,  M.  Guimaraes  nous  a  envoyé  de  nouveaux 
travaux  et  y  a  joint  une  lettre  dans  laquelle  il  réclame  contre  quel- 
((ues  critiques  que  j'avais  formulées  à  propos  de  ses  observations, 
non  pour  en  diminuer  le  mérite,  mais  plutôt  pour  lui  prouver  l'inu 
portance  que  nous  leur  reconnaissions. 

Si  vous  vous  le  rappelez,  M.  Guimaraes  a  spécialement  étudiât 
une  alfection  inconnue  dans  nos  contrées,  Vaïnhum,  qui  affecta 
spécialement  la  race  nègre  et  a  son  siège  sur  les  orteils,  dont  ell9 
détermine  la  séparation  lente  par  la  formation  d'un  sillon  qui  le9 
étrangle  à  leur  base.  L'auteur  nous  fait  remarquer,  dans  sa  lettre  ^ 
que  Tainhum  n'est  pas  une  momification  des  parties  constituante^ 
de  l'orteil,  mais  qu'il  consiste  dans  une  transformation  régressive 
du  doigt  qui  souvent  semble  hypertrophié.  Cet  état  tout  spécial- 
nous  paraît  évident,  en  effet,  sur  la  pièce  pathologique  qui  accont— 
pagne  l'envoi  de  l'auteur,  et  l'étude  histologique  de  cet  orteil  n.^ 
saurait  manquer  d'offrir  un  intérêt  véritable. 

M.  Guimaraes  rappelle,  en  outre,  qu'il  est  le  premier  à  avo:S 
montré  que  la  maladie  n'affectait  pas  exclusivement  le  cinquièiE^ 
orteil,  car  il  l'a  observée  sur  le  quatrième. 

Les  observations  nouvelles  qu'il  nous  adresse  sont  les 
vantes  : 


S^NCR  DU    18   SEPTEMBRE.  609 

Une  observation  d'ainhum,  recueillie  sur  un  nègre  de  50  ans. 
)rteil,  transformé,  a  élé  excisé  par  M.  Saboia,  et  constitue  la 
^  jointe  a  Tobservation. 

U.  Guiinaraes  s'attache  à  montrer  comment  Talnhum  diffère  à  la 
s  par  la  marche,  par  la  symptomatologie  et  par  la  transforma- 
•ndes  tissus,  du  cas  singulier  observé  par  M.  Mirault,  d'Angers, 
à  propos  duquel  M.  Verneuil  a  publié  un  savant  mémoire  en 
S2,  dans  la  Gazette  hebdomadaire. 

Diaprés  M.  Guimaraes,  les  troubles  trophiques  que  subit  l'orteil 
is  Taïnhum  seraient  sous  la  dépendance  de  la  circulation  arté- 
le  et  résulteraient  de  la  contracture  des  fibres  musculaires  sous 
fluence  des  vaso-moteurs.  En  effet,  on  voit  les  artères  collaté- 
ss  diminuer  de  calibre»  et  Tune  d'elles,  la  collatérale  interne, 
Il  même  disparaître. 

-a  deuxième  observalion  est  relative  à  un  anévrysme  poplité 
ixi  par  la  compression  mécanique  intermittente  de  la  fémorale 
pli  de  l'aine.  La  compression  fut  exercée  pendant  14  heures, 
L6  l'espace  de  3  Jours.  Elle  fut  ensuite  suspendue,  et  comme  le 

persistait  et  tendait  à  s'enk^  ster,  une  ponction  y  fut  pratiquée 
ïc  un  trocart  de  l'appareil  Potain.  L'effet  de  cette  ponction  fut 
»uré  par  une  compression  sur  le  membre  à  l'aide  d'un  bandage, 
l^a  troisième  ousen^ation  est  un  nouveau  cas  d'anévr/sihe 
^lité  considérable,  chez  un  individu  alcoolique  et  atteint  de dégé- 
rescence  athéromateuse  de  l'aorte  et  d'autres  artères.  La  liga- 
*e  de  la  fémorale  fut  pratiquée  au  sommet  du  triangle  de  Scarpa. 
L  22*  jour,  se  produisit  une  hémorrhagie  qui  fut  combattue  par 
compression  directe  au  moyen  de  boulettes  de  charpie  ;  mais  la 
)rt  survint  quelques  jours  après,  sans  que  la  tumeur  qui  était 
Btée  molle  et  fluctuante  eût  notablement  diminué. 
Une  extirpation  denchondrome  de  la  parotide  droite  fait  le  sujet 

la  quatrième  observation.  L'extirpation  a  été  habilement  e\é- 
tée  et  suivie  de  guérison.  Le  fait  intéressant  de  cette  observa- 
^D|  c'est  que  l'artère  carotide  externe  et  le  tronc  du  facial  n'é- 
^Dt  pas  contenus  dans  la  tumeur. 

Ëoilny  M.  Guunaiaes  nous  envoie  la  relation  d'un  cas  de  /?/er/- 
^Q  charnu  double,  externe  et  interne,  offrant  celte  particularité 
iiarquable  que  la  base  était  tournée  du  côté  de  la  cornée  trans^ 
^nte,  et  le  sommet  vers  l'angle  des  paupières.  Ce  fait,  d'après 
►  recherches  de  l'auteur,  serait  unique;  il  n'en  a  pas  trouvé  d*ana- 
rUe  parmi  les  cas  que  relatent  les  traités.  Il  a  pu,  du  reste,  par 
&  cautérisations  avec  le  sulfate  de  cuivre,  obtenir  la  guérison  de 
tte  singulière  affection. 

Comme  vous  pouvez  le  voir  par  ce  rapide  exposé,  les  commuai- 
Uons  faites  pai*  M.  Guimaraes  a  la  Société  de  chirurgie  sont  déjà 


^10  SOCIÉTÉ  DE    CHIRURGIE. 


nombreuses.  Les  observations  qu'il  nous  a  adressées  portent  sur 
des  cas  variés  et  intéressants,  et  le  soin  avec  lequel  elles  ont  été 
recueillies  témoigne  du  désir  d'appuyer  sur  des  titres  sérieux  la 
demande  qu'adresse  en  même  temps  Fauteur  d'être  inscrit  sur  la 
liste  des  candidats  au  titre  de  membre  correspondant. 

J'ai  l'honneur  de  proposer,  en  conséquence,  à  la  Société  : 

1®  De  publier  in  extenso  l'observation  de  ptérygion  double  men- 
tionnée ci-dessus  ; 

2^  De  déposer  les  autres  observations  dans  nos  arcliives. 

Les  conclusions  sont  mises  aux  voix  et  adoptées. 


Ptérygion  double. 

Isidore  da  Costa,  soldat  de  marine,  de  la  province  de  Dahia,  igé 
de  22  ans,  de  constitution  régulière  et  d'un  tempérament  sangoino- 
nerveux,  entra  dans  la  2™®  salle  de  chirurgie  de  l'hôpital  provisoin 
de  Corrientes,  le  â  mai  1861.  En  examinant  les  yeux,  on  observe  sor 
chacun  une  production  rouge,  à  t'orme  triangulaire,  dont  la  base  part 
de  la  circontéreiice  externe  de  la  cornée  et  le  sommet  termine  diDS 
l'angle  externe  de  l'œil. 

Chacune  de  ces  productions  est  constituée  par  un  épaississemenl  de 
la  conjonctive  ;  leur  couleur  vermeille  ressemble  à  celle  de  la  chair  n- 
vaute  ;  leurs  bords  sonl  parfaitement  limités  et  séparés  brusqaemeni 
du  reste  de  la  conjonctive,  dont  l'aspect  est  normal. 

Les  autres  membranes  de  l'œil  sont  parfaites,  et  excepté  ces  lésioM» 
le  malade  jouit  de  la  santé  la  plus  parfaite.  Sur  l'œil  droit,  on  observi 
une  autre  production  de  môme  nature,  qui,  de  la  circonférence  inteno 
de  la  cornée,  va  terminer  à  quelque  distance  de  l'angle  in tei*ne  de  l'œiU 
Elle  présente  la  forme  d'un  quadrilatère,  dont  le  bord  interne  serait 
plus  court  que  l'externe.  En  examinant  ces  manifestations  à  la  loupe, 
ou  y  voit  quelques  vaisseaux  assez  développés,  au  sein  d'un  tissa  ft 
aspect  charnu.  On  remarque  encore  que  ces  productions  sont  mobiieft^ 
n'étant  constituées  que  par  la  conjonctive. 

Le  malade  raconte  que  la  maladie  lui  survint  il  y  a  plus  d'un  an, 
commençant  par  de  petites  taches  qui  de  la  cornée  s'étendirent  d 
les  angles  des  yeux.  11  dit  que  la  plus  petite  des  productions  commeaç'^ 
par  un  petit  point  qui  a  augmenté  progressivement  et  lui  apparut  après 
les  autres,  dont  l'évolution  complète  s'effectua  depuis  deux  mois. 

Il  n'a  jamais  senti  des  douleurs  dans  les  yeux,  ni  aucune  autre  l0* 
sion. 

Le  diagnostic  porté  malgré  l'inversion  des  lésions,  fut  de  ptérygioB 
double  externe  et  de  ptérygion  en  commencement  sur  i'œii  droit 

Le  traitement  ne  commença  que  le  14.  J'ai  voulu  essayer  Tappliei* 
tion  du  sulfate  de  cuivre.  Je  pris  un  crayon  de  cette  substance  et  je  fis 
deux  cautérisations,  une  le  matin  et  une  autre  le  soir.  Après  cheqM 
«pplieation,  j'eus  le  soin  de  bien  laver  les  parties.  Le  17,  il  y  avait  H 


siANGB  DU   18   SEPTEMBRE.  611 


de  changement  de  couleur,  et  le  24,  des  ptérygions  étaient  de 
aur  rose  pâle. 

L  insistant  sur  rapplication  du  sulfate  de  cuivre,  j'eus  le  plaisir, 
juin,  de  voir  la  maladie  complètement  guérie. 

S3  juin,  le  malade  sortit  de  rhôpital. 

cqu'il  y  a  de  plus  intéressant  dans  cette  observation  est  Tin- 
on  du  sommet  et  de  la  base  des  ptérygions,  qui  ont  toujours, 
''es  les  descriptions  des  auteurs  et  les  cas  que  j*ai  vus,  le 
X3et  dirigé  sur  la  cornée,  au  point  de  troubler  la  vision. 
y  a  encore  à  remarquer  le  point  d'où  commença  l'affection, 
1  été  de  la  cornée  vers  Tangle  des  yeux. 
:^  ne  pouvait  diagnostiquer  que  des  ptérygions.  La  marche  in- 
nte  de  la  maladie,  le  temps  qu*elle  mit  à  se  développer,  et  en- 
I  la  forme  triangulaire  des  productions  ne  font  pas  hésiter  un 
[lent. 

ette  manière  de  penser  a  été  partagée  par  MM.  les  D'*  Garcia 
tfendonça,  Villaboïm  et  le  professeur  Caminhoà,  qui  ont  vu  le 
lade. 

^  traitement  par  le  sulfate  de  cuivre  en  substance,  ressemble 
mcoup  à  celui  qui  a  été  conseillé  par  M.  le  D'  Decoudé.  Il  con- 
te à  appliquer  sur  le  ptérygion  une  couche  d'acétate  de  plomb 
stallisé,  en  poudre,  à  la  retirer  après  quelques  secondes  avec 
pinceau  imbibé  d*eau. 

^8  bons  résultats  qu'on  peut  obtenir  quelquefois  de  l'emploi 
ces  substances,  doit  les  faire  essayer  avant  d'appliquer  les  pro- 
és  de  Scarpa,  Meddlemove,  Riberi,  Desmarres,  Genstechèr 
l'autres. 

Gtte  observation  peut  servir  pour  démontrer  que  l'opinion  de 
Hognetta  est  trop  exclusive,  en  ne  considérant  le  ptérygion 
Comme  une  transformation  musculaire,  une  hypertrophie  des 
^nsions  fibreuses  des  muscles  de  l'œil,  parce  que  dans  ce  cas, 
olution  de  la  maladie  semble  indiquer  plutôt  qu'elle  doit  con- 
Qr  dans  un  épaississement  de  la  conjonctive  et  non  dans  une 
^formation  musculaire. 


Commanleatlon  • 

If.  DuPLAY  donne  lecture  d'une  note  iniiiixlée  :  Forme  particu- 
re  d*  ostéO'périostile  subaiguè. 

Sette  forme  d'ostéo-périostite,  dont  j'ai  observé  deux  exemples, 
,  caractérisée  par  un  gonflement  considérable,  survenant  assez 
âdement,  ne  s'accompagnant  ni  de  douleurs  vives,  ni  de  phéno- 

BULL.  ET  MBM.  DE  LA  800.  DE  CUIR.  41 


612  soGiérâ  DK  GHiRimoie. 


mènes  de  réaction  intense,  soit  locale,  soit  ^nérale,  et  se  tend-  ■( 
nant  après  un  temps  relativement  assez  court,  par  résolatioD  li 
complète  ou  presque  complète,  c'est-à-dire  avec  retour  m  w 
dimensions  à  peu  près  normales  de  Fos  ou  des  os  atteints. 

Dans  les  deux  cas  que  j'ai  observés,  il  s'agissait  de  jeunes  scyeU, 
et  il  est  à  remarquer  que  la  même  affection  s'est  reproduite  i  oa 
court  intervalle,  sur  des  points  différents  du  squelette. 

Le  premier  fait  m'avait  tellement  frappé  par  ses  caractères  inso- 
lites que  j'avais  cru  devoir  le  publier  dans  les  Archives  génénles 
de  médecine  de  novembre  1876,  sous  ce  titre  :  Ostéite  dupremkr 
métatarsien,  développée  successivement  à  chaque  pied,  GoBte- 
ment  considérable  do  Fos,  Guérison  avec  retour  aux  diaenmas 
normales.  Je  rappellerai  les  points  principaux  de  cette  observa- 
tion. 

Le  malade,  âgé  de  15  ans,  entra  au  mois  d*aoùt  1875  dans  monier- 
vice  de  l'hôpital  Saint-Antoine,  pour  un  gonflemant  du  premier  méti — 
tarsien  du  côté  droit,  survenu  dans  l'espace  de  sept  semaines,  à  In- 
sulte d'une  contusion  légère  du  gros  orteil. 

Le  premier  métatarsien,  dont  le  volume  égalait  à  peu  près  celn^ 
d*un  gros  œuf,  paraissait  comme  soufflé  ;  la  peau  immédiatemeal 
appliquée  sur  lui  et  glissant  à  sa  surface,  excepté  en  un  point 
limité  de  son  bot*d  interne,  était  sillonnée  par  quelques  veines  sapff— "^ 
ficielles  ;  il  n'y  avait  ni  empâtement,  ni  œdème.  L'articulation  meta— — 
tarso-phalangienne  étiiit  intacte,  et  avait  conservé  tous  ses  mouvements-^ 
La  limite  postérieure  de  la  tumeur  était  plus  vague,  et  il  était  difCcil^^ 
d'explorer  l'articulation  cunéo-métatarsienne.  La  tuméfaction  da  pre  — 
mier  métatarsien  remplissait  le  premier  espace  interosseux,  mais  iS 
était  possible  de  s'assurer  que  le  second  métatarsien  ne  participas^ 
pas  au  gonflement.  La  surface  de  l'os,  ainsi  augmenté  de  volume,  éltit 
partout  bien  régulière,  sans  la  moindre  bouclure. 

Quelques  douleurs  spontanées  se  montrent  parfois  sous  forme  d'é* 
lancements  qui  parcourent  la  jambe  et  remontent  jusqu'au  genou.  Ces 
douleurs  rendent  la  marche  pénible.  Tous  les  points  de  métttarsieo 
sont  légèrement  sensibles  à  la  pression. 

Le  développement  rapide  de  cette  volumineuse  tumeur,  l'ibsence 
de  phénomènes  inflammatoires  nettement  accusés,  l'intégrité  des  par- 
ties molles,  tirent  soupçonner  l'existence  d'un  ostéo-sarcome  ceotnl 
du  premier  métatarsien,  mais  sous  l'influence  du  repos  au  lit,  de 
quelques  fomentations  avec  un  Uniment  chloroformé  et  d'une  coin* 
pression  légère,  une  amélioration  sensible  ne  tarda  pas  à  se  manifei- 
ter,  les  douleurs  disparurent,  la  tuméfaction  diminua  graduellement, 
et  après  six  semaines  le  malade  quittait  l'hôpital  ne  coosemnt  pioi 
qu'un  gonflement  à  peine  appréciable  du  premier  métatarsien. 

Dix  mois  après  environ,  il  revenait  me  trouver  à  l'hôpital  Saint- 
Louis  pour  une  affection  analogue  siégeant  sur  Tautre  pied. 

Nous  constatâmes  alors  que  le  pied  droit  était  complètement  golrit 


SBAIfCE  DU    18   SEPTEMBRE.  618 


et  il  eut  été  impossible  de  soupçonner  que  le  premier  métatarsien 
•▼ait  été  le  siège  du  gonflement  considérable  que  nous  avions  observé 
qae]({ue8  mois  auparavant. 

Le  malade  nous  apprend  alors  que  depuis  quatre  mois  environ,  le 
premier  métatarsien  du  pied  gauche  a  commencé  à  augmenter  de  volume 
]Hir  son  extrémité  postérieure,  et  que  dans  Fespace  de  quinze  jours 
la  tuméfaction  a  envahi  la  totalité  de  l'os.  Depuis  un  mois  et  demi 
environ,  des  douleurs  spontanées  sont  survenues  dans  la  partie  gon- 
flée, avec  irradiation  dans  la  jambe  et  dans  la  cuisse. 

L'examen  local  montre  que  la  lésion,  quoique  très-analogue  à  celle 
^  a  existé  sur  Tautre  pied,  en  diffère  par  une  extension  plus  consi- 
<Iénible.  Le  gonflement  semble,  en  effet,  envahir  tout  l'avant-pied 
loi  présente  le  volume  du  poing.  Les  articulations  métatarso-phalan- 
^nnes  sont  absolument  saines  ;  les  mouvements  spontanés  seuls  sont 
m  peu  gênés  par  le  gonflement.  En  arrière  les  limites  de  la  tuméfao- 
ion  sont  vagues  ;  celle-ci  paraît  néanmoins  s'arrêter  au  niveau  de 
articulation  tarsienne.  En  dedans  le  gonflement  qui  fait  corps  avec 
)  premier  métatarsien  est  arrondi,  à  surface  lisse  et  régulière,  en 
^ors  du  premier  métatarsien  la  limite  est  vague  ;  la  tuméfaction 
^mble  occuper,  surtout  à  la  face  dorsale,  les  deuxième,  troisième  et 
Ac^ti'ième  métatarsiens,  mais  il  est  à  peu  près  impossible  de  décider 
^^Mte  tuméfaction  est  due  a  un  prolongement  de  la  tumeur  du  pre- 
^Br  métatarsien,  recouvrant  les  os^voisins,  ou  si  ceux-ci  prennent 
^^  au  gonflement  ;  seul  le  cinquième  métatarsien  a  conservé  son 
dépendance  et  son  volume  normal.  La  peau  qui  recouvre  la  tumeur 
^^  intacte,  mobile  ;  il  n'y  a  pas  d'œdème.  Quelques  douleurs  lanci- 
otites,  même  au  repos  ;  sensibilité  peu  vive  à  la  jjression. 
I^  maladie  suivit  exactement  la  môme  marche  que  nous  avions 
>Bervée  sur  l'autre  pied.  Le  malade  ayant  été  condamné  au  repos,  et 
^Umis  à  un  traitement  par  i'iodure  de  potassium  à  faible  dose,  on 
^t  disparaître  d'abord  les  douleurs,  puis  le  gonQement  diminua  gra- 
^ellementy  quoique  plus  lentement  que  dans  le  premier  cas. 
A  mesure  que  les  parties  revenaient  à  leur  volume  primitif,  l'explo- 
Ition  isolée  de  chaque  métatarsien  devint  un  peu  plus  aisée,  cepen- 
^t  elle  ne  nous  permit  jamais  de  nous  assurer  que  le  premier 
étatarsien  était  le  siège  exclusif  du  gonflement,  lequel  s'étendait 
irtainement  aux  cunéiformes  et  peut-être  aux  deuxième  et  troisième 
léta tarsiens.  Toujours  est-il  que  le  premier  métatarsien  seul  conserve 
8  traces  de  la  maladie,  en  ce  sens  que  lors  de  la  sortie  du  malade, 
irès  un  séjour  de  quati*e  mois  à  l'hôpital,  on  remarquait  sur  la  face 
>i^ale  du  premier  métatarsien  une  petite  crête  saillante,  antéro-pos- 
irieure,  terminée  par  un  bord  denté  très-appréciable  sous  la  peau 
;  qui  limitait  en  dehors  le  tendon  extenseur  du  gros  orteil.  A  part 
)ite  particularité,  l'avant-pied  avait  à  peu  près  repris  son  volume 
ormal,  la  station  et  la  marche  s'exécutaient  sans  douleur. 

Voici  maintenant  le  second  fait  que  j*ai  observé  plus  récemment. 

Il  8* agit  d'un  jeune  garçon  de  16  ans,  polisseur,  entré  le  9  avril  de 
elle  année  dans  mon  service,  à  l'hôpital  Saint-Louis.  Au  mois  de 


614  SOCSÈTÈ  DE  CHIRUROÏK. 

janvier  de  la  môme  année,  il  avait  fait  un  court  séjour  dans  U  sttte 
pour  des  douleurs  accompagnées  de  gonflement  léger,  au  niveau  dn 
épiphyses  supérieures  des  deux  tibias,  des  épiphyses  inférieures  des 
fémurs,  et  do  Textrémité  supérieure  du  fémur  gauche.  Au  bout  de 
15  jours,  ces  accidents  avaient  disparu  par  le  repos. 

Deux  mois  avant  sa  rentrée  à  Thôpital,  ce  jeune  homme  fut  pris  de 
douleurs  dans  les  extrémités  supérieures  des  deux  os  do  i*avanl-bns 
droit,  douleurs  bientôt  accompagnées  de  gonflement  et  de  gène  dus 
les  mouvements  du  coude.  Ces  phénomènes  augmentèrent  d'intensité, 
en  même  temps  qu*il  survint  un  peu  de  malaise  et  de  fièvre. 

A  notre  premier  examen  nous  constatons  un  gonflement  très-conn* 
dérable  de  Tavant-bras  droit,  surtout  à  sa  partie  supérieure  ;  la  men- 
suration pratiquée  à  3  travers  de  doigt,  au-dessous  du  sommet  de 
Tolécràne,  donne  25  centimètres  de  circonférence,  tandis  que  TaTint- 
bras  gaucho  ne  mesure  au  même  niveau  que  19  centimètres  1/1 
Cette  tuméfaction  qui  se  perd  sur  la  face  dorsale  de  Tavant-bras,  od 
peu  au-dessous  de  sa  partie  moyenne,  est  manifestement  formée  par 
Taugmentation  de  volume  du  radius  et  du  cubitus  dans  leur  moitié 
supérieure.  Les  parties  molles  ne  paraissent  pas  y  contribuer;  lapetD 
est  saine,  sans  rougeur,  un  peu  chaude  ;  il  n*y  a  pas  d'œdèroe  soos- 
cutané. 

On  remarque  seulemeut  un  développement  des  veines  sous-cutauéei 
qui  n'existent  pas  de  l'autre  côté. 

L'articulation  du  coude  est  tout  à  fait  indemne.  L*avant-bras 
cependant  iixé  dans  une  position  intermédiaire  entre  la  pronation  eS 
la  supination,  et  dans  la  demi-flexion.  Lorsqu'on  cherche  à  modifiev 
cette  position,  on  détermine  de  la  douleur. 

En  môme  temps  que  ces  phénomènes  locaux,  on  constate  un  léger 
état  fébrile,  do  la  diminution  de  l'appétit,  une  langue  saburrale.  Le 
petit  malade  quoique  chétif  et  présentant  l'aspect  du   tempérament 
lymphathique,  n'a  jamais  eu  de  manifestations  scrofuleuses.  11  loge  dans 
un  endroit  humide,  mais  n'a  pas  été  atteint  de  rhumatisme. 

Traitement  :  Sirop  d'iodure  de  fer,  huile  de  foie  de  morue,  vin  de 
quinquina,  cataplasmes. 

Dès  le  20  avril  c'est-à-dire  onze  jours  après  son  entrée,  on  constata 
déjà  une  diminution  considérable  dans  le  gonflement.  L*a?ant-bra8 
mesure  21  centimètres   1/2,  soit  une  diminution  de  3  centimètres  1/1 

La  tuméfection  qui  persiste,  semble  occuper  principalement  Textré- 
mité  supérieure  du  radius.  Les  mouvements  du  coude  sont  toujours 
gônés  et  douloureux. 

26  avril,  —  La  circonférence  de  la  partie  supérieure  de  Tavant-bras 
ne  mesure  plus  que  20  centimètres.  Les  mouvements  de  flexion  et 
d'extension  sont  presque  entièrement  libres  et  s'exécutent  sans  dou- 
leurs. La  pronation  et  la  supination  sont  encore  gênées. 

Le  malade  quitte  l'hôpital  le  17  mai  pour  aller  en  convalescence. 
Les  os  de  l'avant-bras  ont  à  peu  près  complètement  reprîs  leur  volnoe 
normal.  11  n'existe  plus  la  moindre  douleur.  Les  mouvements  de  pro* 
nation  et  surtout  de  supination  forcée  sont  encore  un  peu  gônés,  ouii 


SEANCE  DU    18   SEPTEMBRE.  615 


ut,  cependant,  considérablement  gagné  en  étendue  depuis  quelques 
ours. 

Nous  revoyons  le  malade  le  i*'  juin  et  nous  pouvons  nous  assurer 
pie,  sauf  un  léger  gonflement  à  peine  perceptible  sur  le  bord  postérieur 
lu  cubitus,  il  serait  à  peu  près  impossible  de  soupçonner  Ténorme  tumé- 
action  dont  les  deux  os  de  Tavant-bras  étaient  le  siège.  De  plus  les 
BOuvements  de  pronation  et  de  supination  ont  repris  toute  leur 
tendue. 

Ainsi  chez  ces  deux  malades  nous  voyons  se  développer  rapi- 
>ment  une  tuméfaction  exclusivement  osseuse,  sans  participation 
s  parties  molles,  et  qui  disparaît  dans  un  espace  de  temps  qui  a 
rié  de  six  semaines  à  quatre  mois,  ne  laissant  pour  ainsi  dire 
E^une  trace  de  son  existence. 

2ette  résolution  à  peu  près  complète  d'une  tuméfaction  osseuse 
^  parait  un  fait  digne  de  fixer  l'attention  et  constitue  une  sorte 
Oomalie  dans  l'histoire  de  la  marche  habituelle  de  Tostéo-périos- 
^  non  syphilitique,  qui  lorsqu'elle  ne  suppure  pas,  laisse  des 
tces  accusées  de  son  existence. 

Sans  pouvoir  fournir  aucun  renseignement  sur  Tanatomie  ou  la 
ysiologie  pathologique  de  cette  forme  d'ostéo-périostite,  je  crois 
pendant  pouvoir  la  faire  rentrer  dans  la  classe  des  ostéites  épi- 
^^saires  d'après  le  point  de  départ  et  le  siège  du  gonflement 
Beux  et  d'après  l'âge  des  malades,  qui  répond  précisément  à 
tte  époque  de  la  vie  oii  les  extrémités  épiphysaires  sont  par- 
^lièrement  exposées  aux  phlegmasies. 

Discussion. 

M.  Lannelongue.  Je  n*ai  jamais  rencontré  de  cas  analogues  à 
lax  dont  vient  de  nous  entretenir  M.  Duplay,  cependant  je  serais 
sez  disposé  à  les  rapprocher  de  certains  gonflements  osseux  que 
d  pu  observer  chez  des  jeunes  sujets  de  14  à  15  ans.  Dans  ces 
8,  le  point,  qui  les  sépare  des  faits  de  M.  Duplay,  consiste  en  ce 
le  le  gonflement  n'a  pas  disparu  ;  ce  gonflement  persiste  d'une 
^n  assez  notable  pour  gêner  les  mouvements,  ainsi,  sur  une 
une  fille  de  15  ans,  le  gonflement,  qui  avait  atteint  l'extrémité 
rérieure  du  radius,  empêche  la  flexion  du  poignet. 
Dans  plusieurs  observations,  le  début  des  accidents  avait  pré- 
nté  des  caractères  différents,  dans  un  cas  ce  fut  par  une  contrac- 
m  musculaire.  Chez  tous  mes  malades,  le  gonflement  a  été  très- 
\u  influencé  par  le  repos,  seul  traitement  possible. 
Je  serais  heureux  de  savoir  quelle  explication  M.  Duplay  croit 
)uvoir  donner  de  cette  lésion.  Le  gonflement  porte-t-il  sur  le 
86U  osseux  du  métatarsien  ou  bien  est-ce  entre  la  surface 
sseuse  et  le  périoste  que  se  place  ce  tissu  nouveau?  Est-ce  un 


616  SOCIÉTÉ  DB  CHIRURGIE. 


gonflement  pcriostique  pouvant  s'accompagner  de  dépôts  embrjon- 
naires  dont  la  résorption  se  serait  produite  rapidement  ? 

Chez  tous  mes  malades,  le  gonflement  était  survenu  à  la  suite 
de  fatigue  ou  de  trop  grande  contraction  musculaire  ;  chez  les 
malades  de  M.  Duplay,  rien  de  semblable  n'a  été  observé. 

M.  HouEL.,Je  voudrais  savoir  de  M.  Duplay  si  cette  tuméfaction 
porte  toujours  sur  Tépiphyse,  et  si  elle  n'a  été  rencontrée  que  sur 
de  jeunes  sujets,  car  je  rapprochais  les  observations  de  notre 
collègue  de  faits  que  j'observe  fréquemment  au  lycée  Saint-Louis. 
Je  vois  souvent  des  enfants,  de  14  à  15  ans,  présentant  un  gon- 
flement assez  considérable  de  la  partie  supérieure  du  tibia.  L'épine 
du  tibia  est  très-gonflée,  douloureuse  et,  cependant,  tout  disparaît 
avec  du  repos  et  quelques  badigeonnages  de  teinture  d'iode. 

M.  Lannelongue.  Je  voudrais  faire  observer  qu'on  se  trompe 
facilement  sur  le  volume  des  extrémités  osseuses ,  je  me  souviens 
d'un  malade  atteint  d'une  tumeur  blanche  du  genou,  chez  lequella 
mensuration  nous  avait  fait  admettre  une  augmentation  -  notable 
des  condyles;  l'enfant  succomba,  et  à  l'autopsie  nous  pûmes  con- 
stater que  les  os  avaient  exactement  le  même  volume  que  ceux  du 
côté  opposé. 

C'est  une  remarque  importante,  car,  dans  les  cas  cités  par 
M.  Houël,  il  ne  faudrait  peut-être  pour  rapporter  le  gonflement  au 
tissu  osseux. 

M.  Marjolin.  Les  deux  faits  recueillis  par  M.  Duplay  sont  très- 
importants,  car  je  ne  me  rappelle  pas  avoir  vu  de  cas  analogues 
chez  les  enfants  atteint  de  gonflement  du  corps  de  l'os  que  j'ai 
observé;  il  y  avait  toujours  eu  une  poussée  inflammatoire  bien  nette 
et  bien  tranchée.  Dans  les  deux  cas  de  M.  Duplay,  ce  qui  me  frappe 
particulièrement,  c'est  l'hypertrophie  lente,  revenant  à  son  étal 
normal,  sauf  dans  un  cas  où  il  persista  une  petite  ortiaphyte. 

Je  crois  qu'il  y  a  là  une  conclusion  pratique  importante  à  tirer, 
c'est  qu'il  ne  faut  pas  se  hâter  d'opérer  puisque,  dans  une  desob- 
servations, on  avait  cru  pouvoir  penser  à  un  osiéo-sarcome. 

A  ce  propos  je  rappellerai  l'observation  d'un  employé  de  chemin 
de  fer  que  j'ai  présenté  à  la  Société.  Cet  homme  était  atteint  d'une 
volumineuse  tumeur  ganglionnaire  du  cou  sur  laquelle  presque 
tous  les  membres  portèrent  un  pronostic  grave.  Aujourd'hui  cet 
homme  est  complètement  guéri,  sans  aucune  intervention  chirur- 
gicale. 

M.  Duplay.  Les  faits  dont  vient  de  nous  parler  M.  Houël  ontété 
déjà  signalés,  et  ce  siège  du  go.iflement,  ne  comprenant  qu'une  ex- 
trémité osseuse,  les  éloigne  complétementdes  miens,  où  les  lésions 
occupent  l'os  entier. 


SÉANCE  DU   25   SEPTEMBRE.  617 


Quand  au  processus  pathologique,  je  ne  puis  en  donner  aucune 
:plication  ;  chez  un  de  mes  malades,  je  crus  à  un  sarcome  central 
rant  repoussé  la  coque  osseuse,  mais  la  marche  me  prouva  que 
)  diagnostic  n'était  pas  soutenable. 

Y  a-t-il  une  exsudation  sous-périostique  ?  je  serais  assez  disposé 
ladmettre  puisque,  dans  un  cas,  j'ai  vu  persister  une  petite 
rôle,  ne  pouvant  s'expliquer  que  par  l'organisation  de  l'exsudat. 
^our  moi  il  n*y  a  pas  de  doute  que  l'os  et  le  périoste  ne  soient  en 
6u,  aussi  je  crois  qu'il  faut  conserver  à  cette  lésion  le  nom  d*ostéo- 
tériostite. 

Je  remercie  M.  Maigolin  d'avoir  bien  voulu  me  confirmer  que  les 
ite  dont  je  viens  de  parler  sont  des  cas  nouveaux. 


Eiecturc* 

4.  Pozzi  donne  lecture  d'une  note  intitulée  :  Procédé  pour 
OTiser  la  dissection  et  rablation  totale  de  certains  kystes  à 
Uenu  liquide  ou  demi-liquide  {injection  de  blanc  de  baleine  soli^ 
^éepar  la  réfrigération). 

^e  travail  est  renvoyé  à  une  commission  composée  de  MM.  Lan- 
ongue,  Houël  et  Delens. 


Présentation  d'instrument. 

4.  Bigelow,  de  Boston,  présente  un  appareil  destiné  à  extraire 
fragments  après  la  lithotritie. 

2ei  instrument  est  renvoyé  à  l'examen  d'une  commission  corn- 
sée  de  MM.  Verneuil,  Lannelongue  et  Duplay. 
La  séance  est  levée  à  5  h.  10  m. 

fjC  SecrétairCy 

HORTELOUP. 


Séance  du  25  septembre  1878. 

Présidence  do  M.  Tarnier. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

lia  correspondance  comprend  : 

[^  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine,  la  Gazette  obstétri- 


e. 


618  SOCIÉTÉ  DE  GHIRURGIB. 


2"*  L* Avenir  Médical  du  Nord  de  la  France^  le  Lyon  Méikil 
la  Revue  Médicale  de  F  Est, 

3°  La  Salute,  journal  des  sciences  médicales  de  Gênes,  Tk 
British  médical  Journal^  la  Gazette  médicale  Italienne-LombBrit 

4"  Observations  cliniques  sur  le  traitement  des  opbtbalmies 
purulentesy  la  Chirurgie  conservatrice.  Note  sur  un  cas  dbétDh 
locèle  ou  kystie  ancienne  du  cordon  spermaiique^  par  H.  le 
D'  Borlée,  membre  titulaire  de  l'Académie  royale  de  Belgique. 

l^  Une  observation  de  M.  le  D''  Poinsot,  membre  correspondant, 
intitulée  :  Sarcome  généralisé  j  après  une  première  opération  daUnt 
de  2  ans  1/2. 


CommanleatUBS. 

M.    NicAisE    communique    Tobservation    suivante    intitulées 
Tumeur  fibreuse  intra-pariétale  de  la  paroi  abdominale,  —  Abh-^ 
tion.  Guérison. 

Dans  la  séance  du  7  novembre  1877,  j*ai  eu  l'honneur  de  vou^ 
présenter  une  tumeur  flbreuse  de  la  paroi  abdominale  que  j'avais* 
enlevée  le  matin,  je  viens  aujourd'hui  compléter  mon  observation  — 

Madame  X....,  âgée  de  43  ans,  entre  à  l'hôpital  Necker,  en  octo^ 
bre  1877.  Elle  n'a  jamais  été  malade  et  a  eu  6  enfants,  le  premiftV 
il  y  a  25  ans. 

II  y  a  4  ans  cette  malade  a  remarqué  Texistence  d'une  petite  tumeur 
vers  la  partie  antérieure  de  la  crête  iliaque  gauche.  Elle  a   grossi  peu 
à  peu  et  avait,  il  y  a  1  an,  le  volume  du  poing.  Aujourd'hui  elle  tlt* 
dimensions  d'une  tète   d'adulte,   et  a  augmenté  rapidement,  sortoul 
depuis  quelques  semaines. 

r4ette  tumeur  située  dans  le  flanc  gauche,  forme  une  énorme  saillie 
au-dessus  des  parois  abdominales  ;  entraînée  par  son  poids,  elle  s'io- 
cline  en  bas  et  recouvre  la  crête  iliaque;  en  haut,  elle  remonte  jusqu'iQ 
rebord  des  fausses  côtes  ;  en  dedans,  elle  est  éloignée  de  12  centimè- 
tres de  l'ombilic.  Son  pourtour  mesure  39  centimètres  dans  le  seos 
transversal  et  41  centimètres  dans  le  sens  vertical.  La  peau  qui  li 
recouvre  est  distendue,  mais  sans  aucune  adhérence,  sans  œdème. 
Les  veines  sous-cutanées  sont  très-volumineuses.  La  tumeur  est  plos 
chaude  au  toucher  que  les  parties  voisines;  à  la  partie  déclive  lapeaa 
est  rouge. 

La  tumeur  est  globuleuse  dans  son  ensemble,  mais  on  distingue 
nettement  à  sa  surface  3  ou  4  mamelons  volumineux.  Par  la  palpation 
on  reconnaît  également  qu'elle  fait  saillie  vers  la  cavité  abdominale;  !• 
fosse  iliaque  interne  est  libre. 

Sa  consistance  est  inégale,  elle  est  en  général  dure,  fibreuse  mais 
dans  sa  partie  la  plus  saillante;  et  en  bas  elle  présente  une  sorte  de 
fluctuation. 


séANCE  DU  25  8EPTRUBHE.  619 

Elle  ne  peat  être  entraînée  en  dehors,  soulevée  ni  déplacée  dans  le 
ne  vertical;  transversalement,  au  contraire,  on  peut  lui  imprimer  des 
ouvemeuts  assez  étendus.  En  faisant  contracter  les  muscles  de  la 
roi  abdominale,  la  tumeur  est  immobilisée  et  de  plus  elle  se  cou- 
stionne. 

La  malade  a  toujours  été  bien  réglée  jusqu'au  mois  de  janvier  1877. 
ce  moment  elle  eut  une  perte  qui  dura  15  jours,  et  un  léger  écoule- 
nt sanguin  persista  pendant  3  mois.  Du  mois  de  mars  à  la  fin  d*août 
règles  ne  parurent  pas;  au  commencement  de  septembre  elles 
luraissent  pendant  1  ou  2  jours,  s'arrêtent,  puis  reviennent  le  8. 
oonlement  sanguin  se  continue  jusqu'au  mois  d'octobre,  s'arrête 
idant  2  jours  pour  reprendre  encore  pendant  une  quinzaine, 
«es  organes  du  bassin  furent  examinés  avec  le  plus  grand  soin,  mais 
ne  constatai  rien  d'anormal,  ni  dans  l'utérus,  ni  dans  ses  annexes  ; 
*y  avait  aucune  tumeur,  ni  dans  le  bassin,  ni  dansles  fosses  iliaques. 
^  diagnostic  fut  :  tumeur  fibreuse  des  parois  abdominales  adhé- 
.te  aux  aponévroses  et  probablement  à  la  crête  iliaque, 
«'interrogatoire  de  la  malade  m'avait  fait  craindre  des  complications 
côté  du  bassin,  mais  l'examen  direct  me  démontra  que  les  troubles 
nstraels  devaient  être  rattachés  à  la  ménopause  ou  peut-être  au  vol- 
age d'une  énorme  tumeur,  dont  le  développement  rapide  a  coïncidé 
boisement  avec  l'apparition  des  troubles  menstruels, 
lia  malade  demandait  à  être  opérée,  l'opération  était  en  effet  indiquée 
r  la  marche  rapide  de  la  tumeur,  sa  tendance  prochaine  à  Tulcéra- 
n  et  l'impossibilité  dans  laquelle  elle  mettait  la  malade  de  vaquer 
K  besoins  de  la  vie. 

L'état  général  était  bon,  les  viscères  sains. 

La  tumeur  était-elle  adhérente  au  péritoine?  Il  était  à  peu  près  im- 
ssible  de  répondre  à  cette  question,  aussi,  dans  le  doute,  je  jugeai 
lispensable  de  prendre  toutes  les  mesures  commandées  par  la  pos- 
ilité  de  ces  adhérences. 

1  fut  décidé  que  la  malade  serait  opérée  à  Thopital  Temporaire  quand 
métrorrhagie  aurait  cessé. 

^s  jours  suivants  la  tumeur  fit  des  progrès,  elle  s'ulcéra  à  sa 
"lie  déclive  et  il  s'écoula  une  sérosité  assez  abondante,  mais  jamais 
pus.  Une  nouvelle  perte  survint  à  la  fin  d'octobre  et  dura  4  ou 
ours. 

^'opération  fut  faite  le  7  novembre. 

jSl  malade  est  chloroformée.  Une  incision  elliptique  occupant  tout 
liamètre  vertical  de  la  tumeur,  limite  une  étroite  languette  de  peau, 
nprenanl  la  partie  ulcérée  et  qui  devra  être  enlevée.  Je  procède 
suite  à  la  dissection  de  la  tumeur;  sa  face  antérieure  est  recouverte 
r  le  bord  postérieur  du  grand  oblique  qui  est  disséqué  et  rejeté  en 
Buit  ;  sa  face  profonde  adhère  intimement  avec  les  parties  voisines  ; 
0  est  unie  aux  aponévroses  du  petit  oblique  et  du  transverse,  non 
r  un  simple  pédicule,  mais  par  une  épaisse  bandelette  de  tissu 
reux  qui  occupe  toute  sa  hauteur  et  s'élargit  en  bas  où  elle  s'insère 
r  la  crête  iliaque.   En  sectionnant  ces  tissus  fibreux  on  voit  qu'ils 


G'èO  ^  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


renferment  une  grande  quantité  de  petits  vaisseaux,  en  aucun  pointil 
n*y  a  d^artère  volumineuse.  La  direction  delà  tumeur  dans  les  piriies 
profondes,  fut  faite  avec  attention,  dans  la  crainte  du  péritoine;  je  me 
servis  d'un  bistouri  boutonné.  Le  péritoine  ne  fut  pas  découvert  mais 
seulement  le  fascia  propria. 

Je  me  servis  pendant  l'opération  de  pinces  hémostatiques  et  je  fis 
à  la  fin  toutes  les  ligatures  avec  le  catgut.  L'étendue  de  la  plaie  était 
considérable,  deux  lambeaux  cutanés  la  recouvraient.  Je  fais  une 
suture  entrecoupée  avec  des  fils  d'argent,  en  laissant  libre  la  partie 
moyenne  de  la  plaie  pour  permettre  le  passage  ie  deux  tubes  i  drai- 
nage. Des  cylindres  de  ouate  placés  de  chaque  côté  de  la  suture  appli- 
quent les  lambeaux  cutanés  sur  le  fond  de  la  plaie.  Pansement  antisep- 
tique, ouate  sur  le  ventre,  bandage  de  corps  en  flanelle. 

La  malade  fut  déprimée  après  l'opcration,  sa  tenipératui*e  était leo- 
lement  alors  de  36*^,2  Je  soir  elle  atteignait  3'7<^,2  et  89<*,d  le  troisième  jour. 
Le  cinquième  elle  monta  à  39*^,8  et  à  A(y*  le  sixième  ;  cette  élévation 
coïncida  avec  le  développement  d'une  plaque  d*érysipèle  autour  de  la 
plaie.  Cet  érysipèle  pâle,  bénin,  ambulant,  sans  frisson,  ni  état  général 
grave,  retarda  un  peu  la  cicatrisation;  néanmoins  il  y  eut  réunion  im- 
médiate des  lèvres  de  l'incision  dans  la  plus  grande  partie  de  leur 
étendue.  Aucune  complication  ne  survint  du  côté  de  Tabdomen. 

On  continua  les  pansements  antiseptiques  avec  des  solutions  phéni- 
quées  ;  le  Iraitomont  médical  fut  approprié. 

La  malade  se  leva  le  30  novembre  pour  la  première  fois;  le  5  dé* 
cembre  j'ouvris  un  petit  adéno-phicgmon  épitrochléen  a  gauche.  Quel- 
ques jours  après  la  malade  sortit  complètement  guérie,  ayant  recouvré 
ses  forces  et  sa  santé  habituelle,  les  règles  vinrent  le  11  noveiDbi*cei 
durèrent  6  jours  sans  rien  présenter  de  particulier. 

La  cicatrice  est  solide,  linéaire,  et  il  n'y  a  pas  à  craindre  d'éventrt* 
tion,  néanmoins,  pour  plus  de  sûreté,  je  fais  porter  une  ceinture  tvee 
pelote  au  niveau  de  la  cicatrice.  Depuis  j'ai  revu  la  malade,  l'état  local 
et  l'état  général  sont  excellents. 

Examen  de  la  fumeur,  —  Elle  est  irrégulièrement  lobulée  et  du  poids 
de  2,400  grammes.  KUe  ne  renferme  pas  de  gros  vaisseaux.  A  sa  fioe 
profonde  ou  trouve  les  traces  des  adhérences  qu'elle  présentait  afec 
les  tissus  aponévrotiques,  ce  sont  des  tractus  longitudinaux  vohimi' 
neux  qui  occupent  toute  sa  hauteur  et  se  continuent  en  bas  avecuna 
masse  plus  épaisse  qui  formait  comme  leur  base  et  adhérait  à  la  erète 
iliaque. 

La  coupe  de  la  tumeur  présente  un  aspect  différent  vei*8  la  partie 
profonde  et  vers  la  partie  superficielle.  11  semble  qu'elle  se  soit  déve' 
loppée  de  dedans  en  dehors  à  la  fois  par  l'augmeutation  des  lobulsft 
externes  et  par  l'addition  de  nouveaux  lobules  à  sa  face  ]irofonde.  Es 
ce  point  en  effet,  la  tumeur  est  formée  de  tissu  fibreux  blanc  jatt* 
nâtre,  à  tractus  formant  des  réseaux  très-irrégqliors,  de  consistanctf 
ferme,  élastique,  très-résistant  à  la  section  et  à  la  traction  et  comoa 
légèrement  infiltré  d'une  sorte  de  matière  muqueuse  ;  on  n'obtient  riei 
par  le  raclage 


8ÉANCB   DU  S5  SEPTEMBRE.  631 


Ha  se  rapprochant  de  la  surface,  le  tissu  fibreux  est  altéré  ;  par 
068  on  trouve  de  petites  taches  jaunes  dues  à  des  amas  granulo- 
isseux,  en  un  point  même  il  y  a  de  petits  dépôts  calcaires.  Ailleurs 
issu  est  plus  mou,  rosé,  friable,  se  rapproche  de  l'aspect  sorcoma- 
c.  Il  y  a  là  une  sorte  d'altération  secondaire,  de  dégénérescence  du 
[>ine,  et  cette  altération  se  rencontre  dans  de  nombreux  points  de  la 
le  superficielle.  A  la  partie  la  plus  saillante  se  trouve  un  lobule 
(que  fluctuant  et  renfermant  un  caillot  sanguin. 

la  portion  la  plus  déclive,  un  lobule  présente  des  altérations 
Linmatoires  ;  il  est  mou,  friable,  grisâtre  et  offre  à  sa  partie 
raie  une  masse  assez  considérable,  nécrobiosée  et  entourée  de 
1  très-vascularisé  dans  l'épaisseur  do  2  a  3  millimètres,  formant 
me  une  sorte  de  membrane  d'élimination  en  voie  de  formation  et 
ogue  à  celle  qui  se  produit  autour  des  séquestres.  La  peau  qui 
«livrait  la  portiou  déclive  était  ulcérée  et  une  petite  portion  de  la 
plasie  faisait  saillie  en  dehors. 

xamen  microscopique,  —  11  est  dû  à  l'obligeance  de  M.  Mulassez. 
I  périphérie  la  trame  est  formée  de  tissu  conjonctif  et  contient  de 
ibreuses  cellules  fusiformes  ;  dans  certains  points,  la  tumeur  est 
née  de  cellules  embryonnaires  rondes,  avec  un  gros  noyau.  Dans  la 
eur,  assez  vasculaire  d'ailleurs,  les  vaisseaux  sont  formés  unique- 
it  par  l'écartement  des  cellules  et  n'ont  pas  de  paroi  propre  ;  ou  y 
ive  des  coagulations  sanguines. 

lans  la  partie  profonde  on  trouve  des  éléments  fibreux  etenfiu  dans 
édicule  cet  élément  prédomine,  les  éléments  conjonctifs  sont  rares, 
trouve  cependant  là  encore  des  éléments  embryonnaires  dissé- 
lés. 

!n  résumé  la  tumeur  présente  en  certains  points  la  structure  du 
Dme,  en  d'autres  celle  du  sarcome  fascicule. 

Remarques.  —  Il  s'agit  donc  dans  ce  cas  d'une  tumeur  fibreuse 
^eloppée  vers  l'époque  de  la  ménopause  chez  une  femme  ayant 
des  enfants  et  dans  le  côté  gauche  de  la  paroi  abdominale, 
une  cela  a  été  signalé  dans  la  plupart  des  observations.  La  base 
a  tumeur  s'insérait  à  la  fois  sur  le  périoste  de  la  crête  iliaque 
»ur  les  aponévroses  profondes  delà  paroi  abdominale,  en  par- 
lier  sur  celles  des  muscles  petit  oblique  et  transverse.  Il  y  a 
de  remarquer  qu'elle  avait  débuté  près  de  la  crête  iliaque  et 
ce  n'est  que  plus  tard  qu'elle  est  montée  dans  le  flanc;  on  est 
c  en  droit  de  supposer  qu'elle  a  pris  naissance  sur  le  périoste 
a  crête  iliaque  au  niveau  des  insertions  aponévrotiques  des 
icles  de  l'abdomen  et  qu'ensuite  elle  a  continué  à  se  développer 
suivant  ces  aponévroses.  La  tumeur  était  donc  bien  intra-parié- 
,  et  analogue  à  celle  que  M.  Guyon  a  décrite  da^^s  son  récent 
noire. 

'ai  dit  que  la  tumeur  présentait  une  température  plus  élevée 
celle  des  parties  voisines.  L'élévation  est  dans  ce  cas  d'au- 


4 


628  SOCIÉTÉ  DE  CHIHURGIR. 


tant  plus  manifeste  que  Taccroissement  de  la  tumeur  est  plus  rapide, 
Il  ne  faut  pas  confondre  cette  augmentation  de  température  avec 
celle  qui  se  produit  quand  Tinflammation  s'empare  d'une  tumeur. 
Dans  les  faits  dont  nous  parlons  Télévation  de  la  température  est 
due  à  Tactivité  des  phénomènes  nutritifs  qui  se  passent  dans  la 
tumeur. 

L'importance  des  changements  de  la  température  locale  est  con- 
sidérable et  donne  des  renseignements  précieux  pour  le  diagnostic 
et  le  pronostic.  Aussi  Tattention  se  porte-t-elle  beaucoup  ence 
moment  vers  ces  recherches  :  outre  les  travaux  de  M.  Peter,  nous 
avons  à  signaler  un  mémoire  de  M.  Estlander  d'Helsingfors  Sorit 
température  des  sarcomes  (Nordiskt  mediciniskt  Arkiv,^  BandlX, 
n®  4,  1877)  et  un  autre  de  M.  Verneuil  Sur  la  ûèvre  symptomatHpt 
des  néoplasmes  {Revue  mensuelle  de  méd.  et  de  cbir.,  février  1818). 

L'opération  ch«z  ma  malade  n'a  pas  présenté  de  grandes  diffi- 
cultés, mais  je  me  suis  entouré  de  toutes  les  précautions  usitées 
dans  l'ovariotomie,  d'autant  plus  que  je  pouvais  être  amené  pendaaL 
l'opération  à  ouvrir  le  péritoine  dans  le  cas  où  la  tumeur  aurait  enK. 
avec  lui  des  adhérences  intimes;  heureusement  il  n'en  fut  paa- 
ainsi.  Virchow  et  d'autres  auteurs  pensent  avec  raison  qu'il  es& 
toujours  nécessaire  de  faire  une  extirpation  totale,  dans  la  crainte 
d'une  récidive. 

Un  fait  rapporté  par  Gornil  *  de  Kiel,  montre  qu'en  effet  la  réci- 
dive est  possible.  Dans  un  cas  dû  à  M.  Gosselin  (Th.  Bodin,  p.  29j 
une  petite  portion  de  la  tumeur  laissée  au  fond  de  la  plaie  augmenta 
de  volume  et  dut  être  cautérisée.  Bans  une  autre  observation  de 
Gornil  de  Kiel,  une  partie  de  la  tumeur  laissée  sur  le  péritoine  n'em- 
pêcha pas  la  cicatrisation  ;  mais  la  malade  n'a  pas  été  suivie. 

Dans  l'observation  que  je  viens  de  vous  communiquer,  la  tu- 
meur s'insérait  à  la  fois  sur  le  périoste  et  sur  les  aponévroses 
abdominales,  mais  il  n*en  est  pas  toujours  ainsi.  M.  Depaul,  après 
Gruveilhier  et  Virchow,  nous  a  démontré  qu'elles  pouvaient  prendre 
naissance  sur  le  périoste  seul  (BuL  Soc,  chir.,  1877,  p.  74i); 
elles  peuvent  aussi  s'implanter  exclusivement  sur  les  aponévroses 
d'insertion.  M.  Letaillieur,  chirurgien  en  chef  de  l'Hôtel-Dieu 
d'Alençon,  m'a  fait  l'honneur  de  m'adresser  une  observation  inédite 
dans  laquelle  se  trouve  relatée  l'histoire  d'une  jeune  femme  â  la- 
quelle notre  distingué  confrère  enleva  avec  succès  une  énonne 
tumeur  fibreuse  développée  sur  la  ligne  blanche.  Voici  du  reste 
cette  obsei^vation  telle  qu'elle  m'a  été  adressée  : 

*  Cornil,  1865,  De  nonnullis  ûbromatis  in  teguminibus  âbdomiDis  siùs- 
Th.  Kiel. 

E.  Suadicani,  1875.  Uber  Gescbwulste  in  den  Bâacbdâken  und  dertn  Ett- 
tirpêtion.  Th.  Kiel. 


SÉANCE  DU  25  SEPTEMBRE.  6^3 

Tumeur  fibreuse  de  la  ligne  blanche,  opération,  guérison, 
par  M.  Letaillieur,  chirurgien  en  chef  de  l'Hôtel-Dieu  d*Alençon. 

Dans  les  premiers  jours  de  novembre  iSlby  je  fus  consulté  par  une 
ane  femme  de  vingt  et  quelques  années,  mère  d'une  fille  de  4  ans, 
ur  une  énorme  tumeur  située  à  la  partie  médiane  et  moyenne  de  la 
roi  abdominale,  immédiatement  au-dessous  de  Tombilic. 
iSette  tumeur,  très-volumineuse,  arrondie,  bosselée,  offrant  une  cer- 
le  mobilité,  présentait  deux  larges  ulcérations  arrondies  de  10  à 
centimètres  de  diamètre  chacune,  résultant  selon  toute  apparence 
la  destruction  de  la  peau  par  la  pression  excentrique  de  la  tumeur, 
il  n'y  avait  eu,  parait-il,  aucune  application  de  caustiques.  La 
%3  était  en  partie  adhérente. 

^cn  après  sa  couche,  cette  femme  avait  vu  se  développer  une  petite 
leur  indolente  longtemps   stationnaire,    puis  évoluant   lentement 
Igré  l'emploi  de  toutes  les  pommades  fondantes. 
>epuis   quelques   mois  seulement  cette   tumeur  avait  rapidement 
Smenté  de  volume^  était  devenue  très-douloureuse,  empochait  tout 
vail  et  s'accompagnait  d'amaigrissement  notable. 
Jne  consultation  eut  lieu  et  l'intervention  fut  décidée. 
Te  l'opérai  le  22  novembre  au  matin,  en  présence  de  mes  bienveiU 
ts  confrères  MM.  les  docteurs  Prévost,  médecin  de  l'Hôtel-Dieu, 
Hoc,  ancien  médecin  de  l'Âsile,  et  Libert. 

JBL  tumeur  était  implantée  sur  les  plans  fibreux  de  la  ligne  blan- 
3  par  une  base  assez  large,  la  dissection  en  fut  un  peu  longue  et 
iicate;  je  fus  obligé  de  mettre  à  nu  dans  l'étendue  de  quelques 
itimètres  le  feuillet  externe  du  péritoine  dont  la  cavité  ne  fut  pas 
?erte. 

?endant  l'opération,  la  malade  perdit  peu  de  sang,  mais  fut  prise  de 
nissements.  Froide,  sans  pouls  radial,  avec  une  respiration  exces- 
ement  faible  et  rare,  la  malheureuse  resta  toute  la  journée  dans 
état  do  prostration  extrêmement  voisin  de  la  mort,  qui  nous  inspira 
plus  vives  inquiétudes. 

Jne  réaction  franche  se  déclara  dans  la  seconde  moitié  de  la  nuit, 
18  l'influence  de  potions  fortement  alcoolisées  et  rien  ne  vint  en- 
ver  la  cicatrisation. 

aujourd'hui;  lu  santé  est  excellente,  le  travail  facile,  la  joie  et  l'em- 
ipoint  revenus. 

«a  tumeur  dont  le  poids  approchait  de  6  livres,  fut  examinée  au 
^roscope  par  M.  le  docteur  Schindler,  médecin-major  au  il*  ba* 
Ion  de  chasseurs,  qui  la  considéra  comme  étant  de  nature  exclusi- 
nent  fibreuse. 

Discussion. 

A.  HouEL.  Le  fait  qui  vient  de  nous  être  communiqué  est  d'un 
ind  intérêt,  car  Thistoire  de  ces  tumeurs  fibreuses  est  encore  à 
:ude.  L*examen  de  la  pièce  a  prouvé  que  c'était  une  tumeur 


62  i  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


mixte  moitié  fibreuse  moitié  sarcome,  je  voudrais  savoir  deM.  Ni- 
oaise  si  c'était  la  portion  fibreuse  qui  était  en  rapport  avec  l'os 
iliaque. 

Le  résultat  a  été  fort  heureux,  mais  il  n*en  est  pas  toujours  de 
même.  J'ai  vu  une  dame  à  laquelle  fut  pratiquée  Tablation  d'une  tu- 
meur double  ;  les  suites  immédiates  furent  assez  bonnes  pour  lui 
permettre  de  quitter  Paris,  mais  elle  succomba  six  mois  après 
Topération,  sans  que  Ton  ait  pu  obtenir  une  cicatrisation  delà 
plaie. 

Je  désirerais  savoir  de  notre  collègue,  si  les  recherches  qu'iU 
faites  lui  ont  permis  de  savoir  ce  que  deviennent  ces  tumeurs 
abandonnées  à  elles-mêmes  ;  voit-on  se  former,  comme  dans  les 
fibromes  utérins,  des  dépôts  crétacés,  et  peuvent-elles  finir  par 
s'énucléei"  spontanément  ? 

M.  Lugas-Championniëre.  M.  Nicuise  a  pu  guérir  sa  malade  sans 
éventration,  pourrait-il  nous  dire  s'il  a  employé  une  suture  parti* 
culière  ?  J'ai  vu  une  malade  qui  fut  opérée  d'une  tumeur  fibreuse 
de  la  crôte  iliaque,  à  la  suite  de  laquelle  se  produisit  une  éventra- 
tion qui  lui  occasionnait  plus  de  gêne  que  le  poids  de  la  tumeur. 

M.  NiGAiSE.  Il  s'agissait  d'un  fibrome  dégénéré  en  certains 
points  ;  toute  la  portion  qui  était  en  rapport  avec  l'os  et  l'aponé- 
vrose était  entièrement  fibreuse.  Dans  les  parties  superficiellL-s  il 
y  avait  des  dépôts  créta';és,  granulo-graisseux,  et  dans  un  point, 
autour  d'une  masse  nécrobiosée,  se  trouvait  une  membrane  d'éli- 
mination en  voie  de  formation. 

Abandonnées  à  elles-mêmes,  ces  tumeurs  peuvent  finir  par  s'ul- 
cérer, comme  chez  ma  malade.  Dans  le  cas  de  M.  Letaillieur,  dont 
j'ai  parlé,  il  y  avait  également  une  ulcération. 

J'ai  pratiqué  une  suture  exacte  avec  des  fils  d'argent  et  je  l'ai 
maintenue  avec  de  petits  cylindres  de  coton  placés  de  chaque  côté. 
Il  s'est  produit,  à  un  certain  moment,  une  traction  des  lèvres  de 
la  plaie  que  j'ai  combattue  avec  une  suture  sèche  composée  de 
bandes  coliodionées.  J'ai  pu  ainsi  prévenir  l'écartement  et  obtenir 
une  cicatrice  linéaire.  J'ai  cependant  pris  la  précaution  de  faire 
porter  une  ceinture,  et  aujourd'hui  cette  femme  est  complètement 
guérie. 


Leetnres. 

I. 

M.  Gritti,  de  Milan,  fait  une  communication  sur  un  nouvea 
procédé  de  taille^  el  présente  en  même  temps  un  nouvenu  catbéUf- 


SEANCE  DU  25   SEPTEMBRE.  625 


Ce  travail  est  renvoyé  à  une  commission  composée  de  M.  Po- 
laillon,  Berger  et  Nicaise,  rapporteur. 

n. 

M.  PozUf  candidat  au  titre  de  membre  titulaire,  donne  lecture 
d'un  travail  intitulé  :  Kyste  de  Fovaire  à  développement  rapide. 
Ovariotomie.  Guérison  complète  en  vingt-cinq  jours. 

Ce  travail  est  renvoyé  à  une  commission  composée  de  MM.  Lu- 
cas-Ghampionnière,  Polaillon  et  Terrier,  rapporteur. 

III. 

M.  Studsgaard,  de  Copenhague,  donne  lecture  d'un  travail  inti- 
tulé :  Corps  étrangers  {verre  à  champignons)  dans  fS  iliaque 
extrait  par  la  paro-entérotomie.  Guérison. 

Ce  travail  est  renvoyé  à  une  commission  composée  de  MM.  Houël, 
Verneuil  et  Tillaux,  rapporteur. 


Présentations  d'Instraments. 

I. 

M.  Galli,  de  Lucques,  présente  un  instrument  pour  Topération 
de  la  flstule  vésico-vaginale. 

L'examen  de  cet  instrument  est  renvoyé  à  une  commission  com- 
posée de  MM.  Polaillon,  Anger  et  Tillaux,  rapporteur. 

II. 

M.  Nicaise,  présente  une  pince  tire-langue. 

Frappé  des  inconvénients  que  présentent  la  plupart  des  instru- 
ments employés  pour  saisir  et  attirer  la  langue  au  deliors,  pendant 
les  opérations  ou  Tadministration  du  chloroforme,  instruments  qui 
déterminent  toujours  des  blessures,  j'ai  fait  construire  par  M.  Col- 
Un,  il  y  18  mois,  une  pince  tive-langue  à  mors  plats,  légèrement 
élastiques  et  recouverts  d'une  peau  molle  à  surface  rugueuse. 


Quand  on  saisit  la  langue  avec  les  doigts  recouverts  d*une  com- 
presse de  toile  à  tissu  assez  gros,  on  la  maintient  solidement;  la 


6^6  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


toile  dessèche  la  langue  en  s'imbibant  du  liquide  qui  la  recouvre 
et  les  deux  surfaces  n*ont  plus  de  tendance  à  glisser  Tune  sur 
Tautre. 

La  pince  est  basée  sur  ce  principe.  C'est  une  pince  à  anneaux, 
à  branches  croisées,  à  crémaillère  près  des  anneaux.  Les  mors 
sont  formés  d'une  mince  lamelle  d'acier  de  2  centimètres  de  large 
sur  3  environ  de  long  et  d'une  lamelle  de  caoutchouc;  le  tout  est 
recouvert  d'une  sorte  de  gant  en  peau  souple,  à  surface  irrégu- 
lière, rugueuse,  susceptible  de  se  laisser  imbiber. 

Dès  que  la  peau  est  lisse  et  ne  s'imprègne  plus  de  liquide  il  faut 
la  changer;  la  pince  doit  être  accompagnée  de  gants  de  rechange. 

Discussion. 

M.  Verneuil.  La  pince  que  vient  de  nous  présenter  M.  Nicaise 
est  fort  ingénieuse,  mais  je  lui  ferai  une  petite  critique.  Lorsqu'on 
endort  un  malade  et  qu'il  devient  nécessaire  d'attirer  la  langue  pour 
faire  cesser  une  asphyxie  commençante,  les  dents  sont  fortement 
serrées  et  il  me  paraît  difficile  de  pouvoir  introduire  une  pince  du 
volume  de  celle  de  M.  Nicaise.  J'ai  employé  la  pince  de  trousse, 
j'ai  employé  une  pince  qui  a  été  construite  par  un  de  mes  externes 
et  avec  laquelle  on  peut  obtenir  une  forte  pression.  Mais  il  arrive 
souvent  que  l'on  est  obligé  de  recommencer  cette  manœuvre  8  el 
10  fois  pendant  une  opération,  aussi  sera-t-il  difficile  de  la  renou* 
vêler  aussi  souvent  avec  un  instrument  dont  l'introduction  sera 
pénible. 

Pour  remédier  à  cet  inconvénient,  j'ai  recours  depuis  longtemps 
à  l'emploi  d'une  pince  de  Museux  un  peu  courbe.  Une  fois  la  lan-' 
gue  saisie,  je  laisse  pendre  la  pince  et,  de  cette  manière,  je  pni^ 
maintenir  la  langue  sans  lui  faire  subir  une  compression  trop  long^ 
temps  maintenue.  Les  petites  plaies  produites  par  les  mors  de  1< 
pince  n*ont  aucun  inconvénient. 

M.  Berger.  Depuis  un  an  je  me  sers  de  la  pince  de  M.  Nicaise 
et  j'en  suis  fort  satisfait.  Il  est,  en  effet,  difficile  de  saisir  la  langue, 
mais  j'ai  soin  de  me  servir  d'une  pince  ordinaire  pour  attirer  II 
langue  que  je  saisis  ensuite  avec  la  pince  de  M.  Nicaise.  L'épais* 
seur  de  cette  pince  l'empêche  de  rentrer  dans  la  bouche. 

M.  NiGAisR.  L'introduction  de  ma  pince  demande,  en  elTet,  daas 
certains  cas,  l'écartement  des  dents  avec  un  autre  instrumeot, 
mais  une  fois  en  place,  elle  peut  être  laissée  sans  inconvénient, 
tout  le  temps  nécessaire  et ,  grâce  à  sa  construction,  elle  n'occi- 
sienne  aucune  lésion. 


SiANCB  DU   25   SEPTEMBRE.  6S7 

m 

Cépbalotribe, 

H.  Tarnier.  J'ai  présenté  à  la  Société,  ii  y  a  quelques  mois, 
Q  nouveau  cépbalotribe  dont  les  branches  portent  des  petites 
rnêtres  et  des  barres  permettant  l'écrasement  de  la  tête.  Grâce 
cette  modification,  il  est  impossible  d'adresser  a  ce  cépbalotribe 


îreprocbe  qui  aété  fait  à  tous  les  céphalotrihes,  c'est  de  ne  pas 
l'en  tenir  la  tête  et  de  lâcher  la  prise.  De  plus,  j'ai  fait  subir  à  cet 
strument  une  courbe  périnéale^  qui  permet  de  pratiquer  des  traç- 
ons dans  le  sens  du  détroit  supérieur. 

Si  je  présente  de  nouveau  ce  cépbalotribe,  c'est  que  j'ai  apporté- 
le  nouvelle  modification,  qui  corrige  un  des  défauts  du  cépha- 
tribe  ordinaire.  Pour  rapprocher  les  deux  branches^  on  emploie 
>  que  l'on  nomme  la  vis  de  M.  Blot,  mais  cette  vis  est  difficile  à 
^crocher.  J'ai  modifié  ce  côté  défectueux  en  plaçant  sur  une 
)•  branches  du  cépbalotribe  un  bouton  et  sur  l'autre  ime 
'Urche.  La  branche  qui  doit  réunir  les  deux  branches,  présente 
ne  ouverture  analogue  à  celle  d*un  petit  instrument  appelé  pa- 
ence,  le  bouton  entre  dans  la  partie  évasée,  puis  glisse  dans  la 
Ortion  étroite  ;  Textrémité  de  la  tige  s'applique  presque  seule 
ans  la  fourche  et  l'on  peut  alors  pratiquer  des  tractions  très-éner- 
iques  sur  cette  tige  transversale. 

Discussion. 

M.  PoLAiLLON.  Je  crois  que  le  cépbalotribe  de  M.  Tarnier  tombe 
ms  le  défaut  opposé  à  celui  des  autres  céphalotribes.  Je  crains 
l'iinesoit  très-difficile,  â  cause  des  barres  transversales,  de 
ire  lâcher  prise  à  rinsti*ument  et  de  ne  pas  pouvoir  alors  re- 
)rter  les  branches  pour  saisir  la  tôte  dans  une  autre  direction. 
Je  crois  que  l'on  pourrait  supprimer  avec  avantages  les  barres 
ansversales  qui  sont  à  la  face  interne  des  branches. 

M.  TARinsa.  Je  crois  que  ce  cépbalotribe  est  tout  à  fait  à  l'abri 

BULL*  ET  MÉM.  DE  LA  800.  DE  CHIR.  k% 


6â8  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 

du  reproche  que  Ton  a  adressé  aux  autres  instrumenis  de  ce 
genre;  quant  au  danger  que  signale  M.  Polaillon,  je  ne  l'ai  pas 
encore  rencontré  et,  si  je  le  constatais,  je  m'empresserais  d'ap- 
porter une  modification. 

La  séance  est  levée  à  5  heures  20  minutes. 

Le  Secrétaire, 

HORTSLOUP. 


Séance  du  2  octobre  1878. 

Pivsidenco  de  M.  Guton. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Corr«»poitdAiice* 

La  correspondance  comprend  : 

l"»  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ;  les  Archives  géo^ 
raies  de  nicdechwy  le  Bulletin  général  de  thérapeutique  ; 

2»  Le  Marseille  Médical^  le  Lyon  Médicaly  le  Bulletin  n^dial  d^ 
Nord  ; 

3**  La  Gazette  médicale  Italienne-Lombarde^  la  Gazette  de  s^ai* 
militaire  de  Madrid  ;  The  Médical  Times  de  Philadelphie^  Tl^ 
British  médical  Journal  ; 

4"  Une  lettre  de  M.  le  D""  Burggraerve,  de  Gand,  adressantàb 
Société  son  ouvrage  intitulé  :  le  Génie  de  la  chirurgie  conter 
poraine  ou  la  Chirurgie  conservatrice  ; 

5°  Rupture  Iraumalique  de  r oreillette  droite  du  cœur,  par  M.  ^ 
D'  Deheuue,  médecin  aide-major  (présenté  par  M.  Verneuil); 

6®  Un  mot  sur  la  mesure  de  la  myopie ^  par  M.  le  D'  DeheoW 
(présenté  par  M.  N'enieuil)  ; 

7°  llémoirhagie  consécutive  à  Textraction  d'une  dent  cba 
un  hémophile  et  ayant  nécessité  la  hgature  de  la  carotide  pria^ 
tive,  —  Guérison.  ^Présenté  par  M.  Larrey.) 

(Commission  :  MM.  Sée,  Polaillon,  Farabeuf.) 


M.  le  Président  annonce  que  MM.  Pamaiid,  d'Avignon,  et ThoïaS 
DE  Closmadeuc,  de  Vannes,  membres  correspondants,  assisleolâ 
la  séanc(\ 


SKANCK  DU   2   OCTOBBE.  629 


M.  le  Secrétaire  général  donne  lecture,  au  nom  de  M.  Chauvel, 
îmbre  correspondant,  de  l'observation  suivante,  intitulée  : 

lie  par  instrument  tranchant.  —  Pénétration  de  Tabdomen  et  des  deux 
plèvres.  —  Issue  de  l'épiploon.  —  Perforation  de  la  rate.  ~  Section  de 
la  moelle  épinière  à  sa  partie  inférieure.  —  Hémo-thorax  double.  — 
Kort  le  troisième  jour. 

L'observation  que  j*ai  l'honneur  de  communiquer  à  la  Société 
'a  paru  digne  d*intérèt,  ne  fût-ce  que  par  la  multiplicité  des  lésions 
oduites  par  un  même  coup  de  couteau.  La  plupart  de  ces 
lions  avaient  été  reconnues  pendant  la  vie,  quelques-unes  n*a* 
ientété  que  soupçonnées,  d'autres  enfin  n'ont  été  constatées  qu'à 
iitopsie.  Il  me  paraissait  impossible  que  l'instrument  eût  été 
lissé  avec  une  force  assez  grande  pour  pénétrer  à  une  telle  pro- 
ideur  et  la  nécropsie  seule  a  pu  m'enlever  les  doutes  que  je  con- 
•vais  encore. 

Mabomed  ben  Kaddour^  Arabe  dans  l'âge  adulte,  vigoureusement 
nsUtué,  est  apporté  à  l'hôpital  d*Orléansvilie  (Algérie)  le  9  juin  der- 
)r,  salle  12,  n?  23. 

Eki  maraudant  pendant  la  nuit  précédente,  cet  homme  a  été  frappé 
deux  coups  de  couteau,  l'un  à  la  tète,  le  second  au  côté  gauche. 
»ut  ce  que  j'ai  pu  obtenir  en  fait  de  renseignements,  c'est  que  Tagres- 
or  était  un  Arabe,  et  l'instrument  dont  il  s'est  servi,  un  de  ces  longs 
Qteaux  à  lame  solide,  assez  étroite,  et  toujours  bien  effilée,  que  les 
dignes  portent  constamment  à  la  ceinture,  enfermés  dans  une  gaine 
»  cuir.  1^  couteau  ne  m'a  pas  été  apporté  pour  en  faire  l'examen, 
A'ai  donc  pu  constater  jusqu'à  quel  point  la  lame  était  tachée  de 
ng,  mais  à  en  juger  par  la  gatue  qui  la  renfermait,  la  lame  devait 
Bsurer  40  à  45  centimètres  de  longueur,  sur  une  largeur  de  2  centime- 
S6,  largeur  qui  reste  la  même  presque  depuis  la  pointe  jusqu'au 
iQche. 

Le  malade  a-t-il  pu  marcher  après  sa  blessure  7  Le  point  n'a  pu  ôtre 
ttement  précisé,  mais  il  résulte  de  ses  indications  qu'il  serait  tombé 
rie  coup  et  n  aurait  pu  se  relever.  11  est  même  probable  que  le  coup 
)lé  porté,  le  blessé  étant  déjà  par  terre  et  couché  sur  le  côté  droit. 
^U  au  soir,  je  trouve  ben  Kaddoar  étendu  dans  son  lit,  poussant 
i  gémissements  continuels,  et  sans  signes  d'oppression  marquée, 
ligure  est  calme,  le  pouls  lent  et  plein,  pas  de  lièvre. 
>ui*  le  pariétal  droit ,  au  niveau  de  la  bosse  pariétale,  je  constate 
3  plaie  linéaire  de  5  à  6  centimètres  de  longueur,  à  bords  légèrement 
;rté8  et  agglutinés  par  du  sang.  Après  nettoyage,  le  cuir  chevelu 
Dt  seul  intéressé,  le  péricràne  et  l'os  sous-jacent  ne  présentant  pas 
lésion  apparente,  je  fais  raser  le  pourtour  de  la  plaie,  et  j'en  rappro- 
I  les  bords  par  des  bandelettes  de  sparadrap.  Hien  d'intéressant  de 
eAté. 

dalgré  un  pansement  provisoire,  une  certaine  quantité  de  sang 
langé  de  sérosité  s'est  échappé  de  la  seconde  plaie.  Celle-ci  &• 


6S0  ÔOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


trouve  du  côté  gauche  du  tronc,  entre  la  10*  et  la  9*  côte  gaache,  en 
comptant  de  bas  en  haut,  et  à  2  doigts  en  avant  de  la  verticale  dsi 
cendant  du  creux  axillaire.  Sa  longueur  est  de  2  centimètres,  sa  dîne* 
tion  à  peu  près  transversale,  avec  une  obliquité  légère  en  bas  et  « 
avant.  Ses  bords  sont  écartés,  nets  ;  un  peu  de  sérosité  sangnisO' 
lente  s'en  écoule,  mais  cet  écoulement  ne  paraît  que  fort  légèreaen 
influencé  par  les  mouvements  respiratoires.  Entre  les  lèvres  de  U  plû 
fait  saillie  une  petite  masse  charnue  pâle,  rosée,  graisseuse,  qu'il  a 
aisé  de  reconnaître  pour  de  l'épiploon.  La  pénétration  de  rabdoon 
était  ainsi  démontrée. 

Avec  le  doigt  je  repousse  légèrement  l'épiploom  dans  le  canal  dal 
plaie,  sans  chercher  à  pénétrer  dans  l'abdomen  ;  je  constate  que  la 
côtes  n*ont  pas  été  intéressées,  et  je  recouvre  la  solution  de  contiiBil 
d'un  pansement  occlusif  et  compressif  ù  la  fois. 

La  percussion  et  l'auscultation  montrent  que  la  respiraiion  s  exéeat 
normalement  du  côté  gauche,  et  malgré  la  situation  de  la  plaie,  ces  signe 
me  font  conclure  à  l'intégrité  du  poumon  et  de  la  plèvre  gauche. 

La  rate  a-t-elle  été  blessée  ?  L'abondance  de  l'écoulement  saugoi 
primitif  et  la  positiou  de.  la  blessure  permettent  de  le  soupçoona 
L'abdomen  est  un  peu  gonflé,  la  pression  de  ses  parois  légèreaa 
douloureuse,  mais  il  n'y  a  ni  au  pourtour  delà  plaie,  ni  dans  les  flaia 
de  matité  accusant  un  épanchement  liquide. 

D'un  autre  côté  manquent  les  signes  ordinaires  d'une  hémorrfaagi 
interne;  l'épanchement  de  sang,  s'il  existe,  n'est  donc  pas  très-coia 
dérable. 

L'intestin  a-t-il  été  ouvert?  L'absence  de  tout  écoulement  de  mtlîè 
intestinale  ou  stomacale  par  la  plaie  ne  permettent  pas  de  l'affînM 
Puis  l'état  du  ventre,  l'absence  de  nausées  et  de  vomissements,  éloifi 
l'idée  de  péritonite  traumatique. 

Je  posai  donc  le  diagnostic  de  plaie  pénétrante  de  Tabdomen  a? 
issue  de  l'épiploon  et  lésion  probable  de  la  rate,  et  prescrivis  en  m 
séquence  le  repos  absolu,  la  morphine  à  haute  dose,  et  des  onelia 
sur  le  ventre  avec  l'onguent  napolitain. 

10  Juin.  —  La  nuit  a  été  mauvaise,  et  les  gémissements  contiaial 
mais  il  n'y  a  eu  ni  nausées,  ni  vomissements,  et  le  malade  n*a  ces8é< 
réclamer  à  manger.  Pas  de  fièvre.  Le  pouls  est  plein,  plutôt  leoK, 
température  normale.  Dans  la  nuit,  le  malade  a  défait  son  panseiMl 
Par  la  plaie  du  côté,  l'épiploon  est  sorti  en  assez  grande  quantité,  IH 
je  constate  que  ni  sang  pur,  ni  matières  stomacales  ou  intestinalati 
sont  issues  au  dehors.  Sonorité  normale  du  côté  gauche  du  thon: 
murmure  vésiculaire  sans  râles  ni  bruit  de  frottement.  Le  ventral 

• 

plus  ballonné,  mais  toujours  peu  sensible,  la  percussion  ne  seob 
pas  douloureuse  et  ne  décèle  aucune  matité  dans  les  flancs.  Pas  < 
selles  depuis  rentrée.  L'urine  s'écoule  involontairement,  maisiaveai 
n'est  pas  distendue,  et  le  blessé  refuse  de  se  laisser  sonder,  àf^ 
avoir  repiissé  l'épiploon  hernie  et  constaté  son  intégrité,  je  le  lait 
l'eau  phéniquée,  puis  plaçant  une  ligature  sur  le  pédicule  au  nitii 
de  la  plaie,  j^exoise  toute  la  partie  qui  a  subi  le  contact  de  Tair.  I^ 


SÉANCE  DU  2   OCTOBKE.  631 

une  goutte  de  sang  ne  8*échappe  par  la  section.  Repoussant  doucement 
le  viscère  dans  le  canal  de  la  plaie,  en  ayant  soin  de  laisser  pendre  au 
dehors  les  chefs  de  la  ligature^  Je  réunis  par  un  point  de  suture  les 
lèvres  de  la  solution  de  continuité  pour  m'opposer  à  un  prolapsus 
ultérieur. 

Un  pansement  occlusif  au  diachylon,  un  large  gAteau  de  charpie 
imbibé  d'alcool  phéniqué,  une  feuille  d'ouate  et  un  bandage  de  corps 
pour  maintenir  le  tout,  complètent  le  pansement. 

Rien  n'attirant  mon  attention  du  côté  de  la  plèvre  et  du  poumon  droit, 
je  néglige  à  tort  d'en  pratiquer  l'examen. 

Pour  la  première  fois,  l'interprète  arabe  médit  que  le  blessé  se  plaint 
de  souffrir  beaucoup  de  ses  jambes.  Je  mets  à  découvert  les  membres 
inférieurs,  et  n'y  constatant  ni  plaies,  ni  contusions,  je  n'insiste  pas. 
Même  traitement,  opium  a  haute  dose,  repos  absolu  et  dicte  malgré 
les  réclamations  incessantes  du  patient. 

La  journée  se  passe  assez  bien,  le  blessé  sommeille  et  gémit  moins, 
la  respiration  ne  semble  pas  gênée,  il  n'y  a  pas  de  fièvre. 

il  juin,  —  La  nuit  a  été  mauvaise,  les  gémissements  continuels,  ni 
ho({uets,  ni  vomissements.  Le  ventre  est  de  plus  en  plus  ballonné, 
mais  toujours  peu  douloureux  à  la  pression.  La  vessie  distendue  est 
vidée  par  le  cathétérisme.  J'en  tire  près  de  2  litres  d'urine  claire,  légè- 
rement teintée  en  brun,  mais  nullement  odorante.  L'oppression  deve- 
nant plus  grande,  j'examine  do  nouveau  le  côté  gauche  de  la  poitrine 
et  je  constate  que  la  respiration  se  fait  bien,  mais  je  néglige  de  nou- 
^^u  également  de  m'assurer  de  l'état  de  la  fonction  du  côté  droit. 

Un  nouveau  symptôme  attire  mon  attention,  c'est  la  paralysie  des 
membres  inférieurs.  Les  membres  sont  inertes  et  n'obéissent  plus  à  la 
^lonté.  Depuis  quand  a  débuté  la  paraplégie?  Il  m'est  impossible  de 
l'tipprendre  exactement,  mais  le  blessé  affirme  qu'il  n'a  pu  remuer  les 
jambes  depuis  l'accident.  Tout  au  contraire,  il  me  semble  que  j'ai  con- 
^iè  quelques  mouvements  la  veille  et  le  jour  de  son  entrée  à  l'hô- 
pital.  De  violentes  douleurs  se  font  sentir  dans  ces  membres.  La  sen- 
sibilité est  complètement  éteinte  dans  les  pieds,  les  jambes  et  la  partie 
inférieure  des  cuisses.  On  peut  traverser  la  peau  avec  une  épingle 
^ns  que  le  blessé  éprouve  la  moindre  douleur,  et  ces  piqûres  comme 
^ts  excitations  plus  vives,  ne  déterminent  aucun  mouvement  réflexe. 
K  la  partie  supérieure  des  cuisses,  la  sensibilité  reparaît  et  se  retrouve 
normale  au  ventre  et  au  bassin.  Évidemment  il  y  avait  lésion  de  la 
nioelle  à  sa  partie  inférieure,  à  hauteur  de  la  11*  ou  10*  vertèbre  dor- 
8ile,  d'après  la  limite  de  fanesthésie.  L'instrument  avait-il  donc  péné- 
tré jusqu'au  rachis  et  traversé  ou  atteint  le  canal  médullaire?  Impos- 
l&ble  d'en  douter,  et  plus  encore,  la  section  de  la  moelle,  à  s*en  rapporter 
k  régale  distribution  de  la  paralysie  dans  les  deux  côtés  du  corps, 
levait  être  à  peu  près,  sinon  tout  à  fait  complète. 

Dans  la  journée  les  symptômes  s'aggravèrent;  avec  le  ballonnement 
la  ventre  augmenta  la  dyspnée,  le  soir  la  température  s'éleva  à  38o^2, 
si  dans  la  nuit  le  malade  succomba. 
Un  fait  à  signaler.  Le  maiin  j'avais  laissé  le  blessé  les  membres 


632  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


inférieurs  étendus  et  rapprochés.  A  5  heures  du  soir,  je  les  trouTii 
demi-fléchis,  les  genoux  écnrtés  et  les  cuisses  dans  Tabduction  et  li 
rotation  en  dehors.  Le  malade  avait-il  spontanément  exécuté  ee  mou- 
vement? Voisins  de  salle  et  infirmiers  se  sont  également  défendus  di 
l'avoir  imprimé. 

Autopsie.  — Le  12  juin,  huit  heures  après  la  mort.  (La  températare 
élevée  de  la  localité  oblige  a  pratiquer  rapidement  les  nécropsies,  la 
putréfaction  étant  déjà  presque  complète  au  bout  de  vingt-quatre  heures.) 
Rigidité  cadavérique. 

La  plaie  de  tète  n'intéresse  que  le  cuir  chevelu;  le  péricrâne  et  les 
os  sous-jacents  sont  intacts. 

La  plaie  du  côté  commençait  à  suppurer  sous  le  pansement  ocdosif. 
Malgré  le  point  de  suture,  ses  lèvres  sont  légèrement  écartées,  le  pé- 
dicule de  la  hernie  épiploïque  est  resté  engagé  dans  le  canal  de  h 
plaie,  maintenu  par  le  fil  de  la  ligature.  L'épiploon  est  gonflé,  en- 
flammé, a  peine  suppurant,  sans  adhérences  avec  les  parois  de  li 
solution  de  continuité. 

Abdomen  énormément  ballonné,  sonorité  tympanique  dans  toute  son 
étendue.  Les  parois  incisées,  les  anses  du  gros  intestin  fortement  dis* 
tendues  se  précipitent  au  dehors.  Leur  surface  est  baignée  parone 
petite  quantité  de  liquide  louche,  rougeâtre,  poisseux,  collant  un 
doigts,  un  peu  plus  abondant  entre  les  anses  et  vers  les  flancs.  Ao 
reste,  pas  d'adhérences  à  la  paroi,  pas  de  fausses  membranes,  saafti 
niveau  de  l'angle  du  côlon  transverse  avec  le  côlon  descendant. 

Le  rectum,  plein  de  matières  fécales  dures,  est  coupé  entre  den 
ligatures,  et  je  détache  en  remontant  TS  iliaque  et  le'  côlon  descendant 
jusqu'à  hauteur  de  ses  adhérences. 

Le  côlon  transverse  est  légèrement  attiré  en  haut  et  à  gauche  par  1« 
grand  épiploon,  dont  la  partie  inférieure  gauche  s'est  relevée  poor 
venir  faire  hernie  dans  la  plaie. 

Ainsi  que  je  l'ai  ditjl'épiploon  n*a  pas  contracté  d'adhérences  intimes 
avec  la  paroi  abdominale,  pas  plus  qu*avec  le  canal  de  la  plaie.  Uns 
présente  pas  de  traces  d'une  vive  inflammation,  mais  à  sa  surface  oa 
rencontre  également  le  liquide  poisseux  et  rougeâtre  dont  j'ai  sigoalé 
la  présence  sur  les  anses  intestinales. 

Une  légère  traction  suffit  pour  ramener  l'épiploon  à  rintériear  ^ 
Tabdomen.  On  voit  alors  qu'il  s'est  glissé  entre  la  face  externe  de  h 
rate  et  la  séreuse  pariétale  pour  arriver  à  la  plaie  et  au  dehors. 

Soulevant  l'épiploon  et  dégageant  les  côlons  transverses  et  desoea- 
dants,  je  constate,  à  la  face  interne  de  la  rate,  à  la  face  antérieure  de 
l'épiploon  gastro-splénique,  et  sur  la  paroi  postérieure  du  gros  intes- 
tin, une  certaine  quantité  de  liquide  roussâtre  comme  un  mélange  de 
pus  et  de  sang.  11  y  avait  donc  en  co  point  \ine  péritonite  loeaKs^- 
Entre  les  feuillets  do  Tépiploon  gastro-splénique,  une  infiltratiea 
sanguine  légère  qui  ne  se  propage  pas  au  loin. 

J'enlève  alors  tout  l'intestin  grêle,  le  cœcum,  le  côlon  ascendant it 
le  côlon  transverse,  et  je  m'assure  que  l'intestin  n'a  pas  été  bletft 
qu'il  n'y  a  pas  d'épanchementde  matières  alimentaires  dans  l'abdomea. 


SEANCE  DU    2   OCTOBRE.  6;$3 


trouve  la  vessie  distendue  par  un  bon  litre  d'urim;,  limpide  et 
èrement  brunâtre.  Pas  d'épanchement  dans  le  petit  bassin.  Les 
as,  le  foie,  le  pancréas,  le  duodénum,  Testomac,  ne  présentent 
sone  lésion.  Ce  n^est  pas  de  ce  côté  que  s'est  porté  Tinstrument. 
j»  diaphragme  est  considérablement  remonté  des  deux  côtés.  L'aorte, 
veine  cave  inférieure,  pas  plus  que  les  autres  vaisseaux  de  Tabdo- 
n,  n'ont  été  atteints.  Il  devient  évident  que  la  lame  du  couteau  a  dû 
diriger  presque  transversalement  de  gauche  à  droite  vers  la  colonne 
rtébrale. 

Soulevant  légèrement  le  bord  antérieur  de  la  rate,  qui  présente  des 
nensions  à  peu  près  normales,  je  constate  à  Texlrémité  supérieure 

viscère,  .2  doigts  au-dessous  de  sa  pointe,  à  Tunion  du  bord 
térieur  et  de  la  face  externe,  une  plaie  linéaire  de  2  centimètres 
viron  d'étendue.  L'organe  remis  en  place,  cette  ouverture  corres- 
od  exactement  à  la  plaie  de  la  paroi  qui  intéresse  à  ce  niveau  les 
sériions  costales  du  diaphragme. 

Le  doigt  y  pénètre  facilement  et  se  dirige  en  arrière  et  en  dedans, 
est  en  effet  près  du  bord  postérieur  de  la  rate  que  se  trouve  Touver- 
re  de  sortie.  Autour  du  trajet  de  la  plaie,  dont  les  parois  sont  acco- 
B8,  le  tissu  splénique  est  plus  noir  et  d'une  grande  dureté,  et  celte 
duration  s'élend  jusqu'à  1  ou  2  doigts  de  distance.  On  dirait,  pour  la 
Qsistance  et  l'aspect  un  potmon  hépatisé.  L'examen  ne  montre  tou- 
Pois  aucune  trace  de  suppuration. 

Traversant  de  nouveau  le  diaphragme,  l'instrument  a  perforé  la 
^vre  gauche.  Un  peu  de  snng  s'est  épanché  dans  la  séreuse,  mais  le 
•amon  ne  s'est  que  peu  rétracté,  et  ses  adhérences  minces,  récentes, 
ûlesà  déchirer,  maintiennent  sou  lobe  inférieur  eu  contact  avec  la 
ivre  pariétale.  Le  poumon  ne  présente  au  reste  aucune  trace  de  blés- 
res,  le  couteau  ne  Ta  pas  atteint. 
La  plèvre  nettoyée,  nous  apercevons  de  suite  sous  le   côté  gauche 

rachis,  une  plaie  linéaire  de  i  centimètre  au  moins  de  longueur, 
4Sée  en  avant  des  articulations  costales^  et  coupant  le  pilier  gauche 
diaphragme. 

\xst\q  côté  droit  du  rachis,  au  point  presque  transversalement  opposé, 
trouve  également  une  plaie  linéaire,  un  peu  plus  petite,  intéressant 
lilier  droit  du  diaphragme  à  sa  partie  supérieure. 
l\  raorte,  ni  la  vessie  cave  inférieure  n'ont  été  atteintes,  la  lame 
int  passé  contre  le  bord  droit  de  cette  dernière,  pour  pénétrer  dans 
lièvre  droite.  Celle-ci  est  le  siège  d'un  épanchement  sanguin  consi- 
mble,  qu'on  ne  peut  évaluer  à  moins  d'un  litre.  Le  poumon  refoulé 
revenu  sur  lui-même  n'a  pas  contracté  d'adhérences  avec  la  plèvre 
létale,  et  l'examen  le  plus  soigneux  ne  nous  fait  constater  aucune 
ion  de  son  lobe  inférieur. 

*our  examiner  plus  aisément  le  trajet  de  la  plaie  rachidienne,  j'en- 
6  tout  le  segment  de  la  colonne  vertébrale  avec  les  côtes  corros- 
idautes.  Oelles-ci  sont  intactes  de  l'un  et  de  l'autre  côté,  le  contenu 
Misse  un  peu  en  avant  de  leur  articulation  rachidienne.  Par  deux 
tiens  obliques  avec  la  scie,  j'enlève  toute  la  partie  antérieure  des 


6S4  dOGlÉTÊ   DE  CHIRURGIE. 

corps  vertébraux,  et  mets  à  nu  la  face  antérieure  des  méninges  et  de 
la  masse. 

Il  devient  alors  facile  de  voir  le  trajet  de  l'instrument.  Pénétrant 
dans  le  rachis,  au  niveau  du  trou  de  conjugaison,  la  lame  obliquement 
dirigée  de  bas  eu  haut  et  d'arrière  en  avant,  a  divisé  le  disque  cartila- 
gineux qui  sépare  la  i^^  de  la  11«  vertèbre  dorsale,  et  intéressé  le  corps 
de  cette  dernière  vertèbre.  La  section  est  nette  dans  l'os  comme  dans 
le  fibro-cartilage  et  sans  aucun  travail  de  réparation.  Dans  le  canal 
rachidien,  un  peu  de  sang  est  épanché  autour  des  méninges,  maissans 
atteindre  en  haut  la  10®  vertèbre  dorsale,  sans  descendre  en  bas  au- 
dessous  de  la  i2^. 

La  moelle  et  ses  enveloppes  sont  divisées  un  peu  obliquement  en 
bas  et  en  avant,  par  une  section  nette.  Toute  l'épaisseur  de  la  moelle 
est  intéressée,  à  peine  reste-t-il  en  arrière,  tout  contre  les  méninges, 
une  mince  bandelette  de  tissu  nerveux  qui  ait  été  respectée.  Ce  tissu, 
du  reste,  ne  paraît  pas  sensiblement  altéré  à  la  surface  de  la  plaie. 
Pas  de  diffluence,  pas  de  ramollissement,  à  peine  une  teinte  légère- 
ment rosée,  et  une  légère  infiltration  sanguine  de  la  pie-mère  rachi- 
dienne.  La  moelle  enlevée  avec  précaution  sera  soumise  plus  tard  à 
Texamen  microscopique.  Les  méninges  n'ont  pas  été  intéressées  à  la 
partie  postérieuie. 

La  section  de  la  moelle  est  placée  à  un  bon  centimètre  au-dessus  de 
Torigine  de  la  queue  de  cheval,  origine  qu'il  est  au  reste  assez  difti- 
cile  de  préciser  avec  exactitude. 

Le  cœur  est  sain,  le  ventricule  gauche,  revenu  sur  lui-même,  ne  con- 
tient pas  de  sang.  Dans  le  ventricule  droit  des  caillots  mous,  noirs,  et 
des  caillots  flbrineux. 

De  ces  lésions  multiples,  je  n'avais  reconnu  pendant  la  vie  qnela 
pénétration  de  l'abdomen  et  la  section  de  la  moelle  épinière.  J'avaisbien 
soupçonné  la  blessure  de  la  rate,  mais  la  pénétration  des  deux  plèvres 
m'avait  complètement  échappé.  L'impossibilité  d*iuteiToger  directe- 
ment le  patient  rend  l'examen  toujours  plus  diflicile,  mais  c*est  précisé- 
ment dans  ces  conditions  qu'il  faut  interroger  successivement  tous  les 
organes,  porter  partout  ses  investigations,  et  j'ai  eu  le  tort  de  ne  pas 
obéir  à  cette  règle.  Mon  attention  est  restée  concentrée  sur  les  sym- 
ptômes abdominaux  et  toute  ma  thérapeutique  a  été  dirigée  contre  la 
péritonite  traumatique.  Un  diagnostic  plus  complet  ne  m^eûtsans 
doute  pas  permis  de  sauver  mon  blessé,  mais  il  m'eût  fait  découvrir 
des  indications  qui  m*ont  complètement  échappé. 


M.  le  Secrétaire  général,  au  nom  de  M.  Poinsot,  de  Bordeaux, 
membre  correspondant,  donne  lecture  de  deux  observations;  la 
première  est  intitulé  :  Fractura  sous-trochaniérienne  du  fémur  f^f 
cause  indJrecte{cJiulo)  chez  un  enfant  de  dix  ans.  Retard  de  la  cob- 
solidation  par  ramollissement  du  col.  Scorbut  local.  Immobilisa- 
tion prolongée,  Guérison, 

La  seconde  est  intitulée  :  Sarcome  généralisé  après  une  pf^ 
mière  opération  datant  de  2  ans  1/2. 


SEANCE  DU   2   OCTOBRE.  685 


«einre  sons-trochantérieime  du  fémur  par  cause  indirecte  (chute)  chez 
ut  enfant  de  10  ans.  —  Retard  de  la  consolidation  par  ramollissement 
du  col.  -—  Scorbut  local.  —  Immobilisation  prolongée.  —  Guérison. 

Le  9  octobre  1874,  Abel  B. . . .,  âgé  de  10  ans,  né  d'un  père  rhuma- 
lant  et  d'une  mère  diabétique,  s'amusait  dans  l'atelier  de  boulangerie 
16  possède  son  père,  à  simuler  une  boiterie,  quand  tout  à  coup,  il 
mba  sur  le  côté  droit,  en  poussant  un  grand  cri.  Los  assistants, 
oyant  d'abord  à  la  continuation  d'une  plaisanterie,  ne  prêtèrent  au- 
me  attention  aux  plaintes  de  l'enfant,  mais  en  présence  de  ses  pleurs, 
\  l'impossibilité  absolue  où  il  était  de  se  relever,  force  leur  fut  d'ad- 
ettre  la  réalité  d'un  accident. 

Appelé  aussitôt,  je  reconnus  facilement  une  fracture  du  fémur  droit 
âgeant  au-dessous  du  grand  trochanter;  le  membre  offrait  une  dé- 
rmation  angulaire  à  sommet  dirigé  en  dehors  et  en  avant,  mais  les 
agxnents  ne  s'étaient  point  absolument  abandonnés ,  et  il  me  fut  aisé 
)  produire  une  crépitation  manifeste.  La  réduction  s'obtint  sans 
*ands  efforts,  et  j'appliquai  immédiatement  un  appareil  de  Scultet. 
il  appareil  ne  devait  toulefois  être  que  provisoire,  car  j'eusse  craint, 
i  le  laissant  en  place,  de  voir  la  pression  de  l'attelle  interne  aug- 
enter  encore  le  déplacement  en  dehors,  et,  outre  cet  inconvénient,  il 
e  paraissait  certain  que  la  contention  ne  serait  pas  suffisamment 
ficace  pour  s'opposer  à  la  mobilité  des  fragments.  Aussi,  le  15  oc- 
bre,  je  remplaçait  l'appareil  de  Scultet  par  un  appareil  modelé 
i  toile  métallique,  réalisant  ce  que  l'on  peut  appeler  le  type  de  l'ap- 
ireil  amovo-inamovible.  Cet  appareil,  employé  également  dans  nos 
^pitaux,  pour  le  traitement  de  la  coxalgie  après  le  redressement,  con- 
ste  en  une  sorte  de  pantalon  embrassant  les  hanches  et  les  deux 
(11X  membres  inférieurs,  le  membre  blessé  dans  toute  sa  longueur  et 
membre  sain  jusqu'au  genou,  et  ouvert  en  avant  pour  recevoir  le 
ijet  :  cette  partie  antérieure  est  complétée  par  un  système  d'attelles 
l'il  suffit  d'enlever  pour  inspecter  les  parties.  Le  tout  est  maintenu 
r  des  courroies  munies  de  boucles. 

Avant  son  application,  l'appareil  fut  soigneusement  garni  de  ouate, 
s  points  destinés  à  se  trouver  en  contact  avec  le  talon  et  les  épines 
aques  antérieures  furent  spécialement  matelassés.  Les  courroies 
rent  modérément  serrés;  l'épaisseur  de  la  couche  protectrice  do 
late  était  d'ailleurs  telle  que,  même  avec  une  constraclion  plus  forte, 
pression  n'eût  pu  être  qu'élastique  et  sans  danger. 
Dans  les  premiers  jours,  l'enfant  avait  assez  gaiement  pris  son  parti 
sa  situation  nouvelle;  avec  l'indocilité  habituelle  de  son  caractère,  il 
igitait  dans  son  lit  et  prenait  un  malin  plaisir  à  faire  glisser  l'appa- 
il  et  à  dégager  la  partie  supérieure  du  membre  blessé,  ce  à  quoi  il 
arrivait  que  trop  facilement.  Mais,  lorsqu'il  se  vit  saisi  complète- 
dut,  emprisonné  dans  cet  appareil  à  mailles  de  fer,  qui  le  contrai- 
lait  au  repos  et  empêchait  tout  mouvement  de  la  cuisse  fracturée, 
a  moral  s'affecta  singulièrement.  Ce  fut  d'abord  comme  une  rage 
li  obligea  à  le  surveiller  attentivement,  de  peur  qu*il  ne  défît  son 
»pareil  ;  puis,  quand  après  quelque  temps  il  comprit  son  impuissance 


6â6  SOCIKTÈ    I»E   CHîniRGIE. 

à  se  nuire,  il  s'abandonna  à  une  tristesse  profonde.  A  chaque  instant 
de  la  journée,  et  sans  motif  appréciable,  ses  pleurs  se  mettaient  à 
couler  ;  Tappétit  diminua  sensiblement  ;  les  nuits  mômes  demeurèrent 
sans  repos.  En  vain  j'examinai  la  cuisse  soigneusement  et  à  des  in- 
tervalles rapprochés,  de  crainte  que  tous  ces  troubles  n'eussent  pour 
cause  quelque  lésion  cachée  par  Tappareil  ;  en  vain  j'interrogeai  l'en- 
fant pour  qu'il  voulût  bien  m'indiquer  le  point  de  départ  de  ses  souf- 
frances. Je  n'obtenais  aucune  réponse  et  ne  découvrais  rien. 

Malgré  ce  contre-temps  fâcheux,  les  choses  marchèrent  assez  sim- 
plement au  début.  Au  bout  du  premier  mois,  la  consolidation  éttit 
nettement  commencée;  la  mobilité  anormale  ne  se  constatait  qu'à  un 
faible  degré.  Je  pouvais  sentir  à  travers  les  muscles  amaigris  la  tu- 
meur formée  par  le  cal.  Le  membre  était  dans  une  rectitude  parfaite, 
la  peau  sèche,  écailleuse;  mais  le  pied  était  amaigri  et  sans  trace 
d'œdème. 

Vers  la  fin  de  novembre,  je  découvris,  du  côté  droit,  au  nivean  de 
l'épine  iliaque  antéro- supérieure,  une  phlyctène  contenant  du  sang 
noirâtre  ;  l'enfant  appela  aussi  mon  attention  sur  son  talon  dont  l'épi- 
derme  était  soulevé  par  une  sorte  de  collection  sanguine.  Surpris  de 
cet  accident,  que,  malgré  les  précautions  extrêmes  que  j'avais  prises, 
j'attribuai  à  la  pression,  je  plaçai  sur  les  points  de  l'appareil  répon- 
dant aux  plilyctènes  une  épaisse  couche  de  ouate  et  j'eus  grand  soin 
de  serrer  très-faiblement  les  courroies.  Cependant  les  phlycténes 
s'ouvrirent  et  laissèrent  une  plaie  étendue  qui  découvrit  les  os,  mais 
sans  les  dénuder.  En  môme  temps  apparurent  sur  différents  points 
du  membre,  qui  n'étaient  soumis  à  aucune  pression  spéciale,  par 
exemple  sur  la  face  externe  de  la  jambe,  à  la  partie  antérieure  de  It 
cuisse,  des  phlycténes  semblables,  qui  laissèrent  après  elles  des  plaies 
fongueuses,  à  bords  décollés.  Toute  trace  de  consolidation  avait  dis- 
paru :  la  mobilité  des  fragments  existait  de  nouveau  et  je  ne  trouvais 
plus  traces  de  cal.  Enfin,  la  jambe  et  le  pied  étaient  fortement  œdé* 
matiés.  Le  membre  sain  présentait  son  aspect  normal. 

La  santé  générale  était  satisfaisante  :  l'enfant,  moins  irritable,  com- 
mençait à  prendre  quelque  nourriture  ;  le  sommeil  était  en  partie  re- 
venu. 

Je  mis  le  petit  malade  au  quinquina  et  à  un  régime  tonique,  et  me 
contentai  de  surveiller  exactement  le  membre. 

Les  phénomènes  locaux  augmentèrent  d'intensité  pendant  quelque 
temps  :  les  plaies  s'agrandirent ,  au  point  que  l'apophyse  postérieure 
du  calcanéum  et  l'épine  iliaque  firent  saillie  à  travei*s  les  parties 
molles.  Les  fragments  étaient  aussi  malades  qu'au  premier  moment, 
et,  en  tentant  de  soulever  le  membre,  il  me  fut  possible  de  sentir  la 
crépitation. 

i^et  état  de  choses  persista  jusqu'en  lévrier  i875.  A  cette  époqoe, 
l'enfant  que  j'avais  soumis  au  phosphate  de  chaux,  avait  repris  l'effi- 
boupoint  et  le  coloris  du  visage  qu'il  avait  avant  l'accident.  De  noo- 
velles  phlycténes  cessèrent  de  se  produire,  et  les  plaies  déjà  existantes 
offrirent  les  traces  d'un  bourgeonnement  de  bonne  nature.  I-*  tmnenr 
dn  cal  se  ferma  et  le  membre  reprit  sa  solidité. 


SÉANCE   DU   2  OCTOBRE.  687 

Ea  avril»  la  consolidation  était  complète,  et  le  petit  malade  commen- 

lit  à  marcher  avec  des  béquilles.'Le  raccourcissement  était  alors  d'ua 

JDtimètre.  Les  plaies  du  talon  et  de  la  hanche  avaient  laissé  des  cica- 

ices  profondes,  adhérentes  à  Tos.  I/œdème  du  membre  avait  diminué 

internent. 

I/enfant  marchait  en  juin,  sans  aucun  secours. 

Aujourd'hui  la  boiterie  est  nulle;  la  seule  précaution  que  Ton  ait  dû 

'endre  est  de  faire  garnir  la  bottine  de  l'enfant,  au  niveau  du  talon, 

mr  ménager  la  cicatrice. 

Rêplexions.  —  La  discussion  qui  vient  d'avoir  lieu  devant  la 
iciété  sur  les  pseudarthroses  de  Tenfance  m'a  engagé  à  joindre 
fait  au  contingent  d'observations  fourni  par  nos  collègues.  Il 
uty  en  effet,  servir  à  montrer  ce  qu'on  peut  attendre  de  l'immo- 
isalion  prolongée,  alors  même  qu'un  certain  nombre  de  mois 
sont  écoulés  sans  amener  la  consolidation  de  l'os  fracturé. 
La  cause  du  retard  de  la  consolidation  est  ici  curieuse  à  noter, 
s  notes  cliniques  qui  précèdent  établissent  clairement  qu'il 
isîste  en  une  sorte  de  ramollissement  du  cal  déjà  formé  et 
ccompagne  de  ces  phénomènes  locaux  que  J.  Cloquet  a  réunis 
18  le  nom  de  scorbut  local. 

3n  est  habitué,  d'après  les  classiques,  à  attribuer  cet  état  mer- 
le spécial  à  l'abus  des  humectants,  à  la  pression  exagérée,  ou  à 
>plication  trop  prolongée  de  l'appareil,  et  surtout  d'un  appareil 
movible.  Le  chirurgien  se  trouve  ainsi  incriminé  pour  une  part. 
as  le  cas  actuel»  je  puis  dire  qu'aucune  des  causes  généraie- 
nt admises  n'a  pu  exercer  son  action.  Aucun  arrosage  du 
imbre  n'a  été  prescrit  ni  pratiqué  ;  le  membre  a  été  visité  avec 
n  en  moyenne  tous  les  huit  jours;  l'appareil,  par  cela  même  qu'il 
,  à  mailles  et  seulement  garni  de  ouate,  permettant  la  filtration 
l'air,  n'enfermait  pas  le  membre  d'une  manière  aussi  complète, 
3si  absolue  que  les  appareils  inamovibles  en  plâtre  ou  en  sili- 
^.  Mais  l'enfant,  arraché  à  sa  vie  turbulente,  tomba  dans  un 
trême  abattement  ;  sa  nutrition  générale  en  souffrit,  et  ce  fut 
turellement  sur  le  membre  blessé,  déjà  prédisposé  par  l'action 
umatique,  que  se  marquèrent  surtout  ces  troubles  nutritifs.  Ce 
t  n'est  pas  sans  précédent  dans  l'histoire  des  fractures.  Marignes, 
ierry  ont  publié  chacun  deux  observations  prouvant  l'influence 
3rcée  sur  la  formation  du  cal  par  les  émotions  morales,  obser- 
ions  que  le  grand  critique  Malgaigne  a  acceptées  comme 
ffisamment  démonstratives.  Vu  fait  analogue  se  trouve  dans  la 
^6  soutenue  en  1858  par  un  élève  de  Montpellier,  M.  Aubin. 
La  donnée  étiologique  que  j'accepte  me  paraît  trouver  sa 
iflrmation  dans  la  suite  de  l'observation. 
Dès  que  le  petit  malade  fut  revenu  de  sa  tristesse,  les  accidents 


6d8  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 

s'amendèrent,  bien  que  les  mêmes  conditions  d'appareil  persistas- 
sent, et  la  guérison  put  être  obtenue. 


Sarcome  généralisé  après  une  première  opération  datant  de  2  ani  i/2. 

L'avenir  des  opérations  pratiquées  pour  l'ablation  des  tumeurs 
malignes  est  une  des  questions  les  plus  dignes  d'attirer  l'attention 
des  chirurgiens.  Ne  pouvant  être  tranchée  qu'à  l'aide  de  chiffres, 
elle  exige,  pour  recevoir  quelque  jour,  une  solution  définitive,  la 
publication  exacte  des  faits  qui  viennent  à  la  connaissance  de 
chacun.  C'est  là  le  motif  qui  me  détermine  à  porter  devant  la 
Société  l'observation  suivante,  dont  la  première  partie  a  déjà  été 
publiée  dans  les  Dullelins  pour  1877  (p.  208). 

Il  s'agit  d'un  homme  de  53  ans,  que  j'amputai  de  la  cuisse 
droite,  en  janvier  1876,  pour  un  sarcome  alvéolaire  ayant  débuté 
dans  le  péroné.  Après  l'opération,  la  santé  générale  un  peu  altérée 
se  rétablit,  et  le  malade  put  reprendre  une  vie  active. 

Au  mois  de  juin  dernier,  B....  vint  me  demander  conseil  pour 
une  oppression  qui  le  fatiguait  beaucoup;  il  avait  eu  de  petits 
crachements  de  sang;  les  forces  diminuaient;  l'appétit  était  presque 
nul  ;  le  faciès  était  amaigri,  et  la  peau  offrait  une  coloratioa 
jaunâtre.  L*auscultation  et  la  percussion  de  la  poitrine,  pratiquées 
avec  soin,  me  permirent  seulement  de  constater,  du  côté  du  cœur, 
une  grande  irrégularité  des  battements.  En  l'absence  de  tout 
signe  morbide  du  côté  des  poumons,  je  crus  à  une  de  ces  affec- 
tions cardiaques  qui  s'observent  si  fréquemment  chez  les  amputés, 
et  je  prescrivis  simplement  le  vin  de  Trousseau  et  quelques  laxa- 
tifs légers. 

Sous  l'influence  de  ce  traitement,  l'état  de  B.... parut  s'amender 
et  je  le  perdis  de  vue  jusqu'au  10  août.  Il  vint  alors  me  montrer 
une  tumeur  siégeant  à  la  partie  postérieure  du  mollet  gauche  et 
qu'il  portait  depuis  plusieurs  mois.  Cette  tumeur  avait  environ  le 
volume  d'une  petite  pomme  ;  la  peau  glissait  facilement  à  sa  sur- 
face, mais  la  tumeur  suivait  manifestement  les  mouvements  du 
muscle  soléaire. 

En  présence  des  accidents  généraux  déjà  existants,  j'hésitai  i 
tenter  une  nouvelle  opération,  et,  comme  B...  insistait  vivement 
pour  être  débarrassé  de  sa  tumeur,  je  l'engageai  à  voir  plusieurs 
de  mes  collègues  des  hôpitaux.  L'avis  unanime  fut  pour  une 
intervention  immédiate. 

L'opération  fut  faite  le  28  août,  avec  l'aide  de  M.  Gregory,  pre- 
mier interne  de  l'Hôpital  des  Enfants. 

L'insensibilité  de  la  région  fut  obtenue  par  réthénsation  locale. 


SÉAN'CE  OU   2   OCTOBRE.  630 


L'isolement  de  la  tumeur  facile  du  côté  de  la  peau,  olîrit  quelques 
difTîcultés  à  la  partie  profonde  où  le  tissu  morbide  se  confondait 
avec  celui  du  muscle.  La  plaie,  après  un  nettoyage  minutieux  avec 
une  solution  phéniquée  (20/1000)  fut  réunie  par  un  double  plan  de 
suture  avec  catgut  très-fin. 

La  tumeur,  examinée  par  M.  Chambord,  interne  des  hôpitaux  et 
répétiteur  au  Collège  de  France,  présente  les  caractères  du  myxo- 
sarcome. 

La  réunion  se  lit  sans  suppuration,  par  première  intention.  Au 
5*  jour,  les  sutures  tombaient  d*elles-mêmes. 

A  partir  de  ce  moment,  les  accidents  généraux  reparurent  avec 
une  nouvelle  intensité.  L'oppression  devint  continue  et  s'exagéra 
au  point  de  ne  permettre  aucun  exercice  ;  l'inappétence  demeura 
absolue  ;  les  crachements  de  sang  augmentèrent  de  fréquence,  la 
peau  prit  la  coloration  jaune  paille  particulière  aux  cancéreux.  En 
même  temps  le  malade  appelait  mon  attention  sur  une  petite 
tumeur  siégeant  au  niveau  de  la  bosse  frontale  gauche  et  qui,  en 
quelques  jours,  avait  atteint  le  volume  d'une  grosse  fève. 

La  mort  eut  lieu  dans  une  sorte  d'état  typhoïde  le  19  septembre. 
Malgré  l'absence  d'autopsie,  je  ne  crois  pas  que  la  généralisation 
puisse  être  mise  en  doute. 

La  marche  rapide  suivie  par  les  accidents  à  partir  du  moment 
où  se  produisit  mon  intervention,  me  parait  fournir  un  argument 
nouveau  à  l'appui  de  cette  opinion  émise  par  M.  le  professeur 
Verneuil  devant  l'Association  pour  l'avancement  des  sciences,  que 
«  dans  certains  cas,  l'opération  semble  exercer  sur  les  foyers  secon- 
daires une  action  excitatrice  qui  leur  imprime  une  activité 
polifératrice  extrême.  »  Je  dois  faire  remarquer  aussi  que,  comme 
dans  plusieurs  des  faits  cités  par  l'éminent  chirurgien,  la  percus- 
Bion  et  l'auscultation  des  poumons  ne  m*ont  fourni  que  des  résul- 
tats négatifs. 

Discussion. 

M.  Verneuil.  J*ai  écouté  avec  intérêt  l'observation  qui  a  été 
adressée  par  notre  collègue  M.  Poinsot,  car  elle  vient  confirmer  une 
opinion  que  j'ai  déjà  eu  l'occasion  d'exposer.  Je  veux  parler  de  la 
marche  des  néoplasmes  viscéraux  sous  l'influence  d'un  trauma- 
tisme chirurgical. 

J*ai  recueilli,  dans  ma  pratique,  12  observations  de  sujets 
atteints  de  néoplasmes  que  j'ai  cru  pouvoir  opérer  et  chez  lesquels 
existaient,  dans  les  viscères,  des  masses  de  même  nature  qui 
ont  entraîné  la  mort  dans  plusieurs  cas.  Six  individus  ont  été  pris 
d*un  état  d*adynamie  qui  les  a  enlevés  dans  des  conditions  toutes 
différentes  de  celles  que  présentent  les  complications  ordinaires. 


640  SOCIÉTÉ    DE  CHIRURGIE. 

il  faut  bien  faire  ressortir  de  ces  observations  le  mouvemeot 
excitatif  que  les  opérations  développent  duns  la  marche  des  néo- 
plasmes des  viscères.  Un  noyau  latent,  qui  aurait  pu  rester  sans 
manifestation  pendant  de  longues  années,  subit,  sous  rinfluence 
d*une  opération,  une  extension  qui  peut  entraîner  la  mort. 

Il  est  nécessaire  de  publier  ces  observations  qui  mettront  ea 
évidence  celte  particularité  dont  les  livres  classiques  ne  parlent 
même  pas. 

Dans  le  cas  de  M.  Poinsoti,  il  y  avait  quelques  signes  pouTant 
faire  soupçonner  la  généralisation  du  néoplasme,  et  il  aurait  été 
préférable  de  ne  pas  opéi-er. 

Les  réflexions  que  je  viens  de  faire  en  thèse  générale,  s'ap- 
pliquent parfaitement  à  certaines  opérations  que  l'on  cherchée 
préconiser  contre  les  cancers  des  viscères,  par  exemple  la  gastro- 
stomie.  Ces  brillantes  opérations  ne  doivent  pas  être  tentées  lorsque 
Taccident  pour  lequel  on  veut  intervenir  est  occasionné  par  on 
cancer,  car  l'opération  peut  suffire  pour  activer  la  marche  du  néo- 
plasme. 


Commanlcatloii  orale. 

Calculs  de  la  vessie  chei  la  femme,  ayant  pour  point  de  départ  l'intro- 

duction  d'épingles  à  cheveux. 

M.  Famard,  d'Avignon.  J'ai  eu  l'occasion  de  rencontrer  quatre 
fois  des  calculs  vésicaux  chez  la  femme  ;  ces  calculs  avaient  tous 
pour  origine  l'introduction  d'une  épingle  à  cheveux. 

Pour  extraire  ces  calculs,  j'ai  eu  recours  à  la  taille  latéralisée  et 
je  désire  appeler  l'atteiition  sur  le  résultat  heureux  de  ces  opéra- 
tions, puisqu'il  n'y  a  pas  eu  d'incontinence  d'urine. 

La  première  de  mes  opérées  s'est  mariée  et  je  sais  qu'il  n'f  a 
pas  d'incontinence  ;  la  seconde  est  une  fille  entretenue  de  Ma^ 
seille,  qui  ne  doit  pas  avoir  eu  d'incontinence  pour  pouvoir  exercer 
cette  profession. 

Ces  deux  opérations  n'ont  rien  présenté  de  particulier;  j'ai  pu, 
après  avoir  brisé  le  calcul,  faire  basculer  Tépingle  et  l'extraire 
facilement.  Les  deux  autres  sont  plus  intéressantes.  Dans  Tune,  il 
s'agissait  d'une  jeune  tille  de  19  ans  qui  s*était  servie  d'une  épingle 
d'une  très-grande  flexibilité. 

En  introduisant  mon  doigt  dans  le  vagin  pour  me  facihter  le 
mouvement  de  bascule,  je  sentis  qu'une  des  pointes  de  l'épingle 
avait  perforé  la  cloison  vésico-vaginale  ;  je  pus,  avec  une  pinc^» 
saisir  la  pointe,  et  la  traction  que  je  fis  pour  attirer  l'épingle,  suB* 
pour  briser  le  calcul.  Pénétrant  alors  dans  la  vessie  par  le  caoïi 


SÉANCE   DU  2   OCTOBRE.  641 


de  rurèttire,  je  pus  extraire  un  volumineux  calcul  dont  vous  pouvez 
juger  par  les  fragments  contenus  dans  cet(e  boîte. 

La  quatrième  observation  a  présenté  quelques  particularités 
curieuses. 

11  s'agissait  d'une  jeune  fille  de  19  ans,  d'une  famille  très-hono- 
rable. 

L'introduction  de  l'épingle  remontait  à  A  ans  ;  son  médecin  avait 
déjà  fait  plusieurs  tentatives  d'extraction  lorsque  je  fus  appelé. 

En  introduisant  mon  doigt  dans  le  vagin,  je  reconnus  que  la 
cloison  vésico- vaginale  était  perforée  et  qu'une  partie  du  calcul, 
ainsi  que  les  deux  pointes  de  l'épingle,  se  trouvaient  dans  le  vagin. 
n  est  probable  que  le  calcul  s'était  logé  dans  une  poche  surnumé- 
raire et  que  la  perforation  s'était  produite  sous  Tinfluence  de  l'in- 
flammation produite  par  la  pression  du  calcul  et  par  la  présence  de 
l'urine  dans  cette  poche. 

Si  j'avais  pu  me  douter  de  cette  disposition,  je  me  serais  mimi 
d'instruments  nécessaires  pour  pratiquer  la  suture,  immédiatement 
après  l'enlèvement  du  calcul,  mais  il  ne  m'avait  pas  été  donné  de 
pouvoir  examiner  la  malade.  Je  fus  donc  obligé  <le  remettre  cette 
opération  à  une  autre  époque. 

Je  la  pratiquai,  en  effet,  deux  mois  plus  tard  ;  mais,  malgré 
toutes  les  précautions  que  je  pris,  le  résultat  fut  nul,  je  n'obtins 
pas  de  réunion.  Je  crois  pouvoir  rapporter  cet  insuccès  à  une  dé- 
plorable habitude  de  la  malade,  qui  ne  craignait  pas  de  se  livrer  à 
la  masturbation  avec  la  sonde  que  j'avais  placée. 

Ce  qui  me  permet  d'expUquer  ainsi  ce  mauvais  résultat,  c'est  ce 
qui  se  passa  à  la  seconde  opération  que  je  pratiquai  un  an  après. 
La  malade  fut  prise,  après  l'opération,  de  douleurs  dans  le  ventre, 
et  il  y  eut  une  menace  de  péritonite  qui  dura  trois  jours.  Pendant 
ces  trois  jours  la  jeune  fille  fut  dans  l'impossibilité  de  se  livrer  à  la 
masturbation  ;  le  quatrième  jour,  les  souffrances  ayant  disparu, 
elle  reprit  sa  déplorable  habitude,  et  les  urines  commencèrent  à 
couler  par  le  vagin. 

Une  petite  fistulette  persiste  encore  et  j'espère  pouvoir  la  guérir 
avec  des  cautérisations. 


Comniiiiiieatioii. 

De  la  trachéotomie  par  le  thermo- cautère. 

M.  Berger.  A  plusieurs  reprises  déjà,  la  Société  de  chirurgie 
s'est  préoccupée  de  l'application  de  l'agent  thermique,  galvano- 
cautère  ou  thermo-cautère,  à  la  pratique  de  la  trachéotomie.  Dans 
les  discussions  qui  s^  sont  élevées  a  cet  égard,  la  principale  ob* 


642  80QIBTB  DB  OHIRUROUB. 

jection  mise  en  avant  parles  adversaires  du  procédé  opératoire  en 
question»  était  ^étend^e  des  eschares  et  des  destructions  locales 
qui  avaient  succédé  dans  certains  cas  à  remploi  du  platine  incan- 
descent. On  aurait  pu  répondre,  peut-être,  que  les  eschares  que 
Ton  obsei*vait  après  Tapplication  du  calorique  ne  devraient  pas 
lui  être  exclusivement  imputées  :  que  souvent,  chez  les  en&nts 
atteint  de  croup  et  trachéotomisés  avec  le  bistouri  par  les 
procédés  anciens,  le  processus  diphthéritique  avait  entraîné  la 
production  de  pertes  de  substances,  de  véritables  ulcérations  très- 
étendues,  identiques  ou  du  moins  analogues  à  celles  que  Ton  re- 
marque parfois  lorsque  Ton  a  divisé  les  parties  molles  du  cou 
avec  le  thermo-cautère  (comme  dans  le  fait  de  M.  Paulet).  Des 
observations  que  J*ai  sous  la  main  en  font  foi. 

Mais  une  réfutation  meilleure  se  tire  des  faits  eux-mêmes  dans 
lesquels  l'emploi  de  Tagent  thermique  n'a  été  suivi  d'aucune 
eschare,  d'aucune  destruction  étendue.  Sans  passer  en  revue  tous 
les  faits  tirés  de  la  pratique  de  M.  Verneuil,  de  M.  Krishaber  et 
d'autres  chirurgiens,  je  rappellerai  que  j'eus  Toccasion  de  présen— 
ter  à  la  Société,  l'année  dernière,  une  femme  adulte  sur  laquelle 
j'avais  pratiqué  la  trachéotomie  pour  un  œdème  de  la  glotte  con- 
sécutif à  une  nécrose  du  larynx.  Les  parties  molles  du  cou,  jusqu'^ 
la  trachée,  avaient  été  incisées  au  thermo-cautère  sans  écoulemeo-S 
de  sang  notable,  la  trachée  seule  avait  été  ouverte  au  bistouri.  L.1 
n'y  eut  ni  sur  la  plaie,  ni  aiix  environs,  aucune  trace  d' eschare  / 
la  malade  a  guéri  avec  une  cicatrice  hnéaire,  et  n'a,  malgré  le 
temps  assez  long  où  il  fut  nécessaire  de  maintenir  la  canule,  au- 
cune espèce  de  rétrécissement  de  la  trachée  :  j'ai  pu  m'en  assurer 
encore  par  un  examen  récent. 

Je  mets  aujourd'hui  sous  les  yeux  de  la  Société  une  pièce  ana- 
tomique  qui  me  semble  démontrer  encore  Tinnocuité  de  l'actioa 
locale  du  thermo-cautère  dans  cette  opération. 

Vendi'edi  dernier,  j'étais  appelé  par  mon  collègue  M.  Dieulafoy, 
pour  pratiquer  la  trachéotomie  sur  une  femme  de  la  salle  Sainte- 
Madeleine,  albuminurique  avancée,  qui  menaçait  d'être  emportée 
par  des  accès  de  suffocation  résultant  d'un  œdème  de  la  glotte. 

Je  trouvai  une  femme  atteinte  d'une  orthopnée  extrême,  déjà 
fort  anesthésiée  et  refroidie  ;  le  cou  volumineux  et  court,  se  gon- 
flant à  chaque  expiration  ;  on  sentait  au  doigt  que  l'isthme  de  la 
glande  thyroïde  formait  un  véritable  goitre  médian  qui  recouvrait 
les  anneaux  supérieurs  de  la  trachée.  Je  pratiquai  ainsi  Topé- 
ration. 

La  peau,  le  tissu  cellulaire  sous-cutané,  l'aponévrose  furent  lar- 
gement incisés  au  thermo-cautère,  depuis  le  cartilage  cricouie 
jusqu'à  un  centimètre  de  la  fourchette  sterâale.  Je  fus  très-gini 


SÉANCE  DU  2   OCTOBRE.  643 


ans  ce  temps  par  l'œdème  du  tissu  cellulaire  qui  dérobait  une 
lanlité  de  chaleur  considérable  à  mon  couteau  :  celui-ci  dut  être 
lintenu  à  une  température  relativement  très-élevée  (rouge  cerise 

môme  rouge  blanc). 

L*aponévrose  incisée,  je  vis  distinctement  les  plexus  thyroïdes 
les  deux  jugulaires  antérieures  qui  s'anastomosaient  sur  la  ligne 
»diane  ;  je  passai  deux  lils  de  catgut  sous  cette  anastomose  et  je 
sectionnai  entre  une  double  ligature.  Au  moment  où  je  passais 
9J,  une  veine  se  rouvrit  et  nous  inonda  d'un  flot  de  sang  aussitôt 
*êté  parla  striction  du  fil.  J'entrepris  alors  de  diviser  au  thermo- 
itère  l'isthme  du  corps  thyroïde,  mais  je  dus  bientôt  y  renoncer 
ause  du  temps  considérable  qu'aurait  réclamé  ce  temps  de  l'opé- 
ion.  Je  dégageai  le  bord  inférieur  de  l'isthme,  je  le  relevai  en 
ttirant  fortement  en  haut,  je  mis  à  nu  avec  le  thermo-cautère 
ite  la  suiface  antérieure  de  la  trachée  dans  une  étendue  de 
centimètres  ;  à  ce  moment  il  n'y  avait  pas  une  goutte  de  sang 
r  la  plaie  ;  la  trachée  se  présentait  avec  les  caractères  anatomi- 
es  tels  qu'on  les  retrouve  à  la  dissection  sur  le  cadavre.  Je  l'inci- 
i  largement  au  bistouri,  j'introduisis  le  dilatateur  puis  la  canule 

quelques  secondes.  Toute  l'opération  n'avait  pas  duré  dix  mi- 
xtes. 

La  malade  ne  parut  néanmoins  pas  soulagée,  elle  succomba 
DU  4  heures  après  l'opération  au  progrès  de  l'asphyxie.  L'au- 
psie  prouva  qu'elle  était  due  à  l'existence  d'un  œdème  pulmo- 
ure  des  plus  considérables;  il  y  avait  aussi  un  œdème  glottiqueet 
i8-giottique  énorme.  Je  passe  les  autres  traits,  fort  intéressants 
fautres  points  de  vue,  de  cet  examen  nécroscopique,  pour  arriver 
l'examen  de  la  plaie  opératoire. 

Sur  cette  pièce,  qui  a  été  conservée  par  le  chloral,  on  peut  se 
avaincre  que  non-seulement  la  plaie  de  la  trachée  faite  au  bis- 
iri  est  absolument  nette,  mais  que  les  lèvres  de  l'incision  cutanée 
80us-cutanée,  faite  au  thermo-cautère,  ne  présentent  qu'une 
rhare  insignifiante,  si  l'on  peut  se  servir  de  ce  terme  pour  dési- 
Br  cette  zone,  d'un  tiers  de  millimètre  à  peine,  qui  borde  la  solu- 
a  de  continuité  et  qui  présente  une  coloration  grisâtre.  Aux 
ntours  pas  traces  de  décollement  de  l'épiderme,  de  raccourcis- 
nent  de  la  peau,  ni  même  cette  teinte  livide  de  la  peau  qui  indi- 
3  une  brûlure  au  premier  degré.  Sur  Tisthme  du  corps  thyroïde 
-même  qui  a  été*soumis  le  plus  longtemps  à  l'action  de  la  cha- 
r  (les  bords  de  l'incision  cutanée  étaient  alors  rétractés  et  pro- 
cès par  des  crochets)  l'eschare  est  absolument  linéaire. 
Te  me  crois  donc  autorisé  à  dire  que  dans  ce  cas  l'action  du 
)rmo-cautère  n'avait  pas  produit  d'eschare  notable,  qu'elle  n'avait 
i  déterminé  de  perte  de  substance  étendue  ni  de  cicatrice  difforme. 

BULL.   ET  MÉM.   DE  LA  SOC.   DE   CHIR.  43 


644  SOCIÉTÉ   DE    CHIRURGIE. 

En  effet,  tout  en  faisant  quelques  rései*ve6  à  cause  de  ralbumi- 
rurie  dont  la  malade  était  atteinte,  on  peut  admettre  que  Tactiondu 
calorique  n'exerce  jamais  de  destruction,  à  l'exception  des  points 
qu'elle  a  primitivement  atteints  et  de  ceux  qui  sont  frappés  dans 
leur  vitalité  par  la  mortification  des  parties  voisines.  Or,  ici,  l'ac- 
tion de  ragent  thermique  me  paraît  avoir  été  circonscrite  jus- 
qu'aux extrêmes  limites  de  ce  que  Ton  peut  en  attendre. 

Considérant  d'autre  part  rextrôrae  facilité  avec  laquelle  s'est 
effectuée  une  opération  qui  se  présentait  sous  un  fâcheux  abord, 
et  qui  semblait  devoir  se  faire  dans  les  conditions  les  plus  défavo- 
rables, cou  gros  et  court,  œdème  des  parties  molles  et  stase  vei- 
neuse, corps  thyroïde  très-développé,  je  suis  de  plus  en  plus  con- 
vaincu du  grand  avantage  que  l'on  peut  retirer  de  l'emploi  du 
thermo-cautère  dans  la  trachéotomie  chez  l'adulte,  pourvu  que  l'on 
borne  son  usage  à  la  section  des  parties  molles  jusqu'à  la  trachée 
exclusivement. 

Discussion, 

M.  Desprès.  Je  regrette  de  ne  pouvoir  accepter  ce  que  vient  de 
dire  M.  Berger  au  sujet  delà  dimension  de  l'eschare,  car,  si  notre 
collègue  veut  donner  un  coup  de  bistouri  transversalement,  il  cons- 
tatera une  partie  japnutre  qui  n'est  autre  chose  qu'une  eschare  qui 
serait  tombée  vers  le  douzième  jour.  Il  n'est  pas  douteux  que  l'éli- 
mination de  cette  eschai*c  n'eût  été  suivie  d'une  longue  suppuration 
qui  aurait  amené  une  cicatrice  dure,  résistante,  qui  sera  toujours 
une  raison  pour  repousser  la  trachéotomie  avec  le  thermo- 
cautère. 

M.  VeriNeuil.  Je  prierai  notre  collègue,  M.  Berger,  de  vouloir 
bien  modifier  un  peu  ce  qu'il  a  dit  de  l'opération  de  M.  Paulet.  - 
Il  y  a  eu,  en  effet,  un  moment  où  il  y  eut  une  abondante  suppura- 
tion, avec  une  destruction  considérable  qui  effraya  beaucoup 
M.  Paulet  et  qui  lui  fit  craindre  un  mauvais  résultat.  —  Je  puis 
dire  au  contraire  que  le  résultat  a  été  exceUenl,  j'ai  vu  souvent 
l'enfant,  et  j'ai  pu  constater  un  état  parfait. 

M.  Terrier.  J'ai  fait  une  seule  fois  la  trachéotomie  avec  le 
thermo-cautère  et,  comme  M.  Berger,  j'ai  rencontré  un  plexus  vei- 
neux considérable.  Notre  collègue  a  fait  la  suture  des  veines,  moi 
j'ai  voulu  sectionner  ce  plexus  avec  le  thermo-cautère,  mais  j'ai  eu 
une  telle  inondation  de  sang  que  je  me  suis  hâté  de  terminer 
l'opération  avec  le  bistouri. 

La  section  de  ce  plexus  veineux  est  le  temps  difficile  de  la  tra* 
chéotomie  chez  l'adulte,  il  faut  donc  savoir  qu'on  peut  ôtre  oblige 
de  quitter  le  thermo-cautère  pour  reprendre  le  bistouri. 


SÉANCE   DU   2    OCTOBRE.  015 


M.  Berger.  Je  remercie  M.  Verneuil  du  renseignement  qu*il  veut 
ien  me  donner,  mais  je  me  souvenais  des  craintes  de  M.  Paulet, 
jû  heureusement  ne  se  sont  pas  réalisées. 

Je  répondrai  à  M.  Desprôs  que  je  n'ai  pas  eu  la  prétention  de 
>utenir  qu'il  n'y  aurait  pas  eu  de  suppuration  ni  de  perte  de  sub- 
;ance,  mais  je  crois  pouvoir  affirmer  d'après  la  pièce  que  ces 
hénomènes  auraient  été  insignifiants  et  que,  très-certainement,  la 
icatrice  n'aurait  pas  été  difforme. 

Je  crois  que,  si  on  veut  sectionner  le  plexus  veineux  avec  le 
lermo-cautère,  ainsi  que  Ta  tenté  M.  Terrier,  on  aura  une  hé- 
lorrhagie  ;  mais  le  thermo-cautère  a  le  grand  avantage  de  suppri- 
ler  récoulement  capillaire,  et  il  permet  de  voir,  avec  une  grande 
icilité,  les  veines  que  Ton  veut  lier.  Avec  le  bistouri,  l'écoulement, 
revenant  des  capillaires,  rend  ce  temps  de  l'opération  assez 
ifRcile. 

M.  TiLLAUx.  J'ai  fait  deux  fois  la  trachéotomie  avec  le  thermo- 
autèro.  La  première  a  été  faite  sur  un  vieillard  sans  perdre  une 
;outte  de  sang  et  j'avais  été  émerveillé  du  résultat,  malgré  un 
letit  phlegmon  du  cou  qui  suivit  Topération. 

La  seconde  fut  moins  heureuse,  car,  comme  M.  Terrier,  je  fus 
obligé  de  prendre  le  bistouri  pour  terminer  rapidement  l'opération, 
i  cause  d'une  hémorrhagie  abondante. 

En  présence  de  ces  deux  opérations  si  différentes,  j'avoue  que 
e  suis  très-perplexe,  aussi  je  crois  que  le  résultat  dépend  bien 
dus  de  la  structure  du  malade  que  de  l'instrument. 

Si  j'avais  à  faire  une  nouvelle  trachéotomie,  je  croisque  j'emploie- 
ais  le  bistouri. 

M.  PoLAiLLON.  J*ai  fait,  il  y  a  peu  de  temps,  une  opération  de 
rachéotomie  avec  le  thermo-cautère,  dans  le  service  de  M.  Lasè- 
;ue,  chez  un  individu  atteint  d'œdème  de  la  glotte.  L'incision  super- 
icielle  fut  facile,  mais  elle  s'accompagna  d'un  bouillonnement  de 
caisse  fondue  assez  intense.  Lorsque  je  parvins  sur  le  plexus  vei- 
leux,  je  le  sectionnai  avec  le  thermo-cautère  que  je  laissai  long- 
emps  appli({ué  et  je  terminai  l'opération  par  la  section  de  la  tra- 
îhée  avec  le  bistouri. 

Grâce  à  la  précaution  que  je  pris  d'aller  lentement  et  de  laisser 
ongtemps  le  cautèi*e  en  contact  avec  le  plexus  veineux,  j'ai  pu 
)viter  une  hémorrhagie,  mais  les  bords  de  la  plaie  furent  profon- 
lément  cautérisés  et,  si  le  malade  avait  survécu,  j'aurais  eu  une 
issez  grande  perte  de  substance. 

Si  j'avais  à  refaire  une  trachéotomie,  je  me  servirais  du  thermo- 
^utère  avec  lu  précaution  de  soulever  souvent  l'instrument  et 
d'aller  plus  vite. 


646  SOCIÉTÉ   DE   CHIRUR6IB.. 

M.  SÉE.  Je  n'ai  jamais  employé  le  thermo-cautère  pour  pratiquer 
la  trachéotomie,  mais,  dans  les  autres  opérations  oii  je  me  suis 
servi  de  cet  instrument  je  n'ai  jamais  eu  de  bons  résultats  hémos- 
tatiques que  lorsque  j*ai  eu  à  sectionner  des  petits  vaisseaux.  Aussi 
je  serais  disposé  à  me  servir  du  thermo-cautère  pour  faire  la 
trachéotomie  chez  les  enfants;  mais,  chez  les  adultes,  dès  que  je 
rencontrerais  de  grosses  veines,  je  ferais  des  ligatures  et  je  con- 
tinuerais avec  le  bistouri. 

M.  Verneuil.  Mes  collègues,  qui  viennent  de  prendre  la  parole, 
ont  fait  peu  de  trachéotomies  avec  le  thermo-cautère,  mais  je  puis 
affirmer  que  plus  ils  en  feront,  plus  il  reconnaîtront  Texcellence  de 
la  méthode.  Je  citerai,  à  lappui  de  cette  affirmation,  un  de  nos 
confrères,  M.  Krishaber,  qui,  après  avoir  été  un  des  adversaires  de 
la  trachéotomie  avec  le  thermo-cautère,  en  est  devenu  le  par- 
tisan. 

J'ai  fait  environ  10  trachéotomies  avec  les  instruments  incandes- 
cents et  il  ne  me  viendrait  plus  à  l'esprit  de  me  servir  du  bistouri; 
ma  dernière  opération,  faite  sur  une  jeune  fille,  n'a  pas  présenté 
une  seule  difticultée. 

Il  ne  faut  pas  être  exclusif  et,  si  on  se  trouve  en  présence 
d'une  difficulté  dont  ce  procédé  ne  peut  pas  triompher,  il  faut  savoir 
la  tourner,  c'est  ce  qu'à  fait  M.  Berger,  aussi  a-t-il  fait  une  excel- 
lente trachéotomie.  Dans  les  trois  quarts  des  trachéotomies,  on 
fera  des  opérations  exsangues,  dans  le  dernier  quart  il  faudra,  par  un 
artifice,  éviter  l'hémorrhagie.  De  plus,  je  voudrais-faire  remarquer 
que,  si  M.  Berger  avait  employé  le  bistouri,  il  n'aurait  pas  pu 
davantage  éviter  la  perte  de  sang. 

M.  Desprès.  Depuis  que  Ton  a  préconisé  le  galvano-cautère  ou 
le  thermo-cautère  pour  pratiquer  la  trachéotomie,  on  a  bien  sou- 
vent modifié  les  temps  de  cette  opération,  aujourd'hui  il  semble  que 
l'on  veuille  réduire  l'usage  de  l'instrument  à  l'incision  de  la  peau, 
qui  ne  donne  jamais  d'écoulement  de  sang. 

Dans  une  trachéotomie  l'important  est,  chez  Tadulte,  de 
pouvoir  éviter  l'hémorrhagie  veineuse,  or,  si  le  thermo-cautère  ne 
peut  pas  donner  ce  résultat,  à  quoi  sert-il  ? 

Il  n'y  a  pas  d'opération  mieux  réglée  que  la  trachéotomie,  et 
pour  mon  compte  je  n'ai  jamais  eu  d'accident  ;  je  suis  loin  d'être 
le  seul  et  je  pourrais  citer  plusieurs  anciens  internes  de  l'Hôpital 
des  Enfants  qui  obtiennent  d'excellents  résultats  avec  le  procédé 
classique. 

J'arrive  avec  le  bistouri  à  un  résultat  aussi  complet  qu'avec  le 
thermo-cautère,  et  je  ne  puis  voir  dans  les  raisons  qui  engagent  â 
employer  cet  instrument,  qu'une  question  de  goût  personnel.  En 


séANGK  DU  2   OCTOBRE.  647 


omme,  abandonner  le  bistouri  pour  le  thermo-cautère,  c'est  vouloir 
éprendre  en  sens  inverse  la  découverte  d'Ambroise  Paré. 

M.  Fârâbeuf.  J'ai  souvent  appliqué  le  fer  rouge  sur  le  cadavre 
our  arrêter  l'écoulement  de  mercure  injecté  dans  les  lymphatiques; 
3  résultat  immédiat  était  excellent  pour  ces  petits  vaisseaux,  mais, 
u  bout  d*un  certain  temps,  Thumidité  envahissait  la  cicatrice  et 
'écoulement  se  reproduisait.  Pareil  phénomène  n'est-il  pas  à  crain- 
Ire  sur  le  vivant  ? 

M.  Blot.  Je  ne  veux  pas  entrer  dans  le  fond  de  la  discussion, 
nais  je  voudrais  faire  observer  qu'en  examinant  \si  pièce  qui  nous 
i  été  présentée  par  M.  Berger,  il  est  impossible  d'accepter  Tob- 
iervation  de  M.  Desprès,  au  sujet  de  l'étendue  de  la  partie  cauté- 
isée.  L'eschare  est  insignifiante  et  les  dimensions  que  lui  assigne 
tf.  Desprès  sont  très-exagérées. 

M.  Desprès.  Pour  trancher  ce  différent,  il  suffit  de  demander  à 
!d.  Berger  de  faire  examiner  au  microscope  les  tissus  qui  entourent 
la  plaie  et  je  suis  sûr  qu'il  y  a  plus  de  5  centimètres  d'altérés. 


Commanication  orale. 

De  l'opportunité  des  opérations  chez  les  vieillards. 

M.  Desprès.  On  a  posé  en  principe,  depuis  longtemps,  que  les 
pérations  chez  les  vieillards  ne  devaient  pas  être  tentées,  et  j'ai 
té  élevé  avec  l'idée  que  si  on  faisait  perdre  du  sang  à  un  vieillard 
u  même  si  on  le  laissait  longtemps  au  lit,  il  succomberait  rapide- 
lent.  M.  Verneuil  est  venu  encore  insister  sur  la  gravité  des  opé- 
liions  chez  les  vieillards,  j'avoue  que  j'ai  de  la  difficulté  à 
Imettre  cette  opinion,  car  je  ne  puis  pas  croire  qu*un  homme  de 
0  ans,  parvenu  à  cet  âge  sans  maladie,  sans  infirmité,  ne  soit  pas 
^s  de  meilleures  conditions  qu'un  homme  jeune  atteint  ou  devant 
tre  atteint  d'albuminurie  ou  de  diabète.  Aussi  je  suis  d'avis  qu'un 
ieiilard,  qui  a  de  bons  organes,  est  en  état  de  soutenir  une  opé- 
ation. 

Voici  l'observation  de  la  femme  de  80  ans,  à  laquelle  j*ai  enlevé 
n  volumineux  fibrome  de  la  paroi  abdominale,  et  que  j'ai  présentée, 
ans  une  des  précédentes  séances. 

Fibrome  de  la  paroi  abdominale  (1). 

La  nommée  B... (Adélaïde),  âgée  de  80  ans  et  7  mois,  entre  à  Thùpital 
:ochin  le  15  mai  1818. 

t  Voir  Uull.  Soc,  do  cLir,,  1876,  p.  475. 


648  SOCIÉTÉ   DE   CHiRURGtiB. 

Cette  femme  encore  verte,  maigre  comme  les  vieillards  des  campa- 
gnes, vient  pour  se  faire  débarrasser  d'une  tumeur  de  la  paYk)i  abdo- 
minale qui  existe  depuis  plus  de  20  ans,  et  qui  après  avoir  fait  corps 
avec  la  paroi  a  fini  par  pendre  sur  la  région  de  Taine  droite. 

La  tumeur  est  située  sur  le  côté  gauche  de  Tabdomen  depuis  le  bord 
interne  du  muscle  droit  jusqu'à  l'épine  iliaque.  La  tumeur  tient  à  l'ab- 
domen par  un  large  pédicule  formé  de  peau  et  de  brides  fibreuses 
profondes  au  milieu  desquels  on  sent  battre  quelques  artères.  Il  existe 
sur  la  partie  saillante  de  cette  masse  qui  offre  le  volume  d*uiie  tète 
d'enfant  de  10  ans,  une  ulcération  résultant  de  l'ouverture  spontanée 
d'un  abcès  survenu  il  y  a  3  semaines.  Au  palper  on  constate  qu'en 
dehors  de  la  partie  enflammée  de  la  tumeur  la  masse  est  composée 
d'un  tissu  dur  mamelonné  et  présentant  çà  et  L^des  points  mous  ayant 
la  consistance  du  lipome.  Hors  le  lieu  où  s'est  produite  rouvertnre  de 
l'abcès  il  n'y  a  aucune  adhérence  à  la  peau.  Je  porte  le  diagnostic 
libromo  de  la  paroi  abdominale  enflammé  et  en  voie  d'élimination. 

Le  trîutoment  consista  d'abord  en  cataplasmes  émollients  :  il  fallait 
calmer  l'inflammation.  Quelques  jours  après  la  malade  prit  froid  dans 
les  jardins  où  elle  voulait  toujours  aller,  prétextant  ses  habitudes  de 
cjimpa^narde.  11  survint  une  pneumonie  franche  qui  guérit  gvdce  à  l'ap- 
plication d'un  petit  vésicatoire  et  d'un  régime  vineux.  Enfin  lorsque  U 
malade  me  parut  suffisamment  préparée  à  l'opération  qu'elle  désirait 
d'ailleurs,  le  12  juin,  je  procédai  à  l'ablation  de  cette  tumeur. 

Une  incision  supérieure  fut  faite  n'intéressant  que  la  peau  du  pédi- 
cule de  la  tumeur,  puis  l'incision  supérieure  ayant  été  pratiquée,  la  dis- 
section de  la  tumeur  fut  faite  en  haut  et  pinçant  les  vaisseaux 
artériels  au  nombre  de  sept  qui  ont  été  divisés.  J'avais  le  dessein  que 
la  malade  perdît  très-peu  de  sang,  elle  en  perdit  au  plus  100  grammes. 
La  réunion,  par  première  intention,  fut  faite  à  l'aide  de  onze  points  de 
suture  entortillée  et  la  plaie  pansée  avec  des  cataplasmes. 

Le  13  juin  les  épingles  sont  enlevées.  Pas  de  fièvre,  appétit  modéré 
et  sommeil. 

Les  jours  suivants  la  réunion  est  complète,  sauf  en  trois  points, 
pur  des  orifices  où  passaient  les  fils  de  ligature.  Bon  état  général. 

Le  25  juin  il  y  a  encore  de  la  suppuration  dans  les  trois  points  indi- 
qués, mais  elle  esta  peine  marquée.  Pansement  simple. 

Le  !27  juin  les  cataplasmes  sont  repris.  Les  parties  qui  suppuraient 
avaient  été  réunies  superficiellement  et  enfermaient  un  peu  de  pus.  Bon 
état  général. 

Le  l*^""  juillet  la  plaie  était  entièrement  cicatrisée.  En  17  jours  la  réu- 
nion avait  été  obtenue. 

Le  10  juillet  la  malade  sort  de  l'hôpital  pour  aller  se  présenter  à  la 
Société  de  chirurgie  et  quitter  l'hôpital. 

La  tumeur  était  un  fibrome  calcifié,  autour  duquel  s'était  foiinf 
un  abcùs.  Mais  comme  le  fibrome  était  entouré  de  graisse  il  n'y 
avait  aucune  trace  de  bourgeonnement  (la  pièce  est  déposée  au 
musée  Dupuytren).  Il  n'était  pas  possible  d'espérer  une  élimination 


BÉAHCB  DU   2   OCTOBRE.  649 


surtout  une  réparation  de  la  plaie,  vu  le  grand  â^e  de  la  malade 
i  n'aurait  certainement  pas  résisté  à  une  longue  suppuration. 
)  fibrome  avec  la  graisse  qui  Tentourait  et  avait  le  caractère  franc 
lipome,  pesait  4  kilogr.  500.  Les  tractus  fibreux  qui  Tunissaient 
X  muscles  permettent  de  penser  que  le  fibrone  avait  été  primitive- 
înt  intra-pariétal  et  qu'avec  le  temps  il  s'était  pédiculisé. 
J'ai  fait  faire  le  relevé  des  individus,  âgés  déplus  de  75  ans,  ayant 
h  opérés  dans  mon  service.  J'en  ai  trouvé  3. 
Cette  malade  de  81  ans,  dont  je  viens  de  vous  parler,  et  qui  a 
léri  rapidement. 

Un  bomme  de  80  ans,  opéré  d'un  cancer  de  la  langue  avec  Técra- 
ur  linéaire,  et  qui  guérit  en  12  jours. 

Une  femme  de  78  ans,  qui  a  reçu  sur  la  tête  un  liquide  bouillant, 
ant  produit  sur  le  pariétal  et  sur  le  frontal  des  brûlures  au 
degré.  Aujourd'hui,  9  mois  après  l'accident,  le  séquestre  n'est 
s  encore  tombé  et  cette  femme,  petitOj  sèche,  résiste  à  la  suppu- 
tion.  Mais  on  peut  dire  que  cette  femme  ne  porte  pas  son  âge. 
Ces  faits  me  paraissent  d'un  certain  poids. 
Si  je  prends  des  opérés,  un  peu  moins  âgés,  je  trouve  le  môme 
sultat. 

Ainsi  je  pourrais  citer  une  femme  de  73  ans,  à  qui  je  fis  l'abla- 
Q  d'une  tumeur  du  sein  et  des  ganglions  de  l'aisselle.  Elle  sur- 
ent 4  ans. 

Une  autre  femme,  de  75  ans,  opérée  d'une  tumeur  du  sein  qui 
>urut  deux  ans  plus  tai*d  d'un  érysipôle  du  cuir  chevelu. 
Je  crois  qu'il  m'eut  été  facile  de  réunir  d'autres  faits  venant  à 
ppui  de  mon  opinion,aussi  suis-je  d'avis  qu'il  ne  faut  pas  porter, 
ur  toutes  les  opérations  pratiquées  sur  les  vieillards,  un  pronostic 
îheux,  car  le  résultat  dépend  de  l'état  des  opérés  et  les  vieillards 
bres  et  d'un  tempéramment  sec  guériront  bien. 

Discussion. 

M.  Terrieh.  J'ai  été  étonné  d'entendre  M.  Desprès  nous  dire  qu'il 
ait  pratiqué,  chez  sa  malade,  une  réunion  immédiate,  car  je 
oyais  qu'il  était  tout  à  fait  opposé  à  cette  pratique  ;  il  reconnaît 
»nc  que  cette  manière  de  faire  a  l'avantage  d'éviter  la  suppuration. 
Le  type  de  vieillards  que  notre  collègue  considère  comme  capa- 
B  de  supporter  une  opération  est  rare.  De  plus,  je  ferai  observer 
l'iI  est  impossible  de  savoir  si  des  organes,  parfaitement  con- 
rvés,  ne  sont  pas  arrivés  à  la  hmite  de  la  santé,  ({ue  le  moindre 
ranlement  détruira.  Aussi  ne  peut-on  pas  savoir  si  un  vieillard 
ra  capable  de  réparer  les  pertes  de  substance  produites  par 
blation  d'une  tumeur. 


650  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


J'ai  opéré  des  vieillards  à  la  Salpêtrière,  mais,  seulement,  lors- 
qu'il était  impossible  de  ne  pas  intervenir.  Les  vieillards  réparent 
difficilement,  aussi  ne  doit-on  les  opérer  que  pour  des  cas  urgents. 

M.  Desphès.  Je  ne  fais  jamais  de  réunion  par  première  intention, 
lorsqu'il  y  a  une  perte  de  substance,  car  on  peut  craindre  des 
érysipèles. 

Dans  le  cas  particulier  dont  il  s'agit,  il  n'y  avait  pas  à  tirailler  la 
plaie  ;  la  tumeur  avait  formé  un  pédicule  et  la  plaie  se  refermait 
par  le  poids  de  ses  bords. 

La  séance  est  levée  à  5  heures. 

Le  Secrétaire^ 

HORTELOUP. 


Séance  du  9  octobre  1878. 

Présidence  de  M.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspoodanees. 

La  correspondance  comprend  : 

!•*  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine.  —  Le  Bulletin  de 
r Académie  de  médecine  ; 

2°  La  Revue  médicale  de  fEst,  le  Montpellier  Médical,  la  Ga- 
zette médicale  de  Strasbourg,  le  Journal  de  la  Société  de  médecine 
et  de  pharmacie  de  la  Haute-  Vienne,  V  Union  médicale  et  scmii- 
fique  du  Nord-Est,  le  Journal  de  la  Société  de  médecine  de  Caefl 
et  du  Calvados; 

3**  The  Practilioner,  Centralblatt  fur  Chirurgie,  la  Gazette  mé- 
dicale Italienne-Lombarde,  The  Britisb  médical  Journal. 

4®  Calcul  vésical  volumineux  extrait  par  la  dilatation  brusqie 
de  Purèthre,  par  le  D""  Suender,  de  Madrid  ; 

S'*  De  la  fièvre  jaune  à  la  Martinique,  par  le  D'  Bereuger  Fe- 
raud,  membre  correspondant,  présenté  par  M.  Larrey  ; 

6**  Les  Comptes  rendus  de  F  Académie  des  sciences  et  le  Bul- 
letin de  f  Académie  de  médecine,  pour  l'année  1877.  Offerts  par 
M.  Larrey. 


A  l'occasion  du  procès- verbal,  la  parole  est  demandée  par  MM.  de 
Saint-Germain  et  Anger. 


SÉANCE  DU   9  OCTOBRE.  651 


H.  DE  Saint-Germain.  Je  demande  à  ajouter  quelques  mots  à  la 
iscussion  qui  8*est  élevée  dans  la  dernière  séance  sur  la  trachéo- 
)mie  par  le  thermo-cautère  ;  et  si  je  ne  Tai  pas  fait  mercredi  der- 
ier,  c'est  que  je  tenais  à  consulter  mes  notes  et  à  n'avancer  que 
es  faits  rigoureusement  exacts. 

J'ai  assisté  à  5  trachéotomies  pratiquées  à  l'aide  du  thermo- 
autère,  par  M.  Krishaber. 

La  première  présentait  des  difficultés  énormes,  en  raison  du 
olume  extraordinaire  du  cou  ;  on  aura  une  idée  de  ce  volume 
[uand  je  rappellerai  qu'il  fallut  pour  arriver  dans  la  trachée  une 
ianule  de  14  centimètres.  Le  thermo-cautère  divisa  les  tissus  sans 
a  moindre  hémorrhagie,  presque  sur  la  trachée.  Là,  un  écoule- 
oent  de  sang  se  produisant  en  nappe  fut  étanché  en  partie  à  l'aide 
l'éponges  froides,  malgré  la  grande  indocilité  du  malade,  et  s'ar- 
êla  tout  à  fait  après  l'introduction  de  la  canule. 

La  seconde,  pratiquée  pour  un  cancer  du  larynx,  fut  absolu- 
aent  exsangue  ;  des  eschares  assez  volumineuses  se  produisirent, 
t  le  malade  ne  put  se  considérer  comme  guéri  de  son  opération 
u'au  bout  d'environ  5  semaines. 

Les  trois  derniers  cas  m'ont  particulièrement  frappé.  Probable- 
lent  à  cause  de  la  modification  du  procédé  consistant  en  une  série 
e  ponctuations  au  lieu  de  raies  ;  les  eschares  ont  été  pour  ainsi 
ire  nulles,  et  les  cicatrices  ont  été  absolument  linéaires. 

Quant  à  l'écoulement  de  sang,  je  ne  l'ai  jamais  vu  se  produire 
'une  manière  inquiétante;  toujours  M.  Krishaber  s'en  est  rendu 
laître  soit  par  des  applications  légères  du  thermo-cautère,  soit 
ar  l'emploi  des  pinces  hémostatiques. 

Aussi,  à  la  suite  des  tergiversations  dont  je  vous  ai  fait  part, 
ois-je  déclarer  ma  conversion  complète,  et  n'hésiterai-je  pas  dé- 
ormais  à  employer  le  thermo-cautère  pour  la  trachéotomie  de 
adulte. 

M.  Anger.  J*ai  été  appelé,  il  y  a  peu  de  temps,  à  l'hôpital  Beau- 
jn,  pour  une  femme  prise  de  suffocation  occasionnée  par  un 
hlegmon  du  cou.  Je  fis  pratiquer  la  trachéoiomie  avec  le 
hermo-cautère  par  Tinterne  de  garde. 

Cette  femme  avait  le  cou  très-gros,  et  cependant  on  put  arriver 
ur  la  trachée  sans  perdre  une  goutte  de  sang  ;  l'ouverture  de  la 
rachée,  faite  avec  le  bistouri,  fut  suivie  d'une  hémorrhagie  que 
'attribuai  à  la  blessure  de  la  paroi  postérieure  de  la  trachée. 

Je  n'ai  pas  pu  savoir  s'il  y  aurait  eu  une  vaste  perte  de  sub- 
tance, puisque  la  femme  mourut  24  heures  après  l'opération  ; 
nais  je  suis  persuadé  que  si  on  emploie  le  thermo-cautère  à  une 
lonne  température  (rouge  sombre),  on  évitera  l'hémon^hagie. 


65S  SOGIKTB  DE   CHIRURGIE. 

M.  le  Président  annonce  que  M.Ehrmann,  de  Mulhouse,  membre 
correspondant,  assiste  à  la  séance. 


Kapporis. 

I. 


M.  TiLLAux  fait  un  rapport  verbal  sur  une  présentation  de  M.  Zsig- 
mondi,  médecin  en  chef  de  l'hôpital  Impérial  et  Royal  de  Vienne, 
intitulée  Bandages  en  sac  de  plâtre^  nouvelle  modification  dç 
bandage  plâtré. 

Après  avoir  indiqué  le  procédé  employé  par  M.  Zsigmondi  pour 
confectionner  ces  appareils,  M.  le  Rapporteur  insiste  sur  les  ser- 
vices que  rend  Tusage  du  plâtre  dans  le  traitement  des  fractures 
des  membres,  et  trouvant  que  les  appareils  de  M.  Zsigmondi,  que 
Ton  peut  préparer  d'avance,  sont  un  véritable  progrès,  propose  : 

1**  D'adresser  des  remerciements  à  l'auteur  ; 
2*"  De  publier  dans  les  Bulletins  de  la  Société  la  description  de 
ces  nouveaux  appareils  et  leur  mode  de  construction. 

Biscussion. 

M.  Terrier.  Pendant  la  campagne  de  1871,  j'ai  pu  me  rendre 
compte  combien  il  est  difficile  d'employer  le  plâtre,  à  cause  delà 
rapidité  avec  laquelle  il  s'altère.  Aussi,  je  me  demande  s'il  ne 
serait  pas  nécessaire  d'ajouter  qu'il  est  indispensable  d'enfermer 
ces  appareils  dans  des  boîtes  hermétiquement  fermées,  et  de  plus, 
je  crains  que  même  avec  cette  précaution,  ils  s'altèrent  si  on  n'en 
a  pas  de  suite  l'emploi.  Aussi,  je  serais  disposé  à  préférer  U 
la  manière  ordinaire  dont  nous  confectionnons  nos  attelles  plâ- 
trées. 

M.  Desprès.  Je  profiterai  de  cette  circonstance  pour  m'élever 
contre  Tusage  des  bandages  plâtrés  circulaires,  en  temps  àe 
guerre,  pour  le  traitement  des  fractures  de  membres.  Tous  les 
blessés  français  soignés  par  ces  appareils  ont  eu  de  la  gangrène. 
Les  gouttières  de  Maisonneuve,  d'Hergott,  dont  M.  Tillaux  nous  a 
parlé,  ne  sont  pas  plus  utiles. 

Les  appareils  do  M.  Zsigmondi  sont  ingénieux,  mais  je  crois 
qu'il  ne  faut  pas  se  hâter  de  les  déclarer  supérieurs  aux  autres, 
ainsi  je  ne  suis  pas  satisfait  de  cette  double  gouttière  qui  forme 
un  appai'eil  circulaire. 

Je  ferai,  de  plus,  le  reproche  à  ces  appareils  de  n'être  pas  assez 
solides  ;  avec  une  très-petite  pression,  on  peut  les  déformer;  il  n'y 


SÉANCE    DD   9  OCTOBRE.  65S 


pas  assez  de  plâtre,  et  les  attelles  que  nous  construisons  avec  de 
tarlatane  sont  beaucoup  plus  solides. 

M.  Larrey.  Il  y  a  24  ans  que  le  D'  Van  Loo  est  venu,  dans 
on  service,  préconiser  les  appareils  plâtrés  de  son  compatriote, 
.  Mathusen. 

Depuis  cette  époque,  j*ai  eu  Toccasion  de  les  employer  un  grand 
>inbredefois,  et  j'en  ai  toujours  de  bons  résultats.  Mais  il  est 
icessaire  de  les  surveiller  avec  grand  soin,  et  je  partage  tout  à 
it  Topinion  de  M.  Desprès  au  sujet  des  dangers  que  peuvent  occa- 
onner  les  bandages  circulaires. 

Les  inconvénients  qui  peuvent  en  résulter  doivent  imposer  une 
rande  réserve  pour  les  employer  dans  la  chirurgie  de  guerre,  car 
n'est  pas  toujours  possible  de  pouvoir  déployer  la  surveillance 
ècessaire. 

M.  TiLLAUx.  L'objection  adressée  par  M.  Terrier  a  été  fait**  à 
'.Zsigmondi,  quiy  a  répondu  en  disant  qu'il  avait  fait  faire  9,000  ki- 
•mùtres  à  des  sacs  plâtrés  tout  préparés,  qu'il  s'en  est  servi  après 

mois,  et  que  les  résultats  ont  été  excellents.  Malgré  cette 
ipérience,  M.  Zsigmondi  conseille  de  les  enfermer  dans  des 
>îtes  bien  fermées,  et  je  ne  crois  pas  que  des  appareils  placés 
108  une  boîte  ouverte  pendant  une  journée^  soient  altérés. 

Je  répondrai  à  M.  Desprès  que,  pas  plus  que  lui,  je  ne  suis 
irtisan  des  appareils  circulaires,  mais  les  appareils  de  M.  Zsig- 
ondi  ne  sont  pas  des  appareils  circulaires,  ce  sont  des  attelles, 
^  gouttières. 

Les  appareils  de  MM.  Mathusen  et  Van  Loo  ne  peuvent  pas  être 
>inparés  à  ceux  qui  nous  occupent,  car  ces  appareils  n'étaient 
is  autre  chose  que  l'appareil  de  Scultet  construits  avec  des  ban- 
3lettes  de  flanelle,  imprégnées  de  plâtre,  dans  lesquels  on  enfer- 
lait  le  membre.  Ils  étaient  bien  inférieurs  à  ceux  de  M.  Maison- 
euve. 

Les  sacs  en  plâtre  de  M.  Zsigmondi  ont  le  même  but  que  les 
ttelles  de  M.  Maisonneuve  ;  ils  sont  d'une  construction  très-ingé- 
ieuse  ;  de  plus,  ils  ont  le  grand  avantage  de  pouvoir  ôtre  em- 
loyés  sans  salir  les  mains  du  chirurgien,  et  je  regarde  cela  comme 
•ès-importaiit  à  considér<?r. 

Les  conclusions  du  rapport  sont  mises  aux  voix  et  adoptées. 


Bandages  en  sac  de  plâtre,  nouvelle  modification  du  bandage  plâtré, 

w  le  D"^  Adoli'Hk  ZSKiMONDI,  médocin  on  chef  de  l'hôpital  Impérial  cl  Royal 

de  Vienne. 

Je  prends  un  morceau  de  toile,  un  morceau  de  mousseline  et 


654  SOCIÉTÉ    DE    CHIRURGIE. 

un  morceau  de  flanelle  rétrécie  *,  et  je  les  fais  coudre  de  manière 
à  en  former  un  sac  des  dimensions  et  de  la  forme  du  bandage  pro- 
jeté, puis  je  remplis  les  deux  poches  de  ce  sac  avec  du  plâtre  pul- 
vérisé, dont  je  prends  une  quantité  telle  qu'elle  suffit  pour  que  la 
couche  du  plâtre  ait  une  épaisseur  de  5  à  7,  môme  de  iO  millimè- 
tres, si  cela  est  nécessaire.  Après  le  remplissage,  je  fais  coudre 
le  côté  ouvert  du  sac,  en  y  laissant  un  petit  trou  (d'un  centimètre 
environ),  je  répartis  bien  également  la  poudre  du  plâtre,  et  je 
trempe  le  sac  dans  de  Teau  chaude. 

L'eau,  en  pénétrant,  chasse  l'air  contenu  dans  le  plâtre  pulvérisé 
et  fait,  suivant  la  qualité  du  plâtre,  plus  ou  moins  gonfler  le  sac. 
Afin  de  faire  sortir  Pair  par  le  petit  trou  du  sac^  on  le  presse  avec 
les  mains,  et,  par  cela  même,  le  plâtre  s'imbibe  complètement  de 
Peau.  Ensuite,  on  retire  le  sac  de  l'eau,  on  l'égoutte,  on  le  met  sur 
une  planche  oblongue  garnie  de  lisières  sur  les  côtés  pour  cause 
de  propreté,  on  Taplanit  et  on  répartit  bien  également  le  plâtre 
gâché  en  exprimant  en  môme  temps  l'eau  superflue.  Puis  on  adapte 
le  sac  au  membre  malade,  de  manière  à  ce  que  la  flanelle  soit 
placée  au-dessus,  et  on  l'assujettit  rapidement  au  moyen  de  quel- 
ques tours  d'une  bande  roulée.  Après  cette  disposition  provisoire 
qui,  au  besoin,  peut  seule  suffire,  on  enveloppe  régulièrement  le 
sac  avec  une  bande  au  moyen  de  laquelle  le  sac  prend  parfaite- 
ment la  forme  du  membre  malade.  Il  est  nécessaire  de  ne  pas  trop 
serrer  cette  bande,  afin  que  l'appareil  n'exerce  pas  trop  de  pres- 
sion sur  le  membre  malade. 

Pour  confectionner  des  bandages  articulés,  on  partage  le  sac  par 
une  couture  simple  en  deux  coutures  parallèles  appliquées  à  Teo- 
droitde  l'articulation  projetée;  de  cette  manière,  on  peut  naturel- 
lement augmenter  à  volonté  le  nombre  des  articulations. 

Si  Ton  a  besoin  d'une  attelle  applicable  à  une  partie  angulaire, 
par  exemple  au  talon  ou  au  coude,  on  enlève,  des  deux  côtés  du 
sac,  deux  pointes  â  la  hauteur  de  la  flexion,  et  on  ferme  ensuite  les 
parties  coupées  du  sac  en  couvrant  la  toile  avec  la  toile,  et  la  fla- 
nelle avec  la  flanelle,  et  en  laissant  la  coupure  du  calicot  intermé- 
diaire ouverte.  Cette  couche  de  calicot  a  le  seul  but  de  faire  un 
réseau  intermédiaire  dans  les  mailles  duquel  le  plâtre,  en  péné- 
trant, empoche  la  fragilité  des  attelles. 

Avec  ce  procédé,  on  obtient  des  bandages  s'adaplant  merveil- 

i  En  raison  de  la  propriété  de  la  flanelle  de  se  rétrécir  par  l'action  de  l'eau 
et  de  perdre  par  là  un  quart  environ  de  sa  surface,  il  convient  d'en  prendre 
quelques  mètres,  de  les  tremper  dans  de  l'eau  bouillante,  et  de  les  faire 
sécher  avant  d'en  couper  les  morceaux  destinés  à  la  confeclion  des  sacs.  Pu* 
ce  procédé^  on  sera  mis  à  même  de  déterminer  dès  le  premier  abord  les  di- 
mensions exactes  de  ces  morceaux. 


SéANCE   DU   9  OCTOBRE.  655 

isement  et  offrant  au  malade  toutes  les  commodités  possibles, 
os  que  Ton  ait  besoin  de  recourir  à  une  interposition  quelconque, 

raser  les  cheveux  ou  de  huiler  la  peau. —  Il  y  a  lieu  de  constater 

un  fait  très-remarquable  :  les  plis  durs  qui  se  produisent  par- 
s  à  la  surface  de  l'appareil  contigu  au  corps,  même  lorsqu'ils 
nt  considérables,  ne  causent  aucun  inconvénient  au  malade,  car, 

fait,  ce  n'est  que  l'enfoncement  entre  les  plis,  qui  ne  s'adapte  pas 
rfaitement,  tandis  que  la  pression  de  l'attelle  en  général,  est  éga- 
nent  répartie.  Par  contre,  la  forme  précise  de  ces  appareils  im- 
se,lors  de  leur  renouvellement,  des  précautions  spéciales, attendu 
'il  importe  de  donner  aux  attelles  leur  position  antérieure,  ce 
li  quelquefois  ne  remplit  pas  parfaitement,  à  moins  qu'on  ne 
irque  sur  la  peau*  à  Tencre,  ou  avec  de  la  teinture  d'iode,  ou 

la  pierre  infernale,  la  position  primitive,  précaution  qu'on  ne 
vpait  jamais  perdre  de  vue. 

J'ai  appliqué  cette  sorte  d'appareil  dans  plus  de  400  cas. 
après  cette  méthode,  nous  avons  confectionné  des  bottes  pla- 
ies, de  longs  étriers  pour  la  cuisse  et  d'autres  appareils  de  repos 
ur  toutes  espèces  de  fractures,  simples  ou  compliquées,  pour  le 
dtement  de  la  tumeur  blanche  et  d'autres  inflammations  des  ar- 
ulations,  avec  ou  sans  suppuration,  ainsi  que  pour  des  plaies 
insversales  à  proximité  des  articulations. 

II. 

M.  TiLLAUx  fait  un  rapport  verbal  sur  un  travail  de  M.  Studs- 
ard,  de  Copenhague,  ayant  pour  titre  :  Corps  étranger  (verre  à 
ampignon)  dans  FS  iliaque  extrait  par  une  laparo-entérotomie, 
uérison. 

Après  avoir  fait  Téloge  de  la  portion  historique  par  laquelle 
nimence  le  travail  de  M.  Studsgaard,  M.  Tillaux  expose,  en 
lelques  mots,  les  circonstances  dans  lesquelles  l'opération  a  dû 
re  pratiquée. 

M.  le  rapporteur  partage  entièrement  les  raisons  qui  ont  dirigé 
détermination  de  l'intervention  chirurgicale;  il  rappelle,  à  ce 
ijet,  une  observation  qu'il  a  communiquée  à  la  Société,  observation 
un  individu  qui  s'était  introduit  une  bougie  dans  le  rectum. 
ï  bougie  sortit  sans  opération,  mais  le  malade  succomba, 
i  heures  plus  tard,  avec  une  péritonite. 
M.  Tillaux  termine  en  proposant'  les  conclusions  suivantes  : 

1®  Adresser  des  remerciements  à  l'auteur; 

2**  Publier,  dans  les  BuUclinSj  le  travail  de  M.  Studsgaard. 

Discussion, 
H.  Verneuil.  Les  faits  de  corps  étrangers  dans  l'intestin  ne  sont 


656  SOCIÉTÉ    DE    CHIRURGIE. 


pas  très-nombreux  et  il  est  nécessaire  de  bien  en  connaître  la 
gravité.  La  mortalité,  à  la  suite  de  cet  accident,  est  très-grande, 
car  sans  parler  des  dangers  que  peut  entraîner  la  migration  des 
corps  étrangers,  il  faut  bien  savoir  que  la  sortie  d'un  corps  étran- 
ger par  les  voies  naturelles  présente  une  véritable  gravité,  qili 
tient  aux  plaies  de  Tintestin,  à  Temphysème,  que  les  manœuvres 
d'extraction  peuvent  occasionner. 

Aujourd'hui  que,  grâce  aux  méthodes  antiseptiques,  Touverlure 
de  la  cavité  péritonéale  a  perdu  beaucoup  de  sa  gravité,  je  cro 
c{u'il  sera  avantageux   d*être  plus  hardi    et  qu'il  faudra  moin^ 
craindre  de  recourir  à  la  recherche  directe  du  corps  étranger. 

La  taille  stomacale  donne  des  résultats  favorables,  j'ai  fait  fair^ 
une  thèse  sur  ce  sujet  par  un  de  mes  élèves,  qui  a  pu  montrer: 
que  c'était  une  opération  véritablement  bénigne. 

La  taille  intestinale  a  été  exécutée   plus  rarement,  mais,  eaj 
portant  un  diagnostic  précis,  je  serais  d'avis  de  ne  pas  hésiter 
opérer  rapidement  pour  extraire  un  corps  étranger. 

Je  viens  d'employer  avec  intention  les  expressions  de  tatUf 
stomacale,  de  taille  intestinale,  parce  que  je  trouve  excellent 
mot  de  taille  qui  a  une  signilication  bien  précise. 

Je  désirerais  demander  à  M.  le  rapporteur  si  le  travail  de 
M.  Studsgaard  permet  de  répondre  à  plusieurs  questions  intéres- 
santes. 

M.  Studsgaard  a-t-il  eu  recours,  dans  son  opération  de  rectol^^^ 
mie,  à  la  résection  du  coccyx,  manœuvre  qui  donne  un  acci's 
très-large  dans  la  cavité  du  petit  bassin  ?  La  résection  même 
partielle  permet  de  pénétrer  sans  danger. 

A-t-on  agité  la  question  de  faire  Tentérotomie  dans  la  fosse 
iliaque  gauche,  qui  a  le  grand  avantage  sur  la  rectotomie,  «le  ne 
pas  avoir  à  redouter  le  tiraillement  de  l'intestin  ? 

Enfin,  un  troisième  point,  sur  lequel  je  serais  heureux  d'avoir 
Tavis  de  M.  Tillaux,  est  celui  de  savoir  si,  après  «voir  ouvert lerec- 
tum,  il  ne  serait  pas  plus  prudent,  lorsqu'il  y  a  de  la  péritonite,  de 
pratiquer  un  anns  artificiel  plutôt  que  de  faire  des  sutures. 

M.  Desprès.  Je  serais  heureux  d'avoir  quelques  renseignements 
de  M.  le  rapporteur,  car  je  ne  puis  pas  m'expliquer  entièrement  la 
conduite  qui  a  été  tenue. 

Il  est  dit  que  le  corps  étranger  a  été  senti  par  le  doigt  introduit 
dans  le  rectum,  or  je  ne  comprends  pas  comment  rextraclion  na 
pas  été  tentée  par  cette  voie,  aussi  je  désirerais  savoir  quels  sont 
les  instruments  qui  ont  été  employés  pour  faire  cette  tentative. 

Je  n'ai  pas  très-bien  saisi  le  point  oii  M.  Studsgaard  pense  que 
ce  corps  étranger  est  venu  se  loger;  on  dit  dans  Tobsen'ation 


SiANCB  DU  0   OCTOBRE.  651 


qu*il  a  fallu  tirer  sur  Tanse  intestinale  ;  or  si  c'est  TS  iliaque,  cette 
tra€3lion  aurait  certainement  produit  des  désordres  graves,  il  faut 
donc  que  le  corps  étranger  soit  remonté  jusque  dans  le  côlon 
dei=^cendant  ou  transverse. 

Avant  de  recourir  à  Tentérotomie,  je  tenterais  l'extraction  par  les 
voies  naturelles,  dont  les  recueils  scientifiques  contiennent  plu- 
sieurs observations.  Une  pince  ù  mords  recouverts  de  caoutchouc 
permet  de  saisir  avec  précision  les  corps  en  verre. 

M.  Lucas-Champioxnière.  La  proposition  de  M.  Studsgaard 
n'est  pas  faite  pour  la  première  fois.  Il  a  deux  ans,  un  mémoire 
américain  du  D'  Museroft,  après  un  momoire  du  D^  Paul  Eve, 
avait  formulé  nettement  la  môme  proposition. 

Il  se  b.asait  sur  des  faits  déjà  connus  dans  lesquels  la  laparoto- 
mie aurait  permis  d'extraire  sans  accidents  des  corps  étrangers  de 
l'S  iliaque  que  Ton  n'avait  pas  pu  atteindre  par  le  rectum. 

Ce  mémoire  cite  même  un  cas  où  le  chirurgien  regrettait  de 
û*avoir  pas  agi  ainsi  ;  l'homme  était  mort  sans  avoir  été  délivré  et 
«près  avoir  reproché  à  son  chirurgien  de  ne  pas  lui  avoir  ouvert  la 
psroi  abdominale  parce  qu'il  sentait  avec  sa  main  parfaitement  la 
saillie  du  corps  étranger. 

Cette  proposition  est  d'autant  mieux  justifiée  que  dans  certains 
cas  de  corps  étrangers  du  rectum,  l'extraction  très-laborieuse 
constitue  une  opération  de  haute  gravité. 

Depuis  quelques  années  la  laparotomie  a  été  pratiquée  avec 
d'excellents  résultats  en  Amérique,  en  Angleterre  et  en  Dane- 
Diapk  où  elle  est  en  faveur  après  des  travaux  remarquables. 

Cette  opération  excellente  dans  bien  des  cas  perd  beaucoup  de 
sa  gravité  quand  elle  a  été  faite  avec  des  précautions  antiseptiques. 
La  remarquable  observation  de  M.  Studsgaard  est  très-propre  à 
encourager  son  application  à  la  recherche  de  certains  corps  étran- 
gers de  l'intestin. 

M.  SÉE.  Je  désire  rappeler  un  fait  qui  prouve  qu'il  no  faut  pas 
trop  se  hâter  d'intervenir  pour  l'extraction  de  corps  étrangers  et 
que  la  nature  peut  seule  agir. 

J'ai  eu,  dans  mon  service,  un  vieillard  de  70  ans,  atteint  d'une 
tumeur  colloïde  du  rectum  faisant  un  obstacle  complet  a  la  déféca- 
tion. Je  lui  faisais  introduire  de  grosses  canules  en  gomme  de  25  à 
30  centimètres  de  longeur  (lue  je  retenais  à  l'extérieur  avec  un  fil. 

Un  jour  le  Ql  se  brisa  ;  en  introduisant  le  doigt  pour  chercher  à 
retirer  la  canule,  je  no  pus  parvenir  à  la  sentir.  Je  laissai  le 
malade  pendant  une  huitaine  de  jours,  et  je  pus  alors  sentir  la 
canule  et  l'extraire,  je  ne  dirais  pas  sans  grandes  douleurs,  mais 
au  moins  sans  accidents. 


658  SOCIKTÉ  DE   CHIRURGIE* 


M.  TiLLAUx.  Je  répondrai  à  M.  Verneuil  que  la  résecUon  du 
coccyx  n'a  pas  été  faite.  Quant  à  savoir  pourquoi  M.  Studsgaard  ] 
n'a  pas  fait  l'opération  de  Littré,  la  réponse  se  trouve  dans  son 
mémoire.  M.  Studsgaard  avait  eu  l'occasion  de  pratiquer,  peu  de 
temps  auparavant,  un  anus  contre  nature  par  cette  méthode  et  il 
avait  trouvé  qu'elle  ne  donnait  pas  un  grand  espace  pour  pouvoir 
tenter,  par  cette  voie,  l'extraction  d'un  corps  étranger  aussi  volu- 
mineux. 

Je  (lirai  à  M.  Desprès  que  l'instrument  qui  a  été  employé  pour 
aller  à  la  recherche  du  corps  étranger  est  certainement  le  meilleur» 
puisque  c'est  la  main.   La  main  fut  introduite   dans  le  rectuici. 
jusqu'au   troisième   sphincter,   dont  la  contraction  empêcha  d^ 
pénétrer  plus  haut,  il  fut  impossible  de  le  dilater  et  M.  Studsgaard 
se  décida  à  recourir  à  une  opération. 

Je  ne  puis  accepter  l'assertion  de  M.  Desprès  qui  soutient  qu'^n 
pourra  toujours  extraire  un  corps  étranger,  dès  que  le    doi^ 
permettra  de  le  sentir.  De  plus,  il  ne  faut  pas  confondre  les  corps 
étrangers  du  rectum  avec  les  corps  étrangers  du  côlon  ou  de  VS 
iliaque,  qui  amèneront  beaucoup  plus  rapidement  de  la  perforation 
et  de  la  gangrène.  Je  crois  qu'on  ne  peut  pas  dire  que  le  corps 
étranger  n'était  pas  dans  l'S  iliaque,  parce  que  l'on  a  pu  attira 
rintestin  endehors,  l'S  iliaque  est  une  des  portions  les  plus  mobiles 
du  gros  intestin. 

L'observation  curieuse  de  M.  Sce  n'est  pas  analogue  p.  celle  de 
M.  Studsgaard,  car  il  n'y  avait  aucune  opération  à  essayer. 

En  résumant  les  faits  qui  ont  été  réunis  par  M.  Studsgaard,  dans 
son  remarquable  mémoire,  je  crois  que  l'on  peut  poser  en  Ihèse 
générale,  qu'il  vaut  mieux  opérer  plus  tôt  que  tard. 

(Les  conclusions  du  rapport  sont  mises  aux  voix  et  adoptées.) 


Corps  étranger  (verre  à  champignon)  dans   l'S  iliaque  extrait  par  U 
laparo-enterotomie.  Guérison,  par  le  D'  Studsgaard,  de  Copenhapt* 

La  plupart  des  corps  étrangers  du  tube  digestif  sont  introduits- 
fortuitement  par  la  bouche,  ou  avec  les  aliments,  ou  par  inad- 
vertance; souvent  ils  sont  avalés  à  dessein  par  des  escamoteurs* 
des  aliénés  ou  par  des  enfants.  Arrivés  dans  l'estomac,  leur  sorl 
futur  dépend  principalement  de  leur  consistance,  forme,  grandeur, 
et  de  leur  poids  ;  le  passage  à  travers  l'anus  se  fera  avec  plus  on 
moins  de  difficulté,  parfois  même  sera  tout  à  fait  impossible,  aucas 
que  les  malades  n'auront  pas  la  chance  heureuse  de  s'en  débarns- 
ser  par  vomissement.  Aux  endroits  les  plus  dilTérenls  du  ventre, 
ils  peuvent  se  faire  passage  après  un  travail  d'ulcération,  unepéri- 


S^ANGB  DU  9  OCTOBRE.  659 

lite  locale  et  la  forination  d'un  abcès;  des  aiguilles  se  font  sou- 
(it  jour  insensiblement  et  se  présentent  dans  la  peau  ou  dans  le 
BU  sous-cutané  longtemps  après  avoir  été  avalées  ;  mais  parfois 
B  opération  devient  urgente,  quand  le  corps  étranger  reste  dans 
stomac,  sans  pouvoir  être  vomi,  ni  passer  le  pylore,  et  causant 
isi  une  gastrite  après  un  temps  plus  ou  moins  court.  Après  le 
lore,  le  duodénum,  le  cœcum,  le  sphincter  ani  présentent  le 
ssage  le  plus  difficile,  et  bon  nombre  de  péritonites,  de  typhlites 
de  fistules  recto-périnéales  doivent  leur  origine  à  rirritation 
oduite  par  un  corps  étranger. 

Les  cas  les  plus  curieux  de  corps  étrangers,  introduits  par  la 
(Qche  dans  l'estomac  et  les  intestins,  sont  recueillis  par  A.  Poland 
ro/s  Hospllal  Reports  y  1863)  ;  il  y  a  en  outre  5  exemples  de  gas- 
Dtomie  (ouverture  de  Testomac),  recueillis  et  critiqués  par  Kaiser 
'xernfs beitrnge ziir  operativen  ChirargiCy  1878),  d'oui!  résulte 
le  cette  opération,  jusqu'à  présent,  a  été  faite  à  cette  fin  13  fois, 
dlement  avec  2  cas  de  mort;  pourtant  il  faut  relever  qu'en  6  cas 
y  avait  des  adhérences  entre  Testomac  et  la  paroi  abdominale 
se  perforation  et  abcès,  et  que  la  mort  s'ensuivit  dans  un  des 
as  011  les  adhérences  faisaient  défaut,  tandis  que  la  réunion  des 
IX  membranes  n'a  pas  été  mentionnée  dans  les  3  cas  restants 
>c  un  décès.  Poland  doute  qu'on  soit  autorisé  à  faire  l'opération 
>st-à-dire  la  gastrotomio  sans  adhérenceâ),  et  il  croit  que  l'ex- 
sion  du  corps  étranger,  à  en  juger  d'après  l'issue  des  cas  sem- 
blés, pût  avoir  été  encore  possible  par  les  voies  naturelles  ou 
'  la  formation  d'un  abcès.  La  valeur  de  cette  objection  en  regard 
plusieurs  des  cas  relatés  se  laisse  à  peine  juger  à  cause  de  leur 
àveté;  mais  que  des  phénomènes  morbides,  particulièrement 
^  douleurs,  de  concert  avec  la  durée  de  la  maladie,  puissent 
>oser  l'opération  plutôt  que  la  forme  et  la  grandeur  des  objets 
rtés,  ceci  me  semble  indubitable,  sans  égard  à  ce  fait  que  la 
lique  nous  donne  des  exemples  d'expulsion,  soit  par  les  voies 
^welles,  soit  par  des  abcès,  de  presque  tous  les  objets  possibles 
i  se  laissent  avaler.  La  fourchette,  que  Léon  Labbé  en  1876, 
^Taya  de  Testomac  d'un  commis  par  la  gastrolomie,  avait  séjourné 
pendant  2  années  et  10  jours,  et  le  malade  se  rétablit,  nonob- 
ml  l'absence  d'adhérences,  que  du  reste  Labbé,  avait  vainement 
sayé  de  provoquer  par  des  moxas  réitérés.  Poland  cite  en  outre 
DS  son  Traité  nombre  de  guérisons  d'extractions  par  des  abcès 
la  paroi  abdominale,  après  des  perforations  du  canal  intestinal 
-même  en  un  point  quelconque,  tandis  que  des  laparo-entéroto- 
3S  véritables  pour  extraire  des  corps  étrangers  avalés  ne  sem- 
ant pas  connues. 
Beaucoup  plus  rarement  que  par  la  bouche,  des  corps  étrangers 

BUIX.   RT  MÉM.   DE  LA   SOC.   DE  CHIR.  ^ 


600  sociinfc  Ds  CHmuROiE. 


sont  introduits  dans  l'intestin  par  Tanus,  tantôl  par  traumitisDe, 
tantôt  volontairement,  par  des  motifs  différents,  dont  on  découvrin 
difficilement  la  nature  vraie.  Dans  les  cas  traumatiques,  des  perfo- 
rations du  rectum  se  feront  naturellement  avec  facilité,  tandis  que  Id 
rectum  dans  les  autres  sera  plus  ou  moins  complètement  obstrué; 
comme  règle,  il  faut  alors  extraire  l'objet  par  une  opération  quelcon- 
que, s'il  n'est  expulsé  spontanément  par  des  contractions  rectales  on 
entraîné  avec  les  excréments.  De  temps  en  temps  on  en  trouve  des 
relations  dans  la  presse  périodique  ;  ainsi,  je  connais  4  exempleft 
d'extraction  de  verre  d'assez  grande  dimension,  faites  par  Vel* 
peau,  Maisonneuve,  Morel-Lavallée  et  Nélaton.  Dans  la  collectioa 
du  musée  anatomo- pathologique  de  Copenhague,  j'ai  trouvé 
pierre  oblongue  et  polie  d'une  longueur  de  17  centimètres,  d*i 
largeur  de  6  centimètres  1/2,  et  d'une  épaisseur  de  4  à  5  cen- 
timètres, pesant  900  grammes,  qu*un  paysan  de  l'île  Bomholm 
s'était  introduite  dans  le  rectum  afin  d'obvier  à  un  prolapsus  (pii 
le  gênait  depuis  longtemps  ;  la  pierre  fut  extraite  par  un  chirur* 
gien,  nommé  Frantz  Dyhr,  en  1756. 

Tout  à  fait  exceptionnellement,  le  corps  étranger  peut  glisser 
tellement  en  haut  qu'il  se  loge  dans  l'S  iliaque  ou  même  dans  b 
côlon  ti'ansverse,  et  je  me  permettrai  de  relater  les  3  seuls  cas  de 
cette  espèce,  que  j'ai  eu  la  chance  de  trouver,  en  en  faisant  le  pa- 
rallèle avec  un  quatrième  de  ma  pratique  hospitalière. 

1°  Héalli  opéra,  en  1849,  à  l'hôpital  d'Orviéto,  un  paysan,  qui 
neuf  jours  auparavant,  s'était  introduit  un  morceau  de  bois  dans 
le  rectum,  voulant,  d'après  son  dire,  par  cette  manœuvre,  amasser 
les  aliments  en  les  empêchant  de  s'échapper  trop  rapidement. 
Douleurs  violentes.  En  l'explorant,  le  doigt  pouvait  tout  josta 
atteindre  la  base  du  corps  étranger,  environné  de  la  muqueuse 
tuméQée  dans  l'excavation  sacrée.  Des  tentatives  d'extraction  réité- 
rées n'aboutissant  à  rien,  Kéalli  fit  une  incision  à  la  région  iliaque 
gauche,  trouva  le  corps  étranger  logé  dans  TS  iliaque,  dilatée  et 
déplacée  vers  l'ombilic,  et  Textraya  après  avoir  ouvert  TintestiB, 
qu'il  sutura  d'après  la  méthode  de  Jobert.  Le  malade  fut  purgé  (1), 
contracta  une  entéro-péritonite  et  un  abcès  à  l'aine,  mais  guérit  et 
fut  bien  portant  longtemps  après.  Le  morceau  de  bois  était  ea 
châtaignier,  formé  comme  un  cône  tronqué,  de  25  centimètres  eo 
longueur,  9  à  10  centimètres  en  diamètre  {Langenbeck%  Arcbiu 
vol.  VUI,  page  620,  et  Prager  Vierleijahrscbrift,  vol.  XXM, 
page  50. 

2"  Un  petit  étui  avec  plusieurs  instruments  à  effraction  et  des 
appareils  de  voleur  très-ingénieux  fut  trouvé  à  la  section  d*an 
homme  âgé  de  41  ans  dans  la  prison  de  Vannes  en  1861,  parOos* 
madeuc.  Le  malade  était  mort  d'une  péritonite  aiguë  d'une  durée 


8ÊANGB   DU   9   OCTODRB.  661 

de  7  jours;  pendant  sa  maladie,  on  avait  découvert  dans  ie  côté 
gfuche  de  Tabdomen  un  corps  dur  d'une  grandeur  médiocre,  qu'il 
disait  être  un  morceau  de  bois  renfermant  de  la  monnaie  et  intra 
diiit  dans  le  rectum  ;  cependant  rien  n'y  fut  trouvé  par  Texplora- 
tioo.  A  l'autopsie,  on  ti*ouva  Tétui  logé  dans  le  côlon  transverse, 
k  pointe  dirigée  vers  le  cœcum  ;  il  était  en  fer-blanc,  enveloppé 
d'un  morceau  de  fraise  de  mouton,  pesait  C50  grammes,  d*une 
longueur  de  16  centimètres,  d'une  périphérie  de  14  centimètres,  et 
eeutenait  13  pièces  d'outils  différents  et  de  la  monnaie.  Les  néccs* 
sures  de  voleur,  que  les  prisonniers  ont  coutume  de  cacher  dans 
le  rectum,  sont  bien  connus  des  geôliers,  mais  ordinairement  ils 
Mot  introduits  la  base  en  haut,  et  Closmadeuc  croit  pouvoir  expli- 
quer la  migration  dans  le  cas  cité  par  l'introduction  avec  la  base 
eo  bas.  {Gazette  des  hôpitaux,  1861,  p.  247). 

8*  Ogle  relata  le  cas  suivant  à  la  Société  médico -chirurgicale  de 
Londres,  1863  :  chez  un  jeune  homme  de  17  ans,  il  avait  senti  une 
tumeur  du  volume  d'un  œuf  de  pigeon  située  sous  les  cartilages 
des  cotes  fausses  gauches;  16  jours  après  le  malade  évacuait  par 
l'tnus  un  bâton  d'une  longueur  de  10  pouces,  qu'il  avouait  s*être 
uitroduit  dans  le  rectum  4  mois  auparavant.  Des  détails  spéciaux 
sur  la  forme  et  la  largeur  du  b^ton  font  malheureusement  défaut 
(Lêngenbeck*s  Archiv.,  vol.  VllI,  p.  620). 

Comme  complément,  j'ajouterai  un  quatrième  cas,  que  j'ai  traité 
4  l'hôpital  de  la  commune,  à  Copenhague. 

Jean  F...,  valet  de  pied,  âgé  de  35  ans,  fut  admis  le  10  jan- 
vier 1878,  et  sortit  guéri  le  16  avril  1878.  La  veille  de  l'entrée,  il 
s'était  introduit  un  verre  à  champignons  vide^  le  goulot  en  haut, 
dans  le  rectum,  d'après  son  dire,  pour  remédier  à  une  diarrhée 
rebelle,  et  le  10  janvier  dans  la  matinée  il  fut  obligé  d'appeler  un 
médecin,  des  douleurs  aiguës  s'étant  manifestées  dans  le  ventre. 
[1  fut  chloroformisé,  mais  le  verre,  qui  avant  la  narcose  était  senti 
ians  le  rectum,  glissa  en  haut  pendant  l'administi'ation  du  chloro- 
Torme,  et  le  malade  fut  alors  immédiatement  transporté  à  l'hôpital. 
[1  était  épuisé  par  le  passage  et  les  douleurs  croissantes  ;  vomis- 
sements de  mucosités.  A  travers  la  paroi  abdominale  un  peu  tendue 
ie  verre  était  palpable  le  long  de  la  ligne  médiane  à  gauche,  le 
Tond  près  de  la  branche  horizontale  du  pubis.  Le  soir  narcose  pro- 
fonde,  rectotomie  linéaire  postérieure  ;  la  main  fut  introduite  jus- 
qu'au troisième  sphincter,  qu'on  n'osa  forcer  à  cause  de  sa  résis- 
tance; le  verre  fut  alors  de  dehors  pressé  en  bas  dans  le  petit 
i>a68in,  mais  il  descendait  dans  une  anse  de  l'intestin  en  avant  du 
rectum.  Immédiatement  après,  laparo-entérotomie  antiseptique  à 
travers  la  ligne  médiane  par  une  incision  de  10  centimètres,  com- 
neoçant  à  l'ombilic;  une  anse,  qu'on  jugea  être  TS  iliaque,  fut 


66â  SOCIÉTK  DE  GHIRUROIB. 

extraite,  le  goulot  en  avant  et  le  verre  fut  ensuite  lentement  mis  i 
jour  par  une  incision  de  4  centimètres  sur  Toriflce  et  la  partie  su* 
périeure  du  goulot.  Toute  la  circonférence  était  protégée  par  des 
éponges  et  des  compresses  contre  les  matières  fécales,  et  rinci- 
sion  intestinale  fut  fermée  par  iâ  à  14  sutures  de  catgut,  d*iprèi 
la  méthode  de  Lembert,  la  surface  péritonéale  ayant  été  lanrée 
abondamment;  pour  plus  de  sûreté,  les  sutures  furent  nouées  i 
trois  nœuds  chacune,  Tintestin  introduit  librement  et  la  plaie  abdo- 
minale réunie  avec  8  sutures  de  soie  à  nœuds  et  à  huit  de  chiOire 
(Heppner)  alternativement.   La  durée  de  Topération  fut  d'âne 
heure. 

Le  verre  avait  une  longueur  de  17  centimètres^  le  diamètre  dn 
fond  était  de  5  centimètres,  du  goulotde  8  centimètres  ;  ForiRoe  avol 
une  entaille  évidemment  de  vieille  date,  longue  d*un  demi-eenti- 
mètre  et  tout  aussi  large  avec  des  bords  tranchants.  La  guérisoD 
traîna  en  longueur  et  le  pronostic  fut  pendant  longtemps  incertain 
à  cause  d'une  péritonite  locale  avec  formation  d*un  abcès,  que  j'in- 
cisai et  sur  la  ligne  médiane  et  à  travers  le  rectum,  dont  une  fusée 
faisait  saillir  h  paroi  postérieure.  2  jours  après  Topération  des 
gaz  commencèrent  à  passer;   dès  le  9*  jour  il  avait'  des  selles 
spontanées,  et  elles  étaient  bien. formées,  sans  traces  de  pus; 
quand  il  fut  complètement  guéri  il  quitta  Thôpital,  le  16  avriH878; 
les  muscles  sphinctériens  avaient  déjà  pendant  longtemps  fonc- 
tionné normalement. 

Dans  la  dernière  relation  il  y  a  plusieurs  points  qui  méritentnœ 
discussion  plus  étendue,  et  les  cas  précédents  semblables  peuvent, 
dans  certains  sens,  en  éclaircir  les  plus  douteux.  D*abord  quanti 
ce  qui  a  motivé  Tintroduction  du  corps  étranger,  on  ne  peut  pK 
positivement  contester  que  le  prétexte  donné  par  le  malade  soit 
vrai  ;  le  verre  devait  alors  agir  comme  un  obturateur  et  peut-itn 
comme  une  sorte  de  réservoir  excrémentitiel.  Une  intention  pa- 
reille peut  évidemment  être  admise,  et  pour  le  paysan  de  BemhobB, 
qui  s'introduisait  une  pierre  pour  obvier  à  un  prolapsus  ani,  et  pour 
ritalien  de  Realli.  Les  expériences  des  prisons  nous  montrent 
qu'une  certaine  classe  d'individus  aussi  savent  utiliser  l'excavalioa 
rectale  comme  une  cachette.  Il  y  a  d'autres  cas  oii  l'intention  se 
décèle  plus  ou  moins,  et  d'après  mon  avis  on  est  parfois  autorisé  i 
les  imputer  à  la  luxure  ;  la  circonférence  de  l'anus  chez  mon  malade 
était  très-singulièrement  excavée  dans  le  petit  bassin  ;  son  maître 
me  l'a  dépeint  comme  une  personne  un  peu  sombre  et  morose,  et 
il  m'a  paru  trop  intelligent  pour  que  j'ai  pu  me  fler  sans  restrie* 
tion  à  sa  déclaration  par  trop  sotte. 

Ensuite  on  pourrait  se  demander  pourquoi  le  verre  avait  changé 
de  place,  étant  senti  peu  de  temps  auparavant  dans  le  rectoo. 


SÉANCE  DU   9  OCTOUKE.  6dS 

inoiqoe  le  verre,  selon  toute  apparence,  se  déplaçât  de  bas  en  haut 
ir  les  tentatives  d'extraction  réitérées  mais  inefficaces  faites  avant 
inarcosey  au  lieu  de  descendre,  je  crois  néanmoins  pouvoir  accu- 
w  une  tout  autre  cause.  En  envisageant  la  forme  des  trois 
bjets  trouvés  dans  TS  iliaque  et  le  côlon,  savoir  le  verre,  Tétuiet 
I  bûchette  (je  regrette  que  les  détails  du  cas  d'Ogle  soient  trop 
brégés  pour  être  bien  jugés),  elle  se  trouve  plus  ou  moins  co- 
iiiue,  et  dans  les  3  cas  le  corps  étranger  fut  introduit  dans  le 
Mtum  le  bout  efSlé  en  haut;  je  pense  que  voici  la  raison,  la  mi- 
ration  en  haut  serait  alors  faite  par  la  contraction  des  flbres  oircu- 
dres  du  muscle,  excitée  par  voie  réflexe  par  l'objet,  agissant  avec 
lofi  de  force  sur  sa  circonférence  inférieure  plus  grande  que  sur 
i  supérieure  plus  ténue,  et  le  forçant  ainsi  à  aller  de  plus  en  plus 
B  haut  par  un  mouvement  antipéristaltique  continu.  D'ailleurs  la 
mue  spéciale  du  corps  introduit  et  la  manière  dont  il  dilate  l'in- 
Mtiii  prouvent  le  mécanisme  mentionné,  car  cela  se  confirme  par 
M  renseignements  des  prisons  françaises  ;  les  étuis  aux  instru- 
lents  À  effraction  pouvant  toujours  être  pressés  en  bas  et  en  de  • 
M  par  l'anus  à  la  condition  d'être  introduits  la  base  en  haut,  et, 
B  même  temps,  par  le  fait  que  la  migration  en  haut  se  borne  aux 
W  seuls  cas  relatés,  puisque  la  msgorité  des  corps  étrangers  in- 
"oduit^  par  l'anus  se  logent  dans  l'excavation  rectale,  jusqu'à  ce 
u'ils  soient  expulsés  ou  extraits. 

En  dernier  lieu,  étais-je  autorisé  à  opérer  le  malade?  Selon  l'opi- 
ion  des  uns,  peut-être  Topération,  tant  en  général  qu'en  particulier, 
'était pas  indiquée;  d'autres  voteraient  pourun  délai.  Je  remarque- 
li pourtant  qu'une  tentative  d'extraction  parla  méthode  de  Simon 
itlaite,  mais  vainement;  car  il  m'était  impossible  de  faire  pénétrer 
'us  que  deux  bouts  de  doigts  dans  le  troisième  sphincter,  à  la 
igion  du  promontoire,  facilement  atteint  après  l'incision  du  raphé 
>8qu'à  la  pointe  du  coccyx.  L'assertion  de  Simon  que  3  à  4  doigts 
lissent  passer  par  la  partie  supérieure  du  rectum  dans  Tanse  infé- 
rer de  1 S  iliaque  (Langenbeck's  Archiv,^  vol.  XV,  page  101)  ne 
'  laissera  en  général  guère  soutenir,  au  moins  quant  à  moi;  j'ai 
&  plusieurs  fois  obligé  de  m'en  abstenir  à  cause  de  la  grande 
sistance,  bien  que  la  circonférence  la  plus  grande  de  ma  main 
il  de  2  centimètres  et  demi  moindre  que  la  mesure  indiquée  par 
EKion  (je  pense  de  sa  propre  main),  comme  apte  à  ces  explorations; 
reste,  je  n*ai  pas  d'objections  à  faire  aux  avantages  de  la  mé- 
>de  quant  à  l'exploration  des  organes  du  petit  bassin.  Il  estpos- 
^le  que  la  résistance  trouvée  tenait  à  un  spasme  circulaire,  qui 
Bsi  mettait  obstacle  au  glissement  du  verre  par  en  bas,  mais 
descente  dans  une  anse  au  devant  de  ma  main  se  laisse  pout- 
re aussi  s'expliquer  par  la  direction  de  la  pression  qui,  du  grand 


664  SOCIKTB    DE   CHIRURGIK. 

bassin^  vise  plutôt  en  bas  et  en  avant  qu'en  arrière,  si  tant  est  que 
le  verre  fût  déjà  logé  dans  la  courbure  du  côlon.  Cette  tentative 
fut  heureusement  bientôt  abandonnée,  car  Tentaille  du  goulot,  qu'on 
découvrit  plus  tard,  aurait  pu  facilement  perforer  Tintestin  par 
une  pression  immodérée.  Il  ne  lui  restait  alors  que  les  chances 
d'une  laparo-entérotomie  ou  l'expectation,  et  les  motifs  suivante 
me  décidèrent  à  la  première  alternative  :  il  me  parut  bien  plus  vrai- 
semblable que  le  corps  étranger  causerait  une  péritonite  avec  des 
symptômes  d'iléus,  qu'il  serait  expulsé  par  le  mouvement  péristal- 
tique,  d  autant  plus  que  je  supposais  qu'il  était  déplacé  en  haut  par 
des  contractions  musculaires  actives,  et  qu'un  corps  d'une  telle 
grandeur  ne  puisse  passer  à  travers  la  paroi  abdooiinale  après  ue 
inflammation  et  ulcération  locales  sans  exposer  le  malade  i  des 
dangers  tout  juste  aussi  grands  qu'une  incision  technique;  cda 
était  douteux,  de  même  que  c'eût  été  un  pur  hasard  si  la  péntonito 
éventuelle  s'était  maintenue  locale.  Pour  ces  raisons,  je  préférai 
la  laparo-entérotomie  immédiate,  en  faisant  l'incision  sur  la  ligne 
médiane  comme  dans  l'ovariotomie,  au  lieu  d'ouvrir  au-dessus  da 
ligament  de  Poupart,  et  à  cause  de  la  cicatrisation  facile  et  parée 
que  j'avais  vu  peu  de  temps  auparavant,  en  faisant  un  anus  artifi- 
ciel sur  rS  iliaque  pour  obvier  à  un  cancer  du  rectum,  l'espace 
étroit  que  donne  rincision  oblique  à  cause  de  la  direction  des  fibres 
musculaires. 

.  Finalement,  quant  au  traitement  de  l'incision  intestinale,  la  su- 
ture de  Lembert  (inversion  des  bords  avec  adossement  des  surboes 
péritonéaies)  fut  préférée  à  celle  de  Jobert  (invagination  de  toute 
la  partie  incisée  de  l'intestin  avec  sutures  circulaires),  parce  que  la 
première  est  moins  compliquée,  se  fait  plus  promptement  et  avec 
moins  de  manipulations  de  l'intestin. 

Le  résultat  des  4  cas  de  corps  étrangers  introduits  par  l'anus  et 
trouvés  dans  le  côlon  a  été  le  suivant  :  un  malade  guéri  spontané- 
ment par  expulsion  à  travers  l'anus  (Ogle),  un  mort  de  péritonite 
sans  opération  (Closmadeuc),  deux  guéris  par  laparo-entérotomie. 
(Réalii,  Studsgaard.) 


Mënoire. 


M.  Ëhrmann,  de  Mulhouse,  donne  lecture  d'un  mémoire  intitulé: 
Remarques  sur  un  cas  de  ligature  de  favière  carotide  priiûitife, 
Xiécessitûe  par  une  liémorrhagie  consécutive  à  f  ouverture  spontt 
née  d'un  pJilogmon  de  la  rcgion  amygdalienne. 

Les  observations  de  ligature  de  la  carotide  primitive  ne  sont 
plus  aujourd'hui  des  raretés.  Léon  Le  Fort,  dans  son  article  (]iiRO- 


SÉANCE  OU  9  OGTOBI^E.  666 


IDE  du  Dictionnaire  encyclopédique  des  sciences  médicales  (i**  8é- 
rie»  t.  XII,  p.  621  et  suiv.)  en  avait  déjà,  à  la  date  de  1871,  ras- 
Bcmiblé  415  cas  dûment  contrôlés;  vers  la  même  époque,  la 
statistique,  moins  rigoureusement  triée  peut-être,  de  Pils  (de 
Stettin)  (ArcAiv.  ftir  Kliniscbe  chirurgie,  1868,  Bd.  IX,  Heft  2, 
p.  257)  en  mentionnait  plus  de  600,  et  depuis  lors  nos  recueils  pé- 
riodiques en  ont  relaté  un  assez  grand  nombre  encore. 

Ce  qui  donc  nous  détermine  à  produire  le  fait  qui  forme  la  base 
le  la  communication  que  nous  avons  Thonneur  de  soumettre  à  la 
Société  de  chirurgie,  ce  ne  pouvait  être  la  vaine  satisfaction  d' ajou- 
ter un  succès  de  plus  a  tous  ceux  déjà  publiés;  c'est  bien  le  carac^ 
1ère  exceptionnel  de  l'accident  qui  a  motivé  notre  intervention. 

Les  pathologistes  ont  signalé,  parmi  les  terminaisons  possibles 
di  Tamygdalite  phlegmoneuse,  Thémorrhagie  par  ulcération  de  la 
otrotide  interne. 

Les  rapports  de  voisinage  qu'affecte  l'amygdale  avec  le  tronc 
etrotidien,  qui  n'en  est  distant  que  d'environ  12  millimètres  et 
qui  peut  s'en  rapprocher  davantage  dans  ces  cas  d'anomalie  assez 
peu  rares  encore,  où  l'artère  décrit  une  courbe  à  convexité  interne 
({iii  confine  à  la  .glande,  expliquent  comment  cette  complication 
htale  a  pu  devenir  la  conséquence  de  l'extension  de  l'inflammation 
mppurative  et  d'un  travail  consécutif  d'ulcération,  en  l'absence  de 
4>ate  lésion  Avenue  de  l'extérieur. 

Grisolle  *  rapporte  qu'il  a  été  témoin  une  fois  d'une  hémorrhagie 
nortelle  résultant  de  l'ouverture  spontanée  d'un  abcès  tonsillaire. 

En  1857,  à  l'hôpital  de  Metz,  un  abcès  de  l'amygdale  amenait 
Clément  une  hémorrhagie  foudroyante,  et  Méry  ^  constatait,  à 
l'autopsie  du  malade,  l'ulcération  de  la  carotide  interne. 

Chez  un  malade  de  Gaytan  3,  homme  de  38  ans,  sujet  aux  abcès 
ies  amygdales  et  atteint  depuis  huit  jours  d'une  nouvelle  récidive 
le  cette  affection,  la  ponction  d'un  abcès  volumimeux  de  l'amyg- 
dale gauche  avait  été  décidée.  Gaytan,  arrivant  une  heure  plus  tard 
pour  y  procéder,  ne  trouva  plus  qu'un  cadavre.  Dans  l'intervalle, 
l'abcès  s'était  ouvert,  et  une  ulcération  de  la  carotide  interne  avait 
imené  une  hémorrhagie  mortelle. 

Pour  un  cas  d'ordre  analogue  observé  par  L.  Le  Fort  *  àThôpital 
oiilitaire  de  Lille  en  1848,  une  hémorrhagie  du  même  vaisseau  avait 
BU  son  point  de  départ  dans  une  inflammation  chronique,  ulcéreuse, 
de  l'amygdale.  On  devait,  à  la  visite,  extirper  une  amygdale  hyper- 

i  Grisolle,  Traité  de  pathologie  interne,  1855,  6«  cdit ,  t.  I,  p.  234. 
t  Communication  de  Dauvô  à  la  Société  de  chirurgie,  Bulletin  do  la  Société 
it  chirurgie,  1870,  t.  XI,  p.  281. 
s  Cay tan,  Pragrer  Vierteljahrschrin,\^(S\\  Gazette bebdomad.,\^ly^,2QO. 
•  Le  Fort,  Gazette  hfibdomfid.,  1862,  p.  300. 


666  SOCIÉTÉ  OB  GinRunoiB. 


trophiée;  peu  d'instants  avant  Tarrivée  du  chirurgien  danslasalle^ 
une  hémorrhagie  foudroyante  faisait  en  quelques  minutes  expirer 
le  sujet. 

M.  le  professeur  Immermann  (de  Baie)  a  bien  voulu  nouscom* 
muniquer  l'observation  encore  inédite  d'un  jeune  malade  dellansv 
traité  à  sa  clinique  au  mois  de  novembre  1876,  et  chez  lequel,  auB 
huitième  jour  d'une  scarlatine  jusque-là  normale,  apparaissait  dan  s 
la  région  sous-maxillaire  droite,  une  tuméfaction  douloureuse,  â 
développement  rapide,  coïncidant  avec  une  augmentation  de 
fièvre  et  s'accompagnant  d'une  forte  gène  dans  la  déglutition, 
surlendemain,  dans  la  nuit,  se  produisait  subitement  une  hémop— 
rhagie  par  la  bouche  et  par  le  nez,  et  le  malade  succombait  en 
moins  de  cinq  minutes.  L'autopsie  révéla  Texistence  d'un  abcâs 
tonsillaire  profond  qui  s'était  ouvert  dans  Tarrière  bouche  et  qu^ 
d'autre  part,  avait  perforé  la  carotide.  Une  assez  grande  quantité 
de  sang  s'était  introduite  dans  les  bronches. 

Mais  si,  fort  heureusement,  la  complication  dont  il  s'agit  ne  s'est 
présentée  toujours  que  comme  une  terminaison  exceplionnellemeot 
rare  d'une  affection  par  elle-même  si  commune,  il  est,  à  coup  sûr,  { 
presque  plus  rare  encore  que  dans  des  cas  de  ce  genre  le  chim- 
gien  ait  eu  l'heureuse  fortune  de  pouvoir  agir  assez  à  temps  pour 
sauver  la  vie  à  son  malade. 

La  ligature  de  la  carotide  primitive  a  été  pratiquée  dans  cescoo- 
ditions  par  Dunin  *  (1826),  par  Mayo«  (1830),  par  Duncan»(lM6), 
par  Smith  *  (1865),  et  par  Grahame  •>  (1870).  Sauf  le  cas  de  Duffia, 
sur  lequel  nous  reviendrons  plus  loin  et  qui  ne  rentre  pas  stricte- 
ment dans  le  cadre  des  faits  qui  nous  occupent,  il  s'agissait  cbex 
tous  ces  malades  d'hémorrhagies  déterminées  par  le  progrès,  non 
point  d'abcès,  mais  d'ulcères  phagédéniques  ou  gangreneux  du 
fond  de  la  gorge.  Seuls,  les  opérés  de  Mayo  et  de  Grahame  gué- 
rirent. 

Dans  le  cas  dont  nous  allons  relater  l'histoire,  nous  nous  sommes 
trouvé,  pour  ainsi  dire,  témoin  de  l'accident,  et  notre  intervention 
a  abouti  à  un  succès. 

Observation.  —  Phlegmon  de  la  région  amygdaline  chez  un  sujet  en 
apparence  Lien  portant.  Ouverture  spontanée  de  l'abcès  au  huitième 
ou  au  neuvième  Jour.  Hémorrhagie  foudroyante.  Ligature  de  la  caro- 
tide primitive.  Gué  ri  son. 

Il  s'agit  d'un  jeune  Italien,  ûgé  de  22  ans,  Josei^h  Gustantin,  ouvrier 

4  Duffln,  Edinhuruh  rned.  and  surg.  Journ.,  1824,  vol.  XXI. 
«  Mayo,  Bulletin  do  Fcrussac,  t.  XXI  (18ïU)).  p.  12^. 

5  Duncan,  Edinburgh  mcd.  nnd  surg  Journ.,  vol.  LXII(ia96)»  p.  lii 
*  Smith,  A/ed.  Tiwes  and  Gaz.,  1805,  l.  I,  p.  368. 

?  Rob.  Grahame,  Lancety  1870,  27  aug. 


8KAni:k  du  9  octobrk.  667 


terrassier,  de  belle  constitution  apparente  et  de  bonne  santé  habituelle; 
entré  à  l'hôpital  de  Mulhouse  le  28  avril  1875,  dans  le  service  de  notre 
collègue  le  D'  Battenberg,  pour  une  angine  tonsillaire  datant  de  peu 
de-jours  et  localisée  à  droite.  Empâtement  douloureux  de  la  région 
sous-maxillaire,  dysphagie  et  fièvre.  On  pense  avoir  affaire  à  une  esqui- 
nancie  simple,  et  le  malade  est  tenu,  deux  jours  durant,  aux  boissons 
émollientes  et  aux  cataplasmes. 

Le  troisième  jour  de  rentrée,  1^'  mai,  vers  6  heures  du  matin,  après 
une  nuit  ngitée,  Pabcès  s'ouvre  spontanément  dans  la  gorge;  mais  tout 
aussitôt  un  flot  de  sang  vermeil  inonde  la  cavité  buccale,  et  en  quelques 
secondes  il  en  est  rendu  plus  d*un  demi-litre. 

Quand  la  sœur  du  service  arriva  auprès  du  malade,  Thémorrhagie 
s'était  arrêtée.  Un  sac  de  glace  est  néanmoins  appliqué  sur  le  côté 
droit  du  cou,  en  attendant  la  visite. 

A  9  heures  et  demie,  nouvelle  hémorrhagie  aussi  soudaine  que  la 
première,  mais  un  peu  moins  abondante.  Le  D'  Battenberg  réclame 
notre  concours  pour  pratiquer  la  ligature  de  la  carotide,  dont  il  consi- 
dère dès  à  présent  l'indication  comme  posée. 

Nous  trouvons  le  malade  dans  l'état  suivant  :  grande  anxiété,  pâleur 
considérable;  sueurs  froides;  pouls  accéléré,  petit,  pourtant  relative- 
ment encore  assez  résistant.  Empâtement  étendu,  mais  peu  doulou* 
reux,  de  la  région  sous-maxillaire.  A.  l'inspection  de  la  gorge,  rendu 
difficile  par  le  serrement  des  mâchoires  :  tuméfaction  et  rougeur  œdé- 
mateuse du  voile  du  palais;  un  caillot  frais,  volumineux,  masque  à 
droite  la  région  des  piliers  et  la  base  de  la  langue.  A  la  palpation  de 
la  tumeur;  point  de  battements  manifestes. 

On  nous  présente  dans  deux  cuvettes  le  sang  qui  a  été  rendu  par  le 
malade  :  il  n'y  a  pus  à  s'y  méprendre,  c'est  bien  du  sang  artériel. 

Toutefois,  la  deuxième  hémorrhagie  ayant  été  moins  forte  que  la 
première,  et  le  malade  nousparaissaiU  plutôt  angoissé  que  considérable- 
ment affaibli,  nous  pensons  pouvoir  temporiser  encore;  nous  recom- 
mandons l'immobilité  la  plus  complète,  la  continuation  de  la  glace,  et, 
en  cas  d'hémorrhagie  nouvelle,  la  compression  digitale  sur  le  tuber- 
cule carotidicn. 

Nous  étions  encore  en  tournée  dans  nos  salles,  quand,  une  demi- 
heure  à  peine  plus  tard,  on  nous  rappelait  en  hAte.  Une  troisième  hé- 
morrhagie venait  de  se  produire,  presque  aussi  considérable,  à  elle 
seule,  que  les  deux  autres  réunies.  Le  malade  était  dans  un  état  syn- 
copal,  très-pâle,  comme  exsangue:  extrémités  froides  ;  pouls  filiforme. 
L'hésitation  n'étant  plus  permise,  nous  pratiquâmes,  séance  tenante, 
avec  l'assistance  du  13'  Battenberg,  et  tandis  qu'on  continuait  à  com- 
primer le  vaisseau,  la  ligature  de  la  carotide  primitive.  En  raison  de 
la  brièveté  du  col  et  de  sa  tuméfaction  au  voisinage  de  la  mâchoire, 
Tartère  dut  être  découverte  assez  bas,  un  peu  au-dessous  du  muscle 
omo-hyoïdien.  Le  vaisseau,  isolé  avec  soin,  fut  coupé  entre  deux  liga- 
tures. Ainsi  que  nous  avons  coutume  de  le  faire  chaque  fois  qu'il  8*a- 
fïi  d'artères   importantes,  convaincu  que  nous  sommes,  avec  notre 


668  BOGiéri  dk  ghirurgis. 


émineat  maître,  M.  8ediUot  t,  que  celte  méthode  est  celle  qui  met  U 
plus  efficacement  à  l'abri  des  complications  hémorrhagîqoes  par  aloé- 
ration  du  fil. 

L'écartement  des  deux  bouts  de  l'artère,  rétractée  dans  sa  ^ûm, 
mesurait  ici  plus  de  15  millimètres. 

Les  suites  de  l'opération  furent  heureuses.  On  continua  par  préou* 
tien  les  applications  de  glace  durant  les  trois  premiers  jours.  L*hém«>> 
rhagie  ne  se  reproduisit  plus.  Il  y  eut,  jusqu'à  la  fin  de  la  première 
semaine,  une  assez  forte  réaclion  fébrile,  et,  malgré  l'insistance  (joe 
nous  mtmes  à  favoriser  l'alimentation,  une  inappétence  à  peu  près 
complète.  Persistance,  pendant  plusieurs  jours  encore,  de  l'empâteaieBt 
pharyngo-maxilaire.  Ecoulement  dans  la  bouche  d'un  pus  fétide,  pour 
lequel  durent  être  pratiquées  régulièrement,  plusieurs  fois  ehiqi» 
jour,  des  irrigations  phéniquées. 

On  ne  vit  se  produire  aucun  des  symptômes  dits  cérébraux  oa  ner- 
veux, si  fréquemment  signalés  dans  des  cas  analogues  ;  mais  il  y  eut 
un  degré  prononcé  d'aphonie,  qui  n'était  point  à  mettre  sur  le  eonpti 
de  la  seule  faiblesse,  et  qui  du  reste  se  dissipa  complètement  dn  9 
au  4«  jour. 

Dès  le  commencement  de  la  deuxième  semaine,  on  voyait  la  flèvri 
tomber,  l'appétit  renaître,  l'influence  de  la  région  prémaxil«re  n 
résoudre  peu  à  peu,  et  le  malade,  si  affaibli  au  début,  reprendre  gii- 
duellement  ses  forces.  I^es  fils  tombèrent  le  14*  et  le  16*  jour.  La  éet 
trisation  de  la  plaie,  retardée  par  la  formation  d'un  petit  abcès  pré- 
sternal,  était  complète  à  la  fin  de  la  cinquième  semaine.  Le  maliée, 
ouvrant  facilement  la  bouche  et  avalant  en  toute  liberté,  sortait  guéri 
le  18  juin  1875. 

RéflexioDs. 

A.  —  Bien  qu'il  soit  impossible,  en  l'absence  du  contrôle  né- 
croscopique,  de  préciser  d'une  manière  absolument  certaine  le 
point  de  départ  de  l'hémorrhagie  dans  des  cas  comme  le  nôtre,  il 
ne  semble  guère  douteux  que  le  vaisseau  lésé  n'ait  été,  ici,laoarch 
iide  interne. 

La  soudaineté  à  la  fois  et  l'abondance  de  l'hémorrhagie  ne  pea- 
vent  s'expliquer  que  par  la  lésion  d'une  artère  mcyeure.  Le  siège 
même  du  phlegmon,  les  rapports  anatomiques  bien  connus  de  li 
région  qu'il  occupait,  paraissent  une  présomption  sufllsante  ponr 
que  ce  vaisseau  n'ait  été  autre  que  la  carotide  elle-même. 

Il  est  vrai  que  Thompson  '  a  vu  l'excision  d'une  amygdale  eo- 
flammée  produire  une  hémorrhagie  presque  foudroyante.  Il  se  dis* 

1  Sedillot,  De  la  section  des  artères  dans  FintervaUe  de  deux  iigitareit 
comme  méthode  générale  de  traitement  des  bémorrhagîes  et  des  anévrjsmeSt 
Pans,  1850. 

>  Thompson,  Medic.  Times  and  Gaz.,  1860,  p.  631;  de  Saint-Germain,  art. 
Amtgdalotomib  du  Diction*  de  médecine  et  de  chirurgie  pratiques^  Ull 
p.  lOô. 


8ÉANGK  DU  9   OCTOBRE.  •  669 


osait  à  lier  la  carotide,  quand  un  attouchement,  auperchlorurede 
ur  de  la  surface  saignante,  arrêta  rtiémorrhagie.  Le  sang  était 
Himi  par  les  vaisseaux  de  Tamygdale,  considérablement  déve* 
>ppé8. 

Giintner  ^,  de  son  côté,  a  rapporté  robservation  d'un  malade 
lez  lequel  Fexcision  de  l'amygdale  droite  hypertrophiée  avait  été 
livie  d'hémorrhagies  secondaires,  assez  graves  pour  nécessiter, 
16*  jour  après  Tessai  infructueux  des  hémostatiques,  la  ligature 
3  la  carotide  primitive.  La  carotide  interne  ne  pouvait  avoir  été  lésée 
me  ce  cas,  car  la  glande  n'avait  été  excisée  que  partiellement; 
Ais  il  s'agissait  d'un  sujet  débile,  hémophilique  et  en  courb  de 
alternent  d'une  syphilis  secondaire. 

Il  n'est  point  admissible  que,  chez  le  malade  de  notre  observa- 
on,  l'ulcération  spontanée  des  vaisseaux  propres  de  l'amygdalOi 
L  même  de  l'artère  pharyngienne  inférieur,  qui,  comme  on  le  sait, 
a  fournit  la  plupart,  eût  pu  déterminer,  d'une  façon  aussi  brusque, 
ae  irruption  de  sang  aussi  considérable.  Le  fait  de  la  guérison 
uale  n'infirme  pas  la  thèse  que  nous  défendons  ici.  11  prouve  sim- 
lement  que  l'érosion  de  l'artère  n'avait  pas  été,  de  prime  abord, 
ofBsamment  étendue  pour  entraîner,  comme  dans  d'autres  cas 
lus  malheureux,  la  mort  immédiate. 

Syme  ^,  du  reste,  a  vu  guérir  par  la  ligature  de  la  carotide  pr  - 
litive  un  malade  pour  lequel  la  réalité  de  l'ulcération  de  la  caro  - 
de  interne  ne  saurait  faire  doute,  puisqu'elle  s'était  produite  au 
iveau  du  canal  inilexe,  par  suite  de  carie  du  rocher. 

Des  otorrhagics  répétées  et  une  hémorrhagie  par  la  bouche  sui- 
le  de  la  formation  d*une  tumeur  molle  au  fond  delà  gorge,  avaient 
uccédé,  chez  un  jeune  garçon  de  9  ans,  à  un  écoulement  de  pus 
ar  l'oreille.  La  ligature  de  la  carotide  primitive  supprima  l'otor* 
liagie  et  fit  disparaître  peu  à  peu  la  tumeur  pharyngienne.  Il  y  eut 
ncore  quelques  hémorrhagies  par  la  gorge  et  par  le  nez,  après 
uoi  la  guérison  resta  définitive. 

Ces  ulcérations  de  la  carotide  interne  dans  le  canal  du  rocher, 
DUS  rinfiuence  de  séquestre  de  l'os  temporal,  sont  encore  assez 
■équentes  :  Jolly  ^,  dans  deux  mémoires  publiés  dans  les  Arcbi" 
es  générales  de  médecine,  en  1866  et  en  1870,  en  a  rassemblé  onze 
bservations.  La  cause  qui  les  fait  naître  place  évidemment  le 
aisseau  lésé  dans  des  conditions  de  réparation  particulièrement 
âfavorables.  Aussi  ces  cas  se  sont-ils  presque  invariablement  ter- 

I   Guntner,   Untcrbîndung  der  rechten  caroUa,  etc.  (Oesterr,  Zeitacbrift 

r  praktische  Hcilkunde,  1872,  n*  52). 

«  Syme,  Edinburgh  mcd,  andsurg.  Journ,^  1833,  t.  XXXIV,  p.  819. 

»  Jolly,  Archives  gcnéraica  de  médecine^  1866,  t.  Il,  p.  13;  1870,  t.  XV, 

271. 


670  •  SUCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


minés  par  la  mort.  Broca  S  Baizeau*,  Billroth',  en  liant  diez 
de  ces  malades  la  carotide  primitive,  ont  été  moins  henreox 
que  ne  Tavait  été  Syme.  11  faut  dire  que  l'opéré  de  Broca  ne  sao- 
comba  qu*au  27' jour,  aux  progrès  de  la  phthisie  pulmonaire,  et 
12  jours  après  la  dernière  hémorrhagie.  Mais  chez  celui  de  Billroth 
la  ligature  successive  des  deux  carotides  n'était  pas  parvraue  à  &t- 
rayer  l'écoulement  du  sang. 

Ainsi  que  nous  Tavons  dit  au  commencement  de  ce  travail,  des 
ulcères  de  la  gorge  ont  été,  chez  des  malades  observés  par  Hayo, 
par  Duncan,  par  Smith  et  par  Graham,  l'occasion  d'hémorrhagies 
qui  aboutirent  à  la  ligature  de  la  carotide  primitive. 

Pour  l'opéré  de  Duncan  \  un  matelot,  âgé  de  60  ans,  qui  mou- 
rut au  13*  jour,  il  est  dit  simplement  dans  Tobservation  que  le 
sang  provenait  d'une  ulcération  phagédénique  du  pharynx,  situé 
du  côté  gauche. 

Chez  celui  de  Smith  ^,  jeune  homme  de  18  ans,  une  hémorriui- 
gie  soudaine  s'était  produite  pendant  un  accès  de  toux,  au  nivetu 
d'un  ulcère  du  pharynx  et  de  Tamygdale,  à  droite.  Mort  5  heuras 
après  la  ligature.  A  Tautopsie,  engorgement  des  ganglions  cervi- 
caux antérieurs  ;  ulcération  phagédénique  de  Tamygdale  droite  et 
de  ses  abords  ;  perforation  de  2  à  3  millimètres  de  diamètre  sur  la 
carotide  interne,  tout  près  de  son  entrée  dans  le  canal  carotidien. 

Pour  le  malade  de  Graham  ^,'  homme  de  47  ans,  atteint  de 
phlhisie  avancée,  l'ulcération  qui  amena  l'hémorrhagie  siégeait  en 
arrière  du  pilier  antérieur  droit,  englobant  les  parties  voisines  da 
pharynx  et  du  voile  du  palais.  Après  deux  hémorrhagies  moins 
importantes,  le  sujet  avait  perdu  subitement,  dans  la  nuit,  trois 
jours  après,  30  à  40  onces  de  sang  arténel  ;  le  sang  sortait  touti 
la  fois  par  la  bouche  et  par  l'oreille  droite,  oîi  Touïe  se  trouvait 
abolie  depuis  quelque  temps  déjà.  La  compression,  puis  la  liga- 
ture de  la  carotide  correspondante  arrêtèrent  l'hémorrhagie. 

Quant  au  cas  de  Mayo  ''  un  homme  de  23  ans,  selon  toutes  les 
apparences,  syphilitique,  son  auteur  rapporte  que  l'amygdale  droite 
avait  disparu  entièrement  sous  une  ulcération  profonde  qui  6*éteih 

t  Broca,  Carie  du  rocher,  ulcération  de  la  carotide  interne,  etc.  {BalL  ^ 
la  Soc,  de  cbirurg,,  1866,  p.  172)' 

»  Baizcau,  Perforation  de  la  carotide  interne;  ligature  delà  carotide  pn* 
mitive  (Bull,  de  la  Soc.  de  chirurg.,  1861,  p.  430). 

s  Billroth,  in  extenso  dans  Pils  (môm.  cité,  p.  S99). 

*  Duncan,  Edinburgh  med.  and  surg,  Journ,,  vol.  LXII,  p.  125. 

»  Smith,  Med.  Times  and  Gazrtic,  1865,  t.  I,  p.  858. 

«  Graham  (Robert).  Case  of  Elonghing  phagedœna  of  tbroat,  beatorrbagk 
ligature,  etc.  {The  Lancet^  1870,  27  aug.). 

f  Mayo,  Hémorrhagie  provenant  de  l'ulcération  du  pharynx  ;  ligatare  de 
la  carotide  primitive,  (Bulletin  de  Fôrussac,  %.  XXI,  183Q,  p.  12?). 


8KANCK  DU  9  OCTOBRE.  6"! 


lait  également  au  bord  postérieur  du  voile  du  palais  et  à  la  partie 
oisine  du  pharynx,  et  que  recouvrait  en  un  point  un  lambeau 
*e8chare,  de  couleur  grise  cendrée.  L*hémorrhagie  avait  été  très- 
>rte,  puisqu'à  la  deuxième  qui  s*était  produite,  le  patient  en  quel- 
ues  instants  avait  perdu  c  près  de 2  livres  de  sang  ». 

Si  tout  fait  supposer  que  dans  ces  2  cas,  comme  aussi  dans 
i  fait  qui  nous  est  propre,  le  vaisseau  lésé  avait  été  la  carotide 
itemBy  on  devra  cependant  ne  pas  perdre  de  vue  que  des  hémor- 
hagies  mortelles,  nées  d'abcès  ou  d'ulcères  de  la  région  de  l'amyg- 
ale,  ont  eu  parfois  leur  point  de  départ  dans  des  branches  de  la 
arotide  externe. 

G^est  ainsi  que  pour  un  malade  de  Muller  S  qui  mourut  d'hé- 
norrhagie,  celle-ci  provenait  de  Touverture  spontanée  de  la  maxil- 
aire  externe,  que  l'on  trouva  au  fond  d'un  abcès  communiquant 
ivec  une  collection  puinilente  de  Tamygdale. 

Mayo,  dans  l'observation  dont  il  vient  d'être  question  tout  à 
lieure,  parle  d'un  cas  de  Watson  *,  pour  lequel  un  ulcère,  parti 
le  l'amygdale,  avait  causé  une  hémorrhagie  de  l'artère  lingrale, 
ievenue  rapidement  mortelle  par  l'irruption  brusque  du  sang  dans 
0  larynx  et  la  trachée-artère.  Il  se  demande  même  si  chez  son 
naïade  l'hémorrhagie,  qu'avait  si  bien  enrayée  la  ligature,  ne  serait 
}BS  provenue  d*une  source  identique. 

Chez  une  petite  fille  de  4  ans,  à  laquelle  Duflin  ^  fit  la  ligature 
le  la  carotide  primitive  pour  une  hémorrhagie  de  la  bouche  prove- 
nant d'un  abcès  siégeant  à  gauche,  sous  la  langue,  vers  1* angle 
maxillaire,  Tautopsie  révéla  une  ulcération  de  l'artère  dentaire  in* 
rérieure  à  son  point  d'émergence,  correspondant  à  une  carie 
osseuse. 

La  déduction  pratique  qui  ressort  de  ces  faits  est  celle-ci  :  s'il 
est,  en  principe,  rationnel  de  préférer  avec  Richet  ♦,  en  raison  de 
sa  nocuiké  moindre,  la  ligature  de  la  carotide  interne  à  celle  de  la 
carotide  primitive  pour  les  cas  où  une  lésion  nettement  limitée  au 
premier  de  ces  vaisseaux  est  indubitable,  comme  dans  ceux  d'une 
perforation  par  un  séquestre  du  rocher,  ou  d'un  traumatisme  direct 
par  la  voie  pharyngienne  (on  en  possède  un  certain  nombre 
d'exemples  :  celui  de  Keith  est  le  plus  remarquable^),  il  sera  toujours 

t  Cité  par  Desnos,  art.  Amygdale  du  Diction,  de  med,  et  de  chir.  prati" 
Jues,  t.  Il,  p.  123. 

•  Watson,  Loii</o/i  med,  Gar.,  vol.  III,  p.  157,  Mayo, /oc.  cii. 

»  Dunin,  Edinb  med.  and  surg.  Journ.,  vol.  XXI,  (1824,  p.  240), 

4  Richet,  Diction,  de  med.  et  de  chir.  pratiq,,  t.  VI,  p.  388,  art.  Carotide. 

a  Keith,  Blessure  de  la  carotide  interne,  chez  une  femme  de  24  ans,  pendant 
me  opération  faite  par  la  bouche  pour  enlever  une  épingle  profondément 
«foncée  dans  la  gorge,  derrière  Tamygdale;  guérison  par  la  ligature  de  la 


67S  SOGléré  DE  GHIRURGIB. 

plus  sûr  d'aborder  la  carotide  commune,  chaque  fois  que  Voûwm 
affaire  à  des  hémorrhagies  spontanées  issues  d'abcès  ou  d'uMni 
de  la  région  amygdalienne,  le  siège  précis  de  la  lésion  arièriella 
ne  pouvant  plus,  dansées  cas,  être  déterminé  d'une  manière «u« 
rigoureuse. 

B.  ^  La  bonne  apparence  constitutionnelle  de  notre  opéré  et 
son  état  dosante  antérieur  méritent  d'être  relevés. 

On  sait  combien  est  rare,  dans  les  circonstances  ordinaires,  fai 
perforation  des  artères  de  gros  calibre  par  le  pus  des  foyers 
qu'elles  traversent.  Cet  accident  ne  s'est  habituellement  présenté 
qu'à  la  faveur  de  certaines  conditions  morbides  générales,  diathé- 
sîques  ou  acquises. 

Dans  la  discussion  qui  suivit  en  1870,  à  la  Société  de  chirorgie, 
la  communication  de  Dauvé  S  d'une  observation  d'adénite  sup- 
purée  devenue  mortelle  par  l'ulcération  de  la  carotide  primitive  et 
de  la  carotide  externe,  sous  l'influence  de  la  septicémie,  Vemeuil  a 
insisté  sur  le  rôle  que  joue  l'influence  purulente  aiguë  dans  la  pa- 
thogénie des  hémorrhagies  secondaires  spontanées. 

Le  cas  bien  connu  de  Liston  ^,  dans  lequel  la  ponction  d*im 
abcès  du  cou  fut  accompagnée  d'une  hémorrhagie  qui  l'obligeai  la 
ligature  de  la  carotide  primitive,  s'était  rencontré  sur  un  enfant 
de  9  ans,  maladif  depuis  plusieurs  années  et  qui  venait  d'être  atteint 
de  la  scarlatine.  L'autopsie  prouva  qu'il  s'agissait  d'un  abcès  scro- 
fuleux  qui  s'était  ouvert  dans  la  carotide. 

C'est  également  dans  le  cours  de  la  scarlatine  que  s'était  déve- 
loppé l'abcès  perforant  qui  fit  mourir  d'hémorrhagie  le  malade 

carotide   interne.  {Archives  de    médecine,   4«  série,  Diction,  1851,  t.  XXV, 
p.  475.) 

Mayo  (1829),  Med,  quart,  Review,  1834,  p.  410;  Vincant  (1845),  Meé,  chir, 
Fransak,  t.  XXIX,  p.  39;  Arnott  (1846),  Lancet  (184G),  p.  135;  Un  (ISSI, 
Lancet^  1859, 1. 1,  p.  559.  Ligature  de  la  carotide  primitive  (Mayo  seul  ifec 
succès)  pour  des  hémorrhagies  provenant  de  blessures  du  fond  de  la  gorge 
occasionnées  par    des  tuyaux  de  pipes. 

Heiberg,  cit.  Pils,  Zur  Ligature  des  Arteria  Carotis  eommnnis  ;  Arekir,  fit 
klin,  Cbirurg,,  1868.  t.  IX,  p.  274  et  296. 

Même  opération  sur  un  homme  de  68  ans,  pour  une  hémorrhagie  consécu- 
tive à  une  plaie  produite  par  Textrémité  d'un  bâion  enfoncé  dans  la  gorge,  lo 
côté  droit  de  la  base  de  la  langue  :  mort  doux  jours  après. 

Stanley,  Lancet,  1859,  t.  II,  p.  509;  1860,  1. 1,  p.  35. Ligature  de  U  earoUde 
primitive  chez  un  homme  de  24  ans,  pour  une  hémorrhagie  consécutive  à  It 
ponction  d'un  abcès  de  Tamygdale  pratiquée  deux  jours  auparavant.  Mort  par 
accidents  cérébraux  {Voy,  p.  15). 

Chasaignac,  Bulletins  de  la  Soc,  de  chirurgie,  t.  X,  p.  159  et  219,  ei  Gu* 
des  Ziop/r,  1859,  p.  424.  Ligature  de  la  carotide  primitive  pratiquée  avec  succès 
pour  une  hémorrhagie  consécutive  à  la  ponction  d'une  tumeur  rétropharp* 
gîenne  {Voy,  p   14). 


«SANGS  DU  9  OCTOBRB.  678 


'Immermans  '^  dont  l'hisloire  est  rapportée  aux  premières  pages 
B  œ  travail. 

Le  8i]y6t  opéré  par  Graham  *  et  chez  lequel  rhémorrhagie 
irait  été  amené  par  un  ulcère  de  la  gorge,  était  phthisique. 

Des  tubercules  pulmonaires  furent  constatés  aussi  à  l'autopsie 
'im  malade,  homme  de  27  ans,  auquel  Mac  Murdo  ^  (1845)  lia  sans 
tiooès  la  carotide  commune  pour  des  hémorrhagies  consécutives 
une  adénite  suppurée  chronique,  qui  avait  déterminé  une  perfo-» 
itk>n  spontanée  du  tronc  carotidien,  au  niveau  mâme  de  sa  bifur- 
itîon. 

Une  érosion  de  la  carotide  primitive,  chez  une  femme  de  42  ans, 
pérée  par  Robinson  *  et  qui  mourut  au  4*  jour,  avait  eu  son 
oint  de  départ  dans  un  ulcère  strumeux  de  la  région  sous-maxil- 
ire. 

Les  malades  de  Guntner  ^  et  de  Mayo  ^  et  apparemment  aussi 
dui  de  Smith  ''^  dont  il  a  été  précédemment  question,  étaient 
ms  rinfliience  de  la  diathèse  syphilitique. 
Nous  n'avions  pas  examiné,  avant  le  moment  où  nous  fûmes 
tandé  pour  lui  pratiquer  sa  ligature,  le  malade  qui  fait  le  sujet  de 
i  présente  obsei*vation.  Ce  que  nous  en  savons,  c'est  qu'il  n'était 
>u£frant  que  depuis  peu  de  jours,  lors  de  son  entrée  à  l'hôpital, 
i  que  sa  santé  antérieure  aurait  toujours  été  satisfaisante.  Rien, 
i  dans  les  données  fournies  par  son  état  général,  ni  dans  celles 
rées  de  la  marche  apparente  de  la  maladie,  n'avait  fait  pressentir 
u  médecin  du  service  la  complication  terrible  qui,  à  si  court 
Mai,  menaçait  son  existence. 

Sans  doute,  l'enflure  des  parties  molles  avait  été,  chez  ce  ma-* 
ide,  plus  étendue  qu'elle  n'a  coutume  de  l'être  dans  l'amygdalite 
rdinaire  ;  mais  il  est  de  ces  phlegmons  simples  qui  acquièrent, 
DBune  chacun  le  sait,  un  développement  insolite  ;  et  certes,  ce 
nd  élément  était  loin  de  suffire  pour,  en  l'absence  de  bruit  de 
onffle  ou  de  pulsations  constatés  dans  la  tumeur,  faire  poser  le 
iagnostic  de  lésion  ai*térielle.  Or,  ces  pulsations  et  ce  bruit  de 
Miffle  qu'un  examen  plus  minutieux  eût  peut-être  permis  de  dé* 
ouvrir,  l'on  n'avait  pas  eu,  il  faut  bien  le  reconnaître,  l'inspiration 
e  les  rechercher  ;  lorsque  nous-mêmes  nous  vîmes  le  malade,  sa 

<  Immermann  (Voy,  p.  2). 

•  Graham,  loc,  cit. 

s  Mac  Murdo  (Saini-Thomas  HospiL,  1845);  E.  Crisp,  Krankgeiieû  tr.  Veriet- 

wger  derBIutgefazerfP»^ô;  Pilz,Zur  tigatur  des  Arteria  Carotis  corn  mu- 

'8,  p.  270. 

4  Bobînsoo,  Load,  mcd.  Gaz,,L  X,  p.  357. 

■  GuntDer,  Joe.  cil, 

a  Mayo,  loc,  cit, 

7  Smilb,  loc.  cit. 


674  SOCIÉTÉ   DB  GHIRURGIB. 


tumeur  venait  de  se  vider  et  il  se  trouvait  dans  un  état  demi- 
syncopal  évidemment  défavorable  à  la  constatation  du  symptôme. 
Il  reste  là,  dans  notre  observation,  au  point  de  vue  de  l'édificatioii 
d'un  diagnostic  différentiel,  une  lacune  regrettable. 

Mais  voici  deux  faits  qui,  sous  le  même  rapport,  ne  laissent  pas 
que  d'être  instructifs. 

Un  homme  de  82  ans,  atteint  de  catarrhe  inflammatoire  de  1.s 
gorge,  avec  gonflement  de  Tamygdale  droite,  toux  et  fièvre,  se  pré- 
senta à  Duke  (1848)^  Le  gonflement  augmenta  peu  à  peu  au  poiixt 
de  rendre  la  déglutition  presque  impossible.  Duke,  en  passant  le 
doigt  sur  la  tumeur,  y  constata  une  pulsation  manifeste;  un  sté- 
thoscope placé  à  l'extérieur  du  col  faisait  en  outre  percevoir  un 
bruit  de  souffle.  Il  se  refusa  en  conséquence  à  Touvrir.  Un  autre 
chirurgien,  qui  vit  le  malade  ensuite,  ponctionna  la  tumeur;  tout 
aussitôt  se  déclara  une  hémorrhagie  violente,  qui  se  reproduisit 
même  après  la  ligature  de  la  carotide  et  enleva  le  malade. 

L'autre  observation  est  due  à  Deware  *;  elle  a  trait  à  une  femme 
de  27  ans,  offrant  à  son  entrée  à  Thôpital  un  fort  ptyalisme  mer- 
curiel,  avec  gonflement  glandulaire  et  enflure  considérable  de 
Tamygdale  droite.  Le  chirurgien  crut  d'abord  avoir  affaire  â  un 
abcès,  mais,  la  tumeur  augmentant,  vint  à  saigner  abondamment; 
une  exploration  plus  attentive  y  révéla  des  pulsations,  et  fit  poser 
le  diagnostic  de  tumeur  anévrysmale;  la  carotide  primitive  fat  liée 
et  le  malade  guérit. 

Comme  contrepartie  à  ces  données  diagnostiques,  nous  ferons 
remarquer  que  dans  Tobservatiori  de  Liston,  mentionnée  page67i, 
et  pour  laquelle  il  semble  hors  de  doute  que  la  perforation  de  U 
carotide  ait  préexisté  à  la  ponction  de  Tabcès,  il  est  dit  expressé- 
ment qu'aucune  trace  de  pulsations  n*avait  été  constatée  dans  la^ 
tumeur  :   celle-ci  proéminait  dans  la  gorge  et  s'étendait  surtout^ 
vers  l'extérieur,  au  côté  droit  du  col,  au-dessous  de  l'angle  maxil — 
laire. 

Cette  absence  des  battements  avait  été  signalée  également  che^ 
ce  malade  auquel  Ghassaignac  3,  en  ponctionnant  par  la  boudi9 
une  tumeur  fluctuante  de  la  base  de  la  mâchoire  du  côté  gaucbe^ 
faisant  saillie  sur  le  pharynx  et  qu'il  pensait  être  un  abcès  rétro- 
pharyngien,  avait  déterminé  une  hémorrhagie  qu'il  ne  put  arrêter 
que  par  la  ligature  du  tronc  carotidien.  Se  basant  sur  ce  faitqu^ 
le  point  où  avait  porté  le  bistouri  était  loin  de  faire  prévoir  la  possl- 

4  Duke,  Tbe  Lâncet,  1848,  t.  I,  p.  233.—  Cet  homme  avait  reçu  an  coup  de 
pierre  derrière  l'oreille;  ce  qui  fit  penser  à  Duke  que  ranévrysmo  poumil 
avoir  précédé  la  formation  de  l'abcès. 

Deware,  Med.  Times  and  Gaz.,  1860,  t.  I,  p.  90. 

5  Ghassaignac,  BuUetia  de  la  Société  de  cyi/rur^/c,  1860,  t.  X,  p.  159  et  219. 


SEANCE   DU   9   OCTOBRE.  Ô'jÔ 

• 

té  d'une  lésion  de  la  carotide  interne,  Chassaignac  invoqua, 
ime  cause  probable  de  l'accident,  une  anomalie  de  la  carotide, 
serait-ce  pas  plutôt  que,  comme  dans  le  cas  de  Liston,  Tartère 
ait  pas  été,  ici,  ouverte  par  le  chirurgien,  mais  qu'elle  Tétait 
i  par  les  progrès  du  travail  inflammatoire  qui  avait  amené  la 
lation  de  Tabcès  ? 

uoi  qu'il  en  soit,  le  diagnostic  de  ces  cas  présentera  le  plus 
rent  des  difficultés  extrêmes.  En  Tabsence  des  signes  caracté- 
ques  fournis  parle  toucher  et  par  rauscultation,il  peut  devenir 
ossible. 

n'en  ressort  que  plus  impérieusement  la  nécessité  pour  le 
iden  d'avoir  toujours  présents  à  l'esprit  les  faits  sur  lesquels 
s  venons  de  nous  étendre.  Quelque  exceptionnelle  que  soit  la 
plication  dont  il  s'agit,  il  suffit  qu'elle  puisse  se  produire,  pour 
imposer  la  plus  grande  circonspection  chaque  fois  qu'il  se 
Lvera  en  face  de  phlegmons  amygdalicns  dont  le  volume  anor- 
oula  marche  insolite  auront  frappé  son  attention. 

aura  à  se  rappeler  aussi  que  les  abcès  même  simples  de 
iygdale  ne  doivent  être  ouverts  qu'avec  précaution,  et  que,  faute 
roir  été  traités  en  conformité  de  ces  principes,  des  malades  ont 
I  subir  la  ligature  de  l'artère  cai*otide.  Tel  est  le  cas  relaté  par 
oley  I,  où  une  ponction  maladroite  d'un  abcès  de  l'amygdale, 
kiquée  par  un  médecin,  avait  été  suivie,  au  bout  de  peu  de  jours, 
Smorrhagies  devenues  rapidement  foudroyantes  et  indiquant 
1  que  la  pointe  de  l'instrument  avait  entamé  la  carotide  interne, 
nley  lia  la  carotide  primitive,  mais  des  accidents  encéphaliques 
lifis  enlevèrent  le  malade. 

i.  —  Nous  ne  ferons  que  mentionner,  sans  nous  y  arrêter,  l'ab- 
ice  complète,  après  la  ligature,  des  phénomènes  cérébraux  chez 
naïade  de  notre  observation.  Ces  troubles  nerveux  sont,  comme 
le  sait,  une  des  complications  les  plus  redoutables  dues  à  Tin- 
Puption  de  la  circulation  dans  les  artères  du  cou. 
'6  n'est  point  ici  le  lieu  de  discuter  les  hypothèses  diverses 
cessivement  mises  en  avant  pour  en  expliquer  la  production, 
ui,  après  MM.  Bérard^,  Norman  Ghevert  3,  Norris  *,  Erichsen  î», 
loir^,  Broca"'  et  nous-môme  **,  ont  été  l'objet  d'études  cri- 

SUnley,  Tho  Lancet,  1859,  t.  II,  p.  509  ;  id.,  ISGO,  t.  I,  p.  35. 

Bérard,  Diction,  en  trente  vo/umcif,  arl.  Carotide. 

Norman  Chevert,  Rewarks  on  the  Effecta  of  Oblitération  ot  the  Carotid 

\ry  upon  cérébral  circulation  (London  Med,  Gaz.,  t.  I,  ocl.  18i3,  p.lHO). 

Vorris,  On  tying  the  Carotid  Arteries  [Amer.  Journ.,  1867,  t.  XIV,  p.  i4i. 

Erichsen,  Science  and  art  of  Surgery. 

Lenoir,  Diction,  des  Etudes  médicales^  art.  Carotide. 

Broca,  Des  anévrysmes  et  de  leur  traitement^  1856,  p.  504. 

J.  ËhrmanD,  Des  effets  produits   sur  fencéphalc  par  foblitiTation    des 

BULL.    ET   MÉM.  DE  LA  SOC.   DE  CHIR.  45 


676  SOCIÉTÉ   DE   GHIRURGIB. 


tiques  approfondies  de  la  part  de  Hichet,  dans  le  Dictionnain  de 
médecine  et  de  chirurgie  pratiques^  à  Tarticle  Garotiob  (t.  VI» 
p.  402,  1867),  et  de  Léon  Le  Fort,  à  l'article  Cahotidei  égal«iieii.t 
du  Dictionnaire  encyclopédique  des  sciences  médicales  (t  XU, 
p.  662,  1871). 

Quant  à  l*aphonie  présentée  par  notre  malade  durâni  les  premiei-» 
jours  qui  suivirent  l'opération,  c'est  là»  il  est  presque  inutile  de  le 
rappeler,  un  symptôme  d'un  ordre  tout  différent  et  sans  relaticMi 
aucune  avec  l'interruption  partielle  du  cours  du  sang  dans  Tem»^ 
phale. 

Tous  les  chirurgiens  aujourd'hui)  avec  Robert  *,  Giraldès*,  Ri- 
chet^,  Droca*,  Ghassaignac^,  Bertherand  **»  Léon  Le  Fort^  i  rat- 
tachent ce  trouble  fonctionnel  à  une  lésion    directe,  contusion, 
comprassion  par  un  exsudât  ou  par  une  infiltration  sangaine^ 
irritation  de  voisinage  produite  par  le  séjour  du   fil  des  nerfê 
incitateurs  de  l'organe  de  la  voix,  soit  ded  gros  troncs  nerveaz 
eux-mêmes  satellites  de  l'artère,  pneumogastrique  ou  grand  sjm- 
pathique^  soit  des  filets  anastomatiques  qui  forment  au  devant  du 
vaisseau  et  du  côté  du  larynx  le  plexus  préoarotidien  décrit  par  Hu- 
guier.  L'hypothèse  de  la  contusion  rend  plus  aisément  compte  de 
l'instantanéité  du  phénomène,  inscrite  dans  un  certain  nombre  de 
cas,  et  s'accorde  mieux  ensuite  avec  sa  rareté  relalive,  qui  ea  bit 
bien  dès  lors,  comme  ce  doit  être,  un  accident  opératoire. 

Sa  durée  habituellement  éphémère  (nous  ne  parlons  ici  que  des 
cas  d'aphonie  temporaii'e)  indique  d'ailleurs  que  la  constrictioû  de 
la  ligature  n'a  rien  à  voir  dans  l'interprétation  physiologique  de  ce 
symptôme,  ainsi  que  l'avait  prouvé  déjà  un  fait  de  Robert  où  Tipho* 
nie  s'était  produite  d'une  manière  subite,  au  moment  du  passage 
(le  l'aiguille  de  Gooper  et  avant  que  le  fil  n'eût  été  serré,  et  qttel^ 
met  plus  directement  encore  en  lumière  Une  obsei^vation  qui  nouSP 
est  personnelle,  que  nous  avons  publiée  en  1866  dans  notre  mé- 
moire intitulé  :  «  De  f  aphonie  consécutive  à  la  ligature  de  fari^t^ 
carotide.  Paris,  1866  »,  et  dang  laquelle  une  ligature  d'attente  que 

vaisseaux  artoriels  qui  s'y  disiriba^nt,  Paris,  1860.  Ce  mémoire  a  éipenl86l 
l'uLget  d'un  rapport  de  Giraldès  à  la  Société  de  chirurgie,  séance  du  9  octobn 
[Gaz.  des  hop.,  1861,  p.  491). 

*  Robert,  Gaz.  des  hôpit.,  1849,  p.  421,  et  1851,  p.  88. 
«  Giraldès.  Gaz.  des  liôpit.,  1857,  p.  128. 
5  I^ichet.  Gaz.  des  hôpit.y  1859,  p.  424,  et  Diction,  de  méd.  et  de  chir.prt 

tiques,  1867,  t.  VI,  art.  CAROXibE,  p.  414. 

*  Uroca,  Des  anévrysmes,  1869,  p.  481. 
5  Chassaignac,  Gaz.  des  hôpit.,  1859,  p.  424. 
«  Bertherand,  Gaz.  mêd.  de  P Algérie,  1857,  p.  5»  pi. 
^  L.  Le  Fort,  Dictioa,  eacyclopédique  de  mvd.,  1871,   l.    XII,  p.  866,  art. 

Carotidi. 


SiANCfi  DU   9  OCTOBRE.  677 

;  avions  placée  sous  la  carotide  primitive  pour  nous  mettre  à 

ï  de  l'hémorrhagrie  dans  Textirpatiou  d'un  cancer  parotidien, 

déterminé  une  aphonie  de  plusieurs  jours,  bien  que  le  fil,  que 

n'avions  pas  eu  besoin  d'utiliser,  eût  été  retiré  de  la  plaie 

5  l'opération  *. 

Conclusions. 

—  Les  phlegmons  de  l'amygdale  peuvent  êtreroccasion  d'hé- 
iiagies  spontanées  qui,  au  moment  de  Touverture  du  foyer, 
mnent  foudroyantes. 

même  accident  a  été  parfois  le  résultat  d'ulcères  profonds, 
réneux  ou  autres,  de  la  région  amygdalienne. 

—  Ces  hémorrhagies  ont  pour  origine  le  plus  souvent  la  per- 
ion  de  l'artère  carotide  interne.  Dans  3  autopsies  toutefois 
ie  Watson,  de  Millier  et  de  Duffin)  le  point  de  départ  de  Thé- 
hagie  avait  été  une  des  branches  de  la  carodide  externe. 

.  —  Si  dans  la  presque  universalité  des  cas,  l'ulcération  arté- 
paraît  avoir  procédé  de  conditions  morbides  générales,  telles 
)yoémie,  scarlatine,  scrofule,  tuberculose,  syphilis,  il  semble, 
juger  par  le  fait  qui  nous  est  propre,  que  cette  circonstance 
»rait  pas  indispensable  à  sa  production. 
.  —  Le  diagnostic  précis  de  cette  complication,  perforation  de 
re  avant  l'ouverture  du  foyer  au  dehors,  sera  toiyours  parti- 
:«ment  délicat.  Si  l'existence  des  signes  caractéristiques 
is  par  le  toucher  et  par  l'auscultation  a  pu  dans  certains  cas, 
le  dans  ceux  de  Duke  et  de  Deware,  détourner  le  bistouri  du 
rgien,  on  ne  saurait  oublier  qu'il  est  advenu  à  des  opérateurs 
/aient  nom  Liston  et  Chassaignac,  de  se  trouver  après  la  ponc- 
d'abcès  du  col  ou  de  la  gorge,  en  face  d'hémorrhagies  qui 
«itèrent  la  ligature  de  la  carotide  primitive. 
— Le  seul  traitement  rationnel  de  ces  hémorrhagies  est  la  li- 

6  de  l'artère  carotide.  Pour  les  raisons  développées  au  cours 
mémoire,  c'est  de  préférence  îà  la  carotide  primitive  plutôt 

la  carotide  interne  que  Ton  devra  s'adresser. 

Discussion. 
TiLLàux.  Je  partage  un  peu  les  réserves  que  M.  Ëhrmann  a 

)  malade  mourut  après  47  jours.  Malgré  ce  laps  de  temps  prolongé, 
>6ie  permit  de  constater  encore  au  côté  interne  du  nerf  pneumogastrique 
^,  mais  intact,  une  traînée  sanguine,  trace  d'un  épanchement  qui  avait 
a  considérable.  Une  rainure  transversale  bien  accusée  y  marquait  le 
;e  du  fil,  dont  le  séjour  avait  été  pourtant  si  éphémère.  Ce  point  était 
port  immédiat  avec  le  nerf,  qui  presque  inévitablement  avait  dû  être 
par  la  sonde,  soit  pendant  l'isolement  des  vaisseaux,  soit  au  moment 
gagement  du  fil  {Mcm.  cil,,  p.  16). 


678  SOCIKTK   DE   CHIRURGIB. 

faites  sur  la  source  des  hémorrhagies  qui  peuvent  survenir  dans 
la  région  amygdalienne,  car  on  voit  souvent,  à  la  suite  de  Tablatioa 
des  amygdales,  des  hémorrhagies  d'une  violence  tellement  consi- 
dérable, qu'on  a  le  droit  de  se  demander  si  la  blessure  d'une  artère 
de  l'amygdale  est  suffisante  pour  l'occasionner. 

Je  pourrai  rappeler  l'observation  d'un  élève  de  mon  service,  qui 
vint  un  jour  me  demander  de  lui  enlever  une  amygdale  ;  je  lui  re- 
fusai parce  qu'il  venait  d'avoir  une  violente  amygdalite.  Malgré 
mon  opinion,  ce  jeune  homme  rentrant  chez  lui,'  se  plaça  devant 
une  glace  et  enleva  son  amygdale  ;  cette  opération  fut  suivie 
d'une  hémorrhagie  abondante  qui  ne  put  être  arrêtée  que  grâce  à 
la  forcipressure  qui  fut  pratiquée  par  M.  Verneuil.  Malgré  l'abon- 
dance du  sang  je  ne  crois  pas  qu'on  puisse  admettre  une  blessure 
de  la  carotide  interne. 

Ce  qui  me  confirme  dans  cette  opinion,  c'est  le  fait  qui  a  été  cité 
par  M.  Ehrmann,  dans  lequel  la  ligature  de  la  carotide  primitive 
n'empêcha  pas  Thémorrhagie  de  se  reproduire. 

Il  y  a  là  un  point  très-important  de  diagnostic,  car  la  ligature  de 
la  carotide  primitive,  à  cause  de  ses  nombreuses  anastomoses,  ne 
mettra  pas  à  l'abri  d'une  récidive,  tandis  que  la  ligature  de  la  caro- 
tide externe,  peut-être  plus  difficile,  aura  un  résultat  plus  certain. 

Une  des  raisons  qui  me  fait  admettre  que  dans  les  hémorrhagies, 
suite  de  l'ablation  des  amygdales,  l'origine  provient  d'un  vaisseaiL 
de  l'amygdale,  c'est  que  la  carotide  primitive,  quoique  très-rappro— 
chée,  est  protégée  par  une  gaine  fibreuse. 

Pour  expliquer  la  blessure  de  la  carotide  primitive  dans  l'ouver- 
ture d'un  abcès  du  pharynx,  il  faut  se  rappeler  que  des  abcès  ayant 
pour  point  de  départ  les  ganglions   du  cou,  peuvent  repousser 
l'amygdale  et  faire  saillie  dans  le  pharynx  :  ils  déplacent  donc  le 
paquet  vasculo-nerveux  et  qui  peut  être  atteint  par  le  bistouri. 

Mais  pour  les  abcès  dont  le  point  de  départ  se  trouve  dans 
l'amygdale,  dont  l'ouverture  a  été  suivie  d'hémorrhagie,  j'atten- 
drai une  autopsie  pour  admettre  la  blessure  de  l'artère  carotide. 

M.  Ehrmann.  Les  réserves  formulées  par  M.  Tillaux  se  résumeni 
en  deux  points.  Se  basant  sur  les  rapports  anatomiques  de  l'amyg- 
dale, sur  l'existence  de  l'aponévrose  qui  sépare  en  dehors  cette 
glande  de  la  carotide  interne,  M.  Tillaux  émet  des  doutes  sur  la 
possibilité  de  l'ulcération  du  vaisseau,  en  tant  que  le  phlegmon 
aurait  eu  son  point  de  départ  dans  Tamygdale  elle-même.  Il  rappelle 
ensuite  que  des  hémorrhagies  aussi  graves  peut-être  que  celle  qui 
s'est  rencontrée  chez  notre  malade  ont  eu  pour  source  les  vais- 
seaux propres  de  l'amygdale,  et  il  se  demande  si  dans  ce  cas, 
comme  dans  tous  ceux  où  le  point  d'origine  de  l'hémorrhagie  se 


SÉANCE   DU    9    OCTOBRE.  679 

uve  dans  une  des  branches  de  la  carotide  externe,  ce  n'est  pas 
igature  de  la  carotide  externe  qui  devra  être  préférée,  cette  liga- 
3  étant  à  la  fois  plus  innocente  et  plus  efficace  que  celle  de  la 
rtide  primitive. 

ur  le  premier  point,  et  sans  contester  la  justesse  des  considé- 
JUS  anatomiques  invoquées  par  M.  Tillaux,  je  répondrai  par  les 
iltats  publiés  des  autopsies,  où,  concurremment  avec  des  abcès 
bnds  de  la  région  amygdalienne,  a  été  constatée  la  perforation 
91  carotide  interne.  L'ulcération  des  aponévroses  est  assurément 
Tait  rare  ;  aussi  ces  cas  ne  se  sont-ils  présentés  que  très- 
»ptionnellement. 

uant  au  deuxième  point  de  Targumentation  de  M.  Tillaux,  je 
ïais  avoir  prévenu  Tobjection  qu'il  comporte,  en  insistant, 
me  je  l'ai  fait,  sur  la  soudaineté  à  la  fois  et  sur  l'abondance  de 
morrhagie.  J'ai  moi-même  fait  ressortir  dans  mon  travail  la 
nté  de  certaines  hémorrhagies  parties  des  vaisseaux  propres 
l'amygdale,  mais  je  conteste  qu'une  hémorrhagie  ayant  cette 
"ine,  puisse,  en  quelques  secondes  seulement,  amener,  comme 
5  mon  malade,  près  d'un  litre  de  sang.  J'accepterai  bien  plutôt 

le  phlegmon,  disséquant  les  anfractuosités  de  la  fosse  zygo- 
îque,  aurait  pu  ulcérer  une  des  grosses  branches  de  la  caro- 

externe.  Mais  en  tout  état  de  causes,  je  n'admettrai  que  bien 
cilement  que  dans  un  cas  d'urgence  où  l'intervention  doit  être 
lédiate  et  rapide,  il  y  ait  indication  à  tenter  la  ligature  inilui- 
it  plus  laborieuse  de  la  carotide  externe,  alors  qu'il  existe  des 
tes  fondés  sur  la  localisation  de  la  lésion  artérielle  à  la  carodide 
ime  ou  à  la  carotide  interne. 


PrésenlalioB  de  pièee. 

.  Vedrenne  présente  une  pièce  de  luxation  de  l'épaule,  avec 
nervation  du  malade,  qui  a  été  recueillie  par  M.  Martel,  aide- 

ir  cette  pièce  il  fait  remarquer  : 

La  déchirure  de  la  capsule  à  son  insertion  sur  le  bord  inlerno 
i  cavité  glénoïde  et  le  décollement  du  prriostc  dans  une  éten^ 
de  deux  centimètres  environ.  Il  existe  toutefois  encore  adhé- 
un  très -petit  faisceau  de  libres  un  peu  au-dessous  de  la  partie 
enne  de  ce  bord  ; 
Une  fracture  du  sommet  du  trocbiter^  mais  sans  déplace- 

t; 

]J intégrité  de  la  longue  portion  du  biceps  dans  sa  gaine. 


680  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGU&. 


Il  ajoute  eaiia  que  celte  luxation  a  été  le  résultat  de  la  chute  du 
blessé  sur  le  coude  au  moment  de  Taccident,  ce  qui  est  indiqué 
par  la  plaie  contuse  existant  en  dedans  du  coude. et  TabductiOQ 
instinctive  où  devait  se  trouver  le  bras  pendanl  la  chuta  de  àmû 
que  cet  homme  a  faite. 

Salle  12,  lit  37.  —  Bon  (Jérémie),  22  ans,  2«  soldat  au  28«  régiment 
de  ligne.  Ce  jeune  soldat,  ordonnance  d'un  officier,  fait  une  chute  de 
cheval  le  2  octobre  1878  à  3  heures  1/2  de  Taprès-midi.  Relevé  sins 
connaissance  il  est  apporté  à  Thôpital  où  Ton  constate  ce  qui  soit: 

Décubitus  dorsal,  coma  profond,  respiration  stertoreuse;  deux 
plaies  linéaires  à  la  région  sourcilière  gauche  donnant  peu  de  sang; 
un  peu  d'écoulement  de  sang  par  la  narine  droite.  Légères  éraillures 
sur  le  dos  du  nez,  au  menton,  h  la  face  dorsale  des  mains,  Plaii 
linéaire  n'intéressant  que  les  parties  molles  à  Tépitrochlôe  gauehe. 

Le  bras  gauche  est  écarté  du  corps,  Tavant-bras  dana  rextenaion, 
Tabduction  et  la  demi-pronation.  Aplatissement  de  la  région  del- 
toïdienne  ;  soulèvement  des  parties  molles  au-dessous  de  Tapophyse 
coracoïde  et  en  dehors  du  sillon  qui  sépare  le  grand  pectoral  du 
deltoïde  :  on  constate  le  déplacement  de  la  tête  humérale. 

Cotte  luxation  qui  est  sous-coracotdienne  est  réduite  le  lendemiii 
sans  grands  efforts  par  i*extension  parallèle  et  la  rotation  en  dehors. 

Le  malade  no  reprend  pas  connaissance  et  meurt  le  5  oetobre  à  une 
heure  du  matin. 

i  octobre.  —  Soir,  temp..     38<>      Pouls..     120    Respiration.. 

(matin.......     37,4     100     3! 

(soir 38,i 

_  (matin 37,8     120     

(soir 40,8 200     •.,.    74 

Autopsie^  faite  30  heures  après  la  mort.  Au  crAnc,  fracture  de  la 
voûte  orbitaire  et  de  l'ethmoïde. 

A  l'épaule  gauche  ;  le  deltoïde  ne  présente  rien  de  particulier;  le 
nerf  circonflexe,  les  vaisseaux  sont  sains.  Ecchymose  considérable  et 
caillots  sanguins  en  avant  de  Tarticulation.  Cet  épanchement  sanguin 
a  fusé  en  dedans  sur  les  deux  faces  du  muscle  sous-scapulaire  jusqu'à 
ses  attaches  au  bord  spinal  de  Tomoplate.  Ce  muscle  présente  nne 
teinte  noirâtre  et  une  friabilité  très-grande  dans  toute  son  épaisseur. 
Néanmoins  on  ne  constate  aucune  rupture  de  faisceaux  musculaires. 
L'épanchement  de  sang  peut  encore  être  suivi  au-dessous  et  en  arrière 
du  muscle  sous-clavier  jusqu'à  1  centimètre  du  sternum. 

En  dedans  et  en  arrière,  l'ecchymose  a  fusé  sous  l'aponévrose  super- 
ficielle des  muscles  sus-épineux  et  sous-épineux. 

En  bas  l'épanchement  sanguin  a  fusé  le  long  de  la  gaîne  des  vais- 
seaux jusqu'à  la  partie  moyenne  de  la  portion  interne  du  triceps  où 
elle  s'étale  largement.  Quelques  caillots  sanguins  autour  du  tendon  à» 
la  longue  portion  du  triceps.  Le  coraco-brachial  et  la  courte  portioD 
du  biceps  sont  fortement  ecchymoses  :  à  la  coupe  ces  muscles  préaet* 
teut  dana  leur  partie  supérieure  le  même  aspect  que  le  muscle  soas* 


sAaNCB  du   16  OCTOBRE.  68) 

MpaUire.  Le  tendon  de  la  longue  portion  da  biceps  est  sain  et  en 
aœ  dans  sa  coulisse. 

Li  capsule  ^rtici^laire  présente  de  petites  eQcliymqs^s  9\i  niveau  de 
grosse  tubérosité. 

Le  prolongeipeAt  de  la  sypoviale  qui  entoure  la  longue  portion  du 
çeps  est  plein  d*unsang  noir  (|u*on  peut  faire  refluer  par  la  pression 
rec  le  doigt  dans  la  grande  synoviale  articulaire.  I^a  Course  séreuse 
tromio-coracoïdienne  est  indemne  sauf  une  petite  ecchymose. 
Toute  la  bourse  séreuse  située  en  arrière  du  tendon  du  sous-scapu> 
ire  est  pleine  d'uu  sang  noirâtre* 

(Section  par  la  scie  de  l'articulation  sc^pulo-humérale:  le  trait  de 
ie  passe  par  le  tendon  du  sus-épineux  et  va  diviser  la  cavité  glé- 
•îde  en  deux  parties  égales.  Tune  antérieure,  Tautre  postérieure.) 
Partie  postérieure.  La  section  passp  ep  avant  du  tendop  du  sus- 
ineux  qui  ^st  intact.  La  grosse  tubérosité  est  arrachée,  mais  sans 
placement.  Le  périoste  est  intact  ainsi  que  la  capsule  articulaire  à 
3  insertions  à  Thumérus  et  à  la  cavité  glénoïde. 
Partie  aatérioure.  On  constate  le  môuie  ^rrachem^uï  de  }^  tubéro- 
é  :  le  tendon  dq  biceps  repose  sur  la  tissure  Antérieure.  L^  capsule 
ticulaire  est  arrachée  complètement  dans  toute  la  moitié  antérieure 
ses  insertions  à  la  oavité  glénoïde.  Les  bords  de  I9  solution  de  la 
atinuité  de  la  capsule  sont  légèreipent  ecchymose^;  les  tissus  ^itués 
-dessus  4p  cette  capsule  80u(  noirâtres  :  il  y  avfijt  peu  de  sang  dans 
synoviale  articulaire. 

Ua  séanca  est  levée  ^  5  h.  20  m. 

Le  Secrétaire, 

HORTBLOUP. 


Séance  du  16  octobre  1878. 
Prôsidonce    de    M.    F.    Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


OorraspondiiBee. 

La  correspopdauce  in^pripiée  comprend  : 

4«  Les  journaux  français  suivants  :  Le  Bulletin  de  P Académie 
médecine;  la  Gazette  des  hôpitaux  ;  Y  Union  médicale;  V  Abeille 
idicale;  la  Gazette  médicale  de  Paris  ;  la  Gazette  hebdomadaire; 
France  médicale  ;  le  Progrès  médical;  la  Tribune  médicale  ; 
\  Annales  de  gynécologie;  Paris  médical;  le  Journal  de  méde^ 
le  et  de  chirurgie  pratiques;  la  Revue  mensuelle  de  médecine  et 
chirurgie;  le  Lyon  médical; 


682  SOCIÉTÉ   DE   CHIRUH6UB. 


2**  Les  journaux  étrangers  suivants  :  La  Gaceta  de  Sanitadmi- 
lilav  de  Madrid;  Centralblatt  fur  Chirurgie;  British  meëtû 
Journal;  Giornale  internazionale  délie  scienze  medicbe  ;  Cromn 
modicO'Chirùrffica  de  la  Habana  ; 

3**  Des  brochures  :  Observations  de  clinique  chirurgicale^  par 
le  D'  F.  Gross,  2*  fascicule  ;  Gipsverband  und  Tricot^GipsYeT- 
band^  par  le  D'  Van  de  Loo  ;  la  Doctrine  physiologique  modem, 
par  le  D'  Mourgue  ; 

M.  Larrey  dépose  les  deux  brochures  suivantes  :  Leçons  sur  les 
centres  nerveux^  par  le  D*^  Fort  ;  Traitement  du  spina  biSda^  par 
la  méthode  nouvelle  de  James  Morton. 

M.  Verneuil  dépose  la  brochure  suivante:  Faits  pour  venir i 
r histoire  de  la  trachéotomie  par  le  thermo-cautère  chez  Tentmiy 
par  le  D^  J.  Bœckel. 

M.  Marjolin  offre  à  la  Société  un  travail  intitulé  :  De  tétat ac- 
tuel de  r  assistance  des  épileptiques,  par  le  D'  A.  Lacour,  de  Lyon. 

M.  Marjolin  expose  la  nécessité  de  s'occuper  des  épileptiques  et 
de  remédier  à  Tabandon  si  regrettable  dont  les  épileptiques  ont 
été  jusqu'ici  Tobjet.  Il  partage  complètement  les  opinions  dfr 
M.  Lacour,  qui  conseille  le  ti'aitement  externe  ou  la  colonisation», 
la  campagne.  —  Si  le  traitement  pharmaceutique  est  d'une  grande 
importance,  il  est  nécessaire  de  soumettre  les  épileptiques  à  une 
sorte  d'entraînement  moral  et  physique,  qui  change  les  conditions 
de  leur  existence. 


Rapport. 


M.  HoRTELOUP.  Je  viens  vous  rendre  compte,  au  nom  d'une  com- 
mission composée  de  MM.  Tillaux,  Polaillon  et  Horteloup,  d'un 
travail  qui  vous  a  été  communiqué  par  M.  Judes  Hue,  de  Rouen. 

Cette  communication  avait  pour  objet  de  faire  connaître  un  nou- 
veau procédé  d'opération  du  phimosis. 

Rappelant,  avec  raison,  combien  on  recule  souvent  devant  une 
opération  sanglante,  notre  confrère  a  cherché  un  procédé  qui  mît 
à  l'abri  de  tous  les  inconvénients  que  l'on  peut  reprocher  aux 
procédés  ordinaires,  tels  que  d'exiger  une  main  chirurgicale  et 
l'usage  du  chloroforme  nécessité  par  la  douleur,  de  laisser  souvent 
subsister  l'œdcine  du  prépuce  et  du  fourreau  de  la  verge,  d'être 
suivi,  lorsque  la  réunion  par  première  intention  a  manqué,  d'oo 
bourrelet  cicatriciel  qui  viendra  pour  longtemps  entraver  les  rap- 
ports sexuels. 


aéilNCE  DU  16  OCTOBBE.  688 

ivant  d'examiner  si  ces  objections  sont  bien  sérieuses,  per- 
Uez-moi  de  vous  décrire  le  procédé,  proposé  par  M.  Hue. 

3e  procédé  n'est  autre  que  Tincision  médiane  dorsale,  mais  au 
i  de  faire  cette  incision  instantanément  avec  le  bistouri  ou  les 
îaux,  notre  confrère  obtient  cette  incision  au  moyen  d'un  fil  en 
utchouc. 

es  instruments  nécessaires  sont  une  aiguille  enfilée  d'un  fil  de 
itchouc  et  boutonnée  de  cire  vierge,  une  pince  à  pression  con- 
e  et  un  bout  de  fil  ciré. 

*  opération  peut  se  diviser  en  cinq  temps,  qui  ne  sont,  dit 
rîue,  presque  que  des  mouvements  :  1®  marquer  à  Ten^Te, 
la  partie  supérieure  et  médiane  du  prépuce  le  point  où  doit 
rger  l'aiguille;  2"  introduire,  jusqu'au  point  correspondant,  l'ai- 
le sous  le  prépuce  et  tranfixer  celui-ci  ;  3°  saisir  rextréinitc 
11  de  caoutchouc  venu  à  la  suite  de  l'aiguille  sur  la  face  cutanée 
Drépuce  et  retirer  Paiguille  ;  4®  réunir  en  avant  les  deux  extré- 
§8  du  fil  de  caoutchouc  en  exerçant  sur  elles  une  légère  et 
venable  traction  ;  5**  fixer  la  tension  de  l'anse  élastique  ainsi 
Bsée  à  l'aide  d'une  pince  à  pression  continue  qu'on  remplace  de 
:e  par  une  ligature  avec  le  fil  ciré. 

s  tout  s'accomplit,  ajoute  M.  Hue,  en  quelques  minutes,  la 
le  partie  douloureuse  de  l'opération,  la  transfixion  du  prépuce, 
l'affaire  d'un  instant.  En  10  à  14  jours,  l'anse  élastique 
be,  et  10  à  20  jours  après,  la  cicatrisation  est  complète,  sans 
le  sujet  ait  eu  d'autres  précautions  à  prendre  que  quelques 
is  de  propreté  et  de  protéger  la  ligature  par  un  tour  de  bande. 
btre  confrère  a  pratiqué,  depuis  3  ans,  une  trentaine  de  fois 
e  opération  ;  plusieurs  de  nos  confrères  de  l'armée,  M.  le 
3hambé;  M.  Debout,  M.  du  Cazal,  l'ont  employé  29  fois; 
3elot,  chirurgien  en  chef  de  l'hospice  général  de  Rouen,  a 
îuté  12  fois  cette  opération  sans  aucun  inconvénient. 

ucun  des  opérés  adultes  n'a  perdu  un  jour  de  travail.  Chez 
K  opérés,  il  y  eut  une  légère  tuméfaction  qui  disparut  avec  un 

•  de  repos.  Aussi,  M.  Hue  termine-t-il  son  travail  en  disant  : 
•ésultat  définitif  est  élégant,  bien  supérieur  à  celui  de  la  circon- 
)n,  qui  est  d'une  dénudation  disgracieuse,  à  celui  de  l'incision 
Srieure  ou  inférieure,  qui  laisse  de  chaque  côté  du  gland  deux 
jants  de  peau  qu'on  a  comparés  à  des  oreilles.  Avec  le  procédé 
îonisé  par  M.  Hue,  le  gland  se  présente,  dit  l'auteur,  dans  une 
grture  ovalaire  à  bords  bien  tenus  et  au  point  de  vue  de 
)rme,  les  opérés  ne  le  cèdent  en  rien  à  ceux  dont  le  prépuce 
nalement  conformé  n'a  point  subi  d'intervention  chirurgicale. 
our  appuyer  son  opinion,  M.  Hue  m'a  remis  des  dessins  qu  i 


084  SOOlÉTé  DB  GHIRUROm. 

nous  montrent  des  résultats  remarquables  ;  de  plus,  notre  oonbère 
a  fait  passer  devant  les  yeux  de  la  Société  4  jeunes  soldats, 
opérés  par  M.  Chambie,  médecin-major.  De  ces  4  jeunes  gens, 
1  semblait  n* avoir  pas  été  opéré,  tant  son  prépuce  était  régulier 
et  normal,  les  3  autres  présentaient  une  disposition  sur  laquelle 
je  reviendrai  plus  loin  et  qui  était  loin  d'être  aussi  élégante. 

Il  est  certain,  ainsi  que  le  dit  M.  Hue,  qu*il  y  aurait  avantagea 
pratiquer  Topération  du  phimosis  plus  souvent  qu'on  qe  le  fait,  car 
lorsqu'on  voit  le  triste  résultat  que  donnent  pour  la  contagioudes 
maladies  vénériennes  ces  longs  prépuces  qui  viennent  former  un 
prolongement  au  delà  du  gland,  on  ne  peut  s'empêcher  de  re- 
gretter les  craintes  qui  engagent  parents  ou  adultes  à  ne  pas  (aire 
faire  une  opération  qui  mettrait  à  Tabri  de  bien  des  ennuis.  Mal- 
heureusement, ce  mot  opération  effraye  toujours,  et  il  faut  souvent 
un  accident  pour  s'y  décider.  M.  Nélaton  avait  cherché  à  éviter 
Topéralion,  pour  remédier  à  l'étroitesse  du  prépuce,  en  construi- 
sant une  pince  dilatatrice,  mais  cette  dilatation,  qui  est  assez  dou- 
loureuse et  souvent  suivie  de  récidive,  ne  peut  être  d'aucunes 
ressource  contre  les  longs  prépuces  ou  contre  les  phimosis  inflam — 
matoires.  Aussi,  la  dilatation  du  prépuce  a-t-elle  été  un  peuabao — 
donnée  et  a-t-on  été  obligé  de  revenir  à  l'instrument  tranchant. 

Je  ne  rappellerai  pas  les  différents  procédés  qui  sont  présents  à 
mémoire  de  tous,  mais  je  me  permettrai  de  faire  remarquer  quel 
résultats  sont  loin  d'être  touj  ours  três-élégants,  suivant  l'expression 
employée  par  M.  Hue.   Sans  parler  des  incisions  dorsales  ou  io — 
férieures,  je  dirai   que  je  rencontre,  à  la  consultation  de  TH^-- 
pital  du  Midi,  des  individus  ayant  été  circoncis  avec  peu  de  succès^ 
j'ai,  dans  ce  moment,  un  jeune  homme  dont  la  portion  supérieure 
est  très-régulière,  mais  à  la  portion  inférieure,  au  niveau  du  frein, 
il  existe  un  jabot  de  plus  de  2  centimètres.   Après  avoir  essaya 
presqtie  tous  les  procédés  qui  ont  été  proposés,  je  suis  arrivé  à 
penser  que  vouloir  sectionner  peau  et  muqueuse  en  un  seul  coop 
de  bistouri,  à  la  dimension  voulue,  était  peu  avantageux  pour  le 
résultat.  On  laisse  souvent  trop  de  muqueuse,   ce  qui  peutocea- 
sionner,  comme  je  l'ai  vu,  des  récidives,  si  on  n'a  pas  soin  de  dé- 
couvrir le  gland  pendant  la  cicatrisation,  mais  on  a  alors  l'inconvé- 
nient de  voir  se  former  derrière  le  gland  un  énorme  bourrelet 
inflammatoire  qui  exige  un  temps  assez  long  pour  disparaître. 

Ces  raisons  m'ont  fait,  depuis  plusieurs  années,  pratiquer  l'opé- 
ration du  phimosis  en  trois  temps  *  je  sectionne  la  peau  au  point 
qui  me  paraît  convenable,  j'incise  ensuite  la  muqueuse  à  la  partie 
dorsale,  et  je  coupe  la  muqueuse  à  un  demi^centimètre  du  gland. 
J'ai  fait  construire  une  pince  qui  me  permet  de  pratiquer  cette  seo- 
tion  avec  une  très-grande  régularité.  Je  place  en  tout  six  serres- 


fl^NCE  DU   16   OCTOBRE.  685 

fines,  et  j'obtiens  ainsi  des  résultats  qui  ont  le  droit  de  satisfaire 
le  chirurgien  et  Topérô. 

Mais  ce  procédé  a,  comme  tous  les  procédés  de  circoncision,  Tin- 
oonvénient  d'être  long  et  assez  douloureux  pour  exiger  souvent 
l'emploi  du  chloroforme,  aussi  avais-je  été  très-satisfait  en  enten- 
dant M.  Hue  proposer  un  nouveau  procédé  facile,  non  douloureux, 
et  donnant  un  résultat  élégant  ;  considération  importante  lorsqu'il 
s'agit  d'un  organe  à  la  forme  duquel  on  attache,  au  moins  pendant 
m  certain  temps  de  l'existence,  une  véritable  importance. 

Aussi,  pour  pouvoir  juger  des  avantages  du  nouveau  procéd(^, 
Wprié  M.  Judes  Hue  de  vouloir  bien  l'exécuter  dans  mon  service 
l'Hôpital  du  Midi. 

Notre  confrère  a  opéré  5  individus,  3  avaient  des  phimosis  con- 
î'ïitaux  très-étroits  ;  sur  ces  8  individus,  2  avaient  le  prépuce 
is^loqg,  les  S  autres  étaient  des  sujets  syphilitiques  avec  des 
imosis  inflammatoires  exigeant  un  débridement. 

I-'opération,  faite  avec  adresse,  a  été  presque  indolore,  mais 
'  ii^alades  se  sont  plaints  de  douleurs  assez  vives  pendant  les 
premières  heures.  Tous  ont  eu  une  inflammation  assez  notable 

•    

i  ne  leur  aurait  pas  permis  de  travailler. 

Qhez  8  malades  la  ligature  est  tombée  le  10"  jour  ;  chez  les 

lutres  le  14®  et  15®  jour;  une  fois  il  fallut  resserrer  le  lil. 

Si  je  vous  avais  rendu  compte  des  résultats  de  suite  après  l'o- 
Jî^tion,  il  m*eijt  été  impossible  d'accepter  les  conclusions  de 
•  Hue,  car  il  est  difficile  de  voir  de  plus  tristes  résultats  que 
eux  que  nous  avons  obtenus.  De  petites  fenêtres  à  bords  inégaux 
permettent  à  peine  le  passage  du  gland,  et  je  dois  dire  que  chez 
lû  des  individus,  ayant  un  prépuce  très-long,  l'ouverture  était 
tellement  insignifiante  que  M.  Hue,  qui  vit  le  malade,  se  décida  à 
rofaire  une  nouvelle  ligature,  mais  sans  beaucoup  plus  de  succès. 

J'étais,  je  l'avoue,  peu  disposé  à  renouveler  l'opération  du  phi- 
llosis  par  la  ligature  élastique,  mais  M.  Hue  me  pria  de  vouloir 
iien  attendre  avant  de  formuler  une  opinion,  m'affirmant  que  cela 
^'arrangerait  au  bout  de  quelques  mois. 

S  des  opérés  quittèrent  le  service  le  30  juin  ;  1  autre  ne 
oulut  pas  sortir  dans  l'état  où  il  était,  et  il  exigea  que  je  lui  fis  se  la 
irconcision;  le  cinquième,  (|ui  avait  un  phimosis  inflammatoire, 
uîte  d'accidents  secondaires,  resta  dans  le  service  pendant  deux 
lois,  sans  la  moindre  amélioration,  et  me  demanda  à  être  opéré 
ar  le  procédé  ordinaire.   J'ai  revu  dans  le  mois  d'octobre  les 

opérés  qui  sortirent  démon  service  le  30  juin,  et  je  dois  dire  que 
'ai  pu  constater  que  les  espérances  de  M.  Hue  s'étaient  réalisées. 


686  SOCIÉTÉ   DE    CHIRURGIE. 


Ces  individus  se  trouvent  exactement  dans  les  conditions  des 
jeunes  soldats  que  M,  Hue  nous  a  présentés. 

Le  gland  est  parfaitement  découvert,  la  cicatrice  est  insigni- 
fiante, et,  d'après  les  renseignements  qui  me  sont  donnés,  il  doivenl 
être  très-contents. 

Un,  cependant,  dont  le  prépuce  était  très-long,  présente  aui: 
extrémités  de  la  section  deux  petits  mamelons  saillants  qui  sont 
peu  gracieux. 

D'après  ces  observations,  le  résultat  annoncé  par  M.  Hue  est 
vrai  quant  aux  fonctions  de  Torgane,   mais  je  ne  partage  pas  tout 
à  fait  son  avis  quant  à  la  forme.  Chez  1  de  mes  opérés  à  prépuce 
très-long,  existent,  comme  je  Tai  dit,  deux  petites  saillies  assez 
disgracieuses  ;  chez  les  2   autres,  lorsqu'on  attire  le  prépuce-^ 
en  avant  pour  recouvrir  le  gland,  on  voit  bien  qu'il  ya  eu  une  sec^ — 
tion  faite  à  la  partie  médiane.   J'ai  fait  la  même  remarque  suer- 
3  des  soldats  qui  nous  ont  été  montrés  ;  le  quatrième,  en  revanche,^ 
ne  présentait  pas  cette  disposition. 

En  résumé,  le  procédé  qui  a  été  décrit  par  M.  Hue  est  simple, 
moins  douloureux  et  moins   long  que   les  autres  procédés  san- 
glants ;  il  permet  de  bien  découvrir  le  gland,  mais  je  crois  qu*îl 
doit  être  surtout  employé  chez  les  enfants  dont  le  prépuce  estra- 
rement  très-long,  et  quant  aux  adultes,  il  ne.  faut  pas  l'employer 
pour  des  phimosis  inflammatoires,  ni  pour    remédier  à  des  pré- 
puces très-longs,  que  l'ouverture  soit  large  ou  étroite. 

Votre  commission  vous  propose  : 

1**  D'adresser  des  remerciements  à  M.  Judes  Hue, 
2**  De  déposer  son  manuscrit  dans  les  archives. 

Discussion, 

M.  Verneuil.  Je  crois  que  la  dilatation  du  prépuce  n'est  pw 
aussi  abandonnée  que  semble  le  croire  M,  le  rapporteur.  Pour 
mon  compte,  je  n'emploie  presque  que  ce  procédé  pour  remédierau 
phimosis  des  enfants  au-dessous  de  10  ans.  Enj  prenant  certaines 
petites  précautions  on  obtient  d'excellents  résultats. 

Il  est  indispensable  de  distinguer  les  phimosis  avec  un  petit 
prépuce  et  les  phimosis  avec  hypertrophie  du  prépuce.  Pour  celte 
dernière  catégorie,  il  est  certain  que  tous  les  procédés  consistant 
dans  l'incision  médiaire  sont  mauvais,  et  je  crois  pouvoir  affirmer 
qu'un  des  individus  opérés  par  le  procédé  de  M.  Hue,  dont  on  nous 
a  fait  passer  le  dessin  représentant  le  prépuce  avec  le  fil  ea 
caoutchouc,  ne  pourra  pas  avoir  évité  un  mauvais  résultat. 

M.  Marjolin.  Je  partage  tout  à  fait  l'opinion  de  M.  Verneuil;  la 


séANCB  DU   16   OCTOBRE.  687 


*btaUon  donne  d'excellents  résultats  pour  les  petits  prépuces  à 
^^ces   étroits.    Je  n'emploie  plus    d'autre  procédé    chez  les 

-«.  D  VPLAY.  Je  désire  faire  observer  que  souvent  le  phimosis 
iccaxxipagne  d'adhérence  du  prépuce  avec  le  {^'land,  et,  dans  ce 
^  tous  les  procédés  qui  ne  permettent  pas  de  mettre  le  gland 
'^'"^«lent  à  nu  donneront  de  mauvais  résultats.  Je  partage  Topi- 
'  «^  ^  M.  Horteloup,  qui  conseille  de  ne  pas  chercher  à  inciser 
temps  la  peau  et  la  muqueuse. 


NGEK.  J'emploie  la  dilatation  du  prépuce  avec  succès,  mais 
LUt  l'employer  que  pour  des  prépuces  fins  et  élastiques. 
3  le  cas  de  brièveté  du  frein,  j'ai  obtenu  d'excellents  ré- 
^^^^  en  le  sectionnant  avec  un  fil  en  caoutchouc. 


81 

Dt:. 


ORTELoup.  Je  répondraià  M.  Verneuilque  j'ai  surtout  blâmé 
«  de  la  dilatation  pour  remédier  au   phimosis  des  adultes 
de  longs  prépuces. 
B  conclusions  du  rapport  sont  mises  aux  voix  et  adoptées.) 


Coamiaiiicatioii . 

*^^^1  daDsla  prostate.— Rétrécissement  de  rurèthre.— Taille  prérectale 

sans  cathéter.—  Guérison. 

^.  Desprks.  Le  fait  sur  lequel  j'appelle  l'attention  de  la  Société 
^^  paraît  intéressant  à  un  double  point  de  vue  ;  le  développement 
*^  Calcul  dans  l'urèthre  seulement,  sans  calculs  dans  la  vessie,  et 
®s  diflicultés  de  Topération,  L'histoire  du  malade  offre  peut-être 
^'^ssi  un  certain  intérêt  à  cause  des  résultats  qui  ont  suivi  des 
opérations  dont  la  valeur  a  encore  besoin  d'être  discutée,  je  veux 
i^ler  de  l'uréthrotomie. 

M.X...,âgé  de  50  ans,  est  venu  à  Paris  au  mois  de  juillet  dernier 
*^e  consulter  pour  un  rétrécissement  de  l'urèthe  compliqué  de 
Utules  urinaires.  Depuis  vingt  ans  il  souffrait  d'accidents  du  côté 
les  voies  urinaires. 

A  20  ans,  il  souffrait  d'une  blennorrhagie  qui  avait  duré  5  à  6 
lois  et  n'avait  pas  été  traitée  par  les  injections. 

A  30  ans,  quelques  années  après  son  mariage,  M.  X...  constata 
a  rétrécissement  de  l'urèthre  i\m  a  été  traité  pendant  deux  ou 
ois  mois  par  la  dilatation  simple.  Des  accès  de  fièvre  ont  été  ob- 
n-vés  pendant  la  dilatation  (Le  malade  très-soigneux  et  très- 
itelligent  expliquait  très-bien  ses  antécédents).  Le  rétablissement 
j  cours  de  l'urine  a  été  incomplet. 


688  SOCIÉTÉ  DE  GttmUtlDIB. 


'  A  45  ans,  le  malade  eut  une  rechute,  c'est-à-dire  que  lettrine  ne 
coulait  plus  que  goutte  à  goutte.  L'uréthrotoinie  interne  fut  prati- 
quée par  Isnard,  de  Metz,  qui  lit  une  incision  d'avant  en  arrièrepar 
le  procédé  de  M.  Maisonneuve,  et  la  dilatation  immédiate.  Le  ma- 
lade eut  des  accès  de  Hevre  assez  forts.   Le  rétablissement  fut 
incomplet.  Quatre  ans  après,  il  y  eu  de  nouveau  une  rechute,  et 
Isnard  cautérisa  le  rétrécissement  avec  le  porte-caustique  de  Lalle- 
mand.  Depuis  ce  moment  les  choses  allèrent  de  mal  en  pis.De& 
abcès  menacèrent  sans  doute,  carie  chirurgien  fit, à  quelquesmois 
de  distance,  appliquer  des  sangsues  au  périnée.  Néanmoins,  l'an- 
née dernière,  le  malade  eut  sur  le  scrotum  du  côté  gaucl|e,  près 
du  raphé,  un  abcès  qui  s'ouvrit  seul  et  à  la  suite  duquel  une  tMt 
persista.  Trois  mois  après,  le  malade  eut  un  second  abcès  etun^ 
seconde  fistule.  Tels  étaient  les  antécédents,  et  il  n'y  a  à  ^'tmter 
que  deux  renseignements  qui  ont  leur  importance  :  le  malade  ai 
rendu  en  urinant,  à  une  époque  qu'il  ne  peut  préciser,  un  petit  gn— 
vier  de  la  grosseur  d'une  tête  d'épingle,  et  depuis  un  an  il  aies 
souffrances  les  plus  vives  au  fondement,  dit-il,  et  comme  la  senst— 
tion  d'une  écorchure  à  la  vessie.  Le  malade  avait  le  sentiment  qu'i-1 
portait  une  pierre. 

A  l'examen  local,  on  constatait  :  i°une  tuméfaction  inflammatoire 
franche  du  scrotum  tout  autour  des  deux  fistules  :  il  était  clair  que^ 
le  voyage  (le  malade  venait  de  Metz)  avait  causé  cette  irritation  :  l* 
tuméfaction  s'étendait  profondément  jusqu'au  bulbe  ;  2**  il  y  avait  à 
l'anus  des  hémorroïdes  congestionnées. 

L'urèthe  exploré  présentait  un  rétrécissement  au  lieu  d'électioo 
un  peu  en  avant  du  collet  du  bulbe,  une  bougie  n®  7  de  la  filière 
Charrière  passa  avec  peine  et  conduisit  sur  un  autre  rétrécisse^ 
ment  en  arrière  du  bulbe,  et  enfin  vint  heurter  contre  un  corps  diH^ 
qui  donna  la  sensation  d'un  calcul.  Le  doigt  introduit  dans  le  rec- 
tum sentit  le  calcul  dans  la  région  de  la  prostate,  dont  le  voiuni^ 
cependant  ne  semblait  pas  Irès-augmenté,  mais  qui  offrait  une  du- 
reté caractéristique. 

Les  fistules  urinaires  étaient  très-sinueuses  et  ne  permettaient 
pas  l'introduction  d'un  stylet  pour  pénétrer  dans  l'urèUire. 

Je  diagnostiquai  une  pierre  dans  la  prostate,  deux  rétrécisse- 
ments de  l'urèthre  en  avant  de  la  pierre  et  des  fistules  urinaires 
scrotales  enflammées.  Les  urines  examinées  ne  contenaient  paôtte 
pus  floconneux,  il  n'y  avait  pas  de  cystite,  les  reins  étaient  insen- 
sibles, la  pression  n'y  provoquait  aucune  douleur,  les  reins  étaient 
donc  sains,  au  moins  en  apparence. 

Il  fallait  d'abord  calmer  l'inflammation  du  scrotum  avant  de  re- 
courir à  une  opération  pour  débarrasser  le  malade  de  sa  pierre- 
Une  incision  fut  pratiquée  le  10  juillet  sur  le  raphé  du  scrotum,  el 


SâAlICE   DIT   16   OCTO&RK.  ^80 


)nna  issue  au  pus  d'un  abcès  du  volume  d'une  noisette,  le  repos 
(  lit  et  les  cataplasmes  sur  le  scrotum  complétèrent  le  traitement. 
)lidant  20  jours  le  malade  continua  de  la  sorte,  et  durant  ce  temps 
Mayai,  sans  y  compter  beaucoup,  la  dilatation  du  rétrécissement, 
cpôrience  m'ayant  appris  que  les  rétrécissements  traités  par 
éthrotomie  interne,  lorsqu'ils  récidivent,  résistent  plus  que  tous 
autres  à  la  dilatation.  Cette  raison  môme,  à  défaut  d'autre,  m'a 
(condamner  pour  toujours  Turéthrotomie.  L'urèthre  n'admet 
tine  bougie  plus  forte  que  le  n^  9.  Aucun  coude  métallique 
*iyG  ne  put  passer ,  et  dès  ce  moment  je  jugeai  que  je  serais 
{^  de  faire  la  taille  au  cathéter. 

>  S5  juillet  je  procédai  à  l'extraction  de  la  pierre.  J'avais  le 
eiti  de  feire  pui^ment  et  simplement  la  taille  de  Celse,  et  je 
3^iB  pris  avec  moi  qu'un  de  mes  internes.  Je  ne  tardai  pas  a 
»^rcevoir  que  je  ne  pouvais  mobiliser  la  prostate  avec  le  calcul: 
làVait  tout  autour  de  la  prostate  des  indurations  dues  aux  in- 
n^ations  antérieures.  Alors  prenant  séance  tenante  un  nouveau 
^>  je  fis  la  taille  prérectale.  Je  passai  la  bougie  no  7  dans  la 
ie,  puis  je  ils  l'incision  classique  à  i  centimètre  en  avant  de 
^f^  (Le  malade,  n'étant  pas  chloroformé,  était  attaché  suivant 
*Àgle(t  anciennes,  les  mains  flxées  aux  pieds  à  Taide  de  bandes), 
dis  difficultés  commencèrent  :  impossible  de  sentir  la  sonde  dans 
^^hre.  L'incision  profonde  des  tissus  Ait  faite  pendant  que  l'in- 
t^ur  de  ma  main  gauohe>  placée  dans  le  rectum,  suivait  les  pro- 

>  du  bistouri.  J'arrivai  ainsi  sur  un  tissu  blanc  qu'a  sa  résis- 
^  je  jugeais  être  la  pointe  de  la  prostate  ou  le  commencement 
^  portion  membraneuse  de  l'urèthre  ;  l'épaisseur  de  cette  partie 
^  assez  considérable,  et  il  était  impossible  de  sentir  la  bougie 
le  au  travers.  Cependant  avec  le  doigt  il  était  aisé  de  sentir  les 
Ubs  du  conduit  qui  donnait  la  sensation  d'un  tendon.  Je  dois 
itev  que  le  bulbe  et  ses  artères  étaient  parfaitement  évités,  et 

le  fond  de  la  plaie  ne  donnait  presque  pas  de  sang.  Les  yeux 
eiient  plus  toutefois  d'aucune  utilité  ;  à  force  de  faire  aller  et 
tir  la  sonde  dans  l'urèthre,  je  pendus  vaguement  une  sensation 
k*ottement  éloigné.  Laissant  alors  mon  doigt  au  lieu  où  cette 
option  avait  été  constatée ,  je  fis  une  incision  oblique  sur  le 
idroil  du  ruban  fibreux  que  je  tenais  toujours  sous  la  pulpe  de 
^  indicateur  gauche  ;  l'incision  avait  à  peu  près  5  ou  6  milli- 
1198  d'étendue,  et  le  bistouri  ayant  traversé  l'urèthre,  qui  cria 
B  la  lame  comme  du  tissu  fibreux  dense,  toucha  la  bougie  qui  y 
I  placée.  Mon  interne,  M.  Boudet,  qui  m'aida  avec  beaucoup 
telligence,  ressentit  le  contact  :  nous  étions  maîtres  des  difti-» 
es  principales.  L'incision  pratiquée,  j'écartai  la  plaie  et  vis  au 
1  la  couleur  noire  de  la  bougie.  Une  sonde  cannelée  ordinaire 


690  SOCIÉTÉ   DB   CHIRURGIE. 


fut  ensuite  introduite  dans  cette  ouverture,  et  là  il  y  eut  une  autre    |^^ 
difficulté ,  le  bec  de  la  sonde  heurtait  la  pierre  et  n'entrait  pas 
assez  ;  ce  ne  fut  qu'après  des  tâtonnements  ménagés  que  la  soude 
passa  dans  la  vessie,  et  que  nous  vîmes  sortir  quelques  gouttes 
d'urine.  Je  lis  alors  un  débridement  en  haut,  je  retournai  ensuite 
la  sonde  cannelée^  et  fis  un  débridement  en  bas  :  je  ne  voulais  pis 
faire  une  grande  ouverture,  et  surtout  je  ne  voulais  pas  inciser  la 
totalité  de  l'urèthre,  car  ainsi  que  j'ai  pu  m'en  assurer  plustuti 
nous  étions  sur  la  portion  membranevise  de  Turèthre  ;  il  ne  fallait 
pas  en  effet  faire  une  section  capable  de  causer  plus  tard  un  nou- 
veau rétrécissement.   L'ouverture  était  juste  capable  de  laisser 
passer  le  mors  d'une  pince  à  polype  de  8  millimètres  de  largeur  et 
d'épaisseur.  Lorsque  la  pince  a  été  placée,  j'en  écartais  les  mors- 
de  façon  à  dilater  mon  ouverture  pour  extraire  le  calcul,  dont  te 
volume  me  paraissait  être  celui  d'une  grosse  noisette.  Ici,  je  doi^ 
le  dire,  j*ai  obéi  au  désir  d'avoir  le  calcul  entier  pour  enrichir  \i^ 
musée  Dupuytren;  j'aurais  pu  briser  le  calcul  avec  la  pince  et  e& 
extraire  les  fragments.  Plus  tard  je  me  suis  loué  de  cette  conduite» 
car  les  examens  dans  la  loge  où  se  trouve  le  calcul  ont  tougour^ 
provoqué  un  mouvement  fébrile,  et  si  j'avais  contusionné  lapros— 
tate  en  brisant  le  calcul,  je  n'aurais  peut-être  pasobtenuun  résulta.^ 
aussi  bon   que  celui  que  j'ai  obtenu.  Après  la  dilatation  avec  L^ 
pince,  je  pus  saisir  du  premier  coup  le  calcul  et  l'amener  au  dehors 
intact  et  tel  que  vous  le  voyez.  La  portion  de  la  sonde  qui  était 
dans  la  vessie  fut  amené  dans  la  plaie,  puis  au  dehors. 

Le  doigt  indicateur  pénétrant  dans  la  cavité  qui  loge  le  calcul 
constate  que  le  col  vésical  ferme  au-dessus  et  est  très-sensible  au 
toucher,  et  que  la  loge  qui  renferme  le  calcul  est  séparée  du  rec- 
tum par  une  faible  épaisseur  des  tissus. 

L'opération  avait  durée  3/4  d'heure  ;  injection  d'eau  tiède  dan» 
la  plaie  qui  est  ensuite  lavée  avec  un  peu  d'alcool  camphré,  hd 
bec  et  le  pavillon  de  la  sonde  sont  liés  ensemble,  de  sorte  que  je 
laisse  une  sonde  à  demeure  dans  l'urèthre  pour  maintenir  l'urè- 
thre  dilaté.  Des  cataplasmes  restent  en  permanence  sur  la  plaie, 
les  jambes  sont  maintenues  demi-fléchies  sur  les  cuisses,  les 
cuisses  demi-iléchies  sur  le  bassin  à  l'aide  d'un  oreiller  placé  sous 
les  cuisses.  Le  malade  prit  préventivement  60  centigrammes  de 
sulfate  de  quinine. 

A  partir  de  Topération  qui  lit  éprouver  au  malade  un  soulage- 
ment immédiat,  les  choses  se  passèrent  avec  toute  la  régulante 
désirable.  L'appétit  vint  progressivement  et  je  citerai  à  leur  date 
les  événements  principaux. 

Le  11*  jour,  élimination  de  quelques  minces  couches  de  tissu 
sphacelé  et  bourgeonnement  de  la  plaie.  Le  16*  jour,  le  malade 


SÉANCE   DU    1(>   OGTOiiHl!:.  691 

qui  urinait  par  sa  plaie  commence  à  uriner  par  la  verge.  Issue 
de  pus  bien  lié  et  mêlé  à  de  Turine  par  la  plaie  et  par  les  fis- 
tules scrotales.  Le  18*'  jour  j'essaye  de  passer  une  sonde  par 
la  plaie  dans  la  vessie. 

Le  soir,  un  accès  de  lièvre  pour  lequel  je  donne  60  centi- 
grammes de  sulfate  de  quinine.  Le  20^  jour,  les  fistules  scrotales 
paraissant  un  peu  enflammées,  je  supprime  la  sonde  placée  dans 
Turèthre  et  je  place  une  sonde  de  caoutchouc  n""  14  de  la  filière 
Charrière,  munie  d'un  mandrin  de  fil  de  fer  très-fin  et  à  laquelle 
j'avais  donné  la  forme  de  la  courbure  normale  de  lurèthre. 

Cette  sonde  passa  dans  la  vessie  en  suivant  la  paroi  supérieure 
de  Turèthre  sans  difficulté.  La  bougie,  laissée  en  permanence 
dans  Turèthre  pendant  20,  jours  avait  dilaté  jusqu'à  ce  point 
l'urèthre,  mais  je  dois  dire  que  j'ai  eu  quelque  peine  à  franchir  le 
rétrécissement.  C'était  alors  le  9  août. 

Celte  sonde  resta  en  place  8  jours,  elle  était  bouchée  avec  ua 
fosset  et  le  malade  vidait  sa  vessie  toutes  les  4  heures.  La  plaie 
se  referma  rapidement,  sauf  en  un  point  central  qui  donna 
de  l'urine  2  jours,  puis  se  ferma  et  se  rouvrit  le  7®  jour.  Le 
18  août,  la  sonde  paraissant  être  une  cause  d'irritation,  est  sup- 
primée. 

Du  18  août  au  25  août  le  malade,  en  bon  état,  marche  rapide* 
ment  vers  la  convalescence,  malgré  une  indigestion  d'une  demi« 
journée  à  cause  d'un  bain  pris  trop  tôt  après  le  déjeuner. 

Le  26  août  la  plaie,  qui  n'est  pas  encore  fermée  tout  à  fait,  a 
donné  un  peu  de  pus,  et  l'urine  a  coulé  à  chaque  miction  plein 
un  dé  chaque  fois.  La  sonde  est  replacée  48  heures.  Cautérisation 
de  la  plaie  avec  la  pointe  du  crayon  du  nitrate  d'argent. 

Le  30  août  tous  les  sondages  sont  suspendus,  seulement  le 
malade  passe  tous  les  jours  une  bougie  pleine,  qu'il  garde  une 
demi*heure  pour  maintenir  son  rétrécissement  dilaté. 

Le  3  septembie  le  malade  fait  sa  première  sortie  au  Luxem- 
bourg. Même  quand  le  malade  sortait,  le  même  pansement  était 
continué,  les  cataplasmes. 

Le  18  septembre  il  part  dans  son  pays. 

Voici  quel  était  alors  son  état  55  jours  après  l'opération.  La 
plaie  était  cicatrisée  dans  presque  toute  son  étendue,  il  restait 
seulement  un  petit  pertuis  capable  de  loger  la  pointe  d'une  ai- 
guille à  tapisserie.  Quand  le  malade  urinait,  il  coulait  au  début 
de  la  miction  une  très-petite  gouttelette  de  pus  et  quelques  gouttes 
d'urine  un  peu  trouble.  Je  n'hésitai  pas  à  dire  au  malade  que  cet 
état  persisterait  jusqu'à  ce  que  la  loge  où  était  contenu  son  calcul 
serait  bien  revenue  sur  elle-même.  L'urèthre  était  dilaté  au  point 
de  laisser  passer  une  bougie  du  n*"  12  de  la  filière,  mais  cette 

BULL.  ET  MEM.  DB  LA  SOC.  DE  CHIR.  46 


69â  SOCIKTÉ   DE   CHlRUtlGtB. 


bougie  ne  pouvait  pas  arriver  dans  la  vessie,  elle  heurtait  toujours 
au  fond  de  la  loge  où  était  placé  le  calcul.  Le  jet  de  Turine  est 
fort  mais  un  peu  tortillé  et  en  éventail.  Il  n*y  a  aucun  dépôt  dans 
l'urine. 

L'une  des  deux  fistules  scrotales  est  entièrement  cicatrisée, 
l'autre  Tétait  à  peu  près,  le  scrotum  était  souple  et  avait  repris  la 
forme  et  le  volume  normaux. 

Le  malade  doit  se  passer  tous  les  jours  sa  bougie,  prendre  tm 
bain  par  semaine  et  n'avoir  qu'une  préoccupation,  tenir  son  létit- 
cissement  dilaté. 

Aux  diernières  nouvelles,  9  octobre,  1q malade  a  été  fatigué  parle 
voyage  en  chemin  de  fer  et  avait  dû  garder  le  lit  quelques  jours, 
Depuis,  grâce  au  repos,  le  malade  avait  repris  ses  fonctions,  Hué 
perdait  pas  d'urine  par  le  pertuis  demeuré  au  milieu  de  la  plaie 
cicatrisée  toutes  les  fois  qu'il  urinait,  et  voici  les  termes  même  de 
sa  lettre  :  c  Je  perds  trois  ou  quatre  fois  par  jour  en  urinant,  six 
à  huit  gouttes  d'urine,  t  J'ai  répondu  au  malade  que  le  pertnis  se 
fermerait  avec  le  temps. 

L'observation  que  je  viens  de  vous  communiquer  se  passade 
commentaires.  Cependant,  je  voudrais  faire  cette  seule  remarque, 
que,  la  dilatation  permanente  de  Turèthre  pour  maintenir  le  canal 
libre  depuis  lopération  jusqu'à  la  période  de  réparation  de  la  plaie 
nous  a  été  d*une  très-grande  utilité  et  il  faut  ajouter  quelle  a  été 
très-bien  supportée  par  le  malade.  Je  voudrais  sgouter  encore  que 
la  difficulté  d'obtenir  rapidement  la  cicatrisation  de  la  plaie  tenait 
exclusivement  au  siège  du  calcul.  Celui-ci,  en  effet,  occupait  une 
dilatation  de  l'urèthre  dans  la  prostate  (\m  ne  pouvait  se  combla 
rapidement,  Turine  séjournait  après  chaque  mictioii  et  en  empS* 
cliait  le  retrait  et  ce  qui  sortait  sous  nos  yeux  au  début  de  là  mic- 
tion c'était  Turine  accumulée  après  la  miction  précédente.  Lagtié- 
rison  déflnitive  de  la  plaie  n'aura  lieu  que  quand  cette  partie  se  sers 
suillsammcnt  rétrécie.  Quant  au  calcul,  peut-être  d'origine  tenace, 
car  je  ne  l'ai  point  fendu,  j'ai  laissé  ce  soin  à  M.  Houel,  auquel  je 
donne  ce  calcul.  Peut-être  est-il  formé  autour  de  quelque  écaille  de 
sonde.  Mais  ce  qui  est  positif,  c'est  qu'il  a  été  arrêté  par  le  rétrécis- 
sement et  qu'il  s'est  lixé  dans  la  portion  la  plus  large  du  canal.  11 
s'est  accru  sur  place,  et  ce  qui  le  prouve,  ce  sont  des  sillons  mé- 
dians dont  l'un  correspond  exactement  à  la  saillie  du  veru  moD- 
tanaum.  Ce  calcul  a  le  volume  d'une  petite  châtaigne,  il  pèse 

(Le  calcul  est  déposé  au  musée  Dupuytrén.) 
L'examen  du  calcul  a  été  fait  pai*  M.  Hoael, 
Le  poids  du  calcul  est  de  8^%20  ;  il  est  composé  par  du  phoa* 
phate  ammoniaco -magnésien,  et  Ton  trouve  à  la  coupe  deux 


SÉANCE   DU   23   OCTODHË.  693 

ipyau^  d*ij|n  assez  gros  volume,  réunis  par  un  magma.  Cette  4is- 
K>8ition  de  deux  noyaux  est  assez  fréquente  dans  leç  calculs  cqm- 
>08és  avec  du  phosphate  ammoniaco-magnésien. 

Ces  noyaux,  qui  ont  d*abord  séjourné  dans  la  vessie,  sont  venus 
«  placer  dansTuràthre,  où  lis  ont  été  le  point  de  départ  de  ce  voju- 
^ii\eux  calcul. 

M.  GuYON.  Je  ne  veux  pas  entrer  dans  la  discussion  de  la  com- 
nunication  de  M.  Desprès,  je  veux  simplement  faire  remarquer  que 
es  faits^  qui  se  passent  dans  mon  service,  sont  tout  à  fait  en  dé- 
saccord avec  Topinion  soutenue  par  M.  Desprès,  au  sujet  de  l'im- 
M>6sibilité  de  dilater  les  rétrécissements  qui  ont  étéuréthrotomisés. 

Il  y  a  des  rétrécissements  qui  ne  peuvent  pas  se  laisser  dilater, 
notais  quant  aux  rétrécissements  qui  ont  été  uréthrotomisés,  je 
soutiens  qu'ils  peuvent  subir  facilement  la  dilatation. 

M.  Desprès.  Je  regrette  de  ne  pas  être  de  Tavis  de  M.  Guyon, 
bous  les  rétrécissements  que  j'ai  pu  rencontrer,  après  avoir  suivi 
l*uréthrotomie,  ont  été  rebelles  à  la  dilatation. 


Leelare. 


M.  Terrillon  lit  une  observation  intitulée  :  Extraction  (Tune 
belle  de  revolver^  située  profondément  dans  le  rocher,  où  elle  se- 
journait  depuis  quatre  mois  et  demi  sans  provoquer  d'accidents, 
mais  entretenant  une  ûstule  à  écoulement  fétide.  —  Guérison, 

{Commission  :  MM.  Desprès,  Horteloup,  Le  Dentu.) 

La  séance  est  levée  à  5  h.  20  m. 

Le  Secrétaire^ 

Horteloup. 


Séance  du  23  octobre  1878. 
Présidence  de  M.  F.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondiifiee. 

La  correspondance  comprend  : 

!•  Les  journaux  périodiques  de  lasemaino,  le  Bulletin  de  F  Aca- 
démie de  médecine  y  les  Archives  de  médecine  navale  f  le  Bulletin 
général  de  thérapeutique  ; 


694  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


2®  La  Revue  médicale  de  Toulouse^  la  Revue  médicale  de  lE&t, 
le  Lyon  Médical^  \q  Journal  de  médecine  de  F  Ouest,  Y  Avenir  m- 
dical  du  Nord  de  la  France  ; 

8"  La  Chronique  médico-chirurgicale  de  la  Havane,  la  Gateile 
médicale  Italienne-Lombarde,  The  Brilish  médical  Journal  ; 

4°  Une  série  de  publications  de  M.  le  D'  Gallez,   membre  de 
l'Académie  de  Belgique  (présentées  par  M.  Boinet).  — Deuius 
de  luxation  fort  rare.  —  Décollement  et  expulsion  d'une  poiiioa 
considérable  delà  muqueuse  de  l'intestin  (frêle,  etc.,  etc.,  etc. 

M.  le  Président  annonce  que  M.  Vast,  de  Vitry,  membre  corres — 
pondant,  assiste  à  la  séance. 

M.  le  Président  annonce  à  la  Société  la  perte  qu'elle  vienl  d^ 
faire  en  la  personne  de  M.  Ciniselii,  de  Crémone,  membre  assocL^ 
étranger. 


Eieelare» 

M.  MouROUEs  lit  un  travail  intitulé  :  Traitement  de  la  mélror- 
rhagie  grave. 

(Commission  :  MM.  Polaillon,  Lucas-Championnière  et  Guéoiot.) 


Commoiileatloii  erale. 

Ou  manuel  opératoire  de  certaines  résectioiis. 

M.  Verneuil.  Je  désire  appeler  Tattention  de  mes  collègues  sur 
un  point  du  manuel  opératoire  de  certaines  résections. 

En  règle  générale,  il  est  très-impoi*tant,  dans  toutes  les  résec- 
tions, de  conserver  intacts  les  muscles  et  les  tendons,  car,  grâce  à 
cette  précaution,  nous  parvenons  dans  certains  cas  à  rétablir  les 
mouvements  d'une  façon  notable  et,  dans  d'autres,  nous  évitons  li 
production  des  attitudes  vicieuses. 

Je  ne  veux  pas  m'occuper  de  toutes  les  résections,  et  je  désire 
seulement  insister  sur  l'importance  considérable  que  possède  par- 
ticulièrement cette  règle  pour  les  résections  du  cou-de-pied  et  du 
poignet,  segments  mobiles  pouvant  être  facilement  entraînés  dans 
un  sens  ou  dans  l'autre.  En  effet,  si,  dans  une  résection  du  poi- 
gnet, les  extenseurs  étaient  coupés,  on  laisserait  aux  fléchisseurs, 
tout  pouvoir  pour  entraîner  la  main  dans  la  flexion. 

M.  Ollier  a  beaucoup  insisté  sur  la  nécessité  de  conserver  le 
périoste,  les  muscles  environnants,  et  j'attache  une  grande  impor- 
tance à  cette  pratique  qui  m'a  donné  d'excellents  résultats,  parti- 
culièrement [)our  l'articulation  tibio-tarsienne. 


SÉANCE  DU   23   OCTOBRE.  695 


Ainsi,  je  voyais,  hier,  dans  mon  service,  un  homme  auquel  j'ai 
pratiqué  cette  résection  pour  un  écrasement  du  pied  ;  cet  homme 
fort^  vigoureux,  se  broya  le  pied  en  tombant,  je  fus  obligé  de  lui 
enlever  les  deux  malléoles,  l'astragale  et  une  portion  de  calcaneum  ; 
j'eus  soin  de  conserver  tous  les  tendons  et  j'ai  obtenu  un  excellent 
résultai. 

Sur  une  femme,  à  laquelle  je  fus  obligé  de  pratiquer  une  résec- 
tion tardive,  l'enlèvement  de  Tastragale,  je  conservai  tous  les  ten- 
dons et  je  pus,  sauf  un  peu  d'équinisme,  obtenir  un  bon  résultat. 

Dans  ces  cas,  dont  je  suis  disposé  à  faire  une  première  catégorie, 
les  tendons  sont  intacts,  lorsque  le  chirurgien  est  obligé  d'inter- 
venir; mais  il  peut  se  présenter  une  seconde  catégorie  de  faits, 
dans  lesquels  il  ne  dépend  plus  du  chirurgien  de  conserver  tous 
les  tendons.  Ce  sont  les  cas  dans  lesquels  les  tendons  ont  été  dé- 
chirés, broyés  par  le  traumatisme. 

Dans  une  fracture  de  l'extrémité  inférieure  de  la  jambe,  avec 
luxation  complète  du  pied,  il  existe  presque  toujours  forcément  une 
déchirure  d'un  des  groupes  des  muscles  ou  des  tendons,  car  sans 
cela  la  luxation  n'aurait  pas  pu  se  produire. 

Dans  cette  seconde  catégorie,  le  résultat  est  beaucoup  moins  bon, 
ainsi  que  j'ai  pu  le  constater. 

Dans  un  cas  de  luxation  du  pied,  où  tous  les  tendons,  de  la  région 
externe  furent  déchirés,  j'enlevai  l'astragale;  mais  il  se  produisit 
une  adduction  très-accentuée. 

Dans  un  autre  fait,  fracture  avec  luxation,  où  j'enlevai  l'astra- 
gale, les  muscles  étaient  déchirés  et  je  ne  pus  éviter  une  déviation 
notable. 

Dans  un  troisième  cas,  fracture  avec  issue  du  fragment  supé- 
rieur et  luxation  du  pied,  je  vis  se  produire  dans  le  courant  du 
2*  mois,  malgré  une  gouttière,  une  déviation  en  dehors  du  pied.  Je 
crus  d'abord  que  cette  déviation  tenait  à  un  manque  de  soins, 
mais,  malgré  la  plus  grande  surveillance,  je  vis  la  luxation  se 
reproduire  et  il  me  fut  impossible  de  m'y  opposer. 

Le  malade  marche,  mais  avec  une  déformation.  On  ne  peut  donc 
pas  se  défendre  d'un  certain  désappointement,  en  voyant  obtenir 
d'excellents  résultats,  dans  une  première  série  de  cas,  où  le  déla- 
brement avait  été  considérable,  puisque  j'avais  été  obligé  de  résé- 
quer l'extrémité  des  os  de  la  jambe  et  l'astragale,  mais  où  tous  les 
tendons  avaient  été  conservés  ;  tandis  que,  dans  une  deuxième 
série,  où  le  délabrement  avait  été  moins  étendu,  je  vis  survenir, 
lentement,  une  déviation  que  je  crus  pouvoir  attribuer  à  une  absence 
de  surveillance,  tandis  que  cette  déviation  tenait  à  l'action  des  mus- 
cles conservés. 


696  SOCIÉTÉ    DE   CHIRURGIE. 


Il  y  a  là  une  question  qui  se  rapproche  un  peu  de  celle  dont  nous 
nous  sommes  occupés  dans  une  précédente  séance  :  ce  que  de- 
viennent les  tendons  après  les  résections.  Ce  qui  m'engage  à  faire 
ce  rapprochement,  c'est  la  déformation  qup  j'ai  pu  observer  i  la 
suite  de  la  résection  radio-carpienne  et  qui  dépend  de  l'action 
des  muscles. 

Je  n'ai  fait  que  deux  résections  radio-carpiennes  ;  c'est  une  opé- 
ration rare,  car,  avec  de  l'immobilité  longtemps  prolongée,  la  com- 
pression^ les  pointes  de  feu,  on  obtient  souvent  de  beaux  succès, 
mais,  cependant,  on  peut  être  obligé  d'intervenir,  ainsi  que  cela 
m'est  arrivé  dans  deux  cas. 

Mon  premier  malade  était  un  vieillard,  à  qui  j'enlevai  tous  les  os 
du  carpe  et  une  portion  des  os  de  l'ayant-bras.  La  guérison  parais- 
sait assurée,  lorsque  le  siège  survint  et  cet  opéré  succomba,  par 
suite  des  privations.  Je  fis  la  dissection  du  poignet  et  je  puscoos- 
tater  qu*il  y  aurait  eu  adduction  forcée,  grâce  à  l'action  du  cubital 
antérieur. 

L'autre  opéré  a  guéri  ;  chez  cet  homme,  j'enlevai  le  carpe  et  l'ex- 
trémité des  métacarpiens.  Le  résultat  est  bon,  puisqu'il  peut  se 
servir  de  sa  main  pour  faire  le  métier  d*ajusteur,  mais,  nialheu- 
sement,  la  main  est  encore  dans  l'adduction,  et  je  n'hésite  pas  i 
rapporter  cette  déviation  au  muscle  cubital  antérieur. 

Pour  l'articulation  tibio-tarsienne,  la  résection  est  une  opération 
qui  se  présente  beaucoup  plus  fréquemment;  j'en  ai  fait  6,  et  6  avec 
guérisons.  Quant  aux  résultats  que  nous  devons  chercher  pour  le 
fonctionnement  de  cette  articulation,  ils  sont  tous  différents  decdui 
de  la  résection  du  poif^net.  Pour  les  mouvements  du  pied  sur  la 
jambe,  il  est  avantageux  de  Tespérer  par  un  agrandissement  du 
mouvement  des  articulations  voisines,  mais  quant  à  l'articulation 
tibiotarsienne,  il  est  préférable  de  chercher  à  obtenir  une  soudure 
osseuse  et  par  conséquent  une  ankylose;  aussi  le  rôle  des  muscles 
jambiers  et  péroniers  est-il  bien  diminué,  puisqu'on  ne  doit  MS 
chercher  à  se  servir  de  leurs  forces. 

Lorsque  les  muscles,  qui  environnent  l'articulation,  sont  intacts, 
leur  action  se  balance;  mais^  si  un  des  groupes  musculaires  est 
déchiré  par  le  traumatisme,  les  muscles  conservés  ne  trouvant 
pas  d'antagonisme,  sufQsent  pour  produire  une  déviation  du  pied; 
aussi  pour  la  même  raison  que,  dans  une  résection  tibio-^arsienne, 
on  ne  conserverait  pas  une  seule  malléole,  je  suis  tout  disposé, 
lorsqu'un  des  groupes  musculaires  aura  été  déchiré,  à  sectionna 
les  muscles  que  la  violence  extérieure  aura  ménagé. 

Pour  la  résection  du  poignet,  j'irais  môme  plus  loin,  car,  enme 
basant  sur  les  deux  observations  dont  je  viens  de  vous  parler,  je 


SEANCE  OU  2d  ocTOBine.  697 


dirèis  disposé  à  sectionner  toujours  le  muscle  cubital  antérieur, 
ont  l'action  sufAt  pour  produire  une  déformation. 

Pour  résumer  cette  communication,  je  dirai  que  je  considère, 
>i]jours,  comme  principe  général  dans  les  résections,  de  conser- 
0r  intacts  muscles  et  tendons  environnants,  mais  je  propose  d'dd- 
lettre  deux  petites  exceptions  a  cette  règle. 

La  première  pour  l'articulation  tibio-tàrsienne,  lorsqu'un  des 
roupes  musculaires  aura  été  détruit  par  le  traumatisme,  je  con- 
Bille  de  sectionner  les  muscles  antagonismes. 

La  seconde  pour  le  poignet,  sectionner  le  tendon  du  muscle  eu- 
ital  antérieur  pour  éviter  Tadduction  de  la  main  que  j'ai  observée 
eux  fois  à  la  suite  de  cette  résection. 

Discussion. 

H.  Desprës.  Je  suis  heureux  de  pouvoir  faire  ressortir,  de  Tin- 
àressante  communication  de  M.  Verneuil,  deux  propositions  aux- 
[uelles  j'attache  une  grande  importance  :  l"*  les  excellents  résul- 
Ats  que  l'on  peut  obtenir,  par  la  conservation  ;  2""  les  avantages 
considérables  que  le  makde  relire,  grâce  à  la  conservation,  de 
iembres  qu'on  n'aurait  pas  hésité  à  sacrifier. 

A  la  suite  d*une  fracture  grave  de  la  jambe,  même  parfaitement 
oignée,  on  voit  toujours  se  pro  luire  de  Téquinisme;  celte  défor- 
lation  se  produit,  sous  nos  yeux,  pendant  la  convalescence^  le  pied 
"incline  et  lorsque  la  guérison  est  définitive,  au  bout  de  3  mois, 
éqoinisme  est  produit. 

Dans  les  fractures  comphquées  de  jambe,  on  voit  souvent  sur- 
enir,  à  un  moindre  degré  que  Téquinisme,  une  déviation  soit  en 
ehors  soit  en  dedans,  qui  m'a  toujours  préoccupé- 

U  y  a  peu  de  temps,  M.  Larget  est  venu  lire  un  mémoire  sur  la 
éformation  des  moignons,  qu*ii  attribue  à  l'atrophie  musculaire, 
ussi  je  me  suis  demandé  si  féquinisme  que  l'on  observe  fatale- 
lent,  dans  les  fractures  compliquées  de  jambe,  ne  dépendait  pas 
6  l'atrophie  des  muscles.  J'ai  employé  les  courants  électriques 
lais  sans  aucun  résultat. 

Je  crois  donc  que  la  déformation  du  pied  est  due  à  une  attitude 
îcieuse.  Le  pied,  d*abord  placé  à  angle  droit,  s'incline  par  défaut 
'équilibre  et  finit  par  prendre  la  position  d'un  pied  équin,  avec 
okylose  fibreuse. 

Pour  expliquer  l'adduction  que  prend  la  main  dans  les  résections 
u  poignet,  on  peut  penser  que  le  poids  de  la  main  est  cause  de 
e.  déplacement. 

Malgré  les  déformations  que  nous  voyons  survenir  à  la  suite 
[e  fractures  graves  de  la  jambe,  il  est  nécessaire  de  dire  que  les 


098  SOUÉTÉ  DE  CUIRURGIË. 


malades  préfèrent  de  beaucoup,  à  des  appareils  prothétiques, leurs 
membres  déformés  et  même  présentant  dts  fistules. 

M.  Le  Dentu.  J'ai  eu  Toccasion  de  faire  deux  fois  la  résection 
tibio-tarsienne. 

La  première  fut  pratiquée  sur  un  sujet  scrofuleux,  qui  était  dans 
un  déplorable  état  général. 

Un  traitement  tonique  amena  de  l'amélioration  et  je  me  décidaià 
l'opérer. 

Je  fis  la  résection  du  tibia  et  du  péroné,  ainsi  que  d'une  poriioii 
de  calcanéum. 

Le  traitement  dura  5  mois,  et  je  vis  malgré  les  plus  grandes 
précautions,  avec  les  appareils  plâtrés,  se  produire  une  déviation 
du  pied  en  dedans. 

Malgré  cette  déviation,  le  pied  se  pose  bien  à  plat  sur  le  sol, 
aussi  cet  homme  peut-il  marcher  avec  un  brodequin. 

Dans  cette  opération,  je  conservai  intacts  tous  les  tendons. 

La  deuxième  opération  fut  laite  sur  une  femme,  qui,  à  la  suite 
d'une  chute  du  haut  d'une  échelle,  se  fractura  l'extrémité  inférieure 
de  la  jambe  avec  issue  du  fragment  supérieur.  Lorsque  j'ouvris 
l'articulation,  je  fus  tellement  effrayé  du  délabrement  que  je  fus 
sur  le  point  d'amputer,  je  fis  la  résection  de  7  centimètres  dutibi 
et  du  péroné,  l'astragale  était  intact,  les  muscles  étaient  meurtris, 
mais  il  y  avait  une  plaie  très-longue  de  la  peau. 

La  malade  succomba  au  troisième  mois,  mais  il  n*y  eut  pas  de 
déplacement  du  pied,  ce  que  j'attribue  à  la  grande  étendue  de  Im 
plaie  qui  empêchait  l'action  des  muscles.  11  y  aurait  peut*ètre  ev 
une  déviation  secondaire,  mais  je  ne  vis  pas  se  produire  la  dévia- 
tion dont  nous  parlons. 

Je  n'avais  cependant  ni  coupé  les  tendons  ni  fait  la  suture  des 
os,  mais  je  n'hésiterais  pas  à  l'avenir  à  pratiquer  une  de  ces  deux 
opérations  ;  nous  ne  cherchons  pas  un  pied  avec  des  mouvemeots, 
mais  un  pied  soUde,  aussi  je  serais  disposé  à  sectionner  les  ten- 
dons qui  fiottent  autour  de  l'articulation. 

Comme  mes  collègues  j'ai  vu  souvent  survenir  réquinisme.mais 
je  crois  que  cette  déformation  n'est  pas  en  rapport  avec  rinflam- 
mation  traumatique  du  voisinage,  car  on  la  voit  survenir  non  pts 
seulement  à  la  suite  des  lésions  du  pied  et  de  la  jambe,  mais 
encore  à  la  suite  de  fracture  de  cuisse. 

Je  crois  que  cette  déformation  dépend  de  l'attitude  vicieuse  qud 
prend  le  pied,  et  même,  dans  la  gouttière  métaUique,  le  pied  touche 
mal  le  fond  et  finit  par  tomber. 

M.  Farabeuf.  Pour  remédier  à  l'équinisme,  j'ai  eu  souvent 
recours  à  l'usage  d'une  attelle  antérieure  plâtrée  que  j'appliquais 

Ptri».— Imprimerie  r«ul  Uuponi.  41,rue  J.-J.-Hoawcatt.  (Ci.)(ta^  il-78.J  i#  CérMi: 


SÉANCE   DU   2â  OCTOBRE.  699 

"  la  jambe  et  sur  le  pied.  Grâce  à  cette  attelle  qui  prend  un 
ot  d'appui  sur  le  cou-de-pied,  on  rend  impossible  tout  mouvement 
flexion. 

A.  AlNOer.  J'ai  fait  plusieurs  résections  tibio- tarsiennes  avec 
:^s,  et  dans  un  cas  j'enlevai  9  centimètres  du  tibia. 
Te  serais  peu  partisan  de  la  résection  des  tendons,  dans  une 
ie  en  voie  de  suppuration,  car  on  pourrait  craindre  de  voir  sur- 
air,  ainsi  que  je  Tai  observé,  une  fusée  purulente  produite  par 
rétraction  du  tendon. 

représenterai,  dans  la  prochaine  séance,  un  beau  résultat  de 
»«ction  pai*tielle. 

W.  GuYON.  Comme  MM.  FarabeufetLe  Dentu,  j'attribue  l'équi- 
ame  à  l'attitude  vicieuse  que  prend  le  pied,  lorsqu'on  ne  lutte 
inlà  l'avance  contre  cette  disposition.  C'est  grâce  aux  appareils 
ïtrésqueje  parviens,  chez  les  malades  de  mon  service,  à  éviter 
position  vicieuse  du  pied  qui  amène  une  rigidité  de  l'articulation, 
je  donne  la  préférence  à  l'attelle  postérieure. 
La  pathogénie  de  cette  déformation  est  celle  que  l'on  rencontre 
iir  toutes  les  articulations,  qui  prennent  toujours  la  position 
immobilité  instinctive  lorsque  le  chirurgien  ne  les  place  pas  dans 
position  physiologique  qui  réalise  le  repos  des  articulations 
tiis  une  position  utile  pour  le  présent  et  l'avenir.  Mal  soutenu 
i  abandonné  à  lui-même,  le  pied  va  pousser  à  l'extrême  la  posi- 
>n  ou  il  pourra  s'immobiliser,  et  cette  position  instinctive  aboutit 
l'équinisme. 

Si-  dès  le  début  du  traitement,  on  a  soin  de  placer  à  angle  droit 
pied  dans  la  position  de  repos,  on  évitera  cette  déformation  et 
Q  évitera  également  la  raideur  articulaire. 
L'appareil  de  Scultet  et  la  gouttière  sont  insufiisants  pour  sou- 
lir  le  pied,  aussi  faut-il  prévoir  cette  difformité  qui  ne  dépend 
5  de  l'atrophie  musculaire,  mais  simplement  d'une  position 
ieuse. 
lie  plâtre,  disposé  en  appareils  moulés,  est  le  meilleur  moyen. 

if.  Verneuil.  Je  n'ai  pas  eu  l'intention  de  m'occuper  de  l'équi- 

me,  ainsi  ne  répondrai-je  qu'à  MM.  Le  Dentu  et  Anger. 

La  malade  de  M.  Le  Dentu  ayant  succombé,  nous  ne  pouvons 

VOIT  ce  qui  serait  survenu,  mais  il  est  probable  que  le  sacriHce 

1  centimètres  du  squelette  aurait  contre-balancé  l'action  des 

isoles,  qui  seraient  devenus  muscles  neutres. 

le  suis  étonné  que  la  déviation  se  soit  produite  dans  son  pre- 

er  cas,  où  les  tendons  étaient  tous  conservés  ;  il  faut  donc  y 

re  attention. 

Je  dirai  à  M.  Ânger  que  je  n'ai  fait  alkision  qu'aux  résections 

BULL.    ET  MÉM.  DE   LA  SOC.  DE  CHIR.  47 


700  SOCIÉTÉ   UK  GHIRURGIC. 


récentes;  mais  si  j'avais  affaire  à  une  résection  tardive  je  n'hési- 
terais pas,  si  cela  était  nécessaire,  à  sectionner  un  tendon  dans  une 
plaie  en  voie  de  suppuration,  car  on  ouvre  si  largement  la  ré^on 
qu'une  section  d'un  tendon  n'augmenterait  pas  la  gravité. 

Mais  je  ferai  observer  que  je  n'ai  pas  eu  l'intention  de  proposer 
la  section  de  tous  les  tendons  qui  entourent  une  articulation  résé- 
quée ;  j'ai  eu  en  vue,  dans  ma  communication,  de  parler  du  cas 
tout  spécial  où  un  groupe  musculaire  étant  déchiré  ne  peut  contre- 
balancer l'action  des  muscles  antagonistes,  et  j'ai  proposé  pour 
éviter  une  déformation  produite  par  la  contraction  de  ces  musdes 
d'en  faire  la  section;  vous  voyez  donc  que  je  ne  propose  cette  sec- 
tion que  dans  un  cas  spécial,  et  nullement  comme  une  règle  géné- 
rale. 

Grâce  à  cette  opération,  nous  pai'viendi'ons  peut-être  à  éviter 
cette  déformation  qui  est  si  pénible  après  la  guérison,  et  je  oe 
conseillerais  pas,  pour  la  combattre,  de  faire  la  suture  osseuse 
dont  le  résultat  est  très-douteux  dans  les  résections. 


Prësentatlen  de    plëee. 

M.  Motte,  de  Dinant  (Belgique),  présente  une  pièce  de  hernie 
ombilicale  congénitale,  avec  fistule  stercorale  produite  par  la 
ligature  du  cordon, 

(Commission  :  MM.  De  Saint- Germain,  Farabeuf,  Desprès.) 

La  séance  est  levée  à  5  h.  1/4. 

Le  Secrétaire^ 

HORTILODP. 


Séance  du  30  octobre  1878. 
Présidence    de    M.    F.    Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


CJorrespendanee. 

La  correspondance  comprend  : 

l*»  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine  ; 

2*»  La  Revue  se  ientiBqae  de  la  France  et  de  F  Étranger;  \e  Bul- 
letin de  F  Académie  de  médecine  ;  le  Bulletin  des  Travaux  de  U 
Société  médico'pratique  ;  F  Hôpital  des  cliniques  de  la  Faculté  * 
médecine  de  Paris,  par  M.  le  D'  Corlieu  ; 

3*  Le  Lyon  médical;  le  Montpellier  médical;  le  Bulletin^ h 
Société  des  sciences  médicales^  de  Gannat  ; 


8ÉANCS  DU  SO  OCTOBRE.  TQl 


4*  La  Gazette  de  santé  militaire  de  Madrid;  la  Gazette  médicale 

?  Turin;  la  Gazette  médicale  Italienne- Lombarde  ;  the  Brilisb 

edical  Journal;  \e  Bulletin  de  F  Académie  royale  de  Belgique; 

Chronique  médicale  de  Valence;  Centralblatt  fur  Chirurgie; 

b^Etude  clinique  et  expérimentale  sur  V étranglement  herniaire^ 

ir  le  D'  Motte,  de  Dinant  (Belgique)  ; 

6*  Le  Mécanisme  de  la  luxation  de  la  hanche  et  de  ses  fractures, 

ir  le  D'  Henry  Bigelow,  de  Philadelphie.  —  Litholapaxy  ou  Lb- 

loiritie  rapide  avec  évacuation,  par  le  môme  auteur  (présenté 

ir  M.  Verneuil)  ; 

?•  Une  lettre  de  M.  le  D' Moucques,  demandant  à  être  inscrit  sur 

liste  des  candidats  au  titre  de  membre  correspondant  national  ; 

8*  Une  observation  de  M,  le  D'  Paquet,  de  Lille,  membre  corres 

mdant,  intitulée  :  Sarcome  fascicule  de  la  paume  de  la  main 

mche.  Extirpation.  Guérison; 

9«  Un  mémoire  pour  le  concours  du  prix  Laborie,  intitulé  :  De 

Uaxie  locomotrice  dans  ses  rapports  avec  le  traumatisme.  (Sans 

ngraphe.) 


A  Toccasion  du  procès-verbal,  la  parole  est  demandée  par  : 

M.  Anger.  Je  désire  présenter  à  la  Société  le  malade  auquel  j*ai 
ilevé  9  centimètres  du  tibia.  Cet  homme,  apporté  dans  mon  ser- 
ce,  avait  une  fracture  des  deux  jambes.  A  droite,  il  y  avait  luxa- 
m  du  tibia  en  avant,  avec  issue  de  9  centimètres  de  l'extrémité 
rérieure.  Voici  l'observation  : 

Le  9  mars  1876,  Chevalier  (Charles],  42  ans,  descendait  un  tonneau 
Tin  dans  la  cave  ;  celui-ci  lui  échappa,  le  renversa  et  lui  tomba  sur 
i  deux  jambes.  Transporté  immédiatement  à  Tinfirmerie  de  Bicêtre, 
Lie  Saint- Victor,  on  le  trouve  dans  Tétat  suivant  : 
ILu  niveau  &e  la  partie  moyenue  de  la  iam])e  gauche,  on  trouve  un 
nflement  considérable,  mi-sanguin,  mi-empbysémateux.  Mobilité 
ormale  ;  crépitation  diffuse.  On  sent  facilement  la  présence  de  plu- 
iurs  fragments,  et  on  a  la  sensation  du  sac  de  noix.  Donc  :  fracture 
mminutive,  mais  sans  plaie  extérieure. 

k  droite,  un  peu  au-dessus  de  la  malléole  externe,  on  voit  une  plaie 
éaire  de  2  centimètres  environ.  Â  son  niveau  existe  une  fracture 
ec  le  foyer  de  laquelle  la  plaie  paraît  communiquer.  Autour  de  cette 
lie,  et  en  remontant  presque  jusqu'au  genou,  on  perçoit  avec  les 
îgts  une  crépitation  emphysémateuse  des  plus  manifestes. 
Au-dessous  de  la  plaie,  sur  la  face  antéro- externe  de  la  région  tibio- 
?8ienne,  existe  une  saillie  qui,  par  son  volume  et  sa  position,  semble 
premier  abord  être  l'astragale  luxé  en  avant.  Sur  cette  saillie,  les 


702  SOGIËTK  DE  GUIRURUIIS. 

téguments  sont  très-tendus,  et  il  est  facile  de  prévoir  qu'ils  devrout 
se  sphacéler.  Le  pied  est  dévié  considérablement  eu  dedans. 

En  dedans,  on  peut  constater  Texistence  d*une  dépression  coosidé- 
rable  sur  la  face  interne  du  tibia  qui  est  brisé  au-dessus  de  la  malléole. 
Nous  avons  déjà  dit  que  le  péroné  était  également  bri^é  au-dessus  de 
la  malléole. 

Du  côté  droit,  le  pied  est  presque  insensible.  D'ailleurs,  le  maltde 
est  plongé  dans  une  espèce  de  torpeur  telle  qu'il  n'accuse  aucune  souf- 
france dans  les  manœuvres  nécessaires  à  l'exploration  de  ses  frac- 
tures. 

9  mars,  —  M.  Le  Dentu,  en  l'absence  de  M.  Anger,  visite  le  mtlide 
quelques  heures  après  Taccident.  En  présence  de  répanchemenl  saa- 
guin  et  de  l'emphysème  qui  remontait  jusqu'au  genou  et  qui  annit 
nécessité  l'amputation  de  la  cuisse  ;  en  présence  surtout  de  l'état  de 
stupeur  du  malade,  il  se  décida  pour  la  non-interveution,  tout  en  an- 
nonçant que  la  saillie  osseuse  qu'on  prenait  pour  l'astragale  détermi- 
nerait la  gangrène  des  téguments  et  s'éliminerait  spontanément  On. 
maintient  les  deux  jambes  dans  une  gouttière,  avec  compresses  d'eaa 
blanche.  Potion  de  Tood. 

Les  10,  11,  13  et  13  mars,  la  température  varie  entre  â7»,8  et88»,5. 
Le  pouls  est  entre  90  et  105.  Le  malade  n'accuse  toujours  aucune  doo- 
leur. 

Du  14  au  20,  la  température  atteint  39»,  S9^5.  et  le  pouls  110,  115. 
Le  gonflement  de  la  jambe  gauche  disparaît  notablement.  Sur  la  jambe 
droite,  la  tuméfaction,  l'épanchement  sanguin  et  l'emphysème  dimi- 
nuent aussi,  en  même  temps  que  des  phénomènes  de  mortificatioi 
commencent  à  apparaître  sur  la  saillie  du  cou-de-pied  :  enfin,  il  j  i 
une  certaine  sensibilité  dans  la  région. 

Du  20  au  26  mars,  la  température  reste  à  37^5  ou  38,  le  pools àM: 
enfin,  à  partir  du 26,  elle  restée  peu  près  normale. 

30  mars,  —  On  applique  un  appareil  plâtré  sur  la  jambe  gauche. 

31  mars,  —  La  saillie  osseuse  du  cou-de-pied  est  complètement  àdé- 
couvert;  l'os  est  de  couleur  noirâtre  et  paraît  complètement  mortifié; 
il  jouit  d'une  très-grande  mobilité.  En  explorant  cetfe  saillie  avec  le 
doigt,  on  reconnaît  qu'on  a  affaire  à  rextrémité  articuTaire  du  tilûa. 
On  en  pratique  l'extraction  avec  une  pince;  on  retire  un  fragment  d'os 
de  9  centimètres  de  longueur  un  peu  taillé  en  biseau  à  son  extrémité 
supérieure,  mais  qui  comprend  en  bas  toute  répaisseur  du  tibia  et 
toute  la  surface  articulaire,  sauf  la  malléole  interne. 

|er  Qyril,  —  Lc  malade  souffre  dans  les  mouvements  qu'on  imprime 
au  pied  pour  les  pansements  ;  on  lui  applique  un  appareil  plâtré  de  ce 
c6té,  qui  laisse  â  découvert  toute  la  partie  antérieure  de  la  jambe  et  la 
plaie. 

A  partir  de  ce  moment,  Tétat  général  est  excellent,  l'appétit  est  com- 
plètement revenu  ;  il  n'y  a  plus  de  fièvre. 

27  mai,  —  La  plaie  est  complètement  cicatrisée  :  l'os  s'est  reformé 
à  la  place  de  l'extrémité  du  tibia  enlevée,  et  la  jambe  est  complétemeit 


SÉANCE   DU   30  OCTOBRE.  703 

olide.  Quelques  jours  après,  le  3  juin,  on  enlève  l'appareil  plâtré  de 
I  jambe  droite. 

A  gauche,  la  consolidation  n'est  pas  encore  complète  ;  on  est  obligé 
l'appliquer  un  nouvel  appareil  qui  n'est  enlevé  que  le  l*'  juillet  :  à  ce 
iDoment,  il  n'y  a  plus  de  mobilité  anormale. 

La  mensuration,  pratiquée  sur  les  deux  jambes,  donne  un  raccour- 
ûflaement  de  S  centimètres  i/2  sur  la  jambe  droite.  Le  tibia  se  con- 
linae  jusqu'au  niveau  de  l'interligne  articulaire.  Cette  extrémité  de 
nouvelle  formation  est  très-solide  et  au  moins  aussi  volumineuse  que 
le  tibia  normal,  et  tout  à  fait  en  bas  on  remarque  une  sorte  de  saillie 
^ni  simule  une  malléole  interne.  Enfîn,  en  prenant  le  pied  d*une  main 
Bt  fixant  la  jambe  de  l'autFe,  on  peut  imprimer  au  pied  quelques  légers 
mouvements  d  extension  et  de  flexion  au  niveau  du  cou-de-pied. 

A  l'état  de  repos  au  lit,  le  piiBd  avait  de  la  tendance  à  se  mettre  dans 
fextension  exagérée,  entraîné  par  son  propre  poids.  M.  Anger  fit  alors 
appliquer  sous  le  pied  une  bande  de  caoutchouc  dont  Fanse  embrassait 
ift  plante  du  pied,  et  dont  les  extrémités  étaient  fixées  à  une  ceinture. 
De  cette  façon,  le  pied  se  trouvait  relevé  sur  la  jambe. 

Nous  avons  dit  que  la  plaie  articulaire  s'était  cicatrisée  à  la  fin  de 
iDti.  Depuis  ce  moment,  le  malade  a  eu  assez  souvent  à  l'extrémité  in- 
^eare  de  la  jambe  une  ou  deux  petites  ulcérations  épidermiques  qui 
^  sont  plusieurs  fois  fermées,  mais  qui  se  reproduisaient  avec  facilité. 
'^  petites  ulcérations  n'entravent  d'ailleurs  en  rien  les  fonctions  du 
leiobre,  et  quand  le  malade  sort  de  l'infirmerie,  le  23  août,  ses  mem- 
1^  inférieurs  sont  assez  solides  pour  lui  permettre  de  marcher  en 
appuyant  sur  une  chaise  qu'il  pousse  devant  lui,  ou  dans  un  charriot 
ataxique. 

Remarques.  —  Le  malade  se  sent  plus  fort  de  la  jambe  droite  que 
)  la  jambe  gauche,  et  c'est  sur  la  jambe  droite  qu'il  prend  de 
éférence  son  point  d'appui. 

A  la  fin  du  mois  d'octobre,  le  malade  marche  avec  la  seule  assis* 
ice  d'une  canne. 

Je  ne  désire  ajouter  que  quelques  mots  à  cette  observation,  qui 
rapportent  aux  faits  dont  M.  Verneuil  nous  a  parlé  dans  la  séance 
^cédante. 

Le  pied  avait  une  tendance  manifeste  à  Téquinisme,  et  j'ai  pu, 
appliquant  une  bande  en  caoutchouc,  relever  le  pied  et  empê- 
er  cette  déformation  d'arriver  à  un  degré  très-avancé. 
n  a  fallu  continuer  avec  persévérance  l'emploi  de  ce  procédé 
UT  guérir  mon  malade  qui  présente,  aujourd'hui,  une  ankylose 
l'articulation  tibio  tarsienne,  mais  les  mouvements,  survenus 
ns  les  articulations  voisines,  suppléent  au  jeu  de  cette  articula- 

Je  crois  que  remploi  de  la  bande  en  caoutchouc  suffirait  pour 
rriger  cette  déformation  et  permettrait  d'éviter  la  section  des 
ndons  que  propose  M.  Verneuil.  Je  suis  peu  disposé  à  faire  la 


704  SOCIÉTÉ  DIS  CHIRURGIE. 


section  des  tendons,  car,  ainsi  que  je  Tai  dit,  je  craindrais  de  voir 
survenir  des  phlegmons  ;  mais,  de  plus,  ne  pourrait-il  pas  y  avoir 
de  Tatrophie  musculaire,  ainsi  que  nous  le  voyons  dans  le  pied  bot, 
après  la  section  du  tendon  d'Achille. 

M.  Verneuil.  Le  fait  de  M.  Anger  n'a  aucun  rapport  avec  caix 
dont  j*ai  parlé  ;  je  n'ai  nullement  proposé  de  sectionner  les  fléchis- 
seurs et  les  extenseurs  ;  j'ai  parlé  de  sectionner  les  muscles  laté- 
raux, lorsque  les  muscles  antagonistes  étaient  déchirés. 

Je  ne  crois  pas  que  le  caoutchouc  puisse  avoir  une  action  suffi- 
sante pour  empêcher  la  déformation  en  dedans  ou  en  dehors,  et, 
en  admettant  même  qu'on  obtienne  un  résultat,  il  faudrait  le  conti- 
nuer pendant  un  temps  fort  long,  car  j'ai  un  malade  opéré  depuis 
un  an,  dont  la  déviation  fait  encore  des  progrès. 

Je  répondrai  à  M.  Anger  que  la  section  d*un  tendon  ne  peut  nul- 
lement amener  un  phlegmon,  qui  serait  beaucoup  plus  à  craindre 
par  le  dégât  qu'occasionne  la  résection.  Quant  à  l'atrophie  muscu- 
laire qui  se  constate  dans  les  pieds  bots  opérés,  elle  existe  tou- 
jours avant  la  section. 

Le  fait  de  M.  Anger  prouve  seulement  que  lorsque  tous  les  ten- 
dons sont  conservés,  il  n'y  a  pas  de  déviation  latérale,  et  que  l'ac- 
tion du  caoutchouc  est  suffisante  pour  lutter  contre  l'équinisme. 

M.  Desprès.  Je  ferai  observer  que  le  malade  de  M.  Anger  pré- 
sente un  certain  degré  d'équinisme  qu'il  contrebalance  par  une  lé- 
gère flexion  de  la  jambe.  Ce  fait  prouve,  ainsi  que  je  l'ai  dit,  que, 
dans  toute  fracture  grave  de  jambe,  il  y  a  forcément  de  l'équi- 
nisme. 

M.  Anger.  S'il  y  a  de  i'équinisme  chez  mon  opéré,  il  existe  i  on 
degré  bien  faible,  car  cet  homme  peut  poser  le  pied  à  plat  et  porter 
un  poids  très-lourd. 


M.  le  Président  annonce  que  M.  le  professeur  Michelt  de  Nancy, 
et  M.  le  D''  Drouineau,  de  La  Rochelle,  membres  correspondants, 
assistent  à  la  séance. 


CeHÉinniilcalleii  mannserite. 


M.  le  Secrétaire  général  donne  lecture,  au  nom  de  M.  Paquet,  de 
Lille,  membre  correspondant,  d'une  observation  intitulée  : 


SÉAIfGE   DU   âO   OCTOBRE.  705 


Sttroome  fatcionlé  de  la  panme  de  la  main  gauche.  —  Extirpation.  — 

Guérison. 

Les  tumeurs  originaires  des  parties  molles  de  la  région  pal- 
aaire  sont  rares  ;  le  diagnostic  en  est  parfois  très-dificile  ;  le 
raitement  donne  lieu  à  des  indications  variées,suivant  les  condi- 
ions  d'origine  de  la  production  morbide ,  et  les  rapports  qu'elle 
Recte  avec  les  vaisseaux,  les  nerfs  et  les  tendons. 

Les  tumeurs  sarcomateuses,  en  particulier,  offrent  des  variétés 
ntéressantes  :  on  leur  assigne  pour  point  de  départ  le  derme,  le 
issu  cellulaire  sous-cutané,  et  le  tissu  profond  des  gaines  inter- 
tiusculaires  et  des  espaces  interosseux  (Polaillon»  Dict.  encycL, 
irticle  Main,  p.  131).  —  Mais,  dans  les  observations  publiées,  il 
i*est  pas  fait  mention  de  l'aponévrose  palmaire  moyenne  comme 
K>iat  de  départ  exclusif  de  la  tumeur  :  à  cet  égard,  comme  à  quel- 
pies  autres  points  de  vue,  l'histoire  clinique  que  je  vais  rapporter 
oe  parait  offrir  de  l'intérêt. 

Observation.  —  Le  22  septembre  dernier,  madame  Césarine  Tous- 
AÎnt»  Agée  de  28*aiis,  domiciliée  à  Lille,  rue  Charles-Quint,  n»  22, 
int  me  consulter  pour  une  tumeur  de  la  région  palmaire  gauche,  dont 
ille  faisait  remonter  le  début  à  Tâge  de  12  ans.  Sans  cause  connue, 
He  vit  apparaître  à  cette  époque,  au  milieu  de  l'espace  compris  entre 
ea  lignes  supérieure  et  moyenne  de  l'M  palmaire,  une  grosseur  qui 
irit  peu  à  peu  le  volume  d*un  petit  pois,  mobile,  indolente  par  elle- 
QÔme,  mais  devenant  sous  Tinfluence  d'une  pression  un  peu  forte,  le 
lége  de  douleur  obtuse  accompagnée  d'engourdissement  des  doigts. 
)epuis  2  ans  la  tumeur  subit  un  accroissement  graduel  ;  elle  a  main- 
Bnant  le  volume  d'une  grosse  noix  ;  sa  forme  est  celle  d'un  ovoïde 
m  peu  applati  ;  elle  mesure  d'avant  en  arrière,  en  suivant  sa  con- 
vexité, 5  centimètres,  et  4  cent.  1/2  dans  le  sens  transversal.  Elle 
8t  sous  cutanée,  la  peau  qui  la  recouvre  est  lisse,  amincie  par  dis- 
)ii8ion,  et  offre  un  développement  veineux  assez  prononcé  :  elle 
glisse  parfaitement  sur  la  tumeur.  Cette  dernière  est  uniformément 
rrondie,  légèrement  bosselée,  d'une  dureté  élastique,  ne  présentant 
ucun  point  fluctuant  ;  la  pression  n'y  détermine  pas  de  douleur,  mais 
ien  des  sensations  pénibles  d'engourdissement  qui  se  propage  dans 
(Insieurs  doigts,  et  notamment  dans  le  médius.  La  gêne  des  mouve- 
tients  produits  par  cet  engourdissement  est  assez  prononcée  pour 
[ue  la  malade  ait  dû  cesser  son  métier  de  fileuse  de  lin,  et  même  tout 
ravail  de  ménage.  Les  tendons  glissent  parfaitement  sous  la  tumeur, 
i  dans  les  mouvements  que  l'on  fait  effectuer  aux  doigts,  celle-ci 
este  parfaitement  immobile. 

Ces  caractères  concord aient  avec  l'existence  d'une  tumeur  solide 
léveloppée  dans  les  couches  superficielles  des  parties  molles  de  la 
Mtume  de  la  main  ;  mais  aucun  d'eux  n'était  assez  tranché  pour  dén- 
ier une  appréciation  vraie  de  la  texture  de  la  tumeur  ;  l'enchondrome 


706  SOCIÉTÉ   DE  CHIRTJRGIE. 


paraissait  devoir  ôtre  écarté,  non-seulement  par  les  caractères  exté- 
rieurs de  la  tumeur,  mais  eucore  à  cause  de  son  siège  ;  il  ue  poavail 
ôlre  question  d'un  lipome,  puisque  la  peau  avait  subi  des  modifica- 
tions d'aspect,  que  la  tumeur  était  très-dure  et  ne  présentait  en  aacan 
point  ni  fausse  fluctuatiou,  ni  cette  forme  particulière  de  crépitation 
qui  a  été  signalée  dans  plusieurs  cas  de  lipome  de  la  paume  de  la 
main.  D'autre  part,  la  lenteur  de  la  marche  et  la  mobilité  de  la  peaa 
faisaient  exclure  i*idée  d'un  cancer  :  dès  lors,  il  ne  me  restait  à  hési- 
ter qu'entre  une  tumeur  fibreuse,  et  l'une  des  variétés  de  tumeurs 
sarcomateuses  et  fibropl astiques.  Restreint  dans  ces  limites,  le  dia- 
gnostic me  paraissait  suffisamment  établi,  pour  guider  l'intervention 
chirurgicale  :  Fextirpation  était  indiquée  ;  je  la  pratiquai  le  26  sep- 
tembre. 

La  peau  de  la  région  palmaire  fut  insensibilisée  avec  uu  mélange 
réfrigérant  :  une  incision  elliptique  à  grand  axe  autéro-postériettr, 
comprenant  entre  ses  branches  le  tiers  de  la  peau  qui  recouvrait  la 
tumeur,  divisa  la  peau  et  le  tissu  cellulaire  sous-cutané  ;  au-dessous, 
je  rencontrai  une  capsule  fibreuse  qui  entourait  la  tumeur  :  celle-ei 
fut  énucléée  avec  la  spatule  et  les  doigts  de  toute  part,  sauf  en  un 
point  qui  occupait  le  centre  de  la  face  profonde  ;  là,  se  trouvait  one 
sorte  de  pédicule  très-court,  prenant  point  d'implantation  sur  l'apo- 
névrose palmaire  moyenne  ;  une  ligature  fut  placée  sur  ce  pédicule  et 
j'enlevai  la  tumeur.  Un  léger  écoulement  de  sang  en  nappe  fut  arrêté 
par  une  compression  de  quelques  instants  avec  une  éponge  imbibée 
d'eau  glacée.  J'aperçus  alors  dans,  le  fond  de  la  plaie,  tout  autour  do 
pédicule,  la  surface  nacrée  de  l'aponévrose  palmaire  moyenne  ;  pour 
m'assurer  si  le  pédicule  ne  plongeait  pas  dans  les  parties  soos-ja- 
centes,  je  fis  pénétrer  sous  l'aponévrose  un  stylet  fin,  que  je  pus  faire 
circuler  librement  contre  la  face  profonde  de  l'aponévrose,  au-dessous 
du  point  d'implantation  du  pédicule  :  il  était  dès  lurs  évident  que 
l'origine  de  la  tumeur  était  bien  dans  le  tissu  même  de  l'aponévrose. 
Pour  me  mettre  plus  sûrement  à  l'abri  d'une  récidive,  je  disséquai  le 
pédicule,  en  enlevant  à  son  niveau  la  plus  grande  partie  de  l'épais- 
seur de  l'aponévrose  :  une  artériole  sectionnée  fut  tordue,  et  je  rap- 
prochai les  lèvres  de  l'incision  cutanée  avec  trois  petites  bandelettes 
agglutinatives. 

J'avais  eu  le  soin,  avant  l'opération,  de  mouler  la  main  avec  use 
plaque  de  gutta-percha  ;  sur  ce  moule  qui  accompagne  l'observation, 
apparaissait  en  saillie  la  tumeur  ;  en  retranchant  avec  un  canif  toute 
cette  saillie  et  les  points  environnants  dans  l'étendue  de  2  centimètres 
environ,  j'obtins  un  appareil  amovo-inamovible  fenêtre,  pouvant  sop* 
primer  tous  les  mouvements  des  articulations  du  poignet  et  des 
doigts.  De  la  charpie  imbibée  d'une  solution  phéniquée  alcoolisée  fot 
placée  dans  la  fenêtre  de  la  gouttière  moulée,  et  le  tout  fut  assi:gelti 
par  une  bande  :  ce  pansement  fut  renouvelé  4  fois,  et  15  jours  après 
l'opération,  la  cicatrisation  était  parfaite. 

Examen  de  la  tumeur, —  La  tumeur  pèse  22  grammes  à  l'état  frais: 
son  diamètre  longitudinal  est  de  4  centimètres,  et  le  diamètre  trans- 


SÉANCE   DU  30   OCTOBRK.  707 


mal  de  S  cent,  i/2  ;  elle  a  la  forme  d*un  ovoïde  un  peu  applati  à 
.  face  inférieure  ;  elle  est  recouverte  par  une  capsule  fibreuse,  in- 
itie dans  tous  ses  points,  sauf  à  Tendroit  qui  correspondait  au  pédi-* 
lie.  Sa  coupe  est  mamelonnée,  comme  si  la  tumeur  se  composait  de 
otites  masses  isolées,  réunies  entre  elles  par  des  tractus  d'apparence 
)reuse.  Au  microscope,  la  tumeur  se  résout  en  tissu  sarcomateux  à 
fférents  degrés  de  développement  :  la  périphérie  des  petites  masses 
it  formée  par  du  tissu  embryonnaire  ;  partout  ailleurs,  on  voit  des 
»rp8  fusiformes  ou  cellules  fibro-plastiques,  qui  sont  beaucoup  plus 
'ands  et  disposés  en  traînées  fasciculées  autour  des  petites  masses 
int  l'ensemble  constitue  la  tumeur.  Dans  les  points  où  le  tissu  est 
icore  à  Tétat  embryonnaire,  on  remarque  un  certain  nombre  de  pla- 
ies à  noyaux  multiples,  cellules  gigantesques  ou  myélopiaxes  ;  la 
ésence  de  ces  éléments  est  loin  d*ètre  caractéristique  dans  une  tu- 
eur ;  on  sait  que  le  myéloplaxe  se  retrouve  comme  élément  acces- 
ire  dans  un  grand  nombre  de  tissus  normaux  et  pathologiques. 
Les  vaisseaux  de  la  tumeur,  assez  nombreux,  offrent  une  paroi  mince 
il  présente,  dans  un  grand  nombre  de  points,  des  dilatations  ou 
tasies,  notamment  à  la  périphérie  des  masses  lobulées. 
En  résumé,  la  tumeur  doit  être  rangée  parmi  celles  que  Ton  a  dési- 
lées  sous  le  nom  de  sarcome  fascicule. 

Les  suites  de  Topération  furent  très-simples  :  absence  totale  de 
action  générale  et  locale;  15  jours  après  l'opération,  la  malade  re- 
tenait les  travaux  du  ménage. 

RéOexions,  —  Je  ne  retracerai  pas  l'abrégé  des  observations 
res  de  tumeurs  sarcomateuses  des  parties  molles  de  la  paume 
)  la  main  ;  je  ferai  seulement  remarquer  que  dans  Taperçu  qa*en 
mnent  M.  Polaillon  (loco  citato)  et  M.  Gross,  de  Nancy  {Société 
i  cbirurgie,  séance  du  17  avril  1878),  il  n'est  pas  fait  mention  de 
meurs  semblables  ayant  leur  origine  dans  l'épaisseur  de  Tapo- 
)vrose  palmaire  moyenne. 

J'attribue  la  guérison  rapide  à  Timmobilisation  parfaite  de  la 
ain  dans  une  gouttière  moulée,  et  au  pansement  antiseptique. 
La  gouttière  moulée  me  paraît  être  le  meilleur  moyen  d'immo- 
liser  d'une  manière  absolue  les  articulations  du  poignet  et  des 
>igts  ;  dans  toutes  les  opérations  que  Ton  pratique  sur  la  main, 
m  emploi  est  indiqué  ;  il  en  est  de  même  dans  le  traitement  des 
aies  artérielles  de  cette  région,  et  je  crois  que  les  insuccès  de 
compression  et  la  fréquence  des  hémorrhagies  consécutives 
miraient  être  en  grande  partie  évités  par  une  immobilisation 
irfaite.  i^a  large  fenêtre  que  Ton  retrouve  sur  un  des  moules  qui 
icompagnent  cette  observation,  nous  a  permis  de  renouveler  le 
msement  avec  la  plus  grande  facilité,  et  sans  imprimer  le  moin- 
'e  mouvement  à  la  plaie  ou  aux  parties  voisines. 
Qu'adviendra-t-il  de  la  malade  ?  La  récidive  se  produira-t-elle  ? 


708  SOCII^TÊ   DE  CHIRURGIE. 


A  cet  égard,  il  est  impossible  de  rien  affirmer  ;  je  ferai  seulement 
remarquer  que  j*ai  pris  toutes  les  précautions  pour  me  mettre  a 
Tabri  de  la  récidive,  et  qu'après  la  dissection  du  point  d'implanta- 
tion, la  surface  m*a  paru  parfaitement  nette.  J'ai  d'ailleurs  noté, 
dans  le  cours  de  Tobservation,  que  la  face  profonde  de  l'aponé- 
vrose palmaire  moyenne  était  complètement  libre,  et  qu'un  stylet 
avait  été  promené  sous  cette  face,  sans  donner  l'indice  de  la 
moindre  inégalité.  On  m'objectera  peut-être  que  cette  manœuvre 
était  téméraire,  et  que  je  m'exposais  ainsi  à  provoquer  le  déve- 
loppement d'un  phlegmon  sous-aponévrotique  :  mais  j'ai  une  si 
grande  confiance  dans  les  effets  préventifs  et  curatifs  de  l'immo- 
bilisation par  moulage  combiné  avec  l'emploi  des  antiseptiques, 
que  je  n*ai  pas  hésité  à  recourir  à  cette  manœuvre  du  stylet  en 
présence  du  grand  avantage  que  me  donnait  la  certitude  du  dia- 
gnostic du  point  d'implantation  de  la  tumeur. 


Rapport. 


M.  Le  Dentu  fait  un  rapport  verbal  sur  une  observation  qui  a  été 
lue  par  M.  Terrillon,  candidat  à  une  place  de  membre  titulaire. 

Cette  observation  porte  le  titre  de  :  Extraction  d*une  balle  à 
revolverj  située  profondément  dans  le  rocher  où  elle  s^oarnait 
depuis  A  moisi/2  sans  provoquer  d accidents^  mais  entretenant am 
fistule  à  écoulement  fétide. —  Guérison. 

Après  avoir  signalé  le  service  que  l'exploration  électrique  a 
rendu  dans  ce  cas,  puisqu'elle  a  permis  de  préciser  la  position  du 
projectile,  situé  très-profondément,  et  les  difficultés  que  l'extrac- 
tion de  la  balle  a  présenté,  M.  le  Rapporteur  propose  : 

!•  De  remercier  M.  Terrillon  ; 

2^  De  publier  un  résumé  de  l'observation. 

Discussion, 

M.  Desprès.  a  propos  de  l'intéressante  observation  de  H.  Ter- 
rillon, je  désirerais  poser  une  question  à  mes  collègues.  On  trouve 
émise,  dans  tous  les  traités  de  chirurgie,  l'opinion  qu'une  balle 
peut  ressortir  par  l'orifice  d*entrée.  Je  voudrais  demander  à  mes 
collègues  s'ils  croient  que  ce  fait  se  représente  souvent.  Pour 
moi  je  ne  le  crois  pas  ;  j'ai  vu  ce  résultat  pour  des  balles  entrées 
superficiellement  avec  un  tout  petit  trajet  oblique,  mais  pour  une 
balle  entrée  directement  et  assez  profondément  je  ne  puis  pas 
l'admettre. 

Je  me  souviens  que  cette  opinion  avait  été  soutenue  au  moment 
de  la  blessure  de  Gai*ibaldi,  où  l'on  croyait,  parce  qu'on  ne  sentait 


8KANCK    DU   30   OCTOBRE.  109 


pas  la  balle,  qu'elle  avait  dû  ressortir  par  le  seul  orifice  que  l'on 
constatait. 

M.  Le  Dbntu.  Je  crois  pouvoir  répondre  à  M.  Desprès  que  ces 
faits  doivent  être  rares  mais  que  je  ne  les  crois  pas  impossibles^ 
ainsi  que  j'ai  pu  le  constater.  A  la  fin  de  la  guerre,  je  fus  appelé 
auprès  d'un  blessé  qui  avait  reçu  un  coup  de  feu  dans  l'épaule 
droite.  Il  existait  un  vaste  foyer  de  suppuration  que.  je  crus  néces- 
saire d'inciser.  Il  n'y  avait  qu'un  trou  ;  aussi,  ayant  la  même  opi- 
mon  que  M.  Desprès,  je  croyais  que  la  balle  devait  être  logée  dans 
un  des  points  du  foyer  de  suppuration,  je  fis  une  large  incision 
et,  malgré  une  recherche  attentive,  je  ne  pus  découvrir  le  pro- 
jectile. 

M.  TiLLAUX.  Je  dirai  à  M.  Desprès  que  j'ai  observé  deux  faits  qui 
ne  me  permettent  pas  de  douter  qu'une  balle,  même  entrée  profon- 
dément, ne  puisse  ressortir  par  l'orifice  d'entrée. 

Dans  le  premier  cas,  le  blessé  avait  reçu  la  balle  dans  la  cuisse, 
j^explorai  avec  soin  le  trajet  et  je  ne  pus  rien  découvrir  ;  je  fis 
ipporter  le  pantalon  et  je  pus  constater  qu'il  n'y  avait  pas  de  trou 
Em  pantalon,  il  n'est  donc  pas  douteux  qu'on  avait  fait  sortir  la  balle 
m  rétirant  le  pantalon  qui  s'était  laissé  déprimer  en  doigt  de  gant. 

Dans  le  deuxième  cas,  que  j'ai  observé  avec  un  de  nos  confrères, 
le  D'  Témoin,  je  vis  le  blessé  un  mois  après  l'accident.  La  blessure 
siégeait  à  Tépaule.  Je  crus  nécessaire  de  faire  la  résection  de  la 
tête  humérale,  sur  laquelle  j'arrivai  par  une  incision  verticale  pra- 
tiquée au  niveau  de  la  seule  plaie  qui  existait  à  la  région  externe. 

J'étais  tellement  persuadé  que  je  devais  trouver  la  balle  dans  la 
tête  humérale,  qu'avant  de  panser  le  blessé,  je  fis  la  coupe  de 
l'humérus.  A  mon  grand  étonnement  je  ne  trouvai  rien  ;  je  fis 
ilors,  avec  le  doigt,  l'exploration  de  toute  la  cavité  et  je  ne  pus 
rien  découvrir. 

Le  malade  guérit  parfaitement,  il  se  sert  de  son  bras. 

Il  n'y  avait  encore  qu'un  seul  orifice  et,  après  l'exploration  atten- 
tive que  je  fis  de  la  région,  je  suis  persuadé  que  la  balle  avait  dû 
sortir  par  l'orifice  d'entrée,  grâce  au  mécanisme  dont  j'ai  parlé. 

M.  Desprès.  Je  suis  disposé  à  ne  considérer,  comme  hors  de 
loute,  que  le  premier  fait  de  M.  Tillaux  ;  et  je  crois  que  lorsqu'une 
baUe  a  pénétré  directement  et  assez  profondément  pour  atteindre 
m  osy  elle  ne  peut  pas  ressortir  directement  et  que,  si  on  ne  peut 
pas  reconnaître  sa  présence,  cela  tient  à  ce  qu'elle  a  été  se  loger 
trop  profondément. 

J'ai  vu,  â  Sedan,  un  soldat  atteint  par  une  balle  à  deux  travers  de 
îoigt  au-dessus  de  la  fourchette  sternale.  Il  n'y  avait  qu'un  trou 


710  éOClÉTÈ    DE   CHIRURGIE. 

et  Vexamen,  fait  avec  grand  soin,  ne  permit  pas  de  découvrir 
la  balle  ;  aussi  crut-on  qu'elle  était  sortie  par  son  orifice  d'entrée. 
9  jours  après,  le  malade  sentit  un  corps  dur  au  niveau  de  Tapo- 
physe  X'phoïde,  c'était  la  balle  qui,  ayant  traversé  l'aponévrose 
cervicale,  avait  glissé  derrière  le  sternum. 
(Les  conclusions  du  rapport  sont  mises  aux  voix  et  adoptées.) 


OBSERVATION. 

M.  X...,  âgé  de  32  ans,  vint  me  consulter  le  21  septembre,  me  de- 
mandant de  le  débarrasser  d'une  fistule  qu'il  avait  depuis  4  moisl/S 
à  l'entrée  du  conduit  auditif.  Cette  fistule  était  entretenue,  disait-il, 
par  la  présence  d'une  balle  qui  avait  pénétré  dans  le  rocher  et  n'avait 
pas  été  extraite. 

Voici  du  reste  les  renseignements  qu'il  me  donna  sur  cette  accident: 

11  avait  reçu,  le  24  avril  1818,  4  mois  1/2  auparavant,  une  ballade 
revolver  de  poche  de  6  millimètres  environ,  presque  à^  bout  portant,  le 
canon  de  l'arme  était  dirigé  vers  l'ouverture  de  l'oreille. 

La  douleur  fut  très-vive,  l'hémorragie  assez  abondante  ;  mais  il  ne 
perdit  pas  connaissance. 

Les  jours  suivants  survint  un  gonflement  considérable  de  la  région 
de  l'oreille  et  des  régions  voisines  ;  les  phénomènes  inflammatoires 
furent  assez  violents,  mais  sans  s'accompagner  de  phénomènes  céré- 
braux appréciables. 

Bientôt,  tout  se  calma  et  il  ne  lui  restait,  comme  phénomènes  spé- 
ciaux et  appréciables,  que  la  présence  d'une  fistule  à  l'entrée  du  con- 
duit auditif,  du  côté  droit,  donnant  abondamment  du  pus  séreux  et 
fétide,  et  une  surdité  absolue  de  ce  côté. 

Incommodé  par  ces  deux  symptômes,  et  craignant  l'apparition  d'ac- 
cidents plus  graves  dont  on  l'avait  prévenu,  il  désirait  ôtre  débarrtaaé 
de  cette  balle  s'il  était  possible. 

Voici  les  détails  de  l'examen  que  je  fis  lors  de  sa  première  visite  : 

La  fistule  occupait  la  partie  supérieure  de  l'entrée  du  conduit  auditif 
externe,  elle  était  masquée  par  la  présence  d'un  ou  deux  bourgeons 
saillants.  La  pression  dans  son  voisinage  faisait  sortir  quelques 
gouttes  de  pus  séreux,  odorant. 

Le  gonflement  qui  existait  autour  de  l'orifice  empêchait  d'explorer  le 
conduit  auditif  et  la  membrane  du  tympan. 

La  région  mastoïdienne  paraissait  absolument  intacte  quel  que  fût  le 
mode  d'epcploration.  On  provoquait  une  légère  douleur  par  une  forte 
pression,  dans  le  sillon  qui  séparait  cette  région  du  pavillon  de 
l'oreille. 

L'exploration  de  l'ouîe  faite  avec  soin  au  moyen  de  la  montre  indi- 
quait l'abolition  presque  absolue  de  ce  sens,  môme  en  appliquant  la 
montre  sur  le  crâne,  ou  du  moins  la  perception  était-elle  doulourense. 

J'explorai  avec  un  stylet  l'orifice  de  la  fistule,  mais  sans  pénétrer! 
plus  de  un  centimètre,  craignant  en  allant  profondément  de  produire 
quelque  désordre.  J'espérais  obtenir  les  renseignements  sur  la  pré- 


SEANCE  DU   30   OGIOBRE.  IH 


t 

sence  et  la  position  du  projectile  avec  un  instrument  agissant  d'une 
façon  plus  précise  ,  c'est-à-dire  avec  l'explorateur  électrique  de 
M.  Trouvé. 

J'introduisis  le  stylet  creux,  muni  de  son  mandrin  mousse,  dans  la 
fistule  et  sans  exercer  de  pression,  je  m'arrêtai  sur  la  première  partie 
dure  que  je  rencontrai.  L'explorateur  électrique  ayant  ensuite  remplacé 
le  mandrin,  nous  pûmes  constater  que  nous  avions  atteint  une  partie 
osseuse,  dénudée,  rugueuse,  car  la  sonnerie  électrique  ne  donnait  aucun 
signe. 

Ayant  fait  une,  puis  deux  tentatives  analogues,  j'eus  la  satisfaction 
de  constater  nettement,  au  moyen  de  la  sonnerie;  la  présence  de  la 
l)alle. 

Elle  était  située  plus  profondément  que  la  partie  osseuse  dure,  pri« 
mitivement  constatée. 

La  profondeur  à  laquelle  se  trouvait  la  balle  était  de  2  centimètres  1/2 
à  partir  de  l'orifice  de  la  fistule.  En  comptant  un  peu  plus  d'un  centi- 
mètre pour  l'épaisseur  des  parties  molles  tuméfiées  à  ce  niveau,  je 
pensai  que  la  baiie  se  trouvait  à  12  millimètres  environ  de  la  surface 
osseuse, 

Il  était  certain  à  priori,  que  la  position  de  la  balle  était  telle  que  sa 
partie  postérieure  était  bien  voisine  de  la  surface  osseuse  limitant  en 
dedans  le  temporal.  L'exploration  ainsi  faite  m'avait  indiqué  non-seule- 
ment la  profondeur  à  laquelle  était  la  balle,  mais  aussi  sa  direction. 
Celle-ci  était  telle  qu'une  tige  passant  par  l'orifîce  de  la  fistule  aurait 
perforé  le  crâne  en  arrière  du  pavillon  de  Toreille  du  côté  opposé  et  à 
deux  travers  de  doigts  environ  au-dessus  du  plan  horizontal  passant 
par  l'orifice  fistuleux. 

Le  trajet  était  donc  oblique  en  arrière  et  en  haut. 

En  examinant  sur  un  rocher  préparé  la  disposition  probable  de  la 
^tule  osseuse,  je  pensai  que  la  balle  devait  être  située  en  arrière  mais 
ians  le  voisinage  du  limaçon,  très-près  de  la  lame  osseuse  interne,  et 
très-près  aussi  du  sinus  latéral  vertical. 

Tout  ceci  étant  bien  reconnu,  je  me  proposai  de  faire  une  tentative 
l'extraction  au  moyen  d'appareils  spéciaux  pouvant  fixer  le  projectile 
ï  coup  sûr,  sans  exercer  sur  lui  aucune  pression.  Jugeant  alors  du  degré 
le  mobilité  delà  balle,  j'avais  Tintention  de  l'enlever  par  ce  moyen,  s'il 
^tait  possible,  ou  de  faire  une  opération  spéciale,  consistant  dans 
'élargissement  de  la  fistule  osseuse. 

22  septembre.  —  Je  pus  fixer  la  balle  au  moyen  d'un  instrument 
spécial  inventé  par  M.  Trouvé.  Cet  instrument  muni  d'un  double  pas 
le  vis  fixé  à  l'extrémité  d'une  tige,  peut  être  introduit  à  la  place  du 
itylet  électrique  et  pénètre  facilement  dans  le  plomb. 

Une  première,  puis  une  seconde  tentative,  nous  montra  que  l'instru- 
nent  solidement  fixé  dans  la  balle  n'imprimait  à  cette  dernière  aucun 
Qouvement.  Le  projectile  était  donc  tellement  fixé  que  l'emploi  du 
répan  était  indispensable  pour  l'extraire. 

L'opération  fut  pratiquée  le  27  septembre  avec  le  concours  obligeant 
le  mon  collègue  le  D"^  Terrier  et  de  M.  Trouvé. 


712  SOCIKTK    nR  CHlMURGnC. 

Le  malade  fut  chloroformé.  Je  fis  alors  une  incision  dans  le  sillon 
qui  sépare  le  pavillon  de  Toreilledela  région  mastoïdienne, et  décollai, 
de  façon  à  rabattre  Toreille  en  avant,  le  périoste  au  niveau  de  l'orifiei 
osseux,  de  façon  à  mettre  ce  dernier  largement  à  nu. 

Ayant  ainsi  sous  les  yeu;c  l'orifice  osseux,  nous  pûmes  au  moyen  de 
l'appareil  électrique  vérifier  la  profondeur  exacte  de  la  balle  ;  elle  était 
située  à  12  millimétrés  de  profondeur. 

J'avais  eu  soin  de  me  munir  d'un  rocher  préparé.  Il  nous  fut  facile  en 
comparant  la  direction  et  la  profondeur  à  laquelle  se  trouvait  le  pro- 
jectile, de  prévoir  à  peu  près  la  place  occupée  par  ce  dernier.  Il  devait 
se  trouver  au  niveau  de  la  partie  supérieure  du  limaçon  et  très-préi 
de  la  lamelle  osseuse  qui  forme  la  limite  interne  de  la  boite  crânieone. 
Il  était  donc  possible  d'aller  à  la  recherche  de  la  balle  en  respectant  la 
partie  supérieure  du  trajet,  et  aussi  la  partie  supérieure  et  intérieure, à 
cause  du  voisinage  de  la  dure-mère  et  des  sinus. 

J'essayai  d'abord  d'agrandir  Torifice  externe  de  la  fistule  osseuse 
avec  un  instrument  coupant,  mais  Tos  à  ce  niveau  eot  d'une  résistance 
telle,  qu'il  me  fut  impossible  de  l'entamer. 

J'appliquai  donc  deux  petites  couronnes  de  trépan  empiétant  sur  l'ori- 
fice un  peu  en  arrière  et  en  bas. 

La  partie  osseuse  la  plus  dure  était  ainsi  enlevée.  Il  fut  facile  d'a- 
grandir l'orifice  en  gi^attant  de  proche  en  proche  et  d'arriver  ainsi  an 
fond  de  l'entonnoir  ainsi  disposé  jusque  sur  la  balle  que  nous  pûmee 
bientôt  distinguer  facilement. 

Plusieurs  fois  nous  essayftmes  de  la  saisir  avec  des  pinces,  ce  qoi 
était  facile  grâce  à  une  dépression  creusée  à  son  centre  par  les  fixa- 
teurs de  M.  Trouve.  Mais  chaque  fois  nous  pûmes  constater  que  la 
balle,  solidement  fixée,  semblait  faire  corps  avec  l'os  et  ne  subissait 
aucun  déplacement. 

Continuant  donc  delà  dégager,  j'arrivai  bientôt  jusqu'à  Téquateorde 
cette  petite  masse  de  plomb;  la  saisissant  alors  avec  un  tire-balle  solide 
et  l'ébranlant  légèrement,  elle  fut  extirpée  en  totalité. 

En  regardant  cette  balle  dont  la  surface  est  couverte  d'aspérités  qoi 
devaient  être  incrustées  dans  des  dépressions  analogues  de  l'os,  on 
comprend  pourquoi  elle  était  fixée  si  solidement  et  résistait  à  mes 
efforts. 

La  fond  do  la  plaie  osseuse  était  située  à  15  ou  16  millimètres  de 
l'orifice,  on  pouvait  donc  affirmer  qu'une  pellicule  osseuse  extrême 
ment  mince  la  séparait  de  la  dure-mère.  Cette  couche  existait  réelle* 
ment,  d'après  la  constation  que  je  pus  faire  avec  un  stylet,  mais  en 
employant  la  plus  grande  douceur. 

L'opération  était  donc  terminée  selon  nos  désirs,  elle  avait  durépi^ 
de  2  heures. 

Depuis  ce  jour  le  malade  n'a  éprouvé  ni  douleur  de  tête,  ni  sympt^ 
mes  dignes  d'être  notés. 

1  novembre.  —  La  plaie  extérieure  est  cicatrisée. 

La  fistule  qui  donnait  dans  le  conduit  auditif  est  oblitérée. 
L'ouïe  n'a  pas  reparu,  et  le  bruit  de  la  montre  appliquée  sur  la  région 


8BANCB  DU  80  OCTOBRE.  T{3 


même,  n'est  pas  perçu  ou  du  moins  très-faiblement  et  par  intervalles. 
Aussi  je  crois  que  le  malade  entend  surtout  par  l'autre  oreille,  car  il 
ne  peut  affirmer  que  c'est  Toreille  malade  qui  perçoit  les  bruits. 

Le  malade  a  quitté  Paris  pour  retourner  en  province. 

Plusieui*8  raisons  principales  m'ont  encouragé  à  vous  présenter  cette 
observation  : 

1**  Malgré  l'absence  d'accidents  cérébraux  immédiats,  je  n'ai  pas 
hésité  à  pratiquer  l'ablation  de  ce  projectile.  La  présence  d'une  fistule 
permanente  et  fétide  constituait  pour  moi  le  meilleur  signe  pour  le 
pronostic.  Elle  indiquait  que  le  rocher  était  le  siège  d'une  altération 
continue  qui  devait  fatalement  amener  une  lésion  plus  profonde  capa- 
ble d'atteindre  les  méninges. 

Or,  toutes  les  observations  que  j'ai  pu  recueillir  sur  ce  sujet  indi- 
quent nettement  que  toujours  la  présence  d'un  projectile  dans  l'épais- 
seur du  rocher,  entretenant  une  fistule  permanente,  a  été  une  cause  de 
mort. 

La  méningite,  la  méningo-encéphalite  par  propagation,  les  abcès  du 
cervelet,  survenant  ici  comme  dans  le  cas  de  caries  communes  du 
rocher,  telles  ont  été  les  causes  de  la  mort. 

Aussi  tous  les  auteurs  qui  se  sont  occupés  de  cette  question  :Larrey, 
Dupuytren  ont  toujours  conseillé  l'opération  qui  seule  a  pu  sauver  les 
malades.  En  effet,  l'ablation  du  projectile  pratiquée  avant  l'apparition 
des  phénomènes  cérébraux  a  presque  toujours  réussi.  M.  le  D*"  BouUet, 
dans  une  thèse  récente  (Plaies  et  fractures  de  la  portion  mastoïdienne 
du  temporal^  1878)  est  arrivé  aux  mêmes  conclusions. 

2o  Le  long  espace  de  temps  écoulé  depuis  Taccident  n'était  pas  une 
contre-indication,  car  les  accidents  mortels  ont  pu  survenir  quelques 
semaines  au  moins  et  môme  uue  année  après  l'entrée  du  projectile. 
Le  pronostic  était  donc  très- grave. 

9*  Je  signalerai  aussi  ce  fait  intéressant,  que  dans  aucune  des  obser- 
vations que  j'ai  examinées,  je  n'ai  trouvé  signalée,  une  aussi  grande 
profondeur  pour  le  siège  de  projectile,  au  moins  pour  les  balles.  Il  est 
vrai  que  la  balle  avait  pénétré  au  niveau  de  la  partie  la  plus  épaisse 
du  rocher  ;  mais  cependant  la  profondeur  était  telle  qu'on  pouvait  crain- 
dre de  perforer  le  crâne,  ou  d'atteindre  la  dure-iuèreou  un  des  sinus  en 
allant  à  la  recherche  du  projectile.  Ce  n'est  donc  qu'après  avoir  exa- 
miné avec  soin  la  position  probable  de  la  balle  et  les  chances  de  réus- 
site que  donnait  cette  position,  que  j'ai  entrepris  de  l'enlever. 

4**  Enfin,  je  ferai  remarquer  combien  l'instrument  de  M.  Trouvé  est 
utile  dans  ces  cas  pour  reconnaître  exactement  la  direction  et  la  pro- 
fondeur de  la  balle,  le  simple  stylet  ne  servant  nullement  à  cette  re- 
cherche, car  la  sensation  d'une  partie  osseuse  dénudée  est  la  môme  ou 
à  peu  près,  que  celle  donnée  par  la  balle  ;  aussi  l'erreur  est  toujours 
faite,  ainsi  que  le  prouvent  les  explorations  que  j'ai  indiquées.  Le  fixa- 
teur lui-môme  peut  être  très-utile,  quand  la  balle  est  mobile  et  peut 
ôtre  extraite  directement. 


#  * 


714  SOCIETE   DE  CHIRURGIE. 


Lieetares. 

P 

M.  PiLATE,  d'Orléans,  lit  une  observation  intitulée  :  Calcul  vési- 
cal.  Taille  vésicco-vaginale.  Suture  immédiate,  Guérison. 

(Commission  :  MM .  Lucas-Championnière,  Lannelongue  et  Delens, 
rapporteur.) 

Il» 

M.  Semée,  de  Saint- Sever,  lit  une  observation  intitulée  :  Eirên- 
glement  partiel  de  F  intestin.  —  Présence  d'un  ganglion  au  devant 
du  sac.  —  Kélotomie.  —  Guérison. 

(Commission  :  MM.Trélat,  Panas,  Anger,  rapporteur.) 

La  séance  est  levée  à  5  heures. 

Le  Secrétaire, 

HORTBLOUP. 


Séance  du  6  novembre. 

Présidence    de    M.    F.    Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

La  correspondance  comprend  : 

1**  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine,  le  Bulletin  de  TA" 
cadémie  de  médecine,  le  Bulletin  général  de  thérapeutique^  les 
Archives  générales  de  médecine^  les  Bulletins  de  la  Société  (fe 
chirurgie  pour  les  mois  d'août,  septembre  et  octobre. 

2°  V  Union  médicale  duNord-Est^  la  Gazette  médicale  de  Stris- 
bourg  y  le  Lyon  médical,  la  Revue  scientifique  de  la  France  et  de 
r Étranger  t  le  Marseille  médical,  le  Journal  des  sciences  médicales 
deLille^  le  Journal  de  médecine  de  Caen  et  du  Calvados.. 

3®  Centralhlatt  fur  Chirurgie^  la  Gazette  médicale  Jtalwnne- 
Lombarde,  the  British  médical  Journal. 

4**  Etude  historique  et  clinique  sur  la  trépanation  du  crâne,  par 
M.  Lucas-Championnière. 


Rapiiort. 

M.  Delens  fait  un  rapport  verbal  sur  une  observation  présentée 
par  M.  Pozzi,  chirurgien  des  hôpitaux,  et  intitulée  :  Procédé  pour 


S^NCS  DU  6  NOVKMBrtR.  715 


avoriserla  dissection  et  l'ablation  totale  de  certains  kystes  à  con^ 
enu  liquide  ou  demi-liquide. 

Après  avoir  exposé  le  manuel  opératoire,  M.  Delens  fait  observer 
[ue  ce  procédé  ne  peut  être  considéré  que  comme  un  procédé 
l'exception,  mais  qui  peut  rendre  service  dans  quelques  cas  par- 
iculiers,  aussi  M.  le  Rapporteur  propose-t-il  : 

1°  D'adresser  des  remerciements  à  M.  Pozzi, 

2«  De  publier  son  observation. 

Ces  conclusions  sont  mises  aux  voix  et  adoptées. 

OBSERVATION. 

L'ablation  totale  d'une  poche  kystique  paraît  souvent  nécessaire  au 
ibirurgien  :  il  est  môme  des  cas  où  ce  traitement  est  le  seul  rationnel, 
)ar  exemple  dans  les  kystes  dermoïdos,  où  on  sait  combien  il  est 
lifilcile  de  mener  à  bien  une  pareille  dissection  sans  qu'une  piqûre  ou 
in  éraillure  de  la  poche  ne  permette  à  son  contenu  fluide  de  s'écouler. 
LU  lieu  d'une  masse  résistante  offrant  de  la  prise  au  scalpel  et  à  la 
ince,  Topérateur  se  trouve  alors  en  présence  d'une  membrane  flas- 
ue  qu'il  ne  peut  séparer  des  parties  voisines  qu'au  prix  de  la  plus 
linutieuse  attention.  Bienheureux  lorsqu'il  n'en  laisse  pas  quelques 
arcelles  qui  deviennent  l'origine  d'une  suppuration  éliminatrice  très- 
>ngue  ou  môme  d'une  fistule  interminable  (kystes  dermoïdes). 

Déjà  M.  Gh.  Sarrazin,  pour  faciliter  la  dissection  de  certains  trajets 
iStuleux  a  employé  une  bougie  emplastique  dont  la  résistance  peut 
ervir  de  guide.  (Article  Cou  du  Dictionnaire  de  médecine  et  de  chi- 
rurgie pratique  ^\,  IX,  p.  662.  —  1869.) 

Le  procédé  que  je  propose  pour  l'ablation  complète  de  certains 
rystes,  peut  être  rapproché  du  précédent  :  Tidée  qui  les  a  fait  naître 
ous  deux  est  assurément  la  môme. 

Qu'il  me  soit  permis,  avant  d'aller  plus  loin,  de  faire  une  remar(|ue. 
le  n'entends  nullement  aborder  la  question  générale  du  traitement  des 
tcystes  et  rechercher  si  l'extirpation  totale  ne  peut  pas  ordinairement 
)tre  évitée. 

Il  ne  me  paraît  pas  douteux  que  les  cas  où  l'extirpation  de  la  poche 
loit  être  préférée  à  de  simples  tentatives  de  modification  de  ses  parois, 
sont  des  cas  exceptionnels.  Mais  ceux-ci  se  présentent  encore  assez 
souvent  pour  qu'un  procédé  simple  et  commode  ne  soit  pas,  me 
semble-t-il,  à  dédaigner.  En  un  mot,  je  ne  traite  nullement  des  indi- 
cations,  mais  seulement  du  manuel  opératoire. 

Voici  le  procédé  que  je  recommande  : 

!•  Ponction  de  la  poche.  —  Evacuation  du  contenu  liquide  ou  demi- 
liquide. 

2«  Injection  de  blanc  de  haleine  fondu  au  bain-marie.  —  Cette  sub- 
stance qu'on  est  obligé  de  porter  à  environ  50°  pour  la  fondre  complè- 
tement reste  ensuite  liquide  jusqu'à  41».  A  cette  température  on  peut 
en  supporter  le  contact  sans  la  moindre  douleur.  Du  reste,  pour  abais- 
ser le  point  de  fusion  (ce  que  je  crois  inutile)  on  n'aurait  qu'à  y  ajou- 

BULL.   ET   MÉM.  DF  LA    90C..   DK  CHIR.  48 


716  SOCIÉTÉ  DE  CMIRUR6IK. 


ter  une  très-petite  quantité  de  suif,  ce  qui  altère  à  peine  sa  consistance. 

3°  Application  sur  la  région  pendant  quelques  minutes  (5  à  10)  d'a- 
bord de  glace  pilée,  puis  de  glace  pilée  mélangée  à  du  sel  marin 
(parties  égales). 

4o  Cette  petite  opération  préliminaire  effectuée  (elle  durera  ioujoare 
moins  d*un  quart  d'heure)  on  procède  a  la  dissection  du  kyste,  dont 
la  poche  exactement  distendue  fait  corps  avec  le  blanc  de  baleine.  Le 
tout  est  transformé  en  une  masse  parfaitement  dure  et  résistante  dont 
rénucléation  se  fait  très-facilement  partout  où  le  kyste  n'offre  pas 
d'adhérences  fibrillaires  avec  les  parties  voisines.  Or  sa  face  profonde, 
dans  la  plupart  des  cas,  en  sera  dépourvue.  Du  reste,  dans  les  points 
où  ces  adhérences  existent,  la  dissection  n^offre  plus  de  difficalté 
véritable.  On  est  assuré  de  faire  Tablation  rapide  et  totale,  et  sans 
pour  cela  avoir  augmente  les  douleurs  du  patient.  En  effet,  Tinjectioa 
de  liquide  à  44  ou  45o  est  absolument  indolore.  Mais  il  y  a  plus,  la  ré- 
frigération qui  est  nécessaire  pour  amener  sa  coagulation  procure  da 
môme  coup  l'anesthésie  des  téguments.  Enfîn  l'opération  étant  beau- 
coup plus  facile  se  fait  beaucoup  plus  rapidement. 

J'ai  passé  sous  silence  certaines  particularités  sur  lesquelles  je  crois 
à  peine  utile  de  revenir  :  telle  est  la  nécessité  de  faire  préalablement 
passer  dans  la  seringue  de  l'eau  chaude  afin  d'éviter  que  le  blanc  de 
baleine  ne  s'y  coagule  ;  l'utilité  de  se  servir  d'un  troeart  à  robinet 
comme  le  sont  la  plupart  des  trocarts  à  hydrocèles  (on  peut  laisser 
le  troeart  en  place  jusqu'après  l'ablation  du  kyste)  ;  l'avantage  de  gra- 
duer l'intensité  de  la  réfrigération  pour  que  son  action  puisse  être 
un  peu  plus  longtemps  continuée  et  agisse  par  suite  plus  profondé- 
ment, etc. 

Je  ne  saurais  non  plus  essayer  de  désigner  les  cas  où  ee  procédé 
sera  particulièrement  applicable.  Il  va  sans  dire  qu'il  s'adresse  à  pH 
près  exclusivement  aux  kystes  de  petit  volume  et  superficiels.  A  ee 
titre  les  kystes  dermoïdes,  certains  hygromas  chroniques,  les  kystes 
récidivants  des  grandes  lèvres,  de  la  mamelle,  etc.,  se  présentent  oiti- 
rellement  à  l'esprit. 

Jusqu'à  ce  jour  je  ne  Taimis  en  usage  qu'une  fois,  pour  un  hygroisa 
prérotulien  chronique.  Je  place  la  pièce  sous  les  yeux  de  la  Société; 
on  peut  voir  que  la  poche  a  été  enlevée  en  totalité  avec  la  matière 
solide  qui  la  distend  et  sur  laquelle  elle  est  étalée. 

Voici  l'observation,  sommairement  rédigée,  car  tous  les  détails  de 
quelque  intérêt  pour  le  procédé  ont  déjà  été  exposés. 

Obs.  —  Brûlé  (Clémence),  âgée  de  22  ans,  domestique,  entre  le 
10  août  1878  dans  la  salle  Sainte- Jeanne,  n^  14,  hôpital  Lariboisière, 
service  de  M.  Labbé  suppléé  par  M.  Pozzi. 

11  y  a  4  mois  qu'elle  s'est  aperçue  de  la  tuméfaction  de  son  genon 
gauche.  Aucun  symptôme  inflammatoire,  mais  accroissement  progres- 
sif, malgré  des  applications  répétées  de  teinture  d'iode  et  de  pom* 
made  iodurée. 

La  tumeur,  grosse  comme  une  orange^  est  manifestement  un  hygrooi 
prérotulien.  Elle  est  résistante  au  toucher,  n'offre   pas  de   tran8p^ 


SKAXCR   DU    6    NOVEMBnR  717 


rence  et,  en  somme,  paraît  constituée  par  une  poche, assez  épaisse. 

IjC  16  août,  je  procède  à  l'opération  suivant  le  mode  qui  vient  d'être 
décrit.  T/injection  de  blanc  de  baleine  liquide  ne  provoque  aucune 
douleur  (on  pouvait  du  reste  y  maintenir  le  doigt  sans  en  être  incom- 
modé). L'application  de  la  glace  pilée  est  faite  pendant  3  minutes, 
celle  du  mélange  de  glace  et  de  sel  pendant  5  minutes.  Au  bout  de 
ce  temps  la  peau  est  blanche,  exsangue  et  tout  à  fait  anesthésiée. 
Incision  cruciale.  La  dissection  du  tégument  est  faite  au  bistouri.  La 
tumeur  est  ensuite  détachée  des  plans  profonds  avec  la  spatule  ;  toute 
l'opération  est  remarquablement  rapide  et  facile  ;  la  malade  ne  souffre 
que  trés-modérément,  vers  la  fin. 

Les  lambeaux  de  peau  sont  juxtaposés  le  plus  exactement  qu'on  peut 
le  faire  sans  le  secours  de  suture,  et  le  pansement  consiste  simple- 
ment dans  l'application  d'un  gros  tampon  de  ouate  perméable  phéni- 
quée  et  d'une  bande  un  peu  serrée. 

Rien  de  particulier  à  noter.  Sauf  un  peu  de  malaise  le  lendemain  de 
Fopération,  tout  a  marché  régulièrement.  Actuellement,  un  mois  après 
l'opération,  il  ne  reste  plus  qu'une  petite  plaie  médiocre,  tout  à  fait 
superficielle  et  qui  sera  fermée  dans  quelques  jours. 


La  Société  procède  à  la  nomination  des  commissions  pour  le 
prix  Laborie  et  le  prix  Duval . 

Sont  nommés  : 

Pour  le  prix  Laborie  :  MM.  Verneuil,  Giraud-Teulon,  Tillaux, 
Farabeuf  et  Terrier. 

Pour  le  prix  Duval  :  MM.  Marjolin,  Delens,  M.  Sée,  Lucas- 
Oiampionnière  et  Gillette. 


Communication. 

M.  Verneuil communique  une  observation  intitulée  : 

Corps  étranger  du  genou.  —  Taille  articulaire.  —  Pansement  antiseptique 
ouaté.  —  Guérison  avec  conservation  des  mouvements. 

Le  traitement  opératoire  des  corps  étrangers  du  genou  constituait 
encore  il  y  a  10  ans  à  peine,  un  des  prol)lèmes  les  plus  épineux  de  la 
thérapeutique  chirurgicale. 

On  redoutait  avec  raison  l'extraction  directe  à  ciel  ouvert,  c'est-à- 
dire  ce  qu'on  pourrait  appeler  la  taille  articulaire;  on  se  défiait  à  bon 
droit  des  procédés  plus  doux  de  la  méthode  sous-cutanée,  à  cause  des 
difficultés  d'exécution  souvent  extrêmes. 

Aussi  se  contentait-on  du  traitement  palliatif,  c'est-à-din»  des  révul- 
sifs aidés  de  la  compression  et  de  l'immobilisation  avec  des  appareils 

divers. 

La  méthode  antiseptique  dans  ces  derniers  temps  a  tout  changé  dans 
1o  sens  le  plus  favorable,  et,  entre  nuiros  bienfails,  permis  de  revenir 


718  SOCIÉTÉ    liB  CHIRURGIE. 


à  peu  près  impunément  à  Textraction  directe,  qui  est  sans  contredit  la 
plus  facile  et  la  plus  expéditive  de  toutes  les  méthodes.  C'est  à  l'étran- 
ger surtout  que  Ton  a  suivi  la  voie  nouvelle  et  vous  n'avez  pas  oublié 
la  communication  qui  vous  a  été  faite  sur  ce  sujet  par  un  chirurgien 
distingué  de  Copenhague,  M.  le  professeur  Saxtorph,  partisan  décidé 
du  pansement  de  Lister. 

J'avais  fait  écrire  à  un  de  mes  élèves  une  thèse  sur  ce  sujet,  et 
montré  par  là  combien  les  essais  nouveaux  étaient  encourageants*; 
mais  je  n'avais  pas  encore  eu  l'occasion  de  faire  la  taille  articulaire, 
lorsque  dans  le  courant  de  cette  année  se  présenta  à  moi  le  sujet  de 
Tobservation  que  je  vais  avoir  Thonneur  de  vous  communiquer.  Après 
avoir  examiné  très-attentivement  le  /cas,  pesé  le  pour  et  le  contre  et 
discuté  avec  soin  les  différents  moyens  curatifs,  je  me  décidai  pour 
Topération  radicale. 

Seulement  au  lieu  d'employer  le  pansement  type  de  Lister,  j'eus  re- 
cours aux  précautions  antiseptiques  pendant  l'acte  opératoire  loi* 
môme,  et  au  simple  pansement  ouaté  dans  la  suite.  J'ai  pris  sur  moi 
cette  modification  parce  que  je  considère  le  pansement  ouaté  addi- 
tionné de  certaines  manœuvres  comme  aussi  efficace  que  le  célèbre  pan- 
sement listérien  et  certainement  plus  accessible  à  la  grande  majorité 
des  praticiens. 

Observation.  —  Urbain  B...,  31  ans,  employé  de  bureau,  entre  à  la 
Pitié,  salle  Saint-Louis,  n'^  19,  le  17  mai  1878.  C'est  un  garçon  détaille 
élevée,  assez  bien  musclé,  très-impressionnable,  mais  jouissant  géné- 
ralement d'une  bonne  santé,  sauf  qu'il  est  arthritique  comme  du  reste 
tous  les  sujets  jeunes  ou  vieux  que  j'ai  vu  jusqu'à  ce  jour  atteints  de 
corps  étrangers  articulaires. 

Sa  mère  a  été  affectée,  il  y  a  10  ans,  d'une  attaque  de  rhumatisme 
aigu,  et  lui-même  après  la  guerre  do  1871  a  souffert  d'une  arthrite 
rhumatismale  du  cou-dè-pied  qui  heureusement   a  bien  guéri. 

En  décembre  1877,  des  douleui-s  survinrent  dans  le  genou  droit, 
d'abord  vagues  et  fugaces,  puis  plus  durables  et  plus  intenses,  de  fa- 
çon à  rendre  de  temps  en  temps  la  marche  impossible. 

Plusieurs  fois,  dans  le  cours  d'une  promenade,  B...  ressentait  une 
souffrance  très-vive  qui  le  forçait  à  s'arrêter.  Au  reste  peu  ou  pas  de 
gonflement  articulaire.  En  janvier,  le  patient  reconnut  lui*mômeli 
présence  de  deux  petits  corps  étrangers  ;  il  continua  cependant  ses 
occupations,  mais  au  mois  de  mai,  les  douleurs s'aggravant,  il  entrai 
l'hôpital. 

Le  genou  n'est  point  déformé  ni  douloureux  au  toucher,  ni  enflammé, 
ni  hydropique.  La  première  exploration  fait  reconnaître  à  la  partie 
supérieure  et  interne  une  petite  tumeur  quadrangulaire,  lisse,  du  Yolame 
d'une  amande  sèche,  glissant  sous  la  peau  et  sous  les  parties  profon- 
des, mais  sans  s'éloigner  beaucoup  du  cul-de-sac  de  la  synoviale.  Sons 
l'influence   de  certains  mouvements  que  le  malade  sait  exécuter,  on 

>  Bernard,  Etude  sur  les  corps  étrangers  articulaires  :  application  à  Iw 
^aiteuient  du  pansement  ouaté  et  de  la  méthode  antiseptique.  Thèse  de  Pans» 
1877,  no  52;2. 


SÉANCE  DU   6   NOVEMBRE.  719 


autre  corps,  ayant  le  môme  caractère  que  le  premier,  mais  de  dimen- 
sions plus  petites  et  d'une  mobilité  plus  grande,  apparaît  à  la  partie  ex- 
terne et  un  peu  au-dessus  du  diamètre  transversal  de  la  rotule  ;  ces 
deux  corps  sont  tout  à  fait  indolents. 

Le  diagnostic  n*offre  aucune  difficulté  ;  le  traitement  seul  peut  faire 
naître  quelques  hésitations.  Cependant,  considérant  Tûge  du  sujet, 
rétat  de  la  santé  générale,  la  situation  facilement  accessible  des  corps 
étrangers  qui  permet  une  extraction  aisée,  et  confiant  surtout  dans  la 
puissance  de  la  méthode  antiseptique,  je  me  décide  pour  Touverture 
franche  de  Tarticle,  et,  après  les  précautions  d'usage  (bain,  purgatif 
salin,  etc.),  je  me  mets  en  devoir  d'y  procéder  le  22  mai. 

Le  malade  est  couché  sur  le  lit  d'opération  ;  je  fixe  les  deux  corps 
étrangers  dans  des  anneaux  de  clé  et  je  commence  la  chloroformisa- 
tion.  A  ce  moment  le  patient  fait  un  mouvement  un  peu  brusque  ;  le 
corps  étranger  externe  disparaît  et  rentre  dans  l'articulation.  Vaine- 
ment nous  essayons  de  le  faire  revenir  sous  la  peau,  nous  devons  y 
renoncer,  et  comme  je  veux  faire  le  tout  en  une  seule  séance,  je  ren- 
voie le  malade  à  son  lit. 

Pendant  5  jours,  impossible  de  retrouver  le  corps  étranger  externe 
(l^inteme  n'avait  jamais  bougé)  qui  enfin  réapparaît  le  27.  2  jours 
après  nous  renouvelions  notre  tentative  qui,  cette  fois,  est  couronnée 
de  succès. 

Pour  éviter  une  nouvelle  disparition,  nous  prenons  soin,  avant  que 
le  malade  soit  endormi,  de  fixer  les  deux  corps  étrangers  avec  une 
forte  et  longue  aiguille  à  acupuncture  que  nous  introduisons  perpen- 
diculairement dans  la  peau  de  façon  à  pénétrer  dans  le  corps  mobile. 
Le  sommeil  obtenu,  nous  faisons  d'abord  à  la  face  externe  du  genou, 
près  de  sa  jonction  avec  la  face  postérieure,  une  incision  de  3  centi- 
mètres parallèle  à  l'axe  du  membre  et  qui  répond  plus  au  fémur  qu'au 
tibia.  Après  avoir  divisé  la  peau,  l'aponévrose,  et  une  membrane  qui 
semble  être  la  synoviale,  on  aperçoit  au  fond  de  la  plaie  un  corps  dur, 
blanc,  nacré,  à  surface  lisse,  que  tous  les  assistants  voisins  prennent, 
comme  nous-même,  pour  le  corps  étranger.  J'y  implante  un  tenaculum 
et  tente  de  l'extraire,  mais  sans  succès.  Je  cherche  également  en  vain 
à  le  dégager  en  passant  autour  de  lui  un  instrument  mousse.  Il  n'y 
avait  pas  cependant  à  accuser  les  adhérences  ni  le  pédicule  puisque  ce 
corps  était  extrêmement  mobile  et  voyageait  encore  2  jours  avant  à 
travers  la  jointure.  N'arrivant  à  rien  je  me  décidai  à  inciser  avec  la 
pointe  du  bistouri  la  masse  blanche  en  question.  A  peine  l'ouverture 
eut-elle  1  centimètre  que  le  corps  étranger,  le  vrai  cette  fois,  s'échappa 
comme  un  noyau  de  cerise  chassé  entre  les  doigts.  Le  pseudo-corps 
n^était  autre  que  la  synoviale  indurée  en  un  point  circonscrit,  métamor- 
phosée en  tissu  fibreux  et  ayant  acquis  plus  d'un  millimètre  d'épaisseur. 

Je  passe  alors  à  l'extraction  du  corps  interne,  a  l'aide  d'une  incision 
un  peu  plus  longue,  mesurant  4  centimètres.  Nous  retrouvons  là  très- 
exactement  la  particularité  signalée  plus  haut  :  apparition  au  fond  de 
la  plaie  cutanée  d'une  surface  blanche,  lisse  et  dure,  dont  l'incision 
faite  cette  fois  sans  hésiter  laissa  également  s'échapper  le  corps  que  je 


720  SOCIÉTÉ    DE  CHIRURGIE. 


croyais   encore  adhérent  par  un  pédicule  parce  qu'il  n'était  jamais 
sorti  de  sa  place. 

Je  cite  ces  petits  détails  pour  ceux  qui,  comme  moi,  aborderont  leur 
première  taille  articulaire.  Je  ne  sais  si  l'induration  de  la  synoviale  an 
niveau  du  corps  étranger  est  commune  ou  rare,  mais  j*af[irme  qu'elle 
est  extrêmement  trompeuse  et  que  plusieurs  personnes,  y  compm 
deux  chirurgiens  de  profession  qui  étaient  à  mes  côtés,  ont  pris  la 
change. 

Je  me  suis  encore  mépris  sur  les  moyens  de  fixité  du  corps  étran- 
ger le  plus  volumineux;  je  le  croyais  muni  d'un  pédicule  tandis  qu'il 
était  entièrement  libre. 

Enfin  j'avais  cru  encore  m'ôtre  mis  à  l'abri  de  la  migration  des  corps 
en  les  transfixant  avec  une  aiguille  à  acupuncture.  Or,  la  pointe  des 
susdites  aiguilles  s'était  arrêtée  dans  la  synoviale  épaissie  et  n'avait 
nullement  embroché  les  corps  étrangers  :  d'où  résulte  que  c'est  par 
bonheur  que  je  n'ai  pas  perdu  le  corps  externe  qui  était  si  dispose  à 
fuir. 

Ces  deux  corps  sont  blancs,  lisses,  aplatis,  semblables  à  des  frag- 
ments de  savon  polis  par  le  frottement.  Le  plus  volumineux  est  trapé- 
zoïde  et  présente  14  millimètres  dans  son  plus  grand  diamètre,  sur 
une  épaisseur  do  4  millimètres.  Le  corps  étranger  externe,  de  forme 
irrégulière,  n'a  que  10  millimètres  de  long  sur  4  d'épaisseur. 

L'examen  histologique  fait  par  M.  le  D'  Nepveu,  démontra  que  ces 
corps  étaient  formés  de  cartilage  pur. 

Avant  d'inciser  la  peau,  j'avais  soigneusement  lavé  le  membre  avec 
la  solution  thymoléeà  5  pour  100.  Pendant  toute  l'opération  deux  pul- 
vérisateurs avaient  couvert  la  région  opérée  de  vapeur  thymolée  plus 
faible  (2  pour  100).  Aussitôt  l'ablation  faite  et  le  sang  arrêté  (^hémo^ 
rhagie  fut  insignifiante),  je  recouvris  les  petites  plaies,  que  je  me  ga^ 
dai  bien  de  réunir,  avec  un  carré  de  tarlatane  trempé  dans  Teau  thy- 
molée, puis  j'appliquai  le  pansement  ouaté  depuis  la  racine  des  orteils 
jusqu'au  voisinage  du  pli  inguinal.  Après  avoir  mis  le  coton  en  place, 
je  confiai  à  un  de  mes  aides  le  soin  de  rouler  les  bandes,  ce  qu*il  fit,  je 
crois,  avec  un  peu  trop  de  vigueur,  car  dans  la  soirée  le  malade  se 
plaignit  fortement  d'avoir  le  genou  trop  serré. 

Le  lendemain  30,  au  matin,  les  douleurs  locales  continuent  sons 
forme  d'élancements  dans  le  genou  ;  l'appétit  est  presq[ue  nul  ;  la  nuit 
a  été  presque  complètement  sans  sommeil. 

Ces  troubles  ne  m'inspirent  point  d'inquiétude,  car  la  température 
n'indique  aucune  fièvre.  Le  thermomètre  qui  avant  l'opération  marquait 
37o,2  monte  le  soir  à  37<',8  ;  le  second  jour,  résultat  fort  analof^e  :  87*|4 
le  matin,  37^,9  le  soir. 

Cependant  je  prescris  quelques  centigrammes  d'opium  pour  la  nuit. 
Le  troisième  jour  la  douleur  existant  encore,  je  coupe  quelques  toursde 
bande,  ce  qui  amène  un  soulagement  notable.  Pour  combattre  un  cet- 
tain  état  saburral,  j'ordonne  un  purgatif  qui  n'est  administré  qoele 
lendemain  dès  la  première  heure  et  provoque  dès  évacuations  abon- 
dantes. 


SÉANCE   DU   6   NOVEMBRE.  7^1 


A  partir  de  ce  moment  les  souffrances,  d'ailleurs  fort  supportables» 
cessent  pour  ne  plus  revenir.  Les  jours  suivants  se  passent  avec  la 
plus  remarquable  innocuité  et  la  plus  constante  uniformité  ;  le  thermo-* 
mètre  oscille  sans  exception  entre  31  et  3>,8  ;  l'appétit,  le  sommeil, 
les  évacuations,  l'état  général  ne  laissent  rien  à  désirer. 

Le  18  juin,  au  vingtième  jour,  sur  les  instances  du  malade,  on  retire 
l'appareil.  On  constate  que  les  plaies  ont  fort  peu  suppuré,  car  à  peine 
l'ouate  est-elle  souillée  dans  l'étendue  de  quelques  centimètres.  L'in- 
cision externe  est  complètement  cicatrisée  ;  l'interne  est  encore  ou- 
verte, mais  comblée  par  des  bourgeons  charnus  de  bolle  apparence. 

L'appareil  est  réappliqué  et  laissé  encore  20  jours  ;  quand  il  est  re- 
levé de  nouveau,  la  plaie  est  si  près  d'être  fermée  qu'on  se  contente 
de  la  panser  avec  un  peu  de  mousseline  imbibée  d'eau  thymolée  ; 
quelques  jours  plus  tard  tout  est  fini. 

Le  10  juillet,  le  malade  se  lève  avec  un  bandage  roulé  et  commence 
à  marcher  dans  la  salle  ;  le  genou  est  raide  et  n'exécute  que  de  légers 
mouvements,  mais  il  n'est  ni  gonflé  ni  douloureux  ;  il  n'y  a  pas  trace 
d'hydarthrose. 

Le  22  août,  6...  quitte  l'hôpital  en  très-bon  état  et  marchant  avec 
assez  d'aisance.  Nous  le  revoyons  le  22  octobre  et  nous  constatons 
Tamélioration  progressive  des  mouvements. 

M.  Verneuil  présente  alors  le  malade.  Les  deux  corps  étrangers 
sont  également  mis  sous  les  yeux  des  membres  de  la  Société,  ainsi 
que  le  très-remarquable  tracé  thermométri(|ue  pris  régulièrement 
pendant  20  jours  et  qui  atteste  Tapyrexie  la  plus  complète  après 
comme  avant  ropération. 

Discussion, 

M.  Lucâs-Championnikre.  J'ai  écouté  avec  un  grand  intérêt  la 
communication  de  M.  Verneuil  qui  montre  les  résultats  que  Ton 
peut  obtenir  par  l'arthrotomie  antiseptique  dans  le  traitement  si 
embarrassant  et  si  délicat  des  corps  étrangers  articulaires. 

Nous  sommes  loin  de  ropinion  que  soutenait  Bell  en  disant  que 
Textraction  des  corps  étrangers  articulaires  était  plus  dangereuse 
que  l'amputation  de  la  cuisse  au  tiers  supérieur. 

J'ai  enlevé  un  corps  étranger  articulaire  par  la  paroi  externe  du 
creux  poplité  ;  au  neuvième  jour  la  plaie  était  fermée,  et  le  malade 
marchait  au  bout  de  3  semaines.  Le  premier  jour  il  y  eut  une 
légère  élévation  de  température,  ainsi  qu'on  le  voit  lorsqu'on  a 
employé  une  grande  quantité  d'acide  phénique;  ce  fut  le  seul  phé- 
nomène morbide  à  noter. 

Peu  de  temps  après,  je  me  disposais  à  opérer  une  vieille  hydar- 
throse,  par  le  même  procédé,  dans  le  service  de  M.  Panas,  mais 
l'opération  fut  faite  par  M.  Panas  avec  succès. 

Dans  un'  autre  cas  d'extraction  de  corps  étranger  articulaire,  Is^ 


« 


722  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


guérison  se  fit  dans  d'excellentes  conditions,  car  2  mois  1/2  après 
le  malade  pouvait  venir  à  pied  de  Grenelle  à  Paris. 

Le  malade  que  j'ai  opéré  avait  un  corps  articulaire  du  volume 
d'une  amande,  il  présentait  des  craquements  dans  toutes  les  arti- 
culations, mais  il  avait  de  violentes  douleurs,  qui  me  décidèrent  à 
l'opérer. 

Je  fis  l'opération  avec  de  grandes  précautions  et  j'obtins,  sauf 
les  craquements  qui  persistèrent,  une  guérison  complète. 

M.  Verneuil  redoute  la  suture  de  la  plaie  ;  je  crois,  au  contraire, 
qu'elle  est  avantageuse  avec  le  pansement  antiseptique,  aussi 
ai-je  appliqué  trois  points  de  suture  chez  mon  opéré. 

Je  crois,  en  outre,  qu'il  y  a  avantage  à  ne  pas  immobiliser  com- 
plètement l'articulation,  aussi  avais-je  soin  de  retirer,  les  jours  de 
pansement,  le  membre  de  la  gouttière. 

Il  y  a  eu,  cependant,  malgré  le  pansement  antiseptique,  des  cas 
de  mort.  M.  Saxtorph,  de  Copenhague,  a  perdu,  d*infection  puru- 
lente, un  opéré  qui  avait  défait  son  pansement.  M.  Bœckel  a  perdu 
un  autre  opéré,  mais  peut-être  à  cause  d'une  petite  faute  opéra- 
toire :  fermeture  complète  de  l'articula tion. 

Si  on  exécute  avec  toutes  les  précautions  voulues  Tarthrotomie 
antiseptique,  on  obtiendra  d'excellents  résultats,  et  à  Londres,  où 
M.  Lister  en  a  pratiqué  un  grand  nombre,  l'opinion  est  tellement 
favorable  à  cette  opération,  que  j'ai  vu  un  jeune  interne  qui  l'avait 
subie  pour  une  hydarthrose  chronique,  et,  2  mois  après,  il  mar- 
chait et  pouvait  plier  le  genou. 

Aussi  je  préfère  de  beaucoup  ce  pansement  au  pansement  ouaté 
qui  a  donné  lieu  à  plusieurs  accidents. 

Un  point  important  de  l'arthrotomie  antiseptique  consiste  à  évi- 
ter avec  soin  la  tension  du  liquide  dans  l'articulation  ;  chez  le  pre- 
mier malade  que  j'ai  vu  opérer  par  M.  Lister,  il  survint  au  troisième 
jour  une  fièvre  intense;  je  crus  à  une  arthrite  suppurée,  mais 
M.  Lister  pensa  que  cette  fièvre  intense  tenait  à  une  ouverture  in- 
suffisante. Il  défit  le  pansement  et  débrida  la  partie  inférieure  de  la 
plaie.  La  guérison  fut  complète. 

Comme  je  l'ai  déjà  dit,  je  crois  qu'il  est  préférable  de  suturer 
une  partie  la  plaie,  on  évite  ainsi  les  guérisons  longues  et  par 
conséquent  le  raideurs  articulaires. 

J'ai  opéré,  dans  le  service  de  notre  collègue  M.  Tamier,  une 
femme  atteinte  d'arthrite  suppurée.  La  malade  avait  une  fièvre  in- 
tense, je  fis  un  large  débridement,  j'appliquai  cinq  points  de  suture 
profonde  et  deux  superficielle,  je  plaçai  deux  drains  bout  à  bout. 
Tous  les  accidents  cessèrent  dès  le  lendemain  et ,  au  bout  de 
2  mois,  elle  peut  remuer  la  jambe. 

En  résumé,  avec  l'arthrotomie  antiseptique,  on  se  place,  à  mon 


SÉANCE   DU  6  NOVEMBRE.  723 

m 

•oint  de  vue,  dans  de  bien  meilleures  conditions  qu'avec  la  mé- 
[lode  mixte  employée  par  M.  Verneuil.  J'insiste  enfin  sur  les 
vantages  que  Ton  peut  retirer  de  la  non-immobilisation. 

M.  Gillette.  J'ai  opéré,  il  y  a2  ans, à  rhôpilal  Temporaire, un 
ncien  soldat,  âgé  de  28  ans. 

Le  corps  étranger,  qui  datait  de  3  ans,  avait  la  forme  d'une  pè- 
te rotule  et  le  volume  d'une  pièce  de  2  francs. 

Je  fis  l'extraction  directe  que  je  préfère  de  beaucoup  à  l'opération 
e  M.  Goyrand,  d'Aix,  que  je  regarde  comme  très-difficile. 

J'opérai  mon  malade,  le  genou  étendu,  en  ayant  soin  de  faire 
3nir  bien  exactement  le  corps  étranger  ;  j'incisai  directement  la 
eau  et  je  pus  avec  une  pince  à  griffe  extraire  rapidement  le  corps 
rticulaire. 

Je  réunis  la  plaie  avec  des  bandes  coUodionées  et  je  plaçai  le 
nombre  dans  un  pansement  ouaté,  qui  resta  3  semaines.  Le 
ôeultat  fut  excellent  :  pas  un  jour  de  fièvre;  le  malade  put  se  lever 
3  vingt-troisième  jour,  la  réunion  par  première  intention  était  ob- 
3nue,  et  le  malade  put  sortir  peu  de  temps  après. 

Pour  pratiquer  l'extraction  directe,  il  faut  avoir  d'excellents 
ides  pour  bien  maintenir  le  corps  étranger,  éviter  avec  grand  soin 
'introduction  de  Tair,  et  appliquer  avec  soin  le  pansement  ouaté. 

M.  Desprès.  Les  cas  de  corps  étrangers  articulaires  sont  assez 
ares  ;  je  n'ai  eu  Toccasion  que  d'assister  à  deux  opérations  d'ex- 
•action,  et  les  corps  articulaires  que  j'ai  rencontrés,  appartenaient 
des  arthrites  sèches,  aussi  n'ai -je  pas  voulu  les  opérer. 

Les  deux  cas  que  j'ai  vu  o{)érer  ont  subi  avec  succès  l'opération 
u  docteur  Goyrand,  d'Aix,  que  je  regarde  comme  une  bonne  mé- 
lode.  Je  crois  que  les  insuccès  tiennent  beaucoup  de  l'opérateur. 

Je  suis  tout  disposé  à  applaudir  au  beau  succès  que  M.  Verneuil 
obtenu,  mais  je  tiens  à  prendre  la  parole  pour  protester  contre 
(6  éloges,  que  je  crois  exagérés,  de  l'arthrotomie  à  ciel  ouvert 
atiseptique. 

U  ne  faut  pas  dire  que  les  résultats  sont  tellement  surprenants, 
sir  nous  avons  tous  vu  d'excellents  résultats  avec  des  procédés 
eaucoup  plus  simples.  Je  me  souviens  d'un  zouave  qui  avait  reçu 
ne  balle  dans  l'articulation  du  genou  et  fixée  dans  le  fémur  \  il  fut 
ris  de  variole,  l'articulation  du  genou  s'enflamma,  et,  au  dixième 
)ur,  le  pus  sortit  par  l'ouverture  de  la  balle;  la  guérison  s'effectua 
imirablement  et  le  malade  a  retrouvé  tous  les  mouvements. 

J'ai  lu  plusieurs  observations  de  M.  Lister,  que  l'on  intitulait 
ydarthrose  chronique,  la  moitié  était  des  observations  de  tumeurs 
lanches  avec  abcès,  l'ouverture  faite  amenait  la  guérison. 

L'année  dernière  on  apportait,  dans  mon  service,  un  maçon  qui, 


7l34  SOGIffiTÉ   DE   CHIRUROIB 


en  tombant,  s'était  ouvert  la  face  externe  de  rarticulaiion  du  ge- 
nou; il  y  avait  une  plaie  de  3  centimètres  d'étendue.  Je  le  mis  dans 
un  appareil  inamovible  ouaté,  en  ayant  soin  .de  laisser  à  jour  la 
plaie  que  je  recouvris  avec  des  cataplasmes.  La  guérison  fut  com- 
plète. 

Avec  de  Timmobilité,  des  pansements  humides,  on  obtiendra 
d'excellents  résultats,  qui  ne  le  cèdent  en  rien  aux  résultats  que 
peut  donner  le  pansement  antiseptique  dont  on  fait  une  méthode 
extraordinaire. 

M.  Trelat.  Je  ne  veux  pas  entrer  dans  la  discussion  du  procédé 
opératoire,  car  il  y  a  là  une  question  qui  ne  pourra  se  résoudre  que 
par  des  statistiques  bien  faites.  Autrefois  l'extraction  des  corps 
articulaires  donnait  1  mort  sur  4  opérations,  lorsqu'on  aura  réussi 
100,  150  opérations  pratiquées  par  telle  ou  telle  méthode,  on 
pourra  alors  tirer  des  conclusions. 

Mais  je  tiens  à  appeler  l'attention  sur  Tanatomie  patholo^que. 

Le  cas  de  M.  Verneuil  est  particulièrement  intéressant,  car  le 
corps  étranger  qui  vient  de  nous  être  présenté,  s'éloigne  complè- 
tement des  corps  étrangers  articulaires  que  Ton  rencontre  ordi- 
nairement. 

Sans  vouloir  rappeler  les  origines  attribuées  à  ces  corps  articu- 
laires, je  dirai  qu'aujourd'hui  on  les  rattache  au  rhumatisme  chro- 
nique. Ces  corps  étrangers  sont  rugueux,  analogues  à  des  grains 
riziformes  ou  composés  de  tissu  fibreux ,  tandis  que  celui  de 
M.  Verneuil  est  lisse,  uni  et  composé  de  vrai  cartilage. 

Il  est  presque  impossible  de  pouvoir  expliquer  la  production  de 
ce  vrai  cartilage,  aussi  je  crois  nécessaire  d'appeler  l'attention  sur 
cette  éternelle  question  d'étiologie  qui  est  loin  d'être  tranchée. 

La  suite  de  la  discussion  est  renvoyée  à  la  séance  précédente. 

La  séance  est  levée  à  5  heures  25  minutes. 

Le  Secrétaire , 

HORTELOUP. 


A  la  séance  du  11  septembre,  page  588,  rectifier  la  fin  de  la  commo- 
nicàtion  de  M.  C^as,  de  la  façon  suivante  : 

c  Soit  un  cas  de  cécité  unilatérale  droite  :  les  pupilles  sont  redeve- 
nucs  égales  des  deux  côtés  et  se  contractent  synergiquement.  On  place 
le  blessé  en  face  d'une  fenêtre  bien  éclairée  :  les  deux  pupilles  se  con- 
tractent, on  applique  la  main  sur  Tœil  gauche  sain,  en  observant  rœil 
droit,  et  on  assiste  au  curieux  spectacle  d'une  pupille  qui  se  dflate  et 
reste  dilatée  en  face  du  soleil.  Ce  mouvement  de  dilatation  se  fait  len- 
tement :  dès  qu'on  enlève  la  main,  qui  servait  d*écran,  les  deux  papilles 


SÉANCE   DU    iâ   NOVEMBRE.  1^5 


86  contractent  rapidement.  Si,  en  appliquant  la  main  au  devant  de  l'œil 
droit,  la  papille  gauche  reste  immobile,  on  peut  afârmer  que  la  cécité 
unilatérale  droite  est  réelle. 

c  Je  n'ai  pas  besoin  de  développer  les  théorèmes  physiologiques 
sur  lesquels  repose  l'emploi  de  ce  moyen  de  diagnostic.  » 


Séance  du  13  novembre  1878. 

Présidence  do  M.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Coppespondanee. 

La  correspondance  comprend  : 

1"*  Les  journaux  périodiques  delà  semaine,  le  Recueil  dophlbal- 
mologie,  le  Bulletin  de  t Académie  de  médecine^  le  Journal  de  thé- 
rapeuiique^  la  Revue  mensuelle  de  médecine  et  de  chirurgie  ; 

2*  V Alger  médical,  le  Bulletin  médical  du  Nord^  le  Journal  de 
la  Société  de  médecine  de  la  Haute-Vienne^  le  Lyon  Médical^  Isl 
Revue  médicale  de  l'Est; 

8**  Tbe  Practitioner,  leçons  de  chirurgie  et  d^opération^  par  le 
D' Edward  Albert,  de  Vienne  ;  les  Archives  de  dermatologie^  de 
New- York;  Tbe  British  médical  Journal;  la  Gazette  médicale  Ita^ 
lienn  e-Lombarde  ; 

4®  Une  lettre  de  M.  Judes  Hue,  secrétaire  de  la  Société  de  méde- 
cine de  Rouen,  adressant  à  la  Société  trois  années  du  journal  de  la 
Société  ; 

5*  Deuxième  observation  d'opération  césarienne^  suivie  de  Tam- 
putation  ovariquO;  et  description  d'un  nouveau  constricteur,  par 
Ad.  Wasseige,  professeur  à  TUniversité  de  Liège  ; 

6**  Tumeurs  cancéreuses  à  la  région  épigastrique  et  à  la  région 
ombilicale.  Cancer  du  pylore  concomitant^  opération  de  la  tumeur 
épigastrique,  mort  par  cancer  du  pylore,  par  le  D'  Vauthier. 

{Commissaire  :  M.  Verneuil.) 


M.  le  Secrétaire  général  donne  lecture,  au  nom  de  M.  Hergott, 
de  Nancy,  membre  correspondant,  de  la  note  suivante,  en  réponse 
à  la  discussion  qui  a  suivi  le  rapport  de  M.  Tillaux  sur  les  appa- 
reils plâtrés  de  M.  Zsigmondy,  de  Vienne. 

Le  Bulletin  de  la  Société  de  chirurgie  que  je  viens  de  recevoir 


7:26  SOCIETE  DB  CHIRURGIE 


me  fait  connaître  la  discussion  à  laquelle  a  donné  lieu  le  rapport 
que  M.  Tillauxafait,  dans  la  séance  du  9  octobre  sur  une  nouvdle 
modification  du  bandage  plâtré  par  le  D'  Zsigmondy.  J*y  trouve, 
page  652,  une  appréciation  de  M.  Desprès  formulée  en  ces  termes: 

c  Je  profiterai  de  cette  circonstance  pourm'élever  contre  Tusage 
c  des  bandages  plâtrés  circulaires,  en  temps  de  guerre,  pour  le 
c  traitement  des  fractures  des  membres.  Tous  les  blessés  français 
c  soignés  par  cet  appareil  ont  eu  de  la  gangrène.  Les  gouttières 
c  de  MM.  Maisonneuve»  Hergott,  dont  M.  Tillaux  nous  a  parlé,  ne 
c  sont  pas  plus  utiles.  » 

Je  croiS;  comme  l'habile  chirurgien  de  Gochin,  qu'il  est  dange- 
reux d'emprisonner  un  membre  fracturé  et  surtout  un  membre 
atteint  de  fracture  comminutive  dans  un  appareil  plein,  solidifié, 
quel  qu'il  soit;  mais  il  est  incontestable  qu'il  est  avantageux  de 
rimmobiliser  dans  un  appareil  qui,  en  le  maintenant  aussi  exacte- 
ment que  possible,  ne  l'étrangle  pas  et  permet  à  l'épanouissement 
inflammatoire  de  se  produire,  et  pour  le  chirurgien,  la  surveillance 
la  plus  entière.  Il  y  a  une  différence  totale  entre  l'appareil  plein  etia 
gouttière,  entre  l'appareil  de  M  Maisonneuve  et  le  mien. 

Les  attelles  plâtrées  de  M.  Maisonneuve  pour  maintenir  le  membre 
exigent  qu'elles  soient  fixées  par  une  bande  circulaire.  Ha  gout- 
tière se  moule  sur  le  membre  placé  sur  un  coussin,  contient  le 
membre  sans  bande  et  laisse  libre  le  tiers  de  la  circonférence  du 
membre  ;  ainsi,  application  et  mode  de  contension  sont  différents. 

Quant  aux  accidents,  je  n'en  ai  jamais  vu  entre  mes  mains  dans 
la  clinique  de  Strasbourg  et  dans  mes  ambulances  pendant  la 
guerre,  oii  j'ai  eu  occasion  de  les  appliquer  bien  souvent,  ni  entre 
les  mains  de  mes  collègues  de  Strasbourg  et  de  Nancy  qui  les  em- 
ploient journellementr 

Ce  que  j'ai  observé  constamment  c'est  :  une  sédation  immédiate 
de  la  douleur,  du  gonflement  et  des  accidents  inflammatoires,  si 
bien  qu'au  bout  de  peu  de  jours,  quelquefois,  le  renouvellement 
de  l'appareil,  pour  insuffisance  de  contension  pai*  suite  du  retrait 
du  gonflement,  a  été  nécessaire.  Nous  sommes  loin,  comme  on 
voit,  des  accidents  formidables  dont  il  a  été  parlé. 

La  dernière  fois  que  j'ai  eu  l'avantage  de  voir  Dolbeau,  dansson 
service  à  Beaujon,  il  m'a  dit  :  «  Depuis  que  j'emploie  la  gouttière 
c  plâtrée,  je  n'ai*  plus  été  obligé  de  faire  d'amputation  de  jambe 
€  pour  accidents  traumatiques.»  Moi-tnême  j'ai  conservé  ainsi  des 
membres  à  des  blesaés  envoyés  à  l'hôpital  pour  y  subir  Tampu- 
tation. 

Je  ne  suis  pas  en  situation  de  juger  la  valeur  de  la  nouvelle  mo- 
dification de  l'appareil  plâtré  proposée  par  le  chirurgien  autrichien 
mais  je  puis  dire  qu'avec  un  peu  de  plâtre  et  un  lambeau  de  vieux 


SEANCE   DU   iS  IfOVSMHRK.  IST 


^g^9  qu'on  peut  tailler  de  grandeur  en  une  minute,  on  confectionne 
on  excellent  appareil  qu'on  applique  sans  déranger  le  membre, 
appareil  qui  contient  très-bien  et  ne  cause  pas  les  accidents  qu*on 
lui  a  reprochés. 

M.  Desprès.  Je  désire  répondre  quelques  mots  à  la  note  de 
II.  Hergott  et  dire  pour  quelles  raisons  j'ai  critiqué  sa  gouttière. 

Toutes  les  fois  que  j'ai  vu  appliquer  ce  mode  de  pansement,  j'ai 
trouvé  que  cette  attelle  postérieure  était  bien  inférieure  aux  attelles 
latérales. 

Cette  gouttière  enveloppe  toute  la  moitié  postérieure  du  membre; 
mais,  le  lendemain,  par  la  seule  position  élevée  que  l'on  donne  au 
membre,  le  gonflement  diminue  et  il  se  forme  entre  la  gouttière  et 
le  membre  un  petit  espace  vide;  la  jambe  ne  se  trouve  plus  sou- 
tenue et  il  se  produit  une  incurvation  des  fragments.  Pour  remé- 
dier à  cet  inconvénient,  certains  chirurgiens  placent,  dès  le  lende- 
main, un  peu  de  coton  entre  la  jambe  et  la  gouttière,  ou,  vers  le 
8*  jour,  change  la  gouttière,  mais  cette  manière  de  faire  a  l'incon- 
vénient de  faire  exécuter  des  mouvements  au  membre  fracturé. 

Avec  les  attelles  de  M.  Maisonneuve,il  n'y  a  pas  cet  inconvénient 
à  redouter;  elles  enveloppent  exactement  les  membres  dans  le 
sens  de  la  longueur,  et  en  ayant  soin,  avec  trois  cordons  élastiques 
de  les  maintenir  au  contact  de  la  peau,  il  n'y  aura  aucune  modifi- 
cation à  foire  dans  l'appareil. 

M.  Panas.  Je  suis  grand  partisan  des  gouttières  plâtrées,  aussi, 
depuis  10  ou  12  ans,  je  ne  soigne  pas  les  fractures  compliquées 
par  un  autre  procédé.  Je  n'hésite  pas  à  considérer  Tintroduction  de 
la  gouttière  dans  la  pratique  chirurgicale  comme  une  véritable 
révolution. 

Avec  la  gouttière,  on  obtient  une  parfaife  contension  des  frag- 
ments et  une  complète  immobilité.  Les  attelles  de  M.  Maisonneuve 
étaient  déjà  un  excellent  procédé,  mais  la  gouttière  a  été  un  vrai 
progrès,  cai*,  avec  des  attelles,  on  maintient  moins  bien  les  frag- 
ments. 

Avec  la  gouttière,  on  obtient  une  excellente  position  du  pied  à 
angle  droit,  qui  empêche  la  production  de  raideur  articulaire,  même 
lorsqu'il  y  a  fracture  pénétrant  dans  l'articulation. 

Je  trouve  que  la  gouttière  est  plus  solide  que  les  attelles  et  qu'elle 
empêche  le  chevauchement  et  le  raccourcissement. 

Avec  l'usage  de  la  gouttière,  on  n'a  plus  besoin  de  recourir  à 
la  pointe  de  Malgaigne,  car  il  suffit  de  placer  sur  le  fragment  supé- 
rieur une  attelle  rembouia:ée,  maintenue  avec  une  bande  de  diachy- 
lon,  pour  obtenir  une  pression  suffisante. 


728  SOCIKIK   DE   CHIRimOlK. 


Depuis  qu'on  emploie  les  gouttières  plâtrées,  Famputation  des 
membres  fracturés  est  devenue  une  opération  rare. 

M.  TiLLAUx.  Je  désire  faire  remarquer  que  M.  Zsigmondy  n'i 
nullement  eu  Tintention  de  faire  une  comparaison  entre  ses  appa- 
reils  et  ceux  de  MM.  Maisonneuve  et  Hergott  ;  il  a  seulement  pré- 
senté des  appareils  destinés  à  la  chirurgie  militaire,  appareils  que 
Ton  peut  préparer  d'avance  ;  c'est  la  même  méthode  que  celles 
les  deux  chirurgiens  français,  mais  ses  appareils  sont  d*un  manie- 
ment plus  facile. 

Je  ne  comprend  pas  beaucoup  la  distinction  qui  vient  d'être  faite 
par  M.  Panas  entre  les  attelles  de  M.  Maisonneuve  et  la  gouttière 
de  M.  Hergott  ;  pour  moi  il  n'y  a  pas  de  différence,  et  je  trouve  qnc 
tous  les  avantages  que  notre  collègue  reconnaît  à  la  gouttière, 
peuvent  être  accordés  aux  attelles  latérales. 

Ces  attelles  latérales  se  touchent  et  forment  une  véritable  gout- 
tière :  on  arrive  au  môme  résultat  par  un  procédé  différent. 

Gomme  établissement  de  l'appareil,  je  préfère  les  attelles  i  b 
gouttière,  surtout  dans  le  cas  de  fracture  avec  plaie,  car  il  est 
beaucoup  plus  facile  de  faire  des  pansements. 

  mon  sens,  ces  divers  procédés  forment  une  seule  et  même 
méthode  dont  il  faut  bien  séparer  les  appareils  circulaires  dont  les 
résultats  sont  bien  différents. 

M.  Panas.  M.  Maisonneuve  n'appliquait  nullement  ses  attelles 
comme  vient  de  le  dire  M.  Tillaux  ;  il  laissait  un  intervalle  et  ses 
attelles  ne  formaient  nullement  une  gouttière.  Ses  attelles  sou- 
tiennent mieux  le  pied  et  ne  réclament  nullement  des  bandes  cir- 
culaires. 

M.  DE  Saint- Germain.  J'ai  suivi  longtemps  le  service  de  M.  Mai- 
sonneuve, et  ce  chirurgien,  qui  ne  mettait  jamais  de  bande  circu- 
laire,  plaçait  les  attelles  tellement  rapprochées  qu'il  formait  une 
véritable  gouttière. 


Suite  de  la  discussion  sur  le  traitement  des  corps  étrangers 

articulaires. 

M.  le  Secrétaire  général  donne  lecture,  au  nomde  M.  Paquet,  de 
Lille,  de  la  lettre  suivante  : 

Dans  la  dernière  séance  de  la  Société  de  chirurgie,  notre  excel- 
lent maître,  le  professeur  Verneuil,  a  présenté  une  obser\'ation  de 
corps  étranger  tlu  genou  extrait  par  l'incision  directe,  avec  emploi 
de  l'antiseptie  par  Tacide  thymique.  Gette  présentation  me  suggère 
quelques  réflexions,  que  je  vous  prie  de  vouloir  bien  transmettre 
à  mes  honorables  coUogues. 


SKANGE   DU   Î9  NOVEMBRF..  1^ 


J'ai  eu  deux  fois  Toccasion  d'extraire  des  corps  étrangers  du 
genou  :  dans  les  deux  cas^  il  n'y  avait  aucun  signe  d'arthrite 
sèche;  dans  l'un  d'eux,  on  pouvait  constater  l'existence  d'une 
petite  quantité  de  liquide  articulaire. 

1®  J*opérai  en  juillet  1810,  dans  le  service  de  la  clinique  chirurgi- 
cale, à  l'hôpital  Saint-Sauveur,  le  nommé  Rogier,  âgé  de  18  ans, 
compositeur  à  l'imprimerie  L.  Danel  :  ce  jeune  homme  faisait  remonter 
les  accidents,  qu'il  éprouvait  au  genou,  à  l'âge  de  12  ans,  et  voulait  à 
tout  prix  être  débarrassé  d*un  corps  étranger  du  volume  d'une  amande, 
dont  la  mobilité  avait  triomphé  de  tous  les  moyens  de  fixation.  Je 
Toperai  par  l'incision  directe  de  tous  les  tissus  jusqu'au  corps  étran- 
ger, qui  s'échappa  par  une  sorte  d'énucléation.  Pas  une  bulle  d'air  ne 
pénétra  dans  la  jointure.  La  plaie,  après  avoir  été  lavée  avec  la  sola- 
tion  d'acide  thymique,  fut  fermée  par  des  bandelettes  de  taffetas,  le 
genou  fut  recouvert  par  une  compresse  imbibée  de  la  solution,  par  des 
couches  de  ouate,  et,  après  compression,  placé  dans  un  gouttière  en 
fil  de  fer.  Le  15*  jour  l'appareil  fut  levé  :  la  plaie  était  cicatrisée.  Tout 
semblait  annoncer  un  succès,  lorsque  le  22«jour,  apparut  un  phlegmon 
di^us  du  mollet,  qui  marcha  avec  une  très-grande  rapidité  ;  des  décol- 
lements très-étendus  et  un  phlegmon  sous-aponévrotique  envahirent 
toute  la  jambe  :  l'article  du  genou  fut  respecté,  et  bien  certainement  le 
point  de  départ  ne  fut  pas  la  plaie  de  l'opération,  qui  resta  cicatrisée, 
et  dont  les  parties  voisines  ne  furent  pas  atteintes  par  le  phlegmon. 
Le  malade  voulut  sortir  de  l'hôpital,  et  mourut  chez  lui,  3  semaines 
après,  épuisé  par  l'abondance  de  la  suppuration.  L'article  du  genou 
était  complètement  sain. 

fi»  Dans  le  second  cas,  il  s'agit  d'un  ouvrier  terrassier,  âgé  de  Bl  ans, 
nommé  Deneulin,  travaillant  aux  travaux  de  terrassement  du  chemin 
de  fer. 

Il  fut  opéré  chez  lui,  en  mars  1873,  par  le  môme  procédé.  Il  avait 
2  corps  étrangers,  l'un  du  volume  d'une  amande,  l'autre  un  peu  plus 
petit,  qui  sortirent  successivement,  avec  une  certaine  quantité  de 
liquide  articulaire  ;  pas  de  pénétration  de  Tair  dans  la  jointure  ;  même 
pansement  que  dans  le  cas  précédent,  immobilisation  dans  une 
gouttière  en  gutta-percha  comprenant  les  3/4  de  la  circonférence  du 
membre,  et  que  j'avais  moulée  avant  l'opération.  Levée  de  l'appareil 
le  15«  jour  :  cicatrisation  parfaite.  Mouvements  de  la  jointure  le 
22*  jour,  reprise  des  travaux  le  35*.  La  guérison  s'est  maintenue.  J'ai 
revu  plusieurs  fois  l'opéré,  qui  né  s'est  jamais  plus  plaint  de  son 
genou. 

Dans  ces  deux  cas,  l'opération  a  été  pratiquée  au  côté  externe 
de  l'articulation,  par  le  procédé  de  l'incision  directe,  occlusion  de 
la  plaie,  application  de  compresses  antiseptiques-,  compression 
ouatée  et  immobilisation  de  l'article,  cette  dernière  plus  parfaite 
dans  le  second  cas.  Le  succès  aurait  été  complet  si  le  premier  de 
mes  opérés  n'avait  été  atteint  d'un  phlegmon  diffus,  dont  le  point 


TSO^  socnM  db  gbiritiioib. 


de  départ  n^était  certainement  pas  la  plaie  de  l'opération.  Je  dois 
ajouter  que,  5  jours  avant  l'apparition  de  ce  phlegmon,  étaient 
entrés  dans  mes  salles  2  malades  atteints  de  phlegmons  difius, 
l'un  du  bras  succédant  à  une  chute,  Tautre  de  la  jambe,  occa- 
sionné  par  un  écrasement  par  une  voiture. 

Un  mot,  pour  terminer,  sur  l'emploi  de  Tacide  thymique.  Cet 
antiseptique,  que  je  crois  avoir  préconisé  le  premier  [Voir  Sodélé 
anatomique,  décembre  1867  et  Bulletin  général  de  thérapeutique^ 
juin  1868  et  juillet  1869;  Bulletin  médical  du  Nord^  De  la  réunion 
par  première  intention  combinée  avec  le  drainage,  1868)  se  troure 
actuellement  assez  employé  en  Allemagne  et  dans  quelques  hôpi* 
taux  de  Paris.  Mes  premières  recherches  sur  Tactioade  ce  carbure 
oxygéné,  furent  faites  avec  de  Tacide  thymique  fabriqué  par 
M.  Bouilhon,  avec  lequel  je  travaillais  en  1867  dans  le  laboratoire 
du  baron  Thénard. 

Cet  acide  a  une  action  plus  puissante  que  celle  de  l'acide  phé- 
nique^  et  son  odeur  est  moins  désagréable  et  moins  persistante 
que  celle  de  ce  dernier  ;  au  point  de  vue  de  Tantiseptie,  ils  se  valent, 
et  à  moins  de  circonstances  particulières  tenant  surtout  au  désir  da 
malade,  je  me  sers  indifféremment  de  Tun  ou  de  Tautre.  ^Je  dois 
egouter  cependant,  que  lorsqu'on  se  sert  d'acide  thymique,  la 
solution  doit  forcément  être  légèrement  alcoolisée  pour  obtenir  U 
dissolution  parfaite,  et  que  cet  alcool  peut  et  doit  être  considéré 
comme  ayant  son  rôle  dans  les  résultats  obtenus. 


M.  le  Secrétaire  général  donne  lecture  au  nom  de  M.  Cîhipaull, 
d'Orléans,  membre  correspondant,  de  l'observation  suivante  : 

Corps  mobile  du  genou  droit  à  la  suite  d'une  chute  sur  le  côté  intani 
de  l'articulation.  Opération  par  la  méthode  sous-cutanée,  le  28  aTril  iSH; 
insuccès.  Un  mois  après,  nouvelle  opération  par  l'incision  directe;  «• 
traction  du  corps  étranger  constitué  par  une  portion  du  condyle  inUm 
du  fémur.  Pansement  ouaté.  Guérison. 

Gouchault,  Agé  de  20  ans,  jardinier  à  Orléans,  tombe  le  10  mars  18TÎ 
sur  le  côté  interne  du  genou  droit,  la  jambe  se  trouvant  en  abductios 
forcée.  Cette  chute  est  accompagnée  d'une  douleur  si  violente  qu'il  eit 
impossible  au  blessé  de  se  relever;  il  est  défaillant;  on  est  obligé  de 
le  porter  chez  ses  parents.  Dans  la  soirée  môme,  le  genou  devient 
volumineux. 

L'application  de  compresses  résolutives  calme  le  gonflement  et  li 
douleur. 

5  jours  après  Taccident,  Gouchault  s'aperçoit  qu'une  boule  remue 
dans  l'articulation;  il  applique  une  bande  roulée  et  essaye  de  marcher, 
mais  il  ne  le  peut  faire  qu'avec  difficulté  et  encore  à  la  condition  de 
tenir  la  jambe  malade  dans  Textension.  Pendant  un  mois  il  va  et  vieni, 


SÉANGB  DU   13  NOYBMBIUB.  791 

t  beaucoup;  c'est  alors  qu'il  me  fait  demander,  6  semaines 
iprès  la  chute. 

miière  visite  a  lieu  le  18  avril  ;  après  avoir  constaté  cpie 
U  est  d'une  très-bonne  constitution,  j'examine  le  genou  droit 
dent.  Il  est  volumineux,  distendu  par  une  grande  quantité  de 
a  milieu  duquel  il  m*est  facile  de  sentir  un  corps,  mobile  dans 
sens,  de  la  grosseur  d'un  noyau  d'abricot  légèrement  aplati, 
le  ses  faces.  Le  cul-de-sac  latéral  interne  est  son  séjour  d'é- 
mais  par  la  pression  on  le  conduit  facilement  de  ce  point  dans 
sac  latéral  externe,  en  lui  faisant  contourner  la  rotule  par  le 
10  antérieur,  son  volume  ne  lui  permettant  pas  de  passer  sous 
as  de  douleur  à  la  pression;  marche  pénible;  elle  n'est  pos- 
I  la  jambe  dans  l'extension  ;  en  dedans  du  genou  je  constate 
in  vide  qui  8*est  fait  au  niveau  du  condyle  interne  du  fémur, 
^ostic  ne  pouvait  être  douteux.  Il  s'agissait  bien  d'un  corps 
,  sans  nul  doute  constitué  par  une  portion  du  condyle  interne 
L'extraction  était  le  seul  moyen  de  guérison  qui  d'ailleurs  fut 
mssitôt  que  proposé. 

ation  fut  fixée  au  28  avril;  j'eus  recours  à  l'incision  sous- 
le  corps  mobile  étant  très-solidement  maintenu  ;  mais  à  peine 
terminé  la  boutonnière  de  la  synoviale  que  le  corps  étranger 
a  brusquement  pour  venir  se  placer  sous  le  tendon  rotulien, 
Q  qu'il  me  fut  absolument  impossible  de  le  déloger,  malgré 
mouvements  que  je  fis  exécuter  au  membre  inférieur. 

ation  était  manquée.  Il  me  fallut  attendre  pour  la  recommencer 
irps  étranger  reprît  sa  mobilité.  Il  resta  sous  le  tendon  rotu- 
lant  3  semaines,  sans  que  la  douleur  de  la  jointure  fût  plus 
Gouchault  pouvait  progresser  comme  avant  l'incision  sous- 
avec  cette  différence  q[u'il  marchait  la  jambe  à  demi- fléchie, 
ais  pouvoir  l'étendre. 

mai,  23  jours  après  l'incision  de  Goyrand,  le  corps  étranger 
logé  sous-tendineuse  et  reparaît  dans  le  cul-de-sao  latéral 
ivec  sa  mobilité  antérieure. 

ation  est  de  nouveau  résolue  ;  mais,  cette  fois,  je  prends  le 
l'attaquer  directement  et  de  faire  le  pansement  ouaté. 

mai,  après  avoir  refoulé  en  haut,  le  plus  possible,  la  peau 
)  entre  le  bord  interne  de  la  rotule  et  le  condyle  interne  du 
)  fais  une  incision  profonde  portant  directement  sur  le  corps 
laintenu  solidement  ;  après  l'avoir  saisi  rapidement  avec  une 
l'extrais  sans  difficulté.  Quelques  gouttes  de  sang  et  un  peu 
le  accompagnent  l'extraction. 

>ux  lèvres  de  la  plaie  sont  réunies  par  un  bandeau  de  bau- 
ollodionnée,  et' j'applique  autour  du  genou  ainsi  qu'autour  de 
I  de  la  jambe  et  de  la  moitié  de  la  cuisse  un  matelas  d'ouate  et 
le  exerçant  une  compression  suffisante. 

ites  de  l'opération  sont  des  plus  simples  ;  pas  de  fièvre,  pas 
ur.  J'enlève  le  pansement  ouaté  le  10  juin,  11  jours  après 

,  ET  MÉM.  DE  LA   SOC.   DE  GHIR.  4 


IM  80CISTÉ   DE  GHIRUROIB. 


l'opératioi),  et  encore  je  laisse  toute  la  ooate  adhérente  à  la  plaie rt  je 
refais  uq  pansement  ouaté  analogue  au  premier. 

Le  16  juin,  j'enlève  de  nouveau  le  pansement;  il  existe  ane  petite 
plaie  d'un  centimètre  de  long  et  de  2  millimètres  de  Urgeur.  Gautéii* 
sation  au  nitrate  d'argent.  Pansement  ouaté. 

Le  S5  juin,  la  cicatrice  est  complète.  Gouohault  exéeote  facilement 
ses  mouvements;  il  peut  marcher;  la  jointure  est  encore  gonflée;  js 
maintiens  une  bande  roulée  autour  du  genou  recouvert  de  ouate. 

ïje  16  juillet  tout  pansement  disparaît;  Oouchault marche  fociiemeot. 
Guérison  absolue. 

Aujourd'hui  10  novembre  1878,  je  revois  mon  opéré  ;  il  t  repfit 
depuis  longtemps  tous  ses  travaux  de  chaque  jour;  les  deaz  génois 
ont  le  même  volume.  Pas  la  moindre  douleur  en  marohant.  Étatliéi^ 
satisfaisant. 

L'examen  du  corps  étranger  m'a  permis  de  constater  qu'il  est  ooas* 
titu  é  par  une  portion  d'os  recouvert  de  cartilage.  Cette  messe  aaiid* 
présente  une  surface  convexe  lisse,  blanchâtre,  cartilagineuse,  et  ane 
surface  aplatie  mais  légèrement  rugueuse  et  recouverte  de  trtetni 
formés  par  le  tissu  spongieux  déchiré.  La  coupe  fait  mieux  encore 
distinguer  la  couleur  blanchâtre  du  cartilage  de  la  coloration  roogeitre 
du  tissu  spongieux.  Le  corps  mobile  mesure  2  centimètres  de  largtir 
et  1  centimètre  d'épaisseur  en  son  point  central. 

Conclusions  de  r observation  : 

1®  Les  corps  étrangers  articulaires  ne  peuvent  pas  toiyours  être 
extraits  par  la  méthode  sous-cutanée. 

2*"  L'incision  directe  a  donné  un  très«bon  résultat* 

8®  La  guérison  s'est  effectuée  rapidement,  sans  le  moindre 
accident,  grâce  à  l'emploi  du  pansement  ouaté. 

4®  Une  chute  violente  sur  le  côté  interne  du  genou,  a  pu  déii^ 
cher  une  portion  du  condyle  interne  fémoral,  laquelle  portée  diDS 
la  jointure  est  devenue  un  corps  mobile. 

M.  Vermeuil.  Les  corps  étrangers  que  j'ai  présentés  ont  ét£ 
e}^aminés  par  M.  Nepveu  et  voici  le  résultat  :  au  centre  on  troure 
du  cartilage  hyalin  très-net,  sa  substance  fondamentale  est  trèS' 
fine,  les  cellules  sont  rangées  en  séries  ou  groupées  en  îlote  ;  pis 
d'emboîtement  de  plusieurs  cellules.  A  la  périphérie,  la  substance 
présente  un  fin  granulé  ;  les  cavités  cartilagineuses  sont  spadeusae, 
mais  à  l'intérieur  de  ces  chondroplastes,  les  cellules  devienoeoi 
étoilées,  fusiformes  ;  sur  le  bord,  la  substance  fondamentale  forme 
des  dentelures.  A  la  superficie  du  cartilage,  les  cellules  cartibfi- 
neuses  ont  éclaté  et  se  sont  ouvertes  du  côté  d'une  couche  de  liM 
conjonctif  très-épaisse.  Cette  couche  n'a  pas  plus  de  2  millUnètrei 
d'épaisseur.  Fus  de  traces  d'ossification,  de  oalcificatioa;  pasde  M- 
vêtemeat  épitliélial  à  leur  surface. 

H.  TiLLAUX.  Je  ne  parlerai  pas  de  l'ouvertare  dés  articdlilioài 


SÂANCS  OU   13  NOVEMBRE.  133 


ea  général,  et  je  me  renfermerai  dans  la  question  soulevée  par 
IL  Verneuil,  de  Textraction  des  corps  étrangers  ai'ticulaires. 

Je  crois,  avant  toute  chose,  qu*il  est  nécessaire  de  se  demander 
dans  quelles  conditions  on  doit  opérer.  Lorsque  le  corps  étranger 
D*est  pas  flottant,  lorsque  le  malade  n*éprouve  qu*une  gène  mo- 
dérée, il  ne  faut  pas  opérer. 

On  doit  être  sobre  de  ce  genre  d'opérations  et,  lorsqu'on  se  d^ 
cide  à  y  recourir,  il  ne  faut  le  faire  qu'à  la  demande,  expresse  du 
malade,  qui  doit  savoir  que  c'est  une  opération  sérieuse. 

Une  fois  l'opération  décidée,  quelle  est  la  méthode  que  l'on  doit 
Binployer  ? 

Est-ce  la  méthode  de  l'ouverture  à  ciel  ouvert,  ou  est-ce  la 
métljode  de  M.  Goyrand,  d*Aix,  méthode  sous-cutanée. 

J'ai  fait  deux  opérations  :  une  en  1870,  à  Saint- Antoine,  l'autre 
BU  1872,  à  Saint-Louis. 

Mon  premier  opéré  était  un  marchand  de  vins  ;  je  voulais  faire 
le  délogement,  opération  de  M.  Goyrand,  je  ne  pus  y  parvenir;  je 
fis  l'incision  à  ciel  ouvert,  j'appliquai  un  appareil  ouaté.  La  guér 
rison  fut  complète,  car  j'ai  revu  ce  malade,  6  ans  après,  et  il 
marchait  très-bien. 

Mon  second  opéré  était  un  cuirassier  qui  avait  deux  corps  étran- 
gers. Je  pus,  chez  lui,  pratiquer  le  délogement,  et  12  jours 
après  je  fls  l'extraction;  le  malade  guérit  rapidement. 

J'ai  donc  obtenu  deux  succès  dans  mes  deux  opérations;  mais  je 
déclare  que  je  ne  pratiquerai  jamais  l'ouverture  sans  avoir  essayé 
la  méthode  sous-cutanée. 

Malgré  les  garanties  que  peuvent  donner  les  antiseptiques,  je 
crois  que  l'on  doit  toujours  éviter  d'ouvrir  un^  articulation  ;  aussi, 
avant  d'en  arriver  là,  j'essayerais  toujours  la  méthode  de  M.  Goy- 
nmd,  d'Aix. 

M.  Desprâs.  Je  serais  désireux  de  voir  mentionner,  dans  les  ob- 
servations d'extraction  de  corps  étrangers,  si  on  avait  affaire  à  un 
Borps  étranger  unique  ou  à  des  corps  étrangers  tenant  à  des  ar- 
thrites sèches. 

Ce  qui  me  fait  insister  sur  cette  distinction,  c'est  que  je  consi- 
lère  comme  d'un  pronostic  bien  différent  les  opérations  que  Ton 
pratique  sur  une  articulation  saine  ou  sur  une  articulation  malade. 

Il  y  a  peu  de  temps,  un  de  mes  collègues  de  Cochin  pratiqua 
une  ponction  avec  injection  iodée  dans  une  hydarthrose  chronique; 
le  malade,  sorti  en  bon  état,  rentra,  peu  de  temps  après,  avec  une 
réeidive  compliquée  de  suppuration  de  l'articulation. 
.  Le  malade  guérit,  mais  je  suis  persuadé  que  l'ai^thrite  suppurée 
autaiiété  beaucoup  plus  grave  si  l'articulation  avait  été  saine. 


734  SOCIÉTÉ  DE  CHIRUROIB. 


M.  Lugas-Champjonnière.  On  nous  objecte  que  nous  avons  cité, 
principalement,  les  faits  heureux  d'arthrotomie,  mais  je  pourrais 
répondre  que  les  faits  d'ouverture  d'articulations  que  Ton  nous  i 
opposés  sont  aussi  des  faits  exceptionnels. 

Je  crois  que  les  craintes  de  M.  Tillaux  sont  exagérées,  car, 
grâce  à  la  méthode  antiseptique,  l'arthrotomie  a  fait  de  grands  pro- 
grès, et  cette  opération  est  moins  difficile  que  l'opération  soos- 
cutanée  de  M.  Goyrand,  qui  échoue  souvent. 

M.  Desprès  a  parlé  de  la  ponction  simple  de  l'articulation;  je  re- 
garde cette  ponction  comme  très-grave,  et  je  trouve  qu'il  faut  être 
plus  hardi  pour  ponctionner  une  articulation  que  pour  l'ouvrir  lar- 
gement. Je  me  souviens  d'un  grave  accident  survenu  entre  les 
mains  d'un  de  mes  maîtres.  La  ponction  a  ses  indications,  mais 
c'est  une  opération  grave. 

Pour  revenir  à  la  question  des  corps  étrangers  articulaires,  je 
dirai  qu'il  est  évident  qu'on  ne  doit  pas  opérer  un  corps  étranger 
qui  ne  fait  pas  souffrir;  mais,  lorsque  Tintervention  est  nécessaire, 
l'emploi  des  antiseptiques  diminue  de  beaucoup  la  gravité. 

M.  Desprès.  Je  veux  simplement  rappeler  que  j'ai  blâaié  la  ponc- 
tion capillaire  des  articulations  dans  un  rapport  fait  à  la  Sociélé, 
où  je  l'ai  condamnée  d'une  façon  absolue. 

M.  GuYON.  Je  désire  montrer  à  mes  collègues  un  volumineux 
corps  étranger  articulaire  que  j'ai  enlevé  par  la  méthode  de  M.  Go;- 
rand.  Le  succès  a  été  complet,  mais  je  n'ai  réussi  qu'à  une  troi* 
sième  tentative. 

Dans  les  deux  premières,  il  me  fut  impossible  de  faire  passer  le 
corps  étranger  à  travers  l'ouverture  de  la  synoviale. 

Malgré  ces  deux  insuccès,  le  malade  ne  se  découragea  pas  eft 
désira  subir  une  troisième  opération. 

Le  succès  fut  complet;  mais  j'apportai  une  petite  modificatioo 
que  plusieurs  chirurgiens  ont  aussi  proposée  :  je  commençai  par 
creuser,  dans  le  tissu  cellulaire,  une  loge,  puis  j'ouvris  la  syno- 
viale et  je  fis  passer  le  corps  étranger  dans  cette  petite  cavité,  eC 
je  le  conduisis  jusqu*au  milieu  de  la  face  interne  du  tibia,  dont  il 
fut  extrait  15  jours  après. 

Tous  les  chirurgiens  qui  ont  pratiqué  l'opération  de  M.  Goyrand 
sont  d'accord  pour  la  regarder  conune  peu  offensive,  mais  d'une 
exécution  très-difficile  ;  aussi  ne  peut-on  que  bien  accueillir  un 
procédé  plus  simple. 

Il  serait  peut-être  imprudent  de  vouloir  juger  d^nitivonttit 
l'arthrotomie  antiseptique,  mais  on  ne  peut  se  dissimuler  que  les 
faits  sont  favorables  à  ce  procédé.  Dans  la  thèse  de  M.  Benard, 


SÉANCE   DU   18   NOVEMBRE.  735 


citée  par  M.  Verneuil,  il  y  a  eu  une  réunion  de  27  opérations  avec 
£5  succès. 

L'insuccès  de  M.  Bœckel  a  tenu  à  l'absence  du  drainage,  car  il 
vaut  mieux  ne  pas  fermer  la  plaie  que  de  la  suturer  complètement; 
de  plus  il  y  a  eu,  pendant  cette  opération,  une  blessure  d  une  ar- 
tère articulaire  qui  avait  produit  un  épanchement  sanguin  dans 
Tarticulation. 

Dans  la  thèse  de  M.  Bernard,  il  y  a  deux  statistiques  dues  à 
M.  Larrey,  qui  prouvent  d'une  façon  évidente  que  la  méthode  sous- 
cutanée  a  considérablement  diminué  la  mortalité  dans  Textraction 
des  corps  articulaires,  mais  qu'en  revanche  la  proportion  des  in- 
succès a  beaucoup  augmenté,  car  siu*  39  opérations,  iô  fois  il  fut 
impossible  de  déloger  le  corps  étranger. 

On  peut  donc  mettre  en  parallèle  Topération  sous-cutanée,  qui 
est  difficile  et  qui  a  donné  quelques  cas  de  mort,  avec  la  méthode 
antiseptique  qui  a  donné  jusqu'à  présent  d'excellents  résultats. 

Je  désire  faire  observer  que  la  distinction  que  M.  Desprès  veut 
établir  entre  la  blessure  des  articulations  saines  et  des  articulations 
malades  ne  peut  être  acceptée,  car,  grâce  aux  méthodes  antisep- 
tiques^ le  pronostic  des  plaies  des  articulations  saines  est  devenu 
beaucoup  plus  favorable. 

Je  recevais,  il  y  a  peu  de  temps,  dans  mon  sei*vice,  un  homme 
atteint  de  fracture  de  l'olécrâne  avec  plaie  articulaire.  Traité  par 
les  antiseptiques,  cet  homme  fut  complètement  guéri,  en  2  mois, 
sans  raideur  articulaire. 

Il  est  impossible,  en  présence  de  faits  semblables,  de  ne  pas  ad* 
mettre  que  les  plaies  des  articulations  saines  se  comportent  tout 
différemment  sous  l'influence  des  antiseptiques  qu'avec  les  émol- 
lients. 

M.  Verneuil.  Je  n'ai  pas  eu  l'intention  de  parler  des  plaies  arti^ 
culaires  en  général,  aussi,  je  limiterai  ma  réponse  à  la  question  de 
Textraction  des  corps  étrangers  articulaires. 

M.  Tillaux  pense  qu'il  ne  faut  opérer  que  lorsque  le  corps 
étranger  occasionne  soit  des  accidents,  soit  une  douleur  vive, 
c'est  parfaitement  juste;  mais  il  est  certain  que  si  la  thérapeutique 
donne  un  procédé  facile  et  innocent,  on  aura  le  droit  d'opérer  plus 
souvent. 

Nous  sommes  en  présence  de  deux  méthodes  :  la  méthode  à  ciel 
ouvert  et  la  méthode  sous-cutanée. 

L'innocuité  à  ciel  ouvert  est  démontrée;  nous  possédons  un  assez 
grand  nombre  de  documents  pour  affirmer  que  la  taille  articulaire 
est  bien  préférable  à  la  méthode  sous-cutanée,  qui  a  donné  de9 
morts. 


7d6  SOCIETE  DE  CHIRURGIE. 

J*ai  fait  deux  fois  Topération  de  M.  Goyrand,  j'ai  eu  deux  in-  . 
succès. 

Si  nous  comparons  les  statistiques,  voici  ce  que  nous  trouvons: 

Pour  la  méthode  sous-cutanée,  il  faut  faire  trois  colonnes  :  in- 
succès,  succès  et  mort. 

Dans  une  première  statistique  de  M  Larrey,  nous  avons,  «or 
89  opérés  : 

19  succès  ;  proportion 48,7  0/0. 

5  morts;  —        12,8  O/O. 

15  insuccès  ;     —        88,4  0/D. 

Dans  une  seconde  statistique  de  M.  Bendos,  nous  avons  sur 
51  opérés  : 

29  succès  rapides 56,8  0/0. 

5  succès  avec  accidents 9,8  0/0. 

5  morts 9,9  0/0. 

12  insuccès 28,5  0/0. 

Pour  la  méthode  à  ciel  ouvert,  avec  les  antiseptiques,  la  statis* 
tique  recueillie  par  M.  Bernard  donne,  sur  27  opérations  : 

25  succès, 
2  morts. 
Pas  d'insuccès. 

Avec  Tarthrotomie  à  ciel  ouvert,  il  n'y  a  donc  pas  cette  perspec- 
tive de  l'insuccès. 

Quant  au  choix  de  la  méthode  antiseptique,  je  ne  dissimulerai 
pas  ma  préférence  pour  le  pansement  ouaté,  dont  je  crois  l'emploi 
plus  facile,  plus  à  la  portée  de  tous. 

Les  résultats  sont  en  outre  très -favorables  à  ce  procédé,  ainsi: 

M.  Guérin  a  obtenu  1  succès,  avec  la  suture. 

M.  Gillette      —  1  succès,  avec  des  bandelettes  collodionnées. 

Moi|  j'ai  obtenu  1  succès,  sans  réunion. 

M.  Paquet  a  obtenu  2  succès. 

M.  Tillaux         —  1  succès. 

M.  Ghipault      —  1  succès. 

• 

M.  Lucas-Ghampionnière  a  critiqué  le  procédé  que  j'ai  employé, 
et  il  croit  que  Ton  peut  obtenir  une  guérison  plus  rapide  et  «les 
mouvements  meilleurs  avec  le  pansement  de  Lister. 

Je  répondrai  qu'il  vaut  mieux  aller  moins  vite,  mais  sûremeai; 
en  employant  la  ouate  et  les  antiseptiques,  j'étais  presque  sûr  d'ob- 
tenir une  guérison  sans  accidents. 


SÉANCE  DU   18  NOVEMBRE.  787 

■  ■  .a 

En  outre,  je  pense  qu'une  plaie  non  fermée  guérit  plus  sûre- 
ment; oependant,  le  fait  de  M.  Gillette  m'engagerait  peutrêtre  à 
fermer  les  plaies  avec  des  bandes  coUodionnées,  quoique  Barwell 
ait  montré  que  Tocclusion  donnait  d'assez  mauvais  résultats. 

Quaùt  à  la  rapidité  de  la  guérison,  je  suis  très-satisfait  du  ré- 
sultat que  j'ai  obtenu,  car  je  trouve  <]u'une  guérison  d*une  plaie 
articulaire  en  2  mois  est  un  très-beau  résultat. 

Je  résumerai  ma  communication  en  disant  qu'en  présence  d'un 
corps  étranger  articulaire  mobile,  situé  en  haut  et  en  dedans,  je 
serais  disposé  à  essayer  le  procédé  de  M.  Goyrand;  mais  si 
j^éçbouais,  je  ft'hésiterais  pas  î  pratiquer  l'extraction  à  ciel  ouvert 
et  antiseptique. 

H.  Trjêlat.  Ainsi  que  je  l'ai  dit  dans  la  dernière  séance,  je  crois 
qu'il  est  nécessaire  de  recueillir  de  bonnes  statistiques  pour  pou- 
voir juger  comparativement  les  diverses  méthodes. 

Je  suis  tout  à  fait  d'avis  que  l'opération  de  M.  Goyrand  n'est  pas 
innocente;  je  l'ai  vue  échouer  entre  les  mains  d'un.de  mes  maîtres,. 
dt  dans  un  autre  cas,  opéré  avec  succès,  j'ai  vu  des  accidents  in- 
flammatoires. 

Je  désire  faire  observer  que  les  procédés  d'extraction  à  ciel  ou- 
irert,  dont  on  nous  a  entretenus,  ne  sont  pas  autre  chose  que  la 
i^éthode  ancienne  combinée  avec  les  pansements  antiseptiques. 


Prësenlation  de  piëee. 

m 

M.  Tillaux  présente,  au  nom  de  M.  Henriet,  prosecteur  des  hô« 
rilanni,  une  pièce  de  luxation  du  fémur. 

Cette  pièce,  qui  a  été  trouvée  à  ramphithéâtre,.8ur  un  sujet 
Penviron  KO  ans,  représente  une  luxation  iliaque  de  date  an- 
donne. 

H.  Tillaux  fait  observer  que  l'on  trouve  le  ligament  de  Bertin 
ntact.  Aussi,  cette  pièce  .vient-elle  à  l'appui  de  l'ppinion  qu'il  a 
MNitenue  sur  la  détermination  des  luxations. 

Pour  M.  Tillaux,  le  genre  de  luxation  ne  dépend  pas,  comme  le 
>ensait  Malgaigne,  des  muscles,  mais  bien  de  la  déchirure  de  la 
iapsule.  .  . 

Dans  les  luxations  iliaques,  le  faisceau  antérieur  de  la  capsule 
loit  être  conservé  ;  dans  les  luxations  ischiatiques,  le  faisceau  su- 
>érieur  est  intact. 

Cette  pièce  vient  confirmer  cette  opinion. 

La  séance  est  levée  à  5  heures  10  minutes. 

Le  Secrétaire^ 

HORTBLÔUP. 


738  SOCIÉTÉ  DE  GHIRUROn. 


Séance  du  20  noTembre  1878. 

Présidence  de  M.  P.  Guton. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


OrrespoBdUuiee» 

La  correspondance  comprend  : 

1«  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine;  le  BuUeiin  de 
f  Académie  de  médecine^  les  Archives  de  médecine  naFflJs,  les 
Annales  de  gynécologie,  le  Bulletin  général  de  thérapeutique; 

2*»  Le  Lyon  médical; 

3""  Centralblatt  fur  Chirurgie^  le  Journal  international  det 
sciences  médicales  de  Naples^  la  Gazette  de  santé  militaire  de 
Madrid,  la  Gazette  médicale  Italienne-Lombarde^  The  BrUiseh 
médical  Journal; 

4''  Une  lettre  de  M.  le  D'  Kœberlé,  adressant  à  la  Société 
plusieurs  ouvrages  intitulés  : 

1"  De  r hémostase  déûnitive  par  compression  excessive; 

2'  De  la  réunion  des  plaies; 

3"*  Épilogue  de  F  hémostase  déânitive:Des  maladies  des  ovaires 
et  de  i*ovariotomie. 

■4*»  Notice  sur  le  professeur  Ehrmann; 

&*  Coup  de  feu  à  la  région  temporo-faciale  gauche.  Perforation 
des  lobes  antérieurs  et  du  lobe  postérieur  droit  du  cerveau.  Horl 
au  bout  de  6  jours,  par  M.  le  D'  Fleury,  de  Glermont,  memlm 
correspondant. 

G^"  Deux  observations  de  M.  le  D'  Turgis,  intitulées  :  Corps 
étrangers  du  rectum.  Fractures  multiples  et  compliquées  des 
membres  inférieurs. 

{Commission  :  MM.  Tiliaux,  Labbé  et  Anger,  rapporteur.) 

7*  Chirurgie  de  guerre^  par  le  D'  Esmarch,  traduit  par  M.  la 
D*  Rougé,  de  Lausanne. 


  l'occasion  du  procès- verbal,  M.  le  Secrétaire  général  donne 
lecture  d^une  observation  de  M.  Ehrmann,  de  Mulhouse,  membre 
correspondant,  intitulée  : 

Corps  étranger  libre  (balle  de  plomb)  dans  l'articulation  dn  ganea. 

Arthrotomie  antiseptique. 

La  récente  communication  de  M.  Verneuil  à  la  Société  de  chi- 
rurgie (Séance  du   6  novembre)    touchant   l'application   de  la 


SiÀNGB  DU  20  NOVBICBRE.  7S9 


méthode  antiseptique  à  Textraotion  des  corps  mobiles  artioulaires, 
donne  un  certain  intérêt  à  l'observation  suivante,  oii  l'emploi  d'un 
mode  opératoire  identique  nous  a  procuré  un  succès  analogue,  et 
qui,  à  un  autre  point  de  vue  encore,  celui  de  la  nature  du  corps 
étranger  et  de  la  rareté  relative  de  cette  étiologie,  nous  paraît  mé- 
riter  une  mention  particulière. 

Les  corps  étrangers  libres  que  l'on  rencontre  dans  les  articu- 
lations sont  très-généralement,  comme  on  le  sait,  des  productions 
organiques. 

Les  observations  de  corps  étrangers  venus  du  dehors  ayant 
Bé(joumé  librement,  durant  un  temps  plus  ou  moins  prolongé,  dans 
les  cavités  synoviales  sans  y  déterminer  des  accidents  sérieux, 
sont  des  faits  qui  ne  se  sont  présentés  que  fort  rarement. 

Percy,  cité  par  Legouest  {Traité  de  chirurgie  éP armée ^  1863, 
p. 627),  rapporte  que  Framboisier  a  vu  une  balle  rester  impunémedt 
dans  le  genou,  et,  longtemps  après  la  cicatrisation  de  la  plaie,  se 
montrer  sous  la  peau,  d'où  il  fut  aisé  de  la  faire  sortir. 

Morel-Lavallée,  dans  sa  thèse  de  concours  (Sur  les  corps  étraD" 
jers  articulaires,  Paris,  1853,  p.  43),  a  relaté  l'histoire  d'un 
malade  opéré  par  Velpeau,  et  chez  lequel  une  balle  de  calibre  avait 
séjourné  dans  l'articulation  du  genou,  sans  provoquer  d'accidents 
[>endant  28  jours;  6  mois  seulement  avant  son  entrée  à  l'hôpital, 
1  était  survenu  du  gonflement  articulaire,  avec  gêne  des  mouve- 
ments; l'extraction  du  projectile,  qui  était  libre  et  allait  dans 
livers  points  du  cul-de-sac  de  la  synoviale,  fut  faite  par  la  méthode 
sôus-cutanée;  le  malade  guérit  parfaitement  au  bout  d'une 
loozaine  de  jours  après  l'opération. 

Dans  le  cas  que  nous  avons  eu  l'occasion  d'observer,  le  séjour 
ntra-articulaire  du  corps  étranger,  sans  avoir  été  aussi  prolongé, 
'a  été  suffisamment  pour  nous  permettre  de  suivre  dans  ses  phases 
liverses  la  symptomatologie  de  cette  intéressante  lésion. 

Observation.  —  Jules  Sohmesber,  de  Mulhouse,  jeune  homme  de 
18  ans,  de  haute  taille  et  robuste  constitution,,  cherchait  à  sortir  avec 
in  poinçon  d*acier,  du  tonnerre  d'un  revolver  américain,  ui^e  balle 
jm  a'y  trouvait  forcée,  quand  le  coup  partit,  et  lui  lança  le  projectile 
i  bout  portant  dans  la  cuisse  gauche,  contre  laquelle  Tarme  se  trou- 
vait appuyée.  L'orifice  d'entrée  se  voyait  à  18  centimètres  au-dessus 
ia  bord  supérieur  de  la  rotule,  à  la  partie  antérieure,  un  peu  en  dehors 
ie  la  ligne  médiane. 

L'accident  avait  eu  lieu  le  28  avril  1877.  Les  recherches  faites  sitôt 
iprès,  et  répétées  quelques  heures  plus  tard,  après  dilatation  au  laml- 
laria  de  la  partie  abordable  du  trajet,  nous  conduisirent,  à  travers  les 
nasses  musculaires  du  triceps,  jusqu'au  voisinage  Immédiat  du 
imar,  dans  la  direction  du  condylé  externe,  mais  sans  nous  permettre 
rarriver  sur  le  projectile.  Dans  ces  conditions  et  vu  Tabsenoe  de 


740  SOCIÉTÉ  DB   CHIRUROn. 


lésion  d*un  organe  important,  nous  jugeâmes  prudent  de  ne  pas 
insister  davantage  snr  les  tentatives  d'extraction;  el  noaa  soos 
bornÂmes  à  maintenir,  plusieurs  joura  durant,  le  repos  absolu  et  las 
applications  de  glace. 

Au  bout  de  3  semaines,  la  cicatrice  était  opérée;  un  mois  plus  tard 
il  ne  restait  plus  dans  le  membrCi  ni  sensibilité,  ni  gène;  seul,  on 
noyau  d'induration  profonde,  situé  un  peu  au-dessus  du  condyle  fémo- 
ral, à  la  limite  externe  du  tendon  du  triceps,  accusait  à  ce  niveau  k. 
présence  d'un  corps  étranger. 

Le  ô  septembre  1877, 4  mois  après  l'accident,  tandis  qu'il  gravissiit, 
sans  effort,  une  marche  d'escalier,  le  sujet  est  pris  subitement  dans 
le  genou,  d'une  douleur  aiguë,  excessive,  qui  le  fait  tomber  en  sji- 
cope.  On  le  couche  sur  un  lit,  le  membre  placé  dans  la  demi-flexion, 
le  genou  couvert  de  compresses  froides  ;  les  douleurs  se  modèrent, 
mais  continuent  néanmoins  assez  intenses,  durant  plusieurs  heures 
encore. 

Le  lendemain,  léger  empâtement  péri«artioulaire  ;  faible  degré 
d'hydarthrose  ;  pas  de  réaction  générale  ;  les  douleurs  spontanées  ont 
presque  disparu;  sensibilité  assez  notable  à  la  pression.  On  constate 
au  côté  interne  du  genou,  une  saillie  dure,  dont  la palpation  détemine 
de  la  douleur  ;  par  contre,  le  point  induré,  qui  marquait,  au-dessus  da 
condyle  externe  du  fémur,  la  présence  du  projeefile,  a  dispanu  II  est 
manifeste  que  la  balle  a  pénétré  dans  lu  synoviale,  en  rnloérant,  et^ 
son  apparition  brusque  dans  l'articulation  a  été  la  cause  des  aoeideiiili 
violents  de  la  veille. 

Repos  absolu  ;  glace. 

Les  jours  suivants,  les  phénomènes  inflammatoires  s'amendeat  a«fli 
rapidement  ;  l'enflure  se  résout,  les  douleurs  cessent.  La  saillie  de  It 
balle  se  dessine  plus  nettement,  au  côté  de  l'interligne;  la  pression 
directe  tend  à  l'effacer,  mais  elle  se  reproduit  sitôt  après. 

Le  8*  jour,  le  malade  se  lève  et  s'essaie  à  marcher. 

Dans  le  cours  de  la  semaine  suivante,  les  progrès  s*acoentuént.  Le 
malade  sort,  mais  il  est  obligé  d'user,  dans  la  marche,  de  grandes 
précautions.  Il  lui  arrive  fréquemment,  tantôt  tous  les  2  ou  S  jours 
seulement,  d'autres  fois  à  plusieurs  reprises  danë  la  même  jooniée, 
d'être  arrêté  brusquement  par  une  douleur  subite  dans  le  genoo, 
douleur  qui  se  prpduit  également  la  nuit,  pendant  le  sommeil,  alors 
que,  par  suite  de  mouvements  involontaires  du  membre,  le  balle  s 
quitté  sa  loge  habituelle  au  côté  interne  de  l'articulation,  pour  s'insi- 
nuer entre  les  surfaces  épiphysaires,  ou  dans  l'intervalle  des  ligaoïenis 
profonds.  Le  malade  en  est  arrivé  instinctivement^  pour  faire  cesser 
ses  douleurs,  à  une  manœuvre  fort  simple,  qui  consiste  à  frapper,  de 
la  main,  sur  le  côté  opposé  du  genou,  quelques  ooops  seee  qui 
déplacent  le  corps  étranger  et  lé  ramènent  à  sa  placé  d'étoctioB. 
D'autres  fois,  mais  pins  rarement,  o'eet  au  oêté  eztefroe,  seuarei^iaB- 
sion  de  la  patte  d'oie,  que  le  corps  étranger  vient  se  faire  joer.  0 
circule  doae  librement  dans  la  synoviale,  où  il  paraît  s'être,  es  spemae, 
assez  bien  âodlimatê.  Les  inoonvéniente  de  sa  préêeioe  ne  se  frsdsi- 


SÉANCE   DU   20   NOVEMBRE.  7 il 


sent  que  par  son  interposition  fréquente  entre  les  surfaces  articulaires 
el  par  les  pincements  caractéristiques  qui  en  résultent. 

Après  un  mois  d'expectation,  nous  nous  décidons,  à  la  den^ande 
instante  du  malade  et  de  sa  famille,  à  pratiquer  Textraction.  Nous  y 
procédons  le  8  octobre  1877,  avec  l'assistance  de  M.  le  D'  KioBchlin, 
qui  précédemment  déjà  avait  vu  avec  nous  le  blessé,  en  consultation; 

Bien  que  le  milieu  dans  lequel  nous  allions  opérer,  se  présentât 
dans  les  meilleures  conditions  hygiéniques,  nous  avions  résolu,  afin 
de  mettre  de  notre  côté  toutes  les  chances  favorables,  de  nous  confor- 
mer scrupuleusement,  pour  T ouverture  de  Tarticulation,  aux  principes 
de  la  méthode  antiseptique.  La  peau  de  la  région,  les  instruments,  les 
éponges,  les  mains  du  chirurgien  et  des  aides  furent  donc  lavées 
à  la  solution  phéniquée,  et  le  spray  maintenu  durant  tout  le  temps  des 
manœuvres. 

Le  malade  est  chloroformé.  Une  incision  directe,  de  4  centimètreSi 
est  pratiquée  le  long  du  côté  interne  du  genou;  puis,  le  corps  étranger 
ayant  été  fixé  au  moyen  d'une  pince  de  Museux  qui  le  saisit  à  travers 
la  synoviale,  cette  membrane  est  incisée,  et  la  balle,  mise  à  nu,  est 
extraite  sans  difficulté.  Écoulement  d'une  petite  quantité  de  synovie, 
transparente,  visqueuse,  sans  trace  de  flocons  fibrineux.  Une  légère 
hèmorrhagie,  provenant  d'une  artériole,  est  arrêtée  par  l'application, 
dorant  quelques  instants,  d'une  pince  hémostatique. 

La  plaie,  après  un  nouveau  lavage,  est  fermée  par  trois  points  de 
sutare  ;  on  petit  drain  est  maintenu  dans  son  angle  inférieur. 

On  applique  enfin,  depuis  les  orteils  jusqu'au  sommet  de  la  cuisse, 
on  bandage  d'ouale  plâtré,  qui  assure  Timmobilité  absolue  du  membre. 

Le  projectile  extrait  était  une  balle  de  plomb,  mesurant  en  diamètre 
7b»,5,  en  longueur  10  millimètres  ;  elle  avait  été  originairement  ronde» 
mais  on  l'avait  martelée  pour  la  rendre  cylindrique,  ce  qui  avait  pro- 
doit à  sa  surface  des  saillies  anguleuses. 

Les  suites  de  l'opération  furent  extraordinairement  bénignes.  Il  n'y 
eut  que  des  douleurs  insignifiantes.  La  température  n'atteignit  88®  que 
le  soir  des  deux  premiers  jours. 

Le  10*  jour,  on  ouvrit  Tappareil  plâtré,  sous  le  brouillard  phéniqué. 
I^  réunion  était  parfaite  ;  il  n*y  avait  autour  du  drain  que  de  la  séro- 
sité sanguinolente  desséchée,  pas  de  suppuration.  Les  tubes  et  les  fils 
forent  enlevés,  et  l'appareil,  refermé,  fut  maintenu  serré  au  moyen 
d*une  bande. 

Le  25*  jour,  on  l'enleva  définitivement  et  on  commença  à  imprimer 
à  Tarticulation  des  mouvements  modérés. 

L'opéré  se  leva  à  la  fin  de  la  ô*  semaine.  Nous  Favons  revu  plu<f 
sieurs  fois  depuis  Tannée  dernière  ;  la  guérison  est  parfaite  ;  les  mou« 
vements  du  genou  sont  absolument  libres. 

L'observation  qu'on  vient  de  lire  confirme  ce  que  déjà  oa  savait 
de  la  tolérance  des  cavités  articulaires  à  l'égard  de  certains  corps 
étrangers  venus  de  l'extérieur. 

Dans  ce  cas  particulier,  la  nature,  en  réalisant,  lor3  de  la  péné* 


742  SOCIÉTÉ  OB   CHIRURGIE. 

tratioa  du  projectile  dans  la  synoviale,  les  conditions  protectrices 
de  la  méthode  sous-cutanée  avait  aidé  éminemment  à  cette  immu- 
nité ;  aussi  voyons-nous  le  corps  étranger  se  comporter  ici  i  la 
manière  des  arthrophytes  et  autres  corps  mobiles  organiques. 

Le  liquide  qui  s'était  écoulé  de  la  synoviale  au  moment  de  son 
incision  n'avait  en  rien  l'aspect  d'un  liquide  inflammatoire.  Si  chei 
notre  malade  la  présence  de  la  balle  s'est  montrée  plus  gênante 
que  chez  certains  autres,  que  chez  celui,  par  exemple,  dont  parle 
Morel-Lavallée,  c'est  que  sans  doute  son  petit  volume  se  prêtait 
plus  aisément  à  son  interposition  entre  les  extrémités  osseuses,  et 
que  d'autre  part  les  rugosités  de  sa  surface  contribuaient  aussi  à 
en  rendre  les  contacts  plus  douloureux. 

Nous  ne  voulons  pas  exagérer  la  part  qui,  dans  la  réussite  de 
Topération,  est  à  mettre  sur  le  compte  de  l'emploi  des  procédés 
antiseptiques.  L'immobilité  absolue  et  la  compression  égale,  assu- 
rées par  l'appareil  ouaté,  sont,  dans  le  problème  qui  nous  occupe, 
des  facteurs  dont  l'importance  ne  saurait  être  négligée.  On  sa^ 
d'autre  part,  que  des  corps  étrangers  articulaires  ont  pu  être  opérés 
sans  accidents  par  l'extraction  à  ciel  ouvert.  Il  n'en  est  pas  moins 
certain  que  les  faits,  nombreux  déjà,  publiés  dans  ces  derniers 
temps  par  Albert  ^  E.  Bœckel  *,  Scriba  ^,  Voikmann  *,  Stiriing, 
Lichtenberg  ^,  Lucas-Championnière  ®,  Barwell  '',  Saxtorph  ^,  BÔ- 
nard  ^,  Panas  ^o,  etc.,  et  relatifs,  tant  à  des  corps  articulaires  ex- 
traits antiseptiquement  qu'à  des  hydarthroses  chroniques  et  à  des 
arthrites  suppurées  graves,  traitées  avec  succès  par  Tincisioa  di- 
recte sous  l'égide  de  la  méthode  Listérienne,  semblent  établir  dès 
avgourd'hui,  d'une  façon  non  douteuse,  les  avantages  de  cette 
méthode  dans  les  cas  d'ouverture  des  séreuses  articulaires. 

Il  s'agit  ici  d'une  question  encore  à  l'étude,  et  que  seule  poom 
résoudre  déflnitivement  l'observation  des  faits.  Mais,  en  présenoe 

1  Albert,  Uberdie  Arthroiomie  (Wiener  mediciniscbe  Presse^  1876,  ïï^fO 
à  37). 

*  E.  Bœckel,  Nombreux  corps  libres  dans  râriicalstion  méiacwrpopbikÊ' 
gienne  du  médius,  etc.  {Gàxeite  des  bôpitàox,  1876,  p.  IIS.) 

Ibid.,  De  Paribrotomie  antiseptique  et  de  ses  mdicêtiona.  (CrëM,  méi*àt 
Strssbourg,  1877,  no  10.) 

»  Scriba,  Berlin»  Wocbenscbritt,  1877,  »•  32,  p.  460. 

«  Voikmann,  Ein  sntiseptiscb  bebàndeitu  und  obne  Ankyloae  gebeUt^ 
Kniescbup  {Verbàndlungen  der  deustcb.  Gesellscb.  fiir  Chirurgie.  $*  Cob- 
gress.,  I,  p.  32,  1877.) 

s  Lichtenberg,  Brit.  med.  Journ.^  1874,  janv.  10. 

0  Lueas-Champlonnière,  cfourii.  de  méd,  et  de  chir,  pratique,  août  1877. 

T  Barwell,  Brit.  med,  Journ,,  1876,  feb.  12,  mars  11  et  apr.  1. 

e  Saxtorph,  dans  Bernard,  Etude  sur  les  corps  étrangers  êriieulëires.  Thèse 
de  Paris,  1877. 

9  Bernard,  loc.  cit, 

10  Panas,  Du  pansement  antiseptique  de  Liatsr^  Paris,  1878,  p.  t6. 


SÉANCE  DU  20  NOVKMBRB.  US 


des  résultats  statistiques  malheureux  fournis,  dans  le  traitement 
des  corps  mobiles  articulaires,  par  la  méthode  ancienne  d'extrac- 
tion à  ciel  ouvert  (sur  135  opérations  réunies  par  M.  Larrey  *,  il  y 
a  80  morts,  soit  22  0/0),  si  l'on  tient  compte  en  outre  des  difRcul- 
lés  d'exécution  qu'a  présentées  dans  nombre  de  cas  le  procédé  par 
incision  sous-cutanée  de  Goyrand,  on  ne  peut  guère  ne  point 
admettre  que  l'application  du  pansement  antiseptique  à  l'arthro- 
lomie  constitue  un  progrès  et  offre  au  chirurgien  une  garantie  dont 
il  aurait  mauvaise  grâce  de  s'affranchir. 


€3omniiinieatiaB. 

M.  le  Secrétaire  général  donne  lecture,  au  nom  de  M.  le  D' Fau- 
con, d'Amiens,  membre  correspondant,  d'une  note  intitulée  :  Nou- 
veau procédé  de  réduction  des  luxations  du  pouce  en  arrière. 

Les  luxations  du  pouce  en  arrière  comportent  toujours,  ainsi  que 
le  professait  Nélaton,  im  pronostic  sérieux,  et  Malgaigne  pourrait 
encore  peut-être  écrire  aujourd'hui  qu'  c  il  n'y  en  a  aucune  qui  ait 
été  trouvée  si  souvent  irréductible.  > 

Outre  les  difRcultés  que  présente  trop  souvent  la  réduction  de 
ce  déplacement,  il  faut  encore  tenir  compte  des  dangers  auxquels 
exposent  parfois  des  tentatives  mal  combinées.  Aux  faits  rapportés 
par  les  auteurs,  je  puis  ajouter  un  cas  de  gangrène  qu'il  m'a  été 
donné  d'observer  à  Strasbourg  en  1862.  Â  la  suite  de  manœuvres 
répétées  et  prolongées' sans  succès  pour  réduire  une  de  ces  luxa- 
tionsi  le  pouce  se  sphacéla  :  il  était  sec  et  noir  au  bout  de  quelques 
jours  ;  il  s'élimina  totalement,  et  si  mes  souvenirs  ne  me  trompent 
pas,  le  blessé  finit  par  succomber  à  l'infection  purulente. 

Dans  un  remarquable  travail  présenté  à  la  Société  de  chirurgie 
en  janvier  1876,  M.  Farabeuf  a  essayé  d'établir  la  théorie  des 
difficultés  que  rencontre  la  réduction  et  fait  connaître  un  nouveau 
procédé  qui  lui  a  donné  plusieurs  succès. 

Avec  Pailloux,  M.  Farabeuf  admet  que  l'obstacle  à  la  réduction 
provient  de  l'interposition  du  ligament  glénoïdien  :  mais  il  dénie 
à  la  pression  atmosphérique  l'influence  que  lui  a  attribuée  sur  cette 
interposition  mon  excellent  maître,  M.  Michel,  de  Nancy.  J'ai  répété 
sur  le  cadavre  les  expériences  de  M.  Farabeuf,  et,  comme  lui,  j'ai 
vu  rintei*position  se  produire  dans  des  conditions  où  la  pression 
atmosphérique  ne  saurait  être  invoquée. 

M.  Farabeuf  attribue,  avec  juste  raison,  ce  me  semble,  cette 
interposition  à  une  double  cause  :  à  des  tractions  mal  dirigées  et 
à  la  contractilité  musculaire. 

i  H.  Larrey,  Extraction  des  corps  étrangers  articulaires,  (Bulletin  de  la  S<h 
éiété  de  chirurgie.  Paris,  1861,  p.  534.) 


744  *  SOCIÉTK   OB  CHIRURGIE. 


L'interposition  ne  se  produit  pas  lorsqu'on  essaie  de  réduire  li 
phalange  renversée  en  ariière.  D*autre  part»  en  expérimentant  sur 
le  cadavre,  on  est  tout  étonné  de  voir  combien  est  facile  la  réduc- 
tion de  cette  luxation,  combien  au  contraire  il  faut  s'étudier  pour 
rendre  ce  déplacement  irréductible. 

M.  Farabeuf  a  doxmé,  sur  ce  point,  des  détails  très-précis  et 
trèsTOxacts.  On  a  nié,  dit-il,  Tinterposition,  parce  qu'on  n'a  pas  su 
la  produire.  Il  faut  pour  cela  rendre  une  certaine  tension  au  musck 
court  fléchisseur.  <  On  y  arrive  :  1^  en  le  remplaçant  par  un  petit 
fil  élastique  ;  2"*  en  immergeant  la  pièce  dans  Teau  chaude  ou  dans 
un  acide  ;  3®  et  c'est  le  moyen  le  plus  simple,  en  portant  le  méta- 
carpien dans  l'abduction  pendant  qu'on  rabat  et  qu'on  tire  sur  la 
plialange.  » 

Ce  déboîtement  n'échappe  donc  pas  à  la  loi  générale  qui  attribue 
à  l'action  des  muscles  Tobstacle  le  plus  considérable  à  la  réduction 
de  la  plupart  des  luxations  ;  seulement,  pour  le  cas  particulier, 
M.  Farabeuf  explique  cette  action  par  le  renversement  de  l'os  sésa- 
moïde  externe.  C'est  cet  os  qui,  lorsqu'on  rabat  la  phalange  rea- 
versée,  est  retenu  par  la  tension  des  fibres  sésamoïdiennes  du  court 
fléchisseur,  et  en  .se  retournant  produit  l'interposition. 

Malgré  les  arguments  produits  en  sa  faveur,  cette  dernière  expli- 
cation ne  me  paraît  devoir  être  admise  que  sous  bénéfice  d^inven- 
taire  :  mids  je  ne  veux  pas  discuter  ce  point  spécial  avant  d'avoir 
poursuivi  mes  recherches.  Il  me  sulfit  d'avoir  rappelé  le  rôle  de 
l'interposition  et  celui  de  la  contractilité  musculaire. 

Tout  procédé  qui  luttera  avec  avantage  contre  ces  deux  causef 
d'irréductibilité  est  assuré  du  succès. 

Voilà  qui  explique  les  bons  résultats  obtenus  par  riii2/>iiysÂ>ii  avec 
ûexion  en  arrière  entre  les  mains  de  Bell,'PaiUoux,  Lawrie,  Sédil- 
lot,  etc.,  au  moyen  de  manœuvres  diverses. 

L'impulsion  ne  réussissant  pas  toujours,  en  raison  de  l'insuffi- 
sance des  forces  appliquées,  M.  Farabeuf  l'a  remplacée  par  k 
traction^  qu'il  exerce,  la  phalange  renversée,  soit  avec  la  main,soil 
avec  la  pince  dont  il  est  l'inventeur. 

A  défaut  d'une  description  magistrale,  voici  comment  j*ai  compris 
son  procédé,  d'après  divers  fragments  de  son  mémoire  que  j'ai 
rapprochés  : 

L'avant-bras  du  blessé  solidement  immobilisé  par  un  aide,  le 
chirurgien  fait  pratiquer  par  un  autre  assistant,  auquel  il  recom- 
mande de  tenir  le  métacarpien  dans  l'opposition  pour  relâcher  les 
muscles,  une  vigoureuse  coaptalion  qui  s'opère,  le  pouce  refoulant 
la  phalange  en  avant,  l'index  la  tête  du  métacarpien  en  arrière. 

Cela  fait,  l'opérateur  redresse  la  phalange,  la  saisit,  la  phalan- 
gette fléchie,  soit  avec  la  main,  soit  avec  la  pince,  et  la  fait  glisser, 


SÉANCE   OU   20  NOVEMBRE.  74& 


ainsi  redressée,  de  haut  en  bas  et  grattant  Vos,  sur  lé  métacarpien 
fixé  comme  une  table. 

'  La  phalange,  ainsi  conduite,  pousse  devant  elle  Vos  sésamoîde 
externe  et  le  ligament  glénoïdien  ;  quand  elle  les  a  c  pas  à  pas  » 
et  c  laborieusement  »  refoulés  jusqu'au  cartilage,  elle  les  jette  par- 
dessus bord  et  les  suit  instantanément  dans  la  flexion. 

M.  Farabeuf  donne  quelque  part  à  ce  procédé  le  nom  de  :  Trao 
iioo  sur  la  phalange  redressée. 

On  peut  adresser  quelques  objections  à  cette  manière*  de  faire. 
La  main  ne  saisit  pas  très-solidement  le  pouce,  et  tout  le  monde 
ne  peut  avoir  à  sa  disposition  la  pinoe  Farabeuf. 

Le  procédé  dont  j'ai  l'honneur  d'adresser  la  description  à  la  So- 
dété,  avec  une  observation  à  l'appui,  échappe  à  ces  inconvénients. 
n  repose  sur  le  même  principe  que  celui  de  M.  Farabeuf,  c'est-à* 
dire  qu'il  substitue  la  traction  à  Vlmpulsion  sur  la  phalange  re- 
dressée, les  muscles  étant  relâchés  ;  il  en  est  la  simplification,  en 
ce  qu'il  ne  nécessite  pas  d'instrument  spécial.  Le  doigt  recourbé 
Bd  crochet,  un  lac,  une  compresse  piiée  en  plusieurs  doubles,  voilà 
oe  qui  s'offre  au  choix  du  chirurgien  selon  les  cas  et  qui  est  suffi- 
sant pour  obtenir  la  réduction. 

'  L'observation  que  j'ai  l'honneur  d'envoyer  à  la  Société  présente 
ane  physionomie  absolument  classique;  aussi  ai-je  cru  pouvoir 
me  borner  à  transcrire  dans  cette  note  les  détails  importants.  Si 
sela  était  nécessaire  on  trouverait  le  reste  dans  le  petit  appendice 
lui  l'aceompagne. 

Obssrvation.  —  Le  nommé  N. . .  (François),  garçon  tailleur,  âgé  de 
ES  ans,  entre  à  l'hôpital  Sainte-Eugénie  dans  la  uuit  du  dimanche 
y  ootobre  1878  à  3  heures  du  matin. 

Il  nous  raconte,  au  moment  de  la  visite,  que  dans  une  rixe  au  cabaret, 
la  recula  veille  à  11  du  soir  un  coup  de  pied  qui  lui  a  débotté  le 
K)uce  droit. 

Il  ne  peut  nous  donner  d^autres  renseignements  sur  le  mécanisme 
le  Tacoident,  ce  qui  s'explique  par  Tétat  d'ébriété  où  il  se^  trouvait 
|Qand  la  luxation  s'est  produite. 

li  fot  successivement  trouver  trois  médecins  :  deux  d'entre  eux  sou- 
nirent  le  pouce  à  des  tentatives  prolongées,  sans  parvenir  â  obtenir 
1  réduction. 

Le  déplacement  se  présente  sous  la  forme  d'une  luxation  complète 
lu  pouce  ea  arrière  ;  la  phalange  est  en- môme  temps  un  peu  déjetéé 
m  dedans.  En  raison  des  tentatives  inutiles  qu'il  a  subies,  le  blessé, 
Taignant  de  ne  plus  pouvoir  continuer  sa  profession,  est  au  déses* 
»oir. 

Après  avoir  indiqué  aux  élèves  du  service  les  raisons  qui  rendent 
il  infructueuse  la  traction  sur  la  phalange  fléchie,  j'essayai  V impulsion 
yec  redressement  de  la  phalange. 


146  SOGléri  DB  GUIRURGIB. 


Ne  pouvant  arriver  à  réduire  par  cette  manœuvre»  j'employai  le 
procédé  suivant  : 

Le  blessé  est  assis  sur  une  chaise,  Tavant-bras  dirigé  verticalement, 
la  main  placée  de  champ. 

Un  aide  est  chargé  de  maintenir  solidement  le  poignet  et  d'opérer 
la  contre-extension. 

Un  autre  doit  aider  à  la  coaptation,  en  refoulant  avec  le  pouce  la 
tête  du  métacarpien  en  arrière,  pendant  qu'il  maintient  cet  os  dans 
l'opposition,  en  étreignant  la  main  du  blessé. 

Ces  dispositions  prises,  je  saisis  de  la  main  gauche  l'extrémité  da 
pouce  luxé  que  je  renverse  fortement  en  arrière  un  peu  au  delà  de 
l'angle  droit.  J.e  pouce,  ainsi  maintenu  solidement,  est  accroché  par 
sa  face  doraale,  au  niveau  de  la  phalange,  avec  mon  index  droit  plié 
en  crochet,  et  j'opère  de  toutes  mes  forces,  perpendiculairement  à  la 
phalange,  une  traction  qui  ramène  injmédiatement  cette  dernière  vers 
la  tète  du  métacarpien  ;  mais  je  ne  parviens  pas  à  la  remettre  en  place. 

Jugeant  que  la  force  ainsi  déployée  n'est  pas  suffisante,  je  remplace 
mon  doigt  par  une  compresse  pliée  en  plusieurs  doubles.  Le  plein  de 
ce  lac  est  appliqué  sur  la  face  dorsale  de  la  phalange  près  de  sa  jone- 
tion  avec  le  métacarpien  :  les  deux  chefs  sont  ramenés  en  avant  ^  je 
tire  fortement  sur  la  phalange  dans  la  même  direction  qu'avec  l'index. 
Du  premier  coup  je  sens  un  soubresaut,  la  phalange  se  flédiit,  la  ré- 
duction est  opérée.  11  faut  avoir  soin  de  suivre  avec  la  main  gauche  le 
pouce  dans  son  mouvement  de  translation  tout  en  le  maintenant 
redressé. 

Je  propose  de  donner  à  ce  procédé  le  nom  de  Réduction  pu 
traction  perpendiculaire  sur  le  pouce  renversé  en  arrière. 

J'ignore  s'il  n'a  pas  déjà  été  employé  :  il  est  si  simple  et  si  bien 
adapté  aux  indications  que  je  ne  serais  nullement  étonné  que  Tidée 
en  fût  venue  à  d'autres  avant  moi;  je  n'ai  pas  eu  le  loisir  de  me 
livrer  à  de  longues  recherches,  pour  éclaircir  ce  point.  Tout  œ 
que  je  puis  dire,  c'est  que  ce  procédé  n'est  pas  classique  :  je  crois 
qu'il  mérite  de  le  devenir,  et  voilà  pourquoi  je  le  livre  à  la  publi* 
cité  dans  les  Bulletins  si  répandus  de  la  Société  de  chirurgie. 

Nota.*  Voici  quels  étaient  les  symptômes  de  la  luxation  : 

Le  pouce  et  le  métacarpien  ailectent  la  forme  dite  improprement 
en  Z.  La  première  phalange  est  déplacée  et  transférée  sur  la  faoe 
dorsale  du  métacarpien  :  elle  est  redressée  de  manière  à  former 
avec  cet  os  un  angle  obtus  ouvert  en  arrière  :  la  phalangette  est 
fléchie,  mais  à  angle  obtus. 

La  tête  du  métacarpien  fait  une  saillie  très-superûcielle  et  très- 
nette  à  l'extrémité  inférieure  de  l'éminence  thénar:  au-dessus 
d'elle  existe  un  enfoncement  visible  et  surtout  très-perceptible  tu 
doigt. 

L'extrémité  postérieure  de  la  phalange  se  trouve  a  t  centi- 
mètres en  arrière  de  cette  saillie  et  incline  un  peu  en  dedans. 


SÉANCE   DU   20  NOVEMBRE.  747 


La  phalange  est  très-mobile  en  tout  sens  :  on  peut  facilement 
exagérer  le  renversement  en  arrière  :  on  peut  la  fléchir  de  manière 
à  ce  que  son  axe  devienne  parallèle  à  celui  du  métacarpien.  On 
peut  lui  faire  subir  des  mouvements  de  latérahté  assez  étendus  ; 
bref,  il  semble  qu'il  n'y  ait  qu'à  pousser  pour  réduire. 

Peu  de  gonflement,  pas  d'ecchymose.  La  douleur  est  modérée  : 
elle  s'exaspère  sous  l'influence  des  manœuvres  que  je  viens  de 
décrire. 

Discussion, 

M.  Farabeuf.  Il  n'y  a  pas  de  procédé  nouveau  à  inventer  pour 
pratiquer  la  réduction  des  luxations  du  pouce,  on  peut  dire  que 
tous  ont  été  inventés,  et  le  procédé  avec  le  doigt  en  crochet,  dont 
parle  la  note  de  M.  Faucon,  a  été  proposé  et  décrit  avec  un  très- 
grand  soin  par  Huguier.  Si  c'est  la  réduction,  au  moyen  d'un 
lac,  ce  procédé  est  encore  plus  ancien,  il  date  de  1820,  et  si  ce 
procédé  n'est  pas  resté  dans  la  pratique,  c'est  que  l'on  ne  compre- 
nait pas  trop  comment  il  agissait. 

L'observation  de  M.  Faucon  manque  de  détails,  mais  il  est 
presque  certain  que  notre  collègue  a  eu  affaire  à  une  luxation 
simple  en  arrière. 

Dans  le  mémoire  que  j'ai  lu  à  la  Société  de  chirurgie,  j'ai  donné 
la  description  de  plusieurs  espèces  de  luxations  en  arrière. 

La  description  de  la  luxation  complète  que  j'ai  donnée,  avait 
pour  base  le  résultat  d'un  grand  nombre  d'expériences  sur  le  ca- 
davre ;  et,  sur  100  expériences,  95  m'avaient  donné  les  lésions 
que  j'ai  indiquées;  dans  5  cas  la  disposition  anatomique  avait  été 
différente,  mais  j'avais  cru  pouvoir  la  passer  sous  silence,  atten- 
dant que  de  nouvelles  recherches  vinssent  me|livrer  la  clef  de  cette 
disposition  que  j'avais  cru  pouvoir  attribuer  à  une  erreur. 

Je  viens  d'avoir  l'occasion  d'examiner  deux  malades,  l'un  dans 
le  service  de  M.  Védrenes,  l'autre  dans  celui  de  M.  Verneuil, 
chez  lesquels  les  luxations  dataient  de  13  et  de  24  jours. 

Au  lieu  de  présenter,  comme  je  l'ai  indiqué,  le  tendon  du  long 
fléchisseur  du  pouce  en  dedans,  ces  deux  malades  avaient  le  ten- 
don du  long  fléchisseur  placé  en  dehors  du  métacarpien,  et  la  tête 
du  métacarpien  était  engagée  entre  l'adducteur  et  le  fléchisseur 
qui  était  enroulé  autour  du  métacarpien. 

Cette  disposition,  que  j'avais  produite  plusieurs  fois  dans  mes 
esqpériences,  existe  donc  sur  le  vivant  et  permet  de  décrire  une 
seconde  espèce  de  luxation  complète  du  pouce  en  arrière,  dont  la 
réduction  est  excessivement  difficile. 

Je  serais  très-heureux  que  de  nouvelles  recherches  cliniques 
vinssent  confirmer  cette  opinion,  et  je  fais  appel  à  l'obligeance  de 

BULL.    ET  MBM.   DB  LA  SOC.   DE   CHIR.  50 


^748  sociéré  de  chirurgie. 


mes  collègues  pour  bien  rechercher  le  sens  dans  lequel  se  trouve 
le  tendon  du  long  fléchisseur. 


Rapport. 


M.  NicAisE  lit  un  rapport  sur  un  travail  de  M.  Krishaber^,  inti- 
tulé :  De  la  laryngoiomie-inter-cricO' thyroïdienne  au  thermo- 
cautère^ avec  application  de  la  canule  à  bec. 

Au  mois  de  juillet  de  cette  année,  M.  Krishaber  a  fait  à  la  So- 
ciété une  communication  sur  la  laryngotomie  intercrico-lhyroî- 
dienne  pratiquée  au  moyen  du  thermo-cautère^  avec  applicatm 
de  la  canule  à  bec. 

Il  s'agit  d'une  femme  de  48  ans,  atteinte  d*un  c  carcinome  des 
cordes  vocales  »  qui  nécessita  Touverture  des  voies  aériennes 
pour  éviter  la  suffocation.  La  malade  ayant  un  goitre,  M. Krishaber 
se  décida  à  inciser  le  Hgament  crico-thyroïdien.  Il  fît  l'opération 
avec  le  thermo-cautère,  au  moyen  de  ponctions  successives, 
10  ou  12  pour  chaque  tissu,  afin  d'éviter  les  eschares.  Il  rencontra 
une  artériole  qui  donna  lieu  à  une  hémon  hagie,  laquelle  fut  arrêtée 
par  une  pince  hémostatique  laissée  en  place.  M.  Krishaber  fit  en- 
suite une  incision  verticale  sur  le  ligament  crico- thyroïdien  et 
prolongea  l'incision  sur  la  partie  inférieure  du  cai'tilage  thyroïde, 
dans  la  crainte  de  n'avoir  pas  assez  de  place  pour  introduire  la 
canule  à  bec.  Celle-ci  fut  placée  sans  le  secours  d'un  dilatateur. 
La  canule  est  toujours  en  place  et  la  malade  va  bien. 

M.  Krishaber  s'appuie  sur  cette  observation  pour  chercher  â 
réhabiliter  la  laryngotomie  crico-thyroïdienne,  qu'il  désigne  d'une 
façon  plus  précise  sous  le  non  de  laryngotomie  inter-crico-thyroî- 
dienne^  et  à  montrer  les  avantages  qu'elle  présente  sur  la  trachéo- 
tomie. Il  insiste,  en  outre,  sur  l'emploi  du  thermo-cautère  et  delà 
canule  à  bec. 

Nous  allons  examiner  successivement  ces  trois  questions. 

La  laryngotomie  crico-thyroïdienne  proposée  par  Vicq-d'Azyr* 
a  été  adoptée  par  Fourcroy  ^  qui  s'en  est  approprié  la  découverte, 
puis  par  Desault  ♦  et  Bichat.  Roux  *  l'aurait  pratiquée  trois  fois, 
d'après  Malgaigne.  Je  n'ai  pu  retrouver  que  deux  observations, 

t  Le  travail  de  M.  Krishaber  a  été  publié  dans  les  Annales  des  ailadies 
de  Poreille  et  du  larynx^  1878,  p.  140,  156,  et  dans  Thèse  Choukry,  1878, 
p.  82. 

«  Vicq-d'Azir,  1776,  Histoire  de  la  Soc.  royale  de  médecine,  l.  I. 

3  Fourcroy,  1779,  De  nova  laryngotomies  methodo.  ïh.  Paris. 

4  Desault,  1813,  Œuvres  cbir.^  t.  II,  p.  276. 

»  Roux,  1831,  Arcb.  méd.,  1"  s.,  t.  XXVII,  p.  545. 


SiANGE  DU  27  NOVEMBRE.  749 


lesquelles  sont  trop  incomplètes  pour  pouvoir  ôtre  utilisées.  Blan- 
din  *,  Lenoir  *  ont  recommandé  cette  opération  ;  Blandin  Ta  pra- 
tiquée pour  un  cas  d'angine  laryngée  commune  chez  un  petit  ma- 
lade, qui  est  mort  le  3*  jour  ;  l'observation  manque  également  de 
détails.  Bourguet^,  d'Aix,  dans  sa  thèse  inaugurale,  s'en  montre  le 
défenseur  ardent;  il  dit  qu'elle  a  été  pratiquée  deux  fois  avec 
succès  à  Marseille  en  1843.  Sestier*,  dans  un  excellent  travail 
sur  Tangine  œdémateuse,  cite  sept  faits  dans  lesquels  on  s'est  ou- 
vert un  passage  par  le  ligament  crico-thyroïdien.  Malgaigne^  croit 
que  par  cet  espace  on  peut  faire  pénétrer  une  canule  ordinaire. 
Roser^  est  également  grand  partisan  de  cette  opération.  Enfin 
Je  citerai  la  thèse  de  M.  Ghoukry  *'. 

La  section  du  ligament  crico-thyroï'lien  a  été  encore  pratiquée, 
non  plus  pour  donner  entrée  à  l'air,  mais  pour  permettre  de  por- 
ter des  instruments  dans  le  larynx,  en  particulier  pour,  extirper 
les  tumeurs  de  cet  organe.  A  ce  genre  d'opération  se  rattachent 
les  noms  de  Czermak,  des  deux  Burow,  Bosc,  Mackensie  et 
Bruns. 

B.  Bell  aurait  proposé  la  section  du  ligament  crico-thyroïdien 
comme  opération  préliminaire  dans  l'ablation  des  polypes  du 
pharynx. 

Ces  derniers  points  ne  doivent  pas  nous  arrêter. 

Ainsi  donc,  depuis  Vicq-d'Azyr,  depuis  un  siècle,  bien  des  chi- 
rurgiens ont  recommandé  la  section  de  l'espace  crico-thyroïdien 
pour  créer  à  l'air  une  voie  artificielle  ;  cependant  cette  opération 
n'a  pas  été  acceptée.  Elle  n'a  été  exécutée  qu'un  très-petit  nombre  . 
de  fois  (16  fois).  Dans  quelques-uns  des  faits  signalés  il  est  per- 
mis de  supposer  que  le  cartilage  thyroïde,  ou  le  cricoïde,  surtout,  ont 
été  intéressés  en  même  temps  que  le  ligament  crico-thyroïdien. 

Le  discrédit  dans  lequel  est  toujours  restée  cette  opération  peut 
être  attribué  au  défaut  de  notions  anatomiques  précises  sur  la 
région.  La  plupart  des  auteurs  ont  déclaré  que  l'espace  crico- 
thyroïdien  était  trop  étroit  pour  Lisser  passer  une  canule. 

Une  première  question  se  présente  donc  tout  d'abord  :  quelles 
sont  les  dimensions  de  l'espace  crico-thyroïdien? 

4  Ëlandin,  1834,  Traité  d'anat.  topographique ^  p.  200, 
«  Lenoir,  1841,  Sur  la  bronchotomic. 

5  Bourguet,  1844,  Sur  la  bronchotomie.  Th.  Montpellier. 

*  Seslier,  1850,  Dq  la  bronchotomie  dans  le  cas  d*angine  laryngée  œdéma- 
teuse. (Arch.  méd.) 

5  Malgaigne,  Le  Fort,  1877.  Méd.  opér,,  t.  II,  p.  291. 

6  Roser,  1870,  Patb.  chir.,  p.  201. 

7  Choukry,  1878,  De  la  tracbéotomie  et  de  la  laryngotomie  inter-crico-tby 
roïdienne  au  moyen  des  instruments  incandescnets.  Th.  Paris. 


750  SOCIÉTÉ    UE  CHIRURGIE. 


Des  mensurations  répétées,  faites  sur  Tadulte,  le  larynx  étant 
dans  sa  position  normale,  montrent  que  les  dimensions  de  l'espace 
crico-thyroïdien  varient  dans  d'assez  grandes  proportions  selon 
les  individus.  J'ai  trouvé  chez  la  femme,  comme  hauteur  minimum, 
7  millimètres  i/2;  maximum,  13  millimètres;   en   moyenne,  8 à 

10  m  llimèlres. 

Chez  l'homme,  la  hauteur  de  l'espace  crico-thyroïdien  est  de  9  à 

11  millimètres  environ.  ^ 

Il  est  donc  possible  d'introduire  une  canule  dans  cet  espace, 
d'autant  plus  que  le  cartilage  thyroïde  jouit  d'une  certaine  mobilité 
sur  le  cricoïde.  Mais  je  me  hâte  d'ajouter  qu'il  ne  faut  pas  cx>rapter 
sur  cette  mobilité  pour  introduire  des  canules  aussi  volumineuses 
que  celles  qui  servent  parfois  à  la  trachéotomie.  Il  faut  que  l'instru- 
ment entre  facilement  sans  exercer  de  compression  sur  les  par- 
ties voisines. 

C'est  pour  répondre  à  ces  conditions,  sans  doute,  que  Vicq- 
d'Azyr  et  Fourcroy  conseillaient  d'introduire  dans  le  larynx,  après 
l'incision  de  la  peau,  un  bronchotome  aplati,  et  que  Bichat  recom- 
mandait aussi  l'emploi  d'une  canule  d'argent  aplatie,  longue  de 
3  centimètres.  Blandin  pensait  qu'il  y  aurait  avantage  à  faire  la 
ponction  du  ligament  crico-thyroïdien  avec  un  trocart.  Ce  précepte 
a  été  suivi  dans  un  cas  par  Bourguet.  Se  trouvant  auprès  d'un 
malade  menacé  de  suffocation  immédiate,  il  plongea  un  trocart  à 
hydrocèle  dans  l'espace  crico-thyroïdien  :  la  respiration  se  rétablit: 
Bourguet  laissa  le  malade  respirer  pendant  10  minutes  par  la  ca- 
nule du  trocart,  puis  avec  un  bistouri  il  agrandit  l'ouverture  au- 
dessus  et  au-dessous,  sans  intéresser  les  cartilages,  et  introduisit 
une  canule  de  Bretonneau.  Celle-ci  ayant  un  diamètre  vertical 
plus  grand  que  son  diamètre  transversal  ne  doit  pas  être  em- 
ployée dans  celte  variété  de  laryngotomie. 

Chez  la  malade  de  M.  Krishaber,  la  canule  employée  était  cylin- 
dro-conique,  et  mesurait  11  millimètres  à  son  orilice  inférieur, 
le  plus  étroit  diamètre,  trop  considérable  chez  la  femme  en  parti- 
culier et  qui  expose  à  des  accidents,  ainsi  que  l'établissent  les 
expériences  faites  sur  le  cadavre. 

Celles-ci  démontrent  en  effet  que,  si  la  canule  est  trop  volumi- 
neuse, il  se  produit  des  décollements  et  des  déchirures  de  la  mu- 
queuse, surtout  si  l'on  n'a  fait  qu'une  incision  verticale  du  liga- 
ment; en  outre,  on  peut  observer  une  fracture  du  cartilage 
cricoïde  à  la  partie  antérieure,[parliculièrementchez  les  sujets  déjà 
avancés  en  âge.  Si  le  cricoïde  a  été  entamé  par  le  bistouri,  la 
fracture  se  fera  sur  la  ligne  médiane,  au  niveau  du  point  lésé. 

Cette  lésion  du  cricoïde  peut  s'exphquer  par  sa  disposition  ana- 
tomique  :  tandis  qu0  le  diamètre  antéro -postérieur  de  cet  anneau 


SÉANCE   DU   20   NOVEMBRE.  751 


'este  à  peu  près  le  même  dans  toute  sa  hauteur,  le  diamètre  trans- 
versal va  en  diminuant  de  bas  en  haut,  et  il  est  plus  étroit  vers 
'arc  postérieur  que  vers  Tare  antérieur  ;  il  en  résulte  que  la  canule 
i* applique  derrière  l'arc  antérieur,  qu'elle  comprime  latéralement 
a  muqueuse  et  tend  à  faire  éclater  Tanneau  si  elle  est  trop  volu- 
nineuse  et  qu'on  emploie  quelque  violence  pour  son  introduction. 

La  laryngotomie  crico-lhyroïdienne  est  d*une  exécution  simple, 
a  région  est  superficielle,  les  points  de  repère  sont  des  plus  fa- 
ciles à  reconnaître  et  Ton  n'a  nullement  à  craindre  de  blesser  des 
)rganes  importants. 

Assez  souvent  on  rencontre  un  prolongement  médian  du  corps 
hyroïde  (pyramide  de  Lalouette)  qui  recouvre  le  ligament  crico- 
•hyroïdien  et  que  Ton  écarte  facilement  de  côté.  Derrière  Tapo- 
lévrose  cervicale  se  trouve  un  plexus  veineux  d'assez  faible 
^libre  formé  par  Tanostomose  des  veines  crico-thyroïdiennes, 
)uis  des  rameaux  de  l'artère  laryngée  inférieure  ou  crico-thyroï- 
iienne.  La  lésion  de  ces  vaisseaux,  si  elle  avait  lieu,  ne  présente- 
rait aucun  langer.  Nous  voyons  dans  l'observation  de  M.  Krisha- 
ber  qu'il  a  ouvert  une  artériole  et  que  l'hémorrhagie  a  été  arrêtée 
par  une  pince  hémostatique  ;  c'est  là  un  excellent  procédé  d'hé- 
mostase pendant  ropération  de  la  trachéotomie,  Je  Tai  employé 
plusieurs  fois  avec  avantage. 

A  la  section  verticale  du  ligament  on  ajoutera,  de  chaque  côté, 
une  incision  tranversale  de  2  millimètres  environ,  un  peu  au-des- 
sous de  la  partie  moyenne,  puis  on  introduira  une  canule. 
M.  Krishaber  propose  d'employer  une  canule  (Soc.  cbiv,^  1877, 
p.  463)  double  dont  le  cylindre  interne  est  terminé  par  un  embout 
perforé,  qui  est  destiné  à  faciliter  l'inlroduclion  de  Tinstru- 
ment  et  à  permettre  à  l'air  de  pénétrer  dans  la  trachée  dès  ce  temps 
le  l'opération.  La  canule  à  bec  rappelle  la  sonde  en  gomme  que 
[iuersant  plaçait  dans  la  canule,  et  aussi  la  canule  à  mandrin  per- 
bré  de  M.  Péan.  Cet  instrument  pénètre  assez  facilement  dans 
/espace  crico-thyroïdien,  mais  seulement  après  une  section  cru- 
Maie.  On  pourrait  aussi  se  servir  de  la  canule  dont  l'extrémité  est 
caillée  obliquement  aux  dépens  de  sa  face  intérieure,  et  que  l'on 
fait  pénétrer  facilement  après  avoir  dilaté  l'incision  avec  l'extré- 
mité du  petit  doigt. 

D'après  ce  que  nous  avons  dit  plus  haut,  la  canule  devrait  avoir, 
chez  la  femme,  8  à  10  millimètres  de  diamètre  extérieur,  et  9  à  11 
chez  l'homme  ;  mais  il  ne  faut  pas  oublier  que  les  dimensions 
de  l'espace  crico-thyroïdien  varient  selon  les  individus  et  qu'alors 
le  chirurgien  doit  avoir  à  sa  disposition  des  canules  de  diamètre 
différent. 

Il  me  reste  à  pai*ler  de  l'emploi  du  thermo-cautère  dans  celte 


752  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


opération  ;  je  serai  bref  sur  ce  sujet  qui  a  déjà  été  traité  plusieurs 
fois  devant  la  Société. 

Je  dirai  seulement  que  l'emploi  du  thermo-cautère  augmente  la 
durée  de  Topération,  et  qu'on  ne  se  met  pas  sûrement  par  ce 
moyen  à  l'abri  des  hémorrhagies,  soit  veineuses,  soit  artérielles. 
Dans  l'observation  de  M.  Krishaber,  qui  fait  Tobjet  de  ce  rapport, 
il  se  produisit  une  hémorrhagio  qui  fut  arrêtée  par  une  pince  hé- 
mostatique. 

Il  résulte  pour  moi,  de  mes  observations  cliniques  et  d'expé- 
riences faites  sur  les  animaux,  que  le  couteau  de  platine  chauffé, 
même  seulement  jusqu'au  gris  rougeâtre,  ne  peut  sectionner  sans 
hémorrhagie  que  des  artères  n'ayant  pas  plus  de  1°^  1/2  de  diamètre 
environ  ;  pour  les  veines,  le  diamètre  peut  être  un  peu  plus  consi- 
dérable. 

Lorsque  le  couteau  de  platine  est  porté  sur  un  vaisseau  dépas- 
sant les  diamètres  que  j'ai  indiqués  plus  haut,  il  l'ouvre  avant 
d'avoir  atteint  la  paroi  opposée  ;  le  sang  s'écoule  alors. 

Si  l'anse  galvanique  est  un  meilleur  hémostatique  que  le  couteau 
de  platine,  ainsi  que  cela  ressort  des  expériences  de  M.  E.  Bœckel, 
cela  tient  à  ce  que  lorsque  l'anse  coupe  un  vaisseau,  celui-ci  fôl 
déjà  préalablement  comprimé,  il  est  vide  de  sang,  et  l'anse  coupe 
à  la  fois  toute  sa  circonférence  et  agglutine  entre  elles  les  lèvres 
de  la  section.  On  peut  en  partie  réaliser  ces  conrlitioqs  avec  le 
thermo-cautère  ;  mais  ceci  n'est  pas  applicable  à  l'opération  en 
discussion. 

En  résumé,  je  crois,  avec  M.  Krishaber,  que  la  lai*yngotomie 
inter-crico-lliyroïdienne  mérite  d'entrer  dans  la  pratique  chirurgi- 
cale, d'où  elle  a  été  exclue  jusqu'aujourd'hui,  malgré  les  avis  fa- 
vorables de  Vicq-d'Azyr,  Fourcroy,  Desault,  Bichat,  Blandin,  Le- 
noir,  Bourguet,  Malgaigne,  Roser  ;  seulement,  cette  opération  doil 
être  soumise  à  des  règles  plus  précises,  et  je  ne  crois  pas  que 
l'on  puisse  employer  des  canules  aussi  volumineuses  que  celles 
qui  ont  été  mises  en  usage  par  M.  Krishaber. 

Quant  à  établir  une  comparaison  entre  cette  opération  et  la  tra- 
chéotomie, l'absence  d'observations  ne  le  permet  pas.  On  peut 
craindre  que  le  voisinage  de  la  canule  n'altère  les  cordes  vocales, 
et  aussi  qu'il  ne  reste  une  fistule  de  l'espace  crico-thyroïdien. 

Sur  une  pièce  qui  m'a  été  montrée  pai»  M.  Krishaber,  il  n'y  avait 
aucune  altération  des  cordes  vocales,  ni  de  la  muqueuse  sous-glot- 
tique,  quoique  la  canule  fût  restée  en  place  pendant  34  jours. 

Quoi  qu'il  en  soit,  on  devra  se  souvenir  de  la  possibilité  de  cette 
opération  quand  la  trachéotomie  paraîtra  difficile,  quand  la  trachée 
sera  recouverte  par  des  vaisseaux  volumineux,  ou  pai*  une  hyper- 
trophie du  corps  thyroïde  dont  la  section  paraîtrait  dangereuse. 


SÉANCE   DU   20   NOVKMBRE.  753 

Elle  conviendra  également  chez  les  individus  dont  le  cou  est  très- 
cx)UTi  ;  chez  certains,  il  n*y  a  que  3  à  4  centimètres  de  distance  entre 
le  bord  inférieur  du  cartilage  cricoïde  et  la  fourchette  du  sternum. 

J'ajouterai  que  cette  opération  paraît  surtout  devoir  convenir  aux 
cas  où  l'obstacle  à  la  respiration  siège  au  niveau  ou  au-dessus  des 
cordes  vocales. 

J'ai  rhonneur  de  proposer  à  la  Société  d'adresser  des  remercî- 
ments  à  l'auteur. 

Discussion. 

M.  Desprès.  Je  regrette  de  n'avoir  pas  entendu  mentionner  une 
observation  de  M.  Nélaton  que  j'ai  publiée  en  1861.  M.  Nélaton 
n'admettait  pas  la  laryngotomie  crico-thyroïdienne,  il  la  modifiait  en 
réséquant  une  portion  de  l'anneau  du  cricoïde. 

L'opération  de  M.  Nélaton  fut  faite  pour  une  laryngite  œdéma- 
teuse chez  une  femme  enceinte  ;  elle  fut  d'une  grande  simplicité  : 
après  être  arrivé  sur  le  cartilage  cricoïde,  M.  Nélaton  réséqua  une 
portion  de  l'anneau,  incisa  la  muqueuse  et  plaça  la  canule.  La 
guérison  fut  obtenue  en  6  semaines. 

Presque  tous  les  chirurgiens  ont  abandonné  la  laryngotomie  de 
Vicq-d'Azir  ou  l'ont  modifiée,  car  il  est  indispensable  d'obtenir 
une  assez  grande  étendue  pour  permettre  à  la  canule  d'être  mo- 
bile. Or,  avec  le  procédé  de  M.  Krishaber,  il  est  certain  que  cette 
condition  ne  peut  pas  se  rencontrer,  la  canule  doit  être  fixe  et  pro- 
duire ainsi  des  ulcérations  de  la  partie  postérieure. 

Une  opération  n'est  pas  suffisante  pour  faire  accepter  un  nou- 
veau procédé  opératoire. 

M.  Farabeuf.  J'ai  assisté  aux  expériences  que  M.  Krishaber  a 
faites  sur  le  cadavre  et  je  dois  déclarer  que  l'ouverture,  indiquée 
par  M.  Krishaber,  possède  une  dimension  suffisante  pour  per- 
mettre l'introduction  chez  l'adulte  d'une  canule  suffisante. 

La  cricotomie  avec  résection  permet  l'introduction  d'une  canule, 
mais  l'incision  simple  de  l'anneau  du  cricoïde  ne  permet  même  pas 
de  faire  passer  le  dos  d'un  bistouri. 

M.  Desprès.  Si  l'on  place  la  tête  dans  l'extension  on  pourra  peut- 
être  trouver  un  passage  suffisant  pour  la  canule,  mais  dès  que  la 
tète  reprendra  sa  position  ordinaire,  la  canule  sera  serrée  et  ne 
pourra  plus  se  mouvoir. 

M.  Farabeuf.  Pour  obtenir  un  espace  suffisant,  il  n'y  a  qu'à 
abaisser  le  cricoïde  avec  le  doigt. 

M.  Nicaise.  Dans  le  mémoire  de  M.  Krishaber  se  trouve  l'obser- 


754  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 

vation  de  M.  Nélaton,  mais  elle  s*éloigne  de  la  laryngotomie  ch- 
co-thyroïdienne.  J'ai  répété  un  grand  nombre  de  fois,  sur  le  cadavre, 
la  laryngotomie  crico-thyroïdienne  ;  c'est  une  opération  facile. 

Les  mouvements  du  thyroïde  sur  le  cricoïde  sont  fort  peu 
étendus,  et  je  n'ai  pas  eu  besoin  de  les  augmenter.  Quand  la 
canule  n'est  pas  trop  volumineuse,  il  n'y  a  pas  de  déplacement. 

J'ai  f^it  la  cricotomie  et  j'ai  pu  constater  qu'il  est  impossible  de 
laisser  à  demeure  une  canule  entre  les  lèvres  de  l'incision  ;  la 
canule  se  place  toujours  dans  l'incision  faite  au-dessus  ou  au-des- 
sous ;  l'incision  du  cartilage  cricoïde  peut  donc  être  utile  au  mo- 
ment de  l'opération,  mais  elle  ne  peut  pas  servir  pour  placer  la 
canule. 

Quant  aux  craintes  exprimées  par  M.  Desprès,  je  puis  les  dis- 
siper, car  j'ai  vu  une  pièce  sur  laquelle  te  canule  était  restée  en 
place  pendant  34  jours,  il  n'y  avait  aucune  lésion  des  cordes 
vocales. 

D'un  autre  côté,  j'ai  introduit  une  canule  de  10  millimètres  de 
diamètre,  et  j'ai  pu  constater  qu'elle  ne  touchait  pas  la  face  pos- 
térieure du  larynx  et  de  la  trachée. 

L'opération  proposée  par  M.  Ki  ishaber  est  facile,  elle  donne 
de  bons  résultats,  il  est  donc  intéressant  de  la  connaître  dans  le 
cas  où  l'on  ne  pourrait  opérer  sur  la  trachée. 

(Les  conclusions  du  rapport  sont  mises  aux  voix  et  adoptées.) 


M.  MoNOD,  chirurgien  des  hôpitaux,  donne  lecture  d'une  obser- 
vation intitulée:  Cancer  bémaiode  (sarcome  angioplasiique)  du 
lesticuley  généralisation^  remarques  sur  le  varicocèle  douloureux 
symptomatique  et  sur  les  tumeurs  à  myéîoplaxis, 

(Commission  :  MM.  Périer,  Farabeuf  et  Terrier,  rapporteur.) 


Présentation  de  piëee. 

M.  TiLLALx  présente  au  nom  de  M.  Schwartz,  prosecteur  des 
hôpitaux,  un  kyste  de  la  paume  de  la  main. 

Les  kystes  synoviaux  se  présentent,  le  plus  généralement,  à  la 
face  dorsale  et  ont  pour  point  de  départ  Tarticulalion  médio-car- 
pienne,  à  la  partie  supérieure  du  grand  os. 

La  pièce  de  M.  Schwartz  présente  un  kyste  à  la  région  pal- 
maire; ce  kyste  siège  dans  l'articulation  carpo-métacarpienne,  il 
est  encore  en  rapport  avec  le  grand  os,  mais  à  sa  partie  infé- 
rieure. 


SÉANCE  DU   27   NOVEMBRE.  755 

Ce  kyste  aurait  certainement  été  d*un  diagnostic  très-diflicile 
sur  le  vivant. 

La  séance  est  levée  à  5  heures. 

Le  Secrétaire^ 

HORTBLOUP. 


Séance  du  27  novembre  4878. 

Présidence  de  M.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Corrcspondane^. 

La  correspondance  comprend  : 

1®  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine,  le  Bulletin  de  F  Aca- 
démie de  médecine^  Bulletins  et  Mémoires  de  la  Société  médicale 
des  hôpitaux  de  Paris,  FAnatomie  et  la  Physiologie  dAristote, 
par  le  D'  Jules  Geoffroy  ; 

2<»  Le  Lyon  Médical,  la  Revue  Médicale  de  FEst,  la  Revue 
Médicale  de  Toulouse; 

3®  The  British  médical  journal,  la  Gazette  Médicale  Italientie^ 
Lombarde,  une  Observation  de  hernie  obturatrice  étranglée^ 
opérée  avec  succès,  par  le  D'  Zsigmondy,  de  Vienne,  le  Bulletin 
de  F  Académie  royale  de  Belgique,  le  Journal  mensuel  médical  de 
Virginie,  un  Recueil  des  discours  prononcés  sur  la  tombe  de 
Cinisellif  ainsi  qu'un  résumé  de  ses  travaux; 

4®  Une  lettre  du  D^  Lizé,  du  Mans,  adressant  à  la  Société  un 
travail  intitulé  :  Note  relative  au  traitement  des  luxations  et  des 
écrasements  du  pied, 

5*  Un  envoi  de  la  collection  de  V Alger  Médical,  avec  demande 
du  Bulletin  de  la  Société  de  chirurgie,  en  échange. 


Commniiieatioii . 

M.  Théophile  Anger  donne  lecture  d'une  observation  intitulée  : 

Tubercule  de  la  choroïde  s^étant  généralisé  aux  viscères  de  l'abdomen 

chez  une  jeune  fille  de  18  ans. 

Le  10  novembre  1877,  est  entrée  dans  mon  service  de  Lourcine 
une  jeune  fille  de  18  ans,  née  en  Seine-et-Oise,  de  parents  actuel- 
lement bien  portants,  non  phthisiques,  et  n'ayant  elle-même  jamais 
présenté  d'indices  d'un  tempérament  scrofuleux. 


756  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


Les  règles  apparurent  chez  elle  vere  l'âge  de  13  ans,  mais  se 
montrèrent  irrégulièrement  depuis,  surtout  pendant  Thiver.  Elle 
n*a  jamais  eu  d'enfants  ni  fait  de  fausses  couches.  A  17  ans  elle 
eut  une  légère  variole  et  vers  la  même  époque  s'aperçut  d'un 
écoulement  jaunâtre  et  tachant  la  chemise. 

A  mon  premier  examen,  le  13  novembre,  je  constatai  :  1®  sur 
la  grande  lèvre  du  côté  droit  l'existence  d'une  cicatrice  récente, 
encore  indurée  ;  2°  dans  le  vagin  de  larges  exulcérations  de  la 
muqueuse  et  une  atrésie  telle  de  Torifice  du  col  utérin  que  l'on  ne 
peut  y  faire  pénétrer  qu'un  stylet  de  trousse  ;  3®  dans  Faine  la 
présence  de  quelques  petites  glandes  engorgées  et  isolées.  Cet 
examen  me  permit  de  porter  immédiatement  le  diagnostic  de  vaginite 
et  de  syphilis.  L'écoulement  verdàtre  au  vagin  fut  modifié  avec  des 
tampons  d'ouate  imprégnés  d*iodoforme  et  à  l'intérieur  on  pres- 
crivit des  pilules  de  proto-iodure. 

A  la  visite  suivante  du  23  novembre,  l'état  du  vagin  ne  s'étanl 
pas  modifié  et  restant  très-douloureux»  on  continua  la  poudre 
d^odoforme  et,  en  outre,  il  fallut  cautériser  des  plaques  muqueuses 
de  la  vulve  avec  une  solution  au  30*  de  nitrate  d'argent. 

Malgré  le  traitement  local  et  général,  on  vit  apparaître  chez  la 
malade,  le  21  décembre  1877,  une  roséole  parfaitement  caractéris- 
tique et  en  outre,  une  irido-choroïdite  paraissant  des  plus  maoi- 
festes  :  œil  gauche  rouge,  larmoyant,  cercle  périkératique  ;  tension 
du  globe  oculaire  ;  douleurs  péri-orbitaire  ;  rétrécissement  et  iné- 
galité de  la  pupille,  diminution  rapide  de  la  vision. 

Impossible  d'éclairer  le  fond  de  Tœil  avec  le  miroir  réflecteur; 
à  l'éclairage  oblique  on  apercevait  dans  le  corps  vitré  des  opacités 
grisâtres,  comme  si  des  dépôts  plastiques  remplissaient  le  corps 
vitré  et  empêchaient  de  voir  la  rétine.  Des  instillations  répétées 
d'atropine  amenèrent  peu  à  peu  une  dilatation  de  l'orifice  pupillaire 
qni  resta  inégal  et  festonné. 

Les  plaques  muqueuses  de  la  vulve  qui  étaient  plates  jusque-là, 
devinrent  végétantes  malgré  des  cautérisations  répétées  avec  le 
nitrate  d'argent. 

Le  11  janvier,  l'éruption papuleuse  de  la  peau  entra  en  desqua- 
mation. 

Quelques  jours  après,  le  16  janvier  apparurent  de  viw  s  douleurs 
dans  le  genou  gauche  qui  cédèrent  rapidement  à  des  applications 
d'alcool. 

Le  18  janvier,  les  plaques  muqueuses  végétantes  furent  cauté- 
risées avec  l'acide  chromique.  Une  nouvelle  poussée  d'irido-cho- 
roïdite  se  manifesta  et  fut  combattue  par  des  vésicatoires  volants, 
La  vue  s'était  complètement  abolie,  sans  que  l'examen  ophthalmos- 
copique  en  rendit  compte. 


SÉANCE  DU  27  NOVEUBRE.  157 


Pendant  les  mois  de  février  et  mars,  les  végétations  furent  cau- 
térisées avec  l'acide  chromique,  et  l'écoulement  vaginal  céda  peu 
à  peu  à  des  tampons  imbibés  d'iodoforme. 

L'œil  gauche,  dont  la  vue  restait  complètement  abolie,  devint 
le  siège  de  plusieurs  poussées  glaucoraateuses  caractérisées  par 
une  tension  notable  du  globe  oculafre  et  par  des  douleurs  péri- 
orbitaires  que  les  vésicatoires  et  les  injections  de  morphine 
modifiaient  à  peine. 

J'avoue  qu'à  cette  époque  le  diagnostic  de  irido-choroïdite  syphi- 
litique avec  exsudats  plastiques  dans  le  corps  vitré  était  le  seul 
auquel  j'eusse  songé,  quoique  la  marche  de  l'affection  oculaire 
m'eût  paru  singulière  et  tout  à  fait  anormale,  mais  au  mois  de  mars 
la  malade  avait  conservé  toutes  les  apparences  d'une  santé  si  non 
tout  à  fait  satisfaisante,  au  moins  en  rapport  avec  son  affection 
syphilitique. 

Mais  au  commencement  d'avril,  l'état  général  se  mit  à  décliner 
sensiblement.  La  malade  commença  presque  en  même  temps  à 
tousser  et  à  vomir.  En  outre  des  sueurs  nocturnes  apparurent,  et 
des  craquements  furent  perçus  au  sommet  du  poumon  droit.  Les 
phénomènes  inflammatoires  et  glaucomateux  du  côté  de  l'œil 
s'amendèrent  en  même  temps,  et  c'est  seulement  alors  que  je  crus 
devoir  modifier  le  diagnostic  d*irido-choroïdite  syphilitique  et  que 
je  fus  amené  à  soupçonner  la  vraie  cause  de  la  perte  de  la  vue  et 
à  songer  à  la  possibilité  d'un  tubercule  de  l'œil. 

L'examen  ne  fournissait  toujours  aucun  renseignement  sur  la 
cause  de  cette  cécité  absolue;  mais  à  l'éclairage  oblique,  je  cons- 
tatai dans  le  corps  vitré,  en  arrière  du  cristallin,  la  présence  de 
deux  replis  grisâtres,  parcourus  par  des  lignes  rouges  qui  ne 
pouvaient  s'expliquer  que  par  un  décollement  de  la  rétine.  C'est 
seulement  vers  la  fin  d'avril,  alors  que  la  malade  était  franchement 
sous  le  coup  d'une  tuberculisation  pulmonaire,  que  je  considérai 
l'affection  oculaire  comme  étant  de  nature  tuberculeuse. 

La  malade  toussait  incessamment,  et  expectorait  abondamment 
des  crachats  épais,  jamais  sanguinolents.  L'amaigrissement  faisait 
des  progrès  d'autant  plus  rapides  que  l'estomac  ne  pouvait  sup- 
porter aucun  aliment,  ni  le  lait,  ni  la  viande  crue,  ni  la  bière  ;  vers 
la  fin  de  mai,  alors  que  les  poussées  glaucomateuses  devenaient  de 
plus  en  plus  faibles,  à  la  toux,  aux  craquements  et  aux  vomisse- 
ments s'ajoutèrent  la  diarrhée,  mais  sans  douleurs  abdominales  ni 
ballonnement  du  ventre. 

Les  règles  qui  étaient  déjà  irrégulières  avant  l'entrée  de  la  ma- 
lade à  l'hôpital  ne  parurent  pas  pendant  son  séjour  dans  nos  salles. 
Dès  le  mois  de  mai  l'écoulement  blennorrhagique  avait  cessé  et 
les  plaques  muqueuses  végétantes  disparurent  \  leur  tour. 


758  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


Ce  n'est  qu*au  commencement  de  mai;  en  voyant  la  malade  tous- 
ser, vomir  et  dépérir  avec  rapidité,  que  je  songeai,  je  le  répète,  à 
la  possibilité  de  tubercules  de  la  choroïde,  et  c'est  à  ce  point  de 
vue  que  je  pratiquai  le  dernier  examen  des  deux  yeux. 

L'œil  droit  était  parfaitement  intact  ;  l'acuité  était  normale,  il 
n'existait  aucun  signe  extérieur  d'inflammation  des  membranes 
profondes  et  l'examen  ophthalmoscopique  ne  révélait  aucune  altéra- 
tion de  la  rétine,  ni  de  la  choroïde,  ni  de  l'iris. 

Du  côté  gauche,  au  contraire,  la  vue  était  absolument  abolie. 
L'œil  paraissait  un  peu  plus  saillant.  Il  y  avait  une  légère  injeclion 
de  la  conjonctive,  et  l'anneau  périkératique  était  vascularisé.  La 
pression  sur  un  point  quelconque  du  globe  oculaire  ne  provoquait 
aucun  phosphène,  mais  déterminait  une  sensation  pénible. 

L'iris  était  modérément  dilaté;  l'ouverture  pupillaire,  quoique  un 
peu  inégale  et  ayant  laissé  à  la  surface  du  cristallin  quelques  tractus 
d'uvée,  était  largement  suffisante  pour  permettre  de  constater  Im- 
tégrité  du  cristallin;  mais  en  arrière  de  la  lentille  on  constatait 
aisément  à  l'éclairage  oblique  un  voile  grisâtre,  déprimé  à  son 
centre  comme  un  entonnoir,  du  centre  duquel  partaient  des  lignes 
divergentes  rougeâtres  qui  n'étaient  autres  que  des  vaisseaux 
rétiniens. 

Cet  aspect  du  fond  de  l'œil  ne  me  laissa  plus  aucun  doute  sur 
l'existence  d'un  décollement  de  la  rétine,  décollement  qui  parais- 
sait plus  complet  en  dehors  et  en  haut  qu'en  dedans  et  en  bas. 
L'examen  avec  l'ophthalmoscope  ne  donnait  aucun  résultat  ;  on  n'a- 
percevait rien  du  fond  de  l'œil  ;  quelques  dépôts  pigmentaires  à  la 
surface  antérieure  du  cristallin  étaient  seuls  plus  visibles. 

En  présence  de  ces  constatations,  le  diagnostic  primitif  d'irido- 
choroïdite  syphilitique  n'était  plus  possible;  la  syphilis  en  effet  ne 
pouvait  rendre  compte  ni  de  la  perte  rapide  et  absolue  de  la  vue, 
ni  du  décollement  de  la  rétine. 

L'hypothèse  au  contraire  de  dépôts  tuberculeux  de  la  choroïde 
ayant  amené  un  décollement  rétinien  et  par  suite  une  cécité  abso- 
lue s'accordait  facilement  avec  les  craquements  et  les  gargouille- 
ments des  sommets  des  poumons,  avec  l'amaigrissement  et  l'état 
cachectique  de  la  malade.  Seuls  les  vomissements  et  la  diarrhée 
sans  météorisme  ni  tumeurs  appréciables  de  l'abdomen  restaient 
inexplicables  pour  moi,  mais  dès  ce  moment  l'idée  d'une  tubercu- 
lose primitive  de  l'œil,  suivie  de  généralisation  dans  les  poumons 
et  peut-être  les  viscères  abdominaux,  fut  franchement  admise  et 
partagée  par  les  élèves  du  service. 

Pendant  tout  le  mois  de  juin  les  phénomènes  oculaires  restè- 
rent stationnaires  ;  mais  l'affaiblissement  et  la  cachexie  tubercu- 
leuse firent  des  pr(fgrès  incessants  et  d'autant  plus  rapides  que  les 


SÉANCE   DU   'El   NOVEMBRE.  759 


vomissements  et  la  diarrhée  rendaient  impossible  toute  espèee  d'a- 
limentation. La  malade  tout  à  fait  épuisée  mourut  le  2  juillet  sans 
avoir  présenté  aucun  phénomène  morbide  du  côté  de  Tencéphale. 

A  l'ouverture  de  l'abdomen  on  trouve  toute  la  surface  du  feuillet 
pariétal  du  péritoine  criblée  de  nodus  tuberculeux  dont  le  volume 
varie  de  la  grosseur  d'un  grain  de  millet  à  celle  d'un  noyau  de 
cerise. 

Ce  ne  sont  pas  seulement  des  granulations,  mais  de  vrais  tuber- 
cules crus  d'un  blanc  cendré,  qui  sont  semés  par  centaines  sur 
toute  l'étendue  du  péritoine  pariétal  et  même  viscéral.  La  cavité' 
péritonéale  elle-même  ne  contient  pas  une  goutte  de  liquide  épan- 
ché, mais  les  anses  intestinales  sont  accolées  les  unes  aux  autres 
par  un  exsudât  poisseux  qui  n'empêche  pas  de  dérouler  Tinlestin. 

L'estomac  est  assez  difficile  à  isoler,  parce  qu'il  est  accolé  aux 
organes  voisins  et  à  des  masses  ganglionnaires  tuberculeuses.  On 
remarque  à  sa  face  interne,  surtout  au  niveau  de  la  grande  cour- 
bure, un  piqueté  hémorrhagique  et  dans  le  voisinage  du  pylore 
plusieurs  ulcérations  isolées  qui  correspondent  à  des  indurations 
tuberculeuses  de  sa  paroi.  Dans  l'intestin,  surtout  vers  l'iléon,  se 
voient  de  nombreuses  mais  petites  ulcérations  qui  correspondent  à 
deux  nodus  tuberculeux  qui  font  saillie  sur  la  surface  péritonéale. 
Le  foie  très-volumineux  remplit  la  partie  supérieure  de  l'abdomen. 
La  surface  est  lisse  et  n'est  parsemée  d'aucun  nodule  tuberculeux  ; 
son  tissu  est  gris  jaunâtre,  très-friable,  mais  il  n'existe  aucun 
dépôt  tuberculeux  ni  à  sa  surface,  ni  dans  son  épaisseur. 

Au  niveau  du  petit  bassin,  le  péritoine  qui  recouvre  la  vessie 
offre  çà  et  là  des  masses  tuberculeuses,  qui  ne  pénètrent  pas  jus- 
qu'à la  muqueuse  et  qui  n'ont  ameno  aucune  ulcération  de  la  mu- 
queuse. On  rencontre  de  mémo  de  nombreux  petits  nodules  sur  la 
surface  péritonéale  de  l'utérus,  mais  rien  sur  sa  muqueuse,  ni  dans 
son  épaisseur. 

Les  trompes  et  les  ovaires  sont  non-seulement  recouverts  de 

dépôts  tuberculeux^  mais  ils  en  sont  pour  ainsi  dire  farcis,  au 

point  que  les  trompes  ont  acquis  la  grosseur  du  petit  doigt.  La 
surface  muqueuse  en  est  absolument  infiltrée. 

La  rate  est  volumineuse,  congestionnée  et  friable  ;  mais  ne  pré- 
sente aucun  tubercule. 

Les  organes  du  thorax  sont  relativement  bien  moins  envahis  que 
ceux  de  l'abdomen  par  les  dépôts  tuberculeux.  Les  sommets  des 
poumons  ont  contracté  des  adhérences  très-étendues  et  très -so- 
lides avec  les  parois  thoraciques.  A  la  base  du  poumon  droit  existe 
en  outre  un  peu  de  liquide  épanché.  Le  sommet  de  ce  poumon 
droit  est  creusé  d'une  caverne  à  parois  indurées  et  infiltrées  de 


760  SOClÉTi  DS  GHinUROIB. 


masses  tuberculeuses.  A  gauche  et  au  sommet  existent  quelques 
petites  cavernules  isolées. 

Le  cœur  est  mou  et  de  volume  normal. 

Le  cerveau  est  sain,  d'une  consistance  normale  ;  on  ne  trouve  ni 
dans  les  méninges,  ni  dans  l'épaisseur  de  l'encéphale  aucune  trace 
de  tubercule. 

L*œil  droit  qui,  pendant  la  vie,  n'avait  présenté  aucune  altération 
fonctionnelle  ou  physique,  est  parfaitement  indemne  de  tubercule. 
Toutes  les  membranes  internes,  iris,  choroïde,  rétine  sont  parfai- 
tement normales. 

Sur  l'œil  gauche,  on  constate  d'abord  sur  la  face  antérieure  da 
cristallin  des  petits  tractus  de  pigment  irien,  abandonnés  par  Tirisau 
moment  do  sa  dilatation  sous  Tinfluence  des  instillations  d*atropine. 

Le  cristallin  est  transparent  et  intact. 

Le  globe  oculaire  lui-même  ne  semble  avoir  subi  aucune  défor- 
mation extérieure.  La  sclérotique  est  seulement  amincie  et  bleuâtre 
au  côté  externe. 

Après  avoir  enlevé  avec  précaution  et  sous  l'eau  le  segment  an- 
térieur de  l'œil,  on  aperçoit  le  décollement  de  la  rétine  qui  est  par- 
tout décollée  excepté  au  niveau  de  la  tumeur,  çur  laquelle  elle 
passe  en  se  modelant,  et  à  laquelle  elle  est  légèrement  adhérente, 
de  sorte  qu'on  peut  dire  que  la  rétine  était  partout  détachée  de  la 
choroïde  excepté  au  niveau  du  tubercule.  Ce  tubercule  est  situé 
au  côté  externe  du  globe  oculaire.  Son  aspect  est  blanc  jaunâtre, 
sa  consistance  assez  ferme.  Il  offre  environ  le  volume  et  la  forme 
d'un  gros  noyau  de  cerise.  A  son  niveau,  la  choroïde  cesse  d'appa- 
raître comme  membrane  distincte.  Il  s'est  manifestement  déve- 
loppé aux  dépens  de  la  choroïde,  mais  a  déjà  envahi  la  scléro- 
tique dans  une  grande  partie  de  son  épaisseur.  La  rétine  elle-même 
passe  sur  le  tubercule  et  est  reconnaissable,.  quoiqu'il  soit  impos- 
sible de  l'en  détacher  sans  la  déchirer.  Ainsi,  le  tubercule  déve- 
loppé aux  dépens  de  la  choroïde  a  contracté  des  adhérences, 
d'une  part  avec  la  sclérotique,  et  de  l'autre,  avec  la  rétine,  sans 
avoir  encore  détruit  complètement  ni  l'un  ni  l'autre.  Dans  tout  le 
reste  de  l'étendue  de  la  choroïde,  cette  membrane  est  saisie 
et  ne  présente  aucune  granulation  tuberculeuse.  Dans  l'épais- 
seur de  la  rétine  décollée  existent  disséminés  çà  et  là  5  ou  6  gra- 
nulations tuberculeuses  du  volume  d'un  grain  de  millet. 

L'examen  microscopique  de  l'œil  et  des  lésions  du  péritoine  a 
été  fait  dans  le  laboratoire  de  M.  Robin,  et  je  vais  mettre  sous  vos 
yeux  quelques-unes  des  coupes  du  tubercule  de  l'œil  et  des  tuber- 
cules de  l'estomac. 

Sur  ces  coupes,  faites  au  niveau  de  la  rétine,  on  retrouve  les  élé- 
ments de  la  rétine,  et  spécialement  les  fibres  de  Miiller.  Les  cônes 


SiANGB  DU  2*7  NOYSIIBRB.  loi 

et  les  bâtonnets  ont  disparu  ;  à  la  surface  externe  de  la  rétine  est 
accolée  une  couche  de  fibres  élastiques  encore  aisément  recon- 
naissables.  Mais  les  cellules  pigmentaires  ont  disparu  au  voisinage 
du  produit  tuberculeux.  Celui-ci  apparaît  sous  forme  de  très-pe- 
tites cellules  analogues  à  celles  de  la  lymphe  et  plongées  dans  un 
réticulum  extrêmement  fin.  En  outre,  de  nombreuses  granula- 
tions graisseuses  se  voient  dans  les  préparations.  A  la  périphérie 
du  tubercule,  on  retrouve  çà  et  là,  dans  Tépaisseur  de  la  choroïde, 
de  tous  petits  noyaux  tuberculeux  isolés  de  la  masse  générale. 

Les  coupes  faites  au  niveau  de  la  sclérotique  nous  montrent  les 
éléments  internes  de  cette  membrane  déjà  envahis  et  remplacés 
par  des  granulations  tuberculeuses. 

Les  coujies  faites  au  niveau  des  tubercules  de  l'estomac  nous 
montrent  les  granulations  tuberculeuses  ayant  envahi  toute  l'épais- 
seur des  tuniques,  et  quelques-unes  sont  déjà  ulcérées. 

Pour  me  mettre  à  l'abri  de  toute  erreur  d'interprétation,  j'ai 
comparé  les  coupes  minces  de  ces  tubercules  d'une  part,  avec  des 
ganglions  tuberculeux  pris  sur  d'autres  sujets  phthisiques,  et  d'au- 
tre pai*t,  avec  un  glyo-sarcome  de  la  rétine  que  j'ai  eu  l'occasion 
d'enlever  sur  un  jeune  enfant  de  2  ans.  Ces  examens  comparatifs 
ne  laissent  aucun  doute  dans  l'esprit  sur  l'origine  tuberculeuse  de 
ces  produits,  dont  je  soumets  du  reste  plusieurs  préparations  à 
votre  examen. 

Le  fait  que  je  viens  de  vous  exposer  pourrait  se  prêter  à  des 
considérations  très-variées,  dont  je  ne  ferai  ressortir  que  deux  ou 
trois  qui  me  semblent  d'un  plus  grand  intérêt. 

Il  y  a  d'abord  le  côté  clinique,  et  par  là  j'entends  la  question  du 
diagnostic. 

Voilà  une  jeune  fille  atteinte  de  syphilis  qui  est  prise  sous  nos 
yeux  d'une  inflammation  des  membranes  profondes  d'un  seul  œil, 
qui  malgré  un  traitement  énergique  perd  complètement  la  vue  sans 
que  tout  d'abord  l'examen  ophthalmoscopique  le  plus  consciencieux 
puisse  rendre  compte  de  cette  cécité  complète  et  absolue.  Était-il 
possible,  au  début,  de  diagnostiquer  la  nature  de  son  affection  ? 
Était^il  possible  de  distinguer  chez  elle  rirido-choroïdite  tubercu- 
leuse de  l'irido-choroïdite  syphilitique? Quels  senties  signes  diffé- 
rentiels de  ces  deux  affections  qui,  dès  le  début,  auraient  pu  me 
conduire  au  vrai  diagnostic? 

Une  première  considération  à  relever  est  l'époque  du  début  de 
l'affection.  L'iritis  syphilitique  est  considérée  par  la  plupart  des 
syphihographes  comme  un  phénomène  de  transition,  qui  apparaî- 
trait entre  les  accidents  secondaires  et  tertiaires.  Chez  notre  ma- 
lade, c'est  en  pleine  évolution  des  accidents  secondaires,  au  moment 
cil  presque  toute  la  surface  de  la  peau  est  couverte  de  roséole, 


762  SOCIÉTÉ  DB   CHIRURGIE. 


qu'éclatent  les  premiers  signes  de  la  tuberculose  oculaire.  Je  sais 
qu'il  y  a  des  irido-choroïdites  syphilitiques  prématurées;  mais 
elles  sont  certainement  exceptionnelles,  et  leur  rareté  doit  dès  lors 
éveiller  Tattention  du  chirurgien  sur  la  possibilité  d*une  inflamma- 
tion d'une  autre  nature. 

En  second  lieu,  il  faut  signaler  la  marche  de  Tune  et  Taotre 
aiTections.  L'iritis  syphilitiqueest  ordinairement  insidieuse;  elle  a 
une  marche  lente,  elle  est  peu  douloureuse  ;  ses  adhérences  au 
cristallin  existent  déjà  lorsqu'éclatent  les  phénomènes  inflamma- 
toires ;  aussi  les  instillations  d*atropine  dilatent-elles  lentement, 
inégalement  Toriflce  pupillaire.  Chez  notre  jeune  fille  les  phénomè- 
nes inflammatoii*es  se  sont  montrés  brusquement,  avant  que  Tiris 
n'ait  contracté  des  adhérences  solides  avec  le  cristallin,  aussi  la 
dilatation  pupillaire  a-t-elle  été  plus  facile  et  rapide  qu'on  ne 
l'observe  généraleine.itdans  l'iritis  spéciflque. 

La  douleur,  la  dureté  du  globe  oculaire  ont  été  également  beau- 
coup plus  marquées  qu'elles  ne  le  sont  dans  les  inflammations 
spéciflques. 

Enfln  et  surtout  le  signe  capital  qui  différencie  les  deux  affec- 
tions l'une  de  l'autre,  c'est  la  rapidité  de  la  cécité  qui  a  été  immé- 
diate, presque  instantanée  chez  notre  malade,  alors  que  dans  l'iri- 
do-choroïdite  syphilitique,  la  cécité  absolue  et  rapide  est  toute 
fait  exceptionnelle. 

L'examen  ophthalmoscopique  de  l'œil  n*a  donné  que  des  résul- 
tais négatifs  dans  les  trois  ou  quatre  premiers  mois.  Dès  les  pre- 
miers jours  et  malgré  la  dilatation  insuffisante  de  la  pupille,  malgré 
la  transparence  du  cristallin,  il  était  impossible  de  rien  distinguer 
du  fond  de  Toeil,  et  bien  que  surpris  de  cette  rare  disposition,  nous 
crûmes  que  la  rétine  nous  était  cachée  par  des  dépôts  plastiques 
du  corps  vitré.  Ce  n'est  que  p)us  tard,  lorsque  je  soupçonnais  la 
nature  tuberculeuse  de  Taffection  oculaire  que  je  reconnus  clai- 
rement un  décollement  de  la  rétine  dans  ces  dépôts  soi-disant 
syphilitiques. 

Vous  voyez,  messieurs,  que  les  signes  différentiels  des  deux 
affections  oculaires  ne  manquaient  pas  chez  notre  malade  :  mais 
vous  avouerez  qu'il  était  diflicile  de  ne  pas  s'y  tromper  en  présence, 
d'une  part,  d'une  syphilis  certaine,  et  de  l'autre,  d*un  svget  qui 
paraissait  jouir  d'une  santé  florissante.  11  n*a  fallu  rien  moins  que 
l'apparition  de  la  toux  et  des  craquements  au  sommet  du  poumon 
pom'  m'ouvrir  les  yeux.  Je  crois  fort,  d'ailleurs,  que  de  plus  habiles 
que  moi  s'y  seraient  trompés.  Ainsi  Mackensie,  dans  les  trois 
observations  qu'il  rapporte  de  tubercules  de  l'œil,  ne  paraît  pas 
avoir  porté  un  diagostic  certain  avant  la  mort  de  ses  malades. 


Paris.  —  Imp.  Ptol  Dupont,  rae  J.-J.-Roasseao,  41.  (tG92,  lS-7«.)  Le  Gérmu  :  G. 


SÉANCE  DU  27  NOVEMBRE.  768 


Jacobs  égaleineut  parie  des  difficultés  qu'il  y  a  a  distinguer  les 
tubercules  de  Tœil  de  Tiritis  syphilitique. 

L*apparition  même  des  cratiuements  et  des  gargouillements  au 
sommet  des  poumons  ne  constituerait  pas,  d'après  une  leçon 
récente  de  M.  Fournier,  un  signe  caractéristique  des  tubercules, 
car  il  décrit  une  phthsie  syphilitique  dont  les  symptômes  ne  sont 
pas  sans  analogie  avec  la  tuberculisation  pulmonaire  vraie. 

Au  point  de  vue  de  la  pathogénie,  il  n'est  pas  sans  intérêt  de 
signaler  Tanalogie  que  la  tuberculose  de  F  œil  a  présentée  chez  notre 
jeune  fille  avec  les  affections  malignes  de  la  choroïde  et  de  la 
rétine,  telles  que  le  sarcome  et  le  glyôme. 

A  ce  point  de  vue,  on  est  frappé  de  l'identité  dans  la  marche  de 
ces  différentes  affections.  L'observation  de  notre  malade  démon- 
tre que  le  tubercule,  comme  le  sarcome  de  la  choroïde,  a  une 
grande  tendance  à  la  généralisation,  principalement  dans  les  vis- 
cères abdominaux.  Il  y  a  eu  cependant  cette  différence  que  le  foie 
était  indemne  de  tubercules  chez  noire  malade,  tandis  qu'il  est  le 
lieu  d'élection  du  sarcome  de  la  choroïde  qui  s*est  généralisé. 
Dans  le  cas  actuel,  c'est  spécialement  sur  toute  la  surface  séreuse 
du  péritoine  qu'il  s'est  développé  de  préférence,  les  autres  viscè- 
res comme  l'estomac,  Tintestin  et  les  organes  génitaux,  n*ayant 
été  envabis  que  secondairement  et  par  voisinage.  N'est-il  pas  sur- 
prenant que  les  milliers  de  tubercules  dont  celte  séreuse  était  cri- 
blée n'aient  déterminé  d'autre  trace  de  péritonite  qu'un  état  pois- 
seux de  la  surface  péritonéale  ? 

Reste  la  question  du  traitement  à  examiner  : 

Etant  admis  qu'un  tubercule  de  la  choroïde  est  susceptible  de  se 
généraliser  à  la  laçon  du  sarcome  en  un  mélano-sarcome,  quelle 
doit  être  la  conduite  du  chirurgien  en  présence  d'un  cas  de  ce 
genre  ? 

Telle  est  la  question  que  je  suis  naturellement  amené  à  soulever 
devant  la  Société. 

Pour  la  résoudre,  je  rappellerai  que  le  tubercule  de  l'œil  chez  la 
malade  qui  fait  le  sujet  de  cette  communication  est  resté  près  de 
4  mois  localisé  au  globe  oculaire.  Prise  en  décembre,  cette  jeune 
fille  a  conservé  une  santé  aussi  satisfaisante  que  le  comportait  sa 
syphilis,  jusqu'au  mois  d'avril.  Alors,  seulement,  elle  a  commencé 
à  tousser,  puis  à  vomir,  et,  à  partir  de  ce  moment,  elle  est  allée  dé- 
clinant et  dépérissant  à  vue  d'œil,  jusqu'au  moment  de  sa  mort, 
quia  eu  lieu  le  2  juillet. 

Il  me  paraît  donc  certain  que  l'affection  tuberculeuse  est  restée 
confinée  dans  Tœil  pendant  4  mois  environ;  et  ce  qui  me  con- 
firme dans  cette  opinion,  c'est  la  cessation  presque  complète 
des  phénomènes  inflammatoires  dans  l'œil  dès  que  la  toux  et  les 

BULL.  ET  MÉM.   DE  LA  SOC.  DE  CHIR.  T)! 


«ÎW  80*:iÉTK   DE   CHini'RaiE. 


vomissements,  indices  de  la  généralisation,  se  sont  manifestés. 
L'ablation  du  globe  oculaire,  alors  qu'il  est  permis  desupposerqoe 
lui  seul  est  aft'ecté,  aurait-elle  prévenu  la  généralisation  de  raiïec- 
lion  tuberculeuse? 

Pour  ma  part,  je  crois  la  chose  possible,  et  si  mon  diagmostic 
eût  été  arrêté  pendant  cette  période  d*état,  je  n'eusse  pas  hésité  à 
faire  l'extirpation  d*un  œil  complètement  perdu  pour  la  vision. 
Pourquoi,  en  effet,  ne  pas  agir  vis-à-vis  du  tubercule  comme  ^is- 
à-vis  du  sarcome  de  la  choroïde,  puisque  les  deux  produits  saot 
assimilables  au  point  de  vue  de  leur  malignité  ? 

Cette  pratique  me  semble  tellement  rationnelle  que  je  n'hésita 
pas  à  la  proposer  comme  la  conclusion  logique  du  fait  que  je  viens 
d'exposer  devant  la  Société. 

Discussion. 

M.  Tkrrier.  J*ai  écoulé  avec  intérêt  la  comniuBication  àe 
M.  Anger,  mais  je  ne  puis  accepter  la  thérai>eulique  qu'il  propese 
pour  combattre  le  tubercule  oculaire. 

Je  ne  puis  pas  d'abord  admettre  qu'il  n'exista  pas  de  tubercyles 
ailleurs  que  dans  Tœil,  mais,  en  admettant  même  cette  lecalisatioo. 
je  ne  crois  pas  que  Ténucléation  de  Toeil  eût  pu  empêcher  latv- 
berculisation  de  se  généraliser.  Sur  quels  faits  peut-on  s'appayer? 
Je  comprends  que  pour  une  tumeur  de  mauvaise  nature,  on  |mis9t 
recourir  à  celte  opération,  mais  pour  un  tubercule,  je  n'en  voisp«6 
la  nécessité.     , 

M.  Angeh.  Mon  collègue,  M.  Terrier,  m'objecte  que  la  femme 
devait  être  tuberculeuse.  J'avoue  que  je  ne  sais  sur  quels  signes 
on  aurait  pu  se  fonder  pour  porter  ce  diagnostic,  car  cette  femme 
ne  toussait  pas,  n'avait  pas  de  sueurs  nocturnes,  et  elle  est  restée 
4  mois  dans  mon  service  sans  présenter  de  signes  de  tubercules 
pulmonaires. 

Notre  collègue  me  dit  aussi  qu'on  n'arrêtera  pas  la  tuberculisa- 
tion  en  enlevant  l'œil  ;  je  suis  de  cet  avis,  s'il  y  avait  déjà  eu  des 
symptômes  de  tuberculisation,  mais,  dans  ce  cas,  je  suis  persuadé 
que  la  tuberculisation  a  eu  pour  point  de  départ  le  tubercule 
oculaire.  Je  me  suis  donc  comporté  comme  pour  te  sarcome;  s'il 
y  avait  eu  signe  de  généralisation,  je  n'aurais  pas  opéré. 

M.  GniAUD-TsuLON.  En  se  basant  sur  ])resque  tous  les  faits  conaub, 
je  crois  qu'il  n'aurait  pas  fallu  considérer  le  tubercule  de  la  clio- 
roïJe  comme  devant  être  le  point  de  départ  de  la  tuberculisation 
gsnérale,  mais  bien  comme  le  signe  de  la  tuberculose  généralisée. 

M.  Akger.  Je  sais  parfaitement  que  la  tuberculose  de  Toni  n'i 
èié  observée  qu'à  la  période  ultime,  mais  1h  iait  dooi  je  viens  de 


SKANCE  DU   2T    N'OVKMURK.  765 


VOUS  entretenir  nfa  paru  digne  d'intérêt,  parce  que  la  marche  des 
tubercules  a  été  complètement  anormale. 

Presque  toujours  on  n'a  observé  de  tubercule  de  Tœil  qu'avec 
une  tuberculose  générale,  et  encore  ne  Ta-t-ôn  souvent  découvert 
que  toute  fait  par  hasard. 

Je  rapprocherais  volontiers  Thistoire  de  ma  malade  de  celle  des 
tubercules  de  la  prostate  et  du  testicule.  C'est  un  fait  tout  à  fait 
exceptionnel,  quoique,  cependant,  on  puisse  trouver  dans  Macken- 
sie  3  observations  qui  pourraient  être  rapprochées  de  la  mienne. 
II  s'agit  de  trois  jeunes  filles  de  17  à  20  ans,  qui  présentaient  de 
'petites  tumeurs  de  la  sclérotique  près  de  la  tempe.  Mackensie  ne 
porta  pas  de  diagnostic,  mais  il  dut  soupçonner  la  nature  tubercu- 
leuse, car  il  vit  mourir  ces  jeunes  llUes  avec  des  tubercules  pulmo- 
naires. 

Dans  Jacobs,  on  trouve  un  chapitre  où  on  Iraiie  le  diagnostic  de 
riritis  syphilitique  et  de  Tiritis  tuberculeux. 

M.  Panas.  Partageant  l'avis  de  MM.  Terrier  et  Giraud-Teulon, 
je  crois  que  le  tubercule  de  la  choroïde  est  presque  toujours  secon- 
daire. Ce  genre  de  production  se  développe  le  plus  souvent  sans 
accident,  aussi  ne  Ta-l-on  souvent  trouvé  sur  des  yeux  que  l'on  ne 
soupçonnait  pas  malades. 

Le  tubercule  peut-il  se  développer  primitivement  dans  l'œil?  Les 
faits  connus  ne  permettaient  pas  de  donner  une  réponse  affirma- 
tive; cependant  je  crois  que  ces  faits  existent,  et,  pour  mon  compte, 
j'ai  recueilli  2  ot)servations  dans  lesquelles  j*afiirme  que  le  pou- 
mon était  parfaitement  sain,  lorsque  je  reconnus  le  tubercule  de 
l'œil;  je  puis  cependant  dire  que  ces  deux  sujets  appartenaient  à 
des  familles  de  tuberculeux. 

Le  premier  cas  est  celui  d'un  enfant  de  17  ans,  qui  vint  dans 
mon  service  pour  une  masse  purulente  siégeant  au  niveau  du 
tendon  du  droit  supérieur.  Je  ils  l'énucléation,  et  je  pus  constater 
que  la  choroïde  était  parsemée  de  tubercules  disséminées. 

Le  second  cas  était  celui  d  une  jeune  fille  de  18  ans,  qui  se  pré- 
fieiiia  avec  unliypopion  et  un  bourgeon  purulent;  elle  était  très- 
maigre,  n'était  pas  réglée.  Je  portai  le  diagnostic  de  tubercules, 
et  je  trouvai  en  effet  des  granulations  tuberculeuses. 

Lorsque  je  vis  ces  deux  malades,  il  me  fut  impossible  de  trouver 
des  signes  d'accidents  pulmonaires. 

Je  crois  donc,  d'après  ces  deux  iaits,  que,  contrairement  à  ce  qui 
se  trouve  dans  les  auteurs,  le  tubercule  de  l'œil  peut  ouvrir  la 
marche  de     tuberculose. 

M.  Terrier.    J'accepte  parfaitement  que  la   tuberculose  puisse 


766  SOCIKTK  DE   CHIRIIROIB. 


commencer  par  l'œil,  mais  je  n'accepte  pas   que  Ténucléation 
puisse  enrayer  la  marche  de  la  tuberculisation. 

M.  Lucas-Championnibre.  Les  tubercules  oculaires  rentrent  dans 
la  classe  de  tuberculose  à  forme  externe  :  tubercules  de  la  lanpie, 
de  la  conjonctive,  de  la  marge  de  l'anus,  qui  débutent  avant  la  tu- 
berculose générale.  Je  rappellerai,  à  ce  sujet,  l'observation  d'ul- 
cère tuberculeux  de  la  langue,  observée  par  M.  Trélat»  dans 
laquelle  le  malade  ne  présenta  d'accidents  généraux  que  2  ans 
plus  tard. 

Mais  cette  apparition  hâtive  ne  peut  pas  autoriser  Fablation  des 
parties  malades,  car  on  n'arrêtera  pas  la  marche  générale. 

M.  Anger.  Je  suis  très-heureux  de  connaître  les  deux  cas  de 
M.  Panas,  car  ils  viennent  sanctionner  la  conduite  que  j*ai  cru 
pouvoir  proposer. 

On  me  dit  :  A  quoi  bon  enlever  l'œil  ?  vous  n'arrêterez  pas  U 
tuberculose.  Je  répondrai  que  l'on  ne  peut  pas  savoir  quand  les 
signes  généraux  des  tubercules  apparaîtront,  et  que  le  tubercule 
de  Tœil  pouvant  se  ranger  dans  la  catégorie  des  tubercules  ext^ 
nés,  je  crois  que  l'on  peut  suivre  une  conduite  analogue  à  celle 
que  l'on  suit  pour  le  testicule. 

M.Ybrnbuil.  La  question  qui  vient  d'âtre  soulevée,  présente 
deux  points  tout  à  fait  différents,  un  d'anatomie  pathologique, 
l'autre  de  médecine  opératoire. 

Le  premier  n'est  pas  douteux,  ce  malade  avait  bien  un  tubercule 
de  la  choroïde. 

Le  second  est  plus  discutale.  M.  Panas  a  opéré  ces  deux  ma- 
lades  parce  qu'ils  étaient  atteints  d'accidents  douloureux  qui  ont 
forcé  la  main  du  chirurgien. 

Le  fait  de  M:  Aiiger  est  tout  autre;  la  malade  ne  souffrait  pas, 
elle  ne  se  plaignait  que  de  la  perte  de  la  vue.  L'opération  aurait- 
elle  pu  être  de  quelque  utilité  à  la  malade  ?  Je  ne  le  crois  pas. 

Lorsqu'une  tumeur  de  nature  tuberculeuse  n'occasionne  pas 
d'accidents,  il  ne  faut  pas  opérer.  Ne  voyons- nous  pas  tous  les 
jours  des  individus  atteints  de  testicules  tuberculeux  vivre  parfai- 
tement sans  opération;  de  plus  nous  savons  tous,  depuis  la  thèse 
de  Dufour,  quels  tristes  résultats  donne  la  castration  dans  le  cas 
de  tuberculisation  du  testicule. 

Pour  mon  compte,  je  ne  touche  jamais  à  un  foyer  tuberculeux  qui 
n'occasionne  pas  de  graves  accidents,  et  même  dans  le  cas  d'acci- 
dents inflammatoires,  je  préfère  ne  pas  faire  l'ablation;  aussi  suis-je 
d'avis  qu'il  ne  faut  pas  opérer  un  œil  tuberculeux  qui  n'est  pas  le 
siège  d'inflammation. 


SEANCE   DU    âl    NOVKMKRE.  767 

M.  Trélat.  J'appuie  ce  que  vient  de  dire  M.  Verneuil.  En  fait 
de  tumeur  tuberculeuse,  il  n'y  a  pas  avantage  à  opérer. 

Enlever  une  joue,  une  langue,  un  rectum  tuberculeux,  c'est 
parfaitement  inutile  au  point  de  vue  pratique*  Mais  je  répéterai  ce 
que  j'ai  dit  pour  la  tufierculisation  de  la  langue  :  certains  individus 
ont  des  douleurs  vives,  d'autres  ne  souffrent  pas.  Opérez  ceux  qui 
souffrent,  débarrassez-les  de  leur  foyer  tuberculeux  douloureux. 

En  un  mot,  opérez  les  complications,  mais  sans  cela  ne  touchez 
pas  aux  masses  tuberculeuses;  pour  le  tubercule  de  l'œil,  il  y  au- 
rait peut-être  une  distinction  à  faire;  le  plus  grand  nombre  de 
tubercules  existe  dans  l'hémisphère  postérieur,  mais  si  les  tuber- 
cules de  l'hémisphère  antérieur  pouvaient  développer  des  ophthal- 
mies  réflexes,  craintes  que  des  recherches  ultérieures  pourront 
seules  confirmer,  on  aurait  peut-être  le  droit  d'intervenir  ;  mais 
tant  que  la  science  ne  sera  pas  fixée  sur  ce  point,  il  ne  faudra  pas 
opérer. 

M.  Giraud-Teulon.  Puisqu'il  est  prouvé  qu'il  peut  exister  des 
tubercules  choroïdiens  antérieurement  à  une  tuberculisation  gé- 
nérale. Je  serais  assez  disposé  à  opérer,  s'il  y  avait  des  indices 
d'ophthalmie  réflexe. 

M.  Anger.  Je  ferai  observer  à  M.  Verneuil  qu'en  opérant  j'au- 
rais suivi,  complètement,  les  indications  qu'il  vient  de  donner, 
car  ma  malade  présentait  des  douleurs  très-vives. 

Je  répondrai  à  M.  Giraud-Teulon  que  le  diagnostic  sera  certai- 
nement très-difficile,  mais  qu'il  faut  agir  pour  un  œil  tuberculeux 
comme  on  le  ferait  pour  le  sarcome. 


E<eelare« 

M.  Judes  Hue,  de  Rouen,  donne  lecture  d'une  observation  inti- 
tulée :  Contribution  à  Pétade  du  traitement  de  Tinversion  totale 
de  Putérus.  —  Ligature  élastique.  —  Guérison. 

{Commission  :  MM.  Blot,  Delens,  Guéniot.) 


Frësentalion  d'instruments. 

I. 


M.  Neel,  aumônier  honoraire  de  la  marine,  présente  de  nou- 
veaux appareils  de  bras  et  d'avant-bras  artificiels  et  un  nouvel 
appareil  pour  les  fractures  non  consolidées  de  la  rotule. 

{Commissaire  :  M.  Farabeuf.) 


768  SOCIÊTK   DK   OHIHrRGlE. 


II. 

M.  Poulet,  aide-major  de  1"  classe,  surveillant  à  l'école  du  Val- 
de-Gràce,  présente  un  modèle  de  trépan. 
(Commissah^  :  M.  Le  Denlu.) 
La  séance  est  levée  à  5  heures  1/4. 

Le  Secrétaire^ 

HORTELOUP. 


Séance  du  4  décembre  1878. 

Présidence  de  M.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

La  correspondance  comprend  : 

1®  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine,  le  Bulletin  de  TA' 
cadcmie  de  médecine^  le  Bulletin  tjêncral  de  thérapeuthique^  les 
Archives  générales  de  médecine^  la  Revue  scientifique  de  la  France 
et  de  r Etranger  ; 

2**  Le  Montpellier  médical,  le  L^on  médical^  le  Marseille  médi- 
cal.  Deux  observations  de  malformations  congénitales  du  membre 
thoracique.  Brachydactylie  et  heptadactylie,  par  le  D<^  Manoavriflz, 
de  Valenciennes. 

3**  Un  cas  d*occlusion  intestinale,  note  clinique  par  le  D*^  Andréa 
Cucherelli,  The  British  médical  Journal  y  la  Gazette  médink 
de  Bahia  Indépendant  ^  la  Gazette  médicale  de  Turin ^  le  Compen- 
dium  de  pathologie^  chirurgicale  élémentaire  du  D' Domingo  Carlos 
de  Bahia,  la  Gazette  de  santé  militante  de  Madrid. 


Rapports. 

1. 


M.  Terkiek  donne  lecture  d'un  rapport  sur  un  travail  de  M.  Ga- 
lezowski,  intitulé  :  Traitement  de  rophthalmie  granuleuse  par 
r  incision  du  cul- de-sac  conjonctival. 

Il  y  a  déjà  quelque  temps,  M.  X.  Galezovvski  vous  a  lu  son 
court  travail,  et  voici  en  résumé  ce  que  propose  Tauteur  de  cette 
communication  : 

A  l'aide  d'une  double  pince  à  griffes,  on  saisit  le  cul-ile-sac  con- 
jonctival supérieur  ou  inférieur,  et  on  l'attire  en  avant  ;  ceci  fait, 


SKANCK   UV   4    DKCKMHHK.  7^ 


on  incise  d'abord  la  conjonctive  le  long  du  cukle-sac,  le  plus  loin 
possible  de  la  cornée,  puis  une  deuxième  incision  est  faite  paral- 
lèlement à  la  première,  à  la  limite  du  bord  supérieur  ou  inférieur 
du  cartilage  tarse.  De  cette  façon  on  peut  détacher  la  conjonctive 
du  cul-de-sac,  sans  intéresser  soit  la  conjonctive  oculaire,  soit 
la  conjonctive  palpébrale  au  niveau  des  tarses. 

Les  suites  de  cette  opération  seraient  des  plus  simples,  d'après 
l'auteur,  tantôt  il  n'y  a  qu'une  très-légère  inflammation,  tantôt,  au 
contraire,  on  observe  une  suppuration  abondante  avec  gonflement 
considérable  des  paupières,  ce  qui  n'est  pas  aussi  simple  qu'on 
veut  bien  le  dire.  Toutefois  ces  phénomènes  cèdent  aux  cautérisa- 
tions qu'on  recommence  dès  le  troisième  jour  pour  les  suspendre 
ott  les  interrompre  dès  que  cesse  la  suppuration. 

Dans  quelques  cas,  les  accidents  sont  plus  graves,  et  M.  Ga- 
lezowski  avoue  avoir  perdu  deux  yeux  à  la  suite  de  cette  inter- 
vention. Cela  tient,  dit-il,  à  ce  que  la  cornée  de  l'œil  opéré  n'était 
pas  assez  vascularisée  ;  il  faut  donc  qu'il  y  ait  un  pannus  granu- 
leux pour  faire  l'opération  qu'il  propose  ;  encore,  n'est-ce  pas  une 
raison  suffisante  pour  mettre  à  l'abri  des  accidents,  puisque  chez 
un  malade  qui  se  trouvait  dans  ces  conditions,  l'opération  n'a  pas 
empêché  la  suppuration  de  la  cornée  et  la  perte  de  l'organe. 

Parmi  les  objections  qui  ont  été  faites  à  cette  méthode,  on  a 
pensé  que  l'excision  des  culs-de-sac  pouvait  déterminer,  ulté- 
rieurement, une  élévation  des  cartilages  tarses,  de  l'entropion  ou 
do  l'ectropion.  Or,  l'auteur  affirme  d'une  manière  absolue  (sic)  que 
pratiquée  selon  ses  indiciitions,  il  n'y  a  rien  à  craindre  de  ce 
côté.  Nous  avouons  que  cette  assurance  catégorique  ne  nous  satis- 
fait que  médiocrement.  Il  résulte,  en  effet,  des  recherches  les  plus 
récentes  sur  les  granulations  néoplasiques  *,  que  celles-ci  se 
cicatrisent,  c'est-à-dire  que  la  conjonctive  tend  à  se  retracter,  à 
se  transformer  en  tissu  de  cicatrice,  dans  les  points  où  primitive- 
ment elle  présentait  des  granulations.  Or,  l'excision  des  culs-de- 
sacs  ne  fait  qu'ajouter  à  cette  tendance  à  la  rétraction  cicatricielle, 
réXraction  qui  se  traduit  presque  toujours  par  un  épaississement, 
une  déviation  des  cartilages  tarses. 

Empressons-nous  d'ajouter  que,  par  cette  excision  des  culs-de- 
sac,  M.  Galezowski  ne  peut  prétendre  enlever  toutes  les  granula- 
tions, celles-ci,  en  effet,  sont  disséminées  en  d'autres  points,  plu^ 
particulièrement  sur  la  conjonctive  des  tarses,  que  précisément  il 
respecte  avec  soin.  Dailleurs  son  opération  faite,  il  est  souvent 
obligé  de  continuer  les  cautérisations  soit  à  l'azotate  d'argent,  soit 
au  sulfate  de  cuivre. 

i   Saemi!^c!l,  t.  IV,  p.  3U. 


T70  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


Dans  quelques  cas,  dit-il,  ropéralion  suffit  pour  la  guérison,mais 
dans  combien  de  cas  ?  S'il  est  obligé  de  continuer  les  cautérisa- 
tions, pendant  combien  de  temps  doit-il  encore  traiter  ses  Doala- 
des  ?  Ces  questions  ne  sont  pas  résolues  dans  la  note  qui  vous  a 
été  lue  par  l'auteur  ;  il  dit  cependant  que  cette  guérison  a  pu  se 
faire  attendre  depuis  3  mois  jusqu'à  2  ans. 

M.  Galezowski  affirme  avoir  pratiqué  227  fois  cette  opération  ; 
2  fois  il  y  eut  perte  de  Tœil  consécutive,  7  fois  l'affection  gra- 
nuleuse n'a  pas  été  modifiée,  enfin,  5  fois  il  n*a  pu  suivre  ses 
malades. 

Si  donc,  dit-il;  on  voulait  considérer  ces  14  cas  comme  des 
insuccès,  cela  ferait  213  guérisons  sur  227  malades.  Ces  résultats 
sont-ils  immédiats,  faut-il  attendre  2  mois, voire  même  2  ans,  pour 
les  constater  ?  l'auteur  ne  s'explique  pas  sur  ce  point  litigieux. 

Mais  il  est  un  fait  sur  lequel  je  désire  attirer  votre  attention, 
c'est  que  le  traitement  que  je  vous  ai  exposé,  a  été  préconisé  par 
M.  Galezowski,  depuis  plusieurs  années.  En  janvier  1874,  c'est-à- 
dire  il  y  a  près  de  5  ans,  l'auteur  publiait  ses  vues  sur  l'excision 
chez  les  granuleux  et  disait  : 

c  L'excision  du  cul-de-sac  conjonctival  supérieur  seul,  ou  du 
«  supérieur  et  inférieur  en  même  temps  (s/e),  est  la  méthode  que 
€  j'emploie  depuis  plus  de  4  anSy  et  qui  m'a  donné  d'excellents  ré- 
c  sultats  sur  plus  de  200  malades,  chez  lesquels  toutes  les  autres 
«  méthodes  de  traitement  sont  restées  sans  résultats  '.  » 

De  1870  à  1874,  M.  Galezowski  guérit  plus  do  200  malades,  soil 
201  par  exemple,  et  il  n'a  pas  eu  d'accidents  *;  puis  de  1874  à 
1878,  sa  statistique  s'augmente  de  27  malades,  sur  lesquels  2  per- 
dent l'œil,  7  n'ont  rien  gagné,  5  ont  été  perdus  de  vue,  en  tout  14, 
reste  13  malades. 

Pourquoi  en  4  ans  M.  Galezowski  a-t-il  eu  200  succès  tandis 
qu'il  n'en  aurait  eu  que  13  en  quatre  autres  années  ?  Nous  ne  nous 
expliquons  pas  ce  fait  étrange  qui  résulte  des  assertions  mêmes  de 
l'auteur. 

Notons  que  M.  Galezowski  rapporte  30  observations  à  Tappui  de 
son  traitement.  Dans  la  première,  la  guérison  se  serait  faite  en 
8  mois,  dans  la  deuxième,  le  malade  est  presque  complétemenl 
guéri  au  bout  d'un  an.  Quant  à  la  troisième  observation,  elle  t 
trait  à  un  malade  qui  vous  fut  présenté  par  l'auteur  :  cette  jeune 
femme  a  subi  l'excision  des  culs-de-sac  supéneurs  ;  or,  ajoute 
M.  Galezowski,  les  paupières  supérieures  sont  guéries,  tandis  que 
les  inférieures  sont  encore  malades  malgré  les  cautérisations  faites 

*  Recueil  d'opluhalmologie,  û^  série,  janvier  1874,  p.  i\S, 

*  Recueil  (Tophlhalmologie,  2«  gérie,  janvier  1874,  p.  148. 


SÉANCE   DU   4    DÉCEMBRE.  T7i 


deux  fois  par  jour  (sic).  Notons  que  la  malade  de  M.  Galezowski 
n*avait  pas  de  pannus,  lorsqu'il  l'a  opérée,  et  qu'en  fait,  elle  n'est 
nullement  guérie,  quoi  qu'il  en  dise. 

Gomment  agit  l'excision  des  culs-de-sac?  Telle  est  la  question 
que  se  pose  l'auteur  et  qu'il  résout  avec  une  élonnante  facilité. 
Les  granulations  pénètrent  dans  les  glandes  des  culs-de-sac,  et 
impriment  un  caractère  infectant  à  leur  sécrétion  ;  on  enlève  les 
culs-de-sac  et  leurs  glandes,  donc  on  supprime  la  cause  de  la 
maladie. 

Nous  ne  croyons  pas  devoir  discuter  cette  théorie  fantaisiste:  il 
est  vrai  que  l'auteur  a  aussi  écrit  que  les  granulations  devaient 
provenir  soit  d'un  parasite  végétal,  soit  d'un  animacule  quel- 
conque *. 

M.  Terrier  termme  en  proposant  : 

!•  De  remercier  l'auteur  ; 

2*  De  déposer  son  mémoire  aux  archives. 

Discussion. 

M.  Després.  J'ai  été  très-heureux  d'entendre  M.  Terrier  adres- 
ser de  sérieuses  critiques  au  procédé  proposé  par  M.  Galezowski, 
car  je  partage  entièrement  son  opinion. 

Le  fait  anatomiquc  sur  lequel  se  base  M.  Galezowski  est  connu 
depuis  longtemps,  sans  ({ue  je  sache  exactement  quel  est  l'auteur 
qui  l'a  indiqué  le  premier  :  je  veux  parler  de  la  persistance  avec 
laquelle  les  granulations  résistent  dans  les  culs-de-sac  de  la  con- 
jonctive. Il  y  a,  dans  cette  affection,  quelque  chose  d'analogue  à 
ce  que  Ton  rencontre  dans  les  vaginites;  après  avoir  vu  disparaître 
l'inflammation  de  tout  le  vagin,  on  trouve  dans  les  culs-de-sac  vagi- 
naux des  granulatons  qui  sont  souvent  le  point  de  départ  de  récidive. 

De  même  pour  les  granulations  de  la  conjonctive  :  les  paupières 
8ont  complètement  guéries  que  l'on  trouve  encore  des  granula- 
tions dans  les  culs-de-sac,  aussi  ai-je  toujours  soin  de  passer  le 
crayon  dans  celte  région,  pendant  une  quinzaine  de  jours,  après 
la  guérison  apparente  de  la  conjonctivite. 

Mais  de  là  à  conseiller  l'opération  de  M.  Galezowski,  il  y  a  une 
grande  différence,  d'autant  plus  que  les  résultats  publiés  par 
M.  Galezowski  sont  de  date  récente  et  qu'il  est  nécessaire  de  suivre 
longtemps  les  malades  pour  affirmer  des  guérisons  dui*ables. 

M.  Panas.  J'approuve  complètement  les  conclusions  très-sages 
et  très-justes  de  M.  Terrier. 
Dans  la  guérison  de  la  conjonctivite  granuleuse,  il  faut  toujours 

«  TratUé  des  maladies  des  yeux,  U*  partie,  p.  Î17,  1870. 


772  SOCIBTK    I)K   C.HIHURC.IK. 


redouter  le  rétrécissement  qui  tient  à  la  longueur  de  la  maladie, 
et  aussi  à  une  disposition  particulière  inhérente  au  malade.  Cette 
raison  me  fait  donc  repousser  Texcision  de  la  conjonctive  qui  a 
des  chances  pour  devenir  trop  étroite.  Je  ne  comprends  pas  trop  le 
mécanisme  du  procédé  de  M.  Galezowski,  car  il  parle  d'incision 
de  glandes  dont  l'histoire  physiologique  est  encore  à  faire. 

Sans  entrer  dans  les  détails  de  cette  question,  je  crois  cependant 
que  Ton  peut  peut-être  expliquer  comment  M.  Galezowski  a  pu 
guérir  des  malades  en  pratiquant  cette  incision  en  pleine  granula- 
tion. 

Tout  travail  suppuratif  amène,  en  effet,  la  résolution  des  granu- 
lations, c'est  ainsi  qu'agit  Tinoculation  blennorrhagique,  dont  je 
vous  ai  montré  un  beau  résultat;  les  caustiques  amènent  une  in- 
flammation résolutive,  et  il  est  probable  que  Tincislon  se  comporte 
de  la  même  façon,  mais  je  ne  puis  pas  regarder  comme  un  progrès 
l'excision  du  cul-de-sac  conjonctival,  car,  si  elle  donne  un  résultat, 
elle  ne  le  donne  qu'en  développant  un  travail  suppuratif. 

M.  GmAUD-TEULON.  Je  crois  que  M.  Panas  a  été  trop  loin  en 
admettant  que  l'excision  de  Ig  conjonctive  amènera  forcément  une 
rélTAciion;  je  suis  loin  de  nier  la  rétraction  cicatricielle  de  la  con- 
jonctive, mais  je  crois  qu'elle  est  moins  à  craindre  pour  la  conjonc- 
tive que  pour  les  autres  régions  du  corps. 

Aônçi,  nous  obtenons  d'excellents  résultats,  par  l*excision,  dans 
l'hypertrophie  de  la  conjonctive  ou  encore  dans  le  prolapsus  delà 
conjonctive  qui  accompagne  quelquefois  la  ténotomie. 

Les  résultats  obtenus  avec  l'excision,  dans  ces  cas,  prouvent 
que  la  rétraction  cicatricielle  est  moins  à  redouter  pour  la  muqueuse 
conjonctivale  que  partout  ailleurs.  * 

Je  voudrais  faire  observer  à  M.  Desprèsque  les  granulations  des 
culs-de-sac  sont  toutes  spéciales  et  qu'elles  diffèrent  beaucoup  des 
granulations  de  la  portion  palpébrale  de  la  conjonctive;  dans  cette 
région  ou  rencontre  des  granulations  désignées  sous  le  nom  de 
trachomes,  qui  forment  des  grains  durs,  raboteux,  très-tenaces; 
aussi  guérit-on  quelquefois  les  culs-de-sac  sans  pouvoir  mediUer 
le  reste  de  la  conjonctive. 

M.  Panas.  Je  désire  répondre  à  M.  Giraud-Teulon  que  je  ne 
redoute  pas  les  rétractions  cicatricielles  de  la  conjonctive,  mais  que 
je  trouve  tout  à  fait  inutile,  dans  le  cours  d'une  maladie  qui  a  ééfi 
une  disposition  à  rétrécir  les  tissus,  d'enlever  un  morceau  de  ce 
tissu. 

M.  Terrier.  J^'histoire  histologique  des  granulations  est  loin 
d'être  nette,  et  il  est  difticile  de  déterminer,  par  l'anatomie  patho- 
logique, quelle  est  leur  nature  cUnique. 


SÉANCE   DU    4    DKCKMimE.  77,i 


Saemisch  a  décrit  deux  espèces  de  granulations  :  l*une  qui  siège 
dans  le  cul-de-sac,  serait  une  hypertrophie  des  glandes  iymphoïdes 
de  la  conjonctive,  l'autre,  diffuse  dans  la  conjonctive,  siégeant 
pnncipalement  au  niveau  des  cartilages  tarses  dont  elle  amenait 
ultérieurement  Taltération. 

En  attaquant  les  culs-de-sac,  on  ne  loucherait  qu'à  une  seule 
espèce  de  granulations  ot  on  n'agirait  pas  sur  les  granulations  qui 
siègent  sur  les  cartilages  tarses. 

(Les  conclusions  du  rapport  sont  mises  aux  voix  et  adoptées.) 

II. 

M.  DuPLAY,  au  nom  d'une  commission  composée  de  MM.  Delens, 
Périer  et  Duplay,  lit  un  rapport  sur  une  observation  de  M.  Blum, 
intitulée  : 

Paralysie  du  nerf  radial,  consécutive  à  une  plaie  de  Pavant" 
bras;  troubles  dans  la  zone  d'innervation  du  médian,  Elongation 
du  nerf  radial  et  du  médian  ;  suivi  d'une  observation  personnelle 
de  compression  du  nerf  cubital  par  un  fibrome  cicatriciel,  guéri 
par  F  ablation  du  nodus  cicatriciel  et  f  elongation  du  nerfy  par  le 
D'  Duplay. 

Messieurs, 

  la  fin  de  Tannée  dernière,  M.  Blum  lisait  à  la  Société  une 
observation  de  paralysie  traumatique  des  nerfs  médian  et  radial, 
guérie  par  l'élongation  de  ces  troncs  nerveux,  et  vous  m'aviez 
chargé,  au  nom  d'une  commission  composée  de  MM.  Delens, 
Périer  et  Duplay,  de  vous  rendre  compte  de  ce  travail. 

C'était  à  la  fin  de  Tannée,  époque  où  nos  séances  sont  remplies 
par  les  élections  de  nombreuses  commissions,  et  il  m'a  été  impos- 
sible de  vous  communiquer  mon  rapport  avant  la  publication,  dans 
les  Archives  de  janvier  1878,  d'un  mémoire  de  M.  Blum  renfermant 
le  fait  en  question. 

Si  je  vous  demande  la  [permission  de  contrevenir  au  règlement 
en  communiquant  aujourd'hui  mon  rapport,  c'est,  d'une  part,  parce 
que  le  fait  de  M.  Blum  offre  un  réel  intérêt,  et,  d'autre  part,  parce 
que  ce  rapport  me  fournit  Toccasion  de  porter  à  votre  connaissance 
une  observation  personnelle  qui  présente  quelques  points  d'analo- 
gie avec  celle  de  M.  Blum,  et  qui  me  paraît  mériter  votre  attention. 

Voici  d'abord,  en  résumé,  le  fait  de  M.  Blum. 

Il  s'agit  d'un  jeune  homme  de  â9  ans  qui,  ï^  mois  auparavant, 
s'était  blessé  avec  un  couteau  pointu  et  tranchant,  lequel  pénétra 
obliquement  de  dedans  en  dehors  et,  un  peu  de  haut  en  bas,  dans 
la  partie  supérieui*e  de  Tavant-bras  droit. 


114  SOCIÉTÉ    DE  GHIRIIRGIK. 

10  jours  après,  la  blessure  était  complétemeat  cicatrisée,  mais 
le  malade  ne  put  reprendre  ses  occupations  à  cause  de  la  faiblesse 
de  son  bras,  qui  devenait  le  siège  d'un  gonflement  qui  remontait 
Jusqu'au  creux  de  Taisselle,  dès  qu*il  tentait  de  s'en  servir. 

A  l'enlrée  du  malade  à  l'Hôtel-Dieu,  M.  Blumconstaterexistence 
d'une  cicatrice  longue  de  3  centimètres  1/2,  située  à  3  centimètres 
au-dessous  du  pli  du  coude,  dont  l'extrémité  interne  répond  tu 
trajet  du  médian  et  l'externe  à  celui  du  radial.  Cette  cicatrice  est 
rouge,  légèrement  élevée  au-dessus  de  la  peau,  et  très-sensible 
au  contact  le  plus  léger.  La  peau  de  l'avant-bras,  et  surtout  de  h 
main,  est  rouge,  luisante,  comme  marbrée.  Les  masses  musculaires 
de  Tavant-bras  ont  diminué  de  volume.  Les  muscles  innervés  par 
le  radial  (sauf  les  supinateurs)  ont  perdu  une  partie  de  leur  puis- 
sance contractile.  Il  en  est  de  même  des  muscles  fléchisseurs 
superficiel  et  profond.  Les  muscles  de  la  paume  de  la  main 
paraissent  intacts. 

On  constate,  en  outre,  quelques  troubles  de  la  sensibilité  :  l*des 
douleurs  lancinantes  mal  délimitées  le  long  de  Tavant-bras;  2"  une 
plaque  d'hyperesthésie,  large  comme  une  pièce  de  5  francs, 
située  en  debors  de  la  cicatrice,  sur  le  trajet  du  nerf  radial;  8* une 
douleur  à  la  pression  du  médian,  au  niveau  du  pli  du  coude  ;  4®  une 
anesthésie  complète  dans  le  tiers  externe  de  la  partie  inférieure  et 
postérieure  de  l'avant-bras  et  la  face  dorsale  du  pouce,  de  l'indei, 
de  la  moitié  externe  du  médius  ;  5°  une  analgésie  et  une  perte  de 
la  sensibilité  à  la  température  dans  les  mèines  régions. 

Malgré  l'emploi  des  courants  électriques,  les  troubles  fonction- 
nels augmentant,  M.  Blum  se  décide  à  intervenir.  Après  avoir 
chloroformé  le  malade  et  appliqué  la  bande  d'Esmarck,  le  chirur- 
gien fait  une  incision  sur  le  bord  interne  du  long  supinateur,  an 
niveau  de  l'extrémité  externe  de  la  cicatrice,  et  met  à  nu  le  nerf 
radial.  Il  s'assure  que  ce  nerf  n'est  le  siège  d'aucun  névrome  et 
qu'il  n'est  pas  comprimé  par  du  tissu  cicatriciel.  Il  en  est  de 
môme  du  nerf  médian.  On  constate  seulement  que  le  nerf  radial 
présente  une  coloration  rouge  très-manifeste  comparativement 
au  médian,  qui  offre  son  aspect  nacré  habituel,  M.  Blum  exerce 
alors  sur  le  nerf  radial  un  certain  degré  de  traction  en  insi- 
nuant au-dessous  de  lui  une  sonde  cannelée  à  laquelle  il  imprime 
une  série  de  mouvements  de  va-et-vient,  de  l'angle  supérieur  à 
l'angle  inférieur  de  la  plaie.  La  même  opération  est  pratiquée  sur 
le  médian. 

Dès  le  soir  même  on  constatait  le  retour  de  la  sensibilité  dans  la 
sphère  du  radial,  et  le  lendemain,  dans  les  doigts  paralysés. 

En  même  temps,  la  contractibilité  des  muscles  se  réveilla  grt* 
duellement. 


SKANXK  DU   4    DÛCEWBRR.  775 

•  -  ■" -     

Eafin,  lorsque  les  plaies  furent  à  peu  près  cicatrisées,  on  put 
Dnstater  que,  sauf  la  persistance  de  la  paralysie  des  extenseurs, 
)s  muscles  autrefois  paralysés  avaient  recouvré  leur  contractibi- 
lé  ;  de  même  la  sensibilité  au  tact,  à  la  douleur  et  à  la  température, 
tait  revenue  dans  toutes  les  parties  paralysées,  excepté  à  la  région 
orsale  du  pouce  et  du  premier  métacarpien. 

Depuis  que  Bilroth  a  signalé  les  effets  thérapeuthiques,  de 
élongation  du  nerf,  les  exemples  dans  lesquels  on  a  eu  recours  à 
ette  opération  se  sont  multipliés,  surtout  à  l'étranger.  M.  Blum, 
ans  son  mémoire  (Archives  générales  de  médeciûe,  janvier  et 
ivrier  1878)  en  a  rassemblé  18  observations,  auxquelles  on 
ourrait  ajouter  quelques  faits  publiés  depuis  dans  les  recueils 
ériodiques.  Dans  tous  les  cas,  Télongation  du  nerf  a  été  pratiquée 
Dur  combattre  des  névralgies  ou  des  spasmes  musculaires,  et 
Btte  élongation  a  toujours  été  violente,  dans  le  but  de  diminuer  ou 
'abolir  Texcitabililé  exagérée  du  nerf.  Car  il  résulte  des  expé- 
iences  de  Tutscbek,  de  Conrad  et  de  Scblich  qu'une  forte  disten-* 
ion  d*un  nerf  abaisse  son  excitabilité. 

Se  fondant  sur  les  expériences  de  cet  auteur,  M.  Blum  a  pensé 
u'en  pratiquant  une  distension  légère  sur  un  nerf  dont  l'excita- 
ilité  est  diminuée,  il  était  possible  de  rétablir  lés  fonctions  de  ce 
^erf,  et  le  fait  que  je  viens  de  rapporter  semble  lui  donner  raison, 
uisque  Télongation  du  nerf  radial  et  du  nerf  médian  pratiquée 
our  arrêter  une  névrite  radiale,  qui  avait  de  la  tendance  à  se  pro- 
a^r  à  d'autres  branches  nerveuses,  a  été  suivie  non-seulement 
.6  la  guérison  des  accidents  dépendant  de  cette  névrite,  mais 
Qcore  de  la  disparition  des  troubles  fonctionnels  observés  dans 
I  sphère  du  médian. 

J'ai  observé  récemment  un  fait  qui  diffère,  à  certains  égards,  du 
irécédent  et  dans  lequel  réioiigation  légère  du  nerf  cubital  a  sem- 
lié  agir  en  rétabhssant  en  partie  l'excitabilité  du  nerf. 

Un  homme  de  26  ans  entre,  le  6  avril  1878,  dans  mon  service  de 
hôpital  Sainl-Louis,  pour  des  troubles  de  la  sensibilité  et  de  la 
Qotilité  du  côté  de  la  main  droite. 

Il  y  a  10  semaines  environ,  il  s'est  fait,  avec  un  instrument 
ranchant,  une  petite  plaie  à  la  partie  inférieure  et  au  côté  interne 
le  Tavant-bras  droit,  presque  immédiatement  au-dessous  du  pist- 
onne. 

U  n'y  eut  pas  d'hémorrhagie  ;  mais  les  jours  suivants  il  survint 
me  inflammation  violente,  accompagnée  d'un  gonflement  considé- 
able  ayant  envahi  toute  la  main.  Au  bout  de  5  semaines  tout 
»tait  terminé  ;  la  gontlement  phlegmoneux  avait  disparu  sans  qu'il 
^e  formât  d'abcès  et  la  plaie  de  l'avant-bras  était  cicatrisée. 

Un  mois  avant  son  entrée  à  Thôpital,  le  malade  ayant  voulu  tra- 


776  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 

vailler,  s*aperçut  que  son  marteau  teurnait  dans  sa  main  et  qu'il  lui 
était  impossible  de  s^en  servir  ;  puis  bientôt  duranrent  quelques 
phénomènes  douloureux  du  côté  de  la  main  et  des  doigts. 

A  nôtre-premier  examen,  nous  constatons  l'existenoe,  à  i  centi- 
mètre au-dessus  du  pisiforme,  d'une  pettte  'Cioalrice,  enfonoée, 
inégale,  violacée,  dont  1-extrémité  inférieure  se  termine  par  use 
tumeur  arrondie,  grosse  comme  une  petite  noieetie,  adhérente  i  la 
peau,  mobile  latéralement,  d'une  consietanoe  dure  et  comme  fi- 
breuse. Cette  petite  tumeur 'est  le  siège  d^unc  sensibtlilé  toute  spé- 
ciale ;  le  moindre  attouchement  provoque  une  sensaCion  de  four- 
millement dans  le  petit  doigt  et  dans  le  côté  ioateroe  de  r«iio- 
laii*e. 

Immédiatement  au-dessus  de  la  cicatrice,  on  trouve  une  pelito 
plaque  indurée  sans  adhérence  à  la  peau,  légèrement  mobile  lité^ 
ralement,  et  paraissant  se  confondre  avec  le  muscle  enbital  aaté- 
^ieur,  car  elle  devient  plus  saillante  et  plus  dure  dans  la  ooaftnc- 
iàùti  de  ce  dernier.  Cette  plaque  indurée  n'est  ie  siège  d'aueone 
sensibilité,  et,  contrairement  à  ce  qiae  Ton  observe  pour  ta  petàe 
tumeur  placée  au  bas  de  la  cicatrice,  la  |)ression  qu'on  exerce  sur 
^Ue  ne  détermine  aucune  sensation  douloureuse,  ni  dans  la  main, 
ni  <lans  les  doigts. 

Outre  les  douleurs  provoquées  dans  le  petit  doigt  et  l'ànnuitire 
par  la  pression  île  la  petite  tumeur  adhérente  au  bas  de  ladcatrioei 
ie  malade  accuse  quelques  rares  fourmillements  spontanés  dans  les 
mêmes  points,  et  un  peu  de  douleur  remoatani  jusqu'au  cooie. 
En  outre,  il  signale  un  abaissement  de  la  texnpéMture  dans  la  an 
malade,  et  il  est  facile  de  constater  la  réalité  du  fiait.  A  i'explan* 
tion  de  la  main  et  des  doigts,  on  ne  constate  ai  hypéi>e(>théiia,  ai 
aneslhésie  ;  il  existe  seulement  sur  réminence  hypoihénar  ane 
petite  zone  d*analgésie. 

Les  mouvements  de  la  main  sont  pavement  compromis.  La  bm- 
lade  peut  à  peine  tenir  et  serrer  un  objet.  Sans  parler  d'une  fkaaon 
du  petit  doigt  dans  la  paume  de  la  main,  qui  existe  depoMs^plusiaorB  . 
années,  et  qui  est  consécutive  à  une  blessure,  on  constate  queTia- 
nulaire  a  une  légère  tendance  à  se  fléchir  dans  la  paume  ds  U 
main.  A  la  vue,  on  constate  d'ailleurs  immédiatement  une  atraptae 
considérable  des  interosseux  et  des  muscles  de  réminence  hypo- 
tliénar.  Les  mouvements  d'abduction  et  d'adduction  des  doigts 
sont  abolis,  et  rélectrisation  des  interosseux  reste  sans  efieU  U 
rétraction  ancienne  du  petit  doigt  ne  permet  pas  d*étttdier  la  qob- 
tractilité  de  réminence  h^pothénar. 

Pour  nous  rendre  compte  des  rapporte  de  i'iaducaUon  ibiew 

placée  au-dessus  de  la  cicatrice,  aussi  bien  que  de  ia  petite  taoïiv 

adhérente  à  celle-ci  et  placée  à  la  partie  iniërieni^y  je  pratiqafli  li 


SKAxr.K  nr  4  DKCEsimRK.  7T 


ftiradisation  du  cubital  antérieur.  La  petite  tumeur  inférieure  et  adhé- 
rente resta  immobile  pendant  la  contraction  énergique  du  muscle 
cubital,  tandis  que  la  plaque  indurée  supérieure,  qui  paraît  d'ail- 
leurs indépendante  de  la  cicatrice  cutanée,  devint  saillante  et 
plus  dure,  comme  cela  s'observait  pendant  la  contraction  volontaire 
du  muscle. 

Le  diagnostic  porté  fut  :  plaque  fibreuse  cicatricielle  du  muscle 
cubital  (pour  la  partie  supérieure)  ;  névrome  traumatique  du  nerf 
cubital  (pour  la  petite  tumeur  inféneure,  siège  de  douleurs);  enfin, 
atrophie  consécutive  des  interosseux  et  des  muscles  de  Téminence 
hypothénar. 

Après  avoir  essayé  pendant  quelque  temps,  et  sans  aucun  ré- 
sultat, Tapplication  de  l'électricité,  je  me  décide,  sur  les  instances 
du  malade,  à  intervenir. 

l^e  9  mai,  après  anesthésie  et  application  préalable  de  la  bande 
d'Esmarck,  une  incision  longitudinale  est  faite  sur  la  cicatrice,  i^ 
manière  à  mettre  à  nu  le  prétendu  névrome.  Pratiquant  des  ooupes 
successives  de  la  tumeur,  qui  offre  l'aspect  du  tissu  tendineux, 
j'arnve  A  enlever  complètement  la  tumeur  et  à  mettre  à  nu  le  nerf 
cubitaiy  dont  il  est  facile  de  constater  l'indépendance  complète,  en 
même  temps  que  Ton  peut  se  convaincre  que  ce  tibrone  prenait 
son  origine  sur  le  tendon  du  cubital  antérieur.  Le  nerf  cubital  pa- 
raissait d'ailleurs  absolument  sain;  en  raison  de  l'ischémie  pro- 
duite par  la  bande  élastique,  on  ne  put  savoir  s'il  était  injecté;  il 
nous  semble  peut-être  un  peu  moins  gros  qu'à  l'état  normal. 

Quoi  qu'il  en  soit,  désireux  de  tenter  les  effets  de  l'élongation 
légère  sur  le  retour  de  Texcilabilité  nerveuse,  je  soulevai  le  nerf 
cubital  complètement  isolé  à  l'aide  d'une  sonde  cannelée,  et  j'in^ 
sinuai  même  au-dessous  une  petite  épingle  que  je  laissai  en  place 
pendant  4  heures. 

Le  malade  accusa  dans  l'avant-bras,  la  main,  et  surtout  le  petit 
doigt,  des  douleurs  assez  vives,  qui  cessèrent  dès  que  l'épingle 
eût  été  retirée. 

Dès  le  lendemain,  les  mouvements  d'adduction  et  d'abduction 
des  doigts  (|ui,  avant  Topération,  étaient  nuls,  sont  devenus  très- 
sensibles,  quoique  limités  encore.  L'amélioration  se  prononça  gra- 
duellement, et,  au  bout  de  10  jours,  la  plaie  de  l'opération  étant 
complètement  cicatrisée,  on  commença  à  appliquer  Tèlectricité  sur 
les  muscles  interosseux,  qui  se  contractèrent  sous  l'action  du  cou- 
rant. L'amélioration  s'accentuait  de  jour  en  jour,  et  nous  pouvions 
espérer  un  retour  complet  des  mouvements,  lorsque,  malgré  nos 
instances,  le  malade,  satisfait  du  résultat,  voulut  a  toute  force 
quitter  l'hôpital.  Nous  l'avons  revu  depuis.  Les  mouvements  des 
-doigts,  quoique  toujours  imparfaits,  étaient  néanmoins  suffisants 


lis  SOCIÉTÉ   DR  CHIRURGIE. 

pour  permettre  au  malade  d'exercer  sa  profession  ;  il  existait  encore 
une  atrophie  notable  des  interosseux,  qui  aurait  certainement  dis* 
paru  sous  Taction  de  Télectricité,  mais  le  malade  ne  voulut  pas 
consentir  à  son  application.  Toute  sensation  douloureuse  avait 
d  ailleurs  disparu. 

Je  désire  appeler  votre  attention  à  Toccasion  de  ce  fait  sur  les 
points  suivants  : 

En  premier  lieu,  je  rappelle  l'erreur  commise  et  d*après  laquelle 
j*ai  considéré  la  petite  tumeur  faisant  partie  de  la  cicatrice  comme 
un  morceau  du  nerf  cubital,  erreur  qui  paraissait  justifiée  par  la 
sensibilité  toute  spéciale  de  cette  tumeur,  et  par  son  iadépendance 
apparente  du  muscle  cubital  antérieur. 

En  second  lieu,  je  ne  pense  pas  que  Ton  puisse  admettre  qa'il 
s'agissait  à  proprement  parler  dans  ce  cas  d*une  compression  du 
nerfcubitaly  par  cette  petite  tumeur  fibreuse  ;  celle-ci  me  parait 
plutôt  avoir  joué  le  rôle  d'un  agent  d'irritation  et  avoir  déterminé 
une  névrite. 

Entln,  l'opération  que  j'ai  pratiquée  est  complexe  en*  ce  sens 
qu'elle  comprend  d'une  part,  l'ablation  d'une  tumeur  qui  compri- 
mait peut-être  le  nerf  cubital,  mais  agissait  sur  lui  certainemeot  à 
la  façon  d'une  cause  d'irritation,  et  d'autre  part,rélongation  légère 
du  nerf  cubital. 

Aussi  ne  crois-je  pas  que  l'on  doive  la  rapprocher  immédiate- 
ment de  celle  de  M.  Blum,  dont  elle  diffère  à  certains  égards. 
Néanmoins  Tamélioration  très-rapide  constatée  après  l'opératiGO 
du  côté  des  fonctions  sécrétives  et  motrices,  me  paraît  indiquer 
que  l'élongation  légère  a  pu  agir  comme  dans  le  fait  de  M.  Blaffl 
en  réveillant  l'excitabilité  du  nerf  cubital. 

En  terminant,  Messieurs,  j'ai  l'honneur  de  vous  proposer: 

1^  D'adresser  des  remerciements  à  M.  Blum  pour  sa  corama« 
nication  ; 

2<*  De  déposer  cette  observation  dans  les  archives  de  la  Société. 

(Les  conclusions  du  rapport,  mises  aux  voix,  sont  adoptées.) 


MoBiiBatioii  de  cemniMleBs. 

Sont  nommés  membres  de  la  commission  pour  le  choix  des  can- 
didats au  titre  de  membres  correspondants  nationaux  :  MM.  Hooelt 
Lucas-Ghampionnière,  Marjolin,  Giraud-Teulon  et  Magitot. 

Sont  nommés  membres  de  la  commission  pour  le  choix  des 
candidats  au  titre  dt;  correspondants  étrangers  et  pour  la  présen* 


SÉANCE   OU   4   DKCEMBRK.  179 


Intion  d'associés  étrangers  :  MM.  Venieuil,  Panas,  Trélat,  Temer 
et  Periep. 


C#BiBiaiii«atio  n . 

M.  le  SeciFétaire  général  donne  lecture,  au  nom  de  M.  Lizé,  du 
Mans,  membre  correspondant,  d'une 

Note  relative  au  traitement  des  luxations  et  des  écrasements  du  pied. 

i  I".  — •  Le  traitement  des  luxations  libio-tarsiennes  varie  avec 
leur  gravité;  ainsi,  quand  la  luxation  est  complète  mais  simpfé, 
c'est-à-dire  sans  fracture  des  malléoles  et  avec  intégrité  des  tégu- 
menls,  on  doit  s'applirjuer  A  conserver  le  membre  par  la  réduction 
et  un  traitement  convenable;  au  contraire,  s'il  y  a  plaie  avec  issue 
du  tibia  et  du  péroné,  ou  plaie  avec  fracture  des  os  de  la  jambe 
et  du  pied,  les  dissentiments  s'élèvent  et  la  même  règle  ne  s'im- 
pose pas  aux  chirurgiens. 

Les  uns,  tels  que  Syms,  Baudens,  J.  Houx,  amputent  la  jambe 
dans  l'articulation  tibio-tarsienne  ou  bien  à  son  tiers  inférieur  ou 
au  lieu  d'élection. 

Les  autres,  avec  Sedillot,  enlèvent  une  portion  des  surfaces  arti- 
culaires du  tibia  et  du  péroné.  Enfin  quelques-uns  réduisent  la 
luxation  et  la  traitent,  en  même  temps  que  la  fracture  de  l'une  ou 
des  deux  malléoles,  par  l'occlusion  et  l'immobilité. 

J'ai  l'honneur  de  présenter  à  la  Société  de  chirurgie  deux  ob^ 
servations  de  luxations  du  pied,  avec  ouverture  de  l'articulation 
tibio-tarsienne,  et  dont  Tune  est  compliquée  de  fracture  des  os  de 
la  jambe. 

Obs.  1.  —  Luxation  en  dedans  du  pied  droite  avec  ouverture  de  Par^ 
ticulation  tibio-tarsienne  et  saillie  considérable  au  dehors  do  la  mal- 
léole interne. 

Le  8  mai  1810,  M.  Auguste  Petit,  de  Bouloire,51  ans,  à  la  suite  d'une 
chute  violente,  se  luxa  le  pied  droit  en  dedans,  au  point  d'occasionner 
les  désordres  suivants  : 

A  la  fnce  interne  de  la  région  tibio-tarsienne  droite  existe  une  plaie 
de  8  centimètres  de  hauteur  sur  6  de  largeur,  au  travers  de  laquelle 
s'échappe  le  tibia  dont  la  surface  articulaire  est  mise  entièrement  i 
découvert.  Au-dessous  d'elle  se  trouve  l'astragale  dont  la  face  supé- 
rieure est  portée  eu  dedans  ;  le  dos  du  pied  regarde  ce  côté,  la  plante 
au  contraire  est  dirigée  en  dehors,  avec  le  bord  interne  en  bas  et  l'ex* 
terne  en  haut. 

Rupture  complète  du  ligament  latéral  interne  sur  lequel  la  force  de 
la  chute  s'était  épuisée. 

Le  D'  Napoléon  Januzewski,  jugeant  le  cas  très-grave,  m'appelle 
de  suite  à  Bouloire. 

BULL.  IT  MKM.   DK  LA  «OC.  DE  CHIR. 


780  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 

*4j '  =  ■  : : t-i-j — 


Après  Texamen  sérieux  du  blessé,  je  me  décide  à  réséquer  l'extré- 
mité artic^âli^  da'libia  et  à  remettre  en  placé  là  poulie  ■rSculâfi^de 
rnstragale.  Puis,  au  moyen  d*un  appareil  spécial  le  pied  est  mtinleira 
dans  sa  rectitude  naturelle.  Des  irrigations  d'eau  froide  sont  faites 
pendant  5  jours;  ensuite,  lorsque  les  symptômes  inflammatoires 
deviennent  moins  intenses^  un  pansement  à  l'alcool  camphré  est  appli- 
qué sur  la  plaie.  Vers  la  fin  de  juin  la  cicatrisation  était  achevée  et  aa 
*bout<)e  3' mots  le 'pied  avait  repris  une  grande  solidHé.*  GépéndaDt  il 
faut  ajouter  que  M.  Petit  ne  put  marcher  librement  qU'one  année  tprés 
Taccident  dont  il  fut  victime. 

.1  J  «  .       «  .     4.-  . 

i 

Je  ne  puis  détailler  ici  toutes  les  phases  de  cette  gu.éhson, 
attendu  que  36  kilomètres  me  séparaient  du  blessé  que  je  n*ai  pas 
revu  depuis  ma  première  visite.  L'observation  abrégée  que  j'offre 
à  la  Société  de  chirurgie  est  composée  avec  les  reAseignements 
très-brefs  donnés  par  mon  confrère.  Quoi  qu*il  en  soit,  eUe  pourra 
servir  plus  tard  à  établir  une  conclusion  pratique. 

Obs.  ÏI.  —  Luxation  en  avant  du  pied  gauche  compliquée  d^ùoe  frac- 
ture de  ros  de  la  jambe  et  d'une  large  plaie  au  liiveàà  de  fartîûhiatkn 
ti'biO'tarsie/iiie,  '  - 

!•  >Le  4  avril  1869,  M.  Guillaumin,  35  ans,  employé  au  chemin  de  fer 
de  rOuest,  était  précipité  d'une  certaine  hauteur  par  deux  Télocipé- 
(Mstes  lancés  sur  lui  gi*ande  vitesse.  Il  fut  relevé  et  conduit  destiitc 
chez  lui,  rue  Verte,  où  je  me  transportai  à  la  hâte. 

Etal  du  membre.  —  Au  devant  de  l'articulation  tibio-tarsienae  une 
large  plaie  laisse  apercevoir  les  tendons  extenseurs  des  orteils  sou- 
levés par  la  poulie  de  Tastragale.  L'avant-pied  est  allongé.  Le  tibia  et 
le  péroné  sont  fracturés  au  tiers  inférieur;  gonflement  notable  du  pied 
et  de  la  jambe.  L'astragale  une  fois  remis  en  contact  avec  le  tibia  et 
le  péroné,  la  plaie  est  fermée  par  3  points  de  suture.  Un  appareil  i 
fracture  est  appliqué  ensuite  et  le  membre  reçoit  pendant  '4  jimrs 
des  irrigations  d'eau  froide. 

Le  8' avril,  l'inflammation  parait  décroître;  un  bandage  inamovible 
emprisonne  le  membre  et  une  fenêtre  est  ménagée  au  niveau  de  hi 
pli^e  soigneusement  pansée  avec  charpie  imbibée  d'aieool  camphré. 
Ilatelas  de  ouate  par-dessus.  Grâce  à  ces  pansements  joumellemeot 
renouvelés,  les  symptômes  inflammatoires  flnirent  par  tomber  gra- 
duellement, la  plaie  se  ferma  et  la  consolidation  de  la  fracluro  était  dé- 
finitive'le  2  juin.  Enfln  le  8  juillet,-  M.  Guillaumin  pouvait  marcher 
avec  des  béquilles  dans  sa  chambre. 

Réflexions.  —  Ces  deux  observations  démontrent  clairement 
i[ue  dans  lés  luxations  tibîo-tarsiennes  sMi  y  à'pïaie  avec  issiîé^dles 
08  dé  la  jambe,  ou  plaie  avec  fracture  concomitante  àè  ces  os, 
l'amputation  n'est  pas  obligatoire  et  que  l'ensemble  peut  être  con- 
servé grâce  à  des  pansements  appropriés.  Ainsi,  'd*une  partit 
résection  des  surfaces  articulaires  tibiale  et  péronière  semUe 


ÀÉANGE'BU  '4   DÉCKlrïmE.  781 


indiquée,  quand  la  luxation  ne  peut  pas  être  réduite,  et  d'autre 
part,  si  cette  réduction  peut  s'effectuer,  Timmobilité  du  membre 
fracturé  dans  un  appareil  inamovible,  des  pansements  à  Talcool  et 
l'occlusion  de  la  plaie  sous  la  ouate  peuvent  conduire  à  des  résul- 
tats favorables. 

g  U.  —  Après  le  traitement  des  luxations  compliquées  de  ptoië, 
•qu'il  me  soit  permis  d'effleurer  celui  qui  concerne  les  écraKemertts 
du  pied.  Au  sujet  de  ces  lésions,  il  y  a  une  question  de  pratique 
qui  se  pose  tous  les  jours  et  qui  n'est  pas  encore  résolue.  L'ampu- 
tation s'offre  d*abord  à  la  pensée,  mais  je  croîs  qu*il  est  bon  de  ne 
pas  oublier  là  mise  en  œuvre  des  moyens  conservateurs,  tels  que 
l'extirpation  des  os  luxés  et  l'extraction  des  fragments  mobiles. 
Pendant  longtemps,  et  jusqu'à  A.  Cooper,  Tusage  traditionnel 
adoptait  l'amputation  dans  les  luxations  compliquées  et  les  écrase- 
ments du  pied.  En  1B25,  ayant  rassemblé  beaucoup  de 'faits  heu- 
reux dans  les  cas  où  le  membre  avait  été  conservé,  6e  ohinirgicfri 
-«'empressa  de  poser  en  principe  que  l'amputation  devait  être  aban- 
donnée. Cette  pratique,  depuis  lors,  a  été  acceptée,  parce  qu'afu^ 
jeux  de  certains  chirtn*giens,  comme  M.  le  ptofefe^eur  Broca, 
les  amputations,  pour  cause  traumatique,  sont  toujours  gravés,  et 
que,  dans  les  écrasements  du  pied,  notamment,  l'expectatîon  n^est 
pas  plus  grave  que  Tamputation.  Les  partisans  de  l'intervention 
active,  ct)mme  M.  le  professeur  Verneuil,  trouveront  peut-êtr.; 
cette  manière  de  voir  trop  absolue,  et  conséquemment  s'empres- 
seront de  faire  des  réserves. 

Quoi  qu'il  en  soit,  loin  de  vouloir  épuiser  un  sujet  aussi  com- 
pliqué, je  me  borne  à  joindre  ma  pierre  à  Tédiflce,  en  attendant 
qu'une  solution  définitive  soit  donnée  à  la  question  en  litige. 

0 

Observation.  —  Ecrasement  de  T avant-pied  droit;  ablation  du  cu- 
boldo  en  partie  sorti  ;  suture  de  la  plaie  ;  irrigations  continues  d'eau 
ftoide  et  immobilisation  du  pied  dans  un  appareil  inamovible,  Gaè» 
ri  son. 

Le  l**  septembre  1877,  je  suis  appelé  par  le  D»  Chancerel,  dàtië  Ik 
commune  de  Connorré,  près  de  ^f.  Yvon,  Agé  de  62  ans,  d'une  vigdti- 
reuse  constitution,  qui  venait  d'être  victime  d'un  accident  grave. 

Cet  homme  avait  reçu  la  veille,  sur  le  pied  droit,  la  roue  d'une  ifroase 
charielte,  où  se  trouvaient  trois  personnes. 

État  actuel.  —  L'articulation  médio-tarsienne  est  ouverte;  une  plaie 
transversale  envahit  le  dos  du  pied  droit,  d'un  bord  à  l'autre,  un  peu 
en  arrière  des  métatarsiens.  Violemment  coutasôS,  lea  deux  lèvres 
sont  séparées  par  un  intervalle  de  2  centimètres,  au  fond  duquel  dû 
aperçoit  les  muscles  et  les  tendons  déchirés,  les  os  cunéiformes  et  la 
tdte  du  cinquième  métatarsien  fracturés.  Crépitation  à  leur  niveau.  11 
faut  noter  au  bord  interne  la  saillie  considérable  du  coboïde  aux  trois 
quarts  mis  à  nu. 


782  SOCIKTK   DE   CHIRURGIE. 

InfiUration  sanguine  dans  les  parties  contusionnées.  Le  sang  coule 
en  nappe  de  toute  la  surface  de  la  plaie,  mais  il  n'est  pas  fourni  par 
de«  vaisseaux  importants. 

lùî  présence  de  ces  graves  lésions,  le  D'^Chancerel  etmoidélibéroLs 
sur  le  meilleur  parti  à  prendre. 

L*accident  étant  arrivé  depuis  20  heures  environ,  était-il  encoK 
temps  de  bénéficier  des  avantages  que  peut  offrir  l'amputation  immé- 
diate, sans  faire  courir  au  malade  les  risques  d'une  amputation  trau- 
matique  secondaire  ?  En  un  mot,  valait-il  mieux  tenter  la  conservation 
de  son  pied,  dont  la  plante  était  intacte?  Sans  doute,  en  tenant  com{)te 
de  cette  dernière  considération,  l'amputation  de  Chopart  était  indiquée, 
ou  bien  a  cause  de  la  gône  qui  entrave  la  marche  après  la  désarticu- 
lation sous-astragalienne,  on  pouvait  préférer  l'amputation  libio-tar- 
sienne,  mais  la  robuste  constitution  du  sujet,  son  séjour  à  la  cam- 
pagne dans  un  air  pur,  les  longues  heures  écoulées  depuis  raccidcnt. 
nous  firent  pencher  tous  les  deux  pour  la  conservation  du  pied  qui 
était  d'ailleurs  intacte  à  la  face  plantaire.  I^e  cuboïdc  fut  donc  enlevé 
tout  entier,  les  lèvres  de  la  plaie  furent  rapprochées  par  i  poiots 
de  suture,  et  le  pied  reçut  pendant  5  jours  des  irrigations  contiunes 
d'eau  froide.  Au  bout  de  ce  temps,  un  appareil  inamovible  maintient  le 
pied  dans  sa  position  normale,  et  une  fenêtre  est  laissée  au  niveau  de 
la  plaie.  Celle-ci  est  pansée  matin  et  soir  avec  de  la  charpie  impré^'oée 
d'alcool,  et  un  matelas  de  ouate  recouvre  le  tout.  En  semblable  occur- 
rence, du  pus  se  forme  et  stagne  avec  la  sérosité  et  le  sang  dans  les 
cavités  articulaires,  de  là,  nécessité  d'introduire  un  drain  pour  sou- 
tirer les  liquides,  autrement,  ceux-ci  s'altèrent,  s'infiltrent  et  amènent 
des  suppurations  diffuses.  Aussi,  la  précaution  du  drainage  ne  fut  pas 
oubliée. 

Comme  je  ne  retournai  pas  à  Connerré,  voici  ce  que  le  H'Chan- 
cerel  m'écrivit  à  la  date  du  24  septembre  : 

a  Mon  cher  confrère, 

€  Notre  malade  va  très-bien  ;  la  plaie  est  déjà  en  grande  parlie 
guérie,  surtout  du  côté  externe.  Quant  au  côté  interne,  qui  est 
celui  où  vous  avez  pratiqué  l'ablation  du  cuboïde,  la  plaie  étant 
plus  profonde,  mettra  beaucoup  plus  de  temps  à  se  refermer.  Les 
chairs  bourgeonnent.  Bref,  le  malade  va  très-bien  ;  le  pied  n'est 
presque  plus  tuméfié. 

€  Nous  aurons  un  succès  complet,  j'y  compte. 

€  Agréez,  etc.  » 

En  effet,  à  la  fin  d'octobre,  le  malade  était  tout  à  fait  guéri. 
Inutile  d'ajouter  qu'il  ne  put  marcher  librement  avant  le  mois  de 
février,  c'est-à-dire  8  mois  après  la  cicatrisation  de  la  plaie. 

/?6'/7ex/o/7s.— Pour  expliquer  ce  succès  il  faut  adopter  pleinement 
les  réflexions  (jue  M.  Verneuil  faisait  le  6  octobre  1875  à  la  Sociélé 
de  chirurgie,  à  propos  du  travail  du  professeur  Saxtorph  :  c'est 


SÉAnCR  DU   4   DÉCEMBRE.  783 

que  les  lésions  Irnumatiques  comptent  parmi  leurs  caractères  fon- 
damentaux la  tendance  naturelle  à  la  guérison  spontanée.  Seule- 
ment, il  est  nécessaire  d'admettre,  avec  notre  éminent  collègue,  la 
restriction  suivante  :  c'est  que  cette  tendance  peut  être  entravée, 
contrariée, détruite  par  des  accidents  ayant  trois  origines  distinctes, 
telles  que  la  blessure  elle-même,  la  constitution  du  blessé,  et  enfin, 
le  milieu  ambiant.  Or,  si  de  ces  trois  sources,  les  deux  dernières 
offraient  ici  des  chances  favorables  *,  il  n'est  pas  surprenant  que 
la  première  qui  résidait  dans  la  blessure  ait  amené  des  résultats  sa- 
tisfaisants. En  effet,  parles  pansements  alcoolisés  et  Tocclusion,  il  a 
été  possible  d*empêchcr  le  foyer  traumatique  d'engendrer,  de  re- 
cevoir et  d'absorber  Tagentseptique.  On  n'a  pas  appliqué  ici  le  ban- 
dage ouaté  de  A.  Guérin,  ni  le  pansement  antiseptique  de  Lister, 
mais  de  préférence,  le  pansement  alcoolique  journellement  renou- 
vel('»,  parce  qu'il  est  d'une  exéculicm  plus  facile,  surtout  à  la  cam- 
pagne où  les  malades  sont  très-loin  du  médecin  et  ont  besoin  d'être 
pansés  par  des  personnes  étrangères  à  notre  art.  Dans  le  cas  si 
gprave  dont  je  viens  de  relater  l'histoire,  j'avais  bien  d'abord  l'idée 
Tentreprcndre  une  amputation  sous-astragalienne,  et  d'adapter 
ensuite  le  pied  rond  à  la  Beauforl,  mais  j'ai  définitivement  préféré 
tenter  les  chances  offertes  par  la  chirurgie  conservatrice. 

Cette  détermination  a  été  couronnée  de  succès,  et  maintenant, 
3n  serait  en  droit  d'admettre  que  ïnmputation  immédiate  ne  doit 
DÛS  être  la  rrglc  exclusive  dans  las  écrasements  du  pied^  qu'elle 
peut,  au  contraire  être  avantageusement  remplacée  par  les  soins 
éclairés  de  la  chirurgie  conservatrice. 

C'est  au  moins  un  sujet  qui  prête  à  l'examen  et  à  la  discussion  : 
ad  hue  su  h  judico. 


l*réi«eDt«tlon  de  malade. 

M.  Gaujot  présente  un  malade  atteint  à  la  partie  supérieure  de 
la  cuisse  gauche,  d'une  tumeur  dont  le  diagnostic  offre  quelque 
intérêt  :  voici  Tobservation  : 

Le  malade  est  un  artilleur  âgé  de  19  ans,  d'une  bonne  consti- 
tution^ d'un  tempérament  lyniplialiqui»,  sans  antécédents  mor- 
bides; au  service  depuis  9  mois. 

L'apparition  de  la  tumeur  a  eu  lieu  3  mois  après  l'incorporation, 
1  la  suite  de  fatigues  occasionnées  i)ar  les  efforts  de  l'équi- 
ation. 

*  Les  statistiques  ont  démontré  l'innocuitû  relative  des  blessés  à  la  cam- 
pagne. 


784  SOCIÉTÉ   DE  CUmURQIE. 

Le  début  de  la  tumeur  a  été  tout  à  fait  indolent  et  insidieux.  Le 
malade  ne  6*est  aperçu  de  la  grosseur,  que  par  hasard,  à  la  suite 
d'un  marche.  Depuis  6  mois  que  cette  tumeur  s'e^t  développée, 
elle  est  restée. absolument  stationnaire  et  tout  à  fait  indolente. Elle 
occupe  la  partie  supérieure  et  interne  du  triangle  de  Scarpa,  au- 
dessous  du  pli  de  l'aine  gauche.  Son.  volume  est  celui  d'un  œuf 
de  dinde,  sa  forme  est  à  peu  près  elliptique,  à  grand  diamètre 
parallèle  à  l'arcade  de  Fallope. 

Elle  n'augmente  pas  de  volume  pendant  la  toux  ou  Texpiralion. 
Elle  parait  limitée  en  dedans  par  le  bord  interne  du  moyen  adduc- 
teur; en  dehors,  ses  hmites  ne  s'étendent  pas  jusqu'aux  fémo- 
raux ,^  et  en  bas,  à  plus  de  3  travers  de  doigt  au-dessous  du  pli 
de  raine« 

Cette  tumeur  fait  une  saillie  de  2  centimètres  quand  les  cuisses 
sont  parallèles  et  au  repos;  elle  devient  au  contraire  plus  saillante 
quand  le  malade  fait  des  efforts  d'adduction.  La  peau  qui  la 
recouvre  est  saine,  libre  d'adhérences.  Le  tissu  cellulaire  est 
intact.; 

La  cuisse  étant  au  repos,  la  tumeur  estrénitente,  d'une  consis- 
tance analogue  à  celle  du  tissu  musculaii*e,  un  peu  plus  dure  dans 
quelques  points.  Elle  parait  faire  corps  avec  le  second  adducteur, 
ou  tout  au  moins  avec  la  gaine  aponévrotique  de  ce  muscle. 

Lorsqu'on  fait  contracter  les  adducteurs,  on  délimite  mieux  la 
tumeur.  Elle  devient  plus  dure  et  présente  des  irrégularités,  de 
petites  saillies  dirigées  parallèlement  à  son  grand  axe.  On  ne 
trouve  aucun  pédicule  remontant  vers  le  canal  crural;  mais  en 
haut,  la  tumeur  envoie  un  prolongement  bien  sensible  qui  remonte 
jusqu'à  l'attache  de  la  gaine  aponévrotique  nu  pubis.  A  sa  partie 
inférieure,  la  tumeur  paraît  moins  adhérente  que  supérieurement. 

Quand  la  cuisse  est  fléchie  sur  le  bassin,  et  que  les  adducteurs 
sont  vigoureusement  contractes,  on  peut  imprimer  à  la  grosseur 
quelques  mouvements. 

Cette  tumenr  est  irréductible.  Elle  n'est  ni  pulsatile,  ni  expan- 
sible. La  cuisse  gauche,  du  côté  où  siège  la  tumeur,  est  légère- 
ment atrophiée.  Elle  mesure  2  centimètres  de  moins  que  du  côté 
sain. 

Indolente  à  la  pression,  la  tumeur  détermine,  pendant  la  marche, 
une  sensation  pénible  de  lourdeur  dans  le  membre.  Aucun  engor- 
gement des  ganglions  de  l'aine,  pas  d'œdème,  pas  de  gonflement 
du  pied  ou  de  la  jambe. 

Le  début  et  la  marche  de  l'affection ,  l'absence  de  tout  engor- 
gement ganglionnaire  doivent  faire  éloigner  l'idée  d'une  tumeur 
maligne. 

On  ne  peut  non  plus  songer  à   une  tumeur  ganglionnaire, 


■,.;■      11  |i         'i'<.  i  -fit 

SÉANCE  DU   4   DÉGElfBRE.  785 


puisque  la  production  morbide  n'occupe  pas  le  siège  habituel  des 
ganglions.  ,.      .  .      ,  .  . ..  ,.    ,  .  . 

Uidée  d'une  l\eraie  mu^qulaire  est  celle  qui  se  présente  le  plus 
naturellen^ept,^  V^.^P^^^*  Cependant,  la  tumeur  n'est  pas  réductible 
et  ne  s'affaisse  pas  complètement  pendant  le  relâchement. 

Est-ce  un  fibrome  de  la  gaîne  aponévro tique?  La  consistance 
rénitente  et  à  peu  près  égale  de  la  tumeur,  l'absence  de  bosse- 
lures, semblent  contre4ire.ee  (}iagnos|HC    I     -j 

Reste  l'idée  d'un  fibro-lipome  :  mais  Tadh^rençe  de  la  tumei^' 
à  Taponévrose,  et  la  laxité  de  la  peau,  ne  sont  guère  favorables  à 
celte  supposition. 

Somme  toute,  les  caractères  les  plus  saillants  de  la  tumeur  se 
rapportent  à  la  hernie  musculaire. 


Discussion,- 

M.  Desprès.  Après  avoir  examiné  attentivement  Je^^^adg.  pr^-Ç' 
sente  par  M.  Gaujot,  je  suis  disposé  à  admettre  une  herxiie'mi|9<^  ' 
culaire;  cependant  j^  crois  que  s'il  y  avait  à  faire  une  réserve 
ce  ne  pourrait  être  que  pour  un  kyste  hydatique, 

•  ■ 

m!*  Trélat.  Je    pajrtage  entièrement    le   diagnostic  posé  par. 
M.  Gaujot  et  je  repousse  bien  loin  l'idée  que  j*ai  eu  un  instant  d'ad- 
mettre une  tumeur  maligne  des  ganglions. 

Je  croîs  qu'il  est  impossible  de  penser  à  une  hernie  d'autre, 
nature,  ou  à  un  kyste  hydatique  car,  lorsque  les  musclçs  se  con- 
tractent, la  tumeur  devient  très-dure.  Comme  M.  Gaujot,  je  ne 
crois  pas  qu'il  faille  intervenir  chirurgicalement,  .mais  je  serais 
d'avis  de  faire  porter  à  cet  homme  un  caleçon  avec  une  pelote 
spéciale. 

M.  Vehneuil.  J'ai  vu  une  fois  une  hernie  musculaire,  produite 
dans  ifh  rapprochement  des  cuisses,  et  je  ne  doute  pas  que  le 
malade  de  M.  Gaujot  ne  soit  porteur  d'une  tumeur  de  même  nature. 


■!  l 


M.  Farabeuf.  Je  me  suis  occupé,  de  la, hernie  musculaire  et  jew- 
demande  à  dire  un  mot  sur  le  mode  de  production  de  ce  genre  de 
lésion. 

Lorsqu'on  incise,  pendant  ujia.  opération,  une  aponévrose,  le 
muscle  ne  fait  pas  hernie,  de  même  lorsqu'un  muscle  se  contracte, 
il  n'a  aucune  tendance  à  faire  hernie  ;  il  faut  donc  admettre  pour 
expliquer  la  hernie  musculaire  qu'il  s'est  produit  en  même  temps 
une  rupture  des  insertions. 

M,  GuYON.  Pour  établir  catégoriquemont  le  diagnostic,  je  crois 


78G  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


qu'il  serait  utile  de  faire  passer  un  courant  électrique,  qui  amène- 
rait une  contraction  de  la  tumeur. 
La  séance  est  levée  à  5  heures. 

Le  Secrétaire, 

HORTELOUP. 


Séance  du  11  décembre  1878. 
Présidence  de  M.  F.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondance. 

La  correspondance  comprend  : 

1«  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine,  le  Bulletin  de  PA- 
cadémie  de  médecine,  le  n"  9  du  tome  II  des  Bulletins  et  Mémoires 
de  la  Société  de  chirurgie,  la  Revue  scientifique  do  la  France  elde 
r  Etranger; 

2®  Le  Journal  de  la  Sociéié  de  médecine  et  do  pharmacie  de  h 
Haute-Vienne^  le  Lyon  médical,  le  Journal  des  sciences  médicales 
de  Lille,  la  Revue  médicale  de  PEst,  l'Année  médicale,  le  Journal 
delà  Société  de  médecine  de  Caen  et  du  Calvad)s,V  Union  médicale 
et  scientifique  du  Nord-Est,  la  Gazette  médicale  de  Strasbourg  ; 

3^  Une  lettre  de  M.  le  D^  Larger,  se  portant  candidat  au  litre  de 
membre  correspondant  national  ; 

4**  Une  lettre  de  M.  le  D»"  Vibert,  se  portant  candidat  au  litre  de 
membre  correspondant  nalional; 

5®  The  Pracfitioner,  la  Gazette  médicale  Italienne-Lowbai'de, 
the  British  médical  Journal; 

6°  Relation  des  néoplasmes  avec  F  arthrite,  par  M.  Namin;  pré- 
senté par  M.  Verneuil; 

1^  Des  corps  étrangers  du  rectum  :  leur  migration  dans  'F in- 
testin et  leur  histoire,  par  le  D'  Gérard  ; 

8"*  Une  lettre  de  M.  le  D*^  Sarrazin,  adressant  à  la"  Société  une 
double  observation  de  taille  périnéale. 


Itapports. 

I. 


M.  J.  Anger  donne  lecture  du  rapport  suivant,  sur  deux  obser- 
vations adressées  par  M.  Turgis,  de  Kalaisc.  Ces  deux  obsei*vation5 
sont  intitulées  : 


SÉANCE   DU    il    DÉCEMBRE.  787 


1°  Fractures  multiples  et  complùpiôes  des  membres  Inférieurs  ; 
résection  des  extrémités  inférieures  du  tibia  et  du  péroné  du  côté 
gauche  ; 

2°  Corps  étranger  du  rectum. 

Ferraettez-mci  d'attirer  brièvement  votre  attention  sur  ces  deux 
faits  presque  aussi  intéressants  l'un  que  l'autre. 

Le  premier  est  relatif  à  une  résection  des  extrémités  inférieures 
du  tibia  et  du  péroné,  qui  fut  pratiquée,  il  y  a  12  ans,  dans  les 
circonstances  suivantes.  Un  enfant,  âgé  de  10  ans,  d'une  constitu- 
tion chétive,  se  trouvant  dans  un  moulin,  saisit  pour  s'amuser  un 
arbre  vertical  et  se  laissa  entraîner  dans  le  mouvement  de  rotation 
dont  cet  arbre  était  animé.  Malheureusement  ses  jambes  rencon- 
trèrent une  rainure  assez  profonde  dans  laquelle  elles  s'engagèrent 
et  se  fixèrent,  de  sorte  que  tout  son  corps  obéissant  au  mouvement 
se  trouva  pour  ainsi  dire  instantanément  enroulé  autour  de  Tai'bre. 

M.  le  D'  Turgis,  appelé  quelques  heures  après  l'accident,  trouva 
le  blessé  dans  un  état  de  faiblesse  extrême,  la  face  pâle  et  recou- 
verte d'une  sueur  froide,  le  pouls  petit  et  très-fréquent. 

Les  membres  supérieurs  et  la  poitrine  explorés  avec  soin 
étaient  indemnes  et  ne  paraissaient  pas  être  atteint^  d'aucune 
lésion.  Le  ventre  était  très-douloureux  spontanément  et  à  la  pres- 
sion, mais  sans  lésion  viscérale  appréciable. 

Le  traumatisme  avait  porté  surtout  atteinte  aux  deux  membres 
inférieurs.  Le  droit  présentait  une  tuméfaction  considérable  due 
à  de  vastes  épanchements  sanguins  et,  en  outre,  une  double  frac- 
ture, dont  Tune  siégeait  à  la  partie  inférieure  du  fémur,  au-dessus 
du  condyle,  et  l'autre  au-dessous  de  la  grosse  tubérosité  du  tibia. 
Ces  deux  fractures  semblaient  être  par  leur  siège,  voisines  de 
l'articulation  du  genou,  des  décollements  épiphysaires. 

Les  fragments  du  tibia  avaient  conservé  leur  rapport,  mais  ceux 
du  fémur  chevauchaient  l'un  sur  l'autre  de  sorte  que  la  cuisse  offrit 
un  raccourcissement  de  3  centimètres. 

Du  côté  gauche,  les  lésions  n'étaient  pas  aussi  multiples,  mais 
étaient  plus  graves.  Le  pied  était  presque  détaché  de  la  jambe,  et 
une  vaste  plaie  confuse,  assez  régulièrement  circulaire,  existait  à 
3  centimètres  environ  au-dessus  de  l'articulation  tibio-tarsienne. 
Elle  entourait  les  deux  tiers  antéro-internes  de  la  circonférence  de 
la  jambe  qui  ne  tenait  au  pied  que  par  son  tiers  postéro-externe. 

Entre  les  lèvres  de  cette  vaste  déchirure,  le  tibia  et  le  péroné 
faisaient  une  saillie  de  5  centimètres  et  leurs  surfaces  dénudées 
de  périoste,  s'étaient  fait  jour  à  travers  les  tendons  extenseurs.  Le 
péroné,  un  peu  moins  saillant,  avait  été  nettement  rompu  à 
3  centimètres  au-dessus  de  la  malléole  externe,  tandis  que  l'extré- 


788  sociéTi  db  chirurgie. 


mité  dtf  fragment  tibiâVlfegè'elutoW;étàa'^^^  au  nïveiu  da 

cartilage  épJphysàîre: 

L'épiphyse  articulaire  du  tibia  et  la  malléole  externe  aVàienr 
d'ailleurs  conservé  leurs  rapports  noi^miiùi'avecVaàtftigaVé? 

Aussi  les  mouvements  du  pied  élaient-ils  possibles  et  peu  dou- 
loul^ëux;' 

Le  pied  était  chaud  'etsérisiby^Ml'  étiîtdèô'ldrs' certain  qde'les" 
vaisseaux  et  les  tierfe'avaiébt' 'écîhajipfe  au  ti'aùrnàtismé. 

Ne  pouvant  ptfrveûir  à  réduire  les  fraglneùls,  M'.'  Tùr^sse' 
décïdirà  k^éséqilfef  lés  5  cèritihièti'es  de'iibîaet  \èsS  céiiiiihitrès'dé' 
pétoné  qiH'formâienl  sâiïliè  à  l'èxtényùr.' Cette  rèèècti'on  lui'  permit' 
de'Tédiiîre  le  pied  iqui  fiit  ensuite  rriàîniefiii  et'ïmmobllisé  par  un'" 
bandage  approprié. 

La  plaie  fut  pansée  avec  ràlcodl  camphré.  QùariC'  ati'mèmbre 
drbll  fr'dcturé  âû-d^fi'sils  et  àu-dèssou^  dti  gèïibu,' ilTut  pfacë'' diuîis" 
une  gouttière . 

L*ehfant  guérit  assez  ï»rfpidehient)'et'  8  hiôïs  après  Vaccidént  il 
coïïitneriça  à  se  levéïf;  puis  à  marcher. 

Cet  enfant  Ijûi  est  devenu' ùrijeuftèlWmmé^ 'dé  24  kiis,  a  été'revu 
pai^'bénséquent  toiit  récemment,  au  bout'de  14 'anè,  par  MJ  Tur- 
gis,  qûî  a  jeint  à  sôïi  observation  la'  nble'compferfiéritaî're  sui- 
vante : 

Le  jeune  homme  étant  déshaëillé  et  plëlî'é' debout,  ne  pi^'eote 
aufeunb  déViatlon,  ni  înidlincii^bn 'du  bassin. 

Le  voltime  defe'  deux  merhbrèy  ihï*éHeiiï*è  é^t  le  m'^hib  à  dfôïteël' 
à  gâbcheî* 

Là  cuisse  gauche  (côté  de  ïa  résection  du  toiigi)"ést  phis  loh'giK  * 
de  3  centimëti'ès  envirôti  que  celle  dû  eôté  piipofeé,' qui,  comAieH 
a  été  dit,  aVait  été  fracturée  à  la  îJartié'inPértèUre. 

La  jambe  gauche  préisehte  une  déviation  légèrement  àii^tii'âifey 
à  concavité  intet'ne  au  nivèaij  de  la  ré'séction,  'et  àa  longueur  est 
mdhidt'ede  5  centimètres  que  celle  du  côté  opposé"  Mais  sur  la 
fracture  du  fémur  du  côté  oppoôé,  la  mensuratiofa  des  déiïi^  mèra-" 
brés'dans  toute'  leur  lohgueur  ne  jprésenté  qu'une  diffBi-énce  'de 
2  centfïriètt'es  :  auè'éi*la'*b(ntérlë  est-élle  însi^niftàMé  et'la  maf-' 
chetelfemenffacîlë'què  cet'îndividu  fait' souvéh't  plus  Hé  80  kilo-" 
métrés  à' pied.  ' 

Quoique  les  itioUvèihehf^  de  rarlicUlàtfbïi*  tibio-térëiéhViè  soient 
corisiè^é's,  il  jette  en  màréhatil'le  '  pied  gafuche  en  avant,  '  comme 
s'il  voulait  suppléer  â  la  fiifbîélslse 'des  muscles  jèimLiers  anléKeiirs 
et  èxtetiseuï'S  des  orteils. 

Tel  est' te  résùm'é'dfe'la  prëinièicè  obàéfvaCion  de  M.  Turgîé.  La 
condUfté"tenue  par  le't5hirut»gien  dan!é  cette"circonstahce  grUvè^" 
mérite  ra|3probati^.'  Eri  effet,  dèë'Iorg  qùô  leô  lèUtàlivbà'ae  ^ûo 


SÉANGE  DU  li    OBCEVBRB.  789'^ 

tiondes  fragments  du  tibia  et  du  péroné  avaient  éirUoué,  il  fallait  bien 
se  résoudre  à  réséquer  des  os  qui,  étant  d'ailleurs  dépouillés  de'' 
leur  périoste,  se  fussentprobablementnécrosés,enpartiedu  môinà 
Il  est  à  remarquer  que  le  raecourcissement de  la  jambe'  a  été  de' 
5   centimètres,   d'une  longueur  égale,  par  conôéquent,' à  la  par- 
tie du  tibia  qui  a  été  réséquée.   Cependant  le  périoste  inte'nné-^ 
diaire  à  la  diaphyse  et  à  l'épiphyse  avait  été  respecté  pendant* 
Topération.  Aussi  peut-on  se  demander  tout  d'abord  pourquoi  un 
raccourcissement  si  considérable  avec  un  périoste  intact  ?  Je  crois  ' 
que  la  raison  de  cette  exception  à  la  loi  générale  dés  résections  ' 
sous-périostées  provient  de  ce  que  les  deux  os  de  la  jambe  avaient  • 
été  fracturés  et  réséqués  au  mâme  niveau,  de  sorte  que  le  frag-» 
ment  inférieur  devait'  être  fatalement  rapproché  du  supérieur  par 
la  rétraction  des  muscles  de  la  jambe.  J'ai  remarqué  plusieulre* 
fois  et  je  pense  que  beaucoup  de  mes  collègues  sont  dans  le  même 
cas,  j'ai  remarqué,  dis-je,  que  la  reproduction  des  fragments  du  • 
tibia  réséqués  ne  se  faisait  dans  toute  leur  étendue  que  lorsque 
le  péroné  était  intact.  Dans  ces  cas,  le  péroné  sert  d'attelle  à  la* 
jambe  et  il  sufBt  pour  lutter  contre  la  rétractilité  musculaire. 

Peut-être  un  bon  bandage  plâtré  appliqué  sur  le  membre  aussi-" 
tôt  après  l'opération,  pourrait -il  obvier  à  cet  inconvénient.  Mais  - 
lorsque  de  vastes  plaies  s'opposent  à  l'emploi  -de  ces  bandages  • 
inamovibles,  il  est  presque  impossible  d'éviter  le  raccourcisse- 
ment du  membre.  Je  sais  qu'à  la  campagne,  il  n'est  pas  toujours 
facile  de  se  procurer  du  plâtre  fin  ;  et  M.  Turgis  est  pour  cette 
raison  bien  excusable  de  n'avoir  pas  employé  ce  moyen  si  pré* 
cieux  de  contraction  sans  lequel  il  est  difficile,  sinon  impossible, 
d'obtenir  une  reproduction  osseuse  dans  toute  l'étendue 'du  frag-^-' 
ment  réséqué. 

La  seconde  observation  de  M.  Turgis  est  relative  à  un  corps  t 
étranger  du  rectum.  La  Société  a  eu  cette  année  plusieurs  fois  l'oc- 
casion de  s'occuper  de  cas  de  ce  genre.  Aussi  ne  vous  donnerais^ 
je  qu'une  simple  analyse  du  fait,  si  M.  Turgis  n'avait  été  amené  à  > 
pratiquer  la  rectotomie  pour  extraire  ce  corps  étranger.  Or^  je  ne 
sache  pas  que  la  rectotomie  ait  été  encore  utilisée  pour  l'extrac^ 
tion  des  corps  étrangers  du  rectum  :  c'est  ce  qui  me  décide  à  vous  < 
demander  la  permission  de  lire  en  entier  l'observation  deM.Turgis;' 

Corps  étranger  du  rectum. 

A  la  fin  du  mois  d'août  dernier,  un  de  mes  confrères  vint  me  : 
confier  la  situation  très-grave  dans  laquelle  se  trouvait  un  de  ses 
clients  :  il  s'agissait  d'une  tasse  à  chocolat  que  ce  client,  4  jours 
auparavant,  s'était  introduite  dans  le  rectum. 

Le  premier  et  le  second  Jour  le  malade  lui-même  essaya  bien 


790  SOCIÉTÉ  DB  CRiRUnOIE. 


inutilement  de  se  débarrasser  de  l'hôte  incommode  qu'il  avait  logé 

chez  hii. 

Le  troisième  jour  mon  confrère  fit  à  son  tour  de  vains  efforts,  il 
ne  parvint  qu'à  briser  en  deux  endroits  le  rebord  de  la  tasse  et  à 
se  déchirer  très-malheureusement  les  doigts. 

Ce  n'est  donc  que  dans  la  soirée  du  quatrième  jour  que  je  vis  le 
malade. 

Je  m'étais  muni  des  instruments  dont  je  pouvais  avoir  besoin 
pour  mettre  à  exécution  un  procédé  opératoire  qui,  depuis  long- 
temps déjà,  s'était  présenté  à  mon  esprit  comme  pouvant  être 
appliqué  en  pareil  cas. 

Je  trouvai  le  malade  d'une  forte  et  belle  constitution  extrême- 
ment affaibli  par  la  souffrance  et  les  pertes  considérables  de  saog 
qu'il  avait  faites. 

La  face  était  irès-altérée,  grippée,  le  pouls  petit  et  fréquent, 
peu  de  chaleur  à  la  peau,  soif  assez  vive,  la  région  hypogastrique 
légèrement  douloureuse  ;  les  fonctions  urinaires  n'avaient  subi 
aucun  trouble. 

Je  Ils  placer  le  malade  à  genoux  sur  son  lit  et  les  cuisses  écar- 
tées autant  que  possible,  le  corps  fléchi  en  avant  et  reposant  sur 
les  coudes.  L'anus  laissait  écouler  un  liquide  sunieux  abondant  el 
très-fétide.  Je  l'explorai  avec  soin,  je  trouvai  d'abord  un  boursou- 
flement énorme  delà  muqueuse  rectale  qui  coiffait  tout  le  contour 
de  l'ouverture  de  la  tasse  dont  je  ne  pus  atteindre  que  difficile- 
ment le  fond. 

•  Je  pus  constater  que  le  rebord  de  l'ouverture  de  la  tasse  qui 
correspondait  à  la  région  ano-périnéale  postérieure  était  intact, 
mais  que  celui  qui  correspondait  à  la  région  ano  -périnéale  anté- 
rieure avait  été,  dans  les  tentatives  d'extraction,  brisé  en  deux 
endroits.  Il  en  résultait  non-seulement  un  rebord  coupant,  mais 
encore  deux  angles  saillants  et  aigus  qui  s'étaient  profondément 
enfoncés  dans  les  tissus,  l'un  sur  le  côté  latéral  gauche  de  la  pros- 
tate,  et  l'autre  au-dessus  du  côté  latéral  droit  du  même  organe. 

La  tasse  était  si  solidement  enclavée,  qu'il  me  fut  impossible 
d'introduire  mon  doigt  entre  la  muqueuse  et  la  tusse  même  dans 
la  partie  non  brisée  et  de  lui  imprimer  le  moindre  mouvement  en 
quelque  sens  que  ce  fut... 

Après  cette  exploration,  je  fis  part  de  mes  intentions  à  mon 
confrère  et  déclarai  au  malade  que  j'allais  immédiatement  prati- 
quer une  opération  qui  seule  pouvait  le  sauver. 

L'attitude  que  j'ai  indiquée,  et  que  je  voulais  conserver  pendant 
l'opération,  rendant  impossible  l'administration  du  chloroforme, 
j'opérai  donc  sans  anesthésic. 

Je  pris  un  gros  trocart  courbe  que  j'introduisis  dans  le  rectum 


SÉANCE  DU    11    DÉCEMBRK.  791 


et  le  dirigeant  sur  mon  doigt  vers  le  coccyx,  je  le  fis  sortir  ù  en- 
viron 5  millimètres  de  la  pointe  de  cet  os  et  sur  sa  partie  latérale 
gauche. 

Je  passai  ensuite  une  chaîne  d'écraseur  et  sectionnai  lentement 
toute  la  région  ano-périnéale  postérieure.  Je  dois  ajouter  que 
pour  éviter  toute  chance  de  briser  mon  instrument  dans  le  section- 
nement de  la  peau,  toujours  très-difficile,  je  Tincisai  (la  peau) 
légèrement  sur  le  trajet  de  la  ligne  de  section. 

Il  ne  s*écoula  pas  même  (fuelques  gouttes  de  sang. 

J'explorai  de  nouveau,  et  je  trouvai,  comme  je  Tai  dit,  la  tasse 
fortement  enclavée;  je  la  saisis  facilement  avec  la  main  dans  la 
partie  non  brisée  qui  justement  correspondait  à  Touverture  que 
je  venais  de  pratiquer,  et  j*eus  l'extrême  surprise  de  ne  pouvoir  lui 
imprimer  le  moindre  mouvement  pour  la  dégager. 

Je  pris  alors  le  levier  qui  sert  dans  Taccouchement,  dont  je 
m'étais  muni,  j'introduisis  ce  levier  en  arrière  de  la  tasse,  et, 
prenant  un  solide  point  d'appui  sur  la  partie  postérieure  du  bassin, 
j'appuyai  lentement  et  vigoureusement  (je  souligne  à  dessein  le 
mot  vi;»(^uitîusenu:i.t).;  je  ne  pus  enlever  la  tasse  directement,  je 
parviiib  r^^idfMfient  à  la  désenclaver  en  lui  imprimant  un  mouve- 
ment qui  la  plaça  transversalement  dans  Taxe  du  rectum. 

Je  la  saisis  de  nouveau  à  l'aide  de  la  main  et,  pour  l'enlever,  il 
me  fallut  encore  faire  un  certain  effort. 

Je  fis  immédiatement  une  irrigation  d'eau  froide  et  prescrivis 
une  potion  calmante. 

Le  lendemain  le  malale  souffrait  peu:  état  général  sensiblement 
meilleur. 

Prescription.  —  Un  bain  de  siég*  le  malin,  2  fuis  par  jour 
irrigations  dans  le  rectum  avec  la  solution  suivante  : 

Eau 1,000  grammes 

Acide  phénique 5       — 

Régime*  —  Bouillon,  consommé,  lait  coupé,  eau  panée  et  vinée. 

Dans  les  jours  qui  suivent,  l'état  général  s'améliore  d'une  façon 
continue;  pas  la  moindre  complication,  excepté  vers  le  8*  jour,  où 
Turination  présente  un  peu  de  difficulté.  Cette  difficulté,  due  sans 
doute  à  une  lésion  du  lobe  gauche  de  la  prostate  dans  lequel  un 
des  angles  de  la  tasse  s'était  un  peu  engagé,  disparait  au  bout  de 
2  jours  sans  traitement  particulier. 

Par  la  disposition  anatomique  de  la  région  et  l'attitude  sur  le 
décubitus  dorsal  que  le  malade  a  longtemps  conservé,  les  lèvres 
de  la  plaie  étant  toujours  en  contact,  aucun  pansement  particulier 
n'a  été  fait.  Le  6*  jour  la  plaie  a  le  plus  bel  aspect. 

Au  10*^  jour  l'écoulement  sanieux  et  fétide  a  disparu. 


•792  ^Cfàté  DE  GHIRURGIB. 

La  cicatrisation.a  marché  lentement.  Les  lèvres  de  laplaies'écar- 
.tant  chaq.ue  fois  que  la  défécation  se  produisait,  les  bourgeons 
charnus  finissaient  néanmoins  par  se  souder  et  prendre  la  forme 
dCfAls  irès-fios  et  allongés^  de. tractus  plus  courts  et  plus  épais, 
de  petites  lamelles  ti^ès-minces,  tout  cela  donnant  au  fond  de  la 
plaie  Ta^pect  d'un  tissu  aréol^ire,  disparaissant  peu  à  peu  par  le 
travail  de  cicatrisation,  à  mesure  qu'un  tissu  semblable  et  plus 
superficiel  apparaissait» 

Aujourd'hui,  la  cicatrisation  est  complète,  aucun  écoulement 
.par  Tanus  n'existe.  La  défécation  se  prodjiit  sans  douleur  et 
,comme  dans  l'état  physiologique. 

Le  .malade,  dont  .les  forces. s!étaient  rapidement  relevées,  peut 
jceprendre  ses  occupations  habituelles.  Il  est  parfaitement  guéri. 

L'intérêt  de  ce  fait  réside  bien  moins  dans  la  nature  du  corps 
étranger  que  dans  la  façon  dont  M.  Turgis  a  su  si  heureusement 
tiTiompher  des  difficultés  en  face  desquelles  ^il  s'est  trouvé.  Les 
^u,v^ages  classiques  et  les  BijiUetUès  de  la  Société  de  chirurgie  80Qt 
lâches  en  descriptions  de  procédés  mis  en  œ^vre  pour  extraire  les 
corps  étrangers  du  rectum,  mais.c'est  la  première  fois,  je  croi&j  que 
la  rectotomie  linéaire  a  été  utilisée  dans  ces  circonstances.  L'idée 
d'ios^rer  le  sphincter  pour  dégager  et  extrai;*^  ies  corps  étrangers 
du  rectum  s'était  présentée  à  l'écrit  des  chirurgiens,  ei  Royer,  no- 
lAmment^  avait  entrevu  cette  nécessité.  Mais  de  la  conception  d'un 
procédé  opératoire  a  son  exécution,  il  y  a  une  açsez  grande  dis- 
tance pour  que  celui  qui  la  franchit  ne  soit  pa$  sans  mérite. 

Il  n'était  donc  pas  sans  importance  de  montrer  que  la  recioto- 
n^e  lii}éaire  qui  depuis  les  travaux  de  M.  le  professeur  Verneuil,  a 
été  si  heureuseptient  appliquée  aux  rétréci^semei^  du  rectum, 
pouvait  également  donner  de  beaux  succès  dans  l'extraction  des 
corps  étrangers  du  rectum. 

Cette  conduite  me  semble  bien  préférable  à  celle  qui  consiste  à 
vouloir  briser  quand  même  les  corpç  étrangers  pour  retirer  un  à  un 
tou^  les  fragments.  Nous  savons  qye  des  chirurgiens,  et  des  plus 
|;^(^bile3,  ont  vu  survenir  à  la  suite  de  ces  tentatives  de  broiement  des 
ç^cciderUs  rapidement  mortels  chez  leurs  opérés,  ces  faits  démontrent 
Péremptoirement  les  dangers  auxquels  on  expose  les  malades  eo 
^'ach^rnant  à  vouloir  broyer  les  corps  étrangers  qui  sont  endavés 
dans  le  bassin.  Pour  ma  part,  je  crois  que  ces  manœuvres  exposeat 
t^eaucoup  plus  l'opéré  que  la  rectotonaie  linéaire,  et  si  j'avais  à 
extraire  un  de  ces  corps  étrangers,  gros,  volumineux,  susceptible, 
pq  se  brisant,  de  déchirer  ou  de  contondre  les  organes,  d'autant 
plus  faciles  à  en-tamer  qu'ils  sont  généralement  enflammées,  je 
n'hésiterais  pas  à  suivre  l'exemple  donné  par  M.  Turgis^ 


SÉANCE  DU    11    DECEMBRE,  ,  |293 


•    •    t 


.Je  propose  à. la  Société  : 

1**  De  déposer  dans  nos  archives. la  première  observation  .d.e 
M..  Jurgis  dont  j'ai  donné  une  analyse; 

2®  D'insérer  in  extenso  dans  nos  Bulletins  la  seconde  observa- 
lion  relative  à  Textraction  d'un  corps  étranger  du  rectum. 

3°  D'adresser  une  lettre  de  remerciements  à  Tauleur. 

Discussion. 

M.  Verneuil.  J'ai  été  très-heureux  d'entendre  la  lecture  de 
l'intéressante  observation  de  M.  le  D'  Turgis,  car  elle  montre  le 
Don  résultat  que  1  on  peut  retirer  de  l'incision  du  rectum.  Ce  prp- 
cédé  a  été  rtiis  en  usage  pour  la  première  fois,  en  .1860,  p^a^ 
jii.paffy,  de  Puymirol,  pour  extraire  lin  corps  étrangjer  ^u  reqtuxp 
au  qix-huitième  jour. 

Il  s'agissait  d'un  individu  présentant  depuis  1^  jours  epvirpn, 
des  hémorrhagies  anales  mt ermittentes qui  seraient,cl'après  le  récit 
du  malade,  survenues  à  la  suite  d*un  effort.  Quand  M.  Raljfy  le  vit, 
vhémorrhagié  continuait  très-abondante,  le  malade  était  dans  un 
état  d'anémié  extrême  et  éprouvait  les  plus  violentes  douleurs  à 
Vanus  et  dans  le  rectum.  Il  niait  résolument  avoir  avalé  ou  intfp- 
yiiit  àans  le  rectum  un  corps  étranger.  Le  sphincter  anal  était  ft)r- 
tement  contracté!  toutefois  Je  doigt  puf  pénétrer  dans  le  rectum 
et  y  Rencontra  Un  corpô  fort  dur  et  allongé.  La  contraction  (Jij 
sphincter  faisait  échouer  toutes  les  tentatives  d  extraction. 

M.  Raffy  fendit  alors  le  sphincter  par  un  coup  de  bistouri  et  le 
doigt  put  alors  pénétrer  complètement  dans  le  rectum.  On  trouva 
un  corps  dur  allonge,  a  surface  dépolie,  qui  paraissait  imjilpntg 
dans  un  des  replis  du  rectum.  Ce  nb  fut  pa  i  sans  éf  ovt  au'à  l'aide 
de  deux  doigts  on  amena  au  dehors  une  tige  ligneuse  de  la  gros- 
seur  du  petit  doigt  qu  il  fut  impossible  d  amener  à  plus  d  un  cen- 
timètre en  dehors  de  rarius.  Cette  extréniiité  étant  fixéç  par  un 
aidë,^jA.' ftaïjfy  suivît  la  iigè  avec  rindicaleur  et  iârrîya  à  là  ren- 
contre d'une  nouvelle  lige  qui  paraissait  articulée  avec  la  première 
à' angle  aigu.  Il  fallut  beaucoup  de  peine  pour  la  d^ga^er  e);  l*ftniè- 
ner  dans  l'axe  du'rectiiin.'ïiapprochant  les  deux  branchés,  on  retira 
une  Véritable  fourche  en  bois  parfaitement  intacte.  Les  deux  bran- 
chés de  fa  grosseur  du  petit  doi^t  mesuraient  un  écartement  d^ 
7  centimètres  et  une  longueur  pour  l'une  de  8  centimètres  et  pQur 
rautre  de  7  centimètres. 

La  convalescence  ^ut  assez  longue. 

bette  observation  se  trouve  dans  la  thèse  que  je  viens  de  dépo- 
ser,  sur  le  bureau  de  la  Société,  de  la  part  (}e  M.  le  Py  Gerar4. 
"'' fcomme'le  prouve  cette  thèse,  l'extraction  directe  dés  corps  étran- 
gers  du  rectum  est  un  long  martyrologe  dont  la  cause  se  frp\iyç 


794  SOCIÉTÉ    DE   CHIRURGIE. 


dans  la  contusion,  la  déchirure  et  les  hémorrhagies  qui  accompa- 
gnent les  manœuvres  d'extraction. 
(Les  conclusions  duRapporteur  sont  mises  aux  voix  et  adoptées.) 

II. 

M.  FÉRiER,  au  nom  d'une  commission  composée  de  MM.  Lucas- 
Championnière,  Terrier  et  Périer,  lit  un  rapport  sur  une  obser- 
vation d'ovarioloDiie  bilatérale  suivie  de  guorison^  présentée  par 
le  D*^  DoBRONRAvow,  de  l'université  de  Moscou. 

L'auteur  a  pensé  avec  juste  raison  que  la  Société  de  chirurgie 
de  Paris,  apprendrait  avec  intérêt  comment  se  pratiquent  les  opé- 
rations dans  le  nord  de  l'Europe  et  en  particulier  dans  l'ancienne 
capitale  de  la  Russie,  aussi  dôvons-nous  lui  savoir  gré  des  minu- 
tieux détails  dans  lesquels  il  n'a  pas  craint  d'entrer  en  nous  don- 
nant l'histoire  de  son  opérée. 

Il  s'agit  d'une  femme  de  35  ans,  ayant  eu  deux  enfants. 

Depuis  un  an  elle  souffrait  d'une  tumeur  qui  s'était  montrée  au 
côté  gauche  du  bas-ventre,  et  s'était  constamment  accrue,  au 
point  d'influencer  la  nutrition  générale  et  de  donner  lieu  à  des 
phénomi^nes  de  compression  se  traduisant  par  l'œdème  des  pieds, 
des  palpitations,  de  la  dyspnée.  M.  Dobronravow  l'examina  pour 
la  première  fois  en  mai  1877,  diagnostiqua  un  kyste  ovarique  el 
proposa  l'ovariotomie. 

Le  3  septembre,  la  malade  ayant  vu  sa  tumeur  doubler  de  vo- 
lume, et  ses  souffrances  ayant  augmenté,  consentit  à  subir  une 
ponction,  qui  donna  issue  à  12  livres  d'un  liquide  épais,  verdâtre 
au  début,  blanchâtre,  colloïde  à  la  fin. 

La  densité  des  premières  parties  évacuées  était  de  1014,  celle 
des  dernières  de  1021.  Ce  liquide  contenait  de  la  paralbumine 
et  le  microscope  y  révéla  des  globules  colloïdes. 

Cet  examen  du  hquide,  et  la  palpation  du  ventre  après  la  ponc- 
tion confirment  le  diagnostic  de  kyste  ovarique  et  permettent  d'éli- 
miner la  péritonite  enkystée,  l'hydronéphrose,  le  cancer  et  le 
cysto-sarcome,  auxquels  notre  confrère  avait  songé. 

Le  toucher  vaginal  fit  voir  que  l'utérus  avait  été  entraîné  par  la 
tumeur  et  qu'il  lui  était  relié  par  un  court  pédicule.  L'exploration 
bi-manuelle  fit  reconnaître  à  côté  de  Tutérus  une  tumeur  élas- 
tique à  contenu  hquide,  grosse  comme  une  tête  d'adulte,  à  hraites 
mal  circonscrites,  et  dont  la  surface  antérieure  donnait  à  la  luain 
une  sensation  de  crépitation.  Peut-être  faut-il  donner  ici  au  mol 
crépitation  le  sens  de  frottement  ? 

Le  diagnostic  porté  fut  :  kyste  multiloculaire  de  l'ovaire  avec 
adhérences  récentes  à  sa  face  antérieure,  et  sans  adhérences  dans 
le  petit  bassin. 


SÉANCE   DIT   il    DÉCEMBRE.  *795 


Après  la  ponction  il  n'y  eut  aucune  réaction  du  côté  du  péritoine 
la  respiration  redevint  normale. 

L'opération  décidée  en  principe  et  acceptée  sans  hésitation  par  la 
malade,  fut  pratiquée  le  23  septembre  1877  quinze  jours  après  la 
ponction,  alors  que  le  kyste  était  à  moitié  rempli. 

Les  précautions  furent  prises  avec  un  véritable  luxe.  La  malade 
reçue  dansThôpital  du  prince  Galitzine,  fut  placée  dans  un  pavillon 
à  part  ;  sa  chambre  bien  isolée  fut  ventilée  pendant  plusieurs  jours, 
chauffée  pendant  les  48  dernières  heures,  les  murs  furent  soumis 
à  une  pulvérisation  d'acide  salicylique.  Les  personnes  au  nombre 
de  douze  qui  assistèrent  à  Topération  étaient  revêtues  d*habits 
tout  à  fait  neufs,  et  personne  ne  pénétra  dans  la  chambre  non- 
seulement  le  jour  de  l'opération  mais  encore  les  jours  suivants 
sans  s'être  au  préalable  lavé  les  mains  avec  une  solution  de  chlo- 
rure de  potassium. 

L'inhalation  du  chloroforme  fut  suivie  de  l'injection  hypoder- 
mique d'un  sixième  de  grain  d'acétate  de  morphine,  mais  l'anes- 
thésie  ne  fut  pas  régulière  ;  des  vomissements  et  des  réveils  fré- 
quents prolongèrent  l'opération. 

Une  incision  de  6  centimètres,  qu'il  fallut  agrandir  plus  tard  fut 
pratiquée  sur  le  trajet  de  la  ligne  blanche.  L'ouverture  du  péri- 
toine mit  à  nu  une  rangée  de  kystes  à  parois  minces  qui  se  rom- 
pirent dès  que  la  main  fut  introduite  dans  la  cavité  péritonéale. 
Les  adhérences  à  la  paroi  antérieure  étaient  nombreuses  ;  la  plu- 
part furent  facilement  détruites  avec  la  main,  pour  quelques-unes 
il  fallut  recourir  au  couteau. 

Pendant  ces  manœuvres  il  y  eut  encore  rupture  d'un  certain 
nombre  de  petits  kystes  avec  épanchement  de  leur  contenu  dans 
le  péritoine  qui  chaque  fois  fut  soigneusement  essuyé.  L'opérateur 
reconnut  alors  qu'il  avait  affaire  à  deux  masses  kystiques  répondant 
chacune  à  un  ovaire,  légèrement  adhérentes  en  haut,  mais  étroite* 
ment  liées  entre  elles  et  avec  la  matrice  par  leur  partie  inférieure. 
Celle  du  côté  droit  était  plus  volumineuse  que  l'autre.  Le  trocart 
ne  pouvant  parvenir  à  réduire  suffisamment  les  tumeurs  il  fallut 
agrandir  par  en  haut  d'un  centimètre  et  demi  l'incision  de  la  pa- 
roi abdominale  en  contournant  à  gauche  Tombilic.  Il  fut  très-difft- 
cile  d'isoler  les  pédicules  des  deux  ovaires  ;  après  application  d'un 
clamp  de  Spencer  Wells  sur  chacun  d'eux,  il  restait  une  bande  vas- 
culaire  de  2  centimètres  de  large,  implantée  sur  l'utérus';  cette 
bande  fut  fragmentée  et  reçut  5  ligatures.  Puis  la  tumeur  incisée 
il  y  eut  encore  10  ligatures  à  appliquer  sur  les  points  de  la  cavité 
abdominale  où  les  adhérences  rompues  pouvaient  faire  craindre 
l'écoulement  du  sang.  Ces  15  ligatures  furent  faites  avec  de  la  soie 
carbolisée  non  poreuse,  les  bouts  des  5  ligatures  appliquées 

BULL.   ET   MEM.  DE  LA   SOC.   DE    CHIR.  53 


79$  SOCIÉTÉ   DE  CH1BUROIE. 


entre  les  2  pédicules  furent  amenés  au  dehors,  les  antres  fils 
furent  abandonnés.  La  toilette  du  péritoine  dura  une  demi-heure, 
f.a  plaie  fut  réunie  par  5  points  de  suture  en  soie  carbolisée 
non  poreuse,  4  au-dessus  des  clamps  et  1  au-dessous.  Les 
clamps  étaient  séparés  par  un  intervalle  de  1  centimètre,  dans 
lequel  il  fallut  placer  une  éponge  pour  maintenir  leur  écartement 
et  les  empêcher  de  rentrer  dans  la  cavité  péritonéale.  Le  ventre 
fut  serré  par  des  rubans  d*emplâtre  adhésif,  par-dessus  on  mit  une 
demi-livre  d'ouate,  et  le  tout  fut  sohdement  bandé  avec  de  la 
flanelle. 

La  malade  fut  maintenue  dans  de  bonnes  conditions  de  tempé- 
rature, on  lui  plaqua  un  suppositoire  contenant  un  grain  d'opium, 
qui  fut  renouvelé  tous  les  soirs  pendant  quinze  jours.  Le  premier 
jour  une  cuillerée  toutes  les  demi-heures  d'un  mélange  de  café 
noir  et  d'eau-de-vie,  remplacé  le  lendemain  par  le  vin  de  Porto, 
une  cuillerée  toutes  les  2  heures,  i  gramme  de  sulfate  de  quinine 
en  lavement  pendant  5  jours.  Cathétérisme  toutes  les  6  heures. 
Il  y  eut  des  vomissements  pendant  3  jours.  Une  seule  fois  la 
température  monta  au-dessus  de  38*»  et  encore  ne  dépassa-t-elle  ce 
chiffre  que  de  i/iO  de  degré,  cela  était  du  à  la  rétention  du  pus 
sous  les  clamps. 

Les  sutures  furent  enlevées  le  huitième  jour,  le  clamp  gauche 
était  déjà  détaché.  A  partir  de  ce  jour  la  plaie  fut  laissée  libre 
sous  une  voûte  en  toile,  la  malade  étant  couchée  sur  le  côté  atin 
que  le  pus  puisse  s'écouler  dans  un  vase  (selon  les  exigences 
d'un  principe  que  l'auteur  appelle  principe  de  l'hermétisme  aéré 
de  la  Société  de  chirurgie  de  Moscou). 

Le  onzième  jour  le  second  clamp  est  devenu  libre  à  son  tour,  la 
plaie  marche  régulièrement  vers  la  guérison,  et  le  27*"  jour  la  ma- 
lade peut  être  présentée  complètement  guérie  à  la  Société  de  chi- 
rurgie de  Moscou. 

Dans  le  cours  de  son  observation  M.  Dobronravow  a  soulevé 
quelques  questions  de  doctrine  que  j'ai  passées  sous  silence  pour 
y  revenir  ici  en  peu  de  mots. 

Tout  d'abord  il  pose  la  question  d'opportunité  de  l'opération. 

Doit-on,  Tovariotomie  étant  indiquée,  opérer  immédiatement  ou 
attendre  que  la  malade  n'ait  plus  en  apparence  que  quelques 
semaines  à  vivre,  dans  la  crainte  d'avoir  abrégé  ses  jours  si  l'opé- 
ration n'était  pas  suivie  de  succès?  Il  y  répond  en  faisant  remar- 
quer avec  juste  raison  que,  vu  le  développement  rapide  de  la 
tumeur,  les  conditions  eussent  été  moins  favorables,  si  Ton  eiit 
attendu  davantage  et  que  les  risques  'eussent  été  plus  grands. 
Cette  réponse  peut  être  généralisée,  et  l'auteur  aurait  pu  affirmer 
sans  crainte  que  l'ovariotoniie  étant  indiquée  il  faut  la  pratiquer  le 


SKANCB  DU   11    DECEMBRE.  791 


plus  loi  poB&ibie,  bou6  peiae  de  voir  surgir  plus  lard  des  contre- 
iadicûlions  formelles. 

Nous  avons  vu  que  Tanesthésie  n'avait  pas  été  régulière*  que 
des  vomissements  répétés  ont  ti'oublé  Topération.  Cet  accident, 
M.  Dobronravow  l'attribue  au  cbloroforme,  ne  devrait-il  pas  com- 
prendre dans  cette  accusation  et  pour  une  large  part,  Tinjeclion 
hypodermique  de  morphine  qui  a  suivi  Tadministration  du  chloro- 
forme. Cependant  on  ne  saurait  nier  la  fâcheuse  influence  de  ce 
dernier  agent,  notre  confrère  a  peut-être  raison  de  vouloir  lui  sub- 
stituer à  Tavenir  le  chlorométhyle,  qu*il  a  vu  employer  à  Londres 
avec  avantage,  et  dont  M.  Spencer  Wells  recommande  exclusive- 
ment remploi. 

Nous  avons  pris  l'habitude  de  condamner  tout  agent  anesthési- 
que  dont  Tadministration  nécessite  un  appareil  spécial,  suscep- 
tible de  se  déranger  ou  de  se  briser  et  qu'on  n'a  pas  toujours  sous 
la  main. 

Ce  motif  acceptable  dans  la  chirurgie  journalière,  ne  me  semble 
pas  suffisant  lorsqu'il  s'agit  d'une  opération  de  longue  durée 
comme  l'ovariotomie;  et  si  le  chlorométyle  possède  l'avantage 
de  provoquer  si  rarement  les  vomissements,  ce  n'est  pas  l'adjonc- 
tion d'un  appareil  comme  celui  de  Junker,  aux  nombreux  instru- 
ments qu'il  faut  préparer,  qui  devrait  en  faire  rejeter  l'emploi. 

En  troisième  lieu,  à  propos  du  pédicule,  Fauteur  s'est  demandé 
s'il  y  avait  lieu  de  l'abandonner  dans  l'abdomen;  il  y  a  applique 
i  clamps  et  5  ligatures  et  a  laissé  le  tout  au  dehors  ;  il  nous 
semble  qu'il  a  fort  bien  fait  en  raison  de  la  longueur  du  pédicule 
qui  lui  a  permis  de  l'amener  au  dehors.  Cette  méthode  de  l'a- 
bandon du  pédicule  est  surtout  préconisée  pour  les  cas  où  le 
pédicule  trop  court  ne  saurait  subir  sans  danger  des  tractions 
énergiques. 

En  terminant,  Tauteur  attribue  son  succès  aux  minutieuses 
précautions  qu'il  a  prises;  heureusement  elles  ne  sont  pas  indis- 
pensables, sans  quoi  il  ne  serait  pas  donné  à  toutes  les  malades 
de  pouvoir  jouir  des  bienfaits  de  l'ovariotomie.  M.  Dobronravow 
est  d'ailleurs  persuadé  qu*il  eut  aussi  brillamment  réussi  en  ayant 
recours  à  la  méthode  de  Lister  et  sans  avoir  placé  sa  malade  dans 
des  conditions  de  milieu  extérieur  aussi  exceptionnelles. 

Votre  commission  vous  propose  : 

1®  D'adresser  des  remerciements  à  Tauteur  ; 

2^  De  déposer  son  travail  dans  nos  archives. 

Discussion. 

M.  LucAS-GHAMPiONMiEiue.  Dans  son  rapport,  M.  Périer  a  appuyé 
la  proposition  de  Tauteur  au  sujet  de  l'emploi  du  bichlorure  de 


19%  SOCléTK   DK   CHIRURGIE. 


méihylène,  je  serais  heureux  de  savoir  si  notre  collègue  s'en  est 
servi  et  ce  qu'il  en  pense.  Spencer  Wells  en  fait  un  grand  usage 
et  soutient  qu'il  évite  les  vomissements  qu'occasionne  souvent 
l'usage  du  chloroforme.  D'autres  chirurgiens  ont,  au  contraire, 
très- vivement  repoussé  son  emploi.  Je  n'ai  pas  encore  pu  m'en 
procurer,  uîais  je  ferai  remarquer  que  très-souvent  Tadmiaistra- 
tration  du  chloroforme  n'occasionne  pas  de  vomissements  et  qu'en 
outre  l'administration  du  bichlorure  de  méthylène  exige  l'usage 
d'un  appareil  spécial. 

M.  PÉRiER.  Je  n'ai  aucune  expérience  personnelle  sur  cet  nnes- 
Ihésique,  et  je  m'en  suis  rapporté  à  l'assertion  de  Spencer  Wells, 
mais  je  crois  qu'il  serait  bon  d'en  faire  l'expérimentation. 

(Les  conclusions  du  rapport  sont  mises  aux  voix  et  adoptées.) 


Leetnre. 


M.  PiLATE,  d'Orléans,  candidat  au  titre  de  membre  correspon- 
dant, donne  lecture  d'une  observation  intitulée  : 

Kysle  multiloculaire  complexe  de  la  région  axtllaire  chez  un 
enfant  de  2  ans  i/2 ,  extirpation. 


Communication. 

M.  le  Secrétaire  générale  donne  lecture  au  nom  de  M.  Fleurt, 
de  Clermont,  membre  correspondant,  de  l'observation  suivante, 
intitulée  : 

Coup  de  feu  à  la  région  temporo -faciale  gauche.  —  Perforation  dot  lobei 
antérieurs  et  du  lobe  postérieur  droit  du  cerveau.  —  Mort  au  boBt  di 
6  jours. 

Le  25  octobre  dernier,  on  transporta  à  l'Hôtel-Dieu  de  Clermont 
un  jeune  homme  âgé  de  24  ans  qui,  à  la  suite  d'une  discussion 
avec  son  directeur,  s'était  tiré  un  coup  de  revolver  à  la  tempe 
gauche  (il  est  gaucher). 

La  détonation  de  Tçirme  n'avait  pas  été  entendue,  mais  une  per- 
sonne qui  passait  par  hasard  près  de  la  pièce  où  il  se  trouvait, 
entendit  des  cris  plaintifs  et  trouva  ce  malheureux  jeune  homme 
assis  sur  le  plancher. et  la  figure  couverte  de  sang. 

Les  traces  laissées  dans  la  poussière  indiquaient  qu'il  avait  dû 
se  traîner  à  2  ou  3  mètres  de  l'endroit  où  il  avait  déchargé  son 
arme. 

Un  médecin  qui  avait  été  appelé  crut  que  le  projectile  n'avait 
fait  qu'effleurer  les  téguments,  mais  j'eus  bientôt  la  preuve  du  con- 


SÉANCE   DU    11    DÉCEMimE.  7D9 

traire,  une  sonde,  introduite  dans  l'ouverture  que  Ton  voit  au 
niveau  de  la  suture  fronto-pariétale  gauche,  pénètre  à  une  assez 
çfrande  profondeur  dans  le  cerveau,  ce  qui  indique  que  le  projec- 
tile a  dû  en  traverser  les  deux  lobes  antérieurs  comme  le  prouvent 
du  reste  les  lésions  fonctionnelles  que  Ton  observe. 

La  personne  qui  a  relevé  le  blessé  assure  qu'il  a  pu  faire  quel- 
ques pas  en  s'appuyant  sur  son  bras,  il  existe  cependant  une  para- 
lysie de  tout  le  côté  correspondant  à  la  plaie,  ce  qui  doit  faire  sup- 
poser que  le  projectile  est  arrivé  au  lobe  droit  du  cerveau  et  que,- 
parvenu  à  la  fin  de  sa  course,  il  a  exécuté  comme  toujours  tin 
mouvement  de  rotation  sur  lui-même  qui  a  détruit  les  fractions  de 
la  substance  cérébrale  avec  laquelle  il  a  été  en  contact. 

L'autopsie  nous  a  démontré  que  les  désordres  étaient  plus  pro- 
noncés que  nous  le  pensions. 

La  sensibilité  était  conservée  dans  le  bras  paralysé,  car,  si  on 
pinçait  les  doigts,  sa  main  droite  venait  écarter  la  main  de  l'obser- 
vateur. 

Du  côté  opposé,  au  contraire,  il  existait  une  hypéresthésie  assez 
remarquable.  Les  membres  supérieurs  et  inférieurs  étaient  animés 
de  mouvements  cloniques,  la  jambe  était  alternativement  allongée 
et  fléchie,  le  pied  exécutait  une  série  d'oscillations  analogues  à 
celles  que  l'on  observe  dans  certaines  variétés  de  paralysie,  agi- 
tant la  main,  tour  à  tour  ouverte  ou  fermée,  imprimait  des  mou- 
vements de  torsion  aux  objets  qu'elle  saisissait. 

A  cette  période  d'excitation  pendant  laquelle  le  malade  poussait 
des  cris  plaintifs  succédait  une  période  de  calme.  La  durée  de  cha- 
cune de  ces  crises  était  d'une  à  deux  minutes.  Elles  ont  persisté 
toute  la  nuit  et  une  partie  de  la  journée  du  lendemain. 

Le  côté  gauche  de  la  face  et  du  cou  a  été  le  premier  jour  d'une 
sensibilité  tellement  vive,  que  le  blessé  poussait  des  cris  pour  peu 
qu'une  goutte  d'eau  touchât  la  plaie  ou  qu'on  imprimât  à  la  tête 
quelques  mouvements  pour  changer  les  pièces  d'appareil. 

Le  malade  ne  prononce  aucune  parole,  il  semble  cependant 
qu'il  voudrait  faire  quelques  efforts  pour  parler,  ses  amis  assurent 
qu'il  ouvre  les  yeux  lorsqu'on  l'appelle;  ce  qu'il  y  a  de  certain 
c'est  qu'il  prend  de  la  main  droite  le  verre  qu'on  lui  offre,  et  qu'il 
s'essuie  après  avoir  bu. 

Cet  état  a  persisté  sans  changement  notable  pendant  3  jours, 
la  respiration  est  restée  calme,  le  pouls  assez  plein  a  oscillé  entre 
50  ou  60  pulsations,  le  blessé  paraissait  endormi.  La  température 
était  de  37  à  38^ 

C'est  le  troisième  jour  seulement  qu'elle  s'est  élevée  à  40*,  et 
que  100  pulsations  accompagnées  d'in*égularités  se  sont  mani- 


800  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIE. 


festées  au  pouls.  Le  cuir  chevelu  qui  recouvre  le  côté  gauche  de 
la  tête  s'est  tuméfié  au  niveau  de  la  plaie. 

Le  5*  jour  la  respiration  est  devenue  stertoreuse,  et  le  6*  il  a 
succombé. 

L'autopsie  a  été  pratiquée  avec  le  plus  grand  soin  afin  de  bien 
déterminer  quelle  était  la  direction  et  le  chemin  qu'avait  dû  par- 
courir le  projectile. 

Une  infiltration  purulente  a  décollé  le  cuir  chevelu  dans  une 
assez  grande  étendue. 

Une  ouverture  de  5  millimètres,  ayant  la  forme  d'un  ovale  dont 
les  bords  seraient  éraillés,  existe  à  un  centimètre  au  devant  de  U 
suture  fronto-pariétale  gauche,  au  niveau  du  tiers  postérieur  de  U 
fosse  temporale. 

Le  projectile  a  traversé  les  deux  hémisphères  du  cerveau,  en  y 
creusant  un  sillon  dans  lequel  on  pourrait  introduire  le  doigt  ;  son 
trajet  oblique  de  gauche  à  droite,  d'avant  en  arrière,  est  situé  à 
2  millimètres  au-dessus  du  corps  calleux. 

Dans  le  trajet  qu'a  parcouru  la  balle,  on  trouve  du  sang,  du  pus 
et  quelques  esquilles,  les  parois  de  ce  sillon  sont  ramoUies  et 
converties  en  un  détritus  mutrilagineux. 

Je  m'attendais  à  trouver  la  balle  au  fond  de  la  gouttière  qu'elle 
s'était  creusée:  elle  n'y  était  plus,  mais  on  remarquait  sur  la  paroi 
concave  du  crâne,  correspondant  à  l'extrémité  du  sillon,  une  légère 
empreinte  qu'elle  avait  produite  en  se  réfléchissant  pour  y  gagner 
le  lobe  postérieur  droit  du  cerveau  où  nous  l'avons  trouvée. 

Les  vaisseaux  de  l'encéphale  étaient  très-congestionnés,  leur 
déchirure  avait  déterminé  un  épanchement  de  sang  assez  abondant 
pour  comprimer  le  lobe  cérébral  correspondant  droit. 

Nous  trouvions  dans  ces  désordres,  l'explication  de  Thémiplégie 
du  même  côté  que  la  plaie  d'entrée. 

Le  trajet  des  projectiles  lancés  par  des  armes  à  feu,  est  telle- 
ment extraordinaire  que  nous  n'avons  pas  été  trop  étonnés  da 
chemin  que  celui-ci  a  parcouru. 

La  mort  était  inévitable,  il  était  donc  bien  inutile  de  tourmenter 
le  malade  et  de  le  soumettre  à  une  médication  énergique. 

Cette  observation  pouvait-elle  servir  a  éclaircir  la  localisation  de 
quelques-unes  des  fonctions  du  cerveau,  question  qui  est  à  Tordre 
du  jour  ? 

Les  désordres  étaient  trop  considérables  pour  qu'on  pût  en  tirer 
parti. 

Nous  avons  vu  que  pendant  3  jours,  le  blessé  avait  été  dans 
un  état  presque  complet  de  somnolence.  Nous  ne  pouvons  certai- 
nement pas  invoquer  l'anémie  cérébrale  comme  la  cause  de  ce 


SÉANCE  OU    11    DECEMBRE.  801 


sommeil,  les  lésioas  indiquaient  une  congestion  et  une  infinm^- 
mation,  terminée  par  suppuration. 

Il  y  a3  ans,  je  reçus  dans  mon  service  un  jeune  homme  qui 
s'était  tiré  un  coup  de  pistolet  dans  Toreille  droite,  la  balle  était  si 
solidement  implantée  dans  le  conduit  auditif,  qu'il  me  fut  impossible 
de  Textraire.  Au  bout  de  2  jours  il  survint  une  hémiplégie  du  côté 
opposé. 

Le  blessé  vécut  dans  cet  état  pendant  2  mois,  mais  il  succomba 
AUX  abcès  qui  se  formèrent  à  la  cuisse  à  la  suite  d'une  phlébite 
de  la  veine  crurale. 

A  Tautopsie,  nous  trouvâmes  une  induration  des  couches  super- 
ficielles de  l'hémisphère  droit  du  cerveau. 

Le  projectile  avait  soulevé  la  paroi  supérieure  du  rocher  et  dé- 
terminé une  encéphale  qui  s'était  terminée  par  seléroma. 


Paiboffénie  dei  rétrécisiements  du  rectum. 

M.  L^NNBLONGUE.  Vous  savoz  combien  est  obscure  la  pathogé- 
Die  des  rétrécissements  du  rectum.  Si  pour  quelques-unes  de 
ces  coarctations  on  peut  trouver  dans  une  cause  spécifique  ou 
dans  on  état  organique  de  F  intestin  l'origine  évidente  du  rétrécis- 
sement, par  contre,  dans  un  très-grand  nombre  de  cas,  on  reste 
dans  l'incertitude  et  sans  données  exactes  sur  cette  origine.  Au^i 
convient-il  de  mettre  en  lumière  tous  les  faits  qui  mettent  en  évi- 
dence les  points  obscurs  qui  s'attachent  à  une  aussi  importante 
question. 

Deux  fois,  dans  le  cours  d*une  année,  j'ai  constaté  l'influence 
d'une  cause  nouvelle  et  qui  n'a  rien  de  surprenant.  Le  rétrécisse- 
ment a  été  consécutif  à  une  chute  du  rectum.  Je  me  hâte  d'ajouter 
que  je  crois  ces  faits  exceptionnels  dans  l'histoire  des  chutes  du 
rectum,  et  que,  par  conséquent,  le  rétrécissement  n'est  nullement 
la  suite  obligée  du  prolapsus  rectal.  Il  ne  se  produit  qu'à  la  faveur 
de  comphcations  d'inflammation  plastique  ou  ulcéreuse  d'une  cer- 
taine intensité.  A  ce  titre  on  voit  combien  il  importe  de  ne  pas  lais- 
ser durer  trop  longtemps  le  prolapsus  dont  les  suites  peuvent  de- 
venir aussi  fâcheuses. 

9  novembre.  —  Une  femme  est  venue  à  la  consultation,  conduisant 
son  petit  garçon,  Frédéric  Biscop,  ftgé  de  SI  mois,  atteint  d'une  chute 
du  rectum.  Elle  nous  raconte  que  la  veille  de  la  Toussaint,  l'enfant 
étant  sur  le  pot,  il  apparut,  à  la  suite  d'efforts  violents,  une  tumeur  à 
la  soHie  de  l'anus.  Mais  auparavant,  et  déjà  depuis  un^certain  temps, 


80â  SOCIÉTÉ   DE  GHIRUROIE. 


la  mère  avait  remarqué  qu'il  se  présentait  à  Tanas  quelc|ue  cbose  de 
rouge  qui  plus  tard  est  sorti  brusqpiement  mais  sans  atteindre  le  vo- 
lume actuel  qui  ne  s'est  produit  que  peu  à  peu. 

Cette  femme  nous  a  montré  le  5  novembre  Tenfant  dont  la  tumeur 
présentait  l'aspect  suivant  : 

Tumeur  arrondie  du  volume  d'une  pomme  d*api,  légèrement  aplatie 
sur  ses  deux  faces,  rouge,  ayant  à  son  centre  un  orifice  et  parfaite- 
ment distincte  de  Tanus  qui  n'offre  avec  elle  aucune  espèce  de  conti- 
nuité. La  surface  est  légèrement  exulcérée  et  quand  on  met  le  doigt 
dans  le  cylindre,  on  trouve  le  canal  de  Tintestin  au  niveau  delà 
tumeur  rétrécie  par  des  parois  indurées.  Le  canal  rétréci  a  environ 
î  centimètres  de  longueur  au-dessus  de  lui,  on  est  entré  dans  la 
portion  libre  de  l'intestin. 

J'ai  réduit  cette  tumeur  et  j'ai  recommandé  à  la  mère  de  la  mainte- 
nir réduite  par  le  procédé  le  plus  simple,  c'est-à-dire  en  la  contenant 
avec  la  main.  Dans  les  premiers  temps,  l'écoulement  qui  se  faisait  par 
Tauus  était  un  mélange  de  sang  et  de  pus.  Depuis  quelque  jours,  c'est 
un  écoulement  purulent  dont  on  retrouve  des  traces  en  écartant  les 
fesses. 

10  novembre.  —  Le  toucher  rectal  fait  constater  à  environ  plus  d'un 
pouce  au-dessus  de  l'anus,  par  conséquent  au-dessus  du  sphincter,  on 
point  rétréci  dans  lequel  T'extrémité  du  doigt  s'engage  dans  ane 
étendue  de  1  à  2  centimètres.  En  môme  temps,  dans  cette  région,  on 
perçoit  un  état  granuleux  assez  accusé,  de  petites  saillies  de  la  dimen- 
sion d'une  lentille  se  détachant  de  la  surface  et  la  paroi  est  légè- 
rement indurée.  L'écoulement  qui  se  fait  autour  est  muco-purulent, 

La  mère  raconte  que  depuis  qu'elle  réduit  la  tumeur  et  la  tient  ré- 
duite par  le  rapprochement  des  fesses  la  tumeur  ne  sort  plus.  Ainsi 
l'enfant  a  passé  24  heures,  et  cela  quoiqu'il  soit  allé  à  la  garde-robe, 
sans  que  l'accident  ail  persisté. 

14  novembre.  —  L'enfant  est  venu  aujourd'hui,  il  ne  perd  plus  son 
fondement  quand  il  va  à  la  garde-robe.  Une  fait  plus  de  sang,  plus  de 
matières,  encore  un  peu  de  diarrhée  cependant. 

L'examen  par  le  doigt  fait  encore  sentir  à  5  centimètres  un  anneau 
rétréci,  un  peu  induré,  encore  ulcéré,  mais  n'ayant  plus  les  granula- 
tions de  l'autre  jour. 

25  novembre, — La  chute  de  l'intestin  ne  s'est  plus  reproduite  depuis 
trois  jours  dans  les  efforts  de  la  défécation.  11  s'écoule  encore  un  peo 
de  pus,  chaque  jour,  qui  tache  un  peu  la  chemise  de  l'enfant.  Le  tou- 
cher rectal  fait  reconnaître  à  5  centimètres  de  l'anus,  la  présence  d'nn 
anneau  cicatriciel  assez  peu  résistant,  formant  comme  une  valvule  an- 
nulaire dans  la  lumière  de  l'intestin, 

8  décembre.  —  Il  n'y  a  plus  d'écoulement  anal  depuis  près  de  quinie 
jours.  Les  gardes-robes  de  l'enfant  sont  solides,  mais  la  mère  are- 
marqué  qu'elles  ont  un  aplatissement  assez  grand.  L'exploration  de 
l'intestin  fait  reconnaître  le  même  état  qu'au  dernier  examen,  c'est-à- 
dire  l'existence  d'une  valvule  circonférencielle  à  bords  minces,  mem- 
braneuse  et  n'offrant  pas  une  grande  résistance  à  la  pression  du 


SfUnCR   du  il    DÉCEMBRE.  dOS 


doigt.  Cette  valvule  est  pleine  dans  la  partie  de  l'intestin  correspon- 
dant à  l'ampoule  rectale,  à  2  ou  3  centimètres  au-dessus  de  la  portion 
sphinctérienne  du  rectum. 

2*  OBS.  —  Elle  se  borne  à  des  données  fort  incomplètes  au  sujet  de 
l'origine  du  rectum  et  à  sa  durée.  C'était  le  garçon  de  4  ans  qui 
nous  fut  présenté  à  la  consultation  de  Thôpital  Sainte-Eugénie,  en 
1877,  au  mois  de  novembre. 

La  chute  du  rectum  était  complète  et  formait  une  tumeur  du  volume 
du  poing  avec  inflammation  et  induration  des  parois  de  Tinteslin 
autour  de  l'orifice  placé  sur  la  tumeur.  Après  3  mois  de  soins, 
l^enfant  étant  définitivement  guéri,  je  fus  surpris  de  trouver  à  l'examen 
direct,  par  le  doigt,  un  demi-anneau  induré  occupant  la  partie  posté- 
rieure do  l'intestin  à  4  ou  5  centimètres  de  l'anus.  Cette  induration 
était  assez  rigide  et  n'était  accompagnée  d'aucune  complication.  J'ai 
revu  Tenfant  plusieurs  fois,  il  est  resté  dans  cet  état. 

Discussion. 

M.  Desprês.  L'histoire  des  rétrécissements  du  rectum  est  incom- 
plète. Je  demande  la  permission  de  faire  quelques  remarques  à 
ppopos  des  faits  présentés  par  notre  collègue,  et  de  donner  ici  un 
aperçu  d'un  travail  que  je  prépare  sur  le  sujet.  J'ai  observé  chez 
un  malade  âgé  de  51  ans  un  rétrécissement  qu'il  n'avait  pas  con- 
staté et  qui  offrait  un  caractère  entièrement  différent  des  rétrécis- 
sements connus.  Je  diagnostiquai  un  rétrécissement  congénital. 

Le  rétrécissement  congénital  du  rectum  est  un  vice  de  dévelop- 
pement du  même  ordre  que  les  imperlorations.  Entre  Tabsence 
d'anus  et  de  rectum  et  la  conformation  normale  du  rectum,  il  y  a 
des  intermédiaires,  et  Tétat  le  moins  éloigné  de  l'état  normal  est 
un  défaut  de  fusion  complète  do  l'intestin  avec  le  cul-de-sac  qui 
part  du  périnée  et  doit  former  l'anus.  Le  rétrécissement  congénital 
du  rectum,  interprété  comme  je  le  fais,  comble  donc  une  lacune 
de  l'histoire  des  cas  de  développement  de  l'anus  et  du  rectum, 
car  le  défaut  de  fusion  complète  n'est  et  ne  peut  être  constitué  que 
par  une  valvule  qui  diminue  le  calibre  de  l'intestin  ;  ce  n'est  pas 
encore  l'inporforation,  mais  ce  n'est  plus  l'intestin  normal  :  c'est  un 
intestin  rétréci. 

Ce  rétrécissement  siège  toujours  à  une  hauteur  déterminée  de 
3  à  5  centimètres  au-dessus  du  niveaude  l'anus,  et  je  lui  ai  trouvé 
un  caractère  qui  permet  de  le  reconnaître  facilement  en  même 
temps  qu'il  indique  son  origine  congénitale. 

En  effet,  l'on  sait  que  les  soudures  des  fentes  du  premier  âge 
pendant  la  vie  intra-utérine  ne  se  réunissent  pas  par  un  tissu  de 
cicatrice  ;  qu'au  niveau  des  soudures,  la  peau  et  les  muqueuses  se 
réunissent  intimement  et  sans  adhérer  aux  parties  profondes  : 
ainsi  la  soudure  des  bourgeons  céphaliques,  des  lèvres  et  de  la 


804  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


voûte  palatine.  Il  en  est  de  même  dans  l'intestin.  La  muqueuse  des 
deux  bouts  qui  se  fusionnent  s*unit  sans  cicatrice  et  il  en  résulte 
que  la  muqueuse  intestinale  est  intacte  au  niveau  de  la  bride  et 
qu'elle  glisse  facilement  sur  elle.  C'est  à  ces  signes  que  l'on  peut 
suivant  moi  diagnostiquer  un  rétrécissement  congénital  du  rectum, 
et  dire  qu'il  est  dû  à  un  vice  du  développemeut  npraial  de  la  par- 
tie inférieure  du  tube  digestif. 

Pour  ce  qui  est  des  deux  malades  de  M.  Lannelongue,  je  pense 
qu'il  s'agissait  de  rétrécissements  congénitaux,  et  je  renverserais 
volontiers  sa  proposition.  Je  dirai  que  les  petits  malades  avaient 
eu  un  prolapsus  du  rectum  parce  qu'ils  avaient  un  rétrécissement 
congénital  du  rectum  qui  y  prédisposait. 

M.  Lannelongue.  Je  crois  que  le  mode  de  formation  des  rétré- 
cissements congénitaux  du  rectum  est  beaucoup  mieux  connu  que 
ne  semble  le  croire  M.  Desprès,  et  je  crois  que  Ton  pourrait  en 
trouver  la  description  dans  les  livres  classiques.  Je  ne  vois  donc 
pas  de  fait  nouveau  dans  ce  qui  vient  de  nous  être  dit.  Je  désire 
faire  observer  que  jamais  la  portion  inférieure  qui  va  à  la  rencootre 
du  cul-de-sac  rectal,  n*a  la  longueur  que  j'ai  constatée  sur  mon  petit 
malade  ;  j'ai  l'occasion  d'en  voir  souvent  à  l'hôpital  Sainte-Eugénie 
«t  jamais  il  n'y  a  cette  étendue.  S'il  y  avait  eu  une  valvule,  je  Tau- 
rais  sentie,  et  je  dirai  que  la  lecture  de  l'ob^^vation  réfute  les  ob- 
jections de  M.  Desprès. 

Pour  moi,  je  n'hésite  pas  à  admettre  que  la  hauteur  à  laquelle  se 
trouve  le  rétrécissement  est  une  preuve  suffisante  pour  admettre 
la  relation  du  rétrécissement  du  rectum  avec  la  chute  du  rectum. 

M.  Fara3euf.  La  dépression  anale  qui  va  à  la  reiuconlre  de 
l'ampoule  rectale  n'a  jamais  la  profondeur  dont  parle  M.  Desprès. 

La  portion  supérieure  du  rectum  se  développe  jusqu'au  niveau 
de  la  portion  membraneuse  de  l'urèthre,  puisque  souvent  on  trouve 
l'insertion  des  fibres  du  rectum  avec  celles  de  la  portion  mem- 
braneuse. 

r/est  donc  entre  la  prostate  et  le  bulbe  que  se  fait  la  soudure,  or 
le  rétrécissement  que  nous  montre  M.  Lannelongue,  siège  à  6  cen- 
timètres de  l'anus,  il  est  donc  impossible  d'admettre  le  nécanisme 
soutenu  par  M.  Desprès. 

On  trouve  encore  sur  le  rectum  de  l'adulte  les  traces  de  cette 
soudure  qui  ne  dépasse  jamais  la  distance  d'nqe  phalange. 

M.  DispRÂs.  Je  me  réserve  de  montrer  dans  la  séance  pro- 
chaine que  la  pathogénie  des  rétrécissements  congénitaux  est  loin 
d'être  aussi  connu  que  veut  bien  le  dire  M.  Lannelongue. 

Dans  presque  toutes  les  observations,  on  voit  que  pour  aller  à 


SÉANCE  DU    11    DÉCEMBRE.  805 

la  recherche  de  Tampoule  rectale,  il  a  fallu  enfoncer  souvent  le 
petit  doigt.  Sur  Tenfant  sain,  il  est  possible  que  la  suture  se  soit 
hite  à  la  hauteur  indiquée  par  M.  Farabeuf,  mais  sur  Tenfant 
atteint  de  malformation,  c'est  tout  différent. 

M.  Trélat.  Les  rétrécissements  congénitaux  ne  sont  peut-être 
pas  aussi  connus  que  l'on  pourrait  le  désirer,  mais  leur  histoire 
n'est  plus  à  faire  de  toute  pièce. 

Bourgeois,  de  Montpellier,  en  1846,  en  a  publié  deux  observa- 
tions; M.  Buisson,  une;  Âug,  Berard  en  a  aussi  publié;  enfin,  U 
y  a  peu  de  temps,  M.  Reynier  a  fait  paraître  sous  les  inspiration^ 
de  son  maître,  M.  Tillaux,  un  travail  sur  ce  sujet. 

Les  rétrécissements  congénitaux  ont  été  observés,  le  scalpel  i 
la  main,  par  des  anatomistes,  ce  sont  les  cas  de  Bourgeois,  de 
M.  Buisson,  ou  bien  par  des  chirurgiens  dont  Texamen  a  été  pro* 
voqué  par  des  troubles  survenus  du  côté  de  la  défécation. 

Les  chirurgiens  les  ont  rencontrés  sur  des  individus  de  16,  19, 
22  anS;  jamais  sur  des  enfants. 

  Tintroduction  du  doigt,  on  trouve  un  petit  rétrécissement  val- 
vulaire  souple,  tranchant,  d*une  sensation  bien  différente  de 
celle  que  donnent  les  rétrécissements  néoplasiques.  Si  on  voulait 
chercher  une  comparaison  anatomique,  on  pourrait  la  trouver  avec 
le  pylore. 

On  connaît  7  à  8  observations  de  rétrécissements  congénitaux  du 
rectum  et  je  ne  doute  pas  que  le  dépouillement  des  recueils  étran- 
gers n'en  donne  un  plus  gi'and  nombre. 

L'examen  de  la  pièce  que  vient  de  nous  soumettre  M.  Lan- 
nelongue  me  fait  complètement  repousser  l'idée  d'une  malfor- 
mation congénitale,  car  le  rétrécissement  est  beaucoup  trop 
haut,  et  je  suis  disposé  à  admettre  l'éfiologie  proposée  par 
notre  collègue,  car  nous  la  retrouvons  pour  les  rétrécissements  du 
vagin. 

M.  Desprès  nous  a  dit  qu'il  fallait  souvent  aller  chercher  très- 
haut  l'ampoule  rectale,  mais  je  ferai  remarquer  que  rien  n'est  plus 
variable  et  cela  pour  les  raisons  suivantes. 

Dans  certains  cas,  les  deux  ampoules  se  touchent,  d*autres  fois 
il  y  a  des  trousseaux  musculaires,  réunissant  les  deux  ampoules; 
enfin,  dans  d'autres  cas,  l'ampoule  rectale  est  située  à  une  dis- 
tance considérable,  mais  il  faut  se  rappeler  que  le  rectum  peut 
manquer,  ainsi  que  l'S  iliaque,  le  côlon  descendant,  le  côlon  trans- 
verse, aussi  lorsque  l'ampoule  rectale  se  rencontre  très-haut,  doit- 
on  admettre  qu'il  manque  une  portion  du  rectum. 

M.  LANNELOifouE.  J'ai  vu  beaucoup  de  vices  de  conformation  du 


806 


SOCIETE   DE    CHIRURGIE. 


rectum  et  jamais  ju  n'ai  pu  faire  péaétrer  une  sonde  dans  la  dépres- 
sion anale,  à  une  distance  de  plus  de  8  à  3  centimètres. 

Je  ne  veux  pas  faire  de  théories  et  je  désire  m'en  tenir  aux  faits 
quej*ai  observés  jour  par  jour  et  je  crois  que  Tétiologie  que  j'ai 
donnée  du  rétrécissement  est  la  véritable. 


PrégentatioB  d'Instriimenl. 

M.  HoRTELOUP.  Je  présente  une  pince  destinée  à  faciliter  la  sec- 
tion régulière  de  la  muqueuse  préputiale  dans  l'opération  du  phi- 
mosis. 

Dans  le  rapport  que  j'ai  lu,  il  y  a  quelque  temps,  sur  un  procédé 
de  l'opération  du  phimosis,  proposé  par  M.  Hue,  je  faisais  remar- 
quer que  malgré  tous  les  instruments  proposés,  il  était  impossible 
de  sectionner  en  un  seul  coup  la  peau  et  la  muqueuse,  et  que  le 
plus  souvent  on  laissait  trop  de  muqueuse,  ce  qui  avait  de  graves 
inconvénients. 

Aussi,  pour  éviter  cet  inconvénient,  je  disais  que  depuis  long- 
temps j'ai  pris  l'habitude  de  faire  l'opération  du  phimosis  en  trois 
temps  :  1°  je  sectionne  la  peau  au  point  voulu  ;  2**  j'incise  la  mu- 
queuse par  une  incision  dorsale,  3^  je  résèque  la  muqueuse  en 
la  sectionnant  tout  autour  du  gland.  Ce  dernier  temps  de  l'opéra- 


B 


lion  n*est  pas  toujours  facile  avec  des  ciseaux.  Il  est  assez  long  et 
douloureux,  et  la  pince  que  je  vous  présente  a  pour  but  de  le  faci- 
liter. 
Cette  pince  que  j'ai  fait  construire  par  MM.  Mathieu,  a  1  demi-cen- 


SifeANCE  DU   11    DÉCEMBRE.  Bffl 

tîmètre  d'épaisseur  et  a  la  forme  d'un  demi-cercle  de  la  dimension 
d'un  gland  dont  les  extrémités  sont  inclinées  pour  suivre  la  forme  de 
la  muqueuse  au  niveau  du  frein.  Je  fais  tendre,  avec  deux  pinces, 
la  portion  de  muqueuse,  et  je  place  la  branche  femelle  A  en  dehors 
de  la  muqueuse,  la  branche  mâle  vient  se  placer  d'elle-même  entre 
le  gland  et  la  muqueuse  ;  un  petit  ressort  permet  de  fermer 
exactement  la  pince,  et  d'un  coup  de  bistouri,  qui  rase  la  pince, 
j'enlève  toute  la  muqueuse. 

La  section  faite,  j'ouvre  la  pince  et  je  la  place  du  côté  opposé  ; 
la  disposition  permet  de  s'en  servir  pour  les  deux  côtés. 

Je  vous  soumets  deux  modèles  de  pince,  un  pour  l'adulte,  un 
pour  l'enfant. 


Présentation  de  pièce. 

M.  Prestat,  membre  correspondant,  présente  un  enfant  atteint 
de  plusieurs  vices  de  conformation,  dont  voici  la  description. 

L'enfant  dont  je  présente  le  corps  à  la  Société  est  né  il  y  a  envi- 
ron 15  jours  à  THôtel-Dieu  de  Pontoise. 

La  mère  avait  déjà  eu  deux  enfants  bien  confoinmés.  La  troisième 
grossesse  a  été  régulière  jusqu'au  commencement  du  neuvième 
mois  où  le  petites  pertes,  occasionnées  par  l'insertion  du  placen- 
ta, près  de  l'orifice  utérin,  forcèrent  la  mère  à  entrer  à  l'Hôtel- 
Dieu.  Le  repos  absolu  au  lit  fit  cesser  cette  complication  et  l'ac- 
couchement se  fît  à  terme  très-facilement. 

L'enfant  bien  que  présentant  plusieurs  vices  de  conformation 
vécut  8  jours  et  succomba,  la  mère  ayant  refusé  de  le  nourrir 
au  sein,  à  un  manque  de  nutrition. 

Les  vices  de  conformation  sont  au  nombre  de  quatre  : 

l®  Un  spina-bifîda  surmonté  d'une  vaste  poche  remplie  de  sé- 
rosité cérébro-spinale; 

2°  Une  anomalie  du  rectum,  de  la  vessie  et  de  l'anus  ; 

3®  La  jambe  droite  s'arrêtant  aux  épiphyses  supérieures  du 
tibia  et  du  péroné  et  simulant  un  moignon  d'amputation  ; 

4**  Une  malformation  de  la  jambe  gauche  divisée  en  deux  par  la 
séparation  du  tibia  et  du  péroné  jusqu'auprès  du  genou. 

Je  n'insisterai  pas  sur  le  spina-bifîda  qui  n'offre  rien  de  parti- 
culier. 

Le  haut  du  corps  de  l'enfant  jusques  et  y  compris  l'ombilic  est 
bien  conformé,  à  4  millimètres  de  l'ombilic  commence  une  fîssure 
allant  jusqu'au  pubis,  dont  le  tégument,  semblable  à  un  tissu  ci- 
catriciel descend  jusqu'au  pubis.  Les  parois  de  cette  fissure,  s'a- 
dossent à  la  faconde  la  poche  abdominale  du  marsupiau.  Au  devant 


808  SOCIÉTK  DE  CHIRURGIE. 


d*elle  se  trouve  une  portion  intestinale  longue  de  6  centimètres 
environ,  couchée  sur  la  paroi  abdominale,  remontant  jusqu'à  rom- 
bilic  où  elle  se  termine  par  une  petite  ouverture  qui  rappelle  la 
bouche  d'une  sangsue.  Pendant  la  vie,  j'ai  vu  sortir  par  cette 
ouverture  du  mœconium.  C'est  le  rectum  dévié  et  situé  au  dehors 
de  Tabdomen. 

La  vessie,  au-dessous  de  cette  déviation  intestinale,  est  complè- 
tement ouverte  dans  sa  paroi  antérieure ,  on  aperçoit  rouverlure 
des  uretères  pai*  lesquels  l'urine  sortait  tantôt  d'une  façon  insen- 
sible, tantôt  par  petits  jets. 

Plus  bas  existe  un  raphé  qui  s'étend  du  pubis  au  sacrum  et  sur 
lequel  la  place  de  l'anus  est  indiquée  par  un  petit  enfoncement. 

  droite  et  à  gauche  de  la  partie  antérieure  du  raphé  sont  deux 
replis  cutanés  analogues  aux  grandes  lèvres.  N'ayant  pas  ouvert 
l'abdomen,  j'ignore  le  sexe  de  l'enfant. 

Le  membre  mférieur  droit  se  termine  au-dessous  du  condyle  du 
tibia  et  le  cartilage  épiphysaire  est  mobile  sur  le  fémur.  On  dirait 
une  amputation  sous-épiphysaire. 

La  jambe  gauche  est  divisée  en  long  depuis  le6  épiphyses  supé- 
rieures jusqu'au  bout  du  pied.  Ces  deux  parties,  à  leur  partie 
moyenne  présentent  une  mobilité  due  à  l'articulation  de  chacun 
des  08  de  la  jambe,  avec  le  côté  du  tarse  correspondant.  La  po^ 
tion  tibiale  se  termine  par  un  appendice  digital,  tandis  que  It 
portion  première  en  présente  deux. 

Discussion. 

M.HouEL.  Le  sujet  que  vient  de  nous  présenter  M.  Prestat  a 
besoin  d'une  dissection  complète  pour  que  Ton  puisse  bien  l'étudier. 

Je  voudrais  faire  observer  que  c'est  un  fait  unique,  jamais  je 
n'ai  encore  vu  de  disposition  d'un  tibia  séparé  du  péroné.  Ce  n'est 
pas  la  pince  de  homard,  c'est  tout  différent  ;  nous  avons  ici  deux 
doigts  articulés  avec  le  tibia  et  deux  doigts  avec  le  péroné. 

M.  Trélat.  Je  voudrais  faire  remarquer  que  la  pièce  que  nous 
présente  notre  collègue,  vient  à  Tappui  de  ce  que  je  disais  tout  i 
l'heure.  Cet  enfant  a  un  anus  allantoïdien,  l'intestin  et  la  vessie 
communiquent  largement  et  ils  présentent  au-dessous  de  l'ombilic 
un  reste  de  cloaque;  il  n'y  a  donc  ni  S  iliaque  ni  rectum. 


PréseBlati^B  de  aialAëe. 

M.  Trblat  présente  un  malade  atteint  de  granulations  anciennes 


SÉANCE  DU    18   DéCEMBRE.  809 


de  la  conjonctive,  qui  ont  été  considérablement  améliorées  par 
Tirrigation  d*eau  fraîche  combinée  avec  un  traitement  approprié. 
La  séance  est  levée  à  5  heures  85  minutes. 

Le   Secrétaire, 

HORTELOUP. 


Séance  dm  18  décembre  1878. 

Présidence  de  M.  Guton. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  lu  et  adopté. 


Correspondanee. 

La  correspondance  comprend  : 

lo  Les  journaux  périodiques  de  la  semaine;  le  Journal  de  théra- 
peutique, la  Gazette  obstétricale^  le  Bulletin  général  de  thérapeu- 
tique, les  Archives  de  médecine  navale,  le  Bulletin  de  l'Académie 
de  médecine,  les  Annales  de  gynécologie  ; 

2**  Le  Lyon  médical,  V  Alger  médical  ; 

3®  Centralblatt  fur  Chirurgie,  la  Gazette  de  santé  militaire  de 
Madrid,  la  Gazette  médicale  Italienne- Lombarde^  The  British 
médical  Journal; 

4**  Une  lettre  du  D'  Poncet,  membre  correspondant  de  la  So- 
ciété, qui  adresse  une  observation  de  blessure  de  guerre  et  un 
dessin  histologique  explicatif  dune  cicatrice  de  T estomac. 


A  propos  du  procès-verbal,  M.  D^sprès  donne  lecture  de  l'ob- 
servation suivante  : 

Rétrécissements  congénitaux  du  rectum. 

M.  Desprès.  Rien  dans  les  livres  classiques,  dans  les  chapitres 
relatés,  n'établit  la  réalité  et  Torigine  positive  des  rétrécissements 
congénitaux  du  rectum.  Si  Ton  trouve  quelque  chose  qui  se  rap- 
proche du  sujet,  c'est  dans  le  chapitre  relatif  aux  imperforatious 
du  rectum,  et  ce  qui  le  prouve,  c'est  que  l'article  Anus  du  Diction" 
naire  encyclopédique,  dû  à  la  plume  de  M.  Trélat,  ne  consacre  aux 
rétrécissements  congénitaux  de  l'anus  que  quelques  lignes.  L'ar- 
ticle Anus  de  Giraldes  dans  le  Dictionnaire  de  médecine  et  de 
chirurgie  pratique  est  exactement  dans  le  même  cas.  M.  Terrier 
dans  le  Manuel  de  pathologie  chirurgicale  de  Jamain,  Paris 
1870  S  est  un  peu  plus  étendu  et  parle  des  rétrécissements  con- 

<  Terrier  et  Jamain,  Path,  chir,^  t.  II,  p.  629. 


810  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURC^IÈ. 


génitaux  valvulaires  du  rectum  comme  d'une  lésion  parfaitement 
connue,  mais  il  ne  donne  à  ce  sujet  aucun  détail  précis.  Sans 
doute  c*étaient  les  deux  faits  de  Benoit  de  Montpellier  qui  avaient 
inspiré  M.  Terrier.  En  effet  Benoit  avait  vu  sur  deux  pièces  des 
rétrécissements  valvulaires  qu'il  avait  déclaré  être  des  rétrécis- 
sements congénitaux.  La  thèse  de  concours  de  M.  Bouissonel 
divers  autres  articles  ont  reproduit  depuis  les  mêmes  allégations. 
Mais  tous  les  auteurs  sans  exception  ont  répété  la  mention  de 
Nélaton  relative  aux  brides  congénitales  du  rectum.  Le  plus  sou- 
vent, disait  Nélaton,  «  ces  cloisons  sont  constituées  par  un  repli  de 
la  muqueuse  »  *. 

Dans  les  chapitres  qui  ont  trait  aux  rétrécissements  du  rectum, 
il  n'y  a  pas  un  mot  du  rétrécissement  congénital.  Sans  doute  cela 
tient  à  ce  que  Ton  ne  possédait  pas  de  signes  diagnostiques 
capables  de  faire  reconnaître  ce  rétrécissement.  C'est  pour  c^la 
que  je  trouvais  matière  à  faire  un  travail  sur  les  rétrécissements 
congénitaux  qui  doivent  à  mon  sens  être  plus  fréquents  que  Ton 
ne  pense  ;  mais,  et  je  dois  rajouter,  ce  n'est  pas  la  muqueuse 
seule  qui  les  constitue,  ainsi  que  tout  le  monde  Ta  répété  jus- 
qu'ici. 

Il  n'y  a  rien  dans  les  livres  étrangers  ;  la  récente  monographie 
de  M.  Allingham,  ne  dit  pas  un  mot  des  rétrécissements  congéni- 
taux, et  l'annotateur  du  livre  traduit,  M.  Poinsot,  est  également 
muet  sur  cette  lésion. 

Dans  son  mémoire  sur  les  rétrécissements  valvulaires  congé- 
nitaux du  rectum  M.  Reynier  *,  reprenant  l'historique  des  faits 
antérieurs,  constate,  comme  je  l'avais  fait,  que  les  rétrécissemenU 
congénitaux  du  rectum  avaient  été  admis  théoriquement,  parce 
que  Ton  ne  trouvait  point  d'autre  cause  pour  expliquer  un  rétré- 
cissement valvulaire  existant  chez  un  adulte  :  une  fille  vierge,  par 
exemple,  ou  un  homme  de  18  à  40  ans.  On  admettait  un  rétrécis- 
sement congénital  du  rectum  comme  on  admettait  un  rétrécisse- 
ment des  autres  conduits  muqueux,  sans  en  donner  les  caractères 
et  sans  rattacher  directement  le  rétrécissement  aux  vices  de  con- 
formation du  rectum. 

M.  Reynier  n'avait  pss  eu  connaissance  de  la  leçon  que  j'ai 
faite  en  mai  1877  à  l'hôpital  Cochin  sur  le  sujet,  lorsqu'il  a  exposé 
la  théorie  de  la  formation  des  rétrécissements  congénitaux  que 
je  vous  ai  donnée  ici.  M.  Reynier  a  bien  dit  en  effet  que  pendant 
la  période  de  formation  du  rectum,  a  si  la  continuité  de  l'intestin 
ne  se  fait  pas,  on  aura  une  cloison  située  à  1  ou  2  centimètres  de 


i  Nélaton,  path,  chir.,  t.  v,  p.  2. 
*  Gaz,  bob.,  29  novcrabro  1878, 


sAaNGK  du  18  DÉCEMBRE.  811 

l'anus,  ou  si  elle  a  lieu  incomplètement,  on  aura  un  rétrécissement 
en  forme  d'hymen  ».  Enfin,  il  ajoute  comme  conclusion  que  les 
rétrécissements  situés  à  8  centimètres  de  Tanus  sont  dus  à  un 
arrêt  de  développement.  La  théorie  et  la  conclusion  sont  exacte- 
ment celles  que  j*ai  produites  dans  une  leçon  faite  à  Thôpital 
Cochin  à  la  fin  de  mai  1877.  J'y  avais  ajouté  seulement  que  ces 
rétrécissements  avaient  un  caractère  spécial  qui  les  faisait  recon- 
naître, qu'ils  n'avaient  pas  le  caractère  d'une  cicatrice  et  que  la 
muqueuse  glissait  sur  le  point  resserré  comme  la  muqueuse 
glisse  sur  les  éperons  fibreux  du  gros  intestin.  J'avais  enfin, 
comme  M.  Le  Dentu,  remarqué  que  quelques-uns  de  ces  rétrécis- 
sements étaient  méconnus  par  le  malade  et  que  c'était  tout  à  fait 
accidentellement  qu'on  les  diagnostiquait. 

Je  n'ajouterai  plus  rien,  je  me  bornerai  à  donner  à  la  Société 
l'observation  du  malade  qui  a  été  l'objet  de  la  leçon  de  1877  et 
qui  a  été  signalé  dans  la  Chronique  du  Progrès  médical.  Cette 
observation  a  été  recueillie  par  M.  Beurrier,  mon  interne  pour 
l'année  1877.  Le  mémoire  que  je  voulais  faire  est  fait  depuis 
15  jours.  L'observation  que  je  donne  ici  permettra  seulement  de 
le  compléter  en  établissant  le  signe  diagnostic  à  l'aide  duquel  le 
rétrécissement  congénital  peut  être  reconnu  chez  l'adulte  :  je 
veux  parler  de  l'intégrité  de  la  muqueuse  sur  le  rétrécissement 
et  la  facilité  de  son  glissement  sur  la  valvule  fibreuse  qui  forme 
réellement  le  rétrécissement. 

Observation.  —  Le  nommé  Sagot  (Gustave),  ûgé  de  51  ans,  exerçant 
la  profession  de  cocher,  entre  à  Thùpital  Cochin  le  2  mai  1877,  salle 
Saint-Jacques,  lit  n®  6,  dans  le  service  de  M.  le  D'  Desprès,  pour  une 
dyssenterie  dont  le  début  remonte  au  mois  d'avril  de  rnnnée  1876.  Il 
s'agit  d*un  homme  vigoureux  et  qui  jusque-là  s'était  toujours  très-bien 
porté,  lorsqu'à  cette  époque,  après  une  première  atteinte  de  bronchite 
aiguë  qui  dura  une  quinzaine  de  jours  environ,  cet  homme  fut  pris  de 
tous  les  symptômes  d'une  dyssenterie  parfaitement  caractérisée  :  selles 
diarrhéiques  d'abord,  puis  bientôt  mucoso-sanguinolentes,  de  20  à  30 
dans  les  21  heures,  accompagnées  d'épreintes,  de  ténesme  aaal  et 
vésical,  sans  grandes  coli([ues  néanmoins  ;  les  choses  se  maintiennent 
en  cet  état  pendant  6  mois,  sans  amélioration  bien  notable,  à  en  croire 
le  malade  ;  à  certain  moment  cependant,  le  sang  disparaissait,  et  les 
matières  redevenaient  simplement  diarrhéiques  ;  jamais  de  sang  pur 
n'était  rendu  dans  l'intervalle  des  selles. 

Comme  d'ailleurs  l'état  général  était  resté  assez  bon,  que  l'appétit 
était  conservé,  le  malade  continue  de  vaquer  à  ses  occupations,  ne  se 
soignant  que  peu  ou  mal,  et  sans  appeler  un  médecin,  lorsque  tout 
d'un  coup  survient  une  'hémoptysie  ;  le  malade  rejette,  à  la  suite  d'une 
quinte  de  toux,  un  verre  environ  de  sang  pur,  rutilant;  l'hémoptysie 
se  reproduit  à  3  reprises  différentes  dans  les  24  heures,  et  continue 

BULL.  BT  MKM.  DE  LA  SOC.  OE  CUIR.  54 


812  SOCIÉTÉ  DE   CniRUROIE. 


ainsi  pendant  il  jours;  elle  ne  s^accompagne  d'ailleurs  d*aucan  autre 
symptôme  et  laisse  seulement  à  sa  suite  un  peu  de  fatigue  et  d'abat- 
tement. A  ce  moment^  les  symptômes dyssentériques  s'étaient  calmés; 
le  sang  avait  peu  à  peu  disparu  dans  les  selles  ;  le  ténesme  anal  et  vé- 
sical  existaient  encore,  mais  beaucoup  moins  prononcés  ;  la  diarrhée 
continuait  néanmoins  ;  7^  8  selles  dans  les  24  heures  ;  mais  celles-ci 
prenaient  déjà  un  peu  plus  de  consistance,  et  de  temps  en  temps  même 
devenaient  demi> solides,  et  il  semblait  alors  au  malade  que  ses  ma- 
tières étaient  effilées,  minces,  aplaties;  puis,  la  diarrhée  recommen- 
çait; à  aucun  moment  donc,  on  n'observait  ici  les  alternatives  de 
constipation  opiniâtre  et  de  diarrhée  abondante  (débâcle)  qui  se  pro- 
duisent ordinairement  dans  les  cas  de  rétrécissement  du  rectum.  — 
Les  choses  restant  dans  cet  état,  et  le  malade  ne  voyant  survenir 
aucune  amélioration,  se  décide  alors  à  consulter  un  médecin  qui  le 
traite  pendant  quelque  temps  sans  succès,  et  enfin  il  entre  à  l'hôpital 
Gochin  le  2  mai  1877, 

Telle  est  en  deux  mots  Thistoire  de  ce  malade,  depuis  le  début  de 
son  affection  actuelle;  si  maintenant,  nous  recherchons  avec  soin  ses 
antécédents  pathologiques,  nous  no  trouvons  à  noter  qu'une  blennor- 
rhagie  a  l'âge  de  20  ans,  ayant  laissé  à  sa  suite  un  peu  de  cystite, 
une  variole  contractée  en  1870  et  paraissant  avoir  été  très-bénigne, 
enfin  la  bronchite  que  nous  avons  déjà  signalée  comme  ayant  précédé 
d'une  quinzaine  de  jours  environ,  l'apparition  des  premiers  phéno- 
mènes dyssentériqnes  pour  lesquels  le  malade  entre  aujourd'hui  à 
l'hôpital,  bronchite  qui  du  reste,  n'a  jamais  été  complètement  gaérie, 
et  dont  nous  retrouverons  tout  à  l'heure  les  traces  à  rausculiation  ;  il 
nous  resterait  encore  à  noter  que  le  malade  a  eu,  vers  l'âge  de  29  ans, 
une  diarrhée  qui  a  duré  3  semaines,  mais  c'était  à  la  fin  d'un  été  très* 
chaud,  et  il  y  avait  à  ce  moment  une  épidémie  de  cholérine  dans  le 
pays  qu'habitait  notre  malade. 

Sous  tous  les  autres  chefs,  l'interrogatoire  ne  nous  apprend  rien, 
le  malade  affirme  n'avoir  jamais  rien  eu  du  côté  de  l'anus,  ni  chancres, 
ni  hémorrhoïdes,  et  ne  se  rappelle  pas  avoir  dans  son  enfance  sabi 
aucune  opération  de  ce  côté,  jusqu'à  l'époque  où  pour  la  première  fois 
il  fut  pris  de  symptômes  dyssentériques,  l'état  de  ses  fonctions  diges- 
tives  et  intestinales  était  resté  excellent.  En  un  mot,  le  malade  s'était 
toujours  très-bien  porté  jusqu'en  avril  1876,  date  de  l'invasion  de  la 
maladie  actuelle.  Nous  appellerons  seulement  l'attention  sur  un  fait 
qui  nous  est  signalé  par  le  malade,  en  raison  de  la  valeur  qu'il  peut 
avoir  dans  le  cas  actuel  ;  cet  homme  nous  dit  avoir  remarqué  lui- 
môme,  qu'à  aucune  époque  de  son  existence  les  matières  n'avaient 
jamais  été  très-grosses;  elles  lui  semblaient  plus  minces,  plus  ef&lées 
qu'elles  ne  doivent  être  normalement  chez  la  plupart  des  individus. 
Mais  comme  d'ailleurs  il  n'était  nullement  gêné  pour  aller  à  la  garde- 
robe,  et  qu'il  s'agissait  pour  lui  d'un  fait  normal,  habituel,  il  ne  s'en 
était  pas  autrement  préoccupé. 

Examiné  le  lendemain  de  son  entrée  à  l'hôpital,  voici  ce  que  le  ma- 
lade présente  :  l'inspection  de  la  région  anale  montre  immédiatement 


SÉAKGK   DU    d8  DÉCEMBRE.  8iS 


en  avant  de  Tanus  une  sorte  de  tissu  blanchâtre  qui  n*est  en  réalité 
qu^un  élargissement  du  raphé  périnéal,  c'est-à-dire  une  marque  d'une 
ébauche  de  vice  de  conformation  ;  en  arrière,  on  trouve  une  petite 
masse  charnue  du  volume  d'une  petite  noisette,  de  couleur  gris  rosé, 
de  consistance  assez  ferme  pour  nôtre  autre  chose  qu^une  hémorrhoïde 
desséchée  ;  par  le  doigt  introduit  dans  le  rectum,  on  sent  immédiate- 
ment au-dessus  de  Thémorrhoïde  flétrie  que  nous  venons  de  signaler 
par  conséquent  sur  la  face  postérieure  du  rectum  et  à  rentrée,  une 
petite  ulcération,  très-superficielle,  puis  à  3  centimètres  environ  au- 
dessus  on  constate  la  présence  d'un  rétrécissement  où  pénètre  parfai- 
tement l'index,  formé  par  une  simple  bride  circulaire,  au  niveau  de 
laquelle  la  muqueuse  est  parfaitement  intacte,  lisse,  sans  aucune  trace 
d'ulcération;  elle  glisse  même  sur  les  parties  sous- jacentes  au-dessus 
comme  au-dessous  de  cette  bride,  du  reste,  la  muqueuse  a  conservé 
toute  son  intégrité  ;  nous  sommes  donc  ici  en  présence  d'un  rétrécis- 
sement fibreux  du  rectum  p  lacé  à  5  centimètres  environ  de  l'anus. 

Tel  est  l'état  local  ;  quant  à  l'état  général,  il  est  resté  assez  bon  ;  le 
malade  a  conservé  son  appétit;  il  est  seulement  un  peu  amaigri,  et  le 
faciès  est  pâle. 

Cependant,  il  est  encore  quelques  signes  sur  lesquels  nous  devons 
appeler  l'attention  ;  le  malade  tousse,  et  si  nous  auscultons  la  poitrine, 
nous  trouvons  en  effet,  en  arrière  et  dans  toute  l'étendue  du  poumon, 
des  restes  de  bronchite;  la  respiration  est  un  peu  rude  et  comme 
humée  ;  rien  de  particulier  aux  sommets,  ni  à  la  percussion,  ni  à 
l'auscultation.  En  avant,  rien  sous  la  clavicule  gauche,  rien  à  droite, 
un  peu  de  submatité  a  la  percussion  ;  et  a  l'auscultation,  la  respiration 
un  peu  rude;  l'inspiration  est  saccadée;  l'expectoration  assez  abon- 
dante ;  crachats  de  bronchite  muooso-purulents. 

Appareil  circulatoire  sain. 

Appareil  urinaire  :  un  peu  de  catarrhe  vésical. 

10  mai.  —  Depuis  que  le  malade  est  entré  à  l'hôpital,  la  diarrhée  a 
complètement  disparu  ;  il  ne  peut  même  aller  à  la  selle  sans  lave- 
ments ;  ceux-ci  n'occasionnent  aucune  douleur,  passent  très-bien,  et 
sont  conservés  une  dizaine  de  minutes  environ,  les  matières  rendues 
ont  pris  de  la  consistance  ;  elles  sont  suffisamment  dures,  mais  très- 
minces,  effilées;  pas  de  trace  d'écoulement  sanguin.  Rien  autre  de 
modifié,  ni  dans  l'état  local,  ni  dans  l'état  général. 

M.  Desprès  conseille  au  malade  de  prendre  des  lavements  fréquents 
pour  éviter  la  constipation. 


Rapport 


M.  Delens,  au  nom  d'une  commission  composée  de  MM.  Lucas- 
Championnièro,  Lannelongue  et  Delens,  fait  un  rapport  verbal  sur 
deux  observations  adressées  par  M.  Pilale,  d'Orléans. 

Ces  deux  observations  sont  intitulées  : 


814  SOCHKTK   DB  CHIRUROÏK. 

1°  Kysle  multiloculaire  complexe  de  la  région  axillaire^  enlevé 
chez  un  enfant  de  2  ans  1/2  ; 
2°  Taille  vésico-vaginale  suivie  de  la  suture  immédiate. 

Après  avoir  donné  un  résumé  de  ces  deux  observations,  M.  le 
rapporteur  propose  les  conclusions  suivantes  : 
!•  Adresser  des  remerciements  à  Tauteur  ; 
2®  Publier  les  deux  observations. 

Discussion, 

M.  Panas.  J*ai  présenté,  il  y  a  quelques  années,  une  tumeur 
coccygienne  ayant  la  même  constitution  que  celle  dont  vient  de 
nous  parler  M.  PUate,  et  que  j'avais  considérée  comme  un  germe 
avorté.  Je  serais  disposé  à  rapprocher  la  tumeur  de  M.  Pilate  de 
celle-ci  et  d'admettre  une  sorte  de  production  hétérotopique  remoo* 
tant  à  la  formation  de  Tembryon.  II  faudrait  donc  éloigner  l'idée  de 
maUgnité. 

Il  a  été  publié,  en  Italie,  une  observation  de  tumeur  du  coccyx 
dans  laquelle  on  avait  trouvé  des  épithéliums  à  cils  vibratiles, 
Tauteur  avait  admis,  comme  point  de  départ,  des  germes  greffés 
sur  un  autre  individu. 

M.  Delens.  Dans  l'examen  fait  par  M.  Pilate  il  n'a  pas  été  trouvé 
d'épithéliums  à  cils  vibratiles. 

M.  GuYON.  Je  profite  de  la  présentation  de  M.  Pilate,  pour  faire 
connaître  une  opération  de  taille  vésico-vaginale  suivie  de  réunion 
immédiate  que  j'ai  pratiquée,  il  y  a  peu  de  temps,  dans  des  condi- 
tions analogues  à  celles  de  l'opération  de  M.  Pilate. 

Il  s'agissait  d'une  dame  d'un  certain  âge  que  l'on  soignait 
depuis  longtemps  pour  une  affection  utérine;  d'après  les  symp- 
tômes indiqués  par  la  malade,  je  pensai  à  la  présence  d'un  calcul 
vésical.  L'examen  me  fit  reconnaître,  en  effet,  un  volumineux  calcul 
avec  inflammation  concomitante  de  la  vessie  ;  cette  exploration  fut 
suivie  de  fièvre,  qui  persista  pendant  une  huitaine  de  jours,  aussi 
je  résolus  d'enlever  ce  calcul  par  la  taille. 

J'ai  suivi  exactement  le  procédé  indiqué  par  notre  confrère 
d'Orléans,  je  ponctionnai  la  cloison  vésico-vaginale,  puis  avec  un 
lithotome  simple  très-peu  ouvert,  je  fis  une  incision  longitudinale 
de  5  centimètres. 

Après  avoir  extrait  le  calcul,  j'abrasai  avec  des  ciseaux  la  mu- 
queuse vaginale  des  lèvres  de  l'incision  et  je  réunis  avec  9  points 
de  suture  passés  au-dessous  de  la  muqueuse.  La  vessie  rouge, 
violacée,  ardoisée,  couverte  de  jaunes  membranes,  présentait, 
comme  je  l'ai  dit,  les  signes  d'une  violente  inflammation,  aussi  je 


séAKCe  DU  18  m^CRMBRB.  815 


ne  laissai  la  sonde  à  demeure  que  S  jours  et  la  miction  se  fit 
seule. 

Il  n'y  eut  aucune  réaction  ;  le  11*  jour,  j'enlevai  les  9  fils,  tout 
était  cicatrisé,  il  n'y  avait  pas  le  moindre  écoulement.  Cette  malade 
fut  donc  guérie  do  sa  pierre  et  de  sa  cystite  ;  ce  résultat  heureux 
me  paraît  fort  important  à  noter,  car  je  ne  crois  pas  qu'on  eut  pu 
l'obtenir  avec  la  lithotritie. 

(Les  conclusions  du  rapport  sont  mises  aux  voix  et  adoptées.) 


1*  Kyste  moltiloculaira  complexe  de  la  région  azillaire,  enlevé  chei  on 

enfant  de  2  ans  1/2. 

L'enfant  qui  fait  le  sujet  de  cette  observation  est  d'ua  lempéra- 
ment  lymphatique  et  fut  atteint  d'un  léger  degré  de  rachitisme. 
Dans  sa  première  année ,  la  nourrice  qui  relevait  avait  remarqué 
sous  le  bras  gauche  une  petite  tumeur  qui  devint  grosse  comme 
une  noix,  dura  ainsi  plusieurs  semaines,  puis  diminua  de  manière 
que  personne  n*y  fit  plus  attention  dans  la  suite. 

Quand  il  fut  rendu  à  ses  parents,  ceux-ci,  peu  observateurs, 
oublièrent  ce  fait;  et  ils  furent  ensuite  étonnés  de  trouver  au  mois 
de  mai  1878,  alors  que  l'enfant  avait  2  ans  et  4  mois,  une  tumeur 
siégeant  dans  l'aisselle  gauche,  offrant  déjà  à  cette  époque  le 
volume  d'un  petit  œuf  de  poule  et  complètement  indolente.  Ils  con- 
sultèrent alors  un  médecin  qui  nous  dit  depuis  avoir  vu  en  effet 
cette  tumeur  semblable,  par  sa  forme  et  sa  consistance,  à  un 
lipome  ou  à  un  abcès  froid. 

Jusqu'au  mois  de  septembre  l'état  resta  tel.  A  ce  moment  la 
tumeur  prit  en  quelques  jours  un  développement  très-rapide,  et 
les  parents  effrayés  consultèrent  un  autre  médecin  qui  constata 
dans  Taisselle  la  présence  d'une  grosse  tumeur  bosselée,  fluctuante, 
ne  gênant  l'enfant  que  quand  on  faisait  subir  à  son  bras  des  mou- 
vements trop  étendus,  ou  quand  on  le  prenait  sous  les  aisselles 
pour  l'enlever,  mais  n'ayant  troublé  ni  le  sommeil,  ni  l'appétit,  ni 
les  jeux  du  petit  patient. 

Pendant  les  trois  premières  semaines  du  mois  de  septembre  le 
développement  atteint  des  proportions  considérables,  et  quand  on 
nous  fait  voir  l'enfant,  nous  remarquons  les  phénomènes  suivants  : 
Le  bras  est  écarté  du  corps  par  la  tumeur  qui  est  grosse  comme 
une  tète  de  nouveau-né,  remplit  tout  le  creux  axillaire,  descend  en 
bas  sur  la  moitié  de  la  paroi  thoracique ,  refoule  en  avant  les 
muscles  pectoraux  pour  atteindre  jusqu'à  la  ciaviculo,  et  occupe 
en  arrière  presque  toute  la  fosse  sous-scapulaire.  La  forme  est  à 
peu  près  arrondie,  avec  quelques  bosselures.  La  peau  qui  la 
recouvre  est  très-distendue,  sans  lui  être  adhérente.  La  cousis- 


816  SOCIÉTÉ  DE   CHIRURGIE. 


tance  est  fluctuante  dans  la  plus  grande  partie,  dure  dans  quelques 
points  seulement. 

Le  18  septembre  nous  faisons  deux  ponctions  exploratrices  en 
deux  endroits  fluctuants  de  la  tumeur,  ce  qui  donne  lieu  à  Técou* 
lement  d'un  verre  de  liquide  séreux  très-coloré  par  du  sang.  La 
tumeur  se  trouve  alors  réduite  aux  deux  tiers  de  ce  qu'elle  était, 
et  le  palper,  rendu  plus  facile,  permet  de  constater  qu'elle  est 
composée  de  plusieurs  kystes  de  grosseur  variable,  avec  quelques 
parties  dures,  et  qu'elle  n*a  contracté  d'adhérence  ni  avec  la  paroi 
thoracique,  ni  avec  les  parties  constituantes  de  Fépaule.  Elle  siège 
donc  dans  le  tissu  cellulaire  de  l'aisselle  et  n'a  envahi  les  régions 
voisines  qu*en  écartant  les  espaces  celluleux  intermusculaires. 

Le  liquide  se  reproduit  les  jours  suivants,  et  le  volume  redevient 
ce  qu'il  était  avant  la  ponction  exploratrice. 

Bien  que  la  santé  de  l'enfant  ne  soit  pas  actuellement  troublée 
et  qu'il  n'y  ait  pas  de  douleur,  l'ablation  de  la  tumeur  est  jugée 
nécessaire  à  cause  de  sa  nature  présumée  maligne  et  de  son  déve- 
loppement rapide;  elle  semble  praticable  en  raison  du  siège  de  la 
tumeur  dans  le  tissu  cellulaire,  sans  adhérences  avec  les  organes 
avoisinants. 

Nous  faisons  cette  opération  le  24  septembre»  avec  rassistaooe 
de  MM.  Arqué  et  Bezard,  après  avoir  soumis  Kenfant  à  l'action  da 
chloroforme.  La  peau  est  incisée  verticalement,  depuis  le  point  le 
plus  élevé  du  creux  axillaire  jusqu'au  bas  de  la  tumeur,  c'est-à- 
dire  vers  le  milieu  de  la  hauteur  de  la  paroi  thoracique.  La  tumeur 
est  ainsi  découverte,  et  nous  ponctionnons  quelques-uns  des 
kystes,  pour  réduire  son  volume  et  faciliter  son  dégagement.  Dans 
ses  parties  superficielles  elle  est  disséquée  avec  le  bistouri,  et  dans 
ses  parties  profondes  elle  est  énucléée  avec  les  ongles,  travail 
assez  laborieux  et  minutieux,  dans  le  creux  sous-claviculaire  et 
au  voisinage  des  vaisseaux  et  nerfs  axillaires.  La  veine  axillaire 
se  trouve  accolée  à  la  tumeur.  Aussi  pour  éviter  la  blessure  ou  le 
tiraillement  de  ce  vaisseau,  nous  faisons  par  l'énucléation  au  moyen 
de  la  sonde  cannelée  une  sorte  de  pédicule  artificiel  celluleux  entre 
la  veine  et  la  tumeur,  et  nous  jetons  sur  ce  court  pédicule  un  gros 
fil  au-dessous  duquel  nous  achevons  la  section. 

L'opération  terminée^  on  aperçoit  le  fond  de  la  vaste  plaie  qui  en 
résulte,  formé  par  le  creux  sous-claviculaire,  la  clavicule,  l'articu- 
lation scapulo-humérale  longée  par  le  paquet  vasculo-nerveux  de 
l'aisselle,  la  fosse  sous-scapulaire  presque  tout  entière,  enfin  le 
muscle  grand  dentelé  dont  le  nerf  est  mis  à  nu.  On  ne  trouve 
aucune  trace  de  ganglions  axillaires. 

Le  premier  pansement  est  fait  avec  de  la  charpie  sèche  intro- 


SéilNGE   DU    18   oéCBMBRE.  817 

duite  dans  la  plaie.  On  maintient  le  bras  immobilisé  le  long  du 
thorax  par  un  bandage. 

La  réaction  générale  fut  presque  nulle.  L'appétit,  le  sommeil,  la 
gaieté  reparurent  trois  jours  après  l'opération.  Il  y  eut  à  peine 
un  peu  d'œdèrae  du  membre  pendant  les  quatre  premiers  jours.  La 
suppuration  s'établit  et  se  continua  sans  accidents.  On  vit  les 
anfractuosités  de  la  plaie  se  combler  peu  à  peu.  Enfin  la  cicatrisa- 
tion fut  complète  six  semaines  après  Topération.  Le  pansement 
employé  a  toujours  été  la  charpie  imprégnée  d'eau  alcoolisée  ;  des 
lavages  quotidiens  furent  faits  dans  le  fond  de  la  plaie. 

Examen  de  la  tumeur,  —  Elle  est  constituée  par  l'agglomération 
d'une  très-grande  quantité  de  kystes  dont  Tensemble  forme  une 
masse  arrondie,  dépourvue  de  membrane  commune  enveloppante, 
très-bosselée  à  cause  de  la  saillie  des  kystes  superficiels. 

Le  volume  des  kystes  est  très-variable.  Il  en  est  qui  se  trouvent, 
pour  ainsi  dire,  à  Fétat  naissant,  à  peine  gros  comme  une  tête 
d'épingle ,  et  à  partir  de  là  on  en  voit  de  toutes  les  grosseurs 
jusqu'à  celle  d'une  noix,  d'un  œuf  de  poule  et  même  davantage. 
Les  moins  volumineux  sont  parfaitement  transparents,  offrent  une 
paroi  très-mince  et  contiennent  un  liquide  jaune  clair  entièrement 
semblable  à  celui  des  hydrocèles.  Les  autres  ont  une  paroi 
d'autant  plus  épaisse  qu'ils  sont  plus  volumineux.  Ceux  qui 
dépassent  la  grosseur  d'une  noix  contiennent  une  sérosité  plus  ou 
moins  colorée  par  du  sang.  Quelques-uns  même  renferment  des 
débris  fibrineux  d'anciens  caillots  sanguins.  Chacun  de  ces  kystes 
a  sa  paroi  propre,  mais  ils  sont  tous  intimement  accolés  et  ne 
sauraient  être  isolés  les  uns  des  autres. 

Dans  l'intérieur  de  la  tumeur  on  remarque  que  plusieurs  des 
cloisons  interkystiques  sont  très-épaisses ,  et  dans  un  point  se 
trouve  une  masse  solide,  dure  au  toucher,  de  la  grosseur  d'un 
petit  œuf,  représentant  en  volume  à  peine  la  vmgtième  partie  de 
la  tumeur.  L'examen  histologique  fut  fait  par  M.  A.  Gombault, 
sous-directeur  du  laboratoire  d'anatomie  pathologique  à  la  Faculté, 
qui  trouva  dans  cette  masse  solide  une  substance  fondamentale 
formée  par  du  tissu  fibreux  et  renfermant  de  très-nombreuses 
cellules  cartilagineuses,  les  unes  arrondies,  oblongues  ou  polyé- 
driques ,  les  autres  ramifiées.  La  plupart  de  ces  cellules  sont 
réunies  en  îlots  et  accolées  les  unes  aux  autres;  d'autres  sont 
séparées  par  la  substance  fibreuse  intermédiaire.  Ce  tissu  flbro- 
cartilagineux  est  parcouru  par  de  nombreux  vaisseaux  et  se  trouve 
mêlé  d'une  assez  grande  quantité  de  tissu  adipeux. 

L'examen  histologique  n'enlève  pas  à  cette  tumeur  son  carac- 
tère proprement  kystique.  Les  éléments  cartilagineux  doivent  être 
considérés  comme  la  partie  accessoire  et  les  kystes   comme  la 


8i8  SOCIÉTÉ  DB  CHIRURGIE. 


partie  principale.  D'abord,  par  rapport  à  la  masse  totale  de  la 
tumeur,  la  portion  solide  où  se  trouve  le  fîbro-cartilage  n'en  repré- 
sente que  le  vingtième  ou  même  la  trentième  partie.  De  plus,  tous 
les  kystes,  grands  et  petits,  ont  chacun  leur  paroi  propre,  comme 
cela  s'observe  dans  les  tumeurs  polykystiques,  et  c*est  au  milieu 
de  ces  kystes  que  se  trouve  englobée  la  portion  fibro-cartilagi- 
neuse.  Tandis  que  dans  les  enchondromes  devenus  kystiques  on 
observe  des  cavités  plus  ou  moins  anfractueuses  englobées  dans 
la  masse  cartilagineuse.  H  faut  donc  ranger  notre  tumeur  dans  les 
kystes  multiloculaires  complexes  avec  éléments  étrangers  accès* 
soires,  comme  cela  s'observe  si  souvent  dans  les  kystes  multilo- 
culaires de  l'ovaire. 

Cette  tumeur,  par  son  aspect  et  sa  constitution,  est  entièrement 
semblable  à  ce  qu'on  a  décrit  sous  le  nom  de  kystes  multiloculaires 
congénitaux  du  cou,  tumeurs  siégeant  dans  le  tissu  cellulaire  et 
formées  par  une  grande  quantité  de  kystes  dont  la  grosseur  est 
très-variable  et  dont  le  liquide  est  dans  les  uns  clair,  dans  les 
autres  plus  ou  moins  coloré  par  du  sang.  La  description  qui  en  est 
donnée  dans  la  remarquable  thèse  de  M.  P.  Boucher  (Etude  sur  les 
kystes  congénitaux  du  cou,  thèse  de  Paris,  1868),  dans  le  traité 
des  tumeurs  de  M.  Broca  et  dans  les  observations  relatées  par 
diverses  publications  périodiques,  se  rapporte  identiquement  à  ce 
que  nous  venons  de  dire  de  notre  tumeur. 

Mais  cette  dernière  est-elle  congénitale,  comme  les  kystes  do 
cou?  Sans  en  avoir  la  démonstration  complète,  il  n'est  pas  invTai- 
semblable  de  le  supposer,  puisque  Tenfant  n'était  âgé  que  de  2  ans 
et  4  mois  quand  ses  parents  ont  aperçu  la  tumeur  déjà  grosse 
comme  un  œuf,  et  qu'il  avait  été  observé  dans  la  première  année 
une  petite  tumeur  occupant  la  même  place  et  ensuite  perdue  de 
vue. 

Le  siège  de  ces  kystes  congénitaux  n'est  pas  exclusivement  le 
cou.  En  effet,  M.  Broca  cite  une  de  ces  tumeurs  enlevée  par 
Guersant,  en  1854,  sur  la  paroi  thoracique,  une  autre  située  sur  le 
côté  d'un  enfant  et  opérée  par  M.  Lawrence,  une  troisième  enlevée 
par  M.  Déguise  fils,  en  1858,  sur  la  paroi  abdominale.  Morel- 
Lavallée  observa,  en  1859,  dans  une  autopsie,  un  kyste  multilo- 
culaire  congénital  siégeant  sur  l'épaule  droite  {Soc.  de  chirurg., 
23  novembre  1859).  Birkett  signale  la  présence  de  ces  kystes  dans 
raisselle.  Holmes  dit  qu'on  en  a  trouvé  dans  le  dos,  à  l'orbite,  à  U 
langue. 

Quel  que  soit  l'endroit  oii  l'on  rencontre  ces  tumeurs,  elles 
occupent  toujours  le  tissu  cellulaire  et  offrent  entre  elles  la  simi- 
litude la  plus  parfaite.  Cependant  elles  renferment,  quelquefois, 
comme  parties  accessoires  des  masses  solides  dont  les  éléments 


SÉANCE  DU   18  DÊGEMBRK.  819 

sont  de  nature  variable.  Wemher  pensait  que  les  parois  de  ces 
kystes  pouvaient  devenir  cartilagineuses,  osseuées  ou  s'infiltrer  de 
matières  calcaires.  Holmes,  sans  donner  de  détails  précis  signale, 
dans  une  tumeur  kystique  congénitale  du  cou  a  un  si  grand 
nombre  de  cellules  diversement  figurées  que  cela  pouvait  faire 
soupçonner  qu'elle  était  de  nature  maligne,  b  La  tumeur*  enlevée 
par  M.  Déguise  {Soc,  de  chirurg,^  1858),  fut  examinée  par 
M.  Houel  qui  trouva  entre  les  kystes  des  éléments  fibreux  et  des 
éléments  fibro-plastiques.  Géraldès  signale,  dans  une  tumeur 
kystique  du  cou,  la  présence  de  cellules  cartilagineuses  avec 
({uelques  ostéoplastes  {Gaz.  des  bôpiL,  1860).  M.  P.  Boucher 
décrit,  dans  sa  thèse,  un  kyste  du  cou  présentant  au  milieu  des 
cloisons  quelques  parties  solides  formées  par  du  tissu  embi*yon- 
naire  dans  lequel  se  trouvaient  des  îlots  de  cartilage  fœtal  hyalin, 
quelques  fibres  musculaires  striées  embryonnaires',  de  rares  cavités 
remplies  d'épithélium  pavimeuteux  et  plusieurs  points  de  dégéné- 
rescence muqueuse  et  pigmen taire. 

Presque  toutes  les  autres  tumeurs  kystiques  du  tissu  cellulaire 
sont  décrites  sans  qu'il  soit  fait  mention  d'éléments  étrangers 
accessoires. 

Le  rapprochement  de  ces  quelques  faits  montre  que,  si  la  plupart 
de  ces  tumeurs  ont  paru  bénignes,  et  si  quelques-unes  ont  pu 
être  guéries  par  les  injections  iodées,  d'autres  renferment  des 
éléments  qui  peuvent  les  faire  rentrer  dans  la  classe  des  tumeurs 
malignes,  et  alors  elles  doivent  être  enlevées. 


2*  Taille  vésico-vaginale  suivie  de  la  sature  immédiate, 
par  le  D'  E.  Pilate,  d'Orléans. 

M.  Guyon  communiquait  à  la  Société  de  chii*urgie,  dans  la 
séance  du  6  juin  1877,  un  cas  de  taille  vésico-vaginale,  il  termi- 
nait la  discussion  qui  eut  lieu  à  ce  sujet,  en  disant,  sous  forme  de 
conclusion,  que  c  la  taille  vaginale  avec  suture  immédiate  est 
l'opération  qui  offre  les  plus  grandes  conditions  d*innocuité,  si  le 
calcul  a  un  certain  volume.  »  Le  fait  suivant  vient  confirmer  d'une 
manière  complète  cette  proposition. 

Madame  J...,  âgée  de  68  ans,  demeurant  auprès  de  Meung-sur-Loire, 
d*une  santé  habituellement  bonne,  d*une  constitution  solide  et  d'un 
caractère  énergique,  souffrait  déjà  depuis  plusieurs  années  dans  le 
bas- ventre,  sans  être  arrêtée  dans  son  travail  de  vigneronne.  Au 
commencement  de  l'année  1877,  elle  rend  par  Turèthre  un  calcul  gros 
comme  une  noisette,  d'une  très-grande  dureté.  Elle  n'est  cependant 
point  soulagée  par  cette  émission.  Enfin  dans  l'année  1878  elle  souffre 
davantage  et  se  décide  à  appeler  son  médecin  pour  se  faire  examiner. 


820  SOCIÉTÉ   DE  CHIRURGIB. 


M.  Hybord,  pèi^,  constate  dans  la  yessie  la  présence  d'un  ^ros  calcul 
donnant  par  le  choc  de  la  sonde  la  résonnanoe  d'an  soa  sec. 

Au  mois  de  juin  il  survient  un  peu  de  fièvre,  la  douleur  du  bas- 
ventre  est  très-grande,  la  malade  reste  alitée,  et  la  vessie  commence  à 
ne  plus  pouvoir  conserver  Turine  qui  8*éohappe  involontairement  mai^: 
reste  toujours  claire.  Un  traitement  antiphlogistique  fait  cesser  cet 
état  au  Lout  de  quelques  jours. 

Le  27  juin  Topération  chirurgicale  est  jugée  opportune.  MM.  Hy- 
bord,  père  et  fils,  nous  confient  le  soin  d*une  opération,  en  nous  prê- 
tant leur  concours  éclairé.  L*intolérance  de  la  vessie,  la  grosseur  et 
la  dureté  du  calcul,  dont  on  a  pu  se  rendre  compte  par  le  cathétérisme 
combiné  avec  le  toucher  vaginal,  font  rejeter  la  lithotritie  qpie  l'on 
juge  ou  bien  impossible,  ou  bien  exigeant  des  séances  trop  molti- 
pliées  pour  la  sensibilité  de  la  vessie.  La  taille  vaginale  est  choisie. 

Nous  faisons  placer  la  malade  dans  le  décubitus  dorsal,  comme  pour 
la  taille  chez  Thomme.  Après  une  injection  d'eau  qui  ne  peut  être  con- 
servée, un  cathéter  cannelé  est  introduit  dans  la  vessie  pour  faire 
saillir  la  cloison  vésico- vaginale.  Cette  cloison  est  ponctionnée  à  on 
centimètre  environ  en  arrière  du  col  de  la  vessie,  avec  un  bistouri 
qui  vient  toucher  la  cannelure  du  cathéter.  Cette  ponction  sert  à  intro- 
duire dans  la  vessie  un  lithotome  simple.  On  retire  le  cathéter,  et  le 
lithotome  ouvert  de  3  centimètres  fait  IHncision  de  la  cloison  vé- 
sico-vaginale  suivant  la  ligne  médiane.  Le  calcul  est  saisi  avec  des 
tenettes,  mais  comme  il  est  trop  gros  pour  pouvoir  ôtre  extrait,  on 
agrandit  Tincision  en  arrière,  d'environ  1  centimètre,  au  moyen  d'un 
bistouri  boutonné.  Le  calcul  est  alors  retiré,  piesurant  5  centimètres 
de  longueur,  4  do  largeur  et  3  d*épaisseur. 

(Ce  calcul,  analysé  ultérieurement,  offre  une  très-grande  dureté  et 
n'a  pu  être  scié  qu'avec  une  certaine  difficulté.  On  n'y  trouve  pas  trace 
d'acide  urique.  11  est  formé  par  de  nombreuses  couches  de  phosphate 
amnioniaco-magnésien.  Son  poids,  à  sec,  est  de  55  grammes.) 

lia  taille  terminée,  nous  procédons  de  suite  à  la  réparation  par  le 
même  procédé  que  pour  l'opération  de  la  fistule  vésico-vaginale.  La 
femme  est  couchée  sur  le  côté  gauche,  la  jambe  droite  plus  pliée  que 
la  gauche,  le  bras  gauche  passant  sous  le  thorax  pour  venir  derrière 
le  dos.  Afin  d'augmenter  les  chances  de  la  réunion  immédiate,  la  sui^ 
face  saignante  de  l'incision  est  agrandie  par  une  abrasion  de  la  mu- 
queuse vaginale  dont  on  enlève  une  largeur  de  près  d*un  centimètre 
sur  chacun  des  deux  bords  et  aux  deux  angles  de  la  plaie.  Les  deux 
surfaces  que  Ton  doit  affronter  m*esurent  donc  un  centimètre  et  demi 
de  largeur.  Il  est  posé  cinq  points  de  suture  métallique,  au  moyen  de 
raiguille  chasse-fil. 

La  malade  est  reportée  dans  son  lit,  garde  le  décubitus  dorsal  d'une 
manière  permanente  et  conserve  à  demeure  dans  la  vessie  une  sonde 
en  S.  On  lui  recommande  la  plus  grande  immobilité  ;  sa  docilité  est 
d'ailleurs  parfaite  ;  elle  évite  toute  garde-robe. 

IjC  7  juillet,  10  jours  entiers  après  l'opération,  on  enlève  tons  les 
fils.  Quelques-uns  d'eux  commençaient  à  couper  les  tissus  mais  la 


SRANfOE    Oa    18    DECEMBRE.  821 


cicatrisation  est  parfaite  dans  tous  les  points.  Pour  s'assurer  qu'il  ne 
reste  aucun  pertuis  par  où  puisse  passer  Turine,  on  fait  une  forte  in- 
jection de  lait  dans  la  vessie  et  Ton  ne  voit  sourdre  aucune  trace  de 
liquide  dans  le  vagin.  La  sonde  n  est  ensuite  replacée  dans  la  vessie 
que  de  temps  en  temps,  pour  éviter  une  trop  grande  accumulation 
d'urine.  Enfin,  on  laisse  la  malade  uriner  seule  et  se  lever  le  12^  jour. 
S  mois  après,  les  nouvelles  que  nous  transmet  M.  Hybord  con- 
firment la  persistance  de  Tétat  parfaitement  bon  de  Topérée. 

Nous  devons  dire  un  mot  des  motifs  qui  nous  ont  fait  choisir  la 
taille  vaginale.  Nous  avons  déjà  signalé  la  sensibilité  extrême  de 
la  vessie,  son  incapacité  de  retenir  Turine  et  par  conséquent  les 
liquides  ipjectés,  enfin  l'état  fébrile  antérieur  à  l'opération,  toutes 
raisons  qui,  avec  la  dureté  du  calcul,  faisaient  rejeter  la  lithotritie. 

Le  volume  du  calcul  excluait  de  même  la  dilatation  du  col  de  la 
vessie  et  de  Tm^èthre. 

Restaient  donc  la  taille  uréthrale  et  la  taille  vésico-vaginale» 
Mais  les  inconvénients  d'une  incontinence  d'urine  à  la  suite  de  la 
taille  uréthrale,  signalés  comme  assez  fréquents  dans  l'excellente 
thèse  de  Paul  Hybord,  ne  pouvaient  pas  entrer  en  balance  avec 
les  chances  presque  certaines  d'une  guérison  complète  par  la  taille 
vaginale  suivie  de  la  suture  immédiate.  Chez  une  femme  adulte  et 
non  vierge,  comme  l'a  fait  remarquer  M.  Guyon,  les  conditions  ne 
sont  plus  les  mômes  que  chez  l'enfant  ou  la  jeune  fille  vierge. 
Aussi  n'avons-nous  eu  aucune  hésitation  pour  choisir  une  opéra- 
tion innocente  après  laquelle  la  réparation  pouvait  se  faire  immédia- 
tement. Si  l'on  a  cité  des  cas  de  mort  à  la  suite  de  sutures  vagi- 
nales, on  peut  répondre  que  ces  cas  exceptionnels  se  rapportent 
pour  la  plupart  à  des  malades  ayant  eu  antérieurement  des  acci- 
dents inflammatoires  pelviens  ou  portant  actuellement  des  lésions 
rénales.  Notre  malade  ne  présentant  aucune  particularité  ;  tous  les 
avantages  étaient  en  faveur  de  la  méthode  que  nous  avons  mise  en 
pratique. 

Quant  au  procédé  opératoire  employé  dans  le  cas  présent,  quoi- 
qu'il ne  présente  rien  de  nouveau,  quelques  points  cependant  doi- 
vent être  notés.  D'abord  l'emploi  du  lithotome  pour  faire  Tincision 
de  la  cloison  vésico-vaginale  n'a  été  indiqué  par  aucun  chirurgien 
avant  M.  Vallet,  d'Orléans,  et  l'exemple  de  ce  dernier  ne  semble 
pas  avoir  été  suivi  par  d'autres.  Cependant  il  suffit  d'inciser  la 
cloison  avec  le  bistouri,  pour  se  rendre  compte  que  les  tissus 
mous  et  mal  soutenus,  fuient  devant  l'instrument,  et  qu'on  ne  se 
rend  pas  un  compte  exact  de  la  longueur  donnée  à  l'incision.  Tan- 
dis que  le  lithotome,  outre  qu'il  s'ouvre  d'un  écartement  déter- 
miné, tend  de  lui-même  les  tissus  et  rend  l'incision  facile,  nette  et 
de  la  plus  grande  précision.  On  peut  objecter  la  nécessité  d'une 


822  BOCléTé  DB  GRTRtmOR. 


double  manœuvre:  ponction,  puis  introduetion  du  lithotome; 
mais  le  chirurgien  ne  regrettera  jamais  la  peine  qu'il  aura  prise 
de  changer  d'instrument^  quand  il  verra  combien  est  facilitée  son 
incision  par  cette  pratique. 

M.  Vailet  fait  cette  incision  en  travers  du  vagin.  Nous  n'avons 
pas  suivi  cet  exemple,  dans  la  crainte  de  rencontrer  les  plexu8 
veineux  latéraux  signalés  par  M.  Tiilaux.  De  plus,  on  court,  par  ce 
procédé,  le  risque  de  couper  les  uretères,  ce  qui  compromettrait 
singulièrement  le  succès  de  la  suture  et  constituerai!  de  graves 
dangers  déjà  connus  dans  l'opération  de  la  fistule  vésico-vaginale. 

M.  ValIct  voulait,  en  faisant  l'incision  transversale  le  plus  pro- 
fondément possible,  atteindre  l'endroit  le  plus  épais  de  la  cloison 
et  augmenter  les  chances  de  réunion  immédiate  de  la  plaie  suturée. 
Mais  une  pareille  précaution  n'est  point  nécessaire  si  Ton  prend  le 
soin  d'agrandir  les  surfaces  saignantes  en  abrasant  une  partie  de 
la  muqueuse  vaginale,  de  la  même  manière  qu'on  avive  les  bords 
d'une  fistule  vésico-vaginale.  C'est  ce  que  nous  avons  fait,  et  c'est 
peut-être  pour  avoir  négligé  d'agir  ainsi,  que  les  premiers  chi^u^ 
giens  qui  ont  tenté  la  suture  immédiate,  comme  M.  Vailet  (1851), 
Fergusson  (1862)  et  Lane,  n'ont  pas  toujours  eu  des  réunions 
complètes  et  se  sont  trouvés  quelquefois  dans  la  nécessité  de  faire 
une  seconde  opération  réparatrice.  En  agrandissant  les  surfaces 
de  la  plaie  opératoire,  celle-ci  se  trouve  préparée  dans  d'excel- 
lentes conditions  pour  une  réunion  immédiate,  conditions  d'autant 
meilleures  que  la  plaie  est  faite  ici  dans  des  tissus  sains,  tandis 
que  pour  les  fistules  vesico-vaginales  les  avivements  portent  sur 
des  tissus  en  partie  formés  de  cicatrices. 


CoBtmnnleatloii . 

M.  TERRrER.  J'ai  l'honneur  de  vous  communiquer,  au  nom  de 
M.  le  D>^  Pozzi  et  au  mien,  l'observation  suivante,  digne  de  quelque 
intérêt  clinique  : 

Tumeur  solide  (épithélioma  myzolde)  des  deux  ovaires.  —  Double  oft- 
riatomie,  abandon  des  deux  pédicules  dans  rabdoman.  —  Drainage  di 
cul-de-sac  recto-vaginal.  —  Guérison. 

Marie  B...,  25  ans,  jeune  ûllo  vigoureusement  constituée,  a  été  ré- 
glée à  14  ans, -mais  d'une  façon  très-irrégulière  ;  elle  fut  atteinte  de 
chloro-anémie,  etc.,  à  19  ans,  aménorrhée  complète  qui  dura  4  ans. 

Eu  avril  1816,  survinrent  des  doulours  abdominales,  qui  durèrent 
3  semaines  :  il  y  eut  du  ballonnement  du  ventre,  de  la  fièvre  et  on 
crut  à  une  péritonite.  Après  cette  crise  violente,  le  ventre  resta  volu- 
mineux, et  môme  commença  à  s*accroître,  sans  douleurs  toutefois. 


SÂANCB  DU   18  DBGSMBRE.  82S 

L'aménorrhée  persista  jusqu'en  janvier  1877;  à  cette  époque  les 
règles  reparurent  et  restèrent  régulières  jusqu'à  maintenant. 

Le  31  août  1876,  on  fit  une  première  ponction  qui  donna  issue  a 
10  litres  de  liquide  citrin.  Le  28  novembre,  deuxième  ponction,  évacua- 
tion de  12  litres  du  même  liquide,  injection  de  100  grammes  de  tein- 
ture d'iode,  bien  que  le  diagnostic  formulé  par  le  médecin  traitant  fut 
ascite.  A  la  suite  de  cette  opération  survinrent  des  douleurs  vives,  de 
la  fièvre,  du  ballonnement  du  ventre,  ces  accidents  durèrent  1  jour 
et  demi.  En  somme,  il  y  eut  une  légère  péritonite. 

Le  liquide  se  reproduisit  rapidement,  mais  avec  moins  d'abondance  ; 
une  troisième  ponction  fut  faite  le  14  juin  1877,  et  donna  issue  à 

13  litres  de  liquide.  Nouvelle  injection  iodée  de  150  grammes,  suivie 
d'une  péritonite  violente  qui  dura  15  jours.  3  semaines  après  ,  le 
ventre  était  aussi  gros  qu'auparavant. 

La  malade  se  mit  alors  entre  les  mains  d'empiriques,  et  fut  soumise 
à  des  pur  gâtions  répétées  ;  quoi  qu'il  en  soit,  Tascite  diminua  notable- 
ment et  demeura  stationnaire  pendant  8  mois. 

Le  â  mars  1878,  quatrième  ponction,  évacuant  16  litres  de  liquide  ; 
l'épanchement  ne  se  reproduisit  qu'au  bout  de  7  semaines. 

Le  2f^Juin,  cinquième  ponction,  14  litres  de  liquide  sont  retirés. 

Ce  fut  à  la  fin  d'août  1878  que  la  malade  fut  adressée  à  M.  le 
D'  Pozzi, 

Le  ventre  offrait  le  volume  qu'il  présente  au  terme  de  la  grossesse, 
fluctuation  très-superficielle  uniformément  transmise  dans  toutes  les 
directions.  La  sonorité  est  localisée  au  niveau  de  Tépigastre,  les 
changements  de  position  de  la  malade  ne  la  font  pas  se  déplacer. 
Par  le  toucher  vaginal,  on  n'atteint  que  très-difficilement  le  col  et  on 
ne  peut  rien  sentir  dans  les  culs-de-sac.  L'état  général  est  excellent, 
sauf  des  digestions  un  peu  laborieuses  et  une  constipation  opiniâtre, 
qui  oblige  la  malade  à  user  de  pilules  purgatives.  La  marche  est  ren- 
due pénible  par  le  poids  de  Tabdomeu,  aucun  travail  n'est  possible, 
aussi  mademoiselle  B...  réclamo-t-elle  avec  insistance  une  opération. 

Pour  faciliter  l'exploration  de  Tabdomen  et  formuler  un  diagnostic, 
M.    Pozzi,    fait  une   nouvelle  ponction  (6«),   qui  permit   d'évacuer 

14  litres  d'un  liquide  citrin  parfaitement  fluide,  légèrement  mousseux. 
Le  D'  Mehu,  qui  voulut  bien  se  charger  de  Texamen  chimique  de  ce 

liquide,  «  le  considère  comme  un  liquide  d'ascite,  probablement  pro- 
duit par  la  présence  d'une  tumeur  solide  (utérine?).  Ce  liquide  con- 
tient d'assez  nombreux  leucocytes  pour  justifier  la  présence  de 
quelques  flocons  d'albumine.  Le  liquide  a  laissé  51  grammes  de 
matières  fixes  par  kilogramme.  » 

M.  Chambord,  préparateur  au  laboratoire  d'histologie  du  collège 
de  France,  a  étudié  le  même  liquide,  au  point  de  vue  micrographique. 
c  Le  liquide,  dit-il,  est  fortement  chargé  de  mucine  ;  il  ne  contient, 
comme  éléments  figurés,  que  d'assez  nombreuses  cellules  lympa- 
thiques  gonflées  par  la  transformation  muqueuse  de  leur  protoplasma, 
et  très-analogues  aux  cellules  dites  salivaires  ;  on  y  trouve  aussi 
quelques  hématies   et  de  rares  lamelles  de  cholestérine.   L'examen 


8:^  SOCIÉTÉ    I»K    CHIRURCIIB. 


le  plus  plus  attentif  n*a  pas  permis  d'y   découvrir  aucune  cellole 
épithéliale.  » 

Après  cet(o  ponction,  le  palper  abdominal  permit  au  D'  Pozzi  de 
sentir  très-nettement  une  tumeur  dans  le  flanc  gauche.  Cette  turoeor 
paraissait  avoir  le  volume  d'une  tôte  de  fœtus  à  terme^  sa  consistaoce 
était  élastique,  ses  connexions  avec  l'utérus  paraissaient  intimes,  ctr 
les  mouvements  imprimés  à  la  masse  morbide  se  transmettaient  n 
col,  exploré  par  le  toucher  vaginal.  La  mobilité  de  la  tumeur  était 
très-nette  mais  peu  étendue.  A  droite,  la  tumeur  déborde  sensible- 
ment la  ligne  médiane,  mais  parait  s'enfoncer  dans  le  petit  bassin,  où 
on  la  suit  difficilement. 

Je  fus  appelé  à  voir  la  malade  quelques  jours  après  la  ponction, 
alors  que  du  liquide  s'était  déjà  reproduit  dans  Tabdomen.  Le  dia- 
gnostic posé  après  une  étude  attentive  des  antécédents  et  de  Pétat  ac- 
tuel, fut  :  Tumeur  solide  de  l'ovaire  gauche  avec  un  grand  kyste,  oa 
bien  plutôt  avec  une  ascite  symptomatique.  L'intervention  chirurgi- 
cale fut  jugée  possible,  bien  que  les  connexions  étroites  de  la  tumeur 
avec  Tutérus  fassent  présager  de  grandes  difficultés  opératoires. 

L'opération  fut  pratiquée  le  jeudi  26  septembre  18*78,  par  le  EK  Poixi, 
avec  ma  coopération  et  avec  l'assistance  des  D'*  Charles  Monod,  de 
Sinéty,  Le  Blond  et  Schwartz. 

Incision  de  8  centimètres  sur  la  ligne  blanche,  au-dessous  de  Vom- 
bilic;  grande  vascularité  des  parois  abdominales,  nécessitant  l'appli- 
cation de  nombreuses  pinces  hémostatiques.  L'ouverture  du  péritoine 
donne  issue  à  une  grande  quantité  de  liquide  ascitique  :  on  aperçoit 
alors  une  masse  mamelonnée  en  chou-fleur  qui  remplit  toute  It 
cavité  pelvienne  et  remonte  jusqu'à  l'hypogastre.  Cette  masse,  qm 
paraît  formée  par  une  multitude  de  petits  kystes  agglomérés,  offre  le 
volume  d'une  tète  de  fœtus  a  terme.  En  passant  la  main  autour  d'elle, 
on  constate  qu'elle  est  libre  dans  toute  son  étendue,  sauf  au  niveau  da 
ligament  large  et  de  l'utérus,  qu'elle  coiffe  pour  ainsi  dire  et  avec  lequel 
elle  paraît  faire  corps. 

L'inoision  abdominale,  jugée  insufflsantô  pour  extirper  cette  tumeur, 
fut  prolongée  à  gaucho,  en  contournant  l'ombilic  et  dans  une  étendoe 
de  4  centimètres. 

Passant  alors  ma  main  en  arrière  delà  massepolykystique,jeparyins 
à  la  séparer  en  deux  parties  et  à  la  circonscrire  à  droite  en  la  déga- 
geant, du  cul-de-sac  recto-vaginal  où  elle  était  un  peu  enfoncée.  Une 
broche  et  une  anse  de  fil  de  fer  furent  placés  à  la  base  de  ce  segment 
gauche  de  la  tumeur  sur  le  pédicule  de  l'ovaire  gauche,  près  de  l'ongle 
gauche  de  l'utérus  qu'on  a  pu  découvrir  entre  les  deux  principanx 
lobes  de  la  masse  polykystique.  Le  serre-nœud  étant  placé,  le  pédicule 
de  la  tumeur  fut  solidement  étreint,  puis  sa  section  fut  faite  à  l'aide 
d'un  couteau  à  amputation,  la  ligature  et  la  section  comprenaient  la 
trompe  gauche  ;  il  en  résulta  une  sorte  de  moignon  épais  et  presque 
sessile. 

La  même  opération  fut  faite  pour  le  lobe  droit;  toutefois,  ce  lobe 
plongeant  jusqu'au  fond  de  l'excavation  pelvienne,  dans  le  cul-de-sie 


SÉANCE  DU    18  DÉCEMBRE.  825 


reeto-vaginal,  il  fut  très-difficile  de  le  £aire  basculer  en  avant,  de  ma- 
nière à  rattirer  au  dehors.  Une  broche  et  une  première  ligature  en  fil 
de  fer  furent  aussi  placées  sur  le  pédicule  qui  n'était  autre  que  la 
trompe  gauche. 

Les  deux  tumeurs  polykystiques  ainsi  enlevées,  on  se  trouvait  en 
présence  de  deux  pédicules  qyi,  beaucoup  trop  courts,  ne  pouvaient 
être  fixés  au  dehors.  Il  fut  donc  résolu  de  substituer  aux  deux  liga- 
tures métalliques  des  ligatures  de  catgut,  de  manière  à  laisser  les 
deux  pédicules  dans  Tabdomen.  Deux  ligatures  furent  appliquées  à 
gauche,  trois  autres  du  côté  droit.  Cette  partie  de  Topération  a  été  la 
plus  longue  et  la  plus  laborieuse.  Il  fallut  ensuite  nettoyer  avec  soin 
le  petit  bassin,  souillé  par  du  sang  et  de  nombreux  débris  de  la  tumeur, 
qui  s*est  pour  ainsi  dire  émiettée  partiellement,  sous  forme  do  frag- 
ments ayant  Taspect  d'hydatides. 

La  cavité  abdominale  offrait  alors  un  aspect  très-singulier  :  le  péri- 
toine pariétal  présentnit  une  rougeur  lie  de  vin,  indice  d'une  vascu- 
larisation  exagérée,  à  laquelle,  comme  on  Ta  vu,  les  parois  abdominales 
avaient  elles-mêmes  participé. 

Les  intestins,  réunis  en  un  paquet  volumineux,  étaient  parfaitement 
maintenus  par  des  adhérences,  et  n'avaient  aucune  tendance  soit  à 
faire  hernie  hors  de  la  plaie,  soit  môme  à  descendre  dans  le  petit 
bassin. 

Ces  deux  particularités  :  la  vascularisation  anormale  du  péritoine  et 
l'agglutination  complète  des  anses  intestinales,  sont  évidemment  lus 
résultats  de  la  double  injection  iodée,  suivie  de  péritonite,  qu*a  subi  la 
malade.  L'enkystement  de  Tascite  explique  les  incertitudes  du  dia- 
gnostic formulé  plus  haut,  la  collection  liquide  ayant  la  plupart  des 
caractères  d'un  grand  kyste  ovariquo. 

Par  suite  de  cette  disposition,  la  place  occupée  par  la  tumeur  n'avait 
aucune  chance  d'Ôtre  remplie  par  le  déplacement  des  anses  intesti- 
nales, et  en  particulier  le  cul-de-sac  recto-vaginal  demeurait  largement 
béant.  En  présence  de  ce  fait,  M.  le  D>^  Pozzi  insista  pour  qu'un  tube  à 
drainage  fût  placé  dans  cet  espace  vide,  où  devait  forcément^  lui  sem- 
blait-il, se  faire  une  exhalation  séro-sanguine.  Â  ce  moment  surgit  une 
nouvelle  difficulté,  le  fabricant  d'instruments  de  chirurgie,  présent  à 
l'opération,  n'avait  pas  apporté  de  trocart.  On  se  passa  de  cet  instru- 
ment en  faisant,  à  l'aide  de  ciseaux  et  par  l'intérieur  de  l'abdomen,  une 
incision  sur  le  cul-de-sac  recto-vaginal,  soulevé  sur  l'iudex  introduit 
dans  le  vagin.  Le  tube  fut  ensuite  entraîné  avec  des  pinces. 

L'utérus,  offrant  de  chaque  côté  la  section  des  pédicules  des  tumeurs 
ovariques,  reste  isolé  à  la  partie  antérieure  du  petit  bassin  ;  il  est  for- 
tement porté  en  avant. 

La  toilette  de  l'excavation  pelvienne  achevée,  le  ventre  fut  fermé  par 
huit  points  de  suture  profonds  de  fil  d'argent  et  deux  sutures  superfi' 
cielles.  On  laissait  dans  le  ventre  5  ligatures  de  catgut,  et  l'anse  du 
tube  à  drainage,  dont  une  extrémité  sortait  par  le  vagin,  l'autre  au- 
dessus  du  pubis. 

L'opération,  le  pansement  compris,  avait  duré  en  tout  1  heui'e  1/2. 


826  sociÊrJc  o£  giurur6ik. 


Le  D'  Pozzi  fut  seul  à  donner  des  soins  à  la  malade  ;  dans  les  deax 
premiers  jours  qui  suivirent  l'opération  la  malade  eut  une  fièvre  asseï 
vive,  â9o,5  ;  du  reste,  pas  de  vomissements,  pas  de  nausées,  un  pea  de 
sensibilité  du  ventre,  seulement  du  côté  gauche  et  à  la  pression.  11  se 
produisit  un  abondant  écoulement  de  liquide  séro«sanguinolent  par  le 
drain  ;  des  lavages  à  l'eau  phéniquée,  puis  à  l'eau  alcoolisée  et  phéoi- 
quée,  furent  fait&dans  le  vagin  et  dans  le  drain.  La  malade  fut  sondée 
régulièrement. 

Le  3«  jour  (29  septembre),  la  température  baissa  un  peu  (â8®,2)»  l'état 
général  paraissait  meilleur,  les  douleurs  provoquées  par  la  pression  da 
ventre  étaient  disparues. 

La  suppuration  apparaissant  au  niveau  du  drain  et  dans  le  vagin,  la 
température  s'éleva  les  jours  suivants  et  atteignit  39^8  le  7*  joor  (jni 
suivit  l'opération  :  toutefois,  vu  Tabsence  de  tout  accident  du  côté  des 
voies  digestives  et  du  péritoine,  la  malade  pouvait  déjà  s'alimenter  on 
peu. 

Les  points  de  suture  furent  enlevés  très-rapidement,  6  (4  profonds 
et  2  superficiels)  le  4*  jour,  et  les  4  autres  profonds  le  7*  jour. 

A  partir  du  1*  jour  {S  octobre  1878),  l'état  fébrile  persista  pendant 
encore  une  dizaine  de  jours,  tout  en  diminuant  peu  à  peu;  en  effet  la 
température  oscilla  entre  39^,8  (le  6  octobre)  et  d8«,5  (le  12  octobre). 

Le  7,  une  traction  est  faite  sur  le  tube  à  drainage,  de  manière  a  oe 
qu'il  cesse  de  passer  au-dessus  du  pubis  ;  du  reste,  un  fil  relie  ses  deux 
extrémités,  dont  la  supérieure  plonge  ainsi  directement  dans  le  petit 
bassin,  tandis  que  l'inférieure  continue  à  sortir  par  le  vagin.  C'est  on 
premier  pas  de  fait  vers  l'ablation  du  tube. 

On  continue  les  injections  par  le  drain  et  par  rorifice  abdominal 
occupé  précédemment  par  le  tube  à  drainage. 

Le  9  octobre,  le  toucher  vaginal  permet  de  reconnaître  que  le  tnbe 
est  tombé  dans  le  vagin,  le  fil  qui  réunit  ses  deux  extrémités  libres  fait 
seul  séton.  L'orifice  sus-pubien  est  encore  béant  et  les  injections  faites 
par  le  vagin  viennent  y  sourdre  lentement. 

Le  10,  la  suppuration  est  à  peine  sensible.  L'injection  (1  litre  1/2 
environ)  sort  avec  une  légère  teinte  opaline  ;  le  bas-ventre  commence 
à  se  déprimer,  comme  pour  combler  la  cavité  qu'y  a  laissé  l'ablation  de 
la  tumeur. 

Le  11,  le  tube  et  le  fil  sont  retirés.  L'injection  faite  par  l'ouverture 
sus-pubienne  ne  pénètre  plus;  celle  qu'on  fait  par  le  vagin  vient  encore 
sourdre  par  l'orifice  sus-pubien. 

Le  12,  la  malade  urine  seule  pour  la  première  fois  et  depuis  on  ne 
l'a  plus  sondée.  Une  légère  purgation  provoque  quelques  troubles 
digestifs  et  un  vomissement,  le  seul  qu'ait  jamais  eu  la  malade. 

A  partir  de  ce  jour,  malgré  une  élévation  persistante  de  la  tempéra- 
ture, la  convalescence  commence  ;  la  suppuration  vaginale  cesse  et 
l'orifice  sus-pubien  s'oblitère  peu  à  peu,  ce  qui  amène  quelques  aœi- 
dents  de  rétention  les  18,  19  et  20  octobre.  Ce  dernier  jour,  au  moment 
où  on  faisait  l  injection,  il  s'écoula  environ  2  grandes  cuillerées  de 
pus  ri  émeux  par  Torifice  sus-pubien  ;  une  exploration  faite  avec  une 


SSàNQB  MI  18  DéOBMBRB.  M3 

sonde  en  gomme  permet  de  constater  que  celle-ci  pénètre  facilement  à 
âO  centimèti^es  de  profondeui*.  11  existe  un  peu  d'empâtement  à  la  partie 
inférieure  de  la  cicatrice. 

Le  22  octobre^  ouverture  spontanée  d'un  petit  abcès,  au  niveau  de  la 
partie  inférieure  de  la  cicatrice,  à  2  centimètres  au-dessus  de  Torifice 
du  drain  ;  il  s'en  écoule  environ  ^  cuillerées  de  pus. 

A  partir  de  ce  moment,  la  guérison  a  marché  avec  tant  de  rapidité  et 
si  régulièrement,  que  M.  le  D'  Pozzi  n'a  plus  jugé  utile  de  rédiger 
Fobservation  jour  par  jour. 

Les  orifices  sus-pubiens  du  drain  et  de  Fabcès  se  sont  fermés  promp- 
tement. 

La  malade,  toujours  un  peu  tourmentée  par  des  digestions  difficiles, 
i-epart  pour  son  pays  à  la  fin  de  novembre  ;  elle  était  entièrement 
guérie. 

Fait  curieux  à  signaler  et  que  je  vous  ai  déjà  mentionné  à  propos 
d^une  double  ovariotomie  pratiquée  par  M.  le  professeur  Verneuil  :  la 
malade  de  M.  le  D'  Pozzi  a  eu  ses  règles  à  la  fin  d'octobre  et  à  la  fin 
de  novembre.  Cette  persistance  de  la  menstruation,  malgré  l'abli^tion 
des  deux  ovaires,  ne  serait  d'ailleurs  pas  très-exceptionnelle,  au  dire 
de  quelques  ovariotomistes. 

L'examen  histologique  de  la  tumeur,  fait  au  laboratoire  d'histologie 
du  Collège  de  France,  par  M.  Chambard,  permit  de  reconnaître  qu'on 
avait  affaire  à  un  kyste  proUgène  de  l'ovaire,  à  un  épithôUoma  mucoïde 
de  M.  Malassez. 

Discussion. 

M.  Lucas-Championnière.  J*ai  vu  opérer,  par  Spencer  Wells,  un 
kyste  analogue  à  celui  dont  M.  Terrier  vient  de  nous  parler.  Les 
intestins  étaient  agglutinés  et  il  y  avait  des  adhérences  dans  une 
grande  étendue.  Spencer  Wells  les  déchira  presque  brutale- 
ment, fît  des  ligatures  avec  des  fils  de  soie  et  plaça,  à  la  partie 
inférieure  de  la  plaie,  un  tube  de  verre  par  lequel  le  liquide  accu- 
mulé pouvait  s'écouler  et  par  lequel  on  faisait  des  injections  d*eau 
phéniquée;  la  guérison  fut  complète. 

Le  drainage  fait  de  cette  manière,  qui  présente  de  grands  avan- 
tages, est  très-employé  en  Angleterre  et  M.  Spencer  Wells  le  pré- 
fère au  drainage  par  le  vagin,  qui  entraîne  souvent  des  suppura- 
tions très-longues. 

M.  Panas.  J*ai  pratiqué  une  ovariotomie  en  ville,  en  employant 
la  méthode  antiseptique.  Le  pédicule  était  très-court,  aussi  je  ne 
fis  pas  une  suture  complète  et  je  laissai  un  orifice  dans  lequel  je 
plaçai  un  tube  de  2  pouces  de  longueur.  Je  fis  des  injections  d'eau 
phéniquée  par  ce  drain  qui  permettait  l'écoulement  des  liquides. 

Je  pense  que  ce  drainage  est  très-utile,  car  la  mort  tient  beau- 

BULL.  ET  MKM.  OB  LA  SOC.  OB  CHIB.  && 


^8  'SOCIÉTÉ  DE   CHIRUROIB. 


coup  à  la  présence  des  licjuides  putrides,  aussi  est-il  plus  grave 
de  fermer  une  plaie  que  de  laisser  une  ouverture  par  laquelle 
peut  se  faire  un  écoulement  des  liquides  de  la  plaie. 

Le  drainage  de  bas  en  haut  est  très-sufiisant,  et  je  le  préfère  au 
drainage  par  le  vagin  dans  lequel  il  peut  se  faire  une  accumula- 
tion de  liquide  qui  peut  être  cause  d'accidents. 

M.  BoiNET.  Je  crois  qu'on  ne  peut  pas  poser  en  principe  que  le 
drainage  doive  toujours  être  pratiqué.  Dans  le  cas  de  tumeur 
avec  adhérences,  le  drainage  est  excellent,  mais,  dans  les  cas 
simples,  il  est  tout  à  fait  inutile. 

Je  désirerais  savoir  de  M.  Terrier  si  la  malade  a  été  suivie  pen- 
dant longtemps,  car  c'est  très-important  pour  pouvoir  affirmer 
une  guérison  définitive.  Dans  des  cas  de  tumeur  charnue,  comme 
celle  dont  vient  de  nous  parler  M.  Terrier,  j'ai  vu  souvent  des  ré- 
•cidives,  après  15  ou  18  mois,  avec  des  accidents  cancéreux. 

Je  voudrais  demander  à  M.  Terrier,  dans  quel  point  ont  été 
faites  les  5  ou  6 ponctions,  car  Tenkystement,  qui  a  été  trouvé,  peut 
tenir  a  ces  ponctions. 

M.  Lucas-Championnière.  Spencer  Wells  et  Kess  ne  font  le  drai- 
nage que  dans  les  cas  compliqués,  et  de  plus  on  introduit  dans  le 
tube  de  verre  un  tube  en  caoutchouc  pour  extraire  le  liquide  accu- 
mulé et  faire  des  injections. 

M.  Terrier.  Je  partage  complètement  l'avis  de  MM.  Boinet  et 
Lucas-Championnière,  le  drainage  ne  doit  être  employé  que  pour 
des  cas  particuliers  ;  mais  d'après  les  indications  que  j'ai  don- 
nées de  Tétat  dans  lequel  se  présentait  le  kyste  de  notre  malade, 
je  crois  que  ce  drainage  était  parfaitement  indiqué.  M.  Pozzi  in- 
sista particulièrement  sur  la  nécessité  de  faire  le  drainage,  mais 
nous  n'avions  pas  de  tube  de  verre  et  il  fallut  recourir  à  la  ponc- 
tion vaginale. 

Quant  aux  points  où  furent  pratiquées  les  ponctions,  je  dirai  que 
c*est  au  point  clinique. 


B^eetorefi. 

I 


Au  nom  de  M.  Poncet,  de  Cluny,  M.  le  Secrétaire  général  donne 
lecture  de  l'observation  suivante  : 

Coup  de  feu  à  Tappendice  zyphoîde  par  deux  petits  projectiles.  —  Perfo- 
ration de  l'estomac  et  du  péricarde;  sillon  dans  le  coeur. Cicatrisa- 


8ÉANCB   DU   18   DéCEUBRB.  829 

tion  de  ces  blessures.  —  Épanchement  purulent  dans  la  poitrine.  — 
Mort  trois  mois  après  l'accident.  —  Histologie  de  la  cicatrice  de  l'es- 
tomac. 

Ambroise  Paré  nous  a  transmis  l'observation  d'un  capitaine 
nominé  d'Alon,  qui  reçut  au  siège  de  La  Rochelle  une  balle  près 
de  Tappendice  xyphoïde.  Le  projectile  traversa  le  diaphragme  et 
sortit  entre  la  cinquième  et  la  sixième  côte  gauche.  Le  blessé  sur- 
vécut huit  mois  et  mourut  d'une  colique. 

Ce  fait,  relevé  par  Legouest  dans  son  Traité  classique  des'bles- 
sures  de  guerre,  nous  a  engagé  à  publier  l'observation  suivante, 
analogue  à  celle  d'Ambroise  Paré,  mais  assurément  plus  grave  par 
les  circonstances  qui  l'accompagnent. 

Déjà  en  1877  nous  avons  présenté  à  la  Société  de  chirurgie, 
(t.  m,  p.  431)  le  fait  d'un  soldat  qui,  ayant  eu  la  poitrine,  le  dia- 
phragme, l'estomac  perforés  par  une  balle  de  revolver  logée  pro- 
fondément dans  la  12«  vertèbre  dorsale,  ne  mourut  que  plusieurs 
jours  après  l'accident,  sans  offrir  les  symptômes  généralement 
attendus  dans  les  blessures  de  ce  genre.  Chaque  jour,  les  recueils 
scientifiques  contiennent  des  faits  curieux  relatifs  au  séjour  des 
petits  projectiles  dans  des  organes  importants.  Rossi  a  publié 
récemment  {in  Annali  universaïi  medicina;  Milan,  décembre  1877) 
l'observation  d'un  coup  de  revolver  dont  la  balle  s'est  enkystée 
dans  le  cerveau  après  issue  de  la  matière  cérébrale. 

C'est  aussi  l'innocuité  relative,  immédiate  des  blessures  par 
petits  projectiles  que  nous  plaidons  en  rapportant  l'observation 
suivante  :  elle  contient  un  exemple  très-rare  de  la  cicatrisation 
spontanée  de  deux  blessures  réputées  mortelles;  une  perforation 
de  l'estomac,  un  sillon  dans  le  cœur,  par  coup  de  feu. 

Aïssa-ben-Amar,  Arabe,  âgé  de  30  ans,  tempérament  nerveux, 
maigre,  bien  portant  antérieurement,  marchand  à  Philippeville,  est 
apporté  le  9  août  1818  à  l'hôpital  Militaire,  salle  n**  1.  Cet  homme  vient 
de  recevoir  ù  deux  pas  de  distance  un  coup  de  pistolet  chargé  de  deux 
balles.  Les  deux  projectiles  ont  pénétré  immédiatement  au  voisinage 
do  l'appendice  xyphoiVle  du  sternum.  Les  orifices  d'entrée  (il  n'y  en  a 
pas  de  sortie)  sont  arrondis,  à  bords  noirAtres,  circulaires,  et  de  6  mil- 
limètres de  diamètre  :  le  premier  est  situé  juste  sur  la  ligne  médiane, 
à  un  travers  de  doigt  au-dessous  de  l'extrémité  de  Tappendice  xy- 
phoïde; le  deuxième,  placé  plus  à  gauche  et  à  un  centimètre  au-des- 
sous du  premier,  rase  exactement  le  cartilage  des  fausses  côtes. 

Voici  ce  qui  s'est  passé  :  Aissa  avait  laissé  sur  son  comptoir  un 
pistolet  damasquiné,  à  long  canon:  il  dormait  étendu,  légèrement 
plié  sur  une  table  voisine,  quand  un  jeune  Ai'abe,  entrant,  saisit  le 
pistolet,  l'examina,  fit  jouer  le  chien,  qui  s'abattit  involontairement. 
Âïssa  reçut  le  coup  de  feu  à  li»,50  a  peu  près,  le  tronc  un  peu  fléchi 
6U1'  le  ventre,  la  ligure  tournée  vers  le  ciel.  La  direction  du  canon  do 


gâO  SOaÉTB  DE  CHIRURGIE. 


rarme,  disait  le  blessé,  faisait  uq  angle  très-aigu  avec  Taxe  da  corps 
qui  était  horizontal.  La  ligne  du  trajet  allant  d'avant  en  arrière,  un 
peu  à  gauche,  de  l'appendice  xyphoïde  à  la  hauteur  de  l'omopUte. 
L'arme  était  chargée  de  2e%50  de  poudre,  et  de  deux  balles  rondes 
de  8  à  9  millimètres  de  diamètre. 

Le  blessé  venait  de  manger  une  pastèque  et  s'était  endormi  :  il  bondit 
sous  le  coup,  se  redressa,  puis  tomba,  sans  toutefois  perdre  cooDais- 
sance.  Il  ne  vomit  ni  aliments,  ni  sang.  Un  médecin  amené  sur  le 
champ  prescrivit  une  potion  dont  les  premières  cuillerées  amenèrent 
des  vomissements;  ces  matières  rejetées  ne  contenaient  pas  de  sang. 
A  ce  moment,  Aïssa  rendit  quelques  crachats  colorés,  mais  aucune 
hémorrhagie  n*eut  lieu  par  la  bouche. 

A  rentrée  du  malade  dans  mon  service,  les  symptômes  généraux 
sont  graves.  Le  visage  est  pâle,  la  peau  froide,  le  pouls  petit»  fré- 
quent ;  Une  sueur  visqueuse  couvre  le  front,  la  parole  est  impossible, 
les  gémissements  sont  continuels,  la  moindre  exploration  de  l'épi- 
gastre  arrache  des  cris.  L'état  du  blessé  ne  permet  pas  un  examen 
très-approfondi  ;  cependant  je  constate  que  les  balles  n'ont  pas  traversé 
le  corps;  elles  ne  font  pas  saillie  à  la  partie  postérieure,  ni  dans  IV 
moplate,  ni  dans  les  gouttières,  ni  entre  les  côtes.  Le  malade  ne 
signale  du  reste  aucun  point  douloureux  dans  la  région  dorsale.  Le 
cœur  est  reporté  à  droite,  ses  bruits  quoique  faibles  sont  parfaitement 
réguliers  et  normaux.  Toute  la  région  précordiale  est  d'une  sonorité 
exagérée,  et  cotte  résonnance  gagne  jusqu'à  3  (centimètres  au  delà  da 
bord  droit  sternal.  J'entends  la  respiration  en  avant  et  en  arrière  dans 
toute  la  hauteur  du  poumon  ;  elle  est  obscure  seulement  en  arrière, 
mais  très-nette  encore. 

Les  deux  petites  ouvertures  des  projectiles  sont  obturées  avec  du 
coton  collodionné  et  une  forte  couche  de  coUodion  est  aussi  étendue 
sur  tout  l'abdomen.  Diète  absolue  de  liqpiides  et  d'aliments;  potion 
avec  chlorhydrate  de  morphine,  â  centigrammes,  à  prendre  par  petites 
cuillerées. 
Le  soir  à  la  contre-visite  :  T.  37'>,5  ;  P.  84. 

10  août.  —  Le  blessé  a  passé  la  nuit  sans  dormir.  Le  ventre  n*est 
pas  ballonné;  pas  de  hoquet;  pas  de  vomissements.  Aucun  symptôme 
de  paralysie  dans  les  membres  supérieurs  ou  inférieurs.  Le  bras  gau- 
che est  cependant  un  peu  engourdi.  Le  malade  a  uriné  et  est  allé  à  h 
selle.  Pas  trace  de  sang  dans  les  urines,  ni  dans  les  matières  fécales. 
La  respiration  est  normale  à  droite;  à  gauche,  bien  qu'un  peu  éloi- 
gnée, elle  est  perceptible  dans  toute  la  hauteur  du  poumon  en  arrière. 
Percussion  douloureuse,  mais  démontrant  une  résonnance  normale  à 
la  partie  postérieure.  En  avant,  le  cœur  est  rejeté  à  droite  ;  ses  bruits 
sont  normaux. 

La  région  précorJiale  est  lympanique.  L'auscultation  révèle  à  chaque 
mouvement  du  cœur,  ou  respiratoire,  l'existence  de  gros  râles  humides 
en  bas  et  en  avant.  Aîssa  se  plaint  d'une  vive  douleur  à  la  clavicule 
ganche.  Toute  la  région  stomacale  est  d'une  sensibilité  extrême.  La 
dyspnée  est  considérable;  39  respirations  par  miante;  les  jugulaires 


SÉANCE   DU    18   DÉCEMBRE.  69i 


sont  distendues.  Pas  d'hémorrhagie  par  la  bouche.  Diète  absolue.  Pas    . 
de  météorisrae.  T.  matin  :  37'>,5  ;  P.  100.  —  T.  soir  :  38»,  5;  P.  100.— 
Potion  avec  chlorhydrate  de  morphine,  8  centigrammes. 

11  août  (2®  jour).  —  Nuit  assez  bonne  ;  sous  la  clavicule,  respiration 
faible  et  rAles  muqueux  très-gros.  Sonorité  toujours  exagérée  à  la  ré- 
gion du  cœur.  Frottements  pleuraux  à  la  pointe  du  cœur^  douleur  très- 
vive  à  l'épaule  gauche.  Diète  absolue.  — T.  matin  :  38»;  P.  100.  — 
T.  soir  :  38°,4;  P.  120.  —  Potion  avec  chlorhydrate  de  morphine, 
8  centigrammes.  —  Pilules  de  glace. 

12  août  (3«  jour).  —  Le  ventre  se  dilate  dans  la  respiration;  il  est 
évident  que  le  diaphragme  reprend  ses  fonctions.  Le  nombre  des  in- 
spirations est  de  28  par  minute.  La  douleur  de  l'épaule  diminue,  mats 
Aïssa  se  plaint  d'un  fort  point  de  côté  en  bas  et  à  gauche;  quelques 
crachats  sanguinolents  ont  été  expectorés. 

En  avant  :  sonorité  exagérée;  en  haut  :  gros  râles  muqueux;  eh  bas, 
en  arrière  :  la  respiration  est  très-faible  jusqu'au  milieu  de  la  poitrine.  A 
ce  niveau,  souffle  très-prononcé;  au-dessous  de  ce  point,  matité  ab- 
solue, absence  de  bruit  respiratoire.  Le  côté  gauche  parait  se  dilater. 
Une  pleuro-pneumonie  se  produit  do  ce  côté;  cependant  en  avant  et  en 
bas  la  sonorité  persiste.  Diète  absolue.  —  T.  matin  :  37»  ;  P.  96.  — 
T.  soir:  38**, 4;  P.  116. —  Potion  avec  chlorhydrate  de  morphine. 
Pilules  de  glace. 

13  aodf  (4«  jour).  —  Langue  sèche  et  rouge;  le  malade  expectore 
des  crachats  visqueux  et  rougefttres.  Quelques  bouffées  de  râles  cré- 
pitants au  miliei>  de  la  poitrine.  Matité  et  silence  absolu  en  bas.  Soif 
inextinguible,  chaque  cuillerée  de  potion  amène  des  douleurs  atroces 
pour  la  déglutition  ;  abdomen  rétracté,  mais  non  douloureux.  Epui- 
sement extrême. 

Je  permets  au  malade  un  peu  de  limonade  glacée  et  du  lait,  un  œuf. 
—T.  matin  :  Sl\  5;  P.  110.  —  Soir  :  380,4  ;  P.  120. 

14  août  (5«  jour;.  —  Les  aliments  ont  été  bien  supportés.  Aucune 
douleur  abdominale,  môme  dans  la  région  des  ouvertures  de  balles, 
où  aucune  réaction  ne  s'est  produite  sous  le  pansement  collodionné. 

La  soif  est  extrême;  la  déglutition  difficile.  Aïssa  est  découragé,  re- 
fuse toute  boisson,  et  s'introduit  le  doigt  dans  la  bouche  pour  se 
débarrasser  d'un  obstacle  qui  le  gêne  à  la  gorge.  Il  arrive  à  faire  des 
efforts  de  vomissements  sans  se  plaindre  du  ventre. 

Crachats  spumeux  et  sanguinolents.  En  avant,  la  respiration  s'en- 
tend sans  aucun  râle  jusqu'à  2  centimètres  au-dessus  du  mamelon. 
Toute  la  région  précordiale  et  au-dessous,  reste  d'une  sonorité  exa- 
gérée. En  arrière,  matité  absolue  dans  la  moitié  de  la  poitrine.  Souffle 
en  haut;  pas  d'égophonie.  Le  côté  gauche  se  dilate  à  la  base;  légère 
teinte  ictérique,  pas  de  douleur  au  côté  droit.  Le  malade  a  vomi  ses 
aliments  :  lait  et  tisane.  —  T.  matin  :  37o,i;  P.  00.  —  Soir  :  37o,5. 

15  août  (6®  jour).  —  Aïssa  est  abattu,  très-faible,  rire  sardonique; 
pouls  petit,  miséi  able,  vomissements,  ventre  rétracte  non  douloureux  à 
la  pression,  même  à  droite,  malgré  la  teinte  ictérique  qui  est  très-nettel 

La  matité  gagne  en  avant  vers  l'aisselle.  Une  ponction  est  faite  avec 


8M  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


l'aspirateur  Potain  un  peu  en  aiTÎère  de  la  ligne  axillaire,  dans  le  sep- 
tième espace  intercostal.  Elle  donne  issue  à  150  grammes  d'un  pas 
sanguinolent.  Le  soir,  crachats  pneumoniques,  pouls  petit,  faciès 
grippé,  abattement  considérable.  —  T.  matin  :  37**,2;  soir,  T.  8'«.— 
Lait.  —  Bouillon. 

16  août  (1^  jour).  —  Vomissements  de  bile,  constriction  extrême  à 
la  gorge,  langue  sèche,  brûlée,  une  selle  normale.  — T.  matin  :  37<»,6; 
soir  :  37°. 

n  août  (8*  jour).  —  Toute  la  partie  antérieure  de  la  poitrine  reste 
sonore,  la  respiration  s'y  entend.   Même  état  de  la  roatité  en  arrière; 
^elle  gagne  cependant  en  avant  près  de  Taisselle.  T.  matin  :  ^'î^8; 
P.  120.  Soir  :  T.  38°,8;  P.  136. 

18  août  (9*  jour).  —  Môme  état  de  la  poitrine,  faiblesse  extrême. 
T.  matin  :  37°,7;  P.  130.  —  «Euf,  lait,  thé  alcoolisé.—  Suif,  quinine.- 
Soir  :  T.  390;  P.  142. 

22  août  (13®  jour).  —  Je  pratique  une  ponction  entre  la  septième  et 
la  huitième  côte,  sur  la  ligne  axillaire  :  800  grammes  d*un  liquide 
sanguinolent  sont  retirés.  Le  microscope  y  révèle  quelques  globales 
rouges,  mais  en  immense  majorité  des  leucocytes  à  noyaux  multiples, 
à  vésicule  colloïde.  L'analyse  chimique  n'y  retrouve  aucune  trace 
d'aliments  ni  de  boissons  :  elle  y  révèle  des  traces  de  morphine.  — 
T.  36^8;  P.  120.  —  Soir  :  T.  370/2;  P.  116. 

23  août  (14*  jour).  — Deuxième  ponction  faite  dans  le  voisinage  de 
la  première  :  issue  do  900  grammes  de  liquide  analogue  à  celui  d'hier. 

—  T.  37^6;  P.  123.  —  Soir  :  T.  37o,l  ;  P.  112.  —  Acyès  de  toux  pen- 
dant la  ponction  :  diarrhée.  Le  malade  a  mangé  un  peu  mieux.  L'ictère 
a  disparu. 

25  août  (16®  jour).  —  Etat  général  meilleur;  la  langue  se  déterge; 
Aïssa  se  nourrit,  l'appétit  revient.  En  avant  de  la  poitrine,  la  sonorité 
est  tympauique,  à  la  partie  inférieure,  mais  la  respiration  s'entend  . 
très-nettement  en  haut,  sans  râles.  En  arrière,  respiration  amphori- 
que  au  milieu  de  la  poitrine.  Matité  inférieure.  C'est  seulement  le  long 
de  la  ligne  axillaire  que  la  matité  a  rétrocédé,  elle  suit  le  bord  po^i- 
térieur  de  l'aisselle.  La  position  du  malade  ne  change  rien  aux  lignes 
de  matité  et  de  résonnance  qui  sont  tracées  en  avant  et   en  arrière. 

—  Les  deux  ouvertures  des  balles  sont  parfaitement  cicatrisées.  Les 
sclérotiques  sont  blanches,  pas  do  douleur  à  Thypochondre  droit, 
non  plus  qu'à  l'épigastre.  —  T.  36°,6;  P  112.  —  Soir:  T.  38^4; 
P.  116. 

Le  25  août,  je  quittais  le  service,  et  le  malade  fut  soigné  par  mon 
collègue  et  ami  M.  le  médecin-major  Goguet,  qui  m'a  donné  les  ren* 
seignements  suivants  :  du  26  août  au  5  octobre,  Aïssa  a  subi  des  alter- 
natives do  haut  et  de  bas  qui  ont  fait  craindre  souvent  pour  sa  vie. 
Vers  le  10  septembre,  il  eut  une  abondante  expectoration  purulente 
qui  dura  deux  jours;  à  lu  suite  de  cette  expectoration,  un  mieux 
sensible  se  manifesta.  Le  20  septembre,  indigestion  avec  symptômes 
de  péritonite.  Aïssa  a  mangé  des  dattes  et  des  galettes  arabes  passées 
en  cachette.  Le  ventre  reste  ballonné  et  douloureux  plusieurs  jours. 


SÉANGK  DU  18  DÉCEMBRE.  SSft 


Diarrhée,  vomissements,  pouls  petit  et  fréquent;    froid  des  extré- 
mités. 

8  octobre  (60«  jour)*  — Je  reprends  le  service  le  8  octobre.  L'état 
rrÂïssa  s'est  beaucoup  amélioré,  il  se  lève,  se  promène,  mange  une 
portion,  boit  quatre  rations  de  lait.  Naturellement  très-maigre,  il  est 
revenu  à  Tétat  qu'il  avait  avant  la  blessure;  la  figure  est  gaie^  Les 
fonctions,  à  Texception  de  celles  du  poumon,  s'exercent  régulière- 
ment.— T..  31°,6;  P.  \10  le  soir. 

En  avant  de  la  poitrine,  la  percussion,  douloureuse,  laisse: con- 
stater la  persistance  de  la  sonorité  exagérée,  mais  la  respiration  s'enr- 
tend  jusqu'au  mamelon  ;  quelques  râles  muqueux.  En  arrière,  au 
sommet,  respiration  avec  râles  muqueux.  Absence  du  bruit  respira-^ 
toire  dans  la  moitié  inférieure,  chevrotement  de  la  voix  à  la  partie 
moyenne,  matité  jusqu'à  l'omoplate.  Le  cœur  a  repris  sa  position,  ses 
bruits  sont  normaux.  Âïssa  veut  sortir  do  Thôpital. 

12  octobre  (64<>  jour).  —  Etat  général  s'améliorant  :  le  malade, 
pressé  par  ses  amis,  inquiet  de  ses  intérêts,  veut  rentrer  chez  lui 
malgré  mes  observations. 

14  octobre,  — Je  dois  signer  l'exeat  d'Aïssa,  qui  ne  veut  plus  rester 
dans  nos  salles;  il  déclare  qu'il  guérira  seul  en  reprenant  ses  occupa- 
tions, pour  lesquelles  il  se  sent  assez  fort.  Je  constate  l'état  suivant  à 
sa  sortie  :  dans  la  région  des  cicatrices,  aucune  douleur  ni  dans  le 
foie  à  droite,  ni  dans  la  région  abdominale.  I^es  sclérotiques  sont 
blanches.  Les  selles  régulières,  l'appétit  assez  bon.  Pour  la  poitrine , 
en  avant  et  à  gauche,  sonorité  et  respiration  normales  jusqu'au  ma- 
melon et  en  dehors  de  la  ligne  axillaire. 

Matité  et  bruits  du  cœur  absolument  normaux.  jLa  paiiie  inférieure 
du  thorax  permet  de  délimiter  une  sonorité  stomacale  variable.  En  ar- 
rière, matité  absolue  depuis  la  pointe  de  l'omoplate  jusqu'à  la  base. 
Quelques  râles  muqueux  à  l'inspiration.  Ni  égophonie,  ni  chevrote- 
ment de  la  voix. 

6  novembre  (3  mois  après  l'accident).  —  J'ai  revu  Aïssa  chez  lui,  il 
s'occupe  à  son  commerce  de  nattes,  mange  et  se  trouve  assez  bien^  U 
no  veut  pas  rentrer  à  Thôpital,  bien  qu'il  ne  soit  pas  guéri,  car  j'ai 
constaté  la  même  matité  postérieure  de  la  poitrine. 

Il  crache  peu,  et  les  crachats  sont^'spumeux,  non  purulents  ni  co- 
lorés. Mais  il  a  la  fièvre  le  soir;  cependant  l'état  général  n^est  pas 
alarmant,  et  Aïssa  cherche  ses  balles  qu'il  ne  sent  pas  à  la  partie  *pos« 
térieure,  où  aucune  rougeur  ne  les  annonce.  La  présence  de  deux 
ArabeS;  lisant  les  versets  du  Coran,  m'a  fait  comprendre  que  mon 
intervention  serait  désormais  inutile.  ' 

âO  novembre.  —  Aïssa  a  passé  chez  lui  près  d'un  mois;  il  rentre  à 
l'hôpital  le  20  novembre.  Dans  cette  période,  il  a  eu  constamment  de 
la  fièvre  le  soir  et  quelquefois  des  frissons.  Il  présente  aujourd'hui 
une  matité  complète  dans  toute  la  partie  postérieure  et  inférieure  de 
la  poitrine. 

Le  bruit  respiratoire  ne  s'étend  pas  dans  cette  région;  ni  aouCQe,  ni 
râles,  silence  absolu. 


At4  soGiéti  DB  CHmuRaïK. 


'  En  avant,  résonnance  normale,  respiration  un  peu  obacure,  mais 
très-perceptible. 

Les  limites  et  les  bruits  du  cœur  sont  à  l'état  normal. 

L'abdomen,  la  région  épigastrique,  le  foie,  sont  douloureux.  La 
température,  à  certains  moments,  descend  au-dessous  de  la  nor- 
male, 85^,6;  le  pouls  est  petit  et  fréquent;  une  sueur  visqueuse 
couvre  de  temps  en  temps  le  front,  —  diarrhée  profuse,  —  frissons, 
—  vomissements.  La  matité  hépatique  est  augmentée  dans  tous  les 
sens  :  le  diagnostic  porté  fat  épanohement  pleurétique  et  abcès  du  foie 
avec  un  doute  sur  l'origine  du  foyer  purulent. 

25  novembre.  —  Aïssa  meurt  avec  les  symptômes  d'une  péritonite 
(i08  jours  après  avoir  reçu  le  coup  de  pistolet). 

Autopsie.  —  En  renversant  la  paroi  abdominale  pour  retrouver 
le  passage  des  deux  projectiles  près  de  Tappendice  xyphoïde,  nous 
voyons  que  l'un  d'eux,  celui  de  gauche,  a  brisé  le  cartilage  costal 
en  se  dirigeant  vers  le  cœur;  Tautre  n'a  pas  laissé  de  cicatrice 
visible. 

La  cavité  de  l'abdomen  contient  un  liquide  séro-purulent  qui 
8*écoule  en  assez  grande  quantité  :  tout  le  péritoine  est  couvert  de 
fausses  membranes  jaunâtres  ;  le  foie  et  Festomac  sont  revêtus 
de  ce  même  exsudât  purulent.  Nous  examinons  attentivement  la 
position  des  organes  pour  retrouver  le  trajet  des  projectiles. 

La  face  convexe  du  foie  s'étend  à  gauche  jusqu'au  bord  de  la 
rate;  elle  descend  jusqu'au  côlon  transverse  qu'elle  recouvre, 
laissant  à  peine  visible  le  bord  inférieur  et  gauche  de  la  grande 
courbure  de  l'estomac.  Ce  dernier  est  donc  à  peu  près  caché  sous 
le  lobe  gauche  qui  s'avance  bien  au  delà  de  l'appendice  xyphoïde. 
Malgré  la  plus  grande  attention,  nous  ne  trouvons  plus  dans  Fad- 
domen  aucune  trace  du  passage  des  projectiles.  Sur  Testomac, 
près  de  la  grande  courbure,  nous  apercevons  cependant  un  petit 
point  noir  circulaire  de  4  millimètres  de  diamètre.  Disons  de  suite 
que  ce  point  déprimé  correspond  à  une  cicatrice  froncée  de  h 
muqueuse  :  mais  nous  ne  voyons  qu'une  seule  ouverture  d'en- 
trée. 

En  rejetant  avec  précaution  l'estomac  sur  le  côté  droit,  à  sa  face 
postérieure,  au-dessus  du  pancréas  et  sur  Taorte,  nous  sentons 
un  petit  projectile  enkysté  dans  du  tissu  cellulaire.  C'est  en  effet 
une  balle  ronde  de  9  millimètres  de  diamètre. 

Ainsi  cette  balle  se  trouve  logée  derrière  l'estomac  ;  et  si  on 
réunit  par  une  ligne  l'ouverture  d'entrée  et  sa  place  actuelle,  il 
faut  traverser  le  foie  dans  toute  l'épaisseur  du  lobe  gauche,  puis 
les  deux  parois  stomacales,  et  cependant  nous  ne  retrouvons 
qu'une  seule  cicatrice  apparente  à  la  paroi  antérieure  de  l'es- 
tomac. 


8BANGK  DU  18  DÉCBMBIIB.  885 


Le  sternum  renversé  sur  la  poitrine,  nous  ne  constatons  rien 
sur  la  face  antérieure  des  organes  thoraciques.  Le  péricarde  ne 
contient  pas  de  liquide,  mais  en  plusieurs  points  les  deux  feuillets 
sont  adhérents. 

Sur  plusieurs  parties  de  sa  surface,  le  cœur  a  un  aspect  villeux, 
iioement  tomenteux,  rouge.  A  la  face  postérieure  du  péricarde 
apparaît  une  ouverture  ovalaire,  à  Temporte-pièce,  à  peine  garnie 
d'une  légère  toile  exsudative  ;  puis,  en  regard  de  cette  ouverture, 
longue  de  1  centimètre,  large  de  4  millimètres,  commence  à  la 
pointe  du  cœur  un  sillon  qui,  creusé  dans  la  substance  musculaire 
de  l'organe,  parcourt  tout  le  ventricule  gauche  de  bas  en  haut  et 
de  droite  à  gauche. 

Le  sillon,  large  de  7  à  8  millimètres,  à  bords  mousses,  faciles  à 
$:entir  sous  le  doigt,  est  entièrement  cicatrisé  et  recouvert  d'une 
séreuse  à  villosités,  à  bourgeons  minces,  analogue  à  celle  du  pé* 
ricarde. 

Le  projectile  qui  a  tracé  cette  gouttière  a  coupé  des  branches 
importantes  de  l'artère  coronaire. 

Le  doigt,  introduit  par  Toreillette  dans  le  ventricule  gauche,  re- 
connaît très-bien  cette  perte  de  substance  qui  n'établit  néanmoins 
aucune  communication  de  la  cavité  avec  la  péricarde. 

La  balle  continuant  son  trajet  est  allée  se  loger  dans  le  poumon 
gauche.  Cependant  toute  la  partie  antérieure  de  ce  poumon,  crépite 
aujourd'hui,  est  perméable,  fonctionne,  en  un  mot.  Dans  cette  ré« 
gion  il  n'y  a  plus  le  moindre  noyau  pneumonique. 

Au  niveau  des  points  où  nous  avons  pratiqué  les  ponctions 
existent  des  adhérences  très-solides,  mais  toute  la  partie  po<;té- 
rieure  de  la  poitrine  forme  une  cavité  limitée  en  bas  par  le  dia- 
phragme, en  arrière  par  les  côtes  et  la  plèvre,  en  avant  par  le  pou- 
mon, cavité  contenant  au  moins  800  grammes  d'un  pus  gélatineux; 
en  épaisseur,  cette  loge,  parfaitement  close,  n'occupait  pas  plus  du 
quart  de  diamètre  antéro-postérieur  de  la  cavité  ;  en  hauteur,  elle 
atteignait  le  quart  supérieur.  Nous  avons  cherché  si  le  projectile 
ne  serait  pas  tombé  dans  le  sinus  inférieur,  et,  en  effet,  nous  avons 
retrouvé  au  fond  de  la  plèvre  un  lingot  de  plomb  de  8  millimètres 
de  diamètre  sur  12  de  haut. 

C'est  celui  qui  avait  labouré  la  face  postéi'ieure  du  cœur.  La  face 
supérieure  du  diaphragme  était  épaissie,  indurée,  anfractueuse,  et 
le  pus  semblait  fuser  vers  le  pilier  gauche  du  muscle. 

Le  foie,  pesant  1,540  grammes,  était  farci  d'abcès  métastiques 
récents,  du  volume  d'un  pois  à  celui  d'un  œuf.  Ils  étaient  çà  et 
là  en  voie  de  formation  avec  leur  auréole  injectée. 

La  rate  était  énorme  et  notablement  ramollie. 

Les  reins  étaient  de  volume  normal,  mais  tràs-congestioiuiéa* 


836  SOCIBTé  DE   CHIRURGIE. 


Examen  bistologique  de  la  cicatrice  do  Veslomac,  —  Le  point 
noir  circulaire  de  4  millimètres  de  diamètre  trouvé  à  la  ^ande 
courbure  de  l'estomac  ayant  été  séparé  de  l'orgaiie,  puis  traité  par 
l'alcool  pur,  la  gomme  et  l'alcool,  nous  avons  pu  examiner  les 
coupes  de  celte  partie  et  constater  sa  nature  réellement  cicatri- 
cielle. 

Les  examens  de  ce  genre  étant  assez  rares,  nous  pensons  pou- 
voir les  rapporter  en  détail. 

Sur  des  sections  comprenant  toute  l'épaisseur  de  Testomac  et 
portant  un  pou  au  delà  de  la  cicatrice,  on  reniar(|uait  en  allant  de 
la  surface  péritonéale  à  la  muqueuse  les  dispositions  suivantes, 
après  coloration  au  picro-carminate  :  sur  tonte  la  longueur  du 
point  noir,  le  péritoine  manque  ;  ce  filet,  riche  en  fibrilles  élasti- 
ques, vivement  coloré  en  rose  par  le  réactif,  fait  absolument  dé- 
faut, et  a  sa  place  nous  rencontrons  immédiatement  un  tissu  cica- 
triciel, conjonctif,  d'une  structure  spéciale.  De  môme  à  ce  niveau, 
et  dans  toute  l'épaisseur  de  l'estomac,  manquaient  aussi  les  gros 
trousseaux  de  fibres  musculaires  latéraux  coupés,  les  uns  trans- 
versalement, les  autres  suivant  leur  longueur,  ailleurs  suivant  des 
angles  différents.  Ils  sont  remplacés  par  le  tissu  de  cicatrice.  En- 
fin, près  des  glandes,  nous  constatons  Tabsence  sur  une  assez 
grande  surface  des  fibres  nmsculaires  lisses  qui  sous- tendaient  la 
couche  muqueuse:  là  encore,  un  tissu  nouveau  de  cicatrice,  moins 
avancé  néanmoins  dans  son  évolution  que  dans  les  couches  les  plus 
externes,  ou  supérieures,  a  remplacé  la  petite  couche  musculaire 
muqueuse. 

A  la  surface  même  des  glandes  tubuleuses  de  restomac,  existe 
une  large  lacune,  remphe  par  des  débris  de  glandes,  et  çà  et  là 
même  absolument  fibreuse. 

Telle  est,  à  un  faible  grossissement  (1/32),  ce  qui  résulte  de 
l'examen  de  cette  cicatrice.  Cet  examen  démontre  qu'il  y  a  bien 
eu  destruction  complète  de  la  paroi  stomacale  par  la  balle  de 
pistolet. 

Mais  il  existe  dans  cette  cicatrice,  vue  à  un  plus  fort  grossisse- 
ment, d'autres  détails  intéressants.  Immédiatement  à  la  face  ex- 
terne, au  niveau  de  la  lacune  péritonéale,  le  tissu  cicatriciel  esl 
mélangé  d'un  certain  nombre  de  fibres  musculaires  groupés  en 
tout  petits  faisceaux  :  au  milieu  d'elles,  se  trouvent  d'autres  fibril- 
les absolument  réfringentes  et  non  colorées  sur  les  préparations 
fraîches;  elles  présentent  une  espèce  de  canal  centra^  et  se  dé- 
composent en  fibrilles  beaucoup  plus  fines  ;  quelques-unes  émer- 
gent même  de  la  cicatrice  et  font  issue  hors  de  la  tunicjue,  ayant 
leur  extrémité  libre.  Elles  mesurent  de  15  à  20  (x  en  diamètre  et 
3  dixièmes  de  millimètre  en  longueur.  Ce  sont  simplement  des 


SÉANCE  DU   18  DÉCEMBRE.  831 

iibrilles  de  coton  entraînées  par  la  ballo  qui  a  traversé  la  chemise 
de  notre  Arabe  et  qui  sont  restées  enclavées  dans  la  cicatrice. 
Elles  sont  très-nombreuses  dans  toute  cette  partie  interne,  à  la- 
quelle elles  donnent  un  aspect  en  désaccord  avec  toute  organisation 
normale  des  tissus.  Chaque  fibrille  de  coton  est  entourée  d'une 
petite  zone  de  noyaux  embryonnaires  immédiatement  appliqués  sur 
ce  petit  corps  étranger. 

Au-dessous  de  la  zone  des  brins  de  coton,  commence  le  tissu 
conjonctif  cicatriciel  véritable.  Il  est  complètement  organisé  en 
faisceaux  réguliers,  denses,  et  parcouru  par  un  grand  nombre  de 
gros  vaisseaux  :  artères  et  vessies.  Presque  tous  ces  vaisseaux 
sont  en  voie  d'atrophie  :  ainsi,  les  artères  n'offrent  plus  de  tunique 
externe  appréciable;  celle-ci  est  confondue  avec  le  tissu  conjonctif 
voisin  ;  il  ne  reste  que  la  fibreuse  interne  élastique  qui  est  épais- 
sie, granuleuse.  EnHn,  le  calibre  du  vaisseau  est  altéré  par  une 
masse  embryonnaire  composée  de  noyaux  et  de  fibrilles;  entre  ce 
bouchon  interne  et  la  paroi  fibreuse  dégénérée,  se  montrent  de 
rares  globules  sanguins.  Les  veines  sont  affaissées,  irrégulières  et 
de  calibre  comprimé. 

Des  îlots  de  vésicules  graisseuses  peu  nombreuses,  peu  volu- 
mineuses, séparent  les  faisceaux  conjonctifs.  Toute  cette  région 
cicatricielle,  jusqu'à  la  face  externe,  est  fortement  pigmentée  par 
des  reliquats  d'anciennes  hémorrhagies.  Granulations  ocre  jaune, 
de  petit  volume,  logées  entre  le  faisceau  du  tissu  fibreux,  qui 
contribuaient  à  donner  au  point  examiné  sa  coloration  noire,  visible 
à  Tœil  nu. 

La  couche  musculau*e  sous-muqueuse  n'existe  plus  au  centre  de 
la  cicatrice.  Néanmoins,  çà  et  là,  ccunme  dans  la  couche  muscu- 
laire supérieure,  il  est  possible  de  reconnaître  quelques  fibrilles 
musculaires  lissées  disposées,  soit  en  long,  soit  à  noyaux  excen- 
triques, quand  elles  sont  sectionnées  perpendiculairement.  A  celte 
profondeur,  nous  retrouvons  encore  plusieurs  fibrilles  de  coton, 
comme  si  les  couches  musculaires  avaient  retenu  plus  facilement 
ces  petits  corps  étrangers.  Autour  d'elles,  le  tissu  conjonctif  est 
resté  e.nbryonnaire  et  forme  des  îlots  très-dislincts. 

Les  glandes  tubuleuses  de  l'estomac,  prises  quelques  heures 
après  la  mort,  étaient  assez  conservées  pour  faire  ressortir  la  dif- 
férence des  parties  saines  et  de  la  cicatrice.  Sur  les  côtés,  les 
glan«les  sont  belles,  leur  ouverture  laige  offre  des  cellules  cubi- 
ques, à  contenu  transparent,  rangées  régulièrement  en  calice;  au- 
dessus,  le  mucus  et  ses  globules  teinis  en  rouge  ont  conservé  leur 
position  après  le  dégommage  des  préparations.  Entre  les  glandes, 
à  la  base,  peu  de  tissu  conjonctif.  A  mesure  que  nous  nous  rap- 
prochons de  la  cicatrice,  la  hauteur  do  la  rangée  des  tubes  glan- 


898  socnferÉ  de  chirurgie. 


duleux  diminue,  le  calice  collecteur  disparaît.  Les  glandes  perdent 
ensuite  toute  disposition  régulière,  et  flnissent  par  être  tout  à  fait 
absentes,  sur  une  petite  surface  où  le  tissu  coujunctif  était  en  con- 
tact avec  le  suc  gastrique.  ' 

L'altération  des  glandes  et  du  tissu  interstitiel  était  variable  : 
c'est  ainsi  que  certains  tubes  avaient  acquis  la  disposition  kysti- 
que, globulaire,  à  paroi  interne,  garnie  d'un  épithélium  cubique; 
des  portions  de  tube  étaient  restées  isolées  au  milieu  d'un  tissu 
embryonnaire  intestinal,  de  nouvelle  formation;  enfin  quelques 
traînées  épithéliales  étaient  comprises  dans  la  profondeur  môme  de 
la  cicatrice.  Ailleurs  un  énorme  bourgeon  embryonnaire  venant 
des  couches  externes  dissociait  la  base  des  glandes,  non  proté- 
gées par  la  couche  muqueuse  musculaire.  Partout  répithélium 
profond,  quoique  recueilli  sur  un  cadavre,  était  bien  conservé. 

Remarques,  —  Immédiatement  après  l'accident,  il  fallut  établir 
le  diagnostic  des  lésions  probables  pour  instituer  le  traitement. 
Etant  donnée  la  position  du  malade,  au  moment  où  il  reçut  le  coup 
de  feu,  la  charge  de  l'arme,  la  grosseur  et  le  nombre  des  projec- 
tiles, il  était  permis  de  penser  à  une  lésion  du  foie  dans  son  lobe 
gauche,  à  une  perforation  de  Testomac,  du  diaphragme  et  du 
poumon. 

Des  expériences  répétées  sur  le  cadavre  avec  la  même  arme, 
nous  avaient  montré  que  les  projectiles  passant  en  arrière  du 
cœur  perforaient  le  foie,  l'estomac  et  les  poumons,  pour  aller  se 
loger  dans  la  colonne  vertébrale  ;  et  comme  Aïssa  ne  se  plaignait 
d'aucune  douleur  aux  côtes,  nous  avions  jugé  les  projectiles  encas- 
trés dans  le  corps  des  vertèbres. 

L'autopsie  démontra  le  contraire;  la  quantité  de  poudre  avait  été 
moins  forte  en  réalité  que  celle  indiquée  par  l'Arabe  qui  avait  lui- 
même  chargé  le  pistolet. 

Quoi  qu'il  en  soit,  nous  avions  jugé  nécessaires  les  lésions  du  foie 
et  de  l'estomac;  celle  de  la  poitrine  était  évidente  ;  quant  à  celle  du 
cœur,  nous  ne  l'avions  pas  admise  sans  possibilité  d'une  mort 
immédiate. 

Quels  ont  été  les  symptômes  du  côté  des  organes  de  l'abdomen! 
nuls.  A  peine  un  seul  vomissement  au  début;  aucune  suppuration 
des  2  trajets  dans  les  parois  abdominales,  réunion  par  première 
intention  sous  le  pansement  collodionné,  sans  la  moindi'e  menace 
de  péritonite. 

Nous  avons  signalé  pendant  quelques  jours  une  teinte  ictérique, 
puis  tout  a  été  terminé. 

Le  malade  commençait  à  manger  le  A^  jour,  sans  éprouver 
d'accidents.  Et  il  en  a  été  ainsi  jusqu'au  14  octobre,  c*e&t-à-dire 
pendant  plus  de  2  mois. 


BSAIIQK  DU  18  DioUIBIIB.  98M 


L'état  du  foie»  farci  d*abcès  métastatiques  ne  noua  a  paa  permis 
de  reconnaître  le^  cicatrices  de  cet  organe.  Celle  de  l'estomac  étail 
petite,  froncée  à  lamuqueuse»  et  aurait  facilement  échappé  àl'atten* 
tion  si  on  ne  l'avait  recherchée. 

Dans  les  expériences  que  nous  avons  répétées  sur  le  cadavre, 
les  ouvertures  produites  par  des  balles  de  8  millimètres  étaient 
énormes.  La  fibreuse  et  la  musculaire  restluent  béantes  en  donnant 
issue  aux  liquides  intérieurs  :  sur  le  vivant,  il  n*en  est  pas  ainsi,  et 
il  nous  souvient  d'avoir  vu  des  plaies  de  ce  genre  où  l'ouverture 
du  projectile  était  représentée  par  un  véritable  bourgeon  muqueux 
rouge,  d'aspect  charnu.  C'est  qu'en  effet  la  tunique  muqueuse  de 
l'estomac  fait  alors  immédiatement  hernie  entre  les  fibres  muscu- 
laires qui  l'étranglent  à  sa  base  et  s'opposent  d'emblée  à  la  sortie 
des  matières  alimentaires. 

C'est  là  le  secret  de  cette  guérison  silencieuse.  La  muqueuse  ne 
s'accole  pas  à  elle-même,  mais  la  constriction  du  cercle  de  l'ou- 
verture  sera  suffisante  jusqu'au  bourgeonnement  des  tissus  pour 
empêcher  toute  extravasation  et  la  péritonite.  C'est  assurément  ce 
qui  a  eu  lieu  chez  notre  malade,  dont  l'estomac  perforé  par  une 
balle  reprenait  ses  fonctions  après  4  jours,  et  présentait  line  cica«- 
trice  parfaite. 

La  lésion  la  plus  importante,  celle  que  nous  avons  le  moins 
soupçonnée,  à  cause  de  sa  gravité  ordinairement  mortelle,  c'est 
la  blessure  du  cœur. 

Le  2*  projectile  cylindrique  a  passé  juste  dans  les  insertions 
antérieures  musculaires  du  diaphragme  et  a  tracé,  après  ouvertare 
du  périoatxie,  un  sillon  profond  dans  tout  le  Tentricule  giuche. 
Or,  notre  attention  avait  été  immédiatement  attirée  sur  ce  point  : 
de  suite,  après  l'accident,  les  battements  étaient  normaux^  les 
bruits  sont  toujours  restés  réguliers,  sans  inteimittenoe  ;  il  li'y  à 
eu  aucune  syncope.  A  peine  avons-nous  retrouvé  quelques  râles 
muqueux,  isochrones  aux  pulsations;  quelques  frottements  à  la 
pointe,  phénomènes  passagers  qui,  en  Tabsence  de  tout  bruit  stable, 
ne  nous  ont  point  indiqué  la  péricardite,  ni  la  grave  blessure  du 
coeur  retrouvée  à  l'autopsie. 

L'affection  thoracique,  reconnue  pendant  la  vie,  et  bien  amélio- 
rée par  les  différentes  fonctions  qui  avaient  évacué  le  liquide  sanguin 
purulent,  se  serait  terminée  favorablement  si  Aïssa  était  resté  à 
l'hôpital.  Nous  aurions  probablement,  en  suivant  journellement  ie 
malade,  été  amené  à  ouvrir  la  poitrine,  à  installer  des  lavages  et 
l'infection  purulente  à  laquelle  a  succombé  Aïssa  eût  été  évitée  ; 
car  il  faut  bien  le  reconnaître,  ce  malade  n'est  pas  mort  du  fait 
des  lésions  les  plus  menaçantes,  le  foie,  l'estomac,  le  péritoine,  au 
début  n'ont  donné  aucun  signe  de  réaction.  Le  péricarde,  le  coqur 


840  •  SOCIBTlft  Dl  CHIRURGIE. 


lui-même  étaient  guéris,  et  de  tous  côtés,  à  l'exoeption  de  la  poitrine, 
le  danger  était  éloigné.  Le  séjour  du  pus  dans  la  plèvre  a  causé 
rinfection  purulente,  les  abcès  métastatiques  du  foie  et  la  pénto- 
nile  mortelle.  Or,  celte  affection  thoracique  dans  des  circonstances 
autres  que  celle  où  s'était  impérieusement  placé  le  malade,  pouvait 
guérir.  Il  en  résulte  donc  pour  les  blessures  primitives  que  nous 
avons  décrites  une  innocuité  remarquable  et  nous  ne  pouvons 
l'attribuer  qu'à  la  petite  dimension  des  projectiles. 

C'est  grâce  au  petit  calibre  du  projectile  de  l'abdomen  que  le 
trajet  dans  les  parois  musculaires  n'a  pas  suppuré;  que  le  foie  a 
pu  être  traversé  sans  qu'on  sache  même  retrouver  la  cicatrice  du 
trajet,  que  l'estomac  n'a  plus  présenté  qu'une  petite  dépression 
cicatricielle  et  qu'enfm  le  projectile  a  pu  séjourner  jusque  sur 
l'aorte  abdominale. 

La  2*  balle  était  cylindrique  :  mais  elle  n'a  pas  basculé;  elle  a 
produit  des  lésions  analogues  à  celle  d'une  balle  ronde  de  9  milli- 
mètres. C'est  grâce  à  ce  petit  diamètre  que  les  insertions  diaphrag- 
maliques  traversées  se  sont  rapprochées,  que  le  péricarde  s'est 
obturé,  que  le  cœur  lui-même  a  supporté  sans  réagir  une  perle 
de  substance  assez  considérable,  et  s'est  cicatrisé. 

II 

Au  nom  de  M.  Sarazin,  M.  le  Secrétaire  général  donne  lecture 
de  l'observation  suivante  : 

Calculs  vésicauz,  vessie  bilobée,  deux  opérations  de  taille  en  un  an  ches 
un  homme  qui  a  subi  antérieurement  trois  opérations  de  lithotritie.  - 
.   Guérison. 

M.  B...  de  Saint- Léger  (Nièvre),  est  un  homme  de  60  ans,  d'an 
tempérament  sanguin,  d'une  constitution  qui  a  bien  résisté  à  de 
sérieux  accidents  pathologiques.  Ses  2  frères  sont  morts  de  la  pierre  : 
l'aîné,  médecin  à  la  Charité,  après  avoir  subi  la  lithotritie  perinéale 
par  Doibcau  ;  le  cadet,  sans  avoir  été  opéré.  M.  B...  a  eu  plusieurs 
coliques  néphrétiques  en  1811  et  1872;  il  a  rendu  quelques  graviers 
de  petites  dimensions  à  Contrexeville  où  il  est  allé  en  187^,  et  chez  lui 
pendant  l'hiver  de  18T2  à  1873.  En  1874.  présentant  tous  les  signes 
d'un  calcul  vésical,  il  se  rendit  à  Paris,  se  confia  aux  soins  de  Dolbeau, 
subit  la  lithotritie,  et  revint  chez  lui,  au  bout  de  6  semaines,  ayant 
beaucoup  souffert  et  souffrant  beaucoup.  Les  accidents  vésicaux  per- 
sistant sans  amélioration  notable,  il  retourna  à  Paris  en  1875  et  y  subit 
une  nouvelle  série  de  lithotrities.  L'hiver  de  1875  à  1876  se  passa 
assez  bien,  mais  dès  le  début  du  printemps,  les  accidents  de  la  pierre 
revenant  avec  intensité,  M.  B...,  alla  pour  la  troisième  fois  se  sou- 
mettre au  lithotriteur  de  Dolbeau. 

Il  y  serait  retourné  en  1877,  avec  une  fidélité  digne  d'un  meilleur 
sort,  sans  la  mort  de  son  chirurgien. 


6BÀMGB  DU   18  OÉGBMBRK.  841 


Il  vint  à  Bourges  :  je  constatai  facilemeut  la  présence  d'une  pierre 
ou  tout  au  moins  d'un  gros  fragment  dans  le  voisinage  du  col,  et  me 
fondant  sur  l'insuccès  réitéré  de  la  lithotritie  et  sur  la  dureté  des 
fragments  anguleux  qui  m'étaient  présentés,  je  proposai  à  M.  B...  de 
le  tailler.  Il  accepta  et  il  fut  convenu  que  j'irais  l'opérer  chez  lui. 

L'opération  fut  faite  le  6  juin  1811,  avec  l'aide  des  D»  Raillard  et 
Mathieu  de  la  Charité,  du  D»"  Boucher  de  Sancergues  et  de  son  fils 
étudiant  en  médecine.  . 

La  présence  de  la  pierre  dans  la  vessie  étant  constatée  par  tous  les 
assistants,  le  malade  fut  soumis  au  chloroforme,  les  pieds  fixés  dans 
les  mains  par  mes  appareils  bouclés,  et  les  cuisses  fléchies  sur  l'ab- 
domen et  maintenues  parallèles  par  "1  aides.  Suivant  en  tous  points 
mon  procédé  qui  m'a  déjà  donné  11  succès  sur  19  opérations,  2  coups 
de  bistouri  conduisent  mon  lithrotome  double  dans  la  vessie;  il  est  retiré 
ouvert  à  4  centimètres  1/2  et  remplacé  successivement  par  le  doigt,  le 
gorgeret  et  les  tenettes  droites. 

Longtemps  les  tenettes  cherchent  le  calcul  sans  le  rencontrer.  J'ai 
beau  les  incliner  dans  tous  les  sens,  les  pousser  très-loin,  ou  les  ra- 
mener vers  le  col,  rien Soupçonnant  que  le  calcul  est  logé  derrière 

la  prostate,  et  abrité  par  elle,  je  remplace  les  tenettes  droites  par  des 
tenettes  courbes  ;  ces  dernières  ouvertes  transversalement  sont  rame- 
nées vers  le  col,  le  bec  dirigé  vers  le  bas-foud,  le  manche  fortement 
relevé...  rien....  J'introduis  dans  la  vessie  la  curette^  le  bouton  con- 
ducteur: rien...  Une  bougie  d'étain  à  petite  courbure  conduite  par  la 
plaie  dans  la  vessie  arrive  enfin  a  toucher  le  calcul;  elle  sert  de, con- 
ducteur aux  tenettes  droites  qui  réussissent  à  le  saisir,  pas  loin  du 
col  ;  c'est  tout  ce  que  je  puis  dire  de  positif  sur  son  siège.  Il  me  semble 
encore  à  l'heure  qu'il  est  que  20  fois  je  l'avais  cherché,  sans  le  trou- 
ver, à  l'endroit  même  où  je  l'ai  enfin  saisi. 

Le  calcul  se  brise  dans  les  tenettes  au  moment  où  il  franchit  le  col 
vésical.  Les  quelques  fragments  restés  dans  la  plaie  et  reconnus  avec 
le  doigt  sont  extraits  avec  une  pince  à  pansements.  Les  tenettes  et  la 
curette  portées  dans  la  vessie  ramènent  encore  quelques  fragments. 
Des  injections  à  grande  eau  sont  faites  dans  la  vessie  ;  le  tamponne- 
ment est  pratiqué  au  moyen  de  la  canule  à  chemise  et  le  malade  re- 
porté à  son  lit. 

L'opération  avait  duré  près  d'une  heure  au  lieu  des  5  ou  6  minutes 
qu'il  me  faut  d'habitude. 

Ce  n'est  pas  sans  raison,  comme  nous  le  verrons  plus  loin^  que  j'ai 
insisté  sur  la  longueur  et  la  multiplicité  des  recherches  et  des  ma- 
nœuvres intra-vésicales.  Elles  avaient  absorbé  à  elles  seules  une  cin- 
quantaine de  minutes. 

A  la  suite  de Topération,  les  douleurs  sont  très- vives;  le  malade  est 
très-abattu,  son  faciès  est  inquiétant,  les  extrémités  sont  froides.  Petit 
à  petit  le  pouls  se  relève,  la  chaleur  revient  aux  extrémités  et  une  in- 
jection de  2  centigrammes  de  morphine  amène  un  peu  do  calme  et.de 
somnolence. 

9  juin,  —  Je  revois  le  malade  3  jours  après  l'opération.  La  fièvre  est 


842 


modérée,  mais  ii  te  plaint  de  beaucoup  souffrir.  Les  injections  de 
morphine  amènent  seules  un  peu  de  calme  et  de  sommeil.  L* urine  qui 
coule  par  la  pkie  a  une  odeur  très-forte.  J'enlèvo  la  canule  à  chemise. 
Le  périnée  et  les  bords  de  la  plaie  sont  assez  souples.  Je  prescris  an 
malade  un  peu  de  quinine  et  d'acide  benzoïque,  de  Teau  de  lin  comme 
boisson,  une  alimentation  légère;  on  continuera  les  injections  de 
morphine. 

iSjuîn.  —  L'état  s'est  petit  à  petit  un  peu  amélioré.  On  me  montre 
quelques  petits  fragments  que  le  malade,  qui  peut  garder  son  urine 
une  heure  environ,  a  rendus  par  la  plaie.  L'urine  est  muco-purulente, 
roussàtre,  très-odorante,  son  émission  s'accompagne  encore  d'an 
violent  ténesme  et  d'un  sentiment  de  brûlure  qui  se  propage  jusqu'au 
bout  du  gland  et  dure  plusieurs  minutes.  La  nuit,  le  malade  dort  dans 
l'intervalle  des  crises  ;  son  appétit  s^est  relevé.  —  On  cherchera  à  dimi- 
nuer le  nombre  des  injections  de  morphine,  régime  plus  substantiel. 
1  litre  1/2  à  2  litres  d'eau  de  Contrexeville  en  24  heures. 

20  juillet,  —  La  plaie  n'est  pas  encore  cicatrisée,  mais  il  n'en  sort 
plus  que  quelques  gouttes  d'urine  au  moment  de  la  miction.  La  cystite 
présente  toujours  la  môme  intensité.  Depuis  8  jours  environ,  la  région 
hypogastrique  et  inguino-crurale,  à  gauche,  sont  le  siège  d*an  empâ- 
tement profond  et  douloureux;  la  fièvre  a  reparu  ;  l'appétit  8*est  perdo. 
Malgré  l'absence  de  fluctuation,  l'évidence  d'un  phlegmon  pelvien  déjà 
en  voie  de  suppuration,  me  laisse  assez  perplexe.  Sur  les  iastanoesda 
malade  je  renonce  à  intervenir  immédiatement.  Le  flanc  gauche  sera 
couvert  de  cataplasmes,  et  le  I^  Raillard  qui  voit  le  malade  tous  les 
f  jonrs,  incisera  l'abcès  dès  que  la  Huetuation  sera  manifeste. 

fil  juillet,  —  J'apprends  par  une  lettre  de  mon  confrère,  qne  l'aboès 
a  été  ouvert  le  26,  un  peu  au-dessus  et  en  dehors  de  l'épine  pubienoe. 
Un  flot  de  pus  phlegmoneux  s'écoula  par  Tiacision.  La  sappuration, 
très-abondante  pendant  quelques  jours,  diminua  asses  rapidement.  Au 
bout  de  S  semaines/ Tabcès  était  cicatrisé  sans  avoir  à  aucun  moaent 
donné  issue  à  de  l'urine. 

A  quoi  devons'-nous  rattacher  cet  abcès?  Nous  avons  «apposé  an 
phlegmon  péri-vésical  se  développant  sous  le  péritoine  ans  voisisage 
du  col  sous  l'influence  de  la  cystite. 

A  la  fin  de  juillet,  la  plaie  périnéale  était  cicatrisée. 

La  cystite  persiste  avee  des  alternatives  de  mieux  et  d'aggravation 
pendant  les  mois  d'août,  do  septembre  et  d'octobre.  En  novembre  le 
malade  vint  à  Bourges  dans  un  état  relativement  satisfaisant,  suppor- 
tant assez  bien  la  voiture  et  le  chemin  de  fer.  fl  y  a  encore  un  certain 
degré  de  cystite. 

En  mars,  un  fragment  assez  volumineux  s'arrête  dans  la  fosse  navi- 
culaire  et  nécessite  l'intervention  du  D'  Raillard. 

Le  2  juin,  M.  B....  vient  à  Bourges  ;  il  m'annonce  que  sa  pierre  ett 
revenue,  et  en  effet  je  constate  avec  une  petite  bougie  d'étain,  la  pré- 
sence d'un  calcul  dans  la  vessie.  Il  est  situé  à  droite  ei  assez  facile- 
ment accessible. 

Persuadé  que  j*ai  affaire  à  un  fragment  qui  s'est  encroûté  dé  phos- 


SÉANCE  DU    18   DKCRMERE.  843 


phate  de  chaux,  j'explique  à  M.  B...,  qu'il  me  sera  facile  de  broyer 
cette  petite  pierre  avec  un  lithotriteur,  et  qu'en  1  ou  2  séances  il  sera 
débarrassé.  M.  B...  se  fixe  dans  un  hôtel  à  Bourges,  et  le  4  au  matin 
je  vais  pour  Topérer. 

Le  malade  est  couché,  le  bassin  fortement  soulevé  ;  il  est  soumis  au 
chloroforme  sur  sa  demande  ;  j'introduis  sans  difficulté  un  petit  litho- 
triteur dans  la  vessie,  et  je  saisis  bientôt  entre  ses  mors,  un  calcul  qui 
mesure  plus  de  4  centimètres  de  diamètre,  et  qui  après  avoir  résisté 
un  moment  a  la  pression  de  mon  écrou  brisé,  échappe-  à  Tinstrument 
que  je  retire  immédiatement  de  la  vessie.  Mon  lithotriteur  n'était  pas 
de  taille  en  effet  ù  poursuivre  le  morcellement  d'un  pareil  calcul; d'un 
autre  côté  je  n'étais  pas  décidé  dans  les  circonstances  actuelles  à 
m'adresser  à  la  lithotritie.  Un  cas  aussi  imprévu  demandait  réflexion; 
je  voulais  aussi  prévenir  le  malade. 

Cette  intervention  chirurgicale  fut  suivie  d'une  recrudescence  de 
cystite  qui  mit  quelques  jours  à  se  calmer.  M.  B...,  au  fait  de  sa  situa- 
tion, rejeta  la  lithotritie  d'une  façon  absolue  et  demanda  à  être  taillé. 
L'opération  fut  pratiquée  le  12  juin. 

La  cicatrice  périnéale  relativement  récente  n'amena  aucune  difficulté, 
la  vessie  fut  facilement  et  rapidement  ouverte.  Me  rappelant  les  longues, 
et  laborieuses  recherches  de  l'année  précédente,  je  glisse  d'abord  sur 
le  gorgeret  mon  cathéter  à  petite  courbure  ;  je  recannais,  à  droite,  la 
présence  du  calcul,  et  conduisant  les  tenettes  qui  remplacent  le  gor- 
geret sur  le  cathéter,  j'arrive  sur  le  calcul  et  je  le  saisis  sans  difû- 
culté. 

Au  moment  de  franchir  le  col  qui  a  été  incisé  à  4  centimètres  1/2,  je 
sens  de  la  résistance.  Lâchant  les  tenettes  d'une  main  et  soutenant  de 
l'autre  l'abaissement  du  calcul,  l'index  droit  est  porté  dans  la  plaie  pour 
reconnaître  la  nature  de  l'obstacle,  modifier  s'il  y  a  lieu  la  présenta- 
tion du  calcul  et  au  besoin  guider  le  débridement  multiple.  Je  recon- 
nais alors  que  j'ai  saisi  en  môme  temps  que  le  calcul,  une  membrane 
épaisse,  un  véritable  septum  vésical  ;  toute  traction  exercée  sur  la 
tenette  lui  communique  une  tension  correspondante  ;  elle  est  située  à 
gauche  du  calcul,  Tindex  peut  la  suivre  au-dessus  et  au-dessous  de 
la  tenette,  elle  forme  une  cloison  à  peu  près  antéro-postérieure.  Je  ne 
trouve  rien  à  droite. 

Je  lâche  le  calcul  bien  à  regret,  me  demandant  s'il  me  sera  facile 
de  le  retrouver  ;  je  porte  les  mors  de  mes  tenettes  d'abord  en  haut, 
puis  à  droite  pour  franchir  l'obstacle  que  j'ai  reconnu,  je  lâche  le  cal- 
cul, je  le  saisis  et  j'en  opère  Textraction. 

La  vessie  largement  in*iguée  d'eau  froide,  le  tamponnement  de  la 
plaie  est  pratiqué  et  le  malade  reporté  à  son  lit.  L'opération,  sans  le 
pansement,  a  duré  12  minutes. 

Le  calcul  extrait  a  0,049«^  de  long.  0,02i7°^™  de  large,  0,024°^  d'épais- 
seur, il  a  la  forme  d'une  savonnette  irrégulièrement  mamelonné  ;  sous 
une  couche  d'un  gris  jaunâtre  assez  mince  qui  l'encroûte,  on  reconnaît 
son  noyau  brun  rouge  d'acide  urique.  On  voit  sur  sa  surface  les  mar- 
ques assez  fraîches  dé  mon  lithotriteur,   celles  des  tenettes,  et  en 

DULL.   ET  MÉM.   DE  LA  HOC   DE   CHIB.  50 


8ii  SOCIKTK   DK   CHIRURGIE. 


plusieurs  endroits  des  dépressions  légères  recouvertes  de  la  croûte 
phosphatique,  correspondant  très-bien  à  la  forme  et  bux  dimensions 
des  mors  d'un  lilhotrileur,  sont  pour  moi  les  traces  laissées  sur  le 
calcul  par  le  lithotritcur  de  Doibeau.  Le  poids  de  cette  pierre  avant 
dessiccation  est  de  59  grammes. 

Les  suites  de  l'opération  ne  présentent  pas  grand  intérêt  et  je  me 
contenterai  de  les  résumer  en  quelques  mots.  La  cystite  augmenta 
sans  mettre  la  vie  du  malade  en  danger.  Elle  s'améliora  lentement.  La 
fièvre  ne  fut  pas  forte,  mais  tenace;  les  douleurs  furent  très-modérées; 
la  plaie  resta  pendant  15  jours  ulcéreuse,  pultacée,  sensible  au  passage 
de  Turine,  sans  tendance  vers  la  cicatrisation  qui  marcha  ensuite  len- 
tement mais  régulièrement.  Au-  commencement  de  juillet  seulement 
Tnrine  recommença  à  passer  par  le  canal  ;  le  â6  juillet  elle  cessa  de 
passer  par  la  plaie.  M.  B.-.,  impatient  de  rentrer  chez  lui,  quitta 
Bourges  le  29.  A  ce  moment,  la  plaie  périnéale  n'est  pas  encore  com- 
plètement cicatrisée,  mais  la  miction^  qui  n'est  plus  douloureuse,  se 
fait  toute  entière  par  le  canal  ;  elle  est  encore  assez  fréquente  etTurine 
un  peu  trouble  au  moment  de  l'émission,  forme  dand  le  vase  un  léger 
dépôt  muco-purulent.  Le  malade  est  un  peu  affaibli,  mais  en  me  quit- 
.tant  il  me  dit  :  «  Cette  fois,  cher  docteur,  je  suis  bien  gttéri.  » 

M.  H...  m'a  envoyé  de  mois  eu  mois  de  ses  nouvelles;  rien  n'est 
venu  jusqu'ici  compromettre  une  guérison  si  chèrement  payée,  mais 
de  temps  en  temps  la  cystite  reparaît  un  peu  et  les  urines  deviennent 
louches  pendant  quelques  jours.'  M.  13...  affirme  de  plus  en  plus  sa 
guérison. 

(^et  te  double  opération  m'a  semblé  présenter  quelque  intérêt  au  point 
de  vue  du  parallèle  à  établir  entre  la  taille  et  la  lithotritie  et  au  point 
de  vue  des  difficultés  que  l'on  peut  rencontrer  dans  la  recherche  des 
calculs  vésicaux,  alors  m(>me  que  la  vessie  a  été  ouverte  par  la  taille. 

Ne  semble-t-il  pas  évident  que  si,  au  lieu  de  m'adresser  à  la  taille, 
j'avais  eu  recours  à  la  lithotritie,  j'aurais  rencontré  la  première  cïomme 
la  seconde  fois  le  môme  insuccès  que  Doibeau  ?  Pourquoi  Fauteur  de 
la  lithotritie  périnéale  a-t-il  chez  M.  B...  renoncé  à  sa  méthode  favo- 
rite ?  Pourquoi  trois  fois  de  suite  a-t-il  fait  la  lithotritie  proprement 
dite?  Ce  n'est  pas  à  cause  de  la  facilité  de  fopération  chez  ce  malade, 
car  j'ai  appris  depuis  que  les  séances  étaient  assez  longues,  très-dou- 
loureuses, suivies  d'écoulement  de  sang  assez  considérable  par 
rurèthre,etque  bien  souvent  le  chirurgien  n'avait  pas  pu  saisir  le  cal- 
cul snns  pouvoir  en  indiquer  la  raison.  Le  premier  calcul  que  j'ai 
extrait  et  qui  s'est  brisé  en  plusieurs  gros  fragments  dans  mes  tenettes, 
m'a  semblé  avoir  été  largement  entamé  par  la  lithotritie.  Ses  débris, 
réunis  aussi  exactement  que  possible,  pesaient  27  grammes  et  por- 
taient par  places  des  tiaces  assez  nettes  de  lithotriteurs  ;  ils  ressem- 
blaient très-exactement  comme  aspect  et  comme  consistance  a  ceux  que 
le  malade  avait  rendus  à  Paris. 

On  peut  me  reprocher,  ayant  ouvert  la  vessie  par  la  taille  en  18"1, 
de  ne  pas  avoir  su  en  extraire  le  calcul  que  j'y  ai  trouvé  en  18"8,  et 
qui  bien  certainement  y  séjournait  déjà  depuis  plusieurs  années.  Je  ne 


SKANCR   DU   18   DÉCEMBRE.  815 


Tni  pas  renconlré,  et  j'étais  bien  loin  de  soupçonner  sa  présence,  ayant 
fait  des  recherches  très-prolongées  et  longtemps  infructueuses.  C/était 
la  première  fois  que  la  recherche  d*un  calcul  me  présentait  d'aussi  sé- 
rieuses difficultés,  et  la  première  opération  terminée,  J'aurais  affirmé 
que  je  n'avais  pas  laissé  un  seul  point  de  la  vessie  inexploré. 

La  présence  d'une  cloison  au  moins,  dans  la  vessie,  me  semble  assez 
bien  démontrée  dans  le  cas  de  M.  B...  Je  ne  saurais  m' expliquer  au- 
trement ce  sceptum  membraneux  que  j'avais  saisi  en  même  temps  que 
le  calcul,  lors  de  la  seconde  opération,  et  que  j'ai  touché  du  doigt, 
grâce  à  l'abaissement  produit  par  la  traction  que  j'exerçais.  Une  autre 
raison  qui  milite  en  faveur  de  cette  opinion,  c'est  l'absence  de  facettes 
du  frottement  sur  le  calcul  enlevé  le  dernier.  S'il  n'avait  pas  été  con- 
tenu dans  une  loge  à  part,  cette  facette  n'aurait  pas  manqué.  Enfin,  y 
a-l-il  plus  de  doux  loges  dans  cette  vessie?  je  serais  porté  à  Tad- 
mettre  :  ainsi  s^cxpliquorait  facilement  la  longueur  de  mes  recherches 
infructueuses  lors  de  la  premiùre  opération  et  les  difficultés  qu'a  ren- 
contrées Dolbeau  dans  ses  opérations  de  lithotritie.  Quand  nous  ne 
trouvions  rien,  nous  étions,  lui  et  moi,  dans  une  loge  où  il  n'y  avait 
rien. 

10  décembre, — Le  malade  sort  de  chez  moi.  Il  se  considère  cette  fois 
comme  absolument  et  radicalement  guéri.  Jamais,  dit-il,  il  ne  s'est 
mieux  porté.  Toute  trace  de  cystite  a  disparu,  la  miction  se  fait  nor- 
malement. 


Présentation  de  pièce. 

M.  TiLLAUx  présente  le  membre  inférieur  d'un  jeune  garçon 
ampute  de  la  cuisse  pour  une  ostéomyélite. 

Ce  jeune  homme,  quelques  jours  avant  son  entrée,  avait  été  mal- 
traité par  ses  camarades  qui  lui  avaient  jeté  un  marteau  sur  la 
malléole  externe.  Malgré  des  incisions  profondes,  le  mal  8*aggrava, 
Tarticulation  tibiotarsienne,  le  genou  se  prirent  et  il  fut  nécessaii*e 
de  recourir  à  l'amputation  de  la  cuisse. 

Le  tibia  était  rempli  de  pus,  mais,  cliose  importante  à  noter,  les 
épiphyses  étaient  peu  malades  ;  le  point  de  départ  n'avait  donc 
point  été  épiphysaire. 


Présentations  d^instraments. 

M.  GuvoN  présente  au  nom  de  M.  Collin  trois  instruments  des- 
tinés à  rexlraction  des  corps  étrangers  de  la  vessie. 

Le  premier,qui  a  la  forme  d'un  lithotriteur,  est  destiné  à  la  recher- 
che; au  moyen  d'un  ressort  de  montre  placé  dans  le  corps  de  l'instru- 
ment, un  bruit  semblable  à  une  sonnerie  électriiiuc  se  fait  entendre 
quand  les  deux  branches  saisissent  un  corps  quelconque. 


846  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE, 


Le  second,  destiné  à  l'extraction,  permet,  grâce  à  un  petit 
refouloir,  de  diriger  le  corps  étranger  jusqu'à  Textrémité  de  l'ins- 
trument et  de  l'empêcher  de  faire  saillie  du  côté  du  talon. 
.  Le  troisième,  construit  pour  extraire  les  corps  étrangers  de  la 
vessie  chez  la  femme,  a  pour  avantage  de  permettre  de  le  saisir 
toujours  dans  son  axe. 


M.  Farabeuf  donne  lecture,  au  nom  de  la  commission  chargée  de 
l'examen  des  travaux  envoyés  pour  le  prix  Laborie,  du  rapport 
suivant. 

Rapport  sur  le  prix  liaborie. 

Je  viens  vous  faire  connaître  le  rapport  délibéré  par  la  commis- 
sion composée  de  MM.  Verneuil,  Giraud-Teulon,  Tillaux,  Terrier 
et  Farabeuf,  et  chargée  d'examiner  les  deux  mémoires  qui  ont  été 
envoyés  à  la  Société  pour  le  prix  Laborie. 

L'un  de  ces  mémoires  porte  sur  un  sujet  précis  et  bien  limité  : 
la  pneumocèlo  trauinatique.  C'est  un  travail  assez  bien  composé, 
qui  se  ht  facilement  et  dont  Tauteur  tire  de  sages  conclusions  d'ob- 
servations malheureusement  peu  nombreuses  et  déjà  connues.  Une 
seule  lui  serait  personhelle  s*il  n'avait  omis  à  dessein  de  la  pubher 
de  peur  de  se  faire  connaître.  Nous  ne  devons  pas  trop  regretter 
cette  lacune,  car  vraisemblablement  Tautem*  a  dit  tout  ce  qu'il 
avait  à  dire  de  son  blessé  observé  tardivement  en  faisant  connaître 
le  traitement  employé  et  ses  résultats. 

Les  conclusions  de  ce  travail  son  étayées  sur  15  observa- 
tions, dont  la  plupart  manquent  des  détails  indispensables,  ce  qui 
n'est  pas  la  faute  de  l'auteur.  Mais  toutes  sont  empruntées  à  des 
auteurs  ou  compilateurs  français.  G*est  dire  que  la  httérature  chi- 
rurgicale étrangère  moderne  n'a  pas  été  mise  à  contribution;  car, 
il  n'est  pas  admissible  que  l'ayant  été  elle  n'ait  rien  fourni. 

Les  expériences  sur  les  animaux  auraient  pu  compenser  en  quel- 
que sorte  la  rareté  des  cas  de  pneumocèle  chez  l'homme.  L'auteur 
dit  en  avoir  Tait  beaucoup  et  n'en  parle  guère  autrement.  C'est  évi- 
demment regrettable. 

Néanmoins,  ce  travail  est  assez  bien  fait  pour  mériter  que  votre 
attention  soit  attirée  sur  quelques  points. 

La  pneumocèle  se  produit  toujours  en  avant  et  généralement  du 
côté  de  gauche.  Ce  serait  le  bord  libre  et  tranchant  du  poumon  qui 
s'engagerait  presque  toujours  dans  la  plaie  thoracique,  sous  Tin- 
fluence  d'un  effort  expiratoire  plus  ou  moins  violent  pendant  lequel 


SÉANCK   DU    18    DÉCKMBRE.  8i7 

la  tension  de  l'air  intra-pulmonaire  est  augmentée.  Ce  dernier 
point  ne  fait  plus  de  doute. 

Immédiatement  après  sa  production,  la  hernie  pulmonaire  se 
présente  avec  des  caractères  qu'elle  perdra  bientôt.  Le  poumon  a 
conservé  sa  couleur,  sa* souplesse  d'édredon  ;  il  crépite,  se' gonfle 
davantage  si  des  expirations  forcées  et  brusques  se  produisent  ; 
s'affaisse  quelquefois  au  contraire  partiellement  pendant  l'inspi- 
ration. Des  bruits  aériens  peuvent  donc  s'y  faire  entendre,  mais 
l'auteur  qui  veut  qu'on  ausculte  les  pneumocèles  pour  y  rechercher 
le  murmure  vésiculaire  et  qui  décrit  des  symptômes  d'ausculta- 
tion comme  si  le  stéthoscope  avait  été  déjà  mis  en  œuvre,  l'auteur, 
dis- je,  néglige  d'exposer  que  Tair  ne  peut  circuler  dans  une  pneu- 
mocèle  comme  dans  un  poumon.  Ainsi,  il  est  évident  que  si  la 
hernie  pulmonaire  récente  peut  recevoir  de  l'air,  ce  ne  doit  être 
que  pendant  l'expiration  et,  ajoutons-le,  exceptionnellement. 

Les  syjnptômes  de  la  lésion  ont  été  étudiés  avec  soin  ;  et  pour- 
tant, pour  arriver  à  cette  conclusion,  qu'il  n'est  pas  toujours  facile 
de  distinguer  une  pneumocèle  d'une  épiplocèle. 

L'auteur  insiste  beaucoup  sur  la  bénignité  relative  du  pronostic. 
Avec  une  large  plaie  thoracique,  une  complication  étant  pour  ainsi 
dire  inévitable,  mieux  vaut  une  pneumocèle  qui  exclut  le  pneumo- 
thorax, l'hémothorax  et  l'emphysème  que  l'une  ou  l'autre  de  ces 
dernières  complications  qui  loin  de  s'exclure  l'une  l'autre  se 
montrent  si  fréquemment  réunies. 

Déjà  Guthrie,  si  je  ne  me  trompe,  avait  fait  remarquer  l'utilité  de 
laisser  en  place  le  bouchon  d'une  pneumocèle  pour  éviter  les  épan- 
chements  pleuraux. 

D'après  l'auteur,  il  ne  faut  pas  réduire  les  hernies  du  poumon 
même  récentes,  non  pas  par  crainte  d'une  inflammation  qui  pour  lui 
n'est  pas  en  rapport  avec  la  durée  de  l'exposition  de  l'organe  à 
l'air,  mais  parce  qu'il  semble  démontré  qu'il  est  de  beaucoup  pré- 
férable d'abandonner  le  poumon  hernie  dans  la  plaie,  comme  on  y 
abandonne  généralement  l'épiploon.  C'était  déjà,  M.  Duplay  vous 
l'a  fait  connaître,  au  commencement  de  cette  année,  la  conclusion 
d'un  travail  de  M.  Cauvy  de  Béziers. 

L'auteur  du  mémoire  dont  j'ai  l'honnaur  de  vous  entretenir  pro- 
pose donc  :  1"*  d'attendre  quelques  jours  sans  toucher  à  la  hernie 
(à  moins  qu'elle  ne  saigne)  afin  de  donner  le  temps  au  pédicule  de 
se  souder  à  l'orifice  ;  2**  de  lier  ce  pédicule,  d'exciser  l'excédant,  de 
cautériser  la  surface  de  section  et  de  panser  avec  des  désinfec- 
tants jusqu'à  la  chute  de  Teschare.  C'est  ainsi  qu'il  a  soigné  le 
blessé  dont  la  guérison  a  été  rapide  et  sans  entraves. 

Votre  commission  a  remarqué  dans  ce  travail  un  certain  mérite 
et  si  vous  pensez  avec|elle  que  le  traitement  de  la  pneumocèle  qui 


848  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


s'y  trouve  indiqué  est  rationnel  et  recommandable,  vous  voudrez 
sans  doute,  pour  le  sanctionnement  de  votre  haute  approbation,  en 
récompenser  Fauteur. 

Le  second  mémoire  est  intitulé  : 

De  talaxic  locomotrice  dans  ses  rapports  avec  le  traumatisme. 

L'auteur  débute  ainsi  :  «  Nous  nous  sommes  proposé  de  recher- 
cher si  le  traumatisme  pouvait  engendrer  Tataxie  ou  quelqu'un  «le 
ses  principaux  symptômes;  et  réciproquement,  si  l'ataxie.  pouvait 
imprimer  une  marche  particuliùre  aux  lésions  traumatiques.  > 

Ces  premières  lignes  vous  indiquent  qu'il  va  être  question  «le 
pathologie  générale  chirurgicale,  et  votre  rapporteur  ne  peul 
s'empêcher  de  constater  avec  l'auteur  lui-môme  que  l'idée  première 
du  mémoire  soumis  à  votre  jugement  a  dii  être  puisée  dans  les  le- 
çons du  professeur  Verneuil.  Mais  en  pareille  matière  l'idée  n'est 
pas  tout,  il  faut  des  documents  en  grand  nombre.  L'auteur  ne  s'est 
pas  fait  faute  de  recourir  à  toutes  les  sources,  peut-être  nnêmen'a- 
t-il  pas  su  se  borner  et  a-t-il  rapporté  avec  une  complaisaoce 
égale,  quelques  observations  décisives  et  un  grand  nombre  d'insi- 
gnifiantes et  d'équivoques.  Mais  quelle  que  soit  la  valeur  des  obser- 
vations mises  en  œuvre  et  des  conclusions  qui  en  ont  été  tirées,  il 
est  bon  de  vous  dire  que  ces  observations  ont  été  empruntées  de 
première  main  aux  mémoires  originaux.  Sous  le  rapport  de  l'exac- 
titude bibliographique,  notre  auteur  ne  transige  pas  :  en  plus  d*iin 
point  il  nous  en  fournit  la  preuve.  C'est  un  mérite. 

Les  documents  utilisés  sont  rangés  sous  trois  chefs  de  manière 
à  élucider  successivement  :  l'action  des  traumatismes  sur  la  produc- 
tion et  l'aggravation  de  l'ataxie  et  l'action  de  l'ataxie  préétablie 
sur  les  traumatismes.  Ce  serait  trop  beau  si  l'auteur,  qui  évidem- 
ment a  voulu  faire  un  travail  chirurgical,  avait  trouvé  les  moyens 
de  remphr  le  cadre  qu'il  s'est  tracé. 

Malheureusement,  à  cote  des  faits  chirurgicaux  nous  trouvons 
un  trop  grand  nombre  de  faits  médicaux,  pour  que  nous  ne  puis- 
sions pas  déclarer  qu'évidemment  l'auteur  n'a  pas  trouvé  les  faits 
qu'il  espérait  rencontrer  quand  il  a  choisi  son  sujet.  C'est  ainsi 
que  dans  les  observationa  destinées  à  montrer  rinfluence  causale 
des  traumatismes  sur  l'ataxie  nous  voyons  une  quantité  de  sup- 
pressions de  sueurs  des  pieds,  d'bémorrhoïdes  et  d'éruptions 
cutanées.  Il  y  est  donc  question  d'affections  de  toutes  sortes  qui 
produisent,  on  peut  le  dire,  des  ataxies  de  toute  catégorie,  la  vraie 
et  les  fausses,  des  spasmes  et  des  paralysies  plus  ou  moins  fugaces. 
L'auteur  cependant  ne  confond  pas  ces  choses  dissemblables  et 
termine  honnêtement  et  modestement  de  la  façon  suivante  son 


>KANCE   DU    18   DÉCEMBRE.  819 


premier  chapitre  :  c  Des  traumaiismes  notés  dans  les  antécédents 
(les  sujets  ataxiques  ont  été  dans  certains  cas  de  simples  coïnci- 
dences ;  dans  d'autres  ils  paraissent  avoir  déterminé  ou  si  Ton 
veut  avancé  l'apparition  de  Tataxie  ;  dans  d'autres  encore,  ils  ont 
provoqué  la  localisation  de  Tataxie  sur  certains  organes  ou  dans 
certaines  régions.  » 

Le  second  chapitre  prêterait  à  des  conclusions  moins  vagues  et 
réduit  à  sa  première  partie  aurait  une  tournure  exclusivement  chi- 
rurgicale. Il  s'agit  de  traumatismes  accidentels  ou  opératoires 
chez  des  ataxiques  avérés.  Et,  pour  une  urélhrotomie  et  une  frac- 
ture du  péroné  qui  n'influencent  en  rien  la  marche  de  la  maladie 
médullaire,  nous  voyons  un  bien  plus  grand  nombre  de  trauma- 
tismes analogues  donner  un  véritable  coup  de  fouet  à  l'ataxie. 

Mais  après  cette  première  partie  nous  retombons  encore  dans  les 
rapports  de  l'ataxie  avec  diverses  affections  intercurrentes  médi- 
cales :  pleurésie,  érysipèle,  troubles  menstruels,  etc.  L'auleur  sent 
bien  qu'il  ne  justifie  pas  complètement  son  titre  et  nous  dit  avec 
sincérité,  parlant  de  l'aggravation  de  l'ataxie  par  les  affections  in- 
tercurrentes :  «  Que  l'agent  provocateur  soit  un  traumatisme,  une 
affection  fébrile,  une  perturbation  de  certaines  fonctions,  de  la 
peau  ou  d'un  autre  appareil,  peu  importe  :  le  résultat  est  le  môme 
pour  le  locus  minoris  resistentia?.  » 

De  sorte  que  le  vrai  titre  de  son  travail  aurait  pu  être  :  De  Tin- 
fluence  des  irritations  ou  des  perturbations  périphériques  internes 
ou  externes  sur  l'ataxie. 

Le  troisième  el  dernier  chapitre  est  consacré  à  l'influence  de 
l'ataxie  sur  la  marche  des  lésions  traumatiques.  Là,  A  côté  de  frac- 
tures qui  se  consolident  fort  vite,  nous  en  voyons  d'autres  ainsi  que 
des  contusions  qui  se  terminent  par  de  vastes  phlegmons  et  la  mort. 
En  résumé,  et  d'après  l'auteur,  il  n'est  pas  étabU  qu'un  trauma- 
tisme agissant  loin  de  la  colonne  vertébrale  ait  jusqu'ici  été  la 
cause  réelle  de  l'ataxie  ;  mais,  un  tel  traumatisme  a  pu  maintes  fois 
activer  ou  réveiller  la  marche  de  la  sclérose  des  cordons  posté- 
rieurs. 

Messieurs,  quand  un  chercheur  aborde  pour  la  première  fois  un 
sujet  inexploré  avant  lui,  il  n'y  a  rien  d'étonnant  à  ce  que  son  travail 
soit  passible  de  critiques  et  vous  avez  vu  (ju'elles  n'ont  pas  été 
épargnées.  Mais  si  ce  travail  est  néanmoins  une  œuvre  utile  faite 
avec  conscience,  un  premier  aperçu  d'une  question  obscure,  une 
première  collecte  toujours  difficile  à  faire  de  matériaux  tout  pré- 
parés pour  les  travailleurs  à  venir,  nous  pensons.  Messieurs,  qu'il 
y  a  lieu  de  le  récompenser.  Tel  est  justement  le  cas  du  mémoire  dont 
vous  venez  d'entendre  parler. 

C'est  pourquoi  votre  commission  vous  propose  de  partager  le 


850 


SOCIETE   DE   GHIIIURGIE. 


prix  Laborie  et  d'en  remettre  une  moitié  à  chacun  des  auteurs  des 
mémoires  dont  je  viens  d'avoir  l'honneur  de  vous  entretenir. 

La  Société  se  forme  en  conseil  secret. 

La  séance  est  levée  à  5  h,  3/i. 

Le  Secrétaire^ 

.    HORTELOUP. 


Séance    du  26   décembre  i&78, 

Présidence  do  M.  Guyon. 

Le  procès-verbal  de  la  précédente  séance  est  adopté. 


La  correspondance  comprend  : 

i9  Les  journeaux  périodiques  de  la  s'ei^aine»  le  DfilJetin  de  AU 
cadémiede  médecine,  la  Revue  mensuelle"  *^  médecine  et  de  chi- 
rurgie^ la  lievue  des  sciences  médicales,  Hh  '^^^''^  clinique  d*un 
ûbrome  utérin  de  150  grammes,  par  le  D''  Ph.  'l»PPeaux,  Rapport 
sur  un  cas  d'ostéo-périostite  aigu'c  polyrégioiihi  ''^»  P^^  ^^  ^'  ^^ 
Beauvais  ; 

^  Les  Mémoires  et  Bulletins  de  la  Société  de  m.^^^^^'"^  ^'  <^^ 
chirurgie  de  Bordeaux,  la  Revue  médicale  de  Touloitse^ .  *®  Bulletin 
médical  du  Nordy  le  Lyon  médical,  la  Revue  médicale  de  i  ^^^  » 

3**  Le  journal  international  des  sciences  médicales  de  Nfii^^'^'^^  ^^ 
Gazette  médicale  de  Turin,  la  Gazette  Italienne-Lombarde^  Cen- 
tralblatt  fur  Chirurgie,  The  British  médical  Journal. 


A  propos  du  procès-verbal,  M.  Tillaux  donne  lecturs^de  l'obser- 
vation de  Tenrant  dont  il  a  présenté  les  pièces  dans  ki  séance 
précédente. 

Périostite  phlegmoneuse.  -*  Ostéo-myélite  aigad  diffuse  du  tibia* 

chez  un  adolescent. 

J'ai  eu  le  bonheur  de  mettre  sous  vos  yeux  les  pièces  provenant 
d'un  jeune  garçon  de  15  ans  auquel  j'ai  pratiqué  ramputation  àç  la 
cuisse  gauche.  Le  tibia  était  dénudé  sur  presque  toute  son  étendue  ; 
un  grand  nombre  d'ostéophytes  était  développé  à  la  face  profonde 
dupérioste.  Après  avoir  scié  le  tibia  suivant  sa  longueur,  on  constate 
que  le  tissu  compacte  présente  une  teinte  légèrement  rosée.  Quant 
au  tissu  spongieux,  il  est  complètement  infiltré  de  pus.  La  moelle 


SÉANCE    DU    !26    DÉCEMBRE.  851 


a  presque  disparu,  surtout  vers  la  partie  moyenne  du  canal  médul- 
laire. Les  épiphyses  supérieures  et  inférieures  du  tibia  sont  elles- 
mêmes  infiltrées  de  pus,  mais  on  peut  constater  que  les  cartilages 
de  conjugaison  sont  à  peu  près  intacts  et  que  Tincision  des  épi- 
physes à  la  diaphyse  est  intime. 

L'articulation  du  genou  était  remplie  de  pus.  Vous  voyez  que  le 
cartilage  d'encroûtement  du  tibia  a  disparu  sur  une  certaine  éten- 
due. L'articulation  tibio-tarsienne  renfermait  également  du  pus, 
et  l'affection  paraît  plus  avancée  de  ce  côté,  car  les  surfaces  arti- 
culaires sont  complètement  dépouillées  de  leurs  cartilages  d'en- 
croûtement. 

Ces  pièces  proviennent  d'un  jeune  garçon  de  15  ans,  apprenti 
mécanicien  à  Saint-Ouen.  Le  3  octobre  dernier,  des  camarades 
après  l'avoir  fortement  effrayé  en  l'enfermant  dans  une  cave,  lui 
lancèrent  dans  les  jambes  un  marteau  qui  atteignit  la  malléole 
externe  gauche.  Le  coup  n'empêcha  cependant  pas  ce  garçon  de 
continuer  son  travail  pendant  48  heures.  Il  est  difficile  de  ne  pas 
voir  une  certaine  relation  entre  les  mauvais  traitements  qu'a  subi 
le  blessé  et  son  affection,  mais  il  faut  reconnaître  l'existence  d'une 
prédisposition,  car  la  cause  a  été  relativement  légère. 

Je  vis  le  malade  pour  la  première  fois  le  18  octobre  avec  mou 
confrère  le  D'  Thobois,  de  Saint-Ouen.  L'enfant  présentait  une 
grande  prostration,  souffrait  beaucoup,  et  je  constatai  l'existence 
d'un  vaste  abcès  occupant  la  moitié  inférieure  et  interne  (le  coup 
avait  porté  sur  le  côté  externe)  de  la  jambe  gauche.  L'abcès  fut 
largement  ouvert  et  je  trouvai  le  tibia  dénudé.  Une  amélioration 
notable  succéda  à  cette  incision,  mais  les  accidents  reparurent  et 
l'enfant  fut  amené  à  Beaujon  le  5  novembre.  Un  nouvel  abcès  sur- 
vint à  la  moitié  supérieure  et  externe  de  la  jambe  et  fut  largement 
ouvert  le  10  novembre.  Le  tibia  était  à  nu  dans  toute  l'étendue  du 
foyer.  J'espérais  pouvoir  faire  la  résection  de  la  totalité  du  tibia, 
ainsi  que  Ta  pratiquée  notre  confrère  M.  Duplay  dans  un  cas  ana- 
logue, mais  les  articulations  adjacentes,  genou  et  cou-de-pied, 
furent  envahies  et  l'amputation  de  la  cuisse  devint  indispensable. 
Elle  fut  pratiquée  le  15  novembre,  le  jeune  garçon  n'a  pas  encore 
repris  complètement  ses  forces,  mais  il  peut  être  considéré  actuel- 
lement comme  guéri. 

Le  malade  a  été  atteint  d'une  ostéo-myélite  aiguë  et  d'une  pé- 
riostite  phlegmoneuse  diffuse  ainsi  que  le  prouve  l'examen  des 
pièces.  Mais  l'une  de  ces  deux  affections  a-t-elle  été  primitive,  ou 
bien  ne  constituent-elles  toutes  deux  qu'une  seule  et  même  mala- 
die ?  Il  me  semble  impossible  de  se  prononcer  en  s'en  rapportant 
uniquement  aux  pièces  anatomiques.  Je  ne  puis  toutefois  accepter 


852  SOCIKTK    DE    CHIMLIUHE. 


q^lQ  point  de  départait  été  épiphysaire  puisque  les  deux  carlila- 
ges  de  conjugaison  étaient  la  partie  la  moins  altérée  de  Tos. 

Jejpejase,  avec  M.  Ghassaignac,  qu'il  y  a  lieu  de  distinguer  clini- 
quementrostéo-myélite  et  la  périostite  phlegmoneuse.  Ce  ne  sont 
pas  à  mon  avis  deux  degrés  d'une  même  affection.  Sans  doute 
l'ostéo-myélite  s'accompagne  fatalement  de  décollement  du  périoste, 
de  nécrose  de  Tos  et  de  la  production  d^osthéophytes,  mais  la  réci- 
proque n*est  pas  vraie,  c'est-à-dire  qu'il  existe  des  périostites 
phlegmoneuses  diffuses  sans  osléo-myélite. 

M.  Terrier.  D'après  les  recherches  de  M.  Ranvier,  on  sait  qu'il 
est  difficile  que  le  périoste  puisse  se  prendre  seul  sans  que  la  moelle 
ne  soit  envahie  ;  aussi  a-t-on  bien  fait  de  considérer  ces  deux 
lésions  comme  une  seule  lésion  pouvant  prendre  naissance  dans 
deux  points  différents  :  la  région  sous-périostée  et  la  moelie. 

M.  Tillaux  a  fait  remarquer  avec  raison  que  le  phlegmon  sous- 
périoste  naît  le  plus  souvent  au  niveau  des  cartilages  épipbysaires, 
ceia  tient  à  l'activité  plus  grande  de  la  nuti-ition  en  ce  point. 

M.  Marjolin.  Je  crois  qu'il  faut  faire  une  distinction  bien  nette 
entre  les  affections  périostiques  de  la  portion  épiphysaire. 

Si  l'inflammation  de  la  moelle  était  aussi  fréquente  qu*on  semble 
vouloir  l'admettre,  l'amputation  serait  très-fréquente.  J'ai  vu  sou- 
vent des  périostites  superficielles  avec  nécrose  de  l'os.  Ces  affec- 
tions sont  la  cause  fréquente  d'erreur  de  diagnostic  :  on  croit 
souvent  au  début  à  du  rhumatisme  et  si  on  ne  débride  pas,  il  y  a 
souvent  des  foyers  purulents  dont  le  pronostic  est  très-grave. 

Quant  à  l'ostéo-périostite  avec  suppuration  niéduUaire,  c'est 
beaucoup  plus  grave. 

L'étiologie  de  la  périostite  est  très-obscure,  on  rencontre  sou- 
vent cette  affection  chez  des  enfants  surmenés  ;  mais  il  faut  mettre 
une  certaine  prudence  à  admettre  comme  étiologie  le  traumatisme, 
car  cela  entraînerait  une  grande  responsabilité. 

M.  de  Beauvais,  médecin  de  Mazas,  fut  consulté  pour  un  jeune 
apprenti  atteint  de  coxalgie,  dont  la  cause  tenait  manifestement  à  ce 
que  cet  enfant  avait  été  obligé  par  son  patron  de  nettoyer  un  bouil- 
leur encore  chaud.  La  position  très-gênante  que  l'enfant  avait  été 
obligé  de  garder  très-longtemps  avait  eu  vers  les  os  un  retentis- 
sement qui  avait  produit  la  coxalgie.  —  Le  rapport  très-net  et  très- 
positif  a  entraîné  la  condamnation  du  patron. 

H  ne  faut  donc  admettre  le  traumatisme  qu'avec  une  certaine 
réserve. 

Je  me  résunie  en  disant  que  vers  l'âge  de  12  ans,  il  y  a  chez  les 
enfants  deux  alTections  osseuses  bien  distinctes  ;  une  suppuration 


SEANCE    DU   26   UÉCEUBRE.  853 


superficielle  sous  le  périoste,  et  une  seconde  où  Tinflammation 
anvaliit  la  moelle,  Tostéo-pénostite. 

M.  Desprès.  En  examinant  la  pièce  présentée  par  M.  Tillaux,  j*ai 
été  frappé  de  la  présence  d'ostéophytes  qui  indiquent  une  affec- 
tion ancienne. 

Or,  les  lésions  médullaires  paraissaient  récentes  ;  il  y  a  donc  eu 
trcs-probablement  une  périostite  et  une  ostéo-myélite  consécutive. 

Pour  moi,  je  pense  que  Tostéo-myélite  de  l'enfance  débute  par  le 
cartilage  épiphysaire,  à  la  suite  de  fatigue  ou  de  fièvre  typhoïde. 

On  voit  alors  se  former  des  abcès  aux  extrémités  des  os,  abcès 
décrits  par  M.  Josselin  ;  mais  pour  les  cas  dont  parle  M.  Marjolin, 
périostites  superficielles,  en  dehors  des  points  normaux,  il  faut 
admettre  comme  principale  origine  un  traumatisme. 

M.  Blot.  Je  voudrais  poser  une  question  à  mes  collègues;  je 
viens  d'entendre  surtout  dire  que  Tostéo-myélite  arrivait  vers  l'ado- 
lescence. 

Or,  j'ai  observé»  il  y  a  peu  de  temps,  un  enfant  de  12  jours  chez 
lequel  survint,  sans  cause  appréciable,  un  gonflement  d*une  extré- 
mité osseuse.  MM.  Bergeron  et  Lannelongue,  n*hésitèrent  pas  à 
diagnostiquer  une  ostéo-myélite.  Malgré  une  large  incision,  Tenfant 
fut  enlevé  en  quelques  jours. 

Je  serais  heureux  de  savoir  si  nos  collègues  ont  vu  souvent  se 
développer  à  cet  âge  de  semblables  affections. 

M.  Panas.  On  connaît  quelques  exemples  d'ostéo-myéUte  chez  les 
nouveau-nés,  mais  il  faut  toujours  penser  à  la  syphiHs,  car  les 
travaux  de  M.  Parrot  ont  bien  mis  en  lumière  Tinfluence  de  la 
syphilis. 

J'ai  examiné  avec  soin  les  pièces  présentées  par  M.  Tillaux  ; 
quoique  ces  pièces  aient  macéré  longtemps  dans  l'alcool,  je  serais 
très -disposé  à  admettre  que  le  point  de  départ  a  été  l'épiphysô  et 
que  la  diaphyse  n'a  été  prise  que  secondairement.  La  raison  (jui 
me  fait  admettre  cette  étiologie,  c'est  que  Tes  m'a  paru  surtout 
infiltré  depuis  sa  partie  supérieure. 

Si,  à  l'état  frais,  on  a  vu  une  lésion  de  Tos  tout  entier,  c'est 
différent,  mais  l'examen  de  la  pièce  macérée  ferait  plutôt  admettre 
un  point  de  départ  limité  à  Tépiphyse. 

M.  Perrin.  Je  regrette  de  ne  pouvoir  partager  l'opinion  de 
M.  Panas,  car  je  n'hésite  pas  à  considérer  cette  pièce  comme  une 
périostite  diffuse  ayant  envahi  de  dehors  en  dedans  l'os  et  la 
moelle. 

M.  Desprès  nous  a  dit  qu'il  y  avait  souvent  dans  les  ostéo-myélites 
de  la  diaphyse,  traumatisme  et  hématome.  Je  no  sais  si  cela  es( 
exact,  car  j'ai  rarement  vu  signaler  ce  (raumatisine, 


854  SOCIKTK   DE   CHIRURGIE. 


Pour  moi,  je  considère  que  ces  troubles  nutritifs  tiennent  à  la 
constitution  qui  peut  seule  donner  et  expliquer  la  mai'che  et  le 
développement. 

M.  GuÉNiOT.  Je  mets  sous  les  yeux  de  la  Société  des  pièces 
relatives  à  un  cas  d'ostéite  suppurée  des  extrémités  diaphysaires 
des  os  d*un  nouveau-né.  Je  donnerai,  dans  la  prochaine  séance, 
des  détails  cliniques  et  anatomiques  afférents  à  cette  présentation. 


Elections. 


Nomination  du  Président.  —  25  votants. 

M.  Tamier  obtient  23  voix.  —  En  conséquence,  M.  Tarnier  est 
proclamé  Président,  pour  Tannée  1879. 

Nomination  du  Vice-Président.  —  25  votants. 

Après  deux  tours  de  scrutin,  M.  Tillaux  obtient  16  voix. 
M.  Tillaux  est  proclamé  Vice-Président  pour  l'année  18711. 

Nommation  des  deux  Secrétaires  annuels. 

M.  Lannelongue  est  nommé  premier  Secrétaire  annuel. 
M.  Polaillon  est  nommé  second  Secrétaire  annuel. 

Nomination  du  Tivsorier. 

M.  Berger  est  nommé  Trésorier,  en  remplacement  de  M.  Ni- 
caise. 

Par  acclamation,  M.  Terrier  est  continué  dans  ses  fonctions  d'Ar- 
chiviste. 

A  5  h.  1/2,  la  Société  se  forme  en  comité  secret. 
La  séance  est  levée  à  6  heures. 

Le  Secrétaire^ 

HORTELOUP. 


TABLE   DES  MATIÈRES 


CONTENUES  DANS  LE  toUB  QUATRIÈUK 


BULLETINS  ET  MÉMOIRES  DE  LA  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


Abdomen  [Tumeur  ûbreuse  de  Fabdomen),  par  M.  Desprès,  475. 

—        et  des  deux  plèvres  {Plaie  par  instrument  tranchant  de  /*),  par 
M.  Chauvel,  029. 
Accès  d asthme  avec  orthopnée  succédant  à  une  fracture  de  Favant-bras  chez 

un  asthmatique^  par  M.  VEDRfeNES.  —  Rapport  de  M.  Vbrnbuil,  76. 
Adhôreuces  [des]  des  muscles  droits  avec   la  capsule  de  Tenon.  —  Mémoire 

de  M.  Boucheron.  —  Rapport  de  M.  Trélat,  492. 
Allocution  de  M.  Guyon,  prenant  le  fauteuil  de  la  présidence,  62. 
Anévrysme  artério-veineux  du  pli  de  Vaine,  par  M.  Berger,  605. 

—  de  la  carotide  interne,  par  M.  Cazin,  64,  871. 

—  ûfe  la  souS'Claviôrey  par  M.  Desprès»  156. 

—  traumalique  de  Vartère  occipitale,  par  M.  Poinsot,  531. 
Antiseptique  {Pansemenl)^  par  M.  ListeR/421. 

Artère  fémorale  {Ligature  de  D,  par  M.  Farabeuf,  405. 

—  —  —  par  M.  Trélat,  407. 

—  —  —  par  M.  TiLLAUX,  408. 

—  mammaire  interne  [Blessure  de  /'),  épanchement  considérable.  —  Gué- 

rison,  par  M.  Baudon,  490. 
Arthrite  tuberculeuse  {Forme  de  f)  ou  synovite  granuleuse^  par  M.  Lanne- 

LONOUE,  295. 
—  —        .  par  M.  Terrier,  801. 

Ataxic  locomotrice  consécutive  à  la  ligature  de  deux  petites  hémorrhoïdes, 

par  M.  Vedrènes.  —  Rapport  de  M.  Verneuil,  76. 
Atrophie  ancienne  du  membre  supérieur  droit.  —  Développement  relatif 
moindre  de  la  circonvolution  pariétale  ascendante  gauche,  par  M.  Sée,  834. 
Attaque  de  rhumatisme  articulaire  à  la  suite  de  l'introduction  d*une  sonde 
cannelée  dans  une  fistule  anale  chez  un  sujet  arthritique,  par  M.  Vedrènes. 
^  Rapport  de  M.  Verneuil,  76. 


B 


Balle  de  plomb  dans  le  genou,  par  M,  Eurmann,  738. 
—    de  revolver  ^Extirpation  d'une)  située  dans   le  rocher,  par  M.  Ter- 
RiLLON.  —  Rapport  de  M.  Le  Dentu,  70d. 


806  SOCIÉTÉ  DE  CHIRURGIE. 


Bandage  en  sac  de  plùtrfi.  —  Nouvelle  modificalion  du  bandage  plâtré,  par 

M.  ZsiGMONDi.  — Rapport  de  M.  Tillaux,  Gôl 
—  —  —  par  M,  Hergott,  725. 

Bec-de-lil-vre  complique  de  saillie  des  os  ÎDlermaxillaires.  —  Division  de 

la  voûte  palatine  et  ovale  du  palais,  par  M.  Le  Dentu,  388. 
Blessure  de  l'artère  mammaire  interne^  par  M.  Baudon,  390. 
Bras  artificiel  s  f  342. 
—  —        435. 


Calcul  de  cystioe,  taille,  guérison,  par  M.  Gaujot,  177. 

—  du  conduit  de  Wharton,  par  MM.  de  Labolrdette  cl  Bertin.  —  Rapport 

de  M.  Desprks,  84. 

—  de  la  prostate,  lailloy  M.  Desprès,  687. 

—  vésical  formé  autour  d'une  alone  de  cordonnier.  —  Cystotomie  bih- 

téraïe.  —  Guérison,  par  M.  Fleury,  de  Clcrmont,  394. 

—  vésical  formé  autour  d'une  épingle  à  cheveux,  par  M.  Le  Demi:,  W 
Calculs  vésicaux  chez  la  femme  ayant  pour  point  de  départ  des  épingles  * 

cheveux,  par  M.  Pamard,  640. 
Calculs  vésicaux,  — Deux  opérations  de  taille  en    \   au.   ^  Guérison,  par 

M,  Sarrazin,  840. 
Cataracte  {Nouveau  procédé  pour  f  extraction  de  la),  par  M.  V'ibert,  du  Puy. 

—  Rapport  de  M.  Giraud-Teulon,  572. 

Cécité  [de  la)  unilatérale  par  tontusion  rétrO'Oculairc,  par  M.  Gras,  586-724. 

Céphalotribe,  par  M.  Tarnier,  627. 

Choroïde  {Tubercule  de  la),  par  M.  Anger,  755. 

Cloisonnement  transversal  du  vagin,  par  M.    Hubert-Boe.vs.  —  Rapport  de 

M.  GuÉNioT,  509. 
Corps  étranger  du  genou.  —  Taille  articulaire.  —  Pansement  antiseptique. 

—  GuérisoB,  par  M.  Verneuil,  787-735. 

—  —  —  par  M.  Paquet,  729. 

—  —  —  par  M.  Chipault,  780. 

—  —  —  par  M.  GuYON,  734. 

—  {Balle  de  plomb),  par  M.  Ehrmann,  738. 

Corps  étranger  du  rectum ,  par  M,  Turjib.  —  Rapport  de  M.  T.  Anger.  7^. 
Corps  étranger  de  fS  iliaque.  —  Laparo-entérotomie,  par  M.  Studsgaard.  — 

Rapport  de  M.  Tillaux,  655. 
Coude  {Luxation  du)  en  arrière  incomplète.  —  Fracture  de  la  trochlée,  par 

M.  Chauvel,  534. 
Coup  de  feu  dans  faisselle.  —  Ilémorrbagie.  —  Suppression  du  pouls  raditl. 

—  Guérison,  par  M.  SE e,  317. 

—  à  la  région  temporo- faciale,  par  M.  Fleury,  798. 

—  h  l'appendice  xyphoïde  par  deux  petits  projectiles,  par  M.  PoNCET,de 

Cluny,  828. 
Crâne  (Fracture  du)  par  contre-coup ^  par  M.  Perrin,  128. 


Dangers  du  tatouage  de  la  cornée,  par  M.  Pavas,  86. 
Désarticulation  du  fémur,  par  M.  Desprès,  99. 


TAIiLK    DES    MATIKRES.  85' 


Drsarticitlation  du  fémur,  par  M.  Karabœuk,  i80-19i. 

—  par  M.  GuYON,  100 

—  —  par  M.  Perrin,  103. 

—  par  M.  TiLLAUx,  97. 

—  —  par  M.  Verneuil,  107-191. 
Discours  de  M.  Panas,  président,  32. 

Dissection  et  ablation  (Procédé  pour  favoriser  la)  de  certains  kystes  à 
contenu  liquide  ou  demi^liquide,  par  M.  Pozzi.  —  Rapport  de  M.  Db- 
LENS,  715. 

Dystocie  par  allongement  et  tuméfaction  des  lèvres  du  col.  —  Forceps,  par 
M.  Mandillon.  —  Rapport  de  M.  Guéniot,   155. 


Écarteur  des  paupières,  91. 

ICctroméliens  (Description  d*un  vice  de  conformation  de  la  famille  dos),  par 

M.    RiBEIRO  DE   SOUSAPONTES.  —  RappOft  dO  M.    liOUEL,  38â. 

Electiony  Nomination  de  M.  Berger,  388. 

—        Nomination  du  bureau,  854. 
Eloge  de  Dcmarquay,  par  M.  de  Saint-Germain,  58. 
Embolie  pulmonaire  [Mort  rapide  par),  par  M.  Azam,  94. 
Embryolome,  de  M.  Pierre  Thomas,  542. 
Enchondrome  du  testicule,  par  M.  Anoer,  235. 

Engorgement  chronique  des  membres  inférieurs^  par  M.  Chauvel,  350, 
Epauchements  du  genou  {Pathogénie  des),  dans  les  fractures  de  cuisse,  par 

M.  Lannelongue,  g. 

—  —  par  M.  Berger.  —  Rapport    de    M.    Lannelon- 

GUK,  830. 
Exosloso  diffuse  du  maxillaire  supérieur,  par  M.  Baudon,  192. 
Extirpation    d'une  balle  de   revolver  dans  le  rocher  par  M.  Terrillon.  — 

Rapport  de  M,  Le  Dentu,  708. 

—  de  la  verge,  par  M.  Cabadie.  —  Rapport   de    M    Berger,  500. 
Exlmction  de  la  cataracte,  par  M.  Virert.  —  Rapport  de  M.  Giraiid-TEi:LON, 


Fémur  (Désarticulation  du).  Voir  Désarticulation, 
Fibreuse  (Tumeur)  intrapariétale  de  fabdomcn,  par  M.  Nxaise,  C18. 
Fibrome  de  la  paroi  abdominale,  par  M.  Desprks,  617. 
Fourche  fixatrice  des  kystes  du  sourcil,  par  M.  Duplouy,  293. 
Fracture  intra-utérine   de  l'extrémité  supérieure  du  fémur,  par   M.  Anger, 

243-2W. 

—  —  (Syphilis  héréditaire),  par  M.    Lannelôngue,  249. 

—  des  deux  os  de  h  Jambe,—  Fausse  articulation,  par  M.  Viard,  495. 
_  —  —  —  par  M.  i)E   Saint- 
Germain,  TiOS. 

—  ^  _      -.  fiéscclion  de  9  rcntimltros  du  Tibia, 

par  M.  Anger,  701. 


858  SOCIETE  DE   CHIRURGIE. 


Fracture  compliquée  des  jambes,  par  M.  Boinet,  152. 

—  —  —  par  M.  Desprks,  149. 

—  —        des  membres  inférieurs^  par  M.  Turois.  —  Rapport  de 

Anger,  787. 

—  sous-trochantérienoe  du  fémur.  —Scorbut  locsl^  par  M.  Poircsor, 

634. 


Ganglions  lymphatiques  {Note  sur  les]  placés  entre  la  vessie  et  le  rectum  de 

fbommej  par  M.  Lannelongue,  600. 
Genou  {Corps  étranger  du).  Voir  Corps  étranger. 
Gingivite  saturnine,  par  M.  Cras,  144. 
Guérison  spontanée  de  rhydrocèle  des  jeunes  enfants^,  par  M.  Gaillard.  — 

Rapport  de  M.  de  Saint-Germain,  568. 


H 


Hématocèle  du  scrotum,  par  M.  Poinsot,  ï^. 
Hernie  musculaire,  par  M.  Gaujot,  788. 

—  traumatique  du  poumon,  par   M.   Cauvy,  de  Béziers.  —  Rapport  de 

M.   DUPLAY,  108. 

—  ventrale  étranglée.  —  Gastrotomie.  —    Méthodf!   de   Lister.  —  Ga^' 

rison,  par  M.  Terrier,  S67. 
Humérus   [Luxation    sous-acromiale   incomplète    de    /*),    par    M.    Périer, 

112-126. 
Hydartbrose  {Double)  intermittente   des  'genoux,  par  M.    Panas,  âôO,  S5S, 

401. 
—  -^  —  par  M.  Le  Dentu,  242-255. 


Inclusion  péritesticulaire,  par  M.   Bœckel,   —  Rapport  de   M.    Verneuil, 
302. 


Jambe  {Fracture  compliquée  de  la)^  par  Desprès,  149. 

—  —  par  M.  Boinet,  152. 

—  {Fracture  des  deux  os  de  la),  par  M.  Axger,  501. 

—  —  —  —  Fausse  articulation,  par  M.  Vuro,  de 

Montbard,  495.* 


TAULE    DKS   UATIKRES.  ><.'>*» 


K 


Kéràtocone  {du),  par  M.  Panas,  373. 

Kyste  du  cou  à  contenu  huileux.  —  Guêrisony  par  M.  Malhehbks,  de  Nantes, 
557. 

—  de  la   mêrhoire  infvrieurey   par  M.  Herbet.  d'Amiens.  —  Rapport  de 

Magitot,  410. 
—  (Pntbogcnie)t  par  Magitot,  407. 

—  —  —  —  par  M.  Verneuil,  442. 

—  —  —  —  pnr  M    FoRGET,443. 

-    de  l'ovairo  uniloculaire  iris-volumineux,  —  (hariotomie,  —  Mort,  par 
M.  bupLOUY,  :225. 

—  mnJtHocuJaire  de  ïaissoUey  par   M.   Pilate.   —  Rapport    de    M.    De- 

I.EN?,  815. 

Kystes  à  contenu  liquide  ou  demi  liquide  [Procédé  pour  in  dissection  totale 
des),  par  M.  Pozzr.  —  Rapport  de  M.  Oelen?,  71 'i. 


Larymjotomie    inter-rriro-tiiyritidienne  au  tiiermo-cauthre,  par  Krishaber. 

—  Rapport  de  M.  Nicaise,  748. 
Lésions  rénales  consécutives  aux  fistules  vésico-vaffinnles^  par  M.  Vf.rveuil, 

264. 
Ligature  de  V artère  carotide  primitive  nécessitée  par  une  héniorrliagie  con- 
sécutive à  l'ouverture  spontanâa  d'un  pli îeg mon  de  la  région  amyg- 
daliennct  par  M.  Ehrmann,  064. 

—  de  Partère  fémorale,  par  M.  Farabeuf,  400. 
Luxation  du  coude  en  arrière,  par  M.  Chauvkl,  534. 

—  du  maxillaire  inférieur,  par  M.  Pkrier,  212-222. 

—  de  l'épaule,  par  M.  Vedrknes,  639. 

—  iliaque,  par  M.  Henhiet,  737. 

du  pouce  en  arrière,  par  M,  Faucon,  743. 

—  sous-acromialQ  incomplète,  par  M.  Périer.  112-120. 

—  dr  la  sympbise  pubienne,  par  M.  Surmay,  2. 
Luxations  et  écrasements  du  pied,  par  M.  Lizk,  779. 

Luxations  et  fractures  {Note  sur  les'  chez  les   aliénés,  par  M.   Mordret, 
518. 


M 

Mâchoire  inférieure  (Kystes  de  la).  Voir  I^ystes. 

Main  [Sarcome  de  la  paume  de  la),  par  M.  Paquet,  504. 

—    [Tumeurs  sarcomateuse  de  la^,  par  M.  GRosa,  281-284. 
Manuel  opératoire  de  certaines  résections,  par  M.  Verneuil,  i\d\. 
Maxillaire  supérieur  [Tumeur  du),  par  M.  Verneuil,  470-477. 
Monstruosité,  par  M.  Prestat,  807. 
Musculaire  {Hernie),  par  M.  Uaujot,  783. 

BULL,  et  m::m.  de  la  *i«»c.  i»k  «'.»hr.  57 


860  SOCIKTK   DE  CHIRURGIR. 


N 


Névralgie  des  moignonSf  par  M.  Chalot,  547. 

Nez  arliûcielf  par  M.  Martin,  434. 

Notes  sur  les  ostéites  apophysaîres  pendant  la  croissance,  par  M.  Lanve 

LONGUE,  162. 


Oblitération  {Note  sur  P)  des  varices,  par  M.  Davat,  591. 

Occipitale  {Anévrysme  traumalique  'le  Pnrtorfi).  —  Gw'risou^  par  Nf.  Pah- 
BISOT,  531. 

Opération  césarienne,  par  M.  Lizk,  du  Mans,  '^99. 

Opportunité  des  opérations  chez  les  vieillards^  par  M.  Drsprks,  6'i7. 

Ostéites  {Notes  sur  les)  apophysaires  pendant  la  croissance,  par  M.  Lan  ne- 
longue,  16â. 

Ostéopériostite  subaicful':  {Forme  particulière  de  /*),  par  M.  Duplay,  Rll. 

Ovariotomie  bilatérale.  —  Ouérison^  par  M.  Dobronravow.  —  Rapport  <!e 
M.  Pliukr,  79'i. 

Ovaires  {Tumeur  solide^  épilhélioma  myxoïde  dos  doux).  —  Ovariotomie, 
par  M.  Terrikr. 


PannuH  granuleux  de  la  cornée,  par  M.  Panas,  420. 
Pansement  antiseptique,  par  M.  Lister,  421. 
Périostito  albumincuse^  par  M.  Terrier,  268. 

—  —  par  M.  Lannelongue,  27G. 

—  phlogmoncnse.  —  Ostéo-myélite  aiguë  dittuse  chez  nn  arlohscent, 
,     par  M.  TiLLAUx.  850. 

Phimosis  {Pince  pour  l'opération  du),  par  M.  Hortrloup,  800. 

—  Nouveau  procédé  pour  l'opération  du),   par   M.    Judes  Hue.  — 

P»apporl  de  M.  IÎorteloup,  <'82. 
Pince  tire-ltunguOj  par  M.  Niçoise,  025. 
Phlébartérie  de  Fartlro  radiale  et  de  la  veine  médiane  basilique,  par  M.  Cha- 

lot.  —  Rapport  de  M.  Delens,  84. 
Phlegmon  suppuré  du  ligament  large,  —  Ponction.  —  Drainage,  par  M.  Gil- 

LETTK,  17L 
Plaie  pénétrante  de  poitrine,  par  M.  Polaillon,  354. 
Polypes  naso'pharynfficns  (Ablation  des)  par  la  voiepalatinû,  par  M.Denucé. 

390. 
Ptcrygion  double,  par  M.  Guymares,  610. 


Bectum  iCorps  étranger  du),  par  M.  Tcrois.  —  Rapport  de  M.  Axcru,  IfTt, 
Péscction  totale  du  poignet,  par  M.  Rkverdik,  461. 


TAHLK    UE8   MATIÈRES.  86t 


happort  pour  les  candidats  au  titre  de  correspondaDla  étrangers  »  par  M.  Gi- 
•  kaud-Teulon,  14. 

—  pour  le  prix  Làborie,  par  M.  Polaillon,  11. 

—  —         —         —         par  M.  Parabeup,  886. 
Bésections  {Manuel  opératoire  de  certaines),  par  M.  Verneuil,  694. 
HHrécissements  du  rectum  [Patbogénie  des)y  par  M.  Lannelongue,  801. 

—  —  —  par  M,  Desprès,  809. 


Sarcoiur  cungvuital,  —  Guùrison,  par  M.  Mandillon.  —  Rapport  de  M.  Gué- 
mot,  160. 

—  fascicule  de  la  paume  de  la  main,  par  M.  Pai^uet,  704. 

—  gt^néralisé  après  une  opération  datant  de  2  ans  1/2,   par  Poinsot, 

638. 
Sarcomateuses    {Contribution    à  l'bistoire    des    tumeurs)   de  la  main,  par 

M.  Gross,  de  Nancy.  —  Rapporl  de  M.  Tillaux,  â81-âS84. 
Sonde  {Rupture  d'une)  dans  la  vessie  sortie  par  le  rectum,  par  M.  Flburt, 

de  Clermont,  343. 
S  iliaque  (Corps  étranger  de  /*).  —  Laparo-entérotomie,  par  M.  Studsgaard, 

655. 


Taille  vésico-vaginale.  —  Suture  immédiate.  —  Guérison,  par  M.   Filatb, 

d'OrU'ans.  —  Rapport  de  M.  Delens,  813-819. 
—  —  —       par  M.  GuYON,  8! 4. 

Tatouago  {Danger  du)  de  la  cornée,  par  M.  Panas,  80. 

Testicule  {Contribution  à  l'histoire  clinique  des  tumeurs  du),  par  M.  Poinsot, 
197. 

-  (Enchondrome  du),  par  M.  Anger,  2:H5. 

-  {Tumeur  du),  par  M.  Verneuil,  213. 

—  par  M.  Desprès,  219. 

-  —  par  M.  Foroet,  221. 

—  —  par  M.  Terrier,  iîW. 
Thrombose  veineuse  {de  la),  par  M.  Azam,  454. 

Traumatisme  {Influence  du)  sur  le  développement  des  phénomènes  morbides 

généraux,  par  M.  Vedrènes.  —  Rapport  de  M.  Verneuil,  765. 
Trépan  (Discussion  sur  le),  par  M.  Desprès,  18-71. 

—  par  M.  Lucas-Championnière,  66. 

—  ~  par  M.  Le  Dentu,  69. 

—  -  par  M.  Trélat,  72. 

—  —  par  M.  Perrin,  73. 

Trépanation  {Observation  de),  par  M.  Chalot.  —  Rapport  de  M.  Lk  Dkntu, 

486. 
Tubercules  de  la  choroïde,  par  M.  Anger,  755. 
Tumeur  ûbreuse  de  l'abdomen,  par  M.  Desprès,  475. 

—  —       intrapariétale.  de  la  paroi   abdominale.  —  Guérison,   par 

M.  Nicaise,  618. 

—  du  maxillaire  supérieur,  par  M.  Vsrnbuil,  475-477. 

—  de  la  région  sous-maxillaire,  par  M*  Boinet,  517. 


86:2  SOCIÉTÉ   DE   CHIRURGIE. 


Tumeur  solide  des    deux    ovaires. -- Kpithêlioma    /wv.YOiV/e,    par   M.  Ter- 
rier, 823. 
—      spongieuse  ou  kyste  de  l'aine,  par  M.  Angkr,  481. 

u 

Urètbre  {Plaies  de  i'),  par  M.  Cras,  136. 
Uvéthrotomie  interne.  —  Mort^  par  M.  Berger,  563. 


Vagin  {Cloisonnement  transversal  du)t  par  M.  Hubert  Boens,  509. 
Varices  {Études  sur  roblitératîon  des),  par  M.  Davat.  591. 
Verge  {Extirpation  de  la),  par  M.  Gabadie.—  Rapport  de  M.  Berger,  ôOu. 
Version    pratiquée   dans    un   utérus  tétanisé^  par  M.   Zuède.  —  Rapport  de 

M.  GuÉNiOT,  339. 
Vomissements  opiniâtres  après   les   opérations  chirurgicales^    par  M.  \'er- 

NEU1L,  550. 


TABLE   DES   AUTEURS. 


Aiiger,  \)àS,  235,  â39,  â4S,  847,  248, 
481,  65i,  687,  701.  704,  755,  764. 
766,  786. 

.\2am.  94,  454,  401. 


B 


Baudon,  llh>,  490. 

Berger,  388,  481,  500,  506,  507.  541, 

563,   567,  591,  605.  607,  626,  641, 

644,   699. 
Blot.  231,  233.  387,  647,  853. 
Boinet,  152,  175.  229,  230,  231,  349, 

506,  507,  570,  828. 


Dcsprès,  10,  11,  18,  71,  84.  90,  116, 

124,   125,  134.   149,  154,  155,  176, 

195.   196,  219,  221.  222,  238,  247, 

267.  283,  330,  331.  332,  338,  845, 

340,  347,  334,  859,  365,  369.  870, 

37f.  403,  409,  425,  437,  472,  474, 

475,  480,  490.  498,  500,  507.  680. 
571.    590,    591,    605,    644.646,647, 

«550,  fô2,  656,  687,  697,  704,  708, 

709,  723,  727.  733,  734,  753,  771, 
785,  808.  804,   809,  853. 

Duplay,  10«.  13^4,  358,  360,  394.  499, 
604,  611,  616,  687,  773. 

Duplouy,  225,  230,  2.i2,  233. 


EhrmanD,  (KM,  (578,  738. 


Cazin,  (54,  370,  371. 

Chauvel,  350,  534,  629. 

Clhipault,  730. 

Cras,  136,  144,  148,  585,  586,  589. 

Cnivellhlep,  34. 


Davat,  591. 

Delcn»,  84,  267,  367,   3(51,   513.   547, 

608.  714,  818. 
Denuoé,  390,  3))3. 
Désormeaux,  100,  3^)6 


Farabeuf,  101,  123,  180,  191,  194, 
Iflô,  19(5,  40),  409,  485,  474,  477, 
647,  698,  747,  753,  785,  804,   846. 

Faucon,  743. 

Fleury,  343,  394,  798. 

Forget,  221,  280,  330,  aS9,  4!20,  448. 


Gaujol,  177,  191,  783. 
Gillette,  100,  101,  122,  171,  175,  240, 
280,  728. 


864 


80GIETE  DE  CHIRURGIE. 


GIraud-Teulon,  14,  92,  3H0,  498.  509, 

57i,  588,  764,  767,  77i. 
GuéDiot,  155,  à58,  1256,  dS^  Séà,  517, 

548,  8r4. 
Guyon,  Oi,   101,  -212.  257,  4iJ9,  698, 

699,  784,  785,  814,845. 


H 


Hergoti,  898,  725. 

Horteloup,  682,  687,  806. 

Houel,  115.  116,   128,  135.  268,  885. 

846,  882,  887,  447.  480,  5?0,   616, 

628,  806. 
Houzé  de  l'AulnoU,  546. 


Lannelongue,  (î,  10,  11,  162,  247,  276, 
280.  «fe,  800.  836,  888,  389.  845, 
512.  600,  606,  OOiî,  615,  616,  801, 
608,  605. 

Laprey,  653. 

LeDenlu,  5,  69,  72,  101,  242.  246, 
255,  267,  881,  838.  888.  478,  480. 
488,   607.   698,   708,  709. 

Le  Fort,  69. 

Lister,  421,  425,  484. 

Lizé,  899,  779. 

Lucas-Championnière ,  66,  92.  833, 
866,  870,  472,  480,  488,  492,  515, 
516.  546,  604,  624,  657,  721,  784, 
797,  827. 


M 


Magitot,  147.  148.  410,  487,  447,  571, 

616. 
Marjolin,  10,  509,  512,  672,  852. 
Mordrai,  518,  852. 


N 


Nieaise.   10.   447,  484,  618,  624.  6». 
748,  753. 


Famard,  t;40. 

Panas,  32,  42,  «6,  221,  23i,  240,  24^, 

253,   256,   373,   ,S80,    401,    404,   40... 

409,   426,   727,    7tKS,   771,   772,   814, 

827.  853. 
Paquet,  705,  72«. 
Pari  se,  5«j7. 
Pêrier,    J12,  iU\,    lAi,    128,   212,   222, 

7H4,  797. 
Perrin,   73,   100,    103,    108,    122,    12î<, 

134,  135,  858. 
Poiijsot,  lîW,  320,  531. 
Polaillon,  11,  231,  232,  245,  24r,,  .S42, 

354,    361,   366,    500,    506,   513,  tî27, 

IV45. 
Poncet,  828. 
Prestal,  336,  807. 


Réverdin,  461,  475. 


Saint-Germain  (de),  53,  508,  ;rfî8,  572, 

651,  728. 
^iarazin,  840. 
Sée,  in),  135,  175,  332,  3*4,  347,  354. 

408,  443,  460,  646,  657. 
Surmay,  2. 


Tarnier,  341,  342,  515,  542,  r>44,  571, 
627. 

Terrier,  31,  100,   1(K^>,  124,  230,  2,12, 

238,  268,  280,  800,   301,  333,  34î». 

361,  367,  369,   499,  dM,  649,  tî52, 

764,   765,   768,   772.  822,  828,  852. 

Tillaux,  97,   1(»,  123,  185,  281,  283, 

331,   388,   887,  339,   844,  846,  360, 

367,   369,  408,   484,  460,  473,  487, 

493,   513,   516,   517,   645,  652,  653, 

655,  658,  677,  709,  728,  732,  737, 
754,  845,  850. 


TAULE   DES  AUTEURS.  Kt^'> 


Tielat,  7i,  iôO,  .S70,  .S8(),  ;W1,  ;W.,  î«7,   I   Verneuil,  î),  17,  7.\  107,  1.V>,  lïU,  195, 

i07,    'i()8,   4i»2,    V.«,   72'i,   7:i7,   7<î7,    '       :21:i,  5ii,  :i48,  àfVi,  207,  à68,  S»), 

785,   SOr>,   HOS.                                              282,  284,  HOi,  381,  882,  837,  389, 

845,  a47,  851»,  420,  434,  442,  400, 

'175,  477,  481,  Tï^ô,  ^7,  514,  51(î, 

w                                         550,  507,  020,  030,  044,  0-40,  (K)5, 

08<N  Ot)i,  OIK»,  704,  717,  732,  785, 

70IÎ,  785,  7Î>3. 
Vedrènes,  i\7X                                        '   Viard,  41^. 


p,iri>i.  »  Imprimerie  Paul  Uupvint,  rui*  Jeon«J.iriiiies.Ruu«!(eAU,  il.  ;|KH!),  lâ-K.